Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ОГАНЕСЯН Оганес Георгиевич
СИСТЕМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ РОГОВИЦЫ
14.01.07 - глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (директор - заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор В.В. Нероев)
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Каспаров Аркадий Александрович доктор медицинских наук, профессор Свирин Александр Васильевич доктор медицинских наук, Круглова Татьяна Борисовна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Росздрава
Защита состоится л _______________ 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГУ Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России по адресу:
105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, д. 14/19.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России по адресу: 105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, д. 14/19.
Автореферат разослан л _______________ 2011 г Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Филатова И.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования По распространенности заболевания роговицы занимают пятое место в мире среди причин слепоты и слабовидения [Информационный бюллетень ВОЗ, 2009]. В Российской Федерации более 500 тысяч слепых и слабовидящих [Либман Е.С. с соавт., 2005], из них на пациентов с патологией роговицы приходится около 18% [Мороз З.И. с соавт., 2004], более половины из которых показана кератопластика [Гундорова Р.А. с соавт., 2004; Каспаров А.А. с соавт., 2005;
Мороз З.И. с соавт., 2005].
Сквозная кератопластика (СКП) является во всем мире общепризнанным методом лечения необратимых патологических изменений роговицы [Sugar A. et al., 2000]. Однако, современная катарактальная хирургия явилась фактором пересмотра ее биологической, функционально-рефракционной эффективности и безопасности. Многие аспекты СКП в эпоху бесшовной хирургии малых разрезов представляются неудовлетворительными, способствуя популяризации ламеллярных методик кератопластики. Как результат, в мировой офтальмологии за 15 лет (1991-2006 гг.) в 2 раза уменьшилась частота выполнения СКП, а частота ламеллярной хирургии увеличилась в 15 раз [Tan D. et al., 2007]. В Российской Федерации доля СКП при эндотелиальной дистрофии (ЭД) в 2006 г.
составляла 100%, а эндотелиальной трансплантации - 0%.
В настоящее время автоматизированная кератомом эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом (DS(A)EK) наиболее часто выполняемая операция при эндотелиальной патологии роговицы [Tan D. et al., 2007; Terry M. et al., 2008], которая в последние годы является ведущим показанием к ее пересадке в развитых странах [Lindquist T. et al., 1991; Mamalis N. et al., 1992; Maeno A. et al., 2000].
Тем не менее, невозможность достижения потенциальной остроты зрения, увеличение толщины роговицы реципиента, индуцирование гиперметропии и другие недостатки DS(A)EK способствовали поиску более эффективных и безопасных методик, таких как трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием [Melles G. et al., 2002; Tappin M., 2006]. Подобные операции в мире выполняются в единичных центрах [Melles G. et al., 2006, Oganesyan O. et al., 2008; Price F. et al., 2009; Kruse F. et al., 2011].
В настоящее время нерешенными остаются многие вопросы эндотелиальной трансплантации: имеются ли резервы для повышения функционально-биологической эффективности методик эндотелиальной трансплантации; снижение выбраковки трансплантационного материала, упрощение техники операции и увеличение ее воспроизводимости; целесообразен ли отказ от внедрения неавтоматизированных методик эндотелиальной трансплантации в условиях большого количества реципиентов в РФ и высокой стоимости технического обеспечения автоматизации кератопластики; оказывает ли на функционально-биологическую эффективность эндотелиальной трансплантации нативный характер трансплантационной ткани? Отсутствие отечественного опыта в современной эндотелиальной хирургии, сведений о структуре показаний к выполнению задней кератопластики в Российской Федерации, ее эффективности с учетом клинических особенностей глаз пациентов, а также отсутствия системы банка тканей, определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования Разработать систему хирургической реабилитации при первичной и вторичной эндотелиальной дистрофии, а также несостоятельности эндотелия сквозного трансплантата путем пересадки задних слоев роговицы с использованием хирургии малых разрезов.
Задачи исследования 1. Разработать новый метод формирования трансплантата десцеметовой мембраны, обладающий атравматичным отношением к эндотелию и обеспечивающий воспроизводимость операции и низкую выбраковку ткани донора.
2. Разработать метод трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием, обеспечивающий замену максимальной площади эндотелиального пласта через сверхмалый хирургический разрез, высокую функциональнобиологическую эффективность и низкую частоту осложнений.
3. Обосновать и разработать метод хирургического лечения эндотелиальной несостоятельности сквозного трансплантата на основе задней ламеллярной хирургии роговицы.
4. Изучить результаты и эффективность неавтоматизированной эндотелиальной кератопластики с десцеметорексисом с учетом клинических особенностей пациентов, генеза эндотелиальной патологии и природы трансплантационного материала.
5. Изучить результаты и эффективность автоматизированной эндотелиальной кератопластики с десцеметорексисом с использованием кератома и фемтосекундного лазера с учетом клинических особенностей пациентов, генеза эндотелиальной дистрофии и природы трансплантационного материала.
6. Изучить результаты и эффективность микроинвазивной десцеметопластики с учетом клинических особенностей пациентов, генеза эндотелиальной дистрофии и природы трансплантационного материала.
7. Оценить эффективность реабилитации пациентов с эндотелиальной патологией и целесообразность внедрения разработанных методик, на основе сравнительного анализа собственных исследований у разных категорий пациентов с результатами эндотелиальной трансплантации и сквозной кератопластики по данным литературы.
8. Выработать показания и противопоказания к проведению эндотелиальной кератопластики.
Научная новизна результатов исследования 1. Впервые разработана атравматичная и воспроизводимая методика формирования трансплантата десцеметовой мембраны без контакта с эндотелием, с минимальной величиной выбраковки донорской ткани (0-5%) (патент РФ № 2394532 от 20.07.2010).
2. Впервые разработана атравматичная методика пересадки эндотелия с десцеметовой мембраной любого диаметра через микроразрез. Теоретически и клинически обоснована ее целесообразность и эффективность (патент РФ № 2394532 от 20.07.2010).
3. Впервые разработана методика хирургического лечения несостоятельности эндотелия сквозного трансплантата, позволяющая достичь высоких функционально-биологических результатов и уменьшить частоту повторной сквозной кератопластики (патент РФ № 2367393, от 20. 09. 2009).
4. Показано, что основным условием достижения потенциальной остроты зрения после эндотелиальной кератопластики является толщина трансплантата и высокое дооперационное зрение, а не методика формирования трансплантата.
5. Установлено, что в равных условиях, функциональные и биологические результаты эндотелиальной трансплантации при вторичной и первичной дистрофии сопоставимы, однако динамика снижения плотности эндотелиальных клеток при первичной дистрофии значимо меньше, чем при вторичной.
6. Впервые, разработаны модели (ре)эндотелиализации роговицы после трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием и облигатные условия для генерации сигнала к ее реализации. Получены клинические свидетельства о способности эндотелия к регенерации in vivo.
7. Впервые предложена и апробирована реверсивная процедура эндотелиальной трансплантации, открывающая возможности достижения эмметропии и потенциальной остроты зрения у пациентов, перенесших эндокератопластику с десцеметорексисом, что позволяет рассматривать трансплантацию десцеметовой мембраны, как рефракционную операцию.
8. Впервые на территории Российской Федерации для лечения эндотелиальной патологии роговицы применены и внедрены методики эндотелиальной трансплантации и на большом клиническом материале проведена оценка их эффективности у пациентов с тяжелыми изменениями роговицы и переднего отрезка глаза.
9. Впервые показана возможность и эффективность выполнения эндотелиальной трансплантации вне зависимости от локализации интраокулярной линзы 10. Впервые показано, что в эндотелиальной хирургии нативный трансплантационный материал обеспечивает более высокую остроту зрения, меньшую динамическую потерю плотности эндотелиальных клеток и меньшую частоту неприлегании трансплантата, чем консервированная ткань.
11. Разработанная система реабилитации, включающая собственные разработки и хирургические методики эндотелиальной трансплантации роговицы с использованием нативной донорской ткани значительно повысила функционально-биологическую эффективность лечения патологии эндотелия, уменьшила интра- и постоперационную потерю эндотелиальных клеток, увеличила эффективность использования трансплантационного материала.
Практическая значимость результатов исследования 1. Разработанные, апробированные и внедренные в практику хирургические и лечебные мероприятия на базе эндотелиальной трансплантации позволяют эффективно использовать трансплантационный материал и достигать высоких функционально-биологических результатов.
2. Разработанная таблица выбора методики эндотелиальной трансплантации учитывающая особенности переднего отрезка глазного яблока, опыт хирурга и организационные условия, позволяет оптимизировать хирургическую тактику.
3. Разработанная реверсивная процедура замены эндокератотрансплантата на десцеметотрансплантат, позволяет достичь потенциальной остроты зрения и эмметропичной рефракции.
4. Минимальная выбраковка трансплантационного материала, воспроизводимость и эффективность разработанной микроинвазивной десцеметопластики позволяют ей занять ведущее место в эндотелиальной трансплантации, как стандарт хирургического лечения патологии эндотелия.
5. Безопасность и эффективность эндотелиальной трансплантации сквозного трансплантата при его несостоятельности значительно снижает частоту повторных сквозных трансплантаций роговицы, интра- и послеоперационных осложнений и обеспечивает рациональное использование донорского материала.
6. Внедрение методик эндотелиальной трансплантации позволяет сократить финансовые расходы и эффективно использовать коечный фонд лечебного учреждения благодаря своевременному отказу от консервативной терапии, сокращению послеоперационного пребывания пациента в клинике и периода нетрудоспособности.
7. Выполнение эндотелиальной трансплантации снижает частоту реакций отторжения, обеспечивая пролонгацию биологической выживаемости трансплантата и уменьшая частоту рекератопластик и гидродинамических нарушений, благодаря сокращению кортикостероидной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Микроинвазивная десцеметопластика с эндотелием обеспечивает лучшие функционально-биологические результаты в сравнении со всеми методиками эндокератопластики (DSEK).
2. Эндотелиальная кератопластика сквозного трансплантата является предпочтительной альтернативой повторной кератопластике.
3. Достижение потенциальной остроты зрения, при равных условиях, зависит от толщины трансплантата.
4. Доказано, что наименьшая потеря плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) имеет место при выкраивании эндокератотрансплантата из нативного глазного яблока с использованием кератома, а наибольшая - при использовании фемтосекундного лазера.
5. Возможно восстановление и сохранение прозрачности роговицы при частично отслоенном десцеметотрансплантате.
6. При равных условиях, функционально-биологическая эффективность эндотелиальной трансплантации не зависит от генеза дистрофии роговицы.
Внедрение результатов работы в практику Результаты исследований и практические рекомендации внедрены в повседневную клиническую работу отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ МНИИ глазных болезней им.
Гельмгольца Минздравсоцразвития России, ГУ Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ, ГУЗ УОбластная клиническая больницаФ г. Твери, ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахань.
Материалы диссертации включены в учебную программу тематических декадников, клинической ординатуры по офтальмологии, ежемесячного сертификационного усовершенствования по курсу Офтальмология, проводимого кафедрой глазных болезней ФПДО МГМСУ на базе ФГУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России.
Апробация работы Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф (Москва, 2007); научно-практической конференции Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры (Москва, 2007); 7-м съезде офтальмологов Республики Беларусь (Минск 2007), Всероссийской научно-практической конференции Офтальмоиммунология:
итоги и перспективы (Москва, 2007); VIII симпозиуме Международного общества офтальмотравматологов (Германия, Вёрцбург, 2008); XXVI конгрессе Европейского общества рефракционных и катарактальных хирургов (Германия, Берлин, 2008); 1-м, 3-м Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2008, 2010); XV и XVI международном офтальмологическом конгрессе Белые ночи (Санкт-Петербург, 2008, 2009); Всероссийской научнопрактической конференции Федоровские чтения - 2009 (Москва, 2009); XVII, XIX конгрессах Европейского общества офтальмологов (Нидерланды, Амстердам, 2009; Швейцария, Женева, 2011), Всероссийской научнопрактической конференции Актуальные проблемы офтальмологии (Уфа, 2009);
2-й, 3-й, 4-й Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2007, 2008, 2009); IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); научнопрактической конференции офтальмологов Астраханской области Современные аспекты хирургии роговицы (Астрахань, 2010); Всероссийской Юбилейной конференции Актуальные вопросы офтальмологии, посвященной 120-летию кафедры и клиники офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2011); 2-м Конгрессе европейского общества кератологов (Австрия, Вена, 2011), межотделенческой конференции ФГУ МНИИ ГБ им.Гельмгольца Минздравсоцразвития (Москва, 2008, 2011).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 49 печатных работы, в том числе в рецензируемых центральных научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук - 12, в иностранной печати - 15. Непосредственно по теме диссертационной работы получено 3 патента Российской Федерации.
Подготовлены и опубликованы 2 медицинские технологии.
Объем и структура работы Работа изложена на 308 страницах машинописного текста, содержит таблицы, 80 рисунков. Список литературы включает 532 источника, из них 63 - отечественных и 469 - иностранных. Диссертация состоит из введения, восьми глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа является обсервационным проспективным клиническим исследованием, основанным на обследовании, хирургическом лечении глаз пациентов с дистрофией роговицы, последующем наблюдении и анализе результатов.
В обязательном порядке получали добровольное информированное согласие на участие пациента в исследовании и на хирургическое лечение. Все положения Хельсинкской декларации были соблюдены.
Все операции и клинические исследования выполнены в ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (директор доктор мед. наук, профессор В.В. Нероев) на базе отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель доктор мед. наук, профессор Р.А. Гундорова) совместно с другими подразделениями института (отдел патологической анатомии и гистологии - руководитель доктор мед. наук профессор И.П. Хорошилова-Маслова; отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз - руководитель доктор мед. наук профессор Ю.Ф. Майчук).
Этап работы посвященный разработке моделей (ре)эндотелиализации роговицы осуществлен совместно с Клиникой современной офтальмохирургии (Нидерланды, Роттердам; руководитель - профессор G. Melles).
Материал исследования. Работа основана на собственных результатах лечения и обследования 202 глаз пациентов с эндотелиальной патологий роговицы различной степени выраженности и генеза, находившихся на лечении в ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца в период 2006-2010 гг. Все операции выполнены одним офтальмохирургом (автор), предварительно прошедшим обучение методикам эндотелиальной трансплантации в условиях wetlab.
Предшествующие эндотелиальной кератопластике операции выполнены различными врачами, в том числе вне ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца.
Из 202 случаев ЭД подавляющее большинство (76%) носило вторичный характер, в том числе в 13 (6,4%) случаях имела место несостоятельность эндотелия сквозного трансплантата (табл. 1). Первичная ЭД наблюдалась в (24%) случаях из 202 и была представлена дистрофией Fuchs. Давность развития ЭД варьировала от 3 до 43 месяцев. В 171 (85%) случае ЭД имела место свыше месяцев. Мужчин было 49%, женщин 51%. Средний возраст всех пациентов составил 62,815,2 лет (от 20 до 86).
Таблица Данные пациентов до эндотелиальной трансплантации (DSEK/DMEK) DMEK DSEK (n=122) Показатель нDSEK DSAEK FM-DSEK n =80 n=83 n=25 n=Возраст (лет) 66 13,1 60,9 15,5 60,6 16,(min-max; лет) от 21 до 83 от 20 до 86 от 27 до 85 от 33 до % <45 лет 10 22 20 % 45 лет 90 78 80 Муж.; n (%) 36 (45%) 43 (52%) 21 (54)% visus до операции 0,07 0,07 0,02 0,02 0,02 0,03 0,02 0,(min-max) 0.005 - 0,3 PLC - 0,2 PLC - 0,005 PLC - 0,Visus <0,1 (%) 65 96 96 1Visus 0,1 (%) 35 4 Visus 0,3-0,4 (%) Сферический эквивалент (Дптр.) 1,44 1,59 1,4 0,Показания к операции n (%) Дистрофия Fuchs 36 (45) 10 (12) 4 (16) Вторичная ЭД 44 (55) 63 (75) 21 (84) 14 (100) После ЭЭК 30 (37) 38 (46) 16 (64) 9 (64) После ФЭК 10 (12) 8 (10) 3 (12) 3 (21) ЭД сквозного трансплантата 13 (16%) После DSEK 2 (3) Вид ИОЛ n (%) ЗКЛ 72 (90) 49 (59) 18 (72) 10 (70) Другие ИОЛ 0 17 (21) 4 (16) 2 (14) Сопутствующие изменения n (%) Катаракта 4 (5) 10 (12) 5 (13) Артииридофакия 3 (4) Буфтальм 1 (1) Афакия 1 (1) Нативный прозрачный хрусталик 4 (5) 1 (1) Глаукома оперированная 12 (15) 30 (36) 9 (36) 4 (28) Глаукома неоперированная 13 (16) 9 (11) 2 (8) 3 (21) Нейроретинопатия 15 (19) 43 (52) 7 (28) 2 (14) Стромальные помутнения; n (%) 5 (6) 13 (16) 1 (4) 1 (7) I ст. Дистрофия Fuchs 17 (21) 1 (1) стадия ЭД Вторичная ЭД II ст. Дистрофия Fuchs 17 (21) 2 (2) 1 (3) стадия ЭД Вторичная ЭД 23 (29) 18 (22) 7 (18) III ст. Дистрофия Fuchs 2 (3) 6 (7) 4 (10) стадия ЭД Вторичная ЭД 21 (26) 56 (67) 35 (90) 17,2 5,5 33 11,8 21,4 3,98 13 1,Период наблюдения, мес.; (min-max) (10-28) (12-55) (14-28) (12-15) * согласно классификации Волкова В.В и Дронова М.М.
** в пустых ячейках значение 0 (ноль) В среднем пациенты с дистрофией Fuchs были на 2 года старше, чем пациенты с вторичной ЭД. При этом средняя острота зрения пациентов с дистрофией Fuchs была в 4 раза выше (0,08 против 0,02), что свидетельствует о большей степени поражения роговицы и изменений на глазном дне при вторичной ЭД.
Средняя острота зрения до эндотелиальной трансплантации составила 0,040,06. Зрение меньше 0,1 имели 90% пациентов, меньше 0,01 - 50% больных и только 15% пациентов имели зрение 0,1 и выше, что свидетельствует о выраженной степени и большой давности поражения роговицы, а также о наличии сопутствующих изменениях глазного яблока.
В 76% случаев причиной развития вторичной ЭД явилась катарактальная хирургия, чаще (60%) методом ЭЭК, реже (16%) методом ФЭК, а в 6% случаев причиной развития вторичной ЭД явились перфорирующие антиглаукоматозные операции. Среди 18% прочих причин развития вторичной ЭД были:
проникающие ранения, в том числе с инородным телом в передней камере, грыжа стекловидного тела, дислокация ИОЛ, повторные вмешательства после катарактальной хирургии (эксплантация/реимплантация/подшивание ИОЛ, промывание передней камеры, наложение швов на рану роговицы, реконструктивные операции, в том числе с имплантацией ИХД), синдром токсической деструкции эндотелия.
Больше половины пациентов (57%) имели буллезную (III) стадию развития ЭД, а меньшинство (9%) Цэндотелиальную (I) стадию.
На момент эндотелиальной кератопластики в 171 (85%) случае имела место артифакия, в том числе в 22 (12%) случаях констатирована ИОЛ зрачковой фиксации (RSP-3, Т-19). Также диагностированы нейроретинопатия (33%), глаукома (36%), чаще оперированная (27%), субэпителиальный фиброз (10%), свидетельствующий о давности и выраженности дистрофического процесса, катаракта (9%), прозрачный нативный хрусталик (3%), артииридофакия (1,5%), афакия (0,5%), буфтальм (0,5%) (табл. 1).
В ходе выполнения работы выявлены выраженные различия в структуре показаний к эндотелиальной трансплантации в России и отсутствие корреляции с данными литературы. В отличие от всех данных литературы, в нашем исследовании выявлено превалирование пациентов с вторичной дистрофией роговицы (76% из 202, 75% в подгруппе нDSEK, 84% в подгруппе DSAEK, 100% в подгруппе FS-DSEK), в то время как согласно литературным источникам в 74-100% случаев показанием к эндотелиальной трансплантации является дистрофия Fuchs [Nieuwendaal C. et al., 2006; Price F. et al., 2008; Melles G. et al., 2008; Busin M. et al., 2010; Ham L. et al., 2010].
Установлено, что в отечественной офтальмологии хирургическое лечение проводится в более поздние сроки развития ЭД, о чем свидетельствует сравнение дооперационных функциональных показателей исследуемых пациентов (0,040,06; от PLC до 0,3; 90%<0,1; 50%0,01; 15%0,1) с данными литературы, где среднее дооперационное зрение составляет 0,4 и варьирует от 0,1 до 0,8 [Gorovoy M. et al., 2006; Ong S. et al., 2008; Price M. et al., 2009], при этом средний возраст пациентов на 10 лет больше, чем возраст пациентов в текущем исследовании (7211 против 6215 лет).
Возможность выполнения и биологическая эффективность эндотелиальной трансплантации при выраженных изменениях переднего отрезка глаза, преимущественно при вторичных ЭД с сопутствующими изменениями переднего отрезка, в том числе после ЭЭК, на фоне ИОЛ зрачковой фиксации, артииридофакии, при буфтальме, синдроме токсической деструкции эндотелия, в комбинации с удалением внутриглазного инородного тела, замены ИОЛ, фототерапевтической кератэктомией, позволило нам значительно расширить показания к эндотелиальной трансплантации.
Методы исследования. При поступлении в ФГУ МНИИ ГБ им.
Гельмгольца всем пациентам на обоих глазах проводили визометрию, авторефрактокератометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, пахиметрию, эндотелиальную микроскопию. На оперируемом глазном яблоке также выполняли ультразвуковое исследование, фотовидеорегистрацию биомикроскопической картины роговицы. По показаниям выполняли: тест Primrose линзой Maddox, гониоскопию, конфокальную микроскопию, исследование роговицы и переднего отрезка глазного яблока оптическим когерентным томографом или ротационной Scheimpflug камерой, ультразвуковую биомикроскопию и биометрию.
После хирургического лечения визометрию, авторефрактокератометрию, тонометрию, эндотелиальную биомикроскопию, определение ЦТР, фотовидеорегистрацию проводили при выписке, через 1, 3, 6 мес. далее каждые мес. Остальные методы обследования в послеоперационном периоде выполняли выборочно по показаниям.
Собственные разработки. На основе анализа недостатков известных методик эндотелиальной трансплантации, поиска резерва повышения их эффективности и по причине отсутствия легального доступа к необходимой инструментально-технической базе по причине отсутствия разрешения их к применению в РФ, на доклиническом этапе нами были теоретически обоснованы и разработаны ex vivo:
- собственная методика трансплантации ДМ - микроинвазивная десцеметопластика (патент № 2394532 от 20.07.2010);
- методика хирургического лечения несостоятельности эндотелия сквозного трансплантата на основе эндотелиальной трансплантации (патент № 2367393, от 20.09.2009.);
- способ проведения неавтоматизированной эндокератопластики (патент №2367392, от 20.09.2009);
Принципы разработки микроинвазивной десцеметопластики. Основной целью разработки собственной модификации было уменьшение травматизации эндотелия на всех этапах операции, уменьшение разреза, отсутствие ограничений диаметра трансплантата, исключение использования вискоэластика с непротективной целью, контролируемость этапа имплантации и расправления, сокращение продолжительности операции.
Достижение указанных целей осуществлено путем:
а) отслаивания ДМ со стромальной стороны (исключается механический контакт с эндотелием и сворачивания/разворачивания ДМ; возможно окрашивание трипановым синим стромальной поверхности ДМ; происходит самопроизвольное отделение ДМ от стромы при погружении в жидкую среду);
б) уменьшения соприкосновения площади эндотелия с небиологическими поверхностями (инжектор) путем использования картриджа меньшего диаметра с замкнутой системой аспирации-ирригации (уменьшается операционный разрез с 3,0-5,0 мм до 1,8 мм; отсутствует индуцирование аметропий; достигается максимальная герметичность раны, этап введения и выведения трансплантата из картриджа не нарушает архитектонику ДМ ( рис. 1);
Контакт 100% Контакт 48% площади эндотелия площади эндотелия Sкруга = r2= С A 3,14х20,25 =63,6 ммB 3,0 мм 3,0 мм 1,1 мм 1,1 мм 9,0 мм 9,0 мм 63,6 мм63,6 ммSцил=h2r= Sцил=h2r= 9х2х3,14х1,5=84,78 мм9х2х3,14х0,55= 31,0 ммРис. 1. A - стандартный картридж для ИОЛ; В - трансплантат диаметром 9,0 мм; С - предложенный картридж. Площадь эндотелия при диаметре трансплантата 9,0 мм составляет 63,6 мм2 (B). При прохождении через стандартный (3 мм) картридж для ИОЛ (А), с площадью просвета 84,78 мм2 происходит соприкосновение 100% поверхности эндотелиального пласта с картриджем, причем при отсутствии вискоэластика. При прохождении трансплантата того же диаметра через предложенный картридж (С) площадь соприкосновения эндотелия со стенками картриджа составляет 31,0 мм2, что в 2 раза меньше, чем при стандартном картридже (100% против 48%).
в) расправления ДМ ab externo существенно сокращает время операции и минимизирует необходимость повторного окрашивания ДМ, что благоприятно для эндотелия трансплантата.
Таким образом, в отличие от методик DMAEK и DMEKS разработанная микроинвазивная десцеметопластика не ограничивает диаметр трансплантата, не требует дорогостоящего оборудования и расходных материалов, не имеет аналогов по степени микроинвазивности, выполняется под инстилляционной анестезией и в неосложненных ситуациях занимает 15-мин) и в отличие от DM(A)EK(S) позволяет максимально рационально использовать донорский материал.
С целью объективного сравнения площади повреждения эндотелиального пласта при общепринятой и разработанной методиках формирования трансплантата было проведено витальное окрашивание эндотелия и ДМ по методике Taylor M.J. и Hunt C.J. 0,25% трипановым синим и 0,2% раствором ализарина красного S. Использовано 5 пар глаз доноров. На одном глазу трансплантат ДМ формировали пинцетом, на другом глазу из той же пары, по собственной методике. После самопроизвольного сворачивания в трубочку ДМ расправлялась струей BSS на собственной строме эндотелием вверх. После окрашивания эндотелиальной поверхности красителями (3-4 капли 0,25% раствора трипанового синего, экспозиция 90 сек., двукратное погружение в раствор BSS; 2-3 капли 0,2% ализарина красного S, экспозиция 90 сек, двукратное погружение в раствор BSS), ее фотографировали цифровой фотокамерой, при оптическом увеличении микроскопа (х16). Анализ изображений, осуществленный в программt Adobe Photoshop CS2 9.0 показал, что в разработанной модификации площадь повреждения эндотелия меньше на 27%, что свидетельствует об эффективности разработанной методики отделения ДМ от стромы.
Эндотелиальная кератопластика сквозного трансплантата.
Помутнение сквозного трансплантата становится лидирующим показанием к СКП, составляя 18-40% от всех кератопластик [Patel N.P. et al., 2000] и по некоторым данным является второй по частоте причиной проведения пересадки роговицы [Lindquist T.D. et al, 1991]. В то же время после повторной СКП остаются прозрачными только 24% трансплантатов, а острота зрения 0,5 и выше достигается лишь у 30% в период наблюдения 3,9 лет после операции [Patel N.P.
et al., 2000]. Рассматривая отек сквозного трансплантата (эндотелиальная несостоятельность) как эндотелиальную патологию нами предложено применять методику эндотелиальной трансплантации в качестве альтернативы сквозной рекератопластике (патент РФ на изобретение № 2367393).
Отсутствие общепризнанного метода имплантации трансплантата, официальная недоступность в РФ специальных инструментов и картриджей для введения эндокератотрансплантата стали причиной разработки собственного метода складывания трансплантата и его введения при DSEK (патент № 2367392).
Разработанная методика легко выполнима, воспроизводима, не требует дорогостоящих приспособлений, исключает вероятность инвертной фиксации трансплантата и облегчает его расправление в передней камере реципиента. В табл. 2 представлены обобщенные отличия в выполнении эндотелиальной трансплантации методиками DSEK и DMEK в собственном и традиционном исполнениях.
Методы лечения. Клинический этап работы основан на анализе результатов эндотелиальной трансплантации в собственных модификациях DSEK (122 глаза) и DMEK (80 глаз). В 68% DSEK, эндокератотрансплантат сформирован мануально (нDSEK), в 21% кератомом (DSAEK), в 11% фемтосекундным лазером (FS-DSEK). Все операции выполнены под местной анестезией, в том числе 56% под инстилляционной. Средний койко-день пребывания со дня операции составил 3,82,0 (от 2 до 9 дней).
Осмотры осуществляли через 7 дней, 1, 3, 6 мес. после операции, далее каждые полгода. Послеоперационное лечение включало инстилляционную антибиотикотерапию в течение 3-4 нед. (5 раз/день в течение первой недели, далее кратность инстилляций снижали на 1 закапывание каждые 7 дней).
Таблица Особенности DSEK/DMEK в собственном и альтернативных исполнениях Методика DSEK Собственная Традиционная В передней камере Выполнение десцеметорексиса В передней камере воздух BSS или вискоэластик Складывание трансплантата в виде Taco 40/60 или 60/40, Пинцет, инжектор, Введение Инсулиновая игла глайд картридж, нить Вискоэластик Адгезивный Когезивный Режим сразу после операции Свободный Постельный Пневмокорнеопексия Перманентная 8 - 60 мин Методика DMEK Собственная Традиционная В передней камере Выполнение десцеметорексиса В передней камере воздух BSS или вискоэластик Ширина разреза (мм.) 1,8 3,0-5,Количество парацентезов (шт.) 1 С эндотелиальной Cо стромальной стороны Формирование трансплантата стороны с контактом без контакта к эндотелию к эндотелию Диаметр (мм) Не ограничен 6-8 при DM(A)EK(S) % площади соприкосновения эндотелия с картриджем 48 1( 9 мм) Контроль введения трансплантата Да Нет Расправление трансплантата Ab externo Ab interno Вискоэластик в ходе операции Нет Да Пневмокорнеопексия (мин.) Постоянная 45- Запланированное выведение воздуха Нет Да Режим, сразу после операции Свободный Постельный При наличии роговичного синдрома рекомендовали ношение мягкой контактной линзы, замену которой осуществляли каждые 7-10 дней. Инстилляции кортикостероидов осуществляли в течение 6 мес. после операции по следующей схеме: 5 раз/день первую неделю, 4 раза/день вторую неделю, 3 раза/день последующие 2 недели, далее 2 раза/день 2 месяца, 1 раз/день 1 месяц и раз/день через день еще 1 месяц. Схема подлежала корректировке в зависимости от внутриглазного давления, клинического течения процесса, индивидуальной переносимости.
В качестве трансплантационного материала использовали нативную роговицу глазного яблока энуклеированного в первые 6 часов после смерти донора (приказ Минздравсоцразвития РФ и РАМН от 25.05.2007 года № 357/40) и сохраненное в гипотермических условиях по методу Филатова В.П. Средняя ПЭК роговиц доноров равнялась 2303281 кл/мм2.
Впервые в офтальмологии в качестве источника эндотелиального трансплантата нами использованы глаза доноров с кератотомиями. В условиях острого недостатка в РФ трансплантационного материала и массового выполнения кератотомий в прошлом, отказ от забора такого материала и его трансплантации считаем нецелесообразным.
Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью статистической программы SPSS 10,0 for Windows (SPSS Inc., США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты DSEK представлены в табл. 3. Выживаемость трансплантата после DSEK в срок наблюдения 285 мес. (12-55 мес.) в среднем составила 88% (83-100% в зависимости от подгруппы), что превосходит данные литературы, согласно которым в течение в 12 мес. после DSEK остается прозрачным 55-100% [Gorovoy M. et al., 2006; Price M. et al., 2008].
Таблица Сравнительные интраоперационные и постоперационные данные (n = 202) Показатель DMEK (n = 80) нDSEK (n = 83) DSAEK (n = 25) FSDSEK (n=14) Диаметр трансплантата, мм.; 9,2 0,4 8,1 0,5 8,1 0,5 8,0 0,(min-max) (8,0 - 10,0) (7,0 - 8,75) (7,0 - 8,5) (7,0 - 8,25) Только DSEK/DMEK, n(%) 66 (82,5) 63 (76) 20 (80) 11 (78) DSEK/DMEK+ФЭК+ИОЛ; n (%) 4 (5) 10 (12) 3 (12) 2 (14) * Другие операции + 10 (12,5) 10 (12) 2 (8) 1 (7,1) DSEK/DMEK; n (%) Повторны DSEK/DMEK, n (%) 18 (22,5) 5 (6) 2 (8) Потеря ПЭК DMEK нDSEK DSAEK FSDSEK % потери ПЭК за 6 мес. 20,5 13,4 11,8 13,8 10,1 10,9 20,8 11,12,6 13,% потери ПЭК за 12 мес. 25,1 15,20,8 12,9 17,1 10,8 29,4 11,21,1 12,% потери ПЭК за 24 мес. 33,2 15,26,3 12 23,4 9,0,5 0,0,38 0,VISUS через 12 мес. 0,7 0,0,6 0,2 0,4 0,0,4 0,VISUS через 12 мес. 0,9 0,1 0,7 0,15 0,7 0,(без нейроретинопатии, 63%0,9 61%0,7 81%0,аметропий) n=41 n=18 n=Роговичный астигматизм 0,85 2,34 3,04 2,64 1,9 1,0 2,25 2,через 12 мес.; (Дптр.) n = 38 n = 54 n = 13 n = ЦТР через 12 мес. (мкм) 494 33,3 595 54,4 634,6 39,2 587 6,Сферический эквивалент - 0,26 1,29 - 0,8 2,16 1,55 1,7 1,25 1,через 12 мес. n = 44 n = 54 n = 13 n = Интра- и постоперационные DMEK нDSEK DSAEK FS-DSEK осложнения 2 из 98 (2);
Дислокация, n (%) 2 из 83 (2) 0 0 из 40 из 98 (41) Диастаз, n (%) 14 из 83 (17) 3 от 25 (12) 2 от 14 (14,2) 28 из 80 (35) Индуцированная глаукома, n (%) 0 2 из 83 (2,4) 0 Реакция отторжения, n (%) 0 3 из 83 (3,6) 1 из 25 (4) 18 из Ранняя несостоятельность, n (%) 5 из 88 (6) 2 из 27 (7,4) 2 из 14 (14) (18,3) Зрачковый блок 2 из 98 (2) 3 из 88 (3,4) 2 из 27 (7,4) Офтальмогипертензия 2 из 80 (2,5 ) 2 из 83 ( 2,4) ( 25 мм.рт.ст.) Инфекционные осложнения 0 1 ( 1,2) 0 2 ( 2,5) Реверсивная процедура, n (%) 0 DSEKDMEK DMEK DSEK Выбраковка ткани; n (%) 5 (4,7) 1 (1) 3 (10) Исходы (12 мес.) DMEK DSEK DSAEK FS-DSEK % прозрачных роговиц 97,5 83 92 1% мутных роговиц 2,5 17 8 * кроме комбинации с ФЭК+ИОЛ Значимой причиной превосходства достигнутых биологических результатов DSEK в сравнении с литературными данными является нативная природа трансплантата.
Установлено, что в имеющиеся сроки наблюдения генез дистрофии на биологический результат DSEK не влияет - при первичной дистрофии остались прозрачными 85% роговиц, при вторичной ЭД 88% (p < 0,05). Эффективность операции при вторичной ЭД после ФЭК идентична результатам эндотелиальной трансплантации при первичной дистрофии. В тоже время, при первичной ЭД с сопутствующими изменениями операция менее эффективна, чем после технически неосложненной ФЭК. Таким образом, эффективность трансплантации связана не с генезом заболевания, а фактом наличия сопутствующих изменений, что подтверждается также достижением наилучших биологических результатов DSEK на глазах с ЭД после технически неосложненной ФЭК (100%), а худших результатов (33%) - на глазах с ЭД развившейся на фоне и после антиглаукоматозных операций.
Острота зрения после DSEK за первые 6 мес. увеличилась в 17 раз - с 0,020,02 до 0,40,2. Стабилизация зрения была достигнута к 24 мес. после операции.
В группе DSEK показатели динамической потери ПЭК оказались меньше в сравнении с альтернативными исследованиями (12,6% против 25-40% через мес., 21,1% против 24-36% через 12 мес.) [Busin M. et al., 2008; Kaiserman I. et al., 2008; Mehta J. et al., 2008; Price F. et al., 2008; Terry M. et al., 2008; Bahar I. et al., 2009; Chen E. et al., 2010]. Нами установлено, что после DSEK у пациентов с репозицией в анамнезе потеря ПЭК больше, чем у пациентов без репозиции (за мес. - 23% против 20%; свыше 37 мес. - 42% против 37%).
Через 12 мес. в группе DSEK потеря ПЭК была максимальной после FSDSEK (29,411,3%), что связано с воздействием лазера на эндотелий по причине минимальной толщины трансплантата (5876,5 мкм). Меньшей, чем в подгруппе FS-DSEK была потеря ПЭК после нDSEK (20,813%), что связано с интраокулярными манипуляциями в ходе формирования трансплантата.
Наименее травматичным оказалось выкраивание трансплантата кератомом (DSAEK) из нативного глазного яблока, через 12 мес. после которой потеря ПЭК составила 17,110,8%.
В группе DSEK у 19% пациентов артифакия была обусловлена присутствием ИОЛ зрачковой локализации (ИКЛ и RSP-3), чаще с шовной фиксацией. Впервые нами показана возможность и эффективность DSEK при ИОЛ не заднекамерной локализации, что является существенным расширением показаний к выполнению DSEK. Изучение динамики ПЭК у этой группы пациентов выявило большую ее потерю после DSEK на фоне ИОЛ зрачковой локализации, чем заднекамерной. Разница в потере ПЭК была максимальна в первые 6 мес. после операции (16% против 11%). Спустя 37 мес. наблюдений величина потери ПЭК становится конгруэнтной (38%), что свидетельствует о необязательности замены ИОЛ перед либо в ходе DSEK.
Нами сформулировано и теоретически обосновано предположение:
прогнозируемая частота реакций отторжения после эндотелиальной трансплантации должна быть, чем после СКП по причине меньшего объема донорской ткани, отсутствия контакта трансплантата с лимбальной зоной реципиента, отсутствия швов, донорского эпителия и дендритических клеток.
Исходя из этого мы использовали сокращенную схему кортикостероидной терапии (6 мес.) В клинике, после DSEK отторжение имело место в 6% (7% нDSEK, 4% DSAEK) и привело к помутнению 2% роговиц. Установлено, что нативная роговица не увеличивает частоту реакции отторжения после DSEK и в сравнении со СКП имеет меньшую частоту встречаемости, скудные клинические проявления и более благоприятные исходы. Сокращенный период кортикостероидной терапии позволил снизить частоту гидродинамических нарушений до 2%, по сравнению с публикуемыми величинами в 6,8-35% [Hyams M. et. al., 2007; Vajaranant T.S et al., 2009]. Таким образом, отсутствие увеличения частоты реакций отторжения и сокращение гидродинамических нарушений при менее продолжительной кортикостероидной терапии, свидетельствует о необходимости пересмотра протоколов гормональной терапии.
В группе DSEK, как и в группе DMEK, самым частым осложнением было неприлегание трансплантата (табл. 3). После DSEK частота диастазов варьировала от 12% до 17% в зависимости от способа выкраивания трансплантата, а частота дислокаций, благодаря перманентной пневмокорнеопексии составила 2%, что достоверно меньше, чем по данным литературы (15%) [Gorovoy M. et al., 2006; Price F.W. et al., 2006, 2008; Bahar I. et al., 2009].
Репозиция трансплантата выполнена в 100% случаев афакии, аниридии и имплантированного трубчатого дренажа, то есть при невозможности выполнить перманентную пневмокорнеопексию, что свидетельствует о важности продолжительности пневмокорнеопексии.
В настоящем исследовании несостоятельность эндотелия трансплантата после DSEK имела место в 5% случаев (по некоторым данным литературы несостоятельность встречается в 29%), [Price M. et al., 2006] демонстрируя эффективность разработанной методики складывания, имплантации и расправления трансплантата при DSEK.
Анализ наших результатов нDSEK позволяет впервые утверждать, что мануальное выкраивание трансплантата не препятствует достижению высокой остроты зрения. После нDSEK у пациентов с потенциально высоким зрением (без аметропий, помутнений нейроретинопатий; n=18) достигнута острота зрения равная 0,70,2, а свыше 60% пациентов имели зрение в диапазоне 0,7-1,0, что превосходит некоторые литературные результаты DSAEK [Price F.W. et al., 2005, 2006, 2008; Gorovoy M. et al, 2006; Bahar I. et al., 2008, 2009]. Исследование показало, что в аналогичные сроки (12 мес.) средняя ЦТР после нDSEK меньше (59554,4 мкм), чем после DSAEK (634,639,2 мкм). Это обстоятельство, наряду с другими факторами (невозможность достижения потенциальной остроты зрения после стандартной DSAEK, переход на ультратонкий DSAEK, отсутствие динамики зрения после резорбции хейза, сопоставимость зрения после DALK и preDALK) свидетельствует, что при равных условиях, первостепенной по значимости причиной невозможности достижения потенциальной остроты зрения является не мануальное выкраивание трансплантата и качество интерфейса, а толщина трансплантата. Установлено, что соответствие планируемой и достигаемой толщины трансплантата максимально при использовании фемтосекундного лазера, а не кератома. В то же время, интенсивность развития хейза интерфейса у пациентов подгруппы FS-DSEK требуют дальнейшего усовершенствования фемтолазеров и параметров выкраивания.
В работе впервые в офтальмологии установлена возможность и эффективность DSEK/DMEK при токсическом синдроме переднего отрезка глаза, синдроме токсической деструкции эндотелия, буфтальме, при которой показана обязательность шовной герметизации и получены клинические свидетельства (ре)эндотелиализации роговицы реципиента со стороны роговицы донора.
В подгруппе DSEK сквозного трансплантата восстановление и сохранение прозрачности сквозного трансплантата в период наблюдения 2711 мес.
достигнуто у 11 из 13 (85%) пациентов, против 23-87% спустя 24 мес. после повторной СКП [Lindquist T.D. et al, 1991; Patel N.P. et al., 2000]. Достигнутая величина остроты зрения (0,30,2) после DSEK сквозного трансплантата оказалась наименее удовлетворительной в группе DSEK. В то же время, у 80% этих пациентов достигнута острота зрения 0,1 и выше, а 36% восстановили зрение до 0,4 и выше, тогда как после повторной СКП зрение 0,1 имеют только 30% пациентов, а зрение 0,5 - только 5% [Robinson C. et al., 1979; Claesson M. et al., 2002; Al-Mezaine H. et al., 2006].
В исследовании после DSEK сквозного трансплантата впервые описан кератит интерфейса (лсэндвич кератит), показано его субъективно асимптоматичное течение, низкая эффективность терапии и микробиологического исследования, необратимость патологического процесса, целесообразность ранней СКП. Впервые в офтальмологии изучена морфологическая картина кератита интерфейса после DSEK сквозного трансплантата и доказано, что раневой канал шва может служить воротами для экзогенного проникновения инфекционного агента в зону интерфейса, в связи с чем выполнение DSEK после СКП возможно не ранее, чем через 6 мес. после СКП и только после удаление швов.
На основании проведенных исследований и анализа результатов нами разработаны критерии выбора пациентов с несостоятельностью сквозного трансплантата для DSEK. Это пациенты с заднекамерной ИОЛ интракапсулярной локализации либо пациенты с собственным катарактально измененным хрусталиком, а также пациенты с афакией и интактной задней капсулой, имеющие приемлемую рефракцию после снятия швов (астигматизм не более 3,Дптр.), со средней или глубокой равномерной передней камерой.
Таким образом, разработанная методика эндотелиальной трансплантации сквозного кератотрансплантата лишена недостатков первичной и повторной СКП, превосходит повторную сквозную кератопластику, как по биологическим, так и по функциональным результатам и является предпочтительной альтернативой повторной СКП по следующим причинам: 1) отсутствует непредсказуемый астигматизм характерный для повторной СКП 2) отсутствуют недостатки СКП и повторной СКП (лоткрытое небо, швы, больший диаметр трансплантата, васкуляризация рубца т.д.) 3) отсутствует влияние придаточного аппарата глаза на эндокератотрансплантат 5) после DSEK сохраняется иннервация роговицы 6) остается возможность выполнения СКП в любое сроки.
Результаты DMEK. После трансплантации ДМ в разработанной модификации в срок наблюдения 175 мес. (10-28 мес.) восстановление прозрачности роговицы достигнуто в 78 из 80 (98%) случаев, что превосходит биологическую выживаемость трансплантата как после нашей серии DSEK, так и по данным литературы (55-100% за 12 мес.) [Gorovoy M. et al., 2006; Price M. et al., 2008].
Благодаря большему среди всех методик диаметру трансплантата при микроинвазивной десцеметопластике трансплантируется больше эндотелиальных клеток, что компенсирует их интраоперационную потерю и пролонгирует выживаемость трансплантата ДМ. Двукратное уменьшение разреза в разработанной модификации DMEK обеспечивает микроинвазивность операции, быстрое купирование воспалительных явлений, что уменьшает послеоперационное снижение ПЭК.
Биологические результаты DMEK у пациентов с отсутствием в анамнезе хирургических вмешательств либо с ФЭК в анамнезе, а также при первичной дистрофии максимальны (100%), в то время как у пациентов с ЭЭК в анамнезе и у пациентов со вторичной дистрофий биологический результат хуже (93-95%).
За первый месяц после DMEK в разработанной модификации острота зрения увеличилась в 7 раз (с 0,070,07 до 0,50,2), за 6 мес. после операции - в 10 раз (с 0,070,07 до 0,70,2). В эти же сроки (6 мес.) достигнута стабилизация остроты зрения. При анализе зрения всех пациентов группы DMEK 30% из них через 12 мес. после операции имели зрение в диапазоне 0,1-0,6 и 70% пациентов в диапазоне 0,7-1,0, а 34% имели зрение 1,0. Таким образом, в сравнении с DSEK трансплантация ДМ, благодаря минимальной толщине трансплантата и финальной толщины роговицы, обеспечивает достижение максимальных величин остроты зрения за менее короткий промежуток времени и более раннюю ее стабилизацию: за сроки в 6 раз больше, после DSEK достигнуты результаты в 2 раза хуже, чем после микроинвазивной десцеметопластики с эндотелием. Достигнутые показатели остроты зрения превосходят литературные данные [Ham L. et al., 2009; Price F. et al., 2009], что связано с нативной природой кадаверной ткани, которая по нашему мнению обеспечивает более высокое зрение, чем консервированная.
У пациентов с дистрофией Fuchs, достигнутая острота зрения во все сроки наблюдения была выше (0,80,2), чем у пациентов с вторичной ЭД (0,650,3). До трансплантации ДМ острота зрения пациентов с дистрофией Fuchs была более чем в 2 раза выше, чем зрение пациентов с вторичной дистрофией, а, следовательно, для достижения высоких функциональных результатов после операции необходимы высокие показатели до операции. Таким образом, своевременность эндотелиальной трансплантации является важным фактором ее функциональной эффективности и следовательно необходимо кардинально пересмотреть сроки обращения к хирургии роговицы и продолжительность консервативной терапии.
Средний кератометрический астигматизм спустя 1 год после DMEK составил 0,82,0 Дптр., а ее индуцированный компонент составил 0,31,9 Дптр. и рассчитан на основании данных, доступных как до, так и после операции (n=38).
Сферический эквивалент спустя 1 год после микроинвазивной десцеметопластики показал сдвиг в сторону гиперметропии на 0,11,3 Дптр. и был равен - 0,261,Дптр. Таким образом, подобная рефракционная нейтральность характерна только для DMEK и не свойственна ни одной другой методике кератопластики.
Послеоперационный мониторинг показал потерю ПЭК через 1 мес. после DMEK 8,414,8%, через 3 мес. - 15,813%, через 6 мес. - 20,513,4%, через мес. - 25,115,3% и через 24 мес. - 33,215,4%. Благодаря разработанной методике микроинвазивной десцеметопластики нами достигнуты значительно меньшие величины потери ПЭК, чем при других модификациях DMEK, где снижение ПЭК в сроки 3, 6, 12 и 24 мес. составляет 30-33%, 25-33%, 29% и 35% [Tappin M. et al., 2007; Melles G. et al., 2008; Ham L. et al., 2009; Price F. et al., 2009].
В серии DMEK полные дислокации ДМ имели место в 2 (2%) случаях, частичное неприлегание в 40 (41%) случаях. Анализ неприлеганий с учетом только повторной DMEK показал отсутствие дислокаций в послеоперационном периоде и частоту диастазов 35%. Анализ неприлеганий при которых выполнялась репневмокорнеопексия также показал отсутствие дислокаций, а частоту диастазов 22% (из расчета 80 операций). Нами разработана тактика ведения неприлеганий ДМ и установлено, что при отсутствии прогрессирования краевого диастаза репозиция не показана.
В наших исследованиях наиболее частым осложнением эндотелиальной трансплантации с перманентной пневмокорнеопексией явился диастаз трансплантата, в то время как, по всем данным литературы наиболее частым осложнением DSEK/DMEK является его дислокация, требующая повторного хирургического вмешательства. Частота дислокаций среди 202 случаев эндотелиальной трансплантации оказалась в 7 раз меньше, чем по данным литературы [Gorovoy M. et al., 2006; Price F.W. et al., 2006, 2008; Bahar I. et al., 2009]. Эффективность перманентной пневмокорнеопексии подтверждается так же тем, что дислокации имели место только в случаях временной корнеопексии и ни в одном случае перманентной пневмокорнеопексии. Считая продолжительность пневмокорнеопексии первостепенным фактором в профилактике неприлеганий, дополнительной причиной низкой частоты дислокаций может являться нативная ткань роговицы.
Ранняя эндотелиальная несостоятельность после трансплантации ДМ имела место в 18%, что больше, чем после DSEK (5%), однако это меньше, чем по некоторым данным литературы [Price F. et al., 2009; McCauley et al., 2010]. При некомбинированной DMEK с другими операциями несостоятельность трансплантата имела место в 6%, а при комбинированной - в 11%, что связано с большей травматизацией эндотелия. Это подтверждается большей потерей ПЭК в динамике после комбинированной DMEK (2816%), по сравнению с некомбинированной (2415%) (p<0,05). Таким образом, комбинированные операции DMEK, сопровождаются большей частотой ранней эндотелиальной несостоятельности, большей послеоперационной потерей ПЭК, однако, меньшей частотой неприлеганий трансплантата.
На основании результатов наших исследований, анализа эффективности и частоты осложнений методик эндотелиальной трансплантации в зависимости от анамнеза пациента, стадии ЭД, глубины передней камеры, локализации ИОЛ и других факторов и сопутствующих изменений глазного яблока, нами разработана таблица выбора методики эндотелиальной трансплантации (табл. 4).
Клинические наблюдения позволили впервые в офтальмологии утверждать возможность восстановления и сохранения прозрачности роговицы при частично отслоенном трансплантате и при отсутствии ДМ реципиента и донора. Нами совместно с Melles G., впервые разработаны возможные модели (ре)эндотелиализации роговицы.
Таблица Выбор методики эндотелиальной трансплантации: DSEK или DMEK? Первичная дистрофия DMEK + + DSEK + Вторичная дистрофия DMEK + DSEK + В анамнезе экстракапсулярная экстракция катаракты DSEK + + DMEK + В анамнезе факоэмульсификация DMEK + + DSEK + Отсутствие отека (изменения на уровне эндотелия) DMEK + + DSEK + Только эпителиальный отек DMEK + + DSEK + Стромально-эпителиальный отек DSEK + + DMEK + Стромальные и субэпителиальные помутнения DSEK + DMEK - Передняя камера - мелкая DMEK + DSEK + Передняя камера - средней глубины DSEK + + DMEK + + Передняя камера - глубокая DSEK + + DMEK + Передние синехии и гониосинехии DSEK + DMEK - Неосложненная артифакия (ИОЛ в капсульном мешке) DSEK + + DMEK + + ИОЛ не заднекамерной локализации DSEK + DMEKЦ Нативный прозрачный хрусталик DMEK + DSEK Афакия DLEK + DSEK/DMEK - Обширные дефекты радужной оболочки DSEK + DMEK - Аниридия или артииридофакия DSEK + DMEK - Присутствие антиглаукоматозного трубчатого дренажа DSEK + DMEK - В анамнезе перфорирующая антиглаукоматозная операция DSEK + DMEK - Авитрия DSEK + DMEK - Паралитический мидриаз DSEK + DMEK - Миоз DSEK + + DMEK + + Потенциально высокое зрение DMEK + + DSEK + Отсутствие нейроретинопатии DMEK + + DSEK + Преимущественно лечебная цель DSEK + + DMEK - Оптическая цель DMEK + + DSEK + Отсутствие опыта эндотелиальной трансплантации DMEK - DSEK Отсутствие запасного донорского материала DMEK + DSEK + + Молодой возраст пациента DMEK + + DSEK + Отягощенный соматический статус DSEK + + DMEK + Психоэмоциональная и интеллектуальная неадекватность DSEK + DMEK - Запланированность глубокой передней кератопластики DMEK + + - Запланированность передней кератопластики DSEK + + DMEK + УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ: л++ отлично; Ц нецелесообразно; л+ можно;
отсутствие знака, означает тактику зависимую от опыта хирурга На основе клинического статуса роговицы и динамики резорбции отека выделено 4 группы пациентов (рис. 2).
I группа (28 пациентов), с децентрированным трансплантатом и с трансплантатом меньшего диаметра, чем десцеметорексис. Предполагаемый механизм в подобных случаях заключается в эндотелиализации роговицы путем миграции эндотелиальных клеток реципиента с периферии к центру роговицы.
II группа (15 пациентов), с периферическим неприлеганием трансплантата (диастаз). Предполагается, что резорбция отека может происходить благодаря встречной (ре)эндотелиализации - как со стороны донора, так и со стороны реципиента. Однако, учитывая, что эндотелий реципиента имеет лучшую стартовую позицию, эндотелиализация клетками реципиента максимально вероятна (рис. 3).
III группу составил случай с инвертной фиксацией трансплантата и периферическим диастазом (рис. 4). Мы считаем, что в подобной ситуации (ре)эндотелиализация стромы реципиента происходит клетками эндотелия донора, так как маловероятно, что в одном и то же глазу, в разных сегментах клетки реципиента имеют различную способность к миграции. Конгруэнтность ПЭК пациентов III группы и группы контроля (неосложненное течение) позволило нам выдвинуть предположение о способности эндотелия не только к миграции, но и к регенерации in vivo.
IV группу составили 4 пациента с десцеметорексисом, но без трансплантата - как по причине дислокации, так и по причине его отсутствия в передней камере. Именно эти пациенты явились недостающим звеном для окончательного формирования тезиса, согласно которому для процесса (ре)эндотелиализации необходимо не только присутствие в передней камере ткани эндотелиальной ткани донора, но также необходим физический контакт этой ткани с роговицей реципиента. Считаем, что именно одновременное присутствие этих двух факторов является условием генерации сигнала к (ре)эндотелиализации роговицы.
Край десцеметорексиса прозрачно Отсутствие ДМ между трансплантатом и рексисом a E Край десцеметорексиса a прозрачно Диастаз F Край десцеметорексиса a b прозрачно отёк Инвертный DMEK G Край десцеметорексиса отёк b Нет трансплантата H Dirisamer M., Oganesyan O.G., Melles G. et al. // Am. J. Ophthalmol., 2011.
Рис. 2. Схематическое (A, B, C, D) и Scheimpflug изображение (E, F, G, H) роговицы после трансплантации десцеметовой мембраны.
A, E - группа I: децентрированный трансплантат или трансплантат меньшего, чем десцеметорексис диаметра;
B, F - группа II: периферическое неприлегание трансплантата (диастаз);
C, G - группа III: инвертная фиксация трансплантата с периферическим диастазом;
D, H - группа IV: десцеметорексис без трансплантата;
Стрелка 1: участок стромы без десцеметовой мембраны;
Стрелка 2: отслоенный десцеметотрансплантат;
Звезда a: участок стромы без отека;
Звезда b: участок стромы с отеком.
2 II A II B II C Dirisamer M., Oganesyan O.G., Melles G. et al. // Am. J. Ophthalmol., 2011.
Рис. 3. Биомикроскопическая картина роговицы после DMEK в динамике (II A - 3 нед., II B - 2 мес., II C - 3 мес. после операции). Резорбция отека роговицы при частично отслоенной ДМ (группа II); стрелка 1 - отсутствие отека в зоне неприлегания ДМ; стрелка 2 - отслойка ДМ; стрелка 3 - отек в зоне прилегания ДМ; стрелка 4 - зона прилегания ДМ.
2 III A III B III С Dirisamer M., Oganesyan O.G., Melles G. et al. // Am. J. Ophthalmol., 2011.
Рис. 4. Биомикроскопическая картина роговицы после DMEK с инвертной фиксацией ДМ (III A - наружный сектор, III B - оптический центр, III C - внутренний сектор). Увеличенный биомикроскопический срез (отек) роговицы в области прилегания ДМ, прозрачная роговица в области диастаза (группа III); стрелка 1 - отсутствие отека в зоне неприлегания ДМ; стрелка 2 - отслойка ДМ; стрелка 3 - отек в зоне прилегания ДМ.
Впервые в офтальмологии нами предложена реверсивная процедура в эндотелиальной трансплантации - DMEK после DSEK. Подобный подход реализован нами в клинике у 2 пациентов и продемонстрировал свою безопасность и высокую эффективность, сравнимую с первичной трансплантацией ДМ с эндотелием. Реверсивный подход открывает новую эру в эндотелиальной трансплантации, сутью которой является плановая замена эндокератотрансплантата на десцеметотрансплантат с целью достижения потенциальной остроты зрения и эмметропии у пациентов с эндокератотрансплантатом.
Впервые установлено, что после всех методик эндотелиальной трансплантации снижение ПЭК при первичной дистрофии меньше (1815,5%), чем при вторичной ЭД (31,012,4%). Меньшая потеря ПЭК при всех методиках эндотелиальной трансплантации в текущем исследовании, в сравнении с данными литературы [Lass J.H. et al., 2008], свидетельствует, что кроме разработанных методик формирования, имплантации и расправления трансплантата, влияние на меньшую потерю ПЭК оказывает нативная природа материала.
На этапе формирования трансплантата наибольшая потеря ткани донора в наших исследованиях имела место при DSAEK и составила 10%, при FS-DSEK - потери ткани не отмечено, при нDSEK - 1%, при DMEK - 5%, что на фоне 8100% [Alvarez J. et. al, 2009; Price M. et. al, 2009; Shah A. K. et. al, 2009] является приемлемыми на данном этапе развития методики.
Таким образом, несмотря на то, что ни одно из известных исследований не может считаться аналогичным по степени тяжести изменений роговицы, частоте и степени сопутствующих изменений переднего и заднего отрезков глазного яблока, наши результаты показали высокую функционально-биологическую эффективность DSEK/DMEK.
Биологические результаты эндотелиальной трансплантации во всех модификациях показали превосходство над биологическими результатами СКП в аналогичные сроки.
Нами впервые внедрены в офтальмологическую практику РФ все современные методики эндотелиальной трансплантации и разработаны собственные модификации.
В период с 2006 по 2011 гг. доля сквозной кератопластики при ЭД I-III ст. и несостоятельности эндотелия сквозного трансплантата в ФГУ МНИИ ГБ им.
Гельмгольца Минздравсоцразвития России уменьшилась со 100% до 0%.
ВЫВОДЫ 1. Разработан метод отделения десцеметовой мембраны с эндотелием, который позволяет атравматично сформировать десцеметотрансплантат с максимальной воспроизводимостью и минимальной выбраковкой донорской ткани.
2. Методика микроинвазивной десцеметопластики позволяет атравматично трансплантировать эндотелий с десцеметовой мембраной максимального диаметра через сверхмалый разрез, что обеспечивает достижение потенциальной остроты зрения в течение 1-3 мес., самую высокую биологическую эффективность и выживаемость трансплантата среди всех известных методик кератопластик. Вместе с тем, величина послеоперационной потери плотности эндотелиальных клеток, частота ранней несостоятельности эндотелия и диастазов превышают аналогичные показатели после эндокератопластики (DSEK).
3. Разработана реверсивная эндотелиальная процедура, позволяющая достичь потенциальной остроты зрения путем замены эндокератотрансплантата на десцеметотрансплантат. С учетом рефракционной нейтральности микроинвазивной десцеметопластики разработанную методику следует рассматривать как рефракционное вмешательство.
4. Эндотелиальная трансплантация сквозного кератотрансплантата при ее несостоятельности является высокоэффективной методикой хирургического лечения, обеспечивающая биологические и функциональные результаты, превосходящие повторную сквозную кератопластику: уменьшается частота реакций отторжения и динамической потери плотности эндотелиальных клеток, что позволяет в отдаленные сроки значительно снизить частоту рекератопластик. Разработаны сроки и техника выполнения операции, критерии отбора пациентов.
5. Установлено, что неавтоматизированная эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом обеспечивает сравнимые с автоматизированными методиками биологическую эффективность, минимальную выбраковку донорской ткани и высокий функциональный эффект. Показано, что в равных условиях, первостепенной причиной недостижения потенциальной остроты зрения является не мануальное выкраивание трансплантата, а его большая толщина.
6. Установлена высокая частота выбраковки донорской ткани в ходе автоматизированного выкраивания трансплантата кератомом при использовании нативного глазного яблока. Выкраивание трансплантата с помощью фемтосекундного лазера (LDV) обеспечивает отсутствие выбраковки донорской ткани, большую прогнозируемость толщины и минимальную ее величину в сравнении со стандартной методикой DSAEK. Выявлена большая потеря плотности эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде фемтоэндокератопластики, в сравнении с другими методиками DSEK, что свидетельствует о негативном влиянии лазерного излучения на эндотелий трансплантата.
7. Установлено, что в Российской Федерации, ведущим показанием к эндотелиальной трансплантации является вторичная дистрофия роговицы.
Разработаны новые и расширены существующие показания к эндотелиальной трансплантации (буфтальм, аниридия, артииридофакия, синдром токсической деструкции эндотелия, токсический синдром переднего отрезка глаза, травматическая ЭД, в том числе с наличием внутриглазных инородных тел, ИОЛ зрачковой фиксации).
8. Установлено, что в равных условиях, функциональные и биологические результаты эндотелиальной трансплантации при вторичной и первичной дистрофии сопоставимы, однако динамика снижения плотности эндотелиальных клеток при первичной дистрофии значимо меньше, чем при вторичной.
9. Выявлена прямая зависимость между ранними сроками эндотелиальной трансплантации и высокими функциональными результатами. Использование методики перманентной пневмокорнеопексии адгезивного вискоэластика, сокращенной схемы кортикостероидной терапии, способствует значительному снижению частоты дислокаций, гидродинамических нарушений, потери эндотелиальных клеток и пролонгируют выживаемость трансплантата.
10. Разработана таблица выбора методики эндотелиальной трансплантации DSEK/DMEK на основании показаний и противопоказаний к каждой методике с учетом множества факторов клинического, этиопатогенетического, организационного и возрастного показателя (табл. 4).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Послеоперационный отек роговицы, который не резорбируется в течение мес., следует расценивать как эндотелиальную дистрофию. На этом этапе целесообразно предлагать пациенту хирургическое лечение, которое рекомендуется выполнять в течение последующих 3 мес. При наличии роговичного синдрома, в период ожидания хирургического лечения, обязательно ношения мягкой контактной линзы.
2. В случае запланированной факоэмульсификации, синехиотомии, замены ИОЛ и других комбинированных операций, при отсутствии организационных и других препятствий, целесообразно эндотелиальную трансплантацию осуществлять вторым этапом (не ранее чем через 1 мес.).
3. При первичной эндотелиальной дистрофии роговицы, вопрос о целесообразности и сроках операции необходимо решать спустя 1 мес. после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией ИОЛ, в зависимости от остроты зрения и удовлетворенности пациента. При первичной дистрофии роговицы, прозрачном нативном хрусталике, молодом возраст пациента с сохранной аккомодацией и неудовлетворительным зрением, целесообразна трансплантация роговицы без предварительной экстракции хрусталика.
4. Наличие в правильном положении ИОЛ зрачковой локализации (RSP-3, Т19), дополненной шовной фиксацией, не является противопоказанием для выполнения DSEK. В такой клинической ситуации, первостепенную важность имеет расправление трансплантата воздухом.
5. В случае необходимости выполнения DSEK и имплантации трубчатого антиглаукоматозного дренажа, эндотелиальную трансплантацию целесообразно выполнять вторым этапам (не ранее чем через 1 мес.).
6. До выполнения эндотелиальной трансплантации, необходимо наличие базальной колобомы радужки, которую целесообразно произвести хирургически либо ИАГ-лазером (в несколько сеансов) за 1 мес. до трансплантации. Развитие офтальмогипертензии и зрачкового блока в послеоперационном периоде, целесообразно купировать консервативно, путем положения тела пациента лицом вниз на 5-10 мин, что бывает достаточным для купирования блока.
7. В случае выполнения DSEK, диаметром трансплантата, который не перекрывает тоннельный разрез со стороны передней камеры, шовная герметизация разреза обязательна.
8. Отсутствие прогрессирования краевого диастаза после DSEK/DMEK не является показанием для репневмокорнеопексии и требует динамического контроля.
9. Наличие отека роговицы при прилегании трансплантата, не является показанием для его замены в ранние сроки. Рекомендовано динамическое наблюдение в течение 1 мес. Отсутствие динамики резорбции отека в течение первого послеоперационного месяца служит показанием к повторной операции.
10. Инсталляционная кортикостероидная терапия с первого дня операции, по нисходящей схеме (5 раз/день - 1 нед., 4 раза/день - 1 нед., 3 раза/день - нед., 2 раза/день - 2 мес., 1 раз/день - 1 мес., 1 раз/день через день - 1 мес.) необходима в течение 6 мес. после операции, под контролем ВГД.
Повышение ВГД, требует не отмены кортикостероидной терапии, а снижения кратности инстилляций и назначение гипотензивного инсталляционного режима.
11. Освоение методик DSEK/DMEK в условиях wetlab, тщательный подбор пациентов, своевременное выполнение трансплантации и адекватный выбор ее методики, деликатность хирургических манипуляций и качественный трансплантационный материал являются залогом высоких функциональных результатов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Макаров П.В. Глубокая послойная задняя кератопластика // Вестник офтальмологии. - 2006. - Т. 122. - № 5. - С. 26-28.
2. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Макаров П.В. Глубокая послойная задняя кератопластика // Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - М., 2006. - С. 5354.
3. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Макаров П.В. Глубокая послойная задняя кератопластика в комбинации с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ (предварительное сообщение) // Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах: Сб. науч. тр.
М. - 2006. - С. 109-111.
4. Нероев В.В., Оганесян О.Г., Ханджян А.Т., Данилова Д.Ю. Предварительные результаты неавтоматизированной эндокератопластики по данным конфокальной микроскопии на приборе Соnfoscan // Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии: Сб. науч. тр. - М., 2006. - С. 4.
5. Oganesyan O.G., Gundorova R.A., Makarov P.V. Our experience of deep lamellar endothelial keratoplasty in eyes with pseudophakic bullous keratopathy and with iris clips lens // VII International Symposium of Ocular Trauma (ISOT): Book of abstracts.Ц Roma (Italy), 2006. - P. 16.
6. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Ханджян А.Т. Наш опыт неавтоматизированной эндокератопластики // Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: Сб. науч. тр. - М., 2007. - С. 175176.
7. Neroev V., Gundorova R., Oganesyan O., Handgyan A., Danilova D. Preliminary results of DescemetТs stripping lamellar endothelial keratoplasty on the materials of confocal microscopy using Confoscan microscope // XI Congress of the Middle East African Council of Ophthalmology: Book of abstracts. - Dubai, 2007. - P. 114.
8. Оганесян О.Г., Нероев В.В, Данилова Д.Ю., Гундорова Р.А., Еричев В.П.
Неавтоматизированная эндокератопластика - наш опыт и первые результаты // 2-ая Всероссийская научная конференция молодых ученых с участие иностранных специалистов Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - М., 2007. - С. 35-37.
9. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Данилова Д.Ю., Оганесян О.Г., Манукян И.В.
Эндокератопластика в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры:
Сб. науч. тр. - М., 2007. - С. 125-130.
10. Neroev V., Gundorova R., Oganesyan O., Danilova D, Handgyan A. Our experience of descemet stripping lamellar endothelial keratoplasty on the materials of optical coherence tomography, confocal microscope and corneal hysteresis // XV Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. - Vien (Austria), 2007 - P. 153.
11. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Ханджян А.Т. Наш опыт неавтоматизированной эндокератопластики // Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф: Сб. науч. тр. - М., 2007. - С. 175176.
12. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Данилова Д.Ю. Наш опыт лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы методом эндокератопластики // VII съезд офтальмологов республики Беларусь: Сб. науч. тр.
Ц Минск, 2007. - C. 443.
13. Danilova D., Neroev V., Gundorova R., Oganesyan O. DescemetТs stripping lamellar endothelial keratoplasty - our experience and first results // XXV Congress of the ESCRS: Book of abstracts. - Stockholm, 2007. - P. 179.
14. Eryomina M., Neroev V., Danilova D., Yakoubova L., Oganesyan O. Corneal hysteresis in normal subjects and in patients before and after DSLEK // XXV Congress of the ESCRS: Book of abstracts. - Stockholm, 2007. - P. 89.
15. Гундорова Р.А., Макаров П.В., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. Уменьшится ли частота болезни трансплантата после кератопластики при эндотелиальноэпителиальной дистрофии? // Научно-практическая конференция Офтальмоиммунология - итоги и перспективы: Сб. науч. тр. - М, 2007 - С. 104.
16. Oganesyan O., Neroev V., Danilova D., Gundorova R. Descemet stripping endothelial keratoplasty - results by the materials of optical coherence tomography, confocal microscopy and boimechanical properties of the cornea // World Ophthalmology Congress (WOC): Book of abstracts. - Hong Kong, 2008. - P. 174.
17. Oganesyan O., Danilova D., Neroev V., Gundorova R. DescemetТs stripping endothelial keratoplasty in posttraumatic corneal dystrophy // International Society of Ocular Trauma (ISOT): Book of abstracts. - Wrzburg (Germany), 2008. ЦP.22.
18. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Воробьева М.А. Первый опыт трансплантации изолированной десцеметовой мембраны // Oftalmologijas Zurnals. - 2008. - № 9. - P.
40-43.
19. Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. Неавтоматизированная эндокератопластика при посттравматических дистрофиях роговицы // Офтальмология. - 2008. - Т. 5. - № 3. - С. 67-70.
20. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Воробьева М.А. Первый опыт трансплантации десцеметовой мембраны // Офтальмология. - 2008. - Т. 5. - № 4.
Ц С. 18-22.
21. Оганесян О.Г. Позволит ли технология эндокератопластики уменьшить частоту развития реакции отторжения кератотрансплантата. (предварительное сообщение) // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2008. - Т. 8. - №4. - С. 24-25.
22. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю.
Неавтоматизированная эндокератопластика при недостаточности сквозного кератотрансплантата // I-й Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. науч. тр. - М., 2008. - С. 216-218.
23. Danilova D., Oganesyan O., Neroev V., Gundorova R. Our experience of descemetТs stripping endothelial keratoplasty in posttraumatic corneal dystrophy // Advances in ophthalmology: Сб. науч. тр. - М., 2008. - С. 36-37.
24. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю.
Неавтоматизированная эндокератопластика при посттравматических дистрофиях роговицы // I-й Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб.
науч. тр. - М., 2008. - С. 218-220.
25. Оганесян О.Г. Эндокератопластика - как альтернатива сквозной рекератопластике // Офтальмология. - 2009. - Т. 6. - № 2. - С. 15-21.
26. Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Гундорова Р.А., Ерёмина М.В. Изменения биомеханических свойств глаза у пациентов после проведения неавтоматизированной эндокератопластики // Вестник офтальмологии. - 2009. - Т. 125. - № 4. - С. 9-11.
27. Neroev V.V., Gundorova R.A., Oganesyan O.G., Vorobyova M.A. Successful descemet membrane transplantation after unsuccessful endothelial keratoplasty. Accident or regularity? // XVII Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. - Amsterdam, 2009. - P. 63.
28. Neroev V.V., Oganesyan O.G., Gundorova R.A., Danilova D. DescemetТs stripping endothelial keratoplasty (DSEK) in cases of failed penetrating graft // XVII Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. - Amsterdam, 2009 - P.67-68.
29. Neroev V.V., Oganesyan O.G., Gundorova R.A., Danilova D. DescemetТs stripping endothelial keratoplasty in cases of complicated corneal dystrophy // XVII Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. - Amsterdam, 2009 - P. 37.
30. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Нероев В.В., Воробьева М.А. Новое направление в хирургическом лечении эндотелиальной дистрофии роговицы - микроинвазивная десцеметопластика (МДП) // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - Уфа, 2009. - С. 285.
31. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю.
Неавтоматизированная эндокератопластика как альтернатива повторной сквозной кератопластике // Акт. проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - Уфа, 2009. - С.
278.
32. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Макаров П.В., Воробьева М.А., Данилова Д.Ю.
Оптимизация применения трансплантационного материала // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием: Сб. науч. тр. - М., 2009. - С. 513.
33. Воробьева М.А., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г. Микроинвазивная десцеметопластика: замена эндотелиального слоя роговицы диаметром 8,75 мм через 2,0 мм разрез // IV Всероссийская научная конференция молодых ученых: Сб.
науч. тр. - М., 2009. - С. 333-336.
34. Oganesyan O.G., Neroev V.V., Gundorova R.A., Smetanina M.A., Danilova D.Yu.
Microinvasive descemetoplasty: аnalysis of prelaminary results // The New Armenian Medical Journal. - 2010. - Vol. 4. - № 2. - P. 15-23.
35. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю.
Микроинвазивная десцеметопластика: анализ предварительных результатов первых 20 случаев // Офтальмология. - 2010. - Т. 7. - № 2. - С. 20-25.
36. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю.
Реверсивный подход к трансплантации задних слоев роговицы: десцеметопластика после эндокератопластики // Российский офтальмологический журнал. - 2010. - Т. 3. - № 2. - С. 21-25.
37. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Данилова Д.Ю., Сметанина М.А.
Сэндвич кератит после неавтоматизированной эндокератопластики сквозного трансплантата // Российский офтальмологический журнал. - 2010. - Т. 3. - № 3 - С. 31.
38. Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю., Орлова Е.Н., Воробьева М.А. Использование глаз с кератотомическими рубцами в качестве трансплантационного материала. // IX Съезд офтальмологов России: Сб. науч. тр. - М., 2010. - С. 332.
39. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю.
Бехорашвили И.Ю. Микроинвазивная десцеметопластика в офтальмотравматологии // Общенациональный офтальмологический Форум: Сб.
науч.тр. - М., 2010. - С. 145.
40. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю.
Отдаленные результаты микроинвазивной десцеметопластики // III Общенациональный офтальмологический Форум: Сб. науч. тр. - М., 2010. - С. 148.
41. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю.
Задняя послойная кератопластика при неэндотелиальной патологии роговицы // Офтальмологические ведомости. - 2010. - Т. 3. - № 4. - С. 16-22.
42. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Данилова Д.Ю., Сметанина М.А.
Результаты эндотелиальной кератопластики. Часть 1. Неавтоматизированная эндотелиальная кератопластика (DSEK) // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2010. - Т. 10. - № 4. - С. 17-24.
43. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю.
Результаты эндотелиальной кератопластики. Часть 2. Трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK) // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2001. - Т. 11. - № 1. - С. 24-30.
44. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Данилова Д.Ю., Сметанина М.А. Случай неавтоматизированной эндотелиальной кератопластики (DSEK) при буфтальме // Российский офтальмологический журнал. - 2011. - Т. 4. - № 1. - С. 58-60.
45. Dapena I.; Dirisamer M., Ham L., van Dijk K., Oganesyan O.G., van der Wees J., Melles G. Patterns of corneal endothelialization and corneal clearance after Descemet membrane endothelial keratoplasty for Fuchs endothelial dystrophy // American Journal of Ophthalmology. - 2011.Ц Vol. 152. - № 2. - P. 221-233.
46. Oganesyan O.G., Neroev V.V., Gundorova R.A., Danilova D., Smetanina M.A. Our results of non automated Descemets stripping endothelial keratoplasty // XVIII Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. - Geneve, 2011. - P.
38.
47. Oganesyan O.G., Neroev V.V., Gundorova R.A., Danilova D. Our results of Descemets membrane endothelial keratoplasty // XVIII Congress of the European Society of ophthalmology (SOE): Book of abstracts. - Geneve, 2011. - P. 6.
48. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Данилова Д.Ю., Сметанина М.А.
Отдаленные результаты эндотелиальной кератопластики (DSEK) // Всероссийская Юбилейная конференция Актуальные вопросы офтальмологии, посвященная 120-летию кафедры и клиники офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета: Сб. науч. тр. - Томск, 2011. - С. 83-88.
49. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю.
Результаты микроинвазивной трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK) // Всероссийская юбилейная конференция Актуальные вопросы офтальмологии, посвященной 120-летию кафедры и клиники офтальмологии Сибирского государственного медицинского университета: Сб.
науч. тр. - Томск, 2011. - С. 79-82.
50. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Данилова Д.Ю. Способ проведения неавтоматизированной эндокератопластики, патент РФ № 2367392 от 20.09. 2009.
51. Оганесян О.Г., Нероев В.В., Гундорова Р.А., Данилова Д.Ю. Способ лечения отечной стадии недостаточности сквозного кератотрансплантата, патент РФ №2367393 от 20.09.2009.
52. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Сметанина М.А., Данилова Д.Ю. Способ трансплантации десцеметовой мембраны - микроинвазивная десцеметопластика патент РФ № 2394532 от 20.07.2010.
53. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Данилова Д.Ю. // Лечение пациентов с эндотелиальной дистрофии методом эндокератопластики // Медицинская технология, 2010. - 21 с.
54. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г., Сметанина М.А. // Лечение эндотелиальной дистрофии методом трансплантации десцеметовой мембраны и эндотелия // Медицинская технология, 2011. - 20 с.
СОКРАЩЕНИЯ DLEK глубокая послойная эндотелиальная кератопластика DMAEK автоматизированная трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием DMEK трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием DMEKS трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием и стромой DSAEK автоматизированная эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом DSEK эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом FS-DSEK фемтолазерная эндотелиальная кератопластика нDSEK неавтоматизированная эндотелиальная кератопластика с десцеметорексисом ДМ десцеметова мембрана ИОЛ интраокулярная линза ИКЛ ирисклипс линза ИХД иридохрусталиковая диафрагма ПЭК плотность эндотелиальных клеток ФЭК факоэмульсификация катаракты СКП сквозная кератопластика ЦТР центральная толщина роговицы ЭД эндотелиальная дистрофия ЭЭК экстракапсулярная экстракция катаракты
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине