Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Клычкова Ирина Юрьевна
СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТЬЮ
14.01.15. травматология и ортопедия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Санкт-Петербург 2012
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И.
Турнера Минздрава России Научный консультант - д.м.н. профессор Конюхов Михаил Павлович
Официальные оппоненты:
Шведовченко Игорь Владимирович, д.м.н., профессор, ФГБУ СанктПетербургский Научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им.
Г.А.Альбрехта Минтруда России, генеральный директор;
Иова Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздрава России, заведующий кафедрой детской неврологии и нейрохирургии;
Мушкин Александр Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава России, руководитель отдела внелегочного туберкулеза и отделения хирургии костного туберкулеза у детей.
Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Минздрава России
Защита состоится л_____ л___________ 2013 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 в Российском научноисследовательском институте травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Минздрава России (195427, Санкт-Петербург, ул.академика Байкова, д.8)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ РНИИТО им. Р.Р.Вредена Минздрава России (195427, Санкт-Петербург, ул.академика Байкова, д.8) Автореферат разослан _________________________ 2012 года Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Кузнецов И.А.
ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата представляют важнейшую медико-социальную проблему. Косолапость среди всех пороков опорно-двигательной системы занимает второе место после врожденной патологии тазобедренного сустава (Кожевников В. В., 2008; Dobbs M. B., Corley C. L., Morcuende J. A. et al., 2003). От 0,6 до 6,8 детей на 10родившихся появляются на свет с косолапостью (Алимханова Р. С., 2003;
Шихалева Н. Г., 2005; Dobbs M. В., Gurnett C., 2009). Есть сообщения об увеличении в последние годы числа детей, рождающихся с этой патологией (Малышенко Е. П., 2004; Lars B., 2006).
Этиология и патогенез идиопатической врожденной косолапости вызывает множество споров, не достигнуто полного согласия исследователей ни по одной из предложенных теорий. В нашей стране наибольшее распространение получила теория нейромышечной этиологии. Однако работ, посвященных изучению особенностей нервно-мышечной системы при косолапости, недостаточно. Спорным остается вопрос о нарушении кровоснабжения стопы при данном пороке развития (Kruse L., Gurnett C. A., Hootnick D., Dobbs M. B., 2009).
До настоящего времени не определена информативность рентгенологических исследований при косолапости (Abulsaad M., Abdelgaber N., 2008), не в полной мере используются ультрасонографические и томографические методы исследования, не разработаны комплексные диагностические критерии оценки степени тяжести врожденной косолапости по результатам визуализации с учетом нейро-мышечной патологии.
На сегодняшний день предложено большое количество классификаций врожденной косолапости (Бом Г. С., 1937; Зацепин Т. С., 1947; Богданов Ф.
Р., 1953; Ляндрес З. А., 1971; Коробков А. Я., 1978; Малахов О. А., Волков С.
Е., 1997, Ippolito E., Ponseti I. V., 1980). Однако единая универсальная классификация, удовлетворяющая практическим запросам современной ортопедии, учитывающая анатомические особенности деформированных стоп и дисфункцию нейро-мышечного аппарата, отсутствует.
В настоящее время безусловный приоритет имеют консервативные методы лечения (Zionts L. E., Zhao G., Hitchcock K. et al., 2010), особенно метод I.Ponseti, разработанный в 50-х годах (первая публикация - 1963 г.), а в нашей стране с 2002 года. Однако ортопеды в нашей стране в выборе методики лечения полагаются, в основном, на собственное умении и практические навыки. В связи с этим результаты лечения врожденной косолапости в регионах нельзя признать удовлетворительными.
Требованиями сегодняшнего дня являются унификация и стандартизация методик, способствующая повышению их доступности.
Отсутствие эффекта от консервативного лечения и сохранение остаточной деформации требуют определения оптимальных сроков оперативного вмешательства. По этому вопросу высказываются различные точки зрения. Рядом авторов рекомендуется раннее оперативное вмешательство даже после короткого периода консервативного лечения, не дающего положительных результатов (Петрова Е. В., 2008; Полякова Н. В., 2008; Кожевников В. В., 2008). В некоторых регионах пациентов с врожденной косолапостью оперируют в возрасте 3-4 лет после полного исчерпания возможностей консервативного лечения (Шейхо С., 1991; Бейдик О. В., Цыплаков А. Ю., Левченко К. К. и соавт., 2002). Не определены наиболее эффективные методики оперативных вмешательств в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести деформации и анамнеза предшествующего лечения.
Несмотря на многолетний опыт хирургического лечения врожденной косолапости, частота рецидивов у детей после первичных операций остаётся высокой, что обуславливает необходимость разработки новых и усовершенствования уже известных методов оперативного лечения. Не систематизированы результаты анализа рецидивов и вторичных деформаций в разных возрастных группах, их связь со временем начала лечения, выбранным методом консервативного лечения и техникой оперативного вмешательства. Не определено, через какой промежуток времени, прошедший после лечения, возврат элементов деформации можно считать рецидивом. Существует необходимость более четкого изложения методов реабилитации, имеющих определяющее значение в профилактике рецидивов и вторичных деформаций стопы.
Таким образом, несмотря на большое количество исследований, проведенных в последние годы как в нашей стране (Кожевников В. В., 2008;
Чугуй Е. В., 2009; Михайлова Н. Е., 2010, 2011; Крестьяшин И. В., 2011 и др.), так и за рубежом (Farsetti P., Dragoni M., Ippolito E., 2012; Chu A., Lehman W. B., 2012; Verma A., Mehtani A., Sural S. еt al., 2012; Masrouha K. Z., Morcuende J. A., 2012), часть вопросов этиологии и лечения врожденной косолапости остаются нерешенными, а противоречия во взглядах исследователей негативным образом отражаются на результатах лечения, что и определило актуальность настоящего исследования.
Предмет исследования - идиопатическая врожденная косолапость - этиология, методы диагностики и лечения.
Объект исследования - пациенты от 0 до 18 лет с врожденной идиопатической косолапостью, имеющие разную степень тяжести нарушения функции и анатомии стопы.
Цель исследования - разработать систему реабилитации детей с врожденной косолапостью с учетом возраста, степени тяжести нарушения функции и анатомии стопы.
Задачи исследования:
1. Изучить анатомо-функциональные особенности врожденной косолапости у детей различных возрастных групп, провести анализ формы и структуры костей стопы, соотношений на уровне суставов, дистопии точек прикрепления сухожильно-мышечного аппарата.
2. Разработать рабочую классификацию врожденной косолапости с учетом степени тяжести, нарушения соотношений в суставах, дистопии точек прикрепления сухожилий и дисфункции нейро-мышечного аппарата.
3. Разработать методику консервативного лечения врожденной косолапости у новорожденных и детей первого года жизни в зависимости от степени тяжести, основной анатомической причины деформации, с учетом дисфункции нейро-мышечного аппарата.
4. Определить оптимальный возраст хирургического лечения и показания к применению различных методов оперативной коррекции врожденной косолапости с учетом выявленных анатомических и неврологических изменений.
5. Разработать новые и усовершенствовать известные методики оперативного лечения врожденной косолапости и ее последствий у детей.
6. Разработать алгоритм комплексного лечения детей с врожденной косолапостью, включающий методики восстановительного лечения и ортезное снабжение.
7. Провести анализ отдаленных результатов различных методов консервативного лечения и оперативной коррекции врожденной косолапости.
8. Проанализировать ошибки и осложнения при консервативном и оперативном лечении врожденной косолапости.
9. Провести анализ причин возникновения рецидивов и развития вторичных деформаций при лечении врожденной косолапости.
Научная новизна исследования Впервые систематизированы и разработаны единые диагностические критерии оценки степени тяжести врожденной косолапости в зависимости от анатомо-функционального состояния сухожильно-мышечного аппарата и формы костей стопы по результатам рентгенологических, ультрасонографических, томографических и электрофизиологических исследований. Разработаны дополнительные способы визуальзации формы и расположения костей стопы при ультрасонографическом исследовании.
Установлена отрицательная возрастная динамика определяемых диагностических показателей при отсутствии полной коррекции деформации.
На основании результатов изучения анатомо-функциональных особенностей деформированной стопы и с учетом степени дисфункции нейро-мышечного аппарата разработана рабочая классификация врожденной косолапости, удовлетворяющая практическим запросам современной ортопедии.
Предложен новый метод раннего консервативного лечения врожденной косолапости (патент № 2387396), позволяющий получить благоприятные результаты при лечении косолапости второй - третьей степени тяжести у детей с первых дней жизни и избежать остаточной деформации - внутренней торсии костей голени, в том числе, и в отдаленные сроки.
Установлено, что консервативное лечение целесообразно продолжать до 4-4,5 месяцев, а оптимальным возрастом оперативного вмешательства является период от четырех до шести месяцев. На основании сравнительного анализа оперативного лечения врожденной косолапости по различным методикам, даны рекомендации по выбору оптимального метода для коррекции деформаций с учетом анатомических изменений.
Разработаны новые и усовершенствованы известные методы оперативного лечения врожденной косолапости, ее рецидивов и вторичных изменений у детей различных возрастных групп в зависимости от степени тяжести деформации.
Разработан алгоритм реабилитации детей с врожденной косолапостью и ее последствиями, включающий консервативное, оперативное, восстановительное лечение и ортезное снабжение.
Впервые проведен углубленный анализ ошибок и осложнений лечения врожденной косолапости и предложены пути их ликвидации у детей различных возрастных групп.
С учетом результатов клинических, интраоперационных, рентгенологических, ультрасонографических, томографических и электрофизиологических исследований проведен анализ причин возникновения рецидивов и развития вторичных деформаций стоп при лечении врожденной косолапости.
Практическая значимость работы На основе проведенных клинико-рентгенологических и ультрасонографических исследований пространственного расположения костей стопы у новорожденных и детей младшего возраста создана диагностическая схема и разработана система консервативного лечения врожденной косолапости.
Для определения перспектив и эффективности лечения врожденной косолапости у детей среднего и старшего возраста наряду с клиническими, рентгенологическими, томографическими и ультрасонографическими исследованиями, предложено использование методик электрофизиологического, плантографического и стабилометрического исследования.
Разработанная методика консервативного лечения врожденной косолапости имеет значительные преимущества перед методом Зацепина и может быть рекомендована для применения в регионах, где метод I.Ponseti еще не получил своего развития.
Определены оптимальные сроки применения различных вариантов оперативного лечения, что позволило предотвратить или отсрочить возникновение рецидивов врожденной косолапости и избежать развития вторичных деформаций.
Разработанный способ оперативного лечения врожденной косолапости у детей с 4-х месячного возраста (патент РФ № 2301037) позволил значительно повысить эффективность лечения деформаций тяжелой степени, Применение данного способа лечения также позволяет получить хороший эффект при лечении рецидивов косолапости.
Предложенные методы оперативного лечения вторичных деформаций стоп и рецидивов косолапости у детей средней возрастной группы позволяют сохранить правильную нагрузку на подошву в течение длительного времени, а также, во многих случаях, избежать артродезирующих вмешательств (патенты РФ: № 2370229, № 2255690, № 2346662; приоритетные справки № 2011127281, № 2011140158).
Способы хирургической коррекции многоплоскостных деформаций стоп у детей старшего возраста (патенты РФ №, 2381014, № 2226079, № 2141267, приоритетная справка № 2011127275) позволяют устранять деформации стопы на уровне заднего, среднего и переднего отделов и скорректировать, при необходимости, мышечный дисбаланс.
Применение предоперационной подготовки на основе техники этапного гипсования по методу I.Ponseti позволяет уменьшить обширность оперативного вмешательства у детей с врожденной косолапостью старше 2-х летнего возраста, а у детей с рецидивирующей косолапостью снизить необходимость использования аппарата Илизарова (с 61,2 до 15,8 %).
Применение брейсов в послеоперационном периоде у данной категории детей позволяет отложить вмешательство по устранению торсии костей голени до подросткового периода или полностью избежать развития данного компонента деформации и сократить срок госпитализации.
По результатам оценки функционального состояния костной и мышечной ткани у детей с врожденной косолапостью предложены методы восстановительного лечения, которые позволяют снизить процент появления рецидивов и вторичных деформаций, а также уменьшить степень развития остеопороза в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Комплексный анализ ошибок лечения, рецидивов косолапости и вторичных деформаций стопы выявил их причины, что позволяет повысить эффективность лечения врожденной косолапости.
Разработанные основные положения и принципы лечения пациентов с косолапостью включены в программу обучения клинических ординаторов, аспирантов ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера Минздрава России и слушателей Северо-Западного Государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова.
Положения, выносимые на защиту 1. Врожденная косолапость является многокомпонентным пороком развития, включающим в себя не только изменения со стороны костей и суставов стопы, но также поражение нейромышечного аппарата и сосудистого русла.
2. Приоритетом в лечении врожденной косолапости остается консервативное лечение с первых дней жизни, направленное на устранение всех элементов деформации, создание правильных анатомических соотношений в суставах стопы и устранении торсии костей голени на фоне неврологического лечения и сосудистой терапии. Наиболее физиологичным и эффективным является метод I.Ponseti.
3. Оперативное лечение врожденной косолапости показано при сохранении одного или нескольких элементов деформации после окончании консервативного лечения у детей в возрасте 4-4,5 мес. Наилучшие результаты лечения отмечены у детей с врожденной косолапостью при раннем оперативном вмешательстве (до 7 мес.).
4. У детей младшего возраста с тяжелой формой первичной и рецидивирующей косолапости оперативное лечение проводится после предоперационной подготовки этапным гипсованием с применением техники I.Ponseti, позволяющей устранить напряжение мягких тканей и максимально улучшить соотношения в суставах стопы, что сокращает объем оперативного вмешательства и предотвращает развитие послеоперационных трофических нарушений.
5. Оперативное лечение детей с рецидивирующей косолапостью предполагает создание правильных анатомических соотношений во всех суставах стопы на фоне неврологического лечения и сосудистой терапии с последующим ортезным снабжением. Реконструкция оси первого луча с перемещением дистальной точки прикрепления передней большеберцовой мышцы является необходимым элементом оперативного вмешательства и позволяет избежать рецидивов деформации переднего отдела стопы.
6. Лечение вторичных деформаций стоп после оперативного и консервативного лечения врожденной косолапости проводится вне зависимости от возраста, включает в себя методы консервативной и оперативной коррекции и не требует окончания роста стопы.
Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в работу клинических отделений научноисследовательского детского ортопедического институт имени Г. И. Турнера, СПб ГПМА., Курганского НИИТО им. Г. А. Илизарова, ЦИТО им. Н. Н.
Приорова, реабилитационного центра БОНУМ г. Екатеринбург, областной детской клинической больницы Курской области, Курской городской детской поликлиники №8.
Апробация работы Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены: на Международном конгрессе Человек и его здоровье (г.
Санкт-Петербург, 1999, 2001, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), на Всероссийских конференциях детских ортопедов-травматологов (Воронеж, 2004; Саратов, 2005; Сыктывкар, 2009. Екатеринбург 2008, 2010, 2011 г), на симпозиуме детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Казань, 2008), на второй международной конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008), на третьей Международной конференции Лечение врожденных деформаций стоп у детей (Ярославль, 2009), на IV междисциплинарной конференция по акушерству, перинатологии и неонатологии (Санкт-Петербург, 2009; конгресс Sicot Гонконг, 2009; Прага, 2011; Москва, 2012; Дубаи, 2012).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 67 научных работ, из них статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено 8 патентов и приоритетные справки на изобретения.
Структура и объем работы Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающей 583 работы отечественных и 370 работ зарубежных авторов, и приложений. Основной материал работы изложен на 4страницах текста, набранного на компьютере, содержит 44 таблицы и 1рисунка.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования В основу настоящего исследования положен анализ обследования и лечения 656 пациентов (1098 деформированных стоп) с врожденной косолапостью в возрасте от 0 до 18 лет, находившихся на лечении в ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера Минздрава России с 2000 по 2011 годы.
Пациенты были разделены на 5 возрастных групп. Контрольную группу составили 128 детей тех же возрастных групп без косолапости.
При комплексной оценке состояния больных использовались методы исследования: клинико-анамнестический (в том числе, неврологический), электрофизиологический (электромиография и электронейромиография), ультразвуковой (ультрасонография сухожилий и костных структур стопы и допплерография сосудов нижних конечностей), рентгенологический, компьютерно-томографический, биомеханический (плантография и стабилометрия). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием методов описательной (дескpиптивной) статистики (Каминский Л. С., 1964).
ечение первичной косолапости проведено с использованием консервативных и оперативных методов у 360 пациентов на 6деформированных стопах (рис. 1).
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 360/6Консервати После МЕТОДИКА АВТОРСКАЯ МЕТОД вного консерва- ЗАЦЕПИНА, МЕТОДИКА патент ПОНСЕТИ, лечения тивного 210/385 № 2387396 60/100 90/120/лечения по месту жительства ОПЕРАТИВНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, 30/60 ЛЕЧЕНИЕ, 6/ЛЕЧЕНИЕ,130/2СОБСТВЕННАЯ МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЯ патент № 23010ШТ УРМА-ЗАЦЕПИНА 136/250/Рис. 1. Структура групп пациентов при лечении первичной идиопатической косолапостью (1 группа) Рис. 2. Структура групп пациентов при лечении рецидивирующей косолапости (2 группа) Рис. 3. Структура групп пациентов при лечении вторичных деформаций стоп (3 группа) У 221 пациентов (350 деформированных стоп) с рецидивирующей косолапостью тяжелой степени и у 66 пациентов (97 деформированных стоп) с вторичными деформациями стопы в зависимости от возраста проводились консервативное лечение и оперативные вмешательства разного объема (рис.
2, 3).
Результаты комплексного обследования пациентов с косолапостью При первичном клиническом осмотре пациентов с первичной идиопатической косолапостью, деформации были разделены по тяжести на основе четырехстепенной шкалы. К косолапости легкой степени тяжести отнесены деформации, при которых мобильность стопы на момент первичного осмотра позволяла произвести коррекцию до среднего положения всех ее элементов, торсия костей голени отсутствовала. К косолапости средней степени тяжести относились деформации, первичная коррекция которых позволяла устранить эквинус, кавус, варус и приведение (аддукцию) до 20, торсия костей голени составляла 10. При деформациях тяжелой степени первичная коррекция не превышала 10, остаточные деформации составляли более 20, торсионный компонент - от 10 до 30. К деформациям крайне тяжелой степени отнесены формы косолапости, при которых преобладал кавусный компонент, приведение после попытки коррекции составляло более 40, эквинус превышал 120, наружная торсия костей голени - от 30 до 60.
Клиническая картина рецидивов косолапости и вторичных деформаций стопы зависела от возраста пациентов и предшествующих методов лечения.
Рецидивом деформации можно считать возврат одного или нескольких элементов косолапости через 6-12 месяцев после завершения восстановительного лечения и перевода пациентов на обычный режим, то есть не ранее, чем через 2-3 года после достижения полной коррекции данного порока развития. При проведении анамнестического исследования сроков развития рецидивов деформации у пациентов, оперированных ранее в различных регионах нашей страны, установлено, что в наиболее ранние сроки отмечался рецидив деформации после лечения по методике Ульзибата - от 0,5 до 1 года (в среднем через 0,84 0,07 лет). Рецидив деформации после лечения по методике Мак-Кея чаще возникал в сроки от 1 года до 3х лет (в среднем через 2,2 0,3 лет), а после оперативного лечения косолапости по Зацепину - через 3-5 лет (в среднем через 4,6 0,5 лет).
Вторичные деформации стоп после лечения косолапости отмечались, преимущественно, у пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство в возрасте старше 1 года, то есть после начала периода вертикализации, в большинстве случаев, по методикам Штурма-Зацепина и Мак-Кея. В связи с вариабельностью клинической картины выделено группы вторичных деформаций стоп у пациентов в возрасте от 1 года до лет: вальгусная деформация, пяточно-вальгусная, вальгусно-супинационноприведенная. Большая часть пациентов подросткового возраста (13-18 лет) ранее оперировались от двух до шести раз на каждой стопе. У 12 пациентов (60 %) деформации стоп к подростковому возрасту являлись пяточновальгусно-супинационно-приведенными (многоплоскостными) и у 8 (40 %)- плоско-вальгусными. Амплитуда движений в голеностопном суставе не превышала 40, мобильность подтаранного сустава отсутствовала.
Неврологическая симптоматика присутствовала у 70 % (из 60) пациентов с первичной врожденной косолапостью в возрасте до 1 года (синдром двигательных нарушений с признаками дистонии, повышения мышечного тонуса или мышечной гипотонии - 50 %; гидроцефалия - 18,3 %;
синдром Арнольда-Киари - 1,7 %) и у 72,5 % детей (из 240), поступивших на госпитальное лечение с рецидивами косолапости и вторичными деформациями стоп. Полученные данные подтверждают мнение многих исследователей о существовании прямой зависимости косолапости от патологии центральной нервной системы, обуславливающей нарушение координации между отдельными группами мышц голени и стопы (Псянчин, Т. С., 1996; Седых Н.В., 2000; Дьякова В. Н., 2007).
Для подтверждения участия нервно-мышечных нарушений в патогенезе врожденной косолапости были проведены электромиографические (134 пациента, 204 деформированные стопы) и электронейромиографические исследования (118 пациентов, 1деформированных стоп) у пациентов в возрасте от 0 до 18 лет. Установлена возрастная динамика снижения электрической активности мышц на стороне поражения. Максимальная разница электрической активности большеберцовой мышцы между непораженной и пораженной стороной приходится на возрастные группы 3-7 и 7-13 лет. Минимальные различия отмечаются в возрасте от рождения до 3 лет. Если на здоровой стороне положительная динамика электрической активности отмечается с рождения, то на пораженной только после 3 лет. Нарушения структуры электрогенеза исследованных мышц характеризуется вторичными дистрофическими изменениями.
Электронейромиографическое обследование (всего исследовано 4периферических нервных ствола) выявило изменения, характерные для нарушения регуляции сегментарной активации мотонейронов поясничного отдела спинного мозга, соответствующие клинической картине миелопатии на данном уровне. У 65 % пациентов амплитуда М-ответов пораженной стороны на уровне стопы была снижена на 50-80 % по сравнению с непораженной стороной, что свидетельствует о нарушении проведения по моторным волокнам малоберцового нерва пораженной стороны по аксональному типу. В зависимости от давности патологического процесса данные варьировали от ранней стадии процесса (3-6 месяцев), до поздней стадии (более 6 месяцев), на которой изменения, характерные для поражения мотонейронного аппарата спинного мозга приобретали наиболее выраженный характер.
Стандартные ультрасонографические методики исследования костей и суставов стопы у 186 детей с косолапостью различной степени тяжести были дополнены разработанными коронарной и дорзально-медиальной плоскостями исследования. Это позволило оценить форму клиновидных костей и место прикрепления дистальной точки сухожилия передней большеберцовой мышцы. В ходе исследования установлено, что у детей с врожденной косолапостью тяжелой степени в 100 %, средней степени у 75 % и при легкой степени в единичных случаях отмечается клиновидная деформация медиальной клиновидной кости, которая сопровождалась многоплоскостным нарушением соотношений в первом плюснеклиновидном суставе, ( 65 % от всего количества исследованных стоп).
По данным ультразвуковой диагностики, к тяжелой степени врожденной косолапости следует отнести деформации, имеющие следующие анатомические особенности: 1) скошенность дистальной суставной поверхности 1 клиновидной кости кнаружи у 65 % обследованных пациентов; 2) аномалия точки прикрепление сухожилия передней большеберцовой мышцы (подошвенная поверхность 1 плюсневой и дистального участки 1 клиновидной кости) у 65 % обследованных пациентов;
3) врожденная деформация таранной кости, (уплощение головки и блока таранной кости, укорочение шейки, треугольная форма тела или увеличение всей таранной кости с изменением формы в сторону округлой); 4) ротация таранной кости кнаружи более 30; 5) медиальная децентрация или подвывих таранной кости; 6) гипоплазия и тяжелый внутренне-подошвенный вывих ладьевидной кости; 7) увеличение размеров кубовидной кости с закруглением ее наружного края; 8) замедленная оссификация вышеперечисленных костей.
Допплерографическое исследование сосудов нижних конечностей проведенное у 118 детей (172 деформированные стопы) с врожденной косолапостью при первичном обращении, выявило нарушения гемодинамических показателей на стороне поражения уже на уровне поверхностной и глубоких артерий бедра и подколенной артерии.
Полученные результаты подтверждают данные других авторов (Katz D. A., Albanese E. L., Levinsohn E. M. et al., 2003; Dobbs M. B., Gordon J. E., Schoenecker P. L., 2004; Morrissy R. T., Weinstein S. 2005).
У пациентов в возрасте от 0 до 3-х лет, в связи с отсутствием центров оссификации ладьевидной и первой клиновидной костей, на рентгенограммах измерялись таранной-большеберцовый, таранно-пяточный, пяточно-большеберцовый углы и пяточно-таранная дивергенция. Судить о состоянии суставов Шопара и Лисфранка возможно лишь по косвенным признакам. При анализе рентгенограмм с нагрузкой и без в передней проекции у детей с врожденной косолапостью старше 3-х лет, также визуализировались рентгенологические признаки места прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы к первой клиновидной кости, измерялся угол между первой клиновидной и первой плюсневой костями и оценивалась форма первой клиновидной кости и степень скошенности ее дистального сегмента.
Деформация головки таранной кости и особенности взаиморасположения таранной и ладьевидной костей определялись на прямых рентгенограммах с нагрузкой и без нагрузки у детей старше 2 лет.
Измерялся лугол смещения в Шопаровом суставе. В норме он составляет 165-175, при тяжелой косолапости 80-110.
При тяжелой степени эквино-кава-варусной деформации стоп таранная кость находилась в положении передне-наружного подвывиха или вывиха. У всех пациентов старше 2-х лет выявлено изменение ее формы. Блок ее был деформирован и уплощен. Отмечалось отсутствие или нечеткая выраженность шейки. Ядро оссификации ладьевидной кости появлялось в положенные сроки - в 3-3,5 года, однако темпы его окостенения во всех случаях были замедлены. У пациентов старше 4 лет пяточная кость имела округлую форму, находилась в положении эквинуса, что косвенно свидетельствовало о недоразвитости задних отделов таранной кости. У пациентов старше 8 лет ладьевидная кость была смещена к тылу и кнутри.
Торсионные изменения присутствовали у всех пациентов с деформациями тяжелой степени. Малоберцовая кость, как правило, была смещена кзади.
У детей с рецидивирующей косолапостью рентгенологическая картина состояния стопы оценивалась до и после этапного гипсования по методу I.Ponseti в возрасте от 2 до 6 лет. При рентгенологических исследованиях установлено, что в процессе гипсования по методу I.Ponseti угол тараннопяточной дивергенции приближается к нормальному и составляет 40 (до начала гипсовых коррекций он был 0-10). Нормализуются соотношения в таранно-ладьевидном суставе. Изменяется форма первой клиновидной кости - исчезает скошенность дистального края и снижается высота наружного края, то есть, происходит ее ремоделирование. У 84 % пациентов нормализуются соотношения в плюсне-клиновидном суставе.
У пациентов, оперированных в различных регионах и поступивших в клинику с рецидивирующей косолапостью (230 детей), рентгенологическая картина определялась использованными ранее методами коррекции деформаций. При рецидиве эквино-кава-варусной деформации у подростков в возрасте 13-18 лет обычно отмечалось сужение тела и заднего края таранной кости, смещение ее кнаружи с наличием торсионного компонента на уровне вилки голеностопного сустава. Кавус был обусловлен опущением и подвывихом ладьевидной кости, первая клиновидная и первая плюсневая кости также находились в положении подошвенной флексии. Приведение переднего отдела было вызвано выраженной скошенностью первой и второй клиновидной костей, косым положением первой плюсневой кости, находящейся в положении приведения по отношению к внутренней продольной оси стопы у 85 % пациентов.
Рентгенологическая картина при вторичных вальгусных деформациях стоп показывала опущение головки таранной кости в подошвенную сторону, усиливающееся при нагрузке до 60-80, тыльный вывих ладьевидной кости, уплощение продольного свода.
Основным рентгенометрическим показателем тяжести пяточновальгусной деформации стопы является пяточно-большеберцовый угол, величина которого в исследуемой группе составила 50-60. При рентгенометрии стоп в боковой проекции отмечалось увеличение тараннобольшеберцового угла до 110-115, пяточно-таранного - до 50-52. Угол наклона пяточной кости был равен 30-35. Кроме того, отмечалось резкое увеличение угла продольного свода стопы до 110-115.
При вторичной вальгусно-супинационно-приведенной деформации выявлялось смещение таранной кости в медиально-подошвенную сторону с ротацией таранной кости в вилке голеностопного сустава, уплощение блока и головки таранной кости, укорочение ее шейки, децентрация и деформация ладьевидной кости, латеральная девиация первой клиновидной кости и скошенность ее дистальной суставной поверхности, тыльный подвывих первой клиновидной и первой плюсневой костей, увеличение в размерах кубовидной кости, имеющей кистовидную перестройку, рентгенологическое отсутствие синуса подтаранного сустава.
Спиральное компьютерно-томографическое исследование было выполнено у 186 пациентов, в том числе у 20 пациентов в возрасте до 1 года.
Выявлено отсутствие таранно-пяточной дивергенции у всех пациентов до начала лечении. Деформация блока таранной кости отсутствует у пациентов в возрасте до 7 месяцев, а у детей старше 7 месяцев прослеживается незначительное уплощение блока таранной кости, к возрасту 1 года приобретая отчетливые очертания. При рецидивирующей косолапости, особенно после многократного оперативного лечения, отмечается выраженная деформация тела и блока таранной кости у всех пациентов, облитерация или конкресценция подтаранного сустава, тыльно-медиальное или подошвенно-медиальное смещение ладьевидной кости, деформация ее на фоне асептического некроза, многоплоскостная деформация клиновидных костей, деформация оснований 2-5 плюсневых костей, нарушение соотношений в пяточно-кубовидном суставе, тыльно-латеральное смещения кубовидной кости, деформация пяточного бугра и др.
Для определения перспектив и эффективности лечения врожденной косолапости у детей среднего и старшего возраста предложено использование методик плантографического и стабилометрического исследования. Разработаны условные клинические границы плантографических характеристик (дети от 3х лет) в зависимости от степени тяжести деформации.
Разработанная с учетом поражения нейро-мышечного и костносуставного аппарата рабочая классификация позволяет выделить первичную, рецидивирующую косолапость и вторичные деформации стоп 4-х степеней тяжести и определить метод коррекции, сократив количество рецидивов и неудовлетворительных результатов (табл.1).
Таблица Рабочая классификация врожденной косолапости СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ ПЕР- РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ВТОРИЧ- ВИЧНАЯ НЫЕ ДЕФОР- МАЦИИ I 1.Все элементы деформации Идеопати 1-3 года Ятрогенная, Отягощенная ст корригируются до среднего ческая тератогненная, ННЦГ, СТН, положения при первичной отягощенная ННЦГ ятрогенная мануальной коррекции без НН и деформаций костей стопы.
II 1.Деформации, первичная Отягощен 3-7 лет Ятрогенная или Отягощенная ст коррекция которых возможна до ная ННПГ тератогенная, ННЦГ и ННПГ сохранения эквинуса, кавуса, отягощенная ННПГ или отягощенная варуса и приведения, не ННЦГ СТН, превышающих 20. Легкая - мягкотканные ятрогенная 2.Незначительные НН, на ЭМГ - изменения снижение функции перонеальных Средняя - уплощение мышц, на ЭНМГ снижение блока таранной кости.
проводимости по малоберцовым Тяжелая - нервам. асептический некроз таранной кости III 1.Первичная коррекция не более Тератоген- 7-13 лет Ятрогенная или Тератоген ст 10; остаточные деформации более ная тератогенная ная, отягощен 20. отягощенн отягощенная ННПГ ная 2.НН, снижение сократительной ая ННПГ Легкая - остаточная ННЦГ и способности мышц нижних деформация ННПГ, конечностей, перифериические Средняя - рубцовые СТН;
парезы малоберцовых нервов на изменения ятрогенная, фоне спондиломиелодисплазии. Тяжелая - деформация отягощен 3.деформации клиновидных костей ная костей, аномалия дистальной точки ННЦГ и прикрепления передней ННПГ,СТН большеберцовой мышцы IV 1.Преобладает кавусный Тератоген- 13-18 лет Ятрогенная Тератогенная cт компонент, приведение более 40, ная отяго- или тератогенная отягощенная эквинус превышает 120. щенная отягощенная ННПГ ННЦГ, ННПГ 2. НН, снижение сократительной ННПГ и Легкая - остаточные и способности мышц нижних ННЦГ деформации СТН;
конечностей с нарушением Средняя - деформации ятрогенная проведения по берцовым нервам костей и суставов отягощенная на фоне спондиломиелодисплазии. Тяжелая - ННЦГ, ННПГ 3.Деформации клиновидных, деформирующий артроз и СТН ладьевидной, таранной и пяточной голеностопного сустава костей, врожденные конкресценциии в подтаранном или пяточно-ладьевидном суставах, аномалия прикрепления передней большеберцовой мышцы Примечание: НН - неврологические нарушения; ННПГ - неврологические нарушения периферического генеза; ННЦГ - неврологические нарушения центрального генеза; СТНЦ соединительнотканная недостаточность; 1 - клиническое обследование; 2 - НН и результаты электрофизиологического исследования; 3 - результаты ультразвукового и рентгенологического исследования Консервативные методы лечения врожденной косолапости Для лечения первичной косолапости за последние 10 лет в отделении последовательно применялись три консервативные методики: этапное гипсование по методу Зацепина (210 пациентов), авторская методика Способ консервативного лечения косолапости у детей с первых дней жизни (патент № 2387396) (60 пациентов) и метод I.Ponseti (90 пациентов).
Метод Зацепина не позволяет полностью устранить все элемента косолапости у детей с тяжелыми и отягощенными формами деформации.
Учитывая, что после этапного гипсования по Зацепину 61,9 % детей подвергаются оперативному лечению, разработан способ лечения врожденной косолапости (Способ консервативного лечения косолапости у детей с первых дней жизни патент РФ № 2387396 от 15 августа 2008 г.).
По разработанной методике пролечены пациенты с 2-4 степенью деформации т. к. 1 степень эффективно устраняется при помощи методики Зацепина, являющейся стандартной. Этапными гипсовыми коррекциями постепенно производится нормализация соотношений в суставе Лисфранка путем подведения первой клиновидной кости до уровня ладьевидной. В Шопаровом суставе ладьевидная кость накатывается на головку таранной кости.
Выполняется поворот головки таранной кости из наружного положения вовнутрь. Вся стопа отводится относительно вилки голеностопного сустава кнаружи, при этом малоберцовая кость выводится из положения задненаружной дислокации в среднее положение телом таранной кости. Пяточная кость выводится из варусного положения в среднее на уровне подтаранного сустава путем мануального подведения ее под основание таранной кости.
Устранение эквинуса производится после полного восстановления соотношений в голеностопном суставе путем придания стопе положения максимальной тыльной флексии. Коленный сустав при этом удерживается в положении сгибания под углом 150 и внутренней ротации голени до 40.
Стопа удерживается в положении отведения по отношению к оси голени на 40, достигнутое положение фиксируется циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Таким образом, коррекция деформации стопы происходит при устранении наружной торсии костей голени, которая сопровождает врожденную косолапость.
Выполнение комплекса указанных мануальных коррекций с последующей фиксацией гипсовой повязкой позволяет достигнуть правильных соотношений на уровне переднего, среднего и заднего отделов стопы, сформировать правильно центрированную вилку голеностопного сустава, создав, тем самым, возможность для сбалансированного развития костно-суставной системы стопы и голени по мере роста ребенка. Полная коррекция деформации была достигнута при лечении косолапости 2 и степени тяжести. При деформациях 4 степени тяжести был получен лишь кратковременный эффект лечения.
С 2009 года при консервативном лечении врожденной косолапости был применен метод I.Ponseti. Использование этого метода позволило добиться полной коррекции всех компонентов деформации и физиологической амплитуды движений в голеностопном суставе в 92 % (1из 150 деформированных стоп).
Определение оптимального возраста хирургического лечения Если к 4-4,5 месяцам полная коррекция деформации консервативными методами не достигнута, необходимо ставить вопрос о незамедлительном оперативном лечении. Последующие насильственные манипуляции при гипсовых коррекциях по методу Зацепина и авторской методике могут привести к деформации пяточного бугра и заднего отдела таранной кости, а при лечении по методу I.Ponseti - к деформации шейки таранной кости.
Необходимо учитывать, что у 80 % пациентов с врожденной косолапостью тяжелой степени отмечается поражение передних рогов спинного мозга на фоне спондилодисплазии пояснично-крестцового отдела позвоночника, у % пациентов выявлено нарушение кровообращения нижних конечностей, связанное, чаще всего, с нарушением венозного оттока. Перечисленные изменения ухудшают условия нормального развития костно-мышечного аппарата нижних конечностей и могут вызвать дегенеративнодистрофические изменения в костях и суставах стопы, вследствие чего затягивание сроков начала оперативного лечения также представляется нецелесообразным. Анализ совокупности клинических и инструментальных данных показал, что результаты оперативного лечения значительно лучше у детей, оперированных в возрасте 4-6 месяцев, чем у пациентов старше месяцев (табл. 2).
Таблица Результаты оперативного лечения детей с первичной косолапостью тяжелой степени по собственной методике в зависимости от возраста пациентов Объект Операция до 7 мес. Операция после 7 мес. Итого иссле- n = 116/216 n = 20/дования Полное Рецидив Вторичная деформация восстановление деформации тяжелая степень легкая степень n % n % n % n % n Пациенты 116 100 2 10 4 20 14 70 1Стопы 216 100 4 11,1 6 16,7 26 72,2 2Это обусловлено тем, что вертикальная нагрузка на атипично расположенные таранную, кубовидную и ладьевидную кости, которые являются ключевыми в опорной функции стопы, вызывает их деформацию и неправильное развитие. Стопа ребенка, не имевшего опоры, является более пластичным материалом, а создание правильных соотношений в связочносуставном аппарате позволяет зафиксировать соотношения, созданные природой.
Оперативные методы лечения врожденной косолапости С целью улучшения отдаленных результатов (анатомических, функциональных и косметических) разработан способ оперативного лечения врожденной, в том числе, тератогенной косолапости тяжелой степени у детей с 4-х месячного возраста (патент РФ № 2301037 от 20.06.07) при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Предложенный способ позволяет корректировать все элементы деформации, в том числе, выраженное приведение переднего отдела стопы.
А В Рис. 4. (А, В). Разрез при оперативном вмешательстве по собственной методике А В С Рис.5. Схематичное изображение этапов выполнения оперативного вмешательства по собственной методике: А - 1Ц по внутренней поверхности стопы в проекции первой плюсневой кости выделяется сухожилие мышцы, отводящей 1 палец, и рассекается в поперечном направлении; 2 - из полуовального разреза по подошвенной поверхности стопы рассекается подошвенный апоневроз поперечно у места прикрепления к пяточной кости; из разреза по задней поверхности голени удлиняется по Байеру ахиллово сухожилие с отсечением его внутреннего края у места прикрепления к пяточной кости (3) и зет-образно - сухожилие длинного сгибателя 1 пальца ( 4), рассекается задняя капсула голеностопного ( 5) и подтаранного суставов ( 6); 7 - удлинение сухожилия задней большеберцовой мышцы; 8 - удлинение сухожилия общего сгибателя пальцев; рассечение капсул голеностопного сустава по внутренней поверхности ( 9), подтаранного сустава по тыльно-внутренней поверхности (10) таранно-ладьевидного (11), ладьевидноклиновидного (12) и первого плюсне-клиновидного суставов (13);В - 14 - отсечение сухожилия передней большеберцовой мышцы у дистальной точки прикрепления; 15 - рассечение капсулы между первой и второй клиновидными костями; 16 - рассечение межкостной связки между первой и второй плюсневыми костями; 17 - деротация таранной кости с вправлением ее в вилку голеностопного сустава; 18 - накатывание ладьевидной кости на головку таранной кости;19 - медиализация первой клиновидной кости; 20 - медиализация первой плюсневой кости; С - 21 - фиксация достигнутого положения спицей, проведенной через первую плюсневую, первую клиновидную, ладьевидную и таранную кости; 22 - фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы на наружной поверхности первой клиновидной кости викриловым швом.
Разработанная методика лечения тяжелой степени косолапости у детей с четырехмесячного возраста включает удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы, общего сгибателя пальцев, длинного сгибателя первого пальца, ахиллова сухожилия, тенолигаментокапсулотомию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного, ладьевидноклиновидного суставов по методике Штурма-Зацепина. Отличие состоит в следующем: изменена форма разрезов по внутренней (рис.4 А,В) и подошвенной поверхности стопы и задней поверхности голени; производится деротация таранной кости в вилке голеностопного сустава; производится медиализация костей переднего отдела стопы; сухожилие передней большеберцовой мышцы отсекается от места прикрепления к подошвенной поверхности 1 плюсневой кости и переносится в диастаз между 1 и клиновидные костями, сформированный в результате предыдущего элемента вмешательства (рис.5 А, В, С).
Противопоказанием к применению данного способа лечения являются:
деформации стоп легкой и средней степени тяжести, поддающиеся традиционным методам лечения; наличие соматических заболеваний, исключающих возможность оперативного лечения; недоразвитие дистального фрагмента малоберцовой кости, при котором деротация таранной кости в вилке голеностопного сустава неизбежно приведет к возникновению вторичной вальгусной деформации.
С целью уменьшения длительности и обширности оперативного вмешательства у детей старше 2-х летнего возраста с косолапостью тяжелой степени разработан способ лечения (приоритетная справка № 2011140158), включающий на 1 этапе предоперационную подготовку с применением техники этапного гипсования по I.Ponseti, которая проводится строго по протоколу, начиная с первой гипсовой повязки. Если достигнутое в ходе предоперационной подготовки отведение переднего отдела не подтверждается рентгенологически (сохраняется увеличение угла свыше 15 между первой плюсневой и первой клиновидной костями), это можно расценивать, как ложную коррекцию. Вторым этапом производится ахиллопластика и задний артролиз голеностопного сустава, коррекция приведения переднего отдела стопы выполняется по методике, описанной ранее.
Для устранения внутренней торсии костей голени у детей с 3-х летнего возраста разработан способ оперативного лечения, включающий в себя задне-медиальный релиз деформированной стопы, вправление таранной кости в вилку голеностопного сустава и поперечную остеотомию малоберцовой и большеберцовой костей в области дистального метафиза.
Обе кости голени ротируются до анатомически правильного соотношения мыщелков бедра и лодыжек и фиксируются компрессионным аппаратом с фиксацией стопы и коленного сустава в среднем положении (патент РФ № 2346662 20.02.2009 г.). Однако в связи с применением послеоперационной фиксации у детей с врожденной косолапостью брейсами, устранение внутренней торсии костей голени целесообразно отложить до окончания роста. Положение конечностей при нахождении в брейсах после полного устранения всех элементов косолапости и вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава позволяет надеяться на постепенную коррекцию торсионного компонента. Кроме того, при оперативном лечении, направленном на устранение торсии костей голени у детей старшего возраста, в изолированном варианте, фиксация может быть произведена пластиной или спицами, что позволяет избежать трофических нарушений и значительного остеопороза. При фиксации накостной пластиной нагрузка на оперированную конечность разрешается через 4 недели при образовании первичной костной мозоли. Такая тактика значительно расширяет функциональные возможности ребенка и снижает длительность ограничения его активной жизни.
Разработанные методы оперативного лечения рецидивов косолапости и вторичных деформаций стоп и у детей средней возрастной группы позволят сохранить правильную нагрузку на подошву в течение длительного времени, а также, во многих случаях, избежать артродезирующих вмешательства (патенты РФ: № 2370229, № 2255690, № 2301037, № 2346662,, № 2141267, № 2226079, № 2381014; приоритетные справки № 2011127281, № 201127275, № 2011140158).
Оперативное лечение детей с рецидивирующей косолапостью предполагает создание правильных анатомических соотношений во всех суставах стопы на фоне неврологического лечения и сосудистой терапии с последующим ортезным снабжением. Реконструкция оси первого луча с перемещением дистальной точки прикрепления передней большеберцовой мышцы является необходимым элементом оперативного вмешательства и позволяет избежать рецидивов деформации переднего отдела стопы.
Применение предоперационной подготовки с применением техники этапного гипования по методу I.Ponseti позволяет у детей с рецидивирующей косолапостью снизить необходимость использования аппарата Илизарова (с 61,2 до 15,8 %, при р < 0,001), отложить вмешательство по устранению торсии костей голени до подросткового периода или полностью избежать данного элемента деформации и сократить срок госпитализации.
В случае выраженной вторичной вальгусной деформации, не поддающейся консервативному лечению, у детей старше 4 лет операцией выбора является внесуставная стабилизация (артроэрез) подтаранного сустава. В большинстве случаев использовалась модификация операции Грайса, которая предполагает стабилизацию подтаранного сустава костным ауто- или аллотрансплантатом в области тарзального синуса. Это вмешательство достаточно объемное, предполагающее длительную послеоперационную иммобилизацию. В связи с этим, в качестве альтернативного варианта лечения, при мобильных вторичных вальгусных деформациях применен артроэрез подтаранного сустава имплантами.
Имплант позволяет стабилизировать подтаранный сустав в положении коррекции, при этом не требуется дополнительная фиксация спицами, а, в ряде случаев, даже иммобилизация стопы. В случае потенциальных осложнений, либо возникновения показаний для выполнения других вмешательств, имплант не нарушает форму костей стопы и суставных поверхностей и может быть легко удален. Преимуществом установки импланта, по сравнению с операцией Грайса, является сохранение подвижности в подтаранном сочленении. В то же время, необходима адекватная дооперационная оценка состояния анатомических структур стопы и ее мобильности, так как при значительных нарушениях соотношений в суставе или его облитерации имплант не может быть точно установлен в область тарзального синуса и возможна его миграция.
При пяточно-вальгусной деформации, сохраняющейся, невзирая на тщательно проводимое консервативное лечение, у детей старше 7 летнего возраста рекомендуется выполнение подтаранного артродеза с укорочением ахиллова сухожилия. Если после проведения данного вмешательства сохраняется избыточная тыльная флексия, необходимо выполнить удлинение разгибателей стопы. Исследования предыдущих лет показали, что раздельные пересадки мышц у детей с вторичными пяточно-вальгусными деформациями не целесообразны до окончания роста стопы. С возраста 13-лет рекомендуется производить трехсуставной артродез с перемещением сухожилия длинной малоберцовой мышцы на пяточный бугор (патент РФ № 2381014).
При отсутствии эффекта от консервативного лечения вальгусносупинационно-приведенной деформации стоп у детей в возрасте от 4 до лет применяются комбинированные оперативные вмешательства, направленные на формирование свода стопы. При отсутствии мобильности в подтаранном суставе предпочтительно применение операции Грайса после предварительного релиза подтаранного сочленения. Если подтаранный сустав достаточно мобилен, применяется подтаранный артроэрез имплантом.
Приведение и супинацию переднего отдела необходимо устранить, так как после ликвидации вальгусного положения заднего отдела деформация переднего усиливается. Ось первой колонны формируется следующим образом: после релиза суставов предплюсны ладьевидная кость перемещается на головку таранной кости; производится медиализация первой клиновидной и первой плюсневой костей. Точка прикрепления передней большеберцовой мышцы перемещается на наружную поверхность первой клиновидной кости, в первый межклиновидный промежуток, образованный после медиализации первой клиновидной кости, в тех случаях, когда она расположена на ее подошвенной поверхности, или латерализируется, если часть ее волокон располагается на тыльновнутренней поверхности. При необходимости медиализируются вторая клиновидная и плюсневая кости. Фиксация осуществляется осевыми спицами и гипсовой повязкой (приоритетная справка № 2011127281). Оперативное лечение при многоплоскостных вторичных деформациях стоп у подростков старше 13 лет направлено на удлинение ретрагированных сухожилий и формированием продольного и поперечного сводов стопы с вмешательством на костных элементах деформированной стопы (патент РФ № 2226079). При тяжелой степени многоплоскостной вторичной деформации стопы для стабильности сформированных соотношений в качестве фиксации рекомендуется использовать аппарат Илизарова. В тех случаях, когда после выполнения указанного вмешательства сохраняется приведение переднего отдела стопы, вмешательство дополняется артродезом ладьевидноклиновидного, а, возможно, и плюсне-клиновидного суставов после деротации и моделирующей резекции 1 клиновидной кости (приоритетная справка № 2011127275).
Алгоритм комплексного лечения косолапости и ее последствий Рис.6. Алгоритм комплексного лечения детей с первичной косолапостью Рис. 7. Алгоритм комплексного лечения детей с рецидивирующей косолапостью и вторичными деформациями стоп (ЛС - легкая степень; СС - средняя степень; ТС - тяжелая степень; БТК - блок таранной кости; КД - костные деформации; КДА - компрессионно-дистракционный аппарат) Результаты лечения врожденной косолапости, ее рецидивов и вторичных деформаций Результаты лечения врожденной косолапости, ее рецидивов и вторичных деформаций, как консервативными, так и оперативными методами, представлены в таблице 3.
Таблица Результаты лечения врожденной косолапости и ее последствий Диагноз Метод лечения Срок Эффектив наблюдения ность Консервативное лечение Первичная Гипсование по Зацепину до 11 лет 38,1 % косолапость Авторская методика (патент № 2387396) до 6 лет 50,0 % Метод I.Ponseti до 3 лет 93,3 % Вторичные Массаж, гимнастика, физиотерапия, до 11 лет вальгусные ортезное снабжение, ортопедическая 62,5 % деформации стоп обувь Оперативное лечение Первичная Метод Штурма-Зацепина до 11 лет 22,2 % косолапость Авторская методика (патент № 2301037) до 7 лет 86 % Авторская методика(патент № 2301037) до 3 лет 100 % с предварительной предоперационной подготовкой Рецидивирующая Авторская методика (патент № 2301037) до 11 лет 90 % косолапость Авторская методика (патент № 2301037) до 3 лет 100 % с предоперационной подготовкой Авторская методика с деторсионной до 6 лет 67 % остеотомией (патент № 2370229) Авторская методика(патент № 2301037) до 11 лет 76 % + наложение аппарата Илизарова Артродезирующие операции или до 11 лет 98 % корригирующая остеотомия пяточной кости Артропластика голеностопного сустава до 2,5 лет 100 % Вторичные Операция Грайса до 7 лет 81 % вальгусные деформации Артроэрез подтаранного сустава 3 года 100% имплантом Вторичные - подтаранный артродез с укорочением до 7 лет 100% пяточноахиллова сухожилия вальгусные - артродез суставов стопы с деформации стоп перемещением сухожилий (патент № до 4 лет 100% ________________ 2381014) Вторичные Подтаранный артроэрез (имплантом или до 6 лет 75% пяточно-вальгуснооп.Грайса) с медиализацией переднего супинационноотдела стопы (приоритетная справка № приведенные(мног 2011127281) оплоскостные) Артродезирующая операция (патент № до 11 лет 100 % деформации стоп 2226079) Анализ ошибок и осложнения при консервативном и оперативном лечении врожденной косолапости Тактические ошибки зависят от знаний и опытности ортопедов, практикующих лечение косолапости различными способами. Для минимизации тактических ошибок необходимо внедрять разработки ведущих учреждений страны, направленные на лечение врожденной косолапости, в регионы или, что более правильно, проводить организационную работу по направлению пациентов с тяжелыми формами косолапости на лечение в федеральные центры. К наиболее распространенным тактическим ошибкам относятся:
Ц не верно выбранный метод лечения в результате отсутствия предоперационной диагностики степени анатомических и функциональных нарушений;
Ц использование не физиологичных разрезов;
Ц отсутствие формирования правильных соотношений суставов внутренней колонны;
Ц гиперпронация переднего отдела стопы.
Технические ошибки связаны только с недостатком опыта оперирующего ортопеда. Их можно избежать при наличии достаточной практики, теоретических знаний и понимания конечной цели лечения. Среди технических ошибок наибольшее значение имеют:
Ц повреждение ростковой зоны берцовых костей;
Ц избыточный заднемедиальный релиз;
Ц послеоперационная фиксация в положении вальгуса заднего отдела стопы.
Организационные ошибки, в основном, связаны с погрешностями в работе протезных и обувных предприятий ортопедического профиля в регионах. Необходимо проводить работу по обучению специалистов этих направлений.
Были проанализированы осложнения у детей с рецидивирующей косолапостью в разных возрастных группах, находящихся под нашим наблюдением. Необходимо отметить, что данные достоверны только для тех пациентов, которые прибыли на лечение в институт им. Г. И. Турнера. По полученным данным больше всего осложнений возникает при лечении косолапости оперативным путем по методу Штурма-Зацепина в регионах:
тянущий рубец по внутренней поверхности стопы - 85 %; асептический некроз таранной кости - 72 %; фиброзный анкилоз голеностопного сустава - 3 %; трофические нарушения тканей с исходом во вторичные многоплоскостные деформации - 9 %. Тяжелое осложнение в виде асептического некроза таранной кости чаще встречалось у больных, оперативное лечение которых проводилось по методу Мак-Кея - 98 %.
При оперативном лечении по Штурму-Зацепину в модификации ФГБУ НИДОИ им. Г.И.Турнера Минздрава России асептический некроз таранной кости выявлен только у 3 % поступивших на лечение больных ( дети старше 2-х лет с деформациями крайне тяжелой степени). У пациентов, оперированных по авторской методике (патент № 2301037), осложнений не было, она позволяет избежать развития вторичных деформаций стоп, требующих дополнительной инвазивной коррекции.
Анализ ошибок и осложнений при лечении косолапости у пациентов, находившихся под нашим наблюдением с 2000 года показал, что методики лечения, применяемые в институте им. Г. И. Турнера, позволяют сократить количество неблагоприятных результатов.
Рецидивы косолапости при консервативном лечении возникают вследствии:
Ц анатомических причин: аномалии точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы; врожденной деформации клиновидной кости; врожденной деформации таранной кости; деформации пяточного бугра);
- тактических причин: позднее начало лечения;
- организационных причин: несоблюдения методики лечения;
нарушение ортопедического режима.
Причинами рецидивов косолапости и развития вторичных деформаций после оперативного лечения являются:
Ц анатомические причины: врожденная конкресценция суставов, дистопия точек прикрепления сухожилий, деформация костей);
Ц тактические ошибки: недооценка степени тяжести деформации при первичной диагностике и неадекватный метод лечения, позднее оперативное лечение первичной косолапости (после периода вертикализации ребенка);
отсутствие адекватного ортезного снабжения;
Ц технические ошибки: отсутствие полной интраоперационной коррекции всех элементов деформации;
- организационные ошибки - нарушение ортопедического режима, отсутствие диспансерного наблюдения.
ВЫВОДЫ 1. На основании комплексного обследования пациентов с первичной идиопатической косолапостью выявлено, что в 100% деформированных стоп наблюдается передне-наружный подвывих таранной кости в вилке голеностопного сустава, медиальный подвывих ладьевидной кости в суставе Шопара, а также нарушение соотношения в пяточно-кубовидном суставе. В 65% отмечается деформация первой клиновидной кости, нарушение соотношений в первом плюсне-клиновидном суставе, дистопия точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы на подошвенную поверхность первой плюсневой кости. Задержка энхондрального формирования таранной кости на стороне поражения составляет 10-20%.
У 70-85%% пациентов косолапость протекает на фоне неврологической симптоматики центрального и (или) периферического генеза.
2. Разработанная с учетом поражения нейро-мышечного и костносуставного аппарата рабочая классификация идиопатической косолапости учитывает неврологическую составляющую её патогенеза и позволяет выделить первичную, рецидивирующую косолапость и вторичные деформации стоп 4-х степеней тяжести и определить методы их коррекции, сократив количество рецидивов и неудовлетворительных результатов.
3. Разработанная методика консервативного лечения косолапости 2-3-й степени тяжести этапными гипсовыми повязками путем изменения пространственного расположения костей стопы с этапным устранением эквинусного компонента и внутренней торсии костей голени, позволяет добиться полной коррекции у детей в возрасте до года, а при деформации степени - значительно сократить объем оперативного вмешательства.
Оптимальный возраст для прекращения гипсовых коррекций - 4-4,5 месяца.
4. Оптимальным возрастом оперативного вмешательства для устранения остаточных элементов первичной косолапости является период от 4-х до 6-ти месяцев. Выбор метода хирургической коррекции определяется в зависимости от степени тяжести деформации и выраженности анатомических, функциональных и неврологических нарушений на основе разработанной классификации.
5. Разработанные методики оперативного лечения первичной и рецидивирующей косолапости, а также вторичных деформаций стоп у детей в разных возрастных группах позволяют восстановить анатомически правильные соотношения в суставах стопы и минимизировать развитие трофических нарушений до 0,3%. Использование предоперационной подготовки на основе техники гипсования по методу I.Ponseti позволяет уменьшить частоту применения аппарата Илизарова с 61,2% до 15,8 %. При этом длительность госпитального этапа сокращается на 70%.
6. Разработанный алгоритм комплексной реабилитации детей с врожденной косолапостью позволяет дифференцированно подходить к лечению врожденной косолапости и ее последствий с учетом возраста пациента, степени тяжести деформации, выраженности неврологических и функциональных нарушений.
7. Сравнительный анализ результатов консервативного лечения по трем методикам показал низкую эффективность метода Зацепина (26%) при лечении деформаций 2-4-й степени тяжести. Метод I.Ponseti, предполагающий закрытую ахиллотомию, демонстрирует более высокую эффективность (93,3 %) при лечении врожденной косолапости, в том числе, в 73% при лечении косолапости 4-й степени. Авторская методика (без ахиллотомии) позволяет устранить деформации 2-3-й степени у 100% пациентов, а в лечении деформаций 4-й степени предпочтение отдано оперативной коррекции.
Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного лечения пациентов по методу Штурма-Зацепина и методу, разработанному в ходе выполнения настоящего исследования, выявил преимущество последнего - его эффективность составила 86% (против 22%).
8. Анализ ошибок консервативного и оперативного лечения косолапости показал преобладание тактических (отсутствие предоперационной диагностики степени анатомических и функциональных нарушений, степени тяжести деформации, а, соответственно, не верно выбранный метод лечения, использование не физиологичных разрезов, отсутствие формирования правильных соотношений суставов внутренней колонны, гиперпронация переднего отдела стопы) и технических (повреждение ростковой зоны берцовых костей, избыточный заднемедиальный релиз, послеоперационная фиксация в положении вальгуса заднего отдела стопы) 9. Рецидивы косолапости при консервативном лечении возникают вследствие: 1) анатомических причин - аномалии точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы; врожденной деформации клиновидной кости; врожденной деформации таранной кости; деформации пяточного бугра); 2) тактических причин - позднее начало лечения 3) организационных причин - несоблюдения методики лечения; нарушение ортопедического режима.
Причинами рецидивов косолапости и развития вторичных деформаций после оперативного лечения являются: 1) анатомические причины - врожденная конкресценция суставов, дистопия точек прикрепления сухожилий, деформация костей); 2) тактические ошибки - недооценка степени тяжести деформации при первичной диагностике и неадекватный метод лечения, позднее оперативное лечение первичной косолапости (после периода вертикализации ребенка); отсутствие адекватного ортезного снабжения; 3) технические ошибки - отсутствие полной интраоперационной коррекции всех элементов деформации; 4) организационные ошибки - нарушение ортопедического режима, отсутствие диспансерного наблюдения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При определении степени тяжести первичной косолапости необходимо учитывать возможность устранения деформации при первой мануальной коррекции, совокупность неврологических и сосудистых нарушений, анатомические изменения, выявленные по данным ультразвукового и рентгенологического обследования.
2. Для лучшей визуализации формы таранной, ладьевидной и клиновидных костей, дистопии точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы, нарушения соотношений в Шопаровом, голеностопном и плюсне-клиновидных суставах, необходимых для выбора оптимальной лечебной тактики рекомендуется ультрасонографическая диагностика.
3. Проведение ультразвукового допплерографического исследования сосудов нижних конечностей у детей с первичной идиопатической косолапостью позволяет прогнозировать трофические нарушения конечности на этапах как консервативного, так и оперативного лечения.
4. Результаты рентгенологического контроля при консервативном лечении с расчетом угловых величин позволяют выявить степень истинной коррекции деформации и определить показания к хирургическому лечению.
5. Устранение деформации стопы при первичной идиопатической косолапости должно быть выполнено до начала периода вертикализации ребенка (возраст 7-8 месяцев).
6. Учитывая, что у пациентов с деформацией стоп 2-4-й степени тяжести отмечаются неврологические нарушения, на этапах лечения необходима их курация ортопедом совместно с неврологом, с обязательным мониторированием ЭМГ и ЭНМГ нижних конечностей.
7. При определении объема и метода оперативного вмешательства необходимо использовать совокупность данных комплексного клиникоинструментального обследования.
8. Для коррекции приведения и динамической супинации переднего отдела стопы необходимо формирование правильных соотношений в суставах первого луча путем медиализации и моделирующей резекции первой клиновидной кости, устранения подвывиха в первом плюснеклиновидном суставе и перемещения точки прикрепления передней большеберцовой мышцы на тыл стопы.
9. Для профилактики развития вторичных деформаций при лечении врожденной косолапости рекомендуется использовать дозированные релизы голеностопного и подтаранного суставов и фиксировать стопу в среднем положении в послеоперационном периоде, избегая вальгусного положения заднего отдела стопы.
10. Для сокращения числа осложнений при оперативном лечении врожденной косолапости рекомендуется проводить предоперационную подготовку с применением техники этапного гипсования, а при отсутствии свободного вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава у детей средней и старшей возрастных групп применять аппарат Илизарова для дополнительной коррекции деформации.
11. Необходимо учитывать, что артродезирование суставов среднего отдела стопы при отсутствии вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава и недостаточного ее сочленения с пяточной костью в подтаранном суставе не приводит к формированию анатомически правильной формы костных структур стопы. При тяжелой степени многоплоскостной вторичной деформации стопы для стабильности сформированных соотношений в качестве фиксации мы рекомендуем использовать аппарат Илизарова.
12. При разработке движений в голеностопном суставе в течение первого года после оперативного вмешательства рекомендуется избегать вращательных движений, что позволит избежать формирования вторичной деформации на уровне голеностопного сустава.
13. Использование брейсов способствует профилактике рецидива деформации, так как заданное в них отведение стопы предотвращает соскальзывание ладьевидной кости с головки тарана в процессе роста. У детей с выраженной неврологической симптоматикой рекомендуется применение туторов, изготовленных в положении тыльной флексии, что препятствует рецидиву эквинуса стопы.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Клычкова И. Ю. Врожденная патология стоп у детей / М. П. Конюхов, И. А. Бугрова, И. Ю. Клычкова // Патология опорно-двигательного аппарата у детей. - Таллин, 1990. - С. 80-82.
2. Клычкова И. Ю. Хирургическая коррекция деформаций стоп у больных с системной патологией / М. П. Конюхов, Ю. А. Лапкин, И. Ю.
Клычкова, О. К. Евдокимов // Труды Всероссийской конференции детских ортопедов-травматологов. - Череповец, 1993. - С. 72-74.
3. Клычкова И. Ю. Удлинение стопы у детей / М. П. Конюхов, Ю. А.
анкин, И. Ю. Клычкова, О. К. Евдокимов // Актуальные вопросы лечения заболеваний и повреждений ОДА у детей. - СПб., 1994. - С.
57-59.
4. Клычкова И. Ю. Применение импульсной магнитной терапии в детской ортопедической клинике / А. Н. Заславская, И. Ю. Клычкова, А. Н.
Краснов, Ю. А. Лапкин и соавт. // Хирургическая коррекция и восст.
еч. заб. и повр. ОДА у детей. - СПб., Казань, 1996. - Ч. 2. - С. 227-230.
5. Клычкова И. Ю. Хирургическое лечение врожденной-плосковальгусной деформации стоп у больных младшего возраста с врожденной и системной патологией / М. П. Конюхов, И. Ю.
Клычкова, А. Н. Янов, В. Ч. Цыдыпов // Лечение и реабилитация детейинвалидов с ортоп. и ортоп.-неврол. патол. на этапах мед. помощи. - СПб., 1997. - С. 200-202.
6. Клычкова И. Ю. Ортопедо-хирургическое лечение деформаций стоп у детей с прогрессирующими нейро-мышечными заболеваниями / М. П.
Конюхов, Ю. А. Лапкин, И. Ю. Клычкова, А. Н. Янов // Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортоп. и ортоп.-неврол. патол. на этапах мед.помощи. - СПб., 1997. - С. 224-225.
7. Клычкова И. Ю. Лечение деформаций стопы при гипермобильном синдроме / Ю. А. Лапкин, М. П. Конюхов, И. Ю. Клычкова, А. Н. Янов // Рос. нац. конгресс Человек и его здоровье. Травм. и ортоп.. - СПб., 1998. - С. 156-157.
8. Клычкова И. Ю. Ортопедо-хирургическое лечение сочетанных деформаций коленного, голеностопного суставов и стопы у больных с системными заболеваниями : пособ. для врачей МЗ РФ, НИДОИ им. Г.
И. Турнера / М. П. Конюхов, Ю. А. Лапкин, И. Ю. Клычкова. - СПб. :
[б. и.], 1999. - 38 с.
9. Клычкова И. Ю. Хирургическая коррекция деформаций стоп у детей с нейро-мышечными заболеваниями / Ю. А. Лапкин, М. П. Конюхов, И.
Ю. Клычкова, Н. М. Замятнина, А. Н. Янов // Рос. нац. конгресс Человек и его здоровье. Травм. и ортоп.. - СПб., 1999. - С. 163-164.
10. Клычкова И. Ю. Хирургическое лечение сочетанных деформаций нижних конечностей у детей с системной патологией / М. П. Конюхов, Ю. А. Лапкин, И. Ю. Клычкова, Н. А. Жарникова // Рос. нац. конгресс Человек и его здоровье. Травм. и ортоп.. - СПб., 1999. - С. 158-159.
11. Клычкова И. Ю. Лечение сочетанных поражений коленного сустава и стопы у детей с системными заболеваниями опорно-двигательного аппарата / Ю. А. Лапкин, М. П. Конюхов И. Ю. Клычкова // Медикосоциальная реабилитация детей с патологией ОДА и центр. нервной системы. - Владимир, 1999. - С. 91-92.
12. Klychkova I. Treatment of severe club foot in artrogryposis and dyastrofic dysplasia / M. P. Konjuxov, Y. A. Lapkin, I. Klychkova // abstract Book:
SIKOT 99 SYDNEY - Sydney, 1999. - P. 488.
13. Клычкова И. Ю. Врожденные и приобретенные дефекты стоп у детей и подростков : пособ. для врачей / М. П. Конюхов, Ю. А. Лапкин, И. Ю.
Клычкова, Л. А. Дрожжина, - СПб., 2000. - 48 с.
14. Клычкова И. Ю. Ошибки и осложнения при лечении детей с системными заболеваниями ОДА / М. П. Конюхов, Ю. А. Лапкин, И.
Ю. Клычкова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - СПб., 2000. - С. 354-357.
15. Клычкова И. Ю. Лечение тяжелых рецидивов при врожденной косолапости и системных заболеваниях опорно-двигательного аппарата / Ю. А. Лапкин, М. П. Конюхов, И. Ю. Клычкова, Н. В. Никитина, В. А.
Блинова // VI Рос. национальн. конгресс с междунар. участием Человек и его здоровье. - СПб. : Индиго, 2001. - С. 109-110.
16. Клычкова И. Ю. Лечение косолапости у детей в период новорожденности / М. П. Конюхов, И. Ю. Клычкова, Н. В. Никитина // Актуальные вопросы детской травматологи и ортопедии : Мат.
совещания главных детских ортопедов-травматологов России. - СПб., 2002. - С. 226-229.
17. Клычкова И. Ю. Лечение сложных пороков развития наружного отдела стопы / И. А. Ганькин, М. П. Конюхов, И. Ю. Клычкова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : Мат. науч.-практ. конф.
детских травматологов-ортопедов России - СПб., 2004. - С. 225-226.
18. Клычкова И. Ю. Ортопедо-хирургическое лечение пороков развития голеностопного сустава у детей / М. П. Конюхов, Ю. А. Лапкин, И. Ю.
Клычкова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии :
Мат. науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. - СПб., 2004. - С. 244.
19. Клычкова И. Ю. Тактика лечения деформаций нижних конечностей у детей с врожденными и системными заболеваниями / М. П. Конюхов, Ю. А. Лапкин, И. Ю. Клычкова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : Мат. науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. - СПб., 2005. - С. 209-212.
20. Клычкова И. Ю. Основные причины возникновения рецидивов косолапости у детей / И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов, Е. В. Петрова // Человек и его здоровье : II Российский научный конгресс. - СПб., 2006.
Ц С. 81.
21. Клычкова И. Ю. Консервативное лечение врожденной патологии переднего отдела стоп у детей первого года жизни / И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. - СПб., 2007. - С. 321-323.
22. Клычкова И. Ю. Принципы оперативного лечения врожденной косолапости у детей до года / И. Ю. Клычкова // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. - СПб., 2007. - С. 323-325.
Мастер-класс.
23. Клычкова И. Ю. Консервативное лечение врожденных плосковальгусных деформаций стоп у детей первого года жизни / И. Ю.
Клычкова, М. П. Конюхов // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии. - СПб., 2007. - С. 325-326.
24. Клычкова И. Ю. Основные причины возникновения рецидивов косолапости и развития вторичных вальгусных деформаций у детей / И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов // Актуальные проблемы педиатрии. - М., 2007. - С. 308.
25. Клычкова И. Ю. Клинико-физиологические характеристики врожденной косолапости у детей до года / И. Ю. Клычкова, И. А.
Гусева, Т. С. Винокурова, О. В. Барлова, О. М. Янакова // Человек и его здоровье : Мат. международ. науч. конгресса. - СПб., 2007. - С. 294295.
26. Клычкова И. Ю. Опыт применения синтетических иммобилизирующих бинтов Phena Cast и Phena Therm в детской ортопедии / А. Г. Баиндурашвили, К. А. Афоничев, И. В. Попова, Д.
С. Буклаев, М. А. Бразоль, В. М. Кениc, О. Е. Агранович, И. Ю.
Клычкова // Вестник СПб ГПМА им. И.И. Мечникова.Ц № 1(8). - 2007. - С. 209-212.
27. Клычкова И. Ю. Внеэкотехнологические методы лечения деформаций нижних конечностей у больных с врожденными и системными патологиями стопы и голени / А. Г. Баиндурашвили, М. П. Конюхов, Ю. А. Лапкин, И. Ю. Клычкова // Травматология и ортопедия России :
Вторая международ. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава. - СПб., 2008. - № 2, приложение. - С. 101-102.
28. Клычкова И. Ю. Врожденная приведенная деформация стоп у детей / М. П. Конюхов, И. Ю. Клычкова, Е. В. Петрова // Травматология и ортопедия России : Вторая международ. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава. - СПб., 2008. - № 2, приложение. - С. 118.
29. Клычкова И. Ю. Клиническая характеристика патологии у детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга / А. Г.
Баиндурашвили, Е. И. Дегтярева, И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов // Травматология и ортопедия России : Вторая международ. конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава. - СПб., - 2008. - № 2, приложение. - С. 101.
30. Клычкова И. Ю. Тактика лечения новорожденных и детей до года с врожденной косолапостью / И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов, Е. И.
Петрова // Травматология и ортопедия России : Вторая международ.
конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава. - СПб., - 2008. - № 2, приложение. - С. 117.
31. Клычкова И. Ю. Врожденная косолапость / И. Ю. Клычкова, М. П.
Конюхов // Ортопедия : национальное руководство; под ред. С. П.
Миронова, Г. П. Котельникова. - М. : БОТАР-Медиа, 2008. - Гл. 6. - С.
192-204.
32. Клычкова И. Ю. Клинико-физиологические составляющие врожденной косолапости / И. Ю. Клычкова, И. А. Гусева // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3(49). - С. 35-38.
33. Клычкова И. Ю. Лечение паралитических деформаций стоп при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга у детей младшего и дошкольного возраста / А. Г.
Баиндурашвили, Е. И. Дегтярева, М. П. Конюхов, И. Ю. Клычкова // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4, приложение. - С. 13.
34. Клычкова И. Ю. Комплексное лечение детей старшего возраста с врожденной косолапостью / И. Ю. Клычкова, Е. И. Дегтярева, М. П.
Конюхов // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4, приложение. - С. 63.
35. Клычкова И. Ю. Врожденный расщепленный голеностопный сустав у детей / Е. И. Дегтярева, И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4, приложение. - С. 64.
36. Клычкова И. Ю. Лечение сложных сочетанных деформаций стоп у детей / Е. И. Дегтярева, И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов, И. А. Ганькин // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4, приложение. - С.
63.
37. Клычкова И. Ю. Рецидивирующая косолапость. Хирургическое лечение детей средней возрастной группы / И. Ю. Клычкова, М. П.
Конюхов, Е. В. Петрова // Совершенствование травматологоортопедической помощи детям: Мат. симп. детских травматологовортопедов России с международ. участием. - Казань, 2008. - С. 282285.
38. Клычкова И. Ю. Роль остеопатического лечения в комплексе консервативной коррекции врожденной косолапости до одного года / А. В. Овечкина, И. Ю. Клычкова, Л. П. Андреева, А. А. Речкина // Совершенствование травмотолого-ортопедической помощи детям :
Мат. симп. Детских травм.-ортоп. России с международ. участ. - СПб., 2008. - С. 311-315.
39. Клычкова И. Ю. Хирургическое лечение деформаций стоп у детей старшего возраста с нейромышечными заболеваниями / Е. И.
Дегтярева, И. Ю. Клычкова // Соверш. травм.-ортоп. помощи детями :
Мат. симп. детских травм.-ортоп. России с международ. участ. - СПб., 2008. - С. 377-379.
40. Клычкова И. Ю. Метод Понсети в лечении врожденной косолапости у детей / Е. И. Дегтярева, И. Ю. Клычкова // Соверш. травм.-ортопед.
помощи детям : Мат. симп. детских травм.-ортоп. России с международ. участ. - СПб., 2008. - С. 377-379.
41. Klychkova I. Treatment of recurrent clubfoot in children of middle age / I.
Klychkova, M. P. Koniuxov, E. V. Petrova, E. I. Degtyareva // 5 meeting of A.S.A.M.I. International. - S-Pb., 2008. - P. 158.
42. Klychkova I. Modified posteromedial release in infant clubfoot surgery:
personal experience in 142 cases / I. Klychkova // XXIV Triennal World Congress SICOT/SIROT. - 2008. - P. 151. CD (1).
43. Klychkova I. Clinical and physiological examinations of congenital Clubfoot (principles and results) / I. Klychkova // XXIV Triennal World Congress SICOT/SIROT. - 2008. - P. 129. CD (1).
44. Клычкова И. Ю. Врожденные пороки развития стопы : национальное рук-во по педиатрии / М. П. Конюхов, И. Ю. Клычкова, Ю. А. Лапкин.
Ц 2009. - С. 500-515.
45. Клычкова И. Ю. Лечение рецидивирующей косолапости у детей и подростков / И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов, Е. В. Петрова, Н. В.
Никитина // Лечение врожденных деформаций стоп у детей: 3 междун.
конф. - Ярославль, 2009. - С. 11.
46. Клычкова И. Ю. Врожденная приведенная деформация стоп у детей / И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов, Н. В. Никитина // Лечение врожденных деформаций стоп у детей : 3 междун. конф. - Ярославль, 2009. - С. 12.
47. Клычкова И. Ю. Лечение врожденного вертикального тарана у детей / И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов, Е. В. Петрова, Н. В. Никитина // Лечение врожденных деформаций стоп у детей: 3 междун. конф. - Ярославль, 2009. - С. 112-113.
48. Клычкова И. Ю. Лечение детей с врожденной косолапостью в СанктПетербурге : новые подходы. Здоровая женщина - здоровый новорожденный / В. М. Кенис, И. Ю. Клычкова, А. В. Сапоговский, С.
В. Иванов, Ю. А. Степанова, Е. А. Коченова // IV междисциплинар.
конф. по акушерству, перинатологии и неонатологии. - СПб., 2009. - С.
63-64.
49. Клычкова И. Ю. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата голеней у детей с врожденной косолапостью / И. Ю.
Клычкова, Т. С. Винокурова // Травматология и ортопедия России.
Ц 2009. - № 3(37). - С. 85.
50. Клычкова И. Ю. Лечение вторичных деформаций стоп у детей с врожденной косолапостью / И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов, Н. В.
Никитина, Е. В. Петрова // Вестник Российской гильдии протезистов-ортопедов. - 2009. - № 3(37). - С. 95.
51. Клычкова И. Ю. Причины развития рецидивирующей косолапости у детей и подростков и принципы лечения / И. Ю. Клычкова, М. П.
Конюхов, Е. В. Петрова, Н. В. Никитина // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии детского возраста: конф. детских травматологов-ортопедов России. - Сыктывкар, 2009. - С. 112-115.
52. Клычкова И. Ю. Лечение рецидивирующей косолапости у детей от 7 до 13 лет / И. Ю. Клычкова, М. П. Конюхов, Е. В. Петрова, Н. В.
Никитина // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 4. - С.
41-47.
53. Клычкова И. Ю. Врожденные заболевания стопы / М. П. Конюхов, И.
Ю. Клычкова, И. Ю. Лапкин, Е. В. Петрова // Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2, Гл. 110. - С.
500-515.
54. Клычкова И. Ю. Лечение нейрогенной косолапости у детей методом Понсети / В. М. Кенис, И. Ю. Клычкова // Человек и его здоровье : Тез.
XV Росс. национ. конгр. - Вестник Всеросс. гильдии протез.-ортоп. - 2010. - спец. вып. - С. 81.
55. Клычкова И. Ю. Вальгусно-приведенные деформации стоп у детей / И.
Ю. Клычкова, В. М. Кенис // Человек и его здоровье: Тез. XV Росс.
национ. конгр. - Вестник Всеросс. гильдии протез.-ортоп. - 2010. - спец. вып. - С. 82.
56. Клычкова И. Ю. Клиника, диагностика и лечение врожденной косолапости / И. Ю. Клычкова // Лечение врожденных деформаций стоп у детей и подростков: Мат. IV международ. конф. - СПб., 2010. - С. 26-31.
57. Клычкова И. Ю. Метод Понсети в лечении врожденной косолапости у детей / В. М. Кенис, Ю. А. Степанова, И. Ю. Клычкова, А. В.
Сапоговский // Современные технологии в травмотол. и ортопед.; под ред. В. М. Шаповалова. - СПб. : Синтез Бук, 2010. - С. 345-346.
58. Клычкова И. Ю. Способ лечения приведения переднего отдела стоп у детей с врожденными заболеваниями: медицинская технология / М. П.
Конюхов, В. М. Кенис, Ю. А. Лапкин, И. Ю. Клычкова, Н. В.
Никитина. - СПб., 2010. - 17 с.
59. Клычкова И. Ю. Способ лечения деформаций стоп у детей:
медицинская технология / М. П. Конюхов, В. М. Кенис, Ю. А. Лапкин, И. Ю. Клычкова, В. В. Шатковский. - СПб., 2010. - 15 с.
60. Клычкова И. Ю. Лечение вторичных деформаций стоп у детей с врожденной косолапостью / И. Ю. Клычкова, В. М. Кенис, Н. А.
Коваленко-Клычкова // Гений ортопедии. - Курган, 2011. - № 2. - С. 101-109.
61. Клычкова И. Ю. Комплексное лечение детей старшей возрастной группы с врожденной косолапостью / И. Ю. Клычкова // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 2(60). - С. 125-131.
62. Клычкова И. Ю. Консервативное лечение врожденной косолапости:
анализ результатов и перспективы / И. Ю. Клычкова, В. М. Кенис, Ю.
А. Степанова // Реабилитация в детской травматологии и ортопедии. - Екатеринбург, 2011. - С. 98.
63. Клычкова И. Ю. Метод Понсети в лечении сложных и нейрогенных форм косолапости у детей / В. М. Кенис, И. Ю.
Клычкова, Ю. А. Степанова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2011. - № 4. - С. 67-70.
64. Klychkova I. Treatment of severe talipes equinovarus in children: abstract no 28369 / I. Klychkova, V. Kenis, N. Kovalenko-Klychkova, Y. Stepanova // SICOT 2011. XXV Triennal World Congress. - Prague, Czech Republic, 2011. - Р. 583.
65. Klychkova I. Surgical treatment of the congenital ankle joint malformations in children: abstract no 28367 / I. Klychkova, M. Konyuhov, V. Kenis, N.
Kovalenko-Klychkova // SICOT 2011. XXV Triennal World Congress. - Prague, Czech Republic, 2011. - Р. 189.
66. Клычкова И. Ю. Врожденная косолапость / И. Ю. Клычкова, М. П.
Конюхов // Ортопедия: национал. рук-во; под ред. С. П. Миронова, Г.
П. Котельникова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Гл. 6. - С. 192-204.
67. Клычкова И.Ю. Электрофизиологическое обоснование эффективности оперативного лечения врожденной косолапости / И.Ю.Клычкова, Т.С.Винокурова, И.А.Гусева// Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2012. - № 3. - С.
67- Патенты 1. Пат. № 2141267 РФ, МПК A 61 B 17/56. Способ лечения плосковальгусной деформации стоп / М. П. Конюхов, Ю. А. Лапкин, И. Ю.
Клычкова, О. К. Евдокимов (РФ). - № 96100138/14; заявл. 03.01.1996;
опубл. 20.11.1999, Бюл. № 32.
2. Пат. № 2226079 РФ, МПК A 61 B 17/56. Способ лечения вторичной многоплоскостной деформации стоп после оперативной коррекции косолапости / М. П. Конюхов, Ю. А. Лапкин, И. Ю. Клычкова, Н. В.
Никитина (РФ). - № 2002116933/14, заявл. 24.06.2002; опубл.
27.03.2004, Бюл. № 9.
3. Пат. № 2255690 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ лечения приведения переднего отдела стоп у больных с врожденной и системной патологией / М. П. Конюхов, Ю. А. Лапкин, И. Ю. Клычкова, Н. А. Жарникова (РФ). - № 2001127561/14, заявл. 10.10.2001; опубл.
10.07.2005. Бюл. № 19.
4. Пат. № 2301037 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ лечения тяжелой степени косолапости у детей с 4-х месячного возраста / И. Ю.
Клычкова. - № 2005120835/14, заявл. 04.06.2005; опубл. 20.07.2007, Бюл. № 17.
5. Пат. № 2346662 РФ, МПК А 61 B 17/56. Способ лечения косолапости с внутренней торсией костей голени у детей с трехлетнего возраста / М.
П. Конюхов, И. Ю. Клычкова, Е. В. Петрова (РФ). - № 2006133580/14, заявл. 19.09.2006; опубл. 20.02.2009, Бюл. № 5.
6. Пат. № 2370229 РФ, МПК А 61 B 17/56. Способ лечения рецидивирующей косолапости тяжелой степени у детей раннего возраста / М. П. Конюхов, И. Ю. Клычкова, Е. В. Петрова (РФ). - № 2007129275/14, заявл. 30.07.2007; опубл. 20.10.2009, Бюл. № 29.
7. Пат. № 2381014 РФ, МПК А 61 B 17/56. Способ лечения пяточновальгусной деформации стоп тяжелой степени у детей с паралитическими деформациями стоп с 12 лет и старше / М. П.
Конюхов, Е. И. Дегтярева, И. Ю. Клычкова (РФ). - № 2008133768/14, заявл. 15.08.2008; опубл. 10.02.2010, Бюл. № 4.
8. Пат. № 2387396 РФ, МПК А 61 B 17/56. Способ консервативного лечения косолапости у детей с первых дней жизни / И. Ю. Клычкова (РФ). - № 2008133767/14, заявл. 15.08.2008; опубл. 27.04.2010, Бюл. № 12.
9. № 2011127281. Способ лечения вальгусно-приведенной деформации стоп / И. Ю. Клычкова, В. М. Кенис, Н. А. Коваленко-Клычкова (РФ). - от 01.07.2011. - приоритетная справка.
10. № 2011127275. Способ лечения вальгусной деформации первого пальца стопы / И. Ю. Клычкова, Н. А. Коваленко-Клычкова (РФ). - от 01.07.2011. - приоритетная справка.
11. № 2011140158. Способ лечения врожденной косолапости тяжелой степени у детей старше двух лет / И. Ю. Клычкова, В. М. Кенис, Ю.А.Степанова, Н. А. Коваленко-Клычкова (РФ). - от 03.10.2011. - приоритетная справка.