Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Митичкина Татьяна Сергеевна

СИНДРОМ СУХОГО ГЛАЗА ПРИ НОШЕНИИ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ.

14.01.07 Ц глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА Ц 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении НаучноЦисследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Егорова Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

Полунин Геннадий Серафимович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук, главный научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата

Рыбакова Елена Геннадиевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, профессор кафедры офтальмологии лечебного факультета

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится л21 мая 2012 г. в 14-00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при ФГБУ НаучноЦисследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИГБ РАМН

Автореферат диссертации разослан  л ____________________2012 г. 

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук  Иванов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время проблема синдрома сухого глаза (ССГ) приобретает все большее значение, его симптомы все чаще выявляются среди лиц молодого возраста, составляющих основной контингент пользователей контактными линзами (КЛ).  Все более значимым становится так называемый глазной офисный и глазной мониторный синдромы, возникающие в результате воздействия на глаз кондиционированного воздуха, электромагнитных излучений и др. У одного из трех пользователей видео - дисплейными терминалами регулярно появляются симптомы сухости и раздражения глаз. Еще чаще эти проблемы возникают при применении контактных линз (Растон Д. 2007, Бржеский В.В. 2007).

Для хорошей переносимости контактных линз, нормального функционирования эпителия роговицы и конъюнктивы необходим определенный состав и стабильность прероговичной слезной пленки. При ношении КЛ слезная пленка подвергается их непосредственному воздействию, в результате  нарушается ее стабильность, и возникают симптомы сухости глазной поверхности (Бржеский В.В., Сомов Е.Е.1998., Jason J., Nichols J.J.  2007., Nichols J.J., Sinnot L.T. 2006).

Действие КЛ распространяется и на эпителий конъюнктивы, в результате чего возникают явления сквамозной метаплазии с нарушением морфологии и функции бокаловидных клеток, секрет которых необходим для формирования полноценного муцинового слоя слезной пленки (Sengor T., et al. 2008). Имеются данные, свидетельствующие о  снижении  слезопродукции при ношении контактных линз (Емелина В.Г и соавт. 2004).

При появлении  симптомов ССГ ухудшается переносимость КЛ, в ряде случаев это является причиной вынужденного отказа пациентов  от средств контактной коррекции.

Дополнительными факторами риска ССГ являются различные хирургические вмешательства, в том числе и эксимер - лазерные методы коррекции аномалий рефракции, перенесенные инфекционные и воспалительные заболевания глаз, возрастные нарушения слезной секреции, применение ряда медикаментозных средств и др. (Heiligenhaus A., 1995; Хех Г., 1999; Майчук Ю.Ф. и соавт. 2001; Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003).

Многие слезозамещающие препараты содержат в своем составе консерванты, что является дополнительным фактором риска развития осложнений. Консервант задерживается в подлинзовом пространстве и может накапливаться в материале контактной линзы, что усиливает его токсическое действие и приводит к усилению симптомов ССГ (Burstein N., 1980; Lopez B., Ubels J. L., 1991 Kaercher T., et al.  1999).

В настоящее время в арсенале медикаментозных средств, применяемых для лечения ССГ, имеются препараты на основе гиалуроновой кислоты, состав которых позволяет использовать их при ношении КЛ, т.к. при этом исключается токсическое действие консерванта (Бржеский В.В. и соавт. 2006).

Гиалуроновая кислота способна связывать и удерживать за счет водородных связей большое количество воды и в то же время является стимулятором процессов регенерации, что способствует улучшению состояния эпителия роговицы и конъюнктивы, а также стабилизации прекорнеальной слезной пленки (Sand B.B., Marner K., Norn M.S., 1989, Nishida T. et al. 1991.,Aragona P. et al. 2002).

В настоящее время среди всего многообразия контактных линз можно выделить три основные группы, различающиеся по материалу КЛ и по своим физическим свойствам (гидрогелевые, силикон - гидрогелевые и жесткие газопроницаемые). Степень их воздействия на структуры глаза различна, однако до настоящего времени  систематизированных исследований с целью определения этих особенностей и закономерностей развития ССГ не проводилось.

Также представляет научный и практический интерес изучение возможностей лечения и профилактики ССГ при ношении контактных линз с помощью препаратов на основе гиалуроновой кислоты. Данные положения определяют актуальность и практическую значимость диссертационной работы.

Цель работы.

Изучить закономерности развития и возможности медикаментозной коррекции синдрома сухого глаза при ношении  различных типов контактных линз.

Задачи исследования.

1. Определить комплекс методик для объективной оценки состояния прекорнеальной слезной пленки, эпителия  роговицы, конъюнктивы век и глазного яблока.
2. Изучить влияние различных типов контактных линз на слезопродукцию, состояние прекорнеальной слезной пленки, эпителиальной мембраны роговицы и конъюнктивы.
3. Оценить эффективность применения слезозаменителей на основе гиалуроновой кислоты с целью профилактики и лечения ССГ на фоне ношения контактных линз.
4. Разработать критерии оценки состояния прекорнеальной слезной пленки и показания к медикаментозной коррекции ССГ при ношении контактных линз.

Научная новизна.

1. Впервые  проведено систематизированное исследование и выявлены закономерности и особенности развития ССГ при ношении различных видов контактных линз.
2. Впервые  состояние липидного слоя прекорнеальной слезной пленки изучено с использованием метода тиаскопии и компьютерным анализом цифровых изображений интерференционной картины.
3. Впервые на основе методов объективной оценки состояния прекорнеальной слезной пленки и эпителиальной мембраны глазного яблока (конфокальной микроскопии, тиаскопии, импрессионной цитологии) оценен лечебный эффект слезозаменителей на основе гиалуроновой кислоты у пользователей КЛ.

Практическая ценность.

Разработан алгоритм исследований и критерии оценки структуры и стабильности прекорнеальной слезной пленки, состояния эпителия роговицы, конъюнктивы век и глазного яблока при назначении средств контактной коррекции и их длительном применении.

На основании проведенных исследований определены четкие показания для назначения слезозаместительной терапии при первичном назначении контактных и их длительном ношении.

Обоснованы критерии назначения слезозаменителей с профилактической целью для предупреждения развития синдрома сухого глаза и для его медикаментозной коррекции при использовании  контактных линз.

  Основные положения, выносимые на защиту.

1. Воздействие контактных линз на структуры переднего отдела глаза приводит к снижению стабильности прекорнеальной слезной пленки, сдезопродукции, нарушению смачиваемости глазной поверхности. Степень неблагоприятного воздействия в определенной степени зависит от типа контактных линз (жесткие, гидрогелевые, силикон - гидрогелевые).

2. Компьютерный анализ интерференционной картины прекорнеальной слезной пленки с помощью программы Lacrima позволяет расширить возможности метода тиаскопии и получить дополнительную информацию о состоянии ее липидного слоя. Данная методика может быть использована для диагностики различных форм ССГ, определения адекватных лечебных мероприятий и оценки эффективности проводимого лечения.

3. Эффект воздействия слезозаменителей на основе гиалуроновой кислоты обеспечивает повышение показателей стабильности прекорнеальной слезной пленки и слезопродукции, а также нормализации толщины и структуры липидного слоя слезной пленки при ношении всех видов контактных линз, в том числе и при длительном многолетнем их использовании.

4. Эффективность применения слезозаместительной терапии при синдроме сухого глаза на фоне ношения контактных линз доказана результатами конфокальной микроскопии и импрессионной цитологии.

Реализация результатов работы.

Разработан, апробирован и внедрен в комплекс клинических исследований ФГБУ НИИ ГБ РАМН новый метод оценки состояния и толщины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки, основанный на принципе тиаскопии. Метод используется в целях диагностики и оценки эффективности лечебных мероприятий.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в журнале, входящем в перечень, рекомендуемый ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 40 рисунками и фотографиями. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 285 источника, из них 54  отечественных и 231 зарубежных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 135 человек (270 глаз). Из них первичные пациенты 108 (216 глаз) и длительно пользующиеся КЛ (5-20 лет) 27(54 глаза).

В  работе были использованы гидрогелевые МКЛ из материалов: Hilafilcon А (FDA II), Ocufilcon D (FDA IV), Ocufilcon B (FDA IV), силикон Ц гидрогелевые МКЛ, из материалов: Comfilcon А (FDA I), Balafilcon А (FDA III), Lotrafilcon А (FDA I), Narafilcon А (FDA IV), Senofilcon А (FDA I) и жесткие газопроницаемые КЛ (ЖГКЛ) из материала Boston - XO. 

При обследовании пациентов применялись стандартные методы: визометрия и авторефрактометрия. Биомикроскопию использовали для оценки состояния роговицы, бульбарной и тарзальной конъюнктивы. При биомикроскопии проводили исследование  функции мейбомиевых желез до подбора КЛ, в период их ношения и после назначения слезозаместительной терапии. Функциональное состояние мейбомиевых желез (МЖ) оценивали при помощи компрессионной пробы. Состояние протоков и секрета МЖ оценивали по следующей шкале: норма - МЖ открыты, легкая степень дисфункции МЖ - МЖ открыты на 2/3, средняя степень дисфункции МЖ - МЖ открыты на 1/3, тяжелая степень дисфункции МЖ - МЖ закрыты.

Специальные методы исследования: для определения суммарной слезопродукции проводили пробу Ширмера с помощью тестовых полосок фильтровальной бумаги фирмы Alcon. Время разрыва слезной пленки (проба Норна) оценивали с помощью флюоресцеинового теста.

Для визуализации липидного слоя прекорнеальной слезной пленки применяли методику тиаскопии, основанную на фоторегистрации цветового феномена интерференции. С целью объективизации результатов исследования была разработана компьтерная программа Laсrima (регистрационный номер 2010613451),  для анализа цифрового изображения интерференционной картины слезной пленки. Результат представлен в виде компьтерной модели слезной пленки и диаграммы, величина каждого столбца которой соответствует величине относительной площади исследуемой зоны (в %) с определенной толщиной слезной пленки (n/d - зона неопределенности, где толщина слезной пленки очень мала, компьютерный анализ невозможен).

Состояние эпителия бульбарной и тарзальной конъюнктивы глазного яблока оценивали на основании результатов импрессионной цитологии. Для изучения морфологических особенностей эпителия  и стромы роговицы использовали метод конфокальной микроскопии роговицы (Confoscan - 4 фирмы Nidek (Япония). 

Полученные данные обработаны традиционными методами вариационной статистики с определением значимости различий по критерию Стьюдента (с использованием программы Excel).

Результаты собственных исследований.

Изучение влияния контактных линз, изготовленных из различных материалов, на слезопродукцию и стабильность слезной пленки.

Оценка эффективности  слезозаменителей.

108 первичным пациентам (216 глаз) с диагнозом миопия и сложный миопический астигматизм были подобраны КЛ. 44-м (88 глаз) - гидрогелевые МКЛ, 44-м (88 глаз) - силикон - гидрогелевые МКЛ, 20 (40 глаз) - жесткие газопроницаемые КЛ (ЖГКЛ).

Все пациенты были обследованы до назначения КЛ и после 6-12 месяцев их использования.

Исследование суммарной слезопродукции с помощью пробы Ширмера (мм) выявило ее снижение у пациентов со всеми видами КЛ. Через 6-12 месяцев ношения ЖГКЛ наблюдалось статистически достоверное снижение показателей пробы на 27.9%, гидрогелевых МКЛ - 31.8%, силикон - гидрогелевых МКЛ - 20.9% (p<0.05). На фоне применения слезозаменителя через 1 месяц  выявлена тенденция к увеличению среднего уровня суммарной слезопродукции (относительно значений, определяемых на фоне ношения КЛ) с ЖГКЛ на 31.1%, с гидрогелевыми МКЛ - 13.3%, с силикон - гидрогелевыми - 47.2% (p<0.05).

Результаты исследования стабильности прекорнеальной слезной пленки (Проба Норна, сек).  Использование ЖГКЛ в течение 6-12 месяцев ношения  привело к статистически достоверному снижению стабильности прекорнеальной слезной пленки на 30.9%, гидрогелевых МКЛ - 26.9% (p<0.05), силикон - гидрогелевых МКЛ - 25.0% Показатель пробы Норна повысился при инстилляциях слезозаменителя в течение 1 месяца со всеми видами КЛ. Его использование привело к стабилизации  прекорнеальной  слезной пленки и увеличению  времени ее разрыва при ношении ЖГКЛ на 39%, мягких гидрогелевых МКЛ - 33.8%, мягких силикон - гидрогелевых МКЛ - 52.2% (p<0.05).

Результаты исследования толщины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки с помощью метода тиаскопии представлены в таблицах 1,2,3.

Таблица №1

Распределение толщины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки по площади (%) исследуемой зоны с гидрогелевыми МКЛ (М )

Толщина липидного слоя слезной пленки	До ношения МКЛ	Через 6-12 месяцев ношения гидрогелевых МКЛ	Через 1 мес. применения слезозаменителя
n/d	41.00.08	47.00.07	40.00.08
0.07 - 0.13 (мкм)	46.00.08	47.00.06	44.00.09
0.13 - 0.27 (мкм)	8.00.09	5.00.03	6.00.04
0.27 - 0.5 (мкм)	10.00.08	2.00.04	10.00.09
>0.5 (мкм)	2.00.04	00.002	00.003

Таблица №2

Распределение толщины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки по площади (%) исследуемой зоны с силиконЦгидрогелевыми МКЛ (М )

Толщина липидного слоя слезной пленки	До ношения МКЛ	Через 6-12 месяцев ношения силикон - гидрогелевых МКЛ	Через 1 мес. применения слезозаменителя
n/d	41.00.1	43.00.08	37.00.07
0.07 - 0.13 (мкм)	44.00.09	47.00.09	43.00.09
0.13 - 0.27 (мкм)	9.00.2	5.00.04	5.00.04
0.27 - 0.5 (мкм)	10.00.09	5.00.08	14.00.09
>0.5 (мкм)	2.00.06	00.001	1.00.02

Таблица №3

Распределение толщины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки по площади (%) исследуемой зоны с ЖГКЛ (М )

Толщина липидного слоя слезной пленки	До ношения ЖГКЛ	Через 6-12 месяцев ношения ЖГКЛ	Через 1 мес. применения слезозаменителя
n/d	39.00.06	41.00.08	39.00.11
0.07 - 0.13 (мкм)	35.00.2	41.00.13	31.00.11
0.13 - 0.27 (мкм)	8.00.03	7.00.05	6.00.05
0.27 - 0.5 (мкм)	16.00.2	11.00.2	23.00.2
>0.5 (мкм)	2.00.04	00.003	1.00.02

При анализе полученных результатов выявлены определенные закономерности. При ношении всех видов КЛ было отмечено увеличение зоны неопределенности и наиболее тонких слоев слезной пленки, максимальное их увеличение зарегистрировано при использовании гидрогелевых МКЛ (14.6%), изменения с силикон - гидрогелевыми и ЖГКЛ были сопоставимы (4.6 и 5.0% соответственно). Данные изменения сочетались с уменьшением относительной площади зоны с большей толщиной (0.27 - 0.5 мкм) слезной пленки, максимально показатель был снижен также с гидрогелевыми МКЛ (80.0%), минимально с ЖГКЛ (31.25%), с силикон - гидрогелевыми результат был промежуточный (50.0%).

Через 1 месяц слезозаместительной терапии все показатели возвращались к исходной величине, в случае силикон - гидрогелевых и ЖГКЛ величина относительной площади зон слезной пленки с толщиной  с 0.27 - 0.5 мкм даже превышала первоначальные значения на 40.0 и 43.7% соответственно.

Конфокальная микроскопия роговицы.

При первичном подборе КЛ значительных изменений при конфокальной микроскопии роговицы не  было выявлено.

При проведении исследований на фоне ношения КЛ (через 6 - 12 мес.) обнаруживались изменения в поверхностном слое эпителия в виде нечеткости границ клеток, недостаточной четкости визуализации их ядер, признаки отека. В базальном слое имелись точечные участки безклеточных зон. В передней строме на фоне ношения МКЛ также отмечались отклонения от нормальной морфологической картины в виде изменения формы ядер кератоцитов, увеличения их отражательной способности, снижения прозрачности межклеточного матрикса.

Через 1 месяц применения слезозаместительной терапии наиболее четкие положительные сдвиги были отмечены при исследовании эпителия роговицы. Визуализация слоев эпителия позволила зарегистрировать восстановление структуры эпителиальной мембраны, четкости границ клеток и их ядер. Также отмечено улучшение состояния базального слоя. Существенных изменений в стромальных слоях и слое заднего эпителия роговицы не было отмечено.

Результаты исследования пациентов с помощью метода импрессионной цитологии.

При первичном осмотре у пациентов КЛ пласт эпителиальных клеток был сохранен, однако, в большинстве случаев  с явлениями полиморфизма,  расширением межклеточных контактов.

Наиболее типичными изменениями при ношении КЛ, выявляемыми при исследовании эпителиального пласта конъюнктивы, были нарушения клеточных контактов, снижение количества бокаловидных клеток вплоть до отсутствия, аллергический фон. После курса слезозаместительной терапии в течение 1 мес. цитологическая картина характеризовалась более упорядоченной структурой эпителиального пласта, плотными равномерными межклеточными контактами, увеличением количества или появлением бокаловидных клеток.

Изучение влияния длительного многолетнего ношения

контактных линз на слезопродукцию и стабильность слезной пленки.

Оценка эффективности  слезозаменителей.

Дополнительная группа пациентов обследована на фоне длительного многолетнего ношения (от 5 до 20 лет) КЛ. Под наблюдением находилось 27 пациентов (54 глаза). Так как период ношения КЛ в данной группе был длительным, многие пациенты пользовались различными типами контактных линз, поэтому были выделены 2 основные  группы: 1. Пациенты, которые в течение длительного периода использовали в основном МКЛ (17 пациентов - 34 глаза). 2. Пациенты, использующие ЖКЛ (10 пациентов - 20 глаз).

При выраженной эпителиопатии с дефектами эпителиального слоя, сочетающейся с явлениями дискомфорта при ношении КЛ, пациентам назначались кератотрофические средства (солкосерил, корнерегель - 2 раза в день, за 20 мин. до одевания КЛ и на ночь) в сочетании с инстилляцией Оксиала в течение дня. При дисфункции мейбомиевых желез применяли блефарогель - 1, блефаролосьон (2 раза в день, за 15 мин. до одевания линзы и после снятия линзы на ночь, наносили на ресничный край и кожу век).

При биомикроскопии в 70.4% случаев (19 пациентов) были выявлены  признаки эпителиопатии в сочетании с умеренной инъекцией сосудов конъюнктивы глазного яблока и гиперемией конъюнктивы век. Данные изменения наряду с нарушением эвакуации секрета мейбомиевых желез, отмечена дисфункция желез средней степени (до 2/3  протоков были закрыты).

Исследование суммарной слезопродукции с помощью пробы Ширмера выявило ее снижение при пользовании КЛ. Показатель пробы Ширмера на фоне ношения ЖГКЛ был равен в среднем 9.41.5 мм, при использовании МКЛ - 6.12.3мм. На фоне слезозаместительной терапии в течение 1 месяца выявлена четкая тенденция к увеличению среднего уровня суммарной слезопродукции с ЖГКЛ на 36.2%, с МКЛ на 55.7%.

Использование КЛ в течение 5 - 20 лет привело к снижению стабильности прекорнеальной слезной пленки (Средние значения пробы Норна на фоне ношения ЖГКЛ составили 6.11.5сек, МКЛ - 4.41.3сек). Показатель пробы Норна повысился при инстилляциях Оксиала в течение 1 месяца при использовании КЛ. С назначением данного препарата были достигнуты  стабилизация  прекорнеальной  слезной пленки и увеличение  времени ее разрыва при ношении ЖГКЛ на 57.4%, МКЛ - 68.2%.

С помощью метода тиаскопии был оценен эффект слезозаместительной терапии на фоне многолетнего ношения КЛ.

Результаты статистической обработки компьютерного анализа толщины липидного слоя слезной пленки при многолетнем ношении КЛ и после 1 месяца слезозаместительной терапии приведены в таблице №4, №5.

Таблица №4.

Распределение толщины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки по площади (%) исследуемой зоны при длительном ношении ЖГКЛ и после 1 мес. слезозаместительной терапии (М )

Толщина липидного слоя слезной пленки	5 - 10 лет ношения ЖГКЛ	Через 1 мес. применения слезозаменителя
n/d	62.811.2	40.65.9
0.07 - 0.13 (мкм)	32.89.3	29.69.7
0.13 - 0.27 (мкм)	2.31.9	5.41.8
0.27 - 0.5 (мкм)	1.83.8	20.98.5
>0.5 (мкм)	0.040.1	3.57.0

После 1 мес. применения слезозаменителей наблюдали достоверное уменьшение относительной площади зоны неопределенности с ЖГКЛ и МКЛ на 35.4% и 37.7% соответственно (p<0.05). Подобную тенденцию прослеживали и в отношении величины относительной площади наиболее тонкой зоны (0.07 - 0.13 мкм), снижение составило 9.8% с ЖГКЛ и 2.9% с МКЛ (p>0.05).

Зона с толщиной липидного слоя слезной пленки 0.13 - 0.27 мкм и 0.27 - 0.5 мкм с ЖГКЛ увеличилась в 2.3 и 11.6 раза, с МКЛ - в 2 и 14.9 раза от исходной величины (p<0.05).

Разница в области участка, где величина липидного слоя >0.5 мкм с ЖГКЛ и МКЛ была статистически недостоверна (p>0.05).

Таблица №5.

Распределение толщины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки по площади (%) исследуемой зоны при длительном ношении МКЛ и после 1 мес. слезозаместительной терапии (М )

Толщина слезной пленки	5 - 10 лет ношения МКЛ	Через 1 мес. применения слезозаменителя
n/d	67.411.9	42.04.4
0.07 - 0.13 (мкм)	34.68.1	33.66.6
0.13 - 0.27 (мкм)	1.91.0	3.90.2
0.27 - 0.5 (мкм)	1.02.1	15.25.24
>0.5 (мкм)	0.0020.004	1.32.13

Клинический пример результата компьютерного анализа толщины липидного слоя слезной пленки на фоне многолетнего ношения МКЛ и после 1 месяца слезозаместительной терапии (рис.1).

а.  б.

Рис.1. Результат компьютерного анализа толщины липидного слоя слезной пленки на фоне 13 - летнего  ношения гидрогелевых КЛ (а) и после 1 месяца слезозаместительной терапии (б).

Состояние эпителия роговицы контролировалось с применением метода конфокальной микроскопии. При использовании МКЛ у 15 - ти пациентов (30 глаз) были выявлены изменения эпителия в виде нечеткости границ эпителиоцитов, отека клеток, повышения их десквамации, расширения межклеточных промежутков, увеличения размеров и рефлективности клеточных ядер. При ношении ЖКЛ нарушения морфологии поверхностных клеток эпителия были выражены, в меньшей степени, 1 случае (2 глаза) была отмечена повышенная десквамация эпителиоцитов и 3 случаях (6 глаз) нечеткость границ эпителиоцитов. Применение слезозаменителей позволило улучшить состояние эпителия роговицы, о чем свидетельствовали данные конфокальной микроскопии. На фоне  использования препарата отмечалось уменьшение явлений отека эпителиоцитов, границы клеток и ядер становились более четкими и различимыми.

С помощью метода импрессионной цитологии осуществляли контроль за состоянием эпителия конъюнктивы. 

При ношении КЛ наблюдалась определенная корреляция между уровнем суммарной слезопродукции, стабильностью слезной пленки и состоянием эпителиальной выстилки конъюнктивы век и глазного яблока.

Были выявлены наиболее характерные признаки морфологических нарушений в эпителии конъюнктивы при длительном  использовании КЛ: неравномерная плотность и  полиморфизм эпителиоцитов, повышенная степень их десквамации, нарушенные и расширенные межклеточные контакты. В ряде случаев отмечались признаки повышенной митотической активности  как проявление адаптационно - приспособительного механизма в ответ на воздействие повреждающего фактора. Плотность бокаловидных клеток была снижена, вплоть до их полного исчезновения.

Зерна кератогиалина в цитоплазме эпителиальных клеток свидетельствовали о процессах кератинизации и повышении гидрофобности клеточных мембран. Наличие лейкоцитов и нитей слизи в эпителиальном пласте являлись признаком снижения барьерных функций эпителия.

На фоне действия слезозаместительной терапии были проведены контрольные цитологические исследования, результаты которых подтвердили ее эффективность. Основными морфологическими  признаками эффективности воздействия слезозаместительных препаратов являются восстановление структуры эпителиального пласта с равномерными плотными межклеточными контактами, уменьшение степени кератинизации, восстановление дифференцировки и повышение плотности бокаловидных клеток. Отсутствие лейкоцитов также являлось признаком улучшения состояния эпителия, в частности его барьерной функции.

Результаты данных исследований свидетельствуют о  несколько меньшем влиянии ЖГКЛ на уровень суммарной слезопродукции, стабильность слезной пленки и структуру эпителиальной мембраны.

Сопоставление данных, полученных при компьтерном анализе толщины липидного слоя, свидетельствуют об идентичности изменений на фоне многолетнего ношения МКЛ и ЖГКЛ и возможности их медикаментозной коррекции.

Выводы.

1. Впервые на достаточном клиническом материале (135  пациентов - 270 глаз) на основе комплекса методик (включая конфокальную микроскопию  роговицы, импрессионную цитологию, тиаскопию) изучены степень воздействия различных типов контактных линз на слезопродукцию,  состояние слезной пленки и возникновение симптомов синдрома сухого глаза, а также эффективность применения слезозаменителей на основе гиалуроновой кислоты.
2. Впервые с помощью тиаскопии с применением компьютерного анализа цифровых изображений интерференционной картины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки проведена детальная оценка состояния ее липидного слоя, доказана диагностическая ценность и информативность  метода  для оценки эффективности лечебных мероприятий. 
3. Детально проанализировано возможное влияние контактных линз из различных материалов (гидрогелевых, силикон - гидрогелевых мягких и жестких газопроницаемых) на развитие симптомов сухого глаза. При сравнении количественных показателей суммарной слезопродукции выявлено ее статистически значимое снижение при использовании жестких газопроницаемых, гидрогелевых и силикон - гидрогелевых МКЛ на 27.9, 31.8 и 20.9% соответственно. Снижение стабильности прекорнеальной слезной пленки составило 30.9, 26.9, 25.0% соответственно. Полученные данные свидетельствуют об относительно меньшем неблагоприятном воздействии силикон - гидрогелевых контактных линз на уровень слезопродукции и стабильность слезной пленки.
4. Отмечено увеличение относительной площади липидного слоя слезной пленки в зоне неопределенности и наиболее тонких ее слоев при назначении жестких газопроницаемых, гидрогелевых и силикон - гидрогелевых МКЛ на  5.0, 14.6 и 4.9% соответственно и уменьшение относительной площади исследуемой зоны с большей толщиной липидного слоя на 31.5, 80.0 и 50.0% соответственно. Таким образом, наиболее выраженные изменения липидного слоя  имели место при использовании гидрогелевых контактных линз
5. Проведена оценка эффективности применения слезозаменителя на основе гиалуроновой кислоты с целью коррекции симптомов сухого глаза на фоне ношения контактных линз. Отмечена четкая тенденция повышения показателей суммарной слезопродукции на фоне ношения жестких газопроницаемых, гидрогелевых и силикон - гидрогелевых (на 31.1, 13.3 и 47.2% соответственно), что способствовало повышению стабильности слезной пленки (на 39.0, 33.8 и 52.2% соответственно).

6. Доказана результативность слезозаместительной терапии на основе гиалуроновой кислоты при многолетнем ношении контактных линз. Применение слезозаменителей позволило увеличить уровень суммарной слезопродукции (в среднем на 36.2 и 55.7%) и повысить стабильность слезной пленки (в среднем на 57.4 и 68.2%) при назначении жестких и мягких контактных линз соответственно. При этом отмечено увеличение зон слезной пленки с большей толщиной в 11,6 и 14.9 раз соответственно.

7. Эффективность слезозаместительной терапии на основе гиалуроновой кислоты для коррекции синдрома сухого глаза при ношении контактных линз подтверждена результатами морфологических исследований: конфокальной микроскопии и импрессионной цитологии. На фоне терапии происходит восстановление структуры эпителиального пласта роговицы и конъюнктивы с равномерными плотными межклеточными контактами, уменьшение степени кератинизации, восстановление дифференцировки и повышение плотности бокаловидных клеток.

Практические рекомендации.

1. Для повышения уровня диагностики и выявления начальных признаков ССГ как при первичном назначении КЛ, так и при их длительном ношении в комплекс клинического обследования целесообразно включать метод тиаскопии с компьтерной обработкой результатов.
2. При первичном подборе КЛ и выявлении начальных признаков ССГ, наличии факторов риска (работа за компьютером и др.) целесообразно назначение слезозаменителей на основе гиалуроновой кислоты с профилактической целью.
3. При длительном ношении  КЛ  рекомендуется регулярное использование  слезозаменителей на основе гиалуроновой кислоты (по 2 мес. с перерывом 1 мес.). Индивидуальный режим инстилляций слезозаменителей рекомендуется вырабатывать на основании субъективных симптомов, наличия или отсутствия дискомфорта при использовании КЛ и данных  контрольных обследований.
4. Выявление дисфункции мейбомиевых желез требует проведения мероприятий по гигиене краев век с применением блефарогелей и блефаролосьона (в сочетании со слезозаместительной терапией).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Егорова Г.Б., Кузнецова Ю.С., Митичкина Т.С. Возможности медикаментозной коррекции синдрома сухого глаза при ношении контактных линз // VII Международная офтальмологическая конференция Рефракция - 2010 Проблемы / дискуссии Сб. статей. - Самара, 2010. - С. 176 - 179. 
2. Егорова Г.Б., Зуева Ю.С., Митичкина Т.С. Оксиал как средство медикаментозной коррекции синдрома сухого глаза при ношении контактных линз // Клиническая офтальмология - 2010. - Т. 11. - №1. - С. 14 - 16.
3. Егорова Г.Б., Митичкина Т.С. Применение Солкосерила геля глазного в контактологии - Клиническая офтальмология - 2011. - Т. 12. - №1. - С. 23 - 26.
4. Егорова Г.Б., Новиков И.А., Митичкина Т.С. Способ определения толщины липидного слоя прекорнеальной слезной пленки // X Всероссийская школа офтальмолога. Сб. научных трудов. - М., 2011. - С. 184 - 188.
5. Егорова Г.Б., Новиков И.А., Митичкина Т.С. Совершенствование и оценка возможностей метода тиаскопии // Вестник офтальмологии - 2011. - Т. 127. - № 6. - С. 35 - 39.
6. Егорова Г.Б., Федоров А.А., Митичкина Т.С. Оценка эффективности применения слезозаменителей при симптоматическом синдроме сухого глаза // Офтальмологические ведомости. - 2011. - Т.IV. - №4. - С. 8 - 12.
7. Егорова Г.Б., Федоров А.А., Митичкина Т.С. Возможности метода импрессионной цитологии в диагностике и оценке эффективности медикаментозной коррекции синдрома сухого глаза при ношении контактных линз // Вестник офтальмологии. - 2012. - Т.128. - №1. - С. 33 - 35.

Список сокращений.

КЛ - контактные линзы

МКЛ - мягкие контактные линзы

ЖКЛ - жесткие контактные линзы

ЖГКЛ - жесткие газопроницаемые контактные линзы

МЖ - мейбомиевые железы

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине