Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
1 На правах рукописи
ДУГЛАС НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА
РЕЗЕРВЫ ОПТИМИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
14.00.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
МОСКВА 2011
Работа выполнена на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ГОУ ВПО РУДН, в отделении клинической и экспериментальной иммунологии перинатального центра ГКБ№29 (г.Москва), за время обучения в докторантуре с 2007 по 2011 гг..
Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ГОУ ВПО РУДН Виктор Евсеевич Радзинский
Официальные оппоненты:
профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО УРоссийский Государственный медицинский университетФ профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Раиса Ивановна Шалина доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова Клара Георгиевна Серебренникова доктор медицинских наук, профессор Ольга Григорьевна Фролова
Ведущая организация: ГОУ ВПО УМосковский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологииФ.
Защита диссертации состоится л__ _____ 2011г. в часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.6.
С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).
Автореферат разослан л__ ______2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
.
Актуальность проблемы.
До последнего времени в связи с интенсивным промышленным освоением земель практиковалось, по существу, насильственное вытеснение коренных малочисленных народов с мест их исконного обитания. Проект Закона Основы правового статуса малочисленных народов Российской Федерации предусматривает отнесение того или иного народа к малочисленному при критерии численности населения до 50 тысяч человек. Этот рубеж является относительно стабильным, так как народы, насчитывающие менее 50 тысяч, не могут преодолеть его и, по прогнозам демографов, не преодолеют в результате естественного воспроизводства в течение длительного времени, по меньшей мере, ближайшего десятилетия. К малочисленным народам Севера в Российской Федерации относятся 29 народов, общей численностью 181,6 тысяч человек. Помимо малой численности народов Севера, тревожные опасения вызывает состояние их соматического и репродуктивного здоровья. Исследования Ж.В.Шишкиной (2005) показали, что у коренных жительниц Хабаровского края, в частности у нанаек, крайне низкий индекс соматического здоровья (туберкулез - 15,3%; болезни сердечно-сосудистой системы - 35,9%; мочевыделительной системы - 58%;
желудочно-кишечного тракта - 55%; анемия - 39,5%; ожирение - 28,4%), низкий индекс репродуктивного здоровья (нерациональная контрацепция, а зачастую её полное отсутствие, высокая частота родов и артифициальных абортов, хронические воспалительные заболевания матки и придатков - 48,5%).
По данным Всероссийской переписи населения по состоянию на 9 октября 2002 года, численность постоянного населения Республики Саха (РС) (Якутия) составила 949,3 тыс. человек, из них 365, 2 тыс. - якуты, а 355человек - эвенки. Итоги переписи показывают, что республика не сохранила статус региона с миллионным населением. Сокращение численности населения связано с большим миграционным оттоком и сокращением естественного прироста населения. Уровень рождаемости составлял в 2002 г.
в сельской местности 2,53 ребенка, в городских поселениях - 1,56, против 2,23 необходимых для простого воспроизводства населения. В этой связи в условиях сложной социально-экономической ситуации репродуктивное здоровье коренного населения Севера, в частности, Якутии, вызывает оправданные опасения.
В настоящее время отсутствуют сведения о региональных особенностях формирования и функционирования репродуктивной функции девушекподростков и женщин репродуктивного возраста в различных климатогеографических зонах, в частности в РС (Якутия), а также в зависимости от этнической принадлежности женщины. Обсуждение путей выхода из демографического кризиса, улучшения здоровья населения требует учета различных условий (ресурсного обеспечения, специфики регионов, тенденций репродуктивного поведения и т.д.), а также учета ценностных ориентаций населения.
Изменения экологических условий, социального уровня жизни, безусловно, отражаются на состоянии репродуктивного здоровья девочекподростков. Был выполнен ряд исследований по изучению репродуктивного здоровья девушек и женщин в зависимости от региональных особенностей (Семятов С.Д., 2010; Хамошина М.Б., 2007; Карахалис Л.Ю., 2008). Однако изучение вопросов, связанных с особенностями физического развития, соматического и репродуктивного здоровья девушек и женщин репродуктивного возраста, проживающих в РС (Якутия), не проводилось.
Также не изученными остаются аспекты, связанные с репродуктивным здоровьем после прерывания подростковой беременности и первой беременности у женщин репродуктивного возраста - коренных жительниц РС (Якутия).
Все вышеуказанное определило актуальность исследования.
Цель исследования: улучшить репродуктивное здоровье подростков и женщин фертильного возраста, уменьшить репродуктивные потери, повысить репродуктивный потенциал женщин за счет внедрения новых организационных, диагностических и оздоровительных технологий в Республике Саха (Якутия).
Задачи исследования:
Х изучить условия, образ жизни и репродуктивное поведение девушекподростков РС (Якутия) в начале XXI века;
Х провести анализ репродуктивного поведения девочек-подростков в современных условиях, а также дать комплексную оценку соматического здоровья девушек-подростков - коренных жительниц РС (Якутия) (якуток и эвенкиек);
Х изучить показатели репродуктивного и соматического здоровья женщин в РС (Якутия) с учетом этнической принадлежности;
Х изучить особенности гормонального гомеостаза у девушек-подростков РС (Якутия);
Х установить наиболее значимые ультразвуковые особенности развития органов малого таза у девушек-подростков РС (Якутия);
Х представить комплексный анализ ранних репродуктивных потерь (абортов) и их последствий в РС (Якутия);
Х разработать, внедрить и оценить эффективность системы организационных и лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста, в том числе после искусственного прерывания первой беременности, в РС (Якутия).
Научная новизна исследования. Расширены представления о патогенезе нарушений в репродуктивной системе и особенностях гинекологических заболеваний у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста в зависимости от этнической принадлежности. Проведен многофакторный математический анализ влияния климато-географических особенностей, этнической принадлежности на становление и функционирование репродуктивной функции, гинекологическую заболеваемость.
Обоснована концепция формирования репродуктивного здоровья у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста в зависимости от этнической принадлежности, наличия экстрагенитальных заболеваний, в том числе метаболических нарушений, подверженности вредным привычкам:
алкоголизм, табакокурение и наркомания.
Научно обоснована система организационных и лечебных мероприятий, направленных на улучшение состояния репродуктивного здоровья девочекподростков и женщин репродуктивного возраста, в том числе после искусственного прерывания первой беременности.
Практическая значимость. На основе проведенного исследования разработана и внедрена в РС (Якутия) научно-обоснованная система мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста.
Разработана и внедрена муниципальная целевая программа в г.Якутске Охрана здоровья женщин и детей на 2008-2011 годы, подразумевающая в том числе и приобретение медикаментов для регуляции менструального цикла и профилактики рака шейки матки у молодых женщин (вакцинирование девочек с 10 лет вакциной Гардасил, в рамках пилотного проекта бесплатная выдача гормональных контрацептивов девушкамподросткам). Разработан и внедрен в практическое здравоохранение метод индивидуального подбора метода контрацепции у девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста.
Разработан и внедрен в практику алгоритм клинико-лабораторного обследования девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста.
Разработана и внедрена в практическое здравоохранение и программу последипломного образования медицинских работников система научно обоснованных мероприятий, направленных на оптимизацию репродуктивного поведения девушек-подростков, повышение квалификации врачей по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста.
Адаптирован и внедрен в практическое здравоохранение комплекс лечебнопрофилактических мероприятий восстановления репродуктивного здоровья девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста после прерывания первой беременности.
Положения, выносимые на защиту.
1. Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение девушекподростков РС (Якутия) в начале XXI века имеет негативные тенденции:
возрастает соматическая и гинекологическая заболеваемость, это повышает ценность как самих будущих матерей, так и определяет особую значимость сохранения их репродуктивного здоровья.
2. Усугубление подросткового нездоровья определяется рядом неблагоприятных явлений в РС (Якутия): субэкстремальными климатогеографическими и экологическими условиями проживания, низким уровнем социально-экономического статуса, изменением репродуктивного поведения:
снижение возраста начала половой жизни, распространением употребления ПАВ: курение табака - 31,7% с 14,0 лет, потребление алкоголя - 21,1% с 14,4 лет, наркотиков - 2,9% с 15,0 лет.
3. Медико-социальное поведение и девушек, и женщин репродуктивного возраста - коренных жительниц РС (Якутия) характеризуется приверженностью к низкоэффективным методам контрацепции (презерватив:
46,9% - 56,1%, прерванный половой акт: 42,8% - 44,7%, ОК - 6,1% - 8,8%, а частота пользовательниц ВМК - 6,2%!). Неосведомленность подростков в вопросах контрацепции, психологическая готовность к искусственному прерыванию беременности (72,2%!), воспалительные заболевания урогенитальной системы, в первую очередь, дефлорационный цистит, - основные факторы снижения репродуктивного потенциала девушекподростков.
4. Артифициальный аборт продолжает оставаться одним из основных методов регулирования рождаемости в РС (Якутия). Тем не менее, правильно выполненное прерывание первой беременности (отказ от кюретки, медикаментозной аборт, УЗ-контроль, периабортная санация) с немедленной реабилитацией репродуктивного здоровья с использованием ОК и физиотерапевтических процедур позволяет нивелировать последствия аборта у 100% девушек и 82,7% женщин репродуктивного периода.
5. Разработанная и внедренная в ряде территорий РС (Якутия) система просвещения и оздоровления девушек-подростков, основанная на раннем выявлении групп риска по нарушению репродуктивного здоровья и системе лечебно-профилактических мероприятий (пропаганда добрачного целомудрия, современных средств контрацепции, профилактика первого аборта и т.п.) позволяет существенно снизить число абортов, обеспечить гинекологической профилактической и лечебной помощью девочек и девушек-подростков, сохранив их репродуктивный потенциал.
Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы научные работы, в том числе 11 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии (вузовское обучение) и с курсантами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации медицинских работников института последипломного обучения Северовосточного федерального университета им. М.К.
Аммосова.
Основные положения диссертации доложены на: межрегиональных научно-практических конференциях Здоровье детей Севера (Якутск, 20052010), научных конференциях ГОУ ВПО "РУДН" (Москва, 2004-2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной III Международному Полярному Году (Благовещенск, 2008), VIII форуме Мать и дитя (Москва, 2006).
Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций №1, №5 г.Якутска, гинекологического отделения Якутской городской клинической больницы муниципального здравоохранения городского округа Якутск, отделения гинекологии городских больниц №2, №3, №4, №5 г. Якутска.
Результаты исследования использованы при разработке информационного письма Профилактика аутоиммунных воспалительных процессов, в том числе эндометрита, после хирургического аборта (2010).
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Работа изложена на страницах машинописного текста, содержит таблицу и рисунков. Указатель литературы включает работу, из них - на русском и - на иностранных языках.
Основное содержание работы
. Контингент, программа, материалы и методы исследования.
Для выполнения задач исследования были обследованы 578 женщин, в том числе 476 коренных жительниц РС (Якутия) (якутки и эвенкийки). Все обследованные женщины были распределены на следующие когорты.
Для изучения репродуктивного поведения, особенностей становления репродуктивной функции, условий и образа жизни была сформирована когорта из 318 девушек-подростков при проведении профилактических осмотров в организованных коллективах (учащиеся 8-11 классов общеобразовательных школ, расположенных как в г.Якутске, так и поселках Сайылык Усть-Янского района, Оленегорск Аллаиховского района, Березовка Среднеколымского района и поселки Андрюшкино и Колымское Нижнеколымского района, студентки 1-2 курсов Якутского Государственного медицинского института) I когорта - 102 пациентки, кавкасиоидной расы, родившиеся и проживающие в Республике Саха (Якутия). В свою очередь они разделены на группы:
1 - 50 девочек и девушек-подростков;
2 - 52 женщины репродуктивного возраста.
II когорта - 296 коренных жительниц РС (Якутия) - якутки, принадлежащие к монголоидной расе, в том числе:
3 - 186 девочек и девушек-подростков;
4 - 110 женщин репродуктивного возраста.
III когорта - 180 эвенкиек - коренных жительниц РС (Якутия), принадлежащих к монголоидной расе, в том числе:
5 - 82 девочки и девушки-подростки;
6 - 98 женщин репродуктивного возраста.
Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику соматического и репродуктивного здоровья девочекподростков и женщин репродуктивного возраста (рис.1).
Программа исследования.
Клинико-статистический анализ анамнеза обследованных женщин (n = 578) Ультразвуковое исследование (n = ) Гормональные исследования - определение концентрации половых стероидов, гонадотропных гормонов (n=) Изучение состояния иммунной системы на основании определения уровня эмбриотропных аутоантител (n=) Бактериоскопическое исследование мазков (n=2109), молекулярно-генетическое (ПЦР) исследование содержимого влагалища, цервикального канала пациенток (n=) Математическая обработка полученных результатов (n = ) Рис.1. Программа исследования.
Девушки-подростки после получения их согласия на участие в исследовании были подвергнуты комплексному социально-психологическому анонимному анкетированию по специально разработанной анкете Анкета медикосоциального исследования. Анкета была разработана с учетом поставленных задач на основе системного подхода к изучению репродуктивного здоровья, согласно его определению, данному ВОЗ.
Вопросы были адаптированы для заполнения девушками-подростками, формулировались четко и кратко, одобрены этическим комитетом и утверждены Ученым Советом Северовосточного Федерального университета имени М.К.Аммосова (г.Якутск).
Объективный осмотр проводился при дневном освещении, при комнатной температуре. При осмотре обращали внимание на телосложение (степень и характер отложения подкожно-жировой клетчатки), проводили антропометрическое обследование, рассчитывали росто-весовой коэффициент - ИМТ по Brey (масса тела в кг/рост в м), оценивали характер и выраженность оволосения по шкале Ferriman-Gallway. Учитывалось наличие или отсутствие галактореи.
Клиническая антропометрия проводилась по унифицированной методике.
У всех девушек-подростков проведены антропометрические исследования по 11 показателям: длина и масса тела, индекс массы тела (ИМТ), длина тела сидя, окружность грудной клетки, межакромиальный размер, длина ноги от большого вертела до пола, основные размеры таза, оценено половое развитие, характер становления менструальной функции.
Стадия полового развития определена по методике J. Tanner (1976) в модификации Л.М. Скородок (2009).
Ультрасонографический метод исследования органов малого таза.
Всем пациенткам произведено данное исследование в реальном масштабе времени на ультразвуковом аппарате ALOKA-1700 с использованием абдоминального датчика частотой 3,5 МГц и вагинального датчика частотой 6,5 МГц, а также на аппарате Voluson - 730 Pro V с использованием датчиков: IC5-9H|GIN, RAB2-5|OB.
Оценивали: состояние шейки матки; положение, величину и форму тела матки, состояние эндо - и миометрия, особое внимание уделяли диагностике таких патологических процессов, как гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, аденомиоз, миома матки; при исследовании придатков, помимо наличия признаков воспалительного процесса в них, оценивали состояние яичников (их размеры, положение, наличие или отсутствие признаков фолликулогенеза). Для контроля фолликулогенеза проводился ультразвуковой мониторинг числа и размера фолликулов, а также толщины эндометрия, во всех изучавшихся менструальных циклах.
Иммунологический метод исследования. Определение иммунных особенностей организма, заключающееся в исследовании количества и аффинности некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза, проводилось с помощью метода ЭЛИ-П-Тест-1 (ELISA-detected Probably of pathology), основанного на стандартном иммуноферментном анализе. Поддержание физиологических концентраций естественных эмбриотропных аутоантител - одно из условий нормального эмбриогенеза (Полетаев А.Б., Вабищевич Н.К., 1997), убедительно доказано, что репродуктивная функция женщины, ее способность к вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка во многом зависит от состояния данной системы (Серова О.Ф., 2000;
Старцева Н.М., 2006). В работе использовались диагностические наборы ЭЛИ-П-Тест. Постановка реакций проводилась согласно инструкции к наборам, утвержденной МЗ РФ (1999) в лаборатории молекулярной медицины Медико-экологического фонда Чернобыль-Тест. В работе использовались следующие оценочные критерии (Хахва Н.Т., 2003):
- нормореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов, составлявшей 5-40% от интенсивности реакции сыворотки-эталона;
- гиперреактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей 41% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона;
- гипореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции.
Материал для бактериоскопического исследования забирался из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища. Полученный материал наносился на предметные стекла и после высушивания окрашивался по Граму. Бактериоскопия проводилась световым микроскопом с использованием иммерсионной системы. Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и уретры было произведено у пациенток с признаками дисбиоза. Исследуемый материал засевали, используя штриховую технику посева на половину чашки Петри с 5% кровяным агаром, затем производили посев тампоном в 1% сахарный бульон. Посевы инкубировали при температуре 37С, просматривая ежедневно. Отрицательным считался результат исследования при отсутствии роста на всех питательных средах в течение 72 часов. Выявление ДНК бактериальных и вирусных инфектов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Взятие материала, транспортировка и хранение проводились в соответствии с Методическими рекомендациями по взятию, транспортировке, хранению и пробоподготовке биологического материала для ПЦР-диагностики, подготовленными центральным научноисследовательским институтом эпидемиологии (ЦНИИЭ) МЗ РФ (Москва, 2003).
Для выяснения особенностей гормонального статуса проведено определение содержания гормонов в сыворотке крови иммунофлюоресцентным методом: пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ) гормоны, а также тироксин (Т4), трийодтиронин (Т3), тиреотропный гормон (ТТГ), эстрадиол (Е2), прогестерон, кортизол, тестостерон.
Математическая обработка полученных результатов. Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер PENTIUМ-III. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Release 5,5 компании StatSoft Inc., США (2001).
Результаты исследований и их обсуждение.
В ходе проведенного исследования было выявлено, что региональными особенностями физического развития коренных жительниц РС (Якутия) (монголоидной расы - якутки и эвенкийки) по сравнению с пришлым населением (европеоидно-кавкасиоидной расы, в том числе родившихся во втором поколении в Якутии) явились: более позднее менархе (13,8+0,99 года против 12,6+1,1 года), уменьшение размеров костного таза на 0,5-1,2 см, отставание по темпам оволосения на 1 год от девушек-подростков европеоидно-кавкасиоидной расы, при более позднем начале пубертата половое созревание девочек-якуток и девочек-эвенкиек характеризовалось быстрым увеличением молочных желез к окончанию этого периода, а у каждой четвертой к 17 годам половое созревание не завершено. При пельвиометрии выявлено, что увеличение всех четырех наружных размеров костного таза у девочек отмечается уже в 10-11 лет, с этого возраста у всех девочек якуток и эвенкиек начинается интенсивное расширение костей таза.
Следующее увеличение всех поперечных размеров таза наблюдалось в начале позднего препубертатного периода. К 17 годам у подавляющего большинства девочек якуток и эвенкиек (81,2%) отмечалось отставание по всем размерам таза в отличие от 17-летних девочек европеоиднокавкасиоидной расы. Средние размеры таза были меньше на 0,5-1,2 см, особенно это прослеживалось в отношении distantia spinarum и conjugata externa.
Девушки-подростки, проживающие в РС (Якутия), вне зависимости от этнической принадлежности, характеризуются: ранней сексуальной активностью; высокой частотой распространения вредных привычек:
табакокурение у каждой третьей, употребление алкоголя - каждой пятой, из которых каждая девятая - часто употребляющая, а именно при ответе на такой вопрос как лупотребляю пиво и другие алкогольные напитки утвердительно ответило 67 опрошенных (21,1%) - каждая пятая. Из них лупотребляющие пиво и коктейли - подавляющее большинство (57 (85,1%), а лупотребляющие водку - 6 (8,9%) - каждая двенадцатая. Общая частота привычки употребления пива и других алкогольных напитков определена по графе часто употребляю, частота которой составила 11,9%. Вместе с тем у половины (у четырех из восьми) с ответами такого характера оказалась подчеркнутой и графа вошло в привычку.
Первый опыт сексуального общения в 15 лет имеет каждая шестая (17,7%), в 14 лет - каждая десятая (10,1%), а в возрасте до 14 лет - 7 (2,2%) девочек; в состоянии алкогольного опьянения первый половой контакт имел место у каждой третьей (33,2%) сексуально активной девочки-подростка, из них у 7,2% анкетированных носил принудительный характер.
Типична внебрачная модель сексуальных отношений (42,9-63,6% женщин репродуктивного возраста не состоят в браке); каждая пятая не ориентирована на моногамные половые отношения, из них каждая четырнадцатая обозначает число половых партнеров как сколько угодно;
каждая третья анкетированная не имеет достаточных сведений о профилактике нежелательной беременности; 6,2% девочек-подростков используют внутриматочную контрацепцию. Подростковая беременность составляет 9,3%, подавляющее их большинство (72,2%) прерывается путем артифициального аборта. Лишь каждой второй после перенесенного артифициального аборта дается совет по контрацепции и, лишь, каждая третья следует данному совету. Гинекологически здоровы только 50% девушек-подростков. В структуре гинекологической заболеваемости преобладают воспалительные заболевания (10,3%), доброкачественные болезни шейки матки (22,1%) и расстройства менструальной функции (17,0%).
Современный портрет женщины репродуктивного возраста кавкасиоидной расы, родившейся и проживающей в РС (Якутия): городская жительница (80,7%), не состоящая в браке (61,5%); более чем у каждой второй высшее образование, а у каждой третьей - среднее специальное; в структуре экстрагенитальных заболеваний преобладают заболевания желудочнокишечного тракта (26,9%) и мочевыделительной системы (26,9%); в качестве средств контрацепции предпочтения отданы применению презерватива (57,7%), прерыванию полового акта (67,3%) и ритм-методу (40,4%); каждая седьмая (15,4%) использует ОК, что в целом выше при сравнении с данным показателем по РФ и каждая шестая (17,3%) - пользователь ВМК; в структуре гинекологических заболеваний преобладают доброкачественные заболевания шейки матки (44,2%); имеет одного, максимум двух детей;
соотношение роды : аборт = 1:1.
Для женщин-якуток репродуктивного возраста характерно: более чем каждая вторая - городская жительница (55,5%); практически каждая вторая имеет среднее специальное образование (47,3%) и 42,7% - высшее; в структуре экстрагенитальных заболеваний преобладают болезни желудочнокишечного тракта (25,5%), мочевыделительной системы (26,4%) и заболевания щитовидной железы (25,5%); каждая вторая - курящая; в качестве средств контрацепции предпочтения отданы применению презерватива (46,4%), прерыванию полового акта (74,5%) и ритм-методу (51,8%); каждая седьмая (14,5%) использует ОК, что в целом выше при сравнении с данным показателем по РФ и каждая седьмая (15,45%) пользователь ВМК; в браке состоит лишь каждая третья (36,4%); в структуре гинекологических заболеваний преобладают доброкачественные заболевания шейки матки (45,4%); имеют от 4 до 6 беременностей в анамнезе, из которых в среднем лишь две заканчиваются родами; соотношение роды : аборт = 1:1,3.
Современный портрет женщины-эвенкийки репродуктивного возраста представлен следующим образом: преимущественно жительницы села (58,2%); имеют среднее (39,8%) и среднее специальное образование (33,7%);
в структуре экстрагенитальных заболеваний преобладают болезни мочевыделительной системы (26,5%) и щитовидной железы (25,5%);
характерны нарушения менструального цикла по типу олигоменореи у каждой четвертой (25,5%), полименореи - у каждой четвертой (26,5%), а также гипоменструального синдрома - у каждой шестой (16,3%); каждая вторая - курящая; в качестве средств контрацепции предпочтения отданы прерыванию полового акта (76,5%), применению презерватива (52,0%), и ритм-методу (52,0%); отсутствует приверженность к применению высокоэффективных контрацептивных средств, будь это ОК (3,1%) или ВМК (8,2%); более чем каждая вторая состоит в браке (57,1%); в структуре гинекологических заболеваний преобладают доброкачественные заболевания шейки матки (44,9%), воспалительные заболевания матки и придатков (32,6%), дисфункция яичников (25,5%) и гиперпластические заболевания матки (24,5%); имеют от 4 до 7 беременностей в анамнезе, из которых 2-завершаются родами; соотношение роды : аборт = 1:1,2.
В целом, вне зависимости от этнической принадлежности, коренные жительницы РС (Якутия) имеют сходный социальный портрет. Однако имелся ряд статистически значимых отличий эвенкиек от якуток, а именно:
Х преимущественно жительницы села (58,2% против 44,5%);
Х низкий образовательный уровень (высшее образование имело 26,5% женщин против 42,7%);
Х приверженность к низкоэффективным методам контрацепции (пользовательницы ОК 3,1% против 14,5%);
Х большая частота гинекологических заболеваний (дисфункций яичников у женщин репродуктивного возраста 25,5% против 9,1%, воспалительных заболеваний матки и придатков (32,6% против 22,7%, гиперпластические заболевания матки 24,5% против 16,5%).
Проведенное исследование выявило усугубление нездоровья девушекподростков коренных жительниц РС (Якутия) при сравнении с женщинами репродуктивного возраста:
Х печальное опережение по частоте заболеваний органов дыхания (в 1,раза у якуток, в 1,5 раза у эвенкиек), а также тенденция к увеличению частоты заболеваний желудочно-кишечного тракта;
Х на фоне более ранней сексуальной активности приверженность к низкоэффективным методам контрацепции - число пользовательниц ОК в 1,5-2 раза ниже среди девушек-подростков. Налицо дефицит просвещения: хорошо известные в РС (Якутия) молодым женщинам высокоэффективные средства контрацепции не употребляются девушками. Это порождает проблему, по крайней мере, в трех аспектах: информированность, приемлемость и доступность;
Х большая частота ранних репродуктивных потерь - три четверти подростковых беременностей завершаются артифициальным абортом.
Оценка репродуктивного здоровья девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста включала бактериоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого влагалища и цервикального канала. Проведенные микробиологические исследования показали, что у девушек-подростков жительниц РС (Якутия): вульвиты выявляются практически у каждой второй девушки подростка, живущей половой жизнью (43,3% в группе контроля, 47,4% якуток и 44,9% эвенкиек); у сексуальноактивных девушек частота вульвитов в 2,1 раза выше, чем у девушек, не живущих половой жизнью; более чем у каждой пятой девушки-якутки и каждой четвертой девушки-эвенкийки вульвовагинит ассоциирован с инфекцией, передаваемой половым путем (хламидийная, гонорея, трихомониаз); кандидозный вульвовагинит встречался у каждой шестой якутки и девушки русской национальности и у каждой пятой эвенкийки;
вагинозассоциированные инфекты (уреаплазма, микоплазма) диагностированы у каждой пятой эвенкийки и каждой шестой якутки; в структуре неспецифических вульвовагинитов лидирующие позиции в микробном пейзаже занимают представители семейства Enterobacteriaceae вне зависимости от сексуального дебюта; уровень лактобацилл достоверно ниже у девушек при сравнении с женщинами репродуктивного возраста.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого влагалища и цервикального канала показали, что у женщин репродуктивного периода жительниц РС (Якутия): вагиниты выявляются практически у каждой второй женщины якутки и эвенкийки (51,8% якуток и 57,1% эвенкиек), что в 1,6 раза выше при сравнении с женщинами русской национальности (34,6%); у каждой пятой якутки и эвенкийки вульвовагинит ассоциирован с инфекцией, передаваемой половым путем (хламидийная инфекция, гонорея, трихомониаз); кандидозный вульвовагинит встречался у каждой пятой вне зависимости от национальной принадлежности;
вагинозассоциированные инфекты (уреаплазма, микоплазма) диагностированы у каждой шестой женщины; в структуре неспецифических вульвовагинитов лидирующие позиции в микробном пейзаже занимают представители семейства Enterobacteriaceae вне зависимости от национальной принадлежности.
Изучение гормонального гомеостаза показало, что девочек-якуток и эвенкиек от 10-14 лет достоверно отличают высокие содержания лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), при сравнении с контрольной группой. Соотношение уровня этих гормонов (ЛГ:ФСГ) у девочек-якуток составило 1:1,5, а у девочек-эвенкиек - 1:2,1. В контрольной группе соотношение ЛГ:ФСГ составило 1:1. То есть прослеживалось статистически значимое повышение соотношения уровней у девочек коренных жительниц РС (Якутия). Сопоставление полученных результатов исследования гормонального статуса с развитием вторичных половых признаков не выявило факта опережения в половом развитии девочек-якуток от девочек-эвенкиек.
Изучение остальных гормонов гипофиза (тиреотропный гормон (ТТГ), соматотропный гормон (СТГ), гормонов щитовидной железы (уровней свободного тироксина (Т4, Т3), половых гормонов (прогестерон, эстрадиол) в сыворотке крови показало, что их уровни находились в пределах нормальных величин и не имели статистически значимых отличий в зависимости от этнической принадлежности.
Исследования гормонов у девушек-подростков 15-18 лет показали, что по сравнению с группой контроля прослеживалось достоверное увеличение уровней ЛГ и ФСГ. Соотношение ЛГ:ФСГ в группе контроля составило 1:1, у девушек-якуток - 1:1,46, у девушек-эвенкиек - 1:2,0. Полученные данные у девушек-подростков в возрасте 15-18 лет демонстрируют снижение уровней ЛГ и ФСГ по сравнению с девочками в возрастной группе 10-14 лет, однако соотношение этих гормонов с увеличением возраста не менялось.
Было выявлено статистически значимое снижение уровня эстрадиола у девочек - коренных жительниц РС (Якутия) при сравнении с таковым в контрольной группе. Сопоставление результатов гормонального исследования с физическим развитием девушек-подростков показало, что в возрасте 17 лет задержка полового развития имела место у каждой четвертой якутки и каждой пятой эвенкийки, в то время как в группе контроля диагностирована лишь у 12% девушек. Очевидно, что достоверно более низкий уровень эстрадиола и более высокое содержание ФСГ и ЛГ являются звеньями в цепи изменений, ведущих к задержке физического и полового развития у коренных жительниц РС (Якутия).
Считается, что у детей коренного населения, сохранивших традиционный уклад жизни, активность коры надпочечников находится на более низком уровне (Учакина Р.В. и др., 2004). Нами установлены достоверно более низкие показатели кортизола у девочек в возрасте 10-14 лет, при сравнении с его уровнем в возрастной группе 15-18 лет. Статистически значимых различий в его уровне в зависимости от этнической принадлежности выявлено не было. В целом, исследование гормонов крови у девушекподростков показало, что коренное население, проживающее на своей исторически сложившейся территории, имеет лучшие адаптационные механизмы регуляции, что проявляется более интенсивной гипофизарной активностью (более высокие показатели ЛГ, ФСГ), регулирующей процессы полового созревания.
Оценка гормонов щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста демонстрирует увеличение уровня ТТГ у коренных жительниц РС (Якутия) на фоне статистически значимого снижения уровня свободного тироксина в плазме крови при сравнении с женщинами контрольной группы.
Полученные результаты вполне объяснимы наличием гипотиреоза у каждой четвертой (25,5%) коренной жительницы РС (Якутия). В трех четвертях всех случаев гипотиреоза он был впервые выявлен в ходе нашего исследования, в остальных наблюдениях женщины уже получали адекватную терапию.
Уровни ЛГ, ФСГ были достоверно выше у женщин-якуток и женщинэвенкиек по сравнению с коренными жительницами РС (Якутия). У женщин коренных жительниц РС (Якутия) репродуктивного возраста соотношение ЛГ:ФСГ составило 1:1,3, то есть было достоверно ниже при сравнении с аналогичным показателем у девочек и девушек-подростков. У каждой десятой эвенкийки (10,2%) и каждой четырнадцатой якутки (7,3%) уровень ФСГ составлял 15,2+3,21, а уровень ЛГ соответствовал нормативным показателям. Анализ возможных причин показал, что 6 из десяти эвенкиек (60%) и 5 из 8 якуток (62,5%) указывали на преждевременную яичниковую недостаточность их матерей (менопауза наступала до 40 лет). Уровень эстрадиола у женщин якуток и эвенкиек не был отличным от такового при сравнении с женщинами европеоидно-кавкасиоидной расы и соответствовал популяционным данным.
Уровень кортизола и прогестерона соответствовал нормативным показателям для данной возрастной группы.
В целом, исследование гормонов крови показало, что у коренных жительниц РС (Якутия) в отличие от жительниц европеоидно-кавкасиоидной расы выявлено:
Х у девочек 10-14 лет увеличен уровень ЛГ, ФСГ на фоне низкого уровня кортизола, в последующем у девушек-подростков в возрасте 15-18 лет сохраняется увеличение уровня гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) уже на фоне повышения уровня кортизола;
Х у девочек 10-14 лет уровень ЛГ высоко коррелирует с возрастом и ростом, в последующем в возрасте 15-16 лет отмечена низкая корреляционная зависимость, исчезающая к 17-18 годам;
Х андрогенная активность яичника в возрасте 10-14 лет коррелирует с ростом и весом, а также в целом со степенью полового развития. В последующем у девушек-подростков 15-18 лет андрогенная активность яичника коррелировала только с весом.
РС (Якутия) - регион высокого медико-географического риска формирования нарушений репродуктивного здоровья, свидетельством чего является гипотиреоз у каждой четвертой якутки и эвенкийки, каждой пятой русской национальности. Существуют этнически детерминированные отличия, проявляющиеся укорочением менструального возраста у коренных жительниц РС (Якутия), что также является свидетельством неблагоприятной медико-географической обстановки в РС (Якутия).
Ультразвуковое исследование органов малого таза, выполненное в I и II фазу менструального цикла, показало, что размеры матки (длина, ширина, передне-задний размер) у девочек-подростков коренных жительниц РС (Якутия) были достоверно меньше при сравнении с аналогичными параметрами у девушек европеоидно-кавкасиоидной расы. Представленные отличия прослеживались как при выполнении исследования на 5-7 день менструального цикла, так и на 22-24 день менструального цикла. Так, длина матки на 5-7 день менструального цикла у девушек-подростков европеоидно-кавкасиоидной расы составила 4,4+0,2 см, а у коренных жительниц достоверно меньше: якуток - 4,0+0,2 см и эвенкиек 3,8+0,2 см.
Не было выявлено статистически значимых различий в толщине эндометрия. Во всех наблюдениях эндометрий определялся в виде М-эхо правильной овальной формы, равномерной интенсивности. Толщина эндометрия минимальна в первые дни после менструации (I фаза).
Максимального значения толщина эндометрия достигает к 21-23 дню менструального цикла (II фаза).
Оценка ультразвуковых параметров яичников также выявила факт статистически значимого уменьшения размеров яичников девочек и девушекподростков коренных жительниц РС (Якутия) при сравнении с девушкамиподростками европеоидно-кавкасиоидной расы. Раздельное исследование правого и левого яичников не выявило существенной разницы в их развитии, что является свидетельством одинакового участия обоих яичников в нормальном менструальном цикле у девочек в период полового созревания.
Не было выявлено статистически значимых различий по размерам матки и яичников у женщин репродуктивного возраста.
Более детальная оценка ультразвуковых исследований матки и яичников у девочек и девушек-подростков показала, что рост матки и яичников происходит постепенно и умеренно. У девочек европеоидно-кавкасиоидной расы выраженный прирост длины, ширины и передне-заднего размеров матки наблюдался между 12 и 13 годами (прирост длины матки - 1см, ширины - 1,4см, а передне-заднего размера - 1,1см). Затем прирост размеров не был таким выраженным и колебался от 0,1 до 0,3 см в год.
У девочек-якуток и девочек-эвенкиек длина матки имела достоверно меньшие размеры при сравнении с девочками европеоидно-кавкасиоидной расы. Статистически значимые различия прослеживались в возрастных группах 10-11 лет и 12-16 лет включительно. Аналогичная ситуация прослеживается и в отношении таких параметров как ширина и переднезадний размер. К 17 годам статистически значимая разница нивелировалась и прослеживалась лишь тенденция к уменьшению размеров матки у девушекподростков коренных жительниц РС (Якутия).
Изучение размеров яичников у девочек и девушек-подростков показало, что у девушек-подростков европеоидно-кавкасиоидной расы достоверное увеличение длины яичников происходило между 11 и 12 годами (длина увеличилась на 0,6см), а прирост толщины яичниковой ткани наблюдался к 13 годам (увеличение на 0,8 см). У коренных жительниц не было отмечено такого выраженного прироста до 16 лет (максимальный прирост не превышал 0,4 см), с последующим резким приростом толщины яичниковой ткани в 17-18 лет.
У девочек-якуток и девочек-эвенкиек яичники были достоверно меньше при сравнении с таковыми у девочек европеоидно-кавкасиоидной расы в возрастной группе до 16 лет. После 16 лет у девочек-подростков коренных жительниц РС (Якутия) прослеживалась лишь тенденция к уменьшению всех размеров яичника, однако статистически значимой разницы уже не выявлялось. Очевидно, что статистически значимое увеличение уровней ЛГ, ФСГ у девочек - коренных жительниц РС (Якутия) обусловлено достоверно меньшей площадью яичниковой ткани: основываясь на принципе лобратной связи, более активная стимуляция яичников гонадотропными гормонами способствует достоверному увеличению размеров яичников к 17 годам.
Сопоставление размеров матки и яичников с возрастом менархе показало высокую корреляционную связь (r = 0,65).
Изучение характера менструальных циклов у девочек и девушекподростков показало, что подавляющее большинство менструальных циклов у девочек до 14 лет - ановуляторные. У 15-летних девочек три четверти менструальных циклов были ановуляторными. К 16-17 годам овуляция стала прослеживаться у половины всех обследованных. В 18 лет подавляющее большинство менструальных циклов (80 - 87,5%) были овуляторными. Нами не было выявлено статистически значимых различий характера менструальных циклов в зависимости от этнической принадлежности.
Частота овуляций у девушек-подростков постепенно возрастала, достигая максимума на шестой год после менархе.
В ходе ультразвукового исследования были обнаружены следующие эхографические находки. Кисты яичников были диагностированы с одинаковой частотой вне зависимости от национальной принадлежности и возраста - у каждой десятой обследованной. В подавляющем большинстве кист яичников (46 из 55 (83,6%) данные образования носили функциональный характер (киста желтого тела, фолликулярная киста). В ходе динамического наблюдения у 32 обследованных данные кисты подверглись регрессу, а у 14 обследованных потребовалось оперативное лечение.
Ультразвуковые признаки хронического сальпингоофорита, хронического эндометрита достоверно чаще диагностированы у эвенкиек - у каждой четвертой девушки-подростка, живущей половой жизнью, и каждой третьей женщины репродуктивного возрастают. Миома матки у девушек-подростков не была выявлена. У женщин репродуктивного возраста достоверно чаще миоматозные узлы были выявлены у каждой четвертой эвенкийки, что достоверно чаще при сравнении с якутками и женщинами европеоиднокавкасиоидной расы (у каждой восьмой).
В целом, ультразвуковое исследование органов малого таза позволило установить, что:
Х размеры матки (длина, ширина, передне-задний размер) у девочекподростков коренных жительниц РС (Якутия) были достоверно меньше при сравнении с аналогичными параметрами у девушек русской национальности. Это стало основанием для создания программ тотального исследования (2009-2011 гг.) для выработки республиканских нормативов ультразвуковых критериев при оценке репродуктивной системы девочек и девушек-подростков европеоиднокавкасиоидной и монголоидной рас;
Х у девочек кавкасиоидной расы выраженный прирост длины, ширины и передне-заднего размеров матки наблюдался между 12 и 13 годами (прирост длины матки - 1см, ширины - 1,4см, а передне-заднего размера - 1,1см), в то время как у коренных жительниц РС (Якутия) прирост происходил постепенно и умеренно;
Х к 17 годам статистически значимая разница в размерах матки нивелируется и прослеживается лишь тенденция к уменьшению размеров матки у девушек-подростков коренных жительниц РС (Якутия);
Х у девочек кавкасиоидной расы достоверное увеличение длины яичников происходило между 11 и 12 годами (длина увеличилась на 0,6см), а прирост толщины яичниковой ткани наблюдался к 13 годам (увеличение на 0,8 см). У коренных жительниц не было отмечено такого выраженного прироста (максимальный прирост не превышал 0,см), прирост размеров яичниковой ткани происходил постепенно и умеренно;
Х частота овуляций у девушек-подростков постепенно возрастала, достигая максимума на шестом году после менархе;
Х достоверно чаще эхографические находки в виде несоответствия толщины эндометрия фазе менструального цикла, хронического воспаления матки и придатков, миоматозных узлов диагностированы у эвенкиек.
В настоящее время искусственный аборт - это единственный бесплатный метод регулирования рождаемости, предусмотренный системой обязательного медицинского страхования в РФ. Становится понятной тенденция к увеличению бесплодных браков и осложненному течению беременности вследствие неполноценной инвазии бластоцисты в морфологически неполноценный эндометрий (Радзинский В.Е., Семятов С.Д., 2006). Через 6 месяцев после начала половой жизни 28-46% молодых женщин прерывают беременность методом хирургического аборта (Хамошина М.Б., 2005). На территории РС (Якутия) артифициальный аборт, как показывают сведения, полученные нами, также занимает лидирующие позиции как способ планирования деторождения. В динамике с 2004 по 2008 год прослеживалась лишь тенденция к их снижению с 6,09% до 4,8% в 2008 году, однако статистически значимых различий не выявлено.
РС (Якутия) по уровню артифициальных абортов печально опережает РФ в целом. Так, по РФ в 2002 году было выполнено 40,6 артифициальных абортов на 1000 женщин фертильного возраста, а в РС (Якутия) - 60,9. В 2008 году по РФ этот показатель составил 31,2 на 1000 женщин фертильного возраста, а РС (Якутия) - 48.
Подростковые беременности в современном мире продолжают оставаться актуальной проблемой, поскольку в подавляющем большинстве они являются незапланированными и, как следствие, нежеланными. Отсутствие доступной информации по вопросам подростковой контрацепции, негативное, во многом осуждающее отношение общества к подростковой беременности, нежелание социума увидеть данную проблему, - это неполный перечень причин сохраняющегося традиционного выбора в решении подростковой беременности - аборт, нередко в сроки свыше недель.
В РС (Якутия) аборты у девочек в возрасте до 14 лет не имеют тенденции к снижению, напротив - представляют собой некую константу, находящуюся в диапазоне 0,04-0,08%. Динамика абортов у девушек-подростков в возрасте 15-18 лет с 2003 по 2008 годы демонстрирует плавное снижение с 8,3% в 2003 году до 6,8% в 2008 году. На фоне всех этих печальных цифр, за которыми стоят судьбы не десятков, а тысяч девушек - будущих матерей, несколько обнадеживающе выглядит статистически значимое снижение числа прерванных беременностей в сроки свыше 12 недель и достоверное возрастание прерывания беременности в сроки до 12 недель, начиная с 20года. Самопроизвольные выкидыши в данной возрастной группе на протяжении последних шести лет составили стабильную величину - каждая десятая беременность самостоятельно прерывалась в ранние сроки гестации.
Данный показатель не имел статистически значимых различий при сравнении с аналогичным показателем по РФ в целом (2007 год - 12,7%).
Изучение динамики артифициальных абортов к числу родов по РС (Якутия) за период 2004-2008 годы показало, что за период 2004 - 2005 г.г.
число прерванных беременностей превышало число родов. Впервые, начиная с 2006 года, прослеживалось иное соотношение - число артифициальных абортов за данный период впервые снизилось, а соотношение артифициальный аборт : роды выравнялось и составило 1,04:1.
В 2007-2008 годах данное соотношение было сдвинуто в сторону преобладания родов над абортами. Однако, несмотря на наметившуюся благоприятную тенденцию в снижении артифициальных абортов как резерва рождения детей в условиях неблагоприятной демографической ситуации в РС (Якутия), их частота продолжает оставаться непозволительно высокой.
Распределение по паритету женщин, поступивших на артифициальный аборт, показало, что за период 2004-2008гг. показатель прерывания первой беременности был стабильно высоким и не имел статистически значимых различий по годам - каждая шестая прерванная беременность была первой.
Распределение по возрасту женщин, поступивших на артифициальный аборт в 2008 году, показало, что в подавляющем большинстве случаев (97(85%) артифициальный аборт выполнялся у женщин в возрастном диапазоне от 19 до 30 лет.
В целом, представленные результаты исследования демонстрируют, что:
Х артифициальный аборт продолжает оставаться одним из основных методов регулирования рождаемости в РС (Якутия);
Х в 2006 году наметилась положительная тенденция к снижению частоты артифициальных абортов - соотношение аборты:роды составило 1,04:1, в 2007 году впервые частота абортов была ниже частоты зарегистрированных родов 0,93:1 и данная ситуация продолжала сохраняться и в 2008 году с тенденцией к продолжающемуся снижению абортов - 0,86:1;
Х у каждой шестой женщины первая беременность завершается артифициальным абортом (2004 год - 17,1% и 2008 год - 15,9%);
Х аборты у девочек в возрасте до 14 лет не имеют тенденции к снижению, напротив, - представляют собой некую константу, находящуюся в диапазоне 0,04-0,08%;
Х наметилась тенденция к снижению частоты артифициальных абортов среди девушек-подростков в возрасте 15-18 лет: в 2004 году - это 8,3%, а в 2008 - 6,8% к общему числу всех абортов во всех возрастных группах.
Учитывая тот факт, что проблема репродуктивного здоровья в России и РС (Якутия), в частности, заключается, прежде всего, в проблеме абортов, а вызванные абортом изменения сказываются на здоровье молодой женщины на протяжении всей жизни, нами предпринята попытка оценить эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление репродуктивного здоровья у 73 девочекподростков и 87 женщин репродуктивного возраста, после артифициального прерывания первой беременности.
Комплекс лечебно-профилактических мероприятий включал:
Х комплексную противовоспалительную терапию, подразумевающую строгую обоснованность назначения антибактериальной терапии;
Х гормональную контрацепцию - использование низкодозированных ОК с первого дня послеабортного периода по контрацептивной схеме, не менее 6 месяцев;
Х коррекцию микробиоценоза кишечника и влагалища;
Х широкое использование физиотерапевтических процедур.
В нашем исследовании были применены сочетание малых доз переменного магнитного поля и синусоидальных модулированных токов с интравагинальным введением лидазы и димексида. Перед проведением физиотерапевтических процедур интравагинально вводился тампон с лидазой и димексидом, затем проводилась магнитотерапия (применялось низкочастотное переменное магнитное поле (ПеМП) от аппаратов АМТ-Магнитер, использовался синусоидальный ток №5, затем пульсирующий - №5, интенсивность магнитного поля 30 мТл, экспозиция 15 минут).
За процедурой ПеМТ без временного перерыва следовали синусоидальные модулированные токи в стимулирующем режиме (режим переменного тока - Р1, род работы - РР, частота модуляций 50Гц, глубина модуляций - 100%, сила тока - до сокращения мышц передней брюшной стенки под электродом, время экспозиции 10 минут). Курс лечения состоял из 10 проводимых ежедневно процедур. Основанием для применения магнитного поля послужили выраженный противовоспалительный и улучшающий микроциркуляцию эффекты, а также отсутствие теплового воздействия, что позволило применять его уже через два часа после прерывания беременности. Лечебное воздействие синусоидальных модулированных токов обусловлено утеротоническим, противовоспалительным и дефиброзирующим эффектами, а также их способностью улучшать трофику тканей (Левченко И.М., 2007).
В зависимости от проводимой терапии в послеабортном периоде все пациентки были разделены на две подгруппы: получавшие комплекс лечебно - профилактических мероприятий и не получавшие его.
I когорта - 43 пациентки, кавкасиоидной расы, родившиеся и проживающие в Республике Саха (Якутия). В свою очередь они разделены на группы:
1 - 19 девочек и девушек-подростков, в том числе 11 - получавшие реабилитацию;
2 - 24 женщины репродуктивного возраста, в том числе 13 - получавшие реабилитацию.
II когорта - 58 коренных жительниц РС (Якутия) - якутки, принадлежащие к монголоидной расе, в том числе:
3 - 25 девочек и девушек-подростков, в том числе 13 - получавшие реабилитацию;
4 - 33 женщины репродуктивного возраста, в том числе 18 - получавшие реабилитацию.
III когорта - 59 эвенкиек - коренных жительниц РС (Якутия), принадлежащих к монголоидной расе, в том числе:
5 - 29 девочки и девушки-подростки, в том числе 14 - получавшие реабилитацию;
6 - 30 женщин репродуктивного возраста, в том числе 15 - получавшие реабилитацию.
Исследование инволютивных процессов матки на третьи, шестые и восьмые сутки после прерывания беременности установило зависимость их от реабилитационных мероприятий, статистически значимых межэтнических различий выявлено не было. На третьи сутки после аборта размеры тела матки у девушек-подростков и женщин репродуктивного периода, получавших в послеабортном периоде предложенную терапию, были достоверно меньше по сравнению с аналогичными параметрами у женщин, не получавших терапию. Достоверные различия прослеживались при сравнении всех оцениваемых размеров матки у девушек-подростков, а среди женщин репродуктивного возраста статистически значимые различия прослеживались при сравнении только длины матки. При сравнении параметров матки диагностировано достоверно более выраженное уменьшение размеров матки у девушек-подростков при сравнении с женщинами репродуктивного возраста, что может указывать на большую сократительную активность мускулатуры матки в данной возрастной группе.
На шестые сутки послеабортного периода прослеживается уменьшение величины всех сравниваемых параметров по сравнению с третьими сутками.
Помимо этого отмечена аналогичная тенденция к достоверно более выраженному сокращению матки у девушек и женщин, получавших предложенную терапию.
На восьмые сутки исследуемые параметры матки в группах, получавших предложенный комплекс, уже не отличались от нормативных параметров небеременной матки. На восьмые сутки отчетливо стало прослеживаться статистически значимое отставание по всем оцениваемым параметрам матки среди девушек и женщин, не получавших терапию. В данных группах размеры матки на восьмые сутки оставались увеличенными.
На 5-6 сутки у 8 (19,5%) женщин репродуктивного периода (четырех эвенкиек, двух якуток и двух женщин европеоидно-кавкасиоидной расы), не получавших реабилитационную терапию, появились клинические признаки острого эндометрита. При межэтническом сравнении установлено статистически значимое преобладание эвенкиек среди женщин с острым эндометритом (36,4% против 13,3% якуток и 13,3% женщин европеоиднокавкасиоидной расы). Аналогичная клиническая картина была диагностирована у 10 девушек-подростков (28,6%), не получавших предложенную терапию, межэтнических различий не диагностировано.
У девушек-подростков, получавших предложенный комплекс мероприятий, не было диагностировано ни одного случая эндометрита, однако у женщин репродуктивного возраста с реабилитацией острый эндометрит установлен у пяти женщин (10,4%). Всем пациенткам с острым эндометритом проведена этиопатогенетическая терапия. У всех женщин, получавших предложенную терапию, но с развившимся послеабортным эндометритом, в анамнезе имелись указания на хронический сальпингоофорит. Очевидно, что артифициальный аборт явился пусковым провоцирующим фактором обострения хронического воспаления придатков и, как следствие, послеабортного эндометрита.
В целом, комплекс мероприятий, включающий гормональное лечение и применение физиотерапевтических процедур, позволяет вдвое снизить частоту такого осложнения как послеабортный эндометрит.
Изучение особенностей гормонального статуса после прерывания беременности у женщин, не применяющих ОК, было проведено через 1, 3 и месяцев после прерывания беременности. Определение уровня ФСГ показало восстановление его уровня у девушек-подростков через 6 мес.
после аборта, что достоверно позже при сравнении с женщинами репродуктивного возраста, у которых восстановление ФСГ произошло через 3 месяца. Также установлено статистически значимое увеличение уровня ФСГ через 1 и 3 мес. у девушек-подростков преимущественно европеоиднокавкасиоидной расы при сравнении с девушками - якутками и эвенкийками, а также женщинами репродуктивного возраста. Ещё более выраженные изменения выявлены в содержании ЛГ у женщин, прервавших беременность.
Исследования уровня ЛГ в динамике показали его увеличение через месяц после прерывания беременности, достоверность различий прослеживалась у девушек-подростков европеоидно-кавкасиоидной расы. Постепенно уровень ЛГ снижался к 3 мес. наблюдения, однако у двух (10,5%) девушекподростков через 6 мес. после аборта отмечались пики ЛГ, достигающие 20,5 МЕ/л. Среди женщин репродуктивного возраста паразитарные пики ЛГ не были диагностированы вовсе.
Определение индекса соотношения ЛГ:ФСГ, показало, что его средние значения через 6 мес. после прерывания беременности составили у девушекподростков 2,3:1, а у женщин репродуктивного возраста - 1,1:1, то есть были достоверно ниже. Полученные данные свидетельствуют о том, что у девушек-подростков с формирующимися незрелыми морфологически и функционально гипоталамо-гипофизарно-яичниковыми структурами артифициальный аборт у каждой десятой приводит к формированию синдрома поликистозных яичников, что достоверно чаще при сравнении с женщинами репродуктивного периода, где данный синдром не диагностирован. Исследование уровня пролактина на 2-3 день менструального цикла, показало его восстановление через 6 мес. после аборта у девушек-подростков. У женщин репродуктивного возраста уровень пролактина через 3 мес. у 60 (68,9%) женщин оставался умеренно высоким, а у девушек-подростков у 32 (43,4%). Через 6 мес. после прерывания беременности у всех девушек уровень пролактина нормализовался, в то время как у женщин репродуктивного возраста, умеренная гиперпролактинемия сохранялась у 17 (19,5%) (максимальные значения пролактина на 2 день менструального цикла составили 857,9 МЕ/л). В подавляющем большинстве выявленные гиперпролактинемии диагностированы у женщин европеоидно-кавкасиоидной расы (10 (47,1%), в то время якуток и эвенкиек было достоверно меньше, составив 5 (29,4%) и 4 (23,5%) соответственно.
Определение уровня прогестерона на 22-24 день менструального цикла, как маркера овуляторного менструального цикла, показало, что овуляции начинали восстанавливаться к третьему мес. после артифициального аборта.
У 16 (21,9%) девушек-подростков прослеживалось увеличение уровня прогестерона свыше 20 нмоль/л, а среди женщин репродуктивного возраста число таковых было достоверно выше и составило - 41 (47,1%). Установлено статистически значимое преобладание представительниц коренного населения РС (Якутия) среди таковых с овуляторным менструальным циклом (6 (25%) женщин и 2 (10,5%) девушек-подростков европеоиднокавкасиоидной расы). Через 6 мес. после проведенного аборта увеличение уровня прогестерона свыше 20 нмоль/л диагностировано уже у 32 (43,8%) девушек и 58 (66,7%) женщин репродуктивного возраста, межэтнических различий уже выявлено не было.
Таким образом, артифициальный аборт у девушек-подростков приводит к формированию СПКЯ у каждой десятой (10,5%), а ановуляторные менструальные циклы диагностируются более чем у каждой второй (56,2%).
Прерывание первой беременности у женщин репродуктивного возраста приводит к несколько иным гормональным нарушениям - ведущие позиции занимает умеренная гиперпролактинемия - более чем у каждой пятой (19,5%), а ановуляторные менструальные циклы диагностируются у 33,3% женщин.
Оценка особенностей восстановления гипоталамо-гипофизарнояичниковой функции через 9 мес. у всех пациенток, прервавших первую беременность, в том числе с реабилитационной терапией, включающую использование низкодозированных ОК на протяжении 6 мес. после аборта, показала статистически значимые различия в её состоянии. По уровню ФСГ статистически значимые различия были выявлены в группе девушекподростков - у девушек, получавших терапию, уровень ФСГ был достоверно ниже. Аналогичной оказалась ситуация с уровнем ЛГ: уровень ЛГ был достоверно выше у девушек, не получавших терапию. Определение соотношения уровня ЛГ:ФСГ показало, что у девушек, получавших предложенную терапию, оно составило 1,4:1, в то время как у девушек, не получавших предложенную терапию, данный индекс составил 2,68:1. В целом, нами не было диагностировано ни одного случая формирования СПКЯ у девушек, получавших в послеабортном периоде реабилитационную терапию, в то время как у девушек, не получавших терапию, СПКЯ диагностирован у 10,5% девушек.
Отмечено статистически значимое увеличение уровня пролактина у девушек без реабилитации вне зависимости от этнической принадлежности, однако его уровни не выходили за пределы нормативных значений.
Иная ситуация складывалась среди женщин репродуктивного возраста.
Нами не было выявлено статистически значимых различий в уровне ФСГ и ЛГ. У женщин репродуктивного возраста было отмечено увеличение уровня пролактина. Среди женщин без реабилитационной терапии у 11 (26,8%) установлено статистически значимое его повышение при сравнении с аналогичным показателем у женщин, получавших реабилитацию. Хотя, и у женщин репродуктивного возраста (6 (13%) с реабилитацией, в послеабортном периоде, уровень пролактина достоверно превышал допустимые нормативные значения, однако это в 2,1 раза реже при сравнении с женщинами с реабилитацией.
Определение уровня прогестерона в лютеиновую фазу через 9 мес. после искусственного прерывания беременности показало, что у девушек и женщин репродуктивного возраста уровень прогестерона радикально не менялся при сравнении с его уровнем, определенным через 6 мес. после аборта.
В целом, представленные результаты демонстрируют тот факт, что предложенный комплекс реабилитационных мероприятий после артифициального аборта способствует восстановлению двухфазного менструального цикла у подавляющего большинства пациенток, вне зависимости от их этнической принадлежности, препятствует формированию нарушений менструального цикла, обусловленного СПКЯ и гиперпролактинемией. В то же время нами выявлен ряд статистически значимых различий в течении послеабортного периода в зависимости от этнической принадлежности. Так, установлено, что артифициальный аборт первой беременности достоверно чаще:
Х у женщин-эвенкиек способствует формированию хронических воспалительных заболеваний матки и придатков;
Х у девушек-подростков европеоидно-кавкасиоидной расы - формированию СПКЯ;
Х у женщин европеоидно-кавкасиоидной расы - формированию гиперпролактинемий.
Иммунологическое исследование методом ЭЛИ-П-Тест-1 выполнено всем пациенткам через 9 мес. после артифициального аборта.
Содержание регуляторов эмбриогенеза в зависимости от характера проводимой терапии представлено в таблице 2.
Табл.2.
Нормореактивность по содержанию эмбриотропных аутоантител.
Не Получавшие Группы n получавшие терапию терапию девушки-подростки 19 11 (100%) 6 (75%) женщины 12 (92,3%) 8 (72,7%) репродуктивного периода девушки-подростки 25 13 (100%) 9 (75%) женщины репродуктивного 33 17 (94,1%) 13 (86,7%) периода девушки-подростки 29 14 (100%) 10 (66,7%)* женщины репродуктивного 30 12 (80%)* 10 (66,7%)* периода Примечание:*р<0,05 - достоверность различий установлена.
Установлено, что все девушки-подростки, получавшие гормональную терапию и физиолечение в послеабортном периоде, вне зависимости от этнической принадлежности имели нормореактивность по уровню эмбриотропных аутоантител. В то же время число таковых снижалось у девушек-подростков европеоидно-кавкасиоидной расы и якуток без данного лечения в 1,3 раза, однако статистически значимых различий не выявлено.
Среди девушек-эвенкиек без реабилитации установлено достоверное снижение диагностируемой нормореактивности иммунной системы при сравнении с девушками-эвенкийками с реабилитацией - в 1,5 раза.
Практически аналогичная картина складывалась среди женщин репродуктивного возраста - реабилитационные мероприятия в Якутки Контроль ки Эвенкий послеабортном периоде способствовали нормализации уровня эмбриотропных аутоантител.
Более детальная оценка отклонений уровня эмбриотропных аутоантител показала, что в подавляющем большинстве диагностирована гипореактивность иммунной системы девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста, имевших указания на острый постабортный эндометрит. В то время как гиперреактивность иммунной системы выявлена у девушек и женщин с СПКЯ и гиперпролактинемией.
Таким образом, искусственное прерывание первой беременности наиболее неблагоприятно сказывается на девушках-подростках европеоидно- кавкасиоидной расы, в силу достоверно значимого преобладания нарушений менструального цикла в послеабортном периоде, обусловленного СПКЯ (10,5%). Формирование хронических воспалительных заболеваний матки и придатков после артифициального аборта у девушек-подростков встречается одинаково часто, вне зависимости от этнической принадлежности.
Искусственное прерывание первой беременности у женщин репродуктивного возраста в зависимости от этнической принадлежности показало разнонаправленное его влияние. Так, у женщин европеоиднокавкасиоидной расы он способствовал формированию гиперпролактинемии, гинекологических нарушений по типу ановуляторных менструальных циклов НЛФЦсиндрома. В отличие от них у женщин эвенкиек артифициальный аборт первой беременности приводил к воспалительным заболеваниям матки и придатков. Несмотря на неправомочность суждений о более благоприятной переносимости артифициального аборта, хочется отметить, что именно женщины-якутки имели меньшее число осложнений в послеабортном периоде при сравнении с эвенкийками и женщинами европеоиднокавкасиоидной расы, как в отношении воспалительных заболеваний матки и придатков, так и гормональных нарушений, что нашло свое отражение в состоянии иммунореактивности (тенденция к преобладанию женщин с нормореактивностью).
Использование предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающего комплексную противовоспалительную терапию, применение низкодозированных ОК с первого дня послеабортного периода по контрацептивной схеме, не менее 6 месяцев; коррекцию микробиоценоза кишечника и влагалища; физиотерапевтические процедуры (сочетания малых доз переменного магнитного поля и синусоидальных модулированных токов), способствовало:
у девушек-подростков: отсутствию формирования воспалительных заболеваний матки и придатков в постабортном периоде, в то время как в группе сравнения послеабортный эндометрит диагностирован у каждой третьей; отсутствию формирования СПКЯ, в то время как в группе сравнения СПКЯ впервые диагностирован у каждой десятой (10,5%); снижению вероятности формирования ановуляции в 2,2 раза; восстановлению реактивности иммунной системы в послеабортном периоде (у 100% - нормореактивность);
у женщин репродуктивного возраста: снижению частоты острых воспалительных заболеваний матки и придатков в 2 раза; снижению в 2,раза частоты формирования умеренной гиперпролактинемии; снижению частоты формирования СПКЯ (без реабилитации у 8,3% женщин, после реабилитации ни одного случая СПКЯ); снижению формирования гормональных нарушений по типу НЛФ-синдрома в 1,8 раза, ановуляции - в 9,8 раза; восстановлению реактивности иммунной системы в послеабортном периоде - в 1,3 раза возрастает число женщин с физиологическими параметрами иммуногомеостаза, в 3 раза снижается число женщин с гипореактивностью.
В целом, представленное исследование призвано привлечь внимание специалистов к необходимости охраны репродуктивного здоровья подростков Крайнего Севера на примере РС (Якутия). Это обусловлено не только высоким распространением гинекологических заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем, но и низким уровнем сексуальной и репродуктивной культуры, низким уровнем знаний в этой области, отсутствия навыков самосохранительного поведения.
Подростковый возраст является временем пробы крыла, периодом экспериментирования. Подростки известны своей малой управляемостью и необдуманностью поведения. И то и другое препятствует разумному сопоставлению действий с возможными последствиями, поэтому не вызывает удивления экспериментирование в области сексуальных отношений, что ведет к нежелательной беременности и заражению ИППП. В целях профилактики преждевременной беременности у подростков необходимо разработать ряд программ на государственном уровне, которые должны включать:
Х программы полового воспитания в школе на фоне параллельно проводимого просвещения населения, целью которых является самоохранительная концепция репродуктивного здоровья;
Х создание информационных центров с привлечением гинекологов, специалистов по контрацепции, психологов, педагогов, а также наркологов;
Х программы ежегодного комплексного обследования девочек и девушек-подростков с учетом особенностей репродуктивного поведения с целью раннего выявления риска нарушений репродуктивного здоровья;
Х отказ от хирургического метода прерывания первой беременности у подростков и замена его медикаментозным с немедленной реабилитацией репродуктивного здоровья.
ВЫВОДЫ 1. Условия и образ жизни девушек - подростков, коренных жительниц Республики Саха (Якутия) (якуток и эвенкиек), характеризуются изменившимися в сравнении с XX веком жизненными приоритетами, ранним повзрослением, высокой распространенностью вредных привычек:
табакокурение - 31,7%, частое употребление алкоголя - 11,9%, наркотиков - 2,9%.
2. Особенностями репродуктивного поведения девушек-подростков коренных жительниц РС (Якутия), независимо от социально-экономических детерминант, является достоверно более поздний сексуальный дебют (17,0+ 2,1 лет) по сравнению со сверстницами европеоидно-кавкасиоидной расы в РС (Якутия) и по РФ в целом (14,7-15,8 лет), преобладание моногамных отношений на фоне низкого уровня психосоциальной готовности к ответственному сексуально-брачному партнерству, низкий уровень знаний проблем репродуктивного здоровья, отсутствие знаний о контрацепции, низкая частота использования эффективных методов контрацепции, психологическая готовность к искусственному аборту.
3. Становление репродуктивной системы у современных девочекподростков коренных жительниц РС (Якутия) характеризуется более поздним началом пубертата (13,9+0,9 года) с быстрым увеличением молочных желез к окончанию этого периода, отставание по срокам и темпам полового оволосения от таковых у девушек-подростков европеоиднокавкасиоидной расы РС (Якутия), задержкой полового развития (якутки - 24,7% и эвенкийки - 20,7%) и может быть обусловлено высокой экстрагенитальной заболеваемостью с преобладанием в её структуре экозависимых заболеваний (органов пищеварения (33,9% - 34,1%), и дыхания (22% - 25,6%).
4. Для современных женщин репродуктивного возраста - коренных жительниц РС (Якутия) характерен низкий индекс соматического здоровья - преобладают заболевания щитовидной железы (25,5%) и заболевания мочевыделительной системы (26,5%), высокий уровень безбрачия (42,9%- 63,6%) на фоне отсутствия приверженности к применению высокоэффективных контрацептивных средств, вследствие чего высока частота незапланированных беременностей (от 4 до 7, при этом соотношение роды:аборт = 1:1,3); в структуре гинекологических заболеваний лидирующие позиции занимают доброкачественные заболевания шейки матки (44,9%), воспалительные заболевания матки и придатков (32,6%), дисфункция яичников (25,5%) и гиперпластические заболевания матки (24,5%).
5. РС (Якутия) - регион высокого медико-географического риска формирования нарушений репродуктивного здоровья. Отличительными особенностями гормонального гомеостаза коренных жительниц РС (Якутия) следует считать: у девочек и девушек-подростков увеличение уровней ЛГ, ФСГ на фоне низкого уровня кортизола. Укорочение менструального возраста (менопауза до 40 лет) у каждой десятой эвенкийки и каждой четырнадцатой якутки также является свидетельством неблагоприятной медико-географической обстановки в РС (Якутия).
6. Выявлены особенности возрастной динамики развития органов малого таза у девочек-подростков коренных жительниц РС (Якутия): размеры матки (длина, ширина, передне-задний размер) достоверно меньше при сравнении с аналогичными параметрами у девушек европеоиднокавкасиоидной расы; прирост размеров матки происходит постепенно и умеренно с нивелированием статистически значимой разницы к 17 годам; у девочек русской национальности достоверное увеличение длины яичников происходило между 11 и 12 годами (длина увеличилась на 0,6см), а прирост толщины яичниковой ткани наблюдался к 13 годам (увеличение на 0,8 см).
У коренных жительниц такого выраженного прироста нет (максимальный прирост не превышал 0,4 см), прирост размеров яичниковой ткани также происходил постепенно и умеренно.
7. Артифициальный аборт продолжает оставаться одним из основных методов регулирования рождаемости в РС (Якутия). Каждый шестой выполненный артифициальный аборт - это прерывание первой беременности (2004 год - 17,1% и 2008 год - 15,9%). Несмотря на тенденцию к снижению абортов среди девушек-подростков в возрасте 15-18 лет: в 2004 году - это 8,3%, а в 2008 - 6,8% к общему числу всех абортов во всех возрастных группах, отмечается печальное отсутствие динамики их снижения у девочек до 14 лет (0,04-0,08%).
8. Ранняя реабилитация репродуктивной системы девушек-подростков и женщин после артифициального аборта, основанная на комплексной противовоспалительной терапии, гормональной контрацепции с первого дня послеабортного периода, восстановлении эубиоза генитального тракта, широком использование физиотерапевтических процедур способствует у девушек-подростков: отсутствию формирования воспалительных заболеваний матки и придатков, а также СПКЯ в постабортном периоде, снижению вероятности формирования ановуляции в 2,2 раза, восстановлению реактивности иммунной системы в послеабортном периоде (у 100% - нормореактивность); у женщин репродуктивного возраста:
снижению частоты острых воспалительных заболеваний матки и придатков в 2 раза; снижению в 2,2 раза умеренной гиперпролактинемии, СПКЯ, а также снижению формирования гормональных нарушений по типу НЛФ-синдрома в 1,8 раза, ановуляции - в 9,8 раза на фоне восстановления реактивности иммунной системы в послеабортном периоде - в 1,3 раза возрастает число женщин с нормореактивностью иммунной системы, в 3 раза снижается число женщин с гипореактивностью.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Формирование адекватных репродуктивных установок и поведения девушек-подростков следует строить на внедрении образовательных программ, целью которых является самоохранительная концепция репродуктивного здоровья. Образовательные программы по сохранению репродуктивного здоровья целесообразно внедрить в учебные планы средних, средних специальных и высших учебных заведений.
2. Для раннего выявления риска развития репродуктивного здоровья необходимо ежегодное комплексное обследование девочек и девушекподростков с учетом особенностей репродуктивного поведения современной молодежи.
3. Рациональной тактикой прерывания первой беременности у подростков и женщин репродуктивного возраста является отказ от хирургического метода и замена его медикаментозным с немедленной реабилитацией репродуктивного здоровья.
4. Реабилитация репродуктивного здоровья после прерывания беременности должна включать:
Х комплексную противовоспалительную терапию, подразумевающую строгую обоснованность назначения антибактериальной терапии;
Х гормональную контрацепцию - использование низкодозированных ОК с первого дня послеабортного периода по контрацептивной схеме, не менее 6 месяцев;
Х коррекцию микробиоценоза кишечника и влагалища;
Х широкое использование физиотерапевтических процедур.
5. В качестве методов физиотерапевтического лечения рекомендовано применение сочетания малых доз переменного магнитного поля и синусоидальных модулированных токов с интравагинальным введением лидазы и димексида.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Гуляева Г.П., Журавский И.Л., Дуглас Н.И., Борисова Е.А. Влияние первого медицинского аборта на исход последующей гестации и родов // Сборник статей Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней.
- Якутск, 2005. - Выпуск 1. - С.12-14.
2. Ранняя диагностика и профилактика плацентарной недостаточности у женщин с репродуктивными потерями // Дуглас Н.И., Борисова Е.А., Аргунов В.А. - Якутск, 2006. - 96с.
3. Дуглас Н.И., Борисова Е.А. Перинатальные исходы у женщин с урогенитальной инфекцией (на примере хламидий и вирусов) // Якутский медицинский журнал. - 2006. - № 2 (14). - С.29-31.
4. Борисова Е.А., Дуглас Н.И. Профилактика невынашивания беременности у женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта // Якутский медицинский журнал. - 2006. - № 4 (16). - С.47-50.
5. Борисова Е.А., Дуглас Н.И. Усовершенствование комплекса лечебнопрофилактических мероприятий у женщин при невынашивании на основе изучения особенностей микробиологического статуса инфекционного генеза // Сборник статей Актуальные вопросы охраны здоровья населения. - Якутск, 2006. - С.72-74.
6. Дуглас Н.И., Борисова Е.А. Современные представления о проблеме репродуктивных потерь // Якутский медицинский журнал. - 2006. - № 2 (14).
- С.66-70.
7. Оразмурадова Л.Д., Дуглас Н.И., Борисова Е.А. и соавт. Соматическое и репродуктивное здоровье женщин с ранними репродуктивными потерями // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции Экология и здоровье человека на Севере. - Якутск, 2007. - С.165-168.
8. Дуглас Н.И., Борисова Е.А., Оразмурадова Л.Д. Искусственное прерывание беременности как проблема современного акушерства // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции Экология и здоровье человека на Севере. - Якутск, 2007. - С.134-136.
9. Дуглас Н.И., Борисова Е.А. Контрацепция девочек-подростков Республики Саха (Якутия) и их репродуктивное поведение// Материалы II межрегиональной научно-практической конференции Экология и здоровье человека на Севере. - Якутск, 2007. - С.137-139.
10. Оразмурадова Л.Д., Абдурахманова О.Г., Дуглас Н.И. и соавт. Клиническая характеристика соматического и репродуктивного здоровья женщин с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2007. - №5. - С.183-187.
11. Оразмурадова Л.Д., Дуглас Н.И., Борисова Е.А., Павлова Т.Ю.
Искусственное прерывание беременности. Современное состояние проблемы. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2007. - №5. - С.193-196.
12. Дуглас Н.И., Борисова Е.А., Гурьева А.Е., Лебедева М.Г. Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор девочек-подростков Республики Саха (Якутия) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2007. - №5. - С.228-231.
13. Томский М.И., Дуглас Н.И., Борисова Е.А. и соавт. Влияние инфекционного агента на развитие декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности, приводящей к ухудшению репродуктивного здоровья // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - Благовещенск, 2008. - Выпуск 30. - С.58-60.
14. Новгородцева У.Р., Дуглас Н.И. Репродуктивное здоровье эвенок и эвенкиек в Республике Саха (Якутия). Проблемы и их решения. // Материалы научнопрактической конференции Избранные вопросы оказания медицинской помощи населению. - Якутск, 2008. - С.63-65.
15. Дуглас Н.И., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И. и соавт. Репродуктивное здоровье женщин Республики Саха (Якутия). Статистика. Проблемы.
Перспективы. // Якутский медицинский журнал. - 2008. - № 4 (24). - С.4850.
16. Дуглас Н.И., Борисова Е.А., Рядь Я.Г., Павлова Т.Ю. Контрацептивный выбор женщин репродуктивного возраста Республики Саха (Якутия) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2008. - №1. - С.47-50.
17. Дуглас Н.И., Борисова Е.А., Рядь Я.Г., Павлова Т.Ю. Гинекологическая заболеваемость девочек-подростков Республики Саха (Якутия) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2008. - №1. - С.51-55.
18. Дуглас Н.И., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И. Репродуктивное здоровье женщин раннего репродуктивного возраста - коренных жительниц Республики Саха // Вестник Российского университета дружбы народов.
Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2008. - №5. - С.177-180.
19. Дуглас Н.И., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И. Становление репродуктивной функции у девочек-подростков Республики Саха (Якутия) // Материалы межрегиональной научно-практической конференции Здоровье детей Севера. - Якутск, 2008. - С.76-78.
20. Бурцева Т.Е., Уварова Т.Е., Дуглас Н.И. Основные тенденции демографических процессов коренных малочисленных народов севера Республики Саха (Якутия) // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2009. - №5. - С.240248.
21. Бурцева Т.Е., Дуглас Н.И., Дранаева Г.Г. и соавт. Некоторые показатели гормонального статуса девочек коренного населения северных районов Якутии // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - 2009. - №5. - С.131-134.
22. Бурцева Т.Е., Дуглас Н.И., Дранаева Г.Г. и соавт. Стадии полового развития и гормональный статус детей коренного населения Якутии // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - №2. - С.58-60.
23. Дуглас Н.И., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И. и соавт. Показатели репродуктивного здоровья девочек-подростков республики Саха (Якутия) // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - №3. - С.43-45.
24. Дуглас Н.И., Бурцева Т.Е., Самсонова М.И. Особенности физического и полового развития девочек-подростков Республики Саха (Якутия) // Якутский медицинский журнал. - 2009. - №1 (25). - С.44-45.
25. Оразмурадова Л.Д., Дуглас Н.И. Дифференцированный подход к планированию беременности у женщин, перенесших оперативное лечение трубной беременности // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной III Международному Полярному Году. - Архангельск, 2009. - С.265-270.
26. Борисова Е.А., Дуглас Н.И., Семенова М.В. История и современные методы контрацепции. // Методические рекомендации. - Якутск, 2009. - 60с.