Роль нарушений адаптации в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта у спортсменов. (клинико-экспериментальное исследование) 14.00.21 - Стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2008

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

Антонова

Ирина Николаевна

Роль нарушений адаптации в патогенезе воспалительных

заболеваний пародонта у спортсменов.

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Орехова Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бобров Анатолий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Дрожжина Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Максимовская Людмила Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится Е июня 2008 г. в Е часов на заседании диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Росздрава. (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

Автореферат разослан Е ЕЕЕЕЕЕ.2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В.В.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Занятия спортом высокой квалификации предъявляют повышенные требования как к физическому состоянию, так и к состоянию психики человека, поскольку создают стрессовую ситуацию для организма. Установлено, что у спортсменов в тренировочный и соревновательный период учащается число воспалительных заболеваний пародонта (Молдабаев Б.С., 1991; Лесных Ю.В., 1997; Софронов Б.Н., 1997; Ратницына И.Л. 1997; Левин М.Я., 2000; Кобрин В.Г., 2004; Reid B.C. et al., 2003 и др.). Болезнь пародонта часто приобретает хроническое течение, приводя к серьезным нарушениям пищеварения, изменениям в системе иммунитета, влияет на течение общесоматической патологии, ухудшает качество жизни пациентов (Бельчиков Э.В., 1972; Никитина Т.В., 1982; Цепов Л.М., 2000; Плужникова М.М., 2004). Отмечается и обратная связь (Горбачева И.А, Кирсанов А.И., 1999; 2000).

Причины, обуславливающие хронизацию воспаления тканей пародонта, до сих пор остаются малоизученными, что определяет низкую эффективность профилактических и лечебных мероприятий. Накопленные данные позволяют считать наиболее вероятной мультифакторную природу хронического генерализованного пародонтита (Грудянов А.И., 2001; Цепов Л.М., 2006). Переход от здоровья к болезни происходит постепенно и сопровождается истощением функционального резерва и снижением способности приспособления. В структуре реактивных изменений пародонта при стрессе существенную роль играют адаптивные механизмы (Тарасенко Л.М., 1985; Genco R.J., Ho A.W., Tedesco L.A., 1998). Одной из наиболее остро стоящих задач современной стоматологии является ранняя диагностика заболеваний пародонта. Феномен адаптации к нагрузкам большого спорта является генерализованным в целом, поэтому изучение роли нарушения адаптации в патогенезе хронических воспалительных заболеваний пародонта (ХВЗП) у спортсменов может служить моделью, позволяющей судить о критериях адаптивности тканей пародонта для других групп населения, испытывающих повышенные психические и физические нагрузки.

Отдельные исследовательские данные согласуются с современным представлением о роли нервных, иммунных, гормональных, барьерных механизмов в возникновении ХВЗП (Жяконис И.М., 1985; Лемецкая Т.И., 1996; Орехова Л.Ю.,1997; Дмитриева Л.А., 1998; Максимовский Ю.М. и соавт., 2003; Михалев Л.М. и соавт., 2004). Эффективность работы врача-стоматолога во многом зависит от навыков интегративного восприятия здоровья пациента, комплексной оценки основных параметров гомеостаза, фоновой реактивности организма. Высокоэффективные диагностические решения должны приниматься лишь на основе данных широкого спектра диагностических методов (Григорьян А.С., Фролова О.А., 2006; Бережная Н.М., 2006).

Необходимость совершенствования диагностических критериев, позволяющих отделить границы полезной адаптации тканей пародонта от начала патологического процесса, а так же установления конкретных механизмов патогенеза ХВЗП в условиях хронического психофизического напряжения определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования Ц выявление механизмов нарушения адаптации тканей пародонта у спортсменов, разработка программ профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта в условиях действия хронического психофизического перенапряжения.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие

Задачи исследования:

Разработать схему исследования функционального резерва тканей пародонта в зависимости от уровня физической нагрузки.
Исследовать состояние пародонта и его резервно-компенсаторных возможностей в зависимости от уровня физической нагрузки в условиях эксперимента.
Изучить возможности психологической адаптации и ее прогностическую значимость в патогенезе ХВЗП у спортсменов.
Изучить клинический статус состояния тканей пародонта у спортсменов, сопоставив его с уровнем гигиенического состояния полости рта, состоянием зубных рядов, твердых тканей зубов, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и уровнем физической нагрузки.
Изучить роль функционального состояния жевательных мышц в патогенезе ХВЗП у спортсменов.
Выработать клинико-лабораторные критерии диагностики ХВЗП в условиях хронического психофизического перенапряжения.
Разработать методические рекомендации по профилактике и лечению хронических воспалительных заболеваний пародонта у спортсменов.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем предложен новый принцип изучения патогенеза ХВЗП, который составляет основу разработанной схемы исследования функционального резерва тканей пародонта. Представлены морфологические изменения ткани жевательных мышц, полученные в эксперименте, лежащие в основе парафункций у спортсменов, и их связь с состоянием тканей пародонта. Выявлены новые диагностические критерии определения нарушения адаптации тканей пародонта по результатам функциональной диагностики жевательных мышц и клиническим признакам в зубочелюстной системе. Обоснованы клинико-лабораторные параметры диагностики ХВЗП у спортсменов в условиях адаптации к хроническому психофизическому перенапряжению, установлена их взаимосвязь и взаимовлияние с состоянием сердечной мышцы. Впервые представлены механизмы психологической защиты у спортсменов, участвующие в патогенезе ХВЗП. На основании проведенного экспериментального и клинико-лабораторного исследования сформулированы основные принципы профилактики и лечения ХВЗП у спортсменов.

Практическая значимость работы. Изучена структура патологии пародонта у высококвалифицированных спортсменов в зависимости от уровня физического и эмоционального напряжения. Выявлены ведущие механизмы взаимосвязи патологических процессов полости рта с состоянием органов и систем организма спортсмена, позволяющие проводить патогенетическое лечение. Установлен оптимальный объем проведения клинических и функциональных методов обследования для данной группы пациентов, необходимый для профилактики хронических форм ВЗП и его осложнений. Проведена апробация новых методов функциональной диагностики состояния жевательных мышц, определены критерии нарушения функционального резерва тканей пародонта. Полученные данные позволили разработать алгоритм клинико-лабораторной диагностики при ХВЗП, учесть роль индивидуальных нарушений адаптации при проведении профилактических и лечебных мероприятий у спортсменов с ХВЗП молодого возраста.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность клиники терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Предложенные методы диагностики ХВЗП внедрены в практику работы консультативно-диагностического отделения стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Городского пародонтологического центра ПАКС, стоматологической поликлиники № 17 Петроградского района г. Санкт-Петербурга, стоматологических кабинетов спортинтерната № 1, спортинтерната Олимпийского резерва г. Санкт-Петербурга.

Установленные факты используются в лекционном материале, при проведении практических занятий у студентов и при последипломной подготовке врачей-стоматологов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы: Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены:

на Международной конференции Пародонтология нового тысячелетия в рамках 1-го Всероссийского конгресса по клинической пародонтологии, 27.02-01.03.2001;
наVII съезде СтАР. - Москва, 9-12.09.2002;
на 53-й межвузовской научно-методичесой конференции Физическая культура студентов. - СПб, 2004;
на Международной конференции Instrumentation in ecology and human safety (СПб, 2004);
на Международной научно-практической конференции 31.10.06-3.11.06, (г. Минск);
на конференции Научные и клинические аспекты пародонтологии, 25 мая 2006 г.;
на Международном симпозиуме в рамках шестого Всероссийского конгресса по клинической пародонтологии, 7 июня 2006 г.;
на IX, X, XI Всероссийских Форумах Дни иммунологии с международным участием им. акад. В.И.Иоффе, май, 2005, 2006, 2007 г.г.)

ичный вклад автора: Автором лично проведено планирование исследования, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработана его схема. Лично автором выполнен эксперимент и клиническое исследование. Изучение морфологического материала проводилось с личным участием автора. Доля автора в планировании и проведении эксперимента - до 100%, в клинической части исследования - до 100%, в анализе лабораторных и морфологических данных - до 90%, в анализе психологических данных - 90%. Лично автором произведены сбор, анализ и обобщение полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации. В целом вклад автора превысил 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

При нарушении механизмов адаптации на фоне хронического психофизического стресса, близкого к границам саморегуляции, повышается число спортсменов с ХВЗП и нарастает выраженность клинической симптоматики, проявляющаяся в генерализации воспалительного процесса в тканях пародонта.
В условиях хронического психофизического перенапряжения возникают морфологические нарушения в тканях пародонта, отражающие нарушение адаптации организма в целом, поэтому вовлекается весь комплекс тканей: кость альвеолы, периодонтальное пространство, десна.
Хронизация воспалительного процесса в пародонте и его распространение зависят не только от величины физической нагрузки, но и от характера психологической адаптации спортсмена.
Патогенез парафункций жевательных мышц у спортсменов зависит от преобладающего влияния физического или психического стресса.
Функциональный резерв тканей пародонта у спортсменов может быть диагностирован по клиническим признакам.
Генерализованные формы ХВЗП вызывают дополнительные иммунологические сдвиги на уровне всего организма, оказывая повреждающее влияние на состояние сердечной мышцы.
Программа профилактики и лечения ХВЗП у спортсменов в условиях хронического психофизического перенапряжения.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 230 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 287 источников, (в т.ч. 201 отечественных и 86 зарубежных), приложения. Работа иллюстрирована 55 рисунками и 62 таблицами.

Содержание работы

Во введении обоснованы актуальность темы, определены цель и задачи исследования, представлены его научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, отражен личный вклад автора в выполнение различных этапов исследования.

В первой главе представлен анализ современных взглядов отечественных и зарубежных авторов на проблему патогенеза хронических воспалительных заболеваний пародонта, отражены вопросы адаптации организма в целом и тканей пародонта в частности к стрессорным физическим и эмоциональным нагрузкам, дана оценка состояния клинико-лабораторной диагностики ХВЗП, определены основные нерешенные вопросы хронизации воспалительного процесса в пародонте у молодых спортсменов.

Во второй главе дана характеристика материала и методов, представлена схема исследования функционального резерва тканей пародонта у спортсменов.

Разработанная схема включает экспериментальное и клинико-лабораторное исследование. Изучение состояния функционального резерва тканей пародонта проводилось с учетом влияния жевательных мышц и местного иммунитета, а так же общего состояния организма по данным комплексной оценки иммунологических и биохимических параметров.

Материалом экспериментального исследования явились 120 крыс линии Wistar, самцы, вес 100-120 г. Все испытуемые животные получали физическую нагрузку различной интенсивности, систематическую и возрастающую, имитирующую тренировочный процесс (плавание) и позволяющую сформировать состояние долговременной адаптации в организме крыс (А.П. Сорокин,1970; А.С. Солодков, 1988; М.Г. Ткачук, 2001). Длительность эксперимента - 2 месяца.

Для проведения морфологического*1

исследования брали 5 животных из группы методом произвольной рандомизации после завершения эксперимента. Фиксация тканей - 7% р-р формалина. С целью приготовления гистологических препаратов из фрагментов тканей были сделаны блоки стандартной величины с последующей проводкой тканей в этиловом спирте восходящей концентрации и заливкой в парафин.

Окраска препаратов: гематоксилин-эозин, метиленовый синий-азур 2-основной фуксин. Гистологические препараты оценивались методом световой микроскопии микроскопом Axiotar plus (arc 1000 c) (Швеция).

Морфометрический анализ осуществлялся при помощи микроскопа, цветной видеокамеры и видеокарты для ввода изображения в компьютер. Компьютерная морфометрия осуществлялась в системе анализа изображения Видео-тест. Морфометрическому анализу подвергались изображения, увеличенные в 200 раз (40 - увеличение объектива, 2,5 - увеличение микроскопа и еще 2,5 - увеличение видеокамеры). С каждого препарата снималось 100 и более измерений.

В статистическую обработку брались величины с коэффициентом вариации не более 20 и достоверностью ряда p<0,001. Статистическая обработка результатов эксперимента осуществлялась в программе SPSS 12.0.

Для решения клинических задач в период с 2002 по 2007 годы было обследовано 248 спортсменов в динамике на этапах тренировочного цикла: подготовительного, соревновательного, переходного (63,7% юноши и 36,3% девушки), проживающих в условиях спортивного интерната, имеющих одинаковый режим дня, питание, но с различной направленностью тренировочного процесса. Преобладающий уровень спортивного мастерства: мастер спорта (МС), средний стаж занятий спортом - 10,83,1 лет. Средний возраст обследованных спортсменов составил 18,92,5 лет. В качестве контрольной группы были взяты студенты СПб ГМУ им ак. И.П. Павлова, практически здоровые и не занимающиеся спортом, всего 36 человек. Основное деление на группы сравнения осуществлялось по стоматологическому диагнозу в соответствии с классификацией 1983 г., принятой на 16 Пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов: 1 группа - спортсмены без ХВЗП, норма;

2 группа - спортсмены с ХВЗП локализованным;

3 группа - спортсмены с ХВЗП генерализованным.

Распространенность ХВЗП среди обследованных спортсменов составила 71%; из них генерализованные формы ХВЗП составляют 26,6%; адаптационные изменения прикуса выявлялись у 47% обследованных, 9% - имели грубые ортодонтические нарушения, как правило, связанные с наследственными причинами и аномалиями развития зубочелюстного аппарата. У 36% спортсменов из общей выборки наблюдали дефекты зубного ряда в боковых отделах, из них: 4% - концевые дефекты, 11% - двухсторонние включенные дефекты. Функциональные нарушения в состоянии зубных рядов, жевательных мышц и ВНЧС выявлялись у 92% спортсменов от общей выборки. Выявленные нарушения значительно выше возрастной нормы в популяции.

Данные обследования спортсменов, подтверждающие диагноз стрессорная кардиомиопатия, были получены из медицинской документации (медицинская карта учащегося спортинтерната). По результатам выявленных изменений на ЭКГ исследуемые спортсмены были разделены на 2 группы: с явлениями физического перенапряжения и без перенапряжения сердечной мышцы. Клинически регистрируемые нарушения адаптации к физической нагрузке встречались практически у половины (49,5%) обследованных спортсменов из представленной выборки.

Нарушение адаптации при действии хронического эмоционального стресса встречалось более, чем у половины ( 56%) обследованных спортсменов и определялось по состоянию механизмов психологической защиты с использованием психологического тестирования в динамике (начало и конец тренировочного цикла).

Методы клинической диагностики психологической адаптации:*2

Индикатор копинг-стратегий (копинг-тест Лазаруса WCCL,1988).
Индекс жизненного стиля (LSI, 1999).
Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) в адаптации Н.В. Тарабриной, 2001.
Опросник Айзенка, EPI ,1981.

Клиническое стоматологическое обследование проводилось по общепринятой методике. С целью изучения начальных изменений в тканях пародонта у спортсменов и их динамики использовались следующие клинические индексы:

Индекс гигиены полости рта (ИГ) по методике Федорова Ю.А., Володкиной В.В. (1971);
Индекс гигиены полости рта ВОЗ (ОНI) по методике Green и Vermellion (1960);
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma C. (%), (1960);
Пародонтальный индекс (ПИ);
Интенсивность поражения твердых тканей зубов (КПУ).

Особое внимание уделялось функциональным методам обследования жевательных мышц, диагностике парафункций. Функциональные методы обследования представлены как хорошо известными методиками, так и новыми, недостаточно изученными.

Миотонометрия жевательных мышц:

Метод определения мышечного тонуса с использованием прибора Миотонометр (Россия). Прибор представляет собой манометр с выступающим щупом. Для точности исследования выработаны следующие условные стандарты для щупа: толщина - 5мм, глубина погружения - 6мм, сила прижатия к коже - 2,5 г при круглой площадке диаметром 25 мм.

Допплерографическое исследование сосудов жевательных мышц: (по Логиновой Н.К. с соавт., 2005), на ультразвуковом приборе для неинвазивного исследования кровотока Минимакс-Допплер-К (СПб, фирма СП Минимакс), сертификат № 29 (03061297/0052-00 от 06.03.2000).
Диагностика наличия л ночного бруксизма:

Прибор Bite Strip, немецкой фирмы Up 2 dent (г. Кельн, 2005 ).

Устройство представляет собой миниатюрный прибор одноразового использования. Все его элементы: электроды, чип для обработки сигнала от жевательной мышцы, световой диодовый сигнал, химический дисплей и батарея расположены на одной гибкой основе. Дисплей демонстрирует число (1, 2, 3), соответствующее определенному уровню непроизвольных сокращений жевательных мышц, позволяя определять степень выраженности бруксизма.

Анализ диагностических моделей:

Модели челюстей из гипса, представляющие точную репродукцию твердых и мягких тканей челюстей для изучения, уточнения диагноза, с возможностью проведения необходимых измерений.

Рентгенологическое исследование:

Ортопантомограммы выполнены на ортопантомографе л Siemens.

абораторные методы исследования*3 включали комплексную оценку состояния местного и общего иммунитета, биохимических параметров ( всего 34 параметра на каждого исследуемого) у 195 спортсменов. Проведение лабораторной диагностики осуществлялось на базе научно-практического центра стоматологии СПбГМУ им.ак. И.П.Павлова. Материалом исследования являлись: кровь, слюна. Забор крови проводился через 24 часа после тренировки. Забор смешанной нестимулированной слюны - утром, натощак.

определение уровня гормонов: кортизол,тестостерон (ИФА);
альбуминовый коэффициент, Грызунов Ю.А.(1998);
ферменты (АЛТ, КФК, лизоцим (сыв.), лизоцим (слюны). Шубик В.М., Левин М.Я. (1982);
спонтанная миграция лейкоцитов в капиллярном тесте, Артемова А.Г., 1974;
20ФИ+20ФЧ; 120ФИ+120ФЧ; ИЗФ (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990), а так же показатели ферментативной активности фагоцитов в тесте НСТ (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003);
СD3+,CD4+,CD8+, CD20, CD16+, CD95+, CD25+ (ИФА с моноклональными антителами);
функцию Т- и В-клеток в РБТЛ с ФГА и РWM (Назаров П.Г., Пуринь В.И., 1975).
определение иммуноглобулинов различных классов слюны и сыворотки крови в тесте ИФА по Климовичу В.Б. (1990);
ЦИК (ПЭГ) Новиков Д.К. (1982);
IL-1, IL-4, IL-8 (сыв.), IL-1, IL-4, IL-8 (слюны) (ПЭГ).

Способ диагностики стрессорной кардиомиопатии.

Предназначен для доклинической диагностики поражения сердца у спортсменов. В сыворотке крови с помощью реакции торможения пассивной гемагглютинации определяют наличие кардиального антигена и при снижении титра антимиокардиальной тест-сыворотки в присутствии сыворотки исследуемого лица в 2 и более раза диагностируют стрессорную кардиомиопатию.

Антитела к тканям миокарда

Определялись с использованием серологического метода пассивной гемагглютинации (РПГА) по методу Раскина А. М. (1969). Для постановки реакции использовался миокардиальный антиген по Е. Witebsky (1955).

Статистическая обработка данных исследования осуществлялась с помощью програмной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11).

В третьей главе изложены результаты собственного исследования состояния пародонта и его резервно-компенсаторных возможностей в зависимости от уровня физической нагрузки в условиях эксперимента. Исследование включало анализ морфологичесих изменений тканей пародонта, жевательных мышц и глоточного кольца, а также сравнение полученных данных с уровнем повреждения ткани миокарда и других органов у испытуемых животных, изменение отдельных лабораторных параметров. Период проведения эксперимента: конец 2005 - начало 2006 г..

Модель эксперимента:

1 группа Ц контроль (без плавательной нагрузки);

2 группа Ц умеренная физическая нагрузка (плавание);

3 группа Ц интенсивная физическая нагрузка (плавание с грузом, составляющим

7,5% от массы тела животного);

4 группа Ц плавание с грузом + актовегин (0,1 мг ( per os) ежедневно в течение

второго месяца эксперимента).

Результаты экспериментального исследования.

Плавательная нагрузка вызывала клинические проявления перенапряжения у крыс (экзофтальм и носовое кровотечение различной интенсивности и длительности): нарушение адаптации наблюдали у 34,8% животных 2 группы против 65,2% с нормальной адаптацией, у крыс 3 группы в 58,5% отмечали срыв адаптации, незначительные нарушения - у 21%, адаптация в пределах нормы - у 19,5%. Прием актовегина увеличивал выносливость животных 4 группы в среднем на 20%, что подтверждается не только исчезновением или ослаблением клинических проявлений перенапряжения (20% неадаптированных, 40% с нарушенной адаптацией, 40% - норма), но и морфологическими сдвигами в исследуемых тканях. Актовегин способствует улучшению энергетических процессов на уровне клетки независимо от состояния организма за счет накопления глюкозы и кислорода.

Изменения структуры тканей, окружающих зуб, отличались небольшой выраженностью и прежде всего затрагивали сосудистое русло периодонтальной связки и межзубного промежутка. Они характеризовались диапазоном от небольшого полнокровия венозного русла (2 группа), до кровоизлияний (у крыс 3 группы). В периодонтальной связке отмечался отек и разрыхление стромы, прослеживалась неравномерность толщины, у неадаптированных животных 3 группы нарушение ее целостности на отдельных участках. Эпителиальное прикрепление не всегда сохранялось интактным. В 4 группе - периваскулярный склероз. Прием актовегина вызывал увеличение толщины периодонтальной связки с сохранением отека межклеточного пространства, значительным развитием фиброзных волокон, соединяющих костную альвеолу с цементом корня зуба, но не восстанавливал нарушение чёткой направленности пучков связочных волокон. У крыс, получивших нагрузку, превысившую порог адаптации (3 группа), по сравнению с предыдущими группами отмечалось увеличение количества фибробластов в одном поле зрения.

При увеличении нагрузки, отмечалось выраженное полнокровие не только сосудов периодонтальной связки, но и костной ткани альвеолы, преобладание венозного компoнента, гипертрофия сосудистой стенки. При этом они становились похожи на полости кавернозного типа. У некоторых животных - наличие кровоизлияний. Увеличение артериальных капилляров является признаком нормальных адаптационных изменений у спортсменов. Резкое расширение и полнокровие венозного колена подопытных животных, наблюдаемое при увеличении нагрузки, связано, возможно, с сердечной недостаточностью, обусловленной срывом адаптации. Именно динамика изменений сосудистого русла в тканях пародонта по группам позволяет делать вывод о достоверности полученных различий и минимальном влиянии атонального периода.

У животных контрольной группы жевательная мышца имела строение поперечно-полосатой мышечной ткани, образованной мышечными волокнами, с равномерно расположенными палочковидными темно-фиолетовыми ядрами. Видна поперечная исчерченность волокон при равномерной их толщине и окрашивании.

Препараты животных 2 группы имеют дистрофические изменения, отмечается гипертрофия отдельных волокон, локальные очаги с явлениями набухания и мононуклеарного распада, очаговое побледнение окраски волокон. Истончение и рассасывание мышечных волокон приводило к развитию слабовыраженного фиброза.

С увеличением нагрузки (группа 3) морфологические изменения нарастают, появляются очаги деструкции, исчезает поперечная исчерченность волокон, отмечаются участки контрактур, грубая деформация мышечных волокон. Выраженность выявляемых нарушений в тканях зависела от уровня адаптации крыс и приема актовегина.

Срезы мышечной ткани у животных 4 группы демонстрируют уменьшение выраженности дистрофических процессов, активацию образования нежно-волокнистой фиброзной ткани. Сохранялась потеря поперечной исчерченности, неравномерное расположение ядер.

Достоверность изменений строения мышечных волокон по группам подтверждается методикой компьютерной морфометрии.(р<0,05). Под воздействием ежедневной прогрессирующей физической нагрузки происходит уменьшение толщины мышечных волокон (средние значения 112,5 мкм - в первой и 96,4 мкм - во второй группе). У животных 4 группы, принимающих актовегин, средняя толщина волокон составила 100,5 мкм. Сосудистые изменения не были отмечены, т.к. в исследуемой мышце встречались лишь единичные капилляры в эндомизии. Глубина патологического процесса зависела, в том числе, и от индивидуальной адаптации животных. Выявленные нарушения строения тканей могут явиться морфологической основой для развития парафункции жевательных мышц и коррелируют со структурными нарушениями тканей пародонта.

Состояние местного иммунитета ротовой полости имеет огромное значение в возникновении и развитии ХВЗП. Результаты эксперимента так же показывают зависимость регистрируемых изменений в лимфоидных образованиях глотки от интенсивности и продолжительности физической нагрузки и возможностей адаптации животного. Обращает на себя внимание регрессивная динамика состояния тучных клеток глоточного кольца по группам сравнения (суммарно от 70 в 5 полях зрения при увеличении 225 до 28) (рис.1).

Рис.1. Изменение динамики тучных клеток глоточного кольца у крыс

в зависимости от уровня физической нагрузки

Эти изменения могут обуславливать клинические нарушения микроциркуляторного русла и связанную с ними реакцию тканей полости рта на стресс. Патологические процессы в соединительной ткани пародонта затрагивали отдельные участки, истончение и рассасывание волокон приводило к развитию слабо выраженного фиброза, что можно рассматривать как компенсаторный процесс. По данным Л.М. Тарасенко (1985) при остром стрессе синтез коллагена прогрессирующе снижается, особенно у животных с тормозным типом нервной системы. Наши данные так же выявляют зависимость выраженности морфологических нарушений от состояния ЦНС животных, но отмечается возрастающая активность фибробластов при адаптации организма в условиях хронического психофизического стресса.

Характерно, что изменения в строении миокардиальных волокон повторяют тенденцию, установленную для ткани жевательной мышцы. Хроническое психофизическое напряжение вызывает незначительное увеличение толщины волокон сердечной мышцы (около 0,5 мкм), что можно рассматривать как эффект тренировок. Дальнейшее увеличение нагрузки приводит к дистрофическим изменениям. Причем у неадаптированных животных, получавших максимальные нагрузки, дистрофические изменения сочетаются с нарастанием разволокнения ткани сердечной мышцы. Прием актовегина не приводит к восстановлению мышечных волокон до контрольных значений, несмотря на то, что препарат значительно улучшает ее кровоснабжение. Контроль: 9,771,97 мкм, через 2 месяца прогрессирующей нагрузки - 6,941,42 мкм, р<0,05.

Объективным критерием отсутствия симптома перенапряжения является прибавка в весе с ростом животных. Чрезмерная физическая нагрузка вызывает резкое снижение веса у экспериментальных животных, в то время как адекватная не вызывает нарушений адаптации (средний прирост веса у животных с умеренной физической нагрузкой за время эксперимента составил 154,0 г, у крыс, плавающих с грузом - 130,0 г (р<0,001). Эта зависимость оказывает влияние на иммунологические параметры, поэтому должна быть учтена при оценке результатов лабораторной диагностики. Показатели фагоцитарных реакций у крыс по группам достоверно изменялись. При этом снижалась поглотительная способность фагоцитов у животных с плохой адаптацией, получавших максимальные нагрузки. Удалось установить, что показатели фагоцитарной активности оптимальны во 2 группе, с наибольшим числом адаптированных животных (ИЗФ=3,3). В группе контроля, вовсе не получавших нагрузку и содержавшихся в условиях клетки 2 месяца эксперимента (гиподинамия), он был меньше. Эти данные еще раз подтверждают пользу умеренных физических упражнений, при которых достигается оптимум показателей неспецифической защиты (рис.2). Выявляемые нарушения тканей пародонта в условиях действия хронического психофизического перенапряжения не были изолированными, а отражали общее состояние организма и степень нарушения гомеостаза у крыс в эксперименте.

Рис.2. Динамика состояния фагоцитарной функции у крыс

в зависимости от уровня физической нагрузки

Хорошо известно, что при стрессе изменяется гормональный фон. Особенно информативны в спортивной диагностике уровень тестостерона и кортизола. Для крыс, кортизол не является стрессорным гормоном, поэтому мы не рассматривали его уровень в рамках данного эксперимента. 51,4% животных имели низкий уровень тестостерона (<5 нг/ml), что свидетельствует об истощении; 29,1% имели очень высокий уровень тестостерона (>30 нг/ml). Эти различия подтверждаются динамикой состояния тканей семенников по группам сравнения (р<0,05). Полученные результаты морфологического исследования, свидетельствуют о выраженных изменениях в интерстициальном пространстве, продуцирующем данный гормон, которые могут стать причиной выявляемых колебаний уровня тестостерона в процессе адаптации у высококвалифицированных

спортсменов.

Выраженность установленных изменений в строении тканей зависила от силы стрессора и индивидуальной толерантности животных в эксперименте и достоверно уменьшалась при приеме препарата актовегин.

Изменения в строении тканей полости рта могли превышать аналогичные повреждения в других органах (например, изменения в жевательной мышце превосходили нарушения, выявляемые в миокарде для данного уровня нагрузки), однако повторяли динамику по группам.

В четвертой главе представлены результаты изучения нарушения психологической адаптации организма и её прогностической значимости в патогенезе ХВЗП у спортсменов.

Нормальная адаптация к физической нагрузке повышает компенсаторные возможности организма к широкому спектру повреждающих факторов. В то же время, метаболический стресс оказывает существенное влияние на психологическую устойчивость и иммунологическую реактивность организма человека, вызывая симптомы вегетативной дисфункции: беспокойство, депрессию, головные боли, обострение имеющихся заболеваний, в том числе стоматологических. Это особенно актуально для спортсменов высокой квалификации.

Психологическое тестирование проводилось у 96 спортсменов на различных этапах тренировочного цикла в динамике. Данные клинического обследования позволили разделить спортсменов по уровню стоматологического здоровья на три группы в соответствии с поставленным диагнозом.

Наибольший уровень эмоциональной напряженности был выявлен у спортсменов 1 (без ХВЗП) и 2 групп (ХВЗП лок.), что свидетельствует о сохранении резерва биологической защиты организма. Но на этом фоне уже появляются апервые признаки психической дезадаптации и напряжения, выявляемые при тестировании, относящиеся к бессознательным формам реагирования на стресс.аПолученные результаты свидетельствуют о том, что в условиях хронического психо-эмоционального перенапряжения снижаются способности к сознательному управлению поведением и активизируются в первую очередь защитныеа формы реагирования (p<0,043), такие как: регрессия (64,7 баллов), вытеснение (68,3 баллов) и замещение (66,1 баллов), влияющие на хронизацию и распространение воспалительного процесса в пародонте (таб.1).

Психологические

характеристики

Группа 1

(без ХВЗП)

Группа 2

(ХВЗП

окализ.)

Группа 3

(ХВЗП

генер.)

Регрессия

55,6

64,7

48,2

0,043

Планомерное решение проблем

59,9

52,3

64,5

0,039

Таблица 1. Динамика механизмов психологической адаптации у спортсменов в зависимости

от формы ХВЗП.

Так же, при локализованной форме заболевания (2 группа) обнаруживаются и наиболее высокие показатели по уровню гормона кортизола, что свидетельствует о выраженности физического стресса в данной группе. Вероятно, что только совпадение психического стресса и провоцирующих биологических факторов приводит к локальным клинически видимым проявлениям ХВЗП. В то же время уровень кортизола, по результатам исследования, достоверно повышен у спортсменов-интровертов, следовательно, связан с типом высшей нервной деятельности (ВНД) больше, чем с уровнем эмоционального стресса.

В процессе дальнейшего развития заболевания, у спортсменов с генерализованными формами ХВЗП (группа 3), истощаются механизмы биологической и психологической защиты и, наоборот, повышаютсяа приобретенные в процессе жизни формы поведения, такие как: поиск социальной поддержки (61,1 баллов), планомерное решение проблем (64,5 баллов), положительная переоценка (57,7 баллов) и компенсация (68,5 баллов), что можно рассматривать как компенсаторные механизмы психики.аТ.о. удалось впервые установить, что когда заболевание пародонта становится хроническим и генерализованным, то симптомы психического перенапряжения и психической дезадаптации сглаживаются.

Исследование показало, что высокий уровень психологических ресурсована определенном этапе развития заболевания ХВЗП (при локализованном процессе), может сдерживать нарушения гомеостаза, и наоборот (p<0,027).

Для сравнения оси воздействия психического и физического перенапряжения на возникновение ХВЗП, определяли уровень кортизола в крови спортсменов. Отсутствие восстановления кортизола до нормальных показателей в течение суток свидетельствовало о хроническом стрессе. Исследование не выявило какой-либо взаимосвязи между показателями физиологического стресса (определялся по уровню кортизола в крови) и показателями психологического стресса. В выделенных группах с психическим перенапряжением он составил 557 нМоль/л, а у спортсменов без психического перенапряжения 609 нМоль/л. Т.е. диагностика стресса по биохимическим показателям прямо не коррелирует с показателями психологического стресса у спортсменов. Но динамика психических функций и уровня кортизола в зависимости от стоматологического диагноза совпадает.

Полученные данные позволяют утверждать, что в начале развития заболевания диагностика стресса наиболее информативна (группа 2). При дальнейшем развитии заболевания (группа 3) функциональные нарушения гомеостаза переходят в соматические либо в психические симптомы. Установленная закономерность позволяет рекомендовать сроки проведения психологического тестирования на пародонтологическом приеме и клинически значимые критерии, что важно для составления плана лечебных манипуляций и профилактики осложнений в течении ХВЗП. Психологическое тестирование у спортсменов целесообразно проводить в динамике, в начале тренировочного периода и в конце подготовительного, перед соревнованиями. Это так же оптимально для определения уровня кортизола. Динамика этих показателей на этапах тренировочного цикла помогает выявить группу риска возникновения ХВЗП или тенденцию к генерализации процесса в пародонте.

Анализ отдельных параметров иммунитета в различные периоды тренировочного цикла выявил следующие закономерности: Т и В- системы иммунитета по-разному реагируют на физические и эмоциональные нагрузки. У спортсменов, даже через 24 часа после тренировки, показатели функциональной активности Т и В клеток выше, чем у лиц, не занимающихся спортом. Уровень В-клеток максимален в переходный период, когда эмоциональный стресс снижен, а физические нагрузки привычны для спортсмена. Психический стресс действует угнетающе на В-систему иммунитета, в то время как Т-система активизируется. Реакцию Т- и В-иммунитета мы оценивали по динамике индексов стимуляции (ИС), (рис.3).

Рис.3. Динамика индексов стимуляции (ИС): соотношение

митогениндуцированной и спонтанной РБТЛ

Так, в подготовительный период РБТЛ сп. составляет в среднем 1871220 имп./мин., а в соревновательный 1539137,8 имп./мин.; РБТЛ с ФГА: 440531186 имп./мин. против 462653981 имп./мин. в соревновательный и 348275120 имп./мин. в переходный. Контрольные значения составляют 30а2731597 имп./мин. (p<0,05).

РБТЛ с PWM: в подготовительный период составила 18530988 имп./мин.; в соревновательный 167921567 имп./мин.; в переходный - 206273326 имп./мин., контрольные значения 15761238 имп./мин. В контроль вошли лица того же возраста, не занимающиеся спортом.

По-видимому, имеет значение последовательность вовлечения в процесс адаптации звеньев функциональной системы. Мотивационное поведение при этом играет важную роль. Патология пародонта возникает в том случае, если возможности физиологического и психического регулирования организма исчерпаны. При нарушении механизмов адаптации на фоне стресса, близкого к границам саморегуляции, повышается число спортсменов с ХВЗП и нарастает выраженность клинической симптоматики. Очевидно, что чем шире диапазон действия регуляторных систем организма без необратимых последствий, тем устойчивее он к неблагоприятным воздействиям, как физическому перенапряжению, так и эмоциональному. Это косвенно подтверждает максимальная функциональная активность Т и В-систем иммунитета у адаптированных спортсменов во время соревновательного периода.

В пятой главе анализируются результаты углубленного изучения влияния физического перенапряжения на состояние пародонта.

Было проведено динамичное стоматологическое исследование группы спортсменов (99 человек), с учетом состояния ССС по данным ЭКГ. В группе выборки 63 юноши и 36 девушек с возрастной градацией 63,6% (от 14 до 16 лет) и 36,4% (от 17 до 20 лет). Среди обследованных преобладали МС, в том числе международного класса, которые вместе составили 62,6% от числа обследованных, что соответствует значительной интенсивности физических нагрузок и высокой соревновательной активности, а, следовательно, и большому эмоциональному напряжению. Число молодых спортсменов с ХВЗП составило 63,6%, из них 21,2% имели генерализованную форму ХВЗП.

Для выявления механизмов нарушений адаптации тканей пародонта в условиях хронического физического перенапряжения, кроме общего деления на 3 группы общей выборки, по признакам наличие/отсутствие ХВЗП и формы заболевания пародонта, добавили признак луровень физического перенапряжения (наличие/отсутствие изменений на ЭКГ), в результате чего сформировали 6 групп исследования.

Среднее значение ИГ по всем обследованным 1,590,06. Среднее значение OHI для всех 0,560,04 так же невелико.

Как видно из таб.2, в целом, средний уровень гигиенического состояния полости рта у всех обследованных спортсменов можно оценить как удовлетворительный. Т.о. представленные данные действительно показывают ухудшение значений клинических индексов гигиены, но эти различия справедливы лишь для более точного ИГ Федорова-Володкиной, менее чувствительный ОHI не демонстрирует достоверной разницы по группам и составляет для 1 группы 0,590,11, для 5 группы 0,650,10 (р< 0,6).

Группа	1 контроль, без ХВЗП	2 без ХВЗП	3 ХВЗП окализ.	4 ХВЗП окализ.	5 ХВЗП генерализ.	6 ХВЗП генерализ.
Перенапряжение	нет	есть	нет	есть	нет	есть
ИГФедорова-Володкиной	1,270,08	1,420,17	1,700,11	1,640,12	1,930,19	1,770,20
OHI	0,590,11	0,300,06	0,560.10	0,730,13	0,650,10	0,510,07
РМА%	0	0,590,25	4,841,31	4,180,09	7,971,12	7,471,86
ПИ	0	0,60,01	0,340,03	0,340,03	0,570,06	0,500,07
КПУ	11,790,91	9,121,09	10,531.28	11,730,98	11,821,86	16,12,21

Таблица 2. Сравнительные данные клинических индексов в исследуемых группах спортсменов.

Следовательно, нельзя утверждать, что ведущим фактором патогенеза ХВЗП у спортсменов является состояние гигиены полости рта, в то же время, можно предположить, что выявляемое незначительное ухудшение гигиенического состояния вызвано непосредственно наличием воспаления пародонта, связанного с нарушением адаптации организма и уменьшением функционального резерва.

Структурный анализ КПУ по группам так же не выявил существенных различий. Полученные данные свидетельствуют о том, что КПУ достоверно отличается только между 2 и 6 группами (р<0,01), т.е. при наличии перенапряжения и ХВЗП генерализованной формы показатель КПУ выше, чем у спортсменов с перенапряжением, но без ХВЗП, в то время как остальные группы, в том числе 1 группа (без ХВЗП и перенапряжения) и 5 группа (ХВЗП ген. без перенапряжения) не имеют достоверных различий. Как показало предварительное исследование, индекс КПУ больше связан с возрастом спортсменов и видом спорта (характером тренировочного процесса), чем с наличием ХВЗП или перенапряжения. Однако оба фактора вместе отражаются на этом показателе, что свидетельствует о том, что генерализованные формы ВЗП возникают на фоне более глубоких процессов нарушения адаптации у спортсменов.

Индекс РМА% достоверно (р<0,05) отличается при сравнении групп между собой. Следует отметить, что в среднем по группам воспалительный процесс при генерализованных формах ХВЗП не очень активен. В основном представлены легкие формы хронического процесса в пародонте. Так же определяется тенденция некоторого уменьшения индекса РМА (%) в группах 4 и 6 по сравнению с группами, где ХВЗП не сопровождается перенапряжением. Возможно, это объясняется тем, что ХВЗП с перенапряжением характеризуется некоторым снижением функционального резерва организма. Индекс ПИ является сложным, поэтому, независимо от наличия/отсутствия перенапряжения он больше при генерализованных формах ХВЗП. Его значения по группам сравнения так же свидетельствуют о том, что мы имеем дело с начальной и легкой степенью заболевания: от 0,1 до 1,0. Из представленных данных следует, что колебания значений индекса ПИ характеризуют лишь различия в стоматологическом диагнозе а наличие перенапряжения не влияет на его средние значения. Возможно, это справедливо лишь для начальных форм заболевания.

При осмотре зубных рядов фиксировались адаптационные изменения (перемещение отдельных зубов, деформация альвеолярных отростков челюстей), а также местные факторы, которые считаются значимыми в патогенезе ВЗП, например, скученность, тремы, состояние преддверия полости рта, тяжей и уздечек. В таб.3 представлены сравнительные данные двух признаков по группам:

Тремы (%)	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4	Группа 5	Группа 6
Наличие	77,8 %	33,3%	20,0%	21,1 %	33,3%	14,3 %
Отсутствие	22,2 %	66,7%	80,0%	78,9 %	66,7%	75,7 %
Всего:	100%	100%	100%	100%	100 %	100 %

Таблица 3.Сравнительные данные по признаку наличие/отсутствие трем в исследуемых

группах спортсменов.

Число лиц, имеющих тремы в зубном ряду, преобладает в 1 группе (контроль без ХВЗП и перенапряжения), p<0,43. Это может означать, что при наличии большого функционального резерва ткани пародонта и кость челюсти реагируют возрастающей синтетической активностью клеток, что и приводит к видимым клиническим адаптационным изменениям в строении зубных рядов у молодых спортсменов.

Как видно из таб.4, наличие клинического признака скученное положение зубов у спортсменов связано с наличием или отсутствием перенапряжения в большей степени, чем с диагнозом ХВЗП (p<0,01).

Скученность %	Группа 1	Группа 2	Группа 3	Группа 4	Группа 5	Группа 6
наличие	22,2%	55,6%	50%	84,2%	16,7%	42,9%
отсутствие	77,8%	44,4%	50%	15,8%	83,3%	57,1%
Всего %:	100%	100%	100%	100%	100%	100%

Таблица 4.Сравнительные данные по признаку наличие/отсутствие скученного положения

зубов в исследуемых группах спортсменов.

Так, для 1 группы частота встречаемости составила 22,2%, в то время как для 2 группы уже 55,6%. Безусловно, нельзя исключать негативное влияние этого признака на течение ХВЗП, но у обследованных спортсменов он не является ведущим патогенетическим фактором, а лишь следствием уже возникших нарушений адаптации тканей пародонта, который можно рассматривать как компенсаторное изменение строения зубных рядов.

На основании изложенных фактов можно сделать вывод о том, что предварительно определить характер адаптационных изменений тканей пародонта можно по результатам стоматологического осмотра. Анализ состояния прикуса не выявил значимых различий по группам. Выявление ортодонтической патологии носит случайный характер, можно лишь отметить как тенденцию, что в случае локализованных форм ХВЗП без перенапряжения ортодонтические нарушения могут являться одной из важных причин в развитии патологических изменений тканей пародонта, т.к. были выявлены более чем у половины (55,6%) обследованных.

ХВЗП у спортсменов и тонус жевательных мышц.

До сих пор нет единого мнения о роли окклюзионной травмы в возникновении хронических воспалительных заболеваний пародонта. Результаты собственного экспериментального исследования, изложенные в третьей главе , доказывают, что хронический психофизический стресс вызывает структурные нарушения волокон периодонта с нарушением их четкой направленности, обеспечивающей функциональный резерв.

С другой стороны, морфологические нарушения в строении ткани жевательной мышцы позволяют сделать вывод о том, что эти изменения могут извращать нормальную сократительную способность мышечных волокон за счет наличия участков контрактур, повреждения отдельных волокон, исчезновения поперечной исчерченности, очагов неинфекционного воспаления и т.д. Т.о. возможны различные патогенетические механизмы, лежащие в основе травматического воздействия на пародонт, которые должны быть диагностированы в конкретной клинической ситуации, т.к. от этого зависит выбор профилактических мероприятий и лечебных манипуляций.

В группу углубленного функционального исследования вошли 53 спортсмена: 37 пловцов, у которых данные миотонометрии практически совпадают с нормой для лиц, не занимающихся спортом (первая группа), и 16 человек (гребля, триатлон), имеющие выраженный гипертонус жевательной мускулатуры, характерный для этой направленности тренировочного процесса (вторая группа). Роль функционального состояния жевательных мышц у спортсменов в условиях хронического психофизического стресса и его прогностической значимости в патогенезе ХВЗП изучалась отдельно в каждой группе.

Первая группа. По данным миотонометрии средний тонус физиологического покоя для всех обследуемых спортсменов-пловцов составил 42,74,29 г; средний тонус сокращения 150,118,39г;

Адаптационные изменения прикуса выявлялись у 29%. Распространенность ХВЗП среди спортсменов в исследуемой группе высокая и составляет 63%. Генерализованные формы ХВЗП составляют 21%, патология ВНЧС - у 33,2%.

Спортсмены	Тонус покоя (правая сторона)	Тонус покоя (левая сторона)	Тонус сокращения (правая сторона)	Тонус сокращения (левая сторона)
Без ХВЗП (11)	55,458,10	61,369,7	156,8217,5	175,010,7
С ХВЗП (26)	37,733,55	34,813,66	147,279,53	163,4610,72
Всего: (37)	р<0,025	р<0,03	р<0,61	р<0,50

Таблица 5. Сравнение тонуса жевательных мышц в зависимости от признака

наличие/отсутствие ХВЗП у спортсменов.

Полученные результаты (таб.5) демонстрируют незначительное повышенные средние значения тонуса покоя жевательных мышц у спортсменов-пловцов без ХВЗП: 55,458,10 г.

При наличии воспаления в пародонте тонус физиологического покоя снижается почти в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой - 37,733,55 г, а также нормальными средними значениями для данной возрастной группы (р<0,025). Для тонуса сокращения не получено достоверных отличий в связи с наличием ХВЗП.

Тонус (г)	0 (13 чел.)	1 (18 чел.)	2 (6 чел.)	р
Тонус покоя (правая сторона)	45,776,77	39,725,29	46,837,64	<0,6
Тонус покоя (правая сторона)	47,697,48	40,566,20	38,3310,85	<0,4
Тонус сокращения (правая сторона)	178,087,98	136,0613,48	131,6720,52	<0,01
Тонус сокращения (левая сторона)	180,3812,94	163,0614,15	149,1712,28	<0,03

Таблица 6. Влияние ортодонтической патологии на тонус жевательных мышц

у спортсменов: (0 - отсутствие ортодонтических нарушений;

1 - нарушения окклюзии минимальны; 2 - тяжелое нарушение окклюзии).

Представленные в таб.6 данные показывают связь тонуса сокращения жевательных мышц с ортодонтической патологией, сила сокращения тем больше, чем ближе к норме строение зубов и челюстей: 180,3812,94 г при отсутствии ортодонтических нарушений, 163,0614,15г в случае адаптационных изменений зубных рядов и 149,1712,28 г при выраженной ортодонтической патологии (р<0,03). Но для тонуса покоя не выявлено достоверных различий (45,776,77г контроль против 46,837,64г при выраженной патологии прикуса). Это справедливо как для локализованных форм хронического пародонтита, так и для генерализованных форм ХВЗП. Следует особо отметить, что в представленной группе обследуемых спортсменов средние и тяжелые формы заболевания пародонта выявлены не были. Это значит, что выявление снижения тонуса жевательных мышц в покое может быть ранним диагностическим критерием риска возникновения ХВЗП у спортсменов и генерализации воспаления.

Вторая группа. По результатам миотонометрии средний тонус физиологического покоя в этой группе спортсменов составил 83,3310,92 г; средний тонус сокращения Ц255,8320,34 г. Адаптационные нарушения прикуса наблюдались у 60%, дисфункция ВНЧС выявлялась у 62,8 % обследуемых. Для уточнения патогенеза парафункций жевательных мышц у этой группы спортсменов использовались новые методы функциональной диагностики. Методом ультразвуковой допплерографии собственно жевательных мышц исследовали функциональное состояние и скоростные характеристики кровотока в жевательной артерии. Полученные данные демонстрируют отличия исследуемых средних функциональных параметров у спортсменов с выраженным гипертонусом жевательных мышц от средних значений у лиц этого возраста в популяции, а именно:

значительное снижение скорости кровотока как линейной, так и объемной (в 2 и более раз);
наличие несимметричных показателей по результатам УЗ допплерографии жевательной артерии у спортсменов с патологией ВНЧС определялось в 100% случаев;
у большинства обследованных выявлялась генерализованная форма ХВЗП (71% против 21% в общей выборке).

Обращает на себя внимание различие кровоснабжения жевательных мышц с правой и левой стороны. Индексы периферического сопротивления (RI) и эластичности сосудов (PI) практически совпадают с представленной нормой для лиц, не занимающихся спортом, но также различны по правой и левой стороне: PI - (2,360,57 пс / 2,590,70 с); RI - (0,780,07 пс / 0,830,11 с).

Как показало исследование, несимметричность показателей может быть связана как с регистрируемыми при стоматологическом осмотре окклюзионными нарушениями, так и с патологией ВНЧС. Но, что наиболее важно, эти различия были зарегистрированы у лиц, не имеющих указанных нарушений по результатам осмотра, но имеющие различия в тонусе жевательных мышц, определяемые миотонометрией, т.е. только функциональные нарушения. Прибор для определения ночного бруксизма показал, что гипертонус жевательной мускулатуры у спортсменов не обязательно совпадает с парафункцией ночной бруксизм. Патогенез последней больше связан с состоянием ЦНС и уровнем эмоционального перенапряжения: выявляется у 60% спортсменов, имеющих нарушения адаптации по результатам психологического тестирования.

Очевидно, что только применение предложенного комплекса методов позволяет установить патогенез парафункций и оценить весь спектр функциональных нарушений и их влияние на течение хронического воспалительного заболевания пародонта.

Результаты лабораторной диагностики у спортсменов с ХВЗП.

Оценивая лабораторные параметры, мы уделяли особое внимание функциональному состоянию местной и общей иммунной защиты (уровень активности), взаимосвязи между ними (степень напряжения) и зависимости колличественных показателей от общего состояния организма и стоматологического диагноза. Такая комплексная оценка позволила установить закономерности изменения иммунной защиты при различном состоянии адаптации у спортсменов с ХВЗП.

Воспалительный процесс в пародонте поддерживается преимущественно перенапряжением, при этом клиническая картина ХВЗП без перенапряжения при лабораторной диагностике, независимо от формы заболевания, существенно отличается как колличеством вовлеченных параметров гомеостаза, так и значением этих сдвигов для организма в целом, что очень важно учитывать при назначении терапии и особенно, применении хирургических и ортодонтических методов лечения.

При обследовании спортсменов в ходе интенсивных тренировок, у 14,5% уровень кортизола в крови через 24 часа после тренировки, составлял более 800 нМоль/л, при этом средние значения составили 950,12,7 нМоль/л. Было установлено, что у спортсменов с повышенным уровнем кортизола, воспалительные заболевания пародонта встречаются чаще (в 88,2%), чем у спортсменов без признаков хронического стресса (69,7%). При высоком уровне кортизола происходит реорганизация иммунологических функций, компенсирующая явления иммунодефицита и обеспечивающая функционирование на другом уровне. Так, в ротовой жидкости повышался уровень лизоцима (78,91,5% против 72,72,0%) и sIgA (89,612,6 мкг/мл против 72,910,2 мкг/мл). Наряду с этим отмечалось повышение в крови IgG, IgM, IgA.У спортсменов с ХВЗП есть тенденция к снижению уровня фагоцитоза по сравнению со спортсменами без ХВЗП. Фагоцитарное число составляло 68,03,2% против 75,88,0% в контрольной группе.

Для установления роли изменения иммунитета под воздействием хронического психофизического перенапряжения в патогенезе ХВЗП у спортсменов мы провели системный анализ по группам сравнения, в который вошли 34 параметра по каждому обследованному (рис.4).

Проведенный анализ показал, что психофизическое перенапряжение вызывает активацию иммунитета преимущественно за счет увеличения силы и количества связей между отдельными параметрами общей и местной защиты (2 группа). Такие же изменения вызывают и локализованные формы ХВЗП ( 3, 4 группы). Характерно преобладание связией средней силы (0,53 r 0, 7) между измеряемыми параметрами.

Рис.4. Структура связей между параметрами иммунитета

в группах сравнения (р<0,03).

На основании полученных данных, можно говорить о вовлечении резервных возможностей организма без значительных сдвигов иммунитета, вызываемых как хроническим психофизическим стрессом, так и наличием локализованного воспаления в пародонте (группы 2, 3, 4). Сдвиги при перенапряжении можно в данном случае охарактеризовать как нормальные адаптационные изменения без нарушения основных механизмов. Очевидно, что наличие слабых связей ( r < 0,53) характерно лишь для сохранения большого функционального резерва, т.е. только для группы контроля (группа 1), даже при отсутствии ХВЗП (группа 2), но снижении функциональных возможностей при адаптации к нагрузке, они отсутствуют, повышается напряжение иммунитета. Максимальное напряжение иммунитета установлено для группы 4 (ХВЗП лок. с перенапряжением).

При генерализованных формах ХВЗП происходит уменьшение общего количества связей, причем в 6 группе (ХВЗП генерализ. с перенапряжением), общее число связей соответствует норме (как в 1 группе). Обращает на себя внимание при этом появление слабых связей и резкое увеличение количества сильныхсвязей (r > 0,7): 41 против 27, ,что является максимальным по группам сравнения. Динамика изменений общего числа связей по группам и их силы позволяет сделать вывод о перегрузке и истощении иммунной системы в целом, пик активности которой мы наблюдали при локализованных формах ХВЗП с перенапряжением (4 группа). Полученные данные совпадают с результатами психологического тестирования спортсменов и динамикой психического перенапряжения в зависимости от стоматологического диагноза.

Важнейшее значение в выборе тактики лечения хронического пародонтита в условиях психофизического перенапряжения должен иметь тот факт, что стрессорная кардиомиопатия по полученным данным у спортсменов с ХВЗП выявляется в 49,5% случаев, в то время как у спортсменов без ХВЗП этот диагноз ставится по ЭКГ только у 13-15%. Лабораторная диагностика позволяет на доклинической стадии (отсутствие изменений на ЭКГ) выявить патологические процессы в тканях пародонта и сердечной мышцы, а именно, увеличение титра АГ десны и АГ миокарда в крови спортсменов в условиях действия хронического психофизического перенапряжения до 8 ед. и более. Эти изменения провоцируются на стадии генерализации воспалительного процесса в пародонте преимущественно ИЛ-1 слюны.

Представленные результаты экспериментального и клинико-лабораторного исследования спортсменов показали, что хронический психофизический стресс вызывает нарушения адаптации организма в целом, при этом вовлекаются различные уровни регуляции гомеостаза: ССС, ЦНС, структурные и функциональные изменения на уровне тканей и систем. Нарушения механизмов адаптации обязательно отражаются на состоянии тканей пародонта и других органов жевательной системы. Причем характерные признаки воспаления в пародонте могут проявляться задолго до развития необратимых процессов в организме, что позволяет спланировать и рекомендовать для стоматологической практики ряд необходимых диагностических методов в зависимости от стадии развития ХВЗП у спортсменов, а так же экстраполировать их на другие группы населения, испытывающие влияние хронического психического и физического напряжения и учесть функциональный резерв тканей пародонта при планировании лечебных мероприятий.

Предлагаемый объем лечебно-профилактических мероприятий у спортсменов основан на результатах проведенного исследования, и, по полученным данным зависит от:

Уровня психического и физического перенапряжения, определяемого клинико-лабораторным обследованием.
Формы воспалительного заболевания пародонта по результатам клинического обследования и анализа ортопантомограммы.
Наличия парафункций жевательных мышц , выявляемых при комплексном функциональном стоматологическом обследовании.

В заключение диссертации кратко излагается суть и подводятся итоги исследования.

Выводы

Нарушения механизмов адаптации на фоне хронического психофизического перенапряжения повышают число спортсменов с ХВЗП и выраженность клинической симптоматики. ХВЗП выявляются у 71% спортсменов, из них 26,6% имели генерализованные формы заболевания. У спортсменов с ХВЗП изменения на ЭКГ регистрируются в 49,5% случаев, а у спортсменов без ХВЗП - в 13,5% .
В условиях эксперимента выраженность и обратимость изменений тканей пародонта определялись характером адаптации животных и величиной физической нагрузки. Морфологическое исследование позволило установить структурные нарушения в тканях пародонта только при наличии патологических изменений в других органах и тканях организма животных. Методом компьютерной морфометрии выявлено снижение средних значений толщины волокон жевательной мышцы (p<0,029), обусловленное наличием очагов с неинфекционным воспалением и дистрофическим перерождением отдельных волокон и установлено изменение строения и направленности фиброзных волокон периодонтальной связки.
При хронических воспалительных заболеваниях пародонта у спортсменов, сопровождающихся уменьшением функционального резерва тканей пародонта, тонус покоя жевательных мышц снижен в 1,5 раза по сравнению со средними значениями для данной возрастной группы (р<0,03). При этом по тонусу сокращения не выявлено достоверных отличий. Наличие ортодонтической патологии наоборот, влияет на тонус сокращения жевательных мышц (отмечается его снижение), при этом тонус покоя не отличается от контрольных значений (р>0,05).
Гипертонус жевательных мышц у спортсменов оказывает различное влияние на формирование зубных рядов в зависимости от характера адаптации организма к хроническому психофизическому напряжению и позволяет оценивать состояние функционального резерва тканей пародонта. При сохранении значительного функционального резерва тканей пародонта происходит формирование трем, не вызывая развитие ХВЗП у спортсменов (77,8% против 33,3%; p< 0,043). Клинический признак скученное положение зубов у спортсменов является одновременно клиническим признаком снижения функционального резерва пародонта (22,2%, против 55,6%; p<0,01).
Нарушение механизмов психологической адаптации в условиях действия хронического психофизического напряжения влияет на возникновение и форму клинического течения ХВЗП у спортсменов:

при хроническом психо-эмоциональном перенапряжении снижаются способности к сознательному управлению поведением и активизируются защитныеа формы реагирования, такие как: регрессия (64,7 баллов), вытеснение (68,3 баллов) и замещение (66,1 баллов), приводящие к локальному воспалительному процессу в пародонте (p<0,04);

у спортсменов с генерализованными формами ХВЗП, истощаются механизмы психологической защиты и повышаютсяа приобретенные в процессе жизни компенсаторные формы поведения, такие как: поиск социальной поддержки (61,1 баллов), планомерное решение проблем (64,5 баллов), положительная переоценка (57,7 баллов) и компенсация (68,5 баллов), которые сглаживают симптомы психической дезадаптации (p<0,027).

У спортсменов с ХВЗП установлены дифференциально-диагностические параметры состояния иммунитета в зависимости от уровня перенапряжения организма:

для локализованной формы течения ХВЗП - значительное напряжение

иммунологической защиты на фоне снижения активности местного

иммунитета, сенсибилизация организма;

для генерализованной формы течения ХВЗП - максимальное напряжение с

признаками истощения отдельных параметров общей иммунной защиты,

наличие признаков аутоиммунных нарушений, значительное влияние из

воспалительного очага в полости рта на организм.

Чрезмерная физическая нагрузка вызывает подавление Т-звена иммунитета, в то время как психическое перенапряжение приводит к истощению В-звена. Генерализация воспалительного процесса в пародонте происходит на фоне одновременного снижения биологической и психической защиты.

Выявление и правильная квалификация различных уровней нарушения адаптации организма в условиях хронического психофизического перенапряжения, определяющая состояние функционального резерва тканей пародонта, позволяет уточнить показания к лечению ХВЗП у спортсменов и повысить эффективность профилактических мероприятий.

Практические рекомендации

В связи с высокой распространенностью и особенностями течения ХВЗП у спортсменов, связанных с воздействием психофизического перенапряжения, необходим дифференцированный подход к профилактике и лечению, основанный на выявлении уровня нарушения общей адаптации, диагностике иммунологического статуса и местных повреждающих факторов полости рта.
Для патогенетической коррекции плана профилактических и лечебных мероприятий у молодых спортсменов с ХВЗП необходимо проведение психологического тестирования в динамике, (в начале и конце тренировочного цикла), ЭКГ исследования (1 раз в 3 мес.), лабораторной диагностики состояния иммунитета (не реже 2 раз в год) с участием соответствующих специалистов.
Подбор средств индивидуальной гигиены полости рта и коррекция гигиенического режима у спортсменов, а так же применение лекарственных средств при проведении местной и общей терапии ХВЗП, должны учитывать функциональный резерв тканей пародонта, период тренировочного цикла, соответствовать правилам допингового контроля.
Для раннего выявления и профилактики ХВЗП у спортсменов, ежегодный осмотр стоматолога должен обязательно включать методы функциональной диагностики.
Для уточнения влияния парафункциональных нарушений жевательных мышц на ткани пародонта у спортсменов и их роли в течении ХВЗП, а так же для мониторинга при проведении необходимых лечебных мероприятий, рекомендуем использовать комплекс функциональных диагностических методов, позволяющий установить патогенез и оценить степень выявляемых нарушений (миотонометрия, прибор для выявления ночного бруксизма, УЗ допплерография жевательных мышц).
Для повышения ранней выявляемости и профилактики тяжелых форм ХВЗП необходимо наличие в штате медицинского центра спортивных учреждений врача стоматолога-пародонтолога или договора о консультативно-диагностической помощи со специализированными пародонтологическими отделениями поликлиник.
Проведение хирургических вмешательств на пародонте и ортодонтического лечения у спортсменов должно планироваться с учетом данных лабораторной диагностики выраженности нарушения механизмов адаптации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

евин М.Я., Орехова Л.Ю., Антонова И.Н., Солнцев В.Н. Системный многофакторный анализ при воспалительных заболеваниях пародонта. // Материалы 1-го Всерос.конгресса по клин. пародонтологии и Межд. конф. Пародонтология нового тысячелетия, 27.02-01.03.2001. - С.5.
Орехова Л.Ю., Краснослободцева О.А., Антонова И.Н, Фолькоуфер В. Принципы эстетического восстановления у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. // Труды VII Всерос. съезда стоматологов. - Москва, 10-13.09.01. - С.80-82.
Свирина О.А., Антонова И.Н., Левин М.Я. Корреляция иммунных показателей у спортсменов с заболеваниями пародонта. // Сб. Материалы 50-межвуз. научн.-метод. конф. Физическая культура, СПб, 2001. - С.138.
Свирина О.А., Антонова И.Н., Левин М.Я. Влияние интенсивности физических нагрузок и уровня кортизола в крови на развитие ВЗП у юных спортсменов. // Сб. Материалы 50-межвуз. научн.-метод. конф. Физическая культура. - СПб, 2001. - С.166.
Орехова Л.Ю., Антонова И.Н., Акулович А.В. Опыт клинического применения фиброусиленных композитов в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. // Труды VII съезда СтАР. - Москва, 9-12.09.2002. - С.91-92.
евин М.Я., Новицкая В.И., Павлюченко И.В., Антонова И.Н. Показатели местного иммунитета ротоносоглотки при хроническом декомпенсированном тонзиллите в сочетании с разными формами фарингитов. // Сб. Актуальные проблемы воспитания в профессиональной подготовке студентов высшей школы. - СПб, 2003. - С.185-188.
Свирина О.А., Антонова И.Н. Воспалительные заболевания пародонта у юных спортсменов: значение гормональных сдвигов и местной иммунной защиты ротовой полости. // Пародонтология, № 2 (27), 2003. - С.75-78.
Антонова И.Н., Василенко В.С., Левин М.Я. Иммунокомпетентные клетки в крови высококвалифицированных спортсменов (связь с повышением уровня кортизола). // Материалы 53-й межвузовской научно-метод. конф. Физическая культура студентов. - СПб, 2004. - С.194-195.
Степанова В.Н., Свирина О.А., Антонова И.Н., Рошковская Т.С. Значение гормональных сдвигов в патогенезе ВЗП у спортсменов. // Материалы 53-й межвузовской научно-метод. конф. Физическая культура студентов. - СПб, 2004. - С.195-197.
Антонова И.Н., Левин М.Я., Розанов Н.Н. Воспалительные заболевания пародонта и иммунореактивность спортсменов в условиях физического перенапряжения. // Instrumentation in ecology and Human Safety international conference. - St.-Petersburg, 2004. - С.286-289.
Антонова И.Н. Опыт использования новой измерительной системы в стоматологической практике. // Пародонтология. - № 1 (34), 2005. - С.58-60.
Антонова И.Н. Роль иммунологических и эндокринных нарушений в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта в условиях стрессорных физических нагрузок. // Ученые записки, Т.XII, № 2, 2005 г. - С.57-59.
Орехова Л.Ю., Кучумова Е.Д., Антонова И.Н. Стюф Я.В. Влияние обработки Vector System на твердые ткани зуба по данным электронной микроскопии. // Пародонтология. - № 1 (34), 2005. - С.36-38.
Антонова И.Н. Иммунограмма спортсменов в условиях физического перенапряжения. // Материалы IX Всеросс. научн. Форума. - Медицинская иммунология, Т.7, № 2-3,2005. - С.216.
Розанов Н.Н., Антонова И.Н. Влияние психофизического стресса на снижение местной иммунной защиты и формирование воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) у спортсменов. // Материалы IX Всеросс. научн. Форума. - Медицинская иммунология, Т.7, № 2-3. - 2005.- С.236.
Орехова Л.Ю., Антонова И.Н. Розанов Н.Н., Исаева Е.Р., Кулыгина Е.М. Возможности психологической диагностики влияния хронического психофизического стресса на возникновение воспалительных заболеваний пародонта у спортсменов. // Ученые записки, Т.XII, № 2, 2005 г. - С.21-23
Орехова Л.Ю., Улитовский С.Б., Кудрявцева Т.В., Левин М.Я., Антонова И.Н., Афанасьева И.А. Профилактика стоматологических заболеваний у спортсменов. // СПб: Олимп-СПб, 2005. - 240 С.
евин М.Я., Шубик В.М., Орехова Л.Ю. Антонова И.Н. и др. Основы спортивной иммунологии. // СПб, 2006. - 224 с.
Антонова И.Н. И.Н. Квочко Е.С., Орехова Л.Ю. Состояние полости рта у спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса. // Стоматологический журнал. № 4. - 2006. - С.320-324.
Антонова И.Н. Диагностика бруксизма: новые возможности. // Пародонтология. №4 (41). - 2006. - С.54-56.
Антонова И.Н., Розанов Н.Н., Софонов Б.Н., Косицкая Л.С. Хронический стресс у спортсменов, заболевания пародонта и перестройка в иммунной системе. // Медицинская иммунология. - Т.9, № 2,3. - 2007. - С.294.
Афанасьева И.А., Антонова И. Н., Кульчицкая Ю.К., Розанов Н.Н. Функциональная характеристика Т и В лимфоцитов у спортсменов на различных периодах тренировочного цикла. // Медицинская иммунология. - Т.9, № 2, 3. - 2007. - С.295.
Антонова И.Н. Изменения жевательных мышц, тканей пародонта и глоточного кольца у крыс линии Вистар в условиях хронического психофизического перенапряжения. // Морфология. - Том 132, № 5. - 2007. - С.74-79.
Антонова И.Н., Афанасьева И.А. Адаптивные и дезаптационные изменения внутренних органов крыс линии Вистар при физической нагрузке различной интенсивности. // Атлас. - СПб: Олимп-СПб, 2007. - 68 с.
Афанасьева И.А., Антонова И.Н. Морфологические изменения у крыс при стрессорных физических нагрузках / // Атлас. - СПб: Олимп-СПб, 2007. - 36 с.
Афанасьева И.А., Антонова И.Н., Назаров П.Г., Левин М.Я. Мукозальный иммунитет и спорт. // СПб: Олимп-СПб, 2007. - 120 C.
Антонова И.Н. Диагностическая значимость функционального состояния жевательных мышц в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта у спортсменов. // Пародонтология. - № 4 (45). - 2007. - С.21-25.
Антонова И.Н. Клинико-лабораторная диагностика воспалительных заболеваний пародонта. // Клинико-лабораторный консилиум. - № 19, 2007. - С.21-25.
Таймазов В.А., Афанасьева И.А., Левин М.Я., Василенко В.С., Софонов Б.Н., Антонова И.Н., Косицкая Л.С. Cпособ диагностики стрессорной кардиомиопатии. Патент РФ № 22920046 от 04. 04. 2005 г.

* Автор благодарит профессора М.Г. Рыбакову за консультативную помощь.

* Автор благодарит сотрудников кафедры психиатрии и наркологии c курсом общей и медицинской психологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, доцента Е.Р. Исаеву и ассистента Е.М. Кулыгину за консультативную помощь.

* Автор благодарит з. д. н. РФ, профессора М.Я. Левина за консультативную помощь.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog