Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ЗАКАРЯН
АРМАН АРАРАТОВИЧ
СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ, МНОЖЕСТВЕННЫМИ И ИЗОЛИРОВАННЫМИ ТРАВМАМИ,
СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ШОКОМ
14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова и ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Стожаров Вадим Владимирович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична;
доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна;
доктор медицинских наук, профессор Емельянов Олег Владиславович.
Ведущая организация: ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова.
Защита состоится л________________2010г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д208.090.04 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
Автореферат разослан л ___ _____________2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор Виталий Васильевич Дискаленко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы определяется высокой распространенностью травматизма, его тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями. По оценкам ВОЗ в европейском регионе ежегодно регистрируется более 80 млн. несчастных случаев (травм, падений, отравлений и т.д.) вследствие которых погибает более 500 тыс. человек (Стародубов В.И., 2002). В Российской Федерации механическая травма занимает второе место среди причин смерти, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а среди лиц моложе 45 лет - первое (Измеров Н.Ф., 2005). Смертность от травм по годам недожитой жизни превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней вместе взятых (Багненко С.Ф., Ермолов А.С., 2008).
Сочетанные, множественные и изолированные травмы, сопровождающиеся шоком, составляют лишь около 2% от всех травм, однако в основном они определяют уровень смертности, связанный с травматизмом, являясь причиной 35% летальных исходов при травмах (Озеров В.Ф. и соавт., 2003).
Сочетанные повреждения являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место (Багненко С.Ф., 2007). Частота осложнений при сочетанных травмах достигает 80% и более, уровень инвалидизации - 32%, летальности от 33% до 89% (Ерюхин И.А., 2003; Охотский В.П., 2004).
Последнее десятилетие характеризуется увеличением доли сочетанных и множественных травм (Агаджанян В.В., 2003). При этом в настоящее время нет единой концепции оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой (И.С. Элькис, М.Г. Вартапетов., 2004). Существует ряд проблем в организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Только 20% вызовов к пострадавшим при травмах обслуживаются реанимационными бригадами, что не позволяет обеспечить должное качество помощи на догоспитальном этапе. В работе бригад СМП не используется алгоритм диагностики тяжести состояния пострадавшего и его лечения (Садчиков Д.В. и соавт., 2005). В многопрофильном стационаре при оказании помощи пострадавшим зачастую многие диагностические службы отделены от экстренных операционных, что ведет к несогласованности их действий и многочисленным внутрибольничным перемещениям пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии, что может привести к прогрессированию тяжести заболевания (Ерюхин И.А., 2005).
Тяжесть повреждений и отсутствие единых медико-организационных подходов ведет к тому, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении сочетанных травм, госпитальная летальность при них остается высокой, колеблясь от 20 до 60% (Плаксин С.А., 1995; Шевалаев Г.А. и соавт., 2002; Бондаренко А.В. и соавт., 2004; Altemeyer K.H. еt аl., 2004).
Формирование системы оказания медицинской помощи должно включать комплекс мер организационного, технического, технологического, административного и экономического характера (Архипов В.В. и соавт., 2003).
Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость изучения вопросов, касающихся организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, обуславливают актуальность работы, ее цель и задачи.
Целью исследования является разработка организационных, правовых, и экономических мер по формированию системы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
- На основе данных литературы, определить основные тенденции в изучении проблем организации оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, в России и за рубежом.
2. Изучить характеристики пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
3. Определить оптимальные организационные технологии оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
4. Обосновать выбор организационных технологий оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
5. Определить статус травмоцентра и его структуру.
6. Установить требования, предъявляемые к стационарам, на базе которых возможно формирование травмоцентров.
7. Определить потребность населения в различных видах стационарной медицинской помощи, оказываемой в травмоцентрах.
8. Выработать механизм отбора медицинских учреждений в качестве травмоцентров различного уровня.
9. Выработать логистический канал оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
10. Обосновать механизмы привлечения дополнительных источников финансирования для ресурсного обеспечения оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Научная новизна исследования. Впервые в отечественном здравоохранении дано научное обоснование системы организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, на догоспитальном и стационарном этапах. Представлено научное обоснование использования реанимационных бригад для оказания догоспитальной помощи пострадавшим указанной категории. Приведено научное обоснование организации оказания стационарной медицинской помощи больным с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, в условиях травмоцентров. Определен уровень потребности населения в трамоцентрах различного уровня и выработаны критерии выбора медицинских учреждений в качестве баз для возможного формирования травмоцентров. На основе критериев определен механизм формирования логистического канала транспортировки пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, в травмоцентры. Определены механизмы привлечения дополнительных источников финансирования для ресурсного обеспечения указанного вида медицинской помощи.
Практическое значение исследования. Практическая значимость исследования определяется тем, что использование результатов, выводов и предложений работы позволяет с научных позиций подойти к формированию системы организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, на догоспитальном и стационарном этапах. Выработанные нами предложения легли в основу Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.12.2009г. № 991н.
В ходе проведения исследования был выработан необходимый перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи реанимационных бригад, который был взят за основу при формировании Приложения № 16 Перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи специализированной бригады для оказания помощи пострадавшим при дорожно-транспортном происшествии к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.12.2005г. № 752 "Об оснащении санитарного автотранспорта".
Результаты исследования были использованы Комитетом Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению Федерального собрания РФ (письмо Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению Федерального собрания РФ от 14.01.2009г. № 3.13-24/19).
Научно обоснованный подход к выработке системного проекта использован в рамках мероприятий, направленных на совершенствование организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, в Воронежской области (письмо Департамента здравоохранения Воронежской области от 07.04.2010г. №1/05-2123), в Липецкой области (письмо Управления здравоохранения Липецкой области от 31.03.2010г. №105/1296), в Тульской области (письмо Департамента здравоохранения Тульской области от 07.04.2010г. №30-05/154), в Краснодарском крае (письмо Департамента здравоохранения Краснодарского края от 13.04.2010г. № 48.08-124/10-31), в Архангельской области (письмо Департамента здравоохранения Архангельской области от 11.06.2010г. № 01-14/д1380), в Вологодской области (письмо Департамента здравоохранения Вологодской области от 29.03.2010г. №2/599), Московской области (письмо Министерства здравоохранения Московской области от 30.09.2009г. № 02-50/1498), в Ивановской области (письмо Департамента здравоохранения Ивановской области от 24.09.2009г. №01-10/5929), в Республике Башкортостан (письмо Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 06.10.2009г. №04-39/2394), в Чувашской Республике (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 22.09.2009г. №03/19-6610), в Нижегородской области (письмо Министерства здравоохранения Нижегородской области от 24.09.2009г. №315-00/237), в Пермском крае (письмо Министерства здравоохранения Пермского края от 23.09.2009г. №34-01-12к), в Республике Калмыкия (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкия от 25.09.2009г. №11-07/6590), в Ростовской области (письмо Министерства здравоохранения Ростовской области от 22.09.2009г. № МЗ-02/2993), в Республике Татарстан (письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 24.09.2009г. № 09/5691), во Владимирской области (письмо Департамента здравоохранения Владимирской области от 28.09.2009г. № ДЗ-6800-03), в Удмуртской Республике (письмо Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 23.09.2009г. №08-86/5419).
Материалы исследования были использованы при подготовке методических рекомендаций Алгоритм действий по преемственности оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 19.01.2009г., Алгоритм действий по преемственности оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях с ожогами в условиях участковой больницы, центральной районной больницы, специализированного отделения в многопрофильном стационаре, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 19.01.2009г. Материалы исследования легли в основу Методических рекомендаций Организационные, правовые и финансовые механизмы возмещения расходов на стационарное лечение пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве, утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 06.12.2007г. и Санкт-Петербургским региональным отделением Фонда социального страхования от 11.12.2007г.
Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на 5 конференциях, 1 конгрессе, 4 коллегиях и 1 совещании в том числе на:
- Научно-практической конференции Общественное здравоохранение и проблемы медико-социальной реабилитации (Санкт-Петербург, 23 ноября 2006г.);
- Коллегии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Роль скорой медицинской помощи в снижении предотвратимой смертности (Санкт-Петербург, 16 ноября 2006г.);
- Всероссийской научно-практической конференции Скорая медицинская помощь-2007 (Санкт-Петербург, 20-21 июня 2007г.);
- Коллегии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга О состоянии и развитии хирургической помощи в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург, 01 февраля 2007г.);
- Всероссийской научно-практической конференции Скорая медицинская помощь-2008 Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях (Санкт-Петербург, 16-17 октября 2008г.);
- XIII Российском национальном конгрессе Человек и его здоровье, научно-практической конференции Совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: проблемы и пути решения (Санкт-Петербург, 25-28 ноября 2008г.);
- Ежегодном совещании главных врачей лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга в Санкт-Петербургском региональном отделении Фонда социального страхования РФ (Санкт-Петербург, 04 декабря 2008г.);
- Всероссийской научно-практической конференции Скорая медицинская помощь-2009 (Санкт-Петербург, 28-29 мая 2009г.);
- Коллегии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга О состоянии оказания медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург, 24 декабря 2009г.).
- Коллегии Министерства здравоохранения и социального развития РФ Совершенствование службы скорой помощи (Москва, 05 марта 2010г.);
- Всероссийской научно-практической конференции Скорая медицинская помощь-2010 (Санкт-Петербург, 24-25 июня 2010г.).
ичный вклад автора. Автором полностью осуществлялось: планирование диссертационного исследования, формирование рабочих гипотез, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении и обработке информации, разработке статистических карт наблюдения, наборе фактического материала, подготовке его к статистической обработке - более 80 %, в обобщении материала - 100 %.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Комплексная оценка медико-демографических характеристик пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком.
2. Реанимационные бригады как основная организационная технология оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с травмой, сопровождающейся шоком, на догоспитальном этапе.
3. Травмоцентры различного уровня как основная организационная технология оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмой, сопровождающейся шоком.
4. Определение потребности в различных видах стационарной медицинской помощи, оказываемой в травмоцентрах.
5. Правовые и финансовые механизмы обеспечения оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 318 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и предложений, списка литературы, включающего 537 источников, в том числе 142 иностранной литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 79 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен ретроспективный анализ научных работ, посвященных проблемам травматизма и вопросам ликвидации их медицинских последствий. Определены основные тенденции в развитии научных исследований в этой области.
Медицина повреждений насчитывает тысячелетия. Основными факторами, способствующими появлению новых на тот период клинических и отчасти организационных технологий, являлись войны. Однако, вплоть до второй мировой войны, вопросы лечения сочетанных и множественных травм не выделялись в отдельную проблему. В процессе урбанизации населения и увеличения числа тяжелых травм в условиях мирной жизни наблюдается привнесение технологий, ранее использовавшихся в военной медицине в гражданское здравоохранение. Накопление указанного опыта, его обобщение явились предпосылками появления отдельных исследований, направленных на выработку оптимальных организационных технологий оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой, сопровождающейся шоком. Основной проблемой при проведении большинства названных работ явилось отсутствие комплексного подхода. Авторы, изучавшие догоспитальный этап оказания медицинской помощи, исходили из понимания необходимости скорейшей транспортировки пострадавшего в ближайший стационар. При этом не учитывались: отсутствие надлежащих условий для оказания адекватных объемов противошоковой помощи в большинстве стационаров, нецелесообразность формирования противошоковых операционных и отделений сочетанной травмы в каждой центральной районной больнице. Между тем такой ошибочный подход нашел свое отражение при реализации мероприятий, проводимых в соответствие с приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.01.1983г. №3 О профилактике дорожно-транспортных происшествий и совершенствовании системы оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП. Исследователи, изучавшие стационарный этап оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой, сопровождающимся шоком, в своих работах исходили из предпосылки включения в штат травмоцентров максимально возможного числа узких специалистов. При этом не принималась во внимание отсутствие адекватной нагрузки на специалистов, в связи с чем такие организационные решения нашли свое воплощение лишь в отдельных военно-медицинских учреждениях. Таким образом, несмотря на значительное число работ, посвященных вопросам лечения пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, многие проблемы организации оказания медицинской помощи пострадавшим указанной категории до сих пор остаются не решенными.
Во второй главе представлена методика исследования. Для решения задач исследования были изучены и проанализированы источники литературы (727 единиц), касающиеся вопросов травматизма и оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Характеристики пострадавших указанной категории были изучены в разных плоскостях. Так, анализ причин смерти пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, был проведен на основе учетной документации Городского бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга. Первоначально в исследование были включены 2864 случая смерти вследствие травм. Основные исследования характеристик пострадавших проводились среди 1392 лиц, с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, умерших в Санкт-Петербурге в течение 2008 года. Необходимая информация была получена из протоколов вскрытий погибших указанной категории.
Уровень инвалидизации населения вследствие травм, сопровождающихся шоком, изучался посредством анализа протоколов и актов медико-социальной экспертизы граждан за 2006 год медико-социальных экспертных комиссий Санкт-Петербурга (2114 случаев).
При анализе характеристик пострадавших на догоспитальном этапе были использованы данные из карт вызовов (форма № 252/опытная) по всем случаям выезда бригад Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга в 2005 году по поводу дорожно-транспортных происшествий (7186 выездов).
При изучении характеристик пострадавших, пролеченных в условиях стационара, были проанализированы сплошным методом данные историй болезни пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком (397 пациентов), лечившихся в течение 2008 года в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Для выработки механизмов по совершенствованию оказания догоспитальной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, и для обоснования выбора такой организационной технологии как реанимационная бригада скорой медицинской помощи, нами были изучены Карты вызова скорой медицинской помощи 453 пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком. В последующем был проведен сравнительный анализ результатов лечения пострадавших указанной категории, помощь которым на догоспитальном этапе оказывалась линейными и реанимационными бригадами скорой медицинской помощи.
Для обоснования необходимости особого оснащения санитарного транспорта реанимационных бригад мы провели анализ нормативно-правовых актов, регулирующих вопросы оснащения автомобилей скорой медицинской помощи. Далее был выработан необходимый Перечень оснащения автомобиля скорой медицинской помощи реанимационных бригад.
Для выработки механизмов по совершенствованию оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, и обоснования необходимости их коннцентрации в специализированных травмоцентрах мы провели сравнение результатов стационарного лечения больных указанной категории в травмоцентрах и стационарах, не сформировавших данное подразделение. При этом, сплошным методом, были изучены истории болезни 615 пострадавших указанной категории госпитализированных в 2006 году в клиники ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, СПб ГУЗ Городская больница № 33, СПб ГУЗ Городская больница № 36 и СПб ГУЗ Городская больница № 40.
Кроме того, в целях определения требований к лечебному учреждению, на базе которого возможно формирование травмоцентра, структуре травмоцентра и перечню его оснащения, был проведен углубленный анализ структуры и показателей деятельности Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (крупного травмоцентра с высокой концентрацией пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком).
Одной из задач исследования являлось определение потребности населения в различных видах стационарной медицинской помощи, оказываемой в травмоцентрах. Так как официальная статистика (статистическая форма №57) не позволяет определить уровень госпитализируемой заболеваемости от сочетанных, множественных и изолированных травм, сопровождающихся шоком, мы провели специальное исследование, изучив учетную документацию лечения 2234 пострадавших данной категории в стационарах Санкт-Петербурга.
С целью выработки механизма отбора медицинских учреждений в качестве баз для формирования травмоцентров различного уровня, в ходе исследования мы изучили характеристики 103 стационаров, расположенных в 16 субъектах Российской Федерации вдоль федеральных автомобильных дорог М4 Дон, М7 Волга, М8 Холмогоры.
В процессе исследования нами были выработаны принципы, позволяющие сформировать логистический канал, обеспечивающий наиболее эффективную транспортную доступность лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Для выявления возможностей привлечения дополнительных источников финансирования для оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой, сопровождающейся шоком, были проанализированы нормативно-правовые акты, касающихся выделения финансовых средств, для лечения пострадавших от травм.
Таким образом, достоверность результатов обосновывается использованием сплошного метода в большинстве фрагментов исследования, комплекса методик и адекватного статистического аппарата. Общий объем исследования составил - 13227 единиц наблюдения. В целом все фрагменты диссертационного исследования охватывали период с 2003 по 2009 гг. Осуществлялся расчёт показателей экстенсивности и интенсивности, средних величин, средних среди показателей, критериев оценки достоверности различия средних и показателей, прямой метод стандартизации. Применялись историко-аналитический метод, анализ норм права, экономический анализ, метод экспертных оценок.
В третьей главе представлены результаты анализа медико-демографических характеристик пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Характеристики, в целях всестороннего изучения, были проанализированы в группах:
- умерших в результате травм;
- лиц, получивших инвалидность вследствие механической травмы;
- пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, для оказания скорой медицинской помощи, которым были направлены выездные бригады;
- пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, госпитализированных в стационары.
Травмы являются одной из основных причин управляемой смертности (Стародубов В.И., 2004), при этом по наши данным 48,6% умерших в результате травм составляют лица с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. В этой связи, в целях выработки предложений по снижению смертности вследствие травм, важным представляется изучение характеристик лиц, умерших в результате травм, сопровождающихся шоком.
Следует отметить, что три четверти погибших вследствие получения травм, сопровождающихся шоком, были мужчины (72,8%). Средний возраст погибших составил 45,6 лет. Данное обстоятельство обуславливает актуальность формирования системы оказания медицинской помощи больным указанной категории.
В ходе исследования выяснилось, что наибольшую долю погибших от травм, сопровождающихся шоком (42,1%), составили пострадавшие вследствие дорожно-транспортных происшествий. Следовательно, снижение уровня дорожно-транспортного травматизма и смягчение медико-социальных последствий ДТП позволят решить проблему высокой смертности вследствие сочетанных, множественных и изолированных травм, сопровождающихся шоком. Данное обстоятельство обусловило принятие Правительством Российской Федерации в 2006 году федеральной целевой программы Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг., целью которой явилось снижение смертности вследствие ДТП в 1,5 раза. В настоящее время, в рамках расширения национального проекта Здоровье, реализуются сбалансированные мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП. В основу данных мероприятий закладываются научно обоснованные принципы организации медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, явившиеся целью нашего исследования.
О тяжести повреждений при травмах, сопровождающихся шоком, свидетельствует тот факт, что у 48,2% погибших были зафиксированы травмы, захватывающие несколько областей тела, среди которых большую часть (85,7%) составили лица с диагнозом Т06.8 Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела. Среди погибших от травм, сопровождающихся шоком, 43,4% умерли вследствие полученной травмы головы, более половины из которых (50,3%) составили пострадавшие с диагнозом S06.2 Диффузная травма головного мозга. Незначительную часть составили погибшие с травмами груди (3,6%), живота (2,4%), шеи (1,3%), верхних и нижних конечностей (1,1%).
Как известно прогноз после полученных тяжелых травм в значительной мере зависит от наличия алкогольного опьянения в момент получения травмы. Среди умерших вследствие полученных травм, сопровождающихся шоком, удельный вес лиц с наличием в крови этанола составил 41,3%.
При анализе сроков наступления смерти у пострадавших вследствие травм, сопровождающихся шоком, оказалось, что большинство пострадавших (55,4%) скончалось в течение первых двух суток от момента получения травмы. Среди погибших от травм шеи, травм, захватывающих несколько областей тела и травм груди около трети пострадавших погибли в указанный временной промежуток (72,2%, 60,6% и 60,0% соответственно). В группах погибших от травм головы, живота, верхних и нижних конечностей немногим менее половины составили погибшие в течение первых двух суток с момента получения травмы (48,6%, 47,1% и 40,0% соответственно).
Около трети пострадавших погибало на 2-14 сутки после получения травмы. Удельный вес погибших в указанный период среди пострадавших с травмами головы, груди, травмами, захватывающими несколько областей тела, травмами живота, шеи, верхних и нижних конечностей составил 36,9%, 32,0%, 29,4%, 29,4%, 27,8% и 26,7% соответственно.
Самую малочисленную группу (13,0%), как и предполагалось, составили погибшие после 14 дней с момента получения травм. В указанные сроки погибло 33,3% пострадавших с травмами верхних и нижних конечностей, 23,5% лиц с травмами живота, 10,0% пострадавших с травмами, захватывающими несколько областей тела. При этом никто из пострадавших с травмой шеи не дожил до указанного временного периода.
Не вызывает сомнений высокая социальная значимость инвалидизации населения от травм. Удельный вес пострадавших вследствие сочетанных травм получивших различные группы инвалидности достигает 33% (Ерюхин И.А., 1996; Брискин Б.С. и соавт., 1997). В ходе проведения исследования мы сплошным методом проанализировали учетную документацию двух специализированных медико-социальных экспертных комиссий Санкт-Петербурга (травматологической и по черепно-мозговым повреждениям). Среди инвалидов 7,4% получили первую, 53,2% - вторую, 39,4% - третью группу инвалидности. Анализ нозологического состава лиц, впервые признанных инвалидами в связи с тяжелыми травмами, свидетельствует о том, что у большинства из них причиной инвалидизации стали травмы, захватывающие несколько областей тела (51,8%) и травмы головы (41,6%).
Учитывая, что среди причин сочетанных, множественных и изолированных травм, сопровождающихся шоком, на первом месте стоят дорожно-транспортные происшествия (42,1%), то их характеристики на догоспитальном этапе изучались по картам вызовов по всем случаям выезда бригад Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга в 2005 году по поводу ДТП.
Согласно полученным данным временные показатели выполнения вызовов фельдшерскими бригадами по всем поводам в 2004 году составили: среднее время передачи вызова на подстанцию - 2,3 минуты, среднее время прибытия к больному - 10,5 минут, среднее время оказания медицинской помощи - 50,8 минут. Временные показатели выполнения вызовов врачебными бригадами по всем поводам в 2004 году составили: среднее время передачи вызова на подстанцию - 2,6 минут, среднее время прибытия к больному - 11,3 минуты, среднее время обслуживания - 56,2 минуты. Для реанимационных бригад: среднее время передачи вызова на подстанцию - 2,5 минуты, среднее время прибытия к больному - 12,5 минут, среднее время обслуживания - 70,0 минут. По данным за 2001-2005 годы удельный вес доставленных в стационар из числа пострадавших при ДТП колебался от 87,0% до 89,1%.
Далее нами были проанализированы характеристики пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, пролеченные в двух крупных травмоцентрах I уровня. Удельный вес мужчин, из общего числа госпитализированных указанной категории составил две трети (63,9%). Средний возраст пострадавших составил 44,5 года. В целом у пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, было зарегистрировано 68 разнообразных нозологических форм, большинство из которых встречалось лишь по одному разу. При этом абсолютное большинство (77,8%) составили две нозологические формы: Другие уточненные травмы, захватывающие несколько областей тела (T06.8) - 44,1% и Сотрясение головного мозга без открытой внутричерепной раны (S06.0) - 33,7%. Среди пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, две трети (64,5%) составили лица с травматическим шоком I степени. Удельный вес пациентов с шоком II степени и шоком III степени составил соответственно 21,9% и 13,6%. В ходе исследования было выявлено, что 73,8% пострадавшим указанной категории были выполнены различные операции.
В целом уровень больничной летальности среди пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, составил 14,8%. При этом 44,1% умерших находились в стационаре с диагнозом Другие уточненные травмы, захватывающие несколько областей тела (T06.8). Летальность среди пострадавших с данным диагнозом составила 21,7%.
Из числа умерших в стационаре более половины (50,9%) погибло в течение первых двух суток пребывания в больнице. Около трети пострадавших (32,2%) умерло в течение 2-14 суток нахождения в стационаре.
Необходимо отметить, что средний срок стационарного лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, составил 18,2 дня, в то время как эта величина среди умерших составила 7,9 дней. В свою очередь средний срок пребывания в стационаре среди пострадавших с диагнозом Другие уточненные травмы, захватывающие несколько областей тела (T06.8) составил 16,6 дней, средний срок лечения больных с диагнозом Сотрясением головного мозга без открытой внутричерепной раны (S06.0) - 12,3 дня.
Удельный вес пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, переведенных из противошоковой операционной в отделение хирургической реанимации и интенсивной терапии составило 69,3%, в отделение сочетанной травмы - 13,1%, доля лиц, переведенных в отделение травматологии составила 9,1%. Значительно меньшее количество больных (от 2,0% до 6,5%), после оказания медицинской помощи в условиях противошоковой операционной было направлено в отделения нейрохирургии и хирургии.
Таким образом, проведенная работа по изучению характеристик пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, позволила определить основные точки приложения, позволяющие улучшить результаты лечения больных данной категории.
В четвертой главе представлено научное обоснование применения реанимационных бригад при оказании скорой медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Течение сочетанной травмы имеет определенные закономерности, которые укладываются в понятие травматическая болезнь. Наиболее характерным патологическим процессом острого периода травматической болезни является травматический шок, приводящий к срыву адекватной перфузии важнейших органов и систем жизнеобеспечения, возникающей вследствие тяжелого механического повреждения. Следовательно, ключевой задачей профилактики и лечения травматической болезни является сокращение периода системных перфузионных нарушений в периоде острой реакции организма на травму.
Наши исследования показали, что все пострадавшие с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, на догоспитальном этапе нуждались в респираторной поддержке (100,0%), инфузионной терапии (100,0%), общей анестезии (100,0%). Каждый десятый пострадавший указанной категории нуждался в комплексе сердечно-легочной реанимации (10,7%) или в проведении дефибрилляции (10,7%). Практически все пострадавшие нуждались в транспортной иммобилизации (97,7%).
При таких условиях, в рамках действующего законодательства, необходимый объем помощи на догоспитальном этапе могут оказать либо специализированные реанимационные бригады, либо линейные врачебные бригады скорой медицинской помощи (СПМ). В работе приведены данные сравнительного анализа характеристик пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, помощь которым на догоспитальном этапе оказывалась линейными (ЛБ) и реанимационными бригадами (РБ) СМП.
Среди пациентов исследуемой группы менее трети (29,8%) составили пострадавшие, догоспитальная помощь которым была оказана силами линейных бригад и две трети (70,2%) больные, обслуженные реанимационными бригадами.
И в первой, и во второй группе пострадавших преобладали лица мужского пола, составившие соответственно 65,9% и 69,8% (t = 0,80). Согласно данных анализа составы пострадавших не отличались и по возрастным характеристикам. Средний возраст пострадавшего в первой группе составил 43,42 2,94 года, а во второй - 41,69 1,76 года. Достоверность различия средних также не доказана (t = 1,01). Распределение по степени тяжести травматического шока существенно не отличалось у пациентов ЛБ и РБ. Среди пострадавших ЛБ удельный вес лиц с шоком III степени составил 14,1%, среди пациентов РБ - 15,1%. Доля лиц с шоком II и I степени среди пострадавших ЛБ составила 23,7% и 62,2% соответственно, среди больных РБ - соответственно 23,5% и 61,4%.
В среднем пострадавшие данной категории имели повреждения 3 областей (3,17). Сопоставление среднего числа поврежденных областей показало, что и в первой, и во второй группе пациентов в среднем имело место повреждение трех областей (3,03 0,18 области и 3,23 0,12 области; t = 1,81).
В ходе изучения распределения пострадавших, доставленных в стационар различными бригадами, по области ведущего повреждения, по большинству позиций достоверность различия не была доказана (t<2). Однако среди пациентов реанимационных бригад достоверно больше по сравнению с линейными были доли лиц с такими видами травм, при которых ведущими были повреждения головы (24,2% и 15,6% соответственно) или нескольких областей тела (28,6% и 8,9% соответственно) (критерий достоверности - t: 2,09 и 5,23 - соответственно). В свою очередь среди пострадавших, доставленных в стационар силами реанимационных бригад, было достоверно меньше лиц с ведущим повреждением - травма конечностей (t = 3,32). Мы склонны трактовать данное обстоятельство как факт того, что пациенты реанимационных бригад были изначально более тяжелыми, чем пациенты линейных бригад. Дальнейшее изучение состава пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, доставленных в стационар, подтвердило, что более тяжелым был контингент пострадавших, доставленных реанимационными бригадами. Так, во второй группе пациентов удельный вес пострадавших с асфиксией был больше (22,3%), чем в первой (11,9%). Показания для искусственной вентиляции легких имели место у 18,5% пострадавших в первой группе и у 37,1% - во второй.
Доля пациентов с ясным сознанием среди пострадавших, обслуженных линейными бригадами скорой медицинской помощи, оказалась в 1,7 раза выше, чем среди лиц, получивших медицинскую помощь у специалистов реанимационных бригад (t = 2,48). В два раза отличалась и доля пострадавших в двух сравниваемых группах, находившихся на момент оказания скорой медицинской помощи в состоянии комы: 14,8% и 28,9% (t = 3,55). В группах пострадавших, обслуженных работниками линейных и реанимационных бригад, доля пациентов с нарушением сознания (оглушение) и в состоянии сопора оказалась сопоставимой. Так, доля пострадавших с оглушением в первой группе составила 31,9%, а во второй - 30,9% (t = 1,08), а удельный вес пациентов, находившихся в сопоре - соответственно 30,6% и 26,9% (t = 1,84).
Дальнейшие исследования показали, что у большинства пострадавших (62,5%) в момент оказания медицинской помощи на месте происшествия было зафиксировано снижение артериального давления ниже 100 мм. рт. ст. Причем, удельный вес таких пациентов в обеих сравниваемых группах существенно не отличался (t = 0,99) и составил 65,9% и 61,0%.
Таким образом, можно утверждать, что реанимационные бригады оказывают медицинскую помощь более тяжелому контингенту пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, нежели линейные бригады.
На следующем этапе исследования мы провели сравнение объемов оказания медицинской помощи пострадавшим указанной категории линейными и реанимационными бригадами СМП (таблица 1).
Таблица 1. Объемы оказания медицинской помощи пострадавшим с травмой, сопровождающейся шоком, линейными и реанимационными бригадами СМП.
Манипуляции | Удельный вес пациентов инейных бригад, которым выполнена манипуляция (в %) | Удельный вес пациентов реанимационных бригад, которым выполнена манипуляция (в %) |
Устранение асфиксии | 7,6 | 18,3 |
Интубация трахеи | 5,4 | 16,4 |
Устранение напряженного пневмоторакса | 3,0 | 5,1 |
Искусственная вентиляция легких | 5,9 | 26,4 |
Ингаляции кислорода | 14,1 | 35,5 |
Инфузионная терапия | 85,2 | 96,5 |
Результаты исследования показали, что устранение асфиксии было осуществлено у 7,6% пострадавших, обслуженных линейными бригадами, и у 18,3% пациентов реанимационных бригад (t = 5,38). Интубация трахеи, осуществлялась у 5,4% пациентов, обслуженных линейными бригадами и у 16,4% пациентов реанимационных бригад (t = 5,84). У пострадавших, так же было выявлено такое тяжелое осложнение как пневмоторакс. Устранение напряженного пневмоторакса осуществлялось среди пациентов линейных бригад у 3,0%, а среди пациентов реанимационных бригад - у 5,1% (t = 1,1). Врачи линейных бригад проводили искусственную вентиляцию легких у 5,9% пострадавших, а врачи реанимационных бригад - у 26,4% (t = 6,12). Для обеспечения адекватного газообмена на догоспитальном этапе проводились ингаляции кислорода. Причем, из числа пациентов линейных бригад ингаляции кислорода получали 14,1% пострадавших, а из числа пациентов реанимационных бригад - 35,5% (t = 5,26). Для восполнения объема циркулирующей крови специалисты линейных бригад проводили инфузионную терапию у 85,2% пациентов, врачи реанимационных бригад у 96,5% пациентов (t = 3,52).
Таким образом, реанимационные бригады оказывают больший объем медицинской помощи пострадавшим с травмой, сопровождающейся шоком, нежели специалисты линейных бригад.
В ходе проведения исследования было выявлено, что при оказании скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе специалисты и линейных, и реанимационных бригад допускают ошибки (таблица 2).
Таблица 2. Удельный вес пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, при оказании скорой медицинской помощи которым, линейными и реанимационными бригадами были допущены ошибки.
Манипуляции | Удельный вес пациентов инейных бригад (в %) | Удельный вес пациентов реанимационных бригад (в %) |
Временная остановка кровотечения | 6,8 | 4,0 |
Транспортная иммобилизация | 19,3 | 8,8 |
Инфузионная терапия | 8,1 | 2,2 |
Устранение асфиксии | 36,1 | 17,9 |
Устранение напряженного пневмоторакса | 5,9 | 1,2 |
Результаты экспертной оценки позволили выявить существенные ошибки временной остановки кровотечений, которые имели место в целом у 4,6% пациентов, в том числе у 6,8% пациентов линейных бригад и у 4,0% пациентов реанимационных бригад (t = 2,02). Наиболее распространенным повреждением в исследуемой группе пациентов являются переломы, поэтому вполне ожидаемой оказалась высокая потребность пострадавших в транспортной иммобилизации. При этом врачи линейных бригад не произвели транспортную иммобилизацию 19,3% пострадавшим, нуждающимся в указанном виде медицинской помощи. Доля пациентов реанимационных бригад, которым не была обеспечена транспортная иммобилизация, была достоверно (t = 2,38) ниже и составила 8,8%. Необходимо подчеркнуть, что у 2,2% пациентов реанимационных бригад, при наличии показаний, растворы внутривенно не вводились, а среди пациентов линейных бригад, инфузионная терапия не проводилась у 8,1% пострадавших (t = 2,40). Реанимационные бригады не устраняли асфиксию достоверно (t = 2,32) меньшему количеству пострадавших (17,9%), у которых были соответствующие показания, чем линейные бригады - 36,1% пациентов. При необходимости устранения напряженного пневмоторакса удельный вес пациентов линейных бригад, которым не была выполнена указанная манипуляция (5,9%) был достоверно (t = 2,42) выше, чем доля пациентов реанимационных бригад - 1,2%.
Следовательно, реанимационные бригады, несмотря на более тяжелый контингент пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, оказывают медицинскую помощь больным более высокого уровня качества.
Далее мы провели сопоставление уровней летальности в группах пациентов линейных и реанимационных бригад. При этом необходимо подчеркнуть, что пострадавшие были госпитализированы в один и тот же травмоцентр I уровня. Среди пациентов линейных бригад с шоком I степени, доставленных в последствии в стационар, больничная летальность составила 4,8%, среди пострадавших, получивших помощь специалистов реанимационных бригад - 3,2%. В группе пострадавших с шоком II степени уровни летальности составили: среди пациентов линейных бригад - 9,4%, реанимационных бригад - 7,8%. Значительная разница была выявлена среди пострадавших с шоком III степени: в первой группе больничная летальность составила 73,7%, во второй - 59,3%.
В категории пострадавших с шоком I степени среди пациентов линейных бригад досуточная летальность составила 0,8%, среди пациентов реанимационных бригад - никто не погиб в отмеченный промежуток времени. В категории пострадавших с шоком II степени названные величины составили 5,1% и 2,1% - соответственно. В группе пострадавших с шоком III степени уровень больничной летальности в течение первых суток среди пациентов линейных и реанимационных бригад составила 48,8% и 30,3% соответственно.
Таким образом, использование реанимационных бригад для оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, имеет положительное влияние на исход лечения больных указанной категории.
В пятой главе представлено обоснование выбора оптимальных организационных технологий оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Нами производилось сравнение результатов стационарного лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, в травмоцентрах и больницах, не сформировавших данное подразделение. В целях корректной интерпретации данных о результатах лечения мы первоначально сравнили характеристики пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, в исследуемых группах стационаров. Средний возраст пациентов травмоцентров составил 43,0 года (m = 1,75), а пациентов иных стационаров - 45,8 лет (m = 1,32) (t = 1,02). Доля лиц мужского пола составила: в группах пациентов травмоцентра - 70,2%, среди пациентов больниц, не сформировавших данное подразделение - 58,7% (критерий достоверности различия t = 2,07). Несмотря на некоторое различие в половом составе пострадавших обеих групп больниц, указанное обстоятельство не влияет на уровень летальности и средние сроки пребывания больных в стационаре. Так, летальность среди мужчин составила 9,2%, а женщин - 7,7%, однако критерий достоверности был менее 2 (t = 0,94). При этом мужчины, из числа выживших, находились на койке в среднем 12,5 дней, а женщины - 11,6 дней. Достоверность различия не доказана, (t =1,14).
Сравнение долей лиц с различными степенями шока, госпитализированных в стационары с травмоцентром и больницы, не сформировавшие данное подразделение, так же не выявило достоверных различий. Так, на первый взгляд доля лиц с шоком I степени была несколько больше среди пациентов травмоцентра (64,4%), по сравнению с больными стационаров без травмоцентра (53,7%). Однако достоверность различия не была доказана (t=1,7). Аналогичный вывод был сделан в отношении групп лиц с шоком II и III степени. Так, удельный вес пациентов травмоцентра с шоком II степени составил 21,8%, больных иных стационаров - 28,1% (t=0,8), доля пациентов травмоцентра с шоком III степени составила 13,8%, больных иных стационаров - 18,2% (t=0,7).
Таким образом, составы пострадавших, госпитализируемых в стационары с травмоцентром и больницы, не сформировавшие данное подразделение, практически не отличались.
После проведения сравнительного анализа составов обеих групп, мы оценили результаты стационарного лечения в травмоцентрах и больницах, не сформировавших данное подразделение. Так, больничная летальность в травмоцентрах составила 15,4%, в то время как в других изученных стационарах указанный показатель был равен 22,4%. Различие существенно и достоверно t = 3,82).
Поскольку ранее было выявлено достоверное различие в составах пациентов травмоцентров и иных стационаров по признакам пол, нами был использован прямой метод стандартизации. Было установлено, что если бы составы обеих групп были бы идентичны, то уровень летальности в травмоцентрах все равно был бы ниже.
Было проведено сравнение уровней летальности в группах пациентов различных стационаров с разными степенями шока. Согласно полученным данным при шоке I степени уровень летальности среди пациентов травмоцентра составил 3,4%, в то время как среди больных стационаров, не располагающих травмоцентром, с шоком I степени данный показатель был существенно выше - 10,9%. При шоке II и III степени летальность в травмоцентрах была ниже (15,9% и 42,1% соответственно), чем в стационарах без травмоцентра (30,1% и 87,5% соответственно) (рисунок 1).
Рисунок 1 - Уровни больничной летальности среди пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, в травмоцентре и других стационарах.
В ходе исследования мы сравнили также сроки стационарного лечения пострадавших в травмоцентрах и в иных стационарах. Так выжившие больные с травмами, сопровождающимися шоком, находились в травмоцентрах в среднем 23,4 дня, в то время как пострадавшие указанной категории лечились в стационарах, в составе которых не было травмоцентра, в среднем 29,2 дня. Достоверность различия доказана (t = 2,09) (рисунок 2).
Рисунок 2 - Средние сроки лечения пострадавших из числа выживших, в травмоцентрах и других стационарах (в днях)
Таким образом, внедрение такой организационной технологии как травмоцентры и концентрация в них пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающейся шоком, позволит снизить летальность больных указанной категории и сократить сроки их пребывания на больничной койке.
Одной из задач исследования является решение вопроса о статусе травмоцентра: должен ли он быть самостоятельным юридическим лицом или подразделением стационара. С этой целью были изучены структура и частота медицинских услуг, оказанных пациентам с травмой, сопровождающейся шоком. Результаты исследования свидетельствуют о широком перечне медицинских услуг, в которых нуждаются пострадавшие с одной стороны и с другой - о низкой частоте целого ряда указанных услуг, не обеспечивающей полноценную нагрузку на специалистов в случае их работы в травмоцентре - самостоятельном юридическом лице.
На 100 пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, выполняется менее 1 операции: дренирование паранефрального пространства, нефростомия, нефрэктомия. Количество операций челюстно-лицевой хирургии суммарно составляет около 0,44 на 100 пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком. Частота операций на магистральных артериях составляет 0,86 на 100 пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком.
Таким образом, функционирование круглосуточной бригады урологов, челюстно-лицевой и сосудистой хирургии целесообразно при формировании травмоцентра в качестве подразделения многопрофильного стационара, а не самостоятельного юридического лица.
Согласно полученным данным на 100 пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, выполняется 31,6 консультаций различных узких специалистов. Первое место по частоте занимают консультации врача офтальмолога (11,5 на 100 пострадавших). Есть высокая потребность в консультациях врача-психиатра (3 место по частоте) - почти 5,5 на 100 пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, которая объясняется тем, что значительная часть пострадавших поступает с признаками алкогольного или наркотического опьянения. В целом в работе представлена довольно широкая линейка специалистов, формирование должностей которых в травмоцентре неоправданна.
На 100 пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком выполняется 1076,2 рентгенологических исследования, 113,2 ультразвуковых исследований, 3,7 бронхоскопий, 97,8 исследований КТ.
Одним из обязательных условий формирования травмоцентра является наличие в его структуре противошоковой операционной. Материалы главы дают представление о характере работы данного структурного подразделения.
Необходимо отметить, что 35,3% пострадавших поступили в стационар в первой половине суток (от 0 часов до 12 часов), а 64,7% больных во второй половине суток (от 12 часов до 24 часов). При этом практически половина пострадавших (48,3%) поступают в противошоковую операционную в промежутке от 18 часов до 24 часов. Указанное обстоятельство доказывает необходимость функционирования противошоковой операционной в круглосуточном режиме. Удельный вес больных поступивших в противошоковую операционную в течение разных дней недели почти равномерно находится в промежутке от 11,8% до 18,8%.
Изучение структуры операций убеждает, что половина из них (48,0%) должна выполняться как элемент реанимационного пособия. В них нуждается абсолютное большинство пострадавших с шоком (77,6%). Среди операций, выполненных пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, первое место по частоте занимают диагностические лапароскопии и лапароцентез (75,3 на 100 пострадавших). Данные обстоятельства обуславливают необходимость включения в структуру травмоцентра противошоковой операционной со своим круглосуточным персоналом. Около 2/3 пациентов (67,3%), поступивших в противошоковую операционную, пребывали в ней не более двух часов, каждый четвертый - от 2 до 4 часов, остальные наблюдались и получали помощь в условиях противошоковой операционной - еще большие сроки. Данные цифры дают возможность оценки объемов работы противошоковой операционной. В работе приведен состав круглосуточной дежурной службы медицинской организации, в структуре которой организуется травмоцентр.
Более 2/3 всех пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, наблюдавшихся, либо прооперированных в противошоковой операционной (69,3%) в последующем были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. По данным исследования, в среднем пострадавшие с травмами, сопровождающимися шоком, находились в реанимации 4,2 дня.
Вследствие тяжести полученных травм 11,5% пострадавших, прошедших через противошоковую операционную, погибает в реанимации. При этом у почти 3/4 выживших пострадавших с сочетанными травмами, сопровождающимися шоком, можно было выделить доминирующее повреждение. Пациенты с доминирующими хирургическими повреждениями и конкурирующими травмами (68,3%) должны быть сконцентрированы в отделении (койках) сочетанной травмы, укомплектованном хирургами, травматологами с привлечением других специалистов. Пациенты с доминирующими повреждениями (31,7%) направляются в профильные отделения (травматологическое, нейрохирургическое и т.д.). Следует отметить, что у 5,0% пострадавших с шоком I степени, 75,4% с шоком II степени и 100,0% пострадавших с шоком III степени развиваются осложнения. Таким образом, в задачи отделения сочетанной травмы будут входить - лечение сочетанных повреждений в раннем и позднем периодах травматической болезни, профилактика и лечение осложнений острого, раннего и позднего периодов травматической болезни, организация противошоковой службы в стационаре.
В ходе проведения работ, на основе метода экспертных оценок был подготовлен перечень оборудования противошоковой операционной и реанимационного отделения травмоцентра.
В шестой главе представлено определение потребности населения в различных видах стационарной медицинской помощи, оказываемой в травмоцентрах. Необходимо отметить, что статистическая форма №57, утвержденная Постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 29.06.1999 года №49 Об утверждении годовых форм федерального государственного статистического наблюдения за заболеваемостью населения, профилактическими прививками и медицинской помощью женщинам и детям, заполняется на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи пострадавшим от травм. На лиц, изначально госпитализированных в стационар, документация заполняется после выписки на амбулаторное лечение. Таким образом, не учитываются погибшие в стационаре и пострадавшие указанной категории из других регионов страны. Следовательно, информация, полученная из указанного источника, не позволяет в полном объеме учесть травмы, сопровождающиеся шоком. В связи с этим мы провели специальное исследование, результаты которого позволили установить уровень госпитализируемой заболеваемости вследствие сочетанных, множественных и изолированных травм, сопровождающихся шоком. По нашим данным он составил 0,57 на 1000 взрослого населения.
При этом, доля лиц с конкурирующими травмами и доминирующими хирургическими повреждениями, нуждающихся в лечении в условиях отделения (койках) сочетанной травмы, составляет 68,3% от общего числа пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком. Средняя длительность лечения пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, на койках сочетанной травмы составила 12,9 дня. Таким образом, установив указанные величины, мы определили уровень потребности в койках сочетанной травмы, что составило 2,2 коек сочетанной травмы на 100 тысяч взрослого населения.
Согласно полученным данным 69,3% всех пострадавших, госпитализированных по поводу травм, сопровождающихся шоком, нуждались в протезировании витальных функций в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, что предопределяет необходимость использования указанного подразделения при оказании медицинской помощи пострадавшим в травмоцентре. Средняя длительность лечения пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, на койках реанимации и интенсивной терапии составила 4,2 дня. Далее, использовав указанные величины, мы определили уровень потребности в койках реанимации и интенсивной терапии, которая составила 0,5 коек на 100 тысяч взрослого населения.
В данной главе представлен механизм отбора медицинских учреждений в качестве травмоцентров различного уровня. В целях реализации указанной задачи исследования мы изучили характеристики 103 стационаров, расположенных в указанных регионах, вдоль ФАД М4 Дон, М7 Волга, М8 Холмогоры. Данные лечебные учреждения предлагались органами управления здравоохранением субъектов РФ в качестве баз для формирования травмоцентров. Стационары были распределены в пяти условных группах, сформированных в зависимости от величины их коечного фонда (I группа: от 50 до 100 коек, II группа: от 100 до 300 коек, III группа: от 300 до 600 коек, IV группа: от 600 до 900 коек, V группа: от 900 и более коек).
Как мы и предполагали практически все исследуемые стационары располагали хирургическим и травматологическими койками, а так же койками анестезиологии и реаниматологии. Их среднее количество составило от 27,2 хирургических, 8,8 травматологических и 6,4 коек анестезиологии и реаниматологии среди стационаров I группы, до 156,8 хирургических, 74,1 травматологической и 60,3 коек анестезиологии и реаниматологии, среди крупных стационаров V группы. Нейрохирургическими койками располагали больницы III группы (8,4 нейрохирургических коек), IV группы (18,4 нейрохирургических коек) и стационары V группы (37,7 нейрохирургических коек). Среди изучаемых стационаров, койки сочетанной травмы были развернуты лишь в одном стационаре в V группе больниц. Койками торакальной хирургии и сосудистой хирургии располагали в основном лечебные учреждения IV и V группы (таблица 3).
Таблица 3 - Среднее количество коек разного профиля в стационарах с различной мощностью.
Группы стационаров | ||||||
№ | Профиль коек | I группа | II группа | III группа | IV группа | V группа |
1. | Хирургия | 27,2 | 36,5 | 73,6 | 115,2 | 156,8 |
2. | Травматология | 8,8 | 18,7 | 41,6 | 58,8 | 74,1 |
3. | Анестезиология и реаниматология | 6,4 | 9,3 | 15,0 | 28,4 | 60,3 |
4. | Нейрохирургия | 0,0 | 0,3 | 8,4 | 18,4 | 37,7 |
5. | Сочетанная травма | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 6,8 |
6. | Торакальная хирургия | 0,0 | 0,3 | 7,3 | 8,4 | 28,7 |
7. | Сосудистая хирургия | 0,0 | 0,1 | 2,9 | 5,5 | 17,1 |
9. | Терапия | 16,1 | 27,1 | 39,9 | 56,1 | 115,6 |
10. | Офтальмология | 0,0 | 0,4 | 2,8 | 4,1 | 38,8 |
11. | ОР | 0,0 | 0,5 | 5,5 | 3,8 | 25,1 |
12. | ЧЛХ | 0,0 | 0,0 | 3,1 | 0,6 | 10,3 |
По аналогии с наличием коек в стационарах практически все исследуемые больницы располагали ставками хирургов, травматологов-ортопедов и анестезиологов-реаниматологов. Их среднее количество составило от 48 ставок хирургов, 2,5ставок травматологов, а так же 0,9 ставок анестезиолога-реаниматолога среди стационаров I группы, до 25,1 ставок хирургов, 20,2 ставок травматологов и 45,0 ставок анестезиолога-реаниматолога среди стационаров V группы. Ставками нейрохирургов, сосудистых и торакальных хирургов располагали в основном крупные больницы V группы (в среднем 11,5, 3,8 и 4,1 ставок соответственно). При этом лишь стационары V группы располагали ставками рентгенологов и врачей - УЗ диагностики (14,1 и 11,0 ставки соответственно), позволяющие обеспечить круглосуточное дежурство указанных специалистов (таблица 4).
Таблица 4 - Среднее количество врачебных ставок и физических лиц (врачей) по специальностям в стационарах с различной мощностью.
Группы стационаров | ||||||
№ | Специальность | I группа | II группа | III группа | IV группа | V группа |
1. | Хирург (ставки) | 4,8 | 8,7 | 16,1 | 22,2 | 25,1 |
Хирург (физ. лица) | 3,1 | 6,7 | 14,8 | 12,9 | 20,8 | |
2. | Травматолог (ставки) | 2,5 | 3,4 | 10,6 | 13,2 | 20,2 |
Травматолог (физ. лица) | 1,4 | 2,9 | 8,9 | 8,8 | 13,1 | |
3. | Анестезиолог - реан. (ставки) | 0,9 | 6,4 | 16,3 | 4,3 | 45,0 |
Анестезиолог - реан. (физ. лица) | 0,6 | 4,6 | 8,7 | 2,3 | 33,8 | |
4. | Нейрохирург (ставки) | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 11,5 |
Нейрохирург (физ. лица) | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 7,6 | |
5. | Сосудистый хирург (ставки) | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 3,8 |
Сосудистый хирурги (физ. лица) | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 2,9 | |
6. | Торакальный хирурги (ставки) | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 4,1 |
Торакальный хирурги (физ. лица) | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 3,4 | |
7. | Рентгенолог (ставки) | 0,8 | 4,9 | 5,1 | 3,9 | 14,1 |
Рентгенолог (физ. лица) | 0,4 | 4,2 | 4,0 | 2,9 | 9,5 | |
8. | Врач-УЗИ (ставки) | 1,2 | 3,1 | 2,8 | 3,4 | 11,0 |
Врач-УЗИ (физ. лица) | 0,8 | 2,5 | 2,2 | 2,9 | 6,7 | |
9. | Терапевт (ставки) | 4,2 | 7,2 | 10,8 | 12,8 | 13,3 |
Терапевт (физ. лица) | 3,0 | 6,2 | 8,5 | 11,7 | 11,5 | |
10. | Офтальмолог (ставки) | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 12,5 |
Офтальмолог (физ. лица) | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 6,9 | |
11. | ОР (ставки) | 0,0 | 0,0 | 7,5 | 2,5 | 6,9 |
ОР (физ. лица) | 0,0 | 0,0 | 5,5 | 1,0 | 2,6 | |
12. | ЧЛХ (ставки) | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 1,6 |
ЧЛХ (физ. лица) | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 1,0 | |
Укомплектованность ставок хирургов физическими лицами составила от 58,1% в IV группе стационаров до 91,1% в III группе больниц. Ставки травматологов были обеспечены врачами на 58,7% в больницах I группы, на 66,5% в IV и на 64,6% в V группах стационаров. Ставки анестезиологов-реаниматологов были обеспечены физическими лицами на 56,7%, 53,1% и 54,1% среди больниц I, III и IV групп соответственно и на 75,2% в стационарах V группы. Ставки нейрохирургов были укомплектованы физическими лицами на 65,9% среди больниц V группы. Определенный уровень несоответствия врачебных ставок и фактического количества врачей наблюдался в большинстве исследуемых нами группах стационаров, среди всех изученных специальностей (таблица 5).
Таблица 5 - Укомплектованность ставок специалистов в стационарах с различной мощностью (в %).
Группы стационаров | ||||||
№ | Специальность | I группа | II группа | III группа | IV группа | V группа |
1. | Хирург | 64,4 | 77,1 | 91,1 | 58,1 | 82,8 |
2. | Травматолог | 58,7 | 87,1 | 84,4 | 66,5 | 64,6 |
3. | Нейрохирург | - | - | - | - | 65,9 |
4. | Анестезиолог - реаниматолог | 56,7 | 72,1 | 53,1 | 54,1 | 75,2 |
5. | Сосудистый хирург | - | - | - | - | 76,2 |
6. | Торакальный хирург | - | - | - | - | 82,7 |
7. | Рентгенолог | 57,1 | 84,8 | 78,3 | 74,6 | 67,2 |
8. | Врач-УЗ диагностики | 65,1 | 79,5 | 78,9 | 84,5 | 61,2 |
9. | Терапевт | 71,9 | 85,3 | 78,8 | 91,1 | 86,3 |
10. | Офтальмолог | - | - | - | - | 55,5 |
11. | ОР | - | - | 74,3 | 40,1 | 82,1 |
12. | ЧЛХ | - | - | - | - | 61,1 |
Далее мы исследовали лечебные учреждения на предмет наличия в них лечебно-диагностического оборудования. Так, практически все группы больниц располагали аппаратами искусственной вентиляции легких, наркозно-дыхательными аппаратами, мониторами слежения, рентгеновскими аппаратами. Их среднее количество увеличивалось от группы больниц I группы (1,2 аппаратов ИВЛ, 0,7 наркозно-дыхательных аппаратов, 1,4 монитора слежения, 1,4 рентгеновских аппаратов) до стационаров V группы (33,7 аппаратов ИВЛ, 7,2 наркозно-дыхательных аппаратов, 31,3 монитора слежения, 3,9 рентгеновских аппаратов). В стационарах I и II группы отсутствовали компьютерные томографы. Из 26 стационаров III группы и 9 стационаров IV группы, 6 больниц располагали компьютерным томографом на 16 срезов. Указанные томографы так же были установлены в 6 стационарах V группы. При этом среди всех изученных стационаров, лишь 4 лечебных учреждения V группы располагали компьютерным томографом на 64 среза. Так же следует отметить, что среди всех исследуемых больниц, лишь в 8 стационарах V группы имелись магнитно-резонансные томографы.
В изученных стационарах III группы работала в среднем 0,1 круглосуточная бригада КТ. Количество указанных бригад составило в среднем 0,1 единицу среди больниц IV группы и 0,5 единиц среди стационаров V группы.
В свою очередь не все больницы V группы, располагающие магнитно-резонансными томографами, имели в своем составе соответствующие круглосуточные бригады - в среднем 0,8 бригад.
Количество экстренных операционных стационаров, в условиях которых оказывается медицинская помощь пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, составило в среднем 0,1 единицу в III группе больниц, 0,2 единицы в стационарах IV группы и только в V группе больниц все лечебные учреждения располагали данными операционными. Таких операционных не оказалось ни в одной из больниц I и II групп.
Таким образом, становится очевидным, что в условиях существующего уровня оснащенности лечебно-диагностическим оборудованием и штатного состава специалистов лечебных учреждений, травмоцентры I уровня можно формировать в стационарах V группы. В свою очередь, некоторые стационары остальных групп, обеспечивают возможность, для формирования на их базе травмоцентров II уровня. В их задачу будет входить протезирование витальных функций пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, и перевод их в травмоцентр I уровня, для дальнейшего их лечения в условиях специализированных отделений.
Одной из задач исследования являлась выработка логистического канала оказания медицинской помощи пострадавшим травмами, сопровождающимися шоком. Исходя и этого, мы изучили субъекты Российской Федерации, расположенные вдоль федеральных автомобильных дорог ФАД М4 Дон, М7 Волга, М8 Холмогоры. В среднем численность населения исследуемых субъектов составляет более 2,5 миллионов человек, при средней площади территории в 101,1 тысяч кв. км. и плотности населения в 48,2 человека на 1 кв. км. В указанных субъектах можно выделить два вида регионов: малонаселенные регионы (в среднем 14,0 человек на 1 кв. км. - Архангельская область, Вологодская область и т.д.) и густонаселенные регионы (в среднем 59,6 человек на 1 кв. км. - Тульская область, Липецкая область и т.д.). В изучаемых субъектах страны велико количество городов (в среднем 21,9 единиц) и поселков городского типа (в среднем 20,3 единиц). При этом доля городского населения в среднем составляет 73,1%.
Известно, что среди причин сочетанных, множественных и изолированных травм, сопровождающихся шоком, на первом месте стоят ДТП, с удельным весом в 33,1%. В исследуемых регионах в 2007 году произошло в среднем 184,6 ДТП на 100 тысяч населения, в которых в среднем погибло 25,6 человек и получило различные травмы 222,8 человек в расчете на 100 тысяч населения. При этом 63,1% из них произошли в городах. Однако, число погибших от тяжелых травм, сопровождающихся шоком, в городах составляет лишь около трети от всех скончавшихся, а значит, основной причиной их возникновения при ДТП, являются происшествия на трассах. В связи с этим мы изучили показатели дорожного хозяйства в исследуемых регионах страны. Густота автомобильных дорог в данных субъектах страны составила 197,1 км. дорог на 1000 кв. км. территории. При этом 87,9% дорог являются автодорогами с твердым покрытием, а 76,8% автодорогами с усовершенствованным покрытием. Количество легковых автомобилей составила 181,9, грузовых автомобилей - 95,5, а автобусов - 48,6 единиц на 100 тысяч населения.
Таким образом, наличие крупных городов и высокий удельный вес ДТП на их территории, доказывает, целесообразность формирования в мегаполисах регионов травмоцентров I уровня. В свою очередь, густонаселенность территорий вдоль федеральных автомобильных дорог, их большая протяженность, приводящая к трудностям по обеспечению доставки пострадавших с травмой, сопровождающейся шоком, в травмоцентр в течение золотого часа, высокая смертность при ДТП, обосновывают необходимость формирования в населенных пунктах, находящихся в непосредственной близости к федеральным автомобильным дорогам, травмоцентров II уровня.
В связи с этим, является важным определение зон ответственности травмоцентров I и II уровня, которое бы позволило своевременно начать проведение противошоковой терапии силами реанимационных бригад скорой мединцинской помощи и доставить пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком в стационар. В ходе исследования было установлено, что предлагаемые органами управления здравоохранением субъектов страны зоны ответственности изучаемых групп медицинских учреждений, составляют: для медицинских учреждений I группы в среднем 43,2 км., II группы больниц - 27,4 км., III, IV и V групп стационаров, соответственно - 37,5 км., 64,1 км., 70,6 км. Зона ответственности медицинских учреждений, оказывающих помощь на догоспитальном этапе, находилась в диапазоне в среднем от 17,6 км. в I группе стационаров до 34,8 км. среди больниц II группы. Указанная зональная ответственность среди городских станций скорой медицинской помощи составила 50,5 км.
Далее, нами были выработаны принципы, позволяющие сформировать логистический канал, обеспечивающий наиболее эффективную транспортную доступность лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Первое: участок федеральной автомобильной дороги, проходящий по территории какого-либо субъекта Российской Федерации, должен быть разделен на зоны ответственности двух видов: для оказания догоспитальной и стационарной медицинской помощи. Следует считать ошибнкой, когда региональный орган управления здравоохранением выделяет только один вид зон ответственнонсти, распределяя их между ЦРБ. Результатом этой ошибки являнется госпитализация пострадавшего в ту же ЦРБ, откуда была направлена бригада скорой мединцинской помощи, однако не в каждой ЦРБ можно и нужно формировать травмоцентр.
Второе: травмоцентр I уровння должен иметь зону ответственности, для оказания стационарной медицинской помощи понстрадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, в остром периоде травматической болезни. В ряде случаев органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации определяют в качестве травмоцентра I уровння обланстную (краевую, республиканскую) больницу, которая, обладая всеми диагностическими и лечебными технологиями, набором всех специалинстов, принимает пострадавших только в порядке перевода из ЦРБ области. В свою очередь, пострадавшие непосредственно после получения травмы, поступают в городскую больницу скорой медицинской помощи, расположенную в областном центре. Травмоцентр I уровння должен проводить, в том числе, и методическую работу. Данная работа будет полноценнной, при условии создания для специалистов травмоцентра I уровння возможности ежедневно оказывать медицинскую помощь пострадавшим с травмой, сопровождающейся шоком, в том числе, непосредственно после получения повреждений.
Третье: выделение зон ответственности слендует начать с определения медицинского учреждения в канчестве травмоцентра I уровння. Это самый донрогой вид помощи, как с точки зрения его оснанщения, так и с точки зрения содержания круглонсуточных служб. Следует считать ошибкой расстановку травмоцентров органами управления здравоохранением региона, начиная от какой-либо из административных границ территории. Именно отбор учреждения здравоохранения, на базе которого будет сфорнмирован травмоцентр I уровння, определит все последующие логистические схемы.
Четвертое: как правило, в качестве травмоцентра I уровння рассматриваются стационарнные учреждения, расположенные в областном (краевом, республиканском) центре. Обычно это областная больница и одна из крупных городнских больниц. Для того, чтобы решить в какой из них формировать травмоцентр I уровння, следует оценить их на предмет соотнветствия определенным критериям. Даннные критерии с точки зрения отбора учреждения в качестве базы для формирования травмоцентра можно разделить на две группы.
Первая группа: наличие противошоковой операционнной, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения или коек сочетанной травмы. В стационарах, как правило, нет противошоковой операционной и отделения сочетанной травмы. Их лишь предстоит формировать. Таким образом, указанные критерии, как правило, не влияют на выбор учреждения в качестве базы для формирования травмоцентра I уровння.
Вторая группа: наличие всех необходинмых технологий. Эти факторы являются весомынми аргументами при отборе травмоцентра I уровння. Если в больнице нет коек сосудистой или торакальной хирургии, то, создавать травмоцентр I уровння в данном стационаре нецелесообразно. Формирование коек указанного профиля, при наличии аналогичных коек в другой больнице приведет к тому, что лечебные учреждения будут недогрунжены профильными пациентами.
Наличие в рассматриваемом стационаре ожогового центра, возможность постройки вертолетной площадки и (или) формирования отделения экстренной медицинской помощи стационара, могут быть расценены как дополнительное преимущество в пользу создания на базе данного лечебного учреждения травмоцентра I уровння.
Пятое: после отнбора учреждения в качестве базы для формирования травмоцентра I уровння следует устанонвить травмоцентры II уровня. Расстояние между травмоцентрами сонставляет порядка 80-120 километров. Между травмоцентрами I и II уровня, как правило, следует определять места базирования реаниманционных бригад СМП. Таким образом, идет черендование: в областном центре - травмоцентр I уровння и городская станция скорой медицинской помощи с реанимобилями, затем по трассе лечебное учреждение с реанимобилями, следом травмоцентр II уровня с отделением скорой медициннской помощи и реанимобилями и т.д.
В ходе проведения исследования, посредством указанных принципов, нами были сформированы логистические каналы в 16 субъектах страны. В качестве примера в диссертационной работе приведены результаты проведенной работы в Ростовской области.
В седьмой главе представлен блок экономических мер по формированию системы оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.
Согласно данным нашего исследования средние расходы на оказание адекватных объемов стационарной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком составляют 32714,5 рублей1. В Санкт-Петербурге до изменения принципов тарификации в системе ОМС полный тариф на оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком составлял 14662,3 рублей. В свою очередь средняя величина поступления средств ОМС и бюджета в стационар был еще меньше 11718,5 рублей. Недостаток финансовых средств в определенной степени восполнялся за счет их перераспределения между категориями легких и тяжелых больных, привлечения дополнительных источников финансирования (платные услуги, договоры с предприятиями, ДМС и т.д.). Средняя величина поступлений финансовых средств из всех источников на лечение исследуемой категории пострадавших составляла 12246,6 рублей, а средние расходы на оказание стационарной медицинской помощи 20712,8 рублей.
Сравнение последней величины со средними расходами на оказание адекватных объемов помощи свидетельствует о снижении уровня качества оказываемой медицинской помощи в условиях недофинансирования. Следует согласиться с утверждением, что оказание медицинской помощи в полном соответствии со стандартами потребует существенного увеличения расходов на охрану здоровья (Скворцова В.И., 2009).
При сравнении средних расходов в группах больных с финансированием из различных источников (с оплатой ОМС - 16728,4 рубля, с дополнительным источником оплаты - 24697,2 рубля) со средними суммами, полученными стационарами из средств ОМС и бюджета (11718,5 рублей) было установлено, что разница соотношений между средними расходами в первой группе и средней суммой средств полученных из государственных источников составляет - 1,4, во второй группе - 2,1. Полученные данные означают, что для обеспечения оказания минимальных объемов госпитальной помощи финансирование из государственных источников следует увеличить на 70,1%. Для того, чтобы оказывать оптимальные объемы стационарной медицинской помощи необходимо увеличить текущее финансирование более чем в 2 раза.
Наиболее реальным источником увеличения расходов на здравоохранение являются средства бюджета - например, страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в ТФ ОМС органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления. Однако следует учесть, что, к примеру, в России в 2007 году при стоимости базовой программы обязательного медицинского страхования в 328,2 млрд. рублей, финансовый дефицит реализации территориальных программ государственных гарантий составлял 65,4 млрд. рублей (Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г.).
Таким образом, становиться очевидным необходимость поиска дополнительных источников финансирования, для обеспечения оказания оптимальных объемов стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Одним из таких источников финансирования являются средства Фонда социального страхования РФ (ФСС), привлекаемые для возмещения затрат на оказание медицинской помощи пострадавшим вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве.
Отличительной особенность производственных травм является их тяжесть и большая доля сочетанных повреждений. Если среди пациентов с производственной травмой доля больных с травмами тяжелой степени составила 14,8%, то при бытовой травме - 5,7%. В исследуемом нами многопрофильном стационаре в 2006 году пациенты с производственной травмой составляли 7,1% от всех травматологических больных. Однако на долю данного контингента пациентов пришлось 26,2% расходов травматологической службы.
В 2001 году законодательством в области социального страхования было предусмотрено возмещение расходов из средств обязательного социального страхования на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию. В том числе предусматривалась оплата расходов на дополнительную медицинскую помощь сверх предусмотренной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (пункт 3 статьи 8 Федерального закона от 24.06.98 № 125-ФЗ Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний). Однако на практике данные нормы закона не действовали, так как, несмотря на отсутствие ресурсного обеспечения, с правовой точки зрения программа государственных гарантий предусматривала бесплатное предоставление практически всего перечня медицинских услуг, что исключало возможность обоснования необходимости предоставления дополнительной медицинской помощи.
Порядок возмещения ущерба здоровью пострадавших от несчастных случаев на производстве был пересмотрен Федеральным законом от 07.07.2003г. № 118-ФЗ О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. В ходе реализации указанной законодательной инициативы были использованы, в том числе, результаты исследований сотрудников Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
В связи с вступлением в силу указанного закона, нами была проведена работа по подготовке проекта Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, который был взят за основу при принятии Постановления Правительства РФ от 15.05.2006г. № 286. Так, в соответствии с п. 18 Положения расчёт стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Поскольку указанные объёмы финансирования недостаточны для полноценной оплаты медицинской помощи при несчастных случаях на производстве Министерством здравоохранения и социального развития РФ в приказе от 14.12.2006г. № 842 были даны разъяснения, позволяющие производить оплату всех необходимых расходов, даже если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий, но входит в объём лечения застрахованного лица, определённого врачебной комиссией. В описанных случаях Фонд социального страхования оплачивает расходы ЛПУ в соответствии с фактической стоимостью услуг. Таким образом, была сформирована вся необходимая нормативно-правовая база для привлечения средств Фонд социального страхования на оплату расходов связанных с лечением больных с тяжелой производственной травмой.
Для оценки результатов внедрения изменений в механизм оплаты лечения пострадавших от производственных травм, мы сравнивали объемы и результаты лечения пострадавших среди пациентов, пролеченных в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в 2005-2006 годах. Нами были выделены две группы больных. Первую группу составили пострадавшие с производственной травмой и оплатой лечения за счет средств ФСС и вторую группу - пациенты с травмами остальных видов и оплатой лечения только за счет средств ОМС.
Компьютерная томография в группе больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и оплатой ФСС выполнялась (25,8 исследований на 100 пациентов) в 4,6 раза чаще, чем в аналогичной группе с оплатой лечения за счёт ОМС (5,5 исследований на 100 пациентов). Ультразвуковое исследование пациентам с тяжелой травмой живота и оплатой ФСС выполнялось (285,7 исследований на 100 пациентов) в 1,8 раза чаще, чем пациентам с таким же диагнозом, но с оплатой лечения только за счет средств ОМС (153,8 исследований на 100 пациентов). В группе пациентов с тяжелой травмой опорно-двигательной системы и оплатой ФСС операции проводились (92,4 операций на 100 пациентов) в 6,2 раза чаще, чем в той же нозологической группе больных с оплатой за счёт ОМС (15,4 операций на 100 пациентов). Современные высококачественные импланты и металлоконструкции использовались при лечении пациентов с производственной травмой и оплатой ФСС (96,2 комплекта на 100 пациентов) в 8,2 раз чаще, чем при лечении больных той же нозологической группы, но с травмами других видов и оплатой за счёт ОМС (11,7 комплекта на 100 пациентов). Привлечение средств ФСС позволило в 5,4 раза увеличить частоту применения иммуноглобулинов при лечении больных с тяжелыми ожоговыми травмами (90,8 применений на 100 пациентов) по сравнению с аналогичной группой больных, лечение которых оплачено только из средств ОМС (16,8 применений на 100 пациентов).
етальность среди пациентов с черепно-мозговыми травмами тяжелой степени и оплатой ФСС (14,6%) была достоверно (в 1,8 раз) ниже, чем в группе с лечением только из средств ОМС (24,7%), в группе пациентов с тяжелой травмой опорно-двигательной системы (открытые переломы длинных трубчатых костей) и оплатой ФСС летальность (1,1%) была ниже в 2,5 раз, чем в аналогичной группе с оплатой из средств ОМС (2,7%).
Если расходы на лечение больных с тяжелой производственной травмой должны оплачиваться из альтернативного источника финансирования, то возникает вопрос о формировании тарифов оплаты указанной медицинской помощи. В диссертационной работе приведена новая система тарификации с применением клинико-экономических стандартов.
Наряду с этим появление нового источника финансирования требует формирования отдельного механизма взаимодействия основных участников оказания медицинской помощи пострадавшим от несчастных случаев на производстве. В ходе проведения исследования нами был выработан указанный механизм, описание которого приведено в данной главе.
Проведя далее работу по анализу правовых норм, регулирующих вопросы финансового обеспечения лечения пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, получивших травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий, мы столкнулись с ситуацией, аналогичной той, которая складывалась с пострадавшими вследствие несчастных случаев на производстве.
В соответствии с Федеральным законом от 25.04.2002г. №40-ФЗ Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств и Постановлением Правительства РФ от 07.05.2003г. №263 Об утверждении правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств страховые компании, участвующие в реализации программы ОСАГО, возмещают расходы на лечение пострадавших в ДТП. Оплата лекарств, изделий медицинского назначения, санаторно-курортного лечения и т.д., производится, в случае, если установлено, что потерпевший в ДТП не только нуждается в этих видах помощи и ухода, но и не имеет права на их бесплатное получение. Однако, Программа государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи номинально обеспечивает оказание населению фактически всех видов стационарной помощи.
В результате, к примеру, в 2005 году в общей структуре страховых выплат доля числа страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших составила всего 1,4%. При этом выплаты при причинении вреда здоровью от общего числа страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших составили 66,1%. По данным же Росстата соотношение общего числа выживших раненых в ДТП к погибшим составляет 5 к 1 и совершенно очевидно, что число раненых значительно больше количества погибших. Эти факты свидетельствуют о том, что значительная часть раненых в ДТП не получили страховых выплат.
Суммы страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью в 2005 году по всей России составили 228150 тысяч рублей. При изучении средних величин страховых выплат, произведенных при причинении вреда здоровью потерпевших, получены следующие результаты: средние суммы на возмещение дополнительных расходов, связанных с лечением составили 13242,6 рублей; с приобретением лекарств - 6414,5 рубля; с протезированием - 16936,7 рубля; с санаторно-курортным лечением - 18824,4 рубля.
Несмотря на большое число пострадавших, получивших выплаты в 2005 году, их количество не соответствует числу раненых и погибших вследствие ДТП, даже по данным официальной статистики. Так в 2004 году число погибших по данным МВД было в 14,5 раз больше, чем лиц, чья смерть была признана страховыми случаями (24,1 и 1,7%ооо соответственно). Количество раненых по данным МВД было в 49,4 раза больше числа лиц, получивших ущерб здоровью вследствие ДТП, по данным страховых компаний (121,1 и 2,5%ооо соответственно).
В процессе исследования мы рассчитали величины средств полученных в 2004 году одним их типичных крупных многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга на лечение пострадавших вследствие ДТП, и объемов финансовых затрат на них. Согласно полученным данным средняя сумма полученных средств по всем источникам (ОМС, бюджет, платные услуги и т.д.) на лечение 1 пострадавшего составляет 8322,62 рубля. В то же время на оказание стационарной помощи фактически было затрачено 28123,02 рубля. Недостающую разницу (почти 20 тысяч рублей на каждого пострадавшего) стационар покрыл за счет перераспределения части средств от больных более легких категорий, у которых тариф ОМС был несколько выше, чем величины затрат на оказание помощи. Указанная выше более чем трехкратная разница стимулирует стационары к госпитализации легких больных, часть из которых могла бы наблюдаться в условиях дневного стационара. Следует полагать, что сумма в 28,1 тысяч рублей - величина, обеспечивающая минимально необходимой объем стационарной помощи.
Таким образом, страховые компании, пользуясь несовершенством законодательства, получают средства от страхователей, но в то же время практически не выполняют своих обязательств перед пострадавшими от ДТП, а бремя нахождения дополнительных средств на оказание медицинской помощи ложится на лечебные учреждения и пострадавших указанной категории.
Далее в работе приведен анализ сравнения результатов лечения пострадавших в ДТП с дополнительными источниками финансирования и с оплатой по ОМС. Данное исследование так же подтверждает положительные результаты привлечения дополнительных источников финансирования для лечения больных с травмой, сопровождающейся шоком.
По нашему мнению улучшить положение можно лишь путем изменения норм права. В связи с этим, считаем целесообразным, внести соответствующие изменения в Гражданский Кодекс РФ и Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Измененные нормы не должны ограничивать выплаты на возмещение расходов на лечение рамками государственных гарантий. Кроме того, изменения и дополнения должны описать механизмы скорейшего (с первых дней) привлечения средств ОСАГО на лечение хотя бы тяжелой группы пострадавших. Это позволит оказывать пострадавшим вследствие дорожно-транспортных происшествий оптимальные объемы помощи, что обеспечит снижение уровней смертности и инвалидизации вследствие ДТП.
Выводы
1. Несмотря на значительное число работ, посвященных вопросам лечения пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, многие проблемы организации оказания медицинской помощи пострадавшим указанной категории остаются не решенными.
2. Среди умерших от травм 48,6% составляют лица с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Средний возраст погибших от травм, сопровождающихся шоком, составил 45,6 года, 72,8% погибших были мужчины.
3. Среди лиц, впервые признанных инвалидами 7,4% получили первую, 53,2% - вторую, 39,4% - третью группу инвалидности. Среди впервые признанных инвалидами в связи с тяжелыми травмами, у большинства лиц причиной инвалидизации стали травмы, захватывающие несколько областей тела (51,8%) и травмы головы (41,6%).
4. Характеристики пострадавших свидетельствуют о том, что адекватные объемы скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе им, в соответствии с профессиональным стандартом, могут оказать реанимационные бригады, либо линейные врачебные бригады. Доля лиц, нуждавшихся на догоспитальном этапе: в респираторной поддержке (100,0%), инфузионной терапии (100,0%), общей анестезии (100,0%), комплексе сердечно-легочной реанимации (10,7%), проведении дефибрилляции (10,7%), транспортной иммобилизации (97,7%).
5. Реанимационные бригады СМП выполняют больший объем помощи по сравнению с линейными врачебными бригадами: устранение асфиксии выполнялось 18,3% и 7,6% пострадавшим соответственно, интубация трахеи -16,4% и 5,4%, ИВЛ- 26,4% и 5,9% пострадавшим.
6. Существенные ошибки временной остановки кровотечений, имели место у 6,8% пациентов линейных бригад и у 4,0% пациентов реанимационных бригад. Врачи линейных бригад не произвели транспортную иммобилизацию 19,3% пациентам, специалисты реанимационных бригад 8,8% пострадавшим, нуждающимся в указанном виде медицинской помощи. При наличии показаний растворы внутривенно не вводились 2,2% пациентам реанимационных бригад и 8,1% пострадавшим линейных бригад.
7. Летальность среди пациентов реанимационных бригад достоверно ниже, чем у пациентов линейных врачебных бригад, при шоке I ст.- 3,2% и 4,8%, II ст. -7,8% и 9,4%, при шоке III ст. - 59,3% и 73,7%.
8. Госпитализируемая заболеваемость от сочетанных, множественных и изолированных травм, сопровождающихся шоком, составила 0,57 на 100 тысяч взрослого населения.
9. Уровень летальности в травмоцентре ниже, чем в иных стационарах: При шоке I ст. - 3,4% и 10,9%, II ст. - 15,9% и 30,1%, при шоке III ст. - 42,1% и 87,5%. Средний срок стационарного лечения пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком меньше, чем в иных стационарах на 5,8 дней (23,4 и 29,2 дня соответственно).
10. Анализ структуры и частоты медицинских услуг свидетельствует, что пострадавшие нуждаются в широком перечне исследований, консультаций и операций, но частота большинства из них не высока. На 100 пострадавших выполняется: урологических операций - 0,56, операций в челюстно-лицевой области - 0,44, операций на сосудах - 0,86. Выполнено консультаций специалистов на 100 пострадавших: терапевтов - 7,5, неврологов - 0,9, офтальмологов - 11,5, челюстно-лицевых хирургов - 0,3, психиатров - 5,5, фтизиатров - 0,6.
11. Удельный вес пострадавших, нуждающихся в операции, являющейся элементом реанимационного пособия, составляет 77,6%. Удельный вес таких операций составляет 48,0%.
12. Около 35,3% пострадавших поступили в стационар в первой половине суток, 64,7% - во второй. Почти половина (48,3%) пострадавших была госпитализирована в промежутке от 18 до 24 часов.
13. Большинство пострадавших (69,3%), были из противошоковой операционной переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Средний срок пребывания пострадавших в отделении реанимации и интенсивной терапии - 4,2 дней. Удельный вес умерших в отделении реанимации и интенсивной терапии составил 11,5%.
14. Из числа пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, переведенных из отделения реанимации и интенсивной терапии, 28,1% имели конкурирующие повреждения.
15. Средние расходы на оказание адекватных объемов стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, составили 32714,5 рублей. Средняя величина поступления финансовых средств ОМС и бюджета в стационар из государственных источников на лечение указанной категории пострадавших составила 11718,5 рублей.
16. Вследствие несовершенства законодательства число лиц, чья смерть была признана страховым случаем, была в 14,5 раз меньше от общего числа погибших (1,7 и 24,1%ооо соответственно). Количество раненых по данным МВД было в 49,4 раза больше числа лиц, получивших ущерб здоровью вследствие ДТП, по данным страховых компаний (121,1 и 2,5%ооо соответственно). При этом средняя сумма затраченных лечебным учреждением средств, на лечение одного пострадавшего с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, составляет 28123,02 рубля, сумма страховых выплат при причинении вреда здоровью - 13242,6 рублей.
Практические предложения
1. Организация оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающейся шоком, на догоспитальном этапе должна быть основана на использовании реанимационных бригад скорой медицинской помощи.
2. В современных условиях реализация требований по организации оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающейся шоком, должна осуществляться в направлении формирования травмоцентров различного уровня.
3. Травмоцентры следует формировать как подразделения крупных многопрофильных стационаров, осуществляющих прием больных и пострадавших в круглосуточном режиме.
4. При формировании травмоцентра необходимо соблюдать предложенные нами требования к перечню круглосуточно функционирующих структурных подразделений многопрофильных больниц.
5. В структуру травмоцентра I уровня должны входить:
- отделение реанимации и интенсивной терапии для пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающейся шоком;
- отделение (койки) сочетанной травмы;
- операционное отделение для противошоковых мероприятий.
Обязательным признаком травмоцентра II уровня является наличие последнего из перечисленных подразделений.
6. Потребность населения в койках сочетанной травмы составляет 2,2 койки на 100 тысяч взрослого населения, в койках реанимации и интенсивной терапии для пострадавших с сочетанной, множественной и изолированной травмой, сопровождающейся шоком - 0,5 коек на 100 тысяч взрослого населения.
7. При расстановке травмоцентров необходимо учесть предложенные нами принципы в т.ч.:
- при формировании зон ответственности лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, необходимо выделять зоны двух видов: для оказания догоспитальной и стационарной медицинской помощи;
- для травмоцентра I уровння должна быть определена зона ответственности, для оказания стационарной медицинской помощи понстрадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, в остром периоде травматической болезни;
- разработка логистического канала должна осуществляться с определения медицинского учреждения, являющегося базой для формирования травмоцентра I уровння;
- при определении стационара в качестве базы для формирования травмоцентра I уровння, следует придерживаться предложенных нами принципов.
8. Для обеспечения оптимального уровня финансирования оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, необходимо привлечь средства ОСАГО. В связи с этим, считаем целесообразным, внести соответствующие изменения в Гражданский Кодекс РФ и Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Измененные нормы не должны ограничивать выплаты на возмещение расходов на лечение рамками государственных гарантий. Кроме того, изменения и дополнения должны описать механизмы привлечения средств ОСАГО на лечение пострадавших указанной категории.
Список основных печатных работ,
опубликованных по теме диссертации
1. Под редакцией: С.Ф. Багненко, В.В. Стожарова, А.Г. Мирошниченко. Авторы: Н.И. Вишняков, М.А. Кацадзе, В.А. Михайлович, В.Ф. Озеров, С.И. Перегудов, Н.Г. Петрова, Ю.Б. Шапот, Г.Ф. Гулуа, А.А. Закарян, В.Л. Карташкин, Г.А. Макиенко, Ю.М. Михайлов, В.А. Негрей, Е.Н. Пенюгина, А.К. Хаджидис, А.З. Ханин. Дорожно-транспортный травматизм: Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап) / - СПб.: Невский диалект, БХВ-Петербург, 2006г. - 320с.
2. Под редакцией: С.Ф. Багненко, В.В. Стожарова, А.Г. Мирошниченко, Н.И. Вишнякова. Авторы: В.Ф. Озеров, Н.Г. Петрова, И.В. Юрков, А.А. Бойков, В.А. Михайлович, Г.И. Заславский, И.Н. Ершова, Е.Н. Пенюгина, А.А. Закарян, Ю.М. Михайлов, А.З. Ханин, Г.А. Макиенко, В.А. Негрей, Г.Ф. Гулуа, Л.В. Бутина, В.Н. Лебедев, Н.В. Разумный, А.А. Вепрецкая, А.А. Шевченко, О.Е. Амелехина. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема / - СПб.: ИПК Коста, 2006г. - 240с.
3. Под редакцией: Ю.А. Щербука, С.Ф. Багненко, В.В. Стожарова, А.Г. Мирошниченко. Авторы: Н.И. Вишняков, Г.И. Заславский, М.А. Кацадзе, К.М. Крылов, Ю.М. Михайлов, В.А. Михайлович, Д.И. Невский, Е.Н. Пенюгина, С.И. Перегудов, Н.Г. Петрова, Ю.Б. Шапот, Р.Р. Алимов, М.И. Горяинов, Г.Ф. Гулуа, В.Е. Жолобов, А.А. Закарян, В.Л. Карташкин, Г.А. Макиенко, Е.В. Макушенко, В.А. Негрей, Н.О. Рухляда, А.К. Хаджидис, А.З. Ханин, А.Е. Чикин, И.В. Шлык, Н.В. Разумный, П.К. Крылов, А.А. Рыбалов, И.А. Короткевич. Дорожно-транспортный травматизм: Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (догоспитальный этап), Издание второе: переработанное и дополненное / - СПб.: ИПК Коста, 2007г. - 456с.
4. Под редакцией: С.Ф. Багненко, В.В. Стожарова, А.Г. Мирошниченко. Авторы: А.Н. Осипов, В.Л. Радушкевич, М.В. Руденко, В.Ф. Озеров, Н.И. Вишняков, Г.И. Заславский, М.А. Кацадзе, К.М. Крылов, Ю.М. Михайлов, В.А. Михайлович, Д.И. Невский, Е.Н. Пенюгина, А.Л. Ершов, С.И. Перегудов, Н.Г. Петрова, Ю.Б. Шапот, Р.Р. Алимов, М.И. Горяинов, Г.Ф. Гулуа, А.А. Закарян, А.Е. Чикин, Г.А. Макиенко, В.А. Негрей, А.К. Хаджидис, А.З. Ханин, И.В. Шлык, Н.В. Разумный, П.К. Крылов, А.А. Рыбалов. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / - СПб.: ИПК Коста, 2007г. - 400с.
5. Под редакцией: Ю.А. Щербука, С.Ф. Багненко, Н.И. Вишнякова. Авторы: В.В. Стожаров, А.А. Закарян, М.А. Севастьянов, М.В. Богданов, Н.В. Разумный. Организационные, правовые и финансовые механизмы возмещения расходов на стационарное лечение пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве / - Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, ГУ Санкт-Петербургское региональное отделение Фонда социального страхования РФ, ГУ Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, СПб., 2007г., 28с.
6. Авторы: С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко, А.Е. Чикин, А.А. Закарян, Ю.М. Михайлов. Алгоритм действий по преемственности оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях / - Министерство здравоохранения и социального развития РФ, СПб., 2009г., 24с.
7. Авторы: С.Ф. Багненко, К.М. Крылов, В.В. Стожаров, И.В. Шлык, О.В. Орлова, А.А. Закарян, П.К. Крылов. Алгоритм действий по преемственности оказания медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях с ожогами в условиях участковой больницы, центральной районной больницы, специализированного отделения в многопрофильном стационаре / - Министерство здравоохранения и социального развития РФ, СПб., 2009г., 27с.
8. В.В. Стожаров, К.М. Крылов, А.А. Закарян, А.А. Шевченко. Анализ тарифной политики на примере пострадавших с ожоговой травмой // Приложение к Нижегородскому медицинскому журналу Травматология, ортопедия, комбустиология. - 2006г. - №3 - С. 24-25.
9. В.В. Стожаров, А.А. Закарян, Г.Ф. Гулуа, В.Н. Лебедев. О мерах по повышению доступности и качества медицинской помощи пострадавшим от тяжелых производственных травм // Скорая медицинская помощь. - 2006г. - №4 - С.18-19.
10. В.В. Стожаров, А.А. Закарян, Г.Ф. Гулуа, В.Н. Лебедев, С.И. Стожарова, Н.В. Разумный, А.А. Вепрецкая. Возмещение расходов на оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим в ДТП - решает ли ОСАГО поставленные задачи? // Экономика здравоохранения. - 2007г. - №2/3 - C. 32-35.
11. С.Ф. Багненко, В.В.Стожаров, А.Г. Мирошниченко, Н.Г. Петрова, В.А. Михайлович, Ю.В. Павлов, А.А. Закарян, В.Ф.Озеров, Г.А. Макиенко, Ю.М. Михайлов. Дорожно-транспортный травматизм как медико-социальная проблема // Скорая медицинская помощь. - 2007г.- №1 - C. 5-11.
12. В.В. Стожаров, Ю.М. Михайлов, А.Г. Мирошниченко, Ю.В. Павлов, А.А. Закарян. Сравнительный анализ показателей дорожно-транспортного травматизма по данным МВД России и медицинских учреждений // Скорая медицинская помощь. - 2007г.- №1- C. 12-13.
13. А.А. Закарян, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко, А.З. Ханин, В.Ф. Озеров, Г.А. Макиенко, Г.Ф. Гулуа, Ю.М. Михайлов, Н.В. Разумный, А.А. Вепрецкая. Характеристики госпитализированных из числа пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий // Скорая медицинская помощь. - 2007г.- №1- C. 24-25.
14. Н.Г. Петрова, А.А. Закарян, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко, Ю.М. Михайлов, И.В. Юрков, А.А. Вепрецкая, А.А. Шевченко, Н.В. Разумный, Ю.В. Бакаева, И.В. Королева. Анализ показателей инвалидности взрослого населения вследствие травм, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий // Скорая медицинская помощь. - 2007г.- №1- C. 26-28.
15. Н.И. Вишняков, Н.Г. Петрова, В.В. Стожаров, А.А. Закарян, А.Г. Мирошниченко, Ю.М. Михайлов, Г.И. Заславский, Н.В. Разумный, А.А. Вепрецкая, А.А. Шевченко, О.Е. Амелехина. Анализ причин смерти пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (по данным Санкт-Петербурга и Ленинградской области) // Скорая медицинская помощь. -2007г.- №1- C. 29-32.
16. А.Г. Мирошниченко, Е.Н. Пенюгина, В.В. Стожаров, В.А.Михайлович, А.А. Закарян, Ю.М. Михайлов. Распределение погибших по срокам смерти после дорожно-транспортного происшествия // Скорая медицинская помощь. -2007г.- №1- C. 33-36.
17. В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко, А.А. Закарян, Ю.М. Михайлов. Алкоголь и дорожно-транспортный травматизм: предложения по усилению ответственности // Скорая медицинская помощь. - 2007г.- №1- C. 36-39.
18. В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко, А.А. Закарян, Ю.М. Михайлов, Ю.В.Павлов, Г.А. Макиенко. Оказание стационарной помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: анализ возмещения затрат из средств ОСАГО // Скорая медицинская помощь. - 2007г.- №1- C. 40-43.
19. С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко, Ю.М. Михайлов, А.А. Закарян, М.И. Горяинов, Н.В. Разумный, Р.Р. Алимов. Стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с травмами (на примере пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях) // Скорая медицинская помощь. - 2007г.- №3 - C. 18-21.
20. Ю.А. Щербук, И.А. Пятериченко, Л.В. Бутина, В.В. Стожаров, А.А. Закарян. Возмещение расходов на оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП // Материалы Всероссийской научно-практической конференции Проблемы хирургии в современной России. - 2007г., С. 230-232.
21. В.Ф. Озеров, Ю.М. Михайлов, А.А. Закарян. Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе при тяжелых сочетанных повреждениях пострадавшим вследствие ДТП // Справочник врача общей практики. - 2008г. - №7 - С 65-73.
22. М.И. Горяинов, А.А. Закарян. Совершенствование законодательства - основа эффективного использования средств ОСАГО для пострадавших в ДТП // Материалы 2 Международного конгресса Безопасность на дорогах ради безопасности жизни. - СПб., 2008г. С. 142-143.
23. С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко, Ю.М. Михайлов, А.А. Закарян, А.Е. Чикин, И.А. Титов. Технология определения зон ответственности учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим в ДТП на федеральных автомобильных дорогах // Скорая медицинская помощь. -2009г.- №4 - C. 14-16.
24. С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко, А.Е. Чикин, А.А. Закарян, И.А. Титов, Н.В. Разумный. Принципы функционирования травмоцентров различного уровня и определение их зон ответственности // Вестник МАПО. -2010г.- №6 - C. 3.
25. В.Г. Багдасарьянц, А.А. Закарян, И.А. Титов, А.В. Торгов. Тактика лечения пострадавших с сочетанной травмой таза в травмоцентрах различного уровня // Вестник МАПО. - 2010г.- №6 - C. 8.
26. Г.М. Бесаев, В.Г. Багдасарьянц, А.А. Закарян. Особенности оказания поэтапной помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза в условиях травмоцентров // Травматология и ортопедия России. - 2010г. №7 - С.24-25.
27. А.А. Закарян, И.А. Титов, Т.Ч. Касаева. Демографические характеристики пострадавших с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком в Санкт-Петербурге // Скорая медицинская помощь. -2010г. - №3.- C. 20-22.
1 Суммы указаны в ценах 2006г.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине