Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ИТВИНОВ Олег Александрович

РЕЗЕРВУАРНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

В ЛЕЧЕНИИ РАКА СРЕДНЕ- И НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО

ОТДЕЛОВ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный консультант-

доктор медицинских наук профессор ЗУБАРЕВ Петр Николаевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук

профессор МАЙСТРЕНКО Николай  Анатольевич 

доктор медицинских наук профессор

ВАСИЛЬЕВ Сергей Васильевич

доктор медицинских наук профессор

ТОПУЗОВ Эскендер Гафурович

Ведущая организация - ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Защита состоится 15 октября 2007 г. в 14 часов на заседании диснсернтационного совета Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан л____ _______________2007 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор

ДУЛАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема хирургического лечения рака прямой кишки приобретает все большее социальное значение. В последние десятилетия отмечается рост понканнзателей заболеваемости больных злокачественными новообразованиями прямой кишки [Кныш В.И. и соавт., 1996; Аксель Е.М., Бармина Н.М., 1999; Ривкин В.Л. и соавт., 2001; Becker H., 1995; Yasutomi M., 1997; Hojo K., 1998; Guillem J.G., Cohen A.M., 1999]. Ежегодно в мире выявляется 600 тыс. слунчаев злокачественного поражения дистальных отделов толстой кишки и понлоннвина из них умирает [Абелев Г.И. и соавт., 2004]. В России каждый год ренгистнрируется более 40 тыс. случаев рака прямой кишки [Аксель Е.М., Горнбанчева И.А., 2004]. В настоящее время основным методом лечения рака прямой кишки остается хирургический. Лучевая и химиотерапия применняютнся в комнпнлексном лечении, дополняя оперативное вмешантельство.

Современные тенденции в хирургии рака прямой кишки определяются  расширением показаний к функционально сберегательным операциям. В наснтоянщее время  в специализированных лечебных учреждениях до 70,0% - 80,0% всех радикальных вмешательств при раке прямой кишки составляют сфинкнтеросохраняющие операции [Бондарь Г.В. и соавт., 1989; Кныш В.И. и соавт., 1996; Лазарев Г.В. и соавт., 1997; Покровский Г.А. и соавт., 1998; Konn M. et al., 1993; Hg A.K. et al.,1997]. Многие авторы в последние годы обнсуждают возможность более широкого применения сфинктеронсохранняюнщих методик при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки [Блинов Н.Н. и соавт., 1996; Васильев С.В. и соавт., 1999; Марголин Л.М. и соавт., 2000; Баширов С.Р., Жерлов Г.К., 2003; Бондарь Г.В. и соавт., 2003; Yeatmen T.J., Bland K.I., 1989; Leo E. et al., 1993; Parc R.F., Sales J.P., 1993; Breen E., Bleday R., 1997].

Необходимость дальнейшего совершенствования методов хирургинчеснконго лечения рака прямой кишки, в значительной мере, диктуется негативннынми функциональными результатами некоторых сфинктеросохраняющих опенранций и обусловлены утратой резервуарной функции прямой кишки [Одарюк Т.С. и соавт., 2001; Schibli M., Rittmann W.W., 1991; Lewis W.G. et al., 1992; Ortiz H. et al., 1995; Dehni N. et al., 1998; Barrier A. et al., 1999; Gamagami R. et al., 2000]. Эти нарушения, описанные в литературе, как "синднром низкой передней резекции", могут наблюдаться у 25,0% - 46,0% больнных, переннеснших различные варианты брюшно-анальной резекции прямой кишнки и низнкой  передней резекции [Покровский Г.А. и соавт., 1998; Воробьев Г.И. и соавт., 2000; Cugnenc P.H. et al., 1981; Karanjia N.D. et al., 1992; Lewis W.G. et al., 1992]. Улучншенние функциональных результатов в таких случаях вознможнно при форминронвании толстокишечных резервуаров [Васильев С.В. и соавт., 1999; Одарюк Т.С. и соавт., 2001; Жерлов Г.К. и соавт., 2003; Lazorthes F. et al., 1986; Parc R. et al., 1986;  Nicholls R.J. et al., 1988; Berger A. et al., 1992]. Поэнтому эта метондинка рассматривается как наиболее очевидная альтернатива траннндиционным резекциям прямой кишки с наложением колоанальных анаснтонмозов, позволяющая добиться лучшего качества жизни оперированных панциеннтов [Майстренко Н.А. и соавт., 1998; Яицкий Н.А. и соавт., 2002; Parc R.F. et al., 1993; Araki Y. et al., 1999]. Вместе с тем, в хирургическом ленчении рака прямой кишки резервуарная техника в нашей стране широкого применнения все еще не нашла и ее используют лишь некоторые авторы [Бондарь Г.В. и соавт., 1990; Васильев С.В. и соавт., 1999; Воробьев Г.В. и соавт., 2000].

Несмотря на увеличение роли органосохраняющих вмешательств в ленченнии рака прямой кишки, от 10% до 30% больных нуждаются в выполнении брюшнно-промежностной экстирпации прямой кишки. Экстирпация считается операцией вынбора при низко расположенных опухолях с поражением анальнного канала и сфинктера, при опухолях низкой степени дифференцировки. Неснмотря на удовнлетворительные непосредственные и отдаленные исходы этого вмешантельства, функциональные результаты не удовлетворяют ни хинрурнга, ни больнного.

В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменивншимннся условиям жизни, в последние годы в лечении рака нижнеампулярного отндела прямой кишки все чаще применяются сфинктеросохраняющие и рензернвуарно-пласнтические операции (имитирующие резервуарную и запирантельнную функцию прямой кишки). Но эти виды  оперативных вмешательств в настоящее время имеют ограниченное применение: они являются техннинчески более сложннынми, выполняются в начальных стадиях заболевания и в основном у пациентов трудонспонсобнного возраста.

Таким образом, поиск оптимальных методов хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки остается актуальнной и не до конца решенной проблемой.

Цель исследования Ц улучшение функциональных результатов хинрурнгического лечения больных раком средне- и нижнеампулярного отделов прянмой кишки.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности патоморфологии рака средне- и нижненамнпунлярного отделов прямой кишки.
2. Изучить непосредственные результаты различных видов оперантивнных вмешательств при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишнки.
3. Провести сравнительный анализ функциональных результатов разнличных видов операций по поводу рака средне- и нижнеампулярного отнделов прямой кишки.
4. Изучить качество жизни пациентов со злокачественными новонобнразованиями средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки в посленоперационном периоде.
5. Оценить отдаленные результаты оперативных вмешательств при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки.
6. Разработать и усовершенствовать технику выполнения рензернвуарнно-пластических операций при раке средне- и нижнеампулярного отделов прянмой кишки.
7. Усовершенствовать тактику хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. 

Научная новизна

Новизна исследования заключается в изучении и комплексном анализе функциональных результатов различных вариантов оперативного лечения ранка средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки с учетом характера операций и осложнений. Для определения изменений функционального соснтояния прянмой кишки после различных видов хирургического лечения  принменен меннтод импедансометрии, показавший свою эффективность в оценке занпиннрательной функции прямой кишки. Изучено  качество жизни больных ранком прянмой кишки и проанализирована его динамика в послеоперационном пенриоде. Разрабонтанны и внедрены в клиническую практику новые методы хинрургического ленченния рака прямой кишки с формированием Э-образных толснтонкишечных рензернвуаров и глютеопластика при локализации опухоли в средне- и нижненамнпунлярном отделах прямой кишки.

Практическая ценность

Внедрен в клиническую практику метод импедансометрии, позвонляюнщий объективно оценивать запирательную функцию прямой кишки.

Оптимизированы показания для наиболее часто применяемых в хинрурнгической практике оперативных вмешательств  в лечении рака средненампунлярнного отдела прямой кишки.

С целью улучшения функциональных результатов брюшно-анальной рензекции прямой кишки в клиническую практику внедрены хирургические вменшательства с формированием Э-образных толстокишечных резервуаров.

С целью улучшения функциональных результатов брюшно-пронмежнностнной экстирпации прямой кишки в клиническую практику внедрены хинрургические вмешательства с формированием Э-образных толстокишечных резервуаров и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы.

Положения, выносимые на защиту:

1.  Применение сфинктеросохраняющих и резервуарно-пластических опенраций в лечении рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишнки не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений, местнных рецидивов и госпитальной летальности. Отдаленные результаты этих операций определяются в основном стадией опухолевого процесса.

2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмонвиднной и формированием Э-обнразннного толстокишечного резервуара по своим отнданленным функциональным рензульнтатам является, наряду с переднней апнпанратнной  резекцией, оптинмальнным хирургическим вмешательством при раке средненампулярного отдела прянмой кишки. 

3. Выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низнведением сигнмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстонкиншечнного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигннмонстонмы позволяет улучшить функциональные результаты хирурнгичеснконго леченния  рака нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Реализация  и апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию Санкт-Петербургской клиннической больницы РАН  (Санкт-Петербург, 2002), на научной коннференции, посвященной 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. (Красннонгорск, 2004), на  научной конференции, посвященной 85-летнему юбилею пронфессора Лыткина М.И. (Санкт-Петербург, 2004), на Всероссийской коннфенренции с международным участием Гастро-2004 (Санкт-Петербург, 2004), на международном хирургическом конгрессе Новые технологии в хинрургии (Ростов-на-Дону, 2005), на IX, X Российских онконлогиинчеснких конгнрессах (Москва, 2005, 2006), на Всероснсийснкой конференции Невский рандионлогический форум (Санкт-Петербург, 2007), на Всероснсийснкой конференнции Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многонпронфильнном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2007).

Результаты исследования нашли применение в практической работе хинрурнгических клиник ВМедА, колопроктологического отделения ЛОКБ, в оннконхирургическом отделении МСЧ №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии  ВМедА им С.М. Кирова.

Объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и пракнтинческих рекомендаций. Работа изложена на 183 страницах, содержит 63 ринсунка и 44 таблицы. Библиографический указатель включает в себя 314 источников, из которых 141 отечественных и 173 иностранных.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 112 больных раком прямой кишки. Из них 49 (44%) женщин и 63 (56%) мужчины в возрасте от 25 до 81 года (58,9±11,1 года). Все больные были разделены на две группы, в зависимости от лонканлинзации  опухоли. Первую группу состанвинли 43 пациента с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишнки (расстояние до нижнего края опухоли от анокутанной складки менее 6 см). Во вторую группу вошли 67 больных раком среднеампулярного отдела прянмой кишки (расстояние до нижнего края опухоли от анокутанной складки от 6 до 12 см).

В работе использованы общепринятые клинико-лабораторные и инстнрунментальные методы обследования больных, а также следующие спенциальнные методы: эндоректальная сонография (n=46); компьютерная томография орнганов малого таза (n= 37); селективная нижняя мезентерикография (n=8); фибнроколоноскопия (n=96); ректороманоскопия (n=112); ирригоскопия (n=54); гистологическое исследование операционных препаратов (n=112) и биопсийного материала (n=96); импедансометрия (n=76); изучение выжинваенмости больных (n=112); оценка функциональнных результатов сфинктеронсохнраняющих вмешательств (n= 64); оценка качества жизни пациентов (n=60).

Эндоскопическая диагностика опухолевого поражения прямой кишки базинровалась на данных ректороманоскопии и фиброколоноскопии, полунченнных при использовании ректоскопа РВ-1 (Россия) и колоноскопа "Olympus CF-P30L" (Япония). Эндоскопия завершалась взятием биопсийного матенрианла для гистонлонгинческой верификации диагноза.

Эндоректальная сонография проводилась на ультразвуковом аппарате Siemens Sonoline Elegнra (Германия) с применением цифрового конвексного эндоректального датнчика частотой 6,5 МГц (6,5EC10). Показанием к исслендонванию являлся верифицированный рак прямой кишки. При этом оценивали следующие ультразвуковые признаки: размеры и расположение опухоли, нанружный контур кишки, дифференциацию слоев кишечной стенки и степень инвазии в нее опухоли, размеры и количество выявляемых в параректальной клетчатке лимфатических узлов, поражение рядом расположенныха органов. По данным эндоректальной сонографии у 33 больных (71,7%) наблюдали пронрастание опухолью всех слоев стенки прямой кишки, сопровождающееся в том числе экстраорганным ростом и неровностью наружного контура кишки. У 4 больных (8,7%) выявили инвазию рака до мыншечнного слоя, при этом набнлюндался преимущественно экзофитный рост опухоли. Чувствительность и спенцинфичность метода в оценке местного роста опухоли по нашим данным приведена в таблице 1. Лимфанденоннпатию параректальной клетчатки наблюнданли у 29 (63%) из 46 обследованных панциентов. Специфичность сононгранфической диагностики регионарных лимфонгеннных ментастазов достигает 65,5%  и зависит от количества и размеров иденнтинфицированных лимнфантических узлов. Так, частота метастатического поранженния лимфатических узлов до 1,0 см в диаметре составила 18,4%, более 1,0 см в диаметре - 87,9%.

Таблица 1

Чувствительность и специфичность эндоректальной сонографии

в оценке степени местного распространения рака прямой кишки

	T1	T2	T3	T4	N1	N2
Чувствительность	97%	100%	100%	100%	100%	100%
Специфичность	75%	70%	77%	45%	85%	46%

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение энндонрекнтальной сонографии для уточнения степени местного распронстранения опунхолевого процесса у больных с первично выявленным раком прямой кишнки, особенно при стадиях Т1-3.

Компьютерная томография (КТ) органов малого таза выполнена 37 больным с использованием томографа "Somatom" (Siemens, Германия). Оценнинвали распространение опухоли по окружности кишечной стенки, глунбину раковой инвазии, состояние регионарных лимфатических узлов, окнрунжающей клетчатки и близлежащих анатомических образований малого танза. Данные томографического исследования также использовали для преднопенрационного стадирования опухоли.

Результаты КТ сопоставляли с данными эндоскопических и морфонлонгических исследований. Компьютерную томографию малого таза обязантельнно выполняли пациентам с подозрением на экстрнаннорганный рост опухоли и врастание в соседние органы, а также больным (12 пациентов) перед провендением предоперационной лучевой терапии (для разметки).

В исследовании использованы результаты обслендонванния и лечения 8 пациентов раком нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, котонрым с целью профилактики местного рецидива опухоли выполнена эндонваснкунлярная масляная химиоэмболизация верхней прянмонкиншечной артерии в неонадъювантном режиме (приоритетная справка №2005137428 от 01.12.05г.). Процедуру выполняли в условиях рентгеннопенранционнной с использованием для дигитальной субтракционной ангиографии ANGIOSTAR и POLISTAR фирнмы УSiemensФ (Германия). После пункции и катетеризации правой бедренной артерии по Сельдингеру, висцеральный сосудистый катетер 5F устанавливали в нижней брыжеечной артерии с последующей супернселекнтивной катетеризацией верхней прямокишечной артерии. В просвет катетера вводили химиопрепарат (оксалиплатин 50 мг), смешанный с контрастным препаратом (4-5 мл) и сверхжидким липиодолом (6-8мл). Эмболизацию осуществляли до тех пор, пока в артерии не прекращался кровоток. Осложнений во время выполнения эндоваскулярной масляной химионэмбонлизации верхней прянмонкиншечной артерии (ЭМХЭВПА) выявлено не было. В однном случае выполнение ЭМХЭВПА не представилось возможным в связи с тем, что у пациента был диагностирован выраженный атеросклероз аорты и ее ветвей. При оперативных вмешательствах каких-либо характерных макросконпинчеснких изменений в кишке и параректальной клетчатке выявлено не было. При микннроскопическом исследовании удаленных препаратов было выявлено нанлинчие частиц липиодола в артериолах регионарных (паранрекнтальных) лимнфантических узлов, а также в сосудах опухоли и параректальной клетчатки.

Для стадирования опухолевого процесса применяли клиническую класснификацию рака прямой кишки по системе TNM (2003 год, шестое издание) и в модификации Dukes. Определение стадии опухолевого процесса до операции основывалось на данных эндоректальной сонографии, УЗИ органов брюшной полости, реннтннгенографии органов грудной полости, компьюнтерной томографии. Окончательное стандинронванние осуществлялось по результатам гистологического исследованния.

Для проведения морфологического исследования удаленнные операнционнные препараты фиксировали в 10-кратном объёме 10% раствонра нейтнрального формалина. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозинном, по Ван-Гинзонну и муцин-кармином на слизь. Микроскопическую струкнтуру опунхонли оценивали в соответствии с Международной гистолонгической классинфинканцией опухолей кишечника. В обязательном порядке изучали глубину пронрастания опухоли в стенку прямой кишки, определяли наличие метанстанзов рака в параректальных лимфатических узлах и их колинчество. С целью выявнления лимфогенного метастазирования гистолонгичеснкому исследованию подвергали не менее 8-12 параректальных лимфантинчеснких узлов.

Выживаемость больных изучали актуариальным методом построения таблиц дожития [Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985]. Всего в разные сроки отдаленные результаты изучены у 77,2% оперированных больных.

Функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций (64 набннлюдения) оценивали  через 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Оценнивали следующие показатели: частота стула; консистенция стула; налинчие инконтиненции и ее степени; характер дефекации; наличие преднвестнников дефекации.

Для оценки состояния запирательной функций прямой кишки после операции был иснпользован метод импедансометрии [Рябчук Ф.Н. и соавт., 2001]. Исслендование проводили с понмощью компьютерного медицинского комплекса Гастролог (ОАО Завод Рандионприбор г. Санкт-Петербург). В ходе исследования оценивали соснтоянние запирантельной функций прямой кишки - базальный тонус и амплинтунду максимальных произвольных сокращений.

Для исследования качества жизни применялась российская тест версия (после валидизации) опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey). Анкетирование осуществлялось как до операции, так и в качестве мониторинга после операции (через 3 и 6 месяцев).

Статистическая обработка материала выполнена при помощи прогнрамм "Statistika" для "Windows" с использованием методов варианционной статиснтики и t-критерия Стьюдента.

Характеристика оперативных вмешательств

Все операции выполняли, соблюдая онкологические принципы: абласнтику и антибластику. Выбор метода хирургического вмешательства был оснонван на всестороннем анализе данных предоперационного обследования больнных. Окончательное решение о выполнении того или иного вида операнции принимали после сопоставления результатов предоперационного обслендованния  пациента с данными интраоперационной ревизии органов брюшной понлоснти и малого таза. 

Основные виды оперативных вмешательств по поводу рака средне- и нижнеампулярного отделов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки (n=112)

Виды операций	Количество больных
	абс.	%
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ)	24	21,4
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, форнминрованием Э-образного толстокишечного резервуара и глюнтеопластикой в области промежностной сигмостомы (БПЭ + Э)	21	18,8
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низнвенденнием сигмовидной (БАР)	18	16
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низвенденнием сигмовидной и формированием Э-образного толснтонкишечного резервуара (БАР + Э)	11	9,8
Передняя резекция прямой кишки (ПРПК)	38	34,0

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняли при раке нижнеампулярного отдела, при наличии инструментальных и клиннинческих признаков инвазии опухоли в окружающие органы и ткани, при налинчии признаков метастатического поражения параректальных лимфатических узнлов и наличии отдаленных метастазов, низкой степени дифференцировки опунхоли - T3-4N0-2M0-1.

При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки T2N0M0, достаточной длине толстой кишки и удовлетворительном общесоматическом соснтоянии пациента  выполняли брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы (приоритетная справка № 2004121540 от 13.07.2004г.). Оригиннальность методики заключалась в следующем. После выполнения брюшно-пронмежностной экстирпации прямой кишки левые отделы ободочной кишки мобинлизовали до селезеночного изгиба. Мобинлинзованный отдел толснтой кишнки низводили в малый таз. Следующим этапом дистальный отрезок сигнмовидной кишки складывали в форме буквы Э. Формировали межпетлевой анастомоз бок в бок длинной 9-10 см двухнряднными узловыми швами. Ниже реннзернвунанра оставляли дистальный отрезок сигнмонвидной кишки длиной 8-10 см. (рис. 1).

Рисунок 1. Формирование Э-образного толстокишечного резервуара двухрядными узловыми капроновыми швами.

Из линейных разрезов в промежности длиной 15 см обнажали поверхнноснти больших ягодичных мышц. С каждой стороны формировали лоскут ягондичной мышнцы на ножке шириной 4 см и длиной 12-14 см. Лоскуты пронводили через тунннели в подкожной жировой клетчатке в промежностную рану, куда преднванрительно низводили дистальный отрезок сигмовидной кишнки. Свободные концы мышечных лоскутов разделяли в виде ножниц. Ножки мышечных лоскутов размерами 1,5 на 3-4 см сшивали под кожей над и под дистальным отрезком сигмовидной кишки, формируя мышечное кольцо. Сигнмовидную кишку подшивали к коже промежности в виде плоской конлостомы. Разгрузочную колостому не накладывали (рис. 2).

а б

вг

  д

Рисунок 2. Глютеопластика в области промежностной сигмостомы:  а - линии разрезов; б - выделение лоскута ягодичной мышцы на сосудистой ножке; в - формирование ножек мышечного лоскута в виде ножниц; г - создание мышечного кольца в области промежностной сигмостомы; д - окончательный вид операции.

Типичную брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной и БАР с низведением и формированем Э-обнразного (5 см) толстонкишечного резернвуара (приоритетная справка № 2004121539 от 13.07.2004г.), выполняли при раке среднеампулярного отдела прямой кишки - расстояние от анокутанной складки до нижнего края опухоли 6-8 см при отсутствии признаков прорастания опухоли в окружающие органы и ткани ЦT1-3N0-2M0-1. Превентивную колостому не накладывали (рис. 3).

  а  б

Рисунок 3. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстокишечного резервуара: а - уровень резекции; б - окончательный вид операции.

Переднюю аппаратную  резекцию прямой кишки выполняли при раке среднеампулярного отдела при локализации опухоли на расстоянии 8-12 см от анокутанной складки при отсутствии признаков прорастания новонобранзонванния в окружающие органы и ткани - T1-3N0-2M0-1. Для наложения межкишечного анастомоза использовали сшивающие аппараты ILS 29 ("Ethicon"). 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выяснения особенностей морфологического строения рака прямой кишки в рамках наших проспективных клинических наблюдений изучены все 112 операционных препаратов. Распределение опухолей прямой кишки по их гистологическому виду приведено в таблице 3.

Таблица 3

Частота рака прямой кишки разного гистологического строения (n=112)

Гистологическое строение	Количество больных
	абс.	%
аденокарцинома	98	87,5
аденокарцинома со слизеобранзонваннием	7	6,2
перстневидноклеточный рак	3	2,7
плоскоклеточный рак	4	3,6

В наших наблюдениях аденокарциномы всех видов выявлены в 93,7% случаев. При этом, умереннодифференцированные аденокарциномы состанвили 72,4% от общего их числа, высокодифференцированные опухоли отменчены в 3 раза реже (23,5%). Низкодифференцированные аденонкарциномы обнаружены в 4,1% случаев (табл. 4).

  Таблица 4

Морфологическая дифференцировка аденокарцином прямой кишки (n=98)

Степень дифференцировки	Количество больных
	абс.	%
высокодифференцировая	23	23,5
умереннодифференцированная	71	72,4
низкодифференцированная	4	4,1

В 57,7 % случаев высокодифференцированные аденокарциномы пронрастали все слои кишечной стенки, при этом в 3,8% случаев опухоль перенходила на окружающие органы и ткани (табл. 5). Для умереннондиффенреннцинрованных аденокарцином эти показатели составили 62,0% и 6,6% соотнветственно. В группе больных с низкодифференцированными аденонкарнцинонманми прораснтанние всех слоев кишечной стенки отмечено в 75% случаев, а иннвазия опухоли в окружающие органы и ткани составила 50%.

Таблица 5

Зависимость глубины инвазии опухоли от гистологического строения (n=112)

Глубина инвазии	Гистологическое строение опухоли
	аденокарцинома			перстне-видно-клеточ-ный рак	плоско-клеточ-ный рак
	высокодиф-ференци-рованная	умеренно-дифферен-цированная	низкодиф-ференци-рованная
pT1	3	5	-	-	1
pT2	8	23	1	1	1
pT3	14	42	1	2	2
рТ4	1	5	2	-	-

Таблица 6

Частота лимфогенного метастазирования рака прямой кишки

в зависимости от степени местного распространения опухоли (n=112)

Глубина инвазиии	Количество больных
	общее	с метастазами в лимфоузлы	% больных
рТ2	34	7	20,6
рТ3	62	27	43,5
рТ4	8	5	62,5

По данным гистологических исследований метастазы в регионарные лимннфантические узлы выявлены у 39 больных (34,8%), при этом у 4 из них обнанружены отдаленные метастазы. У 7 из 39 больных (17,9%) глубина инвазии опунхоли ограничивалась мышечным слоем. В 34 наблюдениях из 39 гистологическое строение опухоли соответствовало аденокарциноме высокой (9 пациентов), умеренной (23 больных) и низкой (2 больных) степени морфологической дифференцировки. Чаще всего регионарное лимфогенное метастазирование было обнаружено при местном распространении опухоли, соответствующем рТ3 (табл. 6).

В целом, по данным морфологических исследований основу нашего клинического материала составили пациенты с блюдцеобразной формой (64,3%) рака прямой кишки. По гистологическому строению опухоль чаще всего была верифицирована в качестве умереннодифференцированной аденокарциномы (63,4%) с инвазией всех слоев кишечной стенки в 61,9% случаев, частотой лимфогенного метастазирования соответственно у 34,8% больных. При этом, глубина инвазии опухоли в стенку прямой кишки завинсит от степени ее дифференцировки, а частота регионарного метанстазинрования определяется глубиной опухолевой инвазии.

Общая послеоперационная летальность после хирургического лечения рака прямой кишки составила 4,5%.

В ближайшем послеоперационном периоде различные осложнения разнвинлись у 33 больных (29,5%) (табл. 7). Следует также отметить, что среди больнных с осложнениями превалировали пациенты (76,9%) с глубоким (рТ3-4) внутристеночным распространением опухоли.

Таблица 7

Частота послеоперационных осложнений

в зависимости от вида оперативного вмешательства (n =112)

Вид вмешательства	Количество больных с осложнениями
	абс.	%
БПЭ (n=24)	7	29,7
БПЭ + Э (n=21)	9	42,9
БАР (n=18)	9	50
БАР + Э (n=11)	2	18,2
ПРПК (n=38)	5	13,2

Все случаи послеоперационных осложнений были разделены нами на две группы: общехирургического характера и обусловленные техническими особенностями оперативных вмешательств на дистальном отделе толстой кишки. Осложнения общехирургического характера диагностированы в 15 случаях (13,4%) (табл. 8).

Таблица 8

Характер общехирургических осложнений (n=15)

Вид вмешательства	Число осложнений
	Нагное-ние п/о раны	Тромбоз бедренной артерии	Пресак-ральный абсцесс	Пневмония	ТЭЛА	Кровотечение из зоны анастомоза
БПЭ	4	1	Ч	1	Ч	Ч
БПЭ + Э	1	Ч	Ч	Ч	Ч
БАР	2	Ч	Ч	Ч	1	Ч
БАР + Э	1	Ч	Ч	Ч
ПРПК	1	Ч	1	1	Ч	1
Всего	9	1	1	2	1	1

Основную массу общехирургических осложнений (9 из 15) составили различной степени выраженности нагноения срединной или промежностной послеоперационных ран. Кровотечение из зоны сигморектоанастомоза на 9-е сутки после передней аппаратной резекции прямой кишки диагностировано в одном наблюдении.

Послеоперационные осложнения, связанные с техническими особеннноснтями вмешательств на прямой кишке (необходимость низведения диснтальных отделов толстой кишки), отмечены у 18 больных (16,4%) (табл. 9). Сленндует отметить, что осложнения, связанные со спецификой колонрекнтальнной хирургии, встречались несколько чаще, чем осложнения общехирурнгинчесннкого характера. У трех пациентов осложнения были тяжелыми и потнренбонвали повторных сложных оперативных вмешательств.

Таблица 9

Частота специфических осложнений (n =18)

Вид вмешательства	Количество больных с осложнениями
	абс.	%
БПЭ	2	9,1
БПЭ + Э	8	38,1
БАР	6	33,3
БАР + Э	1	9,1
ПРПК	1	2,6

У больных, которым была выполнена брюшно-анальная резекция прянмой кишки, наиболее тяжелым специфическим осложнением была ненсоснтоянтельность в области сигмоанального анастомоза, за счет тракции диснтальнного участка низведенной сигмовидной кишки вверх. Клинические признаки этих осложнений проявлялись на 4-5-е сутки после операции и манинфеснтинронвали клиникой местного отграниченного перитонита малого таза. Панциеннтам была выполнена релапаротомия, санация и дренирование полости малого танза, сформирована двухствольная колостома. Противоестественный заднний пронход был закрыт через 2 месяца после операции.

В группе больных с брюшно-промежностной экстирпацией с форминронваннием Э-образного резервуара и глютеопластикой наиболее частым специнфинческим осложнением  была стриктура промежностной сигмостомы (5 слунчаев). В двух набнлюдениях ее причиной явился непротяженный некроз (I ст.) низведенной сигнмовидной кишки, который был обусловлен избыточным сдавнлением киншечной стенки и ее ишемией вновь сформированным сфинкнтенром из больнших ягодичных мышц. Следует отметить, что данные осложненния встренчанлись на раннем этапе освоения методики. Стриктуры развивались в сроки от 3 до 12 месяцев и устранялись оперативным путем. У одной больнной диагнноснтировано протяженное продуктивное воспаление (11 см) низвенденнной сигмовидной кишки, что привело к нагноению послеоперационных ран пронмежнности в области глютеопластики. Гнойно-воспалительные осложнненния в обнласти промежности купированы наложением двухствольной транснверннзоннстомы.

Анализ результатов оперативного лечения рака средне- и нижненамнпунлярного отделов прямой кишки основывался на комплексной оценке соснтоянния пациентов в послеоперационном периоде. Основу изучения функционнальных результатов операций составили данные анкетирования больных, включавшие оценку характера стула (частота, консистенция и др.), функции континенции, наличии предвестников дефекации и качества жизни. Объекнтивная оценка функциональных результатов осуществлялась по данным импедансометрии.

Полученные нами результаты импедансометрии свидетельствуют, что занпирательная функция сфинктера прямой кишки после выполнения сфинкнтенросохраняющих операций практически не страдает. В группах после брюшнно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной  (нензанвисимо от наличия или отсутствия резервуара) и передней резекции прямой кишки наблюдается незначительное снижение базального тонуса (табл. 10).

Таблица 10

Данные импедансометрии

Виды оперативных вмешательств	Число обснлендований	Базальный тонус (Ом)	Амплитуда максимальных произвольных сокращений (Ом)
Контрольная (без опенранции)	20	135,5±14,3	35,4±15,2
Брюшно-анальная рензекция прямой кишки с низнведением	14	95,3±30,1	20±5,3
Передняя резекция прянмой кишки	16	104,5±20,4	27,5±6,2

Амплитуда максимальных произвольных сокращений после брюшно-анальной резекции и передней резекции прямой кишки варьирует в пределах нижней границы нормы. Однако при изучении данных анкетирования у пациентов после операций по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки функциональные результаты достоверно зависели от вида оперантивного вмешательства. Наилучшие показатели отмечены после передней аппаратной резекции. Средняя частота стула после этой операции составляла 2-3 раза в сутки  в течение первого месяца и через 3-6 месяцев полностью нормализовывалась. Консистенция стула - от кашицеобразного в течение 1-3 месяцев после операции до оформленного. Синдром низкой передней рензекции встречался в 23,6 % случаев. Инконтиненция  I степени диагноснтинрована у 9 пациентов. Через 3-6 месяцев после операции больные чувствуют себя удовлетворительного и жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта практически не предьявляют. Все больные непенсионного возраста сохраннинли работоспособность.

После брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной  частота стула в течение первого месяца составляла в среднем 7-8 раз в день, жидким или кашицеобразным содержимым. Через полгода после вмешательства частота стула урежается только до 5-7 раз в день. В течение 1 месяца после операции нарушения континенции определялись у 47,6% больных: у 19% - I степени, еще у 19% - II, у 9,6% - III степени. Континенция восстанавливалась через 12 и более месяцев после операции, однако у одного пациента отмечена инконтиненция I степени даже через 5 лет после операции. У 30% больных через год и более после операции имеют место преходящие нарушения континенции, которые носят сезонный характер (лето) и связаны с расширением диеты. Введение в рацион большего количества продуктов, содержащих клетчатку, меняет консистенцию стула на кашицеобразный и приводит к инконтиненции I-II степени. Трудоспособность у таких больных восстанавливается позднее, чем в группе пациентов после передней резекции прямой кишки.

После брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием Э-образного толстокишечного резервуара функциональные результаты у больных были значительно лучше, чем у пациентов после типичной брюшно-анальной резекции. Так, частота стула в течение первого месяца в среднем составляла 4-5 раз в день, преимущественно кашицеобразным содержимым. Однако уже через 3 месяца после операции частота стула урежалась до 2-3 раз в день, а  через полгода - стул становился оформленным с частотой 1-2 раза в сутки. К концу первого года после операции стул в среднем 1 раз в сутки, отмечаются периодические запоры - стул 1 раз в два дня, коннсиснтенция оформленная. Двое больных через 4 года после операции для облегнченния опорожнения резервуара используют слабительные. Никто из пациеннтов не страдает императивными позывами, дефекация у всех одномоментная и никто из них не придерживается какой-либо специальной диеты. В данной группе больных нарушения континенции сведено к минимуму, только у одннонго больного отмечена инконтиненция II степени. Континенция восстаннавнливается полностью через 6 месяцев после операции. За исключением одного больного, все пациенты непенсионного возраста сохранили работонспонсобнность.

Оценка профиля качества жизни  выполнялась у 31 пациента с лонканлинзанцией опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки. На дооперанцинонном этапе определялось достоверное снижение всех параметров качества жизни относительно общепопуляционного профиля. Суммарные показатели физического и психического здоровья составили 456,7 и 58,27,3, соотнветнстнвенно. Изучение качества жизни у пациентов с диагностированным раком среднеампулярного отдела прямой кишки через три месяца после опенрантивнного вмешательства показало, что лучшие параметры по большинству шкал опросника имеют место после выполнения передней аппаратной резекции прянмой кишки. Сопоставление суммарных показателей качества жизни убендинтельно подтвердило превосходство результатов аппаратной резекции прянмой кишки над другими видами оперативного лечения (рис. 4). 

Рисунок 4. Суммарные показатели качества жизни больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки через 3 месяца после операции. (СФК - суммарный физический компонент здоровья, СПК - суммарный психический компонент здоровья).

Кроме того, оканзалось, что интегральные показатели физического и псинннхического здонровья лучше при выполнении брюшно-анальной резекции, донннполненной формированием Э-образного резервуара, чем у больных с тинпичннной брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Суммарный физинчеснкий комнпонент при передней резекции прямой кишки, брюшно-анальной рензекнции с форминрованнием резервуара и типичной брюшно-анальной резекции сосннтавил 53,35,4, 48,66,2, 39,76,8 (р0,05), соответственно. Суммарный псиннхический комнпоннент при тех же видах операций был 61,26,4, 51,35,4, 42,76,9 (р0,05), соответственно. Изучение данных анкетирования через 6 меннсяцев после операции у больных  раком средненампунлярнного отдела  прянмой кишки показал улучшение качестнва жизни у всех оперинрованных. При  сравннннении трех видов опенрантивнных вмешательств по суммарным показателям канчества жизни было установлено, что через полгода после операции рензульнтанты брюшно-анальной резекции с и без форминронвания Э-образного резернвуанра близки к результатам  передней аппаратной резекции прямой кишки.

Частота развития местных рецидивов после операций по поводу рака средннеампулярного отдела прямой кишки составила 14,5%. Хотя при брюшнно-анальной резекции прямой кишки с формированием Э-образного толстонкишечнного резервуара рецидивы рака встречались относительно чаще, чем при других сфинктеросохраняющих вмешательствах, эти отличия были  стантисннтически недостоверны. При оценке выживаемости пациентов со злоканчестнвенным поражением среднеампулярного отдела прямой кишки по методу E. Kaplan - P. Meier трех- и пятилетняя выживаемость составили 73,1±7,5% и 68,2±8,5% соответственно (рис. 5).

Рисунок 5. Кумулятивная выживаемость пациентов раком средненампунлярного отдела прямой кишки.

При сравнительном анализе актуариальной выживаемости в завинсинмоснти от вида выполненного оперативного пособия пятилетние показатели были: после передней аппаратной резекции прямой кишки - 70±12,2%, после брюшнно-анальной резекции дополненной формированием Э-образного резервуара - 66,7±19,2%, после типичной брюшно-анальной резекции - 55,3±14,2%.

Таким образом, сравнительный анализ вариантов оперативного лечения рака среднеампулярного отдела прямой кишки с учетом функциональных рензультатов, послеоперационных осложнений и кумулятивной выживаемости показал, что операцией выбора при расположении опухоли от 7 до 12 см от анокутанной складки является передняя аппаратная резекция. При технинчеснкой невозможности выполнения аппаратной резекции (дистальный клиренс рензекции менее 2-3 см) показана брюшно-анальная резекция  с форминрованнинем Э-образного (5 см) толстокишечного резервуара, поскольку данный вид опенрации по своим функциональным показателям близок к передней резекнции прямой кишки.

Комплексный сравнительный анализ результатов оперативного ленченния рака нижнеампулярного отдела прямой кишки показал, что при имнпендансометрии значения базального тонуса в колостоме на передней брюшной стенке (после выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки) был почти в два раза ниже, чем после экстирпации с формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области пронмежнностной сигмостомы (27,25,1Ом и 40,14,7Ом (р0,05), соответственно) (табл. 11).

Таблица 11

Данные импедансометрии после оперативного лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

Виды оперативных вмешательств	Число обнследований	Базальный тонус (Ом)	Амплитуда максинмальных произнвольнных сокращений (Ом)
Контрольная группа (без операции)	20	135,5±14,3	35,4±15,2
Противоестественный задний проход	7	27,2±5,4	6,5±1,3
БПЭ + Э	16	40,1±7,3	14,8±4,2

Значение глубины перистальтических волн у больных после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с глютеопластикой указывали на более эффективную запирательную функцию, в сравнении с лишенной сфинкнтера колостомой (14,8±4 Ом и 6,5±1 Ом (р≤0,05), соответственно).

Опрос пациентов о характере стула выявил, что после брюшно-пронмежнностной экстирпации прямой кишки с низведением сигмовидной  в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глюнтеонпластикой в области промежностной сигмостомы частота стула в тенченние первого месяца составляла в среднем 4-5 раз в день, преимущественно кашицеобразным содержимым. Через 3 месяца после операции она урежанлась до 3-4 раз в день, а через 6 месяцев имел место оформленный стул 1-2 раза в сутки. В отдаленном периоде - стул в среднем 1 раз в сутки, отмечаются периодические запоры, дефекация многомоментная. Больншинстнво больных для облегчения опорожнения резервуара используют слабинтельнные препараты, очистительные клизмы. Нарушения континенции имеются у всех больных данной группы. Однако с течением времени степень инконнтинненции уменьшается. В среднем через год после вмешательства появляются предвестники  дефекации в виде вздутия, тяжести и распирания в нижних отделах живота у трети больных. Появляется чувство наполнения сформинронваннной ампулы с позывом к дефекации. Половина пациентов способна удернжинвать газы за счет произвольного сокращения ягодичных мышц в области пронмежнностной сигмостомы.

Качество жизни больных раком нижнеампулярного отделов прямой кишнки до лечения  было значительно снижено. Суммарные физический и псинхинческий компонент здоровья составили 45,66,1 и 555,4, соотнветстнвенно. Спустя 3 месяца после операции значимо лучшие показатели качества жизни имели место у больных после брюшно-промежностной экстирпацией с формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеонпласнтинкой в области промежностной сигмостомы. Противоположные результаты отмечены у больных с формированием anus prаeternaturalis на передней брюшной стенке. Практически по всем  шкалам опросника наблюнданлось снижение параметров качества жизни. Пациенты этой группы харакнтенринзовались резким ограничением в выполнении физической нагрузки, испынтынвали периодический болевой синдром, сохранялось ощущение выранженнной усталости. Резкое снижение показателей опросника по шкалам, отранжающим психическое здоровье свидетельствует о преобладании у больных данной категории плохого настроения, отрицательных эмоций и постоянной депрессии. Данные изменения следует расценивать как следствие налонженнного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке. Сравнение двух видов оперативного вмешательства по суммарным поканзантелям физического и психического здоровья также показало превосходство качества жизни после выполнения брюшно-промежностной экстирпации, дополненной формированием Э-образного резервуара и глютеопластикой (45,57,3 и 60,56,9 против 305,2 и 495,7 (р0,05), соответственно) (рис. 6). Через 6 месяцев после операции профиль качества жизни у пациентов с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки значимо не отличался от такового в ближайшем послеоперационном периоде. Однако у больных после брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки с форнминрованием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеонпласнтинкой наблюдалось дальнейшее улучшение показателей, характеризующих эмонционнальное состояние человека и его влияние на профессиональную или повседнневнную деятельность. 

Рисунок 6. Суммарные показатели качества жизни больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки через 3 месяца после операции. (СФК - суммарный физический компонент здоровья, СПК - суммарный психический компонент здоровья).

Пациенты отмечали прибавление сил и энергии, снижение усталости, утомляемости. Показатели качества жизни больных с противоестественным задним проходом оставались неизменными.

Местный рецидив развился у одного пациента после резервуарно-пластической операции по поводу рака нижнеампулярного отдела Т3N2M0  и носил экстраорганный характер. Двое больных после типичной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки умерли в раннем посленоперанционном периоде от развившихся осложнений.

Актуариальная выживаемость после операций у пациентов с поранженнием нижнеампулярного отдела прямой кишки была в период наблюдения до года 91±4,3%, от 1 до 2 лет - 75±6,9% (рис. 7). 

Рисунок 7. Кумулятивная выживаемость больных раком нижненампунлярного отдела прямой кишки.

Пятилетний рубеж пережили 72±7,2% опериронваннных. При сравнинтельном анализе кумулятивной выживаемости лучшие результаты отмечены у больных после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного  резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы. В этой группе пациентов пятилетняя выживаемость составила 83,5±8,8%, тогда как в группе после типичной брюшно-промежностной экснтирнпации данный показатель равнялся 71,4±17%, соответственно. Данное набнлюндение объясняется наличием в последней группе пациентов с более запунщенными стадиями рака прямой кишки.

Полученные результаты свидетельствуют, что разработанная и внеднреннная в клиническую практику оригиннальнная методика брюшно-промежнностной экстирпации прямой кишки с низведением сигмовидной в рану пронмежности, форнмированием Э-образного толстокишечного резервуара и глюнтеоннпласнтинкой в области промежностной сигмостомы  позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения рака нижнеампунлярнного отдела прямой кишки. Данный способ оперативного пособия позволяет изнбежать главного фактора инвалидизации пациентов - противонестестнвеннного заднего прохода на передней брюшной стенке. Кроме того, разранботаннная методика не требует наложения превентивной колостомы. Сочетание знанчительного по размерам толстокишечного резервуара (10 см) и вновь сознданного из ягодичных мышц сфинктера создает приемлемую в повседневной жизни промежностную сигмостому, что значительно улучшает социально-псинхологическую адаптацию и трудовую реабилитацию этой тяжелой кантегории больных.

Таким образом, наиболее важными направлениями улучшения хирурнгинческого лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки являются дифференцированный подход к выбору адекватного  объема и вида опенративного вмешательства, с учетом предоперационного стадиронвания опунхоли и стремление к выполнению сфинктеросохраняющих и резервуарно-пластических операций.

Выводы

1. В большинстве случаев рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки имеет место умереннодифференцированная аденокарцинома (63,4%). Степень дифференцировки опухоли определяет глубину поражения стенки прямой кишки, что в свою очередь влияет на увеличение частоты регионарного метастазирования.

2. В ближайшем послеоперационном периоде различные осложнения и их сочетания отмечены  в 29,5%  случаях. Из них осложнения общехирурнгинчеснкого характера составили 13,4% наблюдений, а связанные с технническими особенностями вмешательств на прямой кишке - 16,4% случаев. Внеднрение в хинрургическую практику резервуарно-пластических операций не принводит к увенличению частоты послеоперационных осложнений и лентальнности.

3. При раке среднеампулярного отдела прямой кишки наилучшие функнциональные результаты получены после выполнения передней аппанратнной резекции прямой кишки. Формирование Э-образного толстокишечного резервуара улучншанет функциональные результаты брюшно-анальной резекнции прямой кишки с низведением сигмовидной. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстонкиншечнного резервуара и глютеонпласнтикой в области промежностной сигмонстонмы улучшает функциональные рензульнтаты хирургического лечения рака нижнненампулярного отдела прямой кишки.

4. Лучшие параметры качества жизни имеют место после выполнения передней аппаратной резекции прямой кишки. Интегральные показатели физического и психического здоровья лучше при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной и формиронваннием Э-образного толстокишечного резервуара, чем у больных с традинционной брюшно-анальной резекцией прямой кишки с низведением. Качестнво жизни больных  нижнеампулярным раком прямой кишки значимо лучше после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, форминронваннием Э-образного толстонкиншечнного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмонстомы, чем у пациентов, которым выполнненна экстирпация прямой кишки с форнминрованием anus prаeternaturalis.

5. Пятилетняя выживаемость у больных, оперированных по поводу ранка среднеампулярного отдела прямой кишки составила 68,2±8,5%. Актуаринальная выживаемость после операций у пациентов с поражением нижнеампунлярного отдела прямой кишки через пять лет составила 72±7,2%. Выжинваенмость больных в обеих группах не зависела от метода хирургического леченния, а определялась стадией опухолевого процесса.

6. У больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки опенранцией выбора является передняя аппаратная резекция прямой кишки, а при технннической невозможности ее выполнения - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстокишечного резервуара.

7. При хирургическом лечении больных раком нижнеампулярного отнденла прямой кишки с целью улучшения функциональных результатов и канчества жизни оперированных пациентов целесообразно выполнять брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резернвуанра и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы.

Практические рекомендации:

1. Для улучшения результатов хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки необходим дифференцированный подход к выбору метода операции, который основывается на доопенранционном стадировании рака прямой кишки и интраоперационной ревизии органов брюшной полости и малого таза.

2. Обязательными методами предоперационной диагностики являются: ректороманоскопия, фиброколоноскопия, эндоректальная сонография, компьютерная томография органов малого таза, рентгенография легких и УЗИ органов брюшной полости. При выявлении на этапе дооперационного стандирования рака T3NX-X+M0 - больным показано проведение неоадъюнвантнной лучевой терапии в течение 5 дней (СОД=25Гр).

3. Для уменьшения частоты местного рецидивирования и интраноперанционного метастазирования больным раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки показано проведение неоадъювантной регионарной химиотерапии - суперселективной масляной химиоэмболизации верхней прямокишечной аретрии.

4. При расположении опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки (8-12 см от анокутанной складки) показано выполнение передней аппаратной резекции прямой кишки. В случае локализации опухоли на 6-8 см от анокутанной складки и технической невозможности выполнения передней аппаратной резекции целесообразно выполнять брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного толстонкиншечного резервуара. Наличие отдаленных метастазов у больных данной катенгонрии не является противопоказанием к выполнению передней резекции и брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием Э-образного резервуара.

5. У больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, радинкальном удалении опухоли, удовлетворительном состоянии  и отсутствии тяжелой сопутствующей соматической патологии, достаточной длине левых отделов ободочной кишки для низведения  показано выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с низведением сигмовидной в рану промежности, формированием Э-образного толстокишечного резервуара и глютеопластикой в области промежностной сигмостомы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Зубарев П.Н. Методы лечения больных с колоректальным раком IV стадии / П.Н. Зубарев, Г.И. Синенченко, И.Г. Игнатович, О.А. Литвинов, С.Н. Петров, А.И. Хватов, С.М. Алешкина, Д.Г. Прохоров  // Анналы хирург. гепатологии. - 1999. - Т. 4, №2. - С. 190-191.
2. Прохоров Г.Г. Ближайшие результаты криодеструкции метастазов рака в печени / Г.Г. Прохоров, В.Б. Муравьев, Д.Г. Прохоров, О.А. Литвинов // Диагностика и лечение опухолей печени.  - СПб., 1999. - С. 95.
3. Прохоров Г.Г. Возможности современной криохирургии в лечении онкологических больных / Г.Г. Прохоров, В.Б.  Муравьев, Д.Г. Прохоров, О.А. Литвинов // 3-я ежегодная Российская  онкологическая конференция. - СПб., 1999. - С. 164.
4. Прохоров Г.Г. Опыт применения криодеструкции метастазов  печени / Г.Г. Прохоров, С.И. Морозова, О.А. Литвинов, В.Б. Муравьев, Д.Г.  Прохоров // Анналы хирург. гепатологии. - 1999. - Т. 4, №2. - С. 197.
5. Прохоров Г.Г. Показания к криохирургическому лечению метастазов рака в печени / Г.Г. Прохоров, В.Б.  Муравьев, Д.Г. Прохоров, О.А. Литвинов // Диагностика и лечение опухолей печени.  - СПб., 1999. - С. 126. 
6. Шишляков С.В. Особенности анестезиологического обеспечения криохирургических операций на печени / С.В. Шишляков, Ю.Ю. Щербаков, О.А. Литвинов // Диагностика и лечение опухолей печени.  - СПб., 1999. - С.151. 
7. Прохоров Г.Г.  Криодеструкция метастазов  печени / Г.Г.  Прохоров, О.А. Литвинов, Д.Г. Прохоров, В.Б. Муравьев // Вестн. хирургии. - 2000. - Т. 159, №3. - С. 177.
8. Прохоров Г.Г. Криохирургия в лечении метастатических опухолей печени / Г.Г. Прохоров, О.А. Литвинов // Тр. / Воен. - мед. акад. - СПб., 2000. - Т. 251. - С. 174-181.
9. [Прохоров Г.Г.] Prochorov G.G. Thermophysical border of cryosurgical treatment of the large metastasis in a liver / [Г.Г. Прохоров, С.И. Морозова, Д.Г.  Прохоров, А.П. Андреев, А.В. Власова, О.А. Литвиннов]. G.G. Prochorov, S.I. Morosova, D.G. Prochorov, A.P. Andreev, A.V. Vlasova, O.A. Litvinov  // Cryosurgery. Ц  2000. - Vol. 4. - Р. 11-12. 
10. Зубарев П.Н. Первый опыт выполнения резервуарно-пластических операций при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки  / П.Н. Зубарев, О.А. Литвинов, А.Г. Арустамов // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии.  - СПб., 2001. - С. 100-101.
11. Прохоров Г.Г. Острая гипотермия  при криохирургических операциях / Г.Г. Прохоров, Д.А. Гранов, С.И. Морозова, Д.Г. Прохоров, А.П.  Андреев, А.В. Власова, А.Ю. Чудаков, О.А. Литвинов // Достижения криомедицины.  - СПб., 2001. - С . 52-55. 
12. [Прохоров Д.Г.] Prochorov D.G. Acute Total Body Hypothermia in Cryosurgery / [Д.Г.  Прохоров, А.П. Андреев, А.В. Власова, О.А. Литвиннов]. D.G. Prochorov, A.P. Andreev, A.V. Vlasova, O.A. Litvinov  //  Baнsics of сryosurgery. - Wien; New York, - 2001. - Р. 307-314. 
13. [Прохоров Г.Г.] Prochorov G.G. Lesions / [Г.Г. Прохоров, Д.Г.  Прохоров, О.А. Литвинов]. G.G. Prochorov, D.G. Prochorov, O.A. Litviнnov  // Basics of сryosurgery. - Wien; New York, - 2001. - Р. 130-133.
14. Арустамов А.Г. Профилактика тромбоэмболических осложнений при выполнении резервуарно-пластических операций на толстой кишке / А.Г. Арустамов, О.А. Литвинов, Н.С. Солопов // Материалы науч. -практ. конф., посвящ. 40-летию Санкт-Петербургской клинической больницы РАН. - СПб., 2002. - С. 37-38. 
15. Кочетков А.В. Оценка функциональных результатов радикальных опенраций по поводу рака прямой кишки / А.В. Кочетков, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев, Н.С. Солопов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004, №2-3. Ц  С. 81. 
16. Литвинов О.А. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низнвенденнием, формированием Э-образного толстокишечного резервуара в ленчении рака среднеампулярного отдела прямой кишки / О.А. Литвинов, А.Г. Арустамов, И.А. Соловьев // Совершенствование специанлизинрованной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. - Красннонгорск, 2004. - С. 244-246. 
17. Литвинов О.А. Применение Э-образных резервуаров в хирургическом лечении рака прямой кишки / О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Актуальные вопросы клинической хирургии. - СПб., 2004. - С. 96-98.
18. Литвинов О.А.  Резервуарно-пластические операции в лечение рака нижнненампулярного отдела прямой кишки / О.А. Литвинов, А.Г. Арустамов, И.А. Соловьев // Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. - Красногорск, 2004. - С. 246-247.
19. Соловьев И.А. Эндоскопическое удаление крупных ворсинчатых опунхолей толстой кишки с обработкой их основания лучевой аргоновой коагуляцией / И.А. Соловьев, Д.К. Джачвадзе, И.Г. Игнатович, О.А. Литвинов // Актуальные вопросы клинической хирургии. - СПб., 2004. - С.117-118. 
20. Алентьев С.А. Новый способ неоадьювантной химиотерапии в компнлексном лечении рака прямой кишки / С.А. Алентьев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, М.Л. Гринев, И.И. Дзидзава, С.М. Рыбаков, И.А. Соловьев // Сб. науч. статей, посвящ. 100-летию железнодорожной медицины на станции Волховстрой. - СПб., 2005. - С. 81-82. 
21. Зубарев П.Н. Масляная химиоэмболизация сигмовидных и верхних прямокишечных артерий у больных раком сигмовидной и прямой кишки / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, О.А. Литвинов,  И.Г. Игнатович, М.В. Лазуткин, И.А. Соловьев // Материалы 9-го Российского онкологического конгресса. - М., 2005. - С. 188.
22. Игнатович И.Г. Использование аргон-плазменной коагуляции при удалении крупных ворсинчатых опухолей толстой кишки  / И.Г. Игнатович, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев // Новые технологии в хирургии. - Ростов н/Д., 2005. Ц  С. 368 
23. Литвинов О.А. Хирургическое лечение рака прямой кишки / О.А. Литнвинов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Новые технологии в хинрургии. - Ростов н/Д., 2005. - С. 354-355. 
24. Алентьев С.А. Значение эндоректальной сонографии в оценке степени местного распространения рака прямой кишки / С.А. Алентьев, И.Г.  Игнатович, И.А. Соловьев, О.А. Литвинов // Материалы 10-го Российского онкологического конгресса. - М., 2006. - С. 214. 
25. Алентьев С.А.  Масляная химиоэмболизация печеночной артерии с использованием оксалиплатина при метастазах колоректального рака в печень / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, О.А. Литвинов, И.А.  Соловьев // Анналы хирург. гепатологии. - 2006. Ц  Т. 11,  №3. Ц  С. 178. 
26. Зубарев П.Н.  Способ комбинированного лечения рака левой полонвины толстой кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки / П.Н. Зубарев, С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев, И.И. Дзидзава, М.В. Лазуткин, И.Г. Игнатович // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб.,  2006. - Вып. 37. - С. 36.
27. Литвинов О.А. Возможности эндоректаальной сонографии в оценке степени местного распространения опунхолевого процесса у больных раком прямой кишки / О.А. Литвинов, С.А. Алентьев, А.Г. Арустамов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Вестн. Санкт-Петернбург. мед. акад. - 2006. Ц  Т.7, №4. - С. 61-66.
28.   Алентьев С.А. Предоперационная масляная химиоэмболизация верхнней прямокишечной артерии при раке прямой кишки / С.А. Алентьев, Б.Н. Котив, М.В. Лазуткин, О.А. Литвинов, И.А. Соловьев // Невский радиологический форум Новые горизонты. Ц  СПб., 2007. Ц  С. 506-507.
29. Зубарев П.Н. Резервуарная техника в хирургическом лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки / П.Н. Зубарев, О.А. Литнвиннов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2007. Ц  №1, прилож. - С. 563.
30. Зубарев П.Н. Формирование толстокишечного резервуара в хирургинческом лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки / П.Н. Зубарев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, И.А. Соловьев // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2007. Ц  №2. - С. 5-10.
31. Зубарев П.Н. Первый опыт предоперационной масляной химионэмболизации верхней прямокишечной артерии при раке прямой кишки / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович, М.В. Лазуткин, И.А. Соловьев // Вестн. Национального мед. - хир. центра им. Н.И. Пирогова. - 2007. - Т. 2, №1. - С.45-47.
32. Литвинов О.А. Резервуарно-пластическая техника в хирургическом лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки / О.А. Литвинов // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2007. - №1, прилож. - С. 562.
33. Литвинов О.А. Резервуарно-пластические операции в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки / О.А. Литвинов, И.А. Соловьев // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2007. - №2. - С. 10-15.
34. Соловьев И.А. Возможности эндоректальной сонографии в доопенрационном стадировании рака прямой кишки / И.А. Соловьев, С.А. Алентьев, О.А. Литвинов, И.Г. Игнатович // Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2007. Ц  №1, прилож. - С. 564.
35. Соловьев И.А. Значение эндоректальной сонографии в выборе способа комбинированного лечения рака прямой кишки / И.А. Соловьев, С.А.  Алентьев, Н.А. Олейник, И.Г. Игнатович, О.А. Литвинов // Невский радиологический форум Новые гонринзонты. - СПб., 2007. - С. 235-237. 

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине