Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Белов
Андрей Дмитриевич
РОЛЬ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЭМБОЛИЗАЦИИ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ И КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНО - РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ
Специальность: 14.01.17 - хирургия,
14.01.12- онкология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт- Петербург
2012
Работа выполнена в ФБГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития РФ
Научные руководители:
Член - корр. РАМН, д.м.н., профессор Гранов Дмитрий Анатольевич
Доктор медицинских наук Школьник Михаил Иосифович
Официальные оппоненты:
д.м.н., профессор Рыжков Владимир Константинович, профессор кафедры хирургии ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России
д.м.н., профессор Орлова Рашида Вахидовна, профессор кафедры хирургии с курсом клинической онкологии ФГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет
Ведущее научное учреждение:
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится 25 апреля 2012 г. в 12.00 на заседании Диссертационного совета Д 208.116.01 ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.70.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан л марта 2012 года
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Мус Виктор Федорович
Актуальность проблемы
Ежегодно в России регистрируется около 12000 новых случаев почечноклеточного рака (ПКР). Начиная с 1975 года, отмечается неуклонный рост заболеваемости данной патологией. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает 1 место (41, 35%) в общей популяции и 2 место (42, 94%) после рака предстательной железы у мужчин. В 2008 году зарегистрировали 17563 больных ПКР, при этом показатель смертности от этого заболевания достиг 8370 (Чиссов В.И. и соавт., 2008). В Санкт - Петербурге заболеваемость раком почки с 1990 по 2004 год выросла с 10, 4 до 18, 2 на 100000 населения (Мерабишвили В.М., 2006 год).
В последние годы в клинической онкоурологии все чаще стали применяться хирургические методы лечения поздних стадий онкологических заболеваний. Достижения современной фармакологии, анестезиологии и реаниматологии, а также совершенствование хирургической техники позволяют делать большие по объему вмешательства, которые раньше считались невозможными или нецелесообразными (Щукин Д.В. и соавт., 2007).
Попытки выполнения расширенных операций при местно - распространенном ПКР были предприняты еще в 70-х годах прошлого столетия, но крупных исследований, изучающих результаты этих оперативных вмешательств не проводилось (Skinner D.G. et al., 1972; Closse P. et al., 1989). В России сообщения о хирургическом лечении данной категории больных появились лишь несколько лет назад (Переверзев А.С. и соавт., 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2005; Шаплыгин Л.В. и соавт., 2005; Щукин Д.В. и соавт., 2007).
Характерной особенностью почечноклеточного рака является способность роста по просвету венозных сосудов без обязательного прорастания сосудистой стенки. Опухолевые тромбы могут по почечной и нижней полой вене (НПВ) достигать правого предсердия. Несмотря на большую распространенность опухолевого процесса, показатели отдаленной выживаемости после радикального хирургического вмешательства сравнимы с таковыми после радикальной нефрэктомии у пациентов без венозной инвазии. Принимая во внимание последнее, а также отсутствие эффективных консервативных методов терапии, активный хирургический подход, в том числе и в качестве паллиативного лечения, у данной категории больных полностью оправдан (Давыдов М.И. и соавт., 2005).
Кроме того, до сих пор не существует единого мнения о необходимости выполнения лимфодиссекции больным ПКР. При местно - распространенных формах ПКР лимфаденэктомия позволяет осуществить точное стадирование, способствует снижению частоты местных рецидивов и увеличению выживаемости больных (Русаков И.Г. и соавт., 2006). Несмотря на множество научных работ, посвященных лимфодиссекции, нет четких рекомендаций о необходимости ее выполнения при ПКР. По данным различных авторов, частота выявления метастазов в регионарных лимфоузлах после лимфодиссекции варьирует от 3, 95 до 17, 5 %, а вероятность выявления поражения лимфоузлов зависит от размеров первичного опухолевого очага (Minervini A. и соавт., 2001; Phillips C.K., 2004; Ebert T., 2005; Hashimoto K. и соавт., 2005; Canfield S.E. и соавт., 2006; Русаков И.Г. и соавт., 2006).
За последние 25-30 лет в хирургическую онкоурологию внедрены методы интервенционной радиологии. Рентгеноэндоваскулярные методики используются с диагностической целью для оценки размеров опухоли, ее локализации и кровоснабжения, а для определения распространенности процесса может быть выполнена прямая каваграфия (Almgard L.E. et al., 1973). Кроме этого, с целью снижения интраоперационного кровотечения, увеличения абластичности в хирургическое лечение может быть включена предоперационная эмболизация почечной артерии у больных с локальными и местно - распространенными формами ПКР (Анисимов В.Н., 1993; Kalman D. et al., 1999; Zielinski H. et al, 2000). Другие исследователи считают, что выполнение предоперационной эмболизации не улучшает результатов оперативного лечения (Fischedick A.R.et al., 1987).
ечение III - IV стадий ПКР представляет особый интерес для изучения, в плане комбинированного лечения, включающего оперативное лечение и эмболизацию почечной артерии. Данная проблема в настоящее время представляется важной еще и потому что, несмотря на почти сорокалетний опыт развития рентгеноваскулярной хирургии, вопрос о целесообразности предоперационной эмболизации у данной категории больных остается малоизученным.
Цель исследования
Определение роли предоперационной эмболизации почечной артерии в хирургическом и комбинированном лечении больных местно - распространенным почечноклеточным раком.
Задачи исследования
- Разработаны и обоснованы показания к выполнению эмболизации почечной артерии при местно - распространенном почечноклеточном раке.
- Определено влияние предоперационной эмболизации почечной артерии на длительность оперативных вмешательств и объем кровопотери при местно - распространеннном ПКР.
- Изучен характер послеоперационных осложнений и влияние на их развитие эмболизации почечной артерии у больных местно - распространенным ПКР.
- Проанализированы отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения (частота рецидивирования, длительность безрецидивного периода, безрецидивная и общая выживаемость) больных местно - распространенным ПКР.
- Исследована роль регионарной лимфаденэктомии у больных местно-распространенным почечноклеточным раком.
Научная новизна исследования
Впервые в рамках проспективного исследования сопоставлены результаты рентгенэндоваскулярного, хирургического и комбинированного лечения больных местно - распространенным ПКР.
Впервые исследована целесообразность выполнения эмболизации в предоперационном режиме у больных с местно - распространенными формами ПКР.
Практическая значимость
Предоперационная эмболизация не является обязательной у больных местно - распространенным ПКР. Эмболизация почечной артерии показана больным с выраженной сопутствующей патологией, болевым синдромом, гематурией.
Положения на защиту
- При местно - распространенном ПКР методом выбора являются расширенные и комбинированные оперативные вмешательства.
- Предоперационная эмболизация почечной артерии не улучшает отдаленные результаты лечения больных местно - распространенным ПКР по критериям (частоты рецидивирования, длительности безрецидивного периода и безрецидивной и общей выживаемости).
- Выполнение эмболизации с паллиативной целью показано в неоперабельных случаях, при выраженной сопутствующей соматической патологии, с целью предупреждения возникновения кровотечения, улучшения качества жизни и проведения у ряда пациентов в дальнейшем оперативного вмешательства.
- Предоперационная эмболизация почечной артерии не влияет на длительность оперативного вмешательства и объем кровопотери.
- Регионарная лимфаденэктомия у больных местно-распространенным ПКР показана при совпадении данных лучевой диагностики и интраоперационно пальпаторно увеличенных лимфоузлах.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на научной конференции молодых ученых Современные технологии диагностики и лечения в клинической медицине, (Санкт-Петербург, 2006), Урологическом обществе (Санкт- Петербург, 2006), на научной конференции Реальные достижения и перспективы клинической урологии (Санкт-Петербург, 20 мая 2010 года).
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в реферируемых журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 87 машинописных страницах, иллюстрирована 18 рисунками, и 25 таблицами. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, насчитывающего 96 источников, из них 28 отечественных, 68 зарубежных.
Содержание работы
Материал и методы
Материал выполненного исследования составили результаты лечения 118 больных местно - распространенным почечноклеточным раком, получившим лечение в РНЦРХТ в период с 2000 по 2006 год. Больные были разделены на три группы в зависимости от метода лечения: группа эмболизации (I) - 34 пациента, группа оперативного лечения (II) - 28 больных, группа комбинированного лечения (предоперационная эмболизация и операция) (III) - 56 больных. Возраст больных I группы варьировал от 36 до 74 лет, в среднем 68, 911, 2 лет, II - 44 до 74 лет, 58, 91, 7лет, III - от 43 до 84 лет, 56, 8 9, 6 лет.
По полу больные распределились следующим образом: 17 (50%) мужчин и 17 (50%) женщин в I группе, 11 (39, 3%) мужчин и 17 (60, 7%) женщин во II группе, 22 (39, 3%) мужчин и 34 (60, 7%) женщин в III группе.
В группе эмболизации чаще встречались опухоли правой почки (55,9%). В группах оперативного и комбинированного лечения образования правой и левой почек распределились равномерно: II группа - 13 (46, 4%) справа, 15 (53, 6%) слева; III группа - 29 (51, 8%) и 27 (48, 2%), соответственно.
Во всех группах преобладали полюсные поражения (в первой - 76, 5%, во второй - 85, 8%, в третьей - 78, 6%). В группе эмболизации опухоли чаще поражали верхнюю треть - 32, 4%; во второй группе - нижнюю треть (39, 3%), в третьей - среднюю треть (41, 1%).
В первой группе диагноз был установлен по данным УЗИ, СКТ, ангиографии и стадия не изменилась в течение всего периода наблюдения. Стадию заболевания устанавливали на основании размеров опухолевого очага, наличия инвазии в окружающие ткани и увеличенных регионарных лимфоузлов, отсутствии отдаленных метастатических очагов. По данным прямой каваграфии оценивали отсутствие или наличие опухолевого тромба в почечной или НПВ.
У 4 пациентов I группы (12%) опухоль была ограничена почечной капсулой, категория T3 была выявлена у 27 (79, 4%) пациентов (T3a - 58, 8%; T3b - 20, 6%), у 3 (8, 8%) опухоль распространялась за пределы капсулы Герота.
У больных I группы в 58, 8% случаев не было выявлено поражения регионарных лимфоузлов, а изменения в лимфоузлах встречались у 41, 2% пациентов (N1 - 13 (38, 3%) больных; N2 - 1 (2, 9%) пациент).
Для стадирования больных второй и третьей групп помимо УЗИ, СКТ, ангиографии использовали также размеры опухолевого очага при измерении удаленного препарата. Распределение больных обеих групп в зависимости от категории T представлены в таблице 1.
В предоперационном периоде 5 (17, 9%) больных II группы было стадировано как T1b. У них было выявлено поражение лимфоузлов (до или после операции), поэтому они были включены в наше исследование. В III группе первоначально были более тяжелые категории T, чем во II группе. Исследование операционного материала выявило увеличение категории T у 13 (46, 5%) пациентов группы оперативного и у 11 (19, 6%) группы комбинированного лечения. Таким образом, предоперационное стадирование отличалось от послеоперационного. Диагностические методы исследования на дооперационном этапе не позволили корректно установить правильную стадию заболевания у 24 (28, 6%) из 84 пациентов двух групп.
Таблица 1
Распределение больных групп оперативного и комбинированного лечения по категории T
T1b | T2 | T3a | T3b | T4 | |||
II группа (n=28) | До операции | n | 5 | 8 | 11 | 3 | 1 |
% | 17, 9 | 28, 6 | 39, 2 | 10, 7 | 3, 6 | ||
После операции | n | - | - | 21 | 6 | 1 | |
% | - | - | 75 | 21, 4 | 3, 6 | ||
III группа (n=56) | До операции | n | - | 14 | 25 | 12 | 5 |
% | - | 25 | 44, 6 | 21, 4 | 9 | ||
После операции | n | - | 3 | 32 | 18 | 3 | |
% | - | 5, 4 | 57, 1 | 32, 1 | 5, 4 | ||
Распределение больных II и III групп по категории N представлены в таблице 2.
Таблица 2
Распределение больных по категории N в группах оперативного и комбинированного лечения
N0 | N1 | N2 | |||
II группа (n=28) | До операции | n | 23 | 5 | - |
% | 82, 1 | 17, 9 | - | ||
После операции | n | 27 | 1 | - | |
% | 96, 4 | 3, 6 | - | ||
III группа (n=56) | До операции | n | 32 | 24 | - |
% | 57, 1 | 42, 9 | - | ||
После операции | n | 43 | 12 | 1 | |
% | 76, 8 | 21, 4 | 1, 8 | ||
В третьей группе поражение лимфоузлов было выявлено в большем проценте, чем во второй. Это связано с более высокой категорией T у больных этой группы. У 4 (14, 3%) больных группы оперативного лечения и 11 (19, 6%) группы комбинированного лечения после операции уменьшилась стадия N. У 1 (1, 8%) пациента III группы категория N увеличилась. Таким образом, предоперационное стадирование опухолей не соответствовало послеоперационному. Увеличение размеров лимфоузлов, выявленное методами СКТ, по - видимому, связано с реактивным воспалением регионарных лимфоузлов.
Пациентам первой и третьей групп выполнялась диагностическая ангиография с последующей эмболизацией правой или левой почечной артерий, в зависимости от стороны поражения. В первой группе 34 больным выполнили паллиативную эмболизацию. Критериями оценки эффективности эмболизации почечной артерии являлись: отсутствии кровотока в паренхиме почки и опухолевом узле, уменьшение или стабилизация размеров опухолевого узла (оценивали по данным УЗИ с доплеровским сканированием). В третьей группе ангиографическое исследование (с эмболизацией) выполнили 56 пациентам. Показаниями к ангиографии являлись: опухоль почки больших размеров, опухолевый тромбоз почечной и НПВ, планируемая эмболизация почечной артерии. Виды эмболизаций представлены в таблице 3.
Таблица 3
Виды эмболизации, выполненные больным первой и третьей групп
Вид эмболизации | Группы больных | |
Первая (n= 34) | Третья (n=56) | |
Химиоэмболизация | 16 (47, 1%) | 23 (41, 1%) |
Механическая | 11 (32, 4%) | 25 (44, 6%) |
Ферромагнитная | 2 (5, 8%) | 3 (5, 4%) |
Химиомеханическая | 5 (14, 7%) | 4 (7, 1%) |
Химиоферромагнитная | - | 1 (1, 8%) |
В третьей группе время между эмболизацией и оперативным вмешательством варьировало от 6 до 750 дней, в среднем 91, 0 25, 6. Такие различия во времени были связаны с индивидуальным временем восстановительного периода для каждого больного, оценкой динамики размеров опухолевого очага, переводом пациента из неоперабельного в операбельное состояние, а также необходимостью коррекции сопутствующей патологии.
При подозрении на наличие опухолевого тромба, больным выполнялась прямая каваграфия для оценки его распространенности и состояния коллатерального кровотока. Каваграфия была выполнена 3 пациентам второй и 12 больным (21,4%) третьей группы.
Хирургическое вмешательство выполняли в моноварианте 28 пациентам второй группы и 56 больным после эмболизации в третьей группе.
Выбор объема оперативного вмешательства, хирургический доступ осуществлялся индивидуально на основании данных лучевых методов диагностики (УЗИ, СКТ, ангиография), наличия тромба в почечной и нижней полой венах. Виды доступов представлены в таблице 4.
Таблица 4
Виды оперативных доступов у больных второй и третьей групп
Виды доступов | Группы | |||
Вторая (n=28) | Третья (n=56) | |||
n | % | n | % | |
Starzl | 1 | 3,6 | 9 | 16,1 |
Шеврон | 4 | 14,3 | 11 | 19,6 |
Верхнесрединная лапаротомия | 2 | 7,1 | 1 | 1,8 |
юмботомия | 21 | 75 | 34 | 60,7 |
Торакофренолюмботомия | - | - | 1 | 1,8 |
При лечении опухолевого тромба нижней полой вены у 10 больных обеих групп был использован расширенный хирургический доступ по Starzl, позволяющий мобилизовать нижнюю полую вену от бифуркации до устьев печеночных вен.
В группе комбинированного лечения больным потребовалось выполнение более сложных по объему оперативных вмешательств. Необходимо отметить, что классическая лимфодиссекция (ЛД) была выполнена в 4 случаях в группе оперативного лечения, и у 21 больного группы комбинированного лечения. Остальным пациентам выполнили лимфаденэктомию (ЛАЭ). Объем оперативных вмешательств у больных этих групп представлены в таблице 5.
Таблица 5
Виды оперативных вмешательств у больных второй и третьей групп
Объем операции | Группы | |||
Вторая (n=28) | Третья (n=56) | |||
n | % | n | % | |
Нефрэктомия (НЭ)+ЛАЭ | 21 | 75 | 22 | 39, 2 |
Нефрадреналэктомия (НАЭ)+ЛАЭ | 2 | 7, 1 | 9 | 16, 1 |
НЭ +ЛД | 3 | 10, 7 | 9 | 16, 1 |
НАЭ +ЛД | 1 | 3, 6 | 6 | 10, 6 |
НЭ+ЛД+ТЭ | - | - | 3 | 5, 4 |
НАЭ+ЛД+ТЭ | - | - | 1 | 1, 8 |
НЭ+ЛД+Рез НПВ | - | - | 2 | 3, 6 |
НЭ+ЛАЭ+ Рез.печени и легкого | - | - | 1 | 1, 8 |
НЭ+ЛАЭ+ биопсия печени | - | - | 1 | 1, 8 |
НЭ+ЛАЭ+ Рез.НПВ | 1 | 3, 6 | 1 | 1, 8 |
НЭ+ЛАЭ+ТЭ | - | - | 1 | 1, 8 |
При выполнении расширенных и комбинированных операций использовали высокотехнологичное анестезиологическое обеспечение, включающее инвазивный мониторинг кровообращения с помощью методики Сван-Ганса, с катетеризацией правого предсердия через наружную яремную вену и нижней полой вены через бедренную вену. Для интраоперационного мониторинга состояния тромба и сердечной функции при тромбах в НПВ применяли трансэзофагеальную эхографию (ТЭЭ) для контроля за дистальным концом тромба и процессом его удаления. Использование аппарата УCellSaverФо для реинфузии крови пациента позволяло максимально сократить количество перелитой донорской крови. С целью гемостаза при мобилизации почки и надпочечника применяли аппарат Ligasureо, что обеспечивало снижение объема кровопотери, значительно облегчало работу операционной бригады и укорачивало время хирургического вмешательства. Кроме того, в послеоперационном периоде снижалось количество дренажного отделяемого, обеспечивая сокращение срока стояния дренажной трубки.
При статистическом анализе были использованы статистические программы Statistica 8,0 и SPSS 13 версия. Если характер распределения изучаемого параметра соответствовал критериям нормального распределения, то для оценки достоверности различий между группами использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Если характер изучаемого параметра не соответствовал критериям нормального распределения, то для оценки достоверности различий между группами использовали непараметрические критерии для независимых выборок: критерий Пирсона ().
Результаты и обсуждения
Характер и частота осложнений в группах, которым произвели эмболизацию представлены в таблице 6.
Таблица 6
Характер и частота осложнений после эмболизации в I и III группе
Вид осложнений | I группа (n=34) | III группа (n=56) | ||
n | % | n | % | |
ихорадка | 2 | 5, 9 | 10 | 17, 9 |
Боль в поясничной области | 6 | 17, 7 | 15 | 26, 8 |
Олигурия | 2 | 5, 9 | - | - |
Повышение АД | 4 | 11, 8 | 2 | 3, 6 |
ихорадка+боль в поясничной области | 8 | 23, 5 | 13 | 23, 2 |
ихорадка+боль в поясничной области+ повышение АД | 1 | 2, 9 | 1 | 1, 8 |
Флегмона забрюшинного пространства | 1 | 2, 9 | - | - |
Нет осложнений | 10 | 29, 4 | 15 | 26, 7 |
Данные осложнения являлись незначимыми для тактики дальнейшего лечения. В некоторых случаях больные из условно неоперабельных после паллиативной эмболизации переходили в категорию операбельных, за счет уменьшения размеров опухолевого очага и сокращения опухолевых тромбов. Таким образом, в отдельных ситуациях эмболизация с последующей операцией может рассматриваться как возможность переведения нерадикального лечения в радикальное, но при этом происходит смена менее на более агрессивный метод.
Все осложнения у больных после оперативных вмешательств были разделены на интраоперационные и послеоперационные.
Интраоперационной летальности не было отмечено ни в одной группе. По данным литературы частота данного показателя варьирует от 1, 4 до 13% (Skinner D.G. et al., 1989; Parekh D.J. et al., 2005; Давыдов М.И. и соавт., 2005, Щукин Д.В. и соавт., 2007). Ни у одного больного второй группы не отмечалось осложнений во время операции (p<0, 01). В группе комбинированного лечения интраоперационные осложнения встречались у 4 (5, 4%) из 56 больных: кровотечение - 1; ранение кишки - 1; ранение печени - 1; травма мочеточника+кровотечение - 1. Причем у этих 4 больных нефрэктомия производилась чрезбрюшинно. Вероятнее всего осложнения, которые возникли во время операции, связаны с более распространенным опухолевым процессом у больных третьей группы. Кроме того, больным этой группы в предоперационном режиме выполнялась эмболизация, которая нередко приводит к спаечному процессу в забрюшинном пространстве и усложняет работу хирургу. И чем больше был срок между эмболизацией и операцией, тем более выраженный спаечный процесс был выявлен забрюшинно. В литературе описываются несколько больший процент интраоперационных осложнений - 16, 3% (Давыдов М.И. и соавт., 2005).
Чтобы оценить влияние предоперационной эмболизации на хирургическое вмешательство, были проанализировали объем кровопотери и длительности операции в группах больных, которым провели оперативное вмешательство (табл.7).
Таблица 7
Объем кровопотери и длительность оперативного вмешательства у больных местно - распространенным ПКР
II группа, Mm | III группа, Mm | p | |
Объем кровопотери, мл | 343, 97, 3 | 3754, 2 | p>0, 05* |
Длительность операции, мин | 131, 61, 9 | 151, 31, 2 | p>0, 05* |
*t- критерий Стьюдента
Как видно из табл. 7 эмболизация в предоперационном режиме у больных не влияла на объем кровопотери и длительность операции (p>0, 05).
Послеоперационные осложнения у больных, которым выполняли оперативное вмешательство, представлены в табл. 8.
Таблица 8
Послеоперационные осложнения у больных, которым выполняли операцию
Осложнение | II группа | III группа | ||
n= 28 | % | n= 56 | % | |
Пневмония | 1 | 3, 6 | - | - |
Забрюшинная гематома | 2 | 7, 2 | 1 | 1, 8 |
О. язва желудка | 1 | 3, 6 | - | - |
Смерть (ТЭЛА) | - | - | 1 | 1, 8 |
Итого | 4 | 14, 4 | 2 | 3, 6 |
p<0, 05* | ||||
*Критерий Пирсона (Хи)
Из 84 пациентов обеих групп послеоперационные осложнения развились у 6 (8, 1%) больных, что соответствует данным литературы (Blute M.L. et al., 2004; Gonzalez-Fajardo J.A., 2005; Parekh D.J. et al., 2005; Давыдов М.И. и соавт.,2005). Среди этих больных послеоперационные осложнения возникли у 4 (14, 4%) больных второй и лишь у 2 (3, 6%) пациентов третьей группы (p 0, 05). Таким образом, предоперационная эмболизация не влияла на развитие послеоперационных осложнений.
В качестве эффективности лечения мы считали отсутствие рецидива/прогрессирования. При анализе отдаленных результатов лечения больных местно-распространенным ПКР, было выявлено, что наиболее часто прогрессирование встречалось в группе эмболизации, у 50 % больных. В группе оперативного лечения рецидивы развились у 10 человек (35, 7%), наименьший процент выявлен в группе комбинированного лечения (28, 6%). По данным литературы частота рецидивирования у больных местно -распространенным ПКР после оперативных вмешательств варьирует от 25 до 63% (Zisman A.et al., 2003), а после комбинированного метода - 54, 2% (Атрощенко А.В. и соавт., 2008). Таким образом, нами было отмечено, что выполнение эмболизации в предоперационном режиме имеет тенденцию к уменьшению вероятности возникновения рецидивов у больных ПКР в течение пяти лет.
Таблица 9
Сроки возникновения рецидивов у больных ПКР
3 мес | 6 мес | 9 мес | 12 мес | 24 мес | 36 мес | 60 мес | Всего | |
Группа I (%) | - | 14, 7 | 2, 9 | 29, 4 | - | 2, 9 | 49, 9 | |
Группа II (%) | - | - | 7, 2 | 7, 2 | 14, 1 | - | 7, 2 | 35, 7 |
Группа III (%) | 7, 1 | 8, 9 | 3, 6 | 1, 8 | 3, 6 | 1, 8 | 1, 8 | 28, 6 |
Наиболее часто во всех группах было обнаружено поражение легких, у 12 (35, 3%) больных I группы, у 2 (7, 1%) пациентов II группы, у 6 (10, 7%) больных III группы (табл.10). Полученные нами результаты соответствуют данным зарубежной литературы (Zisman A.et al., 2003; Rigaud J. et al., 2006).
Таблица 10
Общая характеристика рецидивов во второй и третьей группах больных ПКР
Вид | I группа (n=34) | II группа (n=28) | III группа (n=56) |
Местный/увеличение размеров опухоли | 2 | 2 | 3 |
Метастазы в кости | 1 | 2 | 1 |
Метастазы в легкие | 12 | 2 | 6 |
Метастазы в легкие и печень | - | - | 3 |
Метастазы в стенку желчного пузыря | - | - | 1 |
Метастазы в печень | - | - | 1 |
Метастазы в легкие, кости и щитовидную железу | - | 1 | - |
Метастаз в левый семенной канатик | - | 1 | - |
Метастазы в контрлатеральный надпочечник и егкие | - | 1 | - |
Метастазы в легкие и кости | 2 | - | - |
Метастазы в легкие и местный рецидив | - | - | 1 |
Для оценки отдаленных результатов лечения был проведен анализ безрецидивного периода у больных местно - распространенным почечноклеточным раком во всех группах (табл.11).
Таблица 11
Длительность безрецидивного периода у больных местно- распространенным ПКР
Группа | I группа, Mm | II группа, Mm | III группа, Mm | p |
Безрецидивный период, мес | 11, 51, 7 | 27, 76, 4 | 13, 73, 9 | p < 0, 01* |
*t-критерий Стьюдента
Как видно из табл. 11, в группе оперативного лечения длительность безрецидивного периода была в 2 раза больше, чем в группе эмболизации и комбинированного лечения (p < 0, 01). Таким образом, предоперационная эмболизация не влияла на длительность безрецидивного периода, но уменьшала вероятность возникновения рецидивов/прогрессирования.
При анализе безрецидивной трехлетней выживаемости во всех группах больных ПКР было выявлено, что данный показатель у пациентов, которым выполнили эмболизацию, составил 35, 3 %, у больных после оперативного вмешательства - 92, 9%. Полученные результаты совпадают с данными Матвеева В.Б. (2002). В группе же комбинированного лечения трехлетняя выживаемость составила 80, 4 %. Кроме того в данных группах оценивалась 5- летняя безрецидивная выживаемость. У больных первой группы она составила 26, 5%, во второй - 89, 3 %, а в третьей - 78, 6 % (p 0, 05). Общая выживаемость также была лучше у больных после оперативного вмешательства в моноварианте: трехлетняя - 97%, пятилетняя - 70%. Данный показатель в группах эмболизации и комбинированного лечения составил: трехлетняя - 42% и 80%, пятилетняя - 10% и 50%, соответственно (p 0, 05) Таким образом, по нашим данным выполнение предоперационной эмболизации у больных местно-распространенным ПКР неоправданно, поскольку не улучшает показатели отдаленной выживаемости (безрецидивный период, безрецидивная выживаемость).
Выводы
- Предоперационная эмболизация почечной артерии (ЭПА) у больных местно-распространенным почечноклеточным раком (ПКР) не влияет на объем интраоперационной кровопотери и длительность оперативного вмешательства (p>0,05).
- Предоперационная эмболизация в структуре комбинированного лечения оказывает достоверно значимое влияние на развитие интра - и послеоперационных осложнений (7, 2% против 0%, 3, 6% против 14, 4%, соответственно) (p<0,01, p<0,05).
- Хирургический метод лечения местно - распространенного ПКР в моноварианте обеспечивает большую продолжительность безрецидивного периода по сравнению с комбинированным методом, сочетающим предоперационную эмболизацию почечной артерии с оперативным вмешательством (28 6,4 мес против 14 3, 9 мес) (p0,01), улучшает показатели безрецидивной (трехлетняя - 92,9% против 80,4%, пятилетняя - 89,3% против 78,6%) (p0,05) и общей выживаемости (трехлетняя - 97%, против 80%, пятилетняя Ц70%, против 50%) (p0,05).
- Эмболизация почечной артерии перед оперативным вмешательством позволяет уменьшить вероятность возникновения рецидива по сравнению с хирургическим методом лечения в моноварианте (28, 6% против 35, 7%).
- Предоперационная эмболизация почечной артерии показана при наличии выраженной гематурии и болевого синдрома, связанного с местным распространением опухоли.
- Выполнение регионарной лимфаденэктомии выбирается индивидуально и показано при совпадении данных лучевой диагностики и интраоперационно пальпаторно увеличенных лимфоузлах. У 15 (17, 9%) больных выявлено уменьшение категории N после гистологического исследования, у 1 (1, 2%) пациента увеличение.
Практические рекомендации
- Выполнение предоперационной эмболизации почечной артерии у больных местно - распространенным ПКР целесообразно при выраженном болевом синдроме, анемии, гематурии и при тромбах НПВ.
- При планировании манипуляций на НПВ оперативный доступ по Starzl является предподчительным.
- При проведении расширенных и комбинированных оперативных вмешательствах у больных местно - распространенным ПКР необходимо использовать высокотехнологичное обеспечение, включающее инвазивный мониторинг кровообращения по методике Сван-Ганса, аппарат CellSaverо для реинфузии крови пациенту, аппарат LigaSureо для гемостаза и снижения объема кровопотери.
- При наличии тромбов в НПВ с целью интраоперационного контроля его стояния и мониторинга за сердечной функцией показано выполнение трансэзофагеальной эхографии (ТЭЭ).
- При подозрении на наличие опухолевого тромба в НПВ для оценки его подвижности и коллатерального кровотока показано проведение прямой каваграфии
- При планировании оперативного вмешательства у больных ПКР необходимо учитывать, что интраоперационные данные могут потребовать расширения объема операции.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Карелин М.И., Школьник М.И., Харитонов М.В., Леоненков Р.В., Атрощенко А.В., Белов А.Д. Комбированное лечение больных локализованным и местно-распространенным почечноклеточным раком с применением предоперационной артериальной эмболизации // Вопросы онкологии - №1 Ц 2008 Ц с. 95 - 97.
- Белов А.Д. Гранов Д.А., Карелин М.И., Школьник М.И. Возможности хирургического и комбинированного лечения больных местно-распространенным почечноклеточным раком // Вестник хирургии имени Грекова - №4 Ц 2010 Ц с. 39-43.
- Гранов Д.А., Шумский И.А., Школьник М.И., Руткин И.О., Белов А.Д. Комбинированное лечение местно-распространенного рака паренхимы почки с метахронными метастазами в печени// Вестник хирургии имени Грекова - №5 Ц 2010 Ц с. 100 Ц 103.
- Атрощенко А.В., Карелин М.И., Школьник М.И., Леоненков Р.В., Белов А.Д. Результаты лечения больных почечноклеточным раком с применением предоперационной эмболизации // Материалы научной конференции У От лучей рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (российского научного центра радиологии и хирургических технологий) - Санкт - Петербург - 2008 - с. 220 - 221.
- Карелин М.И., Атрощенко А.В., Школьник М.И., Суворова Ю.В., Леоненков Р.В., Белов А.Д., Харитонов М.В. Место рентгеноэндоваскулярной окклюзии в комбинированном лечении локализованного и местнораспространенного рака почки // Наука и технологии - М. - 2007 - с. 514-518.
- Карелин М.И., Школьник М.И., Харитонов М.В., Леоненков Р.В., Атрощенко А.В., Белов А.Д. Комбированное лечение больных локализованным и местно-распространенным почечноклеточным раком с применением предоперационной артериальной эмболизации // Вопросы онкологии - №1 - 2008 - с. 95 - 97.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине