Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ МИНОБОРОНЫ РОССИИ 

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ВОЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

на правах рукописи

ЮДИН ВЛАДИМИР ЕГОРОВИЧ

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОГО И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО  ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

В РЕАБИЛИТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ НА  ПОЗДНЕГОСПИТАЛьноМ этапЕ

14.03.11. - восстановительная медицина, спортивная медицина, ечебная физкультура, курортология и физиотерапия

05.26.02. - безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицинские науки)

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные  консультанты:
	- доктор медицинских наук  Д.В.Глухов
	- доктор медицинских наук  В.В.Матвиенко

Москва, 2011

Работа выполнена  в Государственном институте усовершенствования врачей Минобороны России и Государственном научно-исследовательском институте военной медицины Министерства Обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук  Глухов Дмитрий Валерьевич

доктор медицинских наук  Матвиенко Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Айвазян Татьяна Альбертовна

доктор медицинских наук, профессор Третьяков Николай Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Комаревцев Владимир Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Национальный медико-хирургический центр им. Н.Н.Пирогова Россздрава

Защита состоится л 29   декабря 2011 г. в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.060.01 при Российском научном центре воснстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121099, Москва, Борисоглебский переулок, дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121099, Москва, Борисоглебский переулок, дом 9.

Автореферат разослан л___        _____________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор  В.К.Фролков

А ктуальность проблемы. Проблема восстановления профессионального здоровья специалистов опасных профессий (СОП) является на сегодняшний день одной их наиболее актуальных для прикладной восстановительной медицины [Зилов В.Г., Миненко И.А., 2003, УшаковаИ.Б. и др., 2004; Разумов  А.Н.,  Пономаренко В.А., 2004. КозловаВ.В., 2004; БлагининаА.А., 2005;, Гончаров С.Ф..  2010, и др.].  Результаты проведенных ранее исследований свидетельствуют, что в условиях  деятельности при постоянной витальной угрозе у 70-75 % специалистов опасных профессий наблюдаются психические и  поведенческие проявления дезорганизации профессиональной  работоспособности, возникающие на фоне дисрегуляторных расстойств основных физиологических функций организма  [Лямин М.В., 1999, Глухов Д.В.2002, Кикилидзе З.Г. 2009].  Эффективность деятельности специалистов опасных профессий находится в прямой зависимости от уровня их профессионализма и степени психологической готовности к выполнению поставленной задачи, которая, в свою очередь, определяется не только, и  даже не столько состоянием их здоровья (это здоровые и практически здоровые люди), а зависит от способности организма переносить физические и психические нагрузки. В связи с этим проблема реабилитации специалистов опасных профессий  в последние десятилетия интенсивно разрабатывается (Литвинцев С.В., 1994; Чиж И.М., 1997; Снедков Е.В., 1997, Разумов А.Н.2004, Гончаров С.Ф. и др. 2009, Белевитин А.Б. 2010 и др.). В этих работах получили развитие и отражены основные концептуальные подходы к организации медико-психологической реабилитации на различных ее этапах и для отдельных категорий СОП. При этом, медицинская реабилитация рассматривается как процесс, состоящий из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может (варьировать) быть различной, но (при этом должны соблюдаться принципы необходимости и достаточности в проведении коррекции выявленных нарушений, последовательности и преемственности реабилитационных меропрятий) во всех условиях должна соблюдаться максимальная преемственность мероприятий в соответствии с проводимой программой [Щегольков А.М. и др. 2005, Гончаров С.Ф.  и др. 2009]. Принято различать госпитальный, санаторный и амбулаторно-поликлинический этапы реабилитации. В соответствующих пособиях определены задачи и объем лечебно-восстановительных мероприятий на каждом из них по отдельным нозологическим формам [Гончаров С.Ф.  и др. 2009]. Содержание и особенности проведения комплексных программ реабилитации на госпитальном этапе, ориентированных не на отдельные категории раненых и СОП, а на специфику проявлений различных донозологических и функциональных  расстройств были исследованы в единичных работах (Иванов В.Н. 1998, Лямин М.В., 1999). Актуальность исследования донозологических и функциональных расстройств и их эффективной коррекции на госпитальном этапе обусловлена тем обстоятельством, что именно в подостром периоде развития различных расстройств, несмотря на улучшение соматического состояния СОП в результате лечения на предыдущих этапах, часто выявляются их повышенная уязвимость к дополнительным психогенным воздействиям, тенденция к трансформации даже легких нарушений в тяжелые, труднокурабельные формы. Это подтверждается и в случае ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций при оказании медицинской помощи населению и ликвидаторам [Коханов В.П., Гончаров С.Ф. 2004].

В настоящее время госпитальный этап медицинской реабилитации осуществляется на базе лечебных отделений ведомственных госпиталей [Белевитин А.Б. и др. 2010]. Основными задачами госпитального этапа являются: диагностическое обследование пациентов с применением специальных методов, которые в связи с их технической сложностью и инвазивностью недоступны на других этапах; выработка и осуществление наиболее рациональных программ реабилитационных мероприятий в ходе госпитального лечения; выявление и устранение факторов риска затяжного течения, рецидивирования и хронизации острых заболеваний; санация очагов инфекции и лечение сопутствующих заболеваний; психологическая реабилитация, выработка СОП устойчивой мотивации на активное собственное участие в дальнейшем реабилитационном процессе; разработка рекомендаций по составлению реабилитационных программ на послегоспитальных этапах.

Госпитальный этап подразделяется на ранний и поздний. Ранний - проходит в лечебных  отделениях, где ведется лечение острой фазы заболеваний, поздний -  в штатных (нештатных) отделениях восстановительного лечения, которые в необходимых случаях создаются в центральных, окружных и крупных гарнизонных госпиталях. Они предназначены для проведения медико-психологической  реабилитации СОП после завершения лечения острой фазы заболевания. Эта система основана на ряде принципиальных положений, разработанных в отечественной медицине: принципы партнерства, разносторонности усилий, единства психосоциальных и биологических методов воздействия, ступенчатости прилагаемых усилий и т.д.

Медико-психологическая реабилитация СОП  характеризуется следующими специфическими моментами: контингент  нуждающийся в реабилитации - это здоровые военнослужащие с функциональными нарушениями, которые обусловлены чрезмерными стрессовыми воздействиями и физическими нагрузками; основой психической дезадаптациии СОП являются возникшие в условиях напряженной профессиональной деятельности личностные изменения и возникшие на этой основе новые реактивные способности, эмоционально-поведенческие стереотипы; СОП с разными формами функциональных (нарушений) расстройств показаны во многом сходные лечебно- реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление иммунной, сердечно-сосудистой, нервной систем и психо-эмоционального статуса СОП. 

Традиционно для коррекции состояния СОП применяются такие нелекарственные методы лечения, как бальнеотерапия, физиотерапия и рефлексотерапия [Запускалова,1998; Купеев В.Г., Хадарцев А.А., Троицкая Е.А.,2001; Зилов В.Г.,2003; Мамишев С.Н.,2003; Михайлова А.А.,2008]. Самостоятельно или в сочетании с фармакологическими препаратами применяются: светотерапия, цветотерапия, музыкотерапия, дыхательно-релаксационный тренинг, фитотерапия, гомеопатия [Schwabe C. 1972, Задорожный А.М.,1989, Розенталь и соавт. 1986; Storch H. 1992; Шатцберг А.Ф. 1995; Табеева Д.М. 1997;; Михайлова А.А. 2008, Гончаров С.Ф. и др. 2009]. Многими авторами подчеркивается необходимость в условиях профессиональной деятельности нормализации ритма труда и отдыха, восстановление полноценного питания, применение лобщеукрепляющей терапии, включающей комплексы витаминов, аминокислот, активаторов окислительно-восстановительных процессов, адаптогенов [Альтшулер Р.А. и др.,1973; Голодец Р.Г.,1976; Бамдас Б.С.,1981; Фролов В.М. и др., 1993; Алферова Т.С.,2003, Гончаров С.Ф. и др. 2009]. Для СОП разрабатываются лечебно-профилактические и восстановительные технологии, обосновывающие алгоритмы психокоррекционной работы, направленные на формирование системы контроля и управления состоянием функциональных резервов человека [Карвасарский Б.Д.,2005; Прохазка Дж.,2005, Кошелев В.В. 2009]. Некоторыми исследователями отмечается, что поиск  эффективных способов восстановительного лечения и реабилитации при измененных функциональных состояниях СОП, исходя из сущности патогенеза и саногенеза, должны вестись в разных направлениях  и опираться на сочетания адекватных лечебно-реабилитационных методов с учетом многофакторности патогенеза и симптоматики выявленных нарушений  [Александровский Ю.А.,1991; Козырев В.Н.,2000; Зилов В.Г.,2003 и др.].

Таким образом, для решения теоретических и практических подходов к обеспечению функциональной надежности СОП до настоящего времени  не в полной мере включены в разработку этой проблемы технологии восстановительной медицины позднегоспитального этапа, не определены исходные критерии дифференцирования индивидуальной адаптации в условиях реабилитационного госпиталя, не сформированы на этой основе схемы коррекции выявленных нарушений, не определен комплекс восстановительных мероприятий при конкретных дезадаптационных психофизиологических расстройствах.

Целью исследования является разработка системы комплексного и дифференцированного применения  технологий восстановительной медицины в оздоровлении и реабилитации специалистов опасных профессий на позднегоспитальном этапе.

Поставленная цель достигается решением следующих задач:

1. Выявить на основе анкетного опроса специалистов опасных профессий  особенности состояния их  систем организма на различных этапах профессиональной деятельности и при проведении реабилитационных мероприятий на различных этапах.
2. Разработать организационные и методологические основы функционирования системы реабилитации СОП на основе технологий восстановительной медицины позднегоспитального этапа.
3. Исследовать диагностические и коррекционные технологии восстановительной медицины позднегоспитального этапа для возможностей реабилитации СОП и определить их информативность.
4. Разработать реабилитационно-оздоровительные программы СОП на основе комплексного и дифференцированного  применения реабилитационных технологий позднегоспитального этапа.
5. Экспериментально оценить эффективность разработанной системы реабилитации специалистов опасных профессий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональная деятельность специалистов опасных профессий  сопровождается функциональными нарушениями в деятельности различных систем организма и характеризуется изменением психической деятельности,  развитием донозологических функциональных  расстройств опорно-двигательного аппарата и развитием стойких зрительных нарушений.  Данное соотношение сохраняется и среди опрошенных непосредственно в районах выполнения профессиональной деятельности, через 1-3 месяца и к 6-12 месяцев после окончания профессиональной деятельности в чрезвычайных условиях.
2. Технологии восстановительной медицины позднегоспитального этапа позволяют сформировать технологическую цепочку и направления основных мероприятий медицинской реабилитации специалистов опасных профессий
3. Оценку последствий воздействия факторов и особенностей профессиональной деятельности специалистов опасных профессий целесообразно проводить с использованием информативных методик диагностики функционального состояния, позволяющих выделять группы специалистов опасных профессий, нуждающихся в дифференцированных мероприятиях медицинской реабилитации.
4. Разработанная в процессе исследования истемы комплексного и дифференцированного применения  технологий восстановительной медицины в оздоровлении и реабилитации специалистов опасных профессий на позднегоспитальном этапе, основанная на динамичном применении лечебно-реабилитационных методов и режимов различной интенсивности является эффективным и перспективным направлением развития восстановительной медицины.
5. Высокая значимость показателей качества жизни в оценке состояния, эффективности реабилитационных мероприятий на позднегоспитальном этапе и прогнозе его успешности в ближайшем (после лечения ) и отдалённом (через 1Ц3 месяца) периодах обусловливают целесообразность их применения в практике медицинской реабилитации

ичный вклад автора в выполнение исследования. Основная идея, тема, методология и направления работы разрабатывались автором в период с 1994 по 2011 гг. на основании исследований, выполненных в строевых частях, госпиталях различного уровня. Во всех исследованиях по теме диссертации автору принадлежала постановка целей и задач, методическое обоснование, а также личное участие в проведении исследований, анализ и интерпретация полученных результатов и внедрение их в практику.

Апробация. Работа прошла апробацию на заседании научно-методического совета Научно-исследовательского испытательного центра военной медицины, полевой фармации и медицинской техники Государственного научно-исследовательского испытательного института военной медицины Минобороны России (Протокол №6 от  01.07.2011 г.)

Материалы работы докладывались и обсуждались на представительных научных конференциях: Современные и новые технологии в медицинской практике (2006, 2007), Международной конференции Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологии (2009), Международной конференции Профессиональное здоровье и качество жизни (2009), Восстановительная медицина - вчера, сегодня, завтра: конференции, посвященной 20-летию 6 ЦВКГ МО РФ (2009), Всероссийской конференции Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий (2010)

Реализация работы. Материалы диссертационного исследования вошли в 3 учебно-методических пособия и методические рекомендации.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс подготовки медицинских специалистов Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, Российской медицинской Академии последипломного образования, процесс медицинской реабилитации  2-го филиала ФГУ 3-го ЦВКГ им А.А.Вишневского Минобороны России.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести  глав, из которых 4 содержат результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка использованной литературы, содержащего 413 источника, из них 171 на иностранных языках. Общий объем диссертации - 358 машинописных страниц,  текст проиллюстрирован 51 таблицами и 36 рисунками.

В первой главе проведен анализ литературных источников, отражены медико-психофизиологические аспекты профессиональной деятельности специалистов опасных профессий и патогенетический механизмы снижения их функциональной надежности.  Рассмотрены теоретико-методологические подходы функциональных состояний, формирующихся под воздействием  профессиональной деятельности специалистов опасных профессий. Проведен анализ технологий восстановительной медицины применительно к сопровождению деятельности различных специалистов.

Во второй главе определена модель деятельности специалистов опасных профессий  и аргументированы методы их исследования. Описаны исследуемые методы реабилитации и представлена общая характеристика исследуемого контингента.

Третья глава посвящена исследованию функциональных нарушений, формирующихся  у СОП на различных этапах профессиональной деятельности и в условиях медико-реабилитационных мероприятий.

В четвертой главе исследованы возможности средств и методов медико-психологической оценки и реабилитации специалистов опасных профессий на основе технологий восстановительной медицины позднегоспитального этапа

В пятой главе обоснованы методологические подходы к система комплексного и дифференцированного применения технологий восстановительной медицины в реабилитации специалистов опасных профессий

В шестой главе проведена экспериментальная оценки эффективности разработанной на основе технологий восстановительной медицины позднегоспитального этапа комплексной системы диагностики и  коррекции функциональной надежности специалистов опасных профессий.

Представлены практические рекомендации по этапному медико-психологическому обеспечению профессиональной деятельности специалистов опасных профессий

Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

На первом этапе исследования были направлены на изучение структуры функциональных нарушений у различных специалистов, деятельность которых проходила в чрезвычайных условиях с высоким риском для жизни. Анкетному опросу подвергались СОП или непосредственно выполняющие профессиональную деятельность или находящихся на лечении в госпитале с различными функциональными нарушениями. Это: 310 СОП (мужского пола, средний возраст 26,56,3) принимавших непосредственное участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и 87 специалистов (мужского пола, средний возраст 29,28,2), проходящих медицинскую реабилитацию в госпитале через 3 месяца после выхода из района аварии; 24 специалиста (мужского пола, средний возраст 34,26,9), непосредственно обслуживающие хранилище компонентов ракетного топлива (гептил) и 17 СОП (мужского пола, средний возраст 37,65,7), деятельность которых в настоящее время (более 6 месяцев) не связана с обслуживанием хранилища; 520 военных специалистов (мужского пола, средний возраст 31,412,8), непосредственно принимающие участие в боевых действиях  при установлении конституционного порядка на Северном Кавказе; 65 СОП (мужского пола, средний возраст 33,610,2), находящихся в учебном Центре через 3 месяца после возвращения из района выполнения профессиональной деятельности; 447 военных специалистов  (мужского пола, средний возраст 35,49,8) находящихся на реабилитации в госпитале через 1 месяц  после участия в боевых действиях; 361 СОП (мужского пола, средний возраст 33,811,1) находящихся на реабилитации в госпитале через 6 месяцев  после участия в боевых действиях и 83 военных специалистов  (мужского пола, средний возраст 32,58,8) находящихся на реабилитации в госпитале через 12 месяц  после участия в боевых действиях.

На втором этапе исследования изучались возможности использования различных средств и методов восстановительной медицины для реабилитации СОП. Обосновывались содержание, объем программ реабилитации, последовательность их применения, целесообразность их сочетания, апробировались физиотерапевтические, психотерапевтические методики реабилитации. В исследованиях приняли участие 2376 пациентов (мужского пола, средний возраст 38,713,2), проходящих лечение в госпитале с различными функциональными нарушениями деятельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, органов пищеварения, мочеполовой и  опорно-двигательной систем.

На третьем этапе проводились исследования эффективности разработанных реабилитационно-оздоровительных программ. В исследованиях приняли участие 589 пациентов (мужского пола, средний возраст 42,215,4), проходящих лечение в госпитале с различными функциональными нарушениями.

На четвертом этапе исследована взаимосвязь показателей индивидуально-психологичских особенностей личности, психического состояния и качества жизни СОП с успешностью лечения. В исследованиях приняли участие 63 пациента (мужского пола, средний возраст 34,67,1), проходящих лечение в госпитале с различными функциональными нарушениями.

Основные направления и объем проведенных исследований представлены в Таблице 1.

Таблица 1 - Основные направления и объем исследований

Эта-пы	Направления исследований	Число обследованных	Количество исследований
1	Изучение структуры функциональных нарушений у различных специалистов в процессе профессиональной деятельности  и при прохождении лечения в госпитале	1553	1553
2	Исследования возможности использования различных средств и методов восстановительной медицины для реабилитации СОП	2376	16632
3	Исследования эффективности разработанных реабилитационно-оздоровительных программ	589	1767
4	Исследована взаимосвязь показателей индивидуально-психологичских особенностей личности, психического состояния и качества жизни СОП с успешностью лечения	63	315
	ВСЕГО	4581	20267

Клинико-психологический обследование включало в себя получение и изучение следующих традиционно необходимых сведений:

- данных о наследственности, включающих в себя сведения о болезнях родственников, перенесенных родителями инфекциях, интоксикация, в том числе хронических и т.п.;

- данных анамнеза жизни, среди которых выделялись особенности развития, взаимоотношений с окружающими, неблагоприятные условия воспитания, экзогенные воздействия (травмы головного мозга, инфекции, интоксикации и т.п.), перенесенные психотравмы, способы поведения и выхода из конфликтных ситуаций, успеваемость и дисциплина на различных этапах жизни;

- данных особенностей психического статуса, к которым относились не только показатели состояния психической сферы обследуемого (внимание, настроение, мышление, интеллект, память и пр.), но и анализ особенностей взаимоотношений с окружающими (командование, сослуживцы, семья и пр.), самооценка степени и значимости воздействия различных стрессоров, состояния своего здоровья, а также социально-бытовых условий. Особое внимание уделялось степени удовлетворения своим положением, возможностями и прогнозу успешности дальнейшей жизни и деятельности.

Для выявления психофизиологических особенностей и степени декомпенсации психических расстройств проводилось обследование СОП в условиях госпиталя при стационарном освидетельствовании и непосредственно в районе боевых действий. Выбор методик психофизиологического исследования определялся, с одной стороны, необходимостью комплексного изучения особенностей психической сферы СОП с различным состоянием здоровья, с другой стороны, возможностями конкретного этапа исследования.

Обследование проводилось по различным психодиагностическим методикам для оценки состояния психоэмоциональной сферы, познавательных психических процессов, нейродинамических функций и других компонентов психического здоровья. Исследовались психофизиологические и личностные особенности военных специалистов на предмет определения их качеств, наиболее благоприятных для использования средств психорегулирующей коррекции.

Оценка особенностей психических состояний и эффективности корригирующих мероприятий проводилась с применением комплекса автоматизированных методов исследования психического и психофизиологического статуса, а также методиками анкетного опроса.

Комплексное психологическое обследование проводилось с использованием следующих методик:

1. Тест дифференцированной самооценки состояния (В.А. Доскин и соавт.1973).
2. Комплексная компьютерная методика оценки психофизиологического состояния (Морозов И.С. и др. 1992).
3. Субъективная шкала оценки астении MFI-20 (E.Smets et, all. 1994).
4. Шкала общего клинического впечатления (W.Guy, 1976)
5. Метод цветовых выборов (Собчик Л.Н., 1999)
6. Стандартизованный многофакторный метод исследования личности (Собчик Л.Н., 1995).
7. Опросник для оценки качества жизни SF-36 (John E., Ware Jr.,2004).

Разработаны программы их применения на позднем госпитальном этапе, включившие в себя широкий спектр как традиционных, так и новых, перспективных лечебно-восстановительных средств, апробированных в процессе настоящего исследования.

Средства и методы медико-психологической реабилитации

Для системы реабилитации СОП используются в основном не медикаментозными методами традиционной медицины, физиотерапии, лечебной физкультуры и психотерапевтические практики. К ним относятся:

• несколько видов рефлексотерапии -  акупунктура (корпоральная, аурикулярная, поверхностная, Су-джок), электропунктура, лазеротерапия, металлотерапия, цуботерапия (аппаратный комплекс CERAGEM - М3500);
• различные виды массажа - классический, баночный, с ароматическими маслами, механический, вибрационный, сегментарный, точечный, пневматический массаж верхних и нижних конечностей (аппаратный комплекс CERAGEM - М3500, Биомеханотерапевтическое устройство Анатомотор, Аппарат массажный G5 Виброматик, пневмомассажер АВМО);
• суховоздушное аутогравитационное вытяжение (кушетка  аутогравитационная Гравислайдер-20В);
• мануальная терапия;
• остеопатическое лечение;
• паровоздушная терморелаксация (ADL-01 Арома Делюкс);
• фитотерапия (прием настоев и отваров, накожные аппликации);
• гомеопатия;
• релаксирующая аудиовидеопродукция (140 аудиопроизведений и 24 видеофильма);
• ароматерапия (ADL-01 Арома Делюкс);
• электролечение - диадинамотерапия, амплипульстерапия, интерференционная терапия, электростимуляция, центральная электроанальгезия, лечение микротоками (аппарат ДиаДЭНС-ПКМ, аппарат универсальный для ультразвуковой и высоковольтной терапии Соникатор плюс, аппарат Элитон, Амплипульс-8, аппарат АФТСИ-01 МикроМед, аппарат электротерапевтический Пролог-02, прибор ВТL-5920 Magnet);
• светолечение - лазеро - магнитолазеротерапия, УФО (аппарат для цветоимпульсной  стимуляции зрения АСИР, аппарат ИК-лазерный Макдэл 00.00.09.2, Эксимерная лазерная система ЕС-5000, Аппарат АЗОР 2К, Милта-ф-8-01, система физиотерапевтическая Intelect Advanced Combo);
• магнитотерапия - низкочастотная, импульсная (аппарат Алимп, Аппарат магнитноинфокрасный РИКТА -04/4, аппарат ВЧ-Магнит Мед Теко, аппарат для магнитно-импульсной терапии АМИТ-01, магнитный стимулятор Нейро-МС прибор магнитовибротермотерапии НМ-4);
• накожный ультрафонофорез с эфирными маслами (аппарат Элфор-проф, аппарат УЗТ-1.07Ф);
• общее лечебное воздействие УФ-лучами (аппарат для УВЧ-терапии со ступенчатой регулировкой мощности УВЧ-60 " МедТеко");
• ионотерапия (аппарат ионотерапевтический дозирующий трехместный АИДт-01 Аэромед);
• ингаляционная терапия (галоингалятор сухой солевой аэрозольтерапии ГИСА-01, ингалятор компрессорный портативный ИНКО-МедТеКо, ингалятор ультрозвуковой COMFORT II);
• комплексная полирецепторная терапия (виброакустическая релаксация, Cosmo-Beauty, Капсула Альфа-массаж 33, релаксационно-массажный комплекс Relax, комплекс БИОМ-ВОЛНА, Кедровая арома-сауна Здравница);
• тренажерные комплексы (силовые тренажеры вертебрологической клиники David, тренажеры для кардиореабилитации KARDIOMED, тренажер Balance Trainer, вертебрологический циклический тренажерный комплекс Tergumed, Тренажер для позвоночника Свинг-машина, беговые дорожки, велотренажеры).

Важное значение в системе медицинской реабилитации уделяется психоэмоциональной сфере пациента. Нарушение эмоциональной сферы обычно выражается в повышении уровня психической напряженности и тревоги, снижении характеристик нервно-психической устойчивости, нарушении сна, депрессивных реакциях и астении. Использовались следующие методы психотерапии:

а) общей направленности: релаксационный тренинг "Антистресс", методика биологической обратной связи, дыхательно-релаксационный тренинг, аутогенная тренировка, индивидуальная рациональная психотерапия;

б) специальные: голотропная терапия, телесно-ориентированная терапия, музыкотерапия и др.

В качестве дополнительного элемента ряда реабилитационно-оздоровительных программ использовалась диетотерапия: дополнительное питание, дробное питание, овощные добавки, разгрузочные дни, разгрузочно-диетическая терапия.

Целесообразность использования в восстановительных целях большинства перечисленных средств и методов достаточно известна и в настоящей работе методики их применения не разрабатывались, а обосновывалась эффективность комплексного назначения методов применительно к позднему госпитальному этапу и видам медико-психологической реабилитации.

Оценка эффективности реабилитационно-оздоровительных программ  проводилась по  субъективным показателям опросника качества жизни SF-36 (Новик А.А.. и др., 2002), включающего следующие шкалы: общее здоровье, физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, социальное функционирование, боль, жизнеспособность, психологическое здоровье

Полученные в результате исследования данные были обработаны на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office 2003 Excel, с дополнениями (Медико-биологические исследования с помощью Excel, 2000 г.) и STADIA версии 6.2 методами описательной статистики, сравнения групп с использованием t-критерия Стьюдента и непараметрических критериев (χ2 и критерий Манна-Уитни), а также корреляционного (r и rs), дисперсионного и факторного анализов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Деятельности военных специалистов в чрезвычайных условиях присуще развитие определенных психических, психофизиологических и соматовегета-тивных функций, а также их сочетаний, от совершенснтва которых в значительной степени зависит их профессиональная надежность. При этом значительное воздействие на функциональное состояние организма и его работоспособность оказывают факторы, обусловленные особенностями деятельности СОП в процессе профессиональной деятельности. Для выявления особенностей, вызванных воздействием чрезвычайных факторов профессио-нальной деятельности были проведены экспериментальные исследования.

В первой серии исследований на основе анкетного опроса СОП  в различных условиях деятельности и на этапе госпитальной реабилитации было проведено исследование особенностей функциональных нарушений отмечаемых самими анкетируемыми, которые по их мнению, связаны с профессиональной деятельностью в чрезвычайных условиях. Результаты исследования показали (Таблица 2), что среди СОП в среднем приоритет функциональным нарушениям был отдан нарушениям состояния психики (17,8%), опорно-двигательной системы (17,2%), зрения (11,2%), мочеполовой (10,7%) и сердечнососудистой (10,1%) систем. Изменения со стороны других систем организма составляли менее 10%.

Анализ результатов анкетного опроса показал (Рисунок 1), что непосредственно в районе выполнения профессиональной деятельности приоритет был отдан также функциональным нарушениям состояния психики (17%), опорно-двигательной системы (16)%, зрения (14,7%) мочеполовой (10,3%) и сердечнососудистой (10%) систем. Изменения со стороны других систем организма составляли менее 10%.

Через 1-3 месяца после окончания деятельности в чрезвычайных условиях соотношение изменилось, однако приоритет основных функциональных нарушений систем организма отсталость без изменения: количество функциональных нарушений психики  немного возросло (19.5%), опорно-двигательной системы осталось почти без изменения (15%) и выросло количество нарушений мочеполовой системы (11,3%) и центральной нервной системы (10,3%).

Через 6-12 месяца после окончания деятельности в чрезвычайных условиях соотношение так же изменилось, однако процентное соотношение основных функциональных нарушений систем организма отсталость без изменения:  приоритет функциональным нарушениям был отдан нарушениям состояния опорно-двигательного аппарата (22,0%) психики (19,5%), сердечно-сосудистой  системы (13,0%) и центральной нервной системы (12%).

Рисунок 1 - Структура функциональных нарушений у СОП в различные периоды

Примечание: 1- Центральная нервная система,  2 - Сердечно-сосудистая система, 3- Дыхательная система, 4 - Органы пищеварения, 5 - Мочеполовая система, 6 - Опорно-двигательная система, 7 - Зрение, 8 - Слух, 9 - Психика, 10 - Кожа.

Таким образом, приведенные данные структуры функциональных нарушений у СОП в период выполнения профессиональной деятельности в чрезвычайных условиях  и после окончания действия чрезвычайных факторов показали, что в зависимости от особенностей действия чрезвычайных факторов  у СОП имеются функциональные нарушения двух основных систем - это психики и опорно-двигательного аппарата, при этом менее значимыми являются функциональные нарушения со стороны зрения, мочеполовой, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.

В Таблице 3 представлена структура предъявляемых жалоб на состояние здоровья  у различных контингентов СОП непосредственно в районах выполнения профессиональной деятельности.  Для всех категорий обследованных присуща высокая встречаемость таких жалоб как: быстрая утомляемость и чувство усталости, беспричинные изменения настроения, плохое настроение, общая слабость, вялость, опасение по поводу возможного тяжелого заболевания, беспричинная тревога, предчувствие неприятного.

Таблица 3 - Структура предъявляемых жалоб на состояние здоровья  у различных контингентов СОП (встречаемость в процентах (%) от  общей численности обследованного личного состава в районе выполнения профессиональной  деятельности)

N п/п	Жалобы	Участники ликвидации последствий на ЧАЭС, n=310	Специалисты, обслуживающие  опасные химические компоненты, n = 24	Военнослужащие, участники боевых действий, n = 520
	Бессонница, расстройства сна	11	14	16
	Ощущение, что окружающие недоброжелательны	25	12	19
	Головные боли	25	31	28
	Беспричинные изменения настроения	52	40	32
	Боязнь темноты	11	7	17
	Чувство, что стал хуже других	21	16	13
	Чувство комка в горле	8	21	10
	Утомляемость, чувство усталости	59	36	45
	Неуверенность в себе	29	26	19
	Чувство вины	20	15	10
	Опасения по поводу возможного тяжелого заболевания	39	31	24
	Трудности в общении	17	11	13
	Беспричинный страх	34	14	18
	Несдержанность своих чувств	20	12	16
	Плохое настроение	52	24	44
	Учащенное сердцебиение	17	9	10
	Беспричинная тревога, предчувствие неприятного	34	55	28
	Безразличие ко всему	27	26	12
	Вспыльчивость	32	12	19
	Общая слабость, вялость	55	31	25

       Результаты анализа формализованнных интервью и самоотчетов свидетельствуют о том, что адаптация к условиям деятельности в чрезвычайных условиях была обусловлена рядом особенностей: мотивациней СОП  на выполнение профессиональной деятельности; особенностями предварительной подготовки; наличием специальной подготовки.

Так, СОП, прошедшие специальную подготовку, быстрее адаптировались к деятельности в чрезвычайных условиях, у них была более активной позинция самосохранения. В последующем более успешнно проходил процесс реадаптации к мирной жизни, а в настоящее время менее выражены психосоматинческие нарушения.

Основными факторами, определяющими устойчивость СОП к влиянию психотравмирующих обстоятельств, являются: морально-психологическая готовность (личностная мотиванция на выполнение задач, ценностные ориентации);  психологическая устойчивость (эмоционально-волевая и когнитивная);  военно-профессиональнная подготовленность; исходное состояние финзического и психического здоровья.

Результаты анализа формализованнных интервью и самоотчетов позволили выявить структура психических расстройств донозологического и нозологического уровня у различных контингентов СОП при выполнении ими профессиональных задач в районе действия чрезвычайных факторов (Таблица 4).

Выявлено, что в районе выполнения профессиональных задач  жалобы астено-невротического круга характерны в среднем для 46,3% СОП, донозологический уровень психических расстройств характерен для 18,3% СОП, а клинический уровень в среднем для 2,3% специалистов.

Следующим направлением исследования для обоснования комплексной реабилитации  было выявление особенностей функциональных нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата. Вывялено, что при выполнении профессиональной деятельности в чрезвычайных условиях боль в шее и спине беспокоила, хотя бы однократно, около 67% опрошенных СОП. При этом у 30,8% указанных лиц боль в шее и спине возникала очень редко и проходила без посторонней помощи. В то же время лечились домашними средствами около 8,4% указанных СОП. Чаще всего боль локализовалась в пояснице (в 48,6% случаев) и в шее (в 31,3% случаев), реже - в грудном отделе позвоночника (в 11,4% случаев), в крестце (в 6,8%) и в тазобедренном суставе (в 1,6% случаев).

Таблица 4 - Структура психических расстройств донозологического и нозологического уровня у различных контингентов СОП (встречаемость в процентах (%) от  общей численности обследованного личного состава в районе выполнения профессиональной  деятельности)

N п/п	Жалобы	Участники ликвидации последствий на ЧАЭС, n=310	Специалисты, обслуживающие  опасные химические компоненты, n = 24	Военнослужащие, участники боевых действий, n = 520
1.	Жалобы астено-невротичес-кого круга	52	48	39
	- астенического плана	35	30	26
	- астеноневротического плана	17	18	13
2.	Донозологический уровень	20	23	12
	- объективная астеническая симптоматика	15	19	10
	- объективная астеноневротическая симптоматика	5	4	2
3.	Клинический уровень	2	4	1
	- астенодепрессивное состояние	1	0	0
	- астеноиппохондрическое состояние	1	0	1
	- астеноневротическое состояние	0	4	0

Между обострениями считали себя практически здоровыми около 70,8% опрошенных. Неприятные ощущения в области позвоночника при физической нагрузке и эмоциональном напряжении испытывали около 21,6% лиц, а порядка 2,4% из них испытывали их весьма часто.

Постоянные тупые, ноющие боли в поясничной области испытывали около 5,7% опрошенных. Жалобы на боли, возникающие только при длительной статической нагрузке (длительном сидении, стоянии) или физической нагрузке и проходящие после отдыха, встречались в 28% случаев.

В момент опроса боль в пояснице беспокоила около 16% опрошенных. При этом, по мнению опрошенных, она иррадиировала в ягодицу (в 2,6% случаев), в ногу (в 1,4% случаев), в обе ноги (в 0,8% случаев). У более чем 95% опрошенных боль в области поясницы не отдавала никуда.

По мнению опрошенных СОП боли в поясничной области носили стреляющий (6,8%), стягивающий (23,5%), ломящий, мозжащий (19%) и ноющий (50,7%) характер. В то же время, боли в ноге носили, как правило, слабый характер (в 73% случаев). В 27% случаев они были терпимые, но требовали приёма обезболивающих средств (анальгин, растирания и др.).

Установлено, что боль в пояснице возникала или усиливалась при длительном стоянии или сидении (в 33,7% случаев), после или в момент резких поворотов туловища (в 9,1% случаев), на холоде (в 7,6%), в во время сна, в утренние часы (в 2,5% случаев), в тепле (в 2,1% случаев) и в течение часа после принятия горизонтального положения (в 2,1% случаев). Порядка 43% опрошенных не смогли сказать точно, когда возникает боль в пояснице.

Анализ проведенных исследований не выявил взаимосвязи особенностей ранних проявлений заболеваний позвоночника с возрастом СОП.

Полученные на основе диагностических методик данные свидетельствуют о том, что выполнение профессиональной деятельности в условиях повышенного риска для жизни способствует снижению адаптационных возможностей, стрессовой устойчивости организма и вызывает донозологические изменения в нагружаемых системах организма.

Проведенные исследования показали, что одной из реактивных систем организма в ответ на хроническую чрезвычайную ситуацию является и зрительный анализатор. После длительного пребывания в районе чрезвычайной ситуации у СОП отмечаются существенные изменения в структуре рефракционной патологии. В первую очередь данное положение связано с увеличением (на 33%) числа лиц, у которых после пребывания в чрезвычайной ситуации субъективная рефракция из эмметропической изменилась в миопическую. При этом указанная динамика была связана с выраженными астенопическими жалобами и в ряде случаев клинической картиной слабости или спазма аккомодационной мышцы. Наряду с этим,  выявлено значительное (на 16%) повышение частоты распространения  амблиопии слабой степени, что, является закономерным отражением указанным выше клиническими и рефракционными симптомами. Важно также отметить существенное снижение функциональных показателей зрительной системы,  особенно выраженное по объективным показателям остроты мезопического зрения, частотно-контрастных характеристикам, а также по субъективным параметрам выраженности астенопического синдрома. Особенно важно подчеркнуть, что результаты комплексного обследования состояния зрения через месяц после окончания командировки свидетельствуют в целом о далеко не полном восстановлении уровня функционирования зрительного анализатора. Полученные результаты позволили определить механизм возможного воздействия на орган зрения СОП неблагоприятных факторов чрезвычайных ситуации и  сформулировать положение о синдроме астенопии чрезвычайной ситуации, который характеризуется следующими основными симптомами: снижением остроты зрения вдаль, усилением миопической рефракции по типу ложной близорукости, возникновением в ряде случаев рефракционной амблиопии слабой степени, возникновением функциональных и стойких нарушений сенсорного аппарата зрительного анализатора, выраженной субъективной симптоматикой, сохраняющейся в определенной степени после завершения чрезвычайной ситуации.

Симптомокомплекс функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы был представлен в основном: сенсорно-болевым симптомокомплексом, характеризующимся всевозможными неприятными ощущениями в области сердца, ощущение сердцебиения при нормальных сокращениях и нормальном ритме сердца (отмечался у 63% СОП предъявляющих жалобы на нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы); аритмическим симптомокомплексом, проявляющимся тахикардией, брадикардией, лабильностью ритма, пароксизмальной тахикардией, экстрасистолией (отмечался у 34% СОП); симптомами сердечной недостаточности, такими как одышка при сравнительно небольших физических напряжениях, быстрая физическая утомляемость (отмечался у 27% СОП) и вазомоторным симптомокомплексом, проявляющимся ощущениями жара и приливов, покраснением или побледнением лица, появлением красных пятен, вазоспастическими реакциями на периферии, гипотоническими и гипертоническими реакциями (отмечался у 19% СОП).

Симптомокомплекс функциональных расстройств мочеполовой системы был представлен в основном: жалобами, характерными для простатита (отмечался у 58% СОП предъявляющих жалобы на нарушения со стороны мочеполовой системы);  нарушения эрекции (отмечался у 27% СОП); проблемы с эякуляцией (отмечался у 24% СОП);  цистит (отмечался у 12% СОП); генитальный герпес (отмечался у 5% СОП).

Симптомокомплекс функциональных расстройств центральной нервной системы был представлен в основном мышечно-тоническими и нейродистрофическими жалобами (отмечались у 71% СОП предъявляющих жалобы на нарушения со стороны центральной нервной системы) и психологическими жалобами (отмечался у 5% СОП): ослабление памяти, нарушение концентрации внимания, снижение интеллекта.

Таким образом, выявленные в процессе анкетирования функциональные нарушения имеют свои особенности и позволяют в зависимости от момента проведения обследования СОП формировать комплекс реабилитационных мероприятий с дифференцированным учетом задействованных систем организма.

Следующей серией исследований являлось определение реабилитационно-оздоровительных методов и средств позднегоспитального этапа для эффективной коррекции выявленных нарушений со стороны психической сферы, опорно-двигательного аппарата, органа зрения, сердечно-сосудистой, мочеполовой и центральной нервной систем СОП.

Для формирования технологической цепочки сопровождения СОП были рассмотрены направления деятельности и имеющеюся  материально-техническая база структурных подразделений 2-го филиала ФГУ 3-го ЦВКГ им А.А.Вишневского Минобороны России (Рисунок 2). Из 5 Центров госпиталя по своим функциональным предназначениям все пять соответствуют данному направлению. Из 24 отделений госпиталя - 13 имеют возможности проводить реабилитационные мероприятия СОП. Из 25 кабинетов - 19 обладают необходимыми технологиями диагностики и реабилитации. 

Были сформулированы направления основных мероприятий медицинской реабилитации специалистов опасных профессий на основе восстановительных технологий позднегоспитального этапа (Рисунок 3).

Определена следующая модель реализации комплексной и дифференцированной реабилитации  специалистов опасных профессий на позднегоспитальном этапе: оценка функционального состояния СОП (комплекс скрининговой экспресс-диагностики); формирование индивидуальных реабилитационных программ (аналитическая обработка полученных данных, выбор контрольных психофизиологических параметров, выбор программы); реализация комплексной реабилитационно-оздоровительной программы; динамическое наблюдение за процессом реабилитации, корректировка программ восстановительного лечения; оценка эффективности проводимой реабилитационно-оздоровительной программы; формирование заключения по результатам реабилитационных мероприятий и рекомендаций для самоконтроля и соблюдения преемственности медицинского сопровождения СОП.

Одним из факторов повышения эффективности восстановительного лечения является совершенствование структуры диагностических исследований, использование современных информативных методов диагностики с учетом требований доказательной медицины и медицинских технологий восстановительного лечения, обеспечение преемственности лечения. Восстановительное лечение на госпитальном этапе должно быть комплексным, индивидуализированным на основе стандартов лечения при различных нозологических формах заболеваний.

Рисунок 2 - Функциональная схема организации лечебно-диагностических подразделений филиала № 2 ФГУ л3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России (пунктиром отмечены структурные подразделения, в задачи которых входят реабилитация СОП)

Рисунок 3 - Схема (модель)  реализации комплексной и дифференцированной реабилитации  СОП на позднегоспитальном этапе

Для этих целей была создана автоматизированная информационной системы госпиталя, обеспечивающая информационное взаимодействия между Центрами, отделениями госпиталя, являющаяся важной и неотъемлемой составляющей  по улучшению качества медицинского обеспечения СОП.

Схема автоматизированного процесса реализации реабилитациионно-оздоровительных программ  СОП представлена на Рисунке 4.

В госпитале в практику Центра восстановительной медицины и реабилитации прошел апробацию и внедрен Комплекс скрининговой экспресс-диагностики функционального состояния человека (Таблица 5).

Рисунок 4 - Схема автоматизированного процесса реализации реабилитации-онно-оздоровительных программ  СОП

Комплекс позволяет производить оценку функционального и психофизиологического состояния пациентов, поступающих на реабилитацию в госпиталь, выбирать контрольные психофизиологические параметры для динамического наблюдения за их состоянием во время лечения, с целью проведения необходимой корректировки лечения и оценку состояния здоровья после проведенного лечения. Данный комплекс был взят за основу комплексного клинико-психологического обследования. Каждая диагностическая система содержит в себе объективную и субъективную составляющую, зависящую от корректности снятия биологических сигналов организма оператором. Погрешность полученной на выходе информации составляет 10Ц30%, в зависимости от опыта оператора. Результаты обработанной компьютером информации так же получаются с погрешностью.

Таблица 5 - Информативность комплекса скрининговой экспресс-диагностики функционального состояния СОП

Методика	Использованные средства	Время регистрации (минуты)	Информативность (%)
Кардиоинтервалометрия	АПК Динамика 100	3	95
Электрокардиография	АПК  Медиком	10-30	81
Электроэнцефалография	АПК Медиком	20	84
Мышечное усилие	Динамометр	1	92
Спирография	АПК  Нейрософт	10	82
Проба Генча		до 2-х	95
Проба Штанге		до 4	87
Проба Руфье		7	79
Оценка электропроводимости БАЗ кожи	АПК АМСАТ	5	79
Оценка БАТ кожи	АПК Агнис-БАТ	5	88
Простая сенсомоторная реакция на свет	ПК Регистратура	3-5	87
Простая сенсомоторная реакция на звук	ПК Регистратура	3-5	84
Сложная сенсомоторная реакция	АПК Регистратура	20	89
Реакция на движущийся объект	ПК Регистратура	5	88
Темпинг-тест	АПК Психотест	5	89
Тремометрия	АПК Психотест	5-7	75
Красно-черные таблицы	АПК Психотест	10	79
Критическая частота слияния мельканий	Светотест	3-5	96
Методика Люшера	ПК Регистратура	3	84
Методика Спилбергера-Ханина	ПК Регистратура	5	87
Опросник  Г. Айзенка	ПК Регистратура	5-10	68
Методика САН (АСС)	ПК Регистратура	5-10	77
Оценка типов личности  по Д. Кейерси	Компьютерные тесты	20	92
16-факторный личностный опросник  (форма С)	Компьютерные тесты	30-40	62
Многоуровневый личностный опросник Адаптивнность	ПК Регистратура	20	94

Поэтому в состав комплекса включено несколько диагностических систем. Исследования такого плана, позволяют за короткое время (1Ц1,5 часа) получить достоверные данные о функциональном состоянии человека и объективизировать качественные и количественные характеристики, а на основании полученных данных выбрать методы эффективного терапевтического воздействия и на основе комплексного и дифференцированного планирования сформировать реабилитационно-оздоровительные программы. Это дает возможность объективной оценки функционального состояния пациента на любом этапе реабилитации. Важнейшей частью системы реабилитации является психофизиологическая реабилитация, как система медико-психологических реабилитационных мероприятий, направленных, прежде всего, на нормализацию эмоциональной, морально-нравственной и мотивационной сфер, достижение оптимального уровня личностной адаптации, обеспечивающих профессиональную работоспособность. Основную роль в данном направлении выполняет Психоневрологический центр госпиталя. Диагностические технологии центра также вошли в комплекс скрининговой экспресс-диагностики (ПК Регистратура)

Для реализации дифференцированного (тактического) планирования реабилитационно-оздоровительных мероприятий СОП был использован подход, основанный на учении об общем адаптационном синдроме (Г. Селье 1980) и развитый отечественной школой (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А., 1975, Медведев В.И. 1982, и др.) о том, что адаптационные процессы затрагивают все системы организма и формируют неспецифические реакции. Это позволило разделять СОП на 4 основные группы в соответствии с известными состояниями адаптационных реакций (Таблица 6) и разработать соответствующий критериальный аппарат (Таблица 7) для оценки состояния СОП и выбора рабилитационно-оздоровительных программ.

Исходя из указанной классификация состояний СОП на основе адаптационных реакций различные группы характеризуются:

• группа №1 Ц  характеризуется стадией начальной активацией, состоянием удовлетворительной адаптации и выявлением нормальных значений исследуемых показателей  для данного возраста популяции в условиях покоя или индивидуальной нормы;
• группа №2 Ц  характеризуется стадией умеренного напряжения, состоянием функционального напряжения и выявлением изменений психофизиологических показателей незначительно отличающихся от  нормальных значений для данного возраста популяции;
• группа №3 - характеризуется стадией системных гиперфункций, состоянием неудовлетворительной адаптации и выявлением значительных изменений психофизиологических показателей от нормальных значений для данного возраста популяции;

-  группа №4 Ц  характеризуется стадией тревоги, состояние срыва адаптации и выявлением выраженным  отличием психофизиологических показателей от нормальных значений для данного возраста популяции.

Таблица 6 - Классификация состояний СОП на основе адаптационных реакций

Группы СОП	Стадии адаптационных реакций (по Медведеву В.И., 1982)	Адаптационные реакции (по Гаркави Л.Х., Квакиной Е.Б., Уколовой М.А., 1975)
1 группа	состояние  удовлетворительной адаптации	стадия  начальной активации	Реакция тренировки
2 группа	состояние  функционального напряжения	стадия  умеренного напряжения	Реакция активации
3 группа	состояние  неудовлетворительной адаптации	стадия  системных гиперфункций
4 группа	состояние срыва  адаптации	стадия тревоги	Реакция стресса

Заключение о состоянии СОП для выбора рабилитационно-оздоровительных программ принимается лечащим врачом и начальником соответствующего центра на основании разработанных критериев по методикам восстановительной медицины, представленных в таблице 7. При необходимости проводятся дополнительные исследования в других центрах и отделениях госпиталя.

Главное место в системе медицинской реабилитации занимает лечебно-восстановительный этап - оказание благоприятного комплексного, включая и психологическое, воздействия на больного с целью возможно полного восстановления профессиональной работоспособности. Система коррекции функционального состояния включает психологическую, и не исключает фармакологическую коррекцию наряду со всем комплексом реабилитационных мероприятий.

Таблица 7 - Критерии отбора СОП для реабилитационно-оздоровительных программ (на основе наиболее информативных показателей)

Показатели по методике Динамика 100 (ПАРС, балл)
1-3	4-6	7-8	9-10
Показатели по методике Светотест (Гц)
41-47	35-40	29-34	28 <
Показатели ПК Регистратура (ПСМР, мсек)
170-210	211-230	231-250	> 251
Показатели ПК Регистратура (ССМР, мсек)
220-250	251-280	281-310	> 311
Показатели ПК Регистратура (РДО)
До + 15	До -15	+15 - +30 и >	-15 Ц30 и <
Показатели по методике Люшер (Работоспособность, баллы)
0-7	7-10	11-14	15 и >
Показатели по  методике Адаптивность (ОСТ и ОС, стены)
1-2	2-1	2-2	3-2
Проба Генча (сек)
51 <	36-50	21-35	10-20
Показатели по методике АМСАТ (Интегральный показатель у.е.)
35-45	46-55	25-34	< 24
Показатели по методике Агнис-БАТ (% отклонения ИП от 0)
0-15	16-30	31-45	> 46
Состояние адаптации по методу Л.Х. Гаркави и Е.Б. Квакиной
Реакция тренировки	Реакция спокойной активации	Реакция повышенной активации	Реакция стресса (переактивации)
Группа состояния СОП
1	2	3	4

В ходе выполнения работы были разработаны реабилитационно-оздоровительные программ для  СОП (Таблица 8).

Таблица 8 - Разработанные реабилитационно-оздоровительные программы

Программы	Технологии восстановительной медицины
П - 2 (астено-невротические жалобы)	Пронграмма № 1	Методы и аппараты
		Intelect Advanced Combo, сегментарный массаж	Ceragem - М3500,  Капсула Альфа-массаж 33	Гравислайдер-20В, Соникатор плюс	Аудиовизуальная стимуляция №1	Виброакустическое воздейстие
П - 3 (астеническая симптоматика)	Пронграмма № 2	Методы и аппараты
		Cosmo-Beauty Гравислайдер-20В	Элфор-проф,  АЗОР 2К	Аудиовизуальная стимуляция №2	Арома-сауна Здравница	ДиаДЭНС-ПКМ,  АФТСИ-01 МикроМед
П - 4 Астенодепресивные и астеноипохондрические состояния	Пронграмма № 3	Методы и аппараты
		фармакокоррекция, фитотерапия	Пролог-02, АМИТ-01	Аутогенная тренировка, дыхательные упражнения	ГИСА-01, комплекс Relax, Капсула Альфа-массаж 33	Аудиовизуальная стимуляция №3
ОДС - 2 Биомеханические нарушения опорно-двигательного аппарата с болевым синдромом	Пронграмма № 4	Методы и аппараты
		мануальная терапия и остеопатия	Гравислайдер-20В	ДиаДЭНС-ПКМ,  АМИТ-01, НМ-4	Тренажеры David	Комплекс №1 ЛФК для позвоночника
ОДС - 3 Биомеханические нарушения опорно-двигательного аппарата на фоне острого остеохондроза	Пронграмма № 5	Методы и аппараты
		мануальная терапия и остеопатия	ВЧ-Магнит Мед Теко	Тренажеры David, Свинг-машина	Макдэл 00.00.09.2 Нейро-МС	Комплекс №2 ЛФК для позвоночника
ОДС - 4 Осложненные формы остеохондроза	Пронграмма № 6	Методы и аппараты
		мануальная терапия и остеопатия	Гравислайдер-20В, G5 Виброматик	Соникатор плюс, Ceragem - М3500	иглорефлексотерапия, Анатомотор	Комплекс №3ЛФК доя позвоночника
З Коррекции органа зрения	Пронграмма № 7	Методы и аппараты
		ИК-лазерный МАКДЭЛ	Стимулятор СОКОЛ, АСИР	Аудиовизуальная стимуляция №4	РИКТА -04/4, АИДт-01 Аэромед	корпоральная  акупунктура, аурикулотерапия
МПС Функциональные нарушения мочеполовой системы	Пронграмма № 8	Методы и аппараты
		фитотерапия, гомеопатия, диетотерапия	мануальная терапия	,, арома-сауна Здравница	Аудиовизуальная стимуляция №3	корпоральная  акупунктура, электропунктура
К - 2 Вегето-сосудистая и эмоционально-вегетативная неустойчивость, нейроциркуляторные расстройства	Пронграмма № 9	Методы и аппараты
		Иглорефлексотера-пия, Анатомотор, диетотерапмя	Пролог-02, Intelect Advanced Combo	тренажеры KARDIOMED	Мануальная терапия	Аудиовизуальная стимуляция №2
К - 3 сенсорно-болевой кардиологический симптомокомплекс	Пронграмма № 10	Методы и аппараты
		Intelect Advanced Combo, сегментарный массаж	Капсула Альфа-массаж 33	Гравислайдер-20В, Соникатор плюс	Аудиовизуальная релаксация №2	Виброакустическое воздейстие
К - 4 аритмический кардиологический симптомокомплекс	Пронграмма № 11	Методы и аппараты
		фармакокоррекция, фитотерапия	Intelect Advanced Combo, сегментарный массаж	ГИСА-01 Аудиовизуальная релаксация №3	Аутогенная тренировка, дыхательные упражнения	корпоральная  акупунктура, электропунктура
ЦНС мышечно-тонические и нейродистрофические жалобы	Пронграмма № 12	Методы и аппараты
		Cosmo-Beauty, Гравислайдер-20В	Элфор-проф,  АЗОР 2К	ДиаДЭНС-ПКМ,  АФТСИ-01 МикроМед	Арома-сауна Здравница	ВТL-5920 Magnet, БИОМ-ВОЛНА
БП Базовая программа	Пронграмма № 13	Методы и аппараты
		Аутогенная тренировка, дыхательные упражнения	Аудиовизуальная стимуляция №1	Комплекс №1 ЛФК для позвоночника, Тренажеры David	Элфор-проф,  АЗОР 2К ADL-01 Арома Делюкс	Капсула Альфа-массаж 33

Реализация данных программ  проводилась ежедневно, в течение 14 - 21 дня.  При определении реабилитационно-оздоровительного направления на основании данных сбора анамнеза, экспресс-диагностики выбирается один из вариантов (или их сочетание) по направлениям: психические нарушения, изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, функциональные нарушения со стороны зрения, мочеполовой, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем как основных, характерных для СОП.

Выбор конкретной программы проводился для каждого СОП индивидуально (дифференцированно) на основании разработанного критериального аппарата (Таблица 7).  Для СОП отнесенных в группу 1 по результатам диагностики назначалась Базовая программа (№13) с учетом жалоб. Для СОП отнесенных к группе 2 назначались соответствующие программы (П-2, ОДС-2, К-2), для отнесенных к группе 3 соответствующие программы (П-3, ОДС-3, К-3) и т.д.

Для оценки эффективности разработанных реабилитационно-оздоровительные программы использовался показатель Качества жизни (опросника SF-36).  При этом качество жизни рассматривалось, как универсальный критерий оценки состояния здоровья человека, его основных функций: физической, психологической, социальной и духовной. Были проведены исследования у СОП  каждой из разработанных программ до и после реабилитационно-оздоровительного лечения в госпитале и через 1 - 3 месяца после его окончания.

Исследование показателей Качества жизни по опроснику SF-36 у СОП, находящихся в госпитале на лечении и проходящих терапию по РОП (№2)  П-3 (Таблица 9), позволило установить следующие особенности.

Так, до лечения  по сравнению с другими этапами отмечались более низкие значения большинства показателей качества жизни СОП. В частности, выявлены достоверные различия по сравнению с результатов до лечения результатов после лечения по показателям  Ролевое эмоциональное функционирование и  Психологическое здоровье (Ра<а0,05),  но наибольших изменений отмечаются через 1 - 3 месяца после окончания лечения. Выявлены достоверные изменения по показателям Общее здоровье, Ролевое эмоциональное функционирование,  Социальное функционирование и  Психологическое здоровье. При этом результаты через 1 - 3 месяца после лечения достоверно отличаются от результатов после лечения  по показателям  Ролевое физическое функционирование  и Ролевое эмоциональное функционирование. Выявленные изменения у СОП после прохождения РОП (№2) П-2 характерны для данной группы функциональных расстройств, эффективны и имеют устойчивую тенденцию к улучшению по результатам показателей опросника Качества жизни.

Таблица 9 - Сравнительная характеристика показателей качества жизни у СОП (n=32), проходящих терапию по РОП (№2) П-3 в баллах (Маm)

Показатели	Этапы обследования
	до лечения	после ечения	через 1-3 месяца после лечения
Общее здоровье	54,6аа3,2	70,6аа4,3	64,6аа4,7*
Физическое функционирование	77,5аа5,6	69,0аа7,8	80,0аа5,3
Ролевое физическое функционирование	43,8аа5,3	37,5аа4,7	50,0аа5,8**
Ролевое эмоциональное функционирование	49,6аа4,5	58,3аа3,9*	66,7аа4,8* **
Социальное функционирование	46,9аа4,1	51,2аа2,9	55,5аа3,8*
Боль	42,6аа4,4	39,2аа8,5	46,1аа4,1
Жизнеспособность	58,8аа4,1	57,5аа5,1	57,5аа3,2
Психологическое здоровье	51,3аа4,0	59,9аа2,8*	67,4аа3,2*
Примечание: * - по сравнению с показателями до лечения (Ра<а0,05) ** - по сравнению с показателями после лечения (Ра<а0,05)

Исследование показателей Качества жизни по опроснику SF-36 у СОП, находящихся в госпитале на лечении и проходящих терапию по РОП (№5) ОДС-3 (Таблица 10), позволило установить следующие особенности.

В частности, выявлены достоверные различия по сравнению с результатов до лечения результатов после лечения по показателям  Ролевое физическое функционирование, Ролевое эмоциональное функционирование,  Боль, Жизнеспособность  и  Психологическое здоровье (Ра<а0,05). Через 1-3 месяца выявлены аналогичные достоверные изменения, при этом достоверно изменились и результаты по показателю Общее здоровье, а изменения по показателю Жизнеспособность не достоверны. Выявленные изменения у СОП после прохождения РОП ОДС-2 характерны для данной группы функциональных расстройств, эффективны и имеют устойчивую тенденцию к улучшению по результатам показателей опросника Качества жизни.

Таблица 10 - Сравнительная характеристика показателей качества жизни у СОП (n=47), проходящих терапию по РОП (№5) ОДС-3 в баллах (Маm)

Показатели	Этапы обследования
	до лечения	после ечения	через 1-3 месяца после лечения
Общее здоровье	56,0аа5,7	63,2аа2,4	69,3аа4,0*
Физическое функционирование	74,6аа6,1	68,9аа6,4	78,7аа4,3
Ролевое физическое функционирование	37,5аа7,2	33,3аа7,8*	58,3аа5,9*
Ролевое эмоциональное функционирование	36,1аа6,4	59,3аа6,3*	80,0аа5,4*
Социальное функционирование	44,8аа3,6	52,8аа4,6	46,7аа3,3
Боль	48,5аа5,3	36,2аа5,5*	33,2аа4,5*
Жизнеспособность	55,0аа5,1	47,2аа3,6*	59,3аа2,8
Психологическое здоровье	56,3аа3,3	63,1аа2,6*	66,7аа3,2*
Примечание: * - по сравнению с показателями до лечения (Ра<а0,05) ** - по сравнению с показателями после лечения (Ра<а0,05)

Исследование показателей Качества жизни по опроснику SF-36 у СОП, находящихся в госпитале на лечении и проходящих терапию по РОП (№10)  К-3 (Таблица 11), позволило установить следующие особенности. Так, до лечения  по сравнению с другими этапами отмечались в основном более низкие значения большинства показателей качества жизни СОП.

Выявлены достоверные различия по сравнению с результатов до лечения результатов после лечения по показателям Физическое функционирование, Ролевое физическое функционирование,  Ролевое эмоциональное функционирование, Боль  и  Жизнеспособность  (Ра<а0,05).  Через 1 - 3 месяца после окончания лечения выявлены достоверные изменения по показателям Общее здоровье, Боль и Жизнеспособность. При этом результаты через 1 - 3 месяца после лечения достоверно отличаются от результатов после лечения  по показателям  Общее здоровье,  Физическое функционирование и Жизнеспособность.  Выявленные изменения у СОП после прохождения РОП (№10) К-3 характерны для данной группы функциональных расстройств, эффективны и имеют устойчивую тенденцию к улучшению по результатам показателей опросника Качества жизни.

Таблица 11 - Сравнительная характеристика показателей качества жизни у СОП (n=54), проходящих терапию по РОП (№10)  К-3 в баллах (Маm)

Показатели	Этапы обследования
	до лечения	после ечения	через 1-3 месяца после лечения
Общее здоровье	50,3аа2,4	56,2аа2,9	62,6аа2,5*,**
Физическое функционирование	55,9аа4,2	78,3аа4,1*	62,1аа5,0**
Ролевое физическое функционирование	18,2аа9,0	36,1аа4,4*	25,0аа5,4
Ролевое эмоциональное функционирование	39,4аа6,8	55,6аа7,9*	47,6аа4,9
Социальное функционирование	53,4аа3,0	48,6аа4,9	48,2аа3,3
Боль	41,8аа5,4	28,1аа7,7*	25,5аа6,9*
Жизнеспособность	28,2аа4,7	39,3аа3,4*	46,7аа3,6*,**
Психологическое здоровье	41,5аа5,2	48,0аа3,9	49,3аа4,0
Примечание: * - по сравнению с показателями до лечения (Ра<а0,05) ** - по сравнению с показателями после лечения (Ра<а0,05)

В следующей серии исследований были исследованы взаимосвязь показателей индивидуально-психологичских особенностей личности, психического состояния и качества жизни СОП с успешностью лечения.

По результатам проведенных исследований установлено, что успешность лечения СОП с астеноневротическими расстройствами статистически достоверно связана с их исходными индивидуально-психологическими особенности личности, психическим состоянием и показатели качества жизни. В частности, установлено, что успешность лечения статистически достоверно связана с реактивной тревожностью и выраженностью астенических жалоб у СОП (таблица 12). Так, значения показателей реактивной тревожности у СОП с высокой успешностью лечения (ВУ) были ниже, по сравнению с низкоуспешными (НУ), на 17,4% (Ра<а0,05). Значения показателя выраженности астенических расстройств у СОП с высокой успешностью лечения были ниже, чем у НУ СОП на 12,4% (Ра<а0,05).

Аналогично, исходные значения показателей Качества жизни по шкалам Общего здоровья (ОЗ) и Психологического здоровья (ПЗ), были существенно выше у СОП с высокой успешностью предстоящего лечения. Так, значения показателей по шкалам ОЗ и ПЗ у высокоуспешных СОП были выше, по сравнению с низкоуспешными больными, на 19,7% (Ра<а0,05) и на 18,3% (Ра<а0,05) соответственно (Таблица 12).

Таблица 12 - Значения показателей личностных особенностей и качества жизни СОП с астеноневротическими расстройствами в зависимости от успешности их лечения (Маm)

Показатели	Успешность лечения
	высоко-успешные (n=24)	средне- успешные (n=20)	низко- успешные (n=19)
Возраст, кол-во лет	40,62,4	42,41,7**	48,61,3*
Ситуационная тревожность, стен	5,40,2	4,90,2	4,60,2*
Выраженность астении, балл	90,13,4	97,01,9	101,32,3*
Общее здоровье, балл	68,82,3	74,32,5**	57,53,3*
Ролевое физическое функционирование, балл	39,39,7	53,65,4**	36,45,4
Жизнеспособность, балл	54,03,9	64,62,7*	55,02,8
Психологическое здоровье  (балл)	66,72,8	62,31,0	56,41,8*
Примечание: * - по сравнению с высокоуспешными (Pа<а0,05) ** - по сравнению с низкоуспешными (Pа<а0,05)

Результаты множественного корреляционного анализа показателей индивидуально-психологических особенностей личности, психического состояния и КЖ СОП, с успешностью лечения позволили выявить следующее (Рисунки 5- 7). Так, у низкоуспешных СОП в одной корреляционной плеяде отмечались взаимосвязи показателей КЖ по шкалам физического компонента здоровья (ОЗ и РФФ) с возрастом и выраженностью астении, в другой плеяде - взаимосвязи показателей КЖ по шкалам психологического компонента здоровья (Ж и ПЗ) с реактивной тревожностью (рисунок 5).

В корреляционной плеяде показателей личностных особенностей, психического состояния и КЖ СОП со средней успешностью к лечению отмечалось большее количество взаимосвязей (Рисунок 6). Между указанными показателями отмечались, в основном, средние и сильные корреляционные связи (rа=а0,5Ц0,8; Ра<а0,05). Центральными элементами корреляционной плеяды являлись показатели КЖ по шкалам психологического компонента здоровья (Ж и ПЗ) и показатели реактивной тревожности (Рисунок 6).

Рисунок 5 - Корреляционная плеяда показателей качества жизни, психического состояния и личностных особенностей СОП с низкой степенью успешности к возможному лечению

В корреляционной плеяде СОП с высокой успешностью лечения отмечалось дальнейшее увеличение количества и силы корреляционных связей между исследуемыми показателями личностных особенностей, психического состояния и качества жизни (Рисунок 7).

Следовательно, по результатам проведенных нами исследований установлено, что успешность лечения СОП статистически достоверно связана с индивидуально-психологическими особенностями личности (реактивная тревожность), психическим состоянием (выраженность астении) и показателями КЖ по опроснику SF-36.

Рисунок 6 - Корреляционная плеяда показателей качества жизни, психического состояния и личностных особенностей СОП со средней степенью успешности к возможному лечению

Успешность восстановительного лечения на позднегоспитальном этапе  СОП существенным образом взаимосвязана, как свидетельствуют результаты проведенных нами исследований, с исходными показателями качества жизни, психического состояния и их личностных особенностей.

Результаты исследования, в частности, анализ корреляций между тремя исследуемыми группами (группа высокоуспешных лиц, группа среднеуспешных лиц и группа низкоуспешных лиц) и исходными показателями состояния здоровья и личностных особенностей СОП позволили вплотную подойти к формализации процедуры отнесения обследуемого к одной из 3 групп с использованием комплекса высокоинформативных показателей.

Рисунок 7 - Корреляционная плеяда показателей качества жизни, психического состояния и личностных особенностей СОП а с высокой степенью успешности к возможному лечению

Для этого используется дискриминантный анализ - метод математической статистики, применяемый для классификации (распознавания образов) и позволяющий отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов [ПлохинскийаН.А., 1970; УрбахаВ.Ю., 1975; ЮнкероваВ.И., 2000].

С учетом цели настоящего исследования рассмотрим три генеральные совокупности - высокоуспешные лица, среднеуспешные лица и низкоуспешные лица. У индивидуумов, входящих в ту или иную генеральную совокупность, измерялись показатели X (а=а1, 2, 3, Е, p), характеризующие состояние их здоровья и индивидуально-психологические особенности личности при поступлении в госпиталь. При их отборе учитывалась степень информативности (по величине t-критерия Стьюдента). Задача заключалась в том, чтобы разбить пространство p-признаков на три области классификации. Это достигалось путём расчёта на компьютере по специальной программе дискриминантных функций. Итоговые результаты дискриминантного анализа (Рисунок 8) свидетельствуют о неслучайном характере распределения обследуемых СОП в многомерном пространстве признаков в зависимости от принадлежности к той или иной группе. На рисунке дифференцируемые группы представлены в виде областей скопления изображающих точек с индексами А, В и С (так называемые центроиды).

Рисунок 8 - Определение с помощью дискриминантных функций принадлежности обследуемого к одной из 3 дифференцируемых групп

В нашем варианте расчёта (Рисунок 8) использовано 7 показателей. Значения коэффициентов дискриминантных функций представлены в Таблице 13.

Информативность дискриминантной функции F(x) оказалась 80%, (pа<а0,001), что и обусловило достаточно точное отнесение индивидуумов к одной из трёх дифференцируемых групп (Таблица 14).

Таблица 13 - Значения коэффициентов дискриминантных функций F(х) для распознавания групп низко-, средне- и высокоуспешных в отношении лечения СОП по 7 показателям

Показатель (X)	Значение коэффициентов дискриминантных функций
	F(х)	F(у)
1  Возраст	0,10	Ц0,04
2  Реактивная тревожность	Ц0,43	0,93
3  Выраженность астении	Ц0,01	Ц0,05
4  Общее здоровье	Ц0,02	Ц0,05
5  Ролевое физическое функционирование	Ц0,01	Ц0,02
6  Жизнеспособность (Ж)	0,06	Ц0,01
7  Психологическое здоровье	Ц0,05	Ц0,07
Константа	Ц0,8	10,9

Таблица 14 - Точность отнесения индивидов к одной из 3-х дифференцируемых групп (высокоуспешные лица, среднеуспешные лица, низкоуспешные лица)

Анализируемые группы	Проценты	Высоко- успешные ица	Средне- успешные ица	Низко- успешные ица
Высокоуспешные лица	71,4	10	4	0
Среднеуспешные лица	71,4	2	10	2
Низкоуспешные лица	90,9	0	2	20
Итого	80,0	12	16	22

Решение об отнесении обследуемого к одной из дифференцируемых групп принимается по следующему алгоритму:

1). Осуществляется сбор исходной информации по перечню показателей Xi (iа=а1, 2, 3, ..., p).

2). Значения показателей (Хi) умножают на диагностические (весовые) коэффициенты (, а=а1, 2, 3, Е, p), заранее рассчитанные при выборе наилучшей разделяющей границы между классами в ходе проведения дискиминантного анализа (Таблица 13). После суммирования промежуточных величин ( Х) вычисляется (с учётом констант) дискриминантная функция F(x)

F = Х с,

где F - значение дискриминантной функции,

  - значение -го диагностического коэффициента,

  Х - значение -го признака,

с - константа.

3). Числовые значения F(x) наносят на график (рисунок 60), где указаны средние значения дискриминантной функции, наиболее характерные для дифференцируемых групп (так называемые центроиды А, В и С).

4). Оценивается удаление нанесенной точки от центроидов трёх анализируемых групп.

5). Определяется близость изображаемой точки на графике к одному из трёх центроидов, которая свидетельствует о принадлежности того или иного индивидуума к одной из трёх дифференцируемых групп.

F(x) = - 0,8+ 0,10Х1 - 0,43Х2 - 0,01Х3 - 0,02Х4 - 0,01Х5 + 0,06Х6 - 0,05Х7

F(у) = 10,9 - 0,04Х1 + 0,93Х2 - 0,05Х3 - 0,05Х4 - 0,02Х5 - 0,01Х6 - 0,07Х7

где: X1 - возраст;

X2 - ситуационная тревожность по опроснику Спилбергера-Ханина;

X3 Цвыраженность астении по методике Шкала астении;

X4 - общее здоровья (ОЗ) по методике SF-36;

X5 - ролевое физическое функционирование (РФФ) по методике SF-36;

X6 - жизнеспособность (Ж) по методике SF-36;

X7 Цпсихологическое здоровье (ПЗ) по методике SF-36.

Предложенная модель работает успешнее надежнее в том случае, если исходные параметры диагностических признаков, предназначенных для расчета F(x), не выходят за 95%-е доверительные интервалы значений тех 7 показателей, на базе которых произведена разработка вычислительного алгоритма (таблица 15).

С помощью разработанного нами алгоритма определения принадлежности обследуемого к одной из рассматриваемых групп представляется возможным осуществить прогноз успешности предстоящего лечения при поступлении военнослужащего с заболеваниями позвоночника в госпиталь. Больные, отнесенные в результате разработанного нами алгоритма к группе лиц, комплекс показателей которых характерен для низкой успешности, с большой долей вероятности будут нуждаться в проведении расширенного комплекса мероприятий при обследовании и лечении с привлечением психологов (или психотерапевтов) для коррекции состояния и лечения астенического синдрома.

Таблица 15 - Вариабельность показателей, предназначенных для отнесения обследуемого к одной из 3 дифференцируемых групп

Показатель (Х)	Ед. изменрения	Средняя арифметическая и ошибка средней (Хааsх)	95% доверительный интервал для текущего значения показателя
Возраст	кол-во лет	46,0аа1,3	43,4аа48,6
Реактивная тревожность	стен	4,8аа0,2	4,4аа5,2
Выраженность астении	балл	97,2аа1,7	93,8аа100,6
Общее здоровье	балл	64,6аа2,1	73,0 80,2
Ролевое физическое функционирование	балл	42,0аа4,3	33,4 50,6
Жизнеспособность	балл	53,2аа2,0	49,2 57,2
Психологическое здоровье	балл	59,2аа1,7	53,8аа64,6

Выводы

1. В совокупности функциональных нарушений состояния СОП, развивающихся в процессе профессиональная деятельность в чрезвычайных условиях, ведущее место занимают нарушениям состояния психики (17,8%), опорно-двигательной системы (17,2%), зрения (11,2%), мочеполовой (10,7%) и сердечнососудистой (10,1%) систем. При этом непосредственно в районе выполнения профессиональной деятельности структура нарушений сохраняется, но через 1-3 месяца после окончания деятельности в чрезвычайных условиях соотношение изменяется: количество функциональных нарушений психики  возрастает (19.5%), опорно-двигательной системы снижается (15%) и изменяется количество нарушений мочеполовой системы (11,3%) и центральной нервной системы (10,3%). Через 6-12 месяца после окончания деятельности в чрезвычайных условиях соотношение функциональных нарушений систем организма особо не изменяется:  приоритет функциональным нарушениям был отдан нарушениям состояния опорно-двигательной системы (22,0%) психики (19,5%), сердечно-сосудистой  системы (13,0%) и центральной нервной системы (12%).
2. Выполнение профессиональной деятельности в условиях повышенного риска для жизни способствует снижению адаптационных возможностей, стрессовой устойчивости организма и вызывает донозологические изменения в нагружаемых системах организма. В районе выполнения профессиональных задач  жалобы астено-невротического круга характерны в среднем для 46,3% СОП, донозологический уровень психических расстройств характерен для 18,3% СОП, а клинический уровень в среднем для 2,3% специалистов.  Боль в шее и спине беспокоила, хотя бы однократно, около 67% опрошенных СОП. Чаще всего боль локализовалась в пояснице (в 48,6% случаев) и в шее (в 31,3% случаев), реже - в грудном отделе позвоночника (в 11,4% случаев), в крестце (в 6,8%) и в тазобедренном суставе (в 1,6% случаев). После длительного пребывания в районе чрезвычайной ситуации у СОП отмечаются существенные изменения в структуре рефракционной патологии -  на 33% увеличивается число лиц, у которых после пребывания в чрезвычайной ситуации субъективная рефракция из эмметропической изменилась в миопическую. Сенсорно-болевой симптомокомплекс, характеризующийся всевозможными неприятными ощущениями в области сердца, ощущение сердцебиения при нормальных сокращениях и нормальном ритме сердца отмечался у 63% СОП. 58% СОП предъявляли жалобы на нарушения со стороны мочеполовой системы характерными для простатита.
3. Предлагаемая модель реализации комплексной и дифференцированной реабилитации  СОП на позднегоспитальном этапе включает в себя: оценку функционального состояния СОП (комплекс скрининговой экспресс-диагностики); формирование индивидуальных реабилитационных программ (аналитическая обработка полученных данных, выбор контрольных психофизиологических параметров, выбор программы); реализация комплексной реабилитационно-оздоровительной программы; динамическое наблюдение за процессом реабилитации, корректировка программ восстановительного лечения; оценка эффективности проводимой реабилитационно-оздоровительной программы; формирование заключения по результатам реабилитационных мероприятий и рекомендаций для самоконтроля и соблюдения преемственности медицинского сопровождения СОП.
4. Разработанная классификация состояний специалистов на основе адаптационных реакций и критерии их отбора для реабилитационно-оздоровительных программ (на основе наиболее информативных показателей) позволяет реализовывать дифференцированное (тактическое) планирование реабилитационно-оздоровительных мероприятий СОП.
5. Оценки эффективности разработанных реабилитационно-оздоровительных программ на основе использования показателя Качества жизни (опросника SF-36) позволяет качественно и количественно сопровождать процесс реабилитации СОП как на позднегоспитальном этапе, так и через 1-3 месяца после окончания лечения.
6. Успешность лечения СОП статистически достоверно связана с индивидуально-психологическими особенностями личности (реактивная тревожность), психическим состоянием (выраженность астении) и показателями КЖ по опроснику SF-36. У низкоуспешных специалистов в одной корреляционной плеяде отмечались взаимосвязи показателей КЖ по шкалам физического компонента здоровья с возрастом и выраженностью астении, в другой плеяде - взаимосвязи показателей КЖ по шкалам психологического компонента здоровья с реактивной тревожностью. В корреляционной плеяде показателей личностных особенностей, психического состояния и КЖ СОП со средней успешностью к лечению отмечалось большее количество взаимосвязей. Между указанными показателями отмечались, в основном, средние и сильные корреляционные связи. Центральными элементами корреляционной плеяды являлись показатели КЖ по шкалам психологического компонента здоровья (Ж и ПЗ) и показатели реактивной тревожности. В корреляционной плеяде СОП с высокой успешностью лечения отмечалось дальнейшее увеличение количества и силы корреляционных связей между исследуемыми показателями личностных особенностей, психического состояния и качества жизни.
7. С помощью методов многомерной статистики разработаны критерии и алгоритм прогноза успешности восстановительного лечения СОП на позднегоспитальном этапе, основанные на использовании высокоинформативных клинико-физиологических показателей и шкал опросника Качества жизни, связанного со здоровьем. Точность его распознавания у СОП составляет 80%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении СОП, проводимых врачами, амбулаторно-поликлинических учреждений и госпиталей предлагается реализовать следующие научно-обоснованные в диссертационной работе рекомендации:

1. Организация и проведение мероприятий реабилитационно-оздоровительного лечения должны включать:

- оценку факторов риска развития и обострения различных функциональных нарушений;

- учёт характера и степени выраженности изменений в психоэмоциональной сфере и индивидуально-психологических особенностях личности;

- изучение выраженности признаков хронизации функциональных нарушений.

2. Осуществлять оценку эффективности проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в процессе динамического наблюдения за СОП с использованием показателей качества жизни опросника SF-36.

3. Совершенствование организации проведения лечебно-реабилитационных мероприятий у СОП на позднегоспитальном этапе путём использования индивидуальных программ реабилитационно-оздоровительного лечения.

4. В процессе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий и последующего наблюдения за СОП осуществлять прогноз успешности восстановительного лечения в ближайшем (1 месяца) и отдалённом (3 месяца) периодах в соответствии с обоснованными критериями и алгоритмом прогноза, изложенными в работе.

СПИСОК РАБОТ

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

 

1. Повышение работоспособности спасателей в чрезвычайных условиях. Отчет по НИР №2-93-1 шифр Эффективность; (соавт.: Жиляев Е.Г., Чернецов А.А., Смирнов А.В.. и др.) - М.: ГосНИИ ЭМФТ МО РФ, 1994.- 67 с. - Инв. № 672.
2. Обоснование и разработка перспективных средств и методов биопсихологического регулирования боеспособности и моделей оценки его эффективности у военных специалистов в чрезвычайных условиях деятельности / Отчет по НИР Приоритет; (соавт.: Жиляев Е.Г., Чернецов А.А., Кострица В.Г. и др.) - М.: ГосНИИ ЭМФТ МО РФ, 1995.- 288 с. - Инв. № 728.
3. Исследования и испытания в натурных, клинических и лабораторных условиях эффективности специализированных диагностических аппаратно-программных комплексов для раннего обнаружения воздействия неблагоприятных факторов / Отчет по НИР Экспонат; (Жиляев Е.Г., Златоустов Н.Н., Володин А.В. и др.) - М.: ГосНИИ ЭМФТ МО РФ, 1997.- 391 с. - Инв. № 886.
4. Проблемы внедрения и оценка эффективности новых медицинских технологий // Современные и новые технологии в медицинской практике Сборник научно-практических трудов Краснознаменск:150 ЦВГ космических войск МО РФ. - 2006. - Т. 3, ч III, с.172 -177. (соавт.: Г.Е. Майлова).
5. Клиническая патоморфология критических состояний при тяжелой сочетанной травме. Передовые технологии в лечении заболеваний и повреждений. Сборник научно-практических трудов 150 ЦВГ космических войск. - Т4., Краснознаменск, 2007 г. С. 249-253 (соавт.: И.В.Хайкин, А.В.Кильдяшов, В.Е.Розанов)
6. Приоритетные задачи медицинской службы Вооруженных сил РФ по реализации федеральной целевой программы реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы и их исполнение //Актуальные проблемы мед. реабилитации: Сборник науч. трудов. - М., 2008. - С. 37-39. (соавт.: А.Я. Фисун, А.М. Щегольков, В.П. Ярошенко и др.)
7. Медицинская реабилитация СОП ишемической болезнью сердца, перенесших эндоваскулярные операции реваскуляризации миокарда// Учебно-методическое пособие: М.: ГИУВ МО РФ, 2008. - С.26 (соавт.:А.М. Щегольков, В.П.Ярошенко, А.А. Будко и др.)
8. Комплексная медицинская реабилитация раненых и СОП с двигательным дефицитом вследствие повреждения ЦНС в условиях специализированного неврологического отделения // Восстановительная медицина - вчера, сегодня, завтра: Сборник тезисов к 20-летию 6 ЦВКГ МО РФ. - М., 2009. - С.8-10. (соавт.: А.М Щегольков, А.Д. Аннушкин)
9. Медико-социальная реабилитация СОП инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в ВС РФ // Восстановительная медицина - вчера, сегодня, завтра: Сборник тезисов к 20-летию 6 ЦВКГ МО РФ. - М., 2009. - С. 120-124. (соавт.: А.М. Щегольков, М.В. Лямин, В.П.Ярошенко и др.)
10. Система медицинской реабилитации в Вооруженных Силах: история современность и перспективы развития // Воен. мед. журн. - 2009. - Т. 330. - № 8. - С. 11-15. (соавт.: А.М. Щегольков, А.Я. Фисун, С.А. Белякин и др.)
11. Особенности течения травматической болезни у раненых с висцеральной патологией и их комплексная медицинская реабилитация // Воен. мед. журн. - 2009. - Т. 330. -№ 8. - С.63-64. (соавт.: А.М Щегольков, М.В. Лямин, В.П.Ярошенко)
12. Система медицинской реабилитации в ВС РФ в современных условиях//Материалы Международной конференции Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологии. - Сочи, 2009. - С.4-6 (соавт: А.М Щегольков, В.А. Решетников)
13. Медицинская реабилитация раненых и СОП с двигательным дефицитом в условиях реабилитационного центра // Научные труды ГИУВ МО РФ. -2009. -Т.П. - С. 103-104. (соавт.: А.М. Щегольков, М.В. Лямин, А.Д. Аннушкин и др.)
14. Применение биоакустической психокоррекции в реабилитации СОП, перенесших инфаркт миокарда, на позднем госпитальном этапе // Профессиональное здоровье и качество жизни 21-31 октября 2009. - Куба, курорт Варадеро. - С.68-69. (соавт.: А.М Щегольков, М.Д. Дыбов, В.В. Сычев)
15. Биоакустическая психокоррекция в комплексной медицинской реабилитации раненых // Профессиональное здоровье и качество жизни  21-31 октября 2009. - Куба, курорт Варадеро. - С.71. (соавт.:А.М Щегольков, В.П.Ярошенко, М.Д. Дыбов)
16. Комплексная медицинская реабилитация СОП, перенесших инфаркт миокарда, с применением методики биоакустической психокоррекции // Вестник восстановительной медицины.-№1. -2010 г. С. 20-23 (соавт.: А.М Щегольков, М.Д. Дыбов, А.А. Будко)
17. Особенности медицинской реабилитации раненых с патологией органов дыхания в условиях реабилитационного центра // Медицинский вестник МВД. - №4. 2010. - С.18-21 (соавт.: В.П.Ярошенко, А.М Щегольков, М.В. Лямин)
18. Применение современных психокоррекционных технологий в восстановительном лечении раненых с психической дезадаптацией // Медицинский вестник МВД. - №5.-2010. - С.42-45. (соавт.:А.М. Щегольков, В.П.Ярошенко, М.В. Лямин и др.).
19. Применение методики биологической обратной связи в комплексной медицинской реабилитации раненых и СОП// Учебно-методическое пособие: М.. РМАПО, 2010. -С.40 (соавт.: Д.Д. Болотов, А.М. Щегольков, В.П.Ярошенко и др.).
20. Некоторые особенности использования циклических тренажеров в программах восстановительного лечения вертеброгенного болевого синдрома у раненых с травмой верхней конечностью // Всероссийской конференции Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий - М., 2010. - с. 679 (соавт. Бурлак А.М., Тренева А.В.).
21. Спецтема. Отчет по теме НИР  шифр Хвоя (соавт.: Бухтияров И.В., Глухов Д.В., Жовнерчук Е.В и др.) - М., ГосНИИИ ВМ Минобороны России, 2010 - 124 с. Инв. № 19814.
22. Аудиовизуальная коррекция психофизиологического статуса военных специалистов //Воен. мед. журн. - 2011. - Т. 332. - № 2.- С.63-64. (соавт.: М.Д. Дыбов)
23. Особенности психических нарушений и оценки качества жизни у СОП, получивших ранения в локальных вооруженных конфликтах // Воен. мед. журн. Ц 2011. Т-332. №2. - С.21-25 (соавт.: В.П.Ярошенко, М.В. Лямин)
24. О системе специальной функциональной подготовки специалистов опасных профессий триада функциональной надежности // Вестник восстановительной медицины № 6.-2011.-С.22-26 (соавт.: Ю.Е. Маряшин,  Л.С. Малащук)
25. Формирование современной системы медицинской реабилитации СОП // Вестник восстановительной медицины № 1.-2011.-С.4-7 (соавт.: С.А. Белякин, А.М. Щегольков)
26. Основные принципы оценки и восстановления ресурсов психического здоровья // Вестник восстановительной медицины № 1.-2011.-С.24-27 (соавт.: Л.Д. Сыркин, А.В. Шакула)
27. Медико-психологическое обеспечение функциональной надежности СОП специальных подразделений (методические рекомендации) М.: ГВМУ МО РФ, 2011.- С. 1-93 Утверждены начальником ГВМУ МО РФ (соавт.: А.Э. Никитин, С.А. Белякин, А.М. Щегольков и др.)
28. Высокотехнологичные виды физической реабилитации СОП в системе сохранения и восстановления их функциональной надежности. // Воен. мед. журн. -2011. - Т. 332. № 5.- С.59-60. (соавт.: С.М. Стариков, А.П. Русакевич)
29. Восстановительное лечение астенопии у СОП специальных подразделений // Воен. мед. журн.- 2011. - Т. 332. -№ 5.- С.66-67. (соавт.: И.Г.Овечкин)
30. Саморегуляция психофизиологического состояния раненых и СОП на основе метода биоакустической коррекции // Учебно-методическое пособие: М.: ГИУВ МО РФ, 2010 г Протокол №39 от 27.01 2011. - С.28 (соавт.: В.А. Решетников, А.М. Щегольков, В.П.Ярошенко и др.)
31. Особенности организации и проведения медико - психологической реабилитации СОП в санаторно-курортных учреждениях Минобороны России // Научные труды ГИУВ МО РФ. 2011. (№13) М..:ГИУВ МО РФ, 2011.- С 57-59. (соавт.: Поляков С.А., Нечипорук С.А., Дыбов М.В.
32. Комплексная медицинская реабилитация СОП с последствиями увечий конечностей после минно-взрывных ранений // Научные труды ГИУВ МО РФ. 2011. (№13) М..:ГИУВ МО РФ, 2011.- С 167- 168 (соавт.: Поправка С.Н., Ярошенко В.П., Дыбов М.Д. и др. ).
33. Медико-психологическая реабилитация СОП специальных контингентов, работающих в чрезвычайных условиях // Научные труды ГИУВ МО РФ. 2011. (№13)  М..:ГИУВ МО РФ, 2011.- С 168-169 (соавт.: Щегольков А.М., Ярошенко В.П., Дыбов М.Д. и др.)
34. Медико-психологическая реабилитация СОП специального контингента в условиях реабилитационного центра с применением методики нейробиоуправления // Медицинский вестник МВД №3(52), 2011.С -61-62 (соавт.: Дыбов М.Д.)
35. Патогенетические механизмы снижения профессиональных качеств  у лиц опасных профессий и их медико-психологическая реабилитация //  Вестник восстановительной медицины № 3(43),2011.С14-17
36. Некоторые концептуально-теоретические вопросы повышения стрессоустойчивости  специалистов опасных профессий //  Вестник восстановительной медицины №4(44),2011 С44-48 (соавт.: Малащук Л.С., Маряшин Ю.Е.)

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине