Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

АМИРДЖАНОВА

Вера Николаевна

РЕВМАТОИДНЫЙ  АРТРИТ  И

КАЧЕСТВО  ЖИЗНИ  БОЛЬНЫХ: МЕТОДОЛОГИЯ

ИССЛЕДОВАНИЙ, ВАЛИДАЦИЯ  ИНСТРУМЕНТОВ,

  ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ  ТЕРАПИИ

14.00.39. Ревматология

Автореферат диссертации на соискание

ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Институте ревматологии Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук  Эрдес Шандор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Балабанова Римма Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Бадокин Владимир Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор  Шостак Надежда Александровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Защита состоится л _______ _____________________ 2008 г.

на заседании диссертационного совета  Д 001.018.01 при ГУ Институте ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Института ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а)

Автореферат разослан л _________________________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук  Дыдыкина И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) - одно из хронических воспалительных заболеваний суставов, приводящих к раннему нарушению функциональной способности пациентов, временной, а затем и  стойкой потере трудоспособности.  Деструкция суставов как исход медленно или быстро  прогрессирующего симметричного эрозивного артрита, вовлечение в процесс других органов и систем, нежелательные побочные эффекты проводимой терапии,  редкое развитие длительных ремиссий приводят к выраженным функциональным нарушениям, психологическим проблемам и социальным ограничениям, что  значительно ухудшает  качество жизни (КЖ) пациентов. 

КЖ, являясь  интегральной характеристикой  различных сфер функционирования человека, в медицинском понимании этого термина всегда связано со здоровьем и основано на  субъективном восприятии пациента. Оно является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих проводить анализ составляющих жизнедеятельности  человека в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения.

Концепция исследования КЖ в медицине построена на единых  методологических подходах, включающих три основных принципа: многомерность оценки, изменяемость параметров КЖ во времени и участие больного в оценке своего состояния. 

Инструменты оценки КЖ (общие и специфические опросники), разработанные экспертами ведущих мировых  клинических центров  в соответствии с  принципами доказательной медицины и требованиями  Good Clinical Practis (GCP), создали возможность количественной оценки основных сфер жизнедеятельности человека. Применение их вместе с другими общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования позволяет расширить представление врача о  состоянии больного в целом.

Общие опросники измеряют широкий спектр функций восприятия здоровья и  используются для сравнения КЖ пациентов, страдающих  различными заболеваниями, а также для ее оценки  в популяции, тогда как специфические инструменты ориентированы в большей степени на проблемы, связанные с определенными заболеваниями. В связи с тем, что оригиналы опросников  были созданы на английском языке, вопросы культурной и языковой адаптации, проверки их психометрических свойств (оценки надежности, валидности и чувствительности) всегда встают перед исследователями в России. Русские версии EuroQol Ц5D (EQ-5D)  и Health Assessment Questionnaire (HAQ), зарегистрированы Международным обществом по исследованию КЖ (ISOQOL), однако исследований их психометрических свойств не проводилось. Русская версия опросника  SF-36 v.2тм  (SF-36) валидирована межнациональным центром исследования КЖ  г.Санкт-Петербурга.

Являясь системным заболеванием, РА имеет разнообразный спектр нарушений всех сфер жизнедеятельности организма, прежде всего физической или функциональной, которая определяет индивидуальный уровень КЖ больного. Количественное определение функционального состояния больных РА представляет довольно сложную задачу. Поскольку в существующей отечественной  классификации  определение степени функциональной недостаточности суставов (ФН) поставлено в зависимость от трудовых возможностей пациента, то решение этой задачи становится практически невозможным из-за нарушения причинно-следственных отношений, ибо именно правильно оцененное функциональное состояние должно определять уровень трудоспособности, а не наоборот. В международной классификации РА функциональный класс (ФК) определяется по отношению больного к выполнению не только профессиональных, но и непрофессиональных обязанностей. Тем не менее, и в этом  случае оценка функциональной активности пациента схематична и не выражается количественно, что делает весьма затруднительным  оценку  изменений функционального статуса больных в динамике, особенно в краткосрочных исследованиях. В 2005г. зарубежными исследователями был предложен количественный  индекс для  оценки функциональной активности пациентов РА Patient Activity Scale (PAS) , основанный на показателях индекса HAQ, оценке боли и общего состояния здоровья пациентом, однако в России его применение не описано и  психометрические свойства не изучены.

Один из  принципов исследования КЖ основан на изменяемости  показателей КЖ во времени, которые позволяют осуществлять  мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии.

Для больных РА одним их важнейших показателей, меняющихся со временем, является воспалительная активность заболевания. Разработанные Европейской Антиревматической Лигой (EULAR) критерии определения  активности РА и оценки эффективности терапии создают возможность дифференцированного подхода к оценке состояния здоровья пациента, однако базируются исключительно на клинических  и лабораторных данных и не учитывают КЖ больного. В критериях Американской Коллегии Ревматологов (ACR) лишь одним из пяти дополнительных пунктов при оценке эффективности терапии включено определение функционального индекcа HAQ .

Эмпирически коррекция терапии  больных  РА врачом в реальной клинической практике направлена на снижение воспалительной активности и боли, улучшение функционального состояния пациента и уменьшение психологических проблем, связанных с болезнью, т.е. на улучшение КЖ пациентов. Однако критерии  эффективности терапии по показателям КЖ до сих пор не разработаны. Научные исследования этого аспекта проблемы  единичны  и  посвящены, в основном, динамической оценке индекса HAQ при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов. В отечественной ревматологии подобные исследования не проводились, не определены  минимальные, клинически значимые изменения показателей КЖ, не разработаны критерии  оценки эффективности терапии по показателям КЖ при РА.

Поскольку РА является хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения, определение эффективности проводимой терапии является особенно важными  для врача-ревматолога. При этом одной из главных целей терапии должно быть достижение больными РА  КЖ, сравнимого с популяционным. В связи с этим встает вопрос о создании референтной базы стандартизованных популяционных норм КЖ в зависимости от пола и возраста респондентов, которые, в свою очередь, должны быть легко интерпретированы.

Таким образом, концепция и  методология исследования КЖ, создали возможности для изучения различных  аспектов жизнедеятельности больного и поставили новые вопросы и задачи по разработке дальнейших подходов  к комплексной оценке КЖ больных РА, проведению тестирования (валидации) новых инструментов исследований  и  использованию их в оценке эффективности проводимой терапии.

Проведение подобных исследований в России в рамках многоцентрового исследования является актуальной и своевременной задачей.

Цель исследования

Провести комплексную оценку КЖ больных РА по международным опросникам с предварительной валидацией  их русских версий и разработать критерии оценки эффективности терапии с использованием показателей КЖ.

Задачи исследования

1. Провести анализ психометрических свойства русских версий общего  опросника-EQ-5D, специфического HAQ и индекса функциональной активности пациента  PAS.

2. Определить  популяционные показатели КЖ по опроснику SF-36 в зависимости от пола и возраста респондентов и провести их стандартизацию.

3. Комплексно изучить  КЖ больных РА в динамике  и определить минимальные клинически значимые изменения  показателей  КЖ.

4. Разработать критерии оценки эффективности терапии больных РА по показателям КЖ.

5. Определить вклад каждой  методики в возможность  оценки КЖ и эффективности терапии для научных исследований и общей клинической практики.

Научная новизна

1. Впервые  в России валидированы русские версии общего опросника оценки КЖ EQ-5D, специфического HAQ и индекса функциональной активности пациента PAS. 

2. Впервые в рамках многоцентрового научного исследования получены стандартизованные  значения шкал SF-36 для  отечественной популяции и создана референтная база данных показателей КЖ опросника SF-36 в зависимости от пола и возраста респондентов.

3. Впервые в отечественных исследованиях применен индекс PAS, количественно определяющий функциональную активность больных РА.

4. Впервые проведена комплексная оценка КЖ больных РА с применением русских валидированных версий международных опросников КЖ и индексов функциональной активности.

5. Впервые рассчитаны минимальные клинически значимые изменения показателей КЖ и индексов функциональной активности и разработаны критерии оценки эффективности терапии больных РА по показателям КЖ.
6. Разработаны рекомендации по использованию международных инструментов оценки КЖ для научных исследований и общей клинической практики.

Практическая значимость

1. Для оценки функциональной активности больных РА в общей клинической практике и для научных исследований следует использовать наиболее чувствительные индексы  HAQ  и PAS.
2. Рассчитанные значения клинически значимых минимальных изменений показателей КЖ и разработанные критерии оценки эффективности терапии по индексу HAQ и PAS могут быть использованы для  оценки эффективности терапии  конкретных больных РА как при проведении научных исследований, так и в общей клинической практике. 
3. В научных  исследованиях для оценки  КЖ и эффективности проводимой терапии  больных РА может быть использован общий опросник EQ-5D.
4. Для оценки КЖ больных РА в научных исследованиях может применяться общий опросник КЖ SF-36. Оценка эффективности терапии  должна  проводиться с использованием референтной базы популяционных значений стандартизованных показателей опросника SF-36 в строгом соответствии с  полом и возрастом пациентов.
5. Применение SF-36 для  оценки эффективности терапии больных РА в общей клинической практике не рекомендовано.

Положения, выносимые на защиту

1. Русские  версии  общего опросника КЖ EQ-5D, специфического  HAQ и индекс функциональной активности  PAS являются надежными и валидными  инструментами оценки КЖ и функционального состояния больных РА.

2. Комплексное изучение КЖ больных РА с применением русских валидированных версий международных опросников КЖ выявило существенные взаимосвязи показателей КЖ с основными клиническими характеристиками больных, выраженностью боли и степенью  активности заболевания.

3. Опросники оценки КЖ и количественные функциональные индексы при РА  должны применяться дифференцированно: для научных исследований - SF-36, EQ-5D, HAQ, PAS ; для общей клинической практики - HAQ и  PAS.

4. Показатели КЖ расширяют возможности комплексной оценки состояния здоровья больных РА и являются дополнительными методами оценки эффективности терапии, дифференцированно определяя градации ответа на проводимое лечение, имея различную чувствительность к изменениям.

5. Минимальными клинически значимыми изменениями при динамической оценке пациентов  с РА являются различия  показателей до и после лечения  для индексов HAQ  и PAS, равные 0,22 балла, для  EQ-5D 0,1 балла.

6. Индекс HAQ является более чувствительным для оценки эффективности терапии больных РА по сравнению с индексом  EQ-5D.

7. Оценка КЖ и эффективности терапии больных РА при проведении научных исследований по общему опроснику SF-36 должна проводиться с учетом стандартизованных показателей популяционного контроля в строгом соответствии с возрастом и полом пациентов. 

Внедрение  в практику

Результаты настоящего исследования внедрены и активно применяются в ревматологических отделениях  ГУ Института ревматологии РАМН, кафедрах ревматологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава и ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава. Методика оценки КЖ больных РА по специфическому опроснику  HAQ и общему SF-36 применяется ревматологами  городских и областных ревматологических центров Воронежа, Кемерово, Рязани, Саратова, Тулы,  Хабаровска, Ярославля, сотрудниками кафедр госпитальной терапии Рязанского Государственного медицинского Университета,  факультетской терапии Саратовского Государственного медицинского Университета, ФППО Ярославской Государственной медицинской Академии, Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации

Материалы доложены и обсуждены на V Северо-Западной конференции конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), конференции терапевтов и ревматологов  г. Петрозаводска ( Петрозаводск. 2006), III Школе ревматологов л Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний (Москва, 2006), II Всероссийской конференции л Социальные аспекты ревматических заболеваний (Воронеж, 2006), Московской областной научно-практической конференции Современные вопросы ревматологии (Щелково, 2006), III Всероссийской конференции  Социальные аспекты ревматических заболеваний - междисциплинарные проблемы боли (Смоленск, 2007), конференции Национального содружества ревматологов Болгарии (София, 2003), ревматологической секции Московского терапевтического общества (Москва, 2007), на совещании менеджеров по применению нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологии (Москва, 2007), Европейских конгрессах ревматологов (Стокгольм 2003, Берлин 2004, Вена 2005, Барселона 2007), Международной конференции по боли (Греция, 2007), Научно-практической конференции Многообразие артритов: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение (Москва, 2007),  семинарах и занятиях для аспирантов и ординаторов ГУ Института ревматологии РАМН (2003-2007гг).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН 1 октября 2007 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 46  печатных работ, в том числе 5  за рубежом.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и 4 приложений. Диссертация иллюстрирована  56 таблицами и  23 рисунками. Библиографический указатель содержит 163 источника, в том числе 45 отечественных и 118 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в рамках многоцентрового проекта МИРАЖ (Многоцентровое Исследование Ревматоидного Артрита по качеству Жизни) в 5 центрах  Российской Федерации: Москва, Саратов, Рязань, Тула,  Ярославль  по  специально разработанному протоколу, одобренному Этическим комитетом и соответствующему стандартам международной методологии  исследований  КЖ и включало оценку КЖ больных РА и их динамическое наблюдение, а также получение референтных данных  КЖ  популяции  в качестве контроля.

  Популяционная (контрольная) группа представляла выборку 3344 респондентов городского населения 5 городов РФ. Выборочная совокупность  была сформирована  методом квотно-случайного отбора и обеспечивала репрезентативность результатов исследования взрослого населения  по полу, возрасту и территориям.

В исследование  включено 646 больных РА, из них основную группу составили 454 пациента, дополнительно обследовано  100 больных РА  для  валидации индекса HAQ  и  92 пациента для оценки надежности опросника EQ-5D и индекса функциональной активности PAS. Оценка чувствительности опросников КЖ к изменениям, динамика основных клинических проявлений и показателей КЖ, а также оценка эффективности терапии была проведена попарно  у 258 больных РА из основной группы, обследованных через 6 и 12  месяцев наблюдения. 

Критериями  включения пациентов в исследование были  достоверный диагноз РА, верифицированный  в соответствии с критериями  ACR, и  возраст больных от 18 лет и старше.

Пациенты самостоятельно заполняли опросники оценки КЖ: HAQ, SF-36, EQ-5D. Врачом на первом визите назначалась  или корректировалась терапия согласно клиническим рекомендациям и стандартам ведения больных РА в условиях реальной клинической практики.

  Клиническая характеристика 454 больных, включенных в исследование приведена в таблице 1. Средний возраст пациентов составил  51,25 11,32 лет (от 18 до 79 лет), большинство из них были женского пола  (85,2%); 59,7 % имели положительный РФ; преобладали пациенты с  умеренной  и высокой активностью заболевания, низкая активность  по DAS28  была лишь у 4,4% больных, высокую активность  (DAS28>5,1) имели большинство пациентов (60,6%). 

Таблица 1

Клиническая характеристика больных РА, включенных в исследование (n=454).

Параметры	Число пациентов	%
Женщины Мужчины	387 67	85,2 14,8
Возраст  (M), годы	51,25 11,32
Длительность заболевания (M), годы	9,14 8,5
Серопозитивные по РФ	271	59,7
Внесуставные проявления болезни	82	18,1
Степень активности  по DAS 28 низкая  (DAS 28 < 3,2) умеренная (3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1) высокая  (DAS 28> 5,1)	20 159 275	4,4 35,0 60,6
Рентгенологическая стадия I II III IV	40 203 126 85	8,8 44,7 27,8 18,7
Функциональный класс (ACR) I II III IV	46 243 144 21	10,1 53,5 31,8 4,6

Более чем у половины  больных РА была сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта (63,9%) и заболевания сердечно-сосудистой системы (53,3%).

Клиническая характеристика 258 больных РА, у которых оценивалась эффективность терапии через 6 месяцев наблюдения, представлена в табл.2.

Таблица 2.

Основная клиническая характеристика больных РА, повторно обследованных через 6  месяцев (n=258)

Параметры	Число пациентов	%
Женщины Мужчины	220 38	85,3 14,7
Возраст  (M), годы	51,4 11,6
Длительность заболевания (M),  годы	9,0 8,7
Серопозитивные по РФ	150	58,1
Внесуставные проявления болезни	46	17,8
Степень активности  по DAS 28 низкая  (DAS 28 < 3,2) умеренная (3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1) высокая  (DAS 28> 5,1)	15 103 140	5,8 39,9 54,3
Рентгенологическая стадия I II III IV	23 105 82 48	8,9 40,7 31,8 18,6
Функциональный класс (ACR) I II III IV	24 124 99 11	9,3 48,0 38,4 4,3

По основным клиническим характеристикам  в начале исследования  они не отличались от основной группы больных (454 человек) (p>0,05).

Для оценки выраженности суставного синдрома  подсчитывалось число болезненных (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС) по 28 суставам. Продолжительность утренней скованности оценивалась в минутах. Выраженность болей в суставах и оценка общего состояния пациентов определялись по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки активности РА был использован комбинированный индекс DAS28. Оценка эффективности терапии проводилась по критериям EULAR и ACR. Величина эффекта вычислялась отношением разности средних величин показателей КЖ к стандартному отклонению в начале исследования по следующим градациям: менее 0,2 баллов - нет эффекта; от 0,2 до 0,5 баллов  эффект  минимальный; от  0,5 до 0,8 - умеренный; выше 0,8 - выраженный. Рентгенологическую стадию РА определяли по классификации Steinbrocker. Функциональный класс (ФК) пациентов - по критериям ACR. Для оценки КЖ использовались русские версии общих опросников SF-36  и EQ-5D и специфического HAQ.

Расчет индекса PAS (Patient Activity Scale) проводился с учетом трех основных  компонентов: оценки общего состояния самим пациентом (по ВАШ) в см, КЖ  пациента (по HAQ) и болевого синдрома  (по ВАШ) в см  по формуле:

HAQ * 3,33 +(ВАШ боли + ВАШ общего состояния  пациента)

PAS=  ______________________________________________________

3

Определение психометрических свойств опросников HAQ, EQ-5D  и индекса PAS проводилось в соответствии с методологией исследования КЖ , которая  включала:  1) оценку надежности; 2) оценку чувствительности; 3) определение конструктивной и критериальной валидности.

Для определения надежности опросников EQ-5D, HAQ и индекса PAS проводилась оценка их воспроизводимости методом тест-ретест анализа и определение внутреннего постоянства путем вычисления коэффициента Кронбаха .

Оценка чувствительности опросников и индекса PAS к изменениям проводилась с учетом ответа на проведенную стандартную  терапию по критериям ACR  и EULAR  через 6 месяцев наблюдения.

Оценка критериальной  валидности производилась путем сравнения шкал EQ-5D со шкалами других  опросников: SF-36 и HAQ. Конструктивная валидность определялась с помощью анализа факторной структуры методом выделения главных компонент; методом Уизвестных группФ на основе построения гипотез и оценки коэффициентов корреляций с внешними критериями. В качестве внешних критериев были взяты стандартные клинико-лабораторные показатели: ЧБС, ЧПС, оценка состояния здоровья пациентом (СЗП), ВАШ боли, продолжительность утренней скованности, СОЭ, рентгенологическая стадия заболевания;  индекс активности DAS28, социально-экономический статус пациента (семейное положение, уровень образования и материальных возможностей больного).

Обработка шкал SF-36 производилась с использованием SFЦ36 Health Survey Manual and Interpretation Guide  и специального лицензионного авторского пакета статистических программ. Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ Excel 5.0, Statistica 6.0.

Результаты исследования

Валидация  русской версии общего опросника EQ-5D

В исследование надежности опросника EQ-5D было включено 92 больных РА, преимущественно женщины, с длительностью заболевания от 1 года до  25 лет, в возрасте от 17 до 83 лет, большинство из которых (около 60%) имели выраженные рентгенологические изменения в суставах (III и IV стадии), умеренную активность заболевания и положительный РФ. Необходимым условием для оценки надежности  являлось отсутствие изменений в состоянии здоровья пациентов в течение 3-4-х дней. При повторном опросе из 92 пациентов у 50  на фоне начатой терапии  было отмечено улучшение состояния здоровья,  у 4 - небольшое ухудшение с  изменением клинических показателей (боли, оценки общего состояния больным, суставного индекса), поэтому они были исключены из исследования и повторное тестирование им не проводилось. Остальным 38 пациентам, состояние которых не изменилось, проводилось повторное тестирование.

Результаты оценки воспроизводимости описательной части опросника EQ-5D методом тест - ретест анализа показали, что при  повторном тестировании пациентов по шкалам подвижность, боль/дискомфорт и  привычная повседневная деятельность были получены абсолютно идентичные результаты при любой степени выраженности функциональных нарушений (таб.3).

Таблица 3

Динамика показателей  шкал опросника EQ-5D при первичном и повторном тестированиях  пациентов, не имеющих изменений в состоянии здоровья (n=38), p > 0,05

Шкалы опросника EQ-5D	Степень выраженности нарушений
	Первоначальное тестирование (n=38)			Повторное тестирование через 3-4 дня (n=38)
	1 n  (%)	2 n (%)	3 n (%)	1 n (%)	2 n (%)	3 n(%)
I-Подвижность	4 (10,5)	34 (89,5)	-	4 (10,5)	34 (89,2)	-
II-Уход за собой	7 (18,4)	30 (79,0)	1 (2,6)	7 (18,4)	31 (81,6)	-
III-Привычная повседневная деятельность	2 (5,2)	28 (73,7)	8 (21,1)	2 (5,2)	28 (73,7)	8 (21,1)
IV-Боль/ дискомфорт	1 (2,6)	29 (76,3)	8 (21,1)	1 (2,6)	29 (76,3)	8 (21,1)
V-Тревога/ депрессия	5 (13,2)	24 (63,2)	9 (23,6)	6 (15,8)	25 (65,8)	7 (18,4)

*Примечание:  1-нет нарушений,  2-умеренные нарушения,

  3-выраженные нарушения

Коэффициент корреляции между первичной и повторной оценками был достаточно высок (r=0,89), следовательно, вопросы были больным понятны, а ответы  воспроизводимы. Результаты оценки внутреннего постоянства по коэффициенту Кронбаха α были весьма высоки (r=0,82) , следовательно, уровень надежности опросника можно было считать удовлетворительным. При подсчете значений EQ-5D-индекса при первичном обследовании пациентов РА, его среднее значение составило 0,33 0,31 баллов, при повторном обследовании 0,340,30 баллов  (p = 0,66; r =0,80); для ВАШ-лтермометра средние значения составили 45,919,3 и 46,620,2 мм соответственно (r = 0,78; p = 0,17). Различия между первичной и повторной оценками EQ-5D Циндекса  и EQ-5D-лтермометра были статистически не значимы, а коэффициенты корреляции достаточно высоки. Таким образом, результаты исследований внутреннего постоянства и воспроизводимости  подтверждают достаточную надежность русской версии опросника EQ-5D.

Анализ конструктивной валидности  профиля EQ-5D (описательной части опросника)  методом  лизвестных групп проводился на основной группе 454 пациентов с РА, которые  были стратифицированы по функциональному классу (ФК). Высказывалось наиболее вероятное, лизвестное  предположение о том, что КЖ пациентов I ФК  по профилю- EQ-5D будет лучше, чем у больных II, III и IV ФК, а у пациентов IV ФК - хуже, чем у всех остальных. У пациентов с РА, имеющих  I ФК, не отмечалось выраженных нарушений при ходьбе и уходе за собой, лишь у 1 больного имелись выраженные нарушения  при выполнении действий в повседневной жизни,  и у 5 больных был  выраженный болевой синдром и состояние тревоги. Для этой категории больных было характерно либо полное отсутствие нарушений  жизнедеятельности, либо они были умеренными. 

У больных II ФК  преобладали умеренные функциональные нарушения по всем шкалам (от 68,9 до 90,6 % пациентов), процент пациентов с отсутствием нарушений значительно сокращался по сравнению с больными, имеющими  I ФК. Выраженные нарушения встречались у отдельных больных, 21,3% отмечали выраженную боль. В целом КЖ больных II ФК было хуже по сравнению с пациентами I ФК (p<0,001).

У большинства больных III ФК (от 69,2% до 94,4%) выявлялись умеренные нарушения при ходьбе, уходе за собой и в выполнении действий в повседневной жизни, преобладала умеренная боль и  состояние тревоги или депрессии. В этой группе  не было ни одного пациента с отсутствием  болевого синдрома. КЖ по всем показателям EQ-5D пациентов III ФК было хуже, чем у больных I и II ФК (p<0,001).

IV ФК характеризовался в основном умеренными или выраженными нарушениями при передвижении пациентов и уходе за собой, средней  и выраженной степенью тревоги/депрессии и нарушениями при выполнении действий в повседневной жизни, большинство пациентов испытывали выраженную боль. Таким образом, с увеличением ФК  прогрессивно увеличивалось число пациентов РА, имеющих выраженные нарушения КЖ. Проведенный регрессионный анализ показал, что  профиль EQ-5D адекватно оценивал КЖ больных РА в зависимости от  ФК (Kruskal-Wallis test, p< 0,001).  Полученные данные подтвердили, что КЖ больных РА ухудшается от I  ФК к  IV ФК по всем шкалам  EQ-5D-профиля.

Конструктивная валидность индекса EQ-5D и EQ-5D-лтермометра оценивалась методом  построения гипотез, в основе которых лежали известные  факторы или клинические показатели. Для подтверждения  гипотезы о том, что КЖ больных РА ухудшается с возрастом, проведен анализ средних показателей индекса EQ-5D в различных возрастных группах (табл.4), из которой следует, что чем старше был возраст больных РА, тем ниже были показатели EQ-5D-индекса. Данные были статистически значимы во  всех возрастных группах (p< 0,05).

Таблица 4

Средние значения индекса EQ-5D и 95% ДИ пациентов РА разных возрастных групп ( n=454)

Возрастные группы (лет)	n	M	95%ДИ
<25	7	0,670,15	[0,52; 0,83]
25-34	32	0,490,27	[0,39; 0,59]
35-44	76	0,430,28	[0,37; 0,50]
45-54	168	0,420,30	[0,37; 0,47]
55-64	103	0,340,32	[0,27; 0,40]
65 лет  и старше	68	0,270,37	[0,17; 0,36]

Средние значения EQ-5D-лтермометра также постепенно снижались с возрастом, т.е. состояние здоровья больных ухудшалось, различия были статистически значимы (p<0,01). Для доказательства гипотезы  о том, что КЖ больных РА ухудшается при увеличении воспалительной активности  заболевания проведен анализ показателей КЖ в зависимости от значений DAS 28, который  показал снижение EQ-5D-индекса и  EQ-5D- термометра при повышении воспалительной активности заболевания у пациентов с РА (p<0,0001) (табл.5).

Таблица 5

Показатели EQ-5D  индекса и термометра больных РА в зависимости от активности заболевания (n=454)

Активность заболевания (DAS28)	n	EQ-5D индекс, баллы (M )	EQ-5D термометр, мм (M )
< 3,2	20	0,63   0,24	69,60 20,72
3,2-5,1	158	0,48 0,27	52,7 16,86
>5,1	276	0,31 0,33	44,54 17,64

Коэффициенты корреляции (Пирсона) между активностью РА (DAS 28) и EQ-5D-индексом (r =- 0,41, p < 0,000001) ,  DAS28 и  EQ-5D - термометром  (r = -0,33 , p < 0,000001) оказались умеренными, поскольку на показатели КЖ при РА, кроме возраста и активности заболевания,  оказывали влияние и другие факторы.

Для оценки конструктивной валидности в качестве Увнешних критериевФ были выбраны стандартные клинико-лабораторные параметры заболевания. Коэффициенты корреляции EQ-5D индекса и шкалы термометра с  длительностью утренней скованности (r= -0,34; -0,28), числом болезненных суставов (r=- 0,22;-0,18), выраженностью боли (r=-0,50;-0,43) и функциональным классом (r=-0,43;-0,36) свидетельствовали об их умеренной взаимосвязи  с КЖ пациентов, и оно  не было взаимосвязано с  рентгенологической стадией заболевания (r=-0,15;-0,13)  и  наличием или отсутствием ревматоидного фактора (r=-0,10;-0,07).

Таким образом, профиль EQ-5D дифференцированно оценивал КЖ больных РА в зависимости от их ФК и был взаимосвязан с основными  внешними критериями и клиническими показателями заболевания. Индекс EQ-5D  и EQ-5D Цлтермометр отражали общеизвестные тенденции  об ухудшения КЖ с увеличением возраста и активности заболевания, следовательно, конструкция общего  опросника EQ-5D  позволяла оценить КЖ различных пациентов с РА.

Критериальная валидность  опросника EQ-5D изучалась путем оценки взаимосвязей  его шкал  со шкалами других опросников, которые оценивали одну и ту же характеристику. Сравнение проводилось  с золотыми стандартами (SF-36),  индексом  HAQ  и ВАШ- боли. Определялась  возможность замены одной из  шкал EQ-5D другой, аналогичной шкалой  опросника  SF-36 или HAQ. Критерий Фишера (F SF-36= 77,4;

F HAQ= 110,3; F ВАШ боли =  43,0)  с высокой степенью вероятности (p<0,000001) позволил отвергнуть л0 гипотезу об отсутствии связи между шкалами л золотых стандартов и  EQ-5D-профилем, следовательно, существовала возможность их замены,  что могло служить  подтверждением хорошей критериальной  валидности  EQ-5D-профиля.

  Для оценки критериальной валидности EQ-5D-индекса и EQ-5D-лтермометра в качестве внешних критериев были использованы отдельные показатели опросников SF-36 (шкалы физического функционирования  и психического здоровья и их суммарные измерения), а также  индекс HAQ. Оказалось,  что значения EQ-5D-индекса были взаимосвязаны с индексом специфического опросника HAQ (r=- 0,60),  шкалами физического и психического здоровья общего опросника SF-36 (r =0,43 - 0,61). Коэффициенты корреляции  EQ-5D-лтермометра  с физическими функциями (r=-0,48;0,47;0,43) были умеренными, а со шкалами  психического состояния пациентов - слабыми (r=0,28).  Следовательно, EQ-5D-индекс более полно оценивал КЖ пациентов РА по сравнению с EQ-5D-лтермометром.

Таким образом, изучение взаимосвязей шкал опросника EQ-5D со шкалами других опросников, оценивающих одинаковые характеристики,  возможность их  взаимозаменяемости, позволили подтвердить достаточную  критериальную валидность опросника EQ-5D в целом.

Определение чувствительности EQ-5D-индекса и EQ-5D-лтермометра к изменениям в состоянии здоровья пациентов  проводилось с учетом оценки эффективности терапии по критериям ACR. В зависимости от ответа на терапию через 6 месяцев наблюдения больные были разделены на 5  групп: 

I группа включала 108 пациентов, у которых  существенного улучшения состояния здоровья отмечено не было, II  - 59 пациентов с  20% улучшением состояния здоровья, III - 54 пациентов с 30% улучшением, IV-  21 пациента  с 50% улучшением, V - 16 пациентов с 70% улучшением. К 6 месяцу наблюдения у больных I группы, не ответивших на терапию по критериям ACR, не было получено достоверных различий  в изменениях  индекса EQ-5D и шкалы термометра. Эти показатели не имели статистически значимых  отличий  (p=0,92 и 0,67 соответственно) и у пациентов II группы, несмотря на то, что  20% улучшение по критериям ACR у них  отмечалось. Опросник EQ-5D у больных РА был способен отражать происходящие изменения КЖ у пациентов, достигших  как минимум 30% улучшения состояния здоровья по критериям ACR. В этой группе больных  было выявлено достоверное увеличение значений как EQ-5D индекса (с 0,440,29 до 0,54 0,24, p=0,04) , так и  шкалы EQ-5D-лтермометра  (с 48,6 18,6 до 57,5±16,3 мм, p=0,007). В группах пациентов, не имевших  улучшения совсем  или имевших только 20% улучшение состояния, изменения  EQ-5D-индекса и шкалы термометра  не достигли статистической значимости (p>0,05).Следовательно, общий опросник EQ-5D оказался  недостаточно  чувствительным инструментом для оценки КЖ пациентов РА, поскольку не был способен  выявлять минимальные (20%) изменения  в состоянии здоровья пациентов  в динамике.

Результаты настоящего исследования позволили сделать вывод о том, что русская версия общего опросника EQ-5D для оценки КЖ  пациентов РА является валидным, надежным, но недостаточно чувствительным инструментом оценки для  определения минимальных клинически значимых  изменений в состоянии здоровья  больных РА.

Валидация  русской версии специфического опросника HAQ

В исследование надежности  включено 100 больных  РА, преимущественно женщин, с длительностью заболевания от 1 года до 17 лет, большинство из которых имели выраженные рентгенологические изменения в суставах, умеренную лабораторную активность и РФ в сыворотке крови. По клинической характеристике больные, которым было проведено повторное тестирование, не отличались от пациентов, первично включенных в исследование.

У 36 пациентов на фоне начатой терапии за это время было отмечено достоверное изменение клинических показателей (боли, оценки общего состояния больным, суставного индекса), поэтому они были исключены из исследования и повторное тестирование им не проводилось. Остальным 64 пациентам, состояние которых не изменилось, оценка HAQ проводилась повторно. Не было выявлено статистически значимых различий между первоначальной и повторной оценками по всем шкалам HAQ (p>0,05). Более того, при повторном тестировании пациентов по шкалам УвставаниеФ и УгигиенаФ были получены абсолютно идентичные результаты. Коэффициент корреляции между первичным и повторным тестированием (r=0,85) был выше минимально значимого уровня, равного 0,7. Следовательно, вопросы были больным понятны, и повторная оценка КЖ, выполненная с интервалом в 4 дня, дала сравнимые  результаты с первоначальной. Таким образом, результаты тест-ретест анализа свидетельствовали об удовлетворительной воспроизводимости шкал HAQ. Результат оценки внутреннего постоянства по коэффициенту Кронбаха α был весьма высок и равнялся 0,90. Таким образом, результаты исследований внутреннего постоянства и воспроизводимости подтверждают достаточную надежность русской версии HAQ.

Определение чувствительности HAQ к изменениям в состоянии здоровья пациентов  проводилось с учетом ответа на проведенную терапию по критериям ACR-20. После проведения лечения в клинике ГУ Института ревматологии РАМН  в среднем через 23 дня, было отобрано 80 больных, имевших минимальное улучшение состояния здоровья (20% улучшение по критериям ACR) (I группа) и 20 больных, у которых 20% улучшения состояния здоровья отмечено не было (II группа).

При поступлении в стационар обе группы были сравнимы по основным показателям: возрасту, длительности, активности заболевания и по функциональному состоянию (p>0,05). К моменту выписки из стационара у больных I группы одновременно с улучшением состояния по ACR-20 отмечено достоверное улучшение функционального индекса HAQ (t=5,03, р=0,000001). У пациентов II группы, не ответивших на терапию по ACR-20, достоверного улучшения показателя HAQ  выявлено не было (t=1,35; р=1,35).

Таким образом, HAQ был способен отражать происходящие изменения у больных РА в процессе лечения: у пациентов, достигших  минимального улучшения состояния по критериям ACR-20, параллельно было отмечено и уменьшение значений HAQ (с 1,910,69 до 1,34±0,71 баллов, p=10-6). В группе пациентов без такого улучшения, показатели HAQ оставались высокими (1,920,66 баллов при поступлении в стационар и 1,73 ±0,67 баллов к моменту выписки из него, p=1,35). Следовательно, HAQ оказался чувствительным к минимальным изменениям в состоянии здоровья пациентов, что доказывает его высокую чувствительность.

Конструктивная  валидность опросника HAQ оценивалась анализом факторной структуры, методом лизвестных групп и оценкой внешних критериев. Анализ факторной структуры HAQ проводился методом выделения главных компонент. Предполагалось, что сходные шкалы должны иметь корреляционные взаимосвязи друг с другом. В пределах  его структуры был выделен лишь один фактор, ответственный за физическое состояние пациента, значимое участие в котором принимали 7 шкал HAQ (кроме шкалы приема пищи), что свидетельствовало о высокой гармоничности и взаимосвязи  шкал опросника.

Коэффициенты участия отдельных шкал HAQ в реализации выделенного фактора физического состояния (0,16-0,17) свидетельствовали о значительном влиянии  на него каждой  шкалы при критическом значении, равном 0,14.

На этой же группе больных конструктивная валидность опросника оценивалась методом лизвестных групп. Анализ показателей HAQ в зависимости от активности заболевания, оцененной по DAS 28, представлен на рис. 1, который демонстрирует, что чем ниже  активность заболевания у пациентов РА, тем ниже были значения HAQ. Коэффициент корреляции между активностью РА (DAS 28) и индексом HAQ оказался умеренным (r=0,48; p=0,0003). Следовательно, гипотеза о том, что КЖ больных РА ухудшается с увеличением активности заболевания, нашла свое подтверждение.

Рисунок 1. Средние значения и 95% ДИ индекса HAQ в зависимости от активности заболевания

Умеренные взаимосвязи индекса HAQ выявлены  с внешними критериями: выраженностью  боли (r=0,52), числом воспаленных суставов (r=0,33), оценкой состояния здоровья больным (r=0,47), активностью заболевания (r=0,40)  и  функциональным классом (r=0,48), с остальными показателями корреляционные взаимосвязи были  слабыми. Следовательно, индекс HAQ был взаимосвязан с основными клиническими характеристиками больных РА, однако  выполнение действий в повседневной жизни  пациентов,  их  функциональная активность и  КЖ  в основном зависели от  уровня боли  и активности заболевания.

Таким образом, русская версия  опросника HAQ позволяет оценить КЖ пациентов РА, она оказалась надежной и хорошо воспроизводимой, а также чувствительной к минимальным клинически значимым изменениям в состоянии здоровья пациентов.

Функциональное состояние больных ревматоидным артритом. Надежность, чувствительность и валидность индекса функциональной активности пациента (PAS).

В настоящее время возможности оценки функциональной активности больных РА ограничены определением степени функциональной недостаточности суставов (ФН) или функционального класса (ФК). Однако ни один, ни второй способ не дают возможности количественной оценки.  Разработанный индекс функциональной активности (PAS), включающий оценку общего состояния  и боли пациентом, а также  КЖ пациентов  по HAQ, позволяют оценить функциональную активность больного РА количественно.

Поскольку в отечественных исследованиях индекс PAS применялся впервые, это потребовало проведения оценки его психометрических свойств. Надежность индекса PAS оценивалась у 92 пациентов, у 50 из которых на фоне начатой терапии в стационаре было отмечено улучшение в состоянии здоровья, у 4Цухудшение, поэтому  повторное тестирование им не проводилось. Остальным 38 пациентам, состояние здоровья которых не изменилось, проводилось повторное тестирование. При первичном обследовании среднее значение индекса PAS у пациентов РА  составило 5,071,27 балла, при повторном - 5,171,34 балла. Различия между первичной и повторной оценками были минимальны и не достигли статистической значимости (p=0,45).  Внутриклассовый коэффициент ранговой корреляции Пирсона был очень высок  и составил 0,95 при р < 0,000001. Таким образом, результаты исследований воспроизводимости  подтвердили  достаточную надежность индекса PAS.

Конструктивная валидность индекса PAS исследовалась на основной группе 454 больных РА.

Рассчитывались коэффициенты корреляции (r) индекса PAS с внешними критериями (по Спирмену). Выявлены умеренные взаимосвязи PAS c показателями воспалительной активности заболевания: длительностью утренней скованности (r=0,33; p<0,0000001), активностью  по DAS28  (r=0,46; p<0,001) ,  числом болезненных (r=0,39; p< 0,000000) и воспаленных  (r=0,28; p<0,0002) суставов и  слабые  с  величиной СОЭ (r=0,17; p<0,0001). Слабые корреляционные связи также отмечались с рентгенологической стадией заболевания (r=0,25; p<0,0002), возрастом больных (r=0,12; p< 0,01), функциональным классом (r=0,31; p<0,0001).  Умеренные взаимосвязи были выявлены между оценкой СЗП и индексом PAS (r=0,49; p<0,000001).

Коэффициенты корреляции индекса PAS с индексом HAQ (r=0,78; p<0,000001) и ВАШ боли (r=0,78; p<0,000001) были самыми высокими, поскольку они составляли  основу данного индекса.

Взамосвязи  индекса PAS с  показателями КЖ, оцененными по шкалам общего опросника SF-36: физического функционирования (r =-0,58), ролевого физического функционирования (r =-0,41), шкалой боли (r =-0,62), жизнеспособности (r =-0,50), социального функционирования (r=-0,45), общего здоровья (r=-0,38), ролевого эмоционального функционирования (r=-0,39), психического здоровья (r =-0,38), и суммарных значений  физического (r=-0,57) и психического  здоровья пациентов (r=-0,37) (для всех значений шкал  p<0,000001), могли свидетельствовать о том, что индекс PAS  был взаимосвязан с  КЖ больных РА. Таким образом, индекс PAS количественно определял функциональную активность больных РА, был взаимосвязан с клиническими характеристиками воспалительной активности заболевания и показателями КЖ, что свидетельствовало о  хорошей конструктивной валидности.

Оценка чувствительности индекса PAS проводилась у 258 больных РА, обследованных через 6 месяцев наблюдения путем анализа его изменений  в зависимости от ответа терапию по критериям ACR (нет эффекта, 20%, 30%, 50%  и  70% улучшение). В каждой группе определялись средние значения PAS при первичном обследовании и через 6 месяцев наблюдения, рассчитывалась их разница и определялись  95% доверительные интервалы (ДИ). Различия функционального состояния  пациентов определялись размером величины эффекта.

У пациентов I (n=108) группы по критериям ACR  не было  отмечено 20% улучшения состояния здоровья. Различия PAS  между первичной и повторной оценками  имели отрицательное значение (-0,33), в связи с наличием в этой группе больных, имеющих к 6 месяцу терапии ухудшение  функциональной активности. Величина эффекта имела также отрицательное значение (-0,27).

У пациентов II группы (n=59), у которых было получено с точки зрения врача 20% улучшение,  оценка пациентами функциональной активности была несколько иной. Несмотря на то, что больные отмечали минимальное улучшение функциональной активности (доверительный интервал был выше л0 [0,001-0,35]), величина эффекта (0,16) не достигла минимально значимого уровня, равного 0,2, т.е. большинством больных 20% улучшение клинического состояния  не было воспринято как улучшение их функциональной активности.  Пациенты III  группы (n=54)  с 30% улучшением состояния здоровья по критериям ACR  имели умеренное улучшение  функциональной активности при разнице средних значений 0,54  и  величине эффекта 0,50. Нижняя граница 95% ДИ  при 30% улучшении (0,33) была близка к верхней границе при 20% улучшении (0,35).

  У пациентов IV группы (n=21)  с  50% улучшением  разница средних значений составила 0,87, а  величина эффекта 1,33, что свидетельствовало о выраженном улучшении функциональной активности больных. Нижняя граница 95% ДИ  при 50% улучшении соответствовала значению 0,22 баллов, которое  входило в 95% ДИ при 20% и 30% улучшении. Следовательно, разница значений индекса PAS в  0,22 балла была минимальной и клинически значимой, при которой в 95% случаев можно было судить о действительном улучшении функциональной активности, которое реально чувствовали пациенты.

У больных V группы (n=16) с  70% улучшением по критериям ACR, отмечалось  выраженное улучшение функциональной активности по индексу PAS при  величине эффекта, равном 1,66.

Для экстраполяции полученных данных на других пациентов, была проведена процедура аппроксимации величины эффекта и доверительных интервалов у больных с разным клиническим эффектом по критериям ACR (рис. 2).  Коэффициент соответствия рассчитанных нами значений  и результатов аппроксимации  был очень высоким (R =0,988) и приближался к л1, следовательно, рассчитанный нами порог минимально значимых отличий улучшения функциональной активности  по индексу PAS (0,22 балла) был  близок к истинному.

 

Рисунок 2.Аппроксимации величины эффекта и доверительных интервалов

Популяционные показатели качества жизни

В связи с тем, что средние  значения отдельных шкал SF-36 3344 респондентов были распределены не в соответствии с законом нормального распределения, для преобразования полученных данных была необходима их стандартизация. Целью преобразования явилось приближение распределения к нормальному для создания возможности  прямой интерпретации показателей  КЖ. Для стандартизации значений каждой шкалы был выбран 50% уровень от  лидеального здоровья  и  одинаковое стандартное отклонение, равное  10. Рассчитаны значения стандартизованных показателей КЖ отдельно для мужчин и женщин разных возрастных групп с интервалом в 10 лет.

Анализ стандартизованных показателей КЖ группы популяционного контроля показал, что мужское население имело лучшие показатели КЖ по всем шкалам опросника SF-36 по сравнению с женским (p<0,0001). Показатели КЖ выше средних имели респонденты в возрасте до 45 лет по шкалам физического, ролевого физического функционирования; болевой синдром в этой возрастной группе  не оказывал существенного влияния на  КЖ. Общее состояние здоровья оценивалось выше среднего уровня респондентами моложе 35 лет независимо от пола, для них были характерны высокие показатели шкал социальной активности и жизнеспособности. Психическое здоровье мужчин оказалось  выше средних значений до 75-летнего возраста, у женщин его показатели снижались,  начиная с 35-летнего возраста.

Качество жизни больных ревматоидным артритом в сравнении с популяционным контролем

Результаты сравнительного анализа параметров КЖ  больных РА (n=454) и группы популяционного контроля(n=3344) соответствующего пола и возраста, оцененных с помощью опросника SF-36 показали, что все показатели КЖ больных РА были ниже  (p=0,000001) по сравнению с  популяционными. В наибольшей степени это касалось показателей физического здоровья, которое  было более чем на  10 баллов ниже средних значений популяционного контроля, что свидетельствовало о значительных ограничениях  больных РА при самообслуживании, ходьбе, подъеме по лестнице, переноске тяжестей, выполнении наклонов, не говоря уже о выполнении  значительных физических нагрузок (p<0,000001). Физическое здоровье этих пациентов было взаимосвязано с выраженностью боли, которая  значительно влияла на их способность к выполнению повседневной деятельности, включая работу по дому и вне его по сравнению с группой популяционного контроля. Уменьшение физической активности из-за выраженности боли или стойких деформаций суставов влияли на общий уровень здоровья и жизнеспособности пациентов, уменьшали их социальную активность и повышали уровень тревожных  и депрессивных состояний. Показатели этих шкал  у больных РА были на 7-10 баллов ниже, чем в популяции

(p <0,000001).

Несмотря на то, что показатели КЖ по всем шкалам SF-36 в нашем исследовании у мужчин, больных РА, были выше, чем у женщин, статистически значимые отличия были получены только по шкалам жизнеспособности и психического здоровья. Индексы HAQ ,  EQ-5D и PAS  не выявили различий КЖ в зависимости от пола пациентов,  а их коэффициенты корреляции  с  полом  оказались  весьма  низкими. Следовательно,  пол не оказывал существенного влияния  на КЖ больных РА.

Важным аспектом в оценке КЖ больных РА являлось изучение показателей КЖ в зависимости от возраста пациентов.

У пациентов всех возрастных групп показатели КЖ по шкалам  SF-36 были достоверно ниже средне-популяционных значений соответствующих возрастов и лишь в возрасте 75 лет и старше они оказались сравнимы с  ними.

У женщин с РА в возрастной группе  18-24 года, несмотря на имеющиеся физические и функциональные  ограничения, жизнеспособность, эмоциональное состояние и психическое здоровье оставались близкими к средне-популяционным значениям.  У больных РА мужчин в возрастной группе 25-34 года показатели КЖ по шкалам социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психологического здоровья не отличались  от средне-популяционного уровня.

Статистически значимое ухудшение КЖ и  функционального состояния пациентов по индексу HAQ  начиналось с 55-летнего возраста (p=0,027). С возрастом постепенно ухудшались общее состояние здоровья по значениям EQ-5D Цлтермометра, КЖ  и функциональная активность пациентов  по индексу PAS, однако различия оказались статистически значимы  только у пациентов в возрасте 45 лет и старше (p=0,01 и p=0,006 соответственно). Показатели EQ-5D-индекса были сравнимы во всех возрастных группах (p>0,05). Коэффициенты корреляций показателей КЖ с возрастом больных  были  низкими (от 0,12 до 0,17), что вполне логично, поскольку периоды обострений суставного синдрома и воспалительной активности при  РА никак не связаны с возрастом пациентом, а  ухудшение  КЖ в старших возрастных группах абсолютно естественно  не только для больных, но и для популяции в целом.

Мы не выявили существенных различий КЖ пациентов, длительность заболевания которых не превышала 10 лет. 

К  10-му году болезни значительно снижалась способность больных РА к выполнению действий в повседневной жизни (разница показателей HAQ была статистически значима p=0,04), уменьшалось  физическое функционирование по шкале SF-36 (p=0,03), жизнеспособность (p=0,01), ухудшалось  общее здоровье (p=0,01). Выраженные нарушения  функциональной активности, в ряде случаев с полной невозможностью самообслуживания,  происходило лишь при длительности болезни  более 15 лет (p=0,047).

Коэффициенты корреляции длительности  болезни с HAQ, EQ-5D-индексом,  EQ-5D- термометром, индексом  PAS  и шкалами опросника SF-36 были невысоки (r=0,06 - 0,17). По показателям EQ-5D-индекса  различия  не были статистически значимы.

Таким образом, КЖ больных РА имело тенденцию к ухудшению при увеличении  длительности заболевания, тем не менее, лишь  длительность болезни более 10  оказывала существенное влияние на КЖ больных РА.

Для выявления различий показателей КЖ больных РА в зависимости от активности заболевания пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от значений DAS28 согласно критериям EULAR. Оказалось, что при увеличении активности заболевания  значения индекса HAQ возрастали от 0,35 до 1,5 баллов, различия  КЖ больных с низкой, умеренной и высокой активностью воспалительного процесса были существенными (p<0,002-0,00002). Взаимосвязь индекса HAQ  с воспалительной активностью заболевания была умеренной

(rHAQ =0,40).

Ухудшение КЖ при увеличении активности заболевания прослеживалось и по другим показателям КЖ:  индексу EQ-5D (от 0,66 до 0,52) и EQ-5D-термометру (от 69,620,8 до 44,617,6). Одновременно происходило и  ухудшение  функциональной активности по индексу PAS  (от 4,031,24 до 5,321,02).

Коэффициенты корреляции суммарных измерений физического и психологического состояний (PSC  и MCS) и большинства шкал опросников SF-36, EQ-5D и индекса функциональной активности PAS  с активностью  были умеренными (r EQ-5D= -0,40; r PAS=0,36; r PCS= -0,38; rMCS= -0,27) и имели обратно-пропорциональную зависимость: чем выше была активность заболевания, тем ниже были значения шкал  и индексов. У  больных с более высоким уровнем  образования  имелась тенденция к улучшению показателей КЖ, однако различия не были статистически значимы. Пациенты с низким уровнем образования имели худшие показатели функциональной активности по сравнению с остальными, что вероятно, было связано с выполнением ими более тяжелой неквалифицированной работы.

КЖ, связанное со здоровьем, было выше у больных с хорошим материальным положением, поскольку эта группа пациентов  имела большие возможности для реабилитации и покупки необходимых лекарственных препаратов, в том числе новых, более эффективных  и дорогостоящих, по сравнению с остальными.

Коэффициенты корреляции показателей КЖ с семейным положением (r=0,01-0,12), уровнем образования (r=0,01-0,10), уровнем материального положения больных РА (r=0,17- 0,26), возможностью лекарственного обеспечения (r= 0,14 -0,18) были низкими, следовательно, они не были определяющими для  КЖ, связанного со здоровьем, у больных РА.

Поскольку  КЖ больных РА зависело от многих  факторов, выделение одного, наиболее важного из них не представлялось возможным. Попытка их классификации или  объединения в определенные группы (кластеры) в зависимости от показателей КЖ, представлялась весьма важной.

Проведенный нами кластерный анализ  автоматически объединил ряд  клинических признаков, показателей КЖ, функциональной активности пациентов  и ряда социально-демографических показателей  больных РА  в большие кластеры по принципу нахождения некоторой меры сходства или различия  между ними.

Первый кластер объединил  показатели  оценки состояния здоровья врачом и пациентом, а также оценку боли по ВАШ, которые были наиболее тесно взаимосвязаны общностью измерений. Второй был представлен возрастом пациентов, показателями КЖ по опроснику SF-36 и значениями EQ-5D-лтермометра. В третий кластер вошли показатели воспалительной  активности заболевания, индекс EQ-5D, показатели функциональной способности больных и ряд социально-демографических характеристик.

Постепенно мы понижали порог чувствительности, относящийся к решению об объединении нескольких признаков в один кластер. В результате было объединено все большее число кластеров, состоящих из  различающихся признаков. После объединения кластеров первый из них состоял из значений индексов EQ-5D и HAQ; показателей воспалительной активности заболевания DAS28 и ЧПС; показателей  функциональной активности PAS и значений ФК; а также  социальных показателей: семейного положения, уровня образования, материального положения больных, работоспособности, возможности приобретения необходимых лекарственных препаратов. Активность воспалительного процесса, социальные показатели, индексы EQ-5D  и HAQ находились в одном кластере и были взаимосвязаны между  собой.

Второй кластер представлял  стандартизованные значения показателей КЖ по опроснику SF-36, которые были  взаимосвязаны между собой в значительно большей степени, чем с остальными клиническими и социальными показателями. Рассчитанные эвклидовы расстояния между признаками показали, что индекс HAQ и показатели КЖ, оцененные по опроснику EQ-5D, были более  тесно взаимосвязаны с основными клиническими характеристиками, функциональной активностью и социальными факторами  больных РА, имея близкие эвклидовы расстояния, следовательно они  лучше отражали КЖ больных РА по сравнению со шкалами SF-36, находящимися в другом кластере.

Рисунок 3. Объединение нескольких кластеров по ключевым признакам (расстояния представлены в масштабе [ЭР/ЭРmax]*100, где ЭР-эвклидово расстояние)

Оценка эффективности терапии по показателям качества жизни и определение минимальных  клинически  значимых изменений 

Оценка эффективности  терапии по показателям КЖ через 6 месяцев наблюдения  у  258 больных РА.

Для определения минимально значимых клинических отличий  по стандартизованным показателям SF-36, индексам HAQ и  EQ-5D был проведен анализ показателей КЖ группы пациентов, имевших 20% улучшение по критериям ACR через 6 месяцев терапии (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей КЖ пациентов РА  с 20% улучшением по критериям ACR (n=59)

Показатели КЖ (n=69)	Первичное обследование (M )	Обследование через 6 месяцев наблюдения (M )	Разница средних	Величина эффекта
HAQ	1,310,66	1,090,63	0,22	0,33
EQ-5D-индекс	0,440,30	0,430,29	-0,01	-0,03
Стандартизованные шкалы SF-36
PF	34,278,77	34,228,76	-0,05	-0,006
RP	39,825,80	39,776,27	-0,05	-0,009
BP	39,166,21	40,525,45	1,36	0,22
GH	39,937,66	39,946,10	0,01	0,001
VT	41,537,26	43,206,15	1,67	0,23
SF	42,6210,84	43,078,86	0,45	0,04
RE	42,789,13	42,699,39	-0,09	-0,01
MH	42,588,15	44,037,04	1,45	0,18
PSC	30,547,01	30,706,49	0,16	0,02
MSC	37,389,85	38,518,75	1,13	0,11

В этой группе больных минимальной клинически значимой величины эффекта  0,2 баллов удалось достичь по индексу HAQ (0,33) следовательно, изменения индекса HAQ на 0,22 балла можно было считать минимальными  и клинически значимыми. Минимальная величина эффекта была получена и по двум шкалам опросника SF-36: боли (0,22) и  жизнеспособности (0,23).

Величина эффекта по индексу EQ-5D имела  отрицательное значение.

Дополнительно было проведено сравнение  показателей  КЖ больных РА через 6 месяцев терапии с  показателями популяционного контроля по SF-36, которые соответствовали  не средним значениям  популяции, а  нижней границе популяционной нормы (25% квартиль), представленной в табл.7. Поскольку возраст пациентов во всех группах был в среднем от 50 до 52 лет, то сравнение проводилось с респондентами  именно этой возрастной группы.

Таблица 7

Стандартизованные  показателей КЖ популяционного контроля  в возрасте от 45 до 54 лет по  SF-36

Возраст 45-54 года мужчины и женщины (n=783)	Средние значения, процентили, стандартное отклонение, размах	Шкалы SF-36
		PF	RP	BP	GH	VT	SF	RE	MH
	Mean	48,19	47,94	47,51	47,66	48,01	47,87	49,05	48,58
	25%	43,25	37,30	42,27	41,44	40,82	41,60	36,36	42,58
	50%(Me)	51,18	43,20	46,08	46,61	47,65	46,94	52,25	48,59
	75%	55,15	60,90	54,83	54,36	56,75	57,61	60,19	56,60
	SD	9,82	9,88	9,60	9,44	9,85	9,87	10,05	10,18
	Min-Max	19-59	37-61	27-65	21-72	25-70	20-63	36-60	21-71

Через 6 месяцев наблюдения показатели шкал ролевого физического и эмоционального функционирования, жизнеспособности, социального функционирования и психологического здоровья были сравнимы с минимальными значениями 25% квартиля популяционного контроля. Показатели остальных шкал  оставались  ниже  этого  уровня. Средних показателей КЖ популяционного контроля не удалось достичь ни по одному показателю. Таким образом, при 20% клиническом улучшении только отдельные шкалы SF-36 и индекс HAQ оказались чувствительными к изменениям.

В связи с тем, что 20% уровень улучшения по критериям ACR оказался недостаточным для улучшения КЖ по большинству шкал общих опросников, оценка  показателей КЖ в динамике была проведена у больных с 30% улучшением по критериям ACR.

Для определения минимальных клинически значимых отличий показателей SF-36 и EQ-5D была проанализирована их  динамика у 58 больных, имевших  30% улучшение.

Таблица 8

Динамика показателей КЖ пациентов РА с 30% улучшением по критериям ACR  (n=54)

Показатели КЖ (n=58)	Первичное обследование (M )	Обследование через 6 месяцев наблюдения (M )	Разница средних	Величина эффекта
HAQ	1,29 0,54	1,06 0,58	0,26	0,48
EQ-5D-индекс	0,44 0,29	0,54 0,24	0,10	0,34
Стандартизованные шкалы SF-36
PF	34,938,92	38,4310,68	3,5	0,39
RP	40,726,68	42,799,04	2,07	0,31
BP	39,567,03	44,509,95	4,94	0,70
GH	40,678,49	43,708,08	3,03	0,36
VT	42,027,48	47,186,90	5,16	0,69
SF	41,9811,22	46,9410,53	4,96	0,44
RE	45,149,21	46,2210,86	1,08	0,12
MH	43,328,55	48,807,17	5,48	0,64
PSC	30,837,34	34,379,09	3,54	0,48
MSC	38,659,90	43,0810,59	4,43	0,45

  В этой группе больных величина эффекта по индексу HAQ составила 0,48 баллов, что соответствовало  улучшению возможностей пациентами выполнения действий в повседневной жизни; для  EQ-5D при величине эффекта в  0,34 балла разница  индекса EQ-5D до и после лечения  в  0,1 балл могла  расцениваться в качестве минимального клинически  значимого изменения.

При 30% клиническом улучшении  по всем шкалам SF-36 (кроме ролевого эмоционального функционирования) отмечалось улучшение КЖ. Небольшое улучшение достигнуто по шкалам общего здоровья, физического функционирования, в том числе и  по суммарным измерениям (величина эффекта была в пределах 0,31 - 0,48 баллов). По шкалам боли, психического здоровья и жизнеспособности отмечалось умеренное улучшение КЖ (величина эффекта находилась в пределах 0,64 - 0,70 баллов). Улучшение параметров КЖ до уровня, близкого к нижним значениям популяционной нормы было получено по всем шкалам, кроме шкалы физического функционирования. Средне-популяционные значения были достигнуты по шкале ментальных функций (48,807,17 у больных РА и 47,5610,22 в популяции). В целом пациенты с 30% клиническим улучшением реально ощущали  и улучшение их КЖ.

  К 6 месяцу наблюдения у 22 пациентов было  50% улучшение по критериям ACR. Величина эффекта терапии представлена в табл. 9, из которой следует, что КЖ этой группы больных значительно улучшилось по индексам HAQ  и EQ-5D при умеренной  величине эффекта, равной  0,50 и  0,73 соответственно.

Величина эффекта большинства шкал SF-36 (физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования и  суммарного физического здоровья) при ACR-50% соответствовала умеренному улучшению КЖ.

Динамика шкалы боли показывала выраженное улучшение КЖ (величина эффекта 1,18). Параметры КЖ превысили уровень нижнего значения популяционной нормы  по всем показателям SF-36, кроме шкалы физического функционирования (сравнение результатов с данными популяционного контроля  см  в табл. 7).

Таблица 9

Динамика показателей КЖ пациентов РА с 50% улучшением по критериям ACR (n=21)

Показатели КЖ (n=22)	Первичное обследование (M )	Обследование через 6 месяцев наблюдения (M )	Разница средних	Величина эффекта
HAQ	1,410,78	1,050,56	0,36	0,50
EQ-5D-индекс	0,280,33	0,520,24	0,24	0,73
Стандартизованные шкалы SF-36
PF	30,979,50	37,218,73	6,24	0,66
RP	40,117,38	42,137,65	2,03	0,12
BP	37,725,72	44,456,76	6,73	1,18
GH	40,197,38	43,708,08	3,51	0,48
VT	40,947,63	46,217,71	5,27	0,70
SF	39,8313,43	46,459,59	6,62	0,49
RE	45,069,70	46,119,79	1,05	0,11
MH	44,879,78	47,316,56	2,44	0,25
PSC	27,578,25	33,348,06	5,77	0,70
MSC	39,8711,28	42,299,12	2,42	0,21

 

  Значительное клиническое улучшение (70% по критериям ACR) было получено  у 19 пациентов РА к 6 месяцу наблюдения. Величина эффекта по индексам HAQ и EQ-5D (табл. 10) была выраженной  (1,05 и 0,95 баллов соответственно), по показателям  шкал SF-36 (шкалам физических функций, боли, общего здоровья, жизнеспособности, социальному функционированию) была более 0,8 баллов, а шкалам ментальных функций приближалась к этому значению (0,73), следовательно, в этой группе больных было достигнуто выраженное улучшение  КЖ  пациентов.

Параметры КЖ по SF-36 при 70% клиническом улучшении больных РА были близки к  средне-популяционным значениям.

Таблица 10

Динамика показателей КЖ пациентов РА с 70% улучшением по критериям ACR (n=16)

Показатели КЖ (n=19)	Первичное обследование (M )	Обследование через 6 месяцев наблюдения (M )	Разница средних	Величина эффекта
HAQ	1,340,76	0,540,53	0,8	1,05
EQ-5D-индекс	0,410,34	0,720,14	0,31	0,91
Стандартизованные шкалы SF-36
PF	34,5710,04	43,1410,63	8,57	0,85
RP	40,626,45	48,7910,67	9,17	1,27
BP	38,708,04	51,998,92	13,29	1,65
GH	42,268,46	49,528,06	7,26	0,86
VT	42,828,47	50,418,89	8,14	0,96
SF	41,2710,93	53,1210,56	11,85	1,08
RE	46,2810,85	53,0810,22	6,8	0,63
MH	44,219,83	51,438,99	7,22	0,73
PSC	31,189,41	40,9810,89	9,8	1,04
MSC	40,9411,79	47,8111,25	6,87	0,58

 

  В амбулаторной практике ревматолога расчет величины эффекта довольно сложен, поэтому мы определили соответствие величины эффекта показателям  индивидуальной разницы значений  индексов HAQ и EQ-5D  при различных его уровнях  (табл. 11).

Для индекса HAQ минимальным клинически значимым отличием являлась разница показателей в  0,22 балла,  для EQ-5D  - 0,10 балла.

  Далее были определены критерии слабого, умеренного и выраженного эффекта терапии для разницы индексов HAQ и  EQ-5D до и после лечения.

Таблица 11

Соответствие величины эффекта  разнице показателей до и после лечения  для индексов HAQ и EQ-5D

Величина эффекта терапии		Разница показателей КЖ до и после лечения
		HAQ	EQ-5D
нет эффекта	<0,2	0,10	0,05
слабый	0,2-0,49	0,22	0,10
умеренный	0,5-0,8	0,36	0,24
выраженный	>0,8	0,80	0,31

 

  Эффект терапии может считаться  отсутствующим при разнице значений индексов  HAQ <0,22 баллов,  EQ-5D < 0,10 баллов.

Слабому клиническому улучшению соответствуют показатели 0,22 HAQ0,36 ;  0,10 EQ-5D0,24.

Эффект терапии может считаться умеренным, если различия 

0,36 <HAQ<0,8 ; 0,24 <EQ-5D <0,31. 

Выраженному клиническому улучшению соответствуют изменения HAQ0,80 баллов,  EQ-5D  0,31 баллов.

Каждая шкала SF-36  при слабом, умеренном и выраженном эффекте терапии имела свою индивидуальную разницу значений шкал до и после лечения  (при 30,0% улучшении  она колебалась от 1,08 до 5,48 балла; при 50% улучшении - от 1,05 до 6,73 баллов; при 70% улучшении - от 6,8 до 13,29 баллов). Поэтому определение среднего балла улучшения представлялось некорректным.

Таким образом, улучшение показателей КЖ больных РА происходило несколько медленнее, чем клиническое улучшение, традиционно  оцениваемое врачом. Специфический опросник HAQ оказался более чувствительным к изменениям, отличая даже минимальное, 20% клиническое улучшение у пациентов РА. Чувствительность индекса EQ-5D и большинства шкал SF-36 была несколько ниже, они определяли изменения, начиная лишь  с 30%  уровня клинического улучшения по критериям ACR.

По опроснику SF-36 не представлялось возможным получить  единую балльную оценку изменений для всех шкал опросника. Изменения показателей шкал SF-36 до и после лечения  при 30%, 50% и 70% улучшении были индивидуальны для каждой шкалы , в связи с чем оценка эффективности терапии  по опроснику SF-36 должна проводиться  по стандартизованным показателям в сравнении с данными популяционного контроля соответствующего пола и возраста пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Русские версии специфического опросника HAQ и общего EQ-5D являются надежными инструментами оценки КЖ больных РА: воспроизводимость опросников (r=0,89 и 0,85 соответственно) и  внутренняя согласованность их шкал по коэффициентам корреляции Кронбаха (r=0,82 и 0,90 соответственно) оказались высокими. 

2. Взаимосвязь показателей КЖ с основными клиническими характеристиками больных РА длительностью утренней скованности (r EQ-5Dиндекс  = -0,28,  r EQ-5D ЦУтермометр = -0,34,

r HAQ = 0,27); выраженностью  боли  (r EQ-5Dиндекс  = -0,43, r EQ-5D ЦУтермометр = - 0,50, r HAQ = 0,52); степенью активности заболевания по DAS28 (r EQ-5Dиндекс  = -0,33, r EQ-5D ЦУтермометр = -0,41,

r HAQ = 0,40) и  функциональным классом (r EQ-5Dиндекс  =-0,36,

r EQ-5D ЦУтермометр = -0,43, r HAQ = 0,48) свидетельствовала о хорошей конструктивной валидности индекса HAQ и опросника EQ-5D. Критериальная валидность опросника EQ-5D была доказана при замене его шкал  сходными шкалами SF-36  и ВАШ боли  (r=0,44-0,48).

  3.Определены стандартизованные популяционные показатели шкал SF-36о v2 (средние значения, стандартные отклонения, 25%, 50% и 75% процентили, минимальные и максимальные значения)  3344 респондентов городского населения 5 крупных городов РФ.

4. КЖ больных РА было достоверно ниже средне-популяционного уровня по всем стандартизованным шкалам SF-36 независимо от пола и возраста пациентов ( р< 0,0001).

5. Для количественной оценки функциональной активности больных РА в общей клинической практике и научных исследованиях целесообразно использовать индексы HAQ и PAS, для научных исследований КЖ - общие опросники EQ-5D и SF-36.

6. Показатели КЖ больных РА  могут быть использованы в качестве оценки эффективности проводимой терапии. Минимальная разница показателей, которая воспринималась пациентами как существенная, составила: для индексов HAQ и PAS 0,22 балла, для индекса EQ-5D 0,10 баллов.

  7. Доказано, что для  оценки эффективности терапии больных РА в общей клинической практике и научных исследованиях могут быть использованы следующие изменения индекса  HAQ: эффект терапии отсутствует при разнице значений HAQ <0,22 баллов; слабому  клиническому улучшению соответствуют показатели  0,22 HAQ0,36; эффект терапии может считаться  удовлетворительным при 0,36 <HAQ<0,8; выраженному клиническому улучшению соответствуют значения HAQ0,80 баллов.

  8. Для  научных исследований  оценка эффективности терапии больных РА по опроснику EQ-5D может быть определена по следующим градациям: при разнице значений  EQ-5D<0,1 балла эффект терапии отсутствует; слабому  клиническому улучшению соответствуют показатели  0,10 EQ-5D0,24; эффект терапии может считаться  удовлетворительным в интервале 0,24 <EQ-5D <0,31; выраженному клиническому улучшению соответствуют значения индекса EQ-5D  0,31 балла.

 

9. Специфический опросник HAQ является более чувствительным  инструментом при оценке эффективности терапии больных РА по сравнению с  EQ-5D,  нижним порогом чувствительности которого является  30% клиническое  улучшение. 

  10. Общий опросник SF-36 для оценки КЖ больных РА и оценки эффективности терапии может быть использован только для научных исследований с учетом стандартизованных показателей популяционного контроля соответствующего пола и возраста пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Русская версия специфического опросника HAQ ( индекс HAQ)  рекомендована для практического здравоохранения и  проведения научных исследований по оценке функционального статуса и определению эффективности терапии больных РА, имея  следующие градации оценки: эффект терапии  отсутствует при разнице значений  HAQ <0,22 баллов; слабому клиническому улучшению соответствуют  0,22 HAQ0,36; эффект терапии может считаться  удовлетворительным, если 0,36 <HAQ<0,8 ;  выраженному клиническому улучшению соответствуют значениях HAQ0,80 баллов.

2. Русская версия общего опросника EQ-5D может применяться для научных исследований при оценке КЖ больных РА и эффективности проводимой терапии. Индекс EQ-5D менее чувствителен к изменениям в состоянии здоровья больных РА по сравнению с индексом HAQ.

3. Для количественной оценки функциональной активности больных РА в клинической практике и научных исследованиях может быть использован индекс PAS. При оценке эффективности терапии  минимальная разница показателей PAS составляет 0,22 балла.

4. Опросник SF-36 при РА  целесообразно использовать только при проведении научных исследований. Для корректной интерпретации результатов необходимо пользоваться стандартизованными показателями шкал SF-36 и проводить сравнение  результатов с данными популяционного контроля соответствующего пола и возраста. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование функциональной активности при ревматоидном артрите / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова //  Ревматология.-1989.-№ 1.-С.55-61.
2. Применение модифицированной Станфордской анкеты оценки здоровья у больных ревматоидным артритом /  В.Н.Амирджанова, О.М.Фоломеева, Е.С.Цветкова, А.А.Александров // Ревматология.-1989.-№ 3.-С.56-61.
3. Применение модифицированной анкеты оценки здоровья для оценки эффективности терапии в условиях стационара / В.Н.Амирджанова, О.М.Фоломеева,Е.С.Цветкова, Е.Ю.Логинова // Терапевтический Архив.-1990.-№ 5.-С.103-106.
4. Изучение динамики контингента диспансерных ревматологических больных по материалам поликлиник г.Москвы и Московской области / О.М.Фоломеева, Е.С.Цветкова, В.Н.Амирджанова, Е.Ю.Логинова, А.Ю.Болотина,

О.С.Саморядова // Ревматология.-1990.-№ 2.-С.36-41

5. Оценка и прогнозирование трудоспособности при ревматоидном артрите / В.Н.Амирджанова, О.М.Фоломеева, Е.С.Цветкова, Е.Ю.Логинова // Ревматология.-1990.-№ 2.-С.41-46.
6. Динамика основных статистических показателей при ревматических заболеваниях в Российской Федерации / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова // Терапевтический архив.-1992.-№ 5.-С.3-6.
7. Ревматические заболевания как общенациональная медико-экономическая проблема России / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова // Клиническая ревматология.-1993.-№ 1.-С.4-7.
8. Место  ревматических заболеваний в патологии населения Российской Федерации / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.Ю.Логинова // Терапевтический архив.-1994.-№ 1.-С.9-11.
9. Ревматические заболевания в России в свете статистики 1992 года / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О. Якушева, Е.Ю.Логинова // Клиническая ревматология.-1994.-№ 2.-С.2-4.
10. Структура первичной инвалидности, обусловленная ревматическими заболеваниями по данным специализированных ВТЭК г. Москвы / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Н.А.Юрятина, Е.Ю.Логинова, М.Н.Николаева, Ю.Д.Зодис// Клиническая ревматология.-1994.-№ 3.-С.39-43.
11. Ревматические болезни и ревматологическая служба в России ( по данным 1992-1994 гг) / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева, Е.Ю.Логинова //  Клиническая ревматология.-1995.-№ 1.-С.7-12.
12. Временная и стойкая нетрудоспособность, обусловленная ревматическими заболеваниями / О.М.Фоломеева, Е.О.Якушева, В.Н.Амирджанова, Е.Ю.Логинова // Клиническая ревматология.-1995.-№ 2.-С.19-22.
13. Ревматические болезни в свете статистики: вопросы и ответы / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева, Е.Ю.Логинова // Клиническая ревматология.-1995.-№ 3.-С.4-7.
14. Ревматические болезни в различных решгионах России ( по данным статистики 1993 г) В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева Клиническая ревматология.-1995.-№ 3.-С.7-10.
15. Растпространенность ревматических заболеваний у детей и состояние детской кардиологической службы в российской Федерации / Н.Н.Кузьмина, В.Н.Амирджанова, З.И.Добровольская // Детская ревматология.-1996.-№ 1.-С.3-9.
16. Сакроилеит у больных ювенильным артритом / Е.Ю.Логинова, Н.М.Мылов, В.Н.Амирджанова, О.М.Фоломеева // Российская ревматология.-1996.-№ 2.-С.18-26.
17. Анализ смертности в связи с ревматическими болезнями (по материалам Ежегодника Мировой статистики 1992г.) / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.Ю.Логинова // Клиническая ревматология.-1996.-№ 3.-С.41-47.
18. Ревматические болезни и ревматологическая служба в Российской Федерации (по данным 1995г.) / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева, Е.Ю.Логинова // Клиническая ревматология.-1996.-№ 4.-С.29-34.
19. Ревматология: с чем войдем в XXI век / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Л.Н.Денисов // Медицинский вестник.-1997.-№ 14 (81).-С.8.
20. Влияние ревматических заболеваний на здоровье населения России и связанные с ними проблемы / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова // Клиническая ревматология.-1997.-№ 4.-С.2-6.
21. Являются ли ревматические болезни проблемой для современной России? / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова // Русский медицинский журнал.-1997.-т.5.-№ 7.-С.415-417.
22. Анализ структуры XIII класса болезней / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева, Л.С. Лобарева, Е.Ю.Логинова // Российская ревматология.-1998.-№ 1.-С.2-7.
23. Ревматические болезни в свете международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова  // Терапевтический архив.-1998.-№ 5.-С.5-8.
24. Динамика показателей заболеваемости и болезненности по ревматическим заболеваниям в России и ее регионах (сравнительный анализ за 192-1994 гг и 1995-1997гг)  /О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева,  Л.С.Лобарева, Е.Ю.Логинова // Российская ревматология.-1998.-№ 5.-С.7-13.
25. Роль Института ревматологии РАМН в становлении и развитии государственной системы борьбы с ревматическими болезнями / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова  // Вестник РАМН.-1998.-№ 12.-С.9-12.
26. Инвалидность населения России, обусловленная ревматическими заболеваниями / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева, Л.С.Лобарева, Е.Ю.Логинова //  Российская ревматология.-1999.-№ 3.-С.70-79.
27. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в России: динамика статистических показателей за 5 лет  (1994-1998гг) / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева, Л.С.Лобарева, Е.Ю.Логинова // Научно-практическая ревматология.-2000.-№ 2.-С.4-12.
28. К вопросу о совершенствовании рабочей классификации ревматоидного артрита: определение функциональной способности пациента / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова // Научно-практическая ревматология.-2001.-№ 5.-С.96-98.
29. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями (анализ за 10 лет) / О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова, Е.О.Якушева, Л.С.Лобарева, Е.Ю.Логинова //  Терапевтический архив.-2002.-№ 5.-С.5-12.
30. Методология оценки качества жизни в практике ревматолога / В.Н.Амирджанова, Г.М.Койлубаева // Научно-практическая ревматология.-2003.-№ 2.-С.72-82.
31. Проблемы ревматических заболеваний в России с позиций общества и пациента /  Ш. Эрдес , О.М. Фоломеева, В.Н.Амирджанова // Вестник РАМН.-2003.-I.-№ 7.-С.11-14.
32. Валидация русско-язычной версии HAQ / В.Н.Амирджанова, Г.М.Койлубаева, Д.В.Горячев, О.М.Фоломеева, Ш.Эрдес // Научно-практическая ревматология.-2004.-№ 2.-С.59-65.
33. Лечение ревматоидного артрита /под ред. Е.Л.Насонова, В.Н.Амирджановой  // Клинические рекомендации.- 2005.-АРР.-118 С.
34. Комплексная оценка качества жизни больных ревматоидным артритом / И.А.Андрианова, В.Н.Амирджанова, А.П.Жорняк, О.А.Кричевская, Е.А.Галушко, О.М.Фоломеева // Научно-практическая ревматология.-2006.-№ 2.-С.11-17.
35. Шкалы боли и HAQ в оценке пациентов с ревматоидным артритом / В.Н.Амирджанова // Научно-практическая ревматология.-2006.-№ 2.-С.60-65.
36. Оценка нарушений жизнедеятельности и качества жизни больных ревматоидным артритом  /В.Н.Амирджанова //  в кн: III Школа ревматологов л Современные методы диагностики и лечения ревматических заболеваний , М., АРР.-2006.-С.41-46.
37. Валидация русской версии общего опросника EuroQol-5D (EQ-5D) / В.Н.Амирджанова, Ш.Эрдес // Научно-практическая ревматология.-2007.-№ 3.-С.
38. Валидация индекса функциональной активности пациентов  ревматоидным артритом (PAS) / В.Н.Амирджанова, О.М.Фоломеева, Ш.Эрдес // Научно-практическая ревматология.-2007.-№ 4.-С..
39. Минимально-значимые клинические изменения показателей качества жизни и оценка эффективности терапии больных ревматоидным артритом / В.Н.Амирджанова // Научно-практическая ревматология.-2007.-№ 5.-С..
40. Ревматоидный артрит с позиций оценки качества жизни больных / В.Н.Амирджанова // Терапевтический архив.-2007.-т.79.-№ 5.-С.9-15.
41. Оценка качества жизни больных ревматическими заболеваниями / В.Н.Амирджанова  // в кн: Национальное руководство по ревматологии под ред. Е.Л.Насонова, М., Геотар.-2007.-С.
42. Using of modified Stanford health assessment questionnaire for effective therapy of rheumatoid arthritis pts in hospital / V.N. Amirdjanova //  J . Rheumatology.-1995.-v.54.-N 5.-P.377
43. The direct medical costs for rheumatoid arthritis patients (preliminary  data) /  G.M.Koilubaeva , V.N. Amirdjanova  ,O.M.Folomeeva, D.V.Goriachev, S.Erdez // Annalles of Rheumatic Diseases.-2003.-AB 0649.-P.539.
44.   Validation of the Russian version of the Health Assessment Questionnaire (HAQ) / V.N. Amirdjanova  , G.M.Koilubaeva,  , D.V.Goriachev, O.M.Folomeeva , S.Erdez //  Annalles of Rheumatic Diseases.-2004.- SATO 0154 .-P.432.
45. Оценка на качеството на живот на болните от ревматоиден артрит в условията на реална клинична практика / В.Н.Амирджанова, Г.М.Койлубаева, О.М.Фоломеева, Ш.Эрдес, Д.В.Горячев  // Ревматология.-София.-2006.-№ 2.-С.28-32.
46.   Comparative characteristics of quality of life in rheumatoid arthritis patients with population control group on SF-36 / V.N. Amirdjanova  , S.Erdez  ,I.A.Andrianova , V.N.Sorotskaya, A.P.Rebrov, N.I.Korshunov, S.S.Yacushin // Annalles of Rheumatic Diseases.-2007.- SATO 0373 .-P.542.

АМИРДЖАНОВА

Вера  Николаевна

РЕВМАТОИДНЫЙ  АРТРИТ  И

КАЧЕСТВО  ЖИЗНИ  БОЛЬНЫХ: МЕТОДОЛОГИЯ

ИССЛЕДОВАНИЙ, ВАЛИДАЦИЯ  ИНСТРУМЕНТОВ,

  ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ  ТЕРАПИИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Подписано в печать

Бумага офсетная.Ризография.Тираж 100 экз. Зак.

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

115478, Москва, Каширское шоссе,24

  Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине