Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
ПЫРЬЕВ
Андрей Николаевич
РОЛЬ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
В ПАТОГЕНЕЗЕ, ПРОГНОЗЕ И ДИАГНОСТИКЕ
ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
14.00.06 Ц кардиология
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва Ц 2008
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении л3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор КРАШУТСКИЙ
Вячеслав Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор БРЮХОВЕЦКИЙ
Анатолий Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор БУСЛЕНКО
Нина Степановна
доктор медицинских наук, профессор ФИСУН
Александр Яковлевич
Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко.
Защита диссертации состоится л_27_ _____мая_______ 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Автореферат разослан л_____ ________________ 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВР активированное время рекальцификации
АДФ аденозин-5-1-дифосфат
АИК аппарат искусственного кровообращения
АКТ антикоагулянтная терапия
АКШ аортокоронарное шунтирование
АП антиплазмины
АТIII антитромбин III
АФИ антиплазмино-фибринолитический индекс
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВТК ветвь тупого края
ГВ гепариновое время
ДВ диагональная ветвь
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЗМЖВ задняя межжелудочковая ветвь
ИАГ индекс адекватности гепаринотерапии
ИАП ингибитор активации плазминогена
ИАФТ индекс адекватности фибринолитической терапии
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИК искусственное кровообращение
ИМ инфаркт миокарда
КА коронарная ангиопластика
КДО конечный диастолический объем
КИЕ калликреин-инактивирующая единица
ККС калликреин-кининовая система
КП калликреин плазмы
КПО коэффициент плазминообразования
КС коронарное стентирование
КСО конечный систолический объем
КТО коэффициент тромбоопасности
КШ коронарное шунтирование
КФК креатинфосфокиназа
КФК-МВ сердечная (МВ-фракция) креатинфосфокиназы
Ж левый желудочек
ЛКА левая коронарная артерия
ЛПВП липопротеиды высокой плотности
ЛПНП липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности
МКА маммарно-коронарный анастомоз
НК недостаточность кровообращения
НМГ низкомолекулярный гепарин
НС нестабильная стенокардия
НФГ нефракционированный гепарин
НТГ нитроглицерин
ОА огибающая артерия
ОВ огибающая ветвь
ОИМ острый инфаркт миокарда
ОКС острый коронарный синдром
ПКА правая коронарная артерия
ПМЖА передняя межжелудочковая артерия
ПСН прогрессирующая стенокардия напряжения
П плазмин
ПГ плазминоген
ПКП прекалликреин плазмы
ПТИ протромбиновый индекс
РКМФ растворимые комплексы мономеров фибрина/фибриногена
СГ система гемостаза
СЗП свежезамороженная плазма
СК стрептокиназа
ССН стабильная стенокардия напряжения
СФХ система фактора Хагемана
ТБК тромбоконцентрат
ТВ тромбиновое время
ТГО тромбогеморрагические осложнения
ТГС тромбогеморрагический синдром
ТЛТ тромболитическая терапия
ТрИЕ трипсин-инактивирующая единица
у.е. условная единица
УО ударный объем
ФА фибринолитическая активность
ФВ фракция выброса
ФГ фибриноген
ФК функциональный класс
фXIII фибриназа, фибринстабилизирующий фактор
ХС холестерин
ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство
ЧТКА чрескожная транслюминальная (баллонная) коронарная ангиопластика
ЭАКК эпсилонаминокапроновая кислота
ЭКГ электрокардиография
Эр. масса эритроцитарная масса
ЭТ этаноловый тест
ЭхоКГ эхокардиография
АСС American College of Cardiology (Американский Кардиологический
Колледж)
ACT activated clotting time (активированное время свертывания)
AHA American Heart Association (Американская Ассоциация Сердца)
GP IIb/IIIa гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов
NYHA Нью-Йоркская ассоциация сердца
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Тромбогеморрагические осложнения при хирургических и терапевтических методах лечения ишемической болезни сердца (ИБС) представляют серьезную проблему кардиологии. Даже в крупных давно практикующих кардиохирургических клиниках применение ИК в 3-5% случаев связано с риском развития послеоперационного кровотечения, что увеличивает летальность [Бокерия Л.А. и др., 2004; Hall T., 2001]. Смертность при плановой операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) в большинстве учреждений составляет 1-4% [Авалиани В.М. и др., 2005; Солтоски П.Р., 2005; Eagle K. et al., 2004; Kovacevic P. еt al., 1997; Quaini E. et al., 1995], а при остром коронарном синдроме (ОКС) значительно увеличивается. При нестабильной стенокардии госпитальная летальность после коронарного шунтирования достигает 4,6%, а при инфаркте миокарда (ИМ) - 11,8% [Ганюков В.И., Протопопов А.В., 2005]. Кровотечения и периоперационный ИМ при МКА и АКШ могут развиваться у 5-10% больных [Михеев А.А., 2004; Eagle K. et al., 2004; Quaini E. et al., 1995]. Коронарная ангиопластика все чаще применяется при неэффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [Gerchlick A. et al., 2005]. Вместе с тем продолжает сохраняться опасность внезапной окклюзии или перфорации коронарных артерий при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) [Батыралиев Т.А. и др., 2004; Вурал А. и др., 2006]. Частота перипроцедурного ИМ варьирует от 0,4 до 4,9% (ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, 2006). При консервативном лечении нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда (ОИМ) терапия антикоагулянтами может приводить к геморрагическим осложнениям у 10-20% больных [Wagner H. et al., 1986], а выраженные кровотечения при тромболитической терапии (ТЛТ) наблюдаются в 0,3-10% случаев, в том числе кровоизлияния в мозг у 0,2-0,8% больных [Джанашия П.Х. и др., 2006; Эдейр О.В., 2004]. Гемостазиологические критерии прогноза, ранней дифференциальной диагностики и контроля лечения нестабильной стенокардии (НС), острого инфаркта миокарда, кровотечений, ДВС-синдрома и летального исхода при антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарной ангиопластике (КА) и коронарном шунтировании окончательно не установлены, что и послужило побудительным мотивом для настоящего исследования.
Цель работы: дать гемостазиологическую характеристику, установить предикторы и на этой основе совершенствовать диагностику, прогноз и коррекцию нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях (ТГО) консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику показателей системы гемостаза при антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарной ангиопластике и коронарном шунтировании у больных ишемической болезнью сердца с благоприятным течением заболевания и с тромбогеморрагическими осложнениями.
2. Определить предикторы, степень тяжести и исходы острого инфаркта миокарда, кровотечений и ДВС-синдрома при хирургическом лечении ишемической болезни сердца с учетом состояния системы гемостаза и адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий.
3. Установить гемостазиологические критерии ранней диагностики и прогноза тромбогеморрагических осложнений антикоагулянтной и тромболитической терапии у больных с острым коронарным синдромом.
4. Обосновать методологию прогноза, диагностики и коррекции нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Научная новизна
1. Сформулирована концепция о патогенетической роли нарушений системы гемостаза в развитии острого инфаркта миокарда, ДВС-синдрома и геморрагических осложнений при консервативном и хирургическом лечении ишемической болезни сердца.
2. Определены гемостазиологические предикторы и критерии острого инфаркта миокарда у больных нестабильной стенокардией при коронарной ангиопластике и антикоагулянтной терапии, а также у больных стабильной стенокардией при коронарном шунтировании.
3. Получены дифференциально-диагностические критерии периоперационного инфаркта миокарда с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений.
4. Выявлены прогностические критерии геморрагических осложнений тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда.
5. Установлены критерии прогноза и ранней диагностики гастродуоденальных кровотечений и кровотечений из стернотомной раны при коронарном шунтировании.
6. Разработаны подходы к диагностике и коррекции нарушений системы гемостаза при тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Практическая значимость
Мониторинг показателей системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца позволяет осуществлять контроль адекватности антитромботических мероприятий, прогноз и раннюю диагностику тромбогеморрагических осложнений антикоагулянтной и тромболитической терапии, коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования.
Установленные предикторы и гемостазиологические критерии острого инфаркта миокарда при коронарном шунтировании, коронарной ангиопластике и антикоагулянтной терапии способствуют оптимизации его прогнозирования, профилактики и лечения.
Разработанные критерии прогноза и ранней диагностики кровотечений из операционной раны после коронарного шунтирования способствуют своевременному выполнению рестернотомии и эффективности гемостатических мероприятий.
Предложенные критерии прогноза и ранней диагностики гастродуоденальных кровотечений после коронарного шунтирования позволяют улучшить их профилактику и лечение.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ л3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России, ФГУ Клиническая больница № 119 Федерального медико-биологического агентства России, 5 ЦВКГ ВВС МО РФ, 25 ЦВКГ РВСН МО РФ, Одинцовской районной больницы № 2, а также используются в учебном процессе на кафедрах терапии и хирургии ГИУВ МО РФ.
Апробация диссертации
Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на: научно-методическом совете ФГУ л3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России (1998, 2007); Международном симпозиуме по сердечно-сосудистой и интервенциональной радиологии (1995); научной конференции, посвященной 50-летию институтата хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Актуальные проблемы хирургии (1995); XXVI нанучной конференции 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского МО РФ Актуальные проблемы совершенствования специализированной мендицинской помощи в многопрофильном госпитале (1995); нанучно-практической конференции ЦВКС Архангельское Вопросы реабилитации в кардиологии (1995); Всероссийской научной конференции Неотложная кардиология: достижения и перспективы (1996); научной конференции 7 ЦНИАГ Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению вранчебно-летной экспертизы (1996); XVIII научно-практической конференции врачей ЗабВО (1996); научной конференции, посвященной 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи (1998); Московском городском научнном обществе терапевтов (1998); Третьей ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосундистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (1999); научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко Возможности и перспективы агнрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хинрургии (1999); Пятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (1999); V Всероссийской конференции гемостазиологов Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения (2000); научной конференции ГВМУ, 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 52 КДЦ МО РФ Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы (2003); Всероссийской конференции хирургов Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре (2004); Международной научно-практической конференции Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины (2004).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 49 работ, из них 15 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 463 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 10 глав собственных исследований (описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 950 источников (400 отечественных и 550 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 146 таблицами, 104 рисунками и 12 клиническими примерами.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения у больных ИБС наблюдаются нарушения системы гемостаза преимущественно в форме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, исходы, стадия и степень выраженности которого находятся в зависимости от характера и степени инвазивности медицинского вмешательства, а также адекватности антитромботических или гемостатических мероприятий.
При коронарном шунтировании у больных стабильной стенокардией нефатальный инфаркт миокарда развивается на фоне трансформации хронического в подострый ДВС-синдром, фатальный инфаркт миокарда и гастродуоденальные кровотечения - на фоне подострого ДВС-синдрома, летальный исход при остром инфаркте миокарда, гастродуоденальных кровотечениях и у пациентов с кровотечениями из стернотомной раны наступает на фоне острого ДВС-синдрома.
При коронарной ангиопластике и антикоагулянтной терапии у больных нестабильной стенокардией острый инфаркт миокарда развивается на фоне трансформации хронического в подострый ДВС-синдром. Основной причиной является недостаточный уровень гепаринизации.
При тромболитической терапии острого инфаркта миокарда геморрагические осложнения развиваются вследствие снижения антиплазминового потенциала крови в исходном до лечения состоянии.
Контроль адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий у больных ишемической болезнью сердца целесообразно осуществлять при поступлении (исходное состояние), в 1-3-и, 7,14-е сутки лечения, а при КШ - и в конце ИК. Наиболее информативными гематологическими показателями являются гемоглобин, тромбоциты, ПТИ, АЧТВ, ФГ, фXIII, ATIII, коэффициент тромбоопасности (КТО) и индекс адекватности гепаринотерапии (ИАГ).
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ФГУ л3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России нами изучено в динамике (при поступлении, в 1-3-и, 7, 14-е сутки лечения) состояние системы гемостаза у 359 больных ИБС с благоприятным течением заболевания и с тромбогеморрагическими осложнениями консервативного и хирургического лечения. Клинические формы, количество и структура обследованных больных представлены в табл. 1.
Таблица 1
Структура обнследованных больных ИБС
Группы больных | Число больных | Возраст, ет |
Хирургическое лечение | ||
А. Коронарное шунтирование (КШ) | ||
Стабильная стенокардия с благоприятным течением заболевания после КШ (контрольная группа) | 60 | 38-68 (51,1±0,9) |
Острый инфаркт миокарда после КШ В том числе с летальным исходом | 40 25 | 27-64 (51,8±1,28) 27-63 (51,8±2,16) |
Кровотечения после КШ В том числе с летальным исходом | 30 14 | 33-74 (55,4±1,81) 48-74 (57,7±2,09) |
Итого больных ИБС, которым выполнено КШ | 130 | |
Б. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) | ||
Нестабильная стенокардия с благоприятным течением заболевания после ЧКВ (контрольная группа) | 40 | 39-73 (53,6±1,3) |
Острый инфаркт миокарда после ЧКВ В том числе с летальным исходом | 17 5 | 37-70 (49,9±2,55) 45-70 (60±5,3) |
Итого больных ИБС, которым выполнено ЧКВ | 57 | |
Консервативное лечение | ||
А. Антикоагулянтная терапия (АКТ) | ||
Нестабильная стенокардия с благоприятным течением заболевания после АКТ (контрольная группа) | 60 | 39-80 (63,7±1,25) |
Острый инфаркт миокарда у больных НС, получав- ших АКТ | 34 | 45-74 (61,8±1,45) |
етальный исход у больных НС, получавших АКТ | 16 | 60-81 (70,4±1,79) |
Итого больных ИБС, получавших АКТ | 110 | |
Б. Тромболитическая терапия (ТЛТ) | ||
Острый инфаркт миокарда с благоприятным течением заболевания после ТЛТ (контрольная группа) | 30 | 40-80 (61±1,78) |
Геморрагические осложнения ТЛТ у больных ОИМ | 18 | 49-83 (69,1±2,26) |
етальный исход у больных ОИМ, получавших ТЛТ | 14 | 55-80 (70±1,88) |
Итого больных ИБС, получавших ТЛТ | 62 | |
Всего больных ИБС, получавших консервативное и хирургическое лечение | 359 | |
Диагноз ишемической болезни сердца устанавливали по терминологии и диагностическим критериям общепринятой классификации ИБС, разработанной и утвержденной Ученым советом ВКНЦ АМН СССР в 1984 г. на основе предложений Комитета экспертов ВОЗ. Клинические характеристики больных стабильной стенокардией напряжения определены на основании Канадской функциональной классификации стенокардии 1976 г., острого коронарного синдрома - на основании Рекомендаций Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа (2002, 2004).
Больным проводились общеклинические исследования крови, мочи, кала, биохимические исследования на биохимических анализаторах SMA 12/60 фирмы Technicon (США) и SPECTRUM фирмы ABBOT (США) (АСТ, АЛТ, билирубин, креатинин, азот мочевины, сахар, холестерин, общий белок, ионы калия и натрия), осмолярность крови, фенотипирование дислипопротеидемий, КОС, газы крови, коагулограмма.
Инструментальные методы исследования включали исследование центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по Кубичеку (1973) на аппарате Bioset 8000-01 (Германия), нагрузочные тесты - на велоэргометре (Ergoffit-777, США) или тредмиле (Technogim Run-X-T, Италия), а при невозможности выполнения их по тем или иным причинам - суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (ROSIN, США), двухмерная эхокардиография камер сердца и крупных магистральных сосудов на ультразвуковой системе ASPEN (фирма Acuson, США), рентгенография органов грудной клетки в целях идентификации кальциноза стенок коронарных артерий и оценки камер сердца и состояние малого круга кровообращения (особенно в группе пациентов, в разное время перенесших ОИМ).
Пациентам с предположительным или установленным диагнозом ИБС проводилось тщательное клиническое и ангиографическое исследование. Отбор на коронарографическое исследование осуществлялся на основании Рекомендаций по лечению хронической стабильной стенокардии Рабочей группы Американского колледжа кардиологии/Американской сердечной ассоциации (АСС/АНА) (1999). Для уточнения диагноза и определения характера и степени атеросклеротического поражения коронарного артериального русла, а также для определения состояния миокарда левого желудочка по общепринятой методике Джадкинса чресбедренным доступом катетерами фирм URCI, CORDIS, ACS (США) и COOK (Дания) (Рабкин И.Х. и др., 1987) проводили коронарографию на ангиографическких установках Advantx DLX фирмы GE (США) или Angioscop D33 с приставкой Digitron 3V фирмы Siemens (Германия). Для определения функции левого желудочка сердца проводили вентрикулографию в стандартных проекциях. Во время исследования и вмешательства всем больным выполняли ЭКГ-мониторирование, манометрию и постоянный мониторинг давления в аорте или в полости левого желудочка.
Для оценки состояния кардиомиоцитов и миокардиальной микроциркуляции проводили перфузионную сцинтиграфию миокарда с Таллием-201 или Тс-99м-Технетрилом на гамма-камере Starcam 4000i фирмы General Electric (США) с определением параметров центральной гемодинамики и фракции выброса правого и левого желудочков сердца по первому прохождению радиоиндикатора или перфузионную томосцинтиграфию миокарда с Тс-99м-Технетрилом, синхронизированную с ЭКГ на гамма-камере E.cam фирмы Siemens (США) по программам 3D и 4D-MSPECT Массачусетского университета (США).
Определялись показатели липидов в плазме крови: общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Исследование проводилось на биохимическом анализаторе Abbot с использованием биохимического набора Spectrum, США.
Исследование показателей системы гемостаза проводилось в соответствии с Инструкцией по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования (1986), методическими рекомендациями МЗ СССР Изучение гуморальных механизмов действия био- и фармакологических препаратов в регуляции ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза (1987) и учебно-методическим пособием ГИУВ МО РФ (1997). Определяли протромбиновый индекс (ПТИ), активированное время рекальцификации (АВР) (каолиновое время), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген (ФГ), фибринстабилизирующий фактор (фХШ) (фибриназа), тромбиновое (ТВ) и гепариновое время (ГВ), растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ) с помощью этанолового (ЭТ) и протамин-сульфатного (ПСТ) тестов, активность антитромбина III (АТIII), количество и агрегационную способность тромбоцитов (АТ) при стимуляции АДФ, ристомицином и коллагеном, фибринолитическую активность (ФА) плазмы крови методом лизиса эуглобулинов, свободный плазмин (П), плазминоген (ПГ), ингибитор активации плазминогена (ИАП), антиплазмины (АП), калликреин (КП) и прекалликреин (ПКП) плазмы. Для интегральной оценки системы гемостаза и контроля адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий рассчитывали ряд индексов и коэффициентов по В.В.Крашутскому (1991, 1998): антиплазмино-фибринолитический индекс (АФИ): (АП:ФА)х0,85 (в норме 1,0±0,09 у.е.); коэффициент тромбоопасности (КТО): (фХШ:АТШ)х1,778 (в норме 1,0±0,07 у.е.); индекс адекватности гепаринотерапии (ИАГ): (АЧТВ:ПТИ)х2 (в норме 1,0±0,05 у.е., на фоне АКТ оптимально 1,5-2,5 у.е., приемлемо, особенно в раннем послеоперационном периоде, - 1,2-1,8 у.е.); индекс адекватности фибринолитической терапии (ИАФТ): (АТШ:ПГ)х2,72 (в норме 1,0±0,05 у.е., оптимально 15-25 у.е. на фоне ТЛТ, 5-10 у.е. - в конце 1-х суток ТЛТ). Для расчета в формулах проставляют: ПГ - в мг/мин.л; АТIII, ПТИ - в %; АЧТВ, фХШ - в с; ФА - в мин. Формы и стадии ДВС-синдрома устанавливали по З.С.Баркагану (1988) с учетом гемостазиологических критериев по В.В.Крашутскому (1998).
Статистическая обработка материала проводилась методами вариационной статистики с использованием STATGRAPHICS (Statistical Graphics System; Version: 2.6; Serial Number: 710240) на IBM. Определение существенности различий изучаемых показателей проводили с помощью критерия теста Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при значении Р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Гемостаз при тромбогеморрагических осложнениях коронарного шунтирования
Исследовали в динамике состояние системы гемостаза у 60 больных ИБС с благоприятным течением заболевания после коронарного шунтирования. Установлено, что в конце ИК и в течение 2-х суток после КШ отмечаются умеренные признаки хронометрической и структурной гипокоагуляции. На 3-и сутки намечается тенденция к активации свертывания крови с максимальной активностью к 7-14-м суткам после КШ, сбалансированная адекватным повышением активности основного антикоагулянта ATIII (рис. 1).
Рис. 1. Динамика АВР, АЧТВ, фXIII и ATIII у больных ИБС с благоприятным
течением заболевания после коронарного шунтирования
Нами изучено в динамике состояние системы гемостаза у 40 больных стабильной стенокардией, у которых в раннем послеоперационном периоде после КШ развился острый инфаркт миокарда. В 25 случаях наступил летальный исход. В 22 случаях, почти у 9/10 пациентов, причиной ИМ был тромбоз шунтов. В связи с тем, что на аутопсии у 10 пациентов, умерших после КШ от трансмурального ИМ, обнаружены геморрагические проявления (пятнистые, точечные или мелкоочаговые кровоизлияния в забрюшинной клетчатке, клетчатке средостения, малом сальнике, области поджелудочной железы, в слизистых оболочках желудка, кишечника, мочевого пузыря, под плеврой, по слизистым трахеи и бронхов, под эндокардом, в чашечках почек), больные были распределены на две группы. В 1-ю группу вошли 15 больных ИБС, умерших после КШ от ОИМ без геморрагических проявлений, во 2-ю группу - 10 больных ИБС, умерших после КШ от ОИМ с геморрагическими осложнениями.
В 1-й группе больных, умерших после КШ от ОИМ без геморрагических проявлений, в 1-е сутки после операции ИМ развился у 10 пациентов, у 5 - на следующий день после операции, в среднем - на 1,3±0,12 сутки после КШ. Летальный исход наступил в среднем на 1,9±0,4 сутки. Причиной ИМ в 14 случаях был тромбоз шунтов. В конце ИК отмечается уменьшение количества тромбоцитов на фоне потребления АТIII, плазминогена, повышен КТО. Все эти сдвиги соответствуют подострому ДВС-синдрому. В сравнении с пациентами без осложнений КШ отмечается в несколько раз более выраженная гиперкоагуляция (ФГ, в среднем, в 1,7 раза больше, фXIII - в 2,9 раза больше, ATIII - в 1,5 раза меньше, КТО - в 4,4 раза больше). Характерными показателями системы гемостаза в конце ИК у больных с фатальным ИМ без геморрагических проявлений являются: АВР>55 с, АЧТВ>45 с, ФГ>2,5 г/л, фXIII>70 c, ATIII>40%, КТО>2,0 у.е. (рис. 2), ФА>200 мин, ПГ<175 мг/мин.л, гемоглобин >90 г/л, ПТИ, ИАГ и ИАФТ в пределах нормы.
Рис. 2. Коэффициент тромбоопасности в конце ИК при фатальном ИМ
Во 2-й группе больных, умерших после КШ от ОИМ с геморрагическими осложнениями, в 1-е сутки после операции ИМ развился у 5 пациентов, у 5 - на следующий день после операции, в среднем - на 1,5±0,17 сутки. Летальный исход наступил в среднем на 4,1±0,98 сутки. В 8 случаях причиной ИМ был тромбоз шунтов. В конце ИК отмечаются умеренно выраженная хронометрическая гипокоагуляция в плазменном (снижение ПТИ, увеличение АВР, ИАГ) и тромбоцитарном (уменьшение количества тромбоцитов) звеньях системы гемостаза на фоне повышения фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы крови (ФА), потребления фXIII, АТIII, плазминогена. Все эти сдвиги соответствуют пограничному состоянию между подострым и I стадией острого ДВС-синдрома. В сравнении с пациентами без осложнений КШ отмечается в несколько раз более выраженная гиперкоагуляция (ФГ в 2 раза больше, фXIII - в 2,3 раза больше, ATIII - в 2,3 раза меньше, КТО - в 5,3 раза больше, ИАФТ - в 2,7 раза меньше). Характерными показателями системы гемостаза в конце ИК у больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями являются: АВР>70 с, АЧТВ>55 с, ФГ>3,5 г/л, фXIII<70 c, ATIII<40% (рис. 3), КТО>3,0 у.е., ФА<200 мин, ПГ<175 мг/мин.л, ИАГ>1,0 у.е., ИАФТ<1,0 у.е., гемоглобин <90 г/л, ПТИ в пределах нормы.
Выявлены ранние дифференциально-диагностические критерии фатального ИМ с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений. У больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями в конце ИК концентрация гемоглобина была на 14-16 г/л меньше, в 1,25 раза была меньше активность фXIII, в 1,5 раза меньше активность ATIII и в 1,7 раза выше фибринолитическая активность (в 1,7 раза быстрее растворился эуглобулиновый сгусток) (рис. 4), нежели у больных фатальным ИМ без геморрагических проявлений.
Таким образом, ранними дифференциально-диагностическими критериями фатального ИМ после КШ с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений в конце ИК являются: а) при фатальном ИМ без геморрагических проявлений: гемоглобин >90 г/л; фXIII>70 с; ATIII>40%; ФА>200 мин; б) при фатальном ИМ с геморрагическими осложнениями: гемоглобин <90 г/л; фXIII<70 с; ATIII<40%; ФА<200 мин (рис.3, 4).
Рис. 3. Активность фXIII и ATIII в конце ИК при фатальном ИМ
Накануне летального исхода у больных ИМ без геморрагических проявлений (1-2-е, в среднем 1,9±0,4 сутки после КШ) состояние системы гемостаза можно рассматривать как I стадию острого ДВС-синдрома с проявлениями парциальной коагулопатии потребления факторов свертывания крови (I, II, V, VII, X, XIII). Характерными показателями системы гемостаза являются: ПТИ<85%, АВР>70 с, АЧТВ>50 с, ФГ<2,5 г/л, фXIII<60 c, ATIII>40%, КТО<2,0 у.е., ФА>200 мин, ПГ>100 мг/мин.л, ИАГ>1,0 у.е., ИАФТ в пределах нормы, тромбоциты <50х109/л.
Рис. 4. Фибринолитическая активность - время лизиса эуглобулинового сгустка Ц
в конце ИК при фатальном ИМ
Накануне летального исхода у больных ИМ с геморрагическими осложнениями (3-и-5-е, в среднем 4,1±1,0 сутки после КШ) состояние системы гемостаза можно рассматривать как пограничное между I и II стадиями острого ДВС-синдрома с частичной коагулопатией потребления факторов свертывания (I, XIII) и фибринолиза (ПГ). Характерными показателями системы гемостаза являются: АВР>70 с, АЧТВ>55 с, ФГ>2,5 г/л, фXIII<60 c, ATIII>40%, КТО<2,0 у.е., ФА>200 мин, ПГ<100 мг/мин.л, ИАГ>1,0 у.е., ИАФТ>1,0 у.е., ПТИ в пределах нормы, тромбоциты <50х109/л.
На наш взгляд, достоверно более выраженная активация свертывания крови и ферментативного фибринолиза обусловлена большей продолжительностью активации системы гемостаза у больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями, летальный исход у которых наступил в среднем на 2 сут позже, чем у больных ИМ без геморрагических проявлений. Дифференциально-диагностическими критериями периоперационного ИМ с геморрагическими осложнениями и без геморрагических проявлений накануне летального исхода являются: а) при фатальном ИМ без геморрагических осложнений: ФГ<2,5 г/л, ПГ>100 мг/мин.л; б) при фатальном ИМ с геморрагическими осложнениями: ФГ>2,5 г/л, ПГ<100 мг/мин.л (рис. 5).
Рис. 5. Концентрация плазминогена при фатальном ИМ
накануне летального исхода
Установлено, что накануне нефатального ИМ, в сравнении с группой больных без осложнений КШ, в конце ИК, на 2-е, 3-и сутки после операции наблюдается менее выраженная хронометрическая гипокоагуляция вследствие недостаточной гепаринизации (рис. 6). Характерными показателями системы гемостаза накануне развития нефатального ИМ являются: АВР<60 с, АЧТВ<45 с, ФГ>3 г/л, фXIII>70 c, КТО>1.5 у.е., ПГ>200 мг/мин.л, ИАГ<1,0 у.е., ПТИ и ИАФТ в пределах нормы, эритроциты >3х1012/л, гемоглобин > 100 г/л, гематокрит >0,3 л/л, тромбоциты > 140х109/л. Патогенез ИМ при КШ представлен на схеме рис. 7.
Рис. 6. Индекс адекватности гепаринотерапии
накануне нефатального ИМ после КШ
Рис. 7. Патогенез острого инфаркта миокарда при коронарном шунтировании
В 1-е сутки нефатального ИМ после КШ наблюдается значительно выраженная активация свертывания крови в плазменном звене системы гемостаза (повышение активности фXIII, РКМФ по данным ЭТ, повышение КТО в 3 раза выше исходного до операции уровня) со значительным потреблением основного антикоагулянта ATIII (в 2 раза ниже исходного уровня). По уровню значительно выраженной активации свертывания крови в 1-е сутки нефатального ИМ состояние системы гемостаза можно рассматривать как подострый ДВС-синдром.
В раннем послеоперационном периоде факторы риска ИМ сохраняются: 1) в крови продолжают циркулировать продукты активации свертывания крови и фибринолиза - РКМФ, ПДФ; 2) как следствие интраоперационной активации свертывания сохраняется потребление ATIII; 3) остаточные явления интраоперационной кровопотери, сердечно-сосудистой недостаточности, ишемии миокарда, других органов и тканей; 4) усиление репаративных процессов - ускоренный синтез фибриногена, других факторов свертывания. При неадекватной гепаринотерапии создаются условия для коронарного тромбоза. Поэтому антикоагулянтная защита миокарда должна проводиться и в раннем послеоперационном периоде.
Изучены 30 историй болезни больных ИБС, у которых во время операции или в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования развились геморрагические осложнения. В 10 случаях это были желудочно-кишечные кровотечения, в 20 - кровотечения из стернотомной раны. В 14 случаях наступил летальный исход: в 4 случаях при желудочно-кишечном кровотечении, в 10 Ц при кровотечении из послеоперационной раны.
У 10 больных ИБС, у которых после КШ развилось гастродуоденальное кровотечение, на 3-и сутки после операции (ближайшая контрольная точка исследования системы гемостаза до развития гастродуоденального кровотечения), по сравнению с предоперационным состоянием, происходит значительная активация свертывающей системы крови в форме подострого ДВС-синдрома с повышенной генерацией тромбина, РКМФ по данным ЭТ (увеличение в сравнении с исходным уровнем в среднем в 4 раза), увеличение активности фXIII в 3,5 раза, потребление ATIII в 1,5 раза, повышение ФГ в 1,9 раза, увеличение коэффициента тромбоопасности в среднем в 4,9 раза. Время лизиса эуглобулинов увеличивается в 1,6 раза. Более чем у 2/3 пациентов отмечается повышение концентрации фибриногена в плазме крови >4,5 г/л.
На фоне развернутой картины желудочно-кишечного кровотечения кровопотеря соответствует пограничному состоянию между средней и тяжелой степенью, активация свертывания крови - пограничному состоянию между подострым и I стадией острого ДВС-синдрома. Характерными являются следующие изменения показателей основных гематологических показателей и системы гемостаза: ПТИ<85%, ATIII<55%, КТО>4 у.е., ФА (время лизиса эуглобулинов) >300 мин, ИАГ>1,0 у.е., эритроциты <3х1012/л, гемоглобин < 100 г/л (рис. 8, 9).
Рис. 8. Концентрация гемоглобина и активность ATIII на фоне
гастродуоденального кровотечения после коронарного шунтирования
При патологоанатомическом исследовании 4 пациентов, умерших на фоне гастродуоденальных кровотечений, характерными были признаки постгеморрагической анемии, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, обширные кровоизлияния в области поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, других внутренних органов, измененная кровь в желудке. В одном случае, наряду с желудочно-кишечным кровотечением, имел место мезентериальный тромбоз, в двух - трансмуральный инфаркт миокарда, что укладывается в картину тромбогеморрагического синдрома (ТГС) по терминологии М.С.Мачабели (1970) - II стадии острого ДВС-синдрома. Все это согласуется с мнением В.Г.Вербицкого (1999) и А.И.Воробьева и соавт. (2001), что острая кровопотеря характеризуется многокомпонентными изменениями системы гемостаза. При этом различные варианты гиперкоагуляционного синдрома переходят либо в локальный тромбоз, либо в развитие острого ДВС-синдрома [Воробьев А.И. и др., 2001]. Запускается новый каскад активации свертывающей системы крови и фибринолиза, который при неэффективности гемостатических мероприятий приводит к коагулопатии потребления и переходу из гиперкоагуляционной в гипокоагуляционную стадию острого ДВС-синдрома.
Рис. 9. Содержание эритроцитов и коэффициент тромбоопасности
на фоне гастродуоденального кровотечения после КШ
Ведущими принципами терапии острого ДВС-синдрома, по нашим данным, являются: в гиперкоагуляционной стадии - блокада активации свертывания крови, в гипокоагуляционной стадии - блокада активации системы фибринолиза и заместительная терапия потребившихся ингибиторов и факторов свертывания, при геморрагических осложнениях - гемостатическая терапия. Патогенез и основные терапевтические мероприятия при остром ДВС-синдроме представлены на схеме рис. 10.
Изучены в динамике показатели системы гемостаза у 10 больных ИБС, у которых после КШ развилось нефатальное кровотечение из стернотомной раны. В начале нефатальных кровотечений из операционной раны (конец ИК) отмечаются умеренно выраженная хронометрическая гипокоагуляция (снижение ПТИ, увеличение АВР, АЧТВ, ИАГ), уменьшение более чем в 2 раза коэффициента тромбоопасности, снижение количества тромбоцитов и эритроцитов, гематокрита и гемоглобина, потребление плазминогена. Кровопотеря соответствует легкой или средней степени.
Изучены в динамике показатели системы гемостаза у 10 больных ИБС, у которых фатальное кровотечение из стернотомной раны развилось в среднем на 1,6±0,4 сутки после операции. В конце ИК у больных ИБС с массивными кровотечениями из стернотомной раны, как правило, отмечается резко выраженная хронометрическая (снижение ПТИ, увеличение АВР, АЧТВ) и структурная (уменьшение ФГ, фXIII) гипокоагуляция, уменьшение в 3 раза КТО, повышение активности ATIII обусловлено блокадой фибриногена продуктами его деградации (ПДФ) вследствие активации фибринолиза. Отмечаются резко выраженная анемия, тромбоцитопения. Кровопотеря соответствует тяжелой степени. Летальный исход наступил в 1-2-е (1,5±0,17) сутки от начала кровотечения, в среднем на 1,9±0,4 сутки после КШ.
Рис. 10. Патогенез и принципы терапии ДВС-синдрома при коронарном шунтировании
При патологоанатомическом исследовании 9 пациентов, наряду с признаками массивного кровотечения у всех умерших (наличие жидкой крови и свертков в средостении, плевральных полостях, полостях сердца, перикарде) более чем в случаев (в 5 вскрытиях из 9) наблюдались также морфологические признаки острого ДВС-синдрома (фибриновые микротромбы в сосудах легких и головного мозга, агрегаты эритроцитов и их гемолиз в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов, многочисленные кровоизлияния под плевру, в жировую клетчатку средостения, в паранефральной клетчатке, в слизистых оболочках мочевого пузыря, почечных лоханок, эрозивно-геморрагический гастрит), что согласуется с показателями коагулограммы накануне летального исхода. Таким образом, массивные кровотечения из операционной раны после КШ с кровопотерей тяжелой степени в случаев приводят к развитию острого ДВС-синдрома.
Существенный интерес представляют определение интраоперационных факторов риска, ранний прогноз и дифференциальная диагностика фатальных и нефатальных кровотечений из стернотомной раны при коронарном шунтировании. У больных ИБС с фатальным кровотечением из стернотомной раны в 1,5 раза было больше время ИК и в 1,5 раза больше время пережатия аорты, нежели у больных ИБС с нефатальными кровотечениями из операционной раны (рис. 11).
Рис. 11. Время ИК и время пережатия аорты при фатальных и
нефатальных кровотечениях из стернотомной раны
Прогностическими и ранними дифференциально-диагностическими критериями фатальных и нефатальных кровотечений из стернотомной раны в конце ИК являются: в начале нефатальных кровотечений из операционной раны - эритроциты >2.5х1012/л, гемоглобин >75 г/л, гематокрит >0,25 л/л, АВР <80 с, ФГ >1,5 г/л, ФА > 200 мин, тогда как в начале фатальных кровотечений из стернотомной раны - эритроциты <2.5х1012/л, гемоглобин <75 г/л, гематокрит <0,25 л/л, АВР >80 с, ФГ <1,5 г/л, ФА <200 мин (рис. 12).
Рис. 12. Эритроциты и фибриноген в начале кровотечений
из операционной раны (конец ИК)
На фоне развернутой картины массивного кровотечения из стернотомной раны с летальным исходом, по сравнению с нефатальным кровотечением из стернотомной раны, содержание эритроцитов меньше в 1,7 раза, гемоглобина - в 1,85, гематокрит - в 1,8, ПТИ - в 2,1, АВР больше в 1,9 раза (рис. 13), АЧТВ - в 3 раза больше, ФГ - в 3,8 раза меньше, фXIII - в 2 раза меньше, ATIII - в 4,2 раза больше, КТО - в 8,8 раза меньше, количество тромбоцитов - в 1,8 раза меньше, время лизиса эуглобулинов (ФА) - в 1,6 раза меньше, ПГ - в 4,6 раза меньше, ИАГ - в 6,6 раза больше, ИАФТ - в 19,5 раз больше, чем на фоне развернутой картины нефатальных кровотечений из стернотомной раны.
Прогностически неблагоприятными показателями для летального исхода при массивных кровотечениях из операционной раны в 1-2-е сутки после КШ являются: количество эритроцитов <2х1012/л, тромбоцитов <50х109/л, содержание гемоглобина <60 г/л, гематокрит <0,2 л/л, АВР >100 с, ATIII>150%, ФГ <1 г/л, ФА <200 мин, ПГ<50 мг/мин.л, ИАФТ>20 у.е.
Рис. 13. Гемоглобин, тромбоциты и активированное время рекальцификации на фоне
развернутой картины кровотечения из стернотомной раны (1-е сутки после КШ)
Сравнительная характеристика гемотрансфузионной терапии в 1-е-3-и сутки после коронарного шунтирования представлена в табл. 2, из которой следует, что как у пациентов с благоприятным течением заболевания после КШ, так и у больных с развитием нефатального ИМ, фатального ИМ без геморрагических осложнений, нефатального кровотечения в рану и гастродуоденального кровотечения количество переливаемой свежезамороженной плазмы и эритромассы в 1-е сутки после операции существенно не различалось и в совокупности колебалось в пределах 1,5 л. У больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями, у которых острая кровопотеря отвечала критериям средней или тяжелой степени, количество перелитой СЗП и эритромассы было в 2 раза больше, чем у пациентов с кровопотерей легкой или средней степени, и составило в среднем 3,25 л в 1-е сутки после операции. Однако на 2-е сутки после КШ интенсивность гемотрансфузий уменьшилась и достоверно не отличалась от группы больных с благоприятным течением послеоперационного периода. В 1-е-3-и сутки гастродуоденального кровотечения (7-8-е сутки после КШ) с острой кровопотерей средней или тяжелой степени количество переливаемых препаратов крови не отличалось от контрольной группы больных с благоприятным течением заболевания после КШ. В группе больных с фатальным кровотечением из стернотомной раны, острая кровопотеря у которых отвечала критериям тяжелой степени, в 1-е и 2-е сутки после операции количество переливаемых препаратов крови также было недостаточно и достоверно не отличалось от группы больных с благоприятным течением заболевания после КШ. Таким образом, трансфузионная терапия основными препаратами крови, особенно СЗП, при острой кровопотере средней или тяжелой степени у больных фатальным ИМ с геморрагическими осложнениями, при фатальных кровотечениях из операционной раны и гастродуоденальных кровотечениях была недостаточно адекватна.
Нарушения системы гемостаза при массивном кровотечении после КШ и основные пути их коррекции представлены на схеме рис. 14.
Таблица 2
Заместительная терапия основными препаратами крови в 1-е-3-и сутки
после коронарного шунтирования при благоприятном течении заболевания
и тромбогеморрагических осложнениях
Препараты крови | Благоприятное течение заболевания после КШ (кровопотеря легкой степени) | Нефатальный ИМ после КШ (кровопотеря легкой степени) | Фатальный ИМ после КШ без геморрагических осложнений (кровопотеря легкой или средней степени) | Фатальный ИМ после КШ с геморрагическими осложнениями (кровопотеря средней или тяжелой степени) | Нефатальное кровотечение в рану после КШ (кровопотеря легкой или средней степени) | Фатальное кровотечение в рану после КШ (кровопотеря тяжелой степени) | До гастродуоденального кровотечения (1-е-3-и сутки после КШ) (кровопотеря легкой степени) | На фоне гастродуоденального кровотечения (7-8-е сутки после КШ) (кровопотеря средней или тяжелой степени) |
1-е сутки гемотрансфузионной терапии | ||||||||
СЗП, мл | 786±84,6 | 715±160 | 776±69,3 | 1380±261* | 830±110 | 1000±200 | 592±156 | 728±112 |
Эр.масса, мл | 679±86,1 | 855±140 | 798±82,6 | 1870±388* | 725±159 | 1000±198 | 758±188 | 818±156 |
СЗП+Эр.масса, мл | 1465 | 1570 | 1574 | 3250 | 1555 | 2000 | 1350 | 1546 |
2-е сутки гемотрансфузионной терапии | ||||||||
СЗП, мл | 478±40,2 | 472±57,8 | EL | 642±120 | 426±57,4 | 893±248 | 638±193 | 650±250 |
Эр.масса, мл | 492±34,3 | 439±70,1 | 538±155 | 420±122 | 620±110 | 725±170 | 625±200 | |
СЗП+Эр.масса, мл | 970 | 911 | 1180 | 846 | 1513 | 1363 | 1275 | |
3-и сутки гемотрансфузионной терапии | ||||||||
СЗП, мл | 395±37,7 | 410±49,3 | EL | EL | 440±40 | EL | 575±169 | 500±57,7 |
Эр.масса, мл | 419±40,9 | 314±40,4 | 0 | 370±76,8 | 600±100 | |||
СЗП+Эр.масса, мл | 814 | 724 | 440 | 945 | 1100 | |||
Итого, мл | 3249 | 3205 | 1574 | 4430 | 2841 | 3513 | 3658 | 3921 |
Всего перелито СЗП и Эр. массы пациентам с гастродуоденальными кровотечениями после КШ (мл) | 7489 | |||||||
* Различия достоверны в сравнении с группой больных с благоприятным течением заболевания
после КШ (P<0,05)
Рис. 14. Патогенез и коррекция нарушений системы гемостаза при острой кровопотере
Как видно из схем, представленных на рис. 10 и 14, нарушения системы гемостаза, фибринолиза и их ингибиторов при острой кровопотере и в гипокоагуляционную стадию острого ДВС-синдрома совпадают. Различия принципиально заключаются в том, что острая кровопотеря является первичной по отношению к острому ДВС-синдрому, тогда как геморрагический синдром при остром ДВС-синдроме является его вторичным проявлением. Соответственно и терапия острой кровопотери и острого ДВС-синдрома, несмотря на схожесть применения лекарственных средств, принципиально и существенно, особенно на начальных этапах, отличаются.
Если в гиперкоагуляционную стадию острого ДВС-синдрома ведущей является антикоагулянтная терапия, и только при развитии гипокоагуляционной стадии - антипротеазная и заместительная гемотрансфузионная терапия, то при острой кровопотере, наоборот, ведущей является неотложная гемостатическая, заместительная гемотрансфузионная и антипротеазная терапия, которая продолжается при развитии гипокоагуляционной стадии острого ДВС-синдрома.
Гемостаз при тромботических осложнениях коронарной ангиопластики
При чрескожных коронарных вмешательствах у больных ИБС, до ЧКВ, в 1, 3-и, 7-е сутки после коронарной ангиопластики исследовали показатели системы гемостаза. В зависимости от исходов интервенционного вмешательства больные были распределены на две группы. Первую группу (n=40) составили больные НС, у которых не было ИМ после КА, вторую - 17 больных ИБС, у которых развился ОИМ после КА (9 из них до ЧКВ были с нестабильной стенокардией, 8 - со стабильной стенокардией напряжения).
У больных ИБС без осложнений ЧКВ в первые сутки после процедуры отмечаютнся повышение АЧТВ и индекса адекватноснти гепаринотерапии в 1,7 раза и потребление антитромбина III на 9,3% от исходного уровня (рис. 15). На 3-и сутки отмечаютнся достоверные проявления структурной гиперкоагуляции - повышение активности фXIII, генерации тромбина и РКМФ по данным ЭТ с потреблением антитромбина III (на 25,5% от исходного уровння), а также повышение коэффициента тромбоопасности в 2,2 раза в сравнении с исходными значениями на фоне депресии фибнринолиза (увеличение времени лизиса эуглобулинов). На 7-е сутки после КА в сравнении с исходным уровнем отмечается укорочение АЧТВ, повышение содержания фибринногена и снижение активности АТIII на фоне понвышенной активности калликреина и коэффициента калликнреинообразования.
Рис. 15. Динамика АВР, АЧТВ, ATIII и фXIII у больных ИБС без осложнений после КА
У больных ИБС с развившимся после чрескожного коронарного вмешательства ОИМ, до интервенционного вмешательства имела место активация системы гемостаза в форме пограничного состояния между хроническим и подострым ДВС-синдромом. В сравнении с нормой отмечались укорочение АВР при увеличении АЧТВ (что косвенно указывает на активацию в тромбоцитарном звене системы гемостаза), признаки структурной гиперкоагуляции в плазменном звене системы гемостаза (увеличение концентрации ФГ, активности фXIII), повышенная генерация тромбина по данным ПСТ, повышение в среднем в 1,4 раза коэффициента тромбоопасности, достоверное увеличение ФА (укорочение времени лизиса эуглобулинов). В 1-е сутки ИМ после КА, по сравнению с исходными данными до эндоваскулярной процедуры, отмечаются: увеличение АЧТВ в 1,9 раза, уменьшение активности фXIII - в 1,2 раза, потребление ATIII - в 2,3 раза (рис. 16), увеличение КТО - в 1,6 раза (рис. 17), уменьшение ФА - увеличение времени лизиса эуглобулинового сгустка - в 1,5 раза. На 3-и сутки после КА сдвиги показателей системы гемостаза примерно такие же, как и в 1-е сутки ИМ, но больше этаноловый тест (ЭТ) и КТО, меньше ФА (больше время лизиса эуглобулинов). На 7-е сутки ИМ после КА генерация тромбина уменьшается, увеличивается активность ATIII.
Рис. 16. Динамика ATIII (%) у больных ИБС без осложнений
коронарной ангиопластики и с развитием ИМ
В сравнении с больными без осложнений ЧКВ при развитии после процедуры ИМ отмечаются значительно более выраженное повышение коэффициента тромбоопасности (в 2,2 раза, тогда как при КА без осложнений - в 1,2 раза), более резкое потребление ATIII (в 2,3 раза) в сравнении с предоперационным уровнем (при КА без осложнений ATIII снизился в 1,1 раза), более высокое содержание числа тромбоцитов в периферической крови.
Рис. 17. Динамика коэффициента тромбоопасности (у.е.) у больных ИБС
без осложнений коронарной ангиопластики и с развитием ИМ
Гемостаз при тромбогеморрагических осложнениях антикоагулянтной терапии
Исследовали состояние системы гемостаза у 110 больных нестабильной стенокардией, которые на фоне антикоагулянтной терапии нефракционированным гепарином (НФГ) внутривенно и подкожно на протяжении 10-14 сут получали стандартную антиангинальную терапию. Примененные схемы АКТ в обследованных группах больных НС с благоприятным течением заболевания, с острым инфарктом миокарда и летальным исходом существенно не различались. В зависимости от исходов и осложнений АКТ пациенты были распределены на три группы. 1-ю (контрольную) группу составили 60 больных НС без осложнений антикоагулянтной терапии. Во 2-й группе больных НС (n=34) на 2-14-е сутки, в среднем на 7-е (6,8±1,4) сутки АКТ развился острый инфаркт миокарда (у 16 - мелкоочаговый, у 18 - трансмуральный). В 3-й группе больных НС с летальным исходом (n=16), получавших АКТ, у 11 человек на 2-11-е (в среднем на 3,8±0,9) сутки антикоагулянтной терапии развился острый инфаркт миокарда (у 9 - трансмуральный, у 2 - мелкоочаговый), подтвержденный при аутопсии. Летальный исход у пациентов наступил в течение первой недели, у 4/5 - в течение первых 2 недель, в среднем - на 11,5±3 сутки от начала АКТ.
Характеризуя динамику показателей системы гемостаза в 1-й (контрольной) группе больных НС с благоприятным течением заболевания можно отнметить следующее: состояние незначительно выраженной хронометрической гипокоагуляции (АЧТВ и ИАГ в среднем в 1,25 раза больше нормы) поддерживанется в течение 2-х недель, происходит нормализация иснходно сниженной агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции коллагеном (рис. 18), наблюдается перманентно прогрессирующее снижение ATIII, ИАФТ, в конце курса гепаринотерапии отмечается увеличение активации свертывания крови (повышение ФГ, фXIII, КТО), превалирующей над фибринолизом (ИАФТ<1,0 у.е.).
Рис.18. Динамика ATIII, АЧТВ, фXIII и агрегации тромбоцитов с коллагеном
у больных НС без осложнений антикоагулянтной терапии
Во 2-й группе больных НС, накануне ОИМ, в среднем на 7-е (6,8±1,4) сутки АКТ, в сравнении с нормой отмечается хронометрическая (уменьшение АВР, АЧТВ, ИАГ) и структурная (повышение содержания ФГ, активности фXIII) гиперкоагуляция с повышенной генерацией тромбина, РКМФ по данным ЭТ, ПСТ, повышением коэффициента тромбоопасности. В сравнении с больными НС с благоприятным течением заболевания, накануне ИМ достоверно меньше АВР, ТВ, ИАГ (рис 19), больше ФГ, фXIII, ЭТ, что свидетельствует о снижении антикоагуляционного потенциала крови у больных НС накануне ИМ.
Рис. 19. Индекс адекватности гепаринотерапии у больных НС, получавших антикоагулянтную терапию, с благоприятным течением заболевания и накануне развития острого ИМ
Таким образом, у больных НС, получавших АКТ, накануне развития ОИМ отмечается активация свертывающей системы крови с отчетливой тенденцией к трансформации хронического в подострое течение ДВС-синдрома, обусловленная недостаточной гепаринизацией (ИАГ достоверно меньше нормы). Прогностически неблагоприятное значение для развития ОИМ у больных НС на фоне АКТ имеют: ИАГ<1.0 у.е, ФГ>4 г/л, фXIII>70 с. У больных трансмуральным инфарктом миокарда в сравнении с мелкоочаговым инфарктом миокарда, развившихся у больных НС на фоне АКТ, достоверно более выражена активация свертывания крови в плазменном звене системы гемостаза - в среднем в 3 раза выше генерация тромбина, РКМФ по данным этанолового теста, в 1,5 раза больше КТО, в 1,5 раза меньше ATIII.
В 3-й группе больных НС накануне летального исхода, в среднем на 11,5±3 сутки от начала АКТ, отмечаются проявления структурной гиперкоагуляции со снижением фибринолитического потенциала, отвечающие критериям хронического ДВС-синдрома: фХШ>70 с, ФГ>3,5 г/л, ПСТ> 0,5 ед. оптич. плотн., КТО>1,5 у.е., время лизиса эуглобулинов >260 мин, ИАФТ<1,0 у.е. При патологоанатомическом исследовании 16 умерших больных НС, получавших АКТ, наряду с документированием ОИМ у 11 из них, у пациентов выявлены тромбогеморрагические осложнения: пристеночный тромбоз аорты - у 2, пристеночный тромбоз хронической аневризмы ЛЖ - у 1, смешанный инфаркт мозга - у 1, непрофузное кровотечение из острых язв желудка - у 1, кровоизлияния в сердечной мышце в зоне инфаркта - у 2, геморрагические инфаркты в легких - у 1.
Цель антикоагулянтной терапии при нестабильной стенокардии - подавить активацию свертывания крови и тем самым прекратить или затормозить рост тромба с возможным развитием спонтанного тромболизиса. Если гепаринотерапия не вызывает должной гипокоагуляции или вследствие недостаточной дозировки гепарина, или вследствие низкого уровня ATIII, активация свертывания крови сохраняется или прогрессирует, тромб может увеличиться вплоть до окклюзии коронарной артерии с развитием острого ИМ.
Цель ЧТКА, коронарного стентирования - улучшение коронарного кровотока путем механического расширения просвета коронарной артерии. Если у пациента с коронаротромбозом до ЧКВ отмечается значительно выраженная активация свертывания крови, отвечающая критериям подострого ДВС-синдрома, при проведении процедуры возрастает риск развития ИМ, поскольку проводниковый катетер, баллон для дилатации, коронарный стент, являясь чужеродной тромбогенной поверхностью, сами по себе вызывают усиление активации свертывания, а при раздавливании тромба вместе с атеросклеротической бляшкой способствуют освобождению тромбопластина, других активаторов свертывания из тромба и атеросклеротической бляшки. На фоне предоперационной активации свертывания, особенно если существенно снижена активность ATIII, создаются условия для нового коронаротромбоза и развития острого ИМ.
Поэтому для профилактики ИМ у больных НС антикоагулянтная терапия должна быть адекватной, в том числе перед ЧКВ. При необходимости проведения у пациента с НС экстренной КА, в дополнение к стандартной схеме антитромботических мероприятий целесообразно применение ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Гемостаз при тромбогеморрагических осложнениях тромболитической терапии
Изучено состояние системы гемостаза в динамике тромболитической терапии активаторами плазминогена у 62 больных острым ИМ с элевацией сегмента ST, из них: у 30 - без осложнений ТЛТ (1-я группа, контрольная), у 18 - с геморрагическими осложнениями ТЛТ (2-я группа) и у 14 - с летальным исходом (3-я группа). Все больные ИМ в обследованных группах поступали в первые 6 ч (в среднем 4,2±0,6 ч) в отделение реанимации и интенсивной терапии кардиологического центра. Примененные схемы ТЛТ, курсовые дозировки тромболитических препаратов в обследованных группах больных ОИМ с благоприятным течением заболевания, с геморрагическими осложнениями и летальным исходом существенно не различались.
В 1-й группе больных ОИМ с благоприятным течением заболевания в конце 1-х суток от начала ТЛТ отмечаются хронометрическая (снижение ПТИ, увеличение АВР, АЧТВ) и структурная (снижение ФГ, фХШ, генерации тромбина по данным ЭТ и ПСТ) гипокоагуляция, актинвация фибринолиза (снижение времени лизиса эуглобулинов, плазминногена, ингибитора его активации и повышение коэффициента плазминнообразования) с блокадой фибриногена продуктами его деградации (повышение АТШ) (рис. 20). При этом коэффициент тромбоопасности в сравнении с исходным уровнем снизился в среднем в 5,4 раза. По данным АЧТВ (увеличение в сравнении с исходным до лечения уровнем в среднем в 2,1 раза; адекватно - в 1,5-2,5 раза) и ИАГ (в среднем 2,5 у.е., адекватно Ц 1,5-2,5 у.е.) гепаринотерапия адеквактна. По данным ФА (уменьшение времени лизиса эуглобулинов в сравнении с исходным уровнем в среднем в 1,5 раза, адекватно - в 1,5-2,5 раза), ФГ (уменьшение в сравнении с исходным уровнем в среднем в 1,8 раза, адекватно - в 1,5-2,5 раза) и ИАФТ (в среднем 8,4 у.е., адекватно - 5-10 у.е.) тромболизис адекватен. В последующие дни происходит восстановнление отмеченных изменений с тенденцией к активации системы генмостаза на 7-е сутки миомаляции (повышение концентрации ФГ, акнтивности фХШ, РКМФ по данным ЭТ, ПСТ, коэффициента тромбоопасности, снижение АТШ), что может быть связано с продолжающимся возндействием тромбопластических субстанций из зоны инфаркта на систему гемостаза.
Рис. 20. Динамика ATIII, ФА, ПГ и ИАП у больных ИМ без осложнений ТЛТ
Во 2-й группе больных ОИМ с геморрагическими осложнениями в конце 1-х суток от начала ТЛТ отмечается выраженная структурная (снижение ФГ, фХШ, ЭТ, ПСТ) и хронометринческая (снижение ПТИ, увеличение АВР, АЧТВ) гипокоагуляция с резким снижением коэффициента тромбоонпасности (в среднем в 7,4 раза), обусловленная активацией системы фибринолиза (уменьшение времени лизиса эуглобулинов, потребление ПГ, ИАП, повышение АП, ИАФТ, а такнже КПО в среднем в 7,5 раза) и протинвосвертывающих механизмов (резкое лувеличение АТШ вследствие блокады фибриногена продуктами его деградации). По данным АЧТВ (увеличение в сравнении с исходным до лечения уровнем в среднем в 2,5 раза, адекватно - в 1,5-2,5 раза) гепаринотерапия адеквактна, а по данным ИАГ (в среднем 3,7 у.е., адекватно Ц 1,5-2,5 у.е.) гепаринотерапия неадеквактна, хронометрическая гипокоагуляция больше должной терапевтической. По данным ФА (уменьшение времени лизиса эуглобулинов в сравнении с исходным уровнем в среднем в 1,6 раза, адекватно - в 1,5-2,5 раза) тромболизис адекватен, по данным ФГ (уменьшение в сравнении с исходным уровнем в среднем в 2,7 раза, адекватно - в 1,5-2,5 раза) и по данным ИАФТ (в среднем 14,1 у.е., адекватно - 5-10 у.е.) тромболизис неадекватен, активация фибринолиза выше должной терапевтической. Характерными являются пренвышение нормальных значений индексов адекватности фибринолитической (увеличение ИАФТ в сравнении с нормой в 14 раз) и гепаринотерапии (увеличение ИАГ в сравнении нормой в 3,7 раза). В сравнении с группой больных ОИМ с благоприятным течением заболевания у больных ОИМ с геморрагическими осложнениями в конце 1-х суток от начала ТЛТ отмечается достоверно более выраженная блокада фибриногена продуктами его деградации (ATIII больше в 1,5 раза) (рис. 21), а индекс адекватности гепаринотерапии (ИАГ) больше в среднем в 1,5 раза (рис. 22). Геморрагические осложнения у больных ОИМ, получавших тромболитическую терапию, развиваются при следующих изменениях показателей системы гемостаза в конце 1-х суток ТЛТ в сравнении с исходными до ТЛТ данными: снижение КТО в 7,4 раза, ПГ - в 4, увеличение КПО в 7,5 раза, ИАГ - в 4,2, ИАФТ - в 17,5 раза по отношению к исходному уровню.
Рис. 21. Антитромбин III у больных ИМ с благоприятным течением заболевания и
с геморрагическими осложнениями ТЛТ (конец 1-х суток ТЛТ)
Наиболее характерными показателями системы гемостаза у больных ОИМ с геморрагическими осложнениями в конце 1-х суток ТЛТ являются: ATIII>300%, ИАГ>3 у.е. Различия гемостазиологических показателей у больных ОИМ без осложнений и с геморрагическими осложнениями ТЛТ сохраняются и на 3 сутки после тромболизиса: КТО меньше в 2,2 раза, ATIII больше в 2,5 раза, а ИАФТ у больных с геморрагическими осложнениями в 4 раза больше, чем у пациентов без осложнений ТЛТ.
Рис. 22. Индекс адекватности гепаринотерапии у больных ИМ с благоприятным течением
заболевания и с геморрагическими осложнениями ТЛТ (конец 1-х суток ТЛТ)
Прогностически неблагоприятными гемостазиологическими показателями для развития геморрагий при проведении ТЛТ в исходном до лечения состоянии являются: в сравнении с нормой - снижение АФИ, в сравнении с больными ОИМ без осложнений ТЛТ - более низкие значения антиплазминов (АП) (рис. 23, 24).
Рис. 23. Исходное (до лечения) состояние антиплазминов у больных ИМ
с благоприятным течением заболевания и с геморрагическими осложнениями ТЛТ
Основной причиной летального исхода в 3-й группе больных ИМ, получавших ТЛТ, являлась прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность. Накануне летального исхода, в среднем на 3-7-е (5,14±1,64) сутки, у 7/10 из них - в 1-е-3-и сутки от развития ИМ еще сохранялись изменения в коагулограмме, обусловленные влиянием активаторов плазминогена и гепарина (хронометрическая гипокоагуляция, потребление плазминогена и ингибитора его активации). Характерным является следующий комплекс нарушений системы гемостаза: ПТИ<80%; АВР>80 с; АЧТВ>70 с; фXIII<60 c; КТО<1,0 у.е.; ПГ<200 мг/мин.л; ИАП<200 мг/мин.л; ИАГ>2 у.е.
Рис. 24. Антиплазмино-фибринолитический индекс до лечения у больных ОИМ
с геморрагическими осложнениями и без геморрагических осложнений ТЛТ
О патогенезе геморрагических осложнений тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда. Если у пациента с ОИМ до ТЛТ снижен антиплазминовый потенциал крови, то при внутривенном введении стандартных доз активаторов плазминогена происходит избыточное образование плазмина, поскольку у пациента недостаточно собственного антиплазмина и/или ингибитора его активации. Избыточный плазмин вызывает не только фибринолиз, но и фибриногенолиз. Образующиеся ПДФ связываются нерасщепленным фибриногеном, количество полноценного фибриногена, не расщепленного плазмином и не связанного с ПДФ, в общей циркуляции уменьшается. Создается гипокоагуляция вследствие недоступности фибриногена, связанного с ПДФ, для тромбина и на этой основе развивается геморрагический синдром. Поскольку при снижении антиплазминового потенциала крови у больного острым ИМ возрастает риск геморрагических осложнений тромболитической терапии, методом выбора может служить коронарная ангиопластика (со стентированием) с применением ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
ВЫВОДЫ
1. При благоприятном течении заболевания у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики, антикоагулянтной и тромболитической терапии отмечается адекватная медицинскому вмешательству реакция системы гемостаза без резко выраженных нарушений свертывания крови, фибринолиза и ингибиторных систем крови ограниченного протеолиза.
2. При тромбогеморрагических осложнениях консервативного и хирургического лечения ишемической болезни сердца наблюдаются нарушения системы гемостаза преимущественно в форме подострого или острого ДВС-синдрома. При неадекватной коррекции нарушений системы гемостаза подострый ДВС-синдром может осложниться коронарным тромбозом, трансформироваться в острый ДВС-синдром, а при массивной кровопотере - в тромбогеморрагический синдром с летальным исходом.
3. При коронарном шунтировании нефатальный инфаркт миокарда развивается на фоне трансформации хронического в подострый ДВС-синдром, в основном вследствие неадекватной гепаринизации. Фатальный ИМ развивается на фоне острой кровопотери, степень тяжести которой определяет степень тяжести ДВС-синдрома. Фатальный ИМ без геморрагических осложнений развивается на фоне острой кровопотери легкой или средней степени и активации системы гемостаза в форме подострого ДВС-синдрома, фатальный ИМ с геморрагическими осложнениями - на фоне острой кровопотери тяжелой или средней степени и активации системы гемостаза в форме подострого или I стадии острого ДВС-синдрома. При неэффективности терапевтических мероприятий летальный исход у больных ИМ без геморрагических осложнений наступает в 1-е-3-и (1,9±0,4) сутки после коронарного шунтирования на фоне I стадии острого ДВС-синдрома, а у больных ИМ с геморрагическими осложнениями - на 3-и-5-е (4,1±1,0) сутки после КШ на фоне II стадии острого ДВС-синдрома.
4. Кровотечения из стернотомной раны после коронарного шунтирования развиваются на фоне активации системы фибринолиза, структурной и хронометрической гипокоагуляции, исходы и степень выраженности которых находятся в зависимости от степени острой кровопотери. При острой кровопотере легкой или средней степени наблюдаются нефатальные, а при кровопотере тяжелой степени - фатальные кровотечения из стернотомной раны. При неэффективности гемостатических мероприятий летальный исход наступает в 1-2-е (1,5±0,17) сутки кровотечения из раны, у пациентов - на фоне II стадии острого ДВС-синдрома.
5. Гастродуоденальные кровотечения после коронарного шунтирования развиваются на фоне активации системы гемостаза в форме подострого ДВС-синдрома. Кровопотеря при гастродуоденальных кровотечениях соответствует пограничному состоянию между средней и тяжелой степенью, активация свертывания крови - пограничному состоянию между подострым и I стадией острого ДВС-синдрома. При неэффективности гемостатических мероприятий летальный исход наступает на 2-6-е (3,25±0,95) сутки гастродуоденального кровотечения на фоне тяжелой кровопотери и II стадии острого ДВС-синдрома.
6. При коронарной ангиопластике у больных нестабильной стенокардией острый инфаркт миокарда развивается на фоне трансформации хронического в подострый ДВС-синдром вследствие неадекватности антитромботических мероприятий в предоперационном периоде и в процессе интервенционного вмешательства.
7. Трансформация нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда происходит на фоне подострого ДВС-синдрома, в основном вследствие недостаточной гепаринизации. При неэффективности терапевтических мероприятий летальный исход наступает на 7-14-е (11,5±3) сутки, у пациентов - с тромбогеморрагическими осложнениями
8. Геморрагические осложнения тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда развиваются вследствие снижения в исходном до лечения состоянии антиплазминового потенциала крови. При неэффективности терапевтических мероприятий летальный исход наступает на 3-и-7-е (5,14±1,64) сутки, у 1/3 пациентов - с тромбогеморрагическими осложнениями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В целях прогноза и ранней диагностики тромбогеморрагических осложнений, а также для контроля адекватности антитромботических и гемостатических мероприятий у больных ишемической болезнью сердца при коронарной ангиопластике и коронарном шунтировании, проведении антикоагулянтной и тромболитической терапии целесообразно исследовать в динамике (при поступлении, в 1-3-и, 7, 14-е сутки лечения, а при коронарном шунтировании - и в конце искусственного кровообращения) количество эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрит, ПТИ, АВР, АЧТВ, ФГ, фXIII, ATIII, ФА, ПГ, ИАП, АП, а также рассчитывать индексы и коэффициенты: КТО=(фХШ:АТШ)х1,778 (в норме 1,0±0,07 у.е.), ИАГ=(АЧТВ:ПТИ)х2 (в норме 1,0±0,05 у.е., оптимально 1,5-2,5 у.е., приемлемо, особенно в раннем послеоперационном периоде, - 1,2-1,8 у.е.), ИАФТ=(АТШ:ПГ)х2,72 (в норме 1,0±0,05 у.е., оптимально 15-25 у.е. на фоне ТЛТ, 5-10 у.е. - в конце 1-х суток ТЛТ), АФИ=(АП:ФА)х0,85 (в норме 1,0±0,09 у.е.). Для расчета в формулах проставляют: ПГ - в мг/мин.л; АТIII, ПТИ - в %; АЧТВ, фХШ - в с; ФА - в мин.
2. В целях профилактики тромбогеморрагических осложнений в 1-7-е сутки после коронарного шунтирования необходимо поддерживать гематологические показатели в пределах: эритроциты >3х1012/л, гемоглобин > 100 г/л, гематокрит >0.3 л/л, тромбоциты > 100 х 109/л, ПТИ - 80-90%, АВР - 60-80 с, АЧТВ - 55-70 с, ФГ - 2,5-4 г/л, фXIII - 60-80 с, ATIII>80%, КТО<2 у.е., ПГ>200 мг/мин.л, ИАГ - 1,2-1,8 у.е. При отклонениях указанных показателей показано проведение соответствующей гемотрансфузионной, антипротеазной и антикоагулянтной терапии. Гиповолемическое состояние следует корригировать с учетом коллоидно-осмотических изменений.
3. Ранними критериями предынфарктного состояния при нефатальном ИМ в первые 7 суток после коронарного шунтирования являются: АВР<60 с, АЧТВ<45 с, индекс адекватности гепаринотерапии (ИАГ) <1,0 у.е. Целесообразно увеличить дозу гепарина под контролем АЧТВ и ИАГ, которые должны превышать в 1,2-1,8 раза исходный уровень. При снижении активности ATIII<80% целесообразно введение его концентрата или свежезамороженной плазмы.
4. Ранними критериями предынфарктного состояния при фатальном инфаркте миокарда в конце искусственного кровообращения являются: ФГ>2,5 г/л, фXIII>50 c, ATIII<60%, ИАФТ<1 у.е., КТО>2 у.е. Показано переливание свежезамороженной плазмы до значений ATIII>80% с внутривенным введением гепарина в начальной дозе 500 ЕД/ч под контролем коагулограммы (увеличение АЧТВ или ИАГ в 1,2-1,8 раза в сравнении с предоперационными показателями) с последующим переходом на подкожное введение в течение 5-7 дней профилактических доз низкомолекулярного или нефракционированного гепарина. При выявлении у пациента в конце ИК снижения гемоглобина <90 г/л, КТО>2 у.е., ATIII<40%, ФА<200 мин велика вероятность развития трансмурального ИМ с геморрагическими осложнениями. Наряду со струйным переливанием не менее 1 л СЗП и введением мини-доз гепарина (250-500 ЕД/ч), целесообразно назначение поливалентных ингибиторов сериновых протеаз (гордокс, трасилол) 1-2 млн. КИЕ/сут, при снижении гематокрита менее 0,25 л/л - переливание эритромассы.
5. Выявление у пациента в конце ИК хронометрической гипокоагуляции (ПТИ<55%, АЧТВ>60 с, ИАГ>2 у.е.) и активации фибринолиза (ПГ<50 мг/мин.л, ATIII>100%, ИАФТ >5 у.е.) без клинических и лабораторных признаков массивной кровопотери во время операции (количество эритроцитов в периферической крови >2,5х1012/л, содержание гемоглобина >90 г/л, гематокрит > 0,25 л/л) может указывать на возможность развития в первые сутки после операции кровотечения из раны легкой или средней степени тяжести. Необходим контроль состояния хирургического гемостаза. Целесообразно внутривенно ввести 500 тыс. КИЕ апротинина (гордокс, трасилол) со скоростью 2,5-5 мл/мин (25-50 тыс. КИЕ/мин), в последующем - по 100-200 тыс. КИЕ каждые 6 ч, 0,5-1 л свежезамороженной плазмы с гепарином из расчета 250-500 ЕД/л, 2-3 дозы тромбоконцентрата, при необходимости повторно в течение 1-2 суток после операции под контролем коагулограммы. Если на фоне антипротеазной терапии кровотечение из раны развивается, показана рестернотомия для поиска источника и хирургической остановки кровотечения.
6. При развитии у пациента во время операции, или в 1-2-е сутки после КШ острой кровопотери тяжелой степени, или выявлении в конце ИК в анализах крови резко выраженной анемии (количество эритроцитов <2,5х1012/л, содержание гемоглобина <75 г/л, гематокрит <0,25 л/л), глубокой тромбоцитопении (<50х109/л), хронометрической и структурной гипокоагуляции (ПТИ<55%, АЧТВ>60 с, ФГ <1,5 г/л, ИАГ>2 у.е.), а также активации фибринолиза (ФА <200 мин, ПГ<50 мг/мин.л, ИАФТ >5 у.е., ATIII>100%) необходимы ревизия операционной раны, поиск источника кровотечения, хирургический гемостаз, немедленное внутривенное введение методом быстрой капли 1-2 л (15-20 мл/кг массы тела) свежезамороженной плазмы с гепарином из расчета 250-500 ЕД/ч под контролем центрального венозного давления, 1-1,5 л эритромассы, 4-6 доз тромбоконцентрата, 1-2 г дицинона, 1-2 млн. КИЕ трасилола или гордокса, или 0,75-1,5 млн. ТрИЕ контрикала в сутки, 1% раствор викасола - 2-4 мл 2-4 раза в сутки с учетом динамики гематологических показателей и системы гемостаза, при неэффективности - рекомбинантный фактор VIIa (Ново-Севен).
7. При выявлении у больного на 7-8-е сутки после коронарного шунтирования анемии (гемоглобин <90 г/л), активации системы гемостаза (ATIII<55%, КТО>4,0 у.е.) и хронометрической гипокоагуляции (ИАГ>1,0 у.е.) следует заподозрить гастродуоденальное кровотечение, выполнить экстренную фиброэзофагогастродуоденоскопию. При наличии кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо незамедлительно проводить интенсивную гемостатическую (эндоскопический гемостаз, парентеральное введение гемостатических препаратов), заместительную гемотрансфузионную и противоязвенную (антисекреторные препараты, местные антациды, гастропротекторы, репаранты) терапию, антикоагулянты и антиагреганты отменить. Из препаратов крови и гемостатических средств с учетом тяжести кровопотери и динамики гематологических показателей могут быть использованы: свежезамороженная плазма 1-2 л и эритромасса 0,75-1,5 л в сутки, тромбоконцентрат - 2-4 дозы, криопреципитат - 2-4 дозы, 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты перорально 100-200 мл/сут, дицинон 500 мг 3-4 раза в сутки, викасол 1% 2-4 мл 2-3 раза в сутки, гордокс или трасилол по 200 тыс. КИЕ 3-5 раз в сутки.
8. При проведении антикоагулянтной терапии у больных нестабильной стенокардией АЧТВ и ИАГ необходимо поддерживать в пределах адекватных значений (в 1,5-2,5 раза больше исходного уровня). Если у пациента с нестабильной стенокардией в 1-7-е сутки антикоагулянтной терапии выявляются снижение ИАГ<1.0 у.е., повышение ФГ>4 г/л, фXIII>70 с, то возрастает риск развития острого ИМ. При значениях ИАГ менее 1,5 у.е. дозу гепарина следует увеличить, а при снижении ATIII менее 80% целесообразно введение свежезамороженной плазмы.
9. При выявлении у больного нестабильной стенокардией в предоперационном периоде повышенного содержания в плазме крови ФГ>4 г/л, активности фXIII>70 с возрастает риск острого ИМ при чрескожных коронарных вмешательствах. В качестве предоперационной подготовки показано проведение антикоагулянтной терапии до клинической стабилизации и нормализации коагулограммы. При выполнении коронарной ангиопластики целесообразно применение ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. В качестве гемостазиологических критериев перипроцедурного инфаркта миокарда в 1-е-3-и сутки после ЧКВ используют: КТО>2,5 у.е., ATIII<50%.
10. При снижении у больного острым инфарктом миокарда антиплазминового потенциала крови - ингибитора активации плазминогена и антиплазминов, антиплазмино-фибринолитического индекса (АФИ) менее 1,0 у.е. - возрастает риск геморрагических осложнений тромболитической терапии. В случае развития геморрагических осложнений целесообразно прекратить введение тромболитиков и антикоагулянтов. Если кровотечение не прекращается, показано внутривенное капельное введение ингибиторов сериновых протеаз. При выявлении у больного ИМ в конце 1-х суток после ТЛТ повышенной активности ATIII более 300% (вследствие блокады фибриногена продуктами его деградации) и ИАГ более 3 у.е., необходимо провести дополнительные исследования для исключения скрытого кровотечения. Поскольку при снижении антиплазминового потенциала крови у больного острым инфарктом миокарда возрастает риск геморрагических осложнений тромболитической терапии, методом выбора может служить коронарная ангиопластика (со стентированием) с применением ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Влияние чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики на состояние свертывания крови, фибринолиза и кининногенеза, течение и исходы нестабильной стенокардии // Матер. межд. симп. по серд.-сосуд. и интервенц. радиол. 12-13 окт. 1995 г. - М., 1995. - С. 55-56 (соавт.: Крашутский В.В., Немытин Ю.В., Бабунашвили А.М., Иванов В.А.).
2. Влияние аортокоронарного шунтирования на состоянние свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза у больных ишенмической болезнью сердца с благоприятным исходом операции // Актунальные проблемы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном госпитале: Тез. докл. XXVI науч. конф. ЦВКГ им.А.А.Вишневского 15 дек. 1995 г. - Красногорск, 1995. - С. 106-107 (соавт.: Раков А.Л., Крашутский В.В., Шуварин М.И., Корниенко А.А.).
3. Состояние системы фактора Хагемана и эффективность антитромботической терапии нестабильной стенокардии // Медикус. - 1995. - № 1. - С. 79-82 (соавт. Крашутский В.В.).
4. Новые подходы в терапии нестабильной стенокардии // Врач. - 1995. - № 6. - С. 16-18 (соавт. Крашутский В.В.).
5. Гемостазиологические факторы риска развития инфаркта миокарда при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Вопросы реабилитации в кардиологии: Тез. докл. нануч.-практ. конф. ЦВКС Архангельское. - М., 1995. - С. 59-60 (соавт.: Крашутский В.В., Белявский В.И., Иванов В.А., Шуварин М.И.).
6. Нарушения системы фактора Хагемана, характер теченния и исходы послеоперационного инфаркта миокарда // Актуальные проблемы хирургии: Матер. науч. конф., посвящ. 50-летию ин-та хир. им.А.В.Вишневского РАМН, 24 нояб. 1995 г. - М., 1995. - С. 79-80 (соавт.: Крашутский В.В., Немытин Ю.В., Раков А.Л., Батрашов В.А.).
7. Клинико-гемостазиологические факторы риска тромбонгеморрагических осложнений операции аортокоронарного шунтированния // Актуальные проблемы совершенствования специализированной мендицинской помощи в многопрофильном госпитале: тез. докл. XXVI нануч. конф. ЦВКГ им.А.А.Вишневского 15 дек. 1995 г. - Красногорск, 1995. - С. 104-105 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Шуварин М.И., Николаева Т.Ф.).
8. Клинико-диагноснтические факторы риска развития инфаркта миокарда при хирургичеснком лечении ишемической болезни сердца // Актуальные проблемы сонвершенствования специализированной медицинской помощи в многопронфильном госпитале: Тез. докл. XXVI науч. конф. ЦВКГ им.А.А.Вишнневского 15 дек.1995 г. - Красногорск, 1995. - С. 166-167 (соавт.: Раков А.Л., Крашутский В.В., Белявский В.И.).
9. Гемостаз и пантогенетическая терапия нестабильной стенокардии // Клин. мед. - 1996. - № 7. - С. 18-21 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л.).
10. Острый инфаркт миокарда после чрескожной транснлюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) // Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы: Тез. докл. науч. конф. 7 ЦНИАГ 21-22 нояб. 1996 г. - М., 1996. - С. 138-140 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Козловский О.Ю., Иванов В.А.).
11. Состояние системы фактора Хагемана при остром иннфаркте миокарда после аорто-коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики // Неотложная кардиология: достижения и перспективы: Тез. докл. Всерос. науч. конф. 15-16 марта 1996 г. - СПб, 1996. - С. 104-105 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Иванов В.А., Шуварин М.И.).
12. Нарушения системы гемостаза и частота развития иннфаркта миокарда при коронарной ангиопластике и аортокоронарном шунтировании // Матер. XVIII науч.-практ. конф. врачей ЗабВО. - Чита, 1996. - С. 408-409 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Иванов В.А., Шуварин М.И.).
13. Факторы риска тромбогеморрагических осложнений аортокоронарного шунтирования // Матер. XVIII науч.-практ. конф. врачей ЗабВО. - Чита, 1996. - С. 411-412 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Белявский В.И., Шуварин М.И.).
14. Прогностические критерии тромбогеморрагических осложнений аорнтокоронарного шунтирования // Неотложная кардиология: достижения и перспективы: Тез. докл. Всерос. науч. конф. 15-16 марта 1996 г. - СПб, 1996. - С. 103-104 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Шуварин М.И.).
15. Гемостазиологические факторы риска развития массивной тромбоэмболии легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических вен и после оперативных вмешательств // Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению вранчебно-летной экспертизы: Тез. докл. науч. конф. 7 ЦНИАГ 21-22 нояб. 1996 г. - М., 1996. - С. 137-138 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Проскурин В.М.).
16. Острый инфаркт миокарда после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики // Матер. XVIII нануч.-практ. конф. врачей ЗабВО. - Чита, 1996. - С. 409-411 (соавт.: Белявский В.И., Крашутский В.В., Иванов В.А., Свистухин В.Н.).
17. Антикоагулянтная терапия нестабильной стенокарндии // Клин. лаб. диагн. - 1998. - № 8. - С. 25 (соавт.: Крашутский В.В., Шарапов Г.Н., Раков А.Л.).
18. Влияние гелий-неонового лазера на систему фактора Хагемана (СФХ) при мелкоочаговом инфаркте миокарда (ИМ) и полиостеоартрозе (ПОА) // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневсконго. - Красногорск, 1998. - С. 312 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Кукушкин И.Н.).
19. Влияние креатинфосфата на систему фактора Хагеманна // Клин. лаб. диагн. - 1998. - № 8. - С. 22 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Шарапов Г.Н.).
20. Нестабильная стенокардия как фактор риска развития инфаркта миокарда после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопласнтики // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. - Красногорск, 1998. - С. 252-253 (соавт.: Крашутский В.В., Белявский В.И., Иванов В.А.).
21. Влияние протамина сульфата на систему фактора Хагемана (СФХ) // Актуальные вопросы совершенствования специализинрованной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. - Красногорск, 1998. - С. 310 (соавт.: Крашутский В.В., Проскурин В.М., Кукушкин И.Н., Котов М.Е.).
22. Влияние разгрузочной диентотерапии (РДТ) и маммарно-коронарного шунтирования (МКШ) на состоняние перфузии миокарда у пациента с облитерирующим атеросклерозом коронарных артерий // Актуальные вопросы совершенствования специанлизированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвянщ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. - Красногорск, 1998. - С. 314-316 (соавт.: Крашутский В.В., Быков В.И., Иванов В.А.).
23. Влияние стрептокиназы на систему фактора Хагенмана (СФХ) in vitro // Актуальные вопросы совершенствования специанлизированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвянщ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. - Красногорск, 1998. - С. 310-311 (соавт.: Крашутский В.В., Афанасьев Б.Г., Проскурин В.М., Уколов В.М.).
24. Влияние чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики на состояние перфузии, сократительную способность миокарда и параметры центральной гемодинамики у пациента со стеннозирующим атеросклерозом коронарных артерий //Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. - Красногорск, 1998. - С. 312-314 (соавт.: Крашутский В.В., Беляев В.Л., Гришин Г.Н..).
25. Факторы риска развития послеоперационного инфаркта при прянмой реваскуляризации миокарда // Актуальные вопросы совершенствованния специализированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвящ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. - Красногорск, 1998. - С. 253-254 (соавт.: Крашутский В.В., Белявский В.И., Шуварин М.И.).
26. Влияние эссенциале, дицинона, эпсилонаминонкапроновой кислоты (Э-АКК) и продектина на систему фактора Хагенмана (СФХ) in vitro // Актуальные вопросы совершенствования специанлизированной медицинской помощи: Тез. докл. науч. конф., посвянщ. 30-летию 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского. - Красногорск, 1998. - С. 308-309 (соавт.: Крашутский В.В., Раков А.Л., Афанасьев Б.Г., Козловский О.Ю.).
27. Исходы чрескожной транслюминальной коронарной аннгиопластики (ЧТКА) при нестабильной стенокардии // Тез. докл. и сонобщ. Третьей ежег. сессии Науч. центра серд.-сосунд. хир. им. А.Н.Бакулева РАМН с Всерос. конф. мол. учен. 23-25 мая 1999 г. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Банкулева РАМН, 1999. - С. 79 (соавт.: Иванов В.А., Гришин Г.П., Крашутский В.В., Белявский В.И.).
28. Острый коронарный синдром при коронарной ангиопластике // Тез. докл. на Пятом Всерос. съезде серд.-сосуд. хир. 23-26 нояб. 1999 г. в Новосинбирске. - М.: Из-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 1999. - С. 178 (соавт.: Крашутский В.В., Иванов В.А.).
29. Острый коронарный синдром при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Возможности и перспективы агнрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хинрургии: Тез. докл. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко 2 дек. 1999 г. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1999. - С. 145-146 (соавт.: Крашутский В.В., Белявский В.И., Иванов В.А., Шуварин М.И.).
30. Предикторы развития инфаркта миокарда при аортокоронарном шунтировании // Тез. докл. и сообщ. Третьей ежег. сессии Науч. центра серд.-сосунд. хир. им. А.Н.Бакулева РАМН с Всерос. конф. мол. учен. 23-25 мая 1999 г. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Банкулева РАМН, 1999. - С. 30 (соавт.: Крашутский В.В., Белявский В.И., Иванов В.А.).
31. Гемостаз и факторы риска острого коронарного синдрома при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Тез. докл. V Всерос. конф.: Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения, 22-24 марта 2000 г. - М., 2000. - С. 99-100 (соавт. Крашутский В.В.).
32. Результаты применения различных вариантов антитромботической терапии при коронарной ангиопластике со стентированием у больных ишемической болезнью сердца // Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы: Тез. докл. науч. конф. ГВМУ, 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 52 КДЦ МО РФ 21 нояб. 2003 г. - Красногорск, 2003. - С. 57-59 (соавт.: Иванов В.А., Игонин В.А., Крашутский В.В.).
33. Система гемостаза при аортокоронарном шунтировании и коронарной ангиопластике // Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы: Тез. докл. науч. конф. ГВМУ, 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, 52 КДЦ МО РФ 21 нояб. 2003 г. - Красногорск, 2003. - С. 72-73.
34. Динамика показателей красной крови, холестерина и системы гемостаза при операции аорто-коронарного шунтирования без тромбогеморрагических осложнений // Матер. Всерос. конф. хир.: Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. - Красногорск, 2004. - С. 309-310.
35. Применение внутрипищеводной электрограммы в диагностике нарушений ритма и проводимости при операциях на открытом сердце // Матер. межд. науч.-практ. конф.: Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины, 17 дек. 2004 г. - Красногорск: ООО АзБука, 2004. - С.291-292 (соавт.: Николаева Т.Ф., Шидловский И.П.).
36. Гемостазиологические факторы риска и динамика показателей системы гемостаза при нефатальном инфаркте миокарда в раннем послеоперационном периоде после операции аорто-коронарного шунтирования // Матер. Всерос. конф. хир.: Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. - Красногорск, 2004. - С. 310-312.
37. Нарушения свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза после операции аорто-коронарного шунтирования, осложнившегося нефатальным кровотечением из операционной раны // Матер. межд. науч.-практ. конф.: Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины, 17 дек. 2004 г. - Красногорск: ООО АзБука, 2004. - С. 304-306.
38. Нарушения свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза при фатальном инфаркте миокарда с геморрагическими осложнениями // Матер. межд. науч.-практ. конф:. Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины, 17 дек. 2004 г. - Красногорск: ООО АзБука, 2004. - С.306-308.
39. Трудности ЭКГ-диагностики инфаркта миокарда // Матер. межд. науч.-практ. конф.: Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины, 17 декабря 2004 г. - Красногорск: ООО АзБука, 2004. - С. 292-293 (соавт.: Николаева Т.Ф., Шидловский И.П.).
40. Факторы риска и лабораторная диагностика желудочно-кишечных кровотечений после аортокоронарного шунтирования // Деп. ГЦНМБ. - № Д-27622 от 13.9.2005 г. - 28 с. (соавт. Крашутский В.В.).
41. Факторы риска и лабораторная диагностика кровотечений из стернотомной раны после аортокоронарного шунтирования // Деп. ГЦНМБ. - № Д-27621 от 13.9.2005 г. - 45 с. (соавт. Крашутский В.В.).
42. Нарушения свертывания крови, фибринолиза и кининогенеза при операциях коронарного шунтирования, осложнившихся острым инфарктом миокарда // Деп. ГЦНМБ. - № Д-27623 от 13.9.2005 г. - 35 с. (соавт. Крашутский В.В.).
43. Гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях после операции аорто-коронарного шунтирования // Воен.-мед. журн. - 2006. - № 4. - С. 71.
44. Нарушения ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза при остром инфаркте миокарда, развившемся на фоне антикоагулянтной терапии нестабильной стенокардии // Деп. ГЦНМБ. Ц № Д-27610 от 22.02.2006 г. - 34 с.
45. Нарушения ингибиторных систем крови, свертывания, фибринолиза и кининогенеза при геморрагических осложнениях тромболитической терапии трансмурального инфаркта миокарда // Деп. ГЦНМБ. - № Д-27611 от 22.02.2006 г. - 45 с. (соавт. Крашутский В.В.).
46. Нарушения системы фактора Хагемана при остром инфаркте миокарда после коронарного стентирования у больных нестабильной стенокардией // Деп. ГЦНМБ. - № Д-27612 от 22.02.2006 г. - 25 с.
47. Прогноз кровотечений и летального исхода при тромболитической терапии трансмурального инфаркта миокарда // Воен.-мед. журн. - 2006. - № 8. - С. 55-56.
48. Прогноз и дифференциальная диагностика фатальных и нефатальных кровотечений из стернотомной раны после коронарного шунтирования // Воен.-мед. журн. - 2007. - № 2. - С. 61-62.
49. State of Blood Inhibitory Systems, Coagulation, Fibrinolysis, and Kinin Formation in Patients with Unstable Angina Undergoing Coronary Angioplasty with Stenting // International Journal of Interventional Cardioangiology. - 2007. - N 12. - P. 54-61 (soaut.: Ivanov V.A., Krashutsky V.V., Shames A.B.).
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
- Прогноз и дифференциальная диагностика фатальных и нефатальных кровотечений из стернотомной раны после коронарного шунтирования: Удостоверение на рационализаторское предложение № 23 от 17.11.2006 г., принятое 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ (соавт. Крашутский В.В.).
- Прогноз и ранняя диагностика желудочно-кишечных кровотечений после коронарного шунтирования: Удостоверение на рационализаторское предложение № 24 от 17.11.2006 г., принятое 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ (соавт. Крашутский В.В.).
- Факторы риска геморрагических осложнений и летального исхода у больных трансмуральным инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию: Удостоверение на рационализаторское предложение № 25 от 17.11.2006 г., принятое 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ (соавт. Крашутский В.В.).
- Факторы риска и гемостазиологические критерии острого инфаркта миокарда при чрескожных коронарных вмешательствах: Удостоверение на рационализаторское предложение № 26 от 17.11.2006 г., принятое 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ (соавт. Крашутский В.В.).
- Факторы риска периоперационного инфаркта миокарда после коронарного шунтирования: Удостоверение на рационализаторское предложение № 27 от 17.11.2006 г., принятое 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ (соавт. Крашутский В.В.).
- Факторы риска острого инфаркта миокарда и летального исхода у больных нестабильной стенокардией, получавших антикоагулянтную терапию: Удостоверение на рационализаторское предложение № 28 от 17.11.2006 г., принятое 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ (соавт. Крашутский В.В.).
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине