СИСТЕМА КОМБИНИРОВАННОГО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ И ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ 14.01.07 - глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва, 2011

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Введенский Андрей Станиславович

СИСТЕМА КОМБИНИРОВАННОГО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ И ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2011 г.

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук Юсеф Наим Юсеф

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Еричев Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Игорь Борисович

доктор медицинских наук Липатов Дмитрий Валентинович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится л________________ 2011 года в____часов на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А,Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН

Автореферат разослан л____ _________________2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук М.Н. Иванов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На сегодняшний день ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) является современным стандартом хирургического лечения катаракты, включая больных с сочетанной патологией глазного яблока. Общепризнанны её преимущества, позволяющие достичь быстрой и качественной реабилитации пациентов (С.Э. Аветисов с соавт., 2004; И.Л. Бессонов, Д.В. Ефимов, 2009; А.И.Ивашина с соавт., 2009; Б.Э. Малюгин с соавт., 2007, 2009; В.Р. Мамиконян, 2003; Ю.Н. Юсеф, 2000; J. Davison, 2005; H. Fine et al., 2004; Н. Kim, 2009).

Высокая эффективность и малая травматичность ультразвуковой ФЭ способствовали значительному росту интереса хирургов к её проведению, в том числе одномоментному комбинированному вмешательству в случаях сочетания катаракты и открытоугольной глаукомы (ОУГ). Современная ФЭ позволяет уменьшить степень выраженности послеоперационного воспаления, величину индуцированного астигматизма, потерю клеток заднего эпителия роговицы, сроки реабилитации пациентов. Кроме этого, при её проведении не происходит резких перепадов внутриглазного давления (ВГД) в ходе операции, что способствует предотвращению возможных геморрагических и ретинальных осложнений (Б.Э. Малюгин, Г.Т. Джндоян, 2001; Б.Э. Малюгин, 2002, 2010; В.А. Мачехин, С.И. Николашин, 2006; К.Б. Першин с соавт., 2003; Х.П. Тахчиди с соавт, 2008, 2009; J. Garcia-Perez et al., 2008; H. Gimbel et al., 1999)

Одной из основных проблем тактики хирургического лечения сочетанной патологии является решение вопроса о сроке выполнения антиглаукомной (АГ) операции. Удаление катаракты у больных с компенсированной ОУГ без выполнения АГ операции связано с высоким риском повышения ВГД и декомпенсацией глаукомного процесса в послеоперационном периоде. Большинство исследователей считает необходимым выполнение АГ вмешательства до или одномоментно с удалением катаракты, так как АГ операция, проведенная после удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), дает в этих случаях худший результат (Э.В. Егорова с соавт., 2004; В.П. Еричев, О.М. Филиппова, 2000; Д.И. Иванов, М.Е. Никулин, 2010; И.Э. Иошин с соавт., 2002; А.А. Рябцева с соавт., 2004; С.Н. Федоров с соавт, 1991; С. Zetterstrom et al., 1994).

При сочетании катаракты с некомпенсированной ОУГ необходимо проведение АГ операции первым этапом хирургического лечения или одномоментно с ФЭ катаракты. Основным фактором, определяющим возможность проведения комбинированной операции с применением современной ультразвуковой ФЭ, является уровень ВГД. При высоком ВГД (более 25 мм рт.ст.) большинство исследователей считает обоснованным двухэтапное хирургическое лечение. При умерено высоком ВГД (менее 25 мм рт.ст.) возможно проведение одномоментной операции (Б.Н. Алексеев, А.П. Ермолаев, 2003; Г.Т. Джндоян, 1998; Д.И. Иванов с соавт., 2004; Д. Фламмер, 2003; B. Francis et al., 2008).

Учитывая повышенный риск осложнений комбинированного вмешательства, предпочтительнее сочетать ФЭ катаракты с патогенетически ориентированными АГ операциями. М.М. Красновым в соответствии с предложенной теорией о полипатогенетичности развития первичной ОУГ были определены формы поражения путей оттока (трабекулярная, интрасклеральная, комбинированная) и разработаны новые АГ операции, направленные непосредственно на устранение причин ретенции (трабекулотомия, синусэктомия или нефистулизирующая синустрабекулэктомия) (М.М. Краснов, 1980). Выполнение ФЭ в сочетании с данными операциями снижает риск осложнений хирургического вмешательства по сравнению с фистулизирующими. (Д.И. Иванов, М.Е. Никулин, 2009, 2010; Х.Ю. Махмуд, 1987; D.Mc Cartney et al., 1988; M. Shields, 1993).

Для снижения травматичности комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ И.Б. Алексеевым, В.П. Еричевым, И.Э. Иошиным (1990) предложена методика трабекулотомии ab interno под гониоскопическим контролем в ходе экстракапсулярной экстракции катаракты. Однако при этом не проводили интраоперационную оценку уровня ретенции внутриглазной жидкости (ВГЖ).

При определении патогенетической формы ОУГ наибольшую ценность представляет феномен ретроградного заполнения (ФРЗ) шлеммова канала кровью, для исследования которого предлагали различные методики (Р. Kronfeld, 1949; А.П. Потапова, 1965). Среди них наиболее информативными считаются методы локального воздействия на эпи- и интрасклеральные вены глаза (Б.Н. Алексеев, Т.Н. Каретникова, 1976). Положительный ФРЗ шлеммова канала кровью указывает с высокой достоверностью на трабекулярную ретенцию. При отрицательном феномене диагностируется интрасклеральный или комбинированный вид ретенции ВГЖ. Однако окончательно определить патогенетическую форму ОУГ можно только во время операции после вскрытия наружной стенки шлеммова канала (без вскрытия его внутренней стенки) по уровню фильтрации камерной влаги через неповрежденную трабекулу (Б.Н. Алексеев, 19732000).

Учитывая высокий риск осложнений комбинированной операции у пациентов с ОУГ и катарактой, наиболее перспективным является сочетание ультразвуковой ФЭ и патогенетически ориентированной АГ операции с интраоперационным определением уровня ретенции ВГЖ.

Цель работы

Научное обоснование и клиническое исследование системы комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы.

Задачи исследования

1. На основе комплекса клинических исследований и разработанного способа определения уровня ретенции внутриглазной жидкости предложить систему комбинированных патогенетически ориентированных хирургических вмешательств при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы.

2. Разработать интраоперационную методику определения уровня и степени ретенции внутриглазной жидкости на основе феномена ретроградного заполнения шлеммова канала кровью.

3. Провести клиническое исследование разработанного способа интраоперационного определения ретенции внутриглазной жидкости и создать методику оценки ретенции с целью выбора патогенетически ориентированного антиглаукомного вмешательства.

4. Разработать технику патогенетически ориентированной антиглаукомной операции для комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы и удаления катаракты методом ультразвуковой факоэмульсификации.

5. Определить показания к комбинированной операции при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы.

6. Провести клиническое исследование результатов предложенного хирургического вмешательства и других патогенетически ориентированных операций.

7. Изучить частоту и степень тяжести осложнений комбинированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы и разработать способы их предупреждения.

8. Провести исследование стабилизации глаукомного процесса при применении комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ.

9. Разработать алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы в зависимости от проведенных ранее антиглаукомных операций, величины внутриглазного давления, уровня ретенции внутриглазной жидкости.

Научная новизна

Впервые предложена система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ, основанная на результатах интраоперационного исследования ФРЗ шлеммова канала кровью.

Разработан и апробирован в клинике эффективный способ определения уровня ретенции ВГЖ, заключающийся в интраоперационном исследовании ФРЗ шлеммова канала кровью.

Разработана модификация АГ операции - трабекулотомии ab interno, рекомендованная в сочетании с методом ФЭ для комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и неоперированной компенсированной и некомпенсированной ОУГ.

Впервые на значительном материале проведено клиническое исследование системы комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ.

Предложен алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции внутриглазной жидкости.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований предложена эффективная в клинической практике система комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ, позволяющая достичь высокого функционального результата и стабилизации глаукомного процесса.

Разработанный способ определения уровня ретенции ВГЖ на основе интраоперационного исследования ФРЗ шлеммова канала кровью эффективен, безопасен для пациента, и позволяет адекватно выбирать АГ компонент комбинированного хирургического вмешательства при ФЭ катаракты у больных с ОУГ.

Предложенная техника трабекулотомии ab interno при ФЭ катаракты у больных с ОУГ позволяет достичь компенсации гидродинамики, стабилизации глаукомного процесса и сопровождается минимальным числом осложнений.

Разработанный алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет выбирать АГ компонент комбинированного хирургического вмешательства в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции внутриглазной жидкости, а также уменьшает число случаев необоснованного выполнения фистулизирующих АГ операций и связанных с ними осложнений.

Предложенная система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ не требует какого-либо дополнительного оборудования и может эффективно применяться в условиях любого офтальмохирургического стационара.

Основные положения, выносимые на защиту

Предложенная система комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет достичь высокого функционального результата, компенсации гидродинамики глазного яблока и стабилизации глаукомного процесса.

Интраоперационная методика исследования ФРЗ шлеммова канала кровью является эффективным способом определения уровня ретенции ВГЖ при ОУГ.

Предложенная система оценки ФРЗ шлеммова канала кровью позволяет адекватно выбирать АГ компонент комбинированного хирургического лечения при сочетании катаракты и ОУГ.

Разработанная техника комбинированного хирургического лечения, заключающаяся в трабекулотомии ab interno и ультразвуковой ФЭ катаракты, высоко эффективна при сочетании катаракты и неоперированной компенсированной и некомпенсированной ОУГ с трабекулярным видом ретенции ВГЖ.

Предложенная система комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ способствует снижению травматичности хирургического вмешательства и уменьшению числа осложнений.

Предложенный алгоритм хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет выбрать адекватную методику патогенетически ориентированной АГ операции, существенно уменьшить необходимость выполнения фистулизирующих АГ операций и заменить их менее травматичными патогенетически ориентированными АГ операциями, способствующими достижению высоких функциональных результатов и стабилизации глаукомного процесса.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования представлены на юбилейном симпозиуме Актуальные проблемы офтальмологии, посвященном 30-летию ГУ НИИ ГБ РАМН (Москва, 2003 г.); научно-практической конференции Глаукома: реальность и перспективы (Москва, 2008 г.); симпозиуме лАктуальные вопросы офтальмологии в медицинском центре Управления делами Президента РФ (Москва, 2008 г.); X научно-практической конференции с международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии (Москва, 2008 г.).

Результаты работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии НИИГБ РАМН (Протокол № 3 от 14 февраля 2011 г.).

Внедрение результатов работы в практику. Интраоперационное исследование феномена ретроградного заполнения шлеммова канала кровью и комбинированное лечение пациентов с катарактой и ОУГ с учетом оценки уровня ретенции внутриглазной жидкости внедрены в хирургическую практику в НИИ глазных болезней РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 15 - в журналах и изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК. Получено 3 патента РФ на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 53 рисунками, 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 432 источника (191 отечественный и 241 зарубежный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика групп больных и методов исследования

Клиническое исследование основано на результатах обследования и лечения 208 больных (287) глаз с катарактой различной степени зрелости - 98 (47,1%) мужчин и 110 (52,9%) женщин в возрасте от 43 до 87 лет. У 27 пациентов (30 глаз) диагностирована катаракта без ОУГ, у 181 пациента (257 глаз) катаракта сочеталась с первичной ОУГ.

Все больные (208 человек) были условно разделены на 5 групп, при этом 1-ю контрольную группу составили 27 пациентов (30 глаз) без ОУГ (табл. 1). Истинное ВГД (Ро) в 203 (70,7%) глазах было нормальным (до 21 мм рт.ст.), в 72 (25,1%) умеренно повышенным (21-25 мм рт.ст.), в 12 (4,2%) Ц высоким (более 25 мм рт.ст.).

Всем больным проводили стандартные и специальные офтальмологические исследования, длительность наблюдения составила 3 года. Максимально корригированную остроту зрения проверяли на проекторе знаков модели СР-30 (фирма SHIN-NIPPON, Япония), имеющем тестовые таблицы, оптотипы SLOAN, цифровые оптотипы и набор очковых стекол с шагом линз 0,25 дптр. Авторефрактометрию и офтальмометрию выполняли автокераторефрактометром RK-F1 (лTopcon, Япония).

Таблица 1

Распределение глаз по группам и стадиям глаукомы, n (%)

Группа (число глаз)	Стадия глаукомы
Группа (число глаз)	I	II	III
1 без ОУГ (контрольная) (n=30)	-	-	-
2 - компенсированная неоперированная ОУГ (n=102)	95 (93,1%)	7 (6,9%)	-
3 - компенсированная оперированная ОУГ (n=71)	28 (39,4%)	38 (53,5%)	5 (7,1%)
4 - некомпенсированная неоперированная ОУГ (n=73)	49 (67,1%)	20 (27,4%)	4 (5,5%)
5 - некомпенсированная оперированная ОУГ (n=11)	-	5 (45,5%)	6 (54,5%)

Периферические границы поля зрения определяли методом кинетической периметрии на сферопериметре Carl Zeiss (Германия). Центральное поле зрения исследовали по пороговой глаукомной стратегии на приборе SPB3000 (лTopcon, Япония).

В ходе биомикроскопии обращали внимание на состояние роговицы, глубину передней камеры, вид радужки, наличие псевдоэксфолиаций, синехий по зрачковому краю, степень и характер помутнений хрусталика. Степень плотности ядра хрусталика оценивали по классификации L. Buratto (1997). Степень выраженности послеоперационной воспалительной реакции оценивали по классификации С.Н. Федорова - Э.В. Егоровой (1992).

Для оценки состояния заднего эпителия роговицы (ЗЭР) до и через 3 месяца после операции выполняли исследование толщины роговицы и подсчет клеток ЗЭР с помощью эндотелиального бесконтактного микроскопа SP-3000P (лTopcon, Япония).

Ультразвуковое исследование глаза, включающее А-эхобиометрию глаза и В-сканирование глаза и орбиты с использованием линейного датчика 10 МГц, проводили при помощи прибора Paradigm (США). Определение размера переднезадней оси глазного яблока, глубины передней камеры осуществляли методом ультразвукового А-сканирования на приборе Ocuscan (лAlcon, США).

Для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва проводили исследование ретинальной остроты зрения с помощью He-Ne лазерной насадки - ретинометра Rodenstock (Германия), а также электрофизиологическое исследование, которое выполняли по стандартной методике (VCK prof-D) в отделении функциональных методов исследования НИИ ГБ РАМН.

Измерение ВГД проводили с помощью контактного тонометра Icare (Финляндия), который существенно точнее пневмотонометрии, применяемой в послеоперационном периоде. Состояние гидродинамики глаза фиксировали методом электронной тонографии (тонограф ТН100).

При гониоскопии с помощью операционного гониоскопа Ван-Бойнингена определяли ширину (по Ван-Бойнингену) и профиль угла передней камеры, степень пигментации, ее асимметричность, наличие гониосинехий, новообразованных сосудов и мембран. По возможности оценивали состояние венозного синуса, выявляли функциональный и органический блоки (проба Форбса).

Компьютерную томографию сетчатки и зрительного нерва проводили с помощью анализатора толщины сетчатки (RTA) (лTalia Technology, Израиль). Для оценки состояния зрительного нерва это исследование проводили во 2-й и 4-й группах больных через 1 месяц и 1 год после комбинированного вмешательства. При этом фиксировали такие параметры, как соотношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва (ДЗН), среднюю толщину слоя нервных волокон (СНВ) в нейроретинальном пояске, объем нейроретинального пояска, среднюю и максимальную глубину экскавации.

Для статистической обработки результатов исследования применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа в пакете программ Statsoft Statistica 6.0.

Методики хирургических вмешательств

Всем пациентам, нуждающимся в компенсации ВГД, до операции проводили медикаментозную терапию. Во избежание затруднения процесса удаления ядра хрусталика и кортикальных масс в ходе предоперационной терапии избегали назначения препаратов, обладающих миотическим действием,

Оперативное вмешательство во всех случаях проводили под местной эпибульбарной анестезией, которую получали путем пятикратной инстилляции Sol. Lidocaini hydrochloridi 4% или Sol. Alcaini (проксиметакаин 0,5%) с интервалом 5 минут.

Все операции были выполнены c помощью факоэмульсификаторов Legacy 20000 Advantec Neosonix и Infiniti (лAlcon, США) при следующих параметрах: максимальное значение вакуума - 500 мм рт.ст., предельное значение ультразвука 100%, частота 40 кГц, предельное значение аспирационного оттока 50 см3/мин. В ходе хирургического вмешательства использовали вискоэластические препараты (Provisc, Viscoat) и ирригационный раствор BSS.

Всем пациентам проведена ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ AcrySof и AcrySof Natural (лAlcon) из гидрофобного акрила. При сублюксации хрусталика применяли разработанную методику фиксации капсульного мешка (Патент РФ № 2141297 от 08.04.1999). В 30 случаях у пациентов 1-й группы (без ОУГ) и в 90 случаях у больных с компенсированной медикаментозно и/или хирургически ОУГ выполняли только ФЭ. В 167 случаях ФЭ сочетали с патогенетически ориентированным АГ компонентом: трабекулотомия (ТТ) ab interno - 124 глаза, синусэктомия (СТ) - 8 глаз, синустрабекулэктомия (СТЭ) - 35 глаз. Всем пациентам после выполнения этапа ФЭ интраоперационно проводили гониоскопическое исследование ФРЗ шлеммова канала кровью. При этом оценивали распространенность и степень ретроградного заполнения синуса кровью по предложенной методике (Патент РФ № 2297172 от 16.07.2003).

При отрицательном ФРЗ шлеммова канала кровью (интрасклеральный или комбинированный вид ретенции) у пациентов с некомпенсированной глаукомой АГ операцию начинали в верхнем, смежном с темпоральным роговичным разрезом квадранте, как субсклеральную нефистулизирующую СТ по методике М.М. Краснова в модификации Б.Н. Алексеева. После выкраивания широкого лоскута конъюнктивы отсепаровывали поверхностный лоскут склеры размером 54 мм на 1/3 - 1/2 ее толщины и глубокий лоскут склеры 42 мм на 2/3 толщины, местами доходя до поверхности цилиарного тела. Отсепаровку глубокого лоскута выполняли до наружной стенки шлеммова канала. При интрасклеральной форме глаукомы (отрицательный ФРЗ) резецировали наружную стенку шлеммова канала, не доходя на 0,5 мм до краев надрезов, произведенных при выкраивании наружного лоскута склеры. Если после СТ хирург наблюдал истечение ВГЖ через трабекулу (трабекула плачет), то это свидетельствовало о сохранности оттока ВГЖ через внутреннюю стенку синуса, и на данном этапе операцию заканчивали. Поверхностный склеральный лоскут фиксировали 2 узловыми швами на вершинах разреза. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов.

При отсутствии фильтрации (комбинированный вид ретенции) открывшаяся стенка трабекулы оставалась сухой и СТ дополняли патогенетически ориентированным компонентом - трабекулотомией. Трабекулотомию производили в стороне от места вскрытия синуса. С этой целью в просвет синуса вводили трабекулотом Хармса, при повороте которого разрывали внутреннюю стенку шлеммова канала и трабекулу. При этом наблюдали истечение жидкости из просвета синуса.

В случае затруднения обнаружения шлеммова канала или его облитерации, что часто встречается у пациентов с ранее оперированной глаукомой, а также при повреждении внутренней стенки трабекулы при выполнении операции на ее наружной стенке производили трабекулэктомию, иссекая глубокий лоскут склеры длиной 2-3 мм с лимбально-склеральным комплексом. Поверхностный склеральный лоскут фиксировали 2 узловыми швами на углах разреза. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов. Отрицательным моментом СТЭ является коллапс передней камеры, который может сопровождаться в послеоперационном периоде цилиохориоидальной отслойкой (ЦХО). В связи с этим целесообразнее при комбинированной форме глаукомы разделять места выполнения операций - трабекулотомии и синусотомии.

При положительном ФРЗ шлеммова канала кровью во всех случаях выполняли комбинированную операцию ФЭ катаракты с ТТ ab interno по разработанной методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Интраоперационное исследование ФРЗ шлеммова канала кровью

и разработанная методика трабекулотомии ab interno

Интраоперационное исследование ФРЗ шлеммова канала кровью проводили во всех случаях после ФЭ катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ из гидрофобного акрила (Патент РФ № 2297172 от 16.07.2003). Для этого на роговицу под контролем операционного микроскопа устанавливали операционный гониоскоп Ван-Бойнингена. В обычных условиях кровь из вен переднего отдела глазного яблока не поступает в шлеммов канал. В ходе ФЭ происходит ретроградное заполнение шлеммова канала кровью как ответ на снижение офтальмотонуса. По характеру его заполнения становится возможным определить уровень ретенции ВГЖ.

Согласно предложенной методике выделяли 4 степени ФРЗ шлеммова канала кровью. У больных с 1-й степенью в конце ФЭ отмечали рефлюкс крови в шлеммов канал по всей окружности в виде гомогенной ярко-красной линии - резко положительный ФРЗ. В группе пациентов со 2-й степенью проявлений наблюдали положительный ФРЗ в виде неравномерно окрашенных сегментов с тенденцией к слиянию по всей окружности. 3-я степень характеризовалась снижением заполнения синуса кровью в виде неравномерно окрашенных сегментов без тенденции к слиянию, преимущественно в нижних отделах слабоположительный ФРЗ. Проявления ФРЗ были незначительными, т.к. суммарно не превышали 90. При 4-й степени рефлюкса крови не отмечали и ФРЗ расценивали как отрицательный.

Оценка ФРЗ шлеммова канала кровью в группах оперированных больных показала, что у пациентов без ОУГ (1-я группа) ФРЗ шлеммова канала кровью был резко положительным (табл. 2). Во всех случаях при гониоскопии наблюдали заполнение шлеммова канала по всей окружности в виде гомогенной линии, затруднения оттока внутриглазной жидкости не отмечали, т.е. диагностировали полную проходимость интрасклеральных путей оттока.

Во 2-й группе пациентов с компенсированной неоперированной глаукомой ФРЗ был резко положительным более чем в половине случаев (55,9%), повышение ретенции оттоку ВГЖ было в разной степени выражено у оставшейся части больных. По характеру ретроградного заполнения синуса кровью можно судить о степени его ретенции и проходимости внутренней стенки. В случае частичного заполнения синуса кровью при оценке ФРЗ ориентировались на протяженность заполнения шлеммова канала кровью. При неравномерном заполнении синуса в виде отдельных фрагментов с тенденцией к слиянию (18,6%) можно говорить о частичной проходимости интрасклеральных путей оттока ВГЖ и, соответственно, частичной интрасклеральной ретенции. Плохое заполнение шлеммова канала кровью в виде прерывистой неравномерно окрашенной линии, состоящей из отдельных сегментов (15,7%), может быть результатом снижения проходимости крови и, соответственно, речь идет о значительной интрасклеральной ретенции. У 9,8% больных 2-й группы ФРЗ был отрицательным (см. табл. 2).

Таблица 2

Оценка интраоперационного определения ФРЗ шлеммова канала кровью по группам оперированных больных, n (%)

Группа (число глаз)

Степень ФРЗ

шлеммова канала кровью

Число глаз (n=287)

1 - без ОУГ (n=30)

резко положительный

100

2 - компенсированная

неоперированная

ОУГ (n=102)

резко положительный положительный

слабоположительный

отрицательный

55,9

18,6

15,7

9,8

3 - компенсированная

оперированная

ОУГ (n=71)

слабоположительный

отрицательный

21,1

78,9

4 - некомпенсированная

неоперированная

ОУГ (n=73)

резко положительный положительный

слабоположительный

отрицательный

43,8

21,9

17,9

16,4

5 - некомпенсированная

оперированная ОУГ

(n=11)

отрицательный

100

При оперированной компенсированной глаукоме у пациентов 3-й группы вследствие уже проведенного ранее хирургического вмешательства в области трабекулы ФРЗ шлеммова канала кровью не был положительным ни в одном случае. У большинства больных (78,9%) ФРЗ был отрицательным и только в 21,1% случаев слабоположительным. Отрицательный ФРЗ свидетельствовал о непроходимости интрасклеральных путей оттока ВГЖ или комбинированном (трабекулярном и интрасклеральном) виде ретенции (см. табл. 2).

В 4-й группе пациентов с неоперированной некомпенсированной глаукомой резко положительный и положительный ФРЗ отмечали в 43,8 и 21,9% случаев, слабоположительный и отрицательный в 17,9 и 16,4% соответственно.

У пациентов 5-й группы с оперированной некомпенсированной глаукомой кровь в просвете шлеммова канала отсутствовала (ФРЗ у всех пациентов был отрицателен), что свидетельствовало о непроходимости интрасклеральных путей оттока внутриглазной жидкости или комбинированном виде ретенции (см. табл. 2).

У пациентов 3-й и 5-й групп в анамнезе была проведена синустрабекулэктомия. Срок давности операции и локализация фистулы характеризовали место ретроградного заполнения синуса (преимущественно в нижних отделах) и его выраженность. У пациентов с давними сроками АГ операции, где сформировались новые пути оттока ВГЖ, а физиологические со временем перестали быть функциональными, мы отмечали отрицательный ФРЗ шлеммова канала кровью, в отличие от пациентов с небольшими сроками, где он был слабоположительным.

После интраоперационной оценки ФРЗ шлеммова канала кровью выбирали методику АГ компонента комбинированной операции (Патент РФ № 2296543 от 16.07.2003). У пациентов с трабекулярной ретенцией и резко положительным или положительным ФРЗ в качестве АГ компонента хирургического вмешательства выполняли разработанную модификацию ТТ ab interno.

После ФЭ катаракты с имплантацией ИОЛ в переднюю камеру вводили вискоэластический препарат для углубления и стабилизации передней камеры. Под контролем 4-зеркального операционного гониоскопа Ван-Бойнингена с помощью ножа с закругленным лезвием (REF 375700 BD, США), введенного через существующий темпоральный роговичный разрез, проводили рассечение трабекулы на протяжении 120-180 в противоположном разрезу сегменте передней камеры. При этом наблюдали истечение крови в переднюю камеру глаза из просвета синуса, которое быстро останавливалось самостоятельно или с помощью введения небольшого дополнительного объема вископрепарата. Операцию завершали аспирацией вископрепарата и контролем герметизации операционного разреза.

Предложенная модификация трабекулотомии ab interno показана больным с неоперированной ОУГ IЦIII стадий c нормальным или умеренно повышенным уровнем ВГД (до 26 мм рт.ст.). Уровень офтальмотонуса ≥26 мм рт.ст. является противопоказанием к проведению комбинированного хирургического вмешательства с применением в качестве АГ компонента трабекулотомии ab interno. Данному контингенту больных показано двухэтапное хирургическое лечение - АГ операция и отсроченная ультразвуковая ФЭ.

При слабоположительном и отрицательном ФРЗ шлеммова канала кровью в качестве АГ компонента комбинированного вмешательства выполняли СТ при интрасклеральной ретенции и СТЭ при комбинированном виде ретенции ВГЖ. Распределение АГ операций по группам больных представлено в табл. 3.

Таблица 3

Распределение методов АГ компонента

комбинированной операции, n

Группа (число глаз)	Без АГО	АГ компонент операции
Группа (число глаз)	Без АГО	ТТ ab interno	СТ	СТЭ
1 - без ОУГ (n=30)	30	-	-	-
2 - компенсированная неоперированная ОУГ (n=102)	23	76	-	3*
3 - компенсированная оперированная ОУГ (n=71)	67	-	-	4*
4 - некомпенсированная неоперированная ОУГ (n=73)	-	48	8	17
5 - некомпенсированная оперированная ОУГ (n=11)	-	-	-	11
Всего	120	124	8	28+7*

Примечание: * отсроченные СТЭ.

Операционные и послеоперационные осложнения

В связи с тем, что выполненные операции состояли из двух этапов, в ходе каждого из них отмечали специфичные осложнения. Осложнения встречались во всех группах и были связаны главным образом с исходным состоянием оперированных глаз.

В ходе проведения ФЭ катаракты в 22 (7,7%) случаях наблюдали повреждение зрачкового края радужки, которое нередко сопровождалось небольшим кровотечением из сосудов ее малого круга кровообращения. (табл. 4). Чаще всего кровотечение возникало у пациентов с узким, ригидным зрачком и было следствием мероприятий по его расширению с помощью ирис-ретракторов. Кровотечение из сосудов зрачкового края купировали кратковременным подъемом ВГД и при необходимости внутривенным введением гемостатических препаратов. Наблюдали также небольшие надрывы сфинктера, которые не влияли на косметический и функциональный результат операции.

Таблица 4

Характер и частота операционных осложнений

Осложнения	Группы оперированных больных, число глаз, n					Всего, n (%)
Осложнения	1-я	2-я	3-я	4-я	5-я	Всего, n (%)
Повреждение зрачкового края радужки	-	6	6	7	3	22 (7,7)
Вставление радужки в операционный разрез	-	-	-	2	1	3 (1,0)
Разрыв задней капсулы	-	1	-	-	1	2 (0,7)
Всего, n (%)	-	7 (6,9)	6 (8,5)	9 (12,3)	5 (45,5)	-

Разрывы задней капсулы отмечали на 2 (0,7%) глазах (по одному во 2-й и 5-й группах). В 5-й группе была нарушена целостность передней пограничной мембраны стекловидного тела. После выполнения передней витрэктомии операцию завершили по намеченному плану, включая имплантацию заднекамерной эластичной ИОЛ. Последняя была имплантирована на переднюю капсулу и не требовала фиксации.

Для АГ компонента комбинированной операции (СТЭ) основным осложнением было пролабирование радужки в операционный разрез, которое отмечено на 3 (1,0%) глазах.

Всего суммарно операционные осложнения отмечали в 27 (9,4%) случаях. С точки зрения функционального результата они практически не влияли на исход хирургического вмешательства. Без осложнений выполнено 260 (90,6%) из 287 операций.

В раннем послеоперационном периоде в 95,8% случаев отмечена послеоперационная воспалительная реакция I степени (по классификации Федорова-Егоровой), заключавшаяся в слабо выраженной смешанной инъекции глазного яблока и незначительном утолщении оптического среза роговицы в зоне тоннельного разреза. В 4,2% случаев, преимущественно у больных с расширением ригидного зрачка с помощью ирис-ретракторов, наблюдали II степень послеоперационного иридоциклита в виде тиндализации влаги передней камеры и отека радужной оболочки. Воспалительная реакция в таких случаях была купирована в течение 3Ц7 дней активной противовоспалительной терапией.

Диффузный отек роговицы со складками десцеметовой оболочки отмечали после удаления катаракт IV степени плотности по классификации L. Buratto в 23 (8,0%) случаях. Его частота не имела существенных различий в группах оперированных больных (р>0,05). Восстановление прозрачности и толщины роговицы происходило на 3Ц5 сутки.

В первые дни после комбинированного вмешательства у всех пациентов с ТТ ab interno (124 глаза) были отмечены незначительные кровоизлияния, преимущественно в виде мазков крови на радужной оболочке. В 5 (1,7%) случаях на 1-й день после операций ТТ ab interno и СТЭ наблюдали гифемы с уровнем до 1,5 мм, рассосавшиеся без дополнительного лечения в течение 2Ц3 дней.

В 6 (17,1%) глазах после СТЭ отмечали существенное уменьшение глубины передней камеры вследствие гиперфильтрации влаги передней камеры. После назначения мидриатиков глубина передней камеры восстановилась и оставалась стабильной на протяжении всего срока наблюдения. ЦХО выявлена в 2 (5,7%) случаях у пациентов 3-й и 4-й групп. При этом существенного уменьшения глубины передней камеры не было. У 1 пациента 4-й группы после ФЭ с СТЭ ЦХО прилегла самостоятельно. У больного 3-й группы ЦХО развилась через 1,5 месяца после операции и была устранена медикаментозной терапией. Таким образом, ЦХО является специфическим осложнением СТЭ и не отмечается при выполнении ТТ ab interno у больных с трабекулярным видом ретенции.

В 1 (0,4%) случае на глазу, где в ходе операции имело место выпадение стекловидного тела в переднюю камеру с последующей передней витрэктомией и у 2 (0,7%) пациентов из 1-й и 2-й групп на 2-3 день после операции офтальмоскопически был выявлен отек макулярной зоны. Острота зрения при этом не превышала 0,1Ц0,2. На 14-17 сутки активной противовоспалительной и дегидратационной терапии клинические проявления отека исчезли, острота зрения повысилась до 0,6Ц0,8.

Результаты комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ

Результаты комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ оценивали по величине достигнутой остроты зрения, показателям исследования ЗЭР, стабилизации глаукомного процесса (ВГД, показателям гидродинамики, данным периметрии, морфометрии ДЗН).

В табл. 5 представлены данные визометрии до и после операции. На третьи сутки после операции у 86,1% больных максимально корригированная острота зрения составила 0,4Ц1,0. Остроту зрения менее 0,4 отмечали у пациентов с глаукомной оптической нейропатией или дистрофией сетчатки, что соответствовало данным ретинальной остроты зрения. Такое быстрое восстановление зрительных функций обусловлено малотравматичностью операции, малой величиной индуцированного астигматизма, низкой частотой послеоперационного отека макулярной области и иридоциклита.

Через 3 месяца максимально корригированная острота зрения в 98,9% случаев превышала исходную, в том числе в 72% на 0,3 и более.

Таблица 5

Динамика показателей остроты зрения

в результате ФЭ катаракты, n (%)

Острота зрения с коррекцией	До операции	3 сут. после операции	3 мес. после операции
0,8	-	77 (26,9)	83 (28,9)
0,6-0,7	6 (2,1)	81 (28,2)	92 (32,1)
0,4-0,5	97 (33,8)	89 (31,0)	80 (27,9)
0,2-0,3	118 (41,1)	37 (12,9)	29 (10,1)
0,05-0,1	46 (16,0)	3 (1,0)	3 (1,0)
< 0,05	20 (7,0)	-	-

Снижения остроты зрения по сравнению с исходными показателями не отметили ни в одном случае. При последующем наблюдении в течение 3 лет каких-либо осложнений, приведших к снижению остроты зрения, не зафиксировано. У 3 (1%) больных с остротой зрения менее 0,4 она осталась на дооперационном уровне и соответствовала данным ретинальной остроты зрения. Это было связано с наличием сопутствующей макулярной дегенерации, а также глаукомной оптической нейропатии.

По данным офтальмометрии через 3 месяца после операции индуцированный астигматизм у 57 (19,8%) больных был в пределах 0,1Ц0,5 дптр, у 34 (11,8%) - 0,5Ц1,0 дптр. Показатели рефракции в послеоперационном периоде соответствовали расчетным. Отклонение от запланированной рефракции не превышало 1,5 дптр.

Через 1Ц1,5 месяца после операции результаты статической периметрии не выявили ухудшения поля зрения, кроме 3 пациентов из 2-й и 4 пациентов из 3-й групп с компенсированной ОУГ, которым была проведена ФЭ без АГ компонента, и в послеоперационном периоде произошла декомпенсация глаукомного процесса. После выполнения АГ операции (СТЭ) ухудшения зрительных функций и сужения полей зрения у них не наблюдали.

В отдаленные сроки после операции (до 3 лет) отрицательной динамики полей зрения не выявлено, они соответствовали стадиям глаукомы.

Результаты пахиметрического исследования не выявили достоверного увеличения толщины центральной области роговицы через 3 месяца после операции ни в одной из групп пациентов. Потеря ЗЭР через 3 месяца после хирургического вмешательства составила 8,11,4% в 1-й группе; 9,41,6% во второй; 12,62,3% в третьей; 10,11,9% в четвертой и 13,32,7% в 5-й группе. При комбинированных хирургических вмешательствах степень уменьшения плотности ЗЭР была существенно меньше (р<0,05), чем при двухэтапных. В 4-й группе больных ФЭ катаракты с СТЭ сопровождались значительно большей потерей клеток ЗЭР - 13,12,5% по сравнению с комбинацией ФЭ катаракты и ТТ ab interno - 9,71,9% (р<0,05).

Исследование внутриглазного давления и гидродинамики

ВГД до хирургического лечения в 4-й и 5-й группах было повышено, несмотря на проводимую гипотензивную терапию, причем его значительную декомпенсацию отмечали в 11,0% случаев в 4-й группе и в 36,4% в 5-й группе. В первых трех группах до хирургического лечения ВГД было нормальным на медикаментозном режиме (табл. 6).

Нормотензию (14Ц20 мм рт.ст.) на первые сутки после операции наблюдали в 45 (15,7%) случаях. Реактивная гипертензия (более 20 мм рт.ст.) была в 200 (66,7%) глазах у больных, перенесших ФЭ без АГ операции, ФЭ с ТТ ab interno и ФЭ с СТ. При этом уровень офтальмотонуса в некоторых случаях достигал 26Ц28 мм рт.ст. Такое повышение ВГД на 1-й день после хирургического вмешательства не следует относить к послеоперационным осложнениям, так как оно носит

Таблица 6

Показатели гидродинамики глаза по группам больных до операции

Группы	Показатели тонографии
Группы	Po, мм рт.ст.	C, мм3/мин⋅ мм рт.ст.	F, мм3/мин	КБ
1 - без ОУГ (n=30)	15,9±1,2	0,26±0,1	1,63±0,4	61±12
2 - компенсированная неоперированная ОУГ (n=102)	18,8±0,2	0,18±0,03	1,61±0,3	97±11
3 - компенсированная оперированная ОУГ (n=71)	18,6±1,1	0,18±0,06	2,0±0,4	86±19
4 - некомпенсированная неоперированная ОУГ (n=73)	24,7±2,0	0,1±0,06	1,3±0,5	220±74
5 - некомпенсированная оперированная ОУГ (n=11)	26,7±0,4	0,13±0,02	2,9±0,6	225±45

транзиторный характер и связано с воздействием ультразвука и неполной эвакуацией вископрепарата. Во всех этих случаях нормализация ВГД наступала на 13 день после операции самостоятельно или на фоне гипотензивной терапии.

В 28 (9,8%) случаях после ФЭ с одномоментной СТЭ в первые дни отмечали гипотонию. На 7 (2,4%) глазах у пациентов 2-й и 3-й групп отмечено снижение ВГД ниже 14 мм рт.ст. через 3 месяца после операции.

У 3 больных 2-й группы и 4 больных 3-й группы выявлен стойкий подъем ВГД (более 21 мм рт.ст.). Этим пациентам после безуспешных попыток подбора гипотензивной терапии через 3 месяца выполнена СТЭ, в результате которой получена стойкая стабилизация полей зрения и нормализация гидродинамических показателей.

При сроке наблюдения до 3 лет ВГД (Ро) не превышало нормальных значений во всех группах (менее 20 мм рт.ст.), было ниже дооперационных показателей и соответствовало показателям ВГД у здоровых лиц (табл. 7).

Таблица 7

Показатели гидродинамики глаза по группам больных

через 3 года после операции

Группы	Показатели тонографии
Группы	Po, мм рт.ст.	C, мм3/мин⋅ мм рт.ст.	F, мм3/мин	КБ
1 - без ОУГ (n=30)	13,9±1,5	0,28±0,15	1,5±0,14	52±6
2 - компенсированная неоперированная ОУГ (n=102)	16,3±1,8	0,22±0,08	1,4±0,2	68±7
3 - компенсированная оперированная ОУГ (n=71)	16,7±1,2	0,19±0,06	1,7±0,3	80±15
4 - некомпенсированная неоперированная ОУГ (n=73)	15,2±0,13	0,23±0,04	1,1±0,3	58±19
5 - некомпенсированная оперированная ОУГ (n=11)	18,7±0,12	0,2±0,04	1,23±0,5	103±33

Значительное влияние на повышение коэффициента легкости оттока (С) оказали АГ вмешательства во 2-й, 4-й и 5-й группах, что подтверждает адекватность выбора патогенетически ориентированного метода АГ операции. Помимо этого было отмечено уменьшение минутного объема камерной влаги (F) во всех группах (табл. 7). Изменение коэффициента Беккера (КБ) закономерно отражало динамику Ро и С. АГ вмешательство в сочетании с удалением хрусталика привело к уменьшению соотношения Ро/С, причем наиболее значительно во 2-й, 4-й и 5-й группах.

В тех случаях, где АГ компонент не выполняли, ФЭ привела к улучшению гидродинамических показателей (1-я группа без ОУГ, 2-я группа с катарактой и компенсированной неоперированной ОУГ и 3-я группа с катарактой и оперированной ОУГ). У всех пациентов данных групп ВГД оставалось компенсированным в срок до 3 лет после операции (см. табл. 7).

Для оценки эффективности трабекулотомии ab interno у 24 пациентов с компенсированной неоперированной (2-я группа) и 16 некомпенсированной неоперированной ОУГ (4-я группа) II стадии с трабекулярной ретенцией проведено сравнительное исследование в динамике морфометрических параметров ДЗН методом компьютерной томографии зрительного нерва с помощью анализатора толщины сетчатки RTA (табл. 8).

Таблица 8

Показатели морфометрии ДЗН в динамике

у пациентов с неоперированной ОУГ

Показатели морфометрии ДЗН	2-я группа (n=24)		4-я группа (n=16)
	cроки после ФЭ с трабекулотомией ab interno
	1 месяц	1 год	1 месяц	1 год
Э/Д	0,530,04	0,510,02	0,550,03	0,500,02
Средняя толщина СНВ, мм	0,110,03	0,130,02	0,120,01	0,130,01
Объем нейроретинального пояска, мм3	0,160,03	0,170,03	0,170,01	0,170,02
Средняя глубина экскавации, мм	0,280,01	0,210,02	0,280,01	0,260,03
Максимальная глубина экскавации, мм	0,560,02	0,530,01	0,550,03	0,520,03

Исследование в динамике показателей морфометрии ДЗН у больных с компенсированной ОУГ (2-я группа) не выявило каких-либо его изменений, кроме достоверного (р<0,05) уменьшения глубины экскавации ДЗН через 1 год после комбинированного хирургического вмешательства. В 4-й группе в результате проведенного комбинированного хирургического лечения отмечена стабилизация показателей морфометрии ДЗН в послеоперационном периоде (см. табл. 8). При сравнении других показателей морфометрии ДЗН достоверных отличий между 2-й и 4-й группами не получено (р>0,05).

Результаты клинического исследования показывают, что предложенная методика интраоперационного определения уровня ретенции ВГЖ позволяет адекватно выбрать патогенетически ориентированный АГ компонент комбинированной операции у пациентов с катарактой и ОУГ. Комбинированная операция ФЭ катаракты с патогенетически ориентированным АГ компонентом - ТТ ab interno малотравматична, сопровождается небольшим количеством осложнений, обеспечивает высокий функциональный результат, снижает риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Алгоритм

комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ

В результате проведенных исследований разработан алгоритм хирургического лечения катаракты и ОУГ в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции ВГЖ (Патент РФ № 2296543 от 16.07.2003).

Во время дооперационного обследования пациента с сочетанием катаракты и ОУГ первоначально выясняют наличие АГ операции в анамнезе. Если глаукома ранее оперирована, то функция склерального синуса нарушена из-за новых, сформированных хирургически, путей оттока внутриглазной жидкости и объем вмешательства будет определяться уровнем офтальмотонуса. При ВГД на медикаментозном режиме более 25 мм рт.ст. первым этапом проводят повторную синустрабекулэктомию (СТЭ), а ФЭ выполняют отсрочено. При умеренно повышенном ВГД (21Ц25 мм рт.ст.) осуществляют комбинированное вмешательство: ФЭ катаракты с повторной СТЭ. При дооперационном уровне ВГД менее 21 мм рт.ст. проводят ФЭ без АГ вмешательства.

При отсутствии ранее проведенных АГ операций этапность хирургического лечения и методику АГ компонента комбинированного вмешательства определяли на основе дооперационного уровня ВГД и предложенной интраоперационной оценки ФРЗ шлеммова канала кровью, которая легла в основу разработанного алгоритма комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ (рис. 1).

1. При положительном ФРЗ и уровне ВГД менее 21 мм рт.ст. производили ФЭ и трабекулотомию (ТТ) ab interno.

2. При отрицательном ФРЗ и уровне ВГД менее 21 мм рт.ст. ограничивались ФЭ без АГ компонента.

3. При положительном ФРЗ и уровне ВГД до операции 21Ц25 мм рт.ст. выполняли ФЭ и ТТ ab interno

4. При отрицательном ФРЗ и уровне ВГД до операции 21Ц25 мм рт.ст. проводили синусотомию (СТ) для оценки состояния трабекулярного аппарата и степени проницаемости трабекулы. Если после синусотомии наблюдали выделение капель внутриглазной жидкости (ВГЖ) через трабекулу (трабекула плачет), свидетельствующее о сохранении оттока ВГЖ, дополнительного АГ компонента операции не требуется. Если же после СТ открывшаяся стенка трабекулы сухая, что отмечено в 17 (23,3%) случаях в 4-й группе, то выполняли комбинированное одномоментное вмешательство ФЭ катаракты с СТЭ.

5. При дооперационном уровне ВГД выше 25 мм рт.ст. и отсутствии АГ операции в анамнезе выполняли двухэтапное хирургическое вмешательство: АГ операцию на первом этапе и ФЭ катаракты на втором. Методом АГ операции в этих случаях могут быть СТ или СТЭ.

Рис. 1. Алгоритм выбора хирургического вмешательства у пациентов с неоперированной глаукомой и катарактой

Следуя предложенному алгоритму, можно обоснованно выбрать патогенетически ориентированный, малотравматичный способ хирургического вмешательства, связанный с меньшим риском осложнений. В табл. 9 представлены результаты выбора АГ компонента комбинированного вмешательства на основе данного алгоритма.

При сроке наблюдения до трех лет во всех случаях после проведенных на основе предложенного алгоритма комбинированных патогенетически ориентированных операций достигнута стабильная острота зрения, нормотония и стабилизация глаукомной оптической нейропатии.

Таблица 9

Число и характер антиглаукомных операций

по группам больных при комбинированном хирургическом лечении катаракты и ОУГ, число глаз, n

Группа	ФРЗ	Число глаз (n)	Без АГО	ТТ	СТ	СТЭ
2 - компенсированная неоперированная ОУГ (n=102)	+	76	-	76	-	-
2 - компенсированная неоперированная ОУГ (n=102)	Ц	26	23	-	-	3*
3 - компенсированная оперированная ОУГ (n=71)	Ц	71	67	-	-	4*
4 - некомпенсированная неоперированная ОУГ (n=73)	+	48	-	48	-	-
4 - некомпенсированная неоперированная ОУГ (n=73)	Ц	25	-	-	8	17
5 - некомпенсированная оперированная ОУГ (n=11)	Ц	11	-	-	-	11
Всего (n=257)	-	257	90	124	8	35

Примечание: * отсроченные СТЭ (3 мес. после ФЭ).

Анализ клинического применения разработанного алгоритма показывает существенное изменение тактики хирургического лечения катаракты и ОУГ (табл. 10). Результаты клинического исследования показывают, что при комбинированном хирургическом лечении катаракты и ОУГ без учета интраоперационных данных ФРЗ шлеммова канала кровью неоправданно часто применяется методика СТЭ. Согласно результатам проведенного исследования этот способ часто не является патогенетически обоснованным и адекватным при комбинированных вмешательствах по поводу катаракты и ОУГ, а его применение способствует увеличению числа осложнений.

Таблица 10

Изменение распределения различных типов АГ операций при применении разработанного алгоритма лечения

у пациентов с катарактой и ОУГ (n=257)

Группа

(n - число глаз)

АГО

без учета ФРЗ

АГО

с учетом ФРЗ

2 - компенсированная

неоперированная ОУГ (n=102)

76 ТТ

3 - компенсированная

оперированная ОУГ (n=71)

4 - некомпенсированная

неоперированная ОУГ (n=73)

73 СТЭ

48 TT

8 СТ

17 СТЭ

5 - некомпенсированная

оперированная ОУГ (n=11)

11 СТЭ

11 CTЭ

Применение в клинической практике разработанного алгоритма хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет существенно уменьшить частоту выполнения СТЭ и заменить данную методику менее травматичными патогенетически ориентированными АГ операциями.

Таким образом, предложенный алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет адекватно выбрать методику патогенетически ориентированной АГ операции, снижает травматичность вмешательства, создает условия для достижения высокого функционального результата и стабилизации глаукомного процесса.

ВЫВОДЫ

1. На основе комплекса клинических исследований, результатов хирургического лечения 208 больных (287 глаз) со сроком наблюдения до 3 лет и разработанного способа интраоперационного определения уровня ретенции внутриглазной жидкости предложена система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ.

2. Разработана и апробирована в клинике методика определения уровня ретенции внутриглазной жидкости, основанная на интраоперационном исследовании феномена ретроградного заполнения шлеммова канала кровью. Применение данной методики возможно у всех пациентов, которым планируется одномоментное выполнение ультразвуковой ФЭ и АГ операции.

3. Предложенная система оценки ретенции внутриглазной жидкости позволяет определять ее уровень и степень, форму ОУГ и адекватно выбирать патогенетически ориентированный АГ компонент комбинированного хирургического вмешательства.

4. Разработана модификация патогенетически ориентированной АГ операции трабекулотомии ab interno для одномоментного комбинированного хирургического лечения ОУГ и экстракции катаракты методом ультразвуковой ФЭ.

5. Предложенная модификация трабекулотомии ab interno показана больным с неоперированной ОУГ IЦIII c нормальным или умеренно повышенным уровнем ВГД (до 26 мм рт.ст.). Противопоказанием к разработанной методике АГ операции является уровень офтальмотонуса 26 и более мм рт.ст.

6. Применение предложенной системы комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволило получить высокие функциональные результаты и стабильное улучшение показателей гидродинамики оперированных глаз.

6.1. Через 3 месяца после операции максимально корригированная острота зрения в 98,9% случаев превышала исходную, в том числе в 72% случаев на 0,3 и более.

6.2. Максимально корригированная острота зрения 0,4 и выше в отдаленном периоде получена в 89,9% случаев.

6.3. Во всех группах оперированных больных отмечено существенное (р<0,05) и стабильное на протяжении всего срока наблюдения снижение ВГД, которое во всех случаях не превышало 20 мм рт.ст.

6.4. Адекватный выбор патогенетически ориентированного АГ компонента комбинированного вмешательства позволил получить значительное увеличение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости с 0,180,03 до 0,220,08 мм3/мин⋅мм рт.ст. во 2-й группе (р<0,05), с 0,100,06 до 0,230,04 в 4-й группе (р<0,05), с 0,130,02 до 0,200,04 мм3/мин⋅мм рт.ст. в 5-й группе больных (р<0,05).

7. Комбинированное хирургическое лечение катаракты и ОУГ по разработанной системе на основе интраоперационного определения уровня ретенции внутриглазной жидкости сопровождалось минимальным числом операционных осложнений: повреждение зрачкового края радужки (7,7%), пролапс радужки в операционный разрез (1,0%), разрыв задней капсулы хрусталика (0,7%), которые не оказывали влияния на исход оперативных вмешательств.

8. Предложенная система комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволила существенно снизить травматичность операции и, как следствие этого, частоту послеоперационных осложнений, характерных для комбинированных вмешательств по поводу катаракты и ОУГ.

8.1. Потеря клеток ЗЭР через 3 месяца после хирургического вмешательства составила 8,11,4% в 1-й группе; 9,41,6% во 2-й; 12,62,3% в 3-й; 10,11,9% в 4-й и 13,32,7% в 5-й группе. При этом после комбинированных вмешательств уменьшение плотности ЗЭР было существенно меньше (р<0,05), чем при двухэтапных. В 4-й группе больных ФЭ катаракты с СТЭ сопровождалась значительно большей потерей клеток ЗЭР - 13,12,5% по сравнению с комбинацией ФЭ катаракты и ТТ ab interno - 9,71,9% (р<0,05).

8.2. Послеоперационный иридоциклит отмечен в 4,2% случаев и не имел существенных различий по группам больных.

8.3. Ни в одном случае после выполнения ТТ ab interno не отмечали развития ЦХО и синдрома мелкой передней камеры, в то время как при СТЭ данные осложнения наблюдали в 2 (5,7%) и 6 (17,1%) случаях.

9. Применение предложенной системы комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ позволяет достичь при сроке наблюдения до 3 лет стабилизации глаукомного процесса: уровня ВГД, показателей гидродинамики, данных периметрии, результатов морфометрии ДЗН.

10. Предложенный на основе проведенных исследований алгоритм хирургического лечения катаракты и ОУГ в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции ВГЖ позволяет адекватно выбрать методику патогенетически ориентированной АГ операции, снижает травматичность вмешательства, создает условия для достижения высокого функционального результата и стабилизации глаукомного процесса.

Практические рекомендации

Согласно результатам проведенного клинического исследования пациентам с сочетанием катаракты и ОУГ целесообразно проводить хирургическое лечение, основываясь на предложенной системе комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ОУГ.

Для определения уровня ретенции ВГЖ предпочтительнее применять эффективный и информативный способ на основе интраоперационного исследования ФРЗ шлеммова канала кровью.

Предложенная система оценки ФРЗ шлеммова канала кровью обеспечивает адекватный выбор АГ компонента комбинированного хирургического вмешательства при ФЭ катаракты у больных с ОУГ.

В случаях ОУГ с трабекулярным видом ретенции ВГЖ целесообразно выполнение предложенной методики трабекулотомии ab interno, которая в комбинации с ФЭ катаракты позволяет достичь высокого функционального результата и стабилизации глаукомного процесса.

Разработанная методика трабекулотомии ab interno показана при комбинированном хирургическом лечении катаракты и неоперированной компенсированной и некомпенсированной ОУГ с трабекулярным видом ретенции ВГЖ и уровнем офтальмотонуса не более 25 мм рт.ст. При уровне офтальмотонуса более 25 мм рт.ст. целесообразно проведение двухэтапного хирургического лечения.

Применение алгоритма комбинированного хирургического лечения катаракты и ОУГ обеспечивает адекватный выбор АГ компонента комбинированного хирургического вмешательства в зависимости от проведенных ранее АГ операций, величины ВГД, уровня ретенции внутриглазной жидкости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аветисов С.Э., Введенский А.С. Сервисная (компьютерная) программа для выбора увеличивающих средств // Вестн. офтальмологии. Ц 1997. - № 3. - C. 30Ц32.

2. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мустаев И.А., Введенский А.С., Юсеф Н.Ю. Сочетание факоэмульсификации с имплантацией мягкой интраокулярной линзы как важнейшая из происходящих революционных перемен в хирургии катаракты (первый опыт по внедрению в офтальмологическую практику) // Вестн. офтальмологии. - 1998. - № 4. - С. 8Ц10.

3. Юсеф Н.Ю., Краснов М.М., Каспаров А.А., Введенский А.С. Способ факоэмульсификации подвывихнутого хрусталика // Патент РФ № 2141297 от 08.04.1999. - Бюл. Изобретения. Полезные модели. - 1999. - № 32

4. Краснов М.М., Каспаров А.А., Мамиконян В.Р., Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Юсеф С.Н. Модификация операции факоэмульсификации при подвывихе хрусталика // Вестн. офтальмологии. - 2000. - № 1. - С. 10Ц12.

5. Мустаев И.А., Мамиконян В.Р., Введенский А.С., Юсеф Н.Ю., Юсеф С.Н. Астигматизм после факоэмульсификации с темпоральным роговичным подходом // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. - М., 2000. - Ч. 1. - С. 62.

6. Юсеф Н.Ю., Мамиконян В.Р., Саид Наим, Введенский А.С., Груша Я.О. Факоэмульсификация при зонулярных дефектах хрусталика // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. - М., 2000. - Ч. 1. - С. 62Ц63.

7. Краснов М.М., Мустаев И.А., Каспаров А.А., Юсеф Н.Ю., Мамиконян В.Р., Введенский А.С., Саид Н., Школяренко Н.Ю., Мутонен Н.В., Гусева Е.В. Методика внекапсульной фрагментации полуядер при факоэмульсификации плотных катаракт // Российский симпозиум по рефракционной хирургии, 2-й: Тез. докл. - М., 2000. - С. 50.

8. Youssef Y.N., Vvedensky A.S., Youssef S.N. Technique of phacoemulsification of subluxated crystalline lens // XIX Congress of the ESCRS. - Amsterdam., 2001. Ц P. 252Ц253.

9. Youssef Y.N., Vvedensky A.S., Youssef S.N. Out-capsule phacoemulsification of semi-nuclei of dense cataracts // XIX Congress of the ESCRS. - Amsterdam., 2001. - P. 252Ц253.

10. Аветисов С.Э., Юсеф Н.Ю., Мамиконян В.Р. Введенский А.С., Юсеф Н.Ю., Мутонен Н.В. Оригинальный метод внекапсульной фрагментации ядра хрусталика при факоэмульсификации // Вестн. офтальмологии. - 2002. - № 5. - С. 18Ц21.

11. Алексеев Б.Н., Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Мутонен Н.В., Шарнина Т.В.. Изучение влияния ультразвуковой факоэмульсификации на гидродинамику глаза // Актуальные проблемы офтальмологии: Юбилейный симпозиум ГУ НИИ ГБ РАМН: Тез. докл. - М., 2003. - С. 189.

12. Алексеев Б.Н., Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Мутонен Н.В., Шарнина Т.В. Оценка изменений гидродинамики после факоэмульсификации у пациентов с открытоугольной глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии: Юбилейный симпозиум ГУ НИИ ГБ РАМН: Тез. докл. Ц М., 2003. - С. 190.

13. Алексеев Б.Н., Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Мутонен Н.В., Шарнина Т.В.. Анализ гидродинамических изменений после проведения факоэмульсификации с синустрабекулэктомией // Актуальные проблемы офтальмологии Юбилейный симпозиум ГУ НИИ ГБ РАМН: Тез. докл. Ц М., 2003. - С. 190-191.

14. Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Алексеев Б.Н., Мутонен Н.В., Шарнина Т.В. Феномен ретроградного заполнения кровью шлеммова канала в ходе факоэмульсификации // Новые технологии в эксимерлазерной хирургии и факоэмульсификации: Международный симпозиум по рефракционной и катарактальной хирургии, 8-й: Тез докл. - М., 2003. -С. 50.

15. Юсеф Н.Ю, Введенский А.С., Алексеев Б.Н., Юсеф С.Н. Способ устранения ретенции внутриглазной жидкости при экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой // Патент РФ № 2296543 от 16.07.2003. - Бюл. Изобретения. Полезные модели. - 2007. - № 10.

16. Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Алексеев Б.Н., Юсеф С.Н. Способ определения ретенции во время экстракции катаракты у больных с открытоугольной глаукомой // Патент РФ № 2297172 от 16.07.2003. - Бюл. Изобретения. Полезные модели. - 2007. - № 11.

17. Мамиконян В.Р., Аветисов С.Э., Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Юсеф С.Н., Резникова Е.В. Новый метод макрофрагментации плотных хрусталиковых ядер с помощью петлевого фрагментатора // Вестн. офтальмологии. - 2004. - № 2. - С. 3Ц5.

18. Галоян Н.С., Шелудченко В.М., Мамиконян В.Р., Юсеф Н.Ю., Введенский А.С. Прижизненная морфометрия центральной зоны сетчатки после ультразвуковой факоэмульсификации // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: Науч.-практ. конф., посвященная 60-летию РАМН: Тез. докл. - М., 2004. - С. 38Ц41.

19. Галоян Н.С., Шелудченко В.М., Мамиконян В.Р., Юсеф Н.Ю., Введенский А.С. Оценка морфофункционального состояния центральной зоны сетчатки при применении ультразвуковой факоэмульсификации // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии: Тез. докл. - М., 2004. - С. 101Ц104.

20. Галоян Н.С., Шелудченко В.М., Мамиконян В.Р., Юсеф Н.Ю., Нарбут Н.П., Введенский А.С., Касьянов А.А. Оценка функционального состояния центральной зоны сетчатки при различных способах экстракции катаракты // Юбилейная науч. конф. офтальмологов: Материалы. - Киев, 2004. С. 22Ц23.

21. Галоян Н.С., Шелудченко В.М., Мамиконян В.Р., Юсеф Н.Ю., Нарбут Н.П., Введенский А.С., Касьянов А.А. Оценка возможного влияния хирургической травмы на морфологическое состояние центральной зоны сетчатки при экстракции катаракты // Юбилейная науч. конф. офтальмологов: Материалы. - Киев, 2004. С. 23Ц24.

22. Мамиконян В.Р., Юсеф Н.Ю., Юсеф С.Н., Резникова Е.В., Амбарцумян А.Р., Введенский А.С. Факоэмульсификация катаракты у пациентов с высокой степенью миопии // Вестн. офтальмологии. - 2004. - № 6. - С. 3Ц5.

23. Введенский А.С., Шарнина Т.В.. Интраоперационный способ определения ретенции внутриглазной жидкости при факоэмульсификации катаракты у больных с открытоугольной глаукомой // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. - М., 2005. - С. 570.

24. Введенский А.С., Мутонен Н.В., Шарнина Т.В. Выбор антиглаукоматозной операции в зависимости от уровня ретенции внутриглазной жидкости // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. - М., 2005. - С. 570-571.

25. Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Алексеев Б.Н., Юсеф С.Н., Мутонен Н.В., Шарнина Т.В.. Определение ретенции во время факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы ИОЛ у больных с открытоугольной глаукомой// Вестн. офтальмологии. - 2005.- № 4.- С. 3-5.

26. Юсеф Н.Ю., Юсеф С.Н., Резникова Е.В., Введенский А.С. Хирургия катаракты у пациентов с высокой близорукостью // Вестн. офтальмологии. - 2005. - № 6. - С. 47Ц49.

27. Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Юсеф С.Н., Шарнина Т.В. Выбор антиглаукоматозного компонента при факоэмульсификации // Проблемы современной офтальмологии: Сб. науч. тр., посвящ. 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней. - Уфа, 2006. - С. 51-52.

28. Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Юсеф С.Н., Шарнина Т.В.. Антиглаукоматозные операции в комбинации с факоэмульсификацией // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 4-я: Тез. докл. - Екатеринбург, 2006. - С. 83.

29. Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Юсеф С.Н., Шарнина Т.В. Выбор метода лечения глазной гипертензии при факоэмульсификации // Научно-практическая конференция офтальмологов, посвященная 25-летию Красноярского межрегионального центра микрохирургии глаза им. П.Г. Макарова и ГКУЗ Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница: Тез. докл. - Красноярск, 2006. - С. 181Ц185.

30. Введенский А.С., Юсеф С.Н. Выбор комбинированной операции у пациентов с катарактой и глаукомой // Ерошевские чтения 2007: Всероссийская конференция: Сб. науч. тр. - Самара, 2007. - С. 182-184.

31. Юсеф Н.Ю., Введенский А.С. Экстракция катаракты у больных с открытоугольной глаукомой (обзор литературы) // Вестн. офтальмологии. - 2008. - № 3. - С. 59-62.

32. Юсеф Н.Ю., Введенский А.С. Выбор антиглаукомного компонента комбинированной операции при факоэмульсификации // Глаукома: реальность и перспективы: Науч.-практ. конф.: Сб. науч. ст. - М., 2008.- Ч. 1. - С. 448-455.

33. Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Татевосян А.А. Ретинотомография в оценке динамики глаукомного процесса после факоэмульсификации и трабекулотомии ab interno // Глаукома. - 2009. - № 2. - С. 37Ц39.

34. Мамиконян В.Р., Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Юсеф С.Н., Казарян Э.Э., Галоян Н.С., Татевосян А.А. Результаты комбинированного хирургического лечения пациентов с сочетанием открытоугольной глаукомы и катаракты // Вестн. офтальмологии. - 2010. № 4. - С. 3Ц6.

35. Мамиконян В.Р., Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Татевосян А.А. Алгоритм комбинированного хирургического лечения катаракты и глаукомы // Глаукома. - 2010. № 2. - С. 38Ц42.

36. Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Юсеф С.Н. Микроинвазивная факохирургия в осложненных ситуациях // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл.. - М.,2010. С. 229.

37. Мамиконян В.Р., Юсеф Н.Ю., Введенский А.С. Алгоритм комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и открытоугольной глаукомы // Восток-Запад: Науч.-практ. конф. по офтальмохирургии: Тез. докл.. - Уфа, 2010. - С. 210Ц212.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog