Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЕФАНОВ МИХАИЛ ГЕРМАНОВИЧ

СЕГМЕНТАРНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПРИ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

14.01.17 - хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2010 г.

Работа выполнена в ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович лауреат Государственной Премии и Премии Правительства РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич, лауреат Государственных премий СССР и РФ, Премии Правительства РФ

доктор медицинских наук, профессор Скипенко Олег Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Бутенко Алексей Владимирович

Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Департамента здравоохранения города Москвы

Защита состоится л____________________2010 г. в ______ часов

на заседании диссертационного совета  Д.208.124.01 при ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Адрес: 117997, Москва, Б. Серпуховская, 27 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии

им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Автореферат разослан  л___________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                        Шаробаро В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В течение последних 20 лет отмечается неуклонный рост удельного веса сегментарных резекций печени в общем объеме резекционных вмешательств, в первую очередь за счет больных злокачественными опухолями печени (Blumgart L., 2006). Основным преимуществом сегментарных резекций является их органосберегающий характер (Bismuth H., 1982). Основными направлениями повышения радикальности и уменьшения травматичности сегментарных резекций, как показывает анализ литературы последнего десятилетия, являются совершенствование технологий анатомических сегментарных резекций печени, повышение безопасности резекций центральных сегментов, более широкое внедрение повторных резекций печени, а также различных методов сосудистой изоляции печени, сочетание резекций печени с химиотерапией (De Matteo R.P., 2000; Buchler M.W., 2002; Adam R., 2004; Kim K.H., 2006; Takasaki K., 2007). До сих пор продолжается дискуссия о преимуществах анатомических резекций печени перед атипичными при злокачественных опухолях, в особенности метастазах колоректального рака (КРР) в печень (Hughes K.S., 1988; Scheele J., 1995; Bchler M., 2002; Kang C.M., 2009). Распространенным методом выполнения сегментарных резекций печени остается фиссуральный, обеспечивающий лишь ориентировочное соблюдение анатомических границ сегментов и секторов, в то время как достоинства и недостатки более прецизионных воротных способов резекции продолжают обсуждаться (Makuuchi M., 1985; Takasaki K., 1986; Takasaki K., 2007, Kubota K., 2008). В отдельной оценке нуждаются вопросы профилактики и лечения резидуального эхинококкоза печени, хирургические вмешательства при котором тесно связаны с проблемами повторных резекций печени (Назыров Ф.Г., 2004; Вишневский В.А., 2008; Atmatzidis K.S., 2005; Yagci G., 2005; Ramia J., 2009). Одной из основных составляющих безопасности резекций печени любого объема является профилактика интраоперационной кровопотери. При существующем многообразии факторов, влияющих на кровопотерю, крайне затруднен поиск наиболее действенных способов ее снижения или сочетания этих способов. Эффективность методов сосудистой изоляции оценивается противоречиво, равно как и безопасность самих методов сосудистой изоляции (Buell J.F., 2001; Van der Bilt J.D.W., 2007; Zhou W., 2008; Gurusamy K.S., 2009). Много внимания уделяется прогнозированию отдаленных результатов хирургического лечения больных злокачественными опухолями печени, что свидетельствует об отсутствии до настоящего времени надежных прогностических шкал (Okuda K., 1985; Gayowski T.J., 1994; Fong Y., 1999; Huo T.I., 2006; Ikai I., 2006; Malik H.Z., 2007; Buggenhout A., 2009). Оценка динамики биохимических параметров функции печени после ее резекции остается предметом дальнейшего изучения, в первую очередь, с точки зрения поиска наиболее эффективных методов прогнозирования и своевременной диагностики печеночной недостаточности. Исследования, посвященные этому вопросу, основаны на материале обширных резекций, в то время как оценка проблемы с учетом особенностей влияния на функцию печени резекций малых объемов в литературе представлена недостаточно (Цирульникова О.М., 2004; Назаренко Н.А., 2005; Новрузбеков М.С., 2009; Pelton J.J., 1998). Повышение безопасности сегментарных резекций печени во многом определяется корректным предоперационным планированием объема и технических аспектов предстоящей резекции. Точное представление об индивидуальных особенностях сосудистой анатомии печени позволяют получить современные компьютерные томографы. Однако в литературе последних лет большинство публикаций посвящено изучению особенностей сосудистой анатомии с точки зрения ее применения к задачам трансплантации печени (Готье С.В., 2008; Wind P.,1999; Baird R.A., 1973; Kishi Y., 2004; Matsubara K., 2006; Hwang S., 2006). Безопасность и эффективность анатомических сегментарных резекций печени требуют оценки вариантов анатомии магистральных сосудов печени с учетом преимуществ, которые открывает экстрапаренхиматозное выделение глиссоновых ножек и печеночных вен в воротах печени.  Возможности различных поколений спиральных компьютерных томографов в решении этой задачи изучены недостаточно.

Таким образом, актуальность проблемы определяется необходимостью дальнейшего повышения качества органосберегающих сегментарных резекций печени, что требует улучшения знаний анатомии печени, максимально полного и безопасного их применения при резекции печени, что, в свою очередь, позволит снизить травматичность и повысить радикальность сегментарных резекций, в том числе их наиболее сложных вариантов - центральных и повторных. Решение этих задач требует оценки ближайших и отдаленных результатов существующих и новых способов сегментарных резекций печени.

Цель исследования: улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных очаговыми образованиями печени.

Задачи исследования

1. Дать экспериментальное и клиническое обоснование наиболее рационального способа выполнения анатомических сегментарных резекций печени и оптимального метода сосудистой изоляции печени.
2. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты сегментарных анатомических и сегменториентированных резекций печени.
3. Сравнить радикальность сегментарных и обширных резекций печени при злокачественных опухолях. 
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты резекций центральных сегментов печени.
5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты повторных сегментарных резекций печени.
6. Изучить возможности одно- и мультиспиральной компьютерной томографии в определении вариантов анатомии магистральных сосудов печени.
7. Оценить особенности послеоперационной динамики биохимических показателей функции печени в зависимости от характера очаговых образований и объема резекции печени.

Положения, выносимые на защиту

1. Анатомические сегментарные резекции представляются операцией выбора по сравнению с другими вариантами сегментарных резекций при злокачественных опухолях печени, поскольку являются менее травматичными и обеспечивают лучшие отдаленные результаты.
2. Выполнению анатомических сегментарных резекций печени должно предшествовать предоперационное определение индивидуальных вариантов анатомии магистральных сосудов печени, для оценки которых надежным методом является спиральная компьютерная томография.
3. Атравматическое выделение глиссоновых ножек в воротах печени является эффективным и надежным методом определения анатомических границ резецируемых сегментов правой доли печени, а в сочетании с атравматическим выделением магистральных печеночных вен создает условия для раздельной сосудистой изоляции долей печени, что позволяет в большинстве случаев отказаться от приема Прингла и контролировать интраоперационную кровопотерю.
4. Сегментарные резекции печени, выполненные по показаниям, не уступают по радикальности обширным резекциям при злокачественных опухолях печени. Выполнение сегментарных резекций в анатомическом варианте повышает их радикальность.
5. Резекции центральных сегментов печени и мезогепатэктомии не являются более травматичными операциями, чем обширные резекции печени и не уступают им в радикальности при злокачественных опухолях печени.
6. Повторные резекции печени сопоставимы по травматичности с однократными резекциями и достоверно улучшают выживаемость при метастазах колоректального рака. Повторные радикальные вмешательства при резидуальном эхинококкозе печени не приводят к увеличению частоты осложнений и  рецидивов заболевания.

Научная новизна

• Впервые дано топографо-анатомическое обоснование возможности и целесообразности атравматического выделения долевых и правых секторальных глиссоновых ножек в воротах печени.
• Впервые произведена оценка ближайших и отдаленных результатов анатомических сегментарных резекций печени воротным доступом с атравматической экстрапаренхиматозной изоляцией долевых и правых секторальных глиссоновых ножек, а также магистральных печеночных вен.
• Впервые доказано, что выживаемость больных злокачественными опухолями печени после сегментарных резекций не уступает выживаемости после обширных резекций как при метастазах колоректального рака, так и при первичном раке печени. 
• Впервые на большом клиническом материале произведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов резекций центральных сегментов печени при различных очаговых образованиях.
• Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты повторных резекций печени на клиническом материале, включающем не только злокачественные опухоли, но и резидуальный эхинококкоз.
• Впервые произведена сравнительная оценка послеоперационной динамики биохимических показателей функции печени в зависимости от характера очаговых образовании и объема резекции печени.
• Впервые на большом клиническом материале произведена оценка возможностей одно- и мультиспиральной компьютерной томографии в определении основных вариантов нормальной анатомии магистральных сосудов печени, определена их частота, изучены варианты строения глиссоновых ворот печени и определена их частота.

Практическая значимость

• Разработана методика анатомических сегментарных резекций печени, выполняемых воротным доступом с атравматическим экстрапаренхиматозным выделением долевых и правых секторальных глиссоновых ножек, а также магистральных печеночных вен.
• Экспериментально и клинически обоснована возможность применения этой методики и показаны ее преимущества. Установлено, что применение данной методики приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений, сокращает объем кровопотери. После анатомических сегментарных резекций атравматическим воротным доступом отмечена тенденция к улучшению выживаемости больных метастазами колоректального рака в печень.
• Определены технические особенности выполнения анатомических сегментарных резекций печени атравматическим воротным доступом в зависимости от топографии резецируемых сегментов.
• Показано, что спиральная компьютерная томография является надежным методом определения основных вариантов анатомии магистральных сосудов печени; уточнены особенности их влияния на хирургическую тактику.
• Определены прогностические факторы и рассчитаны прогностические шкалы выживаемости для больных метастазами колоректального рака в печень и первичным раком печени.
• Показано, что при метастазах колоректального рака резекции центральных сегментов не являются более травматичными операциями и не приводят к ухудшению отдаленных результатов по сравнению с обширными резекциями.
• Доказано, что повторные резекции любого объема, как при метастазах колоректального рака в печень, так и при резидуальном эхинококкозе печени не являются более травматичными операциями по сравнению с однократными резекциями такого же объема.
• Получены лучшие показатели выживаемости больных метастазами колоректального рака в печень после первичных и повторных резекций печени по сравнению с однократно оперированными больными вне зависимости от объема однократных и повторных резекций печени.
• Определены прогностические факторы выживаемости повторно оперированных больных метастазами колоректального рака в печень, которые целесообразно учитывать при определении показаний к повторным резекциям.
• Выявлено, что повторные сегментарные резекции при резидуальном эхинококкозе печени не приводили к увеличению частоты рецидива заболевания по сравнению с однократными радикальными вмешательствами.
• Установлено, что динамика ферментов цитолиза зависит только от времени интраоперационной ишемии печени, но не определяет риск развития печеночной недостаточности.

Реализация работы

Результаты внедрены в клиническую практику отделения хирургии печени и поджелудочной железы, а также в работу диагностических подразделений ФГУ Институт хирурги им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. 14-м Международном цикле последипломного образования Международной Ассоциации хирургов,  гастроэнтерологов и онкологов (IASGO), 6-9 декабря 2006 г., Афины, Греция.
2. Международном Конгрессе по онкохирургии, 28 мая - 1 июня 2008 г., Краснодар.
3. Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, 5-6 июня 2008 г., Москва.
4. 18-м Мировом Конгрессе Международной Ассоциации хирургов,  гастроэнтерологов и онкологов (IASGO), 8-11 октября 2008 г., Стамбул, Турция.
5. Конференции От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90-лет со дня основания первого в мире рентгенрадиологического института (Российского Научного Центра Радиологии и Хирургических Технологий), 8-10 октября 2008 г., С.-Петербург.
6. 2635-м Заседании Московского хирургического общества, 5 марта 2009 г. 
7. 4-м Конгрессе Московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь, 17-18 мая 2009 г., Москва.
8. III Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов Радиология-2009, 26-29 мая 2009 г., Москва.
9. 8-м Конгрессе Европейской Гепато-Панкреато-Билирной Ассоциации (EHPBA), 18-20 июня 2009г., Афины, Греция. 
10. I Дальневосточном научно-практический симпозиуме Современные аспекты практической хирурги, 10-12 июня 2009 г., Владивосток.
11. XVI Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 16-18 сентября 2009 г., Екатеринбург.
12. 19-м Мировом Конгрессе Международной Ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO), 23-28 сентября 2009 г., Пекин, КНР.
13. VII Всероссийской конференции онкологов, 29-30 октября 2009 г., Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 33 научных работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на        333 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 166 таблиц, иллюстрирована 60 рисунками и 92 диаграммами. Указатель литературы содержит 261 источник (33 отечественных и 228 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования Работа основана на сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов резекций печени различного объема у больных с очаговыми образованиями различной этиологии. Всего анализированы результаты лечения 496 больных.

Проспективный анализ проведен в группе сегментарных резекций, выполненных по разработанной в Институте методике, сочетающей резекцию печени с предварительной атравматической изоляцией глиссоновых ножек (долевых и правых секторальных) и магистральных печеночных вен в глиссоновых и кавальных воротах печени соответственно. В анализируемую группу включены 33 пациента, оперированные по этой методике в период с 2007 по 2009 гг. Основными задачами, решаемыми при разработке методики, были: повышение анатомичности сегментарных резекций, уменьшение интраоперационной кровопотери и снижение частоты послеоперационных осложнений. 

Данная методика первоначально была отработана в эксперименте на базе судебно-медицинского морга при ЦКБ РАН на нефиксированных трупах 25 взрослых людей, умерших в возрасте от 45 до 79 лет. Проведено макро- и микроскопическое исследование 5 комплексов, включавших гепатодуоденальную связку с прилежащей к ней паренхимой печени с целью определения особенностей строения и топографии воротной пластинки в зоне долевых и секторальных  глиссоновых ножек, а также ее связи с окружающей паренхимой печени для выбора наиболее безопасной зоны атравматического выделения глиссоновых ножек. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования препаратов выполнены в отделе патологической анатомии Института хирургии (руководитель - проф. А.И. Щеголев). Препараты для микроскопии фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином. Исследование гистологических препаратов проводилось с увеличением 50, 100, 200. 

По разработанной методике в клинических условиях выполнено 33 сегментарных резекции печени и 19 обширных у больных с различными очаговыми образованиями печени. Распределение больных по объему резекции и нозологиям представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных, перенесших анатомические резекции печени воротным доступом с атравматическим выделением глиссоновых ножек и печеночных вен

№	Диагноз	Число больных в зависимости от объема резекции печени		Всего:
		сегментарные	обширные
1	Метастазы колоректального рака	16	10	26
2	Первичный рак печени	2	1	3
3	Гемангиомы и ФНГ	10	1	11
4	Рак желчного пузыря	1	1	2
5	Метастаз рака почки	1		1
6	Нейроэндокринный рак		2	2
7	Альвеококкоз	2	1	3
8	Резидуальный эхинококкоз		1	1
9	Абсцессы печени	1	1	2
10	Стриктура желчных протоков с холангиогенным абсцедированием доли		1	1
	Итого:	33	19	52

Изучены ближайшие и отдаленные результаты сегментарных резекций печени, выполненных по разработанной методике.

Исследованы гистологические препараты резецированных фрагментов печени у 10 больных метастазами КРР для определения микрометастазов на расстоянии 1-1.5 см от края макроскопически определяемой опухоли. Для поиска микрометастазов использовано иммуногистохимическое окрашивание тканей опухоли и печени на циклооксигеназу-2 (СОХ-2). Особенностью данного фермента является его экспрессия в цитоплазме 100% метастатических опухолевых клеток колоректального рака. Специфическое коричневое окрашивание раковых клеток позволяет дифференцировать их от окружающей паренхимы печени, которая имеет существенно менее выраженное окрашивание. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуноморфологическое исследование с антителами к COX-2 (Lab Vision, в готовом разведении)  проводили на серийных парафиновых срезах  толщиной 2 мкм стрептавидин-биотин-пероксидазный методом с визуализацией диаминобензидином и докрашиванием ядер гематоксилином фирмы Shandon, по стандартной методике, рекомендованной фирмой производителем. Интенсивность реакций оценивали полуколичественным методом, разделяя по концентрации антигена и распределению (цитоплазматическое, мембранное, ядерное, смешанное): (-) -отрицательная реакция; (+) - слабая очаговая реакция; (++) - средняя или интенсивная реакция с мембранной или апикальной внутриклеточной локализацией, (+++) -интенсивная с внутриклеточной локализацией и распространением по всей цитоплазме.

Ретроспективный анализ проведен у 463 больных, оперированных в период с 1995 по 2007 гг. Анализ проводился в трех основных группах больных: злокачественными опухолями печени, в которую вошли больные метастазами КРР в печень и первичным раком печени; доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями, основной состав которой был представлен пациентами с гемангиомами и фокальной нодулярной гиперплазией (ФНГ); паразитарным поражением печени - эхинококкоз (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от объема резекции печени и заболевания

Заболевание	Объем резекции печени		Всего
	сегментарные	обширные
Метастазы КРР в печень	54	54	108
Первичный рак печени	19	47	66
Гемангиома	101	16	117
Фокальная нодулярная гиперплазия	23	8	31
Цистаденома	3	0	3
Аденома	2	0	2
Эмбриональная мезенхимома	1	0	1
ейомиома	0	1	1
Эхинококкоз	128	6	134
Итого:	331	132	463

 

У половины больных объем сегментарной резекции был ограничен 2  сегментами. Доля резекций в объеме 3 сегментов была относительно высокой при метастазах КРР в печень и при эхинококкозе. Необходимо отметить, что полисегментарные резекции (резекции от 4 до 5 сегментов) выполнялись редко, чаще всего при эхинококкозе (21%) и реже - при метастазах КРР в печень (10%).

Резекция одного сегмента была редкой операцией при метастазах КРР в печень (7%) и чаще всего выполнялась при ФНГ (30%). Следовательно, мультисегментарное поражение печени характерно для метастатического КРР и эхинококкоза. Доброкачественные опухоли и ФНГ локализовались, как правило, в 1-2 сегментах печени.

Наиболее актуальными проблемами, изучавшимися при ретроспективном анализе, были: 1) сравнительная оценка радикальности сегментарных и обширных резекций печени при злокачественных опухолях; 2) оценка травматичности и отдаленных результатов резекций центральных сегментов печени, в том числе мезогепатэктомий; 3) оценка травматичности и отдаленных результатов повторных резекций печени при злокачественных опухолях и резидуальном эхинококкозе; 4) прогнозирование выживаемости у больных злокачественными опухолями. Оценка радикальности сегментарных и обширных резекций печени была основана на анализе отдаленных результатов этих операций у больных метастатическим КРР печени и первичным раком печени. Число и доля прослеженных в отдаленные сроки больных приведена в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных со злокачественными опухолями печени и прослеженной выживаемостью в зависимости от объема резекции печени

Диагноз	Число и доля (%) больных
	Сегментарные резекции	Обширные резекции	Всего
Метастазы КРР в печень	54 (100)	48 (89)	102 (95)
Первичный рак печени	16 (84)	35 (75)	51 (77)

Помимо определения выживаемости этих больных не менее важным и существенно более объемным фрагментом работы по изучению отдаленных результатов обширных и сегментарных резекций печени был анализ влияния на выживаемость других факторов, помимо объема резекции. Поиск факторов, достоверно влиявших на выживаемость, проводился с целью последующего сравнения однородности по этим факторам групп сегментарных и обширных резекций при метастазах КРР и первичном раке печени. Однородность сравниваемых групп являлась условием правильной интерпретации истинного влияния на выживаемость объема резекции. Факторы прогноза анализировались в зависимости от заболевания и объема резекции печени.

У пациентов с метастазами КРР и прослеженной в отдаленные сроки выживаемостью преобладали поздние стадии первичного КРР на момент удаления опухоли кишки (IV стадия TNM у 50% больных), местно распространенное поражение печени (IV стадия mTNM у 57% больных), крупные опухоли размером > 50 мм (62%), множественные (62%) и билобарные (52%) метастазы в печень с вовлечением центральных сегментов (57%). В отличие от больных метастазами КРР в печень пациенты с первичным раком печени имели менее распространенное поражение печени, поскольку IV стадия по классификации TNM UICC-5 выявлена у 33% больных (по UICC-6 - у 20% больных), билобарное поражение - у 33% больных. В то же время половина пациентов (47%) имела множественные очаги опухоли печени, а размеры опухоли >100 мм выявлены у 43% больных.

Критериями включения пациентов в группу больных с резекциями центральных сегментов помимо классической центральной резекции, предполагающей удаление 4-го, 5-го и 8-го сегментов, были резекция любых двух из этих трех сегментов, а также резекции 8-го сегмента, как наиболее сложного для хирургического вмешательства. В эту группу не включали больных, перенесших резекцию 4-го или 5-го сегментов - изолированную или в сочетании с резекцией других латеральных сегментов. Чаще резекции центральных сегментов выполнялись при метастазах КРР - 38% и при эхинококкозе печени - 51%. Наиболее важными аспектами резекций центральных сегментов были их травматичность и отдаленные результаты. Эти вопросы были изучены на основании анализа результатов лечения больных метастазами КРР в печень, доброкачественными опухолями и ФНГ, а также больных эхинококкозом печени (табл. 4).

Отдаленные результаты резекций центральных сегментов печени были оценены в группах больных метастазами КРР в печень (оценка выживаемости) и эхинококкозом печени (оценка частоты рецидивов).

Таблица 4

Распределение по нозологиям больных, перенесших различные по объему резекции печени, в зависимости от топографии очаговых образований

Диагноз	Клинические группы
	Основные		Контрольные
	резекции центральных сегментов	мезогепат-эктомии	резекции латеральных сегментов	обширные резекции
Метастазы КРР в печень	22	7	36	54
Доброкачественные опухоли и ФНГ	14	3	117	25
Эхинококкоз	65	0	63	6
Итого:	101	10	216	85

Ближайшие и отдаленные результаты повторных резекций печени были изучены у 25 больных метастазами КРР в печень и 26 больных резидуальным эхинококкозом печени. Распределение больных по объему и кратности резекций при метастазах КРР в печень представлено в  таблице 5.

Таблица 5

Вид, число и последовательность повторных сегментарных (СР) и обширных (ОР) резекций печени по поводу метастазов КРР

Виды  и последовательность операций на печени				Число больных
1-я	2-я	3-я	4-я
СР	СР	-		13
СР	ОР	-		5
СР	СР	ОР		1
СР	СР	ОР	СР	1
ОР	СР	-		5
Всего:	32	6	3	25

Сегментарные резекции печени преобладали как среди первичных, так и в качестве повторных резекций у неоднократно оперированных на печени больных. Из 7 первичных обширных резекций печени две выполнены в расширенном объеме. Из 54 включенных в настоящее исследование сегментарных резекций повторные резекции за анализируемый период выполнены 20 больным, что составило 37%. Среди повторно оперированных больных преобладали пациенты с местным распространением первичной опухоли и/или наличием отдаленных метастазов на момент резекции кишки (IV стадия TNM у 62% больных), местно распространенной опухолью печени (IV стадия по mTNM у 63% больных), множественными (68%) и билобарными (66%) метастазами в печень.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) и ультразвуковое исследование с последующим совместным анализом полученных данных проводились в отделе лучевой диагностики (руководитель - проф. Г.Г. Кармазановский). Комплексное ультразвуковое исследование выполнялось на сканерах ACUSON XP/210, а также SONOLINE Sienna и SONOLINE Elegra фирмы Simens. Для изучения особенностей и вариантов нормальной сосудистой анатомии печени были анализированы данные СКТ у 200 пациентов с неизмененной анатомией печени, которым исследование выполнялось по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В группе 1 обследовано 100 больных на односпиральном компьютерном томографе Phillips Secura (Philips Medical Systems (Cleveland)), в группе 2, также включавшей 100 пациентов, исследование проведено на 64-срезовом компьютерном томографе Phillips Brilliance CT (Philips Medical Systems (Cleveland)). Анатомию магистральных сосудов печени (печеночных артерий, ветвей портальной вены, печеночных вен) у пациентов, обследованных на односпиральном томографе, изучали по аксиальным срезам, а у пациентов, обследованных на мультиспиральном томографе, сосудистая анатомия оценивалась как на аксиальных срезах, так и путем построения мультипланарной реконструкции (МПР) в режиме MIP при использовании толстых слэбов. Построение МПР во второй группе проводили с целью проверки информации, полученной на аксиальных срезах.

Определение биохимических показателей функционального резерва печени проводилось в клинико-биохимической лаборатории (руководитель - д.м.н. В.С.Демидова). Изучали динамику уровня аминотрансфераз, общего белка, альбумина, билирубина, псевдохолинэестеразы. Исследования выполнены на автоматическом биохимическом анализаторе Spectrum EPx фирмы ABBOTT LabФ США.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ Statistica 6. В статистическом анализе использованы методы описательной статистики, непараметрические критерии Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни, 2, корреляционный анализ, анализы повторных измерений ANOVA, анализ выживаемости по Каплану-Майеру, одно- и многофакторный регрессионный анализ Кокса. Статистически достоверными считали различия при р<0.05. 

Результаты исследований

1. Методика анатомических сегментарных резекций печени с атравматическим экстрапаренхиматозным выделением глиссоновых ножек и печеночных вен разработана в эксперименте и внедрена в Институте хирургии в клиническую практику в 2007 г. Особенностью данной методики является выделение глиссоновых элементов (долевых и секторальных) без предварительных разрезов паренхимы печени и без ее дигитоклазии, что позволяет выполнить доступ к основным структурам глиссоновых ворот печени практически бескровно с минимальным риском повреждения как собственно глиссоновых сосудисто-секреторных элементов, так и притоков печеночных вен. Помимо этого с целью контроля за кровотечением из притоков магистральных печеночных вен выполняется их атравматическая экстрапаренхиматозная изоляция в кавальных воротах с наложением турникетов.

1.1 Техника ключевых элементов данной методики анатомических сегментарных резекций печени - атравматическое экстрапаренхиматозное выделение глиссоновых ножек и печеночных вен в воротах печени, была отработана в эксперименте на нефиксированных трупах 25 взрослых людей. Экспериментальные исследования на трупном материале позволили установить, что технически экстрапаренхиматозное проведение инструмента (диссектора) вокруг правой долевой ножки, а затем глиссоновых ножек правых латерального и парамедианного секторов было возможно во всех случаях (рис. 1).

Рис. 1. Выделены и взяты на тесьму долевые правая (1) и левая (4), а также правые секторальные парамедианная (2) и латеральная (3) глиссоновы ножки (схема).

Манипуляции в большинстве случаев (n=16) выполняли в условиях жирового гепатоза, приведшего к ситуации так называемых закрытых ворот печени, когда гипертрофированная паренхима полностью закрывала секторальные ножки и существенно затрудняла визуализацию и доступ к долевой ножке.

Разрушая тупым путем сращение капсулы печени, брюшины гепатодуоденальной связки и воротной пластинки вдоль долевой ножки на протяжении 3-5 мм, попадали в слой между паренхимой печени и  воротной пластинкой и далее отслаивали последние друг от друга. Данная манипуляция производилась практически бескровно без разрушения прилежащей к воротной пластике паренхимы печени во всех случаях (рис. 2).

Рис. 2. Сагиттальный срез ворот печени (схема). Сращение капсулы печени, брюшины гепато-дуоденальной связки и воротной пластинки Ц а (обозначено тонкими стрелками) разделяется при выполнении обхода глиссоновой ножки (обозначен толстыми стрелками) Ц б.

Принципиальным условием методики было проведение инструмента вдоль воротной пластинки без попыток ее расслоения, которое может привести к травме желчных протоков. Обход диссектором секторальных глиссоновых ножек правой доли осуществляли сразу у места их отхождения от правой долевой ножки. Ни в одном случае не наблюдали и не травмировали сосудисто-секреторных элементов, которые отходили бы от правой долевой и секторальных ножек на этом уровне. В эксперименте было также установлено, что в абсолютном большинстве случаев возможно атравматическое экстрапарехиматозное выделение не только правой верхней, но и общего ствола левой и средней печеных вен, которые в области устья обычно отделены от ткани печени прослойкой рыхлой соединительной ткани (рис. 3). В ряде случаев было возможно раздельное экстрапаренхиматозное выделение левой и средней печеночных вен.

Рис. 3. Выделение (а) и взятие на турникет (б) общего ствола средней и левой  печеночных вен (схема).

1.2. Топографо-анатомическое обоснование возможности и безопасности выделения долевых и правых секторальных глиссоновых ножек печени в ее воротах. При изучении гистологического строения комплексов гепатодуоденальной связки с прилежащей к воротам печени паренхимой  установлено, что воротная пластинка представлена фасциальной плотной структурой, покрывающей сосудисто-секреторные элементы со стороны ворот печени и отделяющей их от паренхимы печени. Фиброзная пластинка, покрывающая долевые и секторальные ножки, на всех препаратах была образована плотной волокнистой соединительной тканью и имела толщину 856100 мкм (от 502 до 1374 мкм), в то время как толщина брюшины гепатодуоденальной связки составила только 319 25 мкм (от 245 до 393 мкм), а капсулы висцеральной поверхности печени вблизи ее глиссоновых ворот - 65 4 мкм (от 50 до 75 мкм). Покрывая обращенную к печени полуокружность долевых ножек, в том числе конфлюенса печеночных протоков спереди и разветвления воротной вены сзади, воротная пластинка выходит к поверхности печени, образуя линейное сращение с капсулой печени и брюшиной гепатодуоденальной связки, окаймляющее весь периметр гепатодуоденальной связки и видимую снаружи поверхность долевых ножек. Толщина воротной пластинки, покрывающей обращенную к печени поверхность долевых глиссоновых ножек, составила 1135 75 мкм, в то время как толщина глиссонова футляра секторальных ножек составила 578 25 мкм. Несмотря на двукратное уменьшение толщины, структура глиссонова футляра при переходе с долевых на секторальные ножки не менялась, сохраняя строение плотной волокнистой соединительной ткани. На нативных препаратах и, в особенности фиксированных, паренхима печени легко отслаивалась от воротной пластинки. Однако при микроскопическом изучении препаратов паренхима на всех срезах тесно прилежала к воротной пластинке без каких-либо дополнительных промежуточных слоев.

1.3. Ближайшие результаты клинического применения методики. За период с сентября 2007 г. метод воротного доступа с атравматическим выделением глиссоновых ножек, а также атравматическим экстрапаренхиматозным выделением магистральных печеночных вен в воротах печени был использован при резекции печени у 52 больных. По описанной методике выполнено 33 сегментарных резекций печени и 19 обширных. Глиссоновы ножки были выделены у 49 из 52 больных (94%). Выделение и временное пережатие печеночных вен на этапе резекции печени применено у 21 из 52 больных (40%). Клиническое применение методики показало, что все описанные манипуляции атравматического выделения глиссоновых ножек и печеночных вен проводились бескровно, или же сопровождалась незначительным венозным кровотечением, которое быстро останавливалось самостоятельно без применения каких-либо специальных методов гемостаза. Методика позволяла выделить глиссоновы ножки даже у больных с крупными опухолями, расположенными вблизи ворот печени.

Ближайшие и отдаленные результаты были оценены у больных метастазами КРР в печень. Сравнение проводилось в двух группах больных. В основную группу вошли 22 пациента, у которых сегментарные резекции печени были выполнены воротным доступом с применением селективной сосудистой изоляции. В эту группу помимо 16 больных, оперированных атравматическим воротным доступом по новой методике за анализируемый период с 2007 г., были также включены 6 больных, оперированных в предыдущие годы с аналогичным выделением глиссоновых ножек в воротах печени. У этих пациентов данный прием был выполнен благодаря открытому типу ворот печени. В контрольной группе, куда были включены 50 пациентов, резекции выполнялись фиссуральным способом. Не было достоверных отличий сравниваемых групп по следующим параметрам: средний максимальный размер опухоли, число метастазов, би- или унилобарное поражение, поражение центральных сегментов, инвазия или тесный контакт опухоли с крупными сосудами, стадия метастатической опухоли по Gennari (II-III/IV), стадия первичной опухоли по TNM (II-III/IV), проведение химиотерапии, внепеченочное распространение опухоли, среднее число резецированных сегментов.

При сравнении ближайших результатов сегментарных резекций печени по поводу метастазов КРР в зависимости от вида доступа к воротным элементам печени не получено достоверных различий между группами по следующим параметрам: объем кровопотери, ширина отступа плоскости резекции от края опухоли, длительность операции, частота осложнений, длительность стационарного лечения, летальность. Достоверные отличия получены только по одному показателю - частота применения приема Прингла (р=0.008).  В основной группе прием Прингла использовался редко (14% vs 65%). У больных основной группы существенно реже, хотя и не достоверно, имели место осложнения в послеоперационном периоде (27% vs 56%). К осложнениям мы относили биломы и другие жидкостные скопления в зоне резекции, желчеотделение по дренажам, нагноение раны, гидроторакс, требовавший пункционного лечения. Случаев острой печеночной недостаточности не отмечено в обеих группах. Летальных исходов в основной группе не было.

Более детально изучено влияние сосудистой изоляции на объем интраоперационной кровопотери. Исходя из разницы объемов кровопотери между основной и контрольными группами в зависимости от значений факторов, достоверно влиявших на кровопотерю, установлено, что методы селективной сосудистой изоляции позволяют существенно снижать потерю крови при крупных опухолях ( 80 мм), солитарных опухолях, унилобарном поражении, резекции латеральных сегментов.

Влияние центрального венозного давления (ЦВД) на объем кровопотери было оценено проспективно в группе больных, которым были выполнены сегментарные резекции с применением методов раздельной сосудистой изоляции печени. Мы не обнаружили корреляции между величиной ЦВД и объемом интраоперационной кровопотери, как у больных метастазами КРР в печень (р=0.539), так и у больных доброкачественными новообразованиями (р=0.819). Следовательно, по нашим данным ЦВД не оказывает решающего влияния на объем интраоперационной кровопотери при сегментарных резекциях печени.

Осложнения. В основной группе послеоперационные осложнения имели место у 6 больных (27%) и включали биломы и непродолжительное желчеистечение по дренажам, разрешившееся к моменту выписки больного из стационара. В контрольной группе частота осложнений составила 56%.

1.4. Отдаленные результаты анатомических сегментарных резекций по разработанной методике при злокачественных опухолях. С момента освоения методики сроки наблюдения за больными в основной группе составили от 2 до 24 мес. С учетом 6 больных, оперированных до 2007 г., продолжительность наблюдения увеличилась до 4 лет. В качестве контрольной группы мы использовали больных, оперированных в объеме сегментарной резекции печени фиссуральным способом (34 пациента, оперированные после 2002 г.). Отдаленные результаты в контрольной группе  прослежены в сроки от 5 до 65 мес. (табл. 6).

Таблица 6

Выживаемость больных метастазами КРР в печень в зависимости

от способа сегментарной резекции

Способ резекции	n	Выживаемость
		1-летняя (%)	3-летняя (%)	4-летняя (%)
Воротный	22	88	65	65
Фиссуральный	34	77	56	45

Различия выживаемости более выражены в пользу больных, оперированных атравматическим воротным доступом, хотя достоверных отличий в силу малого числа наблюдений в основной группе не получено (р=0.523).

1.5. Обоснование целесообразности выполнения сегментарных резекций печени в анатомическом варианте при метастазах КРР в печень. Величина отступа плоскости резекции от края опухоли 1см достоверно влияла на выживаемость. Ретроспективно анализированы данные 95 из 102 больных с прослеженной выживаемостью. Получены кратные отличия выживаемости в группах (табл. 7).

Таблица 7

Пятилетняя выживаемость при метастазах КРР в печень в зависимости от величины отступа плоскости резекции от края опухоли и объема резекции

Объем резекции	n	5-летняя выживаемость в зависимости от величины отступа (%)		Р
		1см	< 1 см
Сегментарные	43	35	8	0.044
Обширные	52	42	12	0.009
Всего	95	38	15	0.0005

Мы также сравнили выживаемость после 61 сегментарной резекции при метастазах КРР в печень (56 больных, оперированных с 1995 по 2007 г., и 5 пациентов, оперированных по новой методике позже) в зависимости от варианта сегментарной резекции: анатомической (28 пациента) или сегменториентированной (33 пациента). Достоверных отличий в выживаемости не получено (р=0.124), но отдаленные результаты были лучше после анатомических резекций (табл. 8).

Таблица 8

Выживаемость больных метастазами колоректального рака в печень в зависимости от варианта сегментарной резекции печени:

анатомической или сегменториентированной

Вариант сегментарной резекции	n	Выживаемость
		3-летняя (%)	5-летняя (%)	7-летняя (%)	Медиана (мес.)
Анатомическая	28	57	35	35	46
Сегменториентированная	33	43	30	0	22

При изучении гистологических препаратов, окрашенных на СОХ-2, исследование ткани печени, окружающей метастатический очаг, не выявило микрометастазов на расстоянии 1-1.5 см от края основной опухоли. Несоответствие данных о влиянии на выживаемость ширины отступа и метода выполнения сегментарных резекций результатам изучения микрометастазирования объясняется высокой вероятностью выполнения резекции печени в объеме R1 за счет феномена отрыва более плотного метастаза от рыхлой паренхимы печени при тракции удаляемого фрагмента печени во время резекции. При этом на плоскости ткани печени, контактировавшей с опухолью, остаются опухолевые клетки. Вероятность этого события увеличивается с уменьшением ширины отступа плоскости резекции от края опухоли, а также при атипичной резекции печени, поскольку анатомические сегментарные резекции достоверно увеличивали частоту достижения широкого (1 см) отступа (табл. 9).

Таблица 9

Распределение больных по величине отступа плоскости резекции

от края опухоли*

Ширина отступа	n	Вариант выполнения сегментарных резекций печени		Р
		Анатомический	Сегменториентированный
< 1 см	30	8	22	<0.05
1 см	27	18	9
Всего	57	26	31

*-данные о ширине отступа известны у 57 из 61 больного, перенесшего сегментарные анатомические и сегменториентированые резекции

2. Определение вариантов нормальной сосудистой анатомии печени при помощи спиральной компьютерной томографии. Анатомия афферентных сосудов печени. Варианты ветвления печеночных артерий классифицировали по Michels (1966). В нашей серии наблюдений мы встретились с тремя наиболее распространенными вариантами анатомии печеночных артерий - I, II, III типами по классификации Michels. В группе 2 проведена выборочная проверка полученной информации, включавшая сопоставление двухмерных и трехмерных реконструкций у 5 пациентов с I, II и III типами и у всех пациентов с другими типами. Отмечено полное совпадение выявленных типов. Частота выявленных типов в целом совпадала в обеих группах и в среднем составила: I тип - 78% от всех наблюдений; II тип  - 12%, III тип - 6% наблюдений. По 1% составили наблюдения V, VI, IX типов по Michels, а также  отхождение правой и левой печеночных артерий непосредственно от чревного ствола (неклассифицированный тип). Варианты строения воротной вены классифицировали согласно описанию, данному В.С. Шапкиным (1967). Наиболее распространенными вариантами ветвления воротной вены были: бифуркация - с формированием правой и левой долевых ветвей (рис. 4 а), трифуркация (рис. 4 б), а также общий ствол ветвей правого парамедианного сектора и левой доли, объединяющий два варианта - транспозицию ветви правого парамедианного сектора справа налево и проксимальное смещение ветви правого латерального сектора, которые мы не разделяли между собой, полагая, что они имеют одинаковое влияние на выбор хирургической тактики (рис. 4 в).

Рис. 4. Варианты ветвления воротной вены (схема): а Ц бифуркация, б Ц трифуркация, в Ц  общий ствол ветвей правого парамедианного сектора и левой доли. С V,VIII и C VI,VII Ц правые секторальные ветви воротной вены. ЛДВ Ц левая долевая воротная вена. Пунктирными линиями обозначен ход магистральных ветвей воротной вены.

При сопоставлении данных трехмерной реконструкции изображения и аксиальных срезов, полученных на 64-детекторном томографе, мы не отметили различий в трактовке варианта ветвления воротной вены - данные полностью совпали. Надежность нашей интерпретации вариантов анатомии афферентных магистральных сосудов печени подтверждается сравнением выявленной нами частоты встречаемости основных вариантов ветвления печеночных артерий и воротной вены с данными других авторов (табл. 10, 11). 

Таблица 10

Частота наиболее распространенных типов артериального кровоснабжения печени

согласно классификации Michels

Авторы	n	Наиболее частые типы артериального кровоснабжения печени по Michels (%)
		I	II	III	IV	V	VI	IX	Другие*
Сводные данные**	4148	69,14,0 (55,5-83,5)	8,71,5 (1,0-12,0)	7,51,1 (4,0-11,0)	2,10,5 (0-3,8)	4,31,1 (1,0-8,9)	2,31,0 (0,2-7)	2,00,5 (1,0-4,5)	7,63,7 (1,0-17,6)
Наши данные	200	78	12	6	-	1	1	1	1

*- неклассифицированные Michels типы артериального кровоснабжения печени.

**- усредненные данные 6 авторов с 1966 по 2008 гг.

Таблица 11

Частота вариантов ветвления воротной вены

Авторы	n	Частота наиболее распространенных вариантов ветвления воротной вены (%)
		типичный	трифуркация	общий ствол ветвей SV,VIII и левой доли	Другие
Сводные данные*	2938	79,72,9 (65,5-90)	10,01,0 (6,0-14,0)	7,42,5 (1,2-23,5)	2,91,9 (0,3-12,6)
Наши данные	200	81	6	12	1

*- усредненные данные 8 авторов с 1954 по 2008 гг.

Анатомия эфферентных сосудов печени. Строение терминального отдела левой и средней печеночных вен мы классифицировали, принимая во внимание наличие или отсутствие, а также длину общего ствола левой и средней печеночных вен (рис. 5). Выбор классифицирующих признаков был основан на влиянии вариантов впадения в нижнюю полую вену левой и средней печеных вен на возможность и безопасность их экстрапаренхиматозного выделения. Частота выявленных вариантов составила: общий ствол (длина последнего 1 см) - 42%; общее устье (длина общего ствола < 1 см) - 44%; раздельное впадение (граница между левой и средней печеночными венами совпадала с контуром нижней полой вены) - 14%.

 

Рис. 5. Варианты впадения в нижнюю полую вену левой и средней печеночных вен: а Ц общий ствол; б Ц общее устье; в Ц раздельное впадение. ППВ Ц правая печеночная вена. СПВ Ц средняя печеночная вена. ЛПВ Ц левая печеночная вена.

Определение варианта анатомии терминальных отрезков средней и левой печеночных вен посредством изучения как аксиальных изображений, так и трехмерных было произведено выборочно во 2-ой группе у 5-10 пациентов в каждом из вариантов. Различий не выявлено.

3. Сравнительная оценка радикальности и прогноз сегментарных и обширных резекций печени по поводу злокачественных опухолей. Для сравнительной оценки радикальности сегментарных и обширных резекций печени  у больных злокачественными опухолями печени были прослежены отдаленные результаты (выживаемость) пациентов с метастазами КРР и первичным раком печени. При анализе отдаленных результатов решались следующие задачи:  1) определение выживаемости больных после резекций различных объемов по поводу различных злокачественных опухолей печени; 2) определение факторов, влияющих на выживаемость после резекции печени по поводу злокачественных опухолей помимо объема резекции печени; 3) сравнение однородности групп сегментарных и обширных резекций при метастазах КРР и первичном раке печени по факторам, достоверно влияющим на выживаемость; 4) сравнение радикальности сегментарных резекций по сравнению с обширными резекциями по поводу различных злокачественных опухолей; 5) разработка прогностических шкал выживаемости больных, перенесших резекции печени по поводу метастазов КРР и первичного рака печени.

Общая актуариальная выживаемость при первичном раке печени составила: 3-летняя - 50%, 5-летняя - 39%, 10-летняя - 25%. Медиана выживаемости - 36 мес. Из 53 больных первичным раком 44 пациента страдали  гепатоцеллюлярным раком (83%). Поэтому их выживаемость не существенно отличалась от выживаемости в общей группе больных первичным раком. Отличия выживаемости между больными ГЦР и ХЦР не носили достоверного характера (р=0.503). В связи с этим, а также принимая во внимание небольшую долю больных ХЦР, мы рассматривали результаты лечения этих нозологий (ГЦР и ХЦР) в общей группе (табл. 12).

Таблица 12

Выживаемость больных первичным раком печени в зависимости

от нозологии (ГЦР и ХЦР)

Нозология		Выживаемость
	3-летняя (%)	5-летняя (%)	10-летняя (%)	Медиана (мес.)
ГЦР	60	42	28	41
ХЦР	23	23	0	22

Общая актуариальная выживаемость при метастазах КРР в печень при оценке с 1995 по 2007 гг. выглядела хуже по сравнению с ГЦР и составила: 3-летняя - 35%, 5-летняя - 23%, 10-летняя - 15%. Медиана выживаемости - 21 мес. Необходимо отметить, что совершенствование технологий резекции печени и применение современных цитостатиков (иринотекан, оксалиплатин) привели к существенному увеличению 5-летней выживаемости больных метастазами КРР, которая с 2003 г. возросла до 42%. 

Первичный рак печени. Проведена оценка влияния различных факторов на выживаемость пациентов, перенесших резекции печени по поводу первичного рака печени. Вначале влияние факторов исследовано в общей группе больных, включавшей как обширные, так и сегментарные резекции. Изучено 19 прогностических факторов: возраст, пол, стадия метастатической опухоли (TNM), максимальный размер опухоли в печени, число очагов опухоли в печени, число пораженных сегментов, уни- или билобарный характер поражения, метастазы в регионарные лимфатические узлы, внепеченочное распространение опухоли, инвазия и компрессия опухолью крупных сосудов печени, объем резекции (сегментарные и обширные), объем интраоперационной кровопотери, трансфузия донорской эритроцитарной массы, применение аппарата возврата крови, применение приема Прингла и его длительность, отступ от края опухоли (<1 и 1 см), осложненное течение послеоперационного периода.

После сегментарных резекций отмечена недостоверно лучшая выживаемость (р=0.172) (табл. 13). Факторы, оказавшие достоверное влияние на выживаемость, приведены в таблице 14.

Таблица 13

Выживаемость больных первичным раком печени в зависимости от объема резекции

Объем резекции печени	n	Выживаемость
		3-летняя (%)	5-летняя (%)	10-летняя (%)	Медиана (мес.)
Сегментарные	16	72	53	Не достигнута	28
Обширные	35	47	37	22	26

Таблица 14

Факторы, оказывавшие достоверное влияние на выживаемость больных, перенесших  резекции печени по поводу ПРП

№ п/п	Прогностический фактор	Значение Р
		Каплан-Майер	ОРА*	МРА**
1	Стадия TNM (UICC-5) II, III vs IV	<0.05	<0.05
2	Стадия TNM (UICC-6) II, III vs IV	<0.05	<0.05	<0.05
3	Множественные очаги	<0.05	<0.05	<0.05
4	Метастазы в регионарные лимфатические узлы	<0.05	<0.05	<0.05
5	Внепеченочное распространение	<0.05	>0.05
6	Инвазия опухоли в крупные сосуды печени	<0.05	<0.05	>0.05
7	Компрессия опухолью крупных сосудов печени	<0.05	>0.05
8	Отступ от края опухоли (<1 и 1 см)	<0.05	<0.05	<0.05

*- ОРА - однофакторный регрессионный анализ;

**- МРА - многофакторный регрессионный анализ

Не получено достоверных отличий по 7 из 8 прогностически значимых факторов между группами обширных и сегментарных резекций печени при первичном раке печени, за исключением инвазии опухоли в крупные сосуды (р=0.032), что свидетельствует об их относительной однородности. Объем резекции не влиял на выживаемость, как при наличии опухолевой инвазии в крупные сосуды, так и при ее отсутствии. Принимая во внимание недостоверно лучшую выживаемость после сегментарных резекций, весьма определенно можно предположить в связи с этим, что сегментарные резекции если не превосходят, то фактически не уступают обширным резекциям в радикальности у больных первичным раком печени.

Прогноз заболевания. Согласно выявленным при многофакторном анализе прогностически значимым неблагоприятным факторам была анализирована выживаемость в группах больных, имевших различное число этих факторов. При сравнении кривых выживаемости установлено, что значимо (р=0.0005) отличалась выживаемость при отсутствии неблагоприятных факторов, а также при наличии 1-2 и 3-4 факторов (табл. 15).

Таблица 15

Выживаемость больных первичным раком печени в зависимости от числа неблагоприятных факторов прогноза

Число неблагоприятных факторов прогноза	n	Выживаемость
		Годичная (%)	3-летняя (%)	5-летняя (%)	Медиана (мес.)
0	18	100	100	100	75
1-2	35	78	53	26	24
3-4	8	28	0	0	11

Метастазы колоректального рака в печень. Проведено сравнение выживаемости пациентов в зависимости от объема резекции с использованием метода Каплана-Майера. Анализировано влияние на выживаемость 32 факторов: пол; cтадия первичной опухоли (ТNM); источник первичной опухоли (толстая/прямая кишка); химиотерапия в анамнезе; химиотерапия современными цитостатиками (иринотекан, оксалиплатин); поражение регионарных лимфатических узлов первичной опухоли; стадия метастатической опухоли mTNM; стадия метастатической опухоли по Gennari; максимальный размер опухоли печени (50 мм); множественные очаги опухоли в печени; число пораженных сегментов (>3); вовлечение центральных сегментов; билобарное поражение; синхронные метастазы; метастазы в регионарные лимфатические узлы; метастазы в легкие; сателлитные метастазы; внеорганная инвазия метастатической опухоли печени; внепеченочные метастазы в органы брюшной полости (сальник, брюшина); инвазия в крупные сосуды печени; опухолевая компрессия крупных сосудов печени; степень дифференцировки опухоли (высокая/средняя/низкая); сывороточный уровень CEA >200 нг/мл; сывороточный уровень CA 19-9 >200 нг/мл; объем интраоперационной кровопотери более 1000 мл; трансфузия донорской эритроцитарной массы; применение аппарата возврата крови; применение приема Прингла; отступ от края опухоли 1 см; осложненное течение послеоперационного периода; билиарные осложнения; острая печеночная недостаточность. Достоверное влияние на выживаемость оказали 7 факторов (табл. 16).

Таблица 16

Факторы, оказывавшие достоверное влияние на выживаемость больных, перенесших  резекции печени по поводу метастазов КРР

№ п/п	Прогностический фактор	Значение Р
		Каплан-Майер	ОРА*	МРА**
1.	Стадия метастатической опухоли по Gennari (I-II vs III-IV)	<0.05	<0.05	<0.05
2.	Число очагов опухоли в печени	<0.05	<0.05	>0.05
3.	Сывороточный уровень карциноэмбрионального антигена (>200 нг/мл)	<0.05	<0.05	<0.05
4.	Сывороточный уровень карбоангидратного антигена 19-9 (>200 нг/мл)	<0.05	>0.05
5.	Объем резекции (сегментарные и обширные)	<0.05	<0.05	>0.05
6.	Отступ от края опухоли (<1 и 1 см)	<0.05	<0.05	<0.05
7.	Химиотерапия современными цитостатиками	<0.05	<0.05	<0.05

*- ОРА - однофакторный регрессионный анализ;

**- МРА - многофакторный регрессионный анализ

Мы провели сравнение групп сегментарных и обширных резекций на предмет различий по частоте других, кроме объема резекции, прогностически значимых факторов у пациентов с метастазами КРР в печень. Сравниваемые группы были однородны по 5 из 6 факторов (объем резекции - группирующий признак), за исключением стадии метастатической опухоли по Gennari (р=0.001). При этом установлено, что объем резекции не влиял на выживаемость больных с одинаковым стадированием по Gennari (I-II vs III-IV). Следовательно, достоверно лучшая выживаемость в группе сегментарных резекций позволяет предполагать, что сегментарные резекции если не превосходят обширные резекции, то с высокой степенью вероятности не уступают им в радикальности при метастазах КРР в печень.

Прогноз заболевания. Согласно выявленным при многофакторном анализе четырем прогностически значимым неблагоприятным факторам была анализирована выживаемость в группах больных, имевших различное число этих факторов. Достоверные отличия выживаемости получены между больными, имевшими 0-1; 2 и 3-4 неблагоприятных фактора (р=0.000) (табл. 17).

Таблица 17

Выживаемость больных метастазами КРР в печень в зависимости от числа неблагоприятных факторов прогноза

Число неблагоприятных факторов прогноза	n	Выживаемость
		Годичная (%)	3-летняя (%)	5-летняя (%)	Медиана (мес.)
0-1	29	97	67	47	50
2	39	95	34	25	21
3-4	29	65	14	5	13

4. Резекции центральных сегментов печени

4.1. Метастазы колоректального рака в печень. Резекции центральных сегментов выполнены у 22 больных метастазами КРР в печень, что составило 38% от всех больных с этой нозологий, оперированных в объеме сегментарных резекций. Ближайшие и отдаленные результаты резекций центральных сегментов печени (основная группа) сравнили с результатами операций в трех контрольных группах: 1) резекции латеральных сегментов, 2) гемигепатэктомии и  3) расширенные гемигепатэктомии (РГГЭ). В основной группе достоверно реже имели место III и IV стадии поражения печени по Gennari по сравнению с группой РГГЭ. В связи с этим группа резекций центральных сегментов уменьшена (до n=16) за счет пациентов с I и IIастадиями поражения печени до получения однородности с группой РГГЭ по данному фактору (III-IV стадии по Gennari). При оценке ближайших результатов не получено достоверных отличий по объему кровопотери, объему перелитой донорской эритроцитарной массы, использованию приема Прингла, а также по осложнениям, в том числе специфическим. К последним мы относили острую печеночную недостаточность и осложнения со стороны желчных путей: биломы, наружные желчные свищи. Достоверных отличий выживаемости при сравнении отдаленных результатов резекций центральных сегментов и резекций печени в контрольных группах не получено, как при сравнении с резекциями латеральных сегментов, так и с обширными резекциями: гемигепатэктомиями и расширенными гемигепатэктомиями (р>0.05) (табл. 18).

Таблица 18

Выживаемость больных метастазами КРР в печень в зависимости от топографии резецированных сегментов и объема резекции

Резекции	Выживаемость
	3-летняя (%)	5-летняя (%)	Медиана (мес.)
Центральных сегментов	52	27	39
атеральных сегментов	42	25	28
Гемигепатэктомии	35	25	17
Расширенные гемигепатэктомии	15	0	21

Выживаемость больных, перенесших сегментарные резекции по поводу метастазов в центральные сегменты печени, была существенно лучше, чем у больных, оперированных в объеме расширенной гемигепатэктомии.

Классическая центральная резекция печени, заключающаяся в удалении 4, 5 и 8 сегментов печени (мезогепатэктомия), была выполнена у 10 пациентов. Чаще эта операция выполнялась по поводу метастазов КРР в печень - у 7 больных. Мезогепатэктомия также была выполнена у 2 больных гемангиомой печени и у одной пациентки с ФНГ центральной локализации.  Ближайшие и отдаленные результаты мезогепатэктомий были изучены у 7 больных метастазами КРР в печень в сравнении с контрольными группами, включавшими больных метастазами КРР, оперированных в объеме резекции латеральных сегментов, РГГЭ и ГГЭ. При  мезогепатэктомиях, как и при резекции центральных сегментов, достоверно меньше была потребность в трансфузии донорской эритроцитарной массы. При мезогепатэктомиях достоверно чаще возникла необходимость применения приема Прингла. Сравнение выживаемости после мезогепатэктомий и резекций печени в контрольных группах не выявило достоверных отличий. В связи с этим можно полагать, что резекции центральных сегментов и мезогепатэктомии при метастазах КРР в печень не являются более травматичными операциями не только по сравнению с гемигепатэктомиями, в том числе расширенными, но и по сравнению с резекциями латеральных сегментов печени. Мезогепатэктомии не показали худшей выживаемости по сравнению с расширенными гемигепатэктомиями, альтернативой которым они могут являться. Следовательно, мезогепатэктомии при метастазах КРР в печень, вероятнее всего, не уступают по радикальности расширенным гемигепатэктомиям и могут являться альтернативной щадящей для объема печени операцией, особенно в случаях высокого риска развития пострезекционной печеночной недостаточности.

4.2. Доброкачественные новообразования печени (гемангиомы, ФНГ, аденомы и цистаденомы печени). Сравнивались ближайшие результаты операций при условии полного удаления опухоли, для чего оценивались объем интраоперационной кровопотери, частота послеоперационных осложнений в основной группе (n=14), куда были включены больные с резекций центральных сегментов, и в контрольных группах, где больные перенесли: 1) резекции латеральных сегментов (n=117) и 2) гемигепатэктомии (n=25). Предварительно были определены параметры, достоверно влиявшие на объем интраоперационной кровопотери и частоту послеоперационных осложнений. Проведено сравнение основной и контрольных групп на предмет наличия различий по выявленным факторам. Установлено, что резекции центральных и латеральных сегментов отличались по двум факторам: частоте локализации опухоли в правой доле и длительности операции, негативные для ближайших результатов значения которых были более характерны для основной группы. Наоборот, в группе обширных резекций были достоверно большими размер опухоли и частота кровопотери более 1 литра в отличие от основной группы.

При сравнении интраоперационных параметров резекций центральных сегментов с контрольными группами без учета выявленных факторов, влиявших на возникновение осложнений и объем кровопотери, выявлено, что интраоперационная кровопотеря была достоверно более высокой при обширных резекциях по сравнению с резекциями центральных сегментов (р=0.005). При резекциях центральных сегментов кровопотеря была достоверно больше, чем при резекциях латеральных сегментов (р=0.0006). Длительность послеоперационного стационарного лечения после резекций центральных сегментов не отличалась от резекции латеральных сегментов и правосторонних гемигепатэктомий. Не отмечено достоверной разницы по частоте летальных исходов (летальности не было после сегментарных резекций).

Факторы, оказывавшие достоверное влияние на течение периоперационного периода, были использованы для создания однородных групп с целью корректного сравнения травматичности резекций центральных сегментов с другими резекциями печени. При сравнении результатов центральных сегментов с результатами резекций в контрольных группах при условии однородности групп по факторам, достоверно влиявшим на осложненное течение периоперационного периода, значимых отличий по объему кровопотери и частоте осложнений не получено.

4.3. Резекции центральных сегментов при эхинококкозе печени. Для оценки особенностей течения как самого заболевания, так и периоперационного периода в данной группе больных, мы анализировали следующие параметры: 1) осложненное течение заболевания (к которому относили кальциноз фиброзной капсулы, желчные свищи, открывающиеся в просвет фиброзной капсулы, нагноение эхинококковых кист, прорыв кисты в брюшную полость или его угроза, прорыв паразитарной кисты в желчные протоки, наличие погибшего паразита и сочетание указанных состояний); 2) число кист; 3) размер кист; 4) число пораженных сегментов; 5) объем операции (радикальные, условно радикальные, нерадикальные и комбинированные); 6) объем кровопотери; 7) осложнения оперативного лечения; 8) длительность операции; 9) длительность послеоперационного стационарного лечения; 10) отдаленные результаты, которые оценивали по числу рецидивов заболевания.

Не получено отличий по частоте и особенностям осложненного течения заболевания при локализации в центральных и латеральных сегментах. Эхинококкоз центральной локализации характеризовался более распространенным поражением печени, что выражалось в достоверно больших размерах кист и их множественном числе, достоверно большем числе пораженных сегментов печени. Это отразилось на течении периоперационного периода, в том числе на риске развития кровопотери и осложнений, несмотря на то, что топография и распространенность паразитарного поражения печени не влияли на степень радикальности вмешательств и длительность операции. Достоверной разницы по среднему объему интраоперационной кровопотери между центральными (975 146 мл) и латерально локализованными (958 208 мл) кистами не выявлено (р=0.948). Но, учитывая, что объем кровопотери определяется влиянием многих факторов, мы оценили влияние на кровопотерю не только локализации, но и числа пораженных сегментов, а также степени радикальности операции. Объем кровопотери при центральных и латеральных кистах не определялся числом сегментов (р<0.05). При анализе всех вариантов перицистэктомий установлено, что средний объем кровопотери при тотальной перицистэктомии составил - 1237 188 мл (от 20 до 5000 мл), при субтотальной и комбинированной - 376 58 мл (от 100 до 4000 мл). Разница достоверна (р=0.001).

При более детальном анализе влияния на объем кровопотери объема перицистэктомии и локализации кист было установлено, что решающее влияние на объем кровопотери оказывает вид перицистэктомии. Это влияние становилось особенно заметным при резекции центральных сегментов.

Различия в топографии кист и степени распространенности поражения печени оказали влияние и на течение послеоперационного периода (табл. 19). 

Таблица 19

Сравнение периоперационного течения эхинококкоза с поражением центральных и латеральных сегментов

Показатели течения периоперационного периода	Средние значения показателей в зависимости от локализации кист (Mm)		Р
	центральная	атеральная
Осложнения (%)	397	145	<0.05
Специфические осложнения (%)	196	74	>0.05
Длительность операции (мин)	216 10	229 14	>0.05
Длительность п/о стационарного лечения (к/д)	23 2	17 1	>0.05

Хирургическое лечение кист центральной локализации сопровождалось достоверно большим числом осложнений. Частота специфических осложнений также была больше, не достоверно. К специфическим осложнениям помимо  билиарных и печеночной недостаточности мы относили нагноения остаточных полостей и жидкостные скопления в них, требовавшие пункционного лечения. Также не получено значимых отличий по длительности операции и послеоперационного стационарного лечения. Наибольшая частота осложнений (4010%) отмечена в группе больных, перенесших тотальные перицистэктомии при центральной локализации кист. Осложнения отсутствовали после условно радикальных операций в группе больных с латеральными кистами.

Оценка частоты рецидива от топографии кист у больных эхинококкозом печени, перенесших различные варианты эхинококкэтомий за исключением обширных резекций, приведена  в таблице 20.

Таблица 20

Частота рецидивов эхинококкоза с учетом локализации кист

и места первичной операции

Место первичной операции	Частота рецидивов (%, Mm)			P
	Все кисты n=128	Центральная n=65	атеральная n=63
Институт хирургии	5,42%	5,73%	5,83%	>0.05
Всего с учетом пациентов из других стационаров	19,53%	17,35%	25,46%	>0.05

Среди больных, оперированных изначально в Институте хирургии, в том числе повторно после первичной операции в другом стационаре, рецидивы чаще имели место при латеральной локализации кист, хотя достоверных отличий не получено. Пациенты с рецидивом заболевания после операций, выполненных в других стационарах, существенно увеличили общую долю больных с резидуальным эхинококкозом, подвергнутых повторному лечению в Институте хирургии, но соотношение этих долей достоверно не изменилось. Следовательно, локализация кист и объем перицистэктомии определяют риск развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Локализация кист, в том числе центральная, достоверно не влияет на частоту рецидивов.

5. Повторные сегментарные резекции печени.
1. Для оценки места повторных сегментарных резекций в хирургическом лечении больных метастазами КРР в печень были анализированы ближайшие и отдаленные результаты как сегментарных, так и обширных резекций печени, выполненных после ранее перенесенной резекции печени любого объема. Были также определены факторы, влияющие на выживаемость после повторных резекций печени при метастазах КРР в печень. При сравнении на предмет отличий между повторно оперированными больными на момент первичной резекции печени и больными, оперированными однократно с учетом объема первичной резекции печени не отмечено принципиальных отличий по местному распространению метастатической опухоли. При сравнении тех же параметров на момент повторной операции как при сегментарных, так и при обширных повторных резекциях печени не получено достоверных отличий от однократных операций того же объема ни по одному из факторов, характеризующих местное распространение метастатического процесса в том числе вовлечение сосудов, а также внепеченочное лимфогенное, инвазивное и гематогенное распространение. Следовательно, первичные и повторные  резекции печени у неоднократно оперированных больных выполнялись в тех же условиях распространения метастатического процесса, что и однократные резекции печени аналогичного объема.

Для определения травматичности повторных резекций печени при метастазах КРР были сопоставлены периоперационные параметры больных, перенесших повторные и однократные резекции. Повторные обширные резекции печени не сопровождались достоверным ухудшением каких-либо интра- и послеоперационных показателей. Т.е., обширные резекции печени после ранее перенесенной сегментарной резекции не являлись более травматичными вмешательствами по сравнению с обширные резекциями, выполненными у ранее не оперированных на печени больных.

Больных, перенесших повторные сегментарные резекции печени, мы разделили на две группы - первично оперированных в объеме сегментарной резекции и первично оперированных в объеме обширной резекции печени, поскольку очевидно, что сегментарная резекция культи печени после обширной резекции проводится в условиях резко измененной анатомии органа вследствие его гипертрофии, ротации, а также нередко при более выраженном спаечном процессе, чем после ранее перенесенной сегментарной резекции. Проведено сравнение между повторно и однократно оперированными больными по следующим периоперационным параметрам: средняя длительность операции; средняя интраоперационная кровопотеря; средний объем трансфузии донорской эритроцитарной массы; прием Прингла; отступ от края опухоли ( 1 см/< 1 cм); осложнения; осложнения специфические; средняя длительность послеоперационного стационарного лечения; госпитальная летальность. Было выявлено, что повторные сегментарные резекции, как после ранее выполненных сегментарных, так и после обширных резекций, достоверно не отличались от однократных сегментарных резекций ни по одному из параметров, за исключением длительности операции, которая значимо увеличилась при сегментарных резекциях у больных, перенесших ранее гемигепатэктомию. Следовательно, повторные сегментарные резекции вне зависимости от объема произведенной ранее резекции печени, не являются более травматичными операциями по сравнению с однократно выполненными сегментарными резекциями. 

При сравнении выживаемости после первой резекции печени повторно оперированных больных метастазами КРР в сравнении с выживаемостью больных, перенесших однократную резекцию печени, получено достоверное улучшение выживаемости в группе больных, перенесших повторные резекции печени. Объем резекции печени не учитывался (рис. 6, табл. 21).

Рис. 6. Сравнение выживаемости после повторных и однократных резекций печени (р=0.001). 

Таблица 21

Выживаемость больных после повторных и однократных резекций печени

Кратность операций	n	Выживаемость
		3-летняя (%)	5-летняя (%)	10-летняя (%)	Медиана (мес.)
Повторные	23	57	43	32	46
Однократные	110	32	20	0	17

При сравнении выживаемости повторно оперированных больных с учетом объема первичной резекции печени получено достоверное улучшение выживаемости пациентов, первично оперированных в объеме обширной резекции по сравнению с однократными обширными резекциями (р=0.020), а также существенное, но не достоверное (р=0.089) улучшение выживаемости после первичных сегментарных резекций по сравнению с однократными. Мы также провели сравнение выживаемости в зависимости от объема первичной резекции печени внутри группы повторно оперированных больных. Отдаленные результаты не отличались, хотя некоторые авторы находят различия выживаемости повторно оперированных больных в зависимости от объема первой операции, полагая, что худшую выживаемость необходимо ожидать у больных, первоначально перенесших обширную резекцию печени.

Выживаемость после повторных резекций, несмотря на укорочение интервала наблюдения повторно оперированных больных, оказалось недостоверно лучшей (р=0.266) по сравнению с выживаемостью однократно оперированных больных без учета объема операции в контрольной группе (табл. 22).

Таблица 22

Выживаемость больных после повторных операций (оценка с момента повторной операции) и однократных резекций печени

Резекции печени	n	Выживаемость
		3-летняя (%)	5-летняя (%)	10-летняя (%)	Медиана (мес.)
Повторные	23	37	37	37	19
Однократные	110	32	20	0	17

Прогностические факторы, влиявшие на выживаемость повторно оперированных больных, несколько отличались от прогностических факторов больных,  перенесших однократную резекцию печени (табл. 23).

Таблица 23

Факторы, оказывавшие достоверное влияние на выживаемость больных, перенесших  резекции печени по поводу метастазов КРР

№ п/п	Прогностический фактор	Значение Р
		Каплан-Майер	ОРА*
1.	Стадия метастатической опухоли по Gennari (I-II vs III-IV)	<0.05	<0.05
2.	Число очагов опухоли в печени	<0.05	0.065
3.	Объем интраоперационной кровопотери 1000 мл	<0.05	<0.05
4.	Возникновение рецидива после резекции печени через  12 мес.	<0.05	<0.05

*- ОРА - однофакторный регрессионный анализ;

Анализ отдаленных результатов показал, что, несмотря на повторный характер резекций, часть прогностических факторов, достоверно влиявших на выживаемость однократно оперированных больных, сохранила свое значимое влияние на выживаемость повторно оперированных больных: 1) стадия метастатической опухоли по Gennari (I-II vs III-IV); 2) число очагов опухоли в печени. В то же время появился новый специфический фактор, оказавшийся значимым для выживаемости - срок выполнения повторной операции 12 мес. Эти 3 фактора были использованы для шкальной прогностической оценки выживаемости. Достоверное отличие выживаемости, как при оценке выживаемости с момента первичной резекции печени (р=0.040), так и с момента повторной резекции (р=0.030) получено между группами больных, имеющих 0-1 и 2-3 факторов.

2.   Повторные операции при резидуальном эхинококкозе печени. Из 128 больных эхинококкозом печени, перенесших сегментарные резекции в Институте хирургии с 1995 по 2007 гг., 26 пациентов страдали резидуальным эхинококкозом печени (20%). В группе резидуального эхинококкоза больные перенесли от 1 до 4 вмешательств. Операции при эхинококкозе печени у абсолютного большинства больных выполнялись в радикальном и условно радикальном объеме, который подразумевал тотальную или субтотальную перицистэктомию в сочетании с атипичной резекцией пораженных сегментов. Технические элементы перицистэктомии полностью соответствовали технике выполнения периопухолевой резекции печени при доброкачественных опухолях, в связи с чем мы считаем необходимым анализировать результаты хирургического лечения резидуального эхинококкоза печени в рамках данной диссертации в главе повторных резекций печени.

При первичном эхинококкозе достоверно чаще имели место крупные кисты, средний размер которых составил 116 7 мм, в то время как при рецидивном эхинококкозе - 86 7 мм. С другой стороны, при рецидивном эхинококкозе достоверно чаще встречалось внепеченочное поражение брюшной полости. Не получено отличий в частоте осложненного течения заболевания, числе кист, распространенности поражения печени (число сегментов) и топографии кист в печени. Особенности периоперационного течения резидуального эхинококкоза в сравнении с первичным эхинококкозом представлены в таблице 24.

Операции по поводу резидуального эхинококкоза, приводя к достоверно большей кровопотере, не приводили к удлинению времени операции, а также длительности послеоперационного стационарного лечения и не влияли на частоту послеоперационных осложнений, в том числе специфических.

Сравнение объема кровопотери с учетом радикальности операции показал, что на объем кровопотери при резидуальном эхинококкозе достоверное влияние оказывает как повторный характер вмешательства, так и полнота иссечения фиброзной капсулы. 

Таблица 24

Сравнение периоперационного течения первичного и рецидивного эхинококкоза

Показатели периоперационного периода	Средние значения показателей в зависимости от характера эхинококоза (Mm)		Р
	Первичный (n-102)	Резидуальный (n-26)
Суб- и тотальная перицистэктомия (%)	615	6913	>0.05
Интраоперационная кровопотеря (мл)	80397	1586455	<0.05
Средняя длительность операции (мин.)	2139	26126	>0.05
Послеоперационные осложнения (%)	245	3311	>0.05
Специфические п/о осложнения (%)	103	2210	>0.05
Длительность п/о стационарного лечения (к/д)	201	182	>0.05

Из оперированных в Институте хирургии больных рецидив за анализируемый период отмечен у 7 пациентов (табл. 25). Достоверных отличий в частоте резидуального эхинококкоза после первичных и повторных операций не получено.

Таблица 25

Сравнение частоты рецидива после хирургического лечения первичного и резидуального эхинококкоза печени

Характер эхинококкоза	n	Частота рецидива		Р
		Число больных	% (Mm)
Первичный	102	5	4,72	>0.05
Резидуальный	26	2	7,65

6. Влияние объема резекции печени на динамику послеоперационных лабораторных показателей состояния печени. Анализированы изменения лабораторных показателей, которые отражают функциональное состояние печени, а также целостность мембран гепатоцита: ферменты цитолиза (АСТ и АЛТ), билирубин, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза и псевдохолинэстераза в течение раннего послеоперационного периода (1-7 сутки). Произведена оценка влияния объема резекции (сегментарные/обширные резекции) на динамику традиционных маркеров функции печени у больных метастазами КРР в печень (n=26/23), первичным раком печени (n=14/18), доброкачественными новобразованиями печени (n=47/9). Также проведено сравнительное изучение изменения указанных показателей в зависимости от объема резекции печени и нозологии после исключения неоднородности групп сегментарных и обширных резекций по факторам, вызывавшим различия этих групп внутри каждой нозологии: метастазы КРР в печень (n=26/34), первичный рак печени (n=14/24), Доброкачественные  очаговые образования (гемангиомы и ФНГ) в силу общности хирургической тактики и особенностей клинического течения объединены в одну группу. При оценке полученных результатов учитывали риск развития острой печеночной недостаточности, который зависел не только от объема резекции печени, но от характера очаговых образований (табл. 26).

Таблица 26

Сравнение частоты острой печеночной недостаточности в зависимости от объема резекции и характера очаговых образований

Заболевание	n	Частота (%) развития острой печеночной недостаточности (Mm)			Р*
		всего	Сегментарные резекции	Обширные резекции
Метастазы КРР	108	103	63	145	>0.05
Первичный рак	66	165	0	216	<0.05
Доброкачественные новообразования	130	0,080,08	0	44	<0.05

*- сравнение между сегментарными и обширными резекциями

Пострезекционная острая печеночная недостаточность чаще имела место при злокачественных опухолях печени, причем зависимость риска развития острой печеночной недостаточности от объема резекции печени была более выражена при первичном раке печени. Причиной этому, вероятнее всего, было большее число резецированных сегментов при метастазах КРР в печень: сегментарные резекции в объеме 3 сегментов были выполнены 47% больных, в то время как при первичном раке печени - только 10% больных. При доброкачественных новообразованиях объем сегментарных резекций в большинстве случаев (82%) не превышал 1-2 сегментов. Тем не менее, обширные резекции по поводу доброкачественных новообразований осложнялись острой печеночной недостаточностью достоверно реже по сравнению с аналогичными операциями по поводу  злокачественных опухолей, как метастазов КРР в печень, так и первичного рака печени (р=0.000).

  В таблицах 27 и 28 обобщены данные по характеру выявленных различий в послеоперационной динамике лабораторных показателей в зависимости от объема резекции и заболевания. 

Таблица 27

Достоверность различий (Р) динамики лабораторных показателей функции печени после обширных и сегментарных резекций в зависимости от заболевания

Показатель	Заболевание
	Метастазы КРР	Первичный рак печени	Гемангиомы и ФНГ
АСТ	р<0.05	р<0.05	р<0.05
АЛТ	р<0.05	p>0.05	р<0.05
Билирубин	p>0.05*	p>0.05	p>0.05
Общий белок	p>0.05	p>0.05	p>0.05
Альбумин	р<0.05	р<0.05	p>0.05
Щелочная фосфатаза	p>0.05	p>0.05	p>0.05
Псевдохолинэстераза	р<0.05	р<0.05	p>0.05

* - близкие к достоверным изменения

Таблица 28

Достоверность различий (Р) динамики лабораторных показателей функции печени после обширных резекций, осложненных острой печеночной недостаточностью,  и сегментарных резекций

при злокачественных опухолях печени

Показатель	Заболевание
	Метастазы КРР	Первичный рак печени
АСТ	p>0.05*	p>0.05
АЛТ	р<0.05	р<0.05
Билирубин	р<0.05	р<0.05
Общий белок	p>0.05	p>0.05*
Альбумин	p>0.05	р<0.05
Щелочная фосфатаза	р<0.05	p>0.05
Псевдохолинэстераза		р<0.05

* - близкие к достоверным изменения

В отсутствие острой печеночной недостаточности отличия в динамике маркеров функции печени касались альбумина и псевдохолинэстеразы и в меньшей степени билирубина. При доброкачественных новообразованиях печени не выявлено изменений этих показателей в зависимости от объема резекции печени.

Развитие острой печеночной недостаточности приводило к достоверному повышению уровня билирубина наряду со значимыми изменениями уровня альбумина, щелочной фосфатазы и псевдохолинэстеразы. Отсутствовала прямая связь синдрома цитолиза с объемом резекции печени.

Изучение особенностей динамики традиционных биохимических маркеров функции печени и целостности мембран гепатоцита позволило сделать следующие обобщения:

1. Сегментарные и обширные резекции при доброкачественных новообразованиях печени не отличаются по динамике послеоперационных изменений лабораторных показателей, отражающих функцию печени. Наиболее вероятной причиной этому является гипертрофия непораженной доли печени, достаточная для компенсации послеоперационных нарушений функции печени после гемигепатэктомии в той же степени, что и при небольших по объему резекциях, которые при доброкачественных новообразованиях выполняются в максимально щадящем для ткани печени периопухолевом варианте.
2. Наиболее чувствительными маркерами функции печени, реагирующими на объем резекции при злокачественных опухолях, являются уровень альбумина и псевдохолинэстеразы. Острая печеночная недостаточность приводит к достоверному повышению уровня билирубина.
3. Синдром цитолиза не является биохимическим параметром, прогностически значимым для оценки риска развития пострезекционной печеночной недостаточности, о чем свидетельствует его максимальная статистически значимая выраженность после сегментарных резекций, где применялся более длительный прием Прингла, а также отсутствие различий при сравнении динамики АСТ после обширных резекций, осложненных острой печеночной недостаточностью, и сегментарных резекций.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальные условия для выполнения анатомических сегментарных резекций печени создает атравматическое экстрапаренхиматозное выделение долевых и правых секторальных глиссоновых ножек.
2. Анатомия глиссоновых и кавальных ворот печени позволяет в абсолютном большинстве случаев производить атравматическое экстрапаренхиматозное выделение долевых и правых секторальных глиссоновых ножек, а также основных печеночных вен в воротах печени, чем достигается раздельная сосудистая изоляция долей и правых секторов печени.
3. Наиболее оптимальным методом сосудистой изоляции печени является раздельная изоляция ее долей и правых секторов, позволяющая достоверно снижать интраоперационную кровопотерю без приема Прингла, а при необходимости осуществлять тотальную сосудистую изоляцию печени с сохранением кровотока по нижней полой вене.
4. Анатомические сегментарные резекции печени обеспечивают лучшие ближайшие и отдаленные результаты при метастазах колоректального рака по сравнению с сегменториентированными резекциями.
5. Сегментарные резекции при метастазах колоректального рака в печень и первичном раке печени не уступают по радикальности обширным резекциям.
6. Резекции центральных сегментов печени, в том числе мезогепатэктомии, не отличаются большей травматичностью по сравнению с резекциями латеральных сегментов и обширными резекциями и при злокачественных опухолях могут являться альтернативой расширенным гемигепатэктомиям, поскольку не уступают им в радикальности при поражении центральных сегментов печени.
7. Повторные резекции печени чаще выполняются в объеме сегментарных, не являются более травматичными по сравнению с однократными резекциями печени того же объема, достоверно улучшают выживаемость больных метастазами колоректального рака.
8. Повторные сегментарные резекции при резидуальном эхинококкозе печени не приводят к увеличению частоты осложнений и рецидивов.
9. Объем резекции печени при злокачественных опухолях влияет на послеоперационную динамику биохимических показателей функции печени, прежде всего уровня альбумина и псевдохолинэстеразы. Уровень билирубина достоверно повышается при развитии острой печеночной недостаточности. Синдром цитолиза не является биохимическим параметром, прогностически значимым для оценки риска развития пострезекционной печеночной недостаточности.
10. Выполнению анатомической сегментарной резекции печени должно предшествовать предоперационное определение основных вариантов анатомии магистральных сосудов печени, для чего надежным методом является спиральная компьютерная томография с изучением аксиальных изображений и мультипланарных реконструкций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поражение злокачественной опухолью (первичный рак печени и метастазы колоректального рака в печень) 1-3 сегментов печени, а также исключающие выполнение обширных резекций печени снижение функционального резерва печени и билобарный характер поражения, являются показаниями к анатомическим сегментарным резекциям, позволяющим полностью удалить пораженный фрагмент печени, обеспечивая таким образом наибольший отступ от края опухоли. В случае близости края опухоли к межсегментарной границе для обеспечения оптимального отступа достаточно расширение объема резекции за счет атипичной резекции прилежащего к опухоли сегмента.
2. Менее травматичная тканесохраняющая сегментарная резекция является адекватной альтернативой расширенной гемигепатэктомии при поражении центральных сегментов метастазами колоректального рака, а также при доброкачественных новообразованиях центральной локализации.
3. При определении показаний к резекции печени по поводу злокачественной опухоли целесообразно учитывать наличие и число факторов риска неблагоприятного отдаленного результата.
4. Необходимо расширять показания к повторным резекциям при метастазах колоректального рака и первичном раке печени, поскольку эти операции, не являясь более травматичными по сравнению с однократными резекциями, достоверно улучшают выживаемость. При метастазах колоректального рака необходимо учитывать факторы неблагоприятного прогноза повторных резекций: стадию метастатического поражения печени по Gennari (III-IV), множественные метастазы; рецидив метастазов менее чем через 12 месяцев после первичной резекции печени.
5. Применение метода раздельной сосудистой изоляции долей печени с целью снижения  кровопотери целесообразно при крупных доброкачественных и злокачественных опухолях, а также при центральной локализации доброкачественных новообразований.
6. Повторные операции при резидуальном эхинококкозе печени целесообразно выполнять в радикальном варианте, поскольку такой объем операции не приводит к увеличению частоты осложнений и рецидива заболевания.
7. Предоперационное определение индивидуальных особенностей сосудистой анатомии печени по данным спиральной компьютерной томографии повышает эффективность и безопасность атравматической экстрапаренхиматозной изоляции магистральных сосудисто-секреторных элементов.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Ефанов М.Г., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А., Рузавин В.С. Оценка ближайших результатов сегментарных резекций печени. // Материалы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Алматы, 2006. - С. 144 Ц145.
2. Efanov M., Ikramov R., Nazarenko N.A., Shevchenko T.V., Ionkin D.A., Vishnevsky V. Tissue-preserving and Major Liver Resections: Comparative Analysis of Short-term Results. // Hepato-Gastroenterology. Supplement 1. - 2006. - Vol. 53. - P. A 35.
3. Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Ефанов М.Г. Резекция печени при центральной локализации очаговых образований // Материалы XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - С.-Петербург. - 2007. - С. 130.
4. Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Ионкин Д.А., Ефанов М.Г. Выбор метода хирургического лечения при метастазах колоректального рака в печень // Материалы XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - С.-Петербург. - 2007. - С. 131.
5. Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Кахаров М.А., Ефанов М.Г. Радикальное лечение эхинококкоза печени. Современное состояние проблемы // Бюллетень сибирской медицины. - 2007. - № 3 - C. 22-26.
6. Efanov M.G., Vishnevsky V.A., Ikramov R.Z., Shevchenko T.V., Melehina O.V. Glissonean approach for right lobe anatomical segmental liver resections. Hepato-Gastroenterology. Supplement I. - 2008. - Vol. 55. - A78.
7. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Мелехина О.В., Волченков А.В. Радикальное лечение резидуального эхинококкоза печени. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2008. - Т.3. - № 1. - С. 13-18.
8. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. и соавт. Способ воротного доступа к сосудисто-секреторным элементам при анатомических сегментарных резекциях печени // Хирургия. Журнал Н.И. Пирогова - 2008. - № 9. - С. 33-40.
9. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Щеголев А.И., Дубова Е.А., Мелехина О.В. Топографо-анатомическое обоснование атравматического экстрапаренхиматозного выделения глиссоновых ножек в воротах печени. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. - № 4. - С. 58-66.
10. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Ионкин Д.А. Сегментарные резекции печени по поводу метастазов колоректального рака // Материалы Международного Конгресса по онкохирургии, Краснодар. Онкохирургия. - 2008. - № 1. - С. 23.
11. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А. Отдаленные результаты обширных и сегментарных резекций печени по поводу гепатоцеллюлярного рака. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. - №3. - С. 89.
12. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Щеголев А.И., Дубова Е.А., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А. Клинико-анатомическое обоснование возможности экстрапаренхиматозного выделения долевых и секторальных ножек в глиссоновых воротах печени. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. - №3. - С. 44.
13. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Шевченко Т.В., Мелехина О.В., Козырин И.А. Анатомические сегментарные резекции печени воротным доступом. Непосредственные результаты // Сборник тезисов Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. Москва. - 2008. - С. 104.
14. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Шевченко Т.В., Мелехина О.В., Козырин И.А., Андреенков С.С. Сосудистая изоляция правой доли печени при выполнении анатомических сегментарных резекций // Материалы Конференции От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90-лет со дня основания первого в мире рентгенрадиологического института (российского научного центра радиологии и хирургических технологий). С.-Петербург. - 2008. - С. 234.
15. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г., Икрамов Р.З., Широков В.C., Кондратьев Е.В., Пугачева О.Г., Козырин И.А. Спиральная компьютерная томография: возможности различных поколений томографов в определении нормальной сосудистой анатомии печени. Часть 1-я. Анатомия афферентных сосудов печени. // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - № 2. - С. 44-52.
16. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г., Икрамов Р.З., Широков В.C., Кондратьев Е.В., Пугачева О.Г., Козырин И.А. Спиральная компьютерная томография: возможности различных поколений томографов в определении нормальной сосудистой анатомии печени. Часть 2-я. Анатомия эфферентных сосудов печени. // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - № 3. - С. 6-12.
17. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. Практические аспекты современной хирургии печени // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 28-35.
18. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А. Повторные резекции при метастазах колоректального рака в печень. Анализ ближайших результатов. // XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ Тезисы докладов. - 2009. - С. 8.
19. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А. Повторные резекции при метастазах колоректального рака в печень. Сравнение отдаленных результатов. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2009. - Т.4. - № 1. - С. 104-105.
20. Ефанов М.Г., Вишневский В.А.,  Кармазановский Г.Г., Икрамов Р.З., Широков В.С., Кондратьев Е.В., Козырин И.А., Шевченко Т.В. Сравнение возможностей одно- и мультиспиральной компьютерной томографии в определении основных вариантов анатомии левой и средней печеночных вен в кавальных воротах печени // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2009. - Т.4. - № 1. - С. 107-108.
21. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А. Резекции печени при эхинококкозе с поражением центральных сегментов. // XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ Тезисы докладов. - 2009. - С. 8-9.
22. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Егоров В.И., Назаренко Н.А., Шевченко Н.А., Ионкин Д.А., Мелехина О.В. Ближайшие и отдаленные результаты анатомических сегментарных резекций при очаговых образованиях печени атравматическим воротным доступом. // XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ Тезисы докладов. - 2009. - С. 14-15.
23. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г., Икрамов Р.З., Широков В.С., Кондратьев Е.В., Пугачева О.Г., Козырин И.А., Шевченко Т.В. Сравнение возможностей одно- и мультиспиральной компьютерной томографии в определении основных вариантов афферентных сосудов печени. // XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ Тезисы докладов. - 2009. - С. 15.
24. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Кармазановский Г.Г., Икрамов Р.З., Широков В.С., Кондратьев Е.В., Пугачева О.Г., Козырин И.А., Шевченко Т.В. Изучение вариантов строения глиссоновых ворот печени и их частоты по данным одно- и мультиспиральной компьютерной томографии. // XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ Тезисы докладов. - 2009. - С. 16.
25. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А. Повторные операции при резидуальном эхинококкозе печени. // XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ Тезисы докладов. - 2009. - С. 178.
26. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А. Отдаленные результаты хирургического лечения первичного рака печени. // XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ Тезисы докладов. - 2009. - С. 183.
27. Ефанов М.Г., Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А. Отдаленные результаты резекций печени при метастазах колоректального рака в печень. // XVI Международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ Тезисы докладов. - 2009. - С. 183-184.
28. Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Ефанов М.Г. Актуальные проблемы хирургии злокачественных опухолей печени. // Актуальные проблемы хирургии. Материалы Республиканской научной конференции. Ташкент. - 2009. - С. 66 - 69.
29. Широков В.С., Кондратьев Е.В., Сидорова Е.Е., Ефанов М.Г. Постпроцессорная обработка изображений МСКТ с помощью программного обеспечения Brilliance Workspace Portal (Philips Medical System) и Aрис Multivox при планировании оперативных вмешательств на печени. // Медицинская визуализация. Материалы III Всероссийского Национального Конгресса лучевых диагностов и терапевтов Радиология-2009. - 2009 г. - С. 486-487.
30. Efanov M.G., Vishnevsky V.A., Ikramov R.Z., Shevchenko T.V., Melehina O.V. Glissonean approach for anatomical liver resections. // HPB. - 2009. - Vol. 11. - Suppl. 2. - P. 53.
31. Vishnevsky V.A.,Efanov M.G., Ikramov R.Z., Egorov V.I., Nazarenko N.A., Ionkin D.A., Shevchenko T.V. Prognostic factors for survival after liver resections in patients with colorectal liver metastases. // HPB. - 2009. - Vol. 11. - Suppl. 2. - P. 148.
32. Vishnevsky V.A., Efanov M.G., Ikramov R.Z., Egorov V.I., Nazarenko N.A., Shevchenko T.V., Ionkin D.A., Melehina O.V., Kozirin I.A. Anatomical segmental liver resections for liver malignancy. // 19th World Congress of IASGO Abstract Book. - 2009. - P. 251-252.
33. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Егоров В.И., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А., Козырин И.А., Казаков И.В. Влияние объема резекции на отдаленные результаты у больных метастазами колоректального рака в печень и первичным раком печени. // Анналы хирургической гепатологии. - 2010. - Т. 15. - № 1. - С. 42-51.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ОР  - обширные резекции

ГГЭ - гемигепатэктомия

ГЦР - гепатоцеллюлярный рак

КРР - колоректальный рак

ДВ - левая долевая воротная вена

ПВ - левая печеночная вена

МПР - мультипланарная реконструкция

МРА - многофакторный регрессионный анализ

ОРА - однофакторный регрессионный анализ

ППВ - правая печеночная вена

РГГЭ - расширенная гемигепатэктомия

СКТ - спиральная компьютерная томография

СПВ - средняя печеночная вена

СР - сегментарные резекции

ФНГ - фокальная нодулярная гиперплазия

ХЦР - холангиоцеллюлярный рак

ЦВД - центральное венозное давление

CA 19-9 - карбоангидратный антиген

СЕА - карциноэмбриональный антиген

COX-2 - циклооксигеназа-2

UICC - The International Union Against Cancer (Международный Противораковый Союз)

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине