Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ДАНИЛОВ Алексей Борисович
РОЛЬ ПОЛА И ГЕНДЕРА ПРИ МИГРЕНИ И ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ (клинико-психонейрофизиологическое исследование)
14.00.13 Ч Нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва Ч 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Научный консультант доктор медицинских наук профессор Голубев Валерий Леонидович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Кадыков Альберт Серафимович доктор медицинских наук профессор Котов Сергей Викторович доктор медицинских наук профессор Селезнев Александр Николаевич Ведущая организация Государственное образовательное учреждение Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения РФ
Защита диссертации состоится л___ ___________ 2007 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ИПК ФМБА РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).
Автореферат разослан л___ ______________ 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Е.С. Кипарисова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы Мигрень и головная боль напряжения (ГБН) являются одними из самых распространенных заболеваний нервной системы. До последнего времени в диагностике и лечении многих патологических состояний, в том числе при головных болях (мигрени, ГБН), фактору пола не придавалось должного значения. Между тем мигрень встречается в 3 раза чаще, а ГБН в 1,5Ц2 раза чаще у женщин. Во многих публикациях отсутствуют указания на пол обследуемых, в других для сохранения чистоты эксперимента намеренно исключаются женщины (Legato M., 2004). Критерии диагностики и подходы к лечению многих заболеваний универсальны для мужчин и женщин. В то же время тяжесть течения заболевания, его исход, ответ на лечение во многих случаях зависят от пола пациента (Вейн А.М., 1995; Fillingim R., 1998).
Общеизвестным является факт большей распространенности головных болей (ГБ) среди женщин. В то же время предлагаемые сегодня теории патогенеза ГБ не учитывают пол пациентов. Нет ответа на вопросы: почему реже, но все же и мужчины страдают мигренью и ГБН? Чем объясняются различия между мужчинами и женщинами в распространенности различных типов ГБ? В научной литературе для обозначения различий между мужчинами и женщинами используют термины пол и гендер, часто употребляя их как синонимы. На наш взгляд удобным является предложение некоторых исследователей разделить эти два понятия.
Термин пол используют тогда, когда речь идет о биологически детерминированных (генетические, анатомические, гормональные, физиологические) особенностях организма, определяющих женские и мужские черты. Термин гендер употреблять для обозначения таких характеристик личности как мужественность (лмаскулинность) и женственность (лфемининность), обусловленных влияниями социокультуральной среды, т.е. стереотипами, представлениями существующими в обществе о том, какие личностные качества (психоповеденческий паттерн) соответствуют мужскому и какие женскому полу (Deaux K., 1985; Unger R., Crawford M., 1992; Bеm S., 1993).
юди в разной степени привержены традиционным гендерным ролям.
Различия между мужчинами и женщинами в определенных реакциях, в том числе ответы на болевое раздражение, во многом обусловлены не только биологическими особенностями мужчин и женщин, но и различной степенью выраженности у них маскулинности и фемининности.
До настоящего времени проведено чрезвычайно мало исследований, где изучались особенности патогенетических механизмов, болевое поведение в зависимости от пола при болевых синдромах. Исследований по изучению роли гендерной характеристики при головных болях не проводилось.
Таким образом, несмотря на определенные попытки исследования влияния пола на особенности головной боли, много вопросов остаются невыясненными. Недостаточно данных о возможных различиях в патогенезе головной боли, нет клинико-теоретической базы для разработки дифференцированных подходов к лечению головной боли в зависимости от пола.
В связи с этим актуальной в научном и практическом отношении проблемой современной неврологии является исследование клинических, психологических и нейрофизиологических особенностей мигрени и головной боли напряжения в зависимости от пола и гендера. Практически не разработанными остаются дифференцированные подходы к диагностике и лечению мигрени и ГБН в зависимости от пола и гендера.
Цель исследования Научное обоснование половых и гендерных влияний на патогенез и фенотип мигрени и головной боли напряжения.
Задачи исследования 1. Исследовать обращаемость мужчин и женщин за медицинской помощью при мигрени и головной боли напряжения. Выявить распределение пациентов в зависимости от гендерной характеристики.
2. Определить особенности клинических характеристик мигрени и головной боли напряжения у мужчин и женщин.
3. Выявить особенности социо-культуральных характеристик мужчин и женщин при мигрени и головной боли напряжения.
4. Определить особенности аффективной, поведенческой сферы и особенности выбора копинг-стратегий мужчин и женщин (с различными гендерно-ролевыми типами) при мигрени и головной боли напряжения.
5. Оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем при мигрени и головной боли напряжения у мужчин и женщин по данным нейрофизиологических исследований (ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР), экстероцептивная супрессия (ЭС) и тригеминальные вызванные потенциалы (ТВП)).
6. Определить особенности клинико-психофизиологических соотношений у мужчин и женщин при мигрени и головной боли напряжения.
7. Оценить влияние гендерного фактора на клинические характеристики, состояние аффективной сферы, выбор копинг-стратегий, болевое поведение, качество жизни и степень дезадаптации мужчин и женщин при мигрени и головной боли напряжения.
Научная новизна Научная новизна состоит в принципиально новом биопсихосоциокультуральном подходе к исследованию ГБ с учетом пола и гендера пациентов. Благодаря применению такого подхода выявлена подробная картина болевого синдрома на физиологическом, психологическом, когнитивном и поведенческом уровне, позволяющая получить целостное представление о состоянии больного, что является необходимым условием создания дифференцированных лечебных, главным образом психотерапевтических, подходов.
Впервые в исследовании мигрени и ГБН дифференцированно оценивалась выраженность маскулинности и фемининности с помощью Полоролевого опросника Сандры Бэм (Bem S., 1974).
Впервые исследовалось влияние гендерной характеристики на клинические проявления, состояние аффективной сферы, болевое поведение, нейрофизиологические показатели при мигрени и ГБН. Показано, что лица с низкой фемининностью и маскулинностью чаще встречаются при разных видах ГБ (МБА и ГБН). Кроме того, при мигрени чаще встречаются фемининные пациенты (как среди мужчин, так и среди женщин). Это может свидетельствовать о том, что недифференцированная гендерная характеристика (Ндф) является фактором риска развития обеих исследованных форм головной боли (мигрени и ГБН), а высокая фемининность Ч фактором риска развития только мигрени. Выявление гендерной характеристики позволяет уточнить прогноз ГБ. Наиболее адаптированными, несмотря на наличие ГБ, являются пациенты андрогинной группы, а самыми уязвимыми Ч пациенты с недифференцированной гендерной характеристикой.
По данным нейрофизиологического исследования, выявлена сниженная активность антиноцицептивных механизмов у здоровых женщин, что указывает на то, что они биологически более предрасположены к формированию ГБ, в то время как для развития ГБ у мужчин требуются более выраженные изменения антиноцицептивных систем.
Продемонстрировано влияние социо-культуральных факторов на качество жизни мужчин и женщин, страдающих ГБ. Для мужчин наиболее значимы были профессиональная неудовлетворенность, низкая сексуальная активность, в то время как женщины были больше обеспокоены своим соматическим здоровьем.
При отсутствии количественных различий между мужчинами и женщинами по ряду психологических показателей имеются качественные различия в болевом поведении и агрессии: в болевом поведении женщин доминировали демонстрация симптомов, склонность к избыточному употреблению лекарств, более выражены были подозрительность и раздражение, у мужчин преобладали ипохондрические тенденции и физическая агрессия.
Успешность выбора копинг-стратегий с точки зрения адаптации зависит от пола и гендера пациентов. Что хорошо для женщин Ч не обязательно хорошо для мужчин, и наоборот. Мужчины и женщины с хорошей адаптацией чаще выбирали копинг-стратегию направленность на решение проблемы. В то же время выбор копинг-стратегии лизбегание был адаптивным для женщин, в то время как для мужчин выбор этой копингстратегии ассоциировался с большей степенью дезадаптации.
Сформулирована концепция гендерно-ролевого конфликта при головной боли, без учета которого невозможна адекватная психотерапевтическая помощь этой категории больных.
Теоретическое значение Гендерная характеристика определяет особенности клинической картины и патогенез ГБ посредством взаимодействия психологических, социокультуральных факторов и детерминированных полом биологических характеристик мужчин и женщин. Показана роль гендерно-ролевого конфликта как в формировании ГБ, так и в определении степени дезадаптации при ГБ. При несоответствии фемининных установок биологическим ресурсам и социальным ожиданиям формируется фемининный гендерно-ролевой конфликт, что приводит к выраженным аффективным нарушениям и дезадаптивному болевому поведению фемининных пациентов с ГБ. При низком уровне фемининности и маскулинности формируется гендерно-ролевой конфликт в недифференцированной группе, связанный с отсутствием гендерных ориентиров, который приводит к тяжелым клиническим проявлениям и более выраженной дезадаптации больных.
Практическая значимость работы Предложен новый способ анализа гендерной характеристики, который позволяет оценивать возможности адаптации больных ГБ и уточнять прогноз течения заболевания. Выявление недифференцированной и фемининной гендерных характеристик пациентов будет свидетельствовать о высокой степени дезадаптации и плохом прогнозе по сравнению с маскулинными и андрогинными характеристиками.
Предложена Анкета головной боли, предназначенная для скринингдиагностики различных типов ГБ и подробной характеристики течения заболевания, что позволяет оптимизировать терапевтическую тактику.
Предложена анкета Социо-культуральный профиль позволяющая оценить влияние социо-культуральных факторов на течение заболевания у конкретного больного.
При трактовке данных нейрофизиологических исследований важно учитывать пол и гендер. У здоровых женщин по сравнению со здоровыми мужчинами имеется исходная недостаточность антиноцицептивных систем и повышенная активность тригемино-васкулярной системы, на что указывают достоверно более низкие болевые пороги и более высокая амплитуда компонента Р20 тригеминальных вызванных потенциалов.
В снижении качества жизни выявлена различная значимость для мужчин и женщин биологических и социо-культуральных факторов. Для женщин большее значение имеют биологические факторы: исходная недостаточность антиноцицептивных систем, повышенная чувствительность к различного рода стимулам. Для мужчин Ч социо-культуральные факторы:
профессиональная неудовлетворенность, низкая сексуальная активность. Это необходимо учитывать в реабилитации больных.
Данные, полученные с помощью предложенного методического подхода, представляют собой клинико-теоретическую базу, необходимую для разработки дифференцированных подходов к лечению включая психотерапию с учетом пола и гендерной характеристики.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Гендерная характеристика является значимым фактором в клинике и патогенезе мигрени и головной боли напряжения. Она определяет тяжесть клинических проявлений, выраженность аффективных нарушений, снижение качества жизни, выбор копинг-стратегий, степень дезадаптации.
2. Влияние гендерного фактора зависит от соотношения маскулинности и фемининности. При низкой выраженности фемининности и маскулинности (недифференцированная гендерная характеристика) отмечаются наиболее тяжелые клинические проявления, более выраженные психологические и нейрофизиологические нарушения, что приводит к большей степени дезадаптации в этой гендерной группе. При высокой степени фемининности и маскулинности (андрогинная гендерная характеристика) отмечается меньшая степень дезадаптации, что проявляется менее выраженными клиническими, психологическими и нейрофизиологическими отклонениями.
3. Выделено 6 типов гендерно-ролевого конфликта в зависимости от пола и гендерной характеристики: у фемининных мужчин (Мф), у маскулинных мужчин (Мм), у фемининных женщин (Жф), у маскулинных женщин (Жм), у андрогинных пациентов (Анд) и у пациентов недифференцированной группы (Ндф). Тип гендерно-ролевого конфликта важно учитывать при разработке дифференцированных психотерапевтических подходов.
4. Пол и гендерная характеристика реализуют свое влияние на клинику и патогенез мигрени и ГБН через модуляцию антиноцицептивных механизмов мозга.
Апробация работы Работа выполнена на кафедре нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Материалы диссертации неоднократно докладывались на российских и международных научных конференциях и форумах (в том числе Российско-Германская школа по головной боли, Германия, г. Киль, 1996 г.; Всероссийская Научная неврологическая конференция в г. Самара, 2005 г.; 5th International Congress on Aging Male, Austria, Saltsburg, 2006 г., 1st International Congress on Gender Medicine, Berlin, 2006 г.; Российский национальный конгресс Человек и Лекарство, г. Москва 2006 г, 2007 г.; 1st European Congress on Aging Male, Warsaw, 2007 г.).
Работа заслушана, одобрена и рекомендована к защите 21 июня 2007 г. на совместной конференции кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им.
И.М.Сеченова и кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФМБА России.
Внедрение в практику Результаты исследования используются для преподавания в лекционном курсе Основы неврологии и практических занятиях на кафедре нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. Предложенный клиникометодологический подход используется в диагностическом и лечебном процессах на клинических базах кафедры.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 345 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа включает 117 таблиц. В списке литературы 254 публикации (отечественных Ч 38, зарубежных Ч 216).
Публикации По материалам исследования опубликовано 35 научных работ, в том числе 15 работ в изданиях, рекомендованных ВАКом для публикации результатов докторской диссертации.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал исследования Обследовано 358 больных (табл. 1) в возрасте от 17 до 62 лет (2женщин, 100 мужчин), среди которых 110 человек (86 женщин, 24 мужчины) с мигренью без ауры (МБА), 144 больных (102 женщины, 42 мужчины) с частыми эпизодическими головными болями напряжения (ЧЭГБН) и 1пациента (70 женщин, 34 мужчины) с хроническими головными болями напряжения (ХГБН). Диагноз ставился в соответствии с критериями диагноза Международной классификации ГБ 2-го пересмотра (2003). Группу контроля составили 70 здоровых добровольцев (42 женщины, 28 мужчин), сопоставимых по возрасту и полу с основной группой.
Таблица Общая характеристика материала исследования Исследуемый признак Контрольная МБА ЧЭГБН ХГБН группа (n =110) (n=144) (n=104) (n=70) Женщины 42 86 102 Мужчины 28 24 42 Возраст, лет 31,51,6 36,21,4 36,52,3 37,12,Длительность болезни, лет Ч 17,91,8 6,41,2 12,11,Методы исследования Использовались клинический, анкетный и нейрофизиологический методы исследования. Помимо традиционного клинико-неврологического исследования использовалась специально разработанная нами Анкета головной боли, позволяющая отразить клинические особенности и дифференцировать различные виды ГБ.
Оценка гендерной характеристики проводилась с помощью Полоролевого опросника Сандры Бэм (Bem Sex Role Inventory). Подсчитывался балл маскулинности (количество выбранных прилагательных соответствующих маскулинной гендерной роли) и балл фемининности (количество выбранных прилагательных соответствующих фемининной гендерной роли). Индекс Сандры Бэм (IS) определяли по формуле:
IS = ( f - m) 2,322, где f Ч сумма баллов по фемининности, деленная на 20; m Ч сумма баллов по маскулинности, деленная на 20.
Все испытуемые в зависимости от показателей индекса IS вошли в одну из 6 групп:
женщины фемининные (Жф) Ч IS 0,81 мужчины маскулинные (Мм) Ч IS - 0,женщины маскулинные (Жм) Ч IS - 0,235 андрогинные пациенты (Анд) Ч IS мужчины фемининные (Мф) Ч IS 0,235 недифференцированная группа (Ндф) Ч IS < Таким образом, были выделены группы, у которых доминировали фемининные и были слабо выражены маскулинные качества (фемининные женщины Ч Жф, фемининные мужчины Ч Мф); в которых доминировали маскулинные и были слабо выражены фемининные качества (маскулинные женщины Ч Жм, маскулинные мужчины Ч Мм); группа мужчин и женщин у которых были сильно выражены как фемининные, так и маскулинные черты (андрогинные пациенты Ч Анд); группа мужчин и женщин, у которых как фемининные, так и маскулинные черты были слабо выражены (недифференцированные Ч Ндф).
Уровень личностной тревожности определялся с помощью теста Спилбергера (Spilberger C.D., 1970) в модификации Ю.А. Ханина (Ханин Ю.А., 1975). Уровень личностной тревожности оценивался как низкий, если пациент набирал менее 30 баллов, средний Ч при 31Ц44 баллах, высокий Ч если пациент набирал более 45 баллов.
Уровень депрессии определялся с помощью теста Бэка (Beck A.T., 1961).
Выраженность депрессии определяли как низкую, если пациент набирал 1015 баллов, умеренную Ч при наборе 16Ц19 баллов, выраженную Ч при 20Ц 29 и крайне выраженную Ч более 30 баллов.
Для оценки уровня агрессии использовали опросник БасаЦДарки (Bass A., de Arky A., 1957). Определяли общий бал агрессии, индекс агрессивности, индекс враждебности и балл по 8 отдельным шкалам этого теста: физическая агрессия, косвенная агрессия, раздражение, негативизм, обида, подозрительность, вербальная агрессия, чувство вины.
Для исследования базисных копинг-стратегий использовали методику Д. Амирхана Индикатор копинг-стратегий, адаптированную для проведения исследования на русском языке Н.А. Сиротой (1994) и В.М. Ялтонским (1995), по которой в зависимости от ответов на вопросы подсчитывается определенный балл по 3 шкалам: I Ч направленность на разрешение проблем, II Ч поиск социальной поддержки, III Ч избегание, а также соотношение активных и пассивных шкал Ч I+II/III.
Для оценки болевого поведения в баллах использовали опросник, разработанный Рифом Винфридом (Rief Winfried, 2002). Выделяется 5 шкал отражающих различные аспекты болевого поведения: верификация диагноза, демонстрация симптомов, употребление лекарственных средств, последствия заболевания, ипохондризация.
Определялся как общий балл болевого поведения (БП), так и баллы по отдельным шкалам (различные аспекты болевого поведения).
Степень дезадаптации определяли по шкале Ван Корффа (Van Korff, 1992). Степень дезадаптации по шкале Ван Корффа отражает степень затруднения пациента в ежедневной, трудовой и социальной активности в связи с головной болью. Балл по шкале Ван Корффа выше 50 Ч свидетельствовал о выраженной дезадаптации, ниже 50 Ч об умеренной (низкой) дезадаптации.
Для оценки качества жизни (КЖ) в связи с заболеванием использовали фрагмент комплексного болевого опросника (West Haven Yale Multidimensional Pain Inventory, 1979), позволяющего оценить снижение активности больного в различных видах деятельности: 1-я шкала Ч семейные, домашние дела; 2-я шкала Ч развлечения; 3-я шкала Ч социальная активность; 4-я шкала Ч профессиональная активность; 5-я шкала Ч самообслуживание; 6-я шкала Ч жизненно важные функции.
Оценивался общий балл снижения качества жизни и снижение качества жизни по отдельным аспектам (шкалам).
Нами разработан специальный опросник Социо-культуральный профиль для выявления и оценки влияния ряда социо-культуральных факторов на течение заболевания. В опросник вошли пункты, отражающие основные социодемографические сведения о пациенте, а также специальные вопросы для оценки удовлетворенности пациента своим материальным состоянием, профессиональным статусом, уровнем социальной поддержки.
Часть вопросов сформулированы для выявления привычек, установок, убеждений пациентов по отношению к своему прошлому, своему заболеванию, лечению и др.
Нейрофизиологические методы исследования. Для оценки состояния ноцицептивных и антиноцицептивных систем проводили исследование ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) в соответствии со стандартным протоколом. Определялись пороги боли (Пб), порог рефлекса (Пр) и соотношение Пб/Пр.
Для оценки функционального состояния стволовых механизмов контроля боли проводили исследование экстероцептивной супрессии жевательных мышц (ЭС). Анализировали длительность второго периода молчания (ЭС2) на стороне, противоположной стороне стимуляции.
Для оценки активности тригеминальной системы проводили исследование соматосенсорных тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП). Исследовали коротколатентный корковый компонент Р(латентность и амплитуду).
Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы STATISTICA 6.0. При обработке данных применяли непараметрический метод статистики Ч метод Вилкоксона. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические особенности мужчин и женщин при мигрени и головной боли напряжения. Влияние гендерной характеристики на фенотип болезни С головными болями к врачу чаще обращались женщины, при этом соотношение женщин к мужчинам (Ж : М) было максимально при МБА (Ж : М= 3,5 : 1) и минимально при ХГБН (Ж : М=2,3 : 1). У женщин также было выше количество предшествующих обращений к врачу по поводу головной боли (при МБА у женщин Ч 3,8, у мужчин Ч 2,5, р<0,05; при ГБН у женщин Ч 2,1, у мужчин Ч 1,9).
У женщин приступы головной боли возникали чаще (при МБА у женщин частота приступов в месяц составила 6,42,9, у мужчин Ч 3,01,5, р<0,05;
при ЧЭГБН у женщин Ч 8,62,7, у мужчин Ч 6,12,0, р<0,05). Длительность приступов у женщин была выше при МБА (у женщин Ч 34,59,2 ч, у мужчин Ч 8,13,8 ч, р<0,05) и ЧЭГБН (у женщин Ч 12,13,0 ч, у мужчин 5,62,0 ч, р<0,05). В то же время при ХГБН в опытных группах не было различий в частоте (у женщин Ч 19,41,8, у мужчин Ч 21,62,3) и длительности приступов (у женщин Ч 12,42,2 ч, у мужчин Ч 11,83,3 ч).
Женщины демонстрировали большую чувствительность к различного рода стимулам внутренней и окружающей среды, что проявилось в большей представленности в группе женщин продромальных и постдромальных симптомов, в более ярких и развернутых клинических проявлениях (чаще тошнота (у женщин Ч 92%, у мужчин Ч 71%, р<0,05), фонофобии (у женщин Ч 88%, у мужчин Ч 79%, р<0,05), головокружение ( у женщин Ч 56%, у мужчин Ч 17%, р<0,05)) и в более выраженных вегетативных нарушениях во внеприступном периоде (панические атаки у женщин Ч 29%, у мужчин Ч 21%, р<0,05) при МБА.
Выявляется блок факторов характерных только для женщин (менархе, определенные дни менструального цикла, прием оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия, беременность, роды). При МБА у женщин головную боль чаще провоцировали избыточный сон, изменения погоды и определенные запахи. У мужчин головную боль при МБА чаще вызывали физическая активность и голод. При ГБН представленность провоцирующих факторов была несколько иной: у женщин физическая активность, а у мужчин Ч психологический стресс и прием алкоголя чаще провоцировали головную боль.
Таким образом, по результатам клинического анализа отмечено более тяжелое клиническое течение ГБ у женщин. Различия между мужчинами и женщинами были максимально выражены при мигрени и в меньшей степени при головной боли напряжения.
Среди пациентов с ГБ была выявлена большая представленность мужчин и женщин недифференцированного гендерного типа (при МБА Ч 24%, при ГБН Ч 32%). Кроме того, при МБА встречалось больше фемининных женщин и мужчин (29%) по сравнению со здоровыми испытуемыми (24%).
При ГБН обнаружена корреляция высокой фемининности и Ндф с более высокой интенсивностью головной боли, а при ЧЭГБН Ч большая частота эпизодов в группе Ндф типа.
Таким образом, фемининная и недифференцированная гендерные характеристики ассоциируются с более тяжелым клиническим течением ГБ.
При всех видах ГБ выявлена большая представленность мужчин и женщин недифференцированного гендерного типа, а при МБА мужчин и женщин фемининного типа. Можно предположить, что недифференцированная гендерная характеристика может быть фактором риска развития головной боли (МБА и ГБН), а фемининность Ч фактором риска развития МБА.
Таким образом, головные боли у мужчин и женщин имеют определенные особенности клинической картины. Женщин достоверно отличало от мужчин большее число сопровождающих приступ симптомов (тошнота, рвота, фото-, фоно-, осмофобия), большее количество ночных приступов (при МБА), большая представленность провоцирующих факторов (при МБА, ГБН), при МБА у женщин были выявлены дополнительные специфические провоцирующие факторы, приступы ГБ были более длительные (при МБА, ЧЭГБН), продрома и постдрома встречались чаще, нарушения вне приступа также чаще и более широко были представлены у женщин (при МБА, ЧЭГБН). Кроме того, женщины часто имели дополнительный источник для болевого опыта (ситуации, связанные со становлением менструальной функции, беременностью, родами, абортом).
С точки зрения гендера указанные различия в большей степени были выражены у фемининных мужчин и женщин по сравнению с маскулинными мужчинами и женщинами. Более тяжелое клиническое течение было характерно также для мужчин и женщин недифференцированной гендерной группы. Полученные данные свидетельствуют о том, что женский пол, фемининность и недифференцированная гендерная характеристика являются факторами, предрасполагающими к более частым и тяжелым приступам мигрени и более выраженным клиническим проявлениям ГБН.
Роль социо-культуральных факторов при мигрени и головной боли напряжения у мужчин и женщин Как мужчины, так и женщины обращались к врачу при ухудшении своего состояния (повышение частоты или интенсивности головной боли). При этом женщин больше беспокоило собственно плохое самочувствие, мужчин Ч угроза снижения возможности эффективно работать. Около 1/2 пациентов (мужчин и женщин) отметили низкую сексуальную активность. Особенно это было актуально для мужчин, для которых высокий социальный статус и психологический комфорт подразумевают активную сексуальную жизнь.
Женщины более пессимистично оценивали уровень своего материального благополучия (70% женщин и 85% мужчин (р<0,05) считали свое материальное положение благополучным при мигрени). Женщины испытывали больше сочувствия и понимания дома и на работе в связи с головными болями (лдомашние сочувствуют и помогают у 32% женщин и у 15% мужчин). Ощущение того, что пациенты могут принести хлопоты домашним в большей степени фрустрировало мужчин (у мужчин, которые доставляют много хлопот домашним, Ч степень дезадаптации составила 56,42,3 балла, у мужчин, которые не приносят особых хлопот домашним, Ч степень дезадаптации соответствовала 45,22,1 баллам, р<0,05).
Таким образом, существенное влияние на тяжесть, течение ГБ, аффективное состояние и степень дезадаптации больных оказывают ряд социо-культуральных факторов. Степень этого влияния зависит от пола и гендерных установок пациентов. Неудовлетворенность семейными отношениями, низкая сексуальная активность, угроза снижения трудоспособности и профессиональная неудовлетворенность имеют большую значимость для мужчин. Для женщин большее значение имели соматическое благополучие, удовлетворенность материальным положением.
Указанные факты иллюстрируют различия в установках, ожиданиях мужчин и женщин по отношению к работе и реакциям окружающих на их болезнь.
Большая социальная приемлемость наличия головной боли у женщин может способствовать большей распространенности ГБ среди женщин, более развернутому болевому поведению женщин, но позитивно сказывается на социальной адаптации женщин, тогда как для мужчин ожидание негативной реакции со стороны окружающих на его болезнь усиливает негативный аффект, повышает степень дезадаптации, но в то же время может сказаться на меньшей обращаемости к врачу по поводу ГБ.
Влияние психологических и поведенческих факторов на мигрень и головную боль напряжения у мужчин и женщин Тревожность. В общей популяции женщины более тревожны, чем мужчины. Так устроена система их взглядов, представлений, прогнозов, что они склонны придавать большее значение менее значительным сигналам по сравнению с мужчинами. В нашем исследовании при МБА и ЧЭГБН уровень личностной тревожности был выше у женщин (МБА: у женщин Ч 50,71,2, у мужчин Ч 43,11,8, р<0,05; ЧЭГБН: у женщин Ч 49,01,2, у мужчин Ч 44,31,6, р<0,05).
Гендерная характеристика также оказала существенное влияние на уровень тревожности: фемининность, недифференцированная гендерная характеристика повышали личностную тревожность как у мужчин, так и у женщин при всех формах головной боли (мигрень: Мф Ч 54,01,9, Мм Ч 42,31,4, р<0,05; Ндф Ч 58,71,1, Анд Ч 41,31,0, р<0,05; частая эпизодическая головная боль напряжения: Мф Ч 50,83,1, Мм Ч 39,41,7, р<0,05; Ндф Ч 53,52,9, Анд Ч 42,81,6, р<0,05; хроническая головная боль напряжения: Мф 59,81,8, Мм Ч 43,80,8, р<0,05; Ндф Ч 62,02,7, Анд Ч 44,86,6, р<0,05). По-видимому, это обусловлено особым когнитивным (эмоциональным) стилем реагирования в этих гендерных группах.
Депрессия. У мужчин и женщин был повышенным уровень депрессии при всех видах ГБ, при этом не было обнаружено достоверных различий между мужчинами и женщинами (мигрень: у женщин Ч 11,44,8, у мужчин Ч 10,11,3; частая эпизодическая головная боль напряжения: у женщин Ч 11,20,9, у мужчин Ч 9,81,3; хроническая головная боль напряжения: у женщин Ч 13,31,3, у мужчин Ч 13,32,1).
При анализе влияния гендерного фактора, оказалось, что депрессия была максимальна как у женщин, так и у мужчин фемининного типа и у пациентов с недифференцированной гендерной характеристикой (мигрень: Жф Ч 16,36,1, Жм Ч 6,13,2, р<0,05; Мф Ч 18,31,8, Мм Ч 4,30,6, р<0,05;
Ндф Ч 13,21,0, Анд Ч 8,70,9; частая эпизодическая головная боль напряжения: Жф Ч 15,50,7, Жм Ч 6,21,7, р<0,05; Мф Ч 16,22,5, Мм Ч 5,20,6, р<0,05; Ндф Ч 14,02,6, Анд Ч 9,41,2, р<0,05; хроническая головная боль напряжения: Жф Ч 19,01,8, Жм Ч 10,43,2, р<0,05 ; Мф Ч 21,64,1, Мм Ч 8,51,4, р<0,05; Ндф Ч 15,31,5, Анд Ч 9,43,4, р<0,05).
Таким образом, при исходно равных условиях мужчины и женщины фемининного и недифференцированного типа склонны к большему повышению тревоги и депрессии, чем андрогины или мужчины и женщины маскулинного типа. Эти результаты указывают на то, что фактор гендера оказывает большее влияние, чем фактор пола при анализе психологических параметров у больных с ГБ: наличие фемининной или недифференцированной гендерных характеристик ассоциируется с более выраженными тревогой и депрессией как при мигрени, так и при головной боли напряжения, даже когда половые различия не обнаруживаются.
Агрессия. Уровень агрессии в ответ на болезнь более значимо менялся у женщин. При головных болях индекс агрессивности не различался между мужчинами и женщинами (мигрень: у женщин Ч 18,31,2, у мужчин Ч 19,11,5, частая эпизодическая головная боль напряжения: у женщин Ч 17,72,0, у мужчин Ч 17,61,1; хроническая головная боль напряжения: у женщин Ч 17,51,0, у мужчин Ч 18,50,9), в то время как у здоровых Ч индекс агрессивности у женщин был ниже, чем у мужчин (у женщин Ч 14,31,2, у мужчин Ч 16,31,52, р<0,05). У женщин был выше балл по сравнению с мужчинами по шкале подозрительности при мигрени и частой эпизодической головной боли напряжения, обиды Ч при мигрени, раздражительности Ч при хронической головной боли напряжения.
Влияние гендерной характеристики на показатели агрессии в ряде случаев зависело от пола пациентов. Так, при ХГБН более высокий балл по шкале раздражения теста БасаЦДарки ассоциировался с маскулинностью у женщин, в то время как у маскулинных мужчин выраженность раздражения была, наоборот, минимальной.
Таким образом, при головной боли нарушаются закономерности, свойственные здоровым лицам в выраженности различных видов агрессии у мужчин и женщин. Направление влияния гендерной характеристики может зависеть от пола пациента.
Копинг-стратегии. При ГБ в выборе копинг-стратегий имеются особенности, связанные с полом. При мигрени женщины активнее, чем мужчины, использовали копинг-стратегию лизбегание (шкала III лизбегание Ч у женщин 22,580,83 балла, у мужчин Ч 17,441,38 баллов, р<0,05). При хронической головной боли напряжения было отмечено стирание различий в выборе копинг-стратегий, имеющихся между здоровыми мужчинами и женщинами (хроническая головная боль напряжения, шкала I направленность на решение проблем: у женщин Ч 24,650,72, у мужчин Ч 23,801,36; шкала II поиск социальной поддержки: у женщин Ч 22,750,95, у мужчин Ч 20,261,35; шкала III лизбегание: у женщин Ч 21,030,9, у мужчин Ч 20,000,94).
При хронической головной боли напряжения была отмечена гендерная инверсия, т.е. пациенты недифференцированного типа выбирали более активные копинг-стратегии по сравнению с андрогинными пациентами, в то время как у здоровых, наоборот, андрогины выбирали более активные копинг-стратегии (хроническая головная боль напряжения, соотношение I+II/III: у Ндф Ч 2,40,19, у Анд Ч 1,90,43, р<0,05, здоровые испытуемые, соотношение I+II/III: у Ндф Ч 2,040,29, у Анд Ч 2,450,17, р<0,05).
Таким образом, выбор копинг-стратегий при ГБ у мужчин и женщин отличался от здоровых испытуемых. Изменения в активности выбора копингстратегий могут как способствовать развитию ГБ, так и быть ее последствием. Влияние фактора пола и гендера зависело от формы головной боли.
Более активное использование копинг-стратегии направленность на решение проблем оказалось более адаптивным как для мужчин, так и для женщин, в то время как более активный выбор копинг-стратегии лизбегание был адаптивным для женщин и дезадаптивным для мужчин. Для мужчин и женщин фемининного типа более адаптивным оказался выбор шкалы социальной поддержки, в то время как для мужчин и женщин маскулинного типа более адаптивным оказался выбор стратегии Ч направленность на решение проблем. В то же время более активное использование копинг-стратегии лизбегание оказалось адаптивным для фемининных женщин, но дезадаптивным для маскулинных мужчин. Это указывает на то, что пол и гендерная характеристика во многом определяют выбор и эффективность использования тех или иных копинг-стратегий.
Болевое поведение. Болевое поведение (БП) имеет очень низкую корреляцию с серьезностью заболевания, но в большой степени зависит от имеющихся установок (убеждений) пациента. БП во многом определяет степень дезадаптации пациента.
БП было наиболее выражено при ХГБН по сравнению с МБА и ЧЭГБН.
При этом не было достоверных различий между мужчинами и женщинами по общему баллу выраженности болевого поведения. Однако, в зависимости от пола обнаружились различия в отдельных проявлениях болевого поведения (табл. 2).
Таблица Болевое поведение мужчин и женщин при хронической головной боли напряжения Исследуемый признак Женщины Мужчины (n=70) (n=34) Демонстрация симптомов 7,71,1 9,40,7* Медикация (употребления лекарств) 7,21,5 9,00,8* Ипохондрия 5,72,1 3,81,4* Примечание.* p<0,05 при сравнении мужчин и женщин. Меньший балл соответствует более выраженному БП.
Для женщин было характерно повышение болевого поведения в демонстрации симптомов, в более активном приеме лекарств (при мигрени и головной боли напряжения), у мужчин более выражены были ипохондрические проявления (при головной боли напряжения).
Выраженность болевого поведения была наибольшей в полотипизированных группах, т.е. у фемининных женщин наиболее выражены были демонстрация симптомов, употребление лекарств, у маскулинных мужчин Ч ипохондрические проявления. Андрогинность ассоциировалась с демонстрацией симптомов при головной боли напряжения.
На формирование БП дифференцированное влияние оказывают социокультуральные нормы и гендерные стереотипы, которые следует учитывать при оценке состояния больных мигренью и головной болью напряжения.
Качество жизни. На снижение качества жизни при заболеваниях влияют не только клинические проявления, но и установки, убеждения и ожидания пациента в отношении серьезности, тяжести своего заболевания, возможности излечения. Общий балл снижения качества жизни не различался у мужчин и женщин при мигрени (табл. 3).
Таблица Снижение качества жизни мужчин и женщин по различным шкалам при мигрени Исследуемый признак Женщины Мужчины (n=86) (n=24) Семейные обязанности 4,11,3 2,02,8* Социальная активность 5,11,5 4,31,8* Профессиональная активность 3,11,4 5,51,2* Общий бал 16,81,5 16,31,Примечание. * p<0,05 при сравнении показателей мужчин и женщин.
При этом женщины предъявляли больше жалоб. Клиническая картина и аффективные нарушения у женщин были более выражены. При хронической головной боли напряжения качество жизни было более снижено у мужчин (у женщин Ч 17,80,8, у мужчин Ч 20,31,0, p<0,05). При этом мужчины и женщины не различались в выраженности клинических проявлений и показателях аффективного состояния. Снижение качества жизни было наибольшим у мужчин и женщин в сферах деятельности традиционных для их гендерной роли. У мужчин максимальным оказалось снижение активности в профессиональной деятельности. У женщин выявлено ограничение в выполнении домашних дел, снижение социальной активности. При этом максимальное снижение этих видов активности отмечается у фемининных женщин, по сравнению с маскулинными женщинами, т. е. обращаться к врачу мужчин и женщин заставляет снижение различных аспектов качества жизни.
Таким образом, на снижение качества жизни у женщин более значимое влияние оказали клинико-психологические факторы, у мужчин Ч социокультуральные.
Нейрофизиологическое исследование. Исследование НФР проводилось в соответствии со стандартным протоколом. При всех исследованных нами видах ГБ болевые пороги у больных и здоровых женщин были достоверно более низкими по сравнению со здоровыми мужчинами. При частой эпизодической головной боли напряжения болевые пороги у женщин не отличались от группы контроля, при хронической головной боли напряжения болевые пороги у женщин были достоверно снижены по сравнению со здоровыми испытуемыми. У мужчин пороги боли были также достоверно снижены при ГБ, в большей степени при хронической головной боли напряжения (табл. 4).
Таблица Показатели НФР в контрольной и опытной группах Группа участников исследования Пб, мА Пр, мА Контрольная группа:
женщины (n=42) 8,60,9 10,21,мужчины (n=28) 9,51,3 11,41,Больные с МБА:
женщины (n=85) 7,81,1# 10,51,мужчины (n=24) 8,40,9# 11,11,Больные с ЧЭГБН:
женщины (n=46) 8,21,5 10,12,мужчины (n=22) 8,71,1* 10,31,7* Больные с ХГБН:
женщины (n=35) 7,51,2**, *** 7,31,0**, *** мужчины (n=21) 9,71,8 10,21,5** # Примечание. р<0,05 при сравнении здоровых (женщин с женщинами, мужчин с * мужчинами) и МБА; р<0,05 при сравнении здоровых (женщин с женщинами, ** мужчин с мужчинами) и ЧЭГБН; p<0,05 при сравнении здоровых (женщин с *** женщинами, мужчин с мужчинами) и ХГБН; p<0,05 при сравнении ЧЭГБН (женщин с женщинами, мужчин с мужчинами) и ХГБН.
По данным НФР, выявлено более значительное снижение порогов боли у мужчин, чем у женщин при мигрени и головной боли напряжения. При этом у здоровых женщин болевые пороги были ниже, чем у мужчин (у женщин 8,60,9, у мужчин Ч 9,51,3, p<0,05). Эти данные указывают на исходную большую недостаточность антиноцицептивных (модулирующих) влияний и более высокую предрасположенность к появлению ГБ у женщин.
Формирование ГБ у мужчин происходит при более существенном нарушении антиноцицептивных функций, чем у женщин, что отражается в большей выраженности снижения болевых порогов по данным НФР. Результаты исследования влияния гендерного фактора на величину болевых порогов показали, что у фемининных и Ндф пациентов болевые пороги были ниже по сравнению с маскулинными и андрогинными пациентами. Это отмечалось при мигрени (табл. 5) и частой эпизодической головной боли напряжения (табл. 6).
Таблица Уровни болевых порогов (Пб и Пр) в зависимости от гендерной характеристики при мигрени Порог боли Жф Жм Мф Мм Анд Ндф (n=27) (n =8) (n=5) (n=7) (n=37) (n=26) Пб, мА 6,60,9 8,12,0* 7,81,8 8,91,4** 8,30,8 6,71,1*** Пр, мА 10,10,9 10,62,3 8,91,5 121,8** 10,30,9 9,21,8*** Примечание. Значимость различий (p<0,05) при сравнении показателей: * у Жм и Жф;
** у Мм и Мф; *** у Анд и Ндф.
Таблица Уровни болевых порогов (Пб и Пр) в зависимости от гендерной характеристики при частой эпизодической головной боли напряжения Порог боли Жф Жм Мф Мм Андр Ндф (n=16) (n=9) (n=6) (n=5) (n=13) (n=19) Пб, мА 7,51,3 8,91,7* 8,51,3 9,20,8** 7,71,6 7,21,Пр, мА 10,12,1 10,31,8 9,62,3 11,11,6** 10,01,7 9,32,0*** Пб/Пр 0,650,07 0,750,1* 0,810,7 0,820,6 0,770,5 0,750,Примечание. Значимость различий (p<0,05) при сравнении показателей: * у Жм и Жф;
** у Мм и Мф; *** у Анд и Ндф.
По-видимому, в реализации головной боли существенное значение имеет исходно более низкая активность антиноцицептивных механизмов, что в большей степени характерно для фемининных женщин, фемининных мужчин, а также мужчин и женщин недифференцированной группы.
Поскольку фемининность больше представлена в популяции женщин, это может объяснить в среднем более низкие пороги у женщин, большую распространенность в группе мигрени фемининных мужчин (у которых болевые пороги были также ниже, чем у маскулинных пациентов) свидетельствуют о том, что именно фемининные мужчины являются наиболее уязвимыми в популяции мужчин в отношении мигрени.
При головной боли не отмечалось различий между мужчинами и женщинами по показателям экстероцептивной супрессии, что указывает на отсутствие различий в активности стволовых ингибирующих механизмов антиноцицепции, по крайней мере вне болевого периода головной боли.
Исследование тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП) проводилось по специальной методике. Регистрирующие электроды были установлены над областью задней центральной извилины в соответсвии с соматотопической проекцией лица на стороне контралатеральной стимуляции. Стимулирующие электроды располагались в надбровной области иннервации 1 ветви тройничного нерва. Исследовали контралатеральный компонент Р20 (латентность и амплитуду).
Женщины характеризовались исходно более высокой нейрональной возбудимостью. У здоровых женщин амплитуда ТВП была выше и латенция ТВП короче по сравнению с мужчинами (амплитуда Р20 (мА) у женщин Ч 5,21,5, у мужчин Ч 4,51,3, р<0,05; латенция компонента Р20 у женщин (мс) Ч 19,33,1, у мужчин Ч 20,42,7, р<0,05).
По данным ТВП, в группе МБА отмечено увеличение амплитуды компонента Р20, по сравнению со здоровыми. Выраженность этого повышения была достоверно больше у мужчин. Это свидетельствует об исходно повышенной функциональной активности тригеминальной системы у женщин при мигрени. Женский пол и фемининная гендерная характеристика связаны с исходно более низкой активностью антиноцицептивных систем и повышенной возбудимостью тригеминальной системы, что указывает на важную роль пола и гендера в механизмах патогенеза ГБ.
Повышенная возбудимость тригеминальной системы (повышение амплитуды компонента Р20 ТВП) у женщин является еще одним фактором объясняющим большую предрасположенность женщин к ГБ.
Таким образом, женский пол, недифференцированная и фемининная гендерная характеристики ассоциируются с недостаточностью антиноцицептивных систем, повышенной сенситивностью к различного рода стимулам и являются факторами риска развития головной боли.
Полученные с помощью нейрофизиологических методов факты позволяют заключить, что женщины исходно более предрасположены к развитию головной боли вследствие недостаточности антиноцицептивной системы и повышенной возбудимости тригеминоваскулярной системы.
Роль пола при мигрени и головной боли напряжения (клиникопсихофизиологический и социо-культуральный портрет мужчин и женщин) Анализ клинико-психофизиологических и социо-культуральных характеристик мужчин и женщин при мигрени показал, что мужчин приводило к врачу опасение того, что болезнь может угрожать их способности работать, зарабатывать деньги, в то время как женщин в большей степени беспокоили непосредственно соматические ощущения (боль, тошнота, головокружение и т.д.). Женщины предъявляют врачу больше жалоб, клинические проявления у них были ярче и более развернутыми. При мигрени у женщин был выше уровень тревоги, не было достоверных различий между мужчинами и женщинами в нейрофизиологических показателях.
Несмотря на более выраженные клинические проявления и более высокий уровень тревожности в группе женщин, не было различий между мужчинами и женщинами в снижении качества жизни. При ЧЭГБН различия между мужчинами и женщинами были менее выраженными, чем при МБА. При ХГБН клинические проявления были более развернутыми как у женщин, так и у мужчин. Уровень тревоги, депрессии и агрессии были также повышены при ХГБН как у женщин, так и у мужчин. Мужчины и женщины не различались по выраженности болевого поведения. Женщины чаще использовали копинг-стратегию лизбегание при ХГБН.
Однако при более или менее схожих клинических и аффективных проявлениях заболевания, отсутствии различий в нейрофизиологических показателях, снижение качества жизни у мужчин было более выраженным по сравнению с женщинами. Полученные данные подчеркивают различную значимость клинических и аффективных проявлений для мужчин и для женщин. По-видимому, для женщин в снижении качества жизни большее значение имеют соматические ощущения (клинические проявления, аффективные нарушения), для мужчин Ч социо-культуральные факторы (угроза потери трудоспособности, профессиональная неудовлетворенность).
При разделении пациентов на группы с высокой и низкой степенью дезадаптации (соответственно > 50 либо < 50 по шкале Ван Корффа) оказалось, что представленность женщин с высокой степенью дезадаптации оказалась несколько выше (58%), чем женщин с более низкой степенью дезадаптации (42%) в группе женщин. Мужчин с высокой и низкой степенью дезадаптации было примерно одинаковое количество.
При сравнении ряда социо-культуральных факторов, характеризующих мужчин и женщин с низкой и высокой степенью дезадаптации обнаружилось, что у мужчин с высокой дезадаптацией было в большей степени снижено качество жизни по шкале профессиональной удовлетворенности (р<0,05). Для них также было характерно снижение сексуальной активности. Для женщин с высокой степенью дезадаптации была характерна неудовлетворенность в семейных отношениях (табл. 7).
Таким образом, обнаружилось, что степень дезадаптации в большой степени повышена именно тогда, когда у пациентов имеется неудовлетворенность именно в тех социо-культуральных аспектах, которые максимально значимы с точки зрения гендерных идеалов (для мужчин Ч профессиональная и сексуальная состоятельность, для женщин Ч удовлетворенность семейными отношениями). Учитывая представленные данные, можно предположить роль гендерно-ролевого конфликта как одного из механизмов (факторов) поддержания более высокой дезадаптации и хронификации головной боли.
Таблица Качество жизни (в баллах) при ГБ мужчин и женщин с низкой и высокой степенью дезадаптации Исследуемый признак Женщины Мужчины низкая высокая низкая высокая степень степень степень степень Семейная удовлетворенность 1,80,9 2,3 1,1* 1,70,8 1,80,Профессионал 2,21,1 2,10,7 1,90,9 2,81,1* удовлетворенность Материальная 1,20,5 1,30,6 1,30,5 1,50,удовлетворенность Спортивная активность 2,20,8 2,30,8 2,10,9 2,31,Сексуальная активность 2,21,0 2,00,9 2,01,1 2,41,5* Примечание. * Ч значимость различий (p<0,05) при сравнении пациентов с низкой и высокой степенью адаптации.
РОЛЬ ГЕНДЕРА ПРИ МИГРЕНИ И ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ Особенности клинико-психофизиологического паттерна маскулинных и фемининных пациентов при головной боли Фемининные пациенты характеризовались более выраженными клиническими проявлениями (выше частота, длительность ГБ, чаще тошнота, рвота, фото-, фонофобии, ночные приступы), аффективными изменениями (выше уровень тревожности, депрессии, некоторых видов агрессии) по сравнению с маскулинными пациентами. Высокая фемининность ассоциировалась с определенными видами болевого поведения (демонстрация симптомов, пристрастие к лекарствам). Болевые пороги у фемининных пациентов были ниже по сравнению с маскулинными пациентами. В целом отмечалось более выраженное снижение качества жизни (чаще всего в выполнении семейных обязанностей) у феминниных пациентов (особенно при мигрени, частой эпизодической головной боли напряжения). Степень дезадаптации по анкете Ван Корффа в группе фемининных пациентов была выше, чем у маскулинных пациентов, причем выраженность различий была выше в группе женщин по сравнению с группой мужчин.
В ряде случаев влияние гендерной характеристики зависело от пола. Так, высокая фемининность у мужчин ассоциировалась с высокой раздражительностью, в то время как высокая фемининность у женщин ассоциировалась с более низкой раздражительностью.
Таким образом, фемининная гендерная характеристика ассоциируется с более выраженными клинико-психофизиологическими изменениями и более выраженной дезадаптацией при ГБ.
Особенности клинико-психонейрофизиологического паттерна андрогинов и недифференцированных пациентов при головной боли В целом (при мигрени, частой эпизодической головной боли напряжения) группа пациентов с недифференцированной гендерной характеристикой отличалась более выраженными клиническими нарушениями (выше интенсивность, частота, длительность головной боли), более негативным аффектом (более высокий уровень тревожности, депрессии), более низкими болевыми порогами. При хронической головной боли напряжения андрогинные пациенты демонстрируют большую выраженность по шкале физической агрессии, раздражительности, обиды, подозрительности, вербальной агрессии, чувству вины, индексу враждебности. Фактор хронизации, по-видимому, оказал более выраженное влияние и на снижение качества жизни андрогинных пациентов.
Таким образом, в целом, наиболее дезадаптированными представляются пациенты недиференцированной гендерной группы. Андрогинные пациенты оказались наиболее сохранными при ГБ. И только при хронической ГБ деформируются некоторые влияния андрогинной гендерной характеристики на клинико-психонейрофизиологические параметры.
При сравнении представленности пациентов с высоким уровнем дезадаптации (более 50 баллов по шкале Ван Корфа) из разных гендерных групп оказалось, что больше всего пациентов с высокой степенью дезадаптациии было в группе с недифференцированной гендерной характеристикой, а меньше всего дезадаптированных пациентов было в андрогинной группе (табл. 8).
Таблица Доля пациентов с высокой и низкой степенью дезадаптации во всех гендерных группах (Ндф, Жф, Мф, Жм, Мм, Анд), % Группа Высокая степень Низкая степень Ндф (n= 105) 61 Жф (n= 77) 55 Мф (n= 18) 47 Жм (n =25) 32 Мм (n=38) 24 Анд (n=95) 17 Женщины и мужчины фемининной гендерной группы были менее адаптированы по сравнению с маскулинными пациентами. Полученные данные подчеркивают важность учета гендерной характеристики для оценки адаптивных возможностей пациента с ГБ.
Сравнение некоторых социо-культуральных характеристик фемининных и маскулинных мужчин при низкой и высокой степени дезадаптации показало, что маскулинные мужчины с высокой степенью дезадаптации характеризовались низкой профессиональной, финансовой удовлетворенностью (чем выше балл, тем выше неудовлетворенность). Они также отличались более низкой сексуальной активностью и редко занимались спортом по сравнению с маскулинными мужчинами с более низкой степенью дезадаптации (табл. 9).
Таблица Сравнение социо-культуральных характеристик фемининных и маскулинных мужчин при низкой и высокой степени дезадаптации Показатель Мф Мм низкая высокая низкая высокая степень степень степень степень Семейная 1,90,7 2,31,2 * 2,01,4 2,21,удовлетворенность Профессиональная 2,00,8 2,10,7 1,908 2,71,2* удовлетворенность Материальная 1,21,1 1,10,7 1,00,4 1,50,7* удовлетворенность Спортивная активность 2,10,8 2,31,2 1,80,9 2,41,2* Сексуальная активность 2,21,0 2,30,9 2,01,2 2,51,4* Примечание. * р<0,05 при сравнении пациентов с низкой и высокой степенью адаптации В то же время сравнение социо-культуральных характеристик фемининых и маскулинных женщин при низкой и высокой степени дезадаптации показало, что для более дезадаптированных женщин была характерна более низкая удовлетворенность семейными отношениями и более низкая сексуальная удовлетворенность (табл. 10).
Таблица Сравнение социо-культуральных характеристик фемининных и маскулинных женщин при низкой и высокой степени дезадаптации Показатель Жф Жм низкая высокая низкая высокая степень степень степень степень Семейная 1,80,7 2,50,7 * 2,11,1 2,30,удовлетворенность Профессиональная 1,70,9 1,90,6 1,50,4 2,40,9* удовлетворенность Материальная 1,10,4 1,20,5 1,00,3 1,10,удовлетворенность Спортивная активность 2,00,6 2,10,8 2,11,1 2,00,Сексуальная 1,50,5 2,40,8* 2,20,8 2,30,активность Примечание. * р<0,05 при сравнении пациентов с низкой и высокой степенью адаптации.
У пациентов Ндф группы не удалось обнаружить отличий в зависимости от степени дезадаптации. Вероятно, отсутствие гендерных ориентиров дезактуализирует значимость определенных социо-культуральных факторов для формирования дезадаптации (табл. 11).
Таблица Социо-культуральная характеристика женщин с разной степенью дезадаптации Показатель Анд Ндф низкая высокая низкая высокая степень степень степень степень Семейная 1,90,5 2,61,0* 2.00,7 2,20,удовлетворенность Профессиональная 1,50,4 2,40,5* 1,90,5 2,00,удовлетворенность Материальная 1,20,7 1,10,3 1,20,4 1,00,удовлетворенность Спортивная активность 1,90,6 2,00,5 2,00,4 2,20,Сексуальная активность 2,10,8 2,50,8* 2,00,5 2,20,Примечание. * р<0,05 при сравнении пациентов с низкой и высокой степенью адаптации.
Таким образом, более выраженная степень дезадаптации может наблюдаться у пациентов различных гендерных групп. При этом степень дезадаптации повышается именно тогда, когда у этих пациентов наблюдается неудовлетворенность именно в тех социо-культуральных аспектах, которые максимально значимы для пациентов с точки зрения соответствия гендерным идеалам.
Концепция гендерно-ролевого конфликта Гендерная характеристика во многом определяет особенности клинических проявлений и патогенеза головной боли. Наиболее тяжелые клинические проявления, аффективные нарушения, более грубые изменения нейрофизиологических показателей отмечаются у пациентов с недифференцированной гендерной характеристикой и фемининных мужчин.
Указанные проявления могут быть результатом гендерно-ролевого конфликта, когда внутренние гендерные установки пациентов не соответствуют социальным ожиданиям их окружения, когда их поведение не соответствует гендерным нормам, существующим в обществе.
Гендерно-ролевой конфликт у лиц с недифференцированной гендерной характеристикой связан с тем, что у них ослаблены или отсутствуют гендерные ориентиры. У фемининных мужчин внутренние фемининные установки входят в конфликт с требованиями окружения соответствовать мужским гендерным нормам. Это повышает степень дезадаптации этих пациентов посредством повышения уровня тревожности, депрессии, выбора дезадаптивных копинг-стратегий и путем влияния на системы антиноцицепции (ослабление антиноцицептивных функций). В конечном итоге это способствует хронизации головной боли. Таким образом, недифференцированная гендерная характеристика и фемининность у мужчин способствуют более тяжелому течению и являются факторами риска хронификации ГБ.
ВЫВОДЫ 1. Характеристики головной боли у мужчин и женщин имеют определенные особенности клинической картины. Женщин отличает от мужчин большее число сопровождающих приступ симптомов (тошнота, рвота, фото-, фоно-, осмофобия), большее количество ночных приступов (при мигрени), большая представленность провоцирующих факторов (мигрень, головная боль напряжения), при мигрени у женщин были выявлены дополнительные специфические провоцирующие факторы, приступы головной боли были более длительные (при мигрени, частой эпизодической головной боли напряжения), продрома и постдрома встречались чаще (мигрень). Нарушения вне приступа также чаще и более широко были представлены у женщин (мигрень, частая эпизодическая головная боль напряжения). У женщин выделены дополнительные факторы риска (становление менструальной функции, беременность, роды, аборты, прием оральных контрацептивов, менопауза, заместительная гормональная терапия). С точки зрения гендера, указанные различия в большей степени были выражены у фемининных мужчин и женщин по сравнению с маскулинными мужчинами и женщинами. Полученные данные свидетельствуют о том, что женский пол и фемининность являются факторами, предрасполагающими к более частым и тяжелым приступам мигрени и более выраженным клиническим проявлениям головной боли напряжения.
2. Гендерная характеристика определяет не только ряд особенностей клинической картины мигрени и головной боли напряжения. Каждая гендерная группа характеризуется, кроме того, своим клиникопсихонейрофизиологическим паттерном. Наиболее тяжелое клиническое течение, психологические и нейрофизиологические изменения были характерны для пациентов с недифференцированной гендерной характеристикой. Наиболее благоприятное клиническое течение отмечалось в группе андрогинных пациентов при мигрени и частой эпизодической головной боли напряжения. При хронической головной боли напряжения влияние гендерного фактора уменьшается.
3. При мигрени представленность мужчин фемининного типа была выше по сравнению с представленностью в группе головной боли напряжения и в контрольной группе. Фемининные мужчины наиболее уязвимы в популяции мужчин в отношении мигрени. При мигрени представленность феминных женщин была также выше по сравнению с головной болью напряжения и группой здоровых. Фемининная гендерная характеристика ассоциируется с более тяжелыми клиническими проявлениями, более выраженными психологическими и нейрофизиологическими изменениями по сравнению с маскулинной, что определяет более высокую дезадаптацию фемининных пациентов. Высокая фемининность является фактором риска развития мигрени и более тяжелого течения болезни.
4. Более низкие значения болевых порогов у женщин и у пациентов с фемининной гендерной характеристикой, а также исходно более высокая амплитуда Р20 тригеминальных вызванных потенциалов свидетельствуют о недостаточности антиноцицептивных систем и об исходно повышенной функциональной активности тригеминальной системы у лиц этой гендерной группы. Женский пол и фемининная гендерная характеристика также ассоциируются с большим количеством симптомов и более тяжелыми клиническими проявлениями. Это указывает на важную роль пола и гендера в механизмах патогенеза ГБ.
5. Снижение качества жизни у мужчин было связано с профессиональной неудовлетворенностью и низкой сексуальной активностью, у женщин - с соматическими жалобами, более высоким уровнем тревожности, а также с ограничением возможности справляться с домашними обязанностями.
Снижение качества жизни у мужчин в большей степени связано с социокультуральными факторами, у женщин - с клинико-психологическими факторами. Причиной снижения качества жизни при головной боли может быть гендерно-ролевой конфликт, в большей степени актуальный для мужчин.
6. Болевое поведение при хронической головной боли напряжения было более выражено по сравнению с мигренью и частой эпизодической головной болью напряжения. Для женщин характерным было демонстрация симптомов и избыточное употребление лекарств, а для мужчин Ч ипохондризация. Это указывает на дифференцированное влияние социокультуральных норм и гендерных стереотипов на реализацию болевого поведения при головной боли. В связи с этим при оценке болевого поведения важно учитывать вклад гендерных стереотипов.
7. Пол и гендерная характеристика во многом определяют выбор тех или иных копинг-стратегий. В зависимости от типа головной боли мужчины и женщины склонны выбирать различные копинг-стратегии. При мигрени - женщины активнее, чем мужчины, и активнее чем здоровые женщины используют лизбегание. Пол и гендерная характеристика определяют эффективность использования копинг-стратегий. Более активное использование копинг-стратегии направленность на решение проблем является более адаптивным как для мужчин, так и для женщин, в то время как более активный выбор копинг-стратегии лизбегание был адаптивным для женщин и дезадаптивным для мужчин. Для мужчин и женщин фемининного типа более адаптивным является выбор шкалы социальной поддержки, для мужчин и женщин маскулинного типа Ч направленность на решение проблем. В то же время более активное использование копингстратегии лизбегание оказывается адаптивным для фемининных женщин, но дезадаптивным для маскулинных мужчин.
8. Гендер определяет особенности клинической картины головной боли посредством взаимодействия психологических и социо-культуральных факторов на фоне детерминированных полом биологических характеристик мужчин и женщин, при повышенной возбудимости тригеминоваскулярной системы и определенной недостаточности антиноцицептивных систем мозга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для дифференциальной диагностики и контроля за течением и эффективностью лечения больных мигренью и головными болями напряжения целесообразно применять разработанную нами Анкету головной боли, позволяющую выявить подробную характеристику клинической картины заболевания.
2. Для выявления гендерной характеристики у больных с ГБ может применяться Поло-ролевой опросник Сандры Бэм. Выявление гендерной характеристики позволяет уточнить прогноз заболевания и дифференцированно подойти к психотерапевтическому лечению.
3. Выявление гендерной характеристики каждого больного с учетом пола и клинических особенностей течения мигрени и ГБН позволяет более точно оценить степень дезадаптации пациентов и прогноз заболевания.
Предложенный методический подход представляет собой клиникотеоретическую базу для разработки дифференцированных подходов к лечению (психотерапии) пациентов с учетом пола и гендерной характеристики.
4. При разработке лечебных и терапевтических программ у больных с головной болью необходимо учитывать гендерные стереотипы в формировании болевого поведения для коррекции социальной адаптации пациентов.
5. У женщин с головными болями нейрофизиологические параметры при мигрени и частой эпизодической головной боли напряжения приближены к показателям здоровых женщин (нет достоверных различий по сравнению с женщинами контрольной группы), в то время как у мужчин имеются достоверные отличия по указанным показателям по сравнению со здоровыми испытуемыми. Это необходимо учитывать при интерпретации данных исследования ноцицептивного рефлекса у мужчин и женщин.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Проблема гендера в неврологии // Журн. неврол. и психиатр. Ч 2003. Ч Т.
103 (10) Ч С. 4Ц14. (Соавт.: Вейн А.М.).
2. Мигрень: динамика психофизиологического паттерна // Журн. неврол. и психиатр. Ч 2000. Ч T.100 (12). Ч С. 13Ц20. (Соавт.: Вейн А.М., Колосова О.А.).
3. Клинико-психологический анализ большой когорты больных мигренью (сообщение 1) // Журн. неврол. и психиатр. Ч 2002. Ч T. 102. Ч № 10.
Ч С. 7Ц12. (Соавт.: Вейн А.М., Осипова В.В., Колосова О.А. и др.).
4. Ноцицептивный мигательный рефлекс при головной боли напряжения //.
Интернет-журнал Головная боль. Ч 2005 Ч № 10. (Соавт. Фролов А.А., Коржавина В.Б.).
5. Гендер и боль // Журн. неврол. и психиатр. Ч 2005. Ч T. 105(10). Ч С. 72Ц 74. (Соавт.: Голубев В.Л., Вейн А.М.).
6. Нейропатический болевой синдром: клинико-нейрофизиологический анализ.// Журн. неврол. и психиатр. Ч 2003. Ч № 10. Ч С. 16Ц21.
(Соавт.: Анисимова Е.И.).
7. Ноцицептивный мигательный рефлекс при головной боли напряжения // Интернет-журнал Головная боль. Ч 2005. Ч № 10. (Соавт.: Фролов А.А., Коржавина В.Б.).
8. Ноцицептивный мигательный рефлекс при мигрени // IX Всерос. съезд неврол. Ч Сб. трудов. - Ярославль, 2006. Ч С. 9. (Соавт.: Фролов А.А., Коржавина В.Б.).
9. Терапия боли. Как избежать осложнений // Справочник врачей общей практики. Ч 2007. Ч № 11. Ч С. 21Ц26.
10. Золофт. Возможности применения // Рус. мед. журн. Ч 2007.
11. Психосоциальные факторы, гендер и боль // Журн. неврол. и психиатр. Ч 2004. Ч T. 104(11). Ч С. 70Ц73. (Соавт.: Голубев В.Л., Вейн А.М.).
12. Функциональное состояние тригеминальной системы при головной боли напряжения.//Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности ассиметрии и пластичности мозга: Материалы Всерос.
конф. с междунар. участием. Ч М., 2006. Ч С. 136Ц139. (Соавт.: Фролов А.А., Коржавина В.Б.).
13. Ноцицептивный флексорный рефлекс // Боль.Ч 2004. Ч № 2. Ч С. 2Ц7.
14. НФР у мужчин и женщин при ГБН // Интернет-журнал Головная боль Ч 2006Ч№12. (Соавт.: Данилов А.Б., Голубев В.Л.).
15. Пол в неврологии // Избранные лекции по неврологии / Под ред. проф.
В.Л. Голубева. Ч М.: Эйдос Медиа, 2005. Ч С.82Ц95.
16. Кто больше страдает при мигрени: мужчины или женщины? // Терапевт.
Ч 2006. Ч № 10. Ч С. 35Ц38.
17. Влияние гендера на болевой порог мужчин и женщин // Интернет-журн.
Головная боль. Ч 2006. Ч № 12. (Соавт.: Данилов А.Б., Голубев В.Л.).
18. Социо-культуральные факторы и пол при мигрени // Интернет-журн.
Головная боль Ч 2006Ч№ 12.
19. Социо-культуральные факторы и пол при мигрени и ГБН // Рос. науч.практ. конф. с междунар. участием Головная боль Ч 2007 (Москва, 13Ц15 декабря 2007).
20. Пол и головные боли // Боль. Ч 2005. Ч № 2.
21. Тригеминальные вызванные потенциалы при мигрени // Журн. неврол. и психиатр. Ч 1998. Ч T. 98(4). Ч C. 29Ц31. (Соавт.: Чернышов О.С., Вейн А.М., Колосова О.А.).
22. Влияние гендера на болевой порог мужчин и женщин при мигрени без ауры // Интернет-журн. Головная боль. Ч 2007. Ч№ 1. (Соавт.:
Данилов А.Б., Голубев В.Л.).
23. Влияние пола и гендера на показатели НФР у мужчин и женщин с мигренью : Тез. конф. Актуальные вопросы острой и хронической боли (Самара, 28Ц30 июня 2005 г.). Ч Самара, 2005. Ч С. 26. (Соавт.:
Голубев В.Л.).
24. Половой диморфизм при паркинсонизме // Журн. неврол. и психиатр. Ч 2003. Ч T. 103(12). Ч C.10Ц14. (Соавт.: Садеков Р.А., Вендрова М.И.).
25. Лечение головной боли напряжения сирдалудом. // Журн. неврол. и психиатр. Ч 1997Ч 97(11). Ч C. 36Ц38. (Соавт.: Филатова Е.Г., Соловьева А.Д.).
26. Blood flow velocity and pulsatility index differences in patients with unilateral migraine //Headache. Ч 2001. Ч 41(7). Ч P. 704Ц709. (Соавт.: Chernyshov O.Y., Vein A.M., Mathew N.T.,Kolosova O.A).
27. Gabapentin in migraine prophylaxis // Abstract. Cephalalgia. Ч 2003. Ч P.87.
(Соавт.: Sadekov R.A., Vein A.M.).
28. Migraine in man. 11th World Congress on Pain (Sydney, Australia, August 21Ц 26, 2005). Ч Sydney, 2005. Ч P.112.
29. Level of Anxiety in male and female migrainers seeking medical assistance. The 3rd International Forum on Pain Medicine (Montreal, Canada, June 28 Ч July 1, 2007). Ч Montreal, 2007. Ч P. 23.
30. Psychophysiologic hyperactivity preceds migraine attack. 9th Congress of the International Headache Society. The 9th Congress of the International Headache Society (Barcelona, Spain, June 22Ц26, 1999). Ч Barcelona, 1999.
Ч P. 45.
31. Sex and Gender in Tention Type Headache // The 1ST World Congress on Gender Specific Medecine( Berlin, February 23Ц26, 2006). Ч Berlin, 2006.
Ч P. 18.
32. RIII parameters in male and female migraine sufferers. The XI Congress of the International Headache Society in Rome (Italy, September 14, 2003). Ч Rome, 2003. Ч P. 35.
33. Gender impact on quality of life in Migraine. The 2nd World Congress on Gender Specific Medicine and Ageing (Rome, March 8Ц11, 2007). Ч Rome, 2007. Ч P. 31.
34. Migraine in the elderly male. The 1st European Congress on the Aging Male (Warsaw, Poland, June 14Ц16, 2007). Ч Warsaw, 2007. Ч P. 5.
35. Sex and Gender in Migraine // The 5th World Congress on Aging Male. Ч Zalcburg, 2006. Ч Р. 17.
Список сокращений Анд Ч андрогинные мужчины и женщины БП Ч болевое поведение ГБ Ч головная боль ГБН Ч головная боль напряжения Жм Ч женщины маскулинные Жф Ч женщины фемининные КЖ Ч качество жизни МБА Ч мигрерь без ауры Мм Ч мужчины маскулинные Мф Ч мужчины фемининные Ндф Ч недифференцированная гендерная характеристика НФР Ч ноцицептивный флексорный рефлекс Пб Ч порог болевой чувствительности Пр Ч порог рефлекса ТВП Ч тригеминальные вызванные потенциалы ХГБН Ч хроническая головная боль напряжения ЧЭГБН Ч частая эпизодическая головная боль напряжения ЭС Ч экстероцептивная супрессия IS Ч индекс Сандры Бэм Данилов Алексей Борисович Роль пола и гендера при мигрени и головной боли напряжения (клинико-психонейрофизиологическое исследование) Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Подписано в печать 20.07.2007. Заказ №_______ Формат 6090/16. Усл. печ. л. 2. Тираж 100 экз.
Отпечатано в типографии Московского государственного горного университета.
119991, Москва, Ленинский проспект, 6.