Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ебеденко Елизавета Юрьевна

Резервы снижения материнской смертности

на современном этапе

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону

2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

Ростовский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Буштырева Ирина Олеговна

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Милованов Андрей Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Юровская Валентина Петровна;

доктор медицинских наук, профессор

Кира Евгений Федорович;

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Серов Владимир Николаевич

Ведущая организация: 

ГОУ ВПО Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится л_____ _______________ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан л___ ________________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доцент  В.А. Шовкун

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Значимость материнской смертности в современном мировом сообществе сложно переоценить. Её уровень является ярким и основополагающим индикатором социального благополучия, экономического развития и цивилизованности любого государства. Указом Президента РФ от 28.06.2007 N 825 Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ показатель материнской смертности включен в критерии оценки деятельности губернаторов субъектов РФ.

Приходится признать, что мировые достижения в области снижения материнской смертности (МС) в период последних десяти лет достаточно скромны. Россия принадлежит к числу государств, в которых данная проблема стоит особенно остро. Так, уровень МС в России сегодня на 60% выше, чем в европейских странах, в 3 раза превышает таковой в странах Евросоюза и в 4 раза выше, чем в скандинавских странах (О.В. Шарапова, А.А. Корсунский, Н.Г. Баклаенко, Л.В. Поспелова 2004; И.А. Кульбаева,  2005; Abou Zahr C. and Wardlaw T., 2001; Raftery J. 2004). В связи с этим, проблема МС по-прежнему остается чрезвычайно актуальной для практического здравоохранения и отечественной науки (Н.Г. Баклаенко, 2001; В.Н. Серов, 2001; А.Л. Гридчик, 2002; М.А. Репина, 2005; Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008; А.П. Милованов, 2008; В.Е. Радзинский, 2009).

Запланированное ВОЗ в 1970 году снижение уровня МС в странах мирового сообщества к 2000 году в 2 раза - с 500 тысяч до 250-ти не увенчалось успехом, и в 2001 году число умерших женщин в мире возросло до 590 тысяч. Реализация ряда организационных мероприятий в некоторых субъектах РФ за период с 1997 по 2007 гг. способствовала положительным тенденциям в динамике МС - отмечалось существенное снижение показателя МС в Красноярском крае (с 95,9 до 27,5 на 100000 родившихся живыми), в Курской области (с 89,4 до 8,1 на 100000 живорожденных). Однако, несмотря на принимаемые меры по повышению качества оказания медицинской помощи в родах, число случаев материнских смертей в целом по РФ не уменьшилось, а снижение показателя МС с 2005 по 2007 гг. с 25,4 до 22,1 на 1000000 живорожденных произошло лишь за счет увеличения числа родившихся живыми (более чем на 130,5 тысяч). К 2015 году специалисты прогнозируют уменьшение количества материнских смертей лишь на 5,5%.

В Ростовской области при сопоставимом с РФ росте рождаемости показатель МС с 2000 по 2007 гг. сократился в 6,5 раз и оказался в 2,4 раза ниже среднероссийского (22,1 на 100000 живорожденных). Динамика показателя МС в Ростовской области хотя и впечатляюща, однако освещает лишь статистическую сторону, так как не раскрывает истинных причин, приводящих к смерти конкретных женщин. Остаются открытыми вопросы: почему в развитом обществе, где имеются специальные знания и доступны ресурсы, позволяющие предупредить материнские смерти, женщины продолжают гибнуть от осложнений беременности и родов? За счет каких реализованных мероприятий, технологий или программ удалось добиться устойчиво низкого уровня МС в Ростовской области на протяжении нескольких лет? Насколько их эффективность оказалась долгосрочной? Имеются ли резервы ее дальнейшего снижения? Для уточнения данных вопросов было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: разработать, внедрить, оценить эффективность комплекса мероприятий по снижению уровня материнской смертности, и научно обосновать резервы её дальнейшего снижения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику показателя и структуру причин материнской смертности в период ее наивысшего уровня (2000-2003 гг.) и оценить клиническую и экономическую эффективность комплекса мероприятий, приведших к снижению материнских потерь (2004-2007 гг.) по данным официальной статистики МЗ Ростовской области.
2. Провести клинический анализ случаев материнских смертей в зависимости от нозологических причин за период с 2000 по 2007 гг.
3. Оценить роль формулировки и рубрикации заключительного клинического диагноза в лечебной тактике и формировании структуры материнских потерь.
4. Провести углубленный клинико-патологоанатомический анализ случаев материнских смертей.
5. Обосновать выбор своевременной и дифференцированной лечебной тактики септицемии в родах и послеродового сепсиса.
6. Проанализировать результаты анкетного опроса специалистов службы родовспоможения о приоритетных факторах, определяющих материнскую смертность.
7. Провести анализ случаев Едва не умерших женщин и обосновать его значимость в снижении материнских потерь на региональном уровне.
8. Определить степень индивидуального и комплексного влияния дефектов лечебно-диагностического процесса на исходы беременности и родов в группах предотвратимых и непредотвратимых материнских потерь и случаев Едва не умерших корреляционным многофакторным анализом.

Научная новизна.

1. Впервые, с применением сравнительного клинического и  углубленного патологоанатомического анализа случаев материнских смертей, проведено изучение эволюции причин и структуры материнской смертности в Ростовской области за 2000-2007 гг.
2. Уточнен нозологический профиль материнских смертей и интенсивные показатели материнской смертности в Ростовской области.
3. Проведена клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса с различными входными воротами инфекции - септицемии в родах и послеродового сепсиса как первоначальных причин материнских смертей.
4. Научно обоснована целесообразность систематического анализа случаев Едва не умерших пациенток ввиду доказанного сходства факторов, приведших к летальному исходу в случаях предотвратимых материнских смертей и к его высокому риску у Едва не умерших пациенток.

Практическая значимость.

1. Показана клиническая и экономическая эффективность разработанных и реализованных мероприятий в снижении показателя материнской смертности в Ростовской области.
2. Установлено, что реализованным резервом снижения материнской смертности в Ростовской области стала разработка и внедрение Клинико-диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии, Стандартов ведения родов (акушерский протокол), методических пособий, позволивших сократить количество предотвратимых материнских потерь, частоту ошибок в составлении заключительных клинических диагнозов.
3. Обоснована необходимость своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетического лечения двух основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродового сепсиса, позволяющих локализовать системную воспалительную реакцию на этапе первичного очага.
4. Выявлено, что внедрение с 2004 года жесткого мониторинга как средства максимально полного выявления пациенток групп риска и контроля эффективности их ведения позволило увеличить количество выездных консультаций и обеспечить своевременный перевод пациенток групп риска из сельских акушерских стационаров в учреждения родовспоможения III уровня.
5. Разработана компьютерная Программа мониторинга беременных.
6. По результатам анонимного анкетного опроса специалистов службы родовспоможения определена необходимость пересмотра и коррекции системы постдипломного образования.

положения, выносимые на защиту:

1. Реализация ряда резервов (разработка региональных директивных документов, клинико-диагностических стандартов, улучшение клинической и патологоанатомической диагностики причин материнских смертей) способствовала сокращению числа материнских потерь от акушерских кровотечений (в 2,8 раза), сепсиса (в 3,6 раза), гестоза - (в 3,8 раза), осложнений анестезии (в 2,2 раза), экстрагенитальной патологии (в 7,7 раза) и в целом определила выраженное снижение показателя материнской смертности в Ростовской области.
2. Ошибки в составлении заключительного клинического диагноза случаев материнских смертей (нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, неправильная трактовка первоначальной причины) объективно определяют дефекты диагностики и отражают ошибочную лечебную тактику.
3. Недостаточная диагностика сепсиса, недоучет случаев разрыва матки и технических дефектов операций, гипердиагностика преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний как первоначальных причин летальных исходов искажают нозологический профиль и интенсивные показатели материнской смертности в Ростовской области.
4. Клинико-морфологическая оценка и иммуногистохимическая верификация двух основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродового сепсиса с различными входными воротами инфекции определяют необходимость их своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения.

5. Резервом дальнейшего снижения уровня материнских смертей следует считать тщательный клинический анализ случаев Едва не умерших пациенток, целесообразность которого подтверждается однонаправленной корреляционной зависимостью между неблагоприятным исходом и дефектами лечебно-диагностического процесса, допущенными в случаях предотвратимых материнских смертей и его высоким риском у Едва не умерших женщин.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на VII и IX Российских форумах Мать и дитя, г. Москва (2005, 2007), на 9 ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН; научно-практической конференции Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и педиатрии, г. Ростов-на-Дону (2004), 10-ой Поволжской научно-практической конференции Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии, Саратов (2005); научно-практической конференции Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, г. Ростов-на-Дону (2005, 2007), в рамках итоговых Коллегий Минздрава Ростовской области (2007; 2008); Междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реаниматологии в неонатологии (Владикавказ, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ - 11.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования положены в основу решений Коллегий и положений приказов МЗ Ростовской области в период с 2000 по 2007 годы, направленных на улучшение качества акушерско-гинекологической помощи в регионе:

- О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области. Приказ МЗ РО от 24.12.2001 №330;

- О патоморфологической диагностике операционного материала. Приказ МЗ РО от 04.02.2003 г. № 31;

- Об утверждении протоколов ведения беременных в женской консультации. Приказ МЗ РО от 31.03.2005 г. № 142;

- Об утверждении клинико-диагностических протоколов в гинекологии. Приказ МЗ РО 10.10.2007 г. № 448;

- Об областной целевой программе Развитие службы детства и родовспоможения Ростовской области на 2008-2010 годы. Решение коллегии Администрации Ростовской области от 14.04.2008 г. №13.

Основные положения диссертации использованы для подготовки ежегодных итоговых отчетов Отдела охраны здоровья матери и ребенка МЗ Ростовской области, в качестве обучающего материала на заседаниях областных комиссий родовспоможения и акушерских семинарах, в лекционных курсах, практических и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ, в практической деятельности учреждений службы родовспоможения Ростовской области.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (2,3,4,5 главы), обсуждения результатов (7 глава), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 33 таблицы, иллюстрирована 40 рисунками. Список литературы включает 359 источников, из них 265 отечественных и 94 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Представлен клинико-статистический анализ 74 случаев смерти беременных, рожениц и родильниц (БРР), имевших место в учреждениях родовспоможения Ростовской обнласти за  период с 2000 по 2007 годы включительно.

Динамика показателя МС и количества материнских потерь (Рис.1) послужила основанием для условного разделения исследуемых случаев на 2 четырехлетних периода - с 2000 по 2003 гг. (n=55) и с 2004 по 2007 гг. (n=19).

В каждом из периодов проведен сравнительный клинический анализ первоначальных причин летальных исходов, проанализирована динамика прямых затрат, потребовавшихся для проведения лечебно-диагностического процесса в учреждениях родовспоможения различных уровней. Проанализированы место смерти пациенток, социальный статус женщин, их возраст, акушерский анамнез (количество беременностей и родов), сроки беременности при постановке на учет в женскую консультацию, собственное отношение женщин к настоящей беременности (желанная или нежеланная), способы родоразрешений, частота и показания к экстирпации матки, исходы для плода, структура перинатальных потерь.

I период

II период

Рис. 1 Динамика показателя МС и абсолютного числа умерших женщин в Ростовской области в анализируемые периоды.

Углубленный клинико-патологоанатомический анализ материнских смертей, зарегистрированных в Ростовской области за период с 2000 по 2007 гг., проведен в случаях расхождений (n=30) заключительных клинических (ЗКД) и патологоанатомических диагнозов (ПАД), выявленных при их сопоставлении. Сравнительный клинико-патологоанатомический анализ 2-х форм акушерского сепсиса проведен в 13 случаях материнских смертей от септицемии в родах и послеродового сепсиса.

Один из разделов исследования посвящен сравнительному клиническому анализу 228 случаев Едва не умерших и 74 материнских смертей.  Критерием включения пациенток в группу Едва не умерших были случаи тяжелых, угрожающих жизни акушерских осложнений, требовавших неотложного медицинского вмешательства в целях сохранения жизни женщины. Детальный сравнительный анализ динамики факторов акушерского риска, исходов беременности для матери и плода проведен у 39 Едва не умерших пациенток и 24 беременных, наблюдение за которыми осуществлялось  по разработанной компьютерной Программе мониторинга.

Для объективного суждения о роли дефектов лечебно-диагностического процесса в исходе беременности и родов в группах материнских смертей (предотвратимых и непредотвратимых случаев, n=74) и Едва не умерших пациенток (n=228) использовали статистический и корреляционный многофакторный анализ. В каждом из анализируемых случаев наличие или отсутствие ошибок при оказании медицинской помощи оценивалось по условной шкале в диапазоне балльных значений от 1 (выявлены дефекты) до 0 (не выявлены).

Изучены результаты анонимного анкетного опроса 524 акушеров-гинекологов, работающих в городских и сельских акушерских стационарах, отражающие их суждения о проблеме материнской смертности и путях ее снижения в Ростовской области, а также предложения по улучшению качества специализированной помощи.

Методы исследования.

Использованы положения приказа МЗ СССР от 24.10.89 г. № 584 О переходе на расчеты показатенля  материнской смертности в соответствии с определением ВОЗ. Методологической основой явился системный анализ в здравоохранении с последующим синтезом полученных результатов (Шиган Е.Н., 1982), использовались рекомендации по экспертизе и анализу причин материнской смертности (Милованов А.П., 2008). Клинико-статистический анализ проведен по статистическим материалам Здоровье населения Ростовской области и деятельность учреждений здравоохранения в 2000-2007 гг. Данные о показателе МС и демографической ситуации по Ростовской области в целом и по ее отдельным территориям за 2000-2007 гг. получены из официальных источников Росстата России и Минздрава Ростовской области.

Комплексный анализ случаев материнских смертей, зарегистрированных в Ростовской области за период с 2000 по 2007 гг., проводился в соответствии с приказом № 500 О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации, по утвержденным формам первичной медицинской документации: медицинским картам амбулаторного больного ф.№ 025/у, индивидуальным картам беременной и родильницы ф.№ 111/у, историям родов ф.№ 096/у, медицинским картам стационарного больного ф.№ 003/у, протоколам вскрытия ф.№ 210, заключений ГУЗ РО Патологоанатомическое бюро по медицинской документации формы № 013/у, учетным формам №003/у-МС Карта донесения о случае материнской смерти, протоколам Областных комиссий по родовспоможению с разборами случаев материнских смертей, зарегистрированных в исследуемый период в Ростовской области.

Анализ предотвратимости летальных исходов беременности проводился с учетом критериев предотвратимости (Фролова О.Г., 2008), заключений рецензентов случаев материнских потерь, представленных на Областных комиссиях по родовспоможению Ростовской области в исследуемый период.

Оценку факторов риска проводили по шкале пренатальных факторов риска О.Г. Фроловой и Е.И. Николоаевой (1981), регламентированную приказом Министерства здравоохранения СССР № 430 от 22 апреля 1981 г. в модификации В.Е. Радзинского, С.А. Князева (2002). Градацию степени риска производили по С.А. Князеву (2003) - низкая степень перинатального риска - менее 15 баллов, средняя - 15-25, высокая - 25 и более баллов.

Уточнение патологоанатомических диагнозов умерших родильниц с использованием подходов, утвержденных в стандартах Организационные аспекты, особенности проведения патологоанатомических вскрытий, правила формулировки диагноза и его кодирования по МКБ-10 при материнской смерти (2007), осуществлялось совместно с руководителем лаборатории патологии женской репродуктивной системы ГУ НИИ морфологии человека РАМН, Заслуженным деятелем науки РФ, д.м.н., профессором А.П. Миловановым.

Для иммуногистохимического метода использовались срезы из парафиновых блоков толщиной 3 мкм. Иммунореактивность первичных антител фирмы Dako обнаруживалась с помощью вторичных антител, конъюгированных с пероксидазной системой, составляющих набор реактивов En Vision TM + System, и систему визуализации фирмы Dako.

Для выявления гранулоцитов использовались поликлональные антитела Myeloperoxidase, макрофагов - моноклональное антитело CD68 (клон KP1), плазматических клеток - моноклональное антитело Plasma cell (клон VS38c), Тлимфоцитов - моноклональное антитело CD45RO (клон OPD4), Влимфоцитов - моноклональное антитело CD20 (клон L26) производства фирмы Dako. Для выявления фактора некроза опухоли (TNF-) взяты первичные антитела клона E8-G6 производства фирмы Santa Cruz (США). Срезы докрашивали гематоксилином Майера.

При интерпретации результатов распределения продуктов иммуногистохимической реакции учитывали локализацию и интенсивность окрашивания, которую оценивали полуколичественным методом по следующим критериям: () реакция отсутствует, (+ или 1 балл) слабая реакция в 2-5 клетках при увеличении х200, (++, 2 балла) умеренная реакция в 5-10 клетках, (+++, 3 балла) выраженная реакция в более 10 клетках (Dabbs D., 2006).

Оценку финансовых затрат на проведение лечебно-диагностического процесса в соответствующих стационарах проводили в соответствии с Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг № 01-23/4-10. Для расчета стоимости (С) каждого анализируемого случая материнской смерти использовалась формула:

С случая  = Скд х  Nкд + Слаб + Мфакт + Сопер + Странсп

где С случая        Ц стоимость случая (фактическая);

       Скд - стоимость 1 койко-дня (1 дня содержания пациентки в соответствующем стационаре);

       Nкд Цколичество дней, проведенных женщиной в родильном, гинекологическом или реанимационном отделении);

       СлабЦ стоимость обследования на каждом этапе лечения больной;

       Мфакт - затраты на медикаменты, трансфузионные среды, препараты крови и расходы по оплате стоимости консультаций специалистов;

Сопер - стоимость оперативных вмешательств и манипуляций;

       Странсп - транспортные расходы.

При расчетах были использованы тарифы содержания 1 дня в стационаре, действующие на момент проведения исследования в учреждениях родовспоможения различных уровней.

Суждения 524 акушеров-гинекологов, работающих в городских стационарах и территориальных лечебных учреждениях, о проблемах службы родовспоможения в РО изучались путем анализа данных анонимного анкетирования, при анализе отчетов деятельности врачей в период аттестации на квалификационную категорию в аттестационной комиссии МЗ РО, а также данных из годовых отчетов ЛПУ города Ростова-на-Дону и РО.

Исходным материалом разработанной компьютерной Программы мониторинга являются учетные статистические формы, утвержденные Госкомстатом СССР и Минздравом СССР (приказ № 1030 от  04.10.1980 г.). Программа мониторинга предназначена для сбора информации обо всех беременных и родильницах Ростовской области, находящихся на учете по беременности в женской консультации, работает под управлением 1С: Предприятие в среде Windows 9x/ME/2k/XP. С целью удобства и автоматизации ведения индивидуальной карты беременной программный интерфейс Программы мониторинга основан на форме № 111/у. Непрерывность движения пациентки обеспечивается соблюдением принципов маркировки всех форм первичной медицинской документации (обменной карты, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории болезни, истории родов, истории новорожденного) единым регистрационным номером, который присваивается женщине при первичном внесении информации в базу данных.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003 (Боровиков В.П., 2003; Реброва О.Ю., 2002). Для сравнения бинарных данных использовались точный критерий Фишера и χ2. Оценивались общепринятые уровни значимости: p<0,05; p<0,01 и p<0,001. Для характеристики корреляционных зависимостей признаков применялся линейный коэффициент корреляции Пирсона и ранговый коэффициент корреляции Спирмена.

Личное участие автора заключалось в аналитическом анализе материнских смертей и случаев Едва не умерших пациенток, в разработке региональных директивных документов, компьютерной Программы мониторинга, клинико-диагностических протоколов в акушерстве и гинекологии, стандартов ведения родов (акушерский протокол), методических пособий, в анализе результатов углубленной клинико-патологоанатомической оценки материнских смертей, обобщении полученных резульнтатов.

Собственные результаты и их обсуждение.

Определение цели и постановка задач в настоящей работе были обоснованы данными официальной статистики об изначально неблагоприятных позициях Ростовской области, как одной из территорий РФ с устойчиво высоким уровнем материнской смертности. Прогрессивное увеличение числа материнских потерь с 1998 г. до 2001 г. привело к значительному росту показателя МС с 33,2 (n=15) до 60,3 (n=23) на 100000 живорожденных и превысило среднероссийский показатель в 1,7 раза (Рис. 2).

Сложившийся кризис в службе родовспоможения Ростовской области обусловил необходимость разработки индивидуального плана мероприятий по выявлению истинных причин материнских потерь и снижению их уровня. Первоочередной задачей являлся глубокий многофакторный анализ структуры материнских смертей. Выявленные особенности были учтены при формировании алгоритма экстренных диагностических, лечебных и организационных мероприятий, которые регламентированы разработанным директивным документом, адаптированным к особенностям региона - Приказ МЗ РО от 24.12.2001г. № 330 О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области.

Рис. 2 Динамика показателя материнской смертности в РФ и РО.

Основными положениями данного документа являлись: строгое соблюдение этапности и преемственности в оказании диагностической и лечебной помощи БРР; введение единой системы экстренного оповещения руководителей службы родовспоможения о предстоящем родоразрешении беременных групп высокого риска и проведение экстренных консилиумов с привлечением главных специалистов Ростовской области; обеспечение учреждений родовспоможения достаточным объемом лекарственных средств; повышение профессионального уровня и расширение практических возможностей акушеров-гинекологов территорий Ростовской области по профилактике критических состояний в акушерстве; отработка алгоритма оценки действий в экстренных акушерских ситуациях на Областных комиссиях по родовспоможению.

Выявленное отсутствие единых подходов в оказании плановой и экстренной акушерско-гинекологической помощи обусловило развитие важного направления в решении сложившейся проблемы: разработку Клинико-диагностических стандартов в акушерстве и гинекологии, Протоколов ведения беременных в женской консультации, Стандартов ведения родов (акушерский протокол). Совместно с сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии были подготовлены и внедрены в практическую деятельность учреждений родовспоможения Ростовской области Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии.

В соответствии с Приказом МЗ РО №14 от 19.01.2004 года с целью дальнейшего снижения показателя МС совместно с Отделом охраны здоровья женщин и детей МЗ Ростовской области была подготовлена новая организационная форма управления качеством медицинской помощи и профилактикой материнских смертей - компьютерная Программа мониторинга.

Сравнительный клинико-статистический и нозологический анализ

случаев материнских смертей.

Разработка и внедрение ряда мероприятий способствовали значительному сокращению абсолютного числа материнских смертей в динамике исследуемых периодов, однако, соотношение основных акушерских причин в периоде 2004-2007 гг. фактически осталось таким же, как и в период 2000-2003 гг. По-прежнему лидирующие позиции занимали акушерские кровотечения, сепсис, гестоз и экстрагенитальные заболевания (Табл.1).

Подобная тенденция отмечалась и в интенсивных показателях (на 100000 живорожденных). При этом большинство женщин погибало в учреждениях родовспоможения I уровня (соответственно 52,7% и 63,2%).

В сравниваемых периодах умершие женщины достоверно не отличались по социальному статусу, возрасту, срокам беременности и кратности посещения женской консультации, способам родоразрешения. В период с наиболее неблагоприятными показателями материнской смертности (2000-2003 гг.) 84,2% женщин состояли в браке, 85,5% своевременно стали на диспансерный учет по беременности, для 94,5% умерших беременность была желанной. В обоих периодах более половины женщин были родоразрешены операцией кесарева сечения (52,1% и 52,9%), из которых экстренные составляли сопоставимые доли (44,0% и 44,4%).

Таблица 1

Структура причин и интенсивные показатели МС в Ростовской области

за период 2000-2007 гг.

	2000-2003 гг. (n=55)			2004-2007 гг.(n=19)
	Абс	%	на 100 000 живорож- денных	Абс	%	на 100 000 живорож- денных
Акушерские кровотечения	17	30,9	11,2	7	36,8	4,2
Гестоз	10	18,2	6,6	2	10,5	1,2
Сепсис	9	16,4	5,9	4	21,1	2,4
Акушерские эмболии	3	5,5	1,9	3	15,8	1,8
ЭГЗ	7	12,7	4,6	1	5,3	0,6
Осложнения анестезии	4	7,3	2,6	1	5,3	0,6
Аборт	2	3,6	1,3	-	-	-
Внематочная беременность	3	5,5	1,9	1	5,3	0,6
Итого	55	100,0		19	100,0

идирующие позиции акушерских кровотечений в обоих периодах (Табл. 1), выявленные дефекты в оказании медицинской помощи роженицам и родильницам указывают на сохраняющиеся резервы дальнейшего снижения показателя материнской смертности в РО. Разработка и внедрение Клинико-диагностических стандартов в акушерстве, Стандартов ведения родов (акушерский протокол), методических пособий способствовали существенному снижению абсолютного числа материнских смертей по причине акушерских кровотечений и интенсивного показателя МС (с 11,2 до 4,2 на 100000 живорожденных). Указательная функция стандартов оказания экстренной помощи при акушерских кровотечениях определила в 2004-2007 гг. снижение частоты ошибок в оценке кровопотери, проведении инфузионно-трансфузионной терапии, отсутствие акушерской агрессии, более широкое использование хирургических методов остановки кровотечения, предшествующих радикальным способам, соблюдение положений региональных директивных  документов (Табл. 2).

Таблица 2

Дефекты при оказании медицинской помощи умершим пациенткам по причине акушерских кровотечений (%)

	2000-2003 гг. (n=17)	2004-2007 гг. (n=7)
Акушерская агрессия	29,4	-
Неверная оценка кровопотери	47,1	28,6
Дефекты инфузионно-трансфузионной терапии	35,1	28,6
Неверный объем оперативного вмешательства	30,0	-
Использование хирургических методов остановки кровотечения (ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки, наложение гемостатических компрессионных швов, перевязка внутренних подвздошных артерий)	11,8	42,9
Удаление источника кровотечения	58,8	100,0
Выполнение Приказа МЗ РО №330	29,4	100,0

О необходимости совершенствования хирургических навыков и клинических подходов при ведении пациенток, угрожаемых по акушерским кровотечениям, как резерва дальнейшего снижения материнской смертности свидетельствовала высокая частота в обоих периодах первоначальных причин материнских смертей, обусловленных массивными кровотечениями (соответственно 88,2% и 85,7%), возникшими в результате гипо- и атонии матки, преждевременной отслойки плаценты, ее предлежания, патологии последового периода (Табл. 3), определяющих сроки (до 1 суток после родоразрешения в 47,1% в 2000-2003 гг - и 71,4% в 2004-2007 гг.) и место гибели пациенток (учреждения родовспоможения I уровня - соответственно 88,3% и 100%).

Кроме того, выявление в структуре причин материнских смертей случаев разрывов матки, технических дефектов оперативных вмешательств, а также разрывов врожденных аневризм, ошибочно включенных в группу умерших от акушерских кровотечений (Табл. 3), указывало на трудности в определении первоначальной причины летального исхода и требовало проведения углубленного клинико-патологоанатомического анализа.

В периоде 2000-2003 гг. в случаях материнских смертей от тяжелых форм гестоза отмечалась высокая частота их несвоевременной диагностики, попытки лечения пациенток в амбулаторных условиях (80%), неадекватная оценка тяжести состояния женщин при поступлении, отсроченное родоразрешение на фоне неэффективной терапии (от 10 часов до 1 суток) на госпитальном этапе, агрессивное ведение родов, что сопровождалось преждевременной отслойкой плаценты (30%), гипо- и атоническими кровотечениями (40%), приступами эклампсии в стационаре (50%), экстренными оперативными родоразрешениями (66,6%). Реализация разработанных мероприятий способствовала сокращению интенсивного показателя МС по причине осложнений гестоза в 5,5 раз (с 6,6 до 1,2 на 1000000 живорожденных). Однако, в 2004-2007 гг. регистрация случаев материнских смертей по причине осложнений гестоза указывала на резервы в своевременной постановке диагноза на догоспитальном этапе, полноте амбулаторного обследования, выборе адекватного уровня акушерского стационара, определении оптимальных сроков и способов родоразрешения, методов обезболивания и продолжительности патогенетической медикаментозной терапии после родоразрешения.

Таблица 3

Структура причин  кровотечений в случаях материнских смертей (%)

Причины акушерских кровотечений	2000-2003 гг. (n=17)	2004-2007 гг. (n=7)
Гипо-, атония матки	23,5	57,1
ПОНРП	25,0	14,3
Приращение плаценты	17,6	14,3
Предлежание плаценты	17,6	-
Разрыв матки	5,9	-
Разрыв врожденных аневризм	5,9	-
Технические дефекты оперативных вмешательств	5,9	14,3

Структура причин материнских смертей от акушерских эмболий в сравниваемых периодах была представлена эмболией околоплодными водами (ЭОВ) и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), которые встречались в сопоставимом количестве. Это определило стабильность интенсивного показателя МС по данной причине (1,9 на 100000 родившихся живыми) и обозначило резервы его снижения - своевременный анализ факторов риска (крупный плод, стремительные роды, многоводие, тазовое предлежание плода, преждевременная отслойка плаценты, оперативное родоразрешение), а также учет предрасполагающих условий, в возникновении которых, ведущая роль принадлежала факторам акушерской агрессии (индукция родов, стимуляция родовой деятельности при неподготовленных родовых путях, ручное или инструментальное обследование полости матки без показаний).

Эффективность разработанных и внедренных мероприятий по снижению МС в Ростовской области подтверждалась сокращением ее интенсивного показателя по причине сепсиса в 2,5 раза (с 5,9 до 2,4 на 100а000 родившихся). Однако, выявленные в обоих периодах наибольшие трудности в клинико-морфологической диагностике и лечебной тактике случаев материнских смертей от септицемии в родах и от послеродового сепсиса обосновывали необходимость их четкой и своевременной дифференциации.

Детальный анализ медицинской документации женщин умерших по причине сепсиса убедительно свидетельствовал о принципиально разных условиях возникновения (дородовый фон и предшествующие заболевания), входных воротах, начале и особенностях течения этих нозологических форм с той общей особенностью, что их финальные стадии были обусловлены едиными патогенетическими механизмами. Это подтверждалось клинической картиной и морфологическими эквивалентами инфекционно-токсического шока, синдрома ДВС и полиорганной недостаточности.

Так, среди умерших от септицемии в родах (n=6) преобладали повторнородящие женщины в возрастной группе 20-30 лет (66,6%), имеющие в анамнезе три и более беременностей и родов (66,6%). Преобладающей была частота самостоятельных родов (Табл. 4) с преждевременным разрывом плодных оболочек и длительностью безводного периода в среднем 25-35 часов. У большей половины родильниц (66,6%) осуществлялось ручное отделение плаценты и выскабливание полости матки.

Начало септической симптоматики в первые сутки после родов с развитием бактериально-токсического шока и синдрома ДВС наблюдалось у 66,6% родильниц. Удаление септического очага (экстирпация матки) было выполнено лишь 1 пациентке. Ни одна из умерших женщин не была транспортирована в многопрофильный стационар областного или городского уровня для оказания специализированной помощи. При данной нозологической форме сепсиса в структуре перинатальных потерь, которые составили 83,4%, преобладающими были случаи антенатальной гибели плода (66,6%).

Таблица 4

Структура и осложнения родов у пациенток с гнойно-септическими заболеваниями (%)

	Септицемия в родах (n=6)	Послеродовый сепсис (n=7)
Самостоятельные роды	83,3	28,6
Оперативное родоразрешение	0	71,4
Преждевременный разрыв плодных оболочек	66,6	28,6
Первичная слабость родовой деятельности	33,3	85,7
Родостимуляция	16,7	85,7
Плотное прикрепление последа	66,6	28,6

Септицемия подтверждалась исследованиями крови из полости сердца в 83,3% случаев. Высевались кишечная палочка и энтеробактерии (80%), неклостридиальные анаэробы (60,0%), стрептококки (40%). Во всех случаях выявленная микробная флора была представлена микст-ассоциациями.

Анализ данных аутопсии (обнаружение хориоамнионита, децидуита и плацентита на фоне относительной интактности эндо- и миометрия), а также структура перинатальных потерь свидетельствовали о том, что входными воротами инфекции для организма матери являлись именно компоненты последа. Подтверждающим это важное положение фактом являлась оценка иммуногистохимической визуализации воспалительных клеток и их усредненных баллов в плодных оболочках и матке умерших женщин (Табл. 5).

При клинико-статистическом анализе случаев смерти женщин от послеродового сепсиса были выявлены принципиальные отличия. Возрастной состав умерших женщин от данной нозологической формы сепсиса был представлен пациентками более молодого возраста (до 20 лет - 71,4%), имеющих не более 1 беременности в анамнезе (71,4%). Первородящими являлись более половины умерших женщин -57,1%. Первичная слабость родовой деятельности и повторная родостимуляция у женщин встречались в 2,6 раза чаще (85,7%) по сравнению с умершими от септицемии в родах (33,3%). Дородовое излитие околоплодных вод с длительным безводным промежутком, наиболее часто имевшее место при септицемии в родах (66,6%), при послеродовом сепсисе встречалось реже в 2,3 раза (28,6%). Отмечалась достаточно высокая частота оперативного родоразрешения (71,4%), отсутствующего в случаях смерти от септицемии в родах, а также высокая доля благоприятных исходов беременности и родов для плода (85,7%).

Таблица 5

Усредненные баллы иммуноактивности воспалительных клеток в плодных оболочках и матке при септицемии в родах и послеродовом сепсисе.

Воспалительные клетки	Септицемия в родах (n=6)	Послеродовый сепсис (n=7)
	Mm	Mm
Плодные оболочки
Гранулоциты	2,840,070	0,00001
Макрофаги	2,790,080	0,11110,11
Плазматические клетки	1,890,091	0,00001
ФНО	1,910,080	0,00001
Матка
Гранулоциты	1,190,097	1,620,146
Макрофаги	1,110,084	2,780,146
Плазматические клетки	0,190,102	2,770,146
ФНО	0,0010,0001	2,780,146

Отличия данной нозологической формы сепсиса от септицемии в родах также определялись анамнестическими данными о хронических экстрагенитальных (пиелонефрит 71,4%) и хронических воспалительных гинекологических заболеваниях (сальпингооофорит, цервицит, кольпит 85,7%).

На принципиальные отличия исследуемых форм сепсиса указывали своевременно неучтенные данные о сроках  начала септической симптоматики. У большинства пациенток (85,7%), умерших от послеродового сепсиса сроки наступления летального исхода были значительно более поздними по сравнению таковыми у умерших от септицемии в родах (на 4-е сутки после родоразрешения - 28,6%, на 5-е - 42,9% и в диапазоне от 8-х до 13-х суток - 28,6%). Более тяжелый и длительный характер течения послеродового сепсиса сопровождался морфологическими эквивалентами септического шока (100%), а также нарушениями гемокоагуляции в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), сменяемого гипокоагуляцией и фибринолизом (100%). В отличие от септицемии в родах, экстирпация матки с придатками при данной форме акушерского сепсиса хотя и была выполнена большинству  родильниц, однако во всех случаях ее сроки были запоздалыми - от 4-х до 5-х суток послеродового периода.

В последах женщин, умерших от послеродового сепсиса, существенные воспалительные изменения, бактериальная флора и воспалительные клетки не выявлялись. При этом при гистологии маток была диагностирована типичная картина эндомиометрита, заключавшаяся в диффузной воспалительной инфильтрации в остатках децидуальной ткани эндометрия и распространении ее по соединительнотканной строме между пучками прилежащего миометрия. Иммуногистохимическая визуализация клеток и усредненные баллы иммуноактивности воспалительных клеток в плодных оболочках и матке умерших женщин также указывали, что при данной нозологической форме сепсиса входными воротами инфекции для организма матери являлась матка (Табл. 5). Кроме того, при аутопсиях и микроскопии органов в 74,1% обнаруживались вторичные пиемические очаги: микроабсцессы в легких, почках, печени и веществе головного мозга, а также признаки ДВС-синдрома, инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности.

В обоих исследуемых периодах отсутствие дифференциальной оценки инициальных механизмов септицемии в родах и послеродового сепсиса, определяло неадекватность лечебной тактики. Во всех предотвратимых случаях материнских смертей от септицемии в родах игнорировалась оценка состояния микробиоценоза влагалища, отсутствовала адекватная коррекция дисбиотических изменений, антибактериальная терапия не соответствовала спектру выявленных возбудителей, назначалась в нерациональные сроки, в недостаточных дозировках и была неадекватна по качественному и количественному составу. В случаях гибели родильниц от послеродового сепсиса при наличии явных клинико-лабораторных и клинических данных заболевания диагноз устанавливался с опозданием, удаление инфекционного очага неоправданно откладывалось, а на этом фоне использовались манипуляции, способствующие манифестации септического процесса (выскабливание полости матки). Отсутствие своевременной диагностики, дифференцированного и патогенетически обоснованного лечения двух основных нозологических форм сепсиса - септицемии в родах и послеродового сепсиса, не позволяло локализовать системную воспалительную реакцию на этапе первичного очага и приводило к летальному исходу.

Структуру экстрагенитальной патологии как первоначальной причины материнских смертей (7 в 2000-2003 гг. и 1 - в 2004-2007 гг) представляли заболевания сердечно-сосудистой (57,1%), мочевыделительной 14,3% и дыхательной систем (14,3%) (Табл. 6).

Таблица 6

Оценка факторов акушерского риска случаев материнских смертей по причине

экстрагенитальных заболеваний.

Нозологические формы ЭГЗ	Балльная оценка факторов риска в ЖК	Фактическая величина баллов при постановке на учет в ЖК	Величина баллов к моменту родоразрешения	Сроки манифестации ЭГЗ
Сочетанный митральный порок	10	18	38	В родах
Бифуркационная аневризма левой мозговой артерии	8	16	22	III триместр
Врожденная аневризма внутренней сонной артерии	0	18	27	II триместр
Глубокий илеофеморальный тромбоз	0	18	26	В родах
Бронхоэктатическая болезнь	6	15	42	III триместр
Гломерулонефрит	8	22	37	II триместр
Гломерулонефрит	0	16	28	III триместр
Врожденная дисплазия почек	4	16	24	II триместр

Управляемым фактором риска материнских потерь от экстрагенитальных заболеваний и резервом снижения материнской смертности по данной причине являлся рутинный метод - своевременный и адекватный подсчет факторов акушерского риска. При своевременной постановке на диспансерный учет по беременности (87,5%) фактическая величина баллов акушерского и перинатального риска у 71,4% умерших женщин превышала оцененную в женской консультации более чем в 2 раза, а к периоду родоразрешения достигала значений от 22 до 42 баллов. Недооценка факторов риска сопровождалась высокой частотой родоразрешений женщин в учреждениях родовспоможения I уровня (57,1%), экстренных кесаревых сечений в связи с развитием декомпенсации экстрагенитальных заболеваний, акушерских кровотечений. Отмечались полипрагмазия и отсутствие преемственности между амбулаторным звеном и стационаром.

Внедрение клинико-диагностических стандартов оказания акушерской помощи беременным с экстрагенитальными заболеваниями, строгое соблюдение положений региональных директивных документов обусловило сокращение абсолютного числа и интенсивных показателей материнской смертности по данной причине - с 4,6 до 0,6 на 100000 живорожденных. Наряду с четким анализом факторов риска, резервами снижения случаев материнских смертей по данной причине являлись своевременность их диагностики на амбулаторном этапе, адекватное диспансерное наблюдение смежными специалистами, соблюдение принципов этапности при оказании медицинской помощи, родоразрешение пациенток в учреждениях родовспоможения III уровня.

Клинический анализ смертельных осложнений анестезиологического пособия, представленных аспирационным пневмонитом и анафилактическим шоком, свидетельствовал о грубых нарушениях протокола предоперационной подготовки, как при плановых, так и при экстренных оперативных родоразрешениях. Существенное сокращение числа материнских смертей по причине анестезиологических осложнений (снижение интенсивного показателя с 7,3 до 0,6 на 100000 живорожденных) в Ростовской области, свидетельствовало об эффективности разработанных и внедренных в учреждения родовспоможения клинико-диагностических протоколов, формирующих единые подходы при анестезиологическом пособии и интенсивной терапии беременных и родильниц у акушеров и анестезиологов-реаниматологов. Показаниями для оперативного родоразрешения в случаях материнских смертей в исследуемых периодах являлись причины, потребовавшие углубленного клинико-патологоанатомического анализа для уточнения первоначальной причины летального исхода (в одном случае - неполный разрыв матки, в другом - преждевременная отслойка плаценты на фоне приступа эклампсии).

Таким образом, разработка и реализация комплекса мероприятий способствовали существенному снижению показателя МС в Ростовской области, которое было однонаправлено сокращению абсолютного числа летальных исходов, возникавших в результате большинства акушерских и не связанных напрямую с беременностью и родами причин. Это наглядно отражала динамика интенсивных показателей МС по таким составляющим как акушерские кровотечения (снижение в 2,7 раза), гестоз (в 5,5 раза), сепсис (в 2,5 раза),  экстрагенитальные заболевания (в 7,6 раз) и осложнения анестезии (в 4 раза). Экономическая эффективность разработанных и проведенных мероприятий по снижению уровня материнских потерь в Ростовской области подтверждалась сокращением общих финансовых затрат (в 8,5 раз), потребовавшихся для оказания медицинской помощи (с 6а577а017 руб. в 2001-2003 гг. до 772а151 руб. в 2004-2007 гг.).

Углубленный клинико-патологоанатомический анализ случаев материнских смертей.

Отражением недостаточной профессиональной подготовки акушеров в учреждениях родовспоможения I уровня, несоблюдения стандартов диагностики и лечения являлись результаты оценки составления заключительных клинических диагнозов (ЗКД). Тщательный анализ нерубрифицированных ЗКД в анализируемых случаях выявлял и подчеркивал отсутствие осмысленной и верной тактики ведения беременных, рожениц и родильниц. Наиболее распространенными ошибками являлись: представление заключительного клинического диагноза в виде хронологии событий (74,5%), указание первоначальной причины смерти в рубрике лосложнения основного заболевания (45,5%), игнорирование подрубрики патология плода (50,9%), указание в рубрике лосновное заболевание несмертельных осложнений (36,4%), отсутствие рубрик лоперативные вмешательства - 18,2%, а в случае указания - представление их в рубрике лосновное заболевание - 27,3%. Таким образом, в 2000-2003 гг. расхождения заключительных клинического с патологоанатомического диагнозов по 2-ой категории были выявлены в 92,7% случаев.

Результатом проведенного углубленного клинико-патологоана-томического анализа 11-ти из 55-ти (20%) случаев материнских смертей в период с наиболее неблагоприятными показателями материнской смертности (2000-2003 гг.) явилось уточнение ошибочно определенных первоначальных причин летальных исходов и, следовательно, изменение нозологической структуры материнской смертности и ее интенсивных показателей по отдельным нозологиям. Полученные данные были учтены при оформлении карт донесения о случаях материнской смерти, разработке плана мероприятий по дальнейшему снижению уровня материнской смертности в Ростовской области.

За счет сокращения основных нозологических форм, входящих в структуру Блока МКБ-10 - О10-О16 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде в 2000-2003 гг. снизилась доля материнских потерь по причине гестоза (с 18,2% до 12,7%), а также интенсивный показатель материнской смертности в 1,4 раза (с 6,6 до 4,6 на 100000 живорожденных).

Таблица 7

Изменение кодов (МКБ-10) первоначальных причин материнских смертей по результатам углубленного клинико-патологоанатомического анализа.

Структура причин МС	КОД МКБ10 по данным медицинской документации	КОД МКБ 10 по данным углубленного патологоанатомического анализа	Структура причин МС
2000-2003 гг. (n=11)
Акушерские кровотечения (n=2)	О 72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде	О 71.7 - акушерская гематома таза	Технические дефекты операций
	О 72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде	О99.4 - болезни системы кровообращения	ЭГЗ
Внематочная беременность (n=1)	О 00 - внематочная беременность с разрывом	О07 Неудачная попытка искусственного аборта	Технические дефекты операций
Гестоз (n=4)	О 14.9 - преэклампсия неуточненная	О72.1 - Атоническое маточное кровотечение	Кровотечения
	О 03.6 - самопроизвольный аборт	О 26.6 - Поражения печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде	ЭГЗ
	О 14.0 - преэклампсия средней степени	О 85 - послеродовый сепсис	Сепсис
	О 15.1 - Эклампсия в родах	О 75.3 - другие инфекции (септицемия) во время родов	Сепсис
Анестезиологические осложнения (n=2)	О74 - аспирационный пневмонит	О 710 - разрыв матки	Разрыв матки
	О74 - аспирационный пневмонит	О14.1 - тяжелая преэклампсия	Гестоз
ЭГЗ (n=2)	О99.5 - болезни органов дыхания	О 85 - послеродовый сепсис	Сепсис
	О 87.1 - глубокий флеботромбоз	О 85 - послеродовый сепсис	Сепсис
2004-2007 гг. (n=1)
Акушерские кровотечения (n=1)	О 75.4 - Другие осложнения, вызванные акушерским оперативным вмешательством	О 71.7 - акушерская гематома таза	Технические дефекты операций

Уточнение первоначальных причин гибели родильниц способствовало росту частоты такой составляющей как сепсис (в 1,4 раза с 16,4% до 23,6%) что сопровождалось увеличением соответствующего интенсивного показателя материнской смертности в 1,5 раза (с 5,9 до 8,6 на 100000 живорожденных). В 2 раза снизилась частота и интенсивный показатель МС от осложнений анестезии (с 7,3% до 3,6% и с 2,6 до 1,3 на 100000 живорожденных) и в 1,5 раза по причине внематочной беременности (с 5,5% до 3,6% и с 1,9 до 1,3 на 100000 живорожденных).

Перераспределение первоначальных причин гибели родильниц не привело к существенному сокращению частоты и интенсивного показателя МС от акушерских кровотечений (с 30,9% до 27,3% и с 11,2 до  9,9 на 100000 живорожденных), в связи с чем, данная составляющая в структуре материнских смертей в Ростовской области по-прежнему занимала лидирующие позиции.

В периоде 2004-2007 гг. уточнение первоначальной причины летального исхода потребовалось лишь в 1 случае 19-ти (Табл. 7).

Итак, углубленный клинико-патологоанатомический анализ материнских смертей показал существенные трудности в клинико-морфологической диагностике материнских смертей по причине сепсиса, а именно в отсутствии дифференциации септицемии в родах (инфицирование через послед, частая гибель плодов и новорожденных), и послеродового сепсиса (входные ворота - матка и более длительное течение). Отмечалась гипердиагностика преэклампсии, анестезиологических осложнений и экстрагенитальных заболеваний. Особую актуальность представляло выявленное отсутствие учета в Ростовской области случаев летальных исходов беременности и родов, обусловленных ятрогенией, доля которых в структуре материнских смертей является индикатором профессиональных знаний и клинического опыта акушеров и анестезиологов, а их строгий учет в родовспомогательных учреждениях представляет определенный резерв в снижении количества материнских смертей.

Анализ анонимных суждений специалистов о факторах,

определяющих материнскую смертность.

Во многих публикациях, которые характеризуют причины МС в России (Гридчик А.Л., 2004; Репина М.А., 2005; Суханова Л.П., 2004; Милованов А.П., 2008), упоминается значимая роль недостаточной профессиональной подготовки акушеров. В этой связи очевидный интерес представляли данные анонимного анкетирования акушеров-практиков, работающих в основном в акушерских стационарах территорий Ростовской области.

Анализ суждений специалистов о приоритетных факторах, определяющих уровень МС, показал, что структура ее причин и высокий уровень во многом определяются управляемыми факторами и нереализованными резервами в оказании высококвалифицированной акушерской помощи. Так, большинство анкетируемых клиницистов, принимавших непосредственное участие в оказании медицинской помощи женщинам, в качестве главных причин летального исхода отметили собственный недостаточный профессиональный уровень и неадекватное оснащение учреждений родовспоможения лекарственными препаратами и современной аппаратурой (Табл. 8).

Наиболее важную роль в получении практических навыков и теоретических знаний клиницисты отвели циклам повышения квалификации в РостГМУ, а также Областным комиссиям по родовспоможению и клинико-анатомическим конференциям.

Таблица 8

Суждения специалистов о причинах материнских смертей в РО

	%
Недостаточный профессиональный уровень специалистов	85,9
Недооснащение учреждений родовспоможения	75,3
Организационные дефекты	32,1
Дефекты в анестезиолого-реанимационной помощи	13,9
Дефекты в работе отделения плановой и экстренной акушерско-гинекологической помощи	11,3
Низкий социальный уровень пациенток	3,1

При этом, самообразованию как источнику получения знаний, ведущая роль была отведена минимальной долей опрошенных. Несмотря на столь высокую частоту суждений о собственном недостаточном профессиональном уровне, более половины анкетируемых считали оптимальной частоту повышения квалификации 1 раз в 5 лет, что у большинства было связано лишь с необходимостью переаттестации, либо повышением квалификационной категории (Рис. 3, 4 и 5).

Значимой в снижении частоты случаев материнских смертей акушерами признана роль наблюдения пациенток в женских консультациях (89,2%). Однако, по данным нашего исследования ранняя постановка на учет по беременности в женскую консультацию отмечалась у 87,2% умерших женщин.

Рис.3 Источники получения профессиональных знаний	Рис. 4 Кратность обучения
Рис. 5 Мотивация обучения

То есть сроки постановки на учет по беременности и кратность посещений женской консультации - основные параметры, на которых акцентирует внимание экспертиза качества оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе, не являются, по нашим данным, прогностическими маркерами благоприятного исхода беременности для матери и плода.

По нашему мнению, важнейшими критериями эффективности пренатального наблюдения в женской консультации являются: своевременное выявление факторов акушерского и перинатального риска с ранних сроков беременности, позволяющее прогнозировать, а, следовательно, и предупреждать развитие возможных осложнений, сокращать их спектр к моменту родоразрешения. С этих позиций, прогрессивным следует признать выбор 91,2% анкетируемыми наблюдения в течение всей беременности и последующее родоразрешение одним специалистом, что может осуществляться в условиях учреждений родовспоможения III уровня - областных акушерских стационарах и в перинатальных центрах.

Более половины клиницистов в структуре мероприятий по снижению МС в Ростовской области отвели важную роль повышению квалификации специалистов, дальнейшему внедрению программы мониторинга, следованию стандартам и протоколам в акушерстве, анестезиологии и реаниматологии (Рис.6).

Рис. 6 Распределение по значимости мероприятий, направленных на

снижение уровня МС в РО.

Следует признать верным распределение акушерами приоритетов в комплексе мероприятий по снижению материнских потерь, поскольку сокращение трагических исходов беременности и родов в Ростовской области в динамике анализируемых периодов было напрямую связано с увеличением доли аттестованных специалистов (на 23,1%), количества своевременных консультаций областными специалистами (с 1,9 до 2,9 на 1000 родов), транспортировки тяжелых больных в учреждения родовспоможения III уровня (с 2,1 до 3,8 на 1000 родов). Стабильность в постоянном потоке пациенток групп высокого риска в учреждения родовспоможения со средним ежегодным числом родов более 1000, обеспечивает регулярный тренинг в экстренных акушерских ситуациях, поддерживает профессиональный уровень и квалификацию специалистов. Адекватное состояние материально-технической базы крупных родильных домов, включающих собственную анестезиолого-реанимационнную службу, четкое соблюдение стандартов оказания медицинской помощи, неукоснительное выполнение алгоритмов организационных мероприятий, регламентированных региональными директивными документами - важные условия качественной работы службы родовспоможения.

Подтверждением этому положению являются полученные данные о зависимости числа летальных исходов рожениц и родильниц от среднегодового числа родов в учреждениях родовспоможения. Так, в Ростовской области в сельских акушерских стационарах с количеством родов (от 200 до 500 в год) число случаев материнских смертей в 8,1 раз выше по сравнению со стационарами с числом родов более 1000 в год (соответственно 1,2 и 9,7 на 1000 родов). Высокая доля экстренных оперативных родоразрешений в связи с развитием акушерских кровотечений (23,9 на 1000 родов), и связанных с ними экстирпаций матки (4,2 на 1000 родов) отмечается у рожениц и родильниц, в том числе и при своевременной постановке на учет по беременности (92,4%). На качество родовспоможения в учреждениях I уровня также оказывают влияние недостаточная укомплектованность кадрами (61,46,2%) и высокая доля специалистов, не имеющих квалификационной категории (48,93,7%).

С 2007 года реализуется решение коллегии МЗ РО (№2 от 28.09.2007 г.) о передаче в аттестационную комиссию МЗ РО кафедрой акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС РостГМУ объективной квалификационной характеристики специалистов родовспоможения, завершивших обучение на циклах тематического и сертификационного усовершенствования. Устаревшие принципы системы последипломного образования замещены разработанными современными методами и формами обучения. Проводятся тренинги экстренных акушерских ситуаций на акушерском симуляторе NOELLEЩ; акушерский аудит критических состояний, выездные кустовые семинары в неблагополучных территориях Ростовской области, издается востребованная методическая литература (Клинико-диагностические протоколы в акушерстве и гинекологии, методические рекомендации). Пересмотрен перечень устаревших заданий для оценки знаний в режиме тестированного квалификационного сертификационного экзамена. Создана компьютерная база данных специалистов службы детства и родовспоможения Ростовской области. Данные мероприятия дополняют перечень реализованных резервов по снижению уровня материнской смертности.

Анализ случаев тяжелых акушерских осложнений, едва не приведших к летальному исходу (Едва не умерших).

В большинстве развитых и развивающихся стран предметом систематического изучения является глубокий анализ тяжелых акушерских осложнений, случаев Near miss maternal morbidity - материнская болезнь, близкая к потере. По мнению экспертов ВОЗ Евозможные, но реально не произошедшие случаи материнской смерти - Maternal near miss это случаи, когда женщина была при смерти, но выжила после осложнения, случившегося во время беременности, родов или в течение 42 часов после окончания беременностиЕ (Souza J.P, Cecatti J.G. et al., 2009). Исследование случаев серьезных материнских осложннений рассматривается в качестве дополнения к изучению проблемы материнской смертности, считается важным показателем для оценки и усовершенствования работы служб, занимающихся охраной материнского здоровья (Callum J.L. et al., 1991; Filippi V. et al., 1998; Mantel G.D. et al., 1998; Baskett T.F, O'Connell C.M., 2005; Adisasmita A., Deviany P.E., 2008). В нашей стране об анализе данных случаев упоминают лишь некоторые исследователи, используя для их характеристики термины Near miss (А.В. Каюмова, Н.В. Башмакова, 2008) и Едва не умершие (И.Д. Филимончикова, 2004; Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 2008).

Сравнительный клинический анализ 228 критических случаев у БРР - Едва не умерших и 74 материнских смертей, зарегистрированных в учреждениях службы родовспоможения Ростовской области за период 2000-2007 гг., показал, что в обеих группах преобладали пациентки от 21 до 30 лет (соответственно 43,8% и 43,2%), подавляющее большинство женщин было госпитализировано для родоразрешения или оказания других видов медицинской помощи в учреждения родовспоможения I уровня (соответственно 71,0% и 81,1%). Не отличались доли пациенток, состоящих с ранних сроков на диспансерном учете по беременности в женской консультации (соответственно 94,2% и 87,2%) и доли родильниц (86,9% и 91,2%). В группе Едва не умерших отмечалась более высокая частота оперативных родоразрешений (63,9%) по сравнению с таковой среди случаев материнских смертей (50,0%). При этом в группе Едва не умерших экстренных кесаревых сечений было достоверно больше, чем в группе женщин с летальным исходом беременности и родов (p<0,05), что сопровождалось достоверно более высокой частотой (p<0,001) тяжелых осложнений гестоза - пре- и эклампсии (25,0% против 12,1%) и акушерских кровотечений (38,2% и 28,4%), в связи с чем удаление матки было выполнено также достоверно большей доле Едва не умерших пациенток, чем в группе материнских потерь (81,5% и 58,1%).

При схожем спектре дефектов в оценке факторов риска, диагностических, лечебных и организационных мероприятиях, статистический анализ допущенных ошибок показал, что исследуемые группы значимо отличались друг от друга по средним значениям баллов (Табл. 9). Наибольшей (максимально приближенной к единице и свидетельствующей о наибольшем количестве дефектов) оказалась средняя величина баллов в группе предотвратимых материнских потерь (0,9220,019), а наименьшей (с минимальным количеством допущенных ошибок) в случаях непредотвратимых летальных исходов беременности и родов (0,3010,017).

Таблица 9

Средние значения баллов дефектов лечебно-диагностического процесса

Дефекты ечебно-диагностического процесса	1. Непредотвратимые случаи материнских смертей	2. Предотвратимые случаи материнских смертей	3. Случаи Едва не умершие
Ошибки в оценке факторов акушерского риска	0,3010,0171-2**	0,9220,0192-3***	0,7330,121-3***
Ошибки в диагностике и лечении	0,2130,0231-2**	0,8940,0232-3***	0,6660,11 1-3***
Недостаточный уровень профессиональной подготовки специалиста	0,1470,0321-2***	0,8920,0232-3***	0,6160,090 1-3***
Дефекты организационных мероприятий	0,3080,0591-2**	0,8830,0242-3***	0,6080,0101-3***
Неадекватный уровень учреждения родовспоможения	0,3520,0801-2*	0,8440,0352-3***	0,5830,0961-3***

*- p<0,05; ** p<0,01; ***- p<0,001Ц достоверные отличия между группами.

Закономерно, что средние значения баллов в группе Едва не умерших женщин оказались достоверно ниже таковых в группе предотвратимых материнских смертей, однако они также были статистически более высокими по сравнению со средними значениями баллов в непредотвратимых случаях гибели рожениц и родильниц. То есть, несмотря на то, что летального исхода удалось избежать, тяжелые акушерские осложнения, которые едва не привели к смерти женщин, были связаны с допущенными ошибками.

Высокие значения коэффициента корреляции определяли резкое снижение риска летального исхода при низких средних значениях баллов (то есть при минимальном количестве дефектов в лечебно-диагностическом процессе) (Табл. 10).

При этом наиболее сильной являлась корреляционная зависимость между вероятностью летального исхода и ошибками, допущенными в оценке факторов акушерского риска, в диагностических и лечебных мероприятиях, а также с недостаточным уровнем профессиональной подготовки специалистов.

Таблица 10

Коэффициент корреляции Спирмена между ошибками в  лечебно-диагностическом процессе и исходом

(в расчетах Едва не умершие пациентки и предотвратимые материнские потери).

Дефекты ечебно-диагностического процесса	Число пациенток	Коэффициент корреляции (r) Спирмена	Значимость коэффициента корреляции (p)
Ошибки в оценке факторов акушерского риска	271	0,861014	0,0000001
Ошибки в диагностике и лечении	271	0,836066	0,0000001
Недостаточный уровень профессиональной подготовки специалиста	271	0,823463	0,0000001
Дефекты организационных мероприятий	271	0,671698	0,0000001
Неадекватный уровень учреждения родовспоможения	271	0,490354	0,000002

Нами также была рассчитана величина отношения шансов выживаемости в случае ошибок при проведении лечебно-диагностического процесса (диапазон от 0 баллов - ошибки отсутствуют,  до 1 балла - допущены ошибки). Оказалось, что своевременно и адекватно проведенный анализ факторов акушерского риска в 861 раз снижает вероятность летального исхода беременности и родов. Отсутствие дефектов в проведенных диагностических и лечебных мероприятиях сокращает риск материнской потери в 380 раз, а достаточный уровень профессиональной подготовки специалиста - в 206 раз.

По нашему мнению, совершенствование условий для сохранения материнского здоровья может быть достигнуто только в том случае, когда сокращение числа смертельных исходов, сопровождается снижением частоты случаев Едва не умерших женщин, переживших лакушерскую катастрофу.

Детальный сравнительный анализ динамики факторов акушерского риска в случаях Едва не умерших и пациенток

Программы мониторинга.

Значимость своевременной оценки факторов риска, снижения их числа к моменту родоразрешения подтверждалась детальным сравнительным клиническим анализом 39 Едва не умерших пациенток и беременных, наблюдавшихся по компьютерной Программе мониторинга. Исходно сопоставимая средняя величина баллов в расчете на 1 пациентку по уровню анамнестических факторов риска (предгравидарный уровень) в течение беременности имела разнонаправленную динамику (Рис.7), характеризующуюся прогрессивным ее ростом к периоду завершения беременности в группе Едва не умерших женщин.

Рис. 7 Динамика средних значений баллов в группах Едва не умерших женщин и пациенток Программы мониторинга.

Дальнейший интранатальный прирост факторов риска в группе Едва не умерших пациенток определял высокую частоту экстренных КС, экстирпаций матки и перинатальных потерь (табл. 11).

Уровень затрат на лечебно-диагностические мероприятия при оказании медицинской помощи пациенткам на этапе беременности в группе Едва не умерших в 1,6 раза превышал таковой в группе мониторинга (табл. 12). На этапе родоразрешения (при достоверно более низкой частоте благоприятных исходов для матери и для плода) их уровень оказался выше в 4,6 раза, а суммарных расходов - в 2,9 раза.

Известно, что применение новых технологий может увеличить расходы на лекарственные препараты, приобретение более современного оборудования, однако в дальнейшем, как показал наш анализ, даст экономию по другим статьям: уменьшение койко-дней со снижением расходов на содержание пациенток в стационаре, сокращение частоты и тяжести дорогостоящих осложнений беременности - сепсиса, гестоза, экстрагенитальных заболеваний, предупреждение случаев материнских смертей и перинатальных потерь.

Таблица 11.

Сроки, способы родоразрешения, осложнения и перинатальные исходы

в группах Едва не умерших и Программы мониторинга.

	Едва не умершие, n=39			Пациентки Программы мониторинга, n=24
	Абс	%		Абс	%
Амниотомия	10	25,6		0	0
Индукция родов	12	30,8		0	0
Эпизиотомия/перинеотомия	9	23,1		4	16,6
Преждевременные роды	18	46,1		1	4,2**
Естественные роды	22	56,4		20	83,30
Оперативные роды	17	43,6		4	16,6*
Оперативные экстренные	13	33,3		0	0
Преждевременная отслойка плаценты	5	12,8		0	0
Гипотоническое кровотечение	10	25,6		0	0
Патология прикрепления плаценты	4	10,3		0	0
Экстирпация матки в связи с акушерским кровотечением	10	25,6		0	0
Экстирпация матки в связи с септическим осложнением	29	74,4		0	0
Исходы для плода
Благоприятные исходы	14	38,9		23	95,8**
Живые доношенные новорожденные	15	38,5		22	91,6**
Перинатальные потери	25	64,1		1	4,2*
Перевод новорожденных в реанимационное отделение	10	25,6		1	4,2***
Материнский травматизм в родах
Разрыв промежности	8		20,5	2	3,3
Разрыв шейки матки	12		30,8	3	12,5
Послеродовые воспалительные заболевания	29		74,4	0	0

*- p<0,05; ** p<0,01; ***- p<0,001Ц достоверные отличия между группами.

Ориентировочный расчет затрат по плану реализации разработанной компьютерной Программы мониторинга в Ростовской области, показал, что для установки компьютеров в 12 городах, 43 районах РО необходимые ресурсы составят 1 252 500 рублей. Это в 5,7 раз ниже по сравнению с затратами, потребовавшимися на оказание медицинской помощи 74 пациенткам, составивших случаи материнских смертей в Ростовской области за 8 лет (7 349168 рублей).

Решением коллегии Администрации Ростовской области №13 от 14.04.2008 года организация мониторинга беременных высокой группы риска включена в перечень мероприятий Областной целевой программы Развитие службы детства и родовспоможения Ростовской области на 2008-2010 гг..

Таблица 12.

Суммарные затраты при оказании медицинской помощи

пациенткам исследуемых групп

Наименование медицинских услуг	Едва не умершие, n=39	Пациентки Программы  мониторинга, n=24
Суммарные затраты на этапе ведения беременности (руб)	672 560	262 892
Суммарные затраты на этапе родоразрешения и в послеродовом периоде (руб)	2а307 503	309805
Итого (руб)	2980063	572 697
На 1 беременную (руб)	76 411,9292,4	23а862,3170,3

Несомненным высокоэффективным резервом в снижении материнской смертности в Ростовской области была реализация ряда первоочередных мероприятий, позволивших получить наиболее быстрый положительный результат. Долговременный стойкий эффект, дальнейшее сокращение числа предотвратимых материнских потерь возможно лишь при использовании дополнительных резервов, представленных в настоящем исследовании.

Выводы.

1. При однонаправленном умеренном повышении рождаемости по РФ и в Ростовской области показатель материнской смертности с 2000 по 2007 гг. сократился в 6,5 раз (с 60,3 до 9,3 на 100000 живорожденных) за счет использования ряда резервов: разработки региональных директивных документов, клинико-диагностических стандартов, организационных мероприятий, улучшения клинической и патологоанатомической диагностики материнских смертей по отдельным нозологиям, повышения квалификации специалистов.
2. Динамика интенсивных показателей материнской смертности за 2000-2007 гг. подтвердила адекватное снижение как основных акушерских причин (кровотечений - в 2,8 раза, сепсиса - в 3,6 раза и гестоза - в 3,8 раза, осложнений анестезии - в 2,2 раза), так и экстрагенитальной патологии (в 7,7 раза), что обусловило сокращение в 8,5 раз экономических затрат, потребовавшихся для оказания медицинской помощи умершим женщинам.
3. Реализованным резервом снижения материнской смертности в Ростовской области стала разработка и внедрение жесткого мониторинга, как средства максимально полного выявления пациенток групп риска и контроля эффективности их ведения. Это позволило увеличить количество выездных консультаций и обеспечить своевременный перевод большинства пациенток групп риска из сельских акушерских стационаров в учреждения родовспоможения III уровня.
4. Объективным отражением дефектов диагностики первоначальной причины случаев материнских смертей и ошибочной лечебной тактики являются ошибки в составлении заключительного клинического диагноза  - это нерубрифицированный заключительный клинический диагноз (хронологическая регистрация симптомов, отсутствие рубрик основного заболевания и смертельного осложнения, точной датировки оперативных вмешательств и важнейших составляющих лечебных и реанимационных мероприятий).
5. Углубленная патологоанатомическая оценка причин материнских смертей выявила отсутствие должного учета технических дефектов операции, разрывов матки (чаще трактуемых как акушерские кровотечения), недостаточную диагностику сепсиса, гипердиагностику преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний, что позволило уточнить нозологический профиль материнских смертей в Ростовской области, интенсивные показатели материнской смертности и определить резервы ее дальнейшего снижения.
6. Наибольшие трудности в клинико-морфологической диагностике материнских смертей и в выборе лечебной тактики выявлены при дифференциации септицемии в родах (смерть женщин в ближайшие сроки после родоразрешения, инфицирование через послед, частая гибель плодов и новорожденных) и послеродового сепсиса (входные ворота инфекции - матка, более поздние сроки гибели женщин, чаще благоприятные исходы для плода), а также акушерских кровотечений, преэклампсии и аспирационного пневмонита.
7. Анонимное анкетирование практикующих акушеров Ростовской области показало, что главными составляющими причинами материнской смертности являются недостаточный профессиональный уровень специалистов (89,5%), недооснащение акушерских учреждений лекарственными препаратами и диагностической аппаратурой (75,3%), дефекты в работе отделения планово-экстренной консультативной помощи (32,3%). В связи с этим,  резервом снижения материнских потерь наряду с организационными мероприятиями является пересмотр и коррекция системы постдипломного образования.
8. Сравнительный клинический анализ случаев Едва не умерших пациенток в отличие от предотвратимых материнских смертей выявил достоверно меньшую частоту дефектов при оказании медицинской помощи, что подтверждалось статистически более низкими средними значениями баллов (ошибки в оценке факторов риска 0,7330,12 против 0,9220,017; ошибки диагностики и лечения 0,6660,11 против 0,8940,023; недостаточный уровень профессиональной подготовки специалиста 0,6080,010 против 0,8940,032, неадекватный уровень учреждения родовспоможения 0,5830,096 против 0,8440,080) и определяло относительно благоприятный исход.
9. Перспективным направлением дальнейшего снижения уровня материнских смертей следует считать тщательный клинический анализ случаев Едва не умерших женщин. Это подтверждается выявленной корреляционной зависимостью между риском неблагоприятного исхода и лечебно-диагностическими дефектами, допущенными в случаях предотвратимых материнских смертей и у Едва не умерших пациенток. Наиболее сильной является связь с ошибками в оценке факторов акушерского и перинатального риска (r=0,86), в проведении диагностических и лечебных мероприятий (r=0,84), а также с недостаточным уровнем профессиональной подготовки специалистов (r=0,82).

Практические рекомендации

1. В целях дальнейшего снижения уровня материнской смертности в Ростовской области, повышения качества акушерско-гинекологической помощи и эффективного использования ресурсов необходимо продолжить внедрение компьютерной Программы мониторинга в учреждения службы родовспоможения, позволяющей своевременно и наиболее полно выявлять факторы акушерского и перинатального риска, оценивать их динамику к моменту родоразрешения, осуществлять контроль соблюдения стандартов диагностики и лечения.

2. Пересмотреть межтерриториальные взаимоотношения в службе родовспоможения Ростовской области - осуществить усиление материальной базы, транспортных ресурсов, роста профессионального уровня специалистов в акушерских стационарах с высоким среднегодовым количеством родов, низкими показателями перинатальных и материнских потерь, случаев Едва не умерших. Модернизировать маломощные родильные стационары в учреждения с принципами работы по программе мониторинга (выявление пациенток группы высокого акушерского и перинатального риска и направление их в учреждения родовспоможения III уровня).

3. Включить в учебно-тематические планы рабочих программ циклов тематического и сертификационного обучения акушеров-гинекологов, ординаторов и интернов раздел о принципах составления заключительного клинического диагноза и его единой рубрификации с патологоанатомическим диагнозом.

4. Принципы терапии септицемии в родах и послеродового сепсиса должны быть основаны на их патогенетической дифференциации, клинических особенностях заболевания и направлены на локализацию инфекции на уровне первичного очага. Необходим мониторинг клинических и лабораторных маркеров септической симптоматики, своевременная диагностика входных ворот инфекции (послед или матка), выбор оптимального способа родоразрешения, экспресс диагностика последа в раннем послеродовом периоде, ультразвуковой скрининг инволюции матки, адекватные сроки и спектр антибактериальной специфической терапии.

5. Внедрить систематический анализ случаев Едва не умерших пациенток, представляющий детальную статистически значимую количественную информацию о неучтенных факторах риска, допущенных дефектах при оказании медицинской помощи, полноте использования стандартов диагностики и лечения угрожающих акушерских состояний, стандартов ведения родов, наиболее неблагополучных сельских территорий в отношении недостаточного профессионального уровня врачебных кадров.

6. Оптимизировать систему постдипломного образования путем внедрения принципа непрерывного профессионального обучения, повышения мотивации к самообразованию.

7. Разработанные системные подходы в снижении материнской смертности в Ростовской области могут быть использованы в качестве базисных для разработки комплексных мероприятий по снижению материнских потерь в других регионах РФ.

Список работ, опубликованных

по теме диссертации

1. Крыжановская И.О., Мационис А.Э., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Заяц С.С., Мартышенко А.С. Роль дисбиотических состояний биотопа влагалища  в формировании симптомокомплекса плацентарной недостаточности при гестозе // Материалы 4-го Российского форума Охрана здоровья матери и ребенка. - М. - 2002.- С. Ц204.
2. Крыжановская И.О., Курочка М.П.,  Лебеденко Е.Ю., Орлов А.Е., Малеванный М.В. Причины развития тромбозов в системе нижней полой вены во время беременности и родов // Материалы 4-го Российского форума Охрана здоровья матери и ребенка. - М. - 2002.- С. -144.
3. Заяц С.С., Чернавский В.В., Курочка М.П., Лебеденко Е.Ю., Лаура Н.Б., Рыжков С.В., Егорова Н.П., Михайлов А.Г. Клинико-диагностические стандарты в акушерстве //Методические указания Ростов-на-Дону.- 2002. - 88 с.
4. Чернавский В.В., Курочка М.П., Лебеденко Е.Ю., Лаура Н.Б., Бычкова Н.Е., Рыжков С.В., Богданова Т.В. Клинико-диагностические стандарты в гинекологии // Методические указания Ростов-на-Дону.Ц 2002. - 139 с.
5. Крыжановская И.О., Мационис А.Э., Лебеденко Е.Ю., Мартышенко А.С. Морфофункциональное состояние плацент при гестозе и внутриутробном инфицировании // Материалы Пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов и Южно-Российского форума Пренатальная диагностика и беременность высокого риска. Ростов-на-Дону. - 2003. - С. 160-163.
6. Крыжановская И.О., Лебеденко Е.Ю., Кругликов В.Д., Курочка М.П., Мартышенко А.С., Чернавский В.В. Возможности коррекции дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикального канала у беременных группы риска // Русский медицинский журнал. - М. -№1Ц 2003.-С-27-30.
7. Радзинский В.Е., Крыжановская И.О., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Заяц С.С., Жуйкова Н.И. Акушерская агрессия, как проблема специальности на этапах родовспоможения. Материалы Научно-практической конференции Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии. - Ростов-на-Дону. - 2004. - С. 57-58.
8. Крыжановская И.О., Мационис А.Э., Лебеденко Е.Ю., Фильченко А.С. Пути прогнозирования внутриутробных инфекций при морфологическом исследовании плацент // Сб. Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты. - Вып. 2.- Ростов-на-Дону. - 2004. - С.144.
9. Буштырева И.О., Курочка М.П., Орлов А.Е., Лебеденко Е.Ю., Хоменко Ю.Б. Тромбоэмболические осложнения в акушерстве и гинекологии //Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону. - 2004. - 72 с.
10. Заяц С.С., Курочка М.П., Лебеденко Е.Ю., Будник Е.С., Фильченко А.С., Феоктистова Т.Е., Хоменко Ю.Б., Бычкова Н.Е. Стандарты ведения родов (акушерский протокол) //Методические указания. - Ростов-на-Дону. - 2004. - 54 с.
11. Буштырева И.О., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Заяц С.С., Лаура Н.Б. Управляемые факторы в снижении материнской смертности в Ростовской области // Материалы VII Российского форума Мать и дитя. - М. - 2005. - С. 611.
12. Заяц С.С., Лебеденко Е.Ю., Чернавский В.В., Богданова Т.В., Волкова Н.И., Выгонская Т.В. Протоколы ведения беременных в женской консультации //Методические указания. Ростов-на-Дону. - 2005. - 106 с.
13. Крыжановская И.О., Лебеденко Е.Ю., Мартышенко А.С., Чернавский В.В., Кругликов В.Д.. Коррекция дисбиоза влагалища и цервикального канала у беременных группы риска // Акушерство и гинекология. - М. - №4. - 2005. - С. 16-19.
14. Пакус И.О., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Заяц С.С., Лаура Н.Б., Кульбаева И.А., Егорян Д.С., Выгонская Т.В. Роль факторов риска в снижении репродуктивных потерь в Ростовской области //Тезисы докладов 10-ой Поволжской научно-практической конференции Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии. - Саратов. - 2005. - С. 181 - 183.
15. Буштырева И.О., Дюжиков А.А., Лебеденко Е.Ю., Егорян Д.С., Курочка М.П., Можаева Н.Н., Малеванный М.В. Гестационные исходы у пациенток с неоперированными врожденными пороками сердца и после их хирургической коррекции // Материалы VII Российского форума Мать и дитя. - М., 2006.-С.- 55-56.
16. Буштырева И.О., Туманян С.В., Вдовин С.В., Пенджаян Г.А., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П. Кровотечения в акушерстве //Методические рекомендации. - Ростов-на-Дону - 2006. - 96 с.
17. Буштырев В.А., Лаура Н.Б., Лебеденко Е.Ю., Курочка М.П., Баранов П.А., Ковалева А.В.. Прогностические маркеры внутриутробного инфицирования у недоношенных новорожденных // Материалы IХ Всероссийского форума Мать и Дитя. - М. - 2007- С- 597.
18. ебеденко Е.Ю. Мониторинг материнской и младенческой смертности в Ростовской области // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии 2007. - Том 6. - №1. - С. 40.
19. аура Н.Б., Чернавский В.В., Гайда О.В., Буштырев В.А., Лебеденко Е.Ю. Роль материнских факторов риска в развитии инфекционных заболеваний у новорожденных // Вестник Российского университета дружбы народов. - М. - №5. - 2007. - С. 102-114.        
20. Буштырева И.О., Лебеденко Е.Ю., Баранов П.А., Багдасарова И.Г. Возможности акушерского мониторинга в снижении репродуктивных потерь // Вестник Российского университета дружбы народов. - М. - №5. - 2007. - С.90-102.
21. ебеденко Е.Ю. Экономические аспекты материнских потерь в Ростовской области // Вестник Российского университета дружбы народов. - М., - №5. - 2008. - С. 75-84.
22. Буштырева И.О., Мационис А.Э., Лебеденко Е.Ю., Магдиева Н.Т., Курочка М.П., Миханошина Н.А. Адаптационные реакции фетоплацентарного комплекса при гестозе и нарушениях влагалищного микробиоценоза // Вестник Российского университета дружбы народов. - М. - №5. - 2008. - С. 97-100.
23. Буштырева И.О., Мационис А.Э., Лебеденко Е.Ю., Фильченко А.С. Нарушения микробиоценоза нижних отделов генитального тракта - управляемый фактор репродуктивных потерь у беременных с гестозом // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. - М. - №5. - 2008. - С. 13-18.
24. И.О. Буштырева, Н.Б. Лаура, Е.Ю. Лебеденко, Т.В. Выгонская, В.С. Какурина. Самопроизвольные аборты в структуре репродуктивных потерь в Ростовской области // Вестник Российского университета дружбы народов. Материалы II Международной конференции - М. - 2009. - С. 149-153.
25. Лебеденко Е.Ю. Клинико-статистический анализ тяжелых акушерских осложнений  (Едва выживших) и случаев материнских смертей в Ростовской области // Кубанский научный медицинский вестник. - №9 (114). - 2009. С. 84-90.
26. Лебеденко Е.Ю. Анализ перинатальных факторов риска у родильниц, перенесших критические состояния в родах и послеродовом периоде (Едва выживших) // Материалы междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, перинатологии и реанимации в неонатологии. - Владикавказ. - 2009.- С. 61-63.

СПИСОК  УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АРО	-	отделение анестезиологии и реанимации
БРР	-	беременные, роженицы, родильницы
БСМП	-	больница скорой медицинской помощи
ВТЭО	-	венозные тромбоэмболические осложнения
ВУИ	-	внутриутробная инфекция
ЖК	-	женская консультация
ЗКД	-	заключительный клинический диагноз
КС	-	кесарево сечение
ДВ	-	ечебно-диагностическое выскабливание
ПУ	-	ечебно-профилактические учреждения
МЗ	-	министерство здравоохранения
МС	-	материнская смертность
ПМС	-	показатель материнской смертности
ОБ	-	областная больница
ОКБ	-	областная клиническая больница
ОПН	-	острая почечная недостаточность
ПАД	-	патологоанатомический диагноз
ПОНРП	-	преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ППС	-	профессиональная переподготовка специалистов
РО	-	Ростовская область
РостГМУ	-	Ростовский государственный медицинский университет
ТЭЛА	-	тромбоэмболия легочной артерии
ФНО	-	фактор некроза опухоли
ФПК	-	факультет повышения квалификации
ФУЗ	-	федеральные учреждения здравоохранения
ЦРБ	-	Центральная Районная Больница
ЭГЗ	-	экстрагенитальные заболевания
ЭОВ	-	эмболия околоплодными водами

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине