Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи 

Кошелев Всеволод Владимирович

Система медицинской реабилитации пациентов при состояниях психической дезадаптации с преобладанием  астенических нарушений на основе комплексного этапного применения восстановительных технологий.

14.00.51  - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

степени доктора медицинских наук

Москва Ц 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени

И. М. Сеченова

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

  В.А. Фролов

Официальные оппоненты:  

 

Доктор медицинских наук, профессор

М.Ю.Герасименко

Доктор медицинских наук, профессор

А.Т.Неборский 

Доктор медицинских наук, профессор

В.В.Портнов

 

Ведущее учреждение: Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития  РФ

  Защита состоится л_____________2009 г. в _______часов на заседании Диссертационного совета ДМ 208.120.02 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук при ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства  по адресу: 

123182, Москва, Волоколамское шоссе, д.30

С диссертацией можно познакомиться в научной библиотеке ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Автореферат разослан л___ ___________2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Н.Б.Корчажкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Распространенность нарушений психической адаптации в популяции, включающих как донозологические, так и клинически сформированные невротические расстройства, достигает 25 %, а максимальная частота их выявления приходится на наиболее социально активную группу населения (Дмитриева Т.Б.,1996; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д.,1996; Иванова А.Е.,1997; Пожарова Е.Г.,2001; Жариков Н.М., Панченко Е.А.,2002). При относительном разнообразии клинических проявлений, основу психической дезадаптации составляют астенические нарушения, преобладающие как на начальных этапах, так и при хроническом снижении адаптационных ресурсов человека (Ласков Б.И. и др.1981; Александровский Ю.А., Собчик Л.Н.,1986; Лобзин В.С., 1989; Маликова К.Т.,1993; Александровский Ю.А.,1996).

Изучение закономерностей снижения адаптационных возможностей организма показывает, что истощение энергетического потенциала центральной нервной системы, приводящее к дисфункции психической и нейро-гуморальной регуляции, запускает каскад вегетативных, гуморальных и иммунных расстройств, реализующихся на клиническом уровне и облигатно сопутствующих астенической симптоматике (Бахур В.Т.,1970; Мартюшов А.Н.,1993; Александровский Ю.А., Вельдман А.В., 1993; Першин Б.Б.,1994;  Простомолотов В.Ф.,2002; Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П., 2004).

Дискуссии по вопросам этиопатогенеза астенических нарушений свидетельствуют о многофакторности механизмов их формирования, включающих конституционально-генетические, экзогенные, психогенные и соматогенные факторы, характеризующие снижение резистентности к дезадаптирующим влияниям (Коркина М.В., Цивилько М.А. Карнозов В.Л. и др.,1984; Ласков Б.И., Лобзин В.С., Липгард Н.К.,1981; Положий Б.С.,1995;).

Подчеркивается, что поиски эффективных способов восстановительного лечения и реабилитации при астенических расстройствах, исходя из сущности патогенеза и саногенеза при этой патологии, должны вестись в разных направлениях  и опираться на сочетания адекватных лечебно-реабилитационных методов с учетом многофакторности патогенеза и симптоматики астенических расстройств (Коркина М.В., Цивилько М.А. Карнозов В.Л. и др.,1984; Александровский Ю.А.,1991; Кабанов М.М.,1998; Козырев В.Н.,2000; Зилов В.Г.,2003).

Традиционно для коррекции адаптационных ресурсов организма и профилактики астенических нарушений применяются такие нелекарственные методы лечения, как бальнеотерапия, физиотерапия и рефлексотерапия (Запускалова,1998; Купеев В.Г., Хадарцев А.А., Троицкая Е.А.,2001; Зилов В.Г.,2003; Мамишев С.Н.,2003; Михайлова А.А.,2003). Самостоятельно или в сочетании с фармакологическими препаратами применяются: депривация сна, светотерапия, цветотерапия, музыкотерапия, дыхательно-релаксационный тренинг, фитотерапия, гомеопатия (Розенталь и соавт.,1986; Табеева Д.М.., 1997; Schwabe C.,1972; Задорожный А.М.,1989; Storch H.,1992; Шатцберг А.Ф.,1995; Михайлова А.А.,2004). Многими авторами подчеркивается необходимость нормализации ритма труда и отдыха, восстановление полноценной диеты, применение лобщеукрепляющей терапии, включающей комплексы витаминов, аминокислот, активаторов окислительно-восстановительных процессов, адаптогенов (Альтшулер Р.А. и др.,1973; Голодец Р.Г.,1976; Бамдас Б.С.,1981; Фролов В.М. и др., 1993; Алферова Т.С.,2003). Разрабатываются лечебно-профилактические и восстановительные технологии, обосновывающие алгоритмы психокоррекционной работы, направленные на формирование системы контроля и управления состоянием функциональных резервов человека (Карвасарский Б.Д.,2005; Прохазка Дж.,2005).

С развитием современной психофармакологии для клинической терапии при астенических состояниях применяются лекарственные препараты: психостимуляторы, ноотропы, транквилизаторы, антидепрессанты (Сафарова Т.П.,1998; Кошелев В.В., 1999; Давыдова И.А.,2001; Куликова Т.Ю.,2004).

Многочисленность лечебных методов, рекомендуемых к применению при астенических расстройствах, а также ограниченность их применения в связи с недостаточной эффективностью и легко возникающими побочными эффектами, указывают на необходимость дальнейшего поиска оптимизации медицинской реабилитации указанного контингента. Такой поиск должен быть направлен на создание новых технологий применения лечебно-реабилитационных методов, разработку и внедрение в практику комплексных системных подходов, опирающихся как на фармакологические, так и на неконвенциональные методы. При этом целью реабилитации и показателем эффективности ее проведения должна являться не только редукция клинических проявлений дезадаптации, но и проведение вторичной профилактики, а также максимальное восстановление психо-физического функционирования, состояния психологического комфорта и полноценной социальной адаптации, определяющих, наряду с медицинским благополучием, параметры качества жизни (Елфимов М.А., Елфимова Е.В.,2004; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А.,2006;Чуркин А.А., Демчева Н.К.,2008).

Цель исследования

Разработка и клиническая реализация системы медицинской реабилитации при состояниях психической дезадаптации с преобладанием  астенических нарушений на основе технологии поэтапного комплексного  использования методов восстановительного лечения и научного изучения особенностей их применения.

Задачи исследования

1.Разработать и апробировать систему комплексного восстановительного лечения пациентов с преобладающими  астеническими нарушениями, включающую лекарственные и нелекарственные методы, направленные на максимальную коррекцию психофизических, психосоматических и психосоциальных нарушений.

2.Оценить эффективность и особенности действия фармакологических препаратов, сочетающих психостимулирующие, анксиолитические и вегетонормализующие свойства для лечения пациентов с астенической дезадаптацией.

3.Изучить особенности применения нелекарственных методов при лечении пациентов с преобладающими астеническими нарушениями и их влияние на эффективность лечебно-восстановительного процесса при комбинированном применении с фармакопрепаратами.

4.Создать организационную модель поэтапного применения методов восстановительного лечения пациентов с преобладающими астеническими нарушениями и изучить ее влияние на медико-социальную эффективность реабилитации.

5.Разработать алгоритм дифференцированного применения  фармакологических и нелекарственных методов на разных этапах восстановительного лечения и обосновать показания к их использованию при восстановительной терапии пациентов с преобладающими астеническими нарушениями.

6.Выявить особенности оценки эффективности реабилитации при психической дезадаптацией с преобладанием  астенических нарушений. На основе полученных данных провести сравнительную оценку эффективности комплексной этапной реабилитации указанного контингента пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Этиопатогенез и клиническая картина астенических состояний позволяют научно обосновать необходимость комплексного восстановительного лечения, включающего различные методы нелекарственной и медикаментозной терапии, применяемые поэтапно, в зависимости от особенностей клинической  динамики астенического синдрома, что способствует гармоничной редукции всего спектра астенических расстройств и повышает эффективность восстановительного лечения.
2. Организационные и психотерапевтические мероприятия консультативного этапа реабилитации способны оказывать существенное влияние на формирование терапевтических ожиданий пациентов и общую эффективность лечебно-восстановительного курса.
3. Применение на этапе клинической терапии фармакологических препаратов метаболического действия, сочетающих стимулирующий и анксиолитический эффекты с минимизацией побочных и нежелательных проявлений, способно оптимизировать терапевтическую динамику астенической симптоматики и ускорить ее редукцию.
4. Сомато-вегетативные и опорно-двигательные нарушения, выявляемые у пациентов с проявлениями астенической дезадаптации, определяют показания для применения рефлексотерапии и мануальной терапии в комплексе восстановительного лечения. Включение в реабилитационный комплекс психотерапевтического воздействия и лечебной гимнастики способствуют повышению эффективности восстановительного лечения и вторичной профилактике астенических нарушений. Дифференцированное применение методов реабилитации в зависимости от клинических особенностей астенического состояния повышает медико-социальную эффективность реабилитации.
5. Оценка эффективности реабилитации у пациентов с астеническими расстройствами должна проводиться не только с применением клинических и психологических методов, но и с изучением психофизиологических параметров, динамики качества жизни и социального функционирования.
6. Разработанная в процессе исследования система поэтапного комплексного восстановительного лечения, основанная на динамичном применении лечебно-реабилитационных методов и режимов различной интенсивности, способствует сокращению сроков стационарного лечения и лечебно-восстановительного процесса в целом, уменьшению числа дней временной нетрудоспособности, повышению экономической и медико-социальной эффективности и является перспективным фактором развития восстановительной медицины.

Научная новизна

Впервые разработана и научно обоснована система медицинской реабилитации при состояниях психической дезадаптации с преобладанием  астенических нарушений, основанная на технологии поэтапного использования комплекса лекарственных и нелекарственных методов восстановительного лечения. Создан алгоритм дифференцированного применения методов восстановительного лечения на каждом этапе реабилитации и проведена сравнительная оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в зависимости от особенностей клинической картины. Доказано, что поэтапное комплексное применение фармакологических и нелекарственных методов повышает эффективность их использования.

Впервые доказано, что применение лекарственных препаратов метаболического действия, сочетающих стимулирующее и анксиолитическое влияние с минимизацией побочных и нежелательных эффектов, а также дифференцированное использование рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии и лечебных физических упражнений способствует гармоничной редукции всего спектра астено-невротических нарушений, свидетельствующей о достижении значительного положительного эффекта вследствие внедрения инновационных форм деятельности.

Впервые выявлено, что наибольшее число пациентов с астено-невротическими расстройствами имеет сопутствующую патологию опорно-двигательной системы, что позволило обосновать показания к применению методов мануальной терапии в комплексном восстановительном лечении.

Впервые доказана необходимость выделения консультативного этапа реабилитации, организационные и психотерапевтические мероприятия которого способствовали повышению эффективности лечебно-восстановительного курса. Показано, что этапная организация медицинской помощи, основанная на применении лечебных режимов различной интенсивности, повышает медико-социальную эффективность лечебного процесса.

Впервые обоснована необходимость дополнения клинических методов оценки эффективности лечебно-реабилитационного курса при нарушении адаптации с преобладающими астеническими проявлениями исследованием психофизиологических параметров, динамики качества жизни и социального функционирования, позволяющих объективизировать степень медико-социального восстановления пациентов.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены практические рекомендации и алгоритм комплексного дифференцированного применения лекарственных и нелекарственных методов восстановительного лечения состояний психической дезадаптации с преобладающими  астеническими нарушениями, с учетом полученных данных об особенностях их применения на разных этапах реабилитации. Разработанная система комплексного поэтапного применения методов восстановительного лечения является перспективным фактором развития и повышения эффективности применения методов восстановительной медицины.

В результате практического применения организационных инноваций этапной медицинской помощи с выделением консультативного этапа реабилитации и динамичным применением лечебных режимов различной интенсивности, достигнуто сокращение сроков лечебно-восстановительного процесса и временной утраты трудоспособности, уменьшение койко-дня в условиях стационара с переносом акцента на амбулаторный и полустационарные восстановительные режимы. Поэтапное применение фармакологических и нелекарственных методов способствовало повышению эффективности их использования и вторичной профилактике астенической дезадаптации. Разработанные лечебно-реабилитационные и организационные подходы привели к достижению значительного положительного эффекта у пролеченных пациентов вследствие внедрения инновационных форм деятельности.

На основе полученных результатов изучения психофизиологических параметров, терапевтической динамики качества жизни и социального функционирования определены методы, которые рекомендованы для оценки медико-социальной эффективности применения средств восстановительной медицины.

Результаты работы внедрены и используются в научной деятельности кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ММА им. И.М.Сеченова, кафедры мануальной терапии ММА им. И.М.Сеченова, лечебной практике Специализированной клинической больницы №8 Клиника неврозов, Психиатрической клинической больницы №12 Департамента здравоохранения города Москвы.

Полученные данные об эффективности разработанного комплекса и алгоритма его применения на основе предложенной организационной модели позволяют рекомендовать их в качестве перспективных при оказании лечебной и реабилитационной помощи населению и использовать полученный опыт для оптимизации лечебно-реабилитационной помощи населению РФ.

Реализация результатов исследования

Публикации

По теме диссертации опубликованы 62 печатные работы, из них 11 в рецензируемых медицинских научных журналах.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции Кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психотерапии и клинической психологии ФДПОП ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Основные результаты работы доложены: на V конференции молодых ученых России с международным участием Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины, Москва, 19-22 мая 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка использованной литературы.

Работа иллюстрирована 37 таблицами, 22 рисунками. Список литературы содержит 659 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация и методика исследования

Работа проводилась в период с 1999 по 2007 года на базе ПКБ №12  Департамента здравоохранения  города Москвы.

Для достижения поставленной цели и решения исследовательских задач были проведены три этапа научного исследования.

На первом этапе проведено изучение возможностей и особенностей применения фармакотерапии астенических расстройств, обосновано и апробировано применение в комплексе восстановительного лечения лекарственных препаратов, обладающих оптимальным для терапии астенических нарушений спектром фармакологических эффектов и составляющих континуум в ряду нарастания анксиолитических и уменьшения активирующих свойств: бемитила,  мексидола, гидазепама. Выбранные для изучения лекарственные препараты являлись представителями разных фармакологических групп, рекомендуемых к применению при астенической патологии, и обладали оптимальными по отношению к структуре астенических нарушений клиническими эффектами, включающими транквило-активирующее и вегето-протективное действие при минимизации нежелательных и побочных проявлений терапии.

На втором этапе исследовались особенности применения и эффективность нелекарственных методов восстановительного лечения астенических расстройств, обоснованы показания к их дифференцированному использованию. Учитывая облигатность включения в клиническую картину астенической патологии сомато-вегетативных нарушений, локализованных болезненных ощущений и синдромов опорно-двигательной системы, характеризующихся резистентностью при фармакотерапии, а также снижение функциональной активности сердечно-сосудистой, центральной нервной и эндокринной систем, для восстановления оптимального функционирования регуляторных механизмов гомеостаза применялись традиционные нелекарственные методы, отличающиеся широтой клинических эффектов, разнообразием показаний и активно применяющиеся в клинике пограничной психиатрии: рефлексотерапия, лечебная физкультура и мануальная терапия. Кроме того, было изучено применение методов психотерапии, включение которых в терапевтический комплекс позволяло повысить эффективность реабилитации и провести коррекцию стратегий преодоления, являющихся важнейшим звеном вторичной профилактики астенической дезадаптации.

Каждый из исследованных методов нелекарственного лечения применялся в комплексе со стандартными фармакотерапевтическими препаратами, назначенными в соответствии с клинической картиной расстройства. Контрольной группой служили пациенты, получавшие комплексную фармакотерапию в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для пациентов с невротическими расстройствами.

На третьем этапе с учетом полученных данных, разрабатывалась технология дифференцированного комплексного применения методов лекарственного и нелекарственного восстановительного лечения астенических расстройств. Проводилось изучение эффективности применения восстановительных методов в зависимости от структуры клинической картины и формирование алгоритма их поэтапного применения. Изучались особенности консультативного этапа и их влияние на итоговую эффективность реабилитации. Исследовалась возможность повышения медико-социальной эффективности реабилитации под влиянием организационных особенностей медицинской помощи. Исследование проводилось с использованием организационной модели амбулаторно-стационарного комплекса, особенностями которой были структурное объединение амбулаторной, полустационарной и стационарной лечебной помощи в рамках клинического отделения и поэтапное дифференцированное применение спектра лечебно-восстановительных режимов различной интенсивности: стационарного, стационарного с дифференцированным пребыванием, дневного стационара, ночного стационара, амбулаторного режима. Оптимальный для каждого больного лечебный режим определялся лечащим врачом, курирующим пациента на всех этапах медицинской помощи. При этом обеспечивалась необходимая преемственность и динамичность лечебного процесса.

Традиционно эффективность лечения и реабилитации при невротических и неврозоподобных состояниях определяется посредством клинической оценки редукции симптомов заболевания и жалоб пациента. Однако оценка эффективности реабилитации при астенических расстройствах представляет собой сложную задачу, как по причине относительной смазанности астенической симптоматики и значительной доли субъективизма в оценке ее динамики, так и потому, что редукция симптоматики не полностью отражает степень восстановления психофизиологических, психологических и социальных функций индивидуума и медико-социальную эффективность реабилитации. Для решения указанной проблемы итоговая оценка эффективности реабилитации проводилась с исследованием психофизиологических параметров, непосредственно связанных с механизмами формирования  астенических расстройств, а также с изучением динамики показателей качества жизни, характеризующих социальный аспект эффективности реабилитационных программ. Кроме того, проводилось сравнительное изучение катамнестических данных, продолжительности реабилитации и сроков временной нетрудоспособности.

Всего в исследовании участвовало 728 больных, средний возраст  48,10 +  8,61 лет. Преобладали женщины - 60,99 %. Лица с высшим образованием составили 59,48 %, со средним - 20,74 %. При соматическом обследовании у 33,52% пациентов были диагностированы хронические заболевания (НЦД, ГБ, ИБС, хр. бронхит, хр. холецистит, хр. колит, хр. гастрит) вне обострения. У 17,72% - рассеянная неврологическая симптоматика.

У  всех пациентов в клинической картине преобладали астенические расстройства, которые, в зависимости от особенностей превалирующей симптоматики, были сгруппированы в три синдромальные варианта:

1. Астенический с преобладанием гиперстенических проявлений; 
2. Астенический с  преобладанием гипостенических проявлений;
3. Астено- депрессивный (дистимический).

Основными клиническими проявлениями астенических состояний были следующие: нарастание психической истощаемости, эмоциональная неустойчивость, гиперестезия, диссомния, сомато-вегетативные расстройства, функциональное снижение памяти и внимания. При гиперстеническом варианте превалировала эмоциональная лабильность с частыми, возникающими по незначительному поводу, реакциями раздражительности, обиды или тревоги. Пациенты испытывали болезненную чувствительность к яркому свету и громким звукам, гипертрофированную сенситивность. В случаях преобладания гипостенических проявлений в клинической картине преобладали жалобы на выраженную утомляемость, упадок сил, вялость, апатию, лень, снижение жизненного тонуса. При диагностике астено-депрессивного варианта клинической картины наряду с  характерными для астенического состояния симптомами существенный вклад в структуру болезненного состояния вносило характерное для дистимии устойчивое снижение настроения. В ряде случае отмечалось снижение аппетита, ухудшение ночного сна с пре-, интра- и постсомническими нарушениями, ангедония. Необходимо отметить, что в структуре клинической картины, наряду с астенической симптоматикой были представлены тревожные, соматизированные и соматоформные расстройства, нарушения функций памяти, реакции и внимания, сексуальная дисфункция, однако эти симптомы носили менее выраженный или непостоянный характер и не определяли состояния больных.

Методы исследования:

1. Унифицированная система оценки клинико-фармакологического действия  психотропных  препаратов  у  больных с пограничными нервно-психическими расстройствами (Александровский Ю.А., Руденко Г.М., Незнамов Г.Г. и др.,1984).
2. Тест дифференцированной самооценки состояния (В.А. Доскин и соавт.1973).
3. Комплексная компьютерная методика оценки психофизиологического состояния (Морозов И.С. и др. 1992).
4. Визуальная аналоговая шкала астении
5. Субъективная шкала оценки астении MFI-20 (E.Smets et, all. 1994).
6. Шкала общего клинического впечатления (W.Guy, 1976)
7. Метод цветовых выборов (Собчик Л.Н., 1999)
8. Стандартизованный многофакторный метод исследования личности (Собчик Л.Н., 1995).
9. Опросник для оценки качества жизни SF-36 (John E., Ware Jr.,2004).
10. Клинико-психопатологический.
11. Клинико-катамнестический.
12. Реоэнцефалография.
13. Статистическая обработка осуществлялась с помощью  пакета  статистических и графических программ STATGRAF. Применяли t-критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона, t-критерий для относительных величин, точный критерий Фишера, а также критерий кси-квадрат.

Результаты собственных исследований

В третьей главе диссертации представлен анализ применения лекарственных средств. Проведена оценка использования традиционной при астенических нарушениях фармакотерапии, включающей следующие препараты: ноотропил, ноопепт, танакан, пиразидол, феназепам, стугерон, кавинтон, эуфиллин, компламин, витамины: С, В1, В6, РР. Фармакологические средства применялись в наиболее оптимальных сочетаниях, подобранных в зависимости от индивидуальной клинической картины. В результате исследования выявлена относительно низкая эффективность стандартной фармакотерапии и значительное число побочных и нежелательных эффектов. Поэтому было предпринято исследование возможности применения фармакопрепаратов, характеризующихся хорошей переносимостью и обладающих спектром фармакологической активности, наиболее соответствующим основным компонентам астенического синдрома - повышенной истощаемости, эмоционально-гиперэстетическим и вегетативным расстройствам. Лекарственные средства, представляющие разные фармакологические группы и обладающие необходимыми клиническими эффектами в континууме нарастания активирующих и снижения анксиолитических свойств:  гидазепам, мексидол, бемитил  назначались внутрь, в рекомендованных производителями суточных дозах (Кошелев В.В., 1999). Допускалось назначение сопутствующей терапии - церебральных вазодилятаторов (стугерон, винпоцетин, пирроксан) и витаминов (С, В1, В6, В12, РР).

Отмечены общие закономерности формирования отдельных терапевтических, в том числе нежелательных эффектов фармакотерапии. Наиболее быстро, на 3-7 день восстановительного лечения, формировался транквилизирующий эффект, в период 7-14 дней - вегетостабилизирующий и гипнотический эффекты, к 14 дню - антиастенический (психостимулирующий). При этом максимальная клиническая эффективность достигалась к 14 дню восстановительного лечения за счет проявления всего спектра терапевтических и минимальной выраженности нежелательных эффектов фармакопрепаратов. Дальнейшее продолжение приема фармакологических средств характеризовалось отчетливой тенденцией к нарастанию числа и выраженности нежелательных явлений (раздражительности, нарушений сна, гиперэстезии, истощаемости, миорелаксации, психомоторной заторможенности, апатичности, дневной сонливости) при незначительной тенденции к увеличению терапевтических эффектов (Рис.1).

Рис.1. Соотношение выраженности терапевтических и нежелательных эффектов в динамике фармакотерапии (р<0,05).

Детальное изучение динамики симптоматики в процессе применения средств фармакотерапии показало, что в отличие от бемитила и мексидола, спектр клинического действия гидазепама был недостаточным для редуцирования всех свойственных астеническому синдрому нарушений, интактными оставались повышенная истощаемость психических процессов, апатия и гипотимия. Поэтому в комплексе с гидазепамом назначался классический ноотропный препарат ноотропил, проявляющий отчетливое психостимулирующее и антиастеническое действие. Основные терапевтические изменения у пациентов были связаны, прежде всего, с достоверной редукцией повышенной истощаемости (р<0,05), апатичности, повышенной раздражительности и тревоги, на уровне тенденций у больных повышалось настроение, увеличивалась двигательная  активность, редуцировалась  дневная сонливость. Выявлена тенденция к позитивному влиянию на соматовегетативные расстройства (лабильность АД, головные боли, проявления гипергидроза). Устойчивыми к фармакотерапии были такие симптомы, как повышенная потливость, локализованные болезненные ощущения, парестезии, сухость во рту. Нежелательные и побочные эффекты проявлялись у части пациентов и, в среднем по группе, не достигали достоверных различий с фоновыми значениями соответствующих симптомов. Отмечалось усиление внутреннего напряжения и эмоциональной лабильности, появление "одурманенности", психомоторная заторможенность, атаксия,  дискоординация движений, усиление  диссомнии, незначительное усиление  головных болей и аффективной лабильности.

Анализ эффективности восстановительного лечения пациентов, получавших предложенные препараты и стандартную фармакотерапию продемонстрировал, что эффективность предложенной фармакотерапии превосходила соответствующие показатели в группе, получавшей стандартную фармакотерапию (р<0,05), как по степени редукции симптоматики, так и по частоте и выраженности побочных эффектов (рис.2).

По завершении фармакотерапии у пациентов в значительной степени редуцировались основные эмоциональные, вегетативные и диссомнические проявления астенического синдрома. Однако сохранялась полиморфная симптоматика, характеризующая неполное восстановление нарушенных звеньев гомеостаза: истощаемость, психомоторная заторможенность и гиперестезия, преходящие сомато-вегетативные нарушения, эпизодические головные боли, кратковременные ощущения жара или зябкости, пониженный аппетит, зависимость самочувствия от метеоусловий и нагрузки в течение дня.

Рис.2. Терапевтическая эффективность (А) и выраженность побочных эффектов (Б) предложенной фармакотерапии в сравнении со стандартной фармакотерапией (р<0,05).

Кроме того, психофизиологическое исследование показало, что даже у пациентов с полной терапевтической редукцией симптоматики, выявленной по клиническим данным, после завершения фармакотерапии сохранялось снижение психофизиологических параметров по сравнению со средне- нормативными. Поэтому были запланированы и предприняты исследования по дальнейшему поиску способов повышения эффективности лечебно- реабилитационных мероприятий для изученного контингента больных.

Особенности применения нелекарственных методов отражены в четвертой главе диссертационного исследования

Применение психотерапии.

Полученные на начальных этапах исследования результаты показали, что в большинстве случаев незначительная положительная или негативная терапевтическая динамика наблюдалась у пациентов с отчетливыми характерологическими девиациями, заострением личностных особенностей,  а также расстройствами стратегий интерперсонального взаимодействия, включающими ригидность поведенческих стереотипов, дисфорические проявления, черты эгоцентризма, а также наличие рентных установок и демонстративности.

Для увеличения эффективности восстановительного лечения и проведения вторичной профилактики были изучены возможности включения в лечебно-реабилитационный комплекс психотерапии, целью которой являлось улучшение самоидентификации, повышение энергетического потенциала личности, расширение арсенала копинг-стратегий, способствующие улучшению адаптации к актуальным социально-психологическим условиям.

В зависимости от структуры дезадаптивного комплекса сеансы проводилась индивидуально и в психотерапевтических группах. Применялись комплексные психотерапевтические методы, базирующиеся на принципах, рациональной, когнитивной, гештальт-, телесно-ориентированной и семейной психотерапии. Полученные в динамике результаты унифицированной обработки МЦВ продемонстрировали достоверное (р<0,05), по сравнению с контрольной группой, повышение стабильности цветовых выборов и работоспособности, характеризующее уменьшение эмоциональной лабильности, повышение уверенности и стеничности, а также психосоциальной активности. Уменьшение тревожности и степени отклонения от нормативных параметров в исследованной группе не имели достоверных различий с контролем, как и динамика вегетативного индекса, проявлявшего тенденцию к увеличению трофотропного тонуса ВНС в обеих группах.

Самооценка по ВАШ продемонстрировала более динамичное чем в контрольной группе улучшение интегрального показателя самочувствия, при использовании психотерапии, достигающего достоверных различий с фоновыми значениями (р<0,05) уже к 14 дню лечения.

Изучение эффективности восстановительного лечения с применением шкалы CGI показало, что в группе комплексного применения психотерапевтических методов профиль терапевтической эффективности и переносимости лечебно-реабилитационных мероприятий достоверно превышал (р<0,01) показатели контрольной группы (Рис.3) и различался на уровне тенденции при выделении пациентов с превалирующей гиперстенической, гипостенической  и дистимической симптоматикой.

Таким образом, было показано, что включение психотерапии в лечебно-реабилитационный комплекс у пациентов с преобладающей астенической симптоматикой улучшало объективные, субъективные и клинические параметры состояния пациентов и способствовало повышению эффективности лечебно- восстановительных мероприятий. При этом более существенное позитивное

Рис.3. Процент пациентов с высокой эффективностью восстаноывительного лечения в группе применения психотерапевтических методов и контрольной группе, в том числе - в зависимости от преобладающей симптоматики.

Примечание: А-сравнение групп в целом (р<0,01); подгруппы с преобладающей симптоматикой: Б - гиперстенической; В - гипостенической; Г - астено-депрессивной (дистимической).

влияние психотерапевтической реабилитации отмечено у пациентов с преобладающей дистимической (астено-депрессивной) симптоматикой, менее выраженное повышение эффективности зафиксировано в случаях преобладания  гиперстенических и гипостенических нарушений.

Применение рефлексотерапии

Устойчивость к терапевтическому влиянию функциональных соматических и вегетативных нарушений при астенических состояниях обусловлена полисистемностью механизмов их патогенеза с преобладанием роли регулирующих систем организма. Это предполагало необходимость включения в лечебно-реабилитационный комплекс метода системного влияния на механизмы гомеостаза, функциональный уровень регуляторных систем организма и функционирование внутренних органов. Наиболее соответствовал указанным задачам метод рефлексотерапии, позволяющий добиваться компенсации всех сомато-вегетативных нарушений функционального характера, оптимизировать лечебно-реабилитационную динамику и обеспечивать, при комплексном применении, полноту редукции сомато-вегетативных составляющих астенического симптомокомплекса.

Применение рефлексотерапии осуществлялось в три этапа. Целью 1-го этапа было  снижение психоэмоционального напряжения и уменьшение вегетативного дисбаланса, а также - общеукрепляющее действие. На 2-ом этапе, в зависимости от преобладающих в психическом статусе гиперэргических или гипоэргических нарушений, оказывалось тонизирующее д ействие (воздействие на отдаленные точки меридианов MC, С, RP, R, F, I) либо тормозное действие (воздействие на отдаленные точки меридианов MC, С, TR, E, F, RP). Одновременно, с целью воздействия на наиболее существенные сомато-вегетативные нарушения у всех пациентов применялось воздействие на локальные корпоральные точкиа по ходу меридианов VB, E, TR, IG (1-2 на процедуру VB4, VB7, E8, TR21, TR23, IG19) и аурикулярные точкиа(АТа13, 25, 7а, 55, 35, 34, 51, 1-2 на процедуру). На третьем этапе для достижения устойчивости достигнутого эффекта использовались корпоральные точки общего действия (второй вариант тормозного метода- MC6, С5, TR8, E36, F8, RP6, RP9  по 2-3 точки на процедуру).

Клиническая оценка динамики психического состояния пациентов при комплексном использовании рефлексотерапии выявила уменьшение тревоги, эмоциональной лабильности и, особенно, ипохондрической фиксации (р<0,01), а также - улучшение настроения, витальных функций и вегетативной регуляции, достоверно (р<0,05) превышающие результаты контроля. Также отмечено уменьшение побочных эффектов фармакотерапии, проявляющихся в виде постсомнических расстройств, дневной сонливости, сухости во рту, повышенной потливости, колебаний АД, запоров, вздутия живота, которые достоверно реже (р<0,05) отмечались в группе использования РТ по сравнению с контрольной группой.

Унифицированная обработка результатов МЦВ продемонстрировала достоверное (р<0,05), по сравнению с контрольной группой, повышение эмоциональной стабильности и работоспособности. Динамика вегетативного индекса, позволила зафиксировать увеличение трофотропного тонуса ВНС как в группе применения РТ, так и в контрольной группе.

Однако уменьшение вегетативного дисбаланса у пациентов, получавших РТ, достоверное (р<0,05) превышало результаты контроля. Анализ терапевтической динамики ВАШ показал, что улучшение самочувствия в группе пациентов, получавших в комплексном лечении РТ, к окончанию лечебно- реабилитационного курса достоверно (р<0,01) превышало показатели контрольной группы, причем максимальная положительная динамика самочувствия зафиксирована в подгруппе с превалирующими в состоянии гипоэргическими нарушениями.

В качестве одного из критериев сравнительной эффективности применения рефлексотерапии в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий использована оценка редукции головной боли как наиболее часто встречающейся соматической жалобы у изученного контингента больных. Отмечена достоверно более выраженная (р<0,01) редукция цефалгий у пациентов, получавших РТ, в отличие от группы сравнения.

Анализ эффективности включения РТ в лечебно-реабилитационный комплекс, проведенный с применением CGI, показал (Рис.4), что РТ способствовала достоверному (р<0,01) превышению показателей эффективности по сравнению с контрольной группой, при этом у 17,10% пациентов, применявших РТ, наблюдалось лочень значительное улучшение, отсутствовавшее у пациентов из группы сравнения, а суммарный процент пациентов с отсутствием и незначительной положительной реабилитационной динамикой отмечались в группе применения РТ и контрольной группе соответственно в 31,23 % и в 41,7 % случаев. Нежелательные и побочные последствия восстановительного лечения в группе применения РТ отмечены у 3,41 % пациентов, а в контрольной группе - в 16,74 % случаев.

Рис.4. Процент пациентов с высокой эффективностью восстановительного лечения в группе применения рефлексотерапии и контрольной группе, в том числе - в зависимости от преобладающей симптоматики.

Примечание: А- сравнение групп в целом (р<0,01); подгруппы с преобладающей симптоматикой: Б - гиперстенической (р<0,05) ; В - гипостенической; Г - астено-депрессивной (дистимической).

Сравнение показателей эффективности в группе с включением РТ и контрольной группе (Рис.4) продемонстрировало, что имеются различия эффективности применения РТ в зависимости от преобладающей симптоматики. Показано, что наиболее высокая эффективность отмечалась у пациентов с преобладающими гиперстеническими нарушениями, более низкая, приближающаяся к значениям контроля, при астено-депрессивных расстройствах. При гипостенических нарушениях высокая эффективность отмечалась реже, в 41,18 % случаев, что превышало данные контрольной группы на уровне тенденции и, при сопоставлении с терапевтической динамикой самооценки пациентов, характеризовало позитивный эффект от применения РТ в комплексе восстановительного лечения.

Таким образом, применение РТ для  восстановительного лечения пациентов с преобладающими астеническими расстройствами повышает эффективности лечебно-реабилитационной программы, особенно значительно при наличии в клинической картине выраженной сомато-вегетативной и цефалгической симптоматики. В комплексе с психофармакотерапией РТ позволяла добиваться более высокой эффективности реабилитации по сравнению с группой фармакотерапии за счет нивелирования нежелательных и побочных эффектов фармакотерапии и более полной редукции сомато-вегетативной симптоматики.

Применение мануальной терапии.

Предварительное обследование изученной выборки пациентов выявило, что  у 86,23 % имеются нарушения опорно-двигательного аппарата разной степени выраженности в виде мышечно-тонических, вертебральных, патобиомеханических и болевых синдромов. Патология опорно-двигательной системы затрудняла восстановительное лечение астенических состояний и была способна ухудшать его эффективность. В частности, патология шейного отдела позвоночника участвовала в развитии астеноневротической симптоматики за счет нарушения церебральной гемодинамики, а хронический мышечный гипертонус и болевые синдромы опорно-двигательного аппарата  коррелировали с развитием эмоциональных нарушений (Фролов В.А., 2002).

Рис. 5. Нарушения опорно-двигательной системы у пациентов с астеническими расстройствами

Примечание: ЦКА- цервикокраниалгия; НКМ - синдром нижней косой мышцы головы; ПЛМ - синдром передней лестничной мышцы; ККС - компрессионные корешковые синдромы; МГМ - синдром малой грудной мышцы; МПЛ - синдром мышцы поднимающей лопатку

Для изучения особенностей клинического действия и возможности применения в реабилитационной программе у пациентов с астеническими  нарушениями МТ применялась в виде мягкотканой мультимобилизационной техники в комплексе с традиционной фармакотерапией. Клиническая оценка эффективности комплексного применения МТ и ее сопоставление с результатами психологической оценки показало, что терапевтическая редукция патологических синдромов опорно-двигательного аппарата способствовала достоверному (р<0,05), по сравнению с контрольной группой, повышению параметра работоспособности в тесте МЦВ, уменьшению тревожности и смещению параметров тонуса вегетативной нервной системы к уровню нормотонии. 

Самооценка пациентов по данным визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) продемонстрировала разнонаправленную динамику на начальных этапах применения МТ. При более выраженных в клинической картине нарушениях опорно-двигательной системы, а также - в случаях преобладания гиперстенической симптоматики, параметры ВАШ в течение первых 3-5 сеансов МТ демонстрировали тенденцию к снижению, затем достоверно (р<0,05) повышались в сравнении с фоновыми значениями, достигая максимальных значений лишь к концу терапевтического курса. При незначительных нарушениях опорно-двигательного аппарата у пациентов с гипостеническими и дистимическими симптомами самооценка повышалась в течение всей продолжительности лечения, достигая достоверной разницы с параметрами фона (р<0,05) к 14 дню восстановительного лечения. Достоверная разница с показателями контрольной группы (р<0,05) была достигнута к завершению реабилитационного курса.

Учитывая значительный вклад вертеброгенных нарушений гемоциркуляции в патогенез астено-невротических расстройств оценивалась терапевтическая динамика  параметров РЭГ, которая продемонстрировала улучшение церебральной гемоперфузии (р<0,01), как за счет уменьшения ассиметрии вертебробазилярного кровотока, так и за счет оптимизации сосудистого тонуса в бассейнах позвоночных и внутренних сонных артерий. Терапевтическая  редукция симптомов опорно-двигательных нарушений позволяла более эффективно (рис.6) редуцировать астено-невротическую патологию и достоверно (р<0,05) превысить результаты группы сравнения по эффективности лечебно-реабилитационного курса. Наиболее высокой эффективности применение МТ позволяло достичь у пациентов с превалирующими дистимическими (астено-депрессивными) расстройствами. Превышение данных контроля по эффективности терапии на уровне тенденции отмечалось соответственно при гиперстенических и гипостенических проявлениях астении.

Рис.6. Процент пациентов с высокой эффективностью восстановительного лечения в группе применения мануальной терапии и контрольной группе, в том числе - в зависимости от преобладающей симптоматики.

Примечание: А- сравнение групп в целом (р<0,01); подгруппы с преобладающей симптоматикой: Б - гиперстенической; В - гипостенической; Г - астено-депрессивной (дистимический) (р<0,05).

Таким образом, частота выявления нарушений опорно-двигательной системы у пациентов с астеничекскими расстройствами определяла необходимость применения МТ в лечебно-реабилитационном комплексе, а редукция опорно-двигательных нарушений и патологии церебральной гемодинамики позволяла повысить эффективность восстановительного лечения преобладающих астенических и, в частности, астено-депрессивных расстройств.

Применение лечебных физических упражнений.

Концепция лечебно-профилактического действия физических упражнений,исходящая из современных представлений о системном характере реагирования организма на физические тренировки постулирует, что индивидуально подобранные физические упражнения способны коррегировать функциональные нарушения таких систем организма, как сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, центральной нервной системы и вегетативной нервной системы, улучшая состояние больных, в том числе - с астено-невротическими расстройствами (Левченко К.П.,1995). Реабилитационное действие лечебной гимнастики включает такие аспекты, как биологический (энергетический, гемодинамический, функционально- регуляторный, адаптационный), а также - психотерапевтический, реализованный в данном исследовании при групповых занятиях, сочетающих применение аэробных нагрузок с ритмичным музыкальным сопровождением, приемами суггестии, влиянием группового психокоррекционного воздействия (Панченко Э.И.,2005).

Перед назначением лечебной гимнастики проводилась оценка функционального состояния ССС и ЦНС (Левченко К.П.,1998) а также - церебральной гемодинамики и психофизиологических параметров. Средства лечебной физкультуры назначались с учетом полученных данных и применением нагрузок адекватных функциональному состоянию пациентов.

Результаты МЦВ в группе, получавшей в рамках комплексной реабилитации  лечебную гимнастику, показали достоверно, превосходящее результаты контрольной группы (р<0,05), повышение работоспособности, снижение эмоциональной лабильности и тревожности, приближение значений вегетативного баланса к эйтонии.

Анализ динамики самооценки, основанный на показателях ВАШ, достоверно превышал показатели контрольной группы (р<0,01), начиная с 14 дня реабилитации. Наиболее значительно субъективная оценка самочувствия и здоровья повышалась в подгруппе с превалирующей гиперстенической симптоматикой. Менее значительная динамика зафиксирована для пациентов, составивших подгруппы с гипостенической и астено-депрессивной симптоматикой.

Оценка параметров РЭГ в динамике применения лечебных упражнений продемонстрировала, что лечебная физкультура способна оптимизировать церебральную гемодинамику за счет модулирования тонуса церебральных сосудов и улучшения венозного оттока. Результаты РЭГ при использовании лечебной гимнастики достоверно превосходили (р<0,05) данные контрольной группы.

Анализ эффективности реабилитации в группе применения лечебной физкультуры, основанный на данных методики CGI, продемонстрировал, что высокая эффективность восстановительного лечения достигалась достоверно чаще (р<0,01), чем в группе контроля (Рис.7). При изучении параметров эффективности в зависимости от преобладающей в клинической картине симптоматики отмечено, что лечебная физкультура в большей степени повышала эффективность восстановительного лечения при гиперстенических и, в отличие от применения других нелекарственных методов, у пациентов с гипостеническими проявлениями астении. 

Рис.7. Процент пациентов с высокой эффективностью восстановительного лечения в группе применения лечебной физкультуры и контрольной группе, в том числе - в зависимости от преобладающей симптоматики.

Примечание: А- сравнение групп в целом (р<0,01); подгруппы с преобладающей симптоматикой: Б - гиперстенической  (р<0,05); В - гипостенической  (р<0,05); Г - астено-депрессивной (дистимический).

Таким образом, было показано, что включение лечебной гимнастики в лечебно-реабилитационный комплекс у пациентов с астенической симптоматикой улучшало субъективные и клинические параметры их состояния по сравнению с группой контроля, оптимизировало церебральную гемодинамику и способствовало повышению общей эффективности реабилитации, особенно в случае преобладания гиперстенических и гипостенических расстройств, существенно не влияя на пациентов с астено-депрессивной симптоматикой.

В пятой главе описана разработка алгоритма комплексного дифференцированного применения методов лекарственного и нелекарственного восстановительного лечения астенических расстройств на основе полученных данных. Определены особенности применения методов реабилитации и показания к их дифференцированному назначению.

Анализ особенностей комплексного применения нелекарственных методов восстановительного лечения показал, что все предложенные и апробированные методы способствовали повышению эффективности восстановительного лечения по сравнению с контрольными группами, благодаря более полной и динамичной редукции всех составляющих астенического синдрома, а также уменьшению нежелательных и побочных эффектов стандартной фармакотерапии. При этом применение отдельных методов имело свои особенности, заключающиеся как в спектре их реабилитационного действия, адресованного к разным звеньям патогенеза астенических нарушений, так и в более эффективном влиянии на ту или иную симптоматику, преобладающую в рамках астенического расстройства (рис.8).

Рис.8. Процент случаев высокой эффективности реабилитации в зависимости от применявшихся методов восстановительного лечения в зависимости от варианта преобладающей симптоматики астенических расстройств.

Примечание: ФТ - предложенная фармакотерапия; ПТ - психотерапия; РТ - рефлексотерапия; МТ - мануальная терапия; ЛФ - лечебная физкультура; СтФТ - стандартная фармакотерапия.

При сравнении данных по группам в зависимости от применявшихся методов реабилитации и преобладающей в рамках астенического синдрома симптоматики отмечено, что гиперстеническая симптоматика быстрее и эффективнее редуцировалась в результате применения рефлексотерапии, лечебной физкультуры и предложенной фармакотерапии. Преобладающие гипостенические нарушения, при большей резистентности к восстановительному лечению в целом, лучше поддавались действию лечебных физических упражнений и фармакотерапии. При дистимическом варианте астенического состояния высокая эффективность чаще отмечалась в результате включения в восстановительный комплекс психотерапии,  мануальной терапии и рефлексотерапии.

В процессе разработки алгоритма комплексного применения методов восстановительного лечения у пациентов с астеническими расстройствами была сформирована и апробирована модель Комплексной поэтапной организации лечебно-реабилитационного процесса с использованием дифференцированных режимов различной интенсивности лечения (Подрезов В.П.и др. 2006; Кошелев В.В., 2008), сочетающая следующие принципы организации лечебного процесса (Рис.9):

1. Применение комплекса лечебно-восстановительных режимов различной интенсивности лечения на базе стационарного клинического отделения с использованием его площадей и персонала.
2. Использование в рамках стационарного лечения дифференцированных режимов круглосуточного, дневного и прерывистого пребывания.
3. Развертывание дневного стационара в три смены дневную, вечернюю и ночную.
4. Применение амбулаторного режима на начальном и заключительном этапах для проведения консультативно-диагностических и реадаптационных мероприятий.
5. Динамичная, клинически обоснованная смена лечебно-реабилитационных режимов.
6. Закрепление каждого пациента за одним постоянным лечащим врачом при сменах лечебно-восстановительного режима, обеспечивающим последовательность лечебно-реабилитационных мероприятий.

При развертывании комплекса лечебно-восстановительных режимов различной интенсивности на территории клинического стационарного отделения за счет сокращения пребывания пациентов в круглосуточном режиме стационара были выделены палаты и комнаты отдыха для пациентов дневного стационара и амбулатории. Врачами отделения ежедневно осуществлялся амбулаторный прием закрепленных за отделением пациентов.

Рис.9. Дифференцированные режимы различной интенсивности лечения

ечащий врач, курировавший больного на всех этапах обследования и лечения, в соответствии с изменением клинической картины, обеспечивал динамичную смену лечебно-реабилитационных режимов. Разнообразие переходных форм интенсивности лечебного процесса от круглосуточного стационара до амбулаторной терапии, в рамках одного отделения позволяло, опираясь на текущее состояние, выбирать оптимальный лечебный режим для каждого больного с позиций медико-социальной эффективности.

Поэтапное применение методов реабилитации.

Проведенное исследование показало, что проблема восстановительного лечения астенической патологии обусловлена как многочисленностью звеньев патогенеза с комплексным вовлечением различных систем организма, так и сложностью проявлений клинической картины, при их одновременной смазанности. Обоснована необходимость комплексного применения методов восстановительного лечения с соответствующей направленностью реабилитационной активности, их применение в структуре поэтапной организации лечебно-реабилитационного процесса, позволяющей максимально использовать преимущества каждого лечебного метода, провести вторичную профилактику и значительно повысить итоговую,  медико-социально-психологическую эффективность реабилитации. Последовательность и содержание лечебно-реабилитационных этапов строились на основе полученных данных об особенностях восстановительного действия изученных методов и их наиболее оптимальных сочетаниях, динамике и особенностях развития  реабилитационных эффектов.

Учитывая значительную частоту выявления соматической патологии, у данной категории больных показано проведение соматического обследования, которое осуществлялось на консультативном этапе,  как правило, в амбулаторном режиме. В процессе первичного консультирования была выявлена существенная динамика актуального эмоционального состояния пациентов и сопутствующее ей изменение структуры терапевтических ожиданий, сопоставление которых с эффективностью реабилитации продемонстрировало, что формирующиеся в процессе консультативно-диагностических мероприятий терапевтические ожидания способны оказывать существенное влияние на итоговую эффективность реабилитации (рис.10).

Рис.10. Соотношение терапевтических ожиданий пациентов и эффективности проведенной реабилитации.

Полученные данные позволили обосновать, в отличие от существующих схем этапности, выделение консультативного этапа лечебно-реабилитационных мероприятий, а также изучить и апробировать психотерапевтические, деонтологические и организационные методы, способствующие уменьшению доли негативно и неопределенно настроенных  пациентов.

Этап клинической терапии базировался на фармакотерапии в сочетании с психотерапевтическим воздействием. Использовались полученные данные о спектре клинических эффектов препаратов, сроках развития их оптимального лечебно-реабилитационного действия, побочных и нежелательных эффектах.  К завершению этапа клинической терапии с учетом результатов лабораторного, инструментального, психологического и клинического обследования планировалось и начиналось применение РТ, МТ, ПТ и ЛФ, составляющих основу восстановительного лечения на этапе восстановительной терапии. Если этап клинической терапии, как правило, проводился в режиме стационара с дифференцированным пребыванием, то этапы восстановительной терапии и реадаптации - в режиме дневного стационара, дополнявшегося вечерним (ночным) стационаром, амбулаторным режимом и программами выходного дня. Этап реадаптации базировался на групповых психотерапевтических занятиях, а также методиках, сочетающих психореабилитацию с лечебными физическими упражнениями, что способствовало не только повышению эффективности реабилитации, но и вторичной профилактике астенических расстройств. При этом продолжалось индивидуальное консультирование пациентов лечащим врачом и медицинским психологом, курирующими динамику и результативность реадаптации. На каждом этапе, при наличии обоснованных показаний, допускалось дополнение базовых методов данного этапа реабилитации другими.

Разработанный алгоритм поэтапного применения методов восстановительного лечения учитывал особенности и динамику основных клинических характеристик астенического состояния (Табл.1).

       

Табл.1. Содержание этапов реабилитации в зависимости от преобладающих клинических особенностей астенического состояния.

Вариант астенического синдрома	Этапы реабилитации
	Консультативн.	Клинической терапии	Восстановительнтерапии	Реадаптации
Гиперстенический	-Обследование -ИндПТ -Формирование   позитивных   ожиданий	ФТ (анксиолит., антиоксидан) МТ Ф (Щ реж.)	ФТ (антиоксидан) РТ МТ Ф (Щ-Тр.реж)	ПТ Ф (Щ-Тр.реж) Конс.
Гипостенический	-Обследование -ИндПТ -Формирование   позитивных   ожиданий	ФТ (актопротект., анксиолит) РТ	ФТ (актопротект) РТ МТ Ф (Щ реж.)	ПТ Ф (Щ реж.) Конс.
Дистимический	- Обследование -ИндПТ -Формирование   позитивных   ожиданий	ФТ (актопротект) ИндПТ МТ	ФТ(актопротект) ПТ МТ	ПТ Ф (Щ-Тр.реж) Конс.

При этом опора делалась на выявленные ранее параметры эффективности отдельных восстановительных методов, а также их взаимодействие в соответствии с требованиями суммирования или потенцирования реабилитационных эффектов, способствующих максимальной реабилитационной эффективности.

Оценка эффективности разработанного алгоритма применения методов восстановительного лечения.

Традиционно основным способом определения эффективности реабилитации при расстройствах адаптации является клиническая оценка редукции симптомов заболевания и жалоб пациента. Однако оценка эффективности реабилитации при астенических расстройствах представляет собой сложную задачу не только по причине относительной смазанности симптоматики и значительной доли субъективизма оценок, но и потому, что редукция симптоматики не отражает степени восстановления психофизических и социальных функций индивидуума. Для решения указанной проблемы разработана система комплексной оценки эффективности реабилитации при астенических расстройствах, которая включала исследование психофизиологических параметров, непосредственно связанных с механизмами формирования астенических расстройств, характеристик качества жизни, иллюстрирующих степень восстановления социального функционирования и медико-статистических показателей. Полученные в процессе применения указанных методов результаты продемонстрировали преимущество разработанной системы применения восстановительных методов. Так, при сравнительном исследовании динами психофизиологических параметров в процессе реабилитации (Рис.11.), было показано, что  стандартные подходы характеризуются разнонаправленностью психофизиологических изменений, тогда, как при разработанной системе реабилитации отмечена существенно более позитивная, гармоничная динамика оцениваемых параметров, особенно выраженная в тестах сложного сенсомоторного реагирования и интегрального показателя качества операторской деятельности.

Оценка динамики показателей качества жизни пациентов в процессе применения разработанной системы реабилитации также свидетельствовала о преимуществе разработанных реабилитационных подходов перед стандартными. Комплексное реабилитационное воздействие с формированием наиболее эффективных комбинаций лекарственных и нелекарственных методов на каждом этапе реабилитации приводила к достоверному (p<0,05) повышению как  физического, так и психического компонентов качества жизни (Рис.12).

Рис.11. Терапевтическая динамика психофизиологических параметров при комплексной этапной реабилитации (А) и стандартной терапии астенических расстройств (Б).

Примечания: 1- время простой двигательной реакции на световой сигнал; 2- отклонение от цели в реакции на движущийся объект (РДО); 3- попадания в цель в РДО; 4- время реакции выбора светового сигнала; 5- процент ошибок в тесте реакции выбора; 6- время выполнения теста на объем внимания; 7- время выполнения теста на устойчивость внимания; 8- время выполнения теста на распределение внимания; 9- объем оперативной зрительной памяти; 10- интегральный показатель качества операторской деятельности; Фоновые значения-100%; значения меньше 100%- улучшение, больше 100%- ухудшение показателя.

Рис.12. Динамика физического и психического компонентов качества жизни.

Примечание: * отмечены достоверные различия (p<0,050) с показателями, предшествующими реабилитации.

Изучение структуры реабилитационной динамики параметров качества жизни продемонстрировало (Рис.13), что наиболее значительному росту подверглись показатели жизненной активности (ЖА), включающие субъективные ощущения силы и энергии, а также параметры уровня социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного улучшением физического состояния. Не достигала достоверных значений динамика показателя психическое здоровье, характеризующего общее эмоциональное состояние пациента. Обобщающий анализ полученных результатов продемонстрировал гармоничное повышение качества жизни пациентов в исследованной выборке, с акцентом на социально-ролевой активности при менее значительном повышении уровня настроения и оптимизма, что в сумме отражало наиболее оптимальные стратегии адекватной социальной адаптации.

Рис.13. Динамика параметров качества жизни при комплексной этапной реабилитации пациентов с астеническими расстройствами.

Примечание: РФФС -ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; ЖА- жизненная активность Цсубъективное ощущение силы и энергии; СФ -социальное функционирование; ПЗ -психическое здоровье- характеризует общий показатель эмоционального состояния.

* отмечены достоверные различия (p<0,05), ** (p<0,01) с показателями, предшествующими реабилитации

При изучении длительности лечебно-реабилитационных мероприятий отмечено, что разработанный комплекс восстановительных методов и алгоритм его применения при астенических расстройствах позволяет сократить суммарные сроки реабилитации, особенно за счет длительности периода круглосуточного стационарного режима (Табл.2). Применение реабилитационных методов с учетом разработанных показаний и полученных данных о наиболее эффективном их взаимодействии способствовало более динамичному улучшению самочувствия, что, в свою очередь, предопределяло перевод пациентов на активирующие реабилитационные режимы (дневной, вечерний, ночной полустационар, амбулаторный режим). Очевидно, что такое сокращение сроков стационарного этапа лечения и общей длительности лечебно-реабилитационных мероприятий не только существенно сокращало стоимость медицинской помощи, но и повышало ее эффективность.

Таблица 2. Соотношение длительности лечебно-реабилитационных мероприятий при стандартной реабилитации и разработанном инновационном алгоритме применения восстановительных методов.

ечебно- реабилитационные технологии	Суммарная длительность ечения (дни)	Длительность лечебно-реабилитационных мероприятий в лечебных режимах  различной интенсивности  (%).
		Круглосут стационар	Дневн. стационар	Вечерний и ночной стационар	Амбулаторный режим.
Стандартные	46,19 + 4,10	63,14+ 11,12	26,40 + 9,47	-	10,46+ 7,38
Разработанный алгоритм	38,83 +   3,28*	17,89+   7,45*	30,06+  15,12	27,80+   18,03	24,25+   18,11

Примечания: * отмечены достоверные различия (p<0,05), ** (p<0,01) с группой сравнения

Сравнительный анализ сроков временной нетрудоспособности у пациентов, проходивших реабилитацию в рамках разработанной системы, продемонстрировал (Табл.3) сокращение этого показателя в исследуемой группе по сравнению с контрольной. Полученные данные свидетельствуют не только о лучшей реабилитационной динамике в группе применения разработанных инноваций, но и о стремлении пациентов продолжать трудовую деятельность и выполнение привычных обязанностей, что в свою очередь подтверждает высокую медико-психо-социальную эффективность проведенной реабилитации.

При этом в структуре временной нетрудоспособности менялось соотношение длительности освобождения от работы в зависимости от применения этапа и режима реабилитации. Разработанный инновационный алгоритм применения восстановительных методов способствовал смещению основных сроков временной нетрудоспособности на полустационарные режимы реабилитации (70,88 %) и существенному уменьшение продолжительности временной нетрудоспособности при реабилитации в стационарном и амбулаторном режимах (17,70 % и 11,42 % соответственно).

Таблица 3. Сравнительная продолжительность временной утраты трудоспособности при стандартной реабилитации и разработанном инновационном алгоритме применения восстановительных методов.

ечебно- реабилитационные технологии	Средняя длительность временной утраты трудоспособн. (дни)	Продолжительность временной утраты трудоспособности при лечении в разных лечебных режимах  (%).
		Амбул.	Стационарн.	Полустац. (днев.,веч.,ноч.)
Стандартная	40,67 +8,10	8,49 +6,43	66,03 +14,20	25,48 +10,87
Разработанный алгоритм	22,28 +6,65 **	11,42 +7,72	17,70 +7,81**	70,88 + 9,54**

Примечания: ** достоверные различия (p<0,01) с группой сравнения.

Иное распределение продолжительности временного снижения трудоспособности отмечено при стандартной организации лечебного процесса, когда максимальное количество дней освобождения от работы приходилось на стационарное лечение (66,03 %), меньшее - на дневной стационар и амбулаторное лечение (25,48 % и 8,49 % соответственно).

Существенным фактором при оценке эффективности реабилитационных мероприятий и действенности проведенной в рамках реабилитационного курса вторичной профилактики является устойчивость адаптационных механизмов при повторных дистрессорных влияниях, вероятность которых увеличивается с течением времени после окончании лечебно-реабилитационного курса. Было проведено сравнение особенностей катамнеза у пациентов, прошедших лечебно-реабилитационный курс в соответствии с разработанным алгоритмом и общепринятыми стандартами лечения (Табл.4).

В группе пациентов, проходивших стандартную реабилитацию, сравнительно реже отмечались позитивно-адаптивные варианты катамнеза. Такие пациенты наиболее эффективными лечебными мероприятиями считали консультации врача и прием лекарственных средств, у них чаще определялась временная нетрудоспособность и наблюдались повторные госпитализации. Большинство пациентов, проходивших реабилитацию в рамках предложенной модели, участвовали в реабилитационных занятиях групповой психотерапией и лечебной гимнастикой, которые они повторяли по собственной инициативе 1-2 раза в году без отрыва от социальных контактов и трудовой деятельности.

Таблица 4. Катамнестические наблюдения в течение трех лет в сравнении с группой традиционной терапии

Признак	Разработанный алгоритм	Стандартное лечение
Повторные госпитализации в течение 3 лет, %	13,34	22,41
Уменьшение случаев временной утраты трудоспособности, %	71,76	38,57
Улучшение материального положения, %	66,82	15,64
Улучшение семейных отношений, %	33,56	-
Улучшение общего самочувствия, %	91,69	80,89

У 71,76 % отмечалось улучшение самочувствия и уменьшение случаев временной утраты трудоспособности. Пациенты этой группы реже госпитализировались в лечебные учреждения, у них отмечалось повышение уровня социальной адаптации, проиллюстрированное улучшением семейных взаимоотношений и материального благополучия, достоверно превышающих показатели контроля.

Выводы:

1. Сложность этиопатогенеза и клинической картины астенических состояний определяют необходимость комплексного, многовекторного восстановительного лечения указанной патологии с применением фармакологических и нелекарственных методов.
2. Организация комплексной реабилитации с поэтапным применением восстановительных методов и лечебных режимов различной интенсивности повышает клиническую и социально-психологическую эффективность реабилитации, способствует суммированию, а в ряде случаев и потенцированию терапевтического влияния применявшихся методов, сокращению сроков лечения и вторичной профилактике психической дезадаптации.
3. Формирование терапевтических ожиданий пациентов, влияющих на эффективность лечебно-восстановительного курса,  осуществляется в процессе консультативно-диагностических мероприятий и определяет необходимость выделения консультативного этапа реабилитации, включающего специальные диагностические, организационные, психотерапевтические и деонтологические мероприятия.
4. Существенный вклад в клиническую картину при астенических состояниях, у значительного большинства пациентов, вносит коморбидная патология опорно-двигательной системы. Поэтому применение методов мануальной медицины и лечебных физических упражнений в реабилитационном комплексе способно значительно повысить медико-социальную эффективность лечебно-восстановительных мероприятий.
5. Дифференцированное применение методов психотерапии, соответствующее  задачам этапа реабилитации, позволяет увеличить эффективность каждого этапа лечебно-восстановительных мероприятий.
6. Применение рефлексотерапии в комплексном восстановительном лечении способствует оптимизации взаимодействия регуляторных систем организма, устранению вегетативного дисбаланса и соматизированных нарушений, а также - уменьшению побочных и нежелательных эффектов фармакотерапии.
7. Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при состояниях психической дезадаптации с преобладающими астеническими нарушениями должна проводиться комплексно, с учетом психофизиологических параметров, показателей качества жизни и социального функционирования. Это позволяет точнее оценивать эффективность реабилитации и добиваться полноценной и продолжительной ремиссии.

Практические рекомендации:

1.Лечебно-реабилитационные мероприятия при нарушениях психической адаптации с преобладающими астеническими расстройствами рекомендуется начинать с организационных, деонтологических и психотерапевтических мероприятий, имеющих целью формирование у пациентов позитивных терапевтических ожиданий. Обучение простейшим навыком психотерапевтической работы необходимо проводить не только с врачами, но и со средним и младшим медицинским персоналом, а также другими работниками ЛПУ, контактирующими с пациентами. Необходимо подключение психотерапии локружающей средой, при которой в медицинском учреждении создается располагающая, доброжелательная  обстановка.

2. Перед проведением первичной врачебной консультации желательно предварительное компьютерное психологическое скриннинг-обследование для выявления актуального эмоционального состояния пациента. Это помогает лучшему построению консультативной беседы, выявлению значимых психологических факторов, более быстрой выработке рекомендаций по дальнейшему ведению пациента и выбору лечащего врача.

3.Независимо от жалоб пациента с астеническими нарушениями необходимо проведение соматического обследования, включающего лабораторные и инструментальные методы (клинич. и биохим. анализы крови, клинич. анализ мочи, ЭКГ, РЭГ, а также консультации интернистов).

4. При преобладающих в клинической картине гиперстенических проявлениях на этапе клинической терапии наиболее эффективен комплекс фармакотерапии мексидолом (при необходимости более выраженного анксиолитического эффекта- гидазепамом), мануальной терапии и лечебной физкультуры с щадящим вариантом нагрузки. На этапе восстановительной терапии - комплекс фармакотерапии антиоксидантами, рефлексотерапии и лечебной физкультуры с щадящее-тренирующим вариантом нагрузки. На этапе реадаптации - применение лечебной физкультуры с щадяще-тренирующим вариантом нагрузки.

5. При преобладающих в клинической картине гипостенических проявлениях на этапе клинической терапии наиболее эффективен комплекс фармакотерапии актопротекторами и рефлексотерапии. На этапе восстановительной терапии - комплекс фармакотерапии актопротекторами, рефлексотерапии, мануальной терапии и лечебной физкультуры, с щадящим вриантом нагрузки. На этапе реадаптации - применение психотерапии и лечебной физкультуры, с щадящим вариантом нагрузки.

6. При преобладающих в клинической картине дистимических проявлениях на этапе клинической терапии наиболее эффективен комплекс фармакотерапии актопротекторами, индивидуальной психотерапии и мануальной терапии. На этапе восстановительной терапии - комплекс фармакотерапии актопротекторами, индивидуальной и групповой психотерапии и мануальной терапии. На этапе реадаптации - применение психотерапии и лечебной физкультуры, с щадяще-тренирующим вариантом нагрузки.

7. Концентрация всех реабилитационных режимов в руках одного лечащего врача и на территории одного лечебно-реабилитационного подразделения позволяет не только соблюдать максимальную преемственность лечебно-реабилитационных мероприятий, но и повышает степень доверия к врачу, а также оказывает большое психотерапевтическое воздействие. Динамичные переводы пациента с одного режима на другой, основанные на позициях реабилитационной обоснованности, позволяют сократить сроки реабилитации и повысить ее эффективность.

8. Подбор точек рефлексотерапии (акупунктуры), методов и режимов акупунктурного воздействия должен определяться индивидуально в зависимости от степени выраженности и преобладающих проявлений астеническогосиндрома, выявленной сомато-вегетативной патологии, возраста, конституции, предшествующих методов восстановительного лечения.

9. При индивидуальной психотерапевтической работе значительно повышает ее успешность опора на когнитивный стиль пациента.

10. Использование комплексной оценки эффективности реабилитации, включающей клиническое, психофизиологическое и психо-социальное тестирование, позволяет повысить успешность реабилитации и устойчивость достигнутой психо-социальной адаптации.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Телешова Е.С., Кошелев В.В. и др. Перспективы применения танакана в качестве ластенического средства. // Социальная и клиническая психиатрия- М., 1999, №.2. -  С.21-26.
2. Незнамов Г.Г., Воронина Т.А.,Кошелев В.В.,Трофимов С.С. Экспериментальное и клиническое и обоснование комплексного применения пирацетама и гидазепама при лечении психических расстройств у ликвидаторов катастрофы на Чернобыльской АЭС. Экспериментальная и клиническая фармакология, - 2002, № 65 (2). - С.12-16
3. Подрезов В.П. Лесовская Т.В., Кошелев В.В., Незнамов Г.Г. Поэтапная многозвеньевая организация лечебно-диагностического процесса как фактор, повышающий  терапевтическую и экономическую эффективность медицинской помощи. // Тез.докл. XIV Съезда психиатров России. - М.,  2005. - С. 76.
4. Кошелев В.В., Собчик Е.Ю. Удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью важнейший из элементов, составляющих качество медицинской услуги. // Тез.докл. XIV Съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 61.
5. Подрезов В.П. Лесовская Т.В., Кошелев В.В. Реабилитационное действие комплексной организации лечебно-восстановительных мероприятий. // Материалы конференции Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении, -  М., 2005. - С.70
6. Подрезов В.П., Лесовская Т.В., Кошелев В.В. Интегративная этапная модель комплекса психофизической реабилитации при психических расстройствах пограничного уровня. //Матер. 4-й всероссийской общественной конференции Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология, - М.,  2006. - С.89
7. A.S.Davlatov, A.A.Mikhaylova, V.V.Koshelev. Psychogenic erectile dysfunctions in patients with neurotic disorders and their correction. Internationaler congress fachmesse УModerne Aspecte der Rehabilitationsbehandlung und funktioneller Ernahrung. Hannover, 2006. -p.21-22
8. Бородин В.И., Миронова Н.В., Кошелев В.В. Переносимость клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. // Материалы Российской конференции Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. -  М., 2006. - С.328
9. Кошелев В.В. Субъективная оценка полученной медицинской услуги как характеристика качества медицинской помощи. // Материалы Российского медицинского форума Фундаментальная наука и практика. - М., 2006. - С. 75
10. Давлатов А.С., Кошелев В.В. Коррекция эректильных дисфункций нелекарственными методами. // Материалы Российского медицинского форума Фундаментальная наука и практика. - М., 2006. - С. 76
11. Бородин В.И., Миронова Н.В., Кошелев В.В. Нежелательные явления при фармако- и психотерапии больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. //Национальный конгресс Социальные  преобразования и психическое здоровье - М.., 2006. - С. 168
12. Кошелев В.В., Краснов В.Н., Незнамов Г.Г. Фармакологическая реабилитация участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы. //7-я гор. конференция Мед. реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем.- М., 2006. - С.362-363.
13. евченко К.П., Кошелев В.В. Лечебный массаж в комплексе реабилитационных мероприятий при расстройствах адаптации. // 7-я гор.конф. Мед. реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем. - М.,  2006. -  С. 268-269.
14. Фролов В.А., Кошелев В.В. Опыт применения мануальной терапии при хронических цервикокраниальных болях у пациентов клиники пограничных расстройств. // 7-я гор.конф. Мед. реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем. -  М., 2006. - С. 50-52.
15. Фролов В.А., Филиппов Л.А., Кошелев В.В. Мануальная терапия миофасциальных болевых синдромов верхнего плечевого пояса у пациентов с невротическими расстройствами. // Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов, 2006. №8 - С.31.
16. Давлатов А.С. Михайлова А.А., Кошелев В.В. Коррекция эректильных дисфункций нелекарственными методами. //Вестник новых медицинских технологий. 2006, №2. -  С.102-103.
17. Подрезов В.П., Кошелев В.В., Лесовская Т.В. Организация лечебно-реабилитационных мероприятий при расстройствах адаптации с преобладанием астенических нарушений. // 7-я гор.конф. Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем. - М., 2006. - С. 13-14.
18. Кошелев В.В. Консультативный этап лечебно-восстановительных мероприятий при пограничных психических расстройствах. // 7-я гор.конф. Мед. реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем. - М., 2006. - С. 11-12.
19. Подрезов В.П., Кошелев В.В., Лесовская Т.В. Этапная многозвеньевая организация психиатрической помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах. // Матер.4-й Всеросс. проф. мед. Психотерапевт. Конференции Амбулат. и больнич. психотерапия и мед психол. - М., 2006. -  С.60-65.
20. Кошелев В.В., Вахрушева Л.Н. Особенности оценки эффективности лечебно-восстановительных мероприятий у пациентов с невротическими расстройствами. //  Матер. 5-й всеросс. Проф. Мед. Психотерапевт. Конференции Амбулат. и больнич. психотерапия и мед психол. - М., 2007. - С.63-65.
21. Яковлев С.В., Кошелев В.В. Тактика психотерапевтической работы с применением психоаналитической экспресс-диагностики в клинике пограничных состояний. // Матер. 5-й всеросс. Проф. Мед. Психотерапевт. Конференции Амбулат. и больнич. психотерапия и мед. психол. -  М.., 2007.  - С.136- 138.
22. Кошелев В.В. Особенности комплексной этапной реабилитации при невротических расстройствах. // Матер. Росс. конф. Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии. - М. -  9-11 окт. 2007. -  С.58-60.
23. Бекетов Ю.А., Божко С.А., Кошелев В.В. Взаимосвязь эффективности различных видов психотерапии с параметрами когнитивного стиля пациентов при лечении невротических расстройств. // Вестник новых медицинских технологий,  2007-Т. XIV,  №2.  - С.133 - 134.
24. Фролов В.А., Кошелев В.В., Бугаева Т.П. Применение мануальной терапии в комплексном восстановительном лечении больных с астеническими расстройствами. // Мат. Междунар. научно-практич. Конференции Реабилитолог в 21 веке, - М.,  2007. - С.112-113.
25. Михайлова А.А., Хрипунова О.В., Кошелев В.В. Применение рефлексотерапии в комплексном восстановительном лечении больных с астеническими расстройствами. // Мат. Междунар. научно-практич. Конференции Реабилитолог в 21 веке, - М., 2007. - С.113-114.
26. Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Особенности этапной реабилитации при астенических  расстройствах. // Вестник новых медицинских технологий,  2007,  ХIV., №2. - С.187-189.
27. Добролюбова Е.А., Кошелев В.В. Материалы к занятием с пациентами в терапии творческим самовыражением: портреты характеров. // Психотерапия, 2007. №11. - С.29-35.
28. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Эффективность применения нелекарственных методов лечения у больных неврастенией. // Вестник восстановительной медицины,  2008.  №2. - С.20-22.
29. Бекетов Ю.А., Божко С.А., Кошелев В.В. Анализ корреляции эффективности различных видов психотерапии и параметров когнитивного стиля пациентов при невротических расстройствах. // Вестник восстановительной медицины, 2008. №2. - С.51- 54.
30. Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Реабилитация пациентов с преобладанием астено-невротической симптоматики (этапный комплексный подход). // V конференция молодых ученых России с международным участием Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. - М.,  2008. - С.43-44.
31. Хрипунова О.В., Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Рефлексотерапия в этапном комплексном лечении астено-невротических расстройств. // V конференция молодых ученых России с международным участием Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. - М., -  2008. - С. 459-460.
32. Перова Е.И., Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Применение ЛФК в реабилитации лиц с расстройствами психической адаптации с преобладанием астено-невротических нарушений. // V конференция молодых ученых России с международным участием Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. - М., 2008. - С.331-332.
33. Бекетов Ю.А., Кошелев В.В., Божко С.А. Взаимосвязь эффективности психотерапии невротических расстройств с когнитивным стилем пациентов когнитивная сложность - простота. //  Матер. Науч.-практич.конференции Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы. - М.,  2008. - С.31-32.
34. Бекетов Ю.А., Кошелев В.В., Божко С.А. Взаимосвязь эффективности психотерапии невротических расстройств с когнитивным стилем пациентов лузкий/широкий диапазон эквивалентности. // Матер. Науч.-практич.конференции Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы. - М., 2008. - С.32-33.
35. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Применение сочетаний нелекарственных методов при лечении пациентов с неврастенией. // Матер. Науч.-практич.конференции Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы. - М., 2008. -  С.35-36.
36. Кошелев В.В., Бекетов Ю.А., Божко С.А. Комплексное применение дозированной аэробной нагрузки в психотерапевтической группе для реабилитации женщин с астеническими расстройствами. // Матер. Науч.-практич. конференции Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы.-  М., 2008. - С.100-101.
37. Хрипунова О.В., Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Коррекция нежелательных эффектов фармакотерапии астено-невротических расстройств комбинированным применением  рефлексотерапии и психотерапии. // Матер. Науч.-практич.конференции Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы. - М., 2008. - С.172-173.
38. Фролов В.А., Кошелев В. В. Применение мануальной терапии в комплексном восстановительном лечении больных с астено-невротическими расстройствами. Мануальная терапия, 2008. №2. - С.29-35.Кошелев В.В., Бекетов Ю.А., Божко С.А. Комплексная реабилитация при невротических расстройствах с преобладанием астенической симптоматики. // Вестник восстановительной медицины, 2008. №4 -  С.71-76.
39. Фролов В.А., Кошелев В.В., Хрипунова О.В. Применение рефлексотерапии и мануальной терапии для коррекции нежелательных эффектов фармакотерапии пациентов с астеническими расстройствами. // Сб. тез. Науч-практ. Конф. с межд. уч., посв. 100-летию ОГУЗ Томской клинич. Псих. больницы, Охрана психического здоровья в демографической политике страны,  2008. - С.169-170.Кошелев В.В., Фролов В.А., Бекетов Ю.А., Михайлова А.А. Нелекарственные методы реабилитации у пациентов с психической дезадаптацией пограничного уровня. // Сб. тез. Науч-практ. Конф. с межд. уч., посв. 100-летию ОГУЗ Томской клинич. Псих. больницы, Охрана психического здоровья в демографической политике страны, 2008. -  С. 167-169.
40. Кошелев В.В., Панченко Э.И., Бекетов Ю.А., Пыжова В.В. Применение аэробной физической нагрузки и психотерапии в комплексной реабилитации пациентов с астеническими расстройствами, формирующимися на завершающем этапе терапии невротических и неврозоподобных расстройств. // Мат. Общероссийской конфер. Реализация подпрограммы Психические расстройства Федеральной целевой программы Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями.  Москва, 2008. - С.80-81.
41. Бекетов Ю.А., Кошелев В.В., Божко С.А. Стиль пациентов Когнитивная сложность-простота как предиктор эффективности психотерапии невротических расстройств. // Мат. общероссийской конфер. Реализация подпрограммы Психические расстройства Федеральной целевой программы Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями.  Москва, 2008. - С.443-444.
42. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Когнитивный стиль пациентов лузкий/широкий диапазон эквивалентности как предиктор эффективности психотерапии невротических расстройств. // Мат. Общеросс.конфер. Мат. общероссийской конфер. Реализация подпрограммы Психические расстройства Федеральной целевой программы Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями.  Москва, 20082008. - С.444-445.
43. Кошелев В.В. Значение консультативного этапа реабилитации при пограничных психических расстройствах. // Мат. Общеросс. конфер. Реализация подпрогр. Психич. Расстройства Федер.целев программы Предупр.и борьба с социально-значим. заболеваниями, Москва, 2008. - С. 520-521.
44. Бекетов Ю.А., Божко С.А., Кошелев В.В. Взаимосвязь изменения системы персональных конструктов и эффективности психотерапии при соматоформных расстройствах.//  Сб. тезисов науч-практ. конф. Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней, Москва, 2008. - С.10.
45. Бекетов Ю.А., Божко С.А., Кошелев В.В. Анализ системы персональных конструктов у пациентов с соматоформными расстройствами. // Сб. тезисов науч-практ. конф. Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней, Москва, 2008. - С.10.
46. Бекетов Ю.А., Божко С.А., Кошелев В.В. Анализ эффективности психотерапии сомато-вегетативных нарушений у пациентов с невротическими расстройствами. //  Сб. тезисов науч-практ. конф. Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней,  Москва, 2008. - С.11.
47. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Коррекция сомато-вегетативных проявлений у пациентов с соматоформными расстройствами. // Сб. тезисов науч-практ. конф. Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней,  Москва, 2008. - С.14.
48. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Место сомато-вегетативной симптоматики в структуре невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. // Сб. тезисов науч-практ. конф. Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней, Москва, 2008. - С.15.
49. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Эффективность применения нелекарственных методов в лечении сомато-вегетативных проявлений у пациентов с эпизодической пароксизмальной тревогой. // Сб. тезисов науч-практ. конф. Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней, Москва, 2008. - С.16.
50. Кошелев В.В., Бекетов Ю.А., Божко С.А. Психофизиологические параметры при оценке эффективности восстановительного лечения пациентов с психовегетативными расстройствами. //  Сб. тезисов науч-практ. конф. Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней,  Москва, 2008. - С.38.
51. Кошелев В.В., Михайлова А.А., Фролов В.А., Бекетов Ю.А. Нелекарственная коррекция сомато-вегетативных нарушений при восстановительном лечении пациентов с астеническими расстройствами. // Сб. тезисов науч-практ. конф. Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней,  Москва, 2008. - С.39.
52. Бекетов Ю.А., Кошелев В.В., Божко С.А.Применение психотерапии для коррекции нежелательных эффектов фармакотерапии астено-невротических расстройств. //  Мат. конгресса Социальная психиатрия будущего. - М., 2008. - С.18.
53. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Комплексная нелекарственная терапия пограничных психических расстройств. // Мат.конгр. Социальная психиатрия будущего.-  М., 2008. - С.22.
54. Бородин В.И., Алдушин А.А., Кошелев В.В. Ноцебо-эффекты при терапии современными антидепрессантами. // Мат. конгресса Социальная психиатрия будущего. -  М., 2008. - С.25.
55. Кошелев В.В. Применение атипичных нейролептиков для лечения пациентов с психической патологией невротического уровня. // Мат. конгресса Социальная психиатрия будущего. - М., 2008. - С.71.
56. есовская Т.В., Давыдова И.А., Кошелев В.В. Оригинальный опыт организации психиатрической помощи основанной на принципах этапности, преемственности и единства амбулаторно-стационарного комплекса. //  Мат. конгр. Социальная психиатрия будущего. - М., 2008. -  С.79.
57. Миронова Н.В., Бородин В.И., Кошелев В.В. Динамика нежелательных явлений при проведении клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. //  Мат.конгр. Социальная психиатрия будущего.-  М. 2008. -  С.92.
58. Кошелев В.В., Муравьева М.Р. Поэтапная организация лечебно-реабилитационного процесса с использованием дифференцированных режимов различной интенсивности лечения, как фактор, повышающий эффективность медицинской помощи. // Проблемы управления здравоохранением,  2008. №5 (42). - С. 85-90.
59. Кошелев В.В., Муравьева М.Р. Особенности консультативного этапа лечебно-реабилитационной помощи при невротических расстройствах и его влияние на эффективность терапии. //Проблемы управления здравоохранением, №6 (43), 2008, с. 86-91
60. Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Применение мануальной терапии и лечебной физкультуры в комплексном восстановительном лечении при состояниях дезадаптации с преобладанием астенических нарушений. // Вестник новых медицинских технологий, Том XV, №4, 2008, с.121-123
61. Кошелев В.В., Муравьева М.Р. Разработка протокола комплексной реабилитации при невротических расстройствах с преобладанием астенической симптоматики. // Проблемы стандартизации в здравоохранении, Том 10, 2008, с. 11-17
62. Куликова Т.Ю., Бочкарев В.К., Файзуллоев А.З., Кошелев В.В. Применение и особенности действия ноотропных препаратов последнего поколения при терапии астенических расстройств различного генеза. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, №2 (53), 2009, 128-130

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД	Артериальное давление
ЖКТ	Желудочно-кишечный тракт
КТ	Компьютерная томография
МКБ	Международная классификация болезней
СМИЛ	Стандартизованное многофакторное исследование личности
ПТ	Психотерапия
МТ	Мануальная терапия
Ф	ечебная физкультура
РТ	Рефлексотерапия
РЭГ	Рэоэнцефалографическое исследование
ЦНС	Центральная нервная система

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине