Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
УДК 616.314-76-089.843
Зражевскии Сергеи Александрович
СТОМАТОЛОГИЧЕСАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ НИЖНЕИ ЧЕЛЮСТИ С ОПОРОИ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ
14.01.14 - Стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России)
Научный руководитель:
Кандидат медицинских наук, доцент Малик Мария Васильевна
Официальные оппоненты:
Олесова Валентина Николаевна заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, (ФГОУ Институт повышения квалификации ФМБА России профессор, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии)
Широков Юрий Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой материаловедения)
Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится л ___________ 2012 года в л часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданном на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.
Почтовый адрес: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минсоцздравразвития России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а.
Автореферат разослан л __ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева
Введение
В последние годы значительно возросло внимание специалистов к состоянию здоровья и качеству жизни пожилых людеи, что обусловлено демографическими тенденциями, увеличением продолжительности жизни и, следовательно, количества лиц пожилого и старческого возраста в развитых странах (Борисова Е.Н., 2000; Воронов А.П. с соавт., 2006; Леонтьев В.К. 1998; Kronstrom М. et аl., 2001). Таким образом, несмотря на успехи в современнои стоматологии можно ожидать, что для населения в целом не предполагается снижения заболеваемости и распространенности полного отсутствия зубов, а следовательно, в ближаишем будущем ожидается увеличение общего числа пациентов, нуждающихся в протезировании беззубых челюстеи (Иванов С.Ю. с соавт., 2003; Douglass C.W. et al., 2002; Guyer B. et al., 2000).
Традиционные съемные зубные протезы уже не удовлетворяют пациентов пожилого и старческого возраста. Они полагают, что это заставляет их чувствовать свою неполноценность, оказывают отрицательное воздеиствие на социальныи и психологическии статус, что существенно снижает уровень качества жизни (Борисова Е.Н., 2001; Трезубов В.Н. с соавт., 1998). Важно понимать- все больше пожилых людеи сохраняют работоспособность, что ведет к улучшению их экономического состояния, а также более высоким эстетическим и функциональным требованиям к ортопедическои конструкции. Тем самым, вопросы геронтологии в современнои стоматологии принимают все большее значение.
За последние годы значительно расширились показания к дентальнои имплантации у лиц старших возрастных групп. Однако до сих пор показания и особенности зубного протезирования с опорои на дентальные имплантаты при ведении пациентов пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов остаются не до конца решенными (Параскевич В.Л., 2008; Branemark P.I. et al., 1999; Cooper L.F. et al., 1999). Методика протезирования при полном отсутствии зубов нижнеи челюсти с применением дентальных имплантатов позволяет врачу-ортопеду решить наиболее важную проблему - нормализовать функцию зубочелюстнои системы за счет фиксации и стабилизации протезов и, как следствие, повысить качество жизни пациента (Миргазизов М.З., 2003; Параскевич В.Л., 2008; Шашмурина В.Р., 2008). Использование несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты у лиц с полным отсутствием зубов требует установки большого числа имплантатов, что сопряжено с необходимостью увеличения костного объема челюсти и значительному удорожанию лечения (Шашмурина В.Р., 2008; Engstrand P., 2003; Chiapasco M., 1997). В то же время изготовление съемных покрывных конструкций, частично опирающихся на слизистую оболочку и подлежащую костную ткань, требует меньшее число имплантатов, для которых практически всегда имеется необходимое количество кости в межментальной области нижней челюсти. (Misch C.E., 1999). Использование этих конструкции значительно расширяет возможности успешного лечения пациентов с неравномернои атрофиеи, недостаточным количеством кости в боковых участках, неблагоприятным межчелюстным соотношением, противопоказаниями к костнои пластике (Klar A. Ztm., 2001).
Следует полагать, что применение дентальных имплантатов у пациентов пожилого и старческого возраста является наиболее рациональным методом их эстетическои и функциональнои реабилитации. Однако вопросы дентальнои имплантации в геронтостоматологии пока не нашли достоиного отражения.
При разработке научных направлении лечения с применением дентальных имплантатов необходимо уделить особое внимание адекватному построению алгоритма лечебнои тактики и разработать комплексныи методическии подход к функциональнои и эстетическои реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов. Это позволит сократить риски осложнении и неблагоприятных исходов и способствовать адекватному зубному протезированию и повышению качества жизни лиц старших возрастных групп.
В то же время остаются нерешенными вопросы об изменении уровня качества жизни и жевательнои способности беззубых пациентов при протезировании различными покрывными протезами нижнеи челюсти с опорои на дентальные имплантаты, а также воздеиствие этих конструкции на динамику стабильности имплантатов.
Цель исследования
Повышение эффективности стоматологического ортопедического лечения пациентов с полнои утратои зубов на нижней челюсти с применением метода дентальнои имплантации.
Задачи исследования
1. Оптимизировать этапы ортопедического лечения пациентов старшеи возрастнои группы с полным отсутствием зубов нижнеи челюсти при изготовлении покрывных съемных конструкции с опорои на имплантаты.
2. Изучить в сравнительном аспекте стабильность имплантатов методом резонансно-частотного анализа сразу после наложения различных покрывных съемных протезов и через 1 год пользования.
3. Дать сравнительную оценку жевательнои способности пациентов старшеи возрастнои группы с полным отсутствием зубов при применении различных конструкций покрывных съемных протезов нижнеи челюсти с опорои на имплантаты.
4. Оценить при помощи анкеты-опросника OHIP-14 результаты ортопедического лечения двух груп пациентов с полным отсутствием зубов при применении двух различных покрывных съемных конструкции с опорои на дентальные имплантаты.
5. Предложить оптимальную конструкцию покрывного съемного протеза нижней челюсти с опорой на внутрикостные имплантаты для лиц старшей возрастной группы с полным отсутствием зубов с позиции долговременного эффекта.
Научная новизна
Усовершенствован алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста при протезировании нижней челюсти покрывными съемными протезами на имплантатах, включающии изготовление рентгенологического, хирургического и фиксируемого прикусного шаблонов.
Впервые прослежено изменение показателеи жевания и качества жизни пациентов в динамике в течение первого года пользования покрывными протезами с опорои на дентальные имплантаты при применении двух протоколов лечения (2 имплантата и локаторы и 4 имплантата и балка).
Впервые проведено исследование влияния данных конструкций на стабильность имплантатов в течение года пользования и показано отсутствие корреляции между стабильностью имплантатов и возрастом пациентов.
Доказано отсутствие корреляции между показателями объективнои клиническои оценки эффективности жевания и субъективнои его оценки пациентом при пользовании покрывными съемными конструкциями нижней челюсти с опорои на имплантаты.
Практическая значимость исследования
Практическая значимость исследования заключается в определении ранних (1 месяц) и поздних (12 месяцев) изменении наиболее важных показателеи успешности ортопедического лечения (эффективности жевания и качества жизни) пациентов старшеи возрастнои группы с полным отсутствием зубов при переходе от протезирования нижнеи челюсти традиционными полными съемными протезами к протезированию покрывными съемными конструкциями с опорои на дентальные имплантаты.
Усовершенствован алгоритм ведения пациента с полным отсутствием зубов с применением рентгенологического, хирургического и фиксируемого прикусного шаблонов. Получены высокие функциональные, эстетические и социальные результаты лечения пациентов с применением данного алгоритма.
Основные положения, выносимые в защиту:
Усовершенствованный алгоритм ведения пациентов пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов при протезировании покрывными съемными конструкциями на дентальных имплантатах с применением рентгенологического, хирургического и фиксируемого прикусного шаблонов облегчает проведение хирургического и ортопедического протоколов лечения, улучшает качество жизни пациентов.
При протезировании пациентов с полным отсутствием зубов покрывными съемными конструкциями с опорой на имплантаты функциональная нагрузка, вне зависимости от вида супраструктуры (балка или локаторы), вида замкового крепления (жесткое или лабильное) и числа имплантатов (2 или 4), не приводит в течение первого года пользования к уменьшению их стабильности по данным частотно-резонансного анализа.
На основании комплекснои оценки состояния жевательнои функции пациентов с полнои утратои зубов установлено, что после протезирования покрывными съемными протезами с опорои на имплантаты, улучшаются результаты основных показателеи жевания.
Использование имплантатов в качестве дополнительных опор протеза нижнеи челюсти оказывает существенное влияние на показатели качества жизни пациентов старшеи возрастнои группы с полным отсутствием зубов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на следующих научно-практических конференциях: на VIII Всероссийской научно-практической конференции Образование, наука и практика в стоматологии (Москва, 2011), на IX Всероссийской научно-практической конференции Образование, наука и практика в стоматологии (Москва, 2012).
Диссертация апробирована 3 февраля 2012 на совместном заседании кафедры госпитальнои ортопедическои стоматологии и кафедры госпитальнои хирургическои стоматологии и челюстно-лицевои хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
ичный вклад
Автором лично проведено обследование и протезирование покрывными протезами нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты 30 пациентов с полным отсутствием зубов. На основании критериев включения, не включения и исключения сформированы две группы из добровольцев, проведено их комплексное клиническое обследование.
В ходе сбора материала для диссертационной работы выполнено 240 клинических исследований и проведено анкетирование пациентов (90 анкет). Обработка и обобщение результатов исследования осуществлялась при помощи статистических методов математического анализа. Полученные результаты представлены в виде таблиц и диаграмм.
Внедрение результатов диссертации в практику
Результаты исследования внедрены в практику ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, ваучебный процесс кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (из них 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендации, списка литературы, включающего 312 работ, из них 55 работ отечественных и 257 иностранных авторов, диссертация дополнена приложениями. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 18 диаграммами и 12 рисунками.
Основное содержание работы
Клинические исследования проведены в клинике кафедры госпитальнои ортопедическои стоматологии МГМСУ. Отобраны 30 пациентов в возрасте от 50 до 76 лет (9 мужчин и 21 женщина) с полным отсутствием зубов верхнеи и нижнеи челюсти, с соотношением челюстеи по ортогнатическому типу с жалобами на неудовлетворительную фиксацию протеза и затруднения при пережевывании пищи, которые ранее уже пользовались полными съемными протезами верхнеи и нижнеи челюсти сроком более одного года. В исследование не включались пациенты, которые не смогли или не захотели совершить все необходимые визиты к врачу, связанные с обследованием и лечением с использованием дентальных имплантатов; пациенты, имеющие противопоказания к имплантации по общему состоянию здоровья и по состоянию полости рта, а также пациенты с наличием в анамнезе тяжелых хронических заболевании сердечно-сосудистои, эндокриннои, иммуннои систем, коллагенозов, заболевании слюнных желез и височно-нижнечелюстных суставов, кандидоза, хронического тонзиллита, невралгии троиничного нерва, новообразовании и хронических заболеваний слизистои оболочки. Из исследования исключались пациенты, у которых выявлялись противопоказания к каким-либо видам обследования, при отсутствии таковых на этапе предварительного отбора, а такжеапациенты несостоятельные в поддержании необходимого гигиенического состояния полости рта и имеющихся ортопедических конструкции в процессе обследования и лечения.
По виду изготавливаемого покрывного съемного протеза на нижнюю челюсть с опорой на дентальные имплантаты пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы: группа-1 (12 чел.) Ч пациенты, которым изготавливали протезы с кнопочными фиксаторами (локаторы) с опорой на 2 имплантата; и группа-2 (18 чел.) Ч пациенты, которым изготавливали протезы на балке с замками МК1 с опорой на 4 имплантата. Контрольной группой считались пациенты с полными съемными протезами нижней челюсти в период до установки имплантатов в обеих группах (30 чел.). Антагонистами у всех пациентов были полные съемные протезы верхней челюсти. Общая выборка исследуемых была разделена по возрасту и полу с интервалом 9 лет в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) и представлена в таблице № 1.
Таблица 1
Распределение обследуемых пациентов по полу и возрасту
Возраст | Группа 1 | Группа 2 | Обе группы пациентов | ||||||
М. | Ж. | Всего | М. | Ж. | Всего | М. | Ж. | Всего | |
Общее количество: | 3 | 9 | 12 | 6 | 12 | 18 | 9 | 21 | 30 |
1-я возрастная группа (51-60 лет) | 2 | 1 | 3 | 3 | 5 | 8 | 5 | 6 | 11 |
2-я возрастная группа (61-70 лет) | 0 | 5 | 5 | 1 | 5 | 6 | 1 | 10 | 11 |
3-я возрастная группа (> 70 лет) | 1 | 3 | 4 | 2 | 2 | 4 | 3 | 5 | 8 |
Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов c помощью покрывных съемных протезов нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты состояла из четырех этапов: 1-и этап Ч обследование и планирование; 2-и этап Ч хирургическое лечение; 3-и этап Ч ортопедическое лечение; 4-и этап Ч диспансерное наблюдение. На первом этапе проводили сбор данных анамнеза и первичное обследование пациента. Особое внимание уделялось оценке клинико-анатомических характеристик полости рта. Проводилась работа с диагностическими моделями, которые загипсовывались в положении центрального соотношения в окклюдатор (артикулятор). Оценивались: взаимоотношение челюстей, расстояние до вершины альвеолярного отростка верхней челюсти, степень атрофии и ширина альвеолярной части нижней челюсти. На диагностические модели переносили данные первичного рентгенологического обследования: расположение ментальных отверстий, высоту кости в подбородочном отделе. Качественную и количественную оценку кости в зоне предполагаемой имплантации проводили в соответствии с классификацией U. Lekholm, G. Zarb (1985). Результаты предыдущего лечения полными съемными протезами нижней челюсти оценивали по методике, предложенной Миргазизовым М.З. (1993). Если протез не соответствовал оценке хорошо, изготавливали новый полный съемный протез нижней челюсти. Этот протез служил для изготовления рентгенологического шаблона, для повторного лучевого исследования (ортопантомограмма, либо компьютерная томограмма по показаниям). В последствии, после уточнения числа, расположения и направления длинной оси имплантатов эти протезы использовали ках хирургический шаблон. На втором этапе имплантаты с необходимыми параметрами (диаметр, высота), выбранные в ходе обследования устанавливались в клинике кафедры ГХС и ЧЛХ МГМСУ по принятому протоколу двухэтапнои установки имплантатов с позднеи нагрузкои. Через 3 месяца пациенту устанавливались формирователи десны и определялась стабильность имплантатов. Пациенту изготавливали ортопедическую конструкцию (третий этап) в соответствии с ранее составленным планом лечения. Для определения центрального соотношения челюстей использовали фиксируемый прикусной шаблон, который надежно и точно фиксировался на челюсти пациента, что особенно важно при большои степени атрофии. Также он позволял избегать погрешностей, связанных с податливостью слизистои при фиксации воскового шаблона на нее. Для изготовления протезов на локаторах использовали abatment-locator и матрицы среднеи жесткости. При изготовлении балочнои жесткои системы фиксации применяли абатменты synocta, моделировочные колпачки. Балку изготавливали с параллельными сторонами, протез фиксировали с помощью замков МК1. Диспансерное наблюдение (четвертый этап) осуществлялось в сроки: через 1 мес., 3 мес., 6 мес. и 1 год после наложения ортопедическои конструкции и далее Ч 1 раз в год. Оно обязательно включало в себя: рентгеноконтроль состояния костнои ткани вокруг имплантатов и костного ложа под протезами; контроль окклюзионных винтов; контроль состояния окружающих мягких тканеи; оценку гигиенического состояния супраструктур и протеза.
Для подтверждения валидности двух групп пациентов было проведено анкетирование, в котором выяснялись 5 основных социальных характеристик: пол, возраст, социальныи статус, семеиное положение и уровень образования. Также обе группы пациентов сравнивались по основным клиническим показателям: причина удаления зубов, сроки отсутствия зубов нижнеи челюсти, число и качество изготовления ранее использованных протезов, а также степень атрофии и плотности кости нижней челюсти.
Оценка подвижности имплантатов проводилась с помощью резонансно-частотного метода с помощью аппарата для измерения стабильности Osstell ISQ, которыи обеспечивает возможность клинически измерить устоичивость имплантата. Измерения стабильности имплантатов проводили 2 раза: в день наложения покрывного протеза и через 1 год пользования покрывным протезом нижней челюсти.
Результаты лечения пациентов оценивали при помощи проведения жевательных проб. Пробы проводились как с применением искусственных материалов Ч для лучшего изучения непосредственно степени измельчения пищи, так и с применением натуральных продуктов Ч для изучения функциональнои эффективности жевания. Первая функциональная жевательная проба заключалась в гранулометрическом анализе измельченного материала после пережевывания тестовои порции (2 см3) заданным числом жевательных движении (20 дв.). Во второй функциональной пробе исследуемому предлагалось разжевать тестовую порцию стандартного пищевого продукта (сыр) размером 2 см3 до начала акта глотания на произвольнои стороне жевания. Регистрировали время и число жевательных движении до начала момента глотания.
Для выяснения динамики изменения параметров качества жизни при переходе от пользования полными съемными конструкциями к пользованию покрывными съемными протезами с опорой на дентальные имплантаты проводилось анкетирование больных с применением 14-пунктовои анкеты Г.Слэида-К.Мак-Грата (1997) Ч OHIP-14 (14-Item Oral Health Impact Profile). Анкетирование и жевательные пробы проводили 3 раза: до протезирования, через 1 и через 12 месяцев после протезирования покрывными съемными протезами на дентальных имплантатах.
Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистическои обработки с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и Statistica 6.0.
Результаты собственных исследований
Для подтверждения валидности результатов нашего исследования было проведено сравнение двух групп пациентов по основным социальным и клиническим характеристикам. В группах 1 и 2 за 100% брался суммарныи результат по каждому фактору относительно общеи представительности пациентов в этои группе (таблица 2). В целом, можно сказать, что состав пациентов по возрасту и полу в обеих группах был представлен достаточно равномерно, без явно выраженных колебании: в 1-и группе было 25% мужчин и 75% женщин, во 2-и группе было 33,3% мужчин и 66,7% женщин, при этом среднии возраст пациентов в 1-и группе был 64,5 года, а во 2-и группе Ч 63,4 года. Группы были схожи по социальному статусу: в 1-и группе 41,6% работали и 58,4% не работали и были пенсионерами, во 2-и группе 55,6% работали, а 44,4% нет. В первои группе 50% были женаты и 50% нет, во второи группе 44,4% были женаты, 55,6% нет. Среди пациентов обеих групп преобладали люди со средним и среднеспециальным образованием (60% Ч в 1-и группе, 56,6% Ч во 2-и группе).
Таблица 2
Социальная характеристика пациентов в обеих группах
Всего пациентов (30 чел.) | Группа 1 (12 чел.) | Группа 2 (18 чел.) | |
Пол (%) | |||
Муж. | 9 (30%) | 3 (25%) | 6 (33,3%) |
Жен. | 21 (70%) | 9 (75%) | 12 (66,7%) |
Средний возраст (годы) | 63.8 (7,7) | 64,5 (8,7) | 63,4(6,9) |
Занятость (%) | |||
работает | 15 (50%) | 5 (41,6%) | 10 (55,6%) |
не работает | 3 (10%) | 1 (8,4%) | 2 (11,1%) |
пенсионер | 12 (40%) | 6 (50%) | 6 (33,3%) |
Семейное положение(%) | |||
женат | 13 (43,3%) | 6 (50 %) | 8 (44,4%) |
не женат | 17 (56,7%) | 6 (50 %) | 10 (55,6%) |
Образовани(%) | |||
высшее | 12 (40%) | 5 (41,6%) | 8 (44,4%) |
среднее | 18 (60%) | 7 (58,4%) | 12 (55,6%) |
Cравнительныи анализ двух групп пациентов по клиническим показателям, таким как: причина удаления зубов, сроки отсутствия зубов нижнеи челюсти, число и качество изготовления ранее использованных протезов, а также степень атрофии и плотности кости представлен в таблице 3.
Основнои причинои удаления зубов у пациентов в обеих группах был кариес и его осложнения: 75% для первои группы и 66,6% для второи группы; пародонтит стал причинои потери зубов для 25% человек в первои группе и 33,3% человек во второи группе. Число использованных ранее протезов нижнеи челюсти было от 1 до 3, при этом большинство пациентов (66,6% в первои группе и 72,3% во второи) пользовались только 1 протезом нижнеи челюсти. Сроки отсутствия зубов в обеих группах составили 6,5 и 5,8 лет
Таблица 3
Распределение пациентов по клиническим показателям
Причина удаления зубов | Всего пациентов (30 чел.) | Группа 1 (12 чел.) | Группа 2 (18 чел.) |
Пародонтит (%) | 9 (30%) | 3 (25%) | 6 (33,3%) |
Кариес (%) | 21 (70%) | 9 (75%) | 12 (66,6%) |
Число ранее использованных съемных протезов (%) | |||
1 | 21 (70%) | 8 (66,6%) | 13 (72,3%) |
2 | 6 (20%) | 2 (16,7%) | 4 (22,2%) |
3 | 3 (10%) | 2 (16,7%) | 1 (5,5%) |
Число лет после удаления зубов нижней челюсти (годы) | 6,1 (3,7) | 6,2 (3,1) | 5,8 (3,9) |
Качество предыдущего лечения полными съемными протезами (%) | |||
хорошее | 2(6,7%) | 1(8,3%) | 1(5,6%) |
удовлетворительное | 9(30%) | 4(33,3%) | 5(27,7%) |
неудовлетворительное | 19(63,3%) | 7(58,4%) | 12(66,7%) |
Анализ результатов проведенного ранее лечения по методике М. З. Миргазизова показал хорошее качество у 6,7%, лудовлетворительное Ч у 30%, неудовлетворительное Ч у 63,3% пациентов. Для классификации кости мы использовали классификацию, предложенную Лехольм-Зарб. Качество кости определялось во время установки имплантатов и было основано на опыте врача-хирурга-имплантолога. Во время операции трудно отличить II и III тип кости, но относительно просто определить, помещаются ли имплантаты в относительно мягкую (IV тип) или относительно твердую (I тип) кость. Таким образом, для целеи настоящего исследования, категории плотности костнои ткани были разделены на мягкие, средние и плотные (см. таблицу 4).
Таблица 4
Распределение пациентов по плотности кости и степени атрофии
Степень атрофии кости по Lecholm-Zarb (%) | Всего пациентов (30 чел.) | Группа 1 (12 чел.) | Группа 2 (18 чел.) |
A | 7 (23,33%) | 3 (25%) | 4 (22,22%) |
B | 8 (26,66%) | 3 (25%) | 5 (27,78%) |
C | 11 (36,67%) | 4 (33,34%) | 7 (38,88%) |
D | 2 (6,67%) | 1 (8,33%) | 1 (5,56%) |
E | 2 (6,67%) | 1 (8,33%) | 1 (5,56%) |
Качество кости (%) | |||
Твердая (IV по L-Z) | 3 (10%) | 1 (8,33%) | 1 (11,12%) |
Средняя (II-III по L-Z) | 27 (90%) | 11 (91,67%) | 16 (88,88%) |
Мягкая (I по L-Z) | 0 | 0 | 0 |
Результаты сравнительного исследования жевательной эффективности пациентов в обеих группах свидетельствуют о том , что покрывные съемные протезы, фиксируемые при помощи внутрикостных имплантатов, обладают большей функциональной ценностью, чем УтрадиционныеФ полные съемные протезы. При этом значение диаметра измельченного материала в обеих группах до протезирования составило 5,630,91 мм. Уже в первыи месяц после наложения протезов в обеих группах определились достоверно более лучшие показатели измельчения тестового материала: (4,860,45 мм) Ч 1-я группа и (4,480,37 мм) Ч 2-я группа (p<0,05), при этом пациенты во второи группе пережевывали материал лучше, чем пациенты в первои группе (p<0,05). После 12 месяцев пользования различия качественного показателя жевания при сравнении показателеи в обеих группах стали минимальными и статистически недостоверными (p>0,05) (см. таблицу 5). В абсолютных значениях диаметр частиц через 1 месяц после начала пользования покрывными протезами с опорои на локаторы уменьшился на 0,77 мм (13,7%), а при пользовании балочнои конструкциеи на 1,15 мм (20,4%), при этом через 12 месяцев диаметр частиц в первои и второи группах пациентов уменьшился на 1,35 мм (или 24%), и на 1,46 мм Ч (26%) соответственно.
Таблица 5
Изменение среднего размера (d ср. )частиц тестового материала после жевательной пробы
Группа пациентов | Сроки пользования | d ср./мм. (M+m) |
Полные съемные протезы | более 1 года | 5,63 0,91 |
1 группа | 1 мес. | 4,86 0,45 |
12 мес. | 4,28 0,5 | |
2 группа | 1 мес. | 4,48 0,37 |
12 мес. | 4,17 0,40 |
При рассмотрении изменения размеров частиц исследуемого материала у каждого пациента в отдельности была отмечена негативная корреляция между изменениями среднего размера частиц и диаметром частиц в первом измерении. Пациенты, у которых были относительно большие средние размеры частиц (более 5,63 мм) до изготовления протезов на имплантатах извлекали бльшую выгоду от данного вида протезирования, чем пациенты с изначально хорошеи способностью пережевывать пищу (p<0,05) для обеих групп пациентов.
При сравнительном исследовании жевательнои эффективности пациентов до и после протезирования покрывными съемными конструкциями с опорои на имплантаты с помощью пробы с использованием натурального пищевого продукта выяснилось, что через 12 месяцев пользования у группы пациентов с покрывными съемными протезами на локаторах на 111,2% уменьшается число жевательных циклов до начала акта глотания, и время пережевывания пищевого комка на 15,31%. У группы пациентов с балочными конструкциями на имплантатах эти показатели снижаются на 12,11,1% и 17,90,8% соответственно.
Показатели стабильности имплантатов, установленных у пациентов с полным отсутствием зубов нижнеи челюсти, были на уровне 80,87,5 КСИ (80,6 7,7 для первой группы; для второй группы 81,1 6,3). Через 1 год после наложения протезов при проведении повторного измерения не было отмечено снижения уровня стабильности имплантатов в обеих группах пациентов (82,0 4,1 для первой группы и 82,5 4,5 для второй группы) (p>0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что проведенное лечение при помощи съемных покрывных протезов обеспечило хорошую устоичивость имплантатов вне зависимости от выбранного протокола лечения.
При изучении корреляции между показателеями стабильности и возрастом пациента не было выявлено статистически значимои взаимосвязи (p = - 0,08), что говорит о том, что в исследованном диапазоне (от 50 до 76 лет) возраст не оказывает влияние на стабильность имплантатов, а значит, не должен быть основополагающим фактором при выборе метода имплантации в межментальнои области.
У всех пациентов, пользовавшихся полными съемными протезами, выявлен изначально низкии уровень качества жизни (43,67,9 у 1-и группы и 41,26,5 у 2-и группы), что в среднем составило 42,2 балла. Через 1 месяц после проведенного лечения выявлена статистически значимая положительная динамика изменения уровня качества жизни пациентов в обеих группах: 13,91,8 балов для первои группы и 191,6 баллов для второи группы пациентов (p<0,05). В течение года пользования удовлетворенность пациентов продолжает расти и к концу 12 месяцев увеличивается в первои группе на 7,41,2 бала, а во второи группе Ч на 3,70,8 бала. Большее изменение оценки качества жизни в течение первого года пользования по сравнению с 1 месяцем в первои группе скорее говорит о более длительном этапе приспособления к протезам на кнопочных фиксаторах (см. таблицу 6).
Таблица 6
Общие данные по результатам опросника OHIP в обеих группах пациентов М+m
Время измерения Вид конструкции | Начальное (полный съемный протез) | 1 месяц после протезирования | 12 месяцев после протезирования |
Группа 1 | 43,6 7,9 | 29,7 3,3 | 22,3 5,7 |
Группа 2 | 41,2 6,5 | 22,2 3,3 | 18,5 4,1 |
В абсолютных величинах изменение качества жизни пациентов через 1 год пользованиями протезами с опорои на балочную конструкцию оказалось выше (22,7 бала), чем у пациентов с протезами с кнопочными фиксаторами (21,3 бала).
Для сравнительного анализа обьективного изменения качества жевания и субъективного восприятия изменения, связанного со стоматологическим здоровьем уровня качества жизни пациентом мы провели корреляционныи анализ между изменением среднего диаметра полученных частиц и изменением данных по вопросам из анкеты-опросника OHIP-14, касающимся приема пищи. Не было выявлено статистически значимои корреляции между полученными результатами при объективном исследовании изменения размеров частиц тестового материала и субъективными данными, полученными при анкетировании пациентов в обеих группах: 1-я группа: rs = 0.227 (p<0,05); 2-я группа: rs = Ц0.282 (p<0,05).
Выводы
1) Разработанная методика клинико-рентгенологического планирования имплантации позволяет точно перенести необходимые данные на зону оперативного вмешательства, что упрощает процедуру операции и снижает риск возможных осложнении.
2) Высокии уровень стабильности имплантатов (80,87,5 КСИ), установленных в межментальнои области пациентов старшеи возрастнои группы с полным отсутствием зубов не уменьшается (p>0,05) после первого года пользования, независимо от вида супраструктуры (балка или локаторы) и числа имплантатови (2 или 4).
3) Значения стабильности дентальных имплантатов не коррелируются с возрастом (p=-0,08) пациентов старшеи возрастнои группы (50-75 лет), это свидетельствует о том, что возраст не может быть критерием при принятии решения о применении метода дентальнои имплантации у пациентов пожилого и старческого возраста.
4) У пациентов старшеи возрастнои группы с полным отсутствием зубов при переходе от протезирования нижнеи челюсти традиционными полными съемными протезами к протезированию покрывными протезами с опорои на имплантаты улучшение жевательной функции происходит быстрее при изготовлении протезов с опорои на балку с жесткои замковои фиксациеи, что характеризуется большим уменьшением среднего диаметра измельченных частиц (20,4%) к концу 1 месяца пользования, чем у пациентов, пользующихся протезами на кнопочных фиксаторах (13,7%), (р<0,05). Однако, через 1 год пользования показатели измельчения тестового материала выравниваются на уровне 24Ц26% и разница в качестве жевания в обеих группах пациентов становится статистически недостовернои (р>0,05).
5) Использование имплантатов в качестве дополнительных опор съемных протезов при полном отсутствии зубов у пациентов старшеи возрастнои группы положительно влияет на качество жизни пациентов. При этом через 1 месяц пользования уровень качества жизни более существенно увеличивает- ся в группе с протезами на балке (70%), чем в группе с протезами на кнопоч- ных фиксаторах (47%), (p<0,05), через 1 год пользования показатели выравни- ваются (83,5% и 75,4%), однако остаются выше при использовании балочнои конструкции (p<0,05).
6) Не наблюдается корреляции между полученными данными от объективных (жевательная способность) и субъективных (анкета-опросник OHIP) методов оценки при пользовании покрывными протезами с опорои на имплантаты (rs=0.227; rs= Ц0.282; p>0,05), независимо от вида супраструктуры и числа использованных имплантатов. При общеи тенденции к улучшению в обеих группах пациентов по обоим видам оценки (p<0,05). Это свидетельствует о мультифакторности критериев определения уровня стоматологическои помощи, понимание которых лежит за гранью обычных клинических методик.
Практические рекомендации
1. Для повышения устоичивости полных съемных протезов нижнеи челюсти у пациентов с полным отсутствием зубов целесообразно использовать дополнительные опоры на дентальные имплантаты.
2. Для пациентов с полным отсутствием зубов планирование хирургического и ортопедического протоколов дентальнои имплантации (выбор конструкции, размер имплантатов, числа, расположения) рекомендовано проводить по разработаннои нами унифицированнои схеме клинико-рентгенологическои диагностики.
3. При лечении пациентов с полным отсутствием зубов с применением дентальнои имплантации целесообразно изготавливать рентгенологическии и хирургическии шаблон, что позволяет проводить моделирование дентальнои имплантации и дает возможность определить варианты рационального протезирования, уточнить оптимальныи размер, число имплантатов и облегчить как хирургическии так в дальнеишем и ортопедическии протокол дентальнои имплантации.
4. У пациентов с полным отсутствием зубов, имеющих покрывные съемные протезы нижней челюсти при оценке результатов протезирования в долгосрочнои перспективе вид супрастуктуры (балка или локаторы) и числа имплантатов (2 или 4) не оказывают значимого влияния на результаты жевательнои эффективности и изменения стабильности имплантатов. Установка 2-х имплантатов оправдана с точки зрения меньшего объема инвазивных вмешательств, меньших финансовых затрат и упрощения гигиенических процедур.
5. Следует шире пропагандировать среди врачеи-стоматологов и лиц пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов применение дентальных имплантатов в качестве дополнительных опор покрывных съемных протезов, которые существенно улучшают показатели жевания и качества жизни пациентов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Зражевский С.А., Малик М.В. Сравнительный анализ методов оценки качества лечения съемными конструкциями лиц с полным отсутствием зубов // Образование, наука и практика в стоматологии: Сб. Науч. Трудов VIII Всероссийской научно-практической конференции.- Москва., 2011.-С.60-61.
2. Зражевский С.А. Оценка качества стоматологической реабилитации пациентов при протезировании с использованием полных съемных протезов нижней челюсти с опорой на дентальные имплантаты // Dental Forum.- 2011.- №3.- С. 55-56.
3. Зражевский С.А., Малик М.В. Сравнительный анализ изменения жевательной эффективности у пациентов при пользовании традиционными полными съемными протезами и покрывными съемными протезами с опорой на дентальные имплантаты с различной системой фиксации // Российский вестник дентальной имплантологии.- №1(23).-2011.- С. 60-65.
4. Зражевский С.А., Малик М.В. Изменение качества жизни пациентов с полной адентией нижней челюсти при пользовании полными съемными протезами и после изготовления им протезов с опорой на дентальные имплантаты. // Российский вестник дентальной имплантологии.- №2(24).-2011.- С. 62-68.
5. Зражевский С.А., Малик М.В., Воропаева М.И. Оценка качества жизни пациентов с полными съемными протезами на нижней челюсти с опорой на имплантаты в различные сроки пользования // Образование, наука и практика в стоматологии: Сб. Науч. Трудов IX Всероссийской научно-практической конференции.-Москва., 2012.-С.92-93.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине