Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

НИКОЛАЕВ

Евгений Александрович

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ КОАГУЛЯЦИОННО-ЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ТКАНЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(экспериментальное исследование)

14.01.17Цхирургия

14.03.03Цпатологическая физиология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саранск,  2012

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет
им. Н. П. Огарева

Научный руководитель: 

доктор медицинских наук профессор Власов Алексей Петрович

Официальные оппоненты: 

Илья Васильевич Федосейкин Ц доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева, профессор кафедры госпитальной хирургии, г. Саранск

Ирина Евгеньевна Трубицына Ц доктор медицинских наук, НИИ Гастроэнтерологии, заведующий лаборатории патофизиологии, г. Москва

Ведущая организация:  ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится л22 ноября 2012 года в л14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С  диссертацией можно ознакомиться в Научной  библиотеке 
им. М.М. Бахтина ФГБОУ ВПО Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), с авторефератом - на сайте http//vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан л___ ___________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент  А. Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Проблема острого панкреатита представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. В настоящее время острый панкреатит относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний и по последним данным конгресса хирургов-гепатологов и конгресса хирургов им. Н.И. Пирогова занимает первое место в структуре острой хирургической патологии. Летальность при остром панкреатите составляет 4,3 - 5,5 %, а при деструктивных формах достигает 28 - 80 %. Актуальность данного заболевания также  обуславливается высокой заболеваемостью, длительностью лечения, достаточно высоким уровнем послеоперационной летальности при деструктивных формах панкреатита (Кубышкин В.А. и др., 1989; Вашетко Р.В. и др., 2000; Гальперин Э.И. и др., 2001; Гостищев В.К., 2003;  Савельев В.С. и др., 2008; Beger H.G. et al., 2008).

По современным данным, развитие острого панкреатита сопряжено с изменениями метаболических процессов, нарушениями трофики тканей, активизацией биологически активных субстанции и многими другими патологическими явлениями. Наиболее значимыми в настоящее время считаются нарушения липидного метаболизма, обусловленные активизацией липолитических процессов, а также свободно-радикальных реакций процесса перекисного окисления липидов (Винник Ю.С. и др., 2010; Власов А.П. и др., 2011; Rau B. et al., 2005).

До настоящего времени одним из недостаточно изученных патогенетических механизмов острого панкреатита следует считать нарушения со стороны системы гемостаза. Анализ литературных источников показывает, что коагуляционные нарушения со стороны крови при остром панкреатите представлены достаточно широко (Скипетров В.П. и др., 1999; Фаруки А.Б., 2008; Егорова Н.В., 2009; Vinazzer H., 1989). Однако состояние коагуляционно-литической системы самих тканевых структур органа поражения - поджелудочной железы при этой грозной патологии в доступной литературе фактически отсутствуют. Между тем, не вызывает сомнений, что данные по указанным нарушениям весьма необходимы для современной хирургии, поскольку роль нарушений со стороны системы гемостаза в патогенезе различных заболеваний очевидна (Скипетров В.П. и др., 2011).

Для острого панкреатита указанный аспект особенно значимым и с позиции того, что воспалительный процесс и прогрессирование заболевания вплоть до панкреонекроза протекают по особому сценарию, при котором превалируют проявления аутокаталитического процесса, предрасполагающим фоном для которых могут быть любые патологические изменения, приводящие к нарушению трофики тканей.  Вполне очевидна значимость в этом патологическом процессе расстройств в системе гемостаза. 

Цель исследования

Целью работы явилось определение роли нарушений  коагуляционно-литической системы тканей поджелудочной железы в прогрессировании острого панкреатита и оценка эффективности антиоксидантной и антикоагулянтной терапии в купировании расстройств в тканевой системе гемостаза.

Задачи исследования

1. При различных формах острого экспериментального панкреатита (отечная форма, очаговый и тотальный панкреонекроз) в тканевых структурах поджелудочной железы и в крови в динамике изучить состояние коагуляционно-литической системы.

2.  В указанных условиях в тканях поджелудочной железы определить интенсивность процессов перекисного окисления липидов и фосфолипазы А2.

3. Установить сопряженность воспалительно-деструктивных явлений и оксидативного стресса в тканевых структурах поджелудочной железы с нарушениями в коагуляционно-литической системе.

4. Установить эффекты антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола и антикоагулянта фраксипарина в коррекции тромбогеморрагического синдрома при остром панкреатите.

Научная новизна

В динамике острого экспериментального панкреатита различной тяжести в тканевых структурах поджелудочной железы изучены состояние коагуляционно-литической системы, процессы перекисного окисления липидов, фосфолипазная активность. Определена сопряженность их изменений с воспалительно-деструктивными явлениями в органе поражения.

Установлена взаимосвязь клинико-морфологических проявлений метаболических нарушений при остром панкреатите со степенью изменений коагуляционно-литического состояния тканевых структур поджелудочной железы и определено, что в начале заболевания превалирующими являются изменения гиперкоагулемического характера и угнетение фибринолиза, а при прогрессировании панкреатита и развитии тотального панкреонекроза - гипокоагулемическое и активизация фибринолиза.

Выявлено, что в динамике острого панкреатита между изменениями коагуляционно-литической системы тканей поджелудочной железы и активностью перекисного окисления липидов имеется корреляционная связь: при панкреонекрозе резкие изменения в системе гемостаза с гипер- до гипокоагулемии сопровождаются существенным уменьшением интенсивности перекисного окисления липидов в тканях органа.

Экспериментально доказано, что применение антиоксиданта ремаксола и антикоагулянта фраксипарина на модели панкреонекроза препятствует прогрессированию заболевания и сопровождается уменьшением расстройств  в тканевой системе гемостаза и процессов перекисного окисления липидов в поджелудочной железе.

Выявлено, что существенные изменения показателей системы гемостаза (их трансформация), являются объективным отражением глубины патологического процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите. 

Практическая значимость.

Установлена важная роль расстройств  коагуляционно-литической системы тканей поджелудочной железы в прогрессировании острого панкреатита.  Выявлена их сопряженность с изменениями липидного метаболизма в тканях органа поражения.

Показано, что при комбинированном применении  антикоагулянта фраксипарина и антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола  при панкреонекрозе происходит влияние на одни из основных патогенетических звеньев патологии, обусловливая высокую ее эффективность в предупреждении прогрессирования заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. В прогрессировании острого панкреатита важное значение имеют нарушения коагуляционно-литического состояния в тканевых структурах поджелудочной железы, которые сопряжены с нарушением липидного метаболизма и микроциркуляции.

2. Применение антикоагулянта фраксипарина и антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола  при панкреонекрозе приводит к коррекции одних из основных патогенетических звеньев патологии, что лежит в основе эффективности терапии в предупреждении прогрессирования заболевания.

Внедрение результатов исследования

Разработанные диссертационные положения включены в программу и используются при обучении студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых (Саранск, 2008Ц2012),  IX Международном конгрессе Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации (Москва, 2008), XIV межгородской конференции молодых ученых Актуальные проблемы патофизиологии (СанктЦПетербург,2009), научноЦпрактической конференции Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины (Москва, 2008), III Конгрессе московских хирургов Неотложная и специализированная хирургическая помощь (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием Актуальные вопросы медицинской науки (Ярославль, 2009), Международной студенческая научная конференция с участием молодых ученых (Москва, 2010), XV Всероссийской научно-практической конференции Молодые ученые в медицине (Казань, 2010), XVII межвузовской конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2011), Огаревских чтениях - научноЦпрактической конференции Мордовского государственного университета (Саранск, 2007Ц2012).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах, состоит из введения, обзора литературных данных по проблеме, главы с описанием материалов и методов исследования, четырех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 260 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 16 таблиц и 35 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены экспериментальные исследования на взрослых беспороднных половозрелых собаках (n=51) обоего пола массой от 8,3 до 14,2 кг, разделенных на следующие группы.

Первая группа (n=12) - животным моделировали острый панкреатит отечной формы. Вторая группа (n=12) - животным моделировали острый панкреатит деструктивной формы (очаговый панкреонекроз). Третья группа (n=15) - животным моделировали острый панкреатит деструктивной формы (тотальный панкреонекроз). Четвертая группа (по n=12) - животным моделировали острый панкреатит деструктивной формы (тотальный панкреонекроз) и изучали влияние комбинации антикоагулянта фраксипарина дозой 47,5 МЕ Xa-фактора/кг и антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола дозой 15 мл/кг.

В контрольные сроки определяли показатели гуморального компонента системы гемостаза общего кровотока, показатели системы гемостаза тканей поджелудочной железы, оценивали выраженность процессов перекисного окисления липидов, активность фосфолипазы А2, каталазы и супероксиддисмутазы, показатели микроциркуляции ткани поджелудочной железы.

Острый панкреатит моделировали по способу В.М. Буянова с соавт. (1989). Взрослым беспородным собакам выполняли срединную лапаротомию, проводили пункцию желчного пузыря с забором желчи и последующим лигированием места пункции. Для воспроизведения отечной формы острого экспериментального панкреатита желчь вводили в паренхиму вертикальной части поджелудочной железы по 0,5 мл в 5 точках. Для воспроизведения деструктивной формы острого экспериментального панкреатита с развитием очагового панкреонекроза у опытных животных желчь вводили в паренхиму вертикальной части поджелудочной железы по 0,5 мл в 8 точках. Для воспроизведения деструктивной формы острого экспериментального панкреатита с развитием тотального панкреонекроза у опытных животных желчь вводили в паренхиму вертикальной части поджелудочной железы по 0,5 мл в 12 точках.

В контрольные сроки исследования (1, 3 и 5-е сутки) животным производили релапаротомию, оценивали морфологическое состояние поджелудочной железы, определяли характер повреждений, выполняли биопсию ткани органа, забирали венозную кровь для дальнейшего исследования. В послеоперационном периоде всем экспериментальным животным проводили инфузионную терапию (внутривенные введения 5 % раствора глюкозы и 0,89 % раствора хлорида натрия из расчета 50 мл/кг массы животного).

Для получения исходных данных, принятых за условную норму, нами определены вышеперечисленные показатели у 10 здоровых животных.

Все материалы данной диссертационной работы базируются на материалах экспериментальных исследованиях, проведенных в научно-исследовательской лаборатории кафедры факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО МГУ им. Н. П. Огарёва,  которые выполнялись в соответствии с этическими требованиями к работе с экспериментальными животными (Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1987 г.), Федеральный закон О защите животных от жестокого обращения от 01.01.1997 г., приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267 Об утверждении правил лабораторной практики), одобрены локальным этическим комитетом.

Методы исследования:

Получение тканевого экстракта поджелудочной железы производилось по методу В.П. Скипетрова, К.К. Николенко (1969, 1970). Для оценки состояния гемостаза применялись следующие методики: время спонтанного свертывания крови по Lee R.J. и White P.D. (1913), время рекальцификации обычной плазмы по Bergerhof и Roka (1954), протромбиновое время плазмы по Quick A.J. (1966), тромбиновое время по R.M.Biggs и R.G.Macfarlane (1962), антитромбин III по Hensen A.,  Loeliger E.A. (модификация К.М. Бишевского (1963), эуглобулиновый метод определения фибринолитической активности крови по H. Kowarzyk, L. Buluck (1954), естественный лизис кровяного сгустка по М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузнику (1962), продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ) в плазме по Nanniga Guest. Проводили определение диеновых конъюгатов (Ганстон Ф.Д., 1986); определение вторичных продуктов ПОЛ при спонтанном и Fe2+ индуцированном ПОЛ (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1987); определение активности фосфолипазы А2 (ФА2); определение активности каталазы (Королюк М.А., 1988); определение активности супероксиддисмутазы (СОД) (Гуревич В.С. и др., 1990), лазерную доплеровскую флоуметрию микроциркуляторного русла ткани поджелудочной железы с помощью анализатора ЛАКК-02 (ООО НПП ЛАЗМА, Россия).

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия  достоверностьюдента. Вычисляли среднюю арифментическую выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметинческой (m). В каждой серии определяли достоверность различия по отношению к исходному или контрольному значению (Р), корреляционные связи между различными показателями устанавливали по коэффициенту корреляции r. Вычисления производили на CPU 1900 MHz УIntel PentiumЦ4Ф с помощью пакета программ Microsoft Office 2003. Динамика показателей отражена на графиках, построенных с использованием программы электронных таблиц Microsoft Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами установлено, что модель панкреатита была вполне адекватной для решения цели и основных задач работы. У животных возникал острый панкреатит, а характер и распространенность поражения органа зависели от объема вводимой желчи в ткани поджелудочной железы.

При первой модели острого панкреатита развивалась отечная форма острого панкреатита с максимальной степенью выраженности морфологических изменений в поджелудочной железе через трое суток после моделирования. Некротические процессы в тканях органа при этой модели имелись только в зоне инъекций желчи и захватывали небольшие участки тканевых структур поджелудочной железы. Летальных исходов в этой группе не было.

При второй модели острого панкреатита, когда желчь в паренхиму органа вводили в 8 точках, морфологические изменения в органе были более выраженными. В поджелудочной железе возникали объемные очаги некроза, которые были в основном в местах инъекций желчи, а в ряде случаев носили сливной характер. Отметим, что при этой форме максимальной степени выраженности патоморфологические явления отмечались в первые трое суток. В 3-х случаях при указанной модели отмечено прогрессирование заболевания и с тотальным поражением органа.

При третьей модели острого панкреатита у животных возникал панкреонекроз с тотальным поражением органа. При динамическом наблюдении за животными выявлено прогрессирующее поражение тканей поджелудочной железы. В двух случаях отмечен регресс воспалительно-деструктивного процесса органа.

Подчеркнем, что мы акцентируем внимание именно на морфологических изменениях со стороны поджелудочной железы (в том числе на их прогрессирование), а не на летальности. Проведение эксперимента предусматривало проведение повторных операций в контрольные сроки, что, безусловно, не давало возможности объективно оценивать летальность в группах.

Многочисленными исследованиями показано, что в динамике острого экспериментального панкреатита в тканевых структурах поджелудочной железы отмечаются существенные нарушения коагуляционно-литической системы.

Показано, что нарушения состояния системы гемостаза на тканевом уровне сопряжены со степенью поражения органа: при остром отечном панкреатите они незначительные, при панкреонекрозе отмечаются их существенные изменения. Так, при отечной форме острого панкреатита экстракт ткани поджелудочной железы укорачивал протромбиновое время относительно нормы на 23,61Ц31,61% (p<0,05), при очаговом панкреонекрозе - на 27,70Ц48,72 % (p<0,05), при тотальном панкреонекрозе - на 31,80Ц62,71 % (p<0,05). Тромбиновое время и каолиновое время достоверно уменьшалось на 19,85Ц41,42 % (p<0,05) при отечной форме острого панкреатита, на 43,52Ц51,62 % (p<0,05) - при очаговом панкреонекрозе и на 22,25Ц62,71 % (p<0,05) - при тотальном панкреонекрозе. Время эуглобулинового фибринолиза удлинялось  на 22,31Ц57,85 %  (p<0,05) в динамике отечного панкреатита, на 58,52Ц83,97 %  (p<0,05) - в динамике очагового панкреонекроза, на 19,50Ц85,61 % (p<0,05) - в динамике тотального панкреонекроза. При отечной форме острого панкреатита толерантность плазмы к гепарину при введении экстракта ткани поджелудочной железы достоверно снижалась на 13,42Ц18,6 % (p<0,05), при очаговом панкреонекрозе - на 12,75Ц31,36 % (p<0,05), при тотальном панкреонекрозе - 31,43Ц46,47 % (p<0,05).

Опытами установлена сопряженность нарушений коагуляционно-литической системы в тканевых структурах поджелудочной железы при ее воспалении с изменениями показателей гуморального компонента системы гемостаза общего кровотока.

Так, при изучении состояния гуморального компонента системы гемостаза при остром панкреатите отечной формы было получено, что время свертывания крови и время  рекальцификации плазмы достоверно снижались относительно нормы на 10,58 и 17,4% (р<0,05) соответственно через трое суток после развития заболевания. Толерантность плазмы к гепарину достоверно снижалась на 6,41Ц7,64 % (р<0,05). Каолиновое время сокращалось относительно нормы на 7,3Ц10,77 % (р<0,05), протромбиновое время - на14,93Ц 25,52 % (р<0,05), тромбиновое  время - на 5,72Ц22,66 % (р<0,05). Содержание антитромбина III  достоверно уменьшалось по сравнению с нормой на 10,03Ц21,65%. Показатель фибриногена увеличивался относительно нормы на 21,14Ц37,85 % (р<0,05).  Время лизиса фибринового сгустка достоверно возрастало относительно нормы на 7,91Ц11,76%. Показатель продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ) возрастал относительно нормы на 12,01Ц45,01 % (р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Показатели системы свертывания крови при остром отечном панкреатите (* Ц достоверность отличия показателей от нормы при p<0,05)

При деструктивной форме острого панкреатита с формированием очагового панкреонекроза время свертывания крови и время  рекальцификации плазмы снижались относительно нормы на 15,94Ц24,74 и 12,88Ц32,52 % (р<0,05) соответственно. Толерантность плазмы к гепарину снижалась на 19,03Ц21,12 %. Каолиновое время укорачивалось относительно нормы на 6,12Ц20,05 % (р<0,05), протромбиновое время - на 27,73Ц46,08 % (р<0,05), тромбиновое - на 20,97Ц25,23 % (р<0,05). Содержание антитромбина III  уменьшалось по сравнению с нормой на 16,24Ц33,08 % (р<0,05). Показатель фибриногена увеличился относительно нормы на 29,97Ц49,53 % (р<0,05).  Время лизиса фибринового сгустка удлинялось относительно нормы на 9,69Ц16,91 % (р<0,05). Показатель ПДФ возрастал относительно нормы на 26,63Ц57,31 % (р<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Показатели системы свертывания крови при очаговом панкреонекрозе (* Ц  достоверность отличия показателей от нормы при p<0,05)

При деструктивной форме острого панкреатита с развитием тотального панкреонекроза в первые трое суток время рекальцификации плазмы  укорачивалось относительно нормы на 13,83Ц17,94 % (р<0,05). Толерантность плазмы к гепарину снижалась на 12,79Ц18,62 % (р<0,05). Каолиновое время сокращалось относительно нормы на 27,38Ц28,81 % (р<0,05), протромбиновое время - на 42,69Ц50,96 % (р<0,05), тромбиновое  время - на 15,77Ц36,97 % (р<0,05). Содержание антитромбина III в плазме крови  уменьшалось по сравнению с нормой на 38,6Ц52,06 % (р<0,05). Показатель фибриногена увеличился относительно нормы на 37,22Ц91,80 % (р<0,05).  Время лизиса фибринового сгустка возрастало относительно нормы на 33,20Ц141,02 % (р<0,05). Показатель ПДФ возрастал относительно нормы на 51,09Ц88,08 % (р<0,05). На конечном этапе наблюдения зарегистрированы явления гипокоагулемии (рис. 3).

Рис. 3. Показатели системы свертывания крови при тотальном панкреонекрозе
(* Ц  достоверность отличия показателей от нормы при p<0,05)

Этот фактический материал показывает однонаправленность изменений в системе гемостаза на организменном и органном уровнях (в нашем случае со стороны тканей поджелудочной железы).

При детальном анализе полученных данных нами выявлены весьма интересные факты. Оказалось, что при остром панкреатите отечной формы в тканях поджелудочной железы превалирующими являются процессы гиперкоагулемической направленности и угнетения фибринолиза, а при прогрессировании панкреатита и развитии тотального панкреонекроза - гипокоагулемические и активизации фибринолиза.

Установленная взаимосвязь клинико-морфологических проявлений и метаболических нарушений при остром панкреатите со степенью изменений коагуляционно-литического состояния тканевых структур поджелудочной железы во многом объясняет механизмы прогрессирования патологии и развития осложнений, в том числе со стороны системы гемостаза, в частности осложнений геморрагического характера. 

Было выявлено, что при остром панкреатите отечной формы регистрируется повышение содержания продуктов перекисного окисления липидов в тканях поджелудочной железы, существенная активизация фосфолипазы А2, снижение активности антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы. Максимальные изменения исследуемых показателей зарегистрированы на третьи сутки. В дальнейшем отмечалась тенденция к стиханию данных патологических явлений. Так, содержание диеновых конъюгатов (ДК) повысилось относительно нормы на 117,07Ц170,73% (p<0,05), триеновых конъюгатов (ТК) - на 90,0Ц115,0% (p<0,05), малонового диальдегида (МДА) - на 66,94Ц302,50% (p<0,05). Активность фосфолипазы А2  в ходе эксперимента повышалась относительно нормы на 496,77Ц717,20 % (p<0,05). Активность супероксиддисмутазы (СОД) уменьшалась 24,08Ц55,74% (p<0,05) (p<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей ПОЛ, фосфолипазной активности и
антиоксидантных ферментов в тканях поджелудочной железы при остром отечном панкреатите (* Ц  достоверность отличия показателей от нормы при p<0,05)

Исследования показали, что при деструктивной форме острого панкреатита с формированием очагового панкреонекроза регистрируется существенное увеличение содержания продуктов ПОЛ  и активности фосфолипазы А2 в ткани поджелудочной железы при снижении активности антиоксидантных ферментов. Так, уровень ДК в ходе динамического наблюдения очагового панкреонекроза  повысился на 126,83Ц180,49% (p<0,05), ТК - на 150,0Ц195,0 % (p<0,05), МДА - на 165,28Ц273,33% (p<0,05). Активность фосфолипазы А2  в ходе эксперимента  повышалась относительно нормы на 752,69Ц1048,39% (p<0,05). Активность СОД снижалась на относительно нормы на 53,5Ц78,23% (p<0,05) (рис. 5). 

Рис. 5. Динамика показателей ПОЛ, фосфолипазной активности и антиоксидантных ферментов в тканях поджелудочной железы при очаговом панкреонекрозе (* Ц достоверность отличия показателей от нормы при p<0,05)

Установлено, что при развитии тотального панкреонекроза в течение первых трех суток наблюдения отмечается значительное увеличение интенсивности процессов ПОЛ, активизация фосфолипазы А2 и снижение активности собственных антиоксидантных ферментов. К концу наблюдения отмечалось некоторое восстановление исследованных показателей.

Так, уровень ДК в начальных периодах  повысился на 126,83Ц343,90 %(p<0,05), ТК - на 170,0Ц285,1 % (p<0,05), МДА - на  160,28Ц387,22 % (p<0,05). На пятые же сутки значения данных показателей было существенно ниже, чем на предыдущем сроке наблюдения. Активность фосфолипазы А2 в ходе эксперимента на первыеЦтретьи сутки  повышалась относительно нормы на 752,69Ц1175,27 % (p<0,05), к концу наблюдения данный показатель начинал снижаться, но оставался выше нормы на и 869,89 % (p<0,05). Активность СОД уменьшалась на 54,35Ц83,97 % (p<0,05) (рис. 6).

Рис. 6. Динамика показателей фосфолипазной активности и антиоксидантных ферментов в тканях поджелудочной железы при тотальном панкреонекрозе (* Ц достоверность отличия показателей от нормы при p<0,05)

Нами впервые установлено, что в динамике острого панкреатита между изменениями коагуляционно-литической системы тканей поджелудочной железы и активностью перекисного окисления липидов ее тканевых структур имеется корреляционная связь (r=0,72-0,94).

Впервые определено, что  при панкреонекрозе резкие изменения в системе гемостаза с гипер- до гипокоагулемии сопровождаются существенным уменьшением интенсивности перекисного окисления липидов в тканях органа. Эти данные доказывают не только взаимосвязь этих процессов в развитии острого панкреатита, но и устанавливают их значимость как ведущего фактора в прогрессировании заболевания вплоть до тотального поражения органа.

Это доказывается и сведениями по микроциркуляции органа: по мере прогрессирования заболевания происходит существенное нарушение кровоснабжения тканей поджелудочной железы. Так, проведенные исследования показали, что при развитии отечной формы острого панкреатита регистрируется снижение микроциркуляции в ткани органа с повышением индекса шунтирования, к концу динамического наблюдения была отмечена тенденция к восстановлению выявленных нарушений (рис. 7).

А

Б

Рис. 7. Показатели микроциркуляции ткани поджелудочной железы при остром отечном панкреатите: А: ПМ Ц показатель микроциркуляции, ПШ Ц показатель шунтирования, НТ Ц влияние нейрогенного компонента тонуса, МТ Ц влияние миогенного компонента тонуса ( достоверность отличия всех показателей от нормы при p<0,05). Б: ЛДФ-грамма ткани поджелудочной железы при остром отечном панкреатите первые сутки.

При очаговом панкреонекрозе отмечается прогрессивное ухудшение параметров микроциркуляции ткани поджелудочной железы, что проявляется в резком снижении показателя микроциркуляции, повышении индекса шунтирования, уменьшении влияния миогенного компонента и повышение влияния нейрогенного компонента сосудистого тонуса (рис. 8).

А

Б

Рис. 8. А: показатели микроциркуляции ткани поджелудочной железы при очаговом панкреонекрозе (* Ц  достоверность отличия показателей от нормы при p<0,05); Б: ЛДФ-грамма ткани поджелудочной железы при очаговом панкреонекрозе первые сутки

 

Было выявлено, что при развитии панкреонекроза отмечается выраженное прогрессивное снижение показателей микроциркуляции с минимальным значением на пятые сутки эксперимента (рис. 9).

Статистическими исследованиями установлено, что в динамике острого панкреатита между изменениями коагуляционно-литической системы тканей поджелудочной железы и нарушениями микроциркуляции органа существует корреляционная связь (r=0,68-0,90).

А

Б

Рис. 9. А: показатели микроциркуляции ткани поджелудочной железы при тотальном панкреонекрозе (* Ц  достоверность отличия показателей от нормы при p<0,05); Б: ЛДФ-грамма ткани поджелудочной железы при тотальном панкреонекрозе третьи сутки

Таким образом, в первых трех сериях исследований нами доказана важнейшая роль нарушений коагуляционно-литической системы тканей поджелудочной железы в развитии и прогрессировании острого панкреатита. Установлена сопряженность расстройств системы гемостаза с процессом перекисного окисления липидов и активностью фосфолипазных систем, а также нарушениями микроциркуляции органа (рис. 10).

Рис. 10. Схема патогенеза острого панкреатита с учетом гемостатических нарушений

Эти факты явились основанием для назначения такой терапии, которая могла бы влиять на эти ведущие патогенетические механизмы. Наш выбор пал на антигипоксант/антиоксидант ремаксол и антикоагулянт фраксипарин. Включение их в терапию произведено на модели тотального панкреонекроза.

Экспериментально доказано, что применение антиоксиданта ремаксола и антикоагулянта фраксипарина на модели тотального панкреонекроза препятствует прогрессированию заболевания и сопровождается уменьшением расстройств  в тканевой системе гемостаза и процессов перекисного окисления липидов в поджелудочной железе. Эти данные подтверждают важную роль указанных патогенетических факторов в прогрессировании заболевания. Оказалось, что на фоне терапии тотальный прогрессирующий панкреонекроз отмечен только у 4 из 12 животных, тогда как в аналогичной группе у 11 из 15 животных.

Одним из аспектов проведенного экспериментального исследования явилось определение новых критериев прогрессирования заболевания. Выше представлена установленная нами взаимосвязь гемостатических расстройств на организменном и органном уровне. Поэтому вполне логичным является выбор показателей  такого рода расстройств в качестве прогностических (диагностических) критериев. 

Выявлено, что существенные изменения показателей системы гемостаза (их трансформация), являются объективным отражением состояния патологического процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите. 

Итак, на основе интерпретации полученных данных имеются полное основание утверждать, что объективным отражением глубины патологического процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите могут служить показатели гуморального компонента системы гемостаза, изменения которых сопоставимы с характером и объемом поражения органа, а также изменениями в тканевой коагуляционно-литической системе.

На наш взгляд, существенные изменения показателей гемостаза при динамической их регистрации следует рассматривать как прогрессирование заболевания с объемным некрозом тканевых структур органа.

Коротко остановимся и на практической  значимости проведенного научного труда.

Во-первых, в работе установлена важная роль расстройств  коагуляционно-литической системы тканей поджелудочной железы в прогрессировании острого панкреатита.  Выявлена их сопряженность с изменениями липидного метаболизма и микроциркуляции тканей органа поражения.

Во-вторых, показано, что при комбинированном применении  антикоагулянта фраксипарина и антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола  при панкреонекрозе происходит влияние на одни из основных патогенетических звеньев патологии, обусловливая высокую ее эффективность в предупреждении прогрессирования заболевания.

В-третьих, доказано, что в качестве критериев, адекватно отражающих глубину патологического процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите, могут служить показатели гуморального компонента системы гемостаза: существенные их изменения при динамической  регистрации следует рассматривать как прогрессирование заболевания с объемным некрозом тканевых структур органа.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования имеют не только научное, но и прикладное значение, доказывая важнейшую роль расстройств  коагуляционно-литической системы тканей поджелудочной железы в развитии и прогрессировании острого панкреатита.

ВЫВОДЫ

1. В динамике острого экспериментального панкреатита в тканевых структурах поджелудочной железы отмечаются существенные нарушения коагуляционно-литической системы, которые сопряжены со степенью поражения органа и сопоставимы с изменениями в крови.

2. При остром панкреатите отечной формы в тканях поджелудочной железы превалирующими являются процессы гиперкоагулемической направленности и угнетения фибринолиза, при прогрессировании панкреатита и развитии тотального панкреонекроза - гипокоагулемические и активизации фибринолиза.

3. В динамике острого панкреатита между изменениями коагуляционно-литической системы тканей поджелудочной железы, активностью перекисного окисления липидов и фосфолипаз имеется корреляционная связь: при панкреонекрозе резкие изменения в системе гемостаза с гипер- до гипокоагулемии сопровождаются существенным уменьшением интенсивности перекисного окисления липидов и фосфолипазной активностью в тканях органа.

4. Комбинированное применение антикоагулянта фраксипарина и антиоксиданта ремаксола при панкреонекрозе препятствует прогрессированию заболевания и сопровождается уменьшением расстройств  в тканевой системе гемостаза и процессов перекисного окисления липидов в поджелудочной железе.

5. Объективным отражением глубины патологического процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите могут служить показатели гуморального компонента системы гемостаза, изменения которых сопоставимы с характером и объемом поражения органа, а также изменениями в тканевой коагуляционно-литической системе. Существенные изменения показателей гемостаза при динамической их регистрации следует рассматривать как прогрессирование заболевания с объемным некрозом тканевых структур органа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В коррекции коагуляционно-литических нарушений, как одного из факторов прогрессирования острого панкреатита, обоснованным является комбинированное применение антикоагулянта фраксипарина и антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола.

2. В качестве критериев, адекватно отражающих глубину патологического процесса в поджелудочной железе при остром панкреатите, могут служить показатели гуморального компонента системы гемостаза: существенные их изменения при динамической  регистрации следует рассматривать как прогрессирование заболевания с объемным некрозом тканевых структур органа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Коррекция расстройств гомеостаза в раннем послеоперационном периоде//Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. № 4. С. 137-138. Келейников С.Б., Власов А.П., Кузаев Е.П., Николаев Е.А., Бабаев В.А. 
  2. Новый патогенетический подход в терапии острого панкреатита// Материалы IX Международного конгресса Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации. М.:Изд-во РУДН, 2008.С. 623-624. Саксин А.А., Шишов А.А., Москаева А.И, Николаев Е.А, Гуляева Л.А.
  3. Нарушения метаболических процессов при осложненном остром панкреатите и их коррекция//Анналы хирургической гепатологии. 2009. № 1. С. 11-12. Келейников С.Б., Власов А.П., Крылов В.Г., Лещанкина Н.Ю., Шишов А.А., Николаев Е.А.
  4. Нарушение функционально-метаболического статуса печени в патогенезе острого панкреатита// Актуальные проблемы патофизиологии. СПб: СПбГМУ, 2009. С.27-28. Т.И. Григорьева, А.А. Саксин, Т.А. Федосеева, И.В. Бардина, Е.А. Николаев
  5. Мембраностабилизирующий компонент терапии острого панкреатита// Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием Актуальные вопросы медицинской науки. Ярославль:Изд-во ООО ЯрМедиаГруп, 2009. С. 234-235. Саксин А.А., Егорова Н.В., Николаев Е.А.
  6. Фармакокоррекция гомеостатических расстройств при остром панкреатите // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2009. № 2-3. С. 15. Власов А.П.,  Келейников С.Б., Гуляева Л.А., Николаев Е.А., Потянова И.В.
  7. Мембранопротекторный эффект антиоксидантов при остром панкреатите// Клинические и теоретические аспекты современной медицины: Международная студенческая научная конференция с участием молодых ученых: Материалы конференции. М.: РУДН, 2010.  С. 89. Николаев Е.А., Саксин А.А., Гераськин В.С., Пьянов М.В., Пятойкин Е.А.
  8. Мембранопротекторная терапия острого панкреатита в предупреждении формирования панкреонекроза // XV Всероссийская научно-практическая конференция Молодые ученые в медицине. Материалы конференции. Казань: КГМУ. 2010. С. 319-320. Николаев Е.А., Гуляева Л.А., Пьянов М.В.
  9. Диагностические критерии течения острого панкреатита// Вестник РГМУ. 2011. № 1. Специальный выпуск. С. 357. И.В. Бардина, А.Л. Назаров, А.В. Рузавина, Л.А. Гуляева, Е.А. Николаев, А.А. Суслов
  10. Коррекция функционально-метаболического состояния форменных элементов крови  при эндотоксикозе// Актуальные проблемы патофизиологии. Материалы XVII межвузовской конференции молодых ученых. СПб: СПбГМУ, 2011. С. 143-144. А.В. Рузавина, А.Е. Кормишкин, В.В. Васильев, Е.А. Николаев
  11. Прогностические критерии острого панкреатита// XI съезд хирургов Российской Федерации 25-27 мая 2011: Материалы съезда. Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. С. 76. Власов А.П., Бардина И.В., Федосеева Т.А., Рузавина А.В., Назаров А.Л., Николаев Е.А.
  12. Мембранопротекторная терапия в коррекции энтеральных панкреатогенных поражений// Фундаментальные исследования. 2011. №7. С. 43-46.  Власов А.П., Саксин А.А., Рузавина А.В., Гуляева Л.А., Николаев Е.А., Матвеева М.В. 
  13. Эффективность антиоксидантной и антигипоксантной терапии в регуляции воспалительного процесса в поджелудочной железе// Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. 2011. Т. 6. № 2. С.161. Власов А.П., Николаев Е.А., Назаров А.Л., Власов П.А., Суслов А.В., Кормишкин А.Е.
  14. Роль хирургической агрессии в прогрессировании экспериментального панкреатита// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Том. IV, № 4. С. 671-676. Власов А.П., Саксин А.А., Шибитов В.А., Николаев Е.А., Рыжкова О.А., Суслов А.А.
  15. Коррекция дизрегуляционных поражений при остром панкреатите//Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2011. № 3. С. 109-110. Власова В.П., Рузавина А.В., Васильев В.В., Николаев Е.А., Суслов А.В., Тингаев М.В. 
  16. Патогенетические основы совершенствования терапии острого панкреатита// Материалы XIX международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Иркутск, 2012. С.114-115. Власов А.П., Катков С.В., Анаскин С.Г., Тингаев С.В., Николаев Е.А.
  17.          Кагуляционно-литическое состояние при остром панкреатите//Фундаментальные исследования. 2012. № 8 (2). С.        289-293 Власов А.П., Анаскин С.Г, Николаев Е.А., Полозова Э.И., Потянова И.В., Тингаев С.В.
  18. Коагуляционно-литическое состояние тканей поджелудочной железы при остром панкреатите//Социально-гуманитарные и естественно-научные исследования: теория и практика взаимодействия: межвузовский сборник научных трудов. Вып. 3. Саранск. 2012. С. 315-319. Е.А Николаев,  Е.А. Кормишкин
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине