Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Французов Виталий Николаевич
СЕПСИС У БОЛЬНЫХ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
14.00.27.- Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва Ц 2008
Работа выполнена в ФГУ Национальный Медико-хирургический Центр им.Н.И.Пирогова Росздрава
Научные консультанты:
академик РАМН, доктор медицинских наук, Шевченко
профессор Юрий Леонидович
доктор медицинских наук Истратов
Валерий Григорьевич
Официальные оппоенты:
член-корреспондент РАМН, доктор Светухин
медицинских наук, профессор Алексей Михайлович
ФГУ Институт хирургии им.А.В.Вишневского
Росмедтехнологий
член-корреспондент РАМН, доктор Войновский
медицинских наук, профессор ЕвгенийАлександрович
Управление медико-социальной защиты
Департамента тыла МВД РФ
доктор медицинских наук, профессор Беляев
Городская клиническая больница № 67 еонид Борисович
г.Москвы
Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского
Защита диссертации состоится л 20 июня 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.123.01 при ФГУ Национальный медико-хирургический Центр им.Н.И.Пирогова Росздрава
(105203, г.Москва , ул.Нижняя Первомайская , д.70)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ Национальный медико-хирургический Центр им.Н.И.Пирогова Росздрава
Автореферат разослан л 2008 года
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук , профессор Матвеев С.А.
Актуальность темы. Лечение и диагностика хирургических инфекций остается одной из самых актуальных проблем современной хирургии. Новые виды огнестрельного оружия, участившиеся локальные военные конфликты, терроризм, старение человечества, ухудшение экосферы, бесконтрольное применение в первую очередь антибиотиков, способствовали значительному росту числа хирургических инфекций, в том числе внутригоспитальных [Стручков В.И., Гостищев В.К., 1991; Каншин Н.Н., 1991; Solomkin J., 2001; Angus D.C. et al., 2001 ; Гельфанд Б.Р., 2002; Moss M., 2004]. Летальность при тяжелых формах хирургических инфекций колеблется от 28 % до 56 % при сепсисе и более 90%- при полиорганной недостаточности по четырем и более системам [ Руднов В.А., 2002].
Анаэробная инфекция мягких тканей занимает особое место в структуре хирургических заболеваний и наряду с тяжелыми формами абдоминальных инфекций является наиболее серьезной проблемой современной хирургиии. Согласно общепринятой концепции, основанной на различии возбудителей инфекционного процесса и его клинического течения, выделяют 2 вида анаэробной инфекции мягких тканей - клостридиальную и неклостридиальную (неспорообразующую), при чем последняя встречается на практике значительно чаще.
Так, анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИМТ) развивается в 28 % случаев при осложнениях сочетанных травм [Светухин А.М., 1996] и в 31 % наблюдений - при СДР [Брюсов П.Г., 1994]. При острых гнойных заболеваниях мягких тканей анаэробная неспорообразующая микрофлора лабораторными методами идентифицируется в 40 - 90 % наблюдений [Светухин А.М., 2002]. Летальность при тяжелом течении АНИМТ, по данным тех же авторов, достигает 40-60%. Доминирующая роль в развитии различных форм хирургической инфекции принадлежит именно неспорообразующим анаэробам, тогда как клостридии выделяют из очагов инфекции не более, чем в 5 - 12 % наблюдений [Кулешов С.Е., 1987].
В течение последних двух десятилетий разработана клиническая классификация анаэробных инфекций в хирургии [Колесов А.П. с соавт., 1989], современная микробиологическая классификация анаэробов [Горюнов С.В. с соавт., 2004]. Выделены в отдельную нозологическую единицу некротизирующие инфекции мягких тканей, причем как клостридиальные, так и неклостридиальные [ Ерюхин И.А., Шляпников С.А.,2003]. Значительно изменилась система противоэпидемических мероприятий у больных анаэробной инфекцией мягких тканей [ Еремин С.Р.,2004].
Однако, несмотря на эти очевидные достижения, сохраняются серьезные трудности в диагностике АНИМТ и проведении эффективной комплексной интенсивной терапии, в основе которой, как известно, лежит экстренная радикальная хирургическая обработка очага инфекции. К сожалению, до настоящего времени эффективность хиругического лечения и экстренной диагностики на практике базируются на профессиональном опыте хирурга.
Актуальными и малоизученными остаются вопросы диагностики и лечения сепсиса, развившегося вследствие анаэробной инфекции мягких тканей, который характеризуется высоким уровнем летальности, колеблющейся в зависимости от формы сепсиса ( сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) в диапазоне от 20 до 94% [ Шляпников С.А., 2003; Руднов В.А., 2003].
Сепсис у больных АНИМТ занимает особое место еще и в связи с тем, что в основе его патогенеза лежит механизм эндогенной интоксикации, в котором ведущую роль играют не столько собственно микробные факторы, сколько высокопатогенные и токсикогенные микробные и тканевые метаболиты, обуславливающие тяжелое , порой необратимое поражение всех органов и систем с развитием полиорганной недостаточности. Между тем до настоящего времени пока не разработаны объективные критерии диагностики, позволяющие не только верифицировать развитие сепсиса при АНИМТ, но и достоверно оценить форму и стадию его течения в том числе в соответсвии с общепринятой классификацией ACCP/SCCM (1991 г.).
Угроза развития и прогрессирования сепсиса и полиорганной недостаточности при АНИМТ определяется также невозможностью одномоментной санации обширного очага инфекции, сложностью визуального интраоперационного контроля радикальности некрэктомии, необходимостью проведения практически неизбежных повторных хирургических обработок, длительностью течения раневого процесса. Эти факторы определяют актуальность разработки объективных критериев оценки радикальности хирургической обработки очага инфекции, диагностики сепсиса и прогнозирования его течения и исхода. В свою очередь, разработка таких критериев является основой для совершенствования методов хирургического лечения и комплексной интенсивной терапии АНИМТ. Существенное значение имеет также создание рациональной системы организации специализированной медицинской помощи данной категории больных.
Настоящая работа посвящена изучению и разработке алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения сепсиса, обусловленного неклостридиальными анаэробами, играющими ведущую роль в возникновении анаэробной инфекции мягких тканей.
Цель исследования:
улучшить результаты лечения больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей, на основе разработки и внедрения в практику алгоритма диагностики, в том числе - интраоперационной, лечения и прогнозирования течения заболевания, а также организации системы оказания специализированной медицинской помощи.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности развития клинического течения анаэробной инфекции мягких тканей , осложнившейся сепсисом , с помощью бактериологических, морфологических исследований и метода газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).
2. Проанализировать частоту развития сепсиса и особенности его течения у больных АНИМТ.
3. Разработать объективные диагностические критерии оценки течения сепсиса и собственно АНИМТ на основании ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в периферической крови и определения соотношения уровней метаболитов в очаге инфекции и крови (очаг/кровь), определения активаторов "кооперативной чувствительности" и маркеров органных поражений.
4.Усовершенствовать тактику хирургического лечения больных АНИМТ и сепсисом при помощи специально разработанных высокотехнологичных методов интра- и послеоперационного контроля.
5. Разработать прогностические критерии течения и исхода заболевания у больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.
6.Изучить эффективность и результаты использования разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом.
7.Разработать принципы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ.
Научная новизна.
1.Оптимизированы критерии интра- и послеоперационной оценки степени радикальности хирургической обработки очага АНИМТ по данным морфологических исследований и изучения результатов ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в биологических средах. Установлено, что использование избранных критериев позволяет оптимизировать тактику хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных.
2.Уточнены объективные критерии диагностики сепсиса при АНИМТ. Доказано, что определяемый с помощью ГХ-МС-анализа уровень метаболитов анаэробов в периферической крови является маркером тяжести некротического поражения мягких тканей, а показатель соотношения метаболитов очаг/кровь - объективным критерием генерализации инфекционного процесса.
3.Впервые определена диагностическая значимость активаторов "кооперативной чувствительности" микроорганизмов для диагностики генерализации инфекционного процесса у больных АНИМТ.
4.Впервые разработан комплекс объективных клинических и лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать развитие, течение и исход заболевания у больных АНИМТ и сепсисом.
5.Впервые разработана система организации оказания специализированной медицинской помощи больным с хиругическими инфекциями.
Практическая значимость.
В результате проведенных исследований:
1. Изучены и отобраны объективные критерии диагностики АНИМТ, позволяющие своевременно поставить правильный дооперационный или интраоперационный диагноз и своевременно начать адекватное комплексное лечение.
2. Разработаны морфологические и хромато-масс-спектрометрические критерии оценки степени радикальности хирургической обработки очага инфекции, что позволило оптимизировать тактику хирургического лечения, в 2,5 раза уменьшить число повторных некрэктомий и способствовало снижению летальности у больных сепсисом.
3. Определен и внедрен в практику комплекс высокоинформативных клинических и лабораторных тестов, позволяющих объективно диагностировать тяжесть течения АНИМТ, прогнозировать развитие сепсиса, его течение и исход.
4. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом, возникшим вследствие генерализации АНИМТ, сформулированы объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии,что позволило существенно улучшить результаты лечения и снизить летальность у больных сепсисом и АНИМТ, что подтверждается результатами внедрения предложенной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ в практику работы медицинских учреждений МО РФ и НМХЦ им.Н.И.Пирогова.
Реализация результатов исследования.
Основные положения диссертации и результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в работе клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра МЗ РФ им. Н.И. Пирогова, Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Материалы работы используются в лечебной практике и учебной деятельности кафедр хирургических инфекций , челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и в центральных госпиталях МО РФ.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на согласительной конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (Калуга , 2004), на IY,Y, YI Всеармейских международных конференциях (Москва, 2004, 2005, 2006), на 12 съезде хирургов Липецкой области (2005), на заседании хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2005), на заседаниях секции военно-полевых хирургов хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2002,2003).
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 55 печатных работ, из них 8- в центральной печати , 4 - в практических руководствах и учебнике для студентов медицинских вузов. Издано трое методических рекомендаций для врачей хирургов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1.Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение АНИМТ с высоким уровнем содержания микробных и тканевых метаболитов в периферической крови и в пораженных тканях , наличие признаков полиорганной недостаточности соответствуют основным диагностическим критериям сепсиса.
2.В диагностике сепсиса у больных АНИМТ важное значение имеют: определение концентрации микробных и тканевых метаболитов и их соотношения в инфекционном очаге и в периферической крови; анализ уровней концентрации активаторов кооперативной чувствительности микроорганизмов и маркеров органных поражений в периферической крови; определение прокальциотонинового теста; микробиологическое исследование крови.
3.Использование разработанного алгоритма диагностики, включающего комплекс объективных , в том числе - интраоперационных , клинико-лабораторных критериев, системы прогнозирования течения и исхода сепсиса при АНИМТ позволяет достоверно верифицировать диагноз и своевременно определить тяжесть течения заболевания и показания к хирургической обработке инфекционного очага, а также вносить коррективы в многокомпонентную интенсивную терапию в послеоперационном периоде.
4.Эффективность разработанной и внедренной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным с хирургическими инфекциями в МОРФ позволяет рекомендовать её внедрение в лечебно-профилактических учреждениях всех регионов страны.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 отечественных и 116 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 24 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования
В основу работы положены результаты исследования и лечения 445 больных, находившихся на стационарном лечении в клинике гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, специализированных отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, а также в госпиталях Округов и Флотов МО РФ в период с 1985 по 2007 гг.
Все обследованные больные были разделены на следующие группы:
В первую группу (контрольную) вошли 66 пациентов с АНИМТ, лечившихся в период с 1985 по 1989 гг. по традиционной схеме, включавшей в себя радикальную некрэктомию, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, лечение сопутствующей соматической патологии и местное применение мазей на водорастворимой основе.
Вторую (основную) составили 379 пациентов с АНИМТ, в лечении которых, помимо изложенного выше комплекса лечебных мероприятий, использовали разработанные нами диагностические и прогностические тесты и методики контроля течения и исхода местного и генерализованного воспалительного процесса, а также методы управляемой абактериальной среды (УАС) с изоляцией сегмента конечности или туловища, различные методики озонотерапии., гипербарической оксигенации (ГБО), методы парентеральной и энтеральной гипералиментации и, по показаниям, имммунокоррекцию.
Среди пациентов обеих групп превалировали больные в возрасте 41 - 60 лет (32,5%) и старше 60 лет (60,9%). 91,7% пациентов составляли мужчины, что обусловлено, в первую очередь, спецификой контингента больных в военных учреждениях. У большинства из них (80,7%) была выявлена тяжелая сопутствующая патология - сахарный диабет, распространенный атеросклероз и ИБС, онкологические заболевания. Существенных различий по перечисленным критериям в основной и контрольной группах больных выявилено не было.
У 422 (94,9%) больных окончательный диагноз АНИМТ был установлен при поступлении, у 18 - в течение 1-х и у 5 - в течение 2-х суток. При этом в 20 случаях несвоевременная диагностика была затруднена из-за наличия у больных тяжелых сопутствующих заболеваний или раковой интоксикации.
Основными причинами развития АНИМТ у пациентов обеих групп явились гнойно-воспалительные заболевания (40,0%), травмы (30,3%), послеоперационные осложнения (16,6%), огнестрельные и ножевые ранения (13,1%) . Первичный очаг инфекции наиболее часто располагался на нижних и верхних конечностях (21,0%), брюшной (18,2%) и грудной (10,3%) стенках. В 58.3% случаев диагностировали сочетанные формы поражения (грудная стенка + брюшная стенка, промежность +нижняя конечность и т.д.) ,а также такие осложнения, как анаэробный перитонит, забрюшинная флегмона, эмпиема плевры, медиастинит.
В целом, в обеих группах больных в 72,1% наблюдений (321 пациентов) имели место распространенные формы АНИМТ с площадью поражения мягких тканей в диапазоне от 500 до 4а000 кв. см., причем в 66,9% случаях у доставленных в клинику больных уже в момент поступления состояние расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое.
Оценивая степень тяжести состяния лиц с генерализованными формами АНИМТ мы руководствовались стандартами диагностики сепсиса, утвержденными Всероссийской коференцией РАСХИ (Калуга, 2004).
Схема обследования больных, помимо общепринятых клинико-лабораторных тестов, включала бактериологическое исследование биосред (в том числе, определение числа микробов в 1 гр. ткани раны), срочную бактериоскопию, цито- и морфологическое исследования нативного мазка-отпечатка из очага поражения, определение уровней токсических метаболитов в тканях очага и в периферической крови ГЖХ-МС методом, ЛИИ, молекул средней массы, прокальцитонина. Для оценки степени тяжести состояния больных и органной дисфункции использовали балльные системы шкал SAPS II и SOFA.
Для оценки тяжести поражения мягких тканей использовали разработанную нами шкалу оценки тяжести поражения мягких тканей (суммарную балльную систему оценки формы воспаления, его глубины и площади раневой поверхности), представленную в табл.1
Табл.1
Шкала оценки тяжести поражения мягких тканей при АНИМТ
Глубина поражения | Изолированная (целлюлит) Смешанная (целлюлофасциит, целлюлофасциомиозит) | 1 балл 2 балла |
Форма воспаления | Серозная Некротическая | 1 балл 2 балла |
Площадь поражения | < 500 см.кв. 501- 1000 см.кв. 1001- 1500 см.кв. > 1500 см.кв. | 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла |
С целью диагностики сепсиса производили исследование крови в бактериологических анализаторах BACTEC и WALKAWAY, прокальцитонинового теста (ПКТ) полуколичественным методом, изучали хроматографические показатели соотношения уровней содержания токсических метаболитов (ТМ) и летучих жирных кислот (ЛЖК) в тканях очага и в крови ( Роч./кр.) , активаторов кооперативной чувствительности микроорганизмов (АКЧ).
: Тяжесть состояния больных подтверждали исследованием хроматографического показателя интоксикации (ХПИ), лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), балльной оценкой шкалы SAPS II. Органная дисфункция выявлялась стандартными биохимическими показателями содержания билирубина, трансаминаз, мочевины,креатинина и т.д., а также расчетом условных баллов по шкале SOFA.Кроме этого с помощью ГЖХ-МС анализа мы оценивали уровни маркеров органных поражений в периферической крови больных (в ммоль/л).
Для оценки прогноза АНИМТ был применен разработанный нами коэффициент прогнозирования (К пр.) течения сепсиса, который рассчитывали по следующей формуле: К пр. = П х Г х Ф + О,1В, где К - коэффициент прогнозирования; П - площадь раны в % от поверхности тела; Г - глубина поражения в баллах [изолированные формы (целлюлит) - 1 балл, комбинированное поражение (целлюлофасциомиозит) - 2 балла]; Ф -форма воспаления в баллах (серозная форма - 1 балл, некротическая -2 балла); В - возраст больного в годах. С этой же целью у 151 пациентов основной группы мы использовали видоизмененный вариант стратификационной модели PIRO , а также разработанную нами бальную шкалу оценки прогноза по 15 показателям.
В работе был применен мониторинг физиологических функций. В частности при сепсисе выполнялся неинвазивный контроль гемодинамики, мониторинг жидкостного баланса, биохимический и коагулологический мониторинг, контроль оксигенирующей функции легких, исследование иммунного статуса. При тяжелом сепсисе дополнительно производили малоинвазивный мониторинг центральной гемодинамики (ЦГД) и системного транспорта кислорода (СТК). При септическом шоке малоинвазивные методы мониторинга заменялись на инвазивные (Swan-Ganze).
С целью обеспечения рациональной антибиотикотерапии использовали микробиологический мониторинг: при поступлении в клинику выполнялись бактериологические исследования крови, мочи, трахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), раневого отделяемого в готовые аэробные и анаэробные среды. В процессе лечения в отделении реанимации аналогичные исследования биосред повторяли каждые 4-6 суток ( аэробы, анаэробы, грибы) с определением КОЕ. Через 8-10 суток от начала антибактериальной терапии дополнительно исследовали каловые массы на дисбактериоз.
В программу диагностики, по показаниям, включались лучевые методы обследования (Rg, КТ, ЯМРТ).
В обеих группах клинических наблюдений комплексное лечение АНИМТ проводили по единой схеме, состоящей из активного хирургического лечения очагов инфекции и многкомпонентной интенсивной терапии.
В ходе оперативного вмешательства визуально определяли характер поражения мягких тканей инфекционным процессом , при этом в 96% случаях выявляли некротические формы поражения мягких тканей с преобладанием смешанных форм анаэробного процесса (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит) которые были зарегистрированы в 90,2% наблюдений. Изолированный характер инфекционного процесса ( некротический целлюлит) имел место всего у 9,8% пациентов.
Радикальная хирургическая обработка была произведена у всех 445 больных, которым выполнялся различный объем хирургического вмешательства (табл.2) Табл.2
Объем хирургического вмешательства у больных АНИМТ
Объем хирургического вмешательства | Число больных | % |
1.Хирургическая обработка очага: | 422 | 94,8 |
<500 кв. см | 124 | |
501-1000 кв. см | 192 | |
1001-1500 кв. см | 57 | |
>1500 см | 49 | |
2.Ампутация на уровне: | 19 | 4,3 |
-голени | 5 | |
-бедра | 11 | |
-плеча | 2 | |
-предплечья | 1 | |
3. Экзартикуляция: | 4 | 0,9 |
-нижней конечности | 3 | |
-верхней конечности | 1 | |
ВСЕГО: | 445 | 100 |
Из данных, приведенных в табл.2 следует,что у 422 больных (94,8%) производили различную по объему хирургическую обработку очагов анаэробной инфекции. Ампутации сегментов конечностей выполнены лишь у 19 (4,3%), а экзартикуляции - всего у 4 (0,9) пациентов.
Предоперационная подготовка пациента проводилась в условиях реанимационного отделения. При неэффективности интенсивной терапии септического шока в течение 2-3 часов вынужденно прибегали к экстренной хирургической обработке некротического очага на фоне проводимой параллельно кардиотонической терапии , считая ,что только хирургическое вмешательство в состоянии вывести пациента из шока и тем самым спасти ему жизнь.
Операции выполнялись в условиях общей анестезии. Пораженные ткани иссекались таким образом, чтобы обеспечить широкий доступ к очагу инфекции, который выходил за пределы визуально измененной участками некроза и очагами гиперемии кожи. Разрезы нередко достигали длины 40-50см.. и более. Далее проводилась тщательная ревизия с широкой мобилизацией кожно-жировых и фасциальных лоскутов Подкожная жировая клетчатка была отечной, серовато-грязного цвета, имбибирована мутным гноевидным эксудатом, а мелкие подкожные сосуды были тромбированы. В 12% случаев в ранах определялись пузырьки газа. Фасции имели темно-грязный цвет, иногда с множественными перфорациями, через которые выделялся серозно-бурый эксудат с неприятным запахом . В ходе операции пораженные фасции и апоневрозы рассекались в обязательном порядке с целью ревизии мышечных массивов , отдельных мышц, а также прилегающей межмышечной, паравазальной и периневральной клетчатки. Мышцы имели тусклый, вареный вид и были пропитаны серозно-геморрагическим эксудатом .
Интраоперационно определяли площадь инфекционного поражения тканей с помощью правила ладони , площадь которой составляет около 1% поверхности тела (160-180 кв.см.).
Радикальной хирургической обработке заключалась в иссечении всех некротизированных тканей, что не представляло особых трудностей при поражениях площадью менее 500 кв. см. Исключение представляли только те случаи, когда инфекционный процесс локализовался в зоне крупных сосудов (подколенная , паховая , подмышечная области, забрюшинное пространство и шея). При площади поражения более 1000 кв. см. дополнительно осуществляли тщательный гемостаз, т.к. у всех пациентов с некротическими инфекциями мягких тканей, как правило,диагностировались нарушения системы гемокоагуляции различной степени выраженности.
В процессе операции выполнялась расширенная некрэктомия с широким рассечением и иссечением пораженных инфекционным процессом тканей. При некротическом неклостридиальном целлюлите прибегали к тотальному иссечению пораженной подкожно-жировой клетчастки, а при неклостридиальном целлюлофасциите к максимально полному иссечению некротизированной клетчатки и фасции. При неклостридиальном целлюлофасциомиозите объем хирургического вмешательства заключался в удалении клетчатки, фасции и мышц. При тотальном поражении всех мягкотканных структур конечностей производилась их ампутация в пределах здоровых тканей, причем без наложения жгута и ушивания культей. Показания к ампутации становились абсолютными и в случаях, когда перспектива сохранения конечности после выполненной некрэктомии , но при сохраняюшейся полиорганной недостаточности и тяжелого сепсиса создавала реальную угрозу жизни пациента. Мелкие нетромбированные сосуды тщательно лигировались, затем раневая поверхность обрабатывалась растворами антисептикамов (перекись водорода, водный раствор хлоргексидина и т.д.). В ряде случаев мы использовали ультразвуковую кавитацию или обрабатывали раневую поверхность плазменными потоками. Обширная раневая поверхность после хирургической обработки рыхло тампонировалась водорастворимыми мазями (левомеколь, диоксиколь, мафенид-ацетат и т.д.).
На завершающем этапе операции с целью экспресс-диагностики радикальности выполненного оперативного вмешательства из нескольких участков послеоперационной раневой поверхности брали кусочки тканей для выполнения ГХ-МС анализа.
В зависимости от клинической формы поражения тканей ,его глубины и площади степень тяжести поражения мягких тканей оценивали в виде суммы условных баллов. При серозном целюлите (менее 500 кв.см ) тяжесть поражения мягких тканей составляла 3 балла, некротическом целлюлите ( менее 500 кв. см ) - 4 балла, некротическом целлюлофасциомиозите менее 500 кв. см или некротическом целлюлите 501-1000 кв. см - 5 баллов, некротическом целлюлофасциомиозите 501-1000 кв.см - 6 баллов, некротическом целлюлофасциомиозите 1001-1500 кв.см - 7 баллов, некротическом целлюлофасциомиозите более 1500 кв.см - 8 баллов.
В послеоперационном периоде осуществляли местное лечение ран водорастворимыми мазями. У 103 больных основной группы, в отличие от контрольной, проводили гнотобиологическую изоляцию пораженного сегмента конечности или туловища в условиях управляемой абактериальной среды (УАС) , а также использовали различные методики озонотерапии у 59 больных и курсовое лечение гипербарической оксигенацией у 76 больных.
Многокомпонентную интенсивную терапию начинали с момента госпитализации. В первые 10 лет исследования она включала инфузионную терапию с коррекцией водно-электролитного баланса,, системную антибактериальную терапию, внепочечную заместительную терапию ( гемо- сорбцию, в том числе, в сочетании с УФО крови). В последующие годы мы использовали гемодиафильтрацию, нутритивную и иммунную терапии с обязательным контролем уровня гликемии, озонотерапию (местно, энтерально и внутривенно) у больных основной группы , гипербарическую оксигенацию (ГБО) с использованием реанимационной барокамеры Dreger(США).
Антибактериальную терапию начинали с внутривенного введения метрогила в сочетании с цефалоспоринами и/или аминогликозидами. Такая тактика, с учетом широкого антимикробного спектра используемых препаратов, оправдывала себя на первом этапе лечения, когда еще по объективным причинам невозможно было получить реальную информацию о характере микробной флоры в очаге и применялоась у больных контрольной группы.
С появлением на рынке антибактериальных препаратов ультраширокого спектра действия у 80% больных в основной группе использовали принцип деэскалационной терапии. С этой целью применяли монотерапию карбапенемами (тиенам, меронем) или цефалоспоринами 4-го поколения (максипим) и фторхинолонами в сочетании с метрогилом. После получения данных бактериологического исследования производили коррекцию антимикробной терапии.
. Комплекс инфузионной терапии включал в себя гиперволемическую делюцию с форсированным диурезом, введение белковых препаратов, свежезамороженной плазмы, тромбо- и эритроцитарной массы, коррекции водно-электролитных нарушений. Лечение сопровождалось постоянным контролем ОЦК, ЦВД, КЩР.
С учетом характерного для тяжелого течения сепсиса и АНИМТ развития гиперметаболизма, обусловленного, прежде всего, огромными потерями белков, воды и электролитов, в послеоперационном периоде особое значение придавали адекватной энтеральной и парентеральной гипералиментации. Лечение начинали с полного парентерального питания, затем полностью переходили на энтеральное питание. Гипералиментацию проводили с учетом динамического расчета фактической потребности в энергии и базального уровня интенсивности обмена веществ. .
Важнейшим моментом в спасении жизни больных АНИМТ и сепсисом являлось раннее закрытие раневой поверхности, которое преследовало цель сокращения сроков лечения, и, главным образом, уменьшение массивных потерь белков, воды и электролитов , а также предупреждение вторичного инфицирования. Показания к пластическому закрытию ран определяли на основании клинической оценки течения раневого процесса, количественного бактериологического анализа (снижение числа микробов в 1 г ткани менее критического уровня) и результатов цитологического исследования (регенераторно-воспалительный или регенераторный тип цитограммы). Важнейшим критерием для проведения пластической операции также служили благоприятные данные ГЖ-МС анализа.
Аутодермапластику расщепленным кожным лоскутом использовали в 45,6%, комбинированную пластику - в 31,2%, пластику местными тканями- в 17,1%, дерматотензию - в 6,1% наблюдений. Структура выполненных нами операций больным обеих групп представлена в табл.3
Табл.3
Структура пластических операций у больных АНИМТ
Название операции | Количество больных | Количество операций |
Аутодермопластика расщепленным лоскутом | 203 | 223 |
Дерматотензия | 27 | 30 |
Пластика местными тканями | 76 | 83 |
Комбинированная пластика | 139 | 157 |
Всего: | 445 | 493 |
Статистическую обработку производили по программе BMDS Гарвардского университета с использованием методов многомерной статистики ( корреляционного, факторного и кластерного анализа).
Результаты исследования
При первичном бактериологическом анализе у всех случаях из патологического материала были выделены различные анаэробные микроорганизмы, причем в 73,8% случаев - в ассоциации с другими анаэробными микроорганизмами . В наших наблюдениях наиболее часто высевались Peptostreptococcus anaerobius (22,6%), Fusobacterium necroforum (17,2%), и Prevotella melaninogenica (13,4%). Исключительно анаэробы при отсутствии роста аэробной микрофлоры выявлены нами лишь в 6,3 % наблюдений. Следует отметить,что у больных , находившихся в отделении реанимации более 10 суток, структура идентифицированных микроорганизмов была существенно иной. Так, в 37,4 %случаев из ран высевалась P.Aeruginosa, в 57,9 % - Candida ssp: Candida albicans, Candida glabrata.
В процессе выполнения настоящей работы нам удалось также установить предельно допустимые уровни содержания наиболее значимых токсических метаболитов (ТМ) и летучих жирных кислот (ЛЖК), а также уточнить их динамику. При положительной динамике течении раневого процесса их содержание постепенно снижалось, начиная с 3-5 суток лечения, и оптимизировалось уже к 7-10 суткам. Так, в эти сроки уровень ЛЖК снижался с критических цифр 15,86+ 1,64 до 8,11+ 0,73 ммоль/л, фенилкарбоновых кислот - от 5,19+0,61 до 2,02+0,17, ди- и полиаминов - от 0,42+0,21 до 0,21+0,03, оксифенилкарбоновых кислот - от 0,39+0,04 до 0,15+0,02, жирных кислот и изокислот - от 0,88+0,09 до 0,52+0,06 (все р<0,05).
Такая динамика была присуща всем больным с благоприятным течением заболевания как при ограниченных, так и при распространенных его формах. Напротив, при неблагоприятном течении заболевания уровни ТМ и ЛЖК оставались стабильно высокими даже до 14-20 суток лечения.
Таким образом, как мы полагаем, показатели содержания ТМ и ЛЖК могут служить объективными критериями оценки степени радикальности операции, течения и исхода АНИМТ и сепсиса.
Местные послеоперационные осложнения развились у 44 (9,8%) из 445 оперированных больных. К ним мы отнесли частичный лизис кожного трансплантата у 32 больных, что потребовало проведения повторных вмешательств (от 2 до 5) и частичное нагноение раны у 12 пациентов. Вместе с тем , более чем в 90% случаев нам удалось полностью восстановить целостность кожных покровов уже к концу 2-й недели после хирургической обработки очага инфекции на фоне интенсивного местного лечения и многокомпонентной интенсивной терапии.
В анализируемых нами наблюдениях генерализация инфекции развилась у 321 (72,1%) больного из 445: сепсис в 103 (32,2%) случаях, тяжелый сепсис - в 191 (59,4%) и септический шок - в 27 (8,4%). Важно отметить, что во всех случаях развития сепсиса у больных констатировали именно обширные некротические формы заболевания, а площадь инфекционного очага превышала 500 кв. см.
Нами оценена тяжесть состояния и степень органных дисфункций у 321 пациента с сепсисом.(табл. 4)
Таблица 4
Распределение больных по тяжести состояния и органных дисфункций (N Ц 321)
Форма | N | % | SAPS II | SOFA |
Сепсис | 103 | 32,2 | 11,8 + 1,7 | 4,7+ 0,8 |
Тяжелый сепсис | 191 | 59,4 | 21,2 +1,2 | 10,2 +1,1 |
Септический шок | 27 | 8,4 | 29,1+ 0,6 | 13,1+ 0,7 |
По шкале оценки тяжести состояния больных SAPS II их значения повышались от 11,8+1,7 при сепсисе до 21,2+1,2 при тяжелом сепсисе и до 29,1+0,6 при септическом шоке. При оценке по шкале SOFA, соответственно, от 4,7+0,8 до 10,2+1,1 и 13,1+0,7.
Частота бактериемии от общего числа клинических наблюдений составила 26,7 %. При сепсисе положительная гемокультура обнаружена в 17,9 %, при тяжелом сепсисе - в 28,1 %, при септическом шоке - в 54 % наблюдений. Анаэробная микрофлора у 5 (1,1%) больных была представлена B. fragilis, у остальных 57 пациентов выделяли из крови B. Klebsiella spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp. и др.
Результаты изучения хроматографического показателя интоксикации (ХПИ) показали, что после первичной операции при благоприятном течении сепсиса его уровень в крови постепенно снижался с 26,2+2,7 до 17,0+1,8 усл. ед. к 10-11 суткам лечения, а при неблагоприятном течении заболевания - в те же сроки оставался на стабильно повышенном уровне. При этом динамика ХПИ четко коррелировала с динамикой показателей ЛИИ и МСМ.
У 267 больных, клиническое состояние которых оценивали как крайне тяжелое и тяжелое, изучили хроматографический показатель Р оч./кр. У 218 больных его уровень был ниже 1,6 у.е., что соответствовало или тяжелому сепсису, или септическому шоку, подтвержденным одновременно данными ПКТ и лабораторных исследований. У 103 больных показатель Р оч./кр колебался в пределах от 1,7 до 2,00, что соответствовало диагнозу сепсис.
Таким образом, определение соотношения содержания токсических метаболитов в очаге инфекции и в периферической крови позволило нам достоверно диагностировать развитие острого сепсиса и прогнозировать исход заболевания: показатель Р очаг/кровь четко коррелировал с показателями ХПИ, ЛИИ и МСМ.
Нами установлено, что у здоровых лиц пороговые уровни содержания активаторов кооперативной чувствительности равны 0,06 - 0,08 ммоль/л для каждого класса соединений. При сепсисе уровни лактонов превышают его в 4 , хинолонов - в 2,5 и фурановых эфиров - в 3,2 раза. Нами отмечено, что при благоприятном течении заболевания их содержание достоверно снижалось уже к 7 - 10 дню после хирургической обработки инфекционного очага. Так, уровень лактонов за этот период уменьшался с 0,26+0,03 до 0,11+0,002 ммоль/л, хинолонов - с 0,15+0,02 до 0,08+0,007, фурановых эфиров - с 0,25+0,03 до 0,12+0,02 ммоль/л (P< 0,05) .
Мы произвели сравнительную оценку ХПИ , хроматографических маркеров сепсиса и ПКТ, которая представлена в табл.5
Табл.5
Сравнительная характеристика динамики показателей ХПИ , концентрации активаторов кооперативной чувствительности и прокальцитонина плазмы
Исх. | 3-5 сут | 7-10 сут | 14-20сут | |
ХПИ,у.е. | 28,4 3,1 | 26,2 2,7 | 22,1 2,4 | 15,7 0,6 |
актоны, ммоль/л | 0,26 0,03 | 0,21 0,03 | 0,11 0,02 | 0,04 0,005 |
Хинолоны, ммоль/л | 0,15 0,02 | 0,12 0,02 | 0,08 0,007 | 0,03 0,004 |
Фурановые эфиры, ммоль/л | 0,25 0,03 | 0,18 0,02 | 0,12 0,02 | 0,04 0,005 |
Прокальцитониновый тест, нг/мл | 10 | 2 | 0,5 | <0,5 |
Очевидно, что уровни активаторов кооперативной чувствительности достигали максимальных значений в начале заболевания, причем они всегда коррелировали с высокими уровнями ХПИ и прокальцитонина (> 10 нг/мл). В процессе лечения их уровень в крови постепенно снижался, особенно к 7 - 10 суткам.
Таким образом, исследование активаторов кооперативной чувствительности, проводимое на этапе оказания специализированной медицинской помощи, может служить эффективным маркером генерализации инфекции у больных АНИМТ наряду с уже ставшим традиционным методом экстренной диагностики сепсиса прокальцитониновым тестом.
Развитие органной дисфункции у больных сепсисом также подтверждалась в ходе исследований определением в периферической крови ряда маркеров органных поражений. Так,содержание изомерных форм высших жирных кислот ( субъединицы сурфактанта легких), у наблюдавшихся нами больных сепсисом повышалось до 7,47+0,67 ммоль/л ,что свидетельствовало о ранних проявлениях воспаления или острого повреждения легких. Стабильно высокий уровень ТМ из группы фенолов и крезолов (8,4+1,12 ммоль/л) манифистировал либо воспалительное поражение почек, либо ранние проявления почечной недостаточности. Маркерами поражения печени служили ароматические производные жирных кислот - фенилкарбоновые кислоты (фенилпропионовая и фенилуксусная), а также аминокислотные фрагменты. Уровень содержания этой группы маркеров в крови был высоким и составлял, соответственно, 6,95+0,72 и 4,62+0,60 ммоль/л, что соответствовало клиническим проявлениям токсического гепатита и/или печеночной недостаточности , что коррелировало с патологическими изменениями биохимических показателям крови ( билирубин, трансаминазы). Уровень содержания маркеров поражения ЦНС оказался высоким и составил: для изомеров галактозы - 2,68+0,47, трентола - 1,056+0,21 и инозитола - 0,973+0,19 ммоль/л.
В табл.6 отображена сопоставимость критериев органной дисфункции при сепсисе с данными ГХ-МС-маркеров органных поражений.
Табл.6
Сопоставимость критериев органной дисфункции при сепсисе с данными ГХ-МС-маркеров органных поражений.
Система/орган | Клинико-лабораторные критерии | ГХ-МС-критерии | Сопоставимость в % |
Сердечно-сосудистая система | Сист.АД <90 мм.рт.ст., ср. АД <мм.рт.ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию волемии | Высокий уровень интоксикации (тяж. и кр. тяж. степени), ЛЖК+ТМ>18,0 ммоль/л | 71,0% |
Мочевыделительная система (почки) | Выделение мочи < 0,5 мл/ в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повыш. уровня креатинина в 2 раза более N | Уровень фенолов и крезолов >0,45 ммоль/л | 81,2% |
Дыхательная система (легкие) | Респираторный индекс (Ра 02 /FiО2 )<250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограммах | Уровень изомерных форм высших жирных кислот (компоненты деструкции сурфактанта)>2,5 ммоль/л | 61,8% |
Индолы>0,40 ммоль/л | 72,4% | ||
Печень | Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз в 2 и более раз от N | Уровень фенилкарбоновых и оксифенилкарбоновых кислот > 6,00 ммоль/л | 94,7% |
ЦНС (головной мозг) | По шкале Глазго менее 15 | Фосфодиэтилинозитол и фосфатидилэтаноламин и их субъединицы Д-галактоза > 2,23 ммоль/л, Д-трентол >1,10 ммоль/л, инозитол >1,25 ммоль/л | 77,6% 69,4% 81,3% |
Уровень сопоставимости результатов исследования содержания в крови маркеров органных поражений с критериями классификации ACCP/SCCM (1991) и данными шкалы оценки тяжести органных дисфункций SOFA для различных маркеров составила: для маркеров поражения печени - 94,7 %, сердечно-сосудистой системы - 71 %, почек - 81,2 %, легких - 61,8 % и головного мозга - от 69,4 % до 81,3 %. Таким образом, изменения уровней содержания маркеров органных повреждений, определяемый в периферической крови, также можно считать объективным методом диагностики развития полиорганной дисфункции или недостаточности при сепсисе .
Нами предложен метод прогнозирования течения и исхода сепсиса в основу которого положены результаты анализа результатов диагностических тестов, полученных в процессе динамического наблюдения больных основной группы. При этом мы учитывали количественные значения тестов и оценивали их в условных баллах. (табл.7):
Таблица 7
Балльная оценка прогноза АНИМТ
Баллы | 0 | 1 | 2 | 3 |
Диагностические тесты: | ||||
Изомеры высших жирных кислот (компоненты сурфактанта легкого), ммоль/л | 0,02 - 4,40 | 4,403 - 6,10 | 6,102 - 9,50 | 9,507 - 11,705 |
Фенолы и крезолы (суммарно) (почки, ОПН), ммоль/л | 0002 - 4,10 | 4,113 - 6,90 | 6,911 - 9,50 | 9,507 - 10,706 |
Фенилкарбоновые кислоты (печень), ммоль/л | 0,002 - 4,10 | 4,415 - 5,70 | 5,713 - 6,90 | 6,915 - 8,19 |
Трентол (головной мозг), ммоль/л | 0,002 - 6,1 | 0,619 - 0,95 | 0,956 - 1,10 | 1,10 - 134 |
Инозол (головной мозг), моль/л | 0,002 - 0,56 | 0,566 - 0,710 | 0,719 - 1,10 | 1,11 - 1,29 |
Роч/кр , у.е. | >3,0 | 2,1-3,0 | 1,7-2,0 | <1,6 |
Активаторы кооперативной чувствительности, ммоль/л: актоны Хинолоны Фурановые эфиры | 0,002 - 0006 0,002 - 0,12 0,002 - 0,18 | 0,007 - 0,11 0,13 - 0,14 0,19 - 0,24 | 0,12 - 0,18 0,15 - 0,16 0,26 - 0,34 | 0,19 - 0,22 Более 0,16 Более 0,34 |
ХПИ, у.е. | До 15,7 | 15,8 - 24,1 | 24,2 - 26,2 | 26,3 - 28,4 |
ИИ | <1,5 | 1,6-3,0 | 4-10 | >10 |
К пр., у.е. | <20 | 20-40 | 40-60 | >60 |
Прокальциотониновый тест, нг/мл | < 0,5 | 0,5 - 2,0 | 2,0 - 10,0 | > 10,0 |
SAPS II, баллы | <11,5 | 11,8 1,7 | 21,2 1,2 | 29,1 0,6 |
SOFA, баллы | <4,5 | 4,7 0,8 | 10,2 1,1 | 13,1 0,7 |
Суммирование 15 показателей, представленных в таблице 7 показало ,что при 40--45 баллах ожидался неблагоприятный прогноз, ретроспективно подтвержденный летальными исходами в 48 случаях среди 379 больных основной группы ; от 35 до 39 баллов - прогноз был сомнительным ; до 35 баллов - прогноз оказался благоприятным.
Используя стратификационную модель PIRO и оценивая частоту выявленных различных критериев (признаков) среди больных сепсисом мы выборочно изучили эти признаки у 151 больного основной группы.Установлено, что наиболее информативными оказались ПКТ, Р очаг/кровь и коэффициент прогнозирования, посколько они позволили наиболее точно прогнозировать благоприятный исход заболевания в 88,8 %, 89,7 % и 88,1 % случаев соответственно среди больных сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Подчеркнем, что динамика расмотренных нами критериев позволило не только достоверно и своевременно верифицировать диагноз сепсиса , но и уверенно прогнозировать тяжесть его течения и исход заболевания, а также оперативно вносить необходимые коррективы в многокомпонентную интенсивную терапию на каждом этапе лечения.
Анализ полученных результатов позволил разработать алгоритм диагностики и лечения генерализованной анаэробной инфекции. Он заключается в следующем.
1. В предоперационном периоде: оценка клинической картины заболевания и результатов общепринятых лабораторных показателей; бактериологическое исследование крови и тканей очага инфекции (видовая структура микрофлоры); оценка ЛИИ и МСМ, ПКТ, степени эндогенной интоксикации методом ГХ-МС; уровней концентрации маркеров органных поражений и активаторов кооперативной чувствительности; оценка тяжести состояния больных по шкалам SAPS II и SOFA, по показаниям - КТ или ЯМРТ.
На этом этапе начинают проведение интенсивной терапии тотчас после поступления больного в стационаркак с целью предоперационной подготовки.
2. В интраоперационном периоде: проведение бактериоскопии нативного мазка, окрашенного по Грамму, и срочного гистологического исследования; срочный анализ концентрации токсических метаболитов в тканях очага инфекции во время операции и при её завершении для оценки степени радикальности оперативного вмешательства; определение показателя соотношения концентрации ТМ и ЛЖК в тканях очага и в периферической крови, использование шкалы тяжести поражения мягких тканей с подсчетом баллов.
Радикальную хирургическую обработку очага анаэробной инфекции проводят в полном соответствии с принципами активного хирургического лечения.
3. В послеоперационном периоде в динамике: ГЖХ-МС, бактериологическое и гистологическое исследование; оценка показателя Р очаг/кровь, ЛИИ, МСМ, ХПИ, ПКТ, уровней маркеров органных повреждений и активаторов кооперативной чувствительности микроорганизмов; показателей шкал SAPSII , SOFA и коэффициента прогнозирования.
ечение:
1.хирургическое: выполнение повторных некрэктомий (в том числе - ампутаций или экзартикуляций конечностей) и пластических операций с целью раннего закрытия раневой поверхности;
2. местное лечение: мази на водорастворимой основе, УАС, озонотерапия;
3. многокомпонентная интенсивная терапия.
При подсчете баллов при поступлении больного и затем в ходе оперативного вмешательства было очень просто уже интраоперационно прогнозировать вероятность летального исхода и в связи с полученной их суммой более тщательно ревизовать рану, более дотошно выполнять радикальную хирургическую обработку, более внимательно производить перевязки с целью поиска очагов некроза.
При этом доказано, что летальность среди оперированных больных возрастала по мере повышения балльного суммарного показателя, отражающего форму воспаления, его глубину и площадь: от 2,6% при оценке 4 балла; 4,7% -5 баллов; 9,7% - 6 баллов до 33,3% и 48,9% при оценке, соответственно, в 7 и 8 баллов. Определяющее значение в структуре летальности, помимо площади раны, имела форма поражения тканей; наибольших значений она достигала при некротических целлюлофасциите и целлюлофасциомиозите
В табл.8 представлена летальность в зависимости от объема оперативного вмешательства Табл.8
етальность у больных АНИМТ в зависимости от объема хирургического вмешательства
Объем хирургического вмешательства | Число больных | % | Выздоровление | етальный исход |
1.Хирургическая обработка очага: | 422 | 94,8 | 368(87,2%) | 54(12,8%) |
<500 кв. см | 124 | 121(97,6%) | 3(2,4 %) | |
501-1000 кв. см | 192 | 184(95,8%) | 8(4,2 %) | |
1001-1500 кв. см | 57 | 38(66,7%) | 19(33,3 %) | |
>1500 см | 49 | 25(51,1%) | 24(48,9 %) | |
2.Ампутация на уровне: | 19 | 4,3 | 13(68,4%) | 6(31,6%) |
-голени | 5 | 5(100%) | - | |
-бедра | 11 | 5(45,5%) | 6(54,5 %) | |
-плеча | 2 | 2(100%) | - | |
-предплечья | 1 | 1(100%0 | - | |
3. Экзартикуляция: | 4 | 0,9 | 2(50%) | 2(50,0%) |
нижней конечности | 3 | 1(33,3%) | 2(66,6 %) | |
верхней конечности | 1 | 1(100%) | - | |
ВСЕГО: | 445 | 100 | 383(85,8%) | 62(13,9 %) |
Заметим, что большинство неблагоприятных исходов пришлось на больных, которым выполняли высокую ампутацию бедра или экзартикуляцию конечности (8 случаев), а также при огромном объеме раневой поверхности, превышавшей 1а000 - 1а500 кв. см (43 наблюдения).
Таким образом, разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ позволил значительно повысить качество оказания медицинской помощи и улучшить результаты лечения. Результаты лечения больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом представлены в табл.9
Табл.9
Результаты лечения больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом
Группы больных | Однократная некрэктомия | Повторные некрэктомия | Благоприятные результаты лечения | Неблагоприятные результаты лечения |
контрольная (n=66) | 25 (37,8%) | 41 (62,2%) | 52 (78,8%) | 14 (21,2%) |
Основная (n = 379) | 270 (71,2%) | 109 (28,8%) | 331 (87,3%) | 48 (12,7%) |
Всего: 445 | 295 (66,3%) | 150 (23,7%) | 383 (86,1%) | 62 (13,9%) |
Благоприятные результаты лечения зафиксированы у 331 (87,3%) больного основной группы и у 52 пациентов контрольной группы (78,8 %). Таким образом, число неблагоприятных исходов было выше в контрольной группе больных - 21,2% против 12,7% среди пациентов основной группы, в лечении которых мы использовали разработанные оригинальные методы диагностики и лечения. Использование в повседневной практике клинической работы описанного алгоритма диагностики и лечения позволил нам заметно улучшить результаты лечения. Так, число повторных некрэктомий у больных основной группы снизилось в 2,5 раза в сравнении с контрольной, а летальность среди больных сепсисом уменьшилась на 8,5 % (12,7% в основной против 21,2% в контрольной группах).
Организация специализированной медицинской помощи
Неудовлетворительные результаты лечения тяжелых форм АНИМТ связаны, по нашему убеждению, и с профессиональными ( хирургическими, анестезиологическими, реанимационными), и организационными дефектами. Во-первых, в существующих отчетных документах зачастую не учитываются все случаи хирургических инфекций, в том числе и сепсиса. Патологоанатомическая служба также не учитывает случаи развития АНИМТ и сепсиса, которые явились не основным заболеванием, а осложнением. В номенклатуре МЗ РФ отсутствует понятие специальности гнойная хирургия (или хирургическая инфекция).В регионах (включая областные центры и крупные города) явно недостаточное число специализированных центров или отделений гнойной хирургии. И, наконец, отсутствует налаженная система подготовки врачей-специалистов или усовершенствования хирургов различных профилей по актуальным проблемам хирургических инфекций. Т.о. в российском здравоохранении отсутствует служба хирургических инфекций.
На основании изложенного анализа в медицинской службе Министерства Обороны РФ в 1995 г. была создана служба хирургических инфекций с выделением должностей зам. главного хирурга МОРФ и заместителей главных хирургов округов, флотов, родов войск по данной специальности , разработана учётная документация, позволяющая регистрировать и анализировать все случаи тяжелых форм хирургических инфекций.
В течение десяти лет (1995-2005), благодаря четкому функционированию созданной службы, удалось снизить число различных дефектов диагностики и лечения в 2,3 раза.
Аналогичная служба хирургических инфекций была создана в Национальном медико-хирургическом Центре им.Н.И.Пирогова в 2003 году.
На основании проведенного исследования мы считаем необходимым организацию службы хирургических инфекций и в системе здравоохранения Российской Федерации. Такое решение является единственным путем для обеспечения преемственности лечения, повышения качества оказания медицинской помощи данной категории больных и улучшения результатов лечения этой тяжелой категории больных.
Выводы:
1. Клиническую картину анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей отличает тяжелое и/или крайне тяжелое течение заболевания (66,9% больных) с преимущественным поражением всех слоев мягких тканей (целлюлофасциит и целлюлофасциомиозит, 90,2% наблюдений). Помимо характерной клинической картины, для неё присуще выделение из первичного очага инфекции анаэробно-аэробных микробных ассоциаций (73,8%), специфические морфологические изменения мягких тканей, высокий уровень содержания токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага инфекции и в периферической крови.
2. Сепсис развился у 72,1% больных АНИМТ (сепсис - 32,2%, тяжелый сепсис - 59,4% и септический шок - 8,4% наблюдений).
Его особенностями являются обширная зона поражения - площадь раневой поверхности свыше 500 кв. см, тяжелое или крайне тяжелое клиническое течение, развитие полиорганной дисфункции и/или недостаточности, острого респираторного дистресса, выраженные нарушения объективных лабораторных показателей и высокий уровень летальности, особенно при развитии септического шока.
Частота бактериемии при сепсисе, развившемся вследствие АНИМТ, не превышает 27 %.
3. Объективными критериями диагностики и оценки тяжести течения сепсиса у больных АНИМТ, помимо традиционных клинико-лабораторных симптомов, являются уровень содержания токсических метаболитов (ТМ) в периферической крови, количественное соотношение показателей содержания ТМ в тканях первичного очага инфекции и в периферической крови (Р очаг/кровь), хроматографический показатель интоксикации (ХПИ), прокальциотониновый тест (ПКТ), определение маркеров органных поражений и лактиваторов кооперативной чувствительности микробов. Их суммарная оценка по разработанной нами балльной системе позволяет достоверно судить о форме и тяжести течения генерализованного анаэробного инфекционного процесса.
4. Основным методом лечения больных АНИМТ является радикальная хирургическая обработка первичного очага инфекции. В интра- и послеоперационном периодах тяжесть поражения мягких тканей при анаэробной инфекции объективно отражают форма воспаления, его глубина и площадь раневой поверхности, суммированные по балльной системе оценки.
Основным критерием радикальности оперативного вмешательства являются изменения уровней токсических метаболитов в тканях очага, определяемые методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии (ГЖХ-МС). Их сиюминутная и динамическая оценка определяет показания к продолжению или завершению оперативного вмешательства, к проведению повторных некрэктомий, а также, вкупе с другими критериями, к выполнению пластических операций.
Использование такой системы диагностики позволило добиться снижения числа повторных некрэктомий в 2,5 раза, оптимизировать течение раневого процесса и улучшить результаты лечения.
5. Наиболее достоверными прогностическими критериями суммарной оценки течения и исхода сепсиса при АНИМТ являются: ЛИИ, ХПИ, уровни молекул средней массы, прокальциотонинового теста, хроматографического показателя соотношения Р очаг/кровь, коэффициента прогнозирования, а также динамика показателей шкал SOFA и SAPS.
При изменениях этих показателей - свыше или ниже установленных нами нормальных показателей - прогноз исхода сепсиса становится, как правило, неблагоприятным.
6. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом и АНИМТ определяет объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии и хирургического лечения, дает возможность в динамике оценивать их эффективность на разных этапах лечения.
Его использование позволило снизить летальность при сепсисе у больных основной группы на 8,5 % в сравнении с контрольной.
7. В основе действий по усовершенствованию оказания помощи больным сепсисом и АНИМТ должны лежать организационно-методические мероприятия по созданию службы хирургических инфекций, единственно способной обеспечить преемственность и высокий уровень качества оказания специализированной медицинской помощи.
К таким мероприятиям следует отнести: введение должности главного специалиста региона (область, район, город) по хирургической инфекции, обеспечение консультативной помощи и раннего перевода больных в специализированный стационар, создание системы обучения хирургов всех специальностей по проблеме хирургической инфекции.
Подобная система организации специализированной медицинской помощи внедрена в практику работы медицинских учреждений Министерства обороны РФ, что определило снижение числа дефектов лечения за последние 10 лет в 2,3 раза и позволило значительно улучшить его результаты.
Практические рекомендации.
1. Основным методом лечения больных АНИМТ в любом клиническом наблюдении является радикальное оперативное вмешательство, которое следует выполнять в срочном порядке (в течение 1-х суток от момента поступления).
Неполноценная ревизия и нерадикальная хирургическая обработка очага анаэробной инфекции (в том числе, малые и даже лампасные разрезы, но без иссечения пораженных тканей) неизбежно ведут к прогрессированию процесса, развитию сепсиса и полиорганной дисфункции( недостаточности).
2. Диагноз АНИМТ, в первую очередь, определяют клиническая картина заболевания, данные бактериологических посевов (очаг и кровь), бактериоскопия мазка, окрашенного по Грамму, результаты морфо- и цитологического исследований, проведение которых доступно для большинства хирургических стационаров.
При оказании специализированной медицинской помощи необходимо выполнение ГЖХ-МС анализа содержания токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага инфекции и в периферической крови.
3. Для объективной оценки степени радикальности хирургической обработки очага анаэробной инфекции и показаний к выполнению повторных вмешательств или пластических операций необходим динамический анализ уровней содержания токсических метаболитов в тканях раны, а также балльная оценка формы воспаления, глубины поражения и площади раневой поверхности.
4. Для объективной диагностики тяжести течения сепсиса, развившегося вследствие АНИМТ, и прогноза течения и исхода заболевания целесообразно динамическое исследование соотношения уровней токсических метаболитов и ЛЖК в тканях очага и в периферической крови, ХПИ, ПКТ, маркеров органных повреждений, активаторов кооперативной чувствительности, коэффициента прогнозирования, показателей шкал SOFA и SAPS. Их динамика определяет и эффективность проводимого лечения на каждом его этапе.
5..Проведение и раннее начало многокомпонентной интенсивной терапии является обязательным для всех больных АНИМТ с площадью поражения свыше 500 кв. см., так как именно в этой группе пациентов практически всегда развивается сепсис. Комплексная терапия должна включать раннюю антибактериальную, инфузионную и иммунотерапию, респираторную поддержку, коррекцию метаболических и водно-электролитных нарушений с проведением парентерального и энтерального питания.
6. Для обеспечения адекватного лечения больных сепсисом и АНИМТ и его преемственности необходима организация специализированной службы по хирургическим инфекциям в регионах (область, район, город). При диагностике (или подозрении) на развитие анаэробной инфекции после консультации специалиста показан срочный перевод больного (до или после экстренной операции) в специализированный медицинский стационар (отделение гнойной хирургии).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. О центральной гемодинамике при местной и общей гнойной инфекции. В кн.: Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко.,М.,1986, с.-80-82 (соавт.: Семенов С.Б.)
2. Гемодинамические критерии тяжести ангиогенного сепсиса. Всесоюзная конференция " Ангиогенный сепсис". , Л., 1986, С. 21-22
3. Программа диагностики септического шока. В кн.: Клиническая диагностика (состояние, возможности, перспективы). ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, М., 1988, С.51-54 (соавт.:БрюсовП.Г.,КостюченкоА.Л.)
4. Ранняя диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции. В кн.:Клиническая диагностика ( состояние, возможности, перспективы ). ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, М. 1988., с.55-56 (соавт.: Калинин В.П.)
5. Внутриартериальная инфузия лекарственных средств в лечении гнойно-воспалительных процессов верхних конечностей. В кн.: Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, М., 1989, С.65-66 (соавт.: Калинин В.П., Сафронов В.В., Помелов А.В.)
6. К вопросу о дифференциальной диагностике острого раневого сепсиса. В кн.: Актуальные вопросы сепсисологии. Тбилиси, 1990 ., том 2, с.94-96
7. Опыт лечения пострадавших с гнойно-воспалительными осложнениями при синдроме длительного сдавления. В кн.: Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., М., 1990, С.73-74 (соавт.: Калинин В.П., Помелов А.В.)
8. Опыт лечения гнойных осложнений огнестрельных ран. В кн.: Специализированная медицинская помощь при боевой патологии. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, М., 1991, С.49-51(соавт.: Калинин В.П.)
9. Химиотерапия анаэробной неклостридиальной инфекции. В кн. материалов Всесоюзной конференции " Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций ". М., 1991., ч. 4., с.51-52 (соавт.: Шестопалов А.Е., Калинин В.П.)
10. Тактика хирургического лечения гнойно-септических осложнений после срединной стернотомии. В кн. материалов юбилейной Всесоюзной конференции " Проблемы торакальной хирургии". Л., 1991., с.31-32 (соавт.: Калинин В.П. )
11. "Ошибки при лечении неклостридиальной анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. Вестник хирургии им. Грекова., 1992., № 2., с.210-216. (соавт.: Брюсов П.Г., Крылов Н.Л. , Шестопалов А.Е., Калинин В.П.)
12. Иммуномоделирующий эффект озонотерапии при анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. В кн.: Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1997., с.12-13 (соавт.: Новожилов А.А., Козлов Ю.А.)
13. Комплексное интенсивное лечение гнойно-септических заболеваний у больных сахарным диабетом. В кн. Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., М. 1997., с.92-93 (соавт.: Калинин В.П., Шевченко В.Д.)
14. Озонотерапия в комплексном лечении больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей. Военно-медицинский журнал., 1997., № 11., с.54 (соавт.: Новожилов А.А.)
15. Принципы интенсивной терапии тяжелой анаэробной неклостридиальной инфекции в онкогинекологии. В кн. материалов научно-практической конференции врачей-гинеколов Московского гарнизона.,М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1998.,с.3-5 (соавт.: Шестопалов А.Е., Абашин В.Г.)
16. Современные представления о диагностике и лечении тяжелой анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. В кн. Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 1998., с.60-61(соавт.: Шестопалов А.Е., Костенко Н.С., Новожилов А.А.)
17. Пути совершенствования медицинской помощи больным с хирургической инфекцией. В кн. Неотложная медицинская помощь ( состояние, проблемы, перспективы развития). М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1998., с.62-63 (соавт.: Новожилов А.А.)
18. Прогнозирование течения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. В кн.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1999., с.32-34 (соавт.: Шестопалов А.Е., Новожилов А.А.)
19. Современные этиопатогенетические подходы к терминологии анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. В кн.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М. ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1999, с.28-30 (соавт.: Шестопалов А.Е., Новожилов А.А., Козлов Ю.А.)
20. Раневой сепсис при боевой хирургической травме. В кн.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М., ГВКГ им. Н.Н.Бурденко., 1999., с.14-16 (соавт.: Брюсов П.Г. , Новожилов А.А.)
21. Некоторые аспекты интенсивной терапии гнойных осложнений в хирургии. В кн.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М., ГВКГ им. Н.Н.Бурденко., 1999., с.117-119 (соавт.: Шестопалов А.Е., Пасько В.Г., Григорьев А.И., Половников С.Г.)
22. Лечение и профилактика хирургической инфекции с использованием иммуномодуляторов. В кн.: Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 1999., с.146-148 (соавт.: Пинегин Б.В., Козлов Ю.А., Новожилов А.А.)
23. Интенсивная терапия тяжелых форм анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. "Хирургия", 1999., № 10, с.21-23 (соавт.:Ефименко Н.А.,.Шестопалов А.Е, Новожилов А.А., Костенко Н.С.)
24. Современные аспекты раневого сепсиса при боевой хирургической травме. "Хирургия", 1999., №10, с.35-38 (соавт.: Брюсов П.Г., Новожилов А.А.)
25. Использование хроматографических и масс-спектрометрических методов оценки состояния мягких тканей у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей. Военно-медицинский журнал., 2000., № 6., с.72 ( Истратов В.Г.)
26. Оценка эндогенной интоксикации у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией методами хроматографии и масс-спектрометрии. Военно-медицинский журнал., 2000., № 7., с. 17 (соавт.: Истратов В.Г., Зайцев С.В.)
27.Критерии радикальности оперативных вмешательств у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей. Дисс. канд. мед. наук ., М., 2001., с.132
28. Комплексное лечение хирургических инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом. В кн.: Инфекция в хирургии- проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 2002, с.188-119 (соавт. Новожилов А.А., Шевченко В.Д., Захаров А.Н., Жуков С.А., Томилина М.В.)
29. Прогнозирование развития сепсиса при тяжелых формах анаэробной неклостридиальной инфекции. В кн.: Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2002, с.145-146 (соавт.: Новожилов А.А.)
30. Проблема сепсиса у гематологических больных. В кн.: Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 2002. С.152-153 (соавт.: Белоусов Е.А., Новожилов А.А., Шаманский С.В.)
31. Роль прокальцитонина в диагностике генерализованной бактериальной инфекции. В кн.: Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 2002, с.162 (соавт.: Скворцов С.В., Брюсов П.Г.)
32. Классификация раневой инфекции. В кн.: Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 2002, с.175-176 (соавт.: Новожилов А.А.)
33. Инфекция в хирургии- проблема современной медицины. В кн.: Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. М., ГВКГ им.Н.Н.Бурденко., 2002, с.3-6 (соавт.: Ефименко Н.А.)
34. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций. Методические рекомендации. М.: ГВМУ МО РФ, 2002.-50с. (соавт.: Ефименко Н.А., Хрупкин В.И., Гуманенко Е.И., Базаров А.С.)
35. Инфекционные осложнения ранений и травм. Военно-полевая хирургия под ред. Н.А.Ефименко, М., Издательство " Медицина"., 2002, с.427-450 (соавт.: Новожилов А.А.)
36. Перспективы применения экзогенного оксида азота в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений при различных формах диабетической стопы. В кн.: Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины. М., Институт хирургии им.А.В.Вишневского , 2003, с.42 (соавт.: Ефименко Н.А., Чирикова Е.Г., Базаров А.С.)
37. Первый опыт применения экзогенного оксида азота в комплексном лечении анаэробных осложнений в эстетической хирургии. В кн.: Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины. М., Институт хирургии им.А.В.Вишневского, 2003, с.40 (соавт.: Ефименко Н.А., Чирикова Е.Г., Базаров А. С.)
38. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей // Антибиотики и химиотерапия - 2003 - Т. 48, № 10 - С. 25 - 31. (соавт.: Гучев И.А., Сидоренко С. В.)
39.Инфекции кожи и мягких тканей, раневые инфекции. В кн. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика под ред. Ефименко Н.А., Гучева И.А.,Сидоренко С.В.. Смоленск, 2004, с.110-116
40. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Методические рекомендации под редакцией В.Д.Федорова, В.Г.Плешкова, Л.С.Страчунского. М.,2004
41. Молекулярные маркеры анаэробной инфекции и сепсиса. В кн.: Молекулярная медицина и безопасность. М., 2005, с.191-192 (соавт.: Миронов А.Ю., Истратов В.Г.. Французов В.Н., Осман К.А.)
42. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.,2005; 7(3): 235-244 (соавт.: Хайкина Е.В., Решедько Г.К.)
43. Алгоритм диагностики анаэробной инфекции мягких тканей и сепсиса. В кн.: Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Красноярск.,2005. с. 200-201(соавт.: Шевченко Ю.Л., Истратов В.Г.)
44. Комплексное лечение хирургических инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом. В кн.: Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Красноярск,2005, с.201-202 (соавт.: Рябов А.Л.)
45. Организационные проблемы диагностики и лечения анаэробной инфекции мягких тканей и сепсиса. В кн.: Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Красноярск.,2005, с.203-204 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Базаров А.С.)
46. Опыт клинического применения прокальцитонинового теста для диагностики инфекций в ОРИТ. В кн.: Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. Красноярск,2005, с.206-207 (соавт.: Белоусов Е.А., Базаров А.С., Кулабухов В.В., Рябов А.Л.)
47. Рациональная антибактериальная терапия тяжелых хирургических инфекций. Русский медицинский журнал. Том 14, №15(267),2006, с.1134-1140 (соавт.: Гучев И.А.)
48. Хирургические инфекции - проблема современной медицины. Вестник Национального медико-хирургического Центра им.Н.И.Пирогова,2006, том 1, №1, с.51-54
49. Гнойно-септические заболевания мягких тканей на рубеже ХХ-ХХ! веков Вестник Национального медико-хирургического Центра им.Н.И.Пирогова,2007, том 2, №2, с.129-131(соавт.:Карлов В.А.)
50. Хирургические инфекции мягких тканей. В кн. Клиническая хирургия. Национальное руководство под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. Том I, стр.560-585, 2008 (соавт.: Новожилов А.А.)
51. Некротические инфекции мягких тканей. В кн. Клиническая хирургия. Национальное руководство под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. Том I, стр.586-599, 2008 (соавт.: Кулабухов В.В.)
52. Сепсис. Современные методы диагностики и лечения. Труды Национального медико-хирургического Центра им.Н.И.Пирогова ,2008 ( соавт.: Карлов В.А.)
53.Современные перевязочные средства в гнойной хирургии. Методические рекомендации под ред.Н.А.Ефименко. М.,2008, с.40
54. Parenteral- enteral hyperalimentation in intensive therapy of anaerobic nonclostridial infection of soft tissues . 9 European Conqress on intensive Care Medicine, Glasgow ( UK )., 1996 ., p. 509-512 (соавт.: Shestopalov A.E.)
55. Contemporary approaches to the treatment of anaerobic non-clostridial infection of soft tissues. 7 EUROPEAN CONFERENCE on advances in wound management., Harroqate ( UK )., 1997., p. 16 (соавт.: Efimenko N.A., Shestopalov A.E .)
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине