Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

УДК 612.115: 616-005.2

ШМЕЛЕВА ВЕРОНИКА МИХАЙЛОВНА

РОЛЬ ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИИ В ФОРМИРОВАНИИ ПРОТРОМБОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

14.01.21 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ФГУ  РОССИЙСКИЙ НИИ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ФМБА России (директор - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Е.А.Селиванов)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор юдмила Петровна Папаян

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Кудрат Мугутдинович Абдулкадыров

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Николай Николаевич Петрищев

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Игорь Георгиевич Дуткевич

Доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Владимировна Вавилова

Ведущая организация - ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится л___________2010 года в _______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.074.01 при Российском НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России по адресу:

191024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ

гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан л___ ______________2010 года

Ученый секретарь специализированного совета

Доктор медицинских наук Т.В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются глобальной медико-социальной проблемой, несмотря на безусловные достижения медицинской науки и практики. В последние годы большое внимание уделяется поиску факторов, предрасполагающих к раннему началу и быстрой прогрессии сердечно-сосудистых заболеваний. Данные о влиянии повышенного уровня гомоцистеина (ГЦ) на риск развития атеросклеротических и протромботических изменений остаются противоречивыми. С одной стороны, результаты многочисленных экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований позволяют считать гипергомоцистеинемию (ГГЦ) фактором риска атеросклероза и тромбоза (Boers G. 1997; Bostom A. et al., 1999, Cattaneo M., 1999, 2006, Lentz S., 2005; Loscalo J., 2006, 2009). С другой стороны, отдельные авторы рассматривают ГГ - как маркер нездорового образа жизни - несбалансированного питания, низкого уровня физической активности, курения (Epstein F.H., 1998; Nygard O. et al., 1998; Jacques PF., 2001), или существующей сердечно-сосудистой патологии (Brattstrm L. et al., 2000; Knekt P., 2001).

Отсутствует четкое представление о механизме влияния избытка Г - на состояние окислительно-антиокислительной системы и отдельные звенья гемостаза (Key N.S., 2002; Madamanchi N., 2005; Jakubowski H., 2008; Zhou J. et al., 2009). Дискутируется роль ГГ - в индукции тромбообразования в венозном русле (Den Heijer M., 2005; Ray J.G., 2008), а также  необходимость использования метионинового нагрузочного теста при диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГ - (Rasmussen K., 2000; Griend R. et al., 2002; Marongiu F., 2003; Refsum H. et al., 2004; Lijfering W., 2007). Практически нет информации о взаимодействии повышенного уровня Г - с другими факторами риска артериальных и/или венозных тромбозов (дефицит естественных антикоагулянтов, антифосфолипидный синдром, заместительная гормонотерапия и гормональная контрацепция, онкогематологические заболевания и т.д.). Не изучена ассоциация ГГ - с генетическими детерминантами эндотелиальной дисфункции, полиморфизмом генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Отсутствие убедительных доказательств эффективности патогенетической терапии ГГ - для улучшения прогноза пациентов с ССЗ ставит под сомнение необходимость включения в стандарты лечения таких больных средств коррекции уровня ГЦ.

Венозные и артериальные тромбозы являются серьезной проблемой в онкогематологии. У больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями (ХМПЗ) фатальные тромбоэмболии наблюдаются в 18,5%, а не фатальные - в 38,5% случаев (Falanga A., Marchetti M., 2009). Тромбозы являются частыми осложнениями у пациентов с множественной миеломой (ММ), получающих лечение с использованием талидомида и его аналогов (Baz R., 2005, Rajkumar S., 2006, Zangari M., 2007, Hirsh J., 2007). В то же время, использование стандартной противотромботической терапии у гематологических больных сопряжено с высоким риском геморрагий (Murphy S., 1997, Zonder J., 2006). Высокая вероятность и трудности лечения тромбоэмболических осложнений при ХМПЗ и ММ обусловливают необходимость своевременной диагностики факторов риска у этих пациентов. Несмотря на важность проблемы, данные о роли ГГ - в развитии гиперкоагуляционного синдрома у больных ХМПЗ, крайне ограничены и противоречивы (Соколова М., 2007, Faurschou M., 2000). Частота встречаемости ГГ - при ММ и возможность участия избытка Г - в развитии тромбофилии при данной нозологии ранее не изучались.

Решение поставленных вопросов определяет понимание роли ГГ - в формировании гиперкоагуляционного синдрома и места данной формы тромбофилии в структуре тромбофилических состояний.

Цель исследования

Установить роль гипергомоцистеинемии в формировании протромботических нарушений системы гемостаза, разработать алгоритм лабораторной диагностики тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости ГГ - в здоровой популяции Северо-Западного региона России, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при гематологических заболеваниях, известных высокой частотой тромботических осложнений, а также у женщин с синдромом потери плода.

2. Оценить влияние ГГ - на риск развития и тяжесть течения сердечно-сосудистой патологии.

3. Изучить состояние системы естественных антикоагулянтов, фибринолиза, тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза при явных и латентных нарушениях обмена гомоцистеина.

4. Изучить показатели окислительно-антиокислительной системы при ГГ - различной степени тяжести.

5. Выявить ассоциативные связи ГГ - с некоторыми наследственными и приобретенными факторами риска тромбообразования.

6. Разработать алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с гипергомоцистеинемией.

7. Разработать схемы применения фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 (дозы, кратность и длительность приема) у пациентов с ГГ - различной степени тяжести.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гипергомоцистеинемия является самостоятельным фактором риска развития и неблагоприятного клинического течения атеросклероза и тромбоза. Высокая частота встречаемости ГГ - при хронических миелопролиферативных заболеваниях и множественной миеломе указывает на значимую роль данной формы тромбофилии в увеличении риска тромботических осложнений у гематологических больных.
2. Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГ - как в артериальном, так и в венозном русле является развитие оксидантного стресса. Процессы тромбообразования при ГГ - реализуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, снижение активности естественных антикоагулянтов и фибринолиза. Формирование гиперкоагуляционного синдрома вызывает как явная, так и скрытая ГГЦ.
3. Протромботические эффекты ГГ - в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска

       - носительство мутаций FV G1691A и FII G20210A, а также аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных антикоагулянтов, повышает вероятность тромбообразования в венозном русле у лиц с ГГЦ;

       - сочетание ГГ - с генетическими предикторами усиления адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов ассоциировано с повышенным риском развития стенозирующих поражений артериального русла;

       - наличие высокого титра антифосфолипидных антител приводит к  усилению гиперкоагуляционного синдрома при ГГЦ.

4. Разработанный алгоритм выявления и коррекции ГГ - позволяет эффективно проводить диагностику и лечение тромбофилии, обусловленной нарушением обмена гомоцистеина.

Научная новизна

Впервые установлена частота встречаемости и распределение ГГ - по степени тяжести при различных проявлениях венозного тромбоэмболизма (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, посттромботическая болезнь, тромбофлебит поверхностных вен, тромбоз центральной вены сетчатки глаза). Показано, что у 9,6% больных с венозным тромбозом (ВТ) из известных факторов риска тромбообразования выявляется только ГГЦ.

Впервые установлена высокая частота встречаемости ГГ - у больных с множественной миеломой. Наличие ГГ - сопровождается формированием у больных ММ выраженного гиперкоагуляционного синдрома, что может играть значимую роль в развитии тромботических осложнений.

Установлено, что активность факторов VIII и Виллебранда, показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов и концентрация фибриногена у асимптомных носителей ГГ - достоверно выше, а активность антитромбина  достоверно ниже, чем у здоровых лиц без ГГЦ.

Впервые на большом клиническом материале продемонстрировано взаимодействие ГГ - с классическими факторами риска атеросклероза и тромбоза. Показана роль ГГ - в усилении протромботического потенциала генетических вариантов, ассоциированных с дисфункцией эндотелия, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза.

Показано, что сочетание ГГ - с носительством аллельных вариантов, ассоциированных со снижением фибринолитической активности и нарушением функционирования системы естественных антикоагулянтов, повышает риск развития венозного тромбоза, тогда как сочетание ГГ - и аллельных вариантов, способных усиливать функциональную активность тромбоцитарного звена гемостаза, повышает риск развития артериальной патологии.

Обнаружена устойчивая ассоциативная связь ГГ - с генотипом  У786 CCФ гена эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) в группах больных с тромбозами различной локализации.

У больных с ГГЦ, как при артериальных, так и при венозных тромбозах, обнаружено снижение частоты встречаемости генотипов УApoE Е2/Е2Ф и УApoE Е2/Е3Ф и, напротив, увеличение частоты аллеля УАроЕ Е4Ф, ассоциированного с развитием дислипидемии.

Установлен кумулятивный эффект ГГ - на формирование гиперкоагуляционных изменений у лиц с антифосфолипидным синдромом.

Практическая значимость

Данные о частоте встречаемости и особенностях распределения ГГ - по полу и возрасту в популяции Северо-Западного региона России могут быть использованы в качестве референтных при изучении предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Установленная значимость повышения уровня Г - в развитии протромботических изменений системы гемостаза в совокупности с данными о взаимодействии ГГ - с другими факторами риска позволяет прогнозировать раннее развитие и агрессивное течение сердечно-сосудистой патологи.

Выявленное значение ГГ - как фактора риска развития тромботических осложнений при ХМПЗ и ММ расширяет представление о механизмах формирования тромбофилического статуса при данных гематологических заболеваниях и способствует своевременной и адекватной коррекции гиперкоагуляционных нарушений.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования генотипирования полиморфизма С677Т метилентетрагидрофолатредуктазы в качестве вспомогательного этапа при диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ.

Предложенная методика расчета постнагрузочного уровня Г - с использованием базальных значений Г - позволяет минимизировать число больных, нуждающихся в проведении метионинового нагрузочного теста.

Использование разработанного алгоритма диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, позволяет повысить эффективность формирования групп высокого риска развития тромботических осложнений, индивидуализировать подход к первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Апробация материалов диссертации

Положения диссертационной работы были представлены на Международных Конгрессах по тромбозу и гемостазу: 2003 год - Бирмингем, Великобритания; 2005 год - Сидней, Австралия, 2007 год - Женева, Швейцария, 2009 год - Бостон, США; Международных конференциях по гипергомоцистеинемии (Саарбрюкен, Германия, 2003, 2007 гг.), а также Всероссийских научно-практических конференциях УАктуальные вопросы гематологии и трансфузиологииФ (Санкт-Петербург, 2004, 2007, 2009 гг.), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2007 г.), Российской научно-практической конференции Терапевтические проблемы пожилого человека (Санкт-Петербург, 2008 г.), Всероссийских конференциях  с международным участием  Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (Москва, 2007 и 2009 гг.), научно-практической конференции Актуальные вопросы внутренних болезней (Санкт-Петербург, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным с сердечно-сосудистыми и гематологическими заболеваниями в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии. Материалы настоящего исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников в рамках курса Клиническая гемостазиология факультета  последипломного образования СПбГМУ им. И.П. Павлова.

По результатам исследования написана медицинская технология Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией (ФС № 2008/081, утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 13 мая 2008 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 68 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 94 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 446 источников, из них 37 - отечественных и 409 - зарубежных.

ичный вклад автора

Автором лично выполнены исследования по определению уровня Г - у больных и в контрольной группе. Проведен сбор анамнестических данных, регистрация, статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 1748 больных, находившихся в 2000 - 2009 годах на стационарном и/или амбулаторном лечении в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии, либо направленных для исследования нарушений гемостаза в лабораторию свертывания крови РосНИИГТ (табл.1)

Контрольную группу составили 260 человек, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных

Группы пациентов	n	Возраст MSD	Пол М/Ж
Тромбоз глубоких вен	111	41,313,7	64/47
Посттромботическая болезнь	156	47,514,4	118/38
Тромбофлебит поверхностных вен	62	44,814,5	32/30
Тромбоз центральной вены сетчатки глаза	18	49,115,5	11/7
Тромбоэмболия легочной артерии	100	48,513,5	52/48
Атеросклероз артерий нижних конечностей	238	58,69,0	198/40
Ишемическая болезнь сердца	264	64,113,4	147/117
Ишемический инсульт	113	43,015,6	50/63
Состояние после протезирования клапанов сердца	38	47,211,7	11/27
Множественная миелома	100	63,511,4	35/75
Истинная полицитемия	22	55,816,3	10/12
Эссенциальная тромбоцитемия	12	59,710,5	3/9
Сублейкемический миелоз	6	63,511,3	2/4
Невынашивание беременности	406	30,44,7	-/406
Предменструальный синдром	60	29,21,2	-/60

Материалом для исследования являлась венозная кровь. Измерение концентрации гомоцистеина в плазме проводилось методом жидкостной хроматографии под высоким давлением с флуоресцентной детекцией (Fiskerstrand Y. et al., 1993). Тромбоцитарное звено гемостаза изучалось с использованием спонтанной агрегации тромбоцитов нефелометрическим методом и путем определения внутрисосудистой активации тромбоцитов морфофункциональным методом с использованием фазово-контрастного микроскопа (Шитикова А.С., 1991).

Коагулологические тесты выполнялись на автоматическом коагулометре ACL-200 производства Instrumentation Laboratories, США. Помимо активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового теста по Квику, тромбинового времени, концентрации фибриногена исследовали активность фактора VIII и антитромбина, антиген и активность фактора Виллебранда, уровень плазминогена, время Хагеман-зависимого лизиса эуглобулиновой фракции (Петрищев Н.Н., Папаян Л.П., 1999). Уровень Д-димера определяли методом латексной агглютинации (реагенты фирмы Diagnostica Stago, Roche, Франция). Для определения чувствительности плазмы к активированному протеину С использовали набор реактивов фирмы Dade Behring, Германия. При выявлении волчаночного антикоагулянта использовали стандартный алгоритм, включающий скрининг (удлинение АПТВ, тест с разведенным ядом гадюки Рассела), коррекционный и подтверждающий тесты. Антитела к β2GPI и протромбину определяли иммуноферментным методом (ELISA) с использованием наборов реагентов фирмы ORGENTEC Diagnostica GmbH, Германия.

Молекулярно-генетическое тестирование проводилось методом ПЦР в лаборатории биохимии РосНИИГТ (руководитель д.б.н. С.И. Капустин). Показатели окислительно-антиокислительной системы определяли совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории биохимии РосНИИГТ д.б.н. Л.П. Рыбаковой общепринятыми биохимическими методами (Арутюнян А.В. и соавт., 2000).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Statistica 6.0 и Stat Pad Prism (версия 2).

Результаты исследования и их обсуждение.

На первом этапе исследования было проведено измерение уровня гомоцистеина плазмы у 260 лиц без сосудистой патологии. Включение в контрольную выборку лиц от 7 до 77 лет позволило в дальнейшем формировать сопоставимые по полу и возрасту группы сравнения для разных категорий больных. Описанные в других европейских популяциях закономерности распределения уровня Г - по полу и возрасту, а также воздействие наследственности и образа жизни на уровень Г - были прослежены в популяции Северо-Западного региона России.

Средняя концентрация Г - в плазме в целом по группе составила 9,33,9 мкмоль/л. У мужчин и женщин репродуктивного возраста этот показатель равнялся соответственно 10,44,4 мкмоль/л и 8,63,4 мкмоль/л. У лиц пожилого и старческого возраста влияние пола на содержание Г - в плазме нивелировалось. Корреляционный анализ показал связь уровня  Г - с генотипом 677ТТ гена МТГФР (r=0,4, р=0,001), курением (r=0,5, р=0,0001) и потреблением кофе (r=0,4, р=0,0001). Между показателями концентрации Г - в плазме у бывших курильщиков и лиц, никогда не куривших, достоверных различий не было выявлено. Тот факт, что эффект курения на уровень Г - устраняется при отказе от этой вредной привычки, представляется важным с позиции профилактики ГГЦ. Значимой корреляции между содержанием Г - в плазме и такими факторами, как ожирение, потребление алкоголя и уровень физической активности не наблюдалось.

Значения Г - выше 13,4 мкмоль/л (90% процентиль) расценивали как гипергомоцистеинемию. Частота встречаемости ГГ - в контрольной группе составила 8,6%. По степени тяжести ГГ - условно делили на легкую (до 25 мкмоль/л); умеренную (25-50 мкмоль/л) и тяжелую (более 50 мкмоль/л). Тяжелой ГГ - в контрольной группе не было выявлено.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями как частота встречаемости ГГ - (рис. 1А), так и средние уровни Г - (рис. 1Б) статистически значимо превысили соответствующие показатели в контрольной группе. Частота встречаемости ГГ - у пациентов с ОИМ в анамнезе была достоверно выше не только показателя в контрольной группе (52% против 8,6%, p<0,001), но и частоты встречаемости ГГ - у больных ИБС без ОИМ в анамнезе (52% против 28%, p=0,01).

Рис.1А. Частота встречаемости (%) ГГ - в обследованных группах.

Примечание: * Здесь и далее по тексту - статистически значимое отличие от контрольной группы (p<0,05).

Рис. 1Б. Средний уровень гомоцистеина в обследованных группах (мкмоль/л).

Наличие ГГ - повышало риск развития ИБС в 4,3 раза (OR=4,3; 95%CI:1,7-10,9), ОИМ - в 11, 6 раза (OR=11,6; 95% CI: 6,5-21,2), ишемического инсульта - в 5,7 раз (OR=5,7; 95% CI:3,2-10,2), ААНК - в 12 раз (OR=12,8; 95% CI:7,6-21,7), венозного тромбоза - в 7 раз (OR=7,0; 95% CI: 4.5-11.3).

Необходимо подчеркнуть, что определение уровня ГЦ, как и других биохимических и коагулологических показателей, у подавляющего большинства пациентов проводилось не ранее чем через 3 месяца после тромботического эпизода, что минимизирует воздействие реакций острой фазы на полученные данные. Более того, результаты обследования больных в острой и хронической фазе течения сосудистой патологии позволяют нам высказаться против трактовки ГГ - как маркера острой ишемии и воспаления. Корреляционный анализ не выявил наличия зависимости между уровнем Г - и такими показателями острой фазы воспаления, как уровень фибриногена, СОЭ, С-реактивный белок, лейкоцитоз. Обследование больных с острым инфарктом миокарда  (n=55) продемонстрировало отсутствие корреляции между уровнями Г - и маркера повреждения миокардиоцитов - МВ-фракции креатинфосфокиназы. Средняя концентрация Г - в плазме на 2 и на 14 сутки течения ОИМ существенно не изменялась (13,9±7,6 мкмоль/л и 14,2±8,6 мкмоль/л, соответственно, р=0,7). У пациентов, перенесших плановое хирургическое вмешательство на коронарных артериях (n=42), на 3-и сутки после операции, т.е. при выраженной альтерации эндотелия, уровень Г - также практически не отличался от исходного (12,2±3,8 мкмоль/л против 12,9±3,5 мкмоль/л, р=0,3).

У больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей (n=40) средний уровень Г - был несколько ниже, чем в сопоставимой по полу и возрасту группе пациентов с ПТБ (n=44): 14,6±7,6 мкмоль/л и 15,9±11,7 мкмоль/л, соответственно, р=0,07. При этом ГГ - наблюдалась у 43% больных с острым тромбозом против 50% при ПТБ. Снижение уровня Г - при повторном обследовании спустя 2 недели после острого тромботического эпизода было отмечено только у тех больных, в терапии которых использовались витамины группы В.

При артериальной патологии прослеживалась ассоциация ГГ - с ранней манифестацией и неблагоприятным течением заболевания со склонностью к развитию острых ишемических эпизодов и их рецидивированию. Тяжелая ГГ - в большинстве случаев проявлялась распространенным атеросклеротическим поражением с вовлечением центральных и периферических сосудов. У больных ААНК с III-IV степенью артериальной недостаточности средний уровень Г - был достоверно выше, чем при артериальной недостаточности I - II степени (24,86,7 мкмоль/л против 14,24,4 мкмоль/л, p<0,05).  У 95% пациентов с так называемой  критической ишемией была выявлена ГГ - (в 65% случаев - явная, и в 30% случаев - скрытая). У пациентов с ИБС при ГГ - существенно увеличивался риск рестеноза после восстановления кровотока в бассейне пораженных коронарных артерий оперативным методом (OR=6,6; 95% CI: 1,5 - 28,5; р = 0,01).

Оценивая роль Г - в окклюзионных поражениях артериального русла, особое внимание мы уделили изучению ассоциативных связей ГГ - с признанными индукторами атерогенеза. Нарушения липидного обмена, курение и артериальная гипертензия с высокой частотой обнаруживались у обследованных больных, особенно у пациентов с периферическим атеросклерозом (табл. 2).

Таблица 2 .

Частота встречаемости классических факторов риска атеросклероза у больных с артериальной патологией

Группа больных Фактор риска (%)	ААНК n=238	ИИ n=113	ИБС n=264
Гиперхолестеринемия	75	20	73
Курение	80	40	60
Артериальная гипертензия	40	30	84
Ожирение	24	5	20

Повышенный уровень Г - был достоверно ассоциирован со степенью артериальной гипертензии, курением и содержанием липопротеидов низкой плотности, однако ГГ - не являлась маркером какого-либо из перечисленных индукторов атерогенеза или их совокупности.

Анализ данных литературы показывает, что большинство зарубежных и практически все отечественные исследования сфокусированы на оценке роли ГГ - в развитии атеросклероза и артериальных тромбозов. Значение же повышенного уровня Г - в индукции тромбообразования в венозном русле менее изучено. По результатам нашей работы наиболее высокая частота встречаемости ГГ - (рис. 2А) и средний уровень Г - (рис. 2Б) были характерны для больных с ТЭЛА, хотя указанные показатели во всех подгруппах больных с венозными тромбозами были достоверно выше, чем в контроле.

Рис. 2 А.  Частота встречаемости ГГ - (%) у больных с венозными тромбозами.

Рис. 2 Б.  Средний уровень гомоцистеина у больных с венозными тромбозами (мкмоль/л).

Оценка ГГ - по степени тяжести показала превалирование легкой ГГ - во всех подгруппах больных, за исключением пациентов с ТГВ (рис. 3). Частота встречаемости тяжелой ГГ - в зависимости от нозологии колебалась от 1% до 6%. Повышение уровня Г - выше 50 мкмоль/л было ассоциировано с клинически неблагоприятным течением заболевания (наличие повторных тромботических эпизодов, развитие ТЭЛА).

Рис. 3. Распределение ГГ - по степени тяжести у больных с венозными тромбозами.

У 56% больных с венозными тромбозами прослеживалась связь тромботического эпизода с провоцирующими факторами. Согласно нашим данным наличие классических факторов риска тромбообразования незначительно влияло на реализацию патологического потенциала ГГЦ. Средний возраст начала клинических проявлений при тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, составил 37 лет при наличии классических факторов риска и 39 лет при их отсутствии. Такие провоцирующие воздействия как травма, оперативное вмешательство и иммобилизация имели некоторую значимость для больных мужского пола. У женщин ни перечисленные факторы, ни беременность и роды не были достоверно ассоциированы с развитием тромбоэмболических осложнений на фоне ГГЦ. Анализ данных, полученных при обследовании пациенток с привычным невынашиванием беременности (n=406), позволяет предположить большую вероятность манифестации данной формы тромбофилии при наступлении беременности в форме синдрома потери плода. По нашим данным уже при уровне Г - выше 7,9 мкмоль/л риск спонтанного прерывания беременности увеличивается в 2,2 раза (OR=2,2; 95%CI:1,4-3,5). Вероятно, избыток Г - в первую очередь провоцирует микротромбообразование в сосудах плаценты и нарушение фетоплацентарного кровообращения.

Классическим фактором, провоцирующим тромбообразование у женщин, является использование комбинированной гормональной контрацепции. Так, 17 из обследованных нами 170 пациенток с ВТ (10%) связывали развитие тромботических осложнений с приемом оральных контрацептивов. Ни у одной из них не была выявлена ГГЦ. Наличие ГГ - является противопоказанием к назначению гормональной контрацепции, однако возможность повышения уровня Г - до патологических значений при пероральном и влагалищном путях введения монофазных низкодозированных гормональных контрацептивов требовала изучения. Практическая значимость оценки вероятности развития ГГ - на фоне приема данных препаратов объясняется их широким применением для лечения ряда патологических состояний, в том числе предменструального синдрома (ПМС), характерного для большей части женщин репродуктивного возраста. Уровень Г - определяли у 60 пациенток с ПМС до использования и через 3, 6 и 12 месяцев от начала применения препаратов. Исходная частота встречаемости ГГ - у женщин с ПМС была в 5 раз выше, чем в контрольной группе из 50 сопоставимых по возрасту здоровых женщин (15% против 3%, p<0,001), что указывает на целесообразность определения уровня Г - у пациенток с предменструальным синдромом до начала гормональной терапии. У женщин с исходно нормальным уровнем Г - применение в течение года влагалищного кольца, высвобождающего 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела в сутки не вызывало статистически значимых изменений уровня ГЦ. В то же время при использовании орального контрацептива, содержащего 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, отмечалась отчетливая тенденция к нарастанию уровня Г - - подъем составил в среднем 4 мкмоль/л.

У больных с венозными тромбозами в 13% случаев ГГ - сочеталась с такими признанными факторами риска тромбообразования как дефицит антитромбина (АТ), носительство волчаночного антикоагулянта (ВА), мутации G1691A в гене фактора V и G20210A в гене протромбина (рис. 4).

Рис. 4. Частота встречаемости известных форм тромбофилии у

пациентов с венозным тромбоэмболизмом.

В последнее десятилетие активно изучается участие в развитии протромботических сдвигов в системе гемостаза генетических предикторов эндотелиальной дисфункции, повышенной активности тромбоцитарных рецепторов, снижения фибринолитической активности. Анализ аллельного полиморфизма генов факторов I и XII свертывания крови, тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1), гликопротеинов Ia, Ib, IIIa, аполипопротеина Е (ApoE), эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS), ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ), рецептора ангиотензина (AGTR) показал, что 90,4% обследованных больных с ВТ являлись носителями двух и более рассматриваемых генетических детерминант. Полученные данные абсолютно укладываются в современные представления о мультифакторном генезе тромбоза. В то же время в 9,6% случаев, а при идиопатических тромбозах - в 17% случаев, из факторов риска была выявлена только ГГЦ.

Для установления частоты встречаемости ГГ - при гематологических заболеваниях, характеризующихся повышенным риском развития тромботических осложнений, было обследовано 140 больных. Высокая частота встречаемости ГГ - выявлена как при ХМПЗ, так и при ММ (рис. 5).

Рис. 5. Частота встречаемости ГГ - у обследованных гематологических больных (%).

У больных с эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) и множественной миеломой средний уровень Г - был достоверно выше, чем в контрольной группе (13,610,0 мкмоль/л и 18,217,7 мкмоль/л, соответственно, против 9,33,9 мкмоль/л, р<0,05). У больных ММ были зафиксированы наиболее высокий средний уровень Г - и максимальные абсолютные концентрации Г - (рис. 6).

Рис. 6. Концентрация Г - в плазме у больных с гематологическими заболеваниями.

Одной из причин нарастания уровня Г - в плазме при ММ является нарушенная функция почек вследствие повышенного содержания в крови патологического М-протеина и кальция. У обследованных нами больных наличие хронической почечной недостаточности, как правило, сопровождалось развитием тяжелой ГГЦ. Однако ГГ - не во всех случаях была ассоциирована с нарушением функции почек. Возможно, в основе повышения уровня Г - плазмы при ММ лежит повышенное потребление одноуглеродных остатков для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований в опухолевых клетках, что затрудняет реакцию реметилирования Г - и повышает его внутриклеточную концентрацию, а в конечном итоге, за счет механизма экскреции - содержание Г - в плазме.

Развитие тромбозов при рассматриваемых гематологических заболеваниях в значительной степени определяет жизненный прогноз пациентов. У 20% (8/40) больных с ХМПЗ в анамнезе были тромботические осложнения. У больных с тромбозами в анамнезе средний уровень Г - был достоверно выше такового как в контрольной группе (19,89,2 мкмоль/л против 9,33,9 мкмоль/л, р<0,0001), так и у больных ХМПЗ без тромботических осложнений (19,89,2 мкмоль/л против 9,65,9 мкмоль/л, р=0,0004). В целом по группе больных с ХМПЗ частота встречаемости ГГ - составила 25% (10/40), у больных с тромботическими проявлениями - 75% (6/8), без таковых - 12,5% (4/32) (рис. 7).

Рис. 7. Частота встречаемости ГГ - у пациентов с тромботическими осложнениями и без таковых.

В группе больных ММ, не получавших талидомид либо его аналоги, эпизоды ВТ, как осложнения проводимой терапии, были отмечены у 4 % (4/91) пациентов. Повышенные уровни Г - выявлены у 3 (75%) из них. В то же время ГГ - была выявлена у 36% (32/87) больных без тромботических осложнений (рис. 7). Леналидомид был использован в терапии 9-ти пациентов. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей развились у 3-х больных (33%), при этом у 2-х из них (66%) была выявлена ГГЦ, в то время как у пациентов без тромботических осложнений ГГ - была выявлена в 16% (1/6). Средний уровень Г - у пациентов с тромбозами был достоверно выше, чем у пациентов без тромботических эпизодов (16,97,3 мкмоль/л против 7,94,2 мкмоль/л, р=0,04). Полученные данные позволяют расценивать повышение уровня Г - как маркер повышенной тромбоопасности при ХМПЗ и ММ. Своевременная диагностика ГГ - может существенно повысить эффективность профилактики тромботических осложнений при данных заболеваниях.

Оценка роли ГГ - в индукции атеросклеротических и протромботических изменений не представлялась возможной без изучения влияния Г - на показатели оксидантно-антиоксидантной системы. Процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние антиокислительной системы исследованы у 107 больных ААНК и 50 здоровых лиц. Число больных с ГГ - и без ГГ - было сопоставимо (53 и 54 человека соответственно). Из 54 пациентов с нарушенным обменом гомоцистеина 34 человека имели явную ГГ - и 20 человек скрытую ГГЦ.

Интенсивность ПОЛ оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА). Полученные данные (рис. 8) свидетельствовали об участии в индукции ПОЛ как явной, так и скрытой ГГЦ.

Рис. 8. Содержание малонового диальдегида (мкмоль/л) у больных ААНК и в контрольной группе.

1 - контрольная группа, 2 - пациенты без ГГЦ, 3 - пациенты со скрытой ГГЦ, 4 - пациенты с легкой ГГЦ, 5 - пациенты с умеренной и тяжелой ГГ -

* - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой

** - р< 0,05, достоверное отличие 5 группы от 2, 3, 4 групп

Изменение показателей антиоксидантной системы у лиц с ГГ - было разнонаправленным: повышалась активность каталазы (КАТ) (рис. 9), однако уменьшались содержание церулоплазмина  и глутатиона, а также активность глутатион-пероксидазы (ГП). При повышении содержания Г - наблюдалось выраженное нарушение сопряженного действия супероксид-дисмутазы (СОД) и каталазы. Коэффициент СОД/КАТ у больных с умеренной и тяжелой ГГ - был достоверно ниже не только нормы, но и показателей, полученных у пациентов с нормальным уровнем Г - и легкой ГГ - (рис. 10).

Рис. 9. Активность каталазы (у.е.акт) у больных ААНК и в контрольной группе. 

Здесь и далее: 1 - контрольная группа, 2 - пациенты без ГГЦ, 3 - пациенты с легкой ГГЦ, 4 - пациенты с умеренной и тяжелой ГГ -

* - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой

** - р< 0,05, достоверное различие с группой 2

*** - р< 0,05, достоверное различие с группой 3

Рис. 10. Зависимость коэффициента СОД/КАТ у больных ААНК от степени тяжести ГГЦ.

Активность ГП у больных при нормальном уровне Г - и легкой ГГ - была повышена в сравнении с контролем, что является закономерным ответом системы антиоксидантной защиты  на повышение содержания МДА. В то же время при умеренной и тяжелой ГГ - активность ГП не только не нарастала, но, напротив, статистически значимо снижалась (рис.11).

Рис. 11. Активность глутатионпероксидазы (ммоль GSH мин/мл) у больных ААНК и в контрольной группе.

* - р< 0,05, достоверное различие с контрольной группой

** - р< 0,05, достоверное различие с группой 3

Повышение активности каталазы без синергичного действия ГП и СОД не обеспечивает эффективную защиту организма от нарастающей продукции активных кислородных радикалов. Снижение общей антиокислительной активности плазмы, по всей видимости, является одним из факторов, провоцирующих тяжелое течение и прогрессию атеросклероза при ГГЦ.

Влияние Г - на систему гемостаза было изучено у больных с ОИМ (n=55), стабильным течением ИБС (n=95), у пациентов с ААНК в период нарастания ишемических проявлений (n=80) и вне обострения (n=88), а также у пациентов с острым венозным тромбозом (n=40) и ПТБ (n=80). Сравнение полученных результатов было проведено с нормативными показателями, принятыми в лаборатории свертывания крови РосНИИГТ, а также между группами больных с нормальным и повышенным уровнем Г - плазмы.

Подавляющее большинство обследованных больных получало антиагрегантные препараты, тем не менее, у них сохранялась активация тромбоцитарного звена гемостаза. При этом прослеживалась тенденция к более выраженной активации кровяных пластинок у больных с повышенным уровнем ГЦ. Статистической значимости указанные различия достигали в группе пациентов с ОИМ. У больных с ПТБ отмечена достоверная корреляция между уровнем Г - и числом активных форм тромбоцитов (r=0,4, p=0,03).

В нарушении баланса атромбогенных и протромбогенных составляющих системы свертывания крови важнейшую роль играет состояние эндотелия. Корреляционный анализ выявил значимую связь между уровнем антигена фактора Виллебранда, являющегося маркером эндотелиальной дисфункции, и концентрацией Г - в плазме (r=0,4, p=0,02). Тенденция к повышению содержания фактора Виллебранда у больных с ГГ - отчетливо прослеживалась во всех группах больных (табл. 3). Наиболее выраженной она была у пациентов с острым венозном тромбозом (ОВТ) и у больных ААНК при нарастании артериальной недостаточности. В обеих указанных группах, а также у пациентов с наличием в анамнезе рецидивирующих артериальных и венозных тромбозов различия в уровне антигена фактора Виллебранда между больными с и без ГГ - достигали пределов статистической значимости.

Таблица 3.

Содержание фактора Виллебранда у обследованных пациентов (М±SD)

Группы больных	VWF: Ag, ед/мл
	В целом	Без ГГЦ	С ГГЦ
ОВТ	1,780,60*	1,640,64*	1,960,59* **
ПТБ	1,880,74*	1,860,76*	1,910,71*
ААНК	1,700,60*	1,640,78*	1,840,53*
ААНК (нарастание ишемии)	1,690,62*	1,480,57*	1,910,66* **
ОИМ в анамнезе	1,530,44*	1,46±0,45*	1,75±0,41*
ИИ в анамнезе	1,300,50*	1,26±0,46*	1,46±0,52*
Рецидивирующие тромбозы	2,000,70*	1,48±0,83*	2,30±0,57*,**

* - достоверное различие с нормой (0,98±0,07 ед/мл), р ≤ 0,05 **- достоверное различие между группами больных с и без ГГЦ, р≤ 0,05

Во всех рассматриваемых группах у лиц с ГГ - наблюдалось значительное увеличение активности фактора VIII (фVIII) и фактора Виллебранда (фВ). Так, среднее значение активности фВ у больных с ГГ - при остром венозном тромбозе было в 1,5 раза, а при ПТБ - в 1,2 раза выше, чем у пациентов с нормальным уровнем Г - в плазме (табл. 4).

Таблица 4.

Активность фактора VIII и фактора Виллебранда у

обследованных больных (М±SD)

Группы больных	Пациенты без ГГЦ		Пациенты с ГГЦ
	Активность фVIII, %	Активность фВ, %	Активность фVIII, %	Активность фВ, %
ОВТ	185,4±63,0*	162,063,7*	224,2±113,1*	223,6103,9*
ПТБ	177,4±55,1*	168,461,7*	202,3±85,1*	194,5±107,3*
ААНК	155,9±55,1*	149,857,5*	163,2±43,2*	162,143,1*
ААНК (нарастание ишемии)	156,1±51,8*	139,055,6*	157,4±51,2*	162,457,3*
ИБС (стабильное течение)	116,8±45,0	126,0±49,4	142,2±83,9*	133,5±28,5*
ОИМ (2-е сутки)	110,8±73,4	176,5±53,3*	130,8±92,2	204,1±85,0*
ОИМ (14-е сутки)	156,7±69,8	169,7±58,3*	173,0±78,8*	167,3±34,7*

* - р < 0,05, достоверное различие с нормой

(109,1±37,6 % норма для фVIII; 99,7±21,9 % норма для фВ)

Однозначных данных в пользу гиперфибриногенемии при ГГ - получено не было. В то же время оценка фибринолитической активности крови у больных с тромботическими осложнениями подтвердила предположение, что ГГ - способствует формированию фибринового сгустка, более устойчивого к фибринолизу (табл. 5).

Таблица 5.

Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции

у обследованных больных (М±SD)

Группы больных	ХЗЛЭФ, с
	В целом	Без ГГЦ	С ГГЦ
ОВТ	882,7431,6*	802,0±408,4*	967,6±465,9*
ПТБ	752,5402,9*	588,0336,7* **	906,2498,5* **
ААНК	879,4310,3*	780,9298,5*	900,4314,9*
ААНК  (нарастание ишемии)	970,0402,2*	831,4328,0* **	1020480,8* **
ИБС	523,2±317,6*	522,0±308,0*	567,6±265,9*

* - достоверное различие с нормой (367,2±124,8 с ), р ≤ 0,05

**- достоверное различие между группами больных с и без ГГЦ, р≤ 0,05

Существенным фактором тромбообразования является нарушение функционирования антикоагулянтной системы.  Нами было изучено влияние ГГ - на резистентность к активированному протеину С (APC-R) и активность антитромбина. Полученные данные отразили тенденцию к активации антитромбина у больных с нормальным уровнем Г - в плазме. При повышенном уровне Г - подобного эффекта не отмечалось (табл. 6).

Таблица 6.

Активность антитромбина у обследованных пациентов (М±SD)

Группы больных	Активность антитромбина, %
	В целом	Без ГГЦ	С ГГЦ
ОВТ	118,731,6*	128,032,6*	94,05,6
ПТБ	103,514,9*	104,915,0*	99,014,7
ААНК	100,410,9*	104,610,5* **	96,810,2**
ААНК ( ишемии)	110,315,4*	113,017,9* **	106,513,1* **
Стабильное течение ИБС	103,2±10,1	104,3±10,7	101,0±5,7
ОИМ (2-е сутки)	92,8±27,6	96,7±30,0	86,8±22,9
ОИМ (14-е сутки)	102,2±13,8	102,2±14,4	102,2±13,1

* - достоверное различие с нормой (95,0 14,0 %), р ≤ 0,05 **- достоверное различие между подгруппами больных с и без ГГЦ,  р≤ 0,05

Наиболее наглядно угнетение активности антитромбина (АТ) при повышенном уровне Г - проявлялось у больных ААНК. Если у пациентов в целом данный показатель был достоверно выше, чем в норме (100,4±10,9 % против 95,014,0 %, р=0,02), то у лиц с ГГ - наблюдалось снижение активности антитромбина как вне обострения, так и при нарастании ишемии.

Влияние гомоцистеина на степень чувствительности плазмы к активированному протеину С изучали у женщин с ПМС (n=28), т.е. исключив возможность влияния тромботического эпизода на рассматриваемый показатель. Обязательными критериями включения в исследование было отсутствие АФС, мутации фактора V Leiden, беременности и использования гормональной контрацепции, т.е. известных причин APC-R. У пациенток с ГГ - индекс APC-R был достоверно снижен в сравнении с пациентками с нормальным уровнем Г - (2,7 против 3,3; p=0,004). Причиной нарушений в системе протеина С при ГГ - может быть появление модифицированных гомоцистеином белков, которые в свою очередь индуцируют развитие антител,  препятствующих действию APC на  активированные факторы V и VIII.

Снижение компенсаторных возможностей системы свертывания крови при повышенном уровне Г - прослеживалось в динамике показателей гемостаза на 2-е и 14-е сутки течения инфаркта миокарда. Активность фVIII достоверно увеличивалась в подгруппе пациентов с нарастающей ГГ - (160,8±76,5 % против 93,1±71,6 %, р=0,00003 в парном тесте). В то же время у этих больных практически не изменялась активность антитромбина (100,111,3 % против 99,1±13,2%, р=0,7). Напротив, в подгруппе, где уровень Г - снижался, к 14 суткам течения ОИМ активность антитромбина достоверно увеличивалась (103,6± 13,8% против 97,5 17,8%, р=0,04).

У обследованных больных как при ИБС, так и при венозной патологии наличие ГГ - было ассоциировано с повышенным содержанием Д-димеров (рис.11).

* - р < 0,05

Рис. 11. Частота встречаемости высокого уровня Д-димеров

(>2000 нг/мл) у больных с сосудистой патологией.

У больных множественной миеломой при ГГ - также отмечался достоверно повышенный уровень Д-димеров (рис 12).

Рис. 12. Частота встречаемости высокого уровня Д-димера у больных множественной миеломой при наличии и в отсутствии ГГЦ.

Ряд других показателей гемостаза у пациентов с ММ также свидетельствовал о наличии более выраженного гиперкоагуляционного синдрома у лиц с повышенным уровнем ГЦ. Так, только в группе больных с ГГ - отличие АПТВ от нормальных значений достигало статистической значимости. В этой же группе прослеживалась тенденция к более высоким показателям активности факторов VIII и Виллебранда (табл. 7).

Таблица 7.

Показатели гемостаза у пациентов с множественной миеломой

при наличии и в отсутствии ГГ - (М±SD)

Показатель	Норма	Пациенты с ММ
		Повышенный уровень ГЦ	Нормальный уровень ГЦ
АПТВ (индекс)	1,00,1	0,8±0,1*	0,9±0,1
Активность фVIII, %	119±30,5	244,4±90,3*	220,1±108,6*
Активность фВ, %	99,5±21,7	189,7±102,4*	179,7±67,8*
Протромбиновый тест, %	93,75,7	99,9±14,6	93,4±20,9
Фибриноген, г/л	2,8±0,7	4,1±1,3*	4,1±1,2*
Активность АТ, %	95,0±14,0	99,1±15,5	98,0±19,1
ХЗЛЭФ, с	366,7±124,8	533,6424,2	537,8373,5

* - достоверное различие с нормой, р ≤ 0,05

Изменения показателей гемостаза, отмеченные в ходе проведения у больных ААНК метионинового нагрузочного теста (МНТ), который в данном контексте можно рассматривать как экспериментальную модель по созданию транзиторной ГГЦ, полностью подтвердили прокоагулянтный и проагрегантный потенциал ГЦ.

Была выявлена корреляция между уровнем Г - и числом дискоэхиноцитов (r=0,9, p=0,03), суммой активных форм тромбоцитов (r=0,6, p=0,03) и числом крупных тромбоцитарных агрегатов (r=0,6, p=0,04), а также между постнагрузочным уровнем Г - и активностью фактора Виллебранда (r=0,7, p=0,03). Значимая корреляционная связь между постнагрузочным уровнем Г - и временем ХЗЛЭФ (r=0,7, p=0,004) подтвердила угнетающее действие Г - на фибринолитическую активность крови. В ходе проведения МНТ было установлено еще два важных момента. Во-первых, на фоне транзиторного повышения уровня Г - у пациентов со скрытой ГГ - в отличие от пациентов без ГГ - отмечалось нарастание активности факторов VIII и Виллебранда, а также замедление ХЗЛЭФ. Во-вторых, исходно баланс системы гемостаза у пациентов с нарушенным обменом Г - был в большей степени смещен в сторону гиперкоагуляции в сравнении с пациентами без ГГЦ. Полученные данные свидетельствуют об участии в индукции протромботических изменений не только явной, но и скрытой ГГЦ.

Существенным доказательством роли ГГ - в формировании прокоагулянтных изменений, являются результаты исследования системы гемостаза у лиц контрольной группы с повышенным уровнем Г - (табл. 8).

Таблица 8.

Показатели гемостаза у асимптомных носителей ГГ - (М±SD)

Показатель	Норма	Носители ГГ - (n=23)
Активные формы тромбоцитов, %	19,5±5,4	28,8±4,9*
Кол-во тромбоцитов в агрегатах, %	6,7±2,1	9,9±2,1*
Активность фактора VIII, %	119±30,5	143,4±34,9*
Активность фактора Виллебранда, %	99,5±21,7	131,9±36,6*
Концентрация фибриногена, г/л	2,8±0,7	3,6±0,6*
Активность антитромбина, %	95,0±14,0	79,5±10,7*
ХЗЛЭФ, с	366,7±124,8	318,6±146,2

* - достоверное различие с нормой, р ≤ 0,05

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов (сумма активных форм тромбоцитов и количество тромбоцитов в агрегатах), концентрация фибриногена, активность факторов VIII и Виллебранда у асимптомных носителей ГГ - не превышали пределов нормальных колебаний, однако были достоверно выше, чем у здоровых доноров. В то же время активность антитромбина у лиц с ГГ - была достоверно ниже нормы. Подчеркнем, что в рассматриваемой группе не было индивидов с другими формами тромбофилии.

В рамках данного исследования принципиальным для нас являлся поиск наиболее неблагоприятных с точки зрения риска развития и тяжести течения ССЗ сочетаний ГГ - с другими факторами риска (наследственными и/или приобретенными). Расчетные величины риска тромбообразования при сочетании ГГ - и мутации фактора V Лейден многократно превысили соответствующие показатели для изолированного носительства указанных факторов. Согласно полученным данным риск развития венозного тромбоза при сочетании ГГ - и мутации фактора V увеличивается в 41 раз (p<0,0001), а при сочетании ГГ - и мутации в гене протромбина - в 18 раз (p<0,0001). Сочетание ГГ - с мутацией фактора V чаще отмечалось у пациентов мужского пола (12% против 6% у женщин). У носителей мутации Лейден при наличии ГГ - тромбоз манифестировал в среднем на 15 лет раньше, чем при ее отсутствии: в 31,2 12 года против 47,915,1 лет. Протромботический потенциал мутации  G20210A в гене протромбина при наличии ГГ - также фенотипически проявлялся в более раннем возрасте - в 35,020,3 лет против 45,719,2 лет без ГГЦ. Показательно, что у так называемых двойных гетерозигот по мутациям в генах факторов II и V в отсутствии классических провоцирующих факторов манифестация тромбоза имела место в возрасте 20,0 10,6 лет при наличии ГГЦ, а без ГГ - - в 42,46,8 года.

Следует подчеркнуть, что если взаимодействие ГГ - с мутациями фактора V Лейден и G20210A в гене протромбина описано в литературе, пусть и с противоречивыми результатами, то возможное влияние повышенного уровня Г - на фенотипическую экспрессию других молекулярных маркеров тромбофилии ранее не изучалось. Поскольку основные патологические эффекты ГГ - опосредуются через эндотелиальную дисфункцию, особый интерес представляло распределение у больных с ГГ - аллельных вариантов генов, кодирующих компоненты ренин-ангиотензиновой системы (РАС), аполипопротеина Е (АроЕ) и эндотелиальной синтазы окида азота (eNOS).

У больных с ГГ - как при артериальных, так и при венозных тромбозах наблюдалось снижение частоты встречаемости генотипов УЕ2/Е2Ф и УЕ2/Е3Ф и, напротив, увеличение частоты аллеля УЕ4Ф гена аполипопротеина Е (ApoE). Различие в частоте встречаемости генотипа УАроЕ Е3/Е4Ф между больными с ВТ и контролем при наличии ГГ - достигало пределов статистической значимости (30% против 17,5%, p<0,05).

У больных ИБС и ААНК при наличии ГГ - прослеживалась отчетливая тенденция к снижению частоты носительства С/C генотипа гена ATGR. У больных ААНК при ГГ - выявлено двукратное снижение частоты встречаемости генотипа D/D гена ACE в сравнении с контролем и больными без ГГЦ. Возможно, наблюдаемый феномен связан с неблагоприятной прогностической ролью сочетания данного генотипа и ГГЦ. У больных с ВТ ГГ - была ассоциирована с повышенной частотой носительства генотипов I/I в гене t-PA, 4G/4G в гене PAI-1 и D/D в гене ACE, предрасполагающих к снижению фибринолитической активности.

В группах пациентов с ВТ, ИБС и ААНК у лиц с ГГ - достоверно чаще, чем при нормальном уровне ГЦ, выявлялся генотип У786 ССФ гена eNOS (рис 13). Снижение активности eNOS у носителей варианта У786CФ может препятствовать защите сосудистой стенки от избытка Г - посредством формирования нитрозотиолов, а также действовать синергично с ГГ - в развитии оксидантного стресса. При относительном дефиците NO избыток Г - шунтируется на путь формирования ГЦ-тиолактона - наиболее токсичного производного ГЦ.

Рис 13. Частота встречаемости генотипа У786ССФ эндотелиальной синтазы оксида азота у больных с и без ГГЦ.

У пациентов с ИБС и ААНК полиморфизм генов, опосредующих активацию тромбоцитарных рецепторов, был ассоциирован с повышенным уровнем ГЦ. Так, у больных ААНК с ГГ - гомозиготное носительство аллеля 434Т гена GpIb отмечалось в 2 раза, а гетерозиготное - более чем в 3 раза чаще, чем при нормальном уровне ГЦ. Носительство генотипа 807ТТ гена GpIa при ГГ - выявлено в 2,2 раза чаще. У больных с ГГ - доля гетерозиготных носителей гаплотипа Н2 гена рецептора АДФ (P2Y12) в 2 раза превышала таковую у индивидов с нормальным уровнем ГЦ, а гомозиготных - более чем в 3 раза (рис.14).

Рис 14. Распределение генотипов тромбоцитарных рецепторов у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Установленные ассоциативные связи логично вписываются в известную схему различий патогенеза артериального и венозного тромбоза.

Анализ частоты встречаемости ГГ - у пациентов с антифосфолипидным синдромом (АФС) представлял особый интерес вследствие сходства их клинических проявлений - рецидивирующие артериальные и венозные тромбозы, нарушение репродуктивной функции. Кроме того, АФС является аутоиммунной патологией, а избыток Г - вызывает появление в организме модифицированных белков, потенциально являющихся аутоантигенами. Волчаночный антикоагулянт был выявлен у 5% (12 из 247) больных с ВТ в анамнезе, при этом у 3-х из них (25%) диагностирован повышенный уровень ГЦ. Подобное сочетание приводило к развитию крайне тяжелых клинических проявлений тромбоза. Иммунологическая диагностика АФС была проведена у 81 пациента с ИБС (43 больных с острым инфарктом миокарда и 38 больных с постинфарктным кардиосклерозом). Повышенный титр антител к 2GPI (>10 нг/мл) был выявлен у 12 (27%) больных с острым инфарктом миокарда и у 9 (24%) больных с постинфарктным кардиосклерозом. У больных с ОИМ выявлялась значимая корреляционная связь между уровнем Г - плазмы и титром антикардиолипиновых антител класса G (r=0,6, p=0,001 на 2-е сутки и r=0,9, p=0,0001 на 14 сутки). Корреляционный анализ выявил также связь между носительством антител к 2GPI (а-2GPI) и уровнем гомоцистеина плазмы (r=0,8, p=0,001 на 2-е и r=0,96, p=0,0001 на 14-е сутки течения ОИМ). Волчаночный антикоагулянт не был выявлен ни у одного из пациентов, что позволяет предположить наличие низкоаффинных антител к β2GPI у обследованных больных. Сочетание ГГ - с носительством а-2GPI повышало протромботический потенциал: отмечалась достоверно более высокая активность фактора VIII, тенденция к более выраженной гиперфибриногенемии, снижению активности антитромбина, содержания плазминогена, а также замедлению лизиса эуглобулиновой фракции (табл. 9).

Таблица 9.

Показатели системы гемостаза у пациентов с острым инфарктом миокарда и ГГ - в зависимости от титра антител к 2GPI (М±SD)

Показатель	Норма	Сутки измерения	а-2GPI > 10 нг/мл n=9	а-2GPI< 10 нг/мл n=15
АПТВ (индекс)	1,00,1	2-е	1,2±0,6*	1,4±0,5*
		14-е	0,9±0,5	1,1±0,2*
Активность фактора VIII, %	119±30,5	2-е	212,8±74,2* **	127,4±71,8
		14-е	234,7±88,4* **	145,4±41,5
Активность фактора Виллебранда, %	99,5±21,7	2-е	204,7±73,4*	188,8±89,2*
		14-е	188,3±29,8*	172,8±32,8*
ПТ,%	93,75,7	2-е	101,5±15,9*	86,8±30,1*
		14-е	102,1±10,6*	90,8±23,2*
Концентрация фибриногена, г/л	2,8±0,7	2-е	4,0±0,9*	3,8±0,8*
		14-е	4,5±1,1*	3,9±1,1*
Активность антитромбина, %	95,0±14,0	2-е	87,2±35,8	95,6±11,2
		14-е	104,8±15,8	106,2±14,1
Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции, с	366,7±124,8	2-е	989,4±460,5*	718,3±488,0 *
		14-е	813,8±450,0*	761,7±589,2*
Содержание плазминогена, %	92,2±17,2	2-е	85,3±22,5	93,7±18,6
		14-е	107,6±19,4*	125,3±26,8*

* - достоверное различие с нормой, р ≤ 0,05

** - достоверное отличие от показателей, полученных у пациентов с нормальным уровнем а-2GPI, р ≤ 0,05

Кумулятивное действие ГГ - и антител к 2GPI на повышение активности фактора VIII прослеживалось также у больных с постинфарктным кардиосклерозом (165,4±80,2 против 109,7±47,8, p=0,2). Высокая активность фактора VIII может быть следствием ингибиции протеина С как избытком ГЦ, так и иммунными бивалентными комплексами, включающими антитела, направленные против β2GPI. При сравнении показателей гемостаза больных ОИМ с повышенным уровнем антител к протромбину также была отмечена достоверно более высокая активность фактора VIII при одновременном носительстве антифосфолипидных антител и повышенного уровня ГЦ.

Таким образом, не опровергая самостоятельное значение ГГ - в формировании протромботических нарушений, наши результаты свидетельствуют о том, что патологические эффекты Г - в большей степени проявляются при сочетании с другими наследственными и/или приобретенными факторами риска. Более того, даже при таких тяжелых формах тромбофилии как мутации генов фактора V Leiden и протромбина, антифосфолипидном синдроме, возраст манифестации и/или тяжесть течения тромбоза может определяться наличием повышенного уровня ГЦ.

Важным разделом настоящей работы была оптимизация диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, в частности установление роли молекулярно-генетического тестирования. Результаты нашего исследования подтвердили влияние С677Т полиморфизма гена МТГФР на уровень ГЦ, как в контрольной группе, так и у больных с невынашиванием беременности (НБ) и сосудистой патологией (рис. 15).

Рис. 15. Влияние полиморфизма С677Т гена МТГФР на уровень

гомоцистеина.

* - достоверное различие уровня Г - при СС и СТ генотипе по сравнению с ТТ генотипом, p<0,01

Умеренная и тяжелая ГГЦ, ассоциированная с ранней манифестацией и быстрой прогрессией сердечно-сосудистой патологии, как правило, является результатом комбинации 677ТТ генотипа МТГФР и дополнительных факторов, способствующих повышению уровня ГЦ. В то же время, в 47 % случаев при ВТ, 45 % при ИИ, 35% при ИБС и 42% при ААНК гипергомоцистеинемия развивалась у носителей нормального 677СС генотипа МТГФР (рис. 16).

Рис. 16. Распределение генотипов гена МТГФР

у больных с гипергомоцистеинемией.

Таким образом, более чем у трети обследованных больных повышение уровня Г - было детерминировано либо другими наследственными, либо приобретенными факторами риска, что свидетельствует как о необходимости определения именно уровня метаболита при данной форме тромбофилии, так и целесообразности дальнейшего изучения наследственных предпосылок повышения уровня ГЦ.

Оценка вариабельности содержания Г - в плазме является важным аспектом в диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, т.к. дает представление о том, насколько информативным является однократное определение уровня ГЦ, адекватно ли оцениваются результаты проводимого лечения, а в научных исследованиях определяет достоверность получаемых результатов.

В группе из 25 пациентов уровень Г - был определен двукратно, с интервалом в 7-10 дней, в стандартных условиях, при отсутствии медикаментозных вмешательств. Различие уровня Г - в двух пробах обследуемого составило от 0,2 до 2,5 мкмоль/л, в среднем по группе 1,50,2 мкмоль/л. Коэффициент вариации результатов измерения одной и той же пробы методом жидкостной хроматографии (серия из 8 определений) в течение одного дня  составил 2,1, в разные дни - 2,4. Выборку из 10 индивидов с исходно нормальными значениями Г - повторно обследовали через 6 и 12 месяцев. Различия при повторных определениях также не превысили 2,5 мкмоль/л, составив в среднем 1,7 мкмоль/л. Наши результаты согласуются с имеющимися зарубежными, согласно которым у индивида с истинным значением 10 мкмоль/л при повторных определениях в течение года разброс должен быть не более, чем от 8,4 до 11,6 мкмоль/л в 95% определений (Refsum H. et al., 2004). Мы не сочли возможным проводить подобные исследования у лиц с ГГЦ, хотя по данным литературы при значениях Г - выше 40 мкмоль/л внутрииндивидуальная вариабельность при отсутствии лечения может составить 25% через 4-8 месяцев и 35% через 2 года (Den Heijer M. et al., 2005). В связи с этим в проспективных исследованиях однократное определение уровня Г - может не отражать его истинную последующую концентрацию. Таким образом, более точный результат может быть достигнут несколькими определениями уровня Г - у одного больного. В то же время, для установления факта наличия или отсутствия у конкретного пациента тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, в клинических исследованиях мы считаем допустимым однократное определение уровня ГЦ.

Для решения вопроса, какие значения Г - в пограничном интервале от 10 до 15 мкмоль/л подлежат медикаментозной коррекции с последующим контролем эффективности проводимой терапии, нами был проведен анализ распределения больных и лиц контрольной группы по квартилям в зависимости от уровня ГЦ. Для ААНК достоверное увеличение риска развития заболевания отмечалось уже при уровне Г - выше 11,6 мкмоль/л  (RR=2,5; 95%CI: 1,6-3,7; р<0,0001), а при ГГ - >16,2 мкмоль/л риск нарастал до RR=3,4 (95%CI: 2,3-5,06; р<0,0001). Достоверное увеличение риска развития ОИМ отмечалось при уровне Г - выше 13,2 мкмоль/л (RR=3,7; 95%CI:1,6-4,7; р<0,0001), ишемического инсульта - при уровне Г - выше 12,2 мкмоль/л (RR=2,8; 95% CI: 1,6-4,7; р<0,0001). Для венозных тромбозов риск становился статистически значимым при уровне Г - выше 11 мкмоль/л (RR=1,8; 95% CI:1,2-2,6; p=0,0009), а при уровне Г - выше 13,4 мкмоль/л относительный риск увеличивался (RR=3,1; 95%CI:2,12-4,51; p<0,0001).

Таким образом, было показано не только отсутствие единого порогового значения ГЦ, превышение которого ведет к увеличению риска тромбоза, но и дозо-зависимость патологического эффекта ГЦ.

Одним из наиболее трудных диагностических моментов является выявление скрытой ГГ - с использованием метионинового нагрузочного теста. Большинство специалистов, ставящих под сомнение применение МНТ в клинической практике, приводят следующие аргументы: продолжительность и трудоемкость теста, отсутствие доказательств роли скрытой ГГ - в развитии ССЗ. Наши данные позволяют говорить о том, что как явная, так и скрытая ГГ - ассоциирована с выраженными прокоагулянтными и прооксидантными изменениями, неблагоприятным клиническим прогнозом сосудистой патологии.

Включение МНТ в стандарт обследования позволяет выявлять лиц с латентными нарушениями обмена ГЦ, т.е. оптимизировать диагностику тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ. Наши данные позволяют минимизировать число проводимых тестов путем прогнозирования постнагрузочного уровня Г - исходя из его базального значения.

Следует уточнить, что в ходе теста оценивается изменение уровня Г - после приема метионина per os из расчета 0,1 мг/кг, что в среднем соответствует приему 200-300 грамм богатых животным белком продуктов питания. Максимальное увеличение уровня Г - после нагрузки отмечалось через 4-6 часов, а затем уровень Г - снижался (через сутки в среднем на 40-50%). Тот факт, что уровень Г - через 24 часа в ряде случаев не возвращается к исходным значениям, отмечался и ранее, однако эту точку измерения не рассматривали как диагностически значимую. По нашим данным, для адекватной диагностики постнагрузочной ГГ - оптимально определение Г - через 4 и 24 часа после приема метионина.

Уровень Г - после нагрузки достоверно коррелирует с исходным (r=0,9, р=0,00001 через 4 часа и r=0,4, р=0,003 через 24 часа). Учет вклада базальных значений в результаты МНТ возможен как по абсолютной разнице между постнагрузочным и базальным значением Г - - [ГЦ], так и по относительному подъему уровня Г - - [ГЦ] %. Анализ результатов теста в контрольной группе и у больных показал более высокую чувствительность показателя [ГЦ] (табл. 10).

Таблица 10.

Варианты расчета допустимого предела подъема уровня

гомоцистеина в ходе МНТ и их информативность

Показатель	[ГЦ]через 4 часа	[ГЦ]	[ГЦ] %
Среднее значение, М	22,6 мкмоль/л	13,8 мкмоль/л	152,9%
Стандартное отклонение, SD	5,9 мкмоль/л	4,3 мкмоль/л	56,8%
Допустимый подъем ГЦ, М+2SD	34,4 мкмоль/л	22,0 мкмоль/л	264%
Выявленная скрытая ГГЦ, %	25,5	30,2	11

В связи с тем, что МНТ в обозримом будущем вряд ли займет место в рутинной диагностике ГГЦ, мы предлагаем минимизировать число проводимых тестов путем прогнозирования. Использование регрессионного анализа позволило создать формулы для расчета постнагрузочного уровня ГЦ.

Г - через 4 часа= 3,5 Г - базальный - 8,5 (1)

Г - через 24 часа =1,9+1,6 Г - базальный  (2)

Г - через 24 часа =5,9+0,47 Г - через 4 часа (3)

Модель (1) достоверна по уровню значимости критерия Фишера (p=0,000017) и в целом адекватна описываемому явлению, демонстрируя удовлетворительную степень аппроксимации (RI=0,9). Модель (2) достоверна (р=0,003), однако демонстрирует низкую степень аппроксимации (RI=0,19) и не может быть использована даже для ориентировочных расчетов. Модель (3) достоверна по уровню значимости (р=0,002) и демонстрирует более высокую степень аппроксимации (RI=0,5). Необходимо подчеркнуть, что приведенные формулы рассчитаны для пациентов с артериальными и/или венозными тромбозами и рекомендуются к использованию именно у этих категорий больных.

У подавляющего большинства больных с постнагрузочной ГГ - базальные значения Г - близки к верхней границе референтного интервала. Более того, можно допустить, что скрытая ГГ - и составляет пограничные значения уровня ГЦ, которые уже сопряжены с повышенным риском сосудистой патологии. Проведенный анализ показал, что наличие скрытой ГГ - высоко вероятно при исходных значениях Г - выше 12,5 мкмоль/л, и практически исключено при исходном уровне Г - ниже 7 мкмоль/л. При базальном значении Г - в интервале между указанными значениями и невозможности проведения МНТ рекомендуется использование формул (1) и (3). Таким образом, разработанный алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с гипергомоцистеинемией, предполагает выявление не только явных, но и латентных нарушений обмена ГЦ. Не оспаривая возможность одновременного наличия у больного двух форм ГГ - (явной и скрытой), мы считаем нецелесообразным проведение теста у больных с базальной ГГЦ, поскольку лечение витаминами группы В является патогенетическим и для скрытой ГГЦ.

Преимущество ранней диагностики ГГ - состоит в том, что этот фактор риска можно устранить назначением доступных и безопасных витаминных комплексов. Для оценки эффективности терапии фолиевой кислотой и витаминами B6 и B12  на уровень Г - в плазме в динамике наблюдалось 175 лиц с исходно различными значениями ГЦ. До начала витаминотерапии у 5% пациентов была выявлена тяжелая ГГ - (> 50 мкмоль/л), у 25% - умеренная ГГ - (25-50 мкмоль/л), у 35% - легкая ГГ - (13,5-25,0 мкмоль/л) и у 35% уровень Г - плазмы был ниже 13,5 мкмоль/л. Все обследуемые в течение первого месяца получали лечебные дозировки фолиевой кислоты в сочетании с витаминами В6 и В12. Больные с тяжелой и умеренной ГГ - получали терапию по двум схемам: 75% больных ежедневно принимали 2 мг фолиевой кислоты, а также витамины В6 (5 мг) и В12 (50 мкг), 25% больных ежедневно принимали 5-10 мг фолиевой кислоты. Пациенты с легкой ГГ - и с пограничными значениями уровня Г - в плазме получали фолиевую кислоту по 1 мг/сут.

Уровень Г - на фоне ежедневного приема фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 достоверно снижался у всех пациентов.У пациентов с тяжелой ГГ - за первый месяц терапии удалось снизить уровень Г - в среднем на 55%, за 6 месяцев - еще на 25%. При использовании высоких доз фолиевой кислоты (5-10 мг/сут) нормальные значения уровня Г - достигались быстрее. Нормализация уровня Г - у пациентов с умеренной и тяжелой ГГ - при пролонгации приема лечебных доз фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12 до 1 года и более достигалась в 92% случаев. При наличии легкой ГГ - нормальные показатели достигались в 99% случаев, что позволяло переходить на поддерживающие дозы витаминов. Оптимальные сроки (в среднем 1 месяц) достижения желаемых значений уровня Г - (ниже 8 мкмоль/л) при использовании низкой дозы фолиевой кислоты (1,0 мг/сут) демонстрировали женщины до 35 лет без вредных привычек и сопутствующих заболеваний. В этой же подгруппе нормальные концентрации Г - регистрировались в дальнейшем при использовании поддерживающих дозировок (0,4-0,8 мг/сут). Коррекция уровня Г - была затруднена при наличии сопутствующей патологии, приводившей к нарушению всасывания витаминов группы В и/или постоянном приеме лекарственных препаратов - антагонистов фолиевой кислоты. Необходимо отметить, что отказ от приема витаминов группы В, либо попытки перехода с лечебных дозировок фолиевой кислоты на профилактические (0,2-0,4 мг/сут) при наличии у пациента индукторов ГГ - приводил к нарастанию уровня ГЦ, в ряде случаев практически до исходных показателей.

Общепринятым методом профилактики тромбообразования является использование антикоагулянтов непрямого действия (АНД). По данным некоторых авторов (Sobczynska-Malefora A. et al., 2003) прием АНД индуцирует подъем уровня ГЦ. Нами были обследованы сопоставимые по возрастному и половому составу больные с протезами митрального и/или аортального клапанов сердца, получающие варфарин более 2-х лет, и пациенты с ТГВ и/или ТЭЛА, не менее чем через 6 месяцев после начала приема варфарина. Группу сравнения составили больные, не получающие варфарин более 6 месяцев. Все больные имели значения МНО в рамках целевого терапевтического интервала. Длительность приема АНД у больных с искусственными клапанами сердца на момент обследования  была существенно выше, чем у больных с венозными тромбозами (5 лет и 2,3 года соответственно), а средние дозы варфарина были сопоставимы. Уровень Г - у пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА, как на фоне приема варфарина, так и без него, был достоверно выше, чем в контроле. У больных, получающих АНД, средний уровень Г - был достоверно выше, чем у пациентов с венозным тромбоэмболизмом без АНД (17,212,3 мкмоль/л против 11,33,9 мкмоль/л, р=0,007). Средний уровень Г - у больных с протезами сердечных клапанов практически не отличался от показателя в контрольной группе и составил 9,53,1 мкмоль/л (табл. 11).

Таблица 11.

Уровень гомоцистеина в обследованных группах

Показатель	Контроль	Группы больных
		Протезы клапанов сердца	ТГВ и/или ТЭЛА на варфарине	ТГВ и/или ТЭЛА без варфарина
Число лиц в группе	120	38	103	55
Возраст (MSD)	36,614,0	47,211,7	47,813,9	46,712,4
Мужчины/женщины	55/65	11/27	56/47	32/23
Уровень ГЦ, мкмоль/л, (MSD)	9,33,9	9,53,1	17,212,3*,**	11,33,9*

* - достоверное отличие от контрольной группы, р < 0,01

** - достоверное отличие от группы сравнения, р < 0,01

Таким образом, длительный прием варфарина при обычной структуре питания не приводил к повышению уровня гомоцистеина. Повышенный уровень Г - в группе больных с ТГВ и/или ТЭЛА, получающих пролонгированную терапию АНД, на наш взгляд, был в значительной степени связан с преобладанием в данной группе лиц с исходной ГГЦ. Следует подчеркнуть, что опрос пациентов не выявил приверженности определенному режиму питания. Однако,  в последнее время число больных корректирующих структуру питания при приеме АНД растет и поскольку многие продукты с высоким содержанием  витамина К, потребление которых ограничено у этих больных, одновременно являются источником витаминов группы В, существует потенциальная возможность повышения уровня ГЦ. Следовательно, при длительной терапии АНД целесообразно проведение профилактики ГГЦ. Последнее особенно актуально для пациентов с протезами клапанов сердца, пожизненно получающих непрямые антикоагулянты, у которых при нарастании уровня Г - повышается не только риск тромбоэмболических осложнений, но и  риск индукции атеросклеротического повреждения сосудов.

В целом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о значимой роли ГГ - в формировании протромботических нарушений системы гемостаза. Универсальным механизмом, опосредующим патологические эффекты ГГ - как в артериальном, так и в венозном русле является развитие оксидантного стресса и эндотелиальной дисфункции, инициирующей прокоагулянтные и проагрегантные изменения в системе гемостаза. Патологический потенциал ГГ - в большинстве случаев проявляется при сочетании с другими наследственными и приобретенными индукторами атеросклероза и тромбоза. Сочетание ГГ - с генетическими вариантами, ассоциированными с усилением активности тромбоцитарных рецепторов, повышает риск развития окклюзионных поражений артериального русла, а сочетание с неблагоприятными генотипами факторов, влияющих на плазменно-коагуляционную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность, повышает риск развития венозных тромбозов. Было бы неправомерно предполагать, что устранение только одного фактора риска позволит радикально изменить статистику заболеваемости и смертности от ССЗ. В то же время своевременная диагностика ГГ - - фактора риска, задействованного в равной степени в патогенезе атеросклероза и тромбоза, открывает перспективы разработки новых подходов к улучшению жизненного прогноза значительного числа пациентов. Снижение риска ССЗ на индивидуальном и популяционном уровне путем устранения гипергомоцистеинемии имеет большое медико-социальное значение.

Выводы

1. В популяции Северо-Западного региона России частота встречаемости ГГ - составляет: 8,8% - у здоровых лиц, от 28% до 55% - у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, от 17% до 33% - у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями, 39% - у пациентов с множественной миеломой, 21,4% - у женщин с невынашиванием беременности.

2. Наличие ГГ - является предпосылкой ранней манифестации и неблагоприятного клинического течения атеросклероза и тромбоза. Гипергомоцистеинемия свидетельствует о повышенной тромбоопасности при таких гематологических заболеваниях, как истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия и множественная миелома. Тромбофилия, обусловленная ГГЦ, повышает риск невынашивания беременности.

3. Процессы тромбообразования при ГГ - опосредуются через развитие эндотелиальной дисфункции, активацию коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, угнетение фибринолиза и снижение активности естественных антикоагулянтов. Формирование гиперкоагуляционного синдрома характерно как для явных, так и для латентных нарушений обмена гомоцистеина.

4. Патологическое действие ГГ - ассоциировано с дисбалансом окислительно-антиокислительной системы, что проявляется нарастающей продукцией малонового диальдегида, нарушением сопряженного действия супероксиддисмутазы  и каталазы, уменьшением содержания церулоплазмина и активности глутатионпероксидазы.

5. Синергичный эффект на риск развития венозных тромбозов характерен для сочетаний ГГ - с мутацией фактора V Лейден, мутацией G20210A в гене протромбина, носительством волчаночного антикоагулянта и антител к 2GPI.

6. Повышение уровня Г - у носителей аллельных вариантов генов, опосредующих активацию тромбоцитарных рецепторов, является предпосылкой развития ишемических процессов в артериальном русле, а у носителей мутантных аллелей генов, кодирующих фибринолитическую и антикоагулянтную активность - индукции тромбоза в венозном русле.

7. Типирование С677Т полиморфизма гена метилентетрагидрофолатредуктазы способствует выявлению лиц с высоким риском развития гипергомоцистеинемии, однако не может быть использовано в качестве основания для постановки диагноза тромбофилии, поскольку ТТ генотип гена МТГФР не является независимым фактором риска тромбообразования.

8. Разработанный алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, способствует выявлению не только явной, но и постнагрузочной ГГЦ.

9. Предлагаемые схемы приема фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 и анализ взаимодействия ГГ - с другими факторами риска обеспечивают индивидуальный подход к первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Практические рекомендации

Диагностика ГГ - показана пациентам с сердечно-сосудистой патологией, с семейным тромботическим анамнезом, женщинам с привычным невынашиванием беременности и предменструальным синдромом.

Выявление ГГ - при гематологических заболеваниях является необходимым этапом для установления причин развития тромбофилического статуса и устранения протромботических нарушений, связанных с патологическим потенциалом повышенного уровня гомоцистеина, до начала использования химиотерапии.

Алгоритм диагностики тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ, включает выявление явной и постнагрузочной ГГЦ. Проведение МНТ нецелесообразно у больных с установленной базальной ГГЦ. Наличие скрытой ГГ - высоко вероятно при базальных значениях Г - выше 12,5 мкмоль/л, и практически исключено при исходном уровне Г - ниже 7 мкмоль/л.

Сокращение количества тестов с метиониновой нагрузкой без ущерба для диагностики может быть достигнуто путем прогнозирования постнагрузочного уровня ГЦ. Уровень Г - у больных ОАНК через 4 часа после нагрузки метионином  можно рассчитать по формуле (1), через 24 часа - по формуле (2).

Г - через 4 часа= 3,5  Г - базальный  - 8,5 (1)

Г - через 24 часа =5,9+0,47 Г - через 4 часа  (2)

Молекулярно-генетическое типирование полиморфизма С677Т в гене МТГФР является вспомогательным этапом в диагностике тромбофилии, ассоциированной с ГГЦ. 

Для устранения легкой ГГ - достаточно эффективен прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сутки курсом не менее 1 месяца. Для устранения тяжелой ГГ - (выше 50 мкмоль/л) рекомендуются прием комбинированных препаратов, включающих фолиевую кислоту в дозе не менее 3 мг/сут, витамины В6  и В12 в лечебных дозировках. Длительность приема определяется контролем уровня гомоцистеина.

Профилактику ГГ - следует проводить женщинам, принимающим комбинированные оральные контрацептивы, а также пациентам длительное время получающим антикоагулянты непрямого действия. Профилактические дозы фолиевой кислоты  составляют 0,2-0,4 мг/сут.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации.

1. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия как значимый фактор риска развития артериальных и венозных  тромбозов в Северо-Западном регионе России // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2002 . -  №1. - С. 154-159.
2. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия - значимый фактор риска развития артериальных и венозных тромбозов / Шмелева В.М., Капустин С.И., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // Медицинский академический журнал. - 2003.  -Том 3, № 4, ЦС.28-34.
3. Капустин С.И. Генетические детерминанты наследственной тромбофилии в патогенезе венозного тромбоза / Капустин С.И., Блинов М.Н., Каргин В.Д., Филановская Л.И., Салтыкова Н.Б., Белязо О.Е., Головина О.Г.,  Шмелева В.М., Паншина А.М., Папаян Л.П. // Терапевтический архив. - 2003. - №10. ЦС.78-80.
4. Shmeleva V. Prevalence of hyperhomocysteinemia  and the MTHFR  C677T polimorphism in patients with  arterial and venous thrombosis  from North Western Russia / Shmeleva V., Kapustin S., Sobzynka-Malefora A., Harrington D.J. and Savidge G.F. // Thromosis Research . - 2003. - Vol.111. (6). - P. 351-356.
5. Shmeleva V. C677T substitution in the MTHFR gene is significant predictor of hyperhomocysteinemia in patients with thrombotic disorders in North-Western Russia / Shmeleva V., Kapustin S., Sobczynka- Malefora A., Harrington D.J, Savidge G.F.  // Clinical chemistry and laboratory medicine. - 2003. - Vol. 41 (3) - А 34-35.
6. Harrington D.J Genetic variations observed in arterial and venous thromboembolism - relevance for therapy, risk prevention and prognosis. / Harrington D.J., Malefora A., Shmeleva V., Kapustin S., Papayan L.,  Blinov M., Harrington P., Mitchell M., Savidge G.F. // Clinical chemistry and laboratory medicine. - 2003. - Vol. 41 (4) - P. 496-500.
7. Особенности профилактики и лечения тромбозов при наследственных тромбофилиях: Пособие для врачей / Каргин В.Д., Блинов М.Н., Капустин С.И., Папаян Л.П., Шитикова А.С., Салтыкова Н.Б., Белязо О.Е., Головина О.Г., Кацадзе Ю.Л., Кобилянская В.А., Шмелева В.М., Паншина А.М., Тарковская Л.Р. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2003. -16 стр.
8. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия как маркер неблагоприятного прогноза при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей / Шмелева В.М., Дмитриева А.Р. // Материалы Международного конгресса Тромбоз, гемостаз и патология сосудов (14 симпозиум Дунайской Лиги по борьбе с тромбозами и нарушениями гемостаза) СПб. - 2004.- С.120.
9. Шмелева В.М. Повышение уровня гомоцистеина - фактор привычного невынашивания беременности / Шмелева В.М., Дмитриева А.Р., Папаян Л.П. // Забайкальский медицинский вестник. -  2004.  - №4. - С.111-114.
10. Капустин С.И. Генетическая предрасположенность к венозному тромбозу: роль полиморфизмов компонентов плазменного и тромбоцитарных звеньев гемостаза / Капустин С.И., Шмелева В.М., Паншина А.М., Филановская Л.И., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // Ученые записки СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.  - 2004. - Том XI, №3. - С. 10-15.
11. Шмелева В.М. Значение гомоцистеина в патогенезе тромбоза и атеросклероза // Ученые записки СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова. - 2004 - Том XI, №3. -С. 25-31.
12. Shmeleva V. Hyperhomocysteinemia is a Significant Risk Factor for Recurrent early Pregnancy Loss in Russia / Shmeleva V., Dmitrieva A., Papayan L. //  J. Thromb. & Haemost. - 2005. - Vol. 3, suppl. 1. - P2272.
13. Shmeleva V.  Genetic Polimorphisms and Environmental influences in Arterial Occlusive Diseases / Shmeleva V., Kapustin S J. // J. Thromb. & Haemost. -  Vol. 3, suppl. 1. -  P2273.
14. Шмелева В.М.  Гипергомоцистеинемия как фактор риска невынашивания беременности / Шмелева В.М, Смирнова О.А, Гуржий А.А, Папаян Л.П. //  Клинико-лабораторный консилиум. - 2006. - №12. - С. 60-65.
15. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия в патогенезе тромботических заболеваний / Шмелева В.М. // Трансфузиология. - 2006. - №1. - С. 33-47.
16. Шмелева В.М. Влияние изменений в метаболизме фолата и метионина на предрасположенность к гемобластозам / Шмелева В.М. // Вестник гематологии. - 2007. - Том 3 №3. - С. 46-52.
17. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия в практике акушера-гинеколога / Шмелева В.М. // Terra Medica. - 2007. - №4. - С. 36-39.
18. Шмелева В.М. Влияние комбинированных гормональных контрацептивов на уровень гомоцистеина плазмы / В.М.Шмелева, О.А.Смирнова, А.А.Гуржий, Е.В. Сливанкова, Л.П.Папаян // Клинико-лабораторный консилиум. - 2007. - №16. - С.26-30.
19. Шмелева В.М. Взаимодействие гипергомоцистеинемии с детерминантами наследственной тромбофилии у пациентов с венозными тромбозами / Шмелева В.М., С.И.Капустин, Н.Б.Салтыкова, В.Д.Каргин, Р.И.Дремов // Вестник гематологии. - 2007. - Том III. - №2. - С. 86.
20. Шмелева В.М. Оксидантный стресс основа эндотелиальной дисфункции при гипергомоцистеинемии / В.М.Шмелева, А.А.Гуржий, Л.П.Рыбакова // Клиническая гемостазиология и реология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы Всероссийской научной конференции. - Москва. - 2007. - С.262-263.
21. Шмелева В.М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии артериальных и венозных тромбозов / Шмелева В.М., Смирнова О.А., Гуржий А.А., Капустин С.И., Папаян Л.П. // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - Архангельск. -2007. - С. 114-115.
22. Shmeleva V.M. Prevalence of Hyperhomocysteinemia in women with premenstrual syndrome and effect of oral and vaginal delivery of ethinyl estradiol and dezogestrel on homocysteine levels / V.M.Shmeleva, E.V.Slivankova, N.V.Aganezova, N.A.Tatarova. // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. - Vol.5, suppl. 2. -  P-W591.
23. Shmeleva V.M. Prevalence of thrombophilia in women with pregnancy loss and gestational outcome in women with diagnosed thrombophilia following antithrombotic therapy. / V.M. Shmeleva, S.I.Kapustin, E.A. Alabieva, T.A. Plugnikova // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. ЦVol. 5, suppl. 2. -  P-W-592.
24. Shmeleva V.M.  Hyperhomocysteinemia and factor V Leiden act synergistically increasing risk of vein thrombosis in North-Western Russia / V.M.Shmeleva, S.I.Kapustin, R,I Dremov, A.A.Larinov, A.I Chernookov // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-616.
25. Smirnova O.A. Hyperhomocysteinemia is common in acute coronary syndromes in Northwestern Russia / O.A. Smirnova, V.M. Shmeleva, O.G. Golovina, N.N. Silina, S.A. Boldueva, L.P. Papayan // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-617.
26. Smirnova O.A.  Influence of hyperhomocysteinemia on fibrinolytic and anticoagulant systems in patients with acute coronary syndrome / O.A. Smirnova, V.M. Shmeleva, N.N. Silina, L.R. Tarkovskaya, L.P. Papayan. // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-618.
27. Klenkova N.A.  The role of DNA polymorphisms in genes coding the homocysteine and folate metabolizing enzymes in ischemic heart disease / N.A. Klenkova, S.I. Kapustin, O.A. Smirnova, V.M. Shmeleva, L.P. Papayan, M.N. Blinov //  J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2.- P-T-474.
28. Gyrgy A.A.  Influence of Hyperhomocysteinemia on the activity of catalase / A.A.Gyrgy, L.P.Ribakova, V.M.Shmeleva // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-W-608.
29. Kapustin S.I.  APOE gene polymorphism can modify the risk of venous thromboembolism  / S.I.Kapustin,Y.S.Drizhum, V.M.Shmeleva, N.B.Saltykova // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. - P-T-471.
30. Katsadze Y.L. Homocysteine levels and prevalence of C677T polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase gene in children with migraine. / Y.L.Katsadze, Z.G.Tadtaeva, V. M.Shmeleva // J. Thrombosis & Haemostasis. - 2007. Vol. 5, suppl. 2. P-W-609.
31. Сливанкова Е.В. Влияние комбинированных оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол и дезогестрел, на показатели гемостаза и уровень гомоцистеина  у пациенток с ПМС / Сливанкова Е.В., Татарова Н.А., Кобилянская В.А., Шмелева В.М., Линде В.А., Аганезова Н.В., Шабалина А.Ю.  // Журнал акушерства и женских болезней.  - 2007. - том LVI, выпуск 3. - С. 93-100.
32. Капустин С.И. Роль генетических факторов риска в патогенезе венозного тромбоза / Капустин С.И., Воробьева Н.А., Шмелева В.М., Салтыкова Н.Б., Каргин В.Д., Блинов М.Н., Папаян Л.П. //  Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - Архангельск. -2007. - С. 91-92.
33. Гуржий А.А. Применение метионинового нагрузочного теста для диагностики скрытой гипергомоцистеинемии / Гуржий А.А., Шмелёва В.М. // Актуальные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии: Сб. докладов 2-го Беломорского симпозиума. - Архангельск. - 2007. - С. 108.
34. Смирнова О.А. Гипергомоцистеинемия и показатели гемостаза у пациентов с острым коронарным синдромом / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, С. А. Болдуева // Вестник СПбГМА им.И.И.Мечникова. - 2007. - №2. - С.205.
35. Шмелева В.М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний / Шмелева В.М., Смирнова О.А., Гуржий А.А., Папаян Л.П. // В сб. Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда. СПб. - 2007. - С. 109-111.
36. Смирнова О.А. Частота встречаемости гипергомоцистеинемии и показатели системы гемостаза у пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца / О.А. Смирнова, В.М. Шмелева, Н.Н. Силина, О.Ю. Матвиенко, Л.П. Папаян, С.А. Болдуева // В сб. Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда. С-Пб. - 2007. - С. 112-113.
37. Смирнова О.А. Частота встречаемости гипергомоцистеинемии у лиц пожилого и старческого возраста / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева,  А. А. Гуржий, А. Н. Богушевич // Тезисы докладов III научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э. С. Пушковой. - СПб, 2007. - С.123-124.
38. Смирнова О.А. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития рестеноза после ангиопластики и стентирования коронарных артерий / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, С. А. Болдуева // Вестник СПбГМА им.И.И.Мечникова . - 2007. -  №4. - С. 104 - 106.
39. Шмелева В.М. Роль базальной и постнагрузочной гипергомоцистеинемии в индукции тромботических осложнений / В.М. Шмелева, А.А. Гуржий, О.А. Смирнова, Л.П. Папаян // Сб. Проблемы патологии системы гемостаза. -  Барнаул, 2007. - С. 279-283.
40. Шмелева В.М. Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии / Шмелева В.М., Гуржий А.А // В сб. Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению Санкт-Петербург.  Ц  2008.- С.486-487.
41. Шмелева В.М. Роль гипергомоцистеинемии в индукции тромботических осложнений / Шмелева В.М., Смирнова О.А., Папаян Л.П. // В сб. Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению  Санкт-Петербург. - 2008.- С.488-489.
42. Смирнова О.А. Влияние гипергомоцистеинемии на риск развития рестеноза после операции коронарной ангиопластики и стентирования / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, Л. П. Папаян, С. А. Болдуева // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 1. - № 4. - С. 21 - 23.
43. Смирнова О.А. Гипергомоцистеинемия и аллельный полиморфизм генов, ассоциированных с эндотелиальной дисфункцией, у пациентов с ишемической болезнью сердца / О. А. Смирнова, В. М. Шмелева, С. И. Капустин, С. А. Болдуева, М. Н. Блинов, Л. П. Папаян // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2008. - №2 (34). - С. 48 - 52.
44. Шмелева В.М. Влияние гомоцистеина плазмы на чувствительность к активированному протеину С / Шмелева В.М. Кобилянская В.А., Аганезова Н.В., Папаян Л.П. // Вестник СПбГМА им.И.И. Мечникова . - 2008. -  №4. - С. 153 - 156.
45. Гуржий А.А. Состояние оксидантно-антиоксидантной системы при базальной и скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. / Гуржий А.А., Шмелева В.М., Рыбакова Л.П., Папаян Л.П., Салтыкова Н.Б. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - №; 6. - С. 48-51.
46. Гуржий А.А. Диагностика скрытой гипергомоцистеинемии у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей / Гуржий А.А., Шмелева В.М., Салтыкова Н.Б., Папаян Л.П.// Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2008. - № 1. - С. 96-99.
47. Шмелева В.М. Состояние окислительной и антиокислительной систем у больных с атеросклерозом при наличии и в отсутствии гипергомоцистеинемии / Шмелева В.М., Рыбакова Л.П. // Казанский медицинский журнал.  Ц  2008.  - Т. 89. - № 3. - С.281-285.
48. Семенова О.Н. Гипергомоцистеинемия  у больных с хронической сердечной недостаточностью, жителей блокадного Ленинграда / Семенова О.Н., Шмелева В.М., Ягашкина С.И. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2008.- №3. - С. 52-56.
49. Клинико-лабораторная диагностика и лечение тромбофилии, обусловленной гипергомоцистеинемией: медицинская технология / Шмелева В.М., Папаян Л.П., Салтыкова Н.Б., Каргин В.Д., Капустин С.И., Блинов М.Н., Гуржий А.А., Смирнова О.А., Головина О.Г. // - СПб., типография МАПО. - 2008. -35 с.
50. Шмелева В.М. Роль гипергомоцистеинемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний / Шмелева В.М., Смирнова О.А., Гуржий А.А., Папаян Л.П. // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы четвертой Всероссийской конференции  с международным участием.  - Москва, 2009. - С.601-602.
51. Кленкова Н.А. Изучение влияния аллельного полиморфизма генов, вовлеченных в метаболизм гомоцистеина и фолатов, на уровень гомоцистеина в плазме крови и риск возникновения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. / Кленкова Н.А., Капустин С.И., Шмелева В.М., Салтыкова Н.Б., Блинов М.Н. // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Материалы четвертой Всероссийской конференции  с международным участием.  - Москва, 2009. - С.207-208.
52. Shmeleva V. M. Activation of haemostasis in elderly patients with chronic heart failure / V. M. Shmeleva, O.N. Semenova. // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-361.
53. Shmeleva V. M. Prevalence of HHCy in patients with multiple myeloma / V.M. Shmeleva, L.P. Papayan, K.M. Abdulkadyrov // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. -  Abstract PP-MO-495.
54. Shmeleva V. M. Deplecion of antioxidant capacity in hyperhomocysteinemic patients with peripheral arterial occlusive disease / V. M. Shmeleva, L.P. Rybakova. // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-WE-835.
55. Shmeleva V. M. Thrombophilic risk profile in patients with venous thromboembolism in North-Western Russia / V. M. Shmeleva, S. I. Kapustin., M.N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-321.
56. Smirnova O.A. Association between homocysteine, anticardiolipin and anti-β2 glycoprotein-I antibodies in patients with coronary artery disease / O. A. Smirnova, V. M.Shmeleva, V. A. Kobilyanskaya, L. P. Papayan // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-268.
57. Smirnova O.A. Prognostic role of hyperhomocysteinemia in patients undergoing coronary stent  implantation / O. A. Smirnova, V. M. Shmeleva, L. P. Papayan, S. A. Boldueva // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-MO-431.
58. Smirnova O.A. Molecular genetics analysis in coronary artery disease / O.A. Smirnova, V.M. Shmeleva, S.I. Kapustin, N.A. Klenkova, M.N. Blinov, L.P. Papayan  // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-WE-361.
59. Klenkova N.A. Genetic polymorphism of the homocysteine and folate metabolizing enzymes: association with plasma homocysteine and peripheral arterial disease risk / N.A. Klenkova, S.I. Kapustin, A.A. Gyrgy, V.M. Shmeleva, L.P. Papayan, N.B. Saltykova, M.N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-346.
60. Kapustin S.I. Genetic risk factors for venous thromboembolism in young women from North-Western Russia / S.I. Kapustin, V.A. Kobilyanskaya, N.B. Saltykova, V.M. Shmeleva, M.N. Blinov // J. of Thrombosis and Haemostasis. - 2009. - Vol. 7, Supplement 2. - Abstract PP-TH-313.
61. Семенова О.Н. Показатели уровня гомоцистеина у пациентов с хронической сердечной недостаточностью - жителей блокадного Ленинграда / Семенова О.Н., Шмелева В.М. Ягашкина С.И., Богушевич А.Н. Папаян Л.П., Шустов С.Б., Баранов В.Л. // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2009. - Серия 11, выпуск 1. - С.30-36.
62. Шмелева В.М. Активация системы  гемостаза у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Шмелева В.М., Семенова О.Н., Папаян Л.П.,  Ягашкина С.И.  // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2009. - Серия 11, выпуск 1. - С. 37-43.
63. Шмелева В.М. Особенности распределения аллельного полиморфизма генов, кодирующих компоненты системы гемостаза у больных с венозными тромбозами при наличии и в отсутствии ГГ - / Шмелева В.М., Капустин С.И., Кленкова Н.А., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // В сб. Всероссийской конференции с международным участием Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению. - Москва, 2009. - С. 137-138.
64. Кленкова Н.А. Особенности аллельного полиморфизма генов метаболизма гомоцистеина и фолатов у больных с атеросклерозом аретрий нижних конечностей / Н.А. Кленкова, С.И. Капустин, Н.Б. Салтыкова, В.М. Шмелева, М.Н. Блинов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Том 168, № 6. - С. 41-44.
65. Кленкова Н.А. Генетические предикторы гипергомоцистеинемии у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей / Н.А. Кленкова, С.И. Капустин, Н.Б. Салтыкова, В.М. Шмелева, М.Н. Блинов, Л.П.Папаян // Клиническая геронтология. - 2009. - № 12. - С. 54-58.
66. Шмелева В.М. Кумулятивный эффект гипергомоцистеинемии и гентических детерминант развития эндотелиальной дисфункции и активации тромбоцитарного звена гемостаза на развитие атеротромбоза / Шмелева В.М., Капустин С.И., Кленкова Н.А., Блинов М.Н., Папаян Л.П. // В сб. Всероссийской конференции с международным участием Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению. - Москва, 2009. - С. 135-136.
67. Шмелева В.М. Динамика уровня гомоцистеина и показателей гемостаза у больных с острым коронарным синдромом / Шмелева В.М.,Смирнова О.А., Силина Н.Н., Матвиенко О.Ю., Папаян Л.П. // В сб. Всероссийской конференции с международным участием Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению. - Москва, 2009. - С. 139-140.
68. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия - значимый предиктор развития и неблагоприятного клинического течения венозных тромбозов / Шмелева В., Капустин С., Блинов М., Папаян Л. // Научно-практический журнал Клинико-лабораторный консилиум. - 2009. - №1 (26). - С.31-38.

Список сокращений

ААНК - атеросклероз артерий нижних конечностей

АНД - антикоагулянты непрямого действия

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АФС - антифосфолипидный синдром

ВТ - венозный тромбоз

ГГЦ  - гипергомоцистеинемия

ГП - глутатионпероксидаза

ГЦ  - гомоцистеин

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИП - истинная полицитемия

КАТ - каталаза

МДА - малоновый диальдегид

ММ - множественная миелома

МНТ - метиониновый нагрузочный тест

МТГФР - метилентетрагидрофолатредуктаза

НБ - невынашивание беременности

ОВТ - острый венозный тромбоз

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПМС - предменструальный синдром

ПТБ - посттромботическая болезнь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАС - ренин-ангиотензиновая система

СМ - сублейкемический миелоз

СОД - супероксиддисмутаза

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТФ - тромбофлебит

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания

ХЗЛЭФ - Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции

ЦВС - центральная вена сетчатки глаза

ЭТ - эссенциальная тромбоцитемия

ACE - ангиотензин-превращающий фермент

AGTR - рецептор ангиотензина II 

APC-R - резистентность к активированному протеину С

АpоЕ - аполипопротеин Е

CI - доверительный интервал

eNOS - эндотелиальная синтаза оксида азота

Gp - гликопротеин

GSH - глутатион

OR - отношение шансов

PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена первого типа

RR - относительный риск

TPA - тканевой активатор плазминогена

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине