Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Кукош Мария Юрьевна
РОЛЬ ЛИМФОСТИМУЛЯЦИИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В
КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АНАСТОМОЗИТОВ
14.01.17 - хирургия,
14.01.12 - онкология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва Ц 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА Владимир Иванович,
доктор медицинских наук ФРОЛОВА Елена Львовна
Официальные оппоненты:
НАХАЕВ Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор,
ГКБ № 54 ДЗМ, главный врач
ПАНЬШИН Георгий Александрович доктор медицинских наук, профессор,
ФГУ Российский научный центр рентгенрадиологии,
руководитель отдела лучевой терапии и комбинированных методов лечения
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.
Защита состоится л18 сентября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Да208.041.02 при ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан л___ ____________ 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Несмотря на большое количество резекций желудка, ежегодно выполняемых в России, остается высоким процент ранних и отсроченных постгастрорезекционных осложнений: по данным Кузина М.И. - 10-30%, Панцырева Ю.М. - 50%, Маята В.С. - 60% (Луцевич Э.В., 2005). Анастомозит является одним из наиболее частых осложнений раннего послеоперационного периода, наблюдается у 5-16% пациентов (Иванов П.А., 2004) после резекции желудка и дренирующих операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.
По данным Н.Н. Велигоцкого (2005), анастомозит занимает первое место среди всех других осложнений различных вариантов резекций желудка и является одной из причин недостаточности швов сформированного гастродуоденоанастомоза в раннем послеоперационном периоде.
Явления застоя в желудочной культе в первые дни после операции Лобаков А.И. и соавт. (2006) наблюдали у 16,6% больных: после резекции желудка по Бильрот-1 - у 19,5% больных, после резекции по Бильрот-2 - у 15%. Выраженные явления застоя, продолжительностью более 5 дней, отмечены у 2-5% оперированных.
В отличие от большинства послеоперационных осложнений, клинические симптомы анастомозита появляются уже на 5-6 сутки после операции и быстро приводят к выраженным нарушениям гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия и белкового обмена (Ярема И.В., 2006).
При развитии острых послеоперационных осложнений при резекции желудка нельзя достоверно утверждать, что первично морфологически измененная слизистая оболочка вызывает усиленную выработку аутоантител и аутоагрессию (Выренков Ю.Е., 2008), или нарушенные иммунные механизмы местной защиты приводят к нарушению процессов регенерации (Уртаев Б.М., 2009) с последующей атрофией и агрессией. Оперативные вмешательства на желудке, как правило, приводят к уменьшению числа Т-клеток. При этом одни авторы оценивают изменения В- и Т-систем иммунитета как несущественные, другие как значительные (Ярема И.В., 2011).
Проблема эффективного лечения анастомозита несмотря на все виды лечения является одной из наиболее сложных и окончательно нерешенных проблем современной хирургии (Велигоцкий Н.Н., 2005).
К сожалению, разумные рекомендации о введении более четких и обоснованных показаний к лучевой терапии неопухолевых заболеваний были не везде правильно поняты, что привело к неоправданному отказу от нее, преувеличению ее опасности, и, что особенно печально, к дезориентации врачей многих специальностей и самих больных, к созданию определенных организационных трудностей в практических лечебных учреждениях (Фролова Е.Л., 2009; Самохин А.Я., 2010).
В литературе хорошо освещены вопросы, касающиеся механизмов образования и передвижения лимфы, способов стимуляции лимфооттока. Имеются отдельные сообщения о клиническом применении стимуляции образования и оттока лимфы с дезинтоксикационной целью при различных хирургических заболеваниях органов брюшной полости и при других тяжелых состояниях. Однако мало данных о пользе лимфостимуляции при развитии послеоперационных воспалительных осложнений (Афанасьев А.Н., 2010), а по некоторым разделам этой проблемы имеются лишь единичные наблюдения (Уртаев Б.М., Ярема И.В. и др., 2011).
Это послужило основой для проведения научных исследований и определило цель и задачи настоящей диссертации.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения анастомозитов, развившихся после оперативных вмешательств на желудке, путем применения лучевой терапии в сочетании с методами лимфостимуляции.
Задачи исследования
1.аУточнить причины развития анастомозитов, возникших после оперативных вмешательств на желудке.
2.аОпределить частоту развития анастомозитов после резекции желудка и гастрэктомии и дать оценку влияния Н.pуlori на развитие воспаления в зоне анастомоза.
3.аПровести лучевую терапию в зоне анастомоза в сочетании с методами лимфостимуляции при развитии анастомозита после оперативных вмешательств на желудке.
4. Оценить эффективность лучевой терапии и методов лимфостимуляции у больных с воспалительными явлениями в зоне наложенных анастомозов в клинической практике.
Научная новизна
Выявлена взаимосвязь моторно-эвакуаторных, патоморфологических и микроциркуляторных изменений в зоне эзофагогастроэнтероанастомозов после оперативных вмешательств на желудке.
Предложен и научно обоснован метод лечения анастомозита желудочно-кишечного соустья при помощи лучевой терапии в сочетании с методами лимфостимуляции.
Оценена значимость Н.pylori в развитии воспалительных изменений в зоне эзофагогастроэнтероанастомозов у больных, оперированных на желудке.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований уточнены причины развития анастомозитов после оперативных вмешательств на желудке и продемонстрирован новый подход к их лечению.
Разработаны методы лечения анастомозитов желудочно-кишечного соустья, основанные на сочетанном применении лучевой терапии и лимфостимуляции.
Применение лучевой терапии и лимфостимуляции позволяет значительно сократить длительность лечения послеоперационных осложнений, связанных с воспалением желудочно-кишечного соустья у больных, оперированных на желудке.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.аВ патогенезе развития анастомозитов после оперативных вмешательств на желудке важную роль играют микроциркуляторные расстройства как в дооперационном, так и в ближайшем послеоперационном периодах.
2.аВыявленные микроциркуляторные нарушения в зоне анастомоза после операций на желудке могут быть устранены при помощи методов лимфостимуляции.
3.аЦелесообразность применения лучевой терапии в лечении анастомозита после резекции желудка или гастрэктомии обусловлена достоверным и выраженным противовоспалительным эффектом её лечебного воздействия.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный метод лечения анастомозита желудочно-кишечного или пищеводно-кишечного соустья внедрен в практику хирургического и 1 онкологического отделений ГКБ №а40 г. Москвы.
Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации доложены на:
- VI конгрессе с международным участием Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении, Москва, 2004;
- III Московской Ассамблее "Здоровье столицы", 2005;
- II конференции с международным участием Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине, Египет, Хургада, 7 декабря 2005аг.
- научно-практической конференции Клиническая медицина Центросоюза (к 175-летию со дня основания) Москва, 2006;
- научной конференции Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии 20-21 сентября, Обнинск, 2006;
- научно-практической конференции Лучевое и химио-лучевое лечение в клинической онкологии, 20-25 февраля, Египет, 2007;
- IV съезде лимфологов России, 15-17 сентября, Москва, 2011;
- научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова, 18-19 мая, Москва, 2012;
- заседании кафедр госпитальной хирургии л/ф, оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки МГМСУ, 5 мая, 2012.
Степень личного участия в работе
Основу исследования составили материалы анализа результатов лечения 60 больных с анастомозитами после оперативных вмешательств на желудке, в обследовании и лечении которых автор принимала непосредственное участие. Личное участие соискателя включает оформление научных статей и выступление на научно-практических конференциях; написание и оформление диссертационной работы, внедрение в клиническую практику разработанных рекомендаций.
Публикации
По материалам, представленной к защите диссертации опубликовано 8 научных статей, в том числе 2 - в изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 253 источников (117 отечественных и 136 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 17 рисунками, 14 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В процессе работы обследовано и пролечено 75 пациентов, оперированных на желудке в объёме гастрэктомии или резекции (в модификациях по Бильрот-1 и Бильрот-2), с развившимся в раннем послеоперационном периоде анастомозитом, находившихся на лечении в онкологическом и хирургическом отделениях ГКБ № 40 с 1991 по 2011агг.
Все пациенты были разделены на 3 группы:
Группа I - 25 человек, оперированных на желудке, которым проведено стандартное лечение анастомозита.
Группа II - 25 человек, которым проведено лечение анастомозита с применением лучевой терапии.
Группа III - 25 человек, у которых анастомозит был пролечен с применением лучевой терапии и методов лимфостимуляции.
Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование: сбор анамнеза, оценка объективного статуса пациентов, многофункциональное клинико-диагностическое обследование, включающее использование как лабораторных (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, протромбиновый индекс, АЧТВ, МНО, сахара крови, группа крови, резус-фактор), так и инструментальных методов, таких как ЭГДС, ультразвуковое обследование органов брюшной полости, электрокардиография, рентгенография легких. Выявление Helicobacter pylori проводилось тремя способами: бактериоскопия мазка-отпечатка, Де-нол тест (фирма Yamanouchi Europe B.V.) и ХЕЛПИЛ-тест (000 "АМА").
Распределение пациентов по возрасту представлено в таблицеа1.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
Возраст, (годы) Пол | до 39 лет | 40-49 лет | 50-59 лет | 60-69 лет | 70 и > лет | |||||
м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | |
I группа (n=25) | 1 | 1 | 2 | 1 | 3 | 2 | 5 | 4 | 2 | 4 |
II группа (n=25) | 1 | 1 | 1 | 1 | 3 | 2 | 5 | 6 | 2 | 3 |
III группа (n-25) | 1 | Ц | 2 | 2 | 2 | 3 | 4 | 6 | 2 | 3 |
Всего | 5 | 9 | 15 | 30 | 16 | |||||
По возрасту больные в 1, 2 и 3 группах были сопоставимы. Средний возраст пациентов составил 60,51,6 лет. Мужчин в первой группе было 13 (52%), во второй группе - 12 (48%), в третьей - 11 (44%), женщин - 12 (48%), 13 (52%) и 14 (56%) соответственно. Всего мужчин было - 36 (48%), женщин - 39 (52%) (диагр.а1).
Диаграмма 1. Распределение пациентов исследуемых групп
по половому признаку (%)
Показаниями к выполнению оперативных вмешательств в исследуемых группах явились различные патологии желудка (табл.а2).
Таблица 2
Распределение пациентов по нозологическим единицам
(показания к первичной операции) (n=75)
Нозологическая форма | I группа n=25 | II группа n=25 | III группа n=25 |
Рак желудка | 11 | 9 | 10 |
Язвенная болезнь желудка | 8 | 10 | 10 |
Язвенная болезнь 12-перстной кишки | 6 | 6 | 5 |
В качестве доминирующей части нозологических форм явились новообразования различных участков желудка.
Среди сопутствующей патологии у наблюдаемых нами больных преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы. Сопутствующая патология встречалась примерно с одинаковой частотой во всех группах.
Большинство проведенных оперативных вмешательств выполнялись в объёме резекции желудка (табл.а3).
Таблица 3
Распределение больных по выполненным оперативным вмешательствам (n=75)
Группа Первичная операция | I группа (n=25) | II группа (n=25) | III группа (n=25) |
Гастрэктомия | Ц | 1 | 1 |
Резекция желудка по Бильрот-1 | 11 | 12 | 10 |
Резекция желудка по Бильрот-2 | 13 | 12 | 13 |
Гастроэнтероанастомоз | 1 | Ц | 1 |
Объем первичных оперативных вмешательств во всех группах расширялся в первую очередь за счет лимфаденэктомии при онкологических заболеваниях. Все оперативные вмешательства выполнены через срединный доступ.
Анастомозиты у исследуемых пациентов были простыми, эрозивными и язвенными. Наиболее частым из них был простой (58%) анастомозит, реже встречались эрозивный (28%) и язвенный (14%).
При лечении анастомозитов всем пациентам в качестве неотложной меры лечения производили промывание желудка с постоянным установлением в ее просвете зонда для эвакуации застойного содержимого и проведения адекватного энтерального питания, назначали высокие дозы антибиотиков и глюкокортикоидов (преднизолон). В качестве раннего энтерального питания по зонду капельно вводили физиологический раствор, разведенный кипяченой водой (неконцентрированный) куриный или говяжий бульон в объеме до 500 мл в сутки, специальные белково-электролитные смеси в объеме до 500 мл в сутки.
Для уменьшения воспалительного отека тканей в области анастомоза назначали больным дробный прием во внутрь "литической смеси" (0,25-0,5% раствор новокаина: по 1-2 столовые ложки через 6 часов); 20-30% водный раствор сорбита, активированный уголь в порошке 0,5 г (карболонг), сорбитол, сорбекс 3 раза в день.
Учитывая тот факт, что в основе любого воспаления лежит тромбоз микрососудов (особенно в области линии шва и зоны анастомоза), больным с первых суток назначали: антикоагулянты (фраксипарин 0,3 мл 3 раза в сутки, или пентосан 1амл в сутки); препараты, улучшающие реологические свойства крови: реополиглюкин 250 мл, реоглюман 250 мл, реосорбилакт 250 мл, латрен 100 мл в сутки в течение первых 5 суток, которые улучшали микроциркуляцию в зоне анастомоза, уменьшали отек тканей и ускоряли протекание репаративных процессов в области линии шва.
Назначали адекватную антибактериальную противовоспалительную терапию с включением цефалоспоринов, фторхинолонов в комбинации с метрагилом (100 мл 2 раза в сутки) в течение первых 6-7 суток, позволяющих снизить отек тканей в зоне линии швов анастомоза. Дефицит жидкости, белков, электролитов компенсировали ежедневной инфузионной терапией в объеме 2,5-3,5ал растворов кристаллоидов (Рингера-Локка, Фокса, ацесоль, физиологический раствор поваренной соли).
В капельницу включали белковые препараты: раствор 10% альбумина по 100 мл 2 раза в сутки, сухую или нативную плазму 250 мл; белковые кровезаменители: (раньше применяли растворы: аминокровина, гидролизина, аминопептида, альвезина, альвезин-новый по 400 мл в сутки), в настоящее время применяем растворы: инфезола, лактопротеин с сорбитолом 100 мл в сутки, реосорбилакт, аминосол, ксилат, латрен и др. в течение первых 4-5 суток после операции. Осуществляли постоянный динамический контроль (через каждые 3-4 дня) за состоянием белкового и электролитного обмена, коагулограммы и состоянием периферической крови.
Энергетический баланс организма больных поддерживали введением глюкозо-инсулиновой смеси (8 ед. инсулина на 500 мл 5% раствора глюкозы).
С первых суток больным назначали антигистаминную терапию (димедрол, супрастин, тавегил 2 раза в сутки) в течение первых 5 суток, позволяющую уменьшить воспалительный отек тканей в зоне линии швов анастомоза.
Методика лучевой терапии
У всех 50 больных применяли дробные дозы рентгенотерапии на область анастомоза на аппарате Рокус-АМ после разметки (рис.а1).
Рис.а1. Аппарат Рокус-АМ
учевая терапия на зону анастомоза проводилась при помощи гамма-лучей полем 8-10 х 8-10 см, с разовой дозой 0,25 Грей, до суммарной очаговой дозы 1,5-2 Грей, ритм облучения - через день. В конце проведенной методики все установленные зонды удаляли.
Препараты для лимфостимуляции
1. Раствор Рингера-Локка 500 мл (2,5-4 мл/мин в/в капельно) во всех случаях повышает отделение лимфы на 170-178% по сравнению с исходным уровнем. Лимфогонное действие наступает на 10-15-й минутах и достигает максимума на 30-й минуте (р<0,01). Введение больших объемов раствора ограничено пределами, превышение которых создает лугрозу отека тканей. Такая лугроза может возникнуть при превышении водной нагрузки 60% объема циркулирующей плазмы крови (Tajlor A. et al., 1973). Продолжительность лимфогонного действия препарата - 70-100 мин.
2. Реополиглюкин 200 мл. Внутривенное капельное вливание препарата в дозе 6,5 мл на 1 кг массы со скоростью до 4 мл/мин вызывает повышение скорости лимфотока на 10-15-й минутах, которая достигает максимума к 60-70-й минутам и составляет 350% от исходного значения. Продолжительность лимфогонного действия - 120-150 мин.
3. Солкосерил вводили в дозе 0,14-0,43 мл на 1 кг массы. Через 10-15 мин от начала введения солкосерила наступает увеличение скорости лимфоотделения, которая через 24-40 мин достигает максимума, превышая при этом исходную скорость на 180-300% (р<0,05). Длительность лимфостимуляции составляет 70-100 мин.
4. Компламин. Обладает несколько более выраженным действием, чем солкосерил. Введенный внутривенно в дозах 18,7-37,5 мг на 1 кг массы он вызывает повышение скорости лимфотока уже на 5-6-й минутах с максимальным подъемом ее на 12-32-й минутах, превышающим исходные показатели на 310-440% (р<0,01). Длительность лимфостимуляции составляет 45-90 мин.
Считаем не совсем оправданной преждевременную стимуляцию перистальтической активности кишечника (введением прозерина, калимина и др. препаратов), которые могут привести к недостаточности швов сформированного анастомоза.
Данные препараты вводились ежедневно, всем больным 3 группы (25 человек) 3 раза в сутки.
Статистическая обработка клинических и экспериментальных результатов исследований проводилась с вычислением средних величин (М), определением их ошибок (m), среднего квадратичного отклонения (), оценки достоверности различий по критерию Стьюдента (t) с использованием компьютера на базе Pentium IV и прикладных компьютерных программ STADIA, Statistica 6,0, EXCEL 2003.
Данные о количестве анастомозитов, полученные при анализе историй болезни 75 больных, оперированных на желудке, в клинике соответствуют цифрам, приведенным в литературе, и выявляется лишь не существенная разница в их количестве в разных группах.
После анализа оперативной техники в ряде случаев (12 случаев из 75) установлено, что причиной анастомозита следует считать погрешности в оперативной технике наложения соустья, в частности ГДА или гастроэнтероанастомоза (ГЭА): грубый лигатурный гемостаз в ране при рассечении стенки желудка и ДПК, вызывающий деформацию линии шва анастомоза; грубый захват в стежок шва краев стенок анастомозируемых органов, (особенно, в области верхнего угла образуемого соустья); многорядное ушивание анастомоза с избыточным инвагинатом стенок (особенно при избытке гипертрофированной слизистой оболочки ЖК); неравномерные по глубине и ширине стежки шва; формирование ГДА при грубых рубцово-воспалительных изменениях стенки ДПК; погрешности мобилизации пилородуоденального сегмента при выделении из спаечных и рубцовых сращений краев стенок ДПК, обусловленных язвенным процессом, наличие гематом, кровоизлияний в месте мобилизации вследствие грубых манипуляций и захватывания в шов больших по объему прядей сальника, многократное прошивание стенок анастомозируемых органов лигатурами с целью надежного гемостаза в пилородуоденальной зоне; развитие воспалительного инфильтрата в области анастомоза, обусловленного аллергической реакцией организма больного на шовный материал; игнорирование проведения профилактических интраоперационных противостенотических мероприятий.
С целью выявления роли Helicobacter pylori (Нр) в возникновении постгастрорезекционных анастомозитов за период 1995-2010 гг. были обследованы 33 больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки перед плановыми резекциями желудка и в раннем послеоперационом периоде (в течение первых 2 недель после операции). Среди обследованных пациентов мужчин было 20, женщин - 13, в возрасте от 29 до 72 лет.
У всех развился анастомозит различной степени тяжести на 5-8 сутки послеоперационного периода. В группе больных с анастомозитами преобладали НрЦнегативные пациенты. Так, при язве желудка анастомозит развился в 80% случаев при отсутствии инфицированности Нр. Среди больных с анастомозитом, прооперированных по поводу язвы 12-перстной кишки, число пациентов, инфицированных и неинфицированных Нр распределилось также поровну, как и в общей группе прооперированных с данной патологией больных. Анализ полученных данных свидетельствует об отсутствии связи развития анастомозитов с инфицированностью пациентов об Нр.
Нами проанализирован опыт применения лучевой терапии для лечения послеоперационных анастомозитов у 50 больных (группа 2 и группа 3) с клиническими проявлениями.
Клинически анастомозит проявляется чувством полноты и тяжести в эпигастральной области, тошнотой, срыгиванием и многократной рвотой в течение суток желудочным содержимым при резекции по Бильрот-I и содержимым с примесью желчи после резекции по Бильрот-II. Все эти явления усиливаются при начале кормления больного. Эрозивно-язвенный анастомозит может сопровождаться также и выраженным болевым синдромом. При прогрессировании процесса и отсутствии должного лечения нарастают явления обезвоживания и электролитных нарушений.
При резекции по Бильрот-II анастомоз, как правило, накладывают более широкий и, даже если возникает анастомозит, клинические проявления его могут отсутствовать. Наоборот, при резекции по Бильрот-I с прямым гастродуоденоанастомозом диаметр соустья ограничен шириной кишки и поэтому нарушения желудочной эвакуации вследствие анастомозита здесь более вероятны. В ряде случаев отек постепенно переходит на мышечную и серозную оболочки, в области анастомоза формируется воспалительный инфильтрат и эвакуаторные расстройства принимают обычно затяжной характер.
Для выявления эффективности лучевой терапии мы сравнили результаты лечения анастомозита у больных 1-й и 2-й групп. Для выявления эффективности лимфостимуляции мы сравнили результаты лечения больных 2-й и 3-й групп.
Обоснование и результаты
стимуляции лимфообразования и лимфооттока
При воспалении клетки слизистой оболочки кишечника подвергаются патологическому воздействию и теряют свои защитные свойства. Это ведет к массивному проникновению через стенку пищеварительной трубки токсинов и бактерий, содержащихся внутри нее. Энзимы (гидролазы лизосомальных мешков клеток кишечной стенки) в силу своего строения, попадая в кровеносное русло через лимфатическую систему, активизируют протеазы и приводят к генерализации воспалительного процесса. Эрозии кишечной стенки вызывают кровотечения в просвет кишечника, а разрушенный гемоглобин ведет к образованию высокотоксичных соединений, усиливающих некробиотические процессы в стенке кишечной трубки.
Анализируя данные литературы и основываясь на собственных экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях, И.В. Ярема и соавт. (2000) условно выделили 4 стадии патологических изменений лимфопродукции и лимфооттока, которые коррелируют с нарушениями центральной и местной гемодинамики и реологических свойств крови.
В результате развития патологического процесса и повреждения клеточных структур в интерстиции появляются обломки клеток, вазоактивные вещества, токсины, ферменты и другие продукты нарушенного метаболизма, которые повышают онкотическое давление межуточной жидкости и, воздействуя на рецепторные поля микрососудистой системы, вызывают констрикторные реакции. Генерализованный спазм выступает в данном случае как компенсаторно-приспособительный противошоковый механизм, предотвращающий нарушение центральной гемодинамики и функций жизненно важных органов. Венулярное звено микроциркуляции обладает некоторой линертностью, однако и оно через короткий промежуток времени также вовлекается в констрикцию. Повышение онкотического давления интерстиция вызывает появление начальных явлений внутрисосудистой дегидратации - в межуточное вещество блока начинает поступать внутрисосудистая жидкость, объем которой нивелируется гидростатическим давлением в капиллярной сети. Не выраженная вначале констрикция посткапиллярных сосудов позволяет относительно беспрепятственно выходить жидкой части крови из микроциркуляции в интерстиций.
Существует своеобразный, постепенно исчезающий водослив, который снижает фильтрационное давление в микрогеморусле. Возросшее прекапиллярное сопротивление и нарастающая сосудистая дегидратация способствуют изменению реологии потока крови (вследствие повышения вязкости, гематокрита и др.). Длительность I стадии генерализованного спазма и внутрисосудистой дегидратации от нескольких минут до 3-6 ч зависит от характера пантологического процесса и морфологического субстрата, в котором он развивается. Нельзя исключить развитие тех же констрикторных реакций и в лимфатических терминалях, содержащих рецепторные поля, аналогичные находящимся в геморусле. В этот период времени скорость лимфопродукции и лимфотока несколько снижена.
Изменения в микрорусле - спазм сосудистых сплетений - проявляются теми или иными изменениями состояния организма. Основными клиническими проявлениями I стадии микроциркуляторных нарушений являются ишемические боли, причем реакция кишечной трубки на уменьшение тканевой перфузии наиболее выражена, чем в других органах и тканях. Слизистая оболочка теряет свойство преграды для кишечного содержимого, включающего около 60 групп бактерий, вирусов и их токсинов, полиаминов и других ядовитых веществ.
Нарушение транспорта питательных веществ к клеточным структурам и удаления продуктов метаболизма приводит к возникновению и прогрессированию в дальнейшем метаболического ацидоза.
В результате внутрисосудистой дегидратации при анастомозите снижается объем образующейся первичной лимфы. Однако это снижение не выражено (с 0,330,04 до 0,300,03 мл/мин, р>0,05) и непродолжительно, так как нивелируется относительным возрастанием потока лимфы от смежных или не вовлекшихся в процесс органов и тканей.
Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного метаболизма и клеточных ядов в интерстиции приводят к развитию в микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого, к дилатации прекапиллярных сфинктерных механизмов. Инерция венулярного отдела микросети проявляется и во второй стадии. Повышенный приток крови в микрососудистое русло и значительно уменьшенный отток (капилляры связи блока и спазмированные венулы пропускают меньший объем крови) вызывают резкое снижение скорости тока крови в микрорегионе и переполнение его.
Токсическое внутри- и внесосудистое воздействие метаболитов на сосудистую стенку, возросшее гидродинамическое давление крови в капиллярной сети и осмолярность интерстициальной жидкости вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и лавинообразную секвестрацию жидкости в межуточное вещество. Резко возросшее давление интерстициального золя, во-первых, сдавливая периферические капиллярные сети, уменьшает приток крови к периферии, что повышает гипоксию и ацидоз, ухудшает условия функционирования клеточных структур, и без того нарушенные патолонгическим процессом, усиливает некробиотические изменения в тканях; во-вторых, сдавливая сосуды связи, исключает существовавший до этого времени сброс крови в соседние блоки, что ведет к прогрессированию застоя в микрорусле.
Снижение скорости кровотока в регионе, выход жидкости за пределы сосудистого русла способствуют возрастанию вязкости крови и активируют адгезию и агрегацию форменных элементов крови, приводят к сладжеобразованию, наиболее выраженному в дистальных, предвенулярных и венулярных отделах блока. Возрастающее гидродинамическое давление интерстиция является движущей силой лимфообразования. Скорость лимфотока постепенно возрастает и достигает максимума в следующей стадии. Вторая стадия изменения лимфопродукции и лимфооттока названа нами гидродинамической, или интерстициальной.
Изменение состояния сфинктерного аппарата микрососудистой системы в ответ на воздействие метаболитов приводит к резкому перераспределению крови, заполнению ею капиллярных сетей и ее задержке, усиленному пассажу жидкости за пределы микрососудов, переполнению интерстиция, возрастанию лимфопродукции и лимфотока. Данные изменения проявляются целым симптомокомплексом, выявляемым при обследовании больных. Вместе с увеличенным лимфотоком возрастает и токсичность лимфы, причем КЛД становится больше единицы, что подтверждает мнение о преимущественном пассаже токсических метаболитов в общий кровоток через лимфатическую систему (увеличение скорости лимфотока с 0,300,03 до 0,9-1,1 мл/мин, n=15, р<0,01).
Несмотря на дилатацию сосудов выхода и возможность слива крови, кровоток в блоке значительно замедлен и имеется лишь только в центрально расположенных сосудах, где вследствие давления потока крови существует возможность продвижения образующихся тромбов, которые забивают выход из блока. Количество закрытых капиллярных полей постепенно возрастает, чему способствуют тромбозы, сладжеобразование, т.е. возникает блок микроциркуляции. Повышающееся давление в артериолах вскоре становится выше порогового давления открытия артериоловенулярных анастомозов, наступает сброс крови из области высокого давления в области большого объема, минуя обменный регион, возникает централизация кровообращения. В этот момент отток из блока микроциркуляции возможен только через лимфатическую систему, и она оправдывает свое назначение - лимфообразование и лимфоток резко возрастают (до 1,60,06 мл/мин, n = 12, р<0,01). Лимфатические капилляры, словно губки, впитывают в себя огромное количество токсинов, обломков клеток, макромолекул, жидкости и транспортируют их в кровь.
Большинство ядов, токсинов, продуктов нарушенного метаболизма (в основном белковой природы) попадает преимущественно в лимфатическую систему. Исключив циркуляцию этих вредных веществ в организме путем лимфостимуляции, можно существенно снизить местную интоксикацию или помочь организму в ликвидации патологического очага.
Обеспечив направленное движение жидкости преимущественно из кровеносных сосудов через интерстиций, содержащий большое количество вредных веществ, в лимфатические капилляры, можно добиться промывания тканей. Усилить образование и ток лимфы можно: а) воздействуя на механизмы центральной и местной гемодинамики; б) изменяя проницаемость клеточных мембран; в) изменяя функциональное состояние корней лимфатической системы; г) воздействуя на механизмы, осуществляющие или способствующие лимфотоку; д) воздействуя на реологию крови и лимфы; е) изменяя подвижность системы гельЦзоль в интерстиции.
Особую роль в обменных процессах играет фактор сопротивления в системе микроциркуляции - состояние прекапиллярных и посткапиллярных сфинктеров или сфинктерных сосудов, имеющих в своих стенках рецепторные поля, представленные - и -адренергическими специфическими структурами. Поэтому, воздействуя на рецепторы, изменяя тонус сосудов входа и выхода микрогемолимфоциркуляторного блока, можно увеличивать или уменьшить объем фильтрата из интерстициальной жидкости (потенциального лимфообразующего субстрата).
Исходя из изложенного выше, можно определить ключевые точки, воздействие на которые усиливает лимфопродукцию и лимфоток. Это воздействие может быть направлено на несколько порой противодействующих факторов, однако суммарный ответ лимфатической системы должен быть предопределен задачами лечения и потребностями больного. Существует реальная возможность, активно влияя на лимфоциркуляцию, улучшать процессы микроциркуляции, создавать условия для восстановления антитоксических свойств ответственных органов.
Следует обратить внимание также на значительную разницу между суммарным просветом лимфатических капилляров и суммарным просветом лимфатических сосудов. Последний во много раз меньше первого. Таким образом, имеется диспропорция между количеством лимфы, вбираемой корнями лимфатической системы, и количеством лимфы, поступающей в кровь через главные коллекторы. В нормальных условиях эта диспропорция нивелируется формированием так называемой вторичной лимфы - происходит лимфоконцентрация, т.е. выход жидкости за пределы лимфатической системы через стенки транспортных микрососудов и на уровнях лимфатических узлов. При патологии, когда объем первичной лимфы увеличивается во много раз, создаются условия для развития функциональной недостаточности лимфатической системы - она просто не способна удалить такое большое количество интерстициальной жидкости.
имфатическая система переполняется лимфой. Транспорт лимфы из капилляров по лимфатическим сосудам затрудняется еще и тем, что лимфатические сосуды сдавливаются нарастающим отеком в очаге воспаления.
Следовательно, при анастомозите в защиту включается лимфатическая система. При этом увеличивается лимфоток, повышается давление лимфы, снижается рН лимфы, повышается ее плотность, появляются эритроциты, вследствие чего окраска лимфы становится розовой или вишневой. Увеличивается количество лейкоцитов, возрастает активность трипсина, амилазы, липазы, ингибитора трипсина.
Сравнительная характеристика результатов применения методов лимфостимуляции по клиническим проявлениям у исследуемых пациентов в 1, 2 и 3 группах представлена в таблицеа4.
При зондировании желудка у 24 больных объем содержимого составлял от 500,0 мл до 2,2 л.
После проведения лучевой терапии в сочетании с лимфостимуляцией на 8-е сутки при рентгенографии видна отчетливая положительная динамика в восстановлении проходимости анастомоза, при сравнении пациентов разных групп.
Таблица 4
Клинические проявления анастомозита на фоне лечения во всех 3 группах
Группы Клини- ческие проявления | 1 группа | 2 группа | 3 группа | |||
n | Средняя продолжительность (дни) | n | Средняя продолжительность (дни) | n | Средняя продолжительность (дни) | |
Чувство переполнения | 21 | 7 | 23 | 6 | 22 | 4 |
Отрыжка | 20 | 6 | 19 | 4 | 20 | 4 |
Рвота | 25 | 4 | 24 | 3 | 24 | 2 |
ейкоцитоз | 14 | 6 | 13 | 4 | 15 | 3 |
Инфильтрат | 5 | 5 | 7 | 4 | 6 | 3 |
Субфебрильная t тела | 15 | 4 | 12 | 4 | 13 | 3 |
Болевой синдром | 8 | 4 | 9 | 2 | 10 | 2 |
При анастомозите по данным УЗИ на 6-е сутки натощак в желудке визуализировалось большое количество застойной жидкости. Перистальтика отсутствовала. Эвакуаторную функцию желудка по периоду полуопорожнения содержимого с применением физиологического раствора не проводили, т.к. в течение нескольких часов (7-10 часов) наблюдения существенного опорожнения имеющегося содержимого желудка не происходило.
При анастомозите на 6-е сутки у больных 2-й группы эвакуаторная функция желудка замедленная, перистальтические волны низкоамплитудные, период полуопорожнения из культи желудка в течение 48,88,15 мин.
При анастомозите у больных 3-й группы на 6-е сутки наблюдалась ослабленная перистальтика с удлинением периода полуопорожнения желудка до 25,62,2 мин.
При эндоскопическом исследовании на 8-9-е сутки у больных 1-й группы слизистая оболочка анастомоза обычно отечна, гиперемирована, просвет его резко сужен. Также могут выявляться эрозии или язвы. В этом случае пройти эндоскопом через анастомоз часто не удается из-за выраженной болезненности. Культя желудка при этом значительно эктазирована, натощак содержит много жидкости и слизи, остатков съеденной пищи.
При анастомозитах у больных 2-й группы на основании данных контрольной ЭГДС, выполняемой на 9-е сутки после резекции желудка, отмечалось уменьшение количества мутного застойного содержимого в культе желудка, стихание или ликвидация воспалительных изменений слизистой оболочки культи желудка и периметра анастомоза.
При анастомозитах у больных 3-й группы на 9-е сутки отмечалось отсутствие мутного застойного содержимого в культе желудка, стихание или полная ликвидация воспалительных изменений слизистой оболочки культи желудка и периметра анастомоза.
Таким образом, применение лучевой терапии с лимфостимуляцией в лечении анастомозитов позволили добиться выздоровления у всех 25 больных на 1 койко-день раньше, чем в группе пациентов, где проводилась только лучевая терапия и на 4 койко-дня раньше, чем у больных, где лучевая терапия и лимфостимуляция не применялись.
Данные морфологического исследования
Подтверждением вышеизложенного являются данные гистологического исследования (6 исследований) биоптатов из области нормальной слизистой оболочки и из участков, где развился анастомозит.
В обычной стенке кишки сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов представлены в виде замкнутых петель. Контуры лимфатических образований ровные, а сами лимфатические сосуды незначительно дилятированы.
При выраженной ишемии отмечается исчезновение лимфатических сетей. Это подтверждает В.И. Полсачев (2011) при исследовании травмированной кишки - в месте наибольших повреждений (уровень флюоресценции 39820 единиц флюоресценции, или 104-117% нормы) наблюдается полная фрагментация и исчезновение лимфатических сетей сплетений.
Таким образом, применяя такую тактику лечения анастомозитов, мы сократили сроки госпитализации (на 4 койко-дня) и избежали тех осложнений, когда инфильтрат в области анастомоза, несмотря на комплексное лечение, приобретает хрящевую плотность, вовлекая в воспалительный процесс и окружающие ткани. В этих случаях при повторной эндоскопии пройти эндоскопом через анастомоз не удается из-за его ригидности и стеноза. Тогда приходится ставить показания к повторной операции, которая заключается обычно в наложении еще одного анастомоза, но план ее может изменяться в каждом конкретном случае (перевод анастомоза из Бильрот-I в Бильрот-II, ререзекция по Ру, гастроэнтеростомия при непроходимости гастродуоденоанастомоза в случае ваготомии и др.).
ВЫВОДЫ
1. В патогенезе развития анастомозита после резекции желудка или гастрэктомии важную роль играют микроциркуляторные нарушения как в дооперационном, так и в ближайшем послеоперационном периодах, что подтверждается данными флюоресцентного метода интраоперационной диагностики.
2. Сравнительный анализ послеоперационного периода после операций на желудке установил, что после гастрэктомии анастомозиты развиваются в 3% случаев, после резекции желудка по Бильрот-1 - в 10%, а при резекции желудка по Бильрот-2 - в 15% случаев. Наличие или отсутствие Н.аpylоri в желудке на развитие анастомозита не влияет.
3. Установлена эффективность и определены оптимальные сроки начала и окончания лимфостимуляции с одновременным проведением лучевой терапии на зону анастомоза при развитии анастомозита после оперативных вмешательств на желудке.
4. Предложенный метод лимфостимуляции в сочетании с лучевой терапией позволил быстрее устранить клинические проявления анастомозита после операций на желудке и сократить длительность госпитализации таких больных на 4 койко-дня.
Практические рекомендации.
1. Лечение анастомозита, возникшего после оперативных вмешательств на желудке, нужно начинать сразу после выявления у больного клинических признаков и подтверждения диагноза при помощи рентгенографии и по данным УЗИ и эндоскопических методов исследования.
2. Лимфостимуляцию следует осуществлять Раствором Рингера-Локка 500 мл (2,5-4 мл/мин в/в капельно), реополиглюкином 200 мл, внутривенное капельное вливание препарата в дозе 6,5 мл на 1 кг массы со скоростью до 4 мл/мин, солкосерилом в дозе 0,14-0,43 мл на 1 кг массы и компламином внутривенно в дозах 18,7-37,5 мг на 1 кг. Данные препараты при развитии анастомозита вводить ежедневно, 3 раза в сутки, 7 дней.
3. Лучевая терапия на зону анастомоза проводится после разметки при помощи гамма-лучей, полем 8-10 х 8-10 см, с разовой дозой 0,25 Грей, до суммарной очаговой дозы 1,5-2 Грей, ритм облучения - через день.
4. Для получения выраженного эффекта от комплексного лечения анастомозита необходимо одновременное применение лучевой терапии и методов лимфостимуляции, не пренебрегая при этом стандартной терапией.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Фролова Е.Л., Самохин А.Я., Кочергина Ж.Н., Кукош М.Ю. Актуальные проблемы лучевой терапии злокачественных новообразований // Третья Московская Ассамблея "Здоровье столицы". Тезисы докладов. - С. 83-84.
2. Фролова Е.Л., Самохин А.Я., Кукош М.Ю., Кочергина Ж.Н., Семко В.Ф. Роль дистанционной лучевой терапии в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных // В кн. Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине. II конференция с международным участием Египет, Хургада, 2005, с. 88-90.
3. Фролова Е.Л., Самохин А.Я., Кукош М.Ю., Семко В.Ф., Кочергина Ж.Н. Роль дистанционной лучевой терапии в купировании хронического болевого синдрома при онкологических опухолях // Материалы научно-практической конференции Клиническая медицина Центросоюза (к 175- летию со дня основания) М., 2006. - С. 199-202.
5. Фролова Е.Л., Самохин А.Я., Кукош М.Ю., Семко В.Ф., Кочергина Ж.Н., Шванц А.А. Рентгенометрическая подготовка больных хроническим болевым синдромом к облучению на аппарате Simulex HP голландской фирмы Нуклетрон // В кн. Физико-технические проблемы гарантии качества лучевой терапии Материалы научной конференции, Обнинск, 2006. - С. 146-148.
6. Ярема И.В., Самохин А.Я., Фролова Е.Л., Кукош М.Ю., Ткачев П.В., Кочергина Ж.Н. Комплексное лечение хронического болевого синдрома (ХБС) с применением эндолимфатической аналгезии в дневном стационаре // Материалы научно-практической конференции Лучевое и химио-лучевое лечение в клинической онкологии, Египет, 2007. - С.77-81.
7. Фролова Е.Л., Самохин А.Я., Кукош М.Ю., Валкин Д.Л. Лимфотропная и эндолимфатическая аналгезия у онкологических больных с хроническим болевым синдромом // Мат. IV съезда лимфологов России. - 15-17 сентября 2011 года. - С. 147-151.
8. Семко В.Ф., Кукош М.Ю., Рогачев Е.Е., Болтенко А.Н., Кочергина Ж.Н. Аспекты неоадьювантной лучевой терапии в лечении рака шейки матки // Вакниге Госпитальная хирургия. Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. М., 2012, с.а213-215.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине