Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЧУМАК

Сергей Анатольевич

Сегментарная прессотерапия в комплексном

хирургическом лечении бОЛЬНЫХ

ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина,

ечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2012

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Минобороны России

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

доктор медицинских наук профессор Шайдаков Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

Барсуков Антон Владимирович	ФГКВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Минобороны России, заместитель начальника кафедры госпитальной терапии доктор медицинских наук профессор
Сорока Владимир Васильевич	ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии доктор медицинских наук профессор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 19 ноября 2012 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 при ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Минобороны России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

Автореферат разослан л__ октября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета   доктор медицинских наук профессор

  Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Варикозная болезнь (ВБ) вен нижних конечностей является наиболее частой причиной формирования хронической венозной недостаточности  нижних конечностей, что определяет актуальность исследований, проводимых в данной области современной ангио-хирургии (Поташов Л.В. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001). По данным мультицентровых исследований заболевания вен в Европе среди лиц в возрасте от 30 до 70 лет встречаются у 25Ц50% населения, а средний возраст большинства пациентов составляет 45 лет. В России варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита страдает более 35 млн. человек. При этом у 15% из них имеют место декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими нарушениями, а адекватное лечение получает только каждый четвертый больной (Савельев В.С. и соавт., 2001; Стойко Ю.М. и соавт., 2002; Johansson K. et al., 1998).

Ведущим звеном патогенеза ВБ является клапанная недостаточность в различных отделах венозной системы нижних конечностей, формирование патологических горизонтальных и вертикальных венозных шунтов, существенно ухудшающих регионарный кровоток, метаболизм и трофику мягких тканей нижних конечностей (Стойко Ю.М. и соавт., 2002). Клиническая картина осложненных форм заболевания характеризуется индурацией подкожной клетчатки, гиперпигментацией и трофическими нарушениями, вплоть до образования трофических язв. При оперативном лечении этих больных нередко возникают послеоперационные осложнения, что требует тщательной предоперационной подготовки, направленной на улучшение метаболизма и микроциркуляции пораженной конечности (Кириенко А.И. и соавт., 2000, 2005).

Наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы происходят в нижней трети внутренней поверхности голени. Тяжесть течения заболевания непосредственно зависит от степени нарушения микроциркуляции и наличия трофических расстройств, что положено в основу современной классификации ВБ (Клиническая ангиология,  2004).

Среди методов лечения ВБ ведущим является хирургический, включающий различные виды флебэктомии, при которых радикальное вмешательство сопровождается минимальными косметическими дефектами (ВеденскийаА.Н. 1986; Савельев В.С. и соавт., 2000; Гавриленко А.В. и соавт., 2004 Кириенко А.И. и соавт., 2005). Стремление к удалению подкожных и перевязке перфорантных вен приводит к компенсаторной физиологической гипертензии глубоких вен, нарушению микроциркуляции кожи и надфасциальных мягких тканей голени. Данные послеоперационные феномены стали причиной разработки новых хирургических методов внутрисосудистой коагуляции - криоскриппинга, эндовенозной лазерной коагуляции, радиочастотной облитерации (Шайдаков Е.В., 2012). Вместе с тем повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции и лимфатического дренажа является патогенетически обоснованным направлением комплексного лечения пациентов (Кириенко А.И. и соавт., 2004; Покровский А.В. и соавт., 2005), что актуализирует поиск нехирургических методов коррекции состояния вен нижних конечностей у пациентов с ВБ.

Среди новых методов консервативного лечения больных ВБ в последние годы были успешно апробированы венотонизирующие препараты (Вахратьян П.Е. с соавт., 2008), а также различные физические методы лечения - инфракрасная лазеротерапия (Лысов Н.А., 1995), низкочастотная магнитотерапия и внутриорганный электрофорез венотоников (Пономаренко Г.Н. и соавт., 1997, 1998), электростимуляция (Лаберко Л.А., и соавт., 2012). Они оказывают воздействие преимущественно на местный кровоток и метаболизм, и не учитывают нарушения гемодинамики конечностей, играющие триггерную роль в формировании венозной недостаточности и определяющие хроническое течение ВБ.

Среди методов направленного действия на гемодинамику конечностей ведущую роль играют различные методы вакуумтерапии и компрессионной терапии с помощью эластических бинтов и компрессионного трикотажа. Первый из них обеспечивает преимущественно нарастание притока артериальной крови в конечности (Кириенко А.И., 2003), тогда как второй активирует процессы системного венозного оттока, увеличивает скорость кровотока по венам и резорбцию внеклеточной жидкости (Кириенко А.И., 2005; Stemmer R., 1989). Данные методы не учитывают циклический характер сокращений венозной стенки и восходящий градиент скорости венозного оттока.

Идея циклического нагнетания воздуха в манжеты для мягкой равномерной компрессии конечностей возникла давно, однако ее практическая реализация стала возможной с изобретением устройств, обеспечивающих восходящую компрессию различных областей конечности при помощи камерных манжет. Наибольший эффект достигают при применении системы манжет, в результате последовательного раздувания которых создается эффект бегущей волны от стопы к тазу. При этом происходит циклическая компрессия мягких тканей и активация лимфооттока в отечной конечности (ЦукановаЮ.Т., 2001; Покровский А.В., 2005).

В настоящее время имеются единичные публикации, отражающие  немногочисленный клинический опыт применения сегментарной прессотерапии у больных ВБ (Грязнов С.В., 2008). При этом верификация его лечебных эффектов и механизмов их формирования не проведена, а доказательная база эффективности сегментарной прессотерапии отсутствует. Указанные обстоятельства затрудняют определение научно обоснованных показаний к применению и рациональному использованию сегментарной прессотерапии у пациентов с ВБ.

Цель исследования.

Определить лечебные эффекты сегментарной прессотерапии в комплексном хирургическом лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику клинических проявлений при комплексном лечении больных варикозной болезнью с использованием сегментарной прессотерапии.
2. Проанализировать изменения показателей волюмометрии под действием сегментарной прессотерапии у пациентов с варикозной болезнью.
3. Исследовать влияние сегментарной прессотерапии на регионарную гемодинамику и микроциркуляцию пораженной конечности у больных варикозной болезнью.
4. Оценить качество жизни у пациентов с варикозной болезнью под действием сегментарной прессотерапии.
5. Выполнить сравнительный анализ эффективности сегментарной прессотерапии в пред- и послеоперационном периодах у больных варикозной болезнью.

Научная новизна. Обоснованы венотонический, лимфодренирующий и сосудорасширяющий эффекты сегментарной прессотерапии в комплексном хирургическом лечении больных варикозной болезнью.

Установлена положительная динамика уменьшения пигментации и липодерматосклероза, степени нарушений венозного оттока из нижних конечностей и улучшения микроциркуляции пораженной конечности у пациентов с варикозной болезнью при комплексном применении сегментарной прессотерапии.

Выявлено улучшение показателей качества жизни по критериям физического, психологического и ролевого функционирования (общий опросник SF-36), болевой и социальной шкал (специальный опросник CIVIQ), наиболее выраженное при использовании сегментарной прессотерапии в пред- и послеоперационном периодах у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения. 

Установлена высокая эффективность комбинации оперативного лечения и сегментарной прессотерапии на основные звенья патогенеза варикозной болезни в пред- и послеоперационном периодах.

Практическая значимость. Патогенетически обоснованное комбинированное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с применением сегментарной прессотерапии повышает эффективность хирургического лечения на 12%, улучшает качество жизни пациентов и эффективность лечения в отдаленном периоде наблюдения.

Предложенный вариант комплексного лечения пациентов с варикозной болезнью с применением сегментарной прессотерапии определяет высокую результативность восстановления гемодинамики, микроциркуляции и лимфооттока нижних конечностей и позволяет дать положительный прогноз лечения.

Научно апробированы практические рекомендации по применению сегментарной прессотерапии у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей в различные периоды хирургического лечения.

ичное участие автора в получении результатов. Автором определены цель и задачи исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, и выводы диссертации. Он лично выполнил все хирургические вмешательства, клинические и инструментальные обследования, провел анализ качества жизни пациентов, организовал проведение лабораторных исследований и выполнение процедур сегментарной прессотерапии. Диссертант разработал формализованную карту обследования пациента, сформировал базу данных, выполнил ее статистический анализ и обобщил полученные результаты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сегментарная прессотерапия вызывает значимый регресс основных клинических признаков, болевого синдрома, улучшает лимфоотток, увеличивает линейную и объемную скорость венозного кровотока, снижает продолжительность рефлюкса и линейную скорость ретроградного кровотока в пораженных венах, повышает линейную скорость тканевого кровотока и улучшает качество жизни пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

2. Ведущими лечебными эффектами сегментарной прессотерапии у больных варикозной болезнью являются венотонический, лимфодренирующий и сосудорасширяющий.

3. Комбинированное применение сегментарной прессотерапии высокоэффективно в пред- и послеоперационном периодах лечения пациентов с варикозной болезнью.

Реализация и внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования, методы хирургического лечения в комбинации с сегментарной прессотерапией внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), 1-й кафедры хирургии усовершенствования врачей ВМедА им. С.М. Кирова, лечебную работу филиала № 2 1477 Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения работы доложены и обсуждены на 4-м Международном конгрессе Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями (г.Сочи, 2012), Международном Конгрессе по медицине активного долголетия и качеству жизни (Москва, 2012), Научно-практической конференции Современные методы диагностических исследований и актуальные вопросы клинической практики (г. Петропавловск-Камчатский, 2004), 2-й межрегиональной научно-практической конференции Камчатка - здравница Северо-восточных регионов России (г. Петропавловск-Камчатский, 2011), 1-й междисциплинарной международной научно-практической конференции Кинезитерапия в медицинской практике (г.Одесса, 2012).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты исследования и их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает 156 работ, из которых 99 принадлежат отечественным, а 57 - иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В диссертации проанализированы результаты обследования, консервативного и хирургического лечения 137 пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей СII-СIV стадий (по классификации СЕАР), госпитализированных в 1-ю кафедру хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и филиал №2 1477 Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота (г.аПетропавловск-Камчатский).

Критерии включения в исследование: возраст пациентов более 30 лет; перенесенное хирургическое вмешательство; низкий риск венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде; согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: острый тромбофлебит или тромбоз вен нижних конечностей; наличие в анамнезе парциальной окклюзии магистральных вен; коагулопатия; инфекция мягких тканей нижних конечностей; выраженная сопутствующая патология; хроническая недостаточность артерий нижних конечностей; беременность; декомпенсированная сердечная, легочная или почечная недостаточность; участие пациентов в других исследованиях, добровольный отказ пациентов от участия в исследовании, ухудшение объективных показателей состояния больного в ходе исследования, выявленные побочные эффекты в процессе исследования.

В выборках обследованных пациентов преобладали женщины - 56 % (77 пациентов), доля мужчин составила 44 % (60 пациентов). Возраст больных колебался от 30 до 69 лет, до 45 лет было 62 пациента (45 %). Средний возраст обследованных пациентов составил 49,23,2 года.

Работа выполнена в дизайне проспективного сравнительного рандомизированного исследования.

В зависимости от структуры программ комплексного лечения больные были разделены на три группы. Пациентам 1-й группы (37 человек) было проведено комплексное лечение, которое включало прием детралекса в течение 1 мес до операции (по 1 табл. 2 раза в день), курс предоперационной подготовки (10 сут) с последующим оперативным вмешательством, после которого пациенты использовали компрессионный трикотаж 2 класса компрессии (фирма MEDI, Германия) в течение 2 мес.

Вторая группа пациентов (50 человек) проходила курс предоперационной подготовки (10 сут), прием венотоников и ангиопротекторов, курс сегментарной прессотерапии (10 процедур) с последующим оперативным вмешательством. После операции пациенты использовали компрессионный трикотаж в течение 2 мес.

В 3-й группе пациентов (50 человек) было проведено комплексное лечение, которое включало прием детралекса в течение 1 мес до операции (по 1 табл. 2 раза в день), курс предоперационной подготовки (10 сут) и курс (10 процедур) сегментарной прессотерапии с последующим оперативным вмешательством. После оперативного вмешательства пациенты носили компрессионный трикотаж, а через 10 сут после операции им был выполнен повторный курс сегментарной прессотерапии (10 процедур).

Всем больным выполняли стандартное общеклиническое обследование, а также использовали инструментальные и лабораторные методы исследования в пред- и послеоперационном периодах.

Общеклиническое обследование пациентов включало анализ жалоб и объективного состояния пораженной конечности. Для контроля динамики отечного синдрома у пациентов производили измерение объема (волюметрия) нижней конечности в области голени. Исследование проводили до лечения, через 10 дней и по окончанию курса сегментарной прессотерапии. В течении курса лечения регистрировали динамику симптомов ВБ, а также измеряли диаметр нижней конечности в контрольных точках (малеолярная окружность и максимальный диаметр голени).

Для оценки динамики болевого синдрома применяли визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). При этом больной на десятисантиметровой линейке отмечал исходный и конечный уровень субъективных ощущений боли, который он испытывал. Минимальное значение боли составляло 0 баллов (нет болевых ощущений), максимальное значение - 10 баллов (сильная, нетерпимая боль).

Клинические изменения кожи пораженной конечности оценивали по наличию патологической пигментации (по трехбалльной шкале) и липодерматосклероза (1- наличие, 0 - отсутствие).

Инструментальные методы включали ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей с цветным картированием кровотока на аппарате Toshiba SSC-380 линейными датчиками с частотой 7,0 и 7,5 МГц. Регистрацию параметров тканевой перфузии проводили на ультразвуковом компьютерном допплерографе Минимакс-Допплер-К датчиком с частотой 20 МГц (фирма Минимакс, Россия, Санкт-Петербург) на пораженной и здоровой конечностях в зоне над медиальной лодыжкой - месте наиболее частого развития трофических нарушений кожи при ВБ. Для определения реактивности микроциркуляторного русла проводили ортостатическую пробу.

абораторные исследования включали клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови (определение общего белка, мочевины, креатинина, трансаминаз, глюкозы, протромбина).

С целью оценки динамики показателей качества жизни на фоне проводимого лечения использовали общий опросник SF-36 и специальный опросник CIVIQ, предназначенный для оценки качества жизни у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей. Пациенты отвечали на вопросы до, через 30 и 90 сут после оперативного вмешательства.

Пациентам всех групп была выполнена флебэктомия, включавшая удаление (стриппинг) варикозно измененных вен с использованием зондовой методики Бэбкока. Операция включала введение в просвет отсеченной вены металлического зонда, ее фиксацию лигатурой к дистальному концу зонда с оливой и удалению целевой вены вместе с зондом. В ходе операции пальпаторно  в проекции паховой складки определяли пульсацию бедренной артерии и в медиальном направлении на расстоянии 1 см от пульсации выполняли продольный разрез кожи 3-4 см по линии паховой складки. Тупым и острым путем рассекали подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию до обнажения большой подкожной вены (БПВ). После разобщения всех добавочных вен пучка Дельбе большую подкожную вену клипировали и ствол БПВ пересекали, проксимальную культю перевязывали и прошивали в месте впадения в бедренную вену.

Следующим этапом выполняли продольный разрез 1-2 см на медиальной  поверхности лодыжки. Тупым путем  выделяли исток БПВ, тщательно выделяли и перевязывали впадающие в него притоки, после чего клипировали вену и пересекали ее между двумя зажимами. Дистальную культю перевязывали и прошивали после  обработки притоков гусиной лапки. В просвет проксимальной культи БПВ вводили зонд Бэбкока с двумя оливами в направлении к паховой складке на всем протяжении. Двумя лигатурами вену плотно фиксировали к оливе периферического конца зонда, после чего выполняли удаление ствола БПВ на всем протяжении. По мере экстракции вены осуществляли гемостаз при помощи мануальной компрессии внутренней поверхности голени и бедра. Варикозно измененные подкожные вены удаляли зажимами (Бильрот) через отдельные разрезы кожи, как правило 1-2 см. После всех этапов комбинированной флебэктомии на послеоперационные раны послойно накладывали узловые или внутрикожные швы и спиртовые повязки , а на пораженную конечность - бандаж с валиком для эксцентрической компрессии в проекции удаленной вены и эластичный бинт для надежного гемостаза.

C целью ускорения оперативного вмешательства, а также снижения его травматичности у больных с избыточным весом применяли методику транссиллюминационной флебэктомии с использованием эффекта транссиллюминации во время оперативного вмешательства. Это позволило четко визуализировать проекцию всех венозных стволов и их притоков во время оперативного вмешательства.

Процедуры сегментарной прессотерапии выполняли на аппарате Pulstar PSX (Medic System, Франция (регистрационное удостоверение Росздравнадзора ФС № 2006/108 от 01.02.2006 г.)). Продолжительность проводимых через день процедур составила 40 мин, курс - 10 процедур. До оперативного вмешательства сегментарную прессотерапию начинали с давления в манжетах 40 мм рт.ст. и ступенчато повышали до 80 мм рт.ст. После оперативного вмешательства сегментарную прессотерапию начинали на 10 сутки (после снятия швов и заживления раны). Начальное давление составляло 60 мм рт.ст., которое ступенчато повышали до 120 мм.

Оперативное вмешательство проводили через сутки после окончания предоперационного курса сегментарной прессотерапии, режимы сегментарной прессотерапии были стандартизированы с учетом данных литературных источников.

Эффективность комплексного лечения больных ВБ определяли при помощи методов клинического, лабораторного и инструментального обследования состояния пациентов. Интегральным критерием эффективности сегментарной прессотерапии являлась динамика клинико-инструменнтальных показателей функциональных свойств пораженной конечности у пациентов с ВБ, оцениваемых в соответствии с модифицированными критериями эффективности физиотерапии больных ВБ (Физиотерапия, 2009). Величину эффективности оценивали при помощи вариационного метода как долю пациентов в выборке, у которых по разработанным критериям наступило улучшение или значительное улучшение.

Статистическую обработку полученных данных, построение графиков и таблиц проводили на ЭВМ Intel Pentium IV 3,0 МГц с использованием специализированных программ статистической обработки данных (Microsoft Excel 2003, StatSoft Statistica 5,5). Для оценки межгрупповых различий при сравнении 2-х и более групп использовали t-критерий Стьюдента для связанных совокупностей, коэффициент корреляции Пирсона 2 при сравнении групп, коэффициент выборочных долей Фишера. Критерием достоверности (p) нулевой гипотезы служила величина p ≤ 0,05 (95а%).

Результаты исследования

Во всех группах пациентов с ВБ под действием комплексного лечения зарегистрированы значимые изменения клинических показателей состояния кожи пораженной конечности. Уменьшение степени пигментации кожи наиболее выражено у пациентов 3-й группы, в которой степень пигментации уменьшилась с 3,21,1 до 1,60,7 баллов после курса лечения (ра<а0,05) и до 0,90,5 баллов в отдаленном периоде (р < 0,05). У больных 2-й группы степень пигментации снижалась с 3,11,2 до 2,10,6 баллов после курса лечения (p < 0,05) и до 1,20,4 балла в отдаленном периоде. В 1-й группе пациентов степень пигментации имела тенденцию к уменьшению, последовательно уменьшаясь с 3,31,1 до 2,51,1 и 2,40,8 баллов (p>0,05).

У пациентов всех групп зарегистрировано уменьшение количества пациентов с выраженным липодерматосклерозом, наиболее выраженное у пациентов 3-й группы - доля таких лиц после курса лечения уменьшалась с 85,6 до 42,6% (р < 0,05), во 2-й группе - с 86 до 51 % (p < 0,05), а в 1-й группе - с 84 до 60 % (p < 0,05).

Динамика клинических показателей у пациентов с ВБ в процессе курса лечения свидетельствует о монотонном однонаправленном уменьшении выраженности пигментации и доли пациентов с липодерматосклерозом в процессе лечения. Такая динамика наиболее выражена у пациентов 3-й группы, а минимальна - у пациентов 1-й группы. Установлена значимая взаимосвязь между динамикой клинических показателей, проведенным оперативным вмешательством и курсами сегментарной прессотерапии. Во 2-й и 3-й группах улучшение состояния пациентов происходило в контрольные сроки, тогда как у пациентов 1-й группе улучшение происходило медленнее.

При оценке уровня болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выявлено, что в у пациентов 1-й группы уровень боли снизился с 6,41,3 до 3,980,8 баллов (р < 0,05). Во 2-й группе больных исследуемый показатель уровня боли уменьшался более значимо - с 6,61,3 до 3,10,4 баллов (ра<а0,05). Наконец, в 3-й группе пациентов отмечен наиболее выраженный регресс показателя боли по ВАШ - с 6,10,6 до 2,30,6 баллов (ра<а0,05).

При сравнительном анализе динамики болевого синдрома по ВАШ выявлен максимальный регресс в группе пациентов, которым выполнено комплексное лечение ВБ с использованием курсов сегментарной прессотерапии до и после оперативного лечения.

По результатам волюмометрии выявлено значимое уменьшение окружности пораженной конечности, что свидетельствует об уменьшении выраженности ее отека. На 10-е сут выявлено значимое снижение МО у пациентов 2-й и 3-й групп, а на 20-е сут показатели МО у пациентов 3-й группы превышали аналогичные показатели у пациентов 1-й группы на 25а%. Наибольшее уменьшение отека выявлено у пациентов 3-й группы, у которых малеолярная окружность уменьшалась с 35,13,9 до 31,63,9 см (р < 0,05) к концу курса лечения и до 28,13,4 см (р < 0,05) в отдаленном периоде. Во 2-й группе малеолярная окружность уменьшалась с 35,33,4 см до 31,43,7 и 29,83,3 см (p < 0,05). К концу периода наблюдения (90 сут) показатели МО у пациентов 2-й и 3-й групп в более чем в два раза превышали показатели больных 1-й группы.

Аналогичная динамика показателей была зарегистрирована при оценке максимальной окружности голени. В 3-й группе больных показатели окружности голени уменьшились с 55,63,8 до 47,73,8асм (р < 0,05) к концу курса лечения и до 45,63,2 см (р < 0,05) в отдаленном периоде. У пациентов 2-й группы окружность уменьшалась с 54,83,3 см до 48,63,4 и 45,43,3 см (p < 0,05), а 1-й группы - с 55,43,2 см до 50,23,2 и 49,64,6 см соответственно.

По результатам ультразвукового дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей с цветным картированием кровотока были верифицированы исходные нарушения венозного оттока от нижних конечностей различной степени тяжести. До начала лечения выявлено замедление скоростных показателей кровотока. У всех больных в ортостазе определялось стойкое (более 2 мин) замедление кровотока, достоверно отличавшееся от исходного значения (в среднем на 30,3%; р<0,05). Степень снижения скорости кровотока при изменении положения тела определяла реактивность микроциркуляторного русла.

После курса лечения зарегистрировано увеличение скоростных и объемно-скоростных показателей флебогемодинамики в глубоких венах нижних конечностей. Динамика таких изменений была наиболее выражена у пациентов 3-й группы, тогда как у пациентов 1-й группы эти изменения были менее значимы и у них сохранялась выраженная недостаточность венозного кровотока (табл.1).

Таблица 1

Динамика показателей ультразвукового ангиосканирования вен у больных

варикозной болезнью

Группы больных	Исследуемый показатель
	D, см	V mean, см/с	Vvol, мл/мин
1 группа	0,940,11 0,970,14	7,30,4 7,70,53	5,30,3 5,50,4
2 группа	0,960,17 0,920,15	7,90,46 8,20,54	5,20,3 5,60,4
3 группа	0,970,14 0,950,16	7,70,53 8,60,51*	5,10,3 5,70,4*

В знаменателе - до лечения, в числителе - после лечения - p < 0,05.

D Ч диаметр сосуда как среднее арифметическое от трех измерений (устье, уровень суставной щели коленного сустава, уровень медиальной лодыжки), Vmean Ч средняя линейная скорость; Vvol Ч объемная скорость кровотока.

Таким образом, применение сегментарной прессотерапии в комплексном лечении больных с ВБ значительно улучшало тканевую перфузию нижних конечностей, что вероятно связанно с улучшением коллатерального кровоснабжения

У больных ВБ были значимо снижены параметры микроциркуляции.  У пациентов 1-й группы на 30-е сут после операции происходило нарастание средней линейной скорости тканевого кровотока Vmean в сравнении с исходными показателями. При этом, однако, более значимая динамика средней скорости тканевого кровотока была зарегистрирована у пациентов 2-й и 3-й групп - ее показатели увеличивались на 16,9% и 17,2% соотвественно (p<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика средней линейной скорости тканевого кровотока (Vmean)

у пациентов с ВБ на 30 сут после операции

В последующем во 2-й и 3-й группах пациентов наблюдали более выраженную динамику линейной скорости. На 90 сут скоростные показатели микроциркуляции у пациентов 2-й и 3-й групп восстанавливались до нормальных значений как в положении лежа, так и в ортостазе, тогда как в 1-й группе пациентов показатели средней линейной скорости тканевого кровотока оставались ниже нормы.

После оперативного лечения значительно улучшились показатели качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 во всех группах больных с последующей положительной динамикой в течение периода наблюдения (90 сут). Физический и психологический компоненты здоровья более значимо увеличились у пациентов 2-й и 3-й групп, что  обусловлено более выраженным влиянием комплексной терапии на пациентов с ВБ. Вместе с тем различия между 2-й и 3-й группами к 90-м сут были менее выражены, чем различия с 1-й группой (рис. 2).

Рис. 2. Динамика качества жизни исследуемых пациентов (опросник SF-36).

По оси абсцисс - группы пациентов, по оси ординат - показатели шкал, баллы;

1 столбикЧ психический компонент здоровья; 2-й - физический компонент

здоровья; 3-й Ч психологический компонент здоровья

По результатам применения опросника CIVIQ качество жизни пациентов всех групп после лечения улучшилось. Выявленные различия были наиболее выражены у пациентов 3-й группы. При этом значения показателей шкал физической и социальной оценки были значимо выше, чем у пациентов 1-й группы. По сравнению с популяционной нормой зарегистрирован выраженный более чем в 2 раза прирост показателей социальной шкалы во всех группах пациентов.

Показатели качества жизни значимо улучшились через 30 сут после оперативного лечения во всех группах больных и не снижались на протяжении всего времени исследования (90 сут). Физический компонент здоровья увеличился  во всех группах, но более значимо - во 2-й и 3-й группах (са41,84,3 до 46,16,0 баллов и с 42,23,9 до 46,14,4 баллов соответственно). Аналогичная динамика зарегистрирована по показателям шкал психологического компонента здоровья (увеличение с 39,13,1 до 43,65,1 баллов во 2-й и с 39,13,7 до 43,84,3 баллов в 3-й группах). В 1-й группе физический компонент здоровья возрос с 41,83,6 до 45,13,7 баллов, а психологический компонент - с 38,83,8 до 42,43,9 баллов.

Под действием курса лечения значимо увеличивалась эффективность программ хирургического лечения больных ВБ, которая оказалась максимальна при включении в них курсов сегментарной прессотерапии. Эффективность синдромо-патогенетического применения сегментарной прессотерапии в пред- и послеоперационном периодах у больных варикозной болезнью составила 90%, в предоперационном периоде - 84%, а у больных, подвергнутых только оперативному вмешательству, - 78% (p < 0,05). Применение сегментарной прессотерапии повысило эффективность медицинской реабилитации больных варикозной болезнью и явилось основой для успешного комбинированного лечения и реабилитации таких пациентов.

Полученные  данные  свидетельствуют,  о  том  что  сегментарная прессотерапия у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей обеспечивает  лечебный  эффект,  связанный  с  коррекцией  субъективных  проявлений, улучшением системной флебодинамики, повышением скорости микроциркуляции,  усилением  метаболизма  и  улучшением  показателей качества жизни.

У больных варикозной болезнью сегментарная прессотерапия формирует венотонический, лимфодренирующий и сосудорасширяющий лечебные эффекты. Улучшение флебогемодинамики нижних конечностей значительно улучшает общее самочувствие пациентов, снижает объективные проявления хронической венозной недостаточности, улучшает психофизическое состояние пациентов и повышает их социальную активность. Доказано преимущество комплексного лечения, включающего консервативную предоперационную  и  послеоперационную  терапию  с  использованием  метода  сементарной  прессотерапии,  и  научно  обоснованы  оптимальные параметры  при  лечении  больных  с  варикозной  болезней  вен  нижних  конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Под действием сегментарной прессотерапии у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей уменьшается боль в ногах, степень пигментации и липодерматосклероза, регресс которых наиболее выражен при использовании данного метода в пред- и послеоперационном периодах хирургического лечения пациентов.
2. Сегментарная прессотерапия в комплексном лечении больных варикозной болезнью оказывает выраженное лимфодренирующее действие, верифицируемое по прогрессирующему уменьшению длины малеолярной и максимальной окружностей голени пораженной конечности.
3. Комплексное хирургическое лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с включением сегментарной баротерапии увеличивает линейную и объемную скорость венозного кровотока в пораженных венах, повышает линейную скорость тканевого кровотока в пораженной конечности.
4. У пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей сегментарная прессотерапия вызывает улучшение показателей качества жизни по критериям физического, психологического и ролевого функционирования (определяемых при помощи общего опросника SF-36), а также болевой и социальной шкал (определяемых при помощи специального опросника CIVIQ), которое наиболее выражено при использовании данного метода в пред- и послеоперационном периодах.
5. Эффективность хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью составляет 78%, с включением сегментарной прессотерапии в предоперационном периоде подготовки пациентов - 84%, а в пред- и послеоперационных периодах - 90%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных варикозной болезнью вен нижних конечностей СII-СIV стадий (по СЕАР) целесообразно использовать в программах пред- и послеоперационной подготовки курсы сегментарной прессотерапии.

2. В предоперационном периоде у больных варикозной болезнью целесообразно проводить процедуры сегментарной прессотерапии  по следующей методике: начальное давление в манжетах - 40 мм рт.ст. с последующим ступенчатым повышением до 80 мм рт.ст. по схеме 40-40-50-50-60-60-70-70-80-80 мм рт.ст. Продолжительность проводимых через день процедур составляет от 40 до 60 мин, курс - 10 процедур.

3. В послеоперационном периоде оперативного вмешательства у пациентов с варикозной болезнью процедуры сегментарной прессотерапии необходимо начинать не ранее чем через 10 суток после снятия швов и заживления ран. Начальное давление в манжетах 60 мм рт.ст. с последующим ступенчатым повышением до 120 мм рт.ст. по схеме 60-70-80-90-90-100-100-110-110-120 мм рт.ст. Продолжительность выполняемых через день процедур составляет от 40 до 60 мин, курс - 10 процедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чумак С.А. Применение аппаратной прессотерапии в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей / С.А.Чумак, С.Ю.Клусон, В.А.Карпов // Современные методы диагностических исследований и актуальные вопросы клинической практики. / Мат. науч.-практ. конф. - Петропавловск-Камчатский, 2004. - С. 59.
2. Галушкин В.В. Результаты применения пневмокомпрессионной терапии методом пневмомассажа у больных хронической венозной недостаточностью / В.В. Галушкин, С.А.Чумак, В.Ф. Бердникова, С.Ю.Клусон // Здоровье, медицинская экология, наука. Дальневосточный мед. научн.-практ. журн. - 2006. - №2. - С. 75.
3. Чумак С.А. Тактика лечения больных с варикотромбофлебитами / С.А.Чумак, П.Г.Дынин, М.В.Обухов / Здоровье, медицинская экология, наука. Дальневосточный мед. научн.-практ. журн. - 2007. - №3. - С. 180.
4. Чумак С.А. Комплексное лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей / С.А.Чумак, С.И.Говдырчак, В.В.Галушкин // Камчатка Цздравница Северо-восточных регионов России / Мат. 2-й межрегиональной научн.-практ. конф. - Петропавловск-Камчатский, 2011. - С. 73-75.
5. Чумак С.А. Комплексное лечение больных варикозной болезнью с использованием сегментарной прессотерапии / С.А.Чумак // Межд. Конгр. по медицине активного долголетия и качеству жизни. / Сб. тез. - М., 2012. - С. 230-232.
6. Чумак С.А. Сегментарная прессотерапия в комплексном хирургическом лечении больных варикозной болезнью / С.А. Чумак, Г.Н.Пономаренко, Е.В.Шайдаков // Физиотерапевт. Ц 2012. - №7. Ц С.а19-25.
7. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия заболеваний вен нижних конечностей // Г.Н.Пономаренко, П.В.Антипенко, С.А.Чумак  // Физиотерапевт. Ц 2012. - № 9. Ц С. 55-64.
8. Чумак С.А. Динамика качества жизни у пациентов с варикозной болезнью под действием сегментарной прессотерапии  / С.А.Чумак // Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями / Мат. 4-го Межд. научн. конгр. - М., 2012. - С. 98-100.
9. Чумак С.А. Лечебные эффекты сегментарной прессотерапии у больных варикозной болезнью / С.А.Чумак // Кинезитерапия в медицинской практике / Тез. докл. 1-я междисципл. межд. научн.-практ. конф. - Одесса, 2012. - С. 64-65.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине