Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АКАРАЧКОВА

Елена Сергеевна

РОЛЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В ПАТОГЕНЕЗЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ

14.01.11 Ц Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук Артеменко Ада Равильевна

Официальные оппоненты:

профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ЛФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова,

доктор медицинских наук Камчатнов Павел Рудольфович

главный научный сотрудник лаборатории клинической патологии мотонейрона НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Никитин Сергей Сергеевич

профессор кафедры неврологии и психиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия,

доктор медицинских наук Рачин Андрей Петрович

Ведущая организация:

ГБОУ ДПОУ Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится л21 января 20112 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.09 на базе РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан л___ __________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Головная боль напряжения (ГБН) является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний вообще и самым распространенным типом головной боли. В общей популяции на долю людей, страдающих ГБН, приходится до 80% [Stovner et al., 2007; Robbins, Lipton, 2010]; при этом пятая часть из них имеет хроническую ГБН, считая головную боль серьезной проблемой, значительно снижающей качество жизни [Куцемелов, Табеева, 2004; Lyngberg et al., 2005; Тарасова, 2008]. Большая распространенность ГБН среди лиц молодого трудоспособного возраста (с пиком распространенности в возрасте от 18 до 35 лет [Yoon et al., 2012]), высокая частота представленности коморбидных соматических и психиатрических расстройств [Вершинина, 1997; Рачин, Юдельсон, 2005; Вознесенская, 2006; Sacco et al., 2011], и связанные с этим нарастание дезадаптации и снижение качества жизни, определяют социально-экономические последствия, оказывая влияние как на самого страдающего ГБН и его семью, так и систему здравоохранения и общество в целом; что подтверждает актуальность проблемы ГБН [Филатова, 1996; Артеменко и соавтор., 2007; Рачин, 2007; Табеева, 2007; Pappagallo et al., 2007; Gureje, 2008; Данилов, 2009; Курушина, 2011].

В настоящее время остаются до конца не ясными патогенетические механизмы ГБН, среди которых обсуждаются первичная дисфункция церебральных антиноцицептивных систем и центральная сенситизация [Данилов с соавт, 2004; Алексеев, 2006; Коржавина, 2008; Латышева, 2009; Yildirim et al., 2011; Kaniecki et al., 2012; Sohn et al., 2012]. Но наименее изученным остается вопрос о роли коморбидных расстройств при ГБН и их влиянии на течение и прогноз заболевания. Многими авторами в качестве коморбидного расстройства при ГБН рассматривается вегетативная дисфункция, что традиционно для отечественной неврологической школы [Вейн, Колосова, 1994; Карлов, Яхно, 1995; Вейн, 2001]. Но в современных исследованиях коморбидных расстройств при ГБН основное внимание уделяется роли тревоги и депрессии [Mercante et al., 2011; Nappi et al., 2012; Robbins et al., 2012]. Однако, учитывая, что формирование и поддержание вегетативных нарушений связаны с изменением базисных адаптационных функций организма [Вейн, Соловьева, 1973; Баевский, 1995; Нечаева, 2003; Громова, 2006; Торшин, 2009; Nakao, 2009; Kumagai et al., 2012; Lucini, 2012], исследования вегетативной регуляции при ГБН являются несомненно актуальными, поскольку позволяют по новому взглянуть на патогенетические механизмы ГБН и разработать новые подходы к лечению.

Цель исследования: выявить вклад дисфункции вегетативной нервной системы в патогенез головной боли напряжения и в процесс ее хронизации.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

  1. Выявить клинические особенности пациентов с эпизодическими и хроническими ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции с учетом данных анамнеза, степени дезадаптации качества жизни;
  2. Выявить представленность и выраженность коморбидных расстройств при эпизодической и хронической ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;
  3. Оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем на уровне ствола головного мозга по данным ноцицептивного флексорного рефлекса при  эпизодической и хронической ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;
  4. Оценить представленность напряжения перикраниальных мышц у пациентов с эпизодическими и хроническими ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;
  5. Оценить тканевой баланс макроэлементов (кальций и магний) с помощью биохимического исследования у пациентов с ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;
  6. Провести оценку критерия риска хронизации ГБН с последующей разработкой предикторов хронизации ГБН на репрезентативной выборке больных;
  7. На основании оценки риска хронизации ГБН разработать клинический алгоритм ведения пациентов с ГБН;
  8. Оценить эффективность терапии магнийсодержащими препаратами у пациентов с ГБН с эпизодическими приступами.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена интегральная оценка ГБН и уточнены механизмы участия ВНС в патогенезе головной боли напряжения.

В исследовании впервые проведен компаративный анализ взаимовлияния ГБН и вегетативной дисфункции (ВД), что позволило определить риск хронизации ГБН.

Впервые показано, что метаболические нарушения в виде тканевого Ca2+/Mg2+ ионного дисбаланса являются одними из возможных предрасполагающих факторов развития ГБН, которые у пациентов с ЭГБН являются обратимыми.

Впервые разработан диагностико-терапевтический алгоритм ведения пациентов с ГБН в зависимости от риска хронизации.

Впервые при ГБН показано, что терапия магнийсодержащими препаратами является обязательным условием метаболической коррекции тканевого Ca2+/Mg2+ ионного дисбаланса при ГБН с эпизодическими приступами, что предотвращает прогрессирование ГБН у лиц, находящихся в группе риска, и делает ГБН обратимым состоянием.

Практическая значимость. Продемонстрирована важная роль дисфункции ВНС в формировании, хронизации и персистировании ГБН.

Показана необходимость динамического наблюдения и проведения превентивного лечения у пациентов с эпизодической ГБН, находящихся в группе риска по развитию хронической ГБН, при наличии вегетативной дисфункции с клиническими проявлениями в 2-х и более соматических системах.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм оценки риска хронизации и ведения пациентов с ГБН с указанием роли медикаментозного и немедикаментозного лечения в зависимости от установленного риска хронизации. Данный алгоритм не требует дополнительных диагностических исследований, что снижает материальные и временные затраты при ведении пациентов с ГБН.

Внедрение в широкую врачебную практику алгоритма позволит врачу выявлять пациентов с высоким риском хронизации ГБН, а также определять оптимальную тактику оказания медицинской помощи, что в целом будет способствовать улучшению результатов лечения и адекватному использованию ресурсов здравоохранения РФ.

Представлена значимость терапии магнийсодержащими препаратами в предотвращении прогрессирования ГБН на самых ранних стадиях заболевания.

Разработанная на основе алгоритма индивидуальная комплексная программа лечения позволит снизить риск хронизации ГБН, а при наличии ХГБН повысить качество жизни пациентов и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Дисфункция вегетативной нервной системы является высоко коморбидным расстройством при эпизодической ГБН и облигатным коморбидным расстройством при хронической ГБН, негативно влияет на степень дезадаптации, резко снижает качество жизни больных и значительно ухудшает прогноз заболевания;
  2. Пациенты с эпизодической ГБН, имеющие умеренную или выраженную вегетативную дисфункцию с клиническими проявлениями в 2-х и более соматических системах, находятся в группе риска по прогрессированию заболевания с развитием хронической ежедневной головной боли;
  3. Наличие вегетативной дисфункции у пациентов с ГБН ассоциируется с более тяжелым течением заболевания, но при этом отсутствует прямая связь с дисфункцией антиноцицептивных систем ствола мозга;
  4. Процесс прогрессирования ГБН из эпизодической в хроническую форму проходит в несколько этапов с обязательным участием вегетативной дисфункции, при этом вклад других факторов (коморбидных расстройств) различен и зависит от этапа прогрессирования заболевания;
  5. При ГБН выявлен тканевой ионный дисбаланс Ca2+/Mg2+, при коррекции которого показано значительное улучшение состояния больных с одновременным регрессом как болевых, так и вегетативных нарушений.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в повседневной практической работе неврологического отделения ФНКЦ ФМБА России г. Москвы, работе неврологического отделения ЛДЦ Док.клиник, г. Москвы, Клиники Современной Медицины, г. Иваново,  неврологического отделения ГБУЗ ВОКБ №1 г. Волгограда, ГАУЗ РКБ №2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань.

Материалы диссертационной работы используются в процессе обучения студентов 4 курсов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов на кафедре неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ВолгГМУ, г. Волгоград, на кафедре неврологии и мануальной терапии КГМА, г. Казань.

Утверждена медицинская технология Коррекция энергетического и электролитного баланса препаратами магния и пиридоксина при неврологических заболеваниях Регистрационное удостоверение №ФС-2007/004-У от 02 февраля 2007 г.

Способ выбора тактики лечения головной боли напряжения заявлен к правовой охране в качестве изобретения и 10.08.2012 по заявке вынесено решение о выдаче патента на изобретение.

Апробация диссертации. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ и кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, сотрудников неврологического отделения ФГБУ ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России 29 мая 2012 г.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на российских и зарубежных конференциях: межрегиональном обществе по изучению боли Актуальные вопросы острой и хронической боли (Самара, 28-30 июня 2005), междисциплинарной научно-практической конференции Современные аспекты диагностики и лечения хронического болевого синдрома (Екатеринбург, 28 сентября 2005), III Международной конференции Медицина, долголетие и качество жизни (Москва, 20-21 апреля 2007), Российской научно-практической конференции с международным участием Хронические болевые синдромы (Новосибирск, 23-25 мая 2007), X конгрессе европейского неврологического общества (Брюссель, 25-28 августа 2007), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 5-6 ноября 2008), IV Ежегодной конференции Вейновские чтения (Москва, 6-7 февраля 2009), IV конгрессе с международным участием Российский международный форум (Москва, 2-3 ноября 2009), Конгрессе Человек и лекарство (Москва, 12-16 апреля 2010), Международном конгрессе Человек и лекарство (Казахстан, Алма-Аты, 22-27 ноября 2010), Республиканской научно-практической конференции Пограничная неврология для неврологов, терапевтов и врачей общей практики (Казань, 2 ноября 2011), II Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России Модернизация первичного звена здравоохранения: акцент на здоровый образ жизни, профилактику, раннюю диагностику, эффективную фармакотерапию (Ростов-на-Дону, 17-18 ноября 2011), конгрессе Проблемы женского здоровья (Москва, 9-10 февраля 2012), 17-й Ежегодной международной конференции Стресс и поведение (Санкт-Петербург, 16 мая 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, из них 69 статей, в том числе 36 в журналах, рекомендованных ВАК, 9 тезисов.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, в том числе практических рекомендаций, главы обсуждения полученных результатов, выводов, а также приложений и списка литературы. Работа изложена на 300 страницах, содержит 54 таблицы и 30 рисунков. Список литературы включает 373 источника, из них 65 отечественных и 308 зарубежных.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие 361 человек, из них 301 пациент, из которых основную группу составили 248 пациентов с головной болью напряжения, группу сравнения - 53 пациента с вегетативной дисфункцией без головной боли. В группу контроля вошли 60 здоровых испытуемых.

Критерии включения в исследование: 1) возраст от 18 до 60 лет; 2) соответствие критериям диагноза Головная боль напряжения (по МКГБ-II, 2004) для основной группы; 3) соответствие критериям диагноза Синдром вегетативной дистонии (по классификации А.М. Вейна, 1988) для группы сравнения.

Критерии исключения из исследования: 1) наличие других типов головных болей; 2) наличие текущего органического неврологического заболевания; 3) наличие эндогенного психического заболевания; 4) злоупотребление психотропными веществами и лекарственными препаратами для купирования острой боли; 5) наличие острого или хронического соматического заболевания в стадии обострения; 6) показатель личностной тревожности по шкале тревоги Спилбергера-Ханина выше 60 баллов; 7) показатель депрессии по шкале Бека выше 19 баллов.

Клинико-неврологическое исследование пациентов (n=301) носило одномоментный характер, после которого проводилось анкетное тестирование, а также исследование НФР (n=120); СА ВРС (n=301); исследование тканевого Ca2+/Mg2+ баланса (n=150). При оценке эффективности терапии магнийсодержащими препаратами у пациентов с эпизодической ГБН (n=105) исследование носило проспективный характер.

Методы исследования

  1. Клинико-неврологический: жалобы, анамнез, дневники головной боли, интенсивность боли по 10-ти балльной ВАШ, общеклинический и неврологический осмотры, в т.ч. пальпация перикраниальных мышц, рутинное параклиническое и инструментальное обследование для исключения симптоматических ГБ.
  2. Анкетное тестирование включало набор из анкет и опросников: для выявления и определения уровня депрессии шкала Бэка (Beck, 1961; Белова 2001); для выявления уровня личностной и реактивной тревожности шкала  Спилбергера (адаптация Ханина, 1979); для балльной оценки ВД  Вегетативный опросник (Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений, Вейн с соавт., 1981); для оценки влияния боли на социальную адаптацию Комплексный болевой опросник (КБО) (West Haven-Yale Multidimentional Pain Inventory (Kerns  et al., 1985)); для оценки качества жизни Анкета качества жизни (Новик с соавт., 1999); для определения уровня стресса Шкала жизненных событий Холмса-Рея (в модификации Л.Б. Лихтермана, 1985).
  3. Исследование ноцицептивного флексорного рефлекса у пациентов с ГБН  при электростимуляции икроножного нерва, на миографе Keypoint Portable (фирмы Medtronic). Определяли порог боли, порог рефлекса и отношение порога боли и порога рефлекса.
  4. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в состоянии расслабленного бодрствования с помощью программного комплекса TELECARD 2,0 для записи и обработки сигнала ЭКГ.
  5. Оценка тканевого кальций-магниевого баланса по содержанию макроэлементов (кальция и магния) в волосах и их соотношению методом атомно-абсорбционной спектрометрии с атомизацией в пламени на приборе Квант-АФА.
  6. Статистический анализ с использованием программных продуктов MS Excel 2007, Stat Soft-STATISTICA 6.1. В большинстве случаев имело место несоответствие данных закону нормального распределения и для описания количественных данных использовали медиану (Ме) и квартили (25%;75%). Для сравнения непрерывных величин применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), дискретных - метод 2; при сравнении двух независимых выборок количественных показателей - U критерий Манна-Уитни, более двух независимых выборок - ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, для качественных показателей - критерий Пирсона 2; для оценки динамики лечения - критерий Уилкоксона; для выявления и оценки взаимосвязей показателей Ч корреляционный анализ по Спирмену; для классификации и отбора признаков и их комбинаций - многофакторный анализ. Значимость и вес переменных определялся с помощью логистической регрессии с использованием алгоритма прямой пошаговой процедуры. Критерий риска хронизации оценивался по отношению шансов (ОШ) при сравнении частот бинарного признака по четырехпольным таблицам в ретроспективном сравнении влияния факторов риска с применением программного продукта Epi Info ТМ 7.0.8.0 (CDC, USA). Все статистические тесты выполнялись для двустороннего уровня статистической значимости (р)0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основную группу составили 248 пациентов с установленным диагнозом Головная боль напряжения (44 мужчин и 204 женщин), средний возраст 36 (27;48) лет. Группа была неоднородна и в зависимости от частоты ГБН и наличия/отсутствия ВД пациенты были стратифицированы на группы: ЭГБН - 47 пациентов с частотой головной боли от 2 до 7 дней в месяц, не имеющих ВД; ЭГБН+ВД - 58 пациентов с частотой головной боли от 2 до 8 дней в месяц, у которых также имела место ВД; ЧГБН+ВД - 61 пациент с частотой головной боли от 9 до 14 дней в месяц, у которых также имела место ВД; ХГБН+ВД - 82 пациента с частотой головной боли от 20 до 30 дней в месяц, у которых также имела место ВД.

Характеристика пациентов группы ЭГБН. 47 пациентов (16 мужчин и 31 женщина) в возрасте от 20 до 49 лет (средний возраст 27 (22;36) лет) с жалобами на эпизодические нечастые головные боли (3 (3;7) дней в месяц) умеренной длительности (7,5 (7;15) часов) и интенсивности (5 (5;7) баллов). Возраст дебюта в среднем в 14 (11;26) лет. Болевой синдром имел только одну локализацию и у 18 (38%) пациентов имело место напряжение перикраниальных мышц. Отмечались сопоставимые со здоровыми людьми показатели НФР (порог боли 10 (9;11) мА, порог рефлекса 10,5 (9;12) мА, их соотношение 0,95 (0,93:0,96)). При достаточном содержании Ca2+ в тканях имел место как абсолютный, так и относительный дефицит Mg2+, что отражает потенциальную нестабильность и гипервозбудимость клеточных мембран в том числе и на нейромышечном уровне (26,1 (19,03;27,3) усл.ед). Оценка показателей КБО выявила: болевой синдром по своей актуальности был слабо выражен (2 (1,7;3) балла) и не оказывал значимого влияния на жизнь пациентов (1,5 (1,3;4) балла), отмечался высокий уровень самоконтроля (5,5 (3;6) баллов), низкий уровень аффективного дистресса (1,3 (1;3) балла) при умеренной поддержке значимого человека (4,2 (3,3;5) балла). Наряду с жалобами на редкие ГБ незначительная часть пациентов отмечала изредка в период сильных эмоциональных переживаний, физического переутомления, вынужденного голодания и других стрессорных событий возникновение чувства нехватки воздуха (11; 24% человек), желудочно-кишечного дискомфорта в виде метеоризма (7; 14%), повышенную утомляемость (14; 29%) и нарушения сна в виде трудностей засыпания (9; 19%). Подобные жалобы носили кратковременный характер и не дезадаптировали больных, что подтверждалось отсутствием ВД по данным баллированного Вегетативного вопросника (6 (2;8) баллов). Показатели гемодинамики находились в пределах нормативных величин. Показатели СА ВРС в состоянии расслабленного бодрствования не отличались от таковых у здоровых лиц и свидетельствовали о наличии парасимпатикотонии: высокая мощность спектра (3094 (3090;3268) мс2) сочеталась с преобладающими парасимпатическим влияниями (HF 53%, индекс LF/HF 0,99 (0,6;1,8) усл.ед.) при одинаково невысокой сегментарной симпатической (LF 27%) и надсегментарной эрготропной (VLF 20%) активности. У пациентов отмечался средний уровень стресса (124 (101;140) баллов), отсутствовали реактивная тревога (32 (24;35) баллов) и депрессия (7 (5;9) баллов), личностная тревога по тесту Спилбергера была не высокая (37 (30;41) баллов). Качество жизни снижено не было (-9%).

Характеристика пациентов группы ЭГБН+ВД. 58 пациентов (6 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 20 до 55 лет (средний возраст 34 (27;39) лет) с жалобами на нечастые эпизодические головные боли с частотой 4 (3;5) дней в месяц, умеренной интенсивности (5 (5;6) баллов) и длительности (5 (5;8) часов с сопутствующей умеренной ВД (28 (21;31) баллов по Вегетативному опроснику). Возраст дебюта в среднем приходился на поздний подростковый период (17,5 (12;22) лет). У большинства пациентов болевой синдром имел только одну локализацию, однако у 10 (17%) головная боль сочеталась с болью в шее и/или спине. У 43 (74%) пациентов имело место напряжение перикраниальных мышц. При исследовании НФР не выявлено достоверных различий показателей по сравнению с группой контроля (порог боли 9,8 (9;11) мА, порог рефлекса 10 (9;11) мА, их соотношение 0,97 (0,95;0,98)). При достаточном содержании Ca2+ в тканях имел место как абсолютный, так и относительный дефицит Mg2+, что отражает потенциальную нестабильность и гипервозбудимость клеточных мембран в том числе и на нейромышечном уровне (22,9 (19,7;32) усл.ед.). Анализ КБО показал: болевой синдром по своей актуальности был слабо выражен (2,25 (1,3;2,7) баллов) и не оказывал значимого влияния на жизнь пациентов (1,75 (1,4;2,4) баллов), у которых отмечался достаточный уровень самоконтроля (5 (4,3;5,8) балла) и поддержки пациента (4,7 (2,7;5,3) балла), однако имело место повышение уровня аффективного дистресса по 5-й шкале опросника (2,9 (2;3,7) балла). Наряду с жалобами на нечастые ГБ большинство пациентов отмечало повышенную утомляемость и упадок сил (46 пациентов; 79%), нарушения сна (37; 63%), чувство нехватки воздуха (37; 63%), желудочно-кишечный дискомфорт (34; 59%), периодический сердечно-сосудистый дискомфорт (26; 45%). Подобные жалобы, как правило, беспокоили в период эмоциональных переживаний, физического переутомления. У большей части пациентов (32;55%) ВД охватывала 2-4 системы органов. Показатели гемодинамики находились в пределах нормативных величин, но вегетативная регуляция сердечного ритма характеризовалась рядом изменений: на фоне надсегментарной активации (VLF 51%) имело место снижение активности сегментарных парасимпатических влияний (HF 16%), подавление общей мощности спектра (699,5 (465;1672) мс2), что определяло относительную и абсолютную симпатикотонию (LF 33%, LF/HF 1,8 (1,6;3) усд.ед.). При среднем уровне стресса (126 (86;207) баллов) отмечались невысокие уровни тревоги (реактивная 41 (38;46) балл, личностная 44,5 (39;53) баллов) и депрессии (10 (6;14) баллов). Качество жизни было снижено на 22,5%.

Характеристика пациентов группы ЧГБН+ВД. 61 пациент (8 мужчин и 53 женщины) в возрасте от 23 до 57 лет (средний возраст 34 (27;49) лет) с жалобами на головные боли умеренной интенсивности (6 (5;7) баллов) и длительности (9 (4;24) часов) с частотой 12 (9;14) дней в месяц с сопутствующей выраженной ВД (уровень ВД по Вегетативному опроснику составил 42 (39;57) баллов). Возраст дебюта в среднем приходился на юношеский период (18 (12;35) лет). У большинства пациентов болевой синдром имел только одну локализацию, у 10 больных (16%) ГБ сочеталась с болью в шее и/или спине. У подавляющего большинства пациентов (55; 90%) имело место напряжение перикраниальных мышц. При исследовании НФР отмечено снижение показателей в большей степени порога боли 7,5 (6;9) мА, чем  порога рефлекса 8,5 (7;9) мА. При этом их соотношение также было изменено и составило 0,88 (0,86;0,9)), что может свидетельствовать о недостаточности нисходящего антиноцицептивного контроля. При достаточном содержании Ca2+ в тканях имел место как абсолютный, так и относительный дефицит Mg2+, что отражает потенциальную нестабильность и гипервозбудимость клеточных мембран в том числе и на нейромышечном уровне (29,7 (24,9;39,7) усл.ед.). С помощью КБО выявлено влияние боли на уровень социальной адаптации в виде умеренного повышения актуальности болевого синдрома (3,5 (2,7;4,0) баллов), усиления влияния боли на жизнь (3 (2,2;3,7) балла) и показателя аффективного дистресса (3 (2,3;4,3) балла) при снижении уровня самоконтроля (4,5 (3,3;5,0) балла) и достаточной поддержке близких людей (5,5 (4,3;6) баллов). Наряду с жалобами на ГБ большинство пациентов отмечало: повышенную утомляемость и упадок сил (53; 87% пациентов), нарушения сна (46; 75%), желудочно-кишечный дискомфорт (44; 72%), чувство нехватки воздуха (42; 69%), периодический сердечно-сосудистый дискомфорт (34; 56%). Подобные жалобы могли носить перманентный характер и усиливались в период эмоциональных переживаний, физического переутомления. У большинства пациентов 36 (60%) ВД охватывала 4-5 систем органов. Показатели гемодинамики находились в пределах нормативных величин. Показатель сегментарных симпато-парасимпатических отношений отражал наличие абсолютной симпатикотонии (LF 38%, HF 16%, LF/HF 2,2 (2;4) усл.ед). При этом также имела место относительная  симпатикотония за счет роста надсегментарной активности (VLF 46%) при сниженной мощности спектра (1028 (1026;1124) мс2). У пациентов отмечался средний уровень стресса (133 (127;190) балла), имела место умеренная тревога (реактивная 46 (38;54) баллов, личностная 47 (43;56) баллов), у половины Ч умеренная депрессия (13 (8;17) баллов). Качество жизни было снижено на 30%.

Характеристика пациентов группы ХГБН+ВД. 82 пациента (14 мужчин и 68 женщин) в возрасте от 30 до 58 лет (средний возраст 48 (40;53) лет) с жалобами на головные боли умеренной интенсивности (6 (5;8) баллов) и длительности (22 (10;24) часов) с частотой 25 (20;30) дней в месяц с сопутствующей выраженной кВД (уровень ВД по Вегетативному опроснику составил 48 (36;56) баллов). Средний возраст дебюта 27 (20;41) лет. Практически в равной степени были представлены пациенты с моно локализацией боли (46; 56% больных) и с распространенной болью (36; 44%). Напряжение перикраниальной мускулатуры было практически облигатным Ч у 76 (93%) обследуемых. При исследовании НФР отмечалось выраженное снижение показателей, в большей степени порога боли 6,8 (5;9) мА, чем порога рефлекса 8,5 (7;9) мА. При этом их соотношение было изменено и составило 0,83 (0,79;0,85)), что может свидетельствовать о недостаточности нисходящего антиноцицептивного контроля. Наряду с жалобами на ГБ большинство пациентов отмечало: нарушения сна (74; 90% пациентов) и повышенную утомляемость и упадок сил (72; 88%), которые были практически облигатны, чувство нехватки воздуха (66; 80%), желудочно-кишечный дискомфорт (54; 66%), периодический сердечно-сосудистый дискомфорт (52; 63%). Подобные жалобы могли носить перманентный характер и усиливались в период эмоциональных переживаний, физического переутомления, усталости. У большинства пациентов (53; 65%) имела место вегетативная нестабильность со стороны 4- 5 систем органов. Показатели гемодинамики находились в пределах нормативных величин. В то же время показатели СА ВРС свидетельствовали о наличии вегетативного дисбаланса в виде симпатикотонии: абсолютной (за счет повышения сегментарных симпатических влияний - LF 25% и индекса LF/HF 2,9 (2,4;4,3) усл.ед.) и относительной (за счет высоких надсегментарных эрготропных влияний VLF 64%) на фоне низкой мощности всего спектра (599,5 (379;1200) мс2) и недостаточности парасимпатических влияний (HF 11%). При достаточном содержании Ca2+ в тканях имел место как абсолютный, так и относительный дефицит Mg2+ (51,8 (39,4;58,2) усл.ед.). С помощью КБО выявлено влияние боли на социальную адаптацию пациентов: болевой синдром имел умеренно высокую актуальность (3,9 (3;4,7) баллов) и влияние на жизнь (4 (3;4,5) балла), вызывал умеренно выраженный аффективный дистресс (3,3 (3;4,3) балла) при снижении уровня самоконтроля (4 (2,8;4,8) балла). Психометрическое тестирование выявило наличие реактивной (52 (44;57) балла) и личностной (51 (48;58) балл) тревоги, а также депрессии (17 (12;19) баллов). Уровень стресса был низким (84 (76;152) балла). Качество жизни было снижено на 40%.

В группу сравнения вошли 53 пациента (7 мужчин и 46 женщин) в возрасте от 18 до 55 лет (в среднем 35 (27;45) лет) с ВД с синдромальным диагнозом Синдром вегетативной дистонии. Они не предъявляли жалобы на боли, но при этом имели широкий спектр соматовегетативных жалоб при коротком анамнезе (1 (0,5;1,5) год ) и дебюте в 26 (20;43) лет. Большинство пациентов беспокоили ощущения перебоев в работе сердца или кардиальный дискомфорт (35; 66%), чувство нехватки воздуха (42; 80%), желудочно-кишечный дискомфорт или ощущениями вздутия живота (27; 50%), повышенная утомляемость (37; 70%). Почти все пациенты жаловались на нарушения сна (48; 90%). По данным Вегетативного вопросника имела место умеренно выраженная вегетативная дисфункция (33 (27;40) баллов). Напряжение перикраниальных мышц имело место только у 1/5 пациентов (11; 21%). Средние показатели гемодинамики находились в пределах нормативных величин. В то же время показатели спектрального анализа ритма сердца свидетельствовали о наличии вегетативного дисбаланса в виде симпатикотонии: абсолютной (за счет повышения сегментарных симпатических влияний - LF 34% и индекса LF/HF 2,1 (1,2;3,8) усл.ед.) и относительной (за счет высоких надсегментарных эрготропных влияний VLF 43%) на фоне низкой мощности спектра (718 (558;2456) мс2) и недостаточности парасимпатических влияний (HF 23%). При достаточном содержании Са2+ в тканях имел место как абсолютный, так и относительный дефицит магния со сдвигом в сторону преобладания кальция (24,3 (23,3;26,8)). Психометрическое тестирование выявило наличие умеренно выраженной реактивной (42,5 (36;48) балла) и личностной тревоги (51 (40;57) балл), легкой депрессии (9,5 (5;13,5) баллов). Уровень стресса был невысокий (85 (62;154) баллов). Качество жизни было снижено на 18%.

Группу контроля составили сопоставимые по полу и возрасту 60 здоровых испытуемых (Z 00) (15 мужчин и 45 женщин) в возрасте от 21 до 59 лет (средний возраст 34 (24;48) года).

Сравнительный анализ групп пациентов в зависимости от частоты ГБН и наличия/отсутствия вегетативной дисфункции позволил изучить 1) факторы в дебюте ГБН с помощью сравнения ЭГБН с группой здоровых лиц; 2) факторы, поддерживающие ГБН при сравнении групп ЭГБН и ЭГБН+ВД, а также ЭГБН+ВД и ВД; 3) факторы, способствующие прогрессированию и хронизации ГБН, с помощью сравнения групп ЭГБН+ВД, ЧГБН+ВД и ХГБН+ВД.

Анализ факторов в дебюте ГБН: сравнительный анализ группы ЭГБН и контроля показал, что пациенты с ЭГБН без ВД имели сходства с группой здоровых. Но также имели и отличия: более чем у 1/3 пациентов имело место напряжение перикраниальных мышц (38% vs 7%, p<0,05), выявлялся тканевой ионный дисбаланс (26,1 усл.ед. vs 8,4 усл.ед, p<0,05), тревога на верхней границе нормы (реактивная 32 балла vs 29 баллов, p<0,05; личностная 37 баллов vs 30 баллов, p<0,05), повышение уровня стресса (124 балла vs 80 баллов, p<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Отличия группы контроля и ЭГБН по клиническим, анкетным и биохимическим показателям (р<0,05).

Полученные результаты показали, что в дебюте ГБН предрасполагающим к развитию ГБН фактором может рассматриваться ионный дисбаланс, выявляемый на фоне низких значений тревоги.

Анализ факторов, поддерживающих ГБН: сравнительный анализ групп ЭГБН и ЭГБН+ВД, а также ЭГБН+ВД и ВД. Сравнение ЭГБН и ЭГБН+ВД показало, что несмотря на отсутствие различий в частоте эпизодов ГБ, пациенты ЭГБН+ВД были гораздо старше (35 лет vs 27 лет, p<0,05), дебют заболевания приходился на юношеский, а не подростковый возраст (17,5 лет vs 14 лет, p<0,05). У 1/5 пациентов боль выходила за рамки одной локализации (p<0,05). У большинства пациентов выявлялось напряжение перикраниальных мышц (74% vs 38%, p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Основные клинические характеристики групп ЭГБН, ЭГБН+ВД, ВД (представлены достоверные отличия, р<0,05).

В группе ЭГБН+ВД вегетативная дисфункция отмечалась как по показателю Вегетативного опросника (28 баллов vs 6 баллов, p<0,05), так и по показателям СА ВРС (рис. 3). Регуляция вегетативного тонуса была нарушена и характеризовалась усилением надсегментарных влияний (VLF 51% vs 20%, p<0,05) при подавлении сегментарного звена, особенно парасимпатического (HF 16% vs 53%, p<0,05), что проявлялось как в относительной, так и абсолютной симпатикотонии (LF/HF 1,8 усл.ед. vs 0,99 усл.ед., p<0,05) (рис. 3).

По уровню стресса группы не различались (126 баллов vs 124 баллов, p>0,05) (рис. 4), однако при ЭГБН+ВД имело место увеличение уровня тревоги (41 балл vs 32 баллов, p<0,05) и уровня депрессии (10 баллов vs 7 баллов, p<0,05), что сопровождалось резким, почти в 2,5 раза снижением качества жизни (-22,5% vs -9%, p<0,05), значительным (более, чем в 2 раза) нарастанием аффективного дистресса по КБО (2,9 балла vs 1,3 баллов, p<0,05) (рис. 4).

Рис. 3. Параметры вегетативной регуляции групп ЭГБН, ЭГБН+ВД, ВД (представлены достоверные отличия, р<0,05).

Рис. 4. Показатели анкетного тестирования групп ЭГБН, ЭГБН+ВД, ВД (представлены достоверные отличия, р<0,05).

Сравнение ЭГБН+ВД и ВД показало, что пациенты не отличались по актуальному возрасту обращения (34 лет vs 35 лет, p>0,05), однако возраст дебюта был моложе в группе с болью (17,5 лет vs 26 лет, p<0,05), а значительно чаще выявлялось напряжение перикраниальных мышц (74% vs 21%, p<0,05) (рис. 2). По уровню ВД и изменениям регуляции вегетативного тонуса группы были похожи и характеризовались значительной централизацией вегетативной регуляции (преобладанием VLF 51% и 43%, p>0,05) при резком снижении сегментарных, особенно парасимпатических влияний (HF 16% и 23%, p>0,05), что отражалось в относительной и абсолютной симпатикотонии (LF/HF 1,8 усл.ед и 2,1 усл.ед., p>0,05) (рис. 3). Уровень стресса был выше в группе с болью (126 баллов vs 85 баллов, p<0,05). Хотя по уровню тревоги и депрессии группы не различались и характеризовались наличием тревоги при незначительной степени выраженности депрессии по данным анкетного  тестирования (рис. 4).

Таким образом, можно предположить, что присоединение ВД к ГБН способствует усугублению тяжести болевого синдрома, при котором чаще отмечается напряжение перикраниальных мышц, усиливается тревога, отмечается неспецифическое угнетение сегментарных периферических (особенно парасимпатических) влияний на регуляцию сердечного ритма и активация надсегменарного звена, что отражается в росте относительной и абсолютной симпатикотонии. В 2,5 раза ухудшается качество жизни, более чем в 2 раза усиливается влияние боли на социальную адаптацию пациентов (возрастает уровень аффективного дистресса по КБО), но при этом количество значимых жизненных событий остается неизменным, что позволяет предполагать, что на данном этапе уровень стресса не играет важной роли.

Анализ факторов, способствующих прогрессированию и хронизации ГБН: сравнительный анализ ЭГБН+ВД, ЧГБН+ВД и ХГБН+ВД. Группа ГБН+ВД была самая многочисленная (201 пациент), однако неоднородна по частоте ГБ. Сравнительный анализ показал, что чем старше был возраст дебюта, тем чаще имели место эпизоды головной боли. При ЭГБН+ВД и ЧГБН+ВД возраст дебюта приходился на юношеский период (17,5 и 18 лет), при ХГБН+ВД - на первый период зрелости (27 лет) (различия достоверны, p<0,05) (рис. 5). Актуальный возраст обращения был значительно старше в группе с хронической болью (48 лет vs 34 лет, p<0,05, коэффициент корреляции r=0,46, p<0,05). Болевой синдром выходил за рамки одной локализации, однако чаще это отмечалось в группе ХГБН+ВД (44% vs 17% и 16%; Пирсона 2 = 10,95 сс=1 р=0,0000). При учащении боли ее интенсивность увеличивалась (6 баллов vs 5 баллов по ВАШ, p<0,05), а также значительно возрастала длительность болевого эпизода (22 часа vs 5 часов и 9 часов, p<0,05, коэффициент корреляции r=0,36, p<0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Основные клинические характеристики групп ЭГБН+ВД, ЧГБН+ВД, ХГБН+ВД (представлены достоверные отличия, р<0,05).

Напряжение перикраниальных мышц имело место у подавляющего большинства пациентов, но в группе с ЧГБН+ВД и ХГБН+ВД отмечалось  облигатное ее присутствие (90% и 93% vs 74%, p<0,05) (рис. 6). Выявляемый у  пациентов Ca2+/Mg2+ дисбаланс был наиболее выражен в группе ХГБН+ВД (51,8 усл.ед vs 22,9 усл.ед. и 29,7 усл.ед., p<0,05, коэффициент корреляции r=0,67, p<0,05), у которых также имело место резкое снижение порога боли (6,8 мА vs 9,8 мА и 7,5 мА; p<0,05), порога рефлекса (8,5 мА vs 10,0 мА, p<0,05), их отношения (0,83 vs 0,97 и 0,88 p<0,05) (рис. 6).

Во всех трех сравниваемых группах имела место ВД, однако степень ее выраженности была максимальной при ХГБН+ВД и минимальной при ЭГБН+ВД (48 баллов vs 28 баллов, p<0,05). При эпизодической ГБН дисфункция охватывала 2-4 системы органов, в то время как в группе частой и хронической ВД была представлена в 4-5 системах (Пирсона 2 = 20,26 сс=5 р=0,00044) (рис. 7).

Рис. 6. Клинические, биохимические и нейрофизиологические показатели групп ЭГБН+ВД, ЧГБН+ВД, ХГБН+ВД (представлены достоверные отличия, р<0,05).

Во всех сравниваемых группах отмечалось облигатное нарушение регуляции вегетативного тонуса, однако степень напряжения надсегментарных структур была значительно выше в группе ХГБН+ВД (VLF 64% vs 51% и 46%, p<0,05, коэффициент корреляции r=0,59, p<0,05), а также возрастал уровень симпатикотонии (LF/HF 2,9 усл.ед. vs 1,8 усл.ед. и 2,2 усл.ед., p<0,05, коэффициент корреляции r=0,59, p<0,05) (рис. 8).

Рис. 7. Параметры вегетативной дисфункции сравниваемых групп ЭГБН+ВД, ЧГБН+ВД, ХГБН+ВД (представлены достоверные отличия, р<0,05).

Рис. 8. Параметры вегетативной регуляции сравниваемых групп ЭГБН+ВД, ЧГБН+ВД, ХГБН+ВД (представлены достоверные отличия, р<0,05).

Уровень стресса при ХГБН+ВД был самым низким (84 балла при ХГБН+ВД vs 126 баллов при ЭГНБ+ВД и 133 баллов при ЧГБН+ВД, p<0,05), но выше были уровни тревоги (52 балла vs 41 балла и 46 баллов соответственно, p<0,05, коэффициент корреляции r=0,42, p<0,05), депрессии (17 баллов vs 10 баллов и 13 баллов соответственно, p<0,05, коэффициент корреляции r=0,44, p<0,05) при выраженном снижении качества жизни (-40% vs -22,5% и -30% соответственно, p<0,05, коэффициент корреляции r=0,42, p<0,05) (рис. 9).

Рис. 9. Показатели анкетного тестирования групп ЭГБН+ВД, ЧГБН+ВД, ХГБН+ВД (представлены достоверные отличия, р<0,05).

Пациенты с разной частотой боли по разному адаптировались к болевому синдрому. Наибольшая социальная дезадаптация по данным КБО отмечалась в группе ХГБН+ВД: были выше актуальность боли (3,9 балла vs 2,3 баллов у ЭГБН+ВД, p<0,05, коэффициент корреляции r=0,48, p<0,05), влияние боли на жизнь (4 балла vs 1,8 баллов, p<0,05, коэффициент корреляции r=0,49, p<0,05), аффективный дистресс (3,3 балла vs 2,9 баллов, p<0,05, коэффициент корреляции r=0,21, p<0,05), был ниже уровень самоконтроля (4 балла vs 5 баллов, p<0,05, коэффициент корреляции r=0,28, p<0,05) (рис. 10).

Рис. 10. Параметры КБО сравниваемых групп ЭГБН+ВД, ЧГБН+ВД, ХГБН+ВД.

Стратификация пациентов с помощью клинической анкеты Вегетативный опросник для выявления признаков ВД на группы ГБН, ВД без ГБН и сочетание ГБН и ВД позволила выявить тесную корреляционную связь между показателем интенсивности ВД и частотой ГБН (r=0,52, р=0,02). Анализ взаимосвязи ВД (по Вегетативному опроснику) и частоты ГБН показал высокий риск хронической боли при ВД в 8,9 раз (ОШ 8,39 (95% ДИ [3,8; 18,9]), p<0,01). Установлено, что у пациента с ГБН присутствие соматовегетативных симптомов, выявляемых врачом на амбулаторном приеме без применения дополнительных лабораторно-диагностических методов, с высокой долей вероятности отражает риск хронизации болевого синдрома. Наибольший риск хронизации головной боли выявлен при сочетании жалоб, отражающих заинтересованность со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы: риск возрастал в 4,08 раза (ОШ 4,08 (95% ДИ [1,7; 9,88]), p<0,01), а также при сочетании повышенной утомляемости с жалобами на нарушения сна: риск возрастал в 7,67 раз (ОШ 7,67 (95% ДИ [2,71; 22,74]), p<0,01).

Отмечено, что не только выраженность ВД усиливалась по мере хронизации болевого синдрома. Полисистемность клинических проявлений ВД также возрастала по мере учащения боли: если при ЭГБН отмечена заинтересованность в 1-3 соматических системах, то при частой и особенно хронической ГБН Ч в 4-5-ти (Пирсона 2=20,26 сс=1 р=0,00044). Данный факт может указывать на возможность рассмотрения ВД как клинического неболевого маркера хронической боли.

Увеличение частоты ГБН было сопряжено с нейрофизиологическими проявлениями ВД по показателям регуляции кардиовегетативного баланса. У пациентов ГБН+ВД отмечалась симпатикотония (индекс LF/HF), которая возрастала по мере учащения болевого синдрома (коэффициент корреляции r=0,59, p<0,05). Индекс LF/HF, отражающий кардиовегетативный дисбаланс, является универсальным инструментальным нейрофизиологическим показателем ВД. Индекс LF/HF более 2,0 усл.ед., значимо определял высокий (в 11,2 раза чаще) риск хронической ГБН (ОШ 11,2 (95%ДИ [5,8; 21,9]), p<0,05). И если у пациента с ГБН Индекс LF/HF больше 2,0 единиц, это свидетельствует о симпатикотонии и объективно отражает наличие вегетативного кардиодисбаланса, который в свою очередь у пациентов с ГБН высоко ассоциирован с тревогой и/или депрессией (ОШ 14,9 (95%ДИ [7,2; 31,3]), p<0,05).

И хотя все пациенты и с болью, и с ВД характеризуются нарушениями тканевого Ca2+/Mg2+ баланса со сдвигом в сторону Са2+, выраженность этих изменений усиливалась и достигала максимального уровня при ХГБН (коэффициент корреляции r=0,67, p<0,05). Полученные данные соотносятся с известными патогенетическими механизмами формирования и поддержания болевого синдрома. К настоящему времени магний рассматривается как антагонист на нескольких важных участках работы NMDA рецепторного комплекса [Chen, 2009; Altura, 1994-2012]. Установлено, что ионы Mg2+ контролируют NMDA рецепторы, которые определяют передачу болевого импульса в нервной системе [Foster, 1987]. Ионы Mg2+ блокируют NMDA рецептор, тем самым предохраняя клетку от избыточного входа ионов Са2+ во внутриклеточное пространство. Снижение уровня Mg2+ способствует активации NMDA рецептора и бесконтрольному входу ионов Ca2+ в клетку с последующей гиперполяризацией мембраны нейронов и гладкомышечных клеток церебральных сосудов [Abumaria, 2011; Kovac, 2012; Musante, 2011; Nikolaev, 2012], вовлекает АМРА-рецепторы, субстанцию Р, нейрокинин-1 и метаботропные G-связанные рецепторы на постсинаптической мембране, что приводит к включению киназ. Это в свою очередь изменяет время открытия рецепторного канала и еще большему удалению Mg2+, что усугубляет процессы сенситизации ЦНС и вызывает хронизацию боли [Ji, 2003].

Одновременно уровень ВД имел достоверную корреляционную связь с тревогой (r=0,56, p<0,05) и депрессией (r=0,62, p<0,05), которые в свою очередь отражали заинтересованность надсегменарного звена вегетативной регуляции (гипоталамуса, лимбико-ретикулярного комплекса и их связей с префронтальной корой головного мозга). Установлена достоверная корреляционная связь тревоги и депрессии с: 1) сегментарной симпатикотонией (индекс LF/HF) (тревога r=0,57, p<0,05; депрессия r=0,61, p<0,05); 2) надсегментарной эрготропной активностью (VLF) (тревога r=0,4, p<0,05; депрессия r=0,65, p<0,05); 3) тканевым Ca2+/Mg2+ ионным дисбалансом (r=0,4, p<0,05); 4) актуальностью боли (тревога r=0,39, p<0,05; депрессия r=0,49, p<0,05); 5) порогом боли (тревога r=-0,30, p<0,05; депрессия r=-0,41, p<0,05); 6) частотой боли (тревога r=0,41, p<0,05, ОШ 11,52 (95% ДИ [4,61;28,75] p<0,05; депрессия r=0,44, p<0,05, ОШ 16,43 (95% ДИ [7,52;35,87], p<0,05). Стоит отметить, что величина VLF достоверно коррелировала с частотой ГБН (r=0,59, p<0,05).

Другими словами, усиление тревоги и депрессии при ХГБН может быть сопряжено с усилением ВД как в центральном, так и в периферическом звене регуляции, захватывающем системный и клеточно-тканный уровень, а также с увеличением напряжения в центральных структурах, ответственных за болевую модуляцию, что проявилось снижением порога боли с ее учащением и актуализацией.

Установленные достоверные связи подтверждались многофакторным анализом, который позволил выявить, что наличие симптомов ВД с большой долей вероятности свидетельствует также и о присутствии у пациента с ГБН тревоги и депрессии, что в целом и составляет психовегетативный синдром, проявления которого оказывают влияние на клинические проявления головной боли (ОШ 11,17 (95% ДИ [4,96; 25,65]), p<0,05).

В итоге, проведенный анализ продемонстрировала наличие тесных связей ВД с:

    1. тканевым Ca2+/Mg2+ ионным дисбалансом (коэффициент корреляции r=0,67, p<0,05)
    2. выявляемыми по анкетам тревогой и/или депрессией (что доказано объединяет все три параметра в понятие Психовегетативный синдром) (тревога r=0,56, p<0,05; депрессия r=0,62, p<0,05; ОШ 11,17 (95% ДИ [4,96; 25,65]), p<0,05);
    3. выявляемыми по анкетам тревогой и/или депрессией (что доказано объединяет все три параметра в понятие Психовегетативный синдром) (тревога r=0,56, p<0,05; депрессия r=0,62, p<0,05; ОШ 11,17 (95% ДИ [4,96; 25,65]), p<0,05);
    4. хронической ГБН (r=0,52, p<0,05; ОШ 11,39 (95% ДИ [3,8; 18,93]), p<0,05).

Таким образом, установлено, что наличие ВД у пациентов с ГБН  ассоциируется с более тяжелым течением ГБН: приступы головной боли становятся чаще и длительнее, появляются болевые расстройства экстракраниальной локализации, что сочетается с централизацией вегетативной регуляции, напряжением перикраниальных мышц, тревогой, депрессией, низкой толерантностью к стрессам и недостаточностью антиноцицептивных влияний, что в итоге проявляется более тяжелой дезадаптацией, снижением качества жизни. Отмечено, что подобная динамика усугубляется по мере усиления ВД. Таким образом, присоединение ВД в виде комплекса полисистемных соматовегетативных проявлений к ГБН обуславливает утяжеление ГБН и высокий риск формирования тревожно-депрессивных расстройств.

Результаты проведенной работы позволили определить роль ВНС в континууме формирования, течения и прогрессирования болевого синдрома. Выявлено, что при ЭГБН одним из предрасполагающих к развитию боли факторов может рассматриваться тканевой Ca2+/Mg2+ ионный дисбаланс. В последующем присоединение к боли ВД и напряжения перикраниальных мышц приводит к усугублению тяжести болевого синдрома. ВД, выявляемая по Вегетативному опроснику, отражается в неспецифическом угнетении сегментарных периферических, особенно парасимпатических, влияний, регулирующих сердечный ритм, и росте симпатикотонии. На этом фоне в 2,5 раза ухудшается качество жизни, и более чем в 2 раза усиливается негативное влияние боли на социальную адаптацию, но при этом уровень стресса остается  неизменным, а уровень тревоги хоть и повышен, но не значительно, что позволяет предполагать, что на данном этапе стресс и тревога не играют важную роль.

Дальнейшие направления анализа показали, что ВД, присоединившаяся на определенном этапе к ЭГБН, является облигатной и присутствует при всех формах ГБН. Сравнение пациентов с разной частотой ГБН и наличием ВД показало, что хроническая боль отмечается у лиц с более старшим возрастом дебюта и обращения, усилением боли и выходом ее за пределы одной локализации. Хронизация ГБН протекает с обязательным напряжением перикраниальных мышц, дисфункцией церебральных антиноцицептивных систем (по показателям НФР) и усилением Ca2+/Mg2+ ионного дисбаланса. Несмотря на облигатное сопровождение ВД представленных форм ГБН, степень выраженности ВД разная в зависимости от частоты боли. При этом и для хронизации, и для прогрессирования важен выход ВД за пределы 2 систем органов, также как и боли - за пределы 1 локализации. Это соотносится с данными исследований, в которых демонстрируется, что, во-первых, наличие боли одной локализации значительно увеличивает вероятность присутствия боли в другом месте [Gureje, 2007; von Korff, 1988-2005], во-вторых, у пациентов, у которых боль затрагивает несколько областей, чаще отмечается депрессивное расстройство [Dworkin, 1990-2003; Yap, 2002].

Результаты работы позволяют предположить, что для прогрессирования ГБН наиболее значимым фактором является уровень тревоги, а не уровень депрессии, которая по данным тестирования остается на низком уровне, также как снижение качества жизни. Гораздо сильнее нарушается социальная адаптация пациентов по мере учащения ГБН, что отражается в результатах КБО: нарастает степень актуальности и интенсивности боли, ее негативное влияние на жизнь, со снижением самоконтроля и повышением уровня аффективного дистресса.

Учитывая, что депрессия имеет важное значение для хронической боли, в представленной работе также показано, что выявляемая анкетированием степень выраженности эмоционально-аффективных нарушений, особенно депрессии, важна для хронизации ГБН, но не уровень стресса, который может быть минимален. Это соотносится с известными данными, что лица, испытывающие боль, сообщают о большем количестве ежедневных жизненных трудностей, чем лица без боли [De Benedittis, 1992; Won, 2004]. Однако, страдающие ГБН не сообщают о большем числе основных стрессовых жизненных событий (например, таких, как развод, болезнь в семье) [Penzien, 1992-2008; Won, 2004].

Многофакторный анализ позволил построить модель участия ВНС в патогенезе ГБН и подтвердить выдвинутые предположения (рис.11).

Рис. 11 Модель участия вегетативной дисфункции в патогенезе ГБН.

В предложенной модели поэтапного участия ВНС в патогенезе ГБН на первом этапе предлагается рассмотрение тканевого Ca2+/Mg2+ ионного дисбаланса как одного из возможных предрасполагающих факторов развития ГБН. При этом отмечается обратимость данных изменений на начальных стадиях формирования болевого синдрома Ч редкие эпизодические ГБН без полисистемной ВД. Для этапа присоединения к ЭГБН мышечного напряжения и ВД характерно более тяжелое течение заболевания и резкое снижение качества жизни. Появление клинически развернутой тревоги характерно для следующего этапа прогрессирования с развитием частой эпизодической ГБН при облигатном наличии ВД. Хроническая ГБН является результатом дальнейшего прогрессирования заболевания и ассоциируется с присоединением депрессии.

Таким образом, ВД, тревога, депрессия и напряжение перикраниальных мышц и боль являются обязательными и взаимообуславливающими факторами при персистировании хронической формы ГБН.

Роль напряжения перикраниальных мышц, отмечаемого при всех формах ГБН и обсуждаемого в литературе как одного из наиболее известных факторов патогенеза ГБН, оказалась наиболее важной (по сравнению с другими коморбидными расстройствами) на этапе эпизодической ГБН с редкими приступами, вероятно, как пускового механизма приступа головной боли. В последующем с развитием частой эпизодической ГБН и хронической ГБН напряжение перикраниальных мышц становится обязательным, что дало возможность обсуждать его роль как поддерживающего фактора при формировании и персистировании хронической головной боли при данном заболевании.

Анализ проведенной 8-ми недельной терапии магнийсодержащим препаратом показал не только положительный эффект лечения, но также на практике подтвердил работоспособность предложенной модели.

Результаты лечения магнийсодержащими препаратами у пациентов с ЭГБН (n=105). Пациентам с ЭГБН был назначен 8-ми недельный курс магнезиальной терапии (пидолат магния в дозе 300 мг/сутки, разделенные на 3 приема) с последующей оценкой динамики состояния. В группе ЭГБН без ВД (n=47) на фоне терапии имело место увеличение содержания ионов Mg2+ и уменьшения выраженности ионного дисбаланса (с 26,1 (19,03;27,3) усл.ед. до 14,3 (13;17,2) усл.ед., p<0,05). У 42 (89%) пациентов группы регрессировал болевой синдром, ни у одного больного не отмечалось признаков ВД (p<0,05). У 5 (11%) пациентов болевой синдром отмечался значительно реже (1 (1;2) раз в месяц vs 3 (3;7) раз в месяц до лечения, p<0,05), его интенсивность была минимальна и соответствовала 2 (1;2) баллам по ВАШ (vs 5 (5;7) баллов исходно, p<0,05). Напряжение  перикраниальных мышц выявлено не было (p<0,05).

В группе ЭГБН+ВД (n=58) на фоне терапии магний содержащими препаратами также отмечалось достоверное увеличение содержания ионов Mg2+ и уменьшение выраженности ионного Ca2+/Mg2+ дисбаланса (с 22,9 (19,7;32) усл.ед. до 18,3 (14,8;26,1) усл.ед., p<0,05), что сопровождалось редукцией болевого синдрома у 47 (81%) пациентов. У 11 (19%) пациентов болевой синдром сохранился, однако степень его выраженности по частоте и интенсивности значительно снизилась (с 4 (3;5) дней до 1 (1;3) дня в месяц и с 5 (5;6) баллов до 3 (2;4) баллов по ВАШ, p<0,05). Количество пациентов с напряжением перикраниальных мышц снизилось более чем в 5 раз (с 74% до 16%, p<0,05).

Достоверно уменьшилась выраженность ВД (с 28 (21;39) баллов до 16 (10;20) баллов, (p<0,05). В 2 раза реже беспокоили чувство нехватки воздуха (у 19 (33%) больных вместо 37 (63%) исходно, p<0,05), желудочно-кишечный дискомфорт (у 17 (29%) вместо 34 (59%), p<0,05), почти в 5 раз реже встречались жалобы на повышенную утомляемость (у 8 (14%) вместо 46 (75%), p<0,05) и на нарушения сна (у 11 (19%) вместо 37 (63%), p<0,05). Отмечалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности тревоги (с 41 (38;46) балла до 32 (22;36) баллов, p<0,05). Несмотря на отсутствие достоверных изменений в показателях вегетативной регуляции кардиоритма, имела место статистически значимая тенденция к росту парасимпатических влияний при оценке вегетативного тонуса (HF выросли с 16% до 20%, р=0,05826) и уменьшению симпато-парасимпатического индекса (LF/HF снизился с 1,8 (1,6;3) усл.ед. до 1,3 (0,8;2,5) усл.ед., р=0,05341).

Значительно улучшились показатели КБО: достоверно уменьшилась актуальность боли (с 2,25 (1,3;2,7) баллов до 1,9 (1,2;2) баллов, p<0,05), повысился уровень самоконтроля (с 5 (4,3;5,8) баллов до 5,5 (4;6) баллов, p<0,05), имела место тенденция к снижению влияния боли на жизнь (с 1,75 (1,36;2,35) баллов до 1,5 (1;2,2) балла, р=0,05128) и увеличению поддержки значимого человека (с 4,7 (2,7;5,3) баллов до 5 (4;6) баллов, р=0,05639). Перечисленные изменения сопровождались значительным, более чем в 2 раза снижением уровня аффективного дистресса (с 2,9 (2;3,7) баллов до 1,4 (1;3) баллов). Достоверно улучшилось качество жизни (с -22,5% до-8%, p<0,05).

Таким образом, результаты проведенной терапии продемонстрировали необходимость назначения корректирующего Ca2+/Mg2+ ионный дисбаланс лечения на начальных этапах течения ГБН.

Современный индивидуализированный подход к пациентам с ГБН  диктует поиск новых факторов, позволяющих еще на стадии формировании боли выявлять лиц с высоким риском хронизации. Поэтому итогом работы стала разработка алгоритма по оценке риска хронизации ГБН и ведения пациентов с учетом этого риска (рис. 12).

Результаты работы свидетельствуют, что ВД может рассматриваться как клинический маркер утяжеления болевого синдрома. Риск хронизации ГБН при наличии ВД, определяемой по величине показателя Вегетативного опросника, увеличивается в 8,39 раз (ОШ 8,39 (95%ДИ [3,8; 18,9]), p<0,05). В то же время наличие клинически выявляемых полисистемных соматических проявлений ВД также с высокой вероятностью отражает высокий риск хронизации ГБН: 1) при наличии проявлений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем риск хронизации боли возрастает в 4,08 раз (ОШ 4,08 (95%ДИ [1,7; 9,88]), p<0,05); 2) при наличии проявлений, отражающих повышенную утомляемость в сочетании с нарушениями сна, риск хронизации возрастает в 7,67 раз (ОШ 7,67 (95%ДИ [2,71; 22,74]), p<0,05).

В свою очередь наличие тревоги и/или депрессии независимо свидетельствует о высоком риске хронизации ГБН: при тревоге вероятность хронизации возрастает в 11,52 раза (ОШ 11,52 (95% ДИ [4,61;28,75] p<0,05), при депрессии Ч в 16,43 раза (ОШ 16,43 (95% ДИ [7,52;35,87], p<0,05), что определяет необходимость динамического наблюдения и совместного ведения неврологом и специалистом психиатрического профиля данной категории больных.

Рис. 12. Алгоритм выбора тактики ведения пациента с ГБН.

Примечание:

ВД - вегетативная дисфункция;

(1) жалобы и проявления, отражающие либо сочетанную заинтересованность сердечно-сосудистой и дыхательной систем; либо сочетание повышенной утомляемости и нарушений сна; либо сумма > 15 баллов по Вегетативному опроснику;

(2) При отсутствии жалоб и проявлений ВД риск хронизации ГБН минимален (ОШ 0 (95%ДИ [0,0;0,06]), p<0,05);

(3) В присутствии проявлений ВД риск хронизации ГБН возрастает:

  в 4,1 раза при наличии сочетанных проявлений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем  (ОШ 4,1 (95%ДИ [1,7;9,9]), p<0,05);

в 7,7 раз при наличии сочетанных повышенной утомляемости и нарушений сна (ОШ 7,7 (95%ДИ [2,7;22,7]), p<0,05);

в 8 раз при наличии ВД по Вегетативному опроснику (ОШ 8,4 (95%ДИ [3,8;18,9]);

(4) При ВД вероятность тревоги и/или депрессии возрастает в 11 раз (ОШ 11,2 (95%ДИ [4,9;25,7]), p<0,05).

Таким образом, оценка врачом понятных клинических симптомов у пациентов с ГБН без применения дополнительных диагностических методов позволяет еще на стадии эпизодической и частой боли выявлять лиц с риском учащения или хронизации с последующим выбором адекватных методов терапии (рис. 12). При отсутствии ВД риск хронизации ГБН еще минимален, однако наличие Ca2+/Mg2+ дисбаланса является показанием для назначения биоорганических солей магния на длительный срок (4-8 недель) с коррекцией питания по количеству потребления кальция и магния в соотношении 2:1, что должно обеспечиваться поступлением магния в организм с пищей и водой в среднесуточной дозе 300-400 мг с учетом его биодоступности.

В случае выявления ВД в виде полисистемных соматовегетативных симптомов у пациента с ГБН риск хронизации боли возрастает. Это требует проведения мероприятий по минимизации этого риска, которые формируют два основных направления в зависимости от частоты болевого синдрома.

Первое направление. В случае ЭГБН снизить риск учащения приступов головной боли и риск развития хронической ГБН позволят:

  1. миорелаксанты при наличии выраженного напряжения перикраниальных и цервикальных мышц;
  2. биоорганические магнийсодержащие препараты, которые скорректируют тканевой Ca2+/Mg2+ ионный дисбаланс, что позволит стабилизировать мембраны NMDA-рецепторов и повысить стрессоустойчивость. Препараты назначаются длительно (на 4-8 недель);
  3. модификация образа жизни и расширение физической активности.

Второе направление. В случае эпизодической ГБН с частыми приступами или уже хронической ГБН имеет место высокий риск сочетания боли с тревожными или тревожно-депрессивными расстройствами, что клинически объединяется в понятие Психовегетативный синдром, пациент нуждается в назначении специфической психотропной терапии и консультации психиатра. В лечении необходимо придерживаться двух основных принципов: купирование и профилактика.

Первый принцип - это купирование тревожных и тревожно-депрессивных проявлений. И приоритетными в настоящее время считаются психотропные препараты. Оптимальными средствами в данной ситуации являются ГАМК-, серотонин-, норадреналинергические препараты или препараты со множественным действием.

Второй принцип - лечебно-профилактический и включает в себя применение методов традиционной и нетрадиционной медицины с целью активизации естественных механизмов повышения стрессоустойчивости. Для категории пациентов с эпизодической ГБН, находящихся в группе риска по развитию хронической ГБН, и пациентов с хронической ГБН сохраняют актуальность рекомендации, включающие применение магнийсодержащих препаратов, психотерапию с возможностями применения релаксационных методик, а также модификация образа жизни с расширением физической активности.

И если длительность магнезиальной терапии возможно свести к 2-х месячным курсам, а при наличии депрессивной симптоматики Ч прием должен продолжаться не менее 6-12 месяцев (параллельно с антидепрессантами), то рекомендации по повышению физической активности носят перманентный характер и должны быть важным шагом в модификации образа жизни пациента с ГБН, находящегося в группе риска по развитию хронической ГБН.

ВЫВОДЫ

  1. Дисфункция вегетативной нервной системы у пациентов с головной болью напряжения всегда проявляется комплексом полисистемных вегетативных нарушений, включая сердечно-сосудистые, дыхательные, желудочно-кишечные, инсомнические и астенические, и отмечается у 55% пациентов с эпизодической ГБН с нечастыми приступами и у всех пациентов с эпизодической ГБН с частыми приступами и хронической ГБН, составляя в среднем по группе пациентов с ГБН 81%; что позволяет рассматривать вегетативную дисфункцию как высоко коморбидное расстройство при головной боли напряжения (ОШ 8,39 (95%ДИ [3,81; 18,92]), p<0,05).
  2. Сочетание эпизодической ГБН с нечастыми приступами, вегетативной дисфункции и напряжения перикраниальных мышц выявлено у 74% пациентов, при этом отмечено резкое снижение качества жизни (в 2,5 раза, р<0,05), по сравнению с пациентами с эпизодической нечастой ГБН без вегетативной дисфункции и без напряжения перикраниальных мышц. При этом не выявлено корреляции с изменением числа дней с головной болью в месяц, частотой и интенсивностью приступов.
  3. При эпизодической ГБН с частыми приступами вегетативная дисфункция отмечается у 100% пациентов и характеризуется нарастанием выраженности проявлений (42 (39;57) балла по Вегетативному опроснику, индекс симпато-парасимпатических отношений LF/HF 2,2 (2;4) усл.ед. по данным СА ВРС) по сравнению с группой с эпизодической ГБН с нечастыми приступами. При этом выраженность напряжения перикраниальных мышц не меняется, но характерно появление высоких показателей тревоги (46 (38;54) баллов по анкете Спилбергера) (коэффициент корреляции r=0,56, p<0,05) при невысоком уровне депрессии (13 (8;17) баллов по шкале Бека).
  4. У пациентов группы хронической ГБН, по сравнению с группой с эпизодической ГБН с частыми приступами отмечается отсутствие достоверных различий показателей вегетативной дисфункции (48 (36;56) и 42 (39;57) баллов по Вегетативному опроснику при ХГБН и ЧГБН соответственно, p<0,05), напряжения перикраниальных мышц (93% и 90% соответственно, p<0,05) и уровня тревоги (52 (44;57) и 46 (38;54) баллов по анкете Спилбергера при ХГБН и ЧГБН соответственно, p<0,05). При этом выявляются более высокие показатели уровня депрессии (17 (12;19) vs 13 (8;17) баллов по шкале Бека, p>0,05).
  5. Напряжение перикраниальных мышц может наблюдаться при всех формах ГБН. При этом отмечается два периода значительного увеличения представленности данного феномена: первый - при эпизодической ГБН с нечастыми приступами одновременно с появлением ВД (с 38% при ЭГБН до 74% пациентов при ЭГБН+ВД, p<0,05); второй - при частой эпизодической ГБН+ВД с появлением высокого уровня тревоги (с 74% до 90%, p<0,05). При хронической ГБН с появлением высокого уровня депрессии представленность напряжения перикраниальных мышц достоверно не меняется (90% и 93%, соответственно, p>0,05).
  6. Дисфункция антиноцицептивных систем головного мозга, которая оценивалась по параметрам ноцицептивного флексорного рефлекса, наиболее выражена у пациентов с ХГБН и частой ЭГБН, при этом корреляции с выраженностью вегетативных нарушений получено не было.
  7. Метаболические нарушения в виде тканевого ионного Ca2+/Mg2+  дисбаланса выявляются у всех пациентов с ГБН, начиная с эпизодической формы с нечастыми приступами (26,1 (19,03;27,3)) (коэффициент корреляции r=0,67, p<0,05). Сходные метаболические нарушения отмечены у пациентов с вегетативной дисфункцией без ГБН (24,3 (23,3;26,8)); что может указывать на общие звенья в патогенезе данных расстройств и объяснять высокую степень коморбидности вегетативной дисфункции и ГБН.
  8. Оценка риска хронизации ГБН позволила выявить клинические предикторы хронизации ГБ: вегетативная дисфункция, тревога, депрессия. Так, наличие умеренной или выраженной вегетативной дисфункции с клиническими проявлениями в 2-х и более соматических системах у пациентов с эпизодической ГБН повышает риск развития хронической ГБН в 8,39 раза (ОШ 8,39 (95%ДИ [3.8; 18,9]), p<0,05), наличие тревоги - в 11,52 раза (ОШ 11,52 (95% ДИ [4,61;28,75] p<0,05), наличие депрессии Ч в 16,43 раза (ОШ 16,43 (95% ДИ [7,52;35,87], p<0,05).
  9. Разработан клинический алгоритм оценки риска хронизации ГБН, что позволяет выявлять пациентов с ГБН с нечастыми эпизодическими приступами, находящимися в группе риска по развитию ХГБН, которые нуждаются в превентивном лечении, направленном на предотвращение процесса хронизации. Данный алгоритм не требует дополнительных диагностических исследований, что снижает материальные и временные затраты.
  10. Коррекция метаболических нарушений магнийсодержащими препаратами является обязательным условием коррекции тканевого ионного дисбаланса, начиная с эпизодической ГБН с нечастыми приступами, что позволит предотвратить прогрессирование ГБН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Клиническая оценка проявлений вегетативной дисфункции является обязательной в работе с пациентами, страдающими ГБН, и необходима для выявления пациентов, находящихся в группе риска по развитию хронической формы ГБН, и своевременного проведения профилактических мероприятий с целью предупреждения прогрессирования заболевания.
  2. Выбор терапии ГБН должен основываться на представленности и выраженности коморбидных расстройств, в первую очередь вегетативной дисфункции, тревоги и депрессии - основных факторов риска хронизации ГБН.
  3. При всех формах ГБН выявлен тканевой Ca2+/Mg2+ ионный дисбаланс , при коррекции которого магнийсодержащими препаратами (биоорганическими солями магния) на срок 4-8 недель значительно улучшается состояние больных с одновременным регрессом как болевых, так и вегетативных нарушений.
  4. Вегетативная дисфункция, тревога, депрессия и головная боль являются обязательными и взаимообуславливающими факторами при всех формах ГБН, выраженность и взаимовлияние которых усиливается по мере хронизации головной боли, что определяет необходимость динамического наблюдения и совместного ведения неврологом и специалистом психиатрического профиля данной категории больных.
  5. ечение пациентов с ГБН должно быть комплексным и учитывать не только форму ГБН, но и наличие и выраженность коморбидных расстройств, модификацию образа жизни, в том числе расширение физической активности. Подбор адекватного уровня нагрузок и выбор тренировочной программы необходимо начинать с определения базовых показателей эргономики и кардиореспираторного резерва при прохождения тестирования в Кабинетах здоровья, широко открытых по всей Российской Федерации на уровне поликлинического звена.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Акарачкова Е.С. Магне-В6 в лечении синдрома вегетативной дистонии / А.М. Вейн, А.Д. Соловьева, Е.С. Акарачкова //Лечение нервных болезней.-2002. - №2 (10) Ч С. 30-32
  2. Акарачкова Е.С. Лечение гипервентиляционного синдрома препаратом Магне-В6 / А.М. Вейн, А.Д. Соловьева, Е.С. Акарачкова //Лечение нервных болезней.-2003.- №3 (11) Ч С. 20-22
  3. Акарачкова Е.С. Лечение головных болей / А.Д. Соловьева, Е.С. Акарачкова // Русский медицинский журнал.- 2003.- №21- С.1157-1158
  4. Акарачкова Е.С. Клиническое значение адренореактивности у больных с некоторыми пароксизмальными расстройствами (паническими атаками и мигренью) / Е.С. Акарачкова, Г.Р. Табеева, З.И. Волкова, И.Г. Длусская, Р.И. Стрюк, А.М. Вейн // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2003.- №1 (103)  - С. 43-45
  5. Акарачкова Е.С. Но-шпалгин в лечении первичных головных болей / А.Д. Соловьева, Е.С. Акарачкова // Лечение нервных болезней. - 2004.- №1 (5) - С. 25-28
  6. Акарачкова Е.С. Хронические головные боли напряжения / А.Д. Соловьева, Е.С. Акарачкова // Боль.-2005.- № 2 (7) Ч С. 35-40
  7. Акарачкова Е.С. Эпизодические головные боли напряжения: клиника, диагностика, лечение / О.В. Воробьева, Е.С. Акарачкова // Русский медицинский журнал.-2005.- №11 Ч С. 1469-73
  8. Акарачкова Е.С. Влияние Мидокалма на хронические головные боли напряжения / А.Д. Соловьева, Е.С. Акарачкова // Патогенез . - 2005.- №1 Ч С.50-51
  9. Акарачкова Е.С. Паксил в лечении вегетативной дистонии // Е.Г. Филатова, А.Д. Соловьева, Е.С. Акарачкова, В.И. Федорова // Лечение нервных болезней.- 2005.- №2 (16) Ч С. 21-24
  10. Акарачкова Е.С. Лечение эпизодических головных болей напряжения Ново-Пасситом / О.В. Воробьева, Е.С. Акарачкова  // Consilium-provisorum.- 2005.- №5 Ч С. 10-11
  11. Акарачкова Е.С. Исследование эффективности препарата мидокалм при лечении хронических головных болей напряжения, сопровождающихся напряжением перикраниальных и цервикальных мышц / А.Д. Соловьева, Е.С. Акарачкова, С.А. Гордеев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2005. - №12 (105) Ч С. 13-17
  12. Акарачкова Е.С. Психовегетативные проявления дефицита магния у медработников / Е.С. Акарачкова // Материалы Межрегиональной конференции Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике  Иркутск 5-6 октября 2006.- С. 33-34
  13. Акарачкова Е.С. Коррекция вегетативных проявлений тревоги у пациентов общесоматической практики / Е.С. Акарачкова // Материалы Межрегиональной конференции Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике  Иркутск 5-6 октября 2006.- С. 34-35
  14. Акарачкова Е.С. Влияние антидепрессанта двойного действия на динамику болевого синдрома у пациентов с хроническими головными болями напряжения / Е.С. Акарачкова, О.В. Воробьева // Материалы Межрегиональной конференции Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике  Иркутск 5-6 октября 2006. - С.35
  15. Акарачкова Е.С. Афобазол - новые возможности терапии вегетативных проявлений тревоги у больных неврологической и общесоматической практики / Е.С. Акарачкова // ФАРМАТЕКА.- 2006.- № 13 (128) Ч С.35-39
  16. Акарачкова Е.С. Тревога в неврологической и общесоматической практике. Современные аспекты терапии / Е.С. Акарачкова, С.Б. Шварков // Русский медицинский журнал Спецвыпуск Человек и лекарство.- 2007.- № 5 (17) Ч С.440-444
  17. Акарачкова Е.С. Афобазол в терапии вегетативных проявлений тревоги и дезадаптации у больных неврологической и общесоматической практики / Е.С. Акарачкова, С.Б. Шварков, В.И. Мамий // Русский медицинский журнал Избранные лекции для семейных врачей. - 2007.- № 2 (15) Ч С.100-105
  18. Акарачкова Е.С. Афобазол в терапии тревожных расстройств / Е.С. Акарачкова, С.Б. Шварков, В.И. Мамий  // Лечение нервных болезней.- 2007.- №1 (20) Ч С.35-41
  19. Акарачкова Е.С. Опыт амбулаторного применения антидепрессанта Азафен у неврологических больных / Е.С. Акарачкова, С.Б. Шварков, Е.В. Ширшова // Фарматека Спецвыпуск конгресса Человек и лекарство.-2007.- № 7(142) Ч С.74-78
  20. Акарачкова Е.С. Патогенетические аспекты терапии хронических головных болей / Е.С. Акарачкова, О.В. Воробьева, Е.Г. Филатова, А.Р. Артеменко, Г.Г. Торопина, А.Л. Куренков // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2007.- Выпуск 2 Практическая неврология (приложение к журналу) - С. 8-12
  21. Акарачкова Е.С. Применение Магне-В6 в широкой терапевтической практике / Е.С. Акарачкова // Трудный пациент.-2007.- № 5- С.48-52
  22. Акарачкова Е.С. Афобазол в лечении тревожных расстройств у пациентов общесоматической практики / Е.С. Акарачкова, С.Б. Шварков  // Материалы XIV Российского национального конгресса Человек и лекарство 16-20 апреля 200. - С.470
  23. Акарачкова Е.С. Синдром вегетативной дистонии. Актуальность применения анксиолитиков / Е.С. Акарачкова, С.Б Шварков// Справочник поликлинического врача. - 2007.- № 5 Ч С.64-66
  24. Акарачкова Е.С. Применение комбинированных растительных препаратов при тревожно-депрессивных расстройствах / Е.С. Акарачкова, О.В. Воробьева  // Фарматека. - 2007.- № 7(142) Ч С.47-50
  25. Акарачкова Е.С. Фитопрепараты в профилактике и терапии психовегетативных расстройств / Е.С. Акарачкова, О.В. Воробьева // Врач 2007. - Специальный выпуск Ч с.57-58
  26. Акарачкова Е.С. Головокружение при синдроме вегетативной дистонии. Диагностика и лечение / Е.С. Акарачкова // Фарматека.- 2007.- №15 (149) Ч С.61-65
  27. Акарачкова Е.С. Фитопрепараты в терапии депрессивных расстройств / Е.С. Акарачкова, А.Д. Соловьева // Врач.- 2007.- № 10 Ч С.66-68
  28. Акарачкова Е.С. Дефицит магния: клиника, диагностика, терапия / Е.С. Акарачкова // Фарматека.-2007.- № 20 Ч С.26-30
  29. Стресс и тревога. Где кончается адаптация / Е.С. Акарачкова // Новая аптека.-2007.- № 9 Ч С. 67-70
  30. Акарачкова, Е.С. Головная боль напряжения / Е.С. Акарачкова // Новая аптека.-2008.- № 5 Ч С. 93-94
  31. Акарачкова Е.С. Пантогам - старый друг - лучше новых двух / Е.С. Акарачкова // Новая аптека. - 2007. - №3 Ч с.17-18
  32. Акарачкова Е.С. Дефицит магния и снижение адаптационных возможностей у медработников / Е.С. Акарачкова, С.Б. Шварков //  Материалы научно-практической конференции Современные аспекты нейрореабилитации 18-19 мая 2007.- с.119
  33. Акарачкова, Е.С. Неспецифические боли и депрессия в неврологии / Е.С. Акарачкова, М.Ю. Дробижев, О.В. Воробьева, Е.А. Махук // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова.- 2008.- № 12 Ч С.4-10
  34. Акарачкова Е.С. Хроническая боль и депрессия. Антидепрессанты в терапии хронической боли / Е.С. Акарачкова, А.Д. Соловьева// Consilium-medicum. - 2008. -№ 2 (10) Ч С.67-70
  35. Акарачкова Е.С. Оценка эффективности применения Магне В6 у пациентов с клиническими проявлениями стресса / Е.С. Акарачкова // Трудный пациент. - 2008. - №2-3 (6) Ч С.50-55
  36. Акарачкова Е.С. Синдром вегетативной дистонии. Клиника и лечение / Е.С. Акарачкова // Фарматека. - 2008. - СПЕЦВЫПУСК - С.59-62
  37. Акарачкова Е.С. Проблема головной боли в работе поликлинического врача / Е.С. Акарачкова // Фарматека.- 2008.- № 10 (164)  - С. 24-26
  38. Акарачкова Е.С. Применение Мильгамма и мильгамма-композитум в практике врача невролога / Е.С. Акарачкова // Фарматека. 2008. -  №15 Ч С.36-40
  39. Акарачкова Е.С. Астения: характеристика, современные средства для лечения / Е.С. Акарачкова // Новая аптека. -2008.- № 9 Ч С.71-73
  40. Акарачкова Е.С. Фитнес и физкультура с позиции психического и соматического здоровья / Е.С. Акарачкова // Новая аптека. - 2008.-  № 4 Ч С.78-80
  41. Акарачкова Е.С. Гипервентиляционный синдром и его лечение / Е.С. Акарачкова // Новая аптека. - 2008 . - № 8 - С. 67-69
  42. Акарачкова Е.С. Дефицит магния и его лечение / Е.С. Акарачкова // Новая аптека. - 2008.- № 12 - С. 82-84
  43. Акарачкова Е.С. Астения и депрессия у больных в неврологической практике / Е.С. Акарачкова, М.Ю. Дробижев , Е.А. Макух// Лечение нервных болезней. -  2008.- № 3 (25) - С.35-41
  44. Акарачкова Е.С. Магне В6: опыт 5-летнего клинического применения в неврологической и терапевтической практике / Е.С. Акарачкова, О.В. Воробьева// Фарматека.- 2008.- № 20(174) - С. 73Ц80
  45. Акарачкова Е.С. Депрессия и антидепрессанты / Е.С. Акарачкова // Новая аптека.-  2008. - №9 Ч С.120-122
  46. Акарачкова Е.С. Головная боль напряжения / Е.С. Акарачкова // Новая аптека. - 2008. - № 5 Ч С. 93-94
  47. Акарачкова Е.С. В помощь тем, кто целый день сидит или стоит / Е.С. Акарачкова // Новая аптека.- 2008. - № 11 Ч С.13-15
  48. Акарачкова Е.С. Клинические проявления дезадаптации и дефицита магния у женщин / Е.С. Акарачкова // Материалы научно-практической конференции Высокие технологии 29-30 мая 2008. - С.17-19
  49. Акарачкова Е.С. Астения беременных / Е.С. Акарачкова // Новая аптека.- 2009.- № 3 Ч С.112-114
  50. Акарачкова Е.С. Субсиндромальная депрессия в клинической практике / Е.С. Акарачкова // Врач.- 2009. - № 7 Ч С. 64-65
  51. Акарачкова Е.С. Блокаторы кальциевых каналов в неврологической практике / Е.С. Акарачкова // Врач. - 2009.- № 9 Ч С. 35-38
  52. Акарачкова Е.С. Мильгамма композитум в терапии невропатической боли / Е.С. Акарачкова // Фарматека. - 2009.- № 15 (189) Ч С.79-82
  53. Акарачкова Е.С. Магне В6 в неврологической практике / Е.С. Акарачкова // Фарматека. - 2009.- № 15 (189) Ч с.74-78
  54. Akarachkova E.S. The influence of the hormonal replacement therapy on cardiovascular and vegetative nervous system in women in peri- and postmenopause / IV Kuznetsova, VB Mychka, ES Akarachkova et al. // Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia. -  2009.-  № 6/7 (XXXI) Ч Р. 96-99 
  55. Акарачкова, Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике / Е.С. Акарачкова // Лечащий врач.- 2010.- № 10 Ч С.60-64
  56. Акарачкова Е.С. Женский вопрос в кардиологии / В.Б. Мычка, И.В. Кузнецова, Е.С. Акарачкова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9 (4) Ч С.71-75
  57. Акарачкова Е.С. Мильгамма в неврологической практике / Е.С. Акарачкова // Фарматека. - 2010.- № 10 (204) Ч С.17-20
  58. Акарачкова Е.С. Стрессоустойчивость и дефицит магния у женщин / Е.С. Акарачкова // Медицина (Здравоохранение Казахстана).-2010.- № 5 (95) Ч С.66-71
  59. Акарачкова Е.С. Оценка эффективности применения магне В6 у пациентов с клиническими проявлениями стресса /Е.С. Акарачкова // Медицина(Здравоохранение Казахстана). - 2010. - № 6 (99) Ч С.93-98
  60. Акарачкова Е.С. Хроническая усталость и подходы к ее лечению / Е.С. Акарачкова // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2010.- №11 (2) Ч С.48-52
  61. Акарачкова Е.С. Мидокалм в терапии болезненного мышечного спазма / Е.С. Акарачкова,  С.В. Вершинина// Русский медицинский журнал.-2010.- № 26 (18) Ч С. 1602-1604
  62. Акарачкова Е.С. Синдром вегетативной дистонии или депрессия? Депрессивные расстройства в общесоматической практике / Е.С. Акарачкова // С.В. Вершинина// Русский медицинский журнал.-2010.- № 26 (18) Ч С.1565-1569
  63. Акарачкова Е.С. Возможности диагностики и лечения депрессивных расстройств в общесоматической практике/ О.В. Котова, Е.С. Акарачкова,  С.В. Вершинина // Психиатрия и психофармакотерия Журнал им. П.Б. Ганнушкина. - 2010. - №4 (12) Ч С. 22-26
  64. Акарачкова Е.С. Дефицит магния. Случаи из практики врача-невролога / Е.С. Акарачкова // Русский медицинский журнал.- 2010 . - № 26 (18) Ч С. 1628-1634
  65. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике / Е.С. Акарачкова // ечащий врач. - 2010.- № 10 Ч С. 60-64
  66. Акарачкова Е.С. Хронический стресс и нарушение профессиональной адаптации / Е.С. Акарачкова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2011.- №5 Ч С.45-51
  67. Акарачкова Е.С. Астения - наиболее частый синдром в практике врача / Е.С. Акарачкова // Медицинский вестник. - 2011. - № 11 (552) Ч С.14
  68. Акарачкова Е.С. Цитрат магния в лечении проявлений хронического стресса: клинический случай / Е.С. Акарачкова // Человек и Лекарство Казахстан. - 2011.-№ 3 (3) - С. 130-134
  69. Акарачкова Е.С. Диагностика и ведение пациентов с депрессией в общесоматической практике / Е.С. Акарачкова, С.В. Вершинина // Русский медицинский журнал. - 2011. - № 15 (19) - С. 943-947
  70. Акарачкова Е.С. Тревога в общей практике и ее лечение / Е.С. Акарачкова, С.В. Вершина // Русский медицинский журнал. Избранные лекции для семейных врачей. - 2011.- № 18 (19) Ч С. 1161-1164
  71. Акарачкова Е.С. Дефицит магния у неврологических пациентов: миф или реальность? / Е.С. Акарачкова // Русский медицинский журнал.- 2011.- №15 (19) Ч С. 987-991
  72. Акарачкова Е.С. Местнораздражающие препараты в терапии и профилактике болевых синдромов / Е.С. Акарачкова, И.А. Зайцева // Consillium-medicum. - 2011 - № 2. - С. 45-47
  73. Акарачкова Е.С. Синдром вегетативной дистонии у детей и подростков / Е.С. Акарачкова, С.В. Вершинина // Педиатрия. Журнал им. Г.М. Сперанского. - 2011.- №6. - С.30-34
  74. Акарачкова Е.С. Основные принципы терапии НПВП: эффективность, безопасность, индивидуальный подход / Е.С. Акарачкова, И.А. Зайцева // Consilium-medicum. - 2012. -  №2 (14.) - С. 116-119
  75. Акарачкова Е.С. Применение магнитного транскраниального стимулятора при хронической головной боли напряжения / Е.С. Акарачкова, Е.В. Ширшова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2012.- №7 (112) Ч С.50-52
  76. Акарачкова Е.С. Клеточные адаптационные механизмы в основе антиэйджинговой терапии / Е.С. Акарачкова // Материалы Российской научно-практической конференции Современные стратегии реабилитации при заболеваниях нервной системы 18 апреля 2012. - С.4
  77. Акарачкова Е.С. Anxiety in General Practice / Е.С. Акарачкова // Материалы 17th Multidiciplinary International Conference on Neuroscience and Biological Psychiatry УStress and BehaviorФ ISBS Conference. St-Petersburg, Russia, May 16-19, 2012. - Р.15.
  78. Акарачкова Е.С. Коррекция дефицита магния Ч краеугольный камень нейропротекции и нейропластичности / Е.С. Акарачкова, С.В. Вершинина // Врач. - 2012.-№9 Ч С.9-12

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ

- визуальная аналоговая шкала

ВД

- вегетативная дисфункция

ВОЗ

- Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ

- головная боль

ГБН

- головная боль напряжения

ГБН+ВД

- головная боль напряжения в сочетании с вегетативной дисфункцией

ДИ

- доверительный интервал

МКБ-10

- Международная классификация болезней 10 пересмотра

МКГБ-II

- Международная классификация головной боли второго пересмотра

НФР

-ноцицептивный флексорный рефлекс

СА ВРС

- спектральный анализ вариабельности ритма сердца

ХГБН

- хроническая головная боль напряжения

ХГБН+ВД

- хроническая головная боль напряжения с вегетативной дисфункцией

ХЕГБ

- хроническая ежедневная головная боль

ЧГБН

- частая головная боль напряжения

ЧГБН+ВД

- частая головная боль напряжения с вегетативной дисфункцией

ЭГБН

- эпизодическая головная боль напряжения

ЭГБН+ВД

- эпизодическая головная боль напряжения с вегетативной дисфункцией

vs

- против (аббревиатура при сравнении показателей)
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине