Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЯЛЬЦЕВА Наталья Викторовна

РЕВМАТИЧЕСКИЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ  С  КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИЕЙ:  ДИАГНОСТИКА  И  ТЕРАПИЯ

14.00.39 - Ревматология

14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ярославль Ц 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор Григорьева Елена Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балабанова Римма Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Хохлов Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна

Ведущая организация

Государственное  образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится л___ ________2009г. в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 150000, Ярославль, ул. Революционная, 5.

Автореферат разослан л_________________________2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Чижов П.А.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

  Распространенность патологии в популяции является важнейшим критерием социальной значимости заболеваний  - (В.А.Насонова и соавт., 2009). Согласно статистическим данным, общее количество зарегистрированных болезней XIII класса с костно-мышечными болезнями продолжает интенсивно нарастать, увеличившись за последние 7 лет почти на 30% (Ш.Ф.Эрдес, О.М.Фоломеева, 2007). Известно, что патология опорно-двигательного аппарата стоит в ряду основных причин временной утраты трудоспособности, занимая второе-третье место по дням и случаям нетрудоспособности среди всех регистрируемых официальной статистикой классов болезней, а доля общей инвалидности в связи с ревматическими заболеваниями среди всех инвалидов составляет около 10% (В.А.Насонова и соавт., 2003).

  Депрессия в ее различных клинических вариантах признается сейчас одной из основных причин сниженния трудоспособности; по доле потерянных для полнноценной жизни лет депрессивные расстройства в настоящее время опережают все прочие психические заболевания (Ю.А.Александровкий, 2000; А.Б.Смулевич, 2007; В.Н.Краснов и соавт., 2009). По прогнозам, к 2020 г. депрессии  займут второе место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество, уступая только ишемической болезни сердца (N.Sartorius et al., 2001). Особенно высока доля лиц, страдающих депрессиями, среди пацинентов общесоматической сети (О.П.Вертоградова и соавт., 2006; А.С.Аведисова и соавт., 2009; В.Н.Краснов и соавт., 2009;  А.Б.Смулевич и соавт., 2009; K.Kroenke et al., 2009).

  В настоящее время депрессии при ревматических заболеваниях часто не диагностируются, а больные в связи с этим не получают адекватную терапию (Т.А.Лисицина и соавт., 2009; D.C.Ang et al., 2005). Трудности диагностики обусловлены сложностью клинической картины, наличием симптомов расстройств аффективного спектра, сходных с проявлениями основного заболевания (N. Azad et al., 2008). Врачи первичного звена, ревматологи часто рассматривают симптомы депрессии и тревоги при ревматических заболеваниях исключительно как естественную реакцию пациентов на тяжелое соматическое состояние, не требующую специального лечения (А.Б. Смулевич , 2007; В.Н. Краснов и соавт., 2009).

  В ревматологии проблема депрессии тесно связана с проблемой боли (Y. Bao et al., 2003; M.J.Bair et al., 2008; B.Mohr et al., 2008; L.Altinel et al., 2009; D.A.Fishbain et al., 2009; S. Sudhaus et al., 2009; M.I.Sullivan et al., 2009). Хроническая патология опорно-двигательного аппарата (суставов, позвоночника, мышц, других околосуставных мягких тканей)  сопровождается хронической болью (Т.Г.Вознесенская, 2003; О.В.Воробьева, 2003; Н.Н.Яхно и соавт., 2003; В.В.Алексеев 2004; А.М.Вейн и соавт., 2007; A. Berlis, 2007; T.S.Carey et al., 2009; A.D.Wasan et al., 2009).  Боль - наиболее распространенная жалоба  населения (Р.М.Балабанова и соавт., 2005; Н.А.Шостак и соавт., 2006; А.М.Вейн и соавт., 2007; О.В.Воробьева 2007; S.R.Currie, J.Wang, 2004). Одногодичное распространение хронической боли, определяемой как ежедневная или почти ежедневная, диагностировано у 16%  мужчин и 22%  женщин (D.A.Fishbain et al., 2004). Боли в спине различной интенсивности в тот или иной период жизни диагностируются у 80-100% лиц в популяции (Е.В.Подчуфарова и соавт., 2003; В.В.Алексеев, 2004; Т.Г.Вознесенская и соавт., 2007; H.Hall, 2006). Хронизация боли в спине отмечается в 7-10% случаев, причем на эту категорию больных приходится 80% затрат, связанных с болевым  синдромом данной локализации (Н.А.Шостак и соавт., 2006; M.Buchner et al., 2007; B.Nicholson, 2008).

  Ревматоидный артрит  (РА) является заболеванием с высокой стоимостью для системы здравоохранения, социальной системы и для самого больного (Р.М.Балабанова и соавт., 2007; Е.Л. Насонов и соавт., 2009; Ш.Ф. Эрдес и соавт., 2009). Боль, функциональные нарушения, утомляемость и депрессия, свойственные РА, прочно ассоциированы со снижением качества жизни (В.Н.Амирджанова, 2008; Н.В. Чичасова и соавт., 2009; T.Covic et al., 2006; K.Areskoug-Josefsson, U.Oberg 2009; M. Arne et al., 2009; N.K.Belt et al., 2009; A.T.Joyce et al., 2009; C.A.Low et al., 2009; F.Uguz et al., 2009; F.Wolfe, K.Michaud, 2009).

  В отечественной литературе недостаточно освещены  данные о распространенности аффективных расстройств в ревматологии, а также рекомендации по применению психофармакотерапии у этой категории пациентов. До настоящего времени не разработаны единые подходы  организации лечебной помощи  пациентам с аффективными расстройствами в ревматологии. Таким образом, изучение аффективных расстройств у больных ревматологического профиля представляется весьма актуальным как в связи с высокой медико-социальной значимостью этих заболеваний, так и в связи с явным недостатком исследований в этой области.

Цель исследования

  Разработать новый рациональный клинико-организационный алгоритм оказания медицинской помощи и оптимизировать лекарственную терапию у пациентов с синдромом боли в нижней части спины и ревматоидным артритом с коморбидными депрессивными расстройствами на основании изучения распространенности, характера и выраженности коморбидных аффективных расстройств и их влияния на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Провести скрининг риска аффективных расстройств у пациентов территориальной поликлиники, обращающихся к участковому терапевту.

2. Выявить связь синдрома боли в нижней части спины (БНС) и расстройств депрессивного спектра на уровне территориальной поликлиники.

3. Изучить структуру и выраженность расстройств депрессивного спектра у пациентов БНС и РА.

4. Исследовать влияние аффективных расстройств на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.

5. Выполнить сравнительный клинико-психопатологический анализ аффективных расстройств у пациентов с БНС (заболевание опорно-двигательного аппарата преимущественно дегенеративной природы) и РА (заболевание опорно-двигательного аппарата воспалительной, иммунопатологической природы).

6. Провести динамический анализ клинико-психопатологических проявлений расстройств депрессивного спектра и клинико-функционального состояния опорно-двигательного аппарата у пациентов БНС и РА и сопутствующими депрессивными расстройствами в процессе комплексной терапии, включающей антидепрессанты.

7. Определить тип отношения к болезни пациентов с БНС и  РА, установить частоту и выраженность депрессивного реагирования.

8. Провести динамический анализ составляющих типа отношения к болезни  пациентов с БНС и  РА в процессе комплексной терапии, включающей антидепрессанты.

9. Разработать и апробировать модель взаимодействия различных специалистов (ревматологов, терапевтов, психиатров) при оказании помощи пациентам с депрессивными расстройствами в услонвиях терапевтического стационара и поликлинических условиях.

Научная новизна

  Установлена частота и характер аффективных расстройств у пациентов, страдающих наиболее распространенными и социально значимыми ревматическими заболеваниями  (синдром БНС, РА). На репрезентативной выборке проведено комплексное клинико-психопатологическое исследование расстройств депрессивного спектра у пациентов ревматологического профиля.  Выявлено, что клиническая картина расстройств депрессивного спектра в группе с более тяжелой ревматологической патологией (РА) характеризуется большей выраженностью депрессивных и тревожных нарушений, чем в группе пациентов с синдромом БНС. Эффективная терапия депрессий у больных БНС и РА современными антидепрессантами, устранение ее симптомов улучшает клиническое течение основного заболевания. Проведено сопоставление результатов клинико-психопатологического исследования и клинико-функционального исследования состояния опорно-двигательного аппарата, показавшее, что  у пациентов ревматологического профиля с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра имеется тенденция к более тяжелому течению соматического заболевания, а также к большей выраженности нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, чем у пациентов без сопутствующих депрессивных и тревожных нарушений. Выявлены особенности динамики показателей депрессии и тревоги (по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона) у пациентов БНС и РА. Отмечено, что в группе пациентов РА редукция этих показателей происходит более медленными темпами, по сравнению с группой пациентов БНС.

Практическая значимость

  Результаты данной работы обосновывают необходимость  внедрения в практику здравоохранения в субъектах Российской Федерации научно обоснованного, усовершенствованного клинико-организационного алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести. Диагностика и лечение сочетания ревматических заболеваний и депрессии может осуществляться врачами первичного звена и ревматологами,  что соответствует действующему законодательству. Определение клинико-психологических особенностей депрессивных расстройств у пациентов БНС и РА позволит оптимизировать терапию этой патологии. Предложен новый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией, включающий как выявление патологии ревматологического профиля и коморбидных депрессивных расстройств, так и их комплексную терапию с обязательным включением современных антидепрессантов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ревматические заболевания (БНС и РА) с хроническим болевым синдромом, обусловленным поражением опорно-двигательного аппарата, сопровождаются высокой частотой депрессивных расстройств. 

2. Расстройства депрессивного спектра у пациентов БНС и РА создают дополнительные диагностические трудности, усложняя клиническую картину, оказывая негативное влияние на течение ревматического заболевания.

3. Клиническая картина заболевания в группе пациентов РА характеризуется большей выраженностью депрессивных и тревожных проявлений, чем  у пациентов БНС.

4. Эффективная терапия депрессий у больных БНС и РА современными антидепрессантами, устранение ее симптомов улучшает клиническое течение основного заболевания, положительно влияя на динамику клинико-функционального состояния опорно-двигательного аппарата.

5. Система медицинской помощи пациентам с БНС и РА, сочетанными с депрессивными расстройствами, нуждается в совершенствовании организационно-методических мер.

Апробация работы

  Материалы диссертации изложены и обсуждены на 1-st Central European Congress of Rheumatology (Slovak Repablic, 1996), Юбилейной конференции, посвященной 70-летию АРР и 40-летию Института  ревматологии РАМН (Москва, 1998),  Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), конференции Актуальные проблемы современной профилактики (Ярославль, 2000),  III Всероссийском съезде ревматологов (Рязань, 2001), Всероссийской конференции с международным участием Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии (Иваново, 2001),  XII World Congress of Psychiatry (Yokohama,  2002), межрегиональной научно-практической конференции Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца. (Ярославль,  2003), X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (Ярославль, 2003), Congress Diagnosis in psychiatry: integrating the sciences (Austria, 2003), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Руслана Яковлевича Вовина  (Санкт-Петербург,  2003), III Всероссийском съезде психологов (Санкт-Петербург, 2003), Российской конференции Аффективные и шизоаффективные расстройства (Москва, 2003), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), Российской конференции Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты  (Москва, 2004),  12-th AEP Congress (Geneva, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению  (Москва, 2005), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), XIV Съезде психиатров России  (Москва, 2005), 6 Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2006), 2 Всероссийской конференции Социальные аспекты ревматических заболеваний (Воронеж, 2006), 3 Всероссийской конференции Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль - междисциплинарная проблема (Смоленск, 2007), Общероссийской конференции Реализация подпрограммы Психические расстройства Федеральной целевой программы Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)  (Москва, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009).

  Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.

Внедрение в практику

  Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы, ревматологического центра ЯОКП, поликлиники № 2 г.Ярославля, госпиталя ветеранов войн. Полученные данные нашли применение при выполнении программы по улучшению качества оказания помощи пациентам с коморбидными аффективными расстройствами в общей медицинской практике, разработанной Московским НИИ психиатрии Росздрава совместно с Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения Россздрава, а также при проведении образовательных семинаров для врачей Московской, Тверской, Тульской, Ярославской, Волгоградской областей (2003-2004гг.). Они используются также в программах повышения квалификации и последипломного образования врачей, при подготовке клинических ординаторов, интернов, аспирантов кафедры терапии ФПДО ЯГМА. По материалам исследования составлены методические рекомендации и пособие для врачей, представленные в списке публикаций по теме диссертации.

Публикации

  Результаты научных исследований опубликованы в 70 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России, - 9.

Структура и объем работы

  Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 118 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель содержит 400 источников, в том числе 103 отечественных и 297 иностранных авторов.

  Работа выполнена на кафедре терапии факультета последипломного образования (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.И.Коршунов) и кафедре психиатрии и медицинской психологии с курсом ФПДО (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Е.А.Григорьева) Ярославской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор А.В.Павлов), на базе ревматологического  отделения Ярославской областной клинической больницы (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н. О.П.Белокопытов) и поликлинического отделения муниципального учреждения здравоохранения больницы скорой медицинской помощи им.Н.В.Соловьева (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н. А.А.Дегтярев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных

  В исследовании принял участие 1681 пациент (1540 пациентов поликлиники, 141 пациент стационара). В условиях территориальной поликлиники скринировано 1540 пациентов. 778 пациентам с положительным результатом скрининга предложена консультация психиатра. Проконсультированы 517 пациентов территориальной поликлиники (дана оценка соматического и психического статуса). Углубленному клиническому анализу подверглись 212 пациентов с  синдромом БНС и РА. Больные разделены на 3 группы:

1. Основная группа - пациенты с ревматическими заболеваниями и коморбидными депрессивными расстройствами, прошедшие курс терапии антидепрессантами в течение 3 месяцев (пациенты с синдромом БНС поликлиники - 51 и ревматологического стационара - 71, больные РА - 30). В качестве антидепрессантов использовались селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - флуоксетин 20 мг/сутки, сертралин 50 мг/сутки  или селективный индуктор обратного захвата серотонина - тианептин (37,5 мг/сутки). Выбор антидепрессанта определялся психопатологической картиной заболевания, возрастом, настроенностью на лечение (что определяло кратность приема в сутки).

2.  Группа сравнения - пациенты с ревматическими заболеваниями и коморбидными депрессивнымы расстройствами, отказавшиеся от терапии антидепрессантами  (группа сравнения - 20 пациентов с синдромом БНС, главная группа сравнения - 20 больных РА).

3. Дополнительная группа сравнения - 20 больных РА без коморбидных депрессивных расстройств.

Пациенты основной группы и групп сравнения (БНС и РА соответственно) были сопоставимы по полу, возрасту, основным клиническим характеристикам ревматологической патологии, объему получаемой соматотропной терапии.

Клиническая характеристика больных с синдромом болей в нижней части спины

  У  122 пациентов с синдромом БНС отмечались периодические или постоянные боли в поясничном отделе позвоночника от XII грудного позвонка до ягодичной складки (амбулаторные - 51 и стационарные - 71 больные). Критериями исключения из исследования были клинические признаки выпадения межпозвонкового диска, прямая травма позвоночника, клинические признаки тяжелого соматического заболевания, обусловливающего синдром БНС. Пациентам выполнялась МРТ поясничного отдела позвоночника, больные с протрузией диска  исключались из исследования. У всех взятых в исследование пациентов констатированы коморбидные аффективные расстройства, в связи с чем наряду с лечением основного заболевания (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, ЛФК, физиотерапия) была предложена терапия антидепрессантами.  20 больных, отказавшиеся от данного вида лечения, составили группу сравнения. Большинство пациентов  - женщины в возрасте от 30 до 55 лет (табл.1). Во всех представленных подгруппах (поликлинической, стационарной,  группа сравнения) достоверной  разницы  между представленными характеристиками не выявлено.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с синдромом БНС

Клинические параметры	Основная группа (n=122)	Поликлиника (n=51)	Стационар (n=71)	Группа сравнения (n=20)
Пол жен   муж	101 (82,8%) 21 (17,2%)	40 (78,4%) 11 (21,6%)	61 (85,9%) 10 (14,1%)	18 (90,0%) 2 (10,0%)
Возраст	45,1±0,78	44,4±1,25	45,5±1,01	42,6±2,20
Течение заболевания Острое Подострое Хроническое	0 (0,0%) 0 (0,0%) 122 (100%)	0 (0,0%) 0 (0,0%) 51 (100%)	0 (0,0%) 0 (0,0%) 71 (100%)	0 (0,0%) 0 (0,0%) 20 (100%)
Стадия заболевания Дебют Обострение Ремиссия	0 (0,0%) 122 (100%) 0 (0,0%)	0 (0,0%) 51  (100%) 0 (0,0%)	0 (0,0%) 71 (100%) 0 (0,0%)	0 (0,0%) 20 (100%) 0 (0,0%)
Длительность	7,50,48	8,10,62	7,10,69	5,3±0,71
Боль (в баллах)	3,2±0,04	3,2±0,05	3,2±0,05	3,1±0,07
Боль (по ВАШ)	64,4±0,76	64,2±0,79	64,6±1,18	63,4±1,52
Длительность тугоподвижности	19,6±0,37	20,0±0,56	19,4±0,50	15,5±0,54
ИХН (по Вадделю)	5,6±0,07	5,8±0,12	5,5±0,07	5,1±0,14

Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом

  В исследовании приняли участие 70 больных РА, срок наблюдения 6 месяцев. Пациенты были разделены на три подгруппы: а) основная - 30 пациентов с диагностированной коморбидной депрессией, прошедшие курс терапии антидепрессантами; б) главная группа сравнения - 20 пациентов с наличием депрессии, отказавшиеся от лечения антидепрессантами; в) дополнительная группа сравнения - 20 пациентов без депрессии, за которыми также осуществлялось динамическое наблюдение. 

  Постановка диагноза РА осуществлялась на основании диагностических критериев Американской коллегии ревматологов (ACR). Средняя длительность заболевания (РА) - 11,1±0,93 лет.  Средний возрастной состав пациентов в группах и средняя длительность заболевания достоверно не различались.  Существенно не отличались группы и по другим данным, например, по таким важным с точки зрения изучения психолого-психиатрических особенностей социальным характеристикам, как уровень образования или семейное положение. Анализ анамнестических данных показал, что большинство обследованных (54 чел. - 77,1%) склонны связать начало болезни с определенными провоцирующими факторами. Чаще всего это психический стресс, в ряде случаев инфекция, другие факторы внешней среды, 16 пациентов (22,9%) затруднились назвать причину болезни. Клинические данные о больных при поступлении представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика групп больных РА

Клинические параметры	Группы больных			Все   больные n=70
	Основная группа n=30	Сравнение РА и Д n=20	Сравнение РА n=20
Полиартрит Олигоартрит	30 (100%) 0 (0,0%)	20 (100%) 0 (0,0%)	20 (100%) 0 (0,0%)	70 (100%) 0 (0,0%)
Серопозитивный Серонегативный	15 (50,0%) 15 (50,0%)	14 (70,0%) 6 (30,0%)	6 (30,0%) 14 (70,0%)	38 (54,3%) 32 (45,7%)
Гормонозависимость	14 (46,7%)	7 (35,0%)	9 (45,0%)	30 (42,9%)
Активность I DAS-28<3,2 II  5,1≤ DAS-28≤3,2 III DAS-28>5,1	8 (26,7%) 22 (73,3%)	7 (35,0%) 13 (65,0%)	6 (30,0%) 14 (70,0%)	21 (30,0%) 49 (70,0%)
Стадия  II III IV	7 (23,3%) 16 (53,3%) 7 (23,3%)	3 (15,0%) 14 (70,0%) 3 (15,0%)	7 (35,0%) 9 (45,0%) 4 (20,0%)	17 (24,3%) 39 (55,7%) 14 (20,0%)
ФК I  FDI 0 - 0,49 II FDI 0,50  - 1,49 III FDI 1,50 - 2,49 IV FDI 2,50 - 3	22 (73,3%) 8 (26,7%) 0 (0,0%)	16 (80,0%) 4 (20,0%) 0 (0,0%)	17 (85,0%) 3 (15,0%) 0 (0,0%)	55 (78,6%) 15 (21,4%) 0 (0,0%)
Системные проявления	20 (66,7%)	13 (65,0%)	8 (40,0%)	41 (58,6%)

  Большинство пациентов отмечали наличие болевого синдрома и утренней скованности различной продолжительности, экссудативных и пролиферативных изменений в суставах.  Госпитализированный контингент пациентов был  достаточно тяжелым: у большинства активность процесса характеризовалась как умеренная и высокая, рентгенологически определялся деструктивный артрит (табл. 2), доминировал II класс функционального индекса FDI (Functional Disability Index). 30 (42,9%) больных  были гормонозависимыми со средней длительностью глюкокортикоидной терапии  5,0±1,04 лет и средней поддерживающей дозой 11,7±1,04 мг/сутки. У 21 (30,0%) пациента выявлена анемия. Системные проявления зарегистрированы у 41 (58,6%) пациента РА, чаще всего - анемия и лимфаденопатия. Кроме того, выявлялись ревматоидные узелки, васкулит, лихорадка и похудание, нефропатия. Эти явления часто сочетались. Можно констатировать, что статус пациентов РА типичен для стационарного контингента, а также то, что по основным клиническим, (клинико-рентгенологическим, клинико-лабораторным) характеристикам болезни состав групп достоверно не различался.

Методики исследования

  Для выявления пациентов с риском депрессивных расстройств у пациентов территориальной поликлиники использовался специальный скрининговый опросник, разработанный в Московском НИИ Психиатрии под руководством профессора В.Н.Краснова.

  Дальнейшее исследование включало несколько этапов: пациентов обследовали исходно, через 1, 2, 3 месяца терапии антидепрессантами, 4, 5, 6 месяцев наблюдения. Методики исследования, помимо общепринятых в ревматологии клинических (уровень боли в баллах и по визуальной аналоговой шкале, интенсивность и продолжительность скованности, число болезненных и воспаленных суставов, функциональные индексы, в том числе индекс Вадделя и др.), инструментальных (рентгенологических, ультразвуковых) и лабораторных (анализ крови, уровень С-реактивного белка, титр ревматоидного фактора) включали:

1. Клинико-психологическую  карту, содержащую 166 параметров;
2. Визуальную шкалу (0 Ц100%) общего самочувствия;
3. Определение уровня социальной  фрустрированности  по методике СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева;
4. Определение типа отношения к болезни (методика ТОБОЛ);
5. Полуструктурированное клиническое психиатрическое интервью;
6. Определение уровня депрессии (шкала HDRS - 17 пунктов) и тревоги (шкала HARS - 14 пунктов) по Гамильтону;
7. Метод организационного эксперимента и непосредственного наблюдения на основании методологии качества (разработан в Московском НИИ организации и информатизации здравоохранения, директор - профессор В.И.Стародубов).

Методы статистической обработки материала

  Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft Inc., США). Выполнялась подготовка и проверка первичных данных: устранялись артефакты и технические дефекты. Осуществлялась проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критериев Колмогорова-Смирнова с поправкой  Лиллифорса-Уилка. Для количественно нормально распределенных признаков производилось вычисление среднего значения, среднеквадратического отклонения и ошибки средней. Данные представлялись в виде: Mm, где М - среднее, m - ошибка средней. Указывался объем анализируемой подгруппы (n). При однофакторном анализе для непрерывных величин применялся парный t-тест Стьюдента, для дискретных с поправкой Йетса. Взаимосвязь двух признаков при наличии нормального распределения оценивалась по результатам корреляционного анализа по Пирсону. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применяли критерии , точный метод Фишера; зависимые группы сравнивались с использованием критериев Вилкоксона и критерия знаков. Для определения взаимосвязи явлений применялся коэффициент ранговой корреляции Spearman. За статистические значимые во всех тестах принимались значения р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

  I этап.  У 778 (50,5%) пациентов территориальной поликлиники выявлен  риск развития депрессивных расстройств. В основном это были пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы, органов кровообращения и дыхания. Среди пациентов преобладали женщины, средний возраст пациентов - 46,20,33 лет. Подавляющее большинство, обратившихся к терапевту, составили работающие пациенты - 1 384 (89,9%). Семейное положение характеризовалось тем, что больше половины пациентов (908 - 59,0%) состояли в браке.  Образовательный ценз обследуемых в целом был достаточно высок: более 1/3 больных - 590 (38,3%) имели высшее образование. 

Таблица 3

Результаты скрининга у пациентов с риском расстройств депрессивного спектра

Вопросы скрининговой анкеты	Ранг
1. Боли, неприятные ощущения  в голове, других частях тела	1
2. Ощущение слабости, упадка сил	3
3. Нарушения сна	4
4. Снижение интереса к привычным занятиям	6
5. Отсутствие удовольствия от ранее приятного	7
6. Чувство подавленности, угнетенности	5
7. Чувство беспокойства, напряженности	2

        Среди 778 больных с положительным результатом скрининга наиболее часто встречающимся ответом оказался вопрос о болях, неприятных ощущениях в голове, других частях тела. На втором месте - чувство беспокойства, напряженности. Вопрос об ощущении слабости, упадке сил на третьем месте, а нарушение сна - на четвертом. 543 (69,8%) пациента с риском расстройств аффективного спектра дали положительный ответ на 1 и 2 вопросы анкеты. 413  пациентов (53,1%) дали положительный ответ на 1, 2 и 3 вопросы, у  181 пациента (23,3%) ответы на все вопросы анкеты оказались положительными, большая часть из них (n=98;  54,1%) охарактеризовала свое самочувствие как плохое.

  При анализе структуры заболеваемости по основным классам терапевтической патологии (табл. 4) установлено: у молодых лиц в возрасте до 30 лет заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани составляют лишь 1,2%. Пациенты возрастной группы 41-55 лет составляют более половины - 54,1%, в ее структуре доля больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата значительно возрастает, практически каждый четвертый пациент (24,9%) в этой группе является больным с заболеванием костно-мышечной системы и соединительной ткани. Выявлена непосредственная связь риска расстройств депрессивного спектра с полом и возрастом: у женщин риск депрессивных расстройств встречается достоверно чаще; чем старше пациент, тем больше подвержен риску расстройств депрессивного спектра.

Таблица 4

Структура терапевтической заболеваемости у пациентов с риском расстройств  депрессивного спектра

Возраст, годы	18-30 лет		31-40 лет		41-55 лет		Всего
Диагноз	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Заболевания системы кровообращения	19	2,4	47	6,0	112	14,4	178	22,8
Заболевания органов дыхания	53	6,8	67	8,6	107	13,8	227	29,2
Заболевания органов пищеварения	26	3,3	23	3,0	24	3,1	73	9,4
Заболевания костно- мышечной системы	9	1,2	35	4,5	105	13,5	149	19,2
Прочие, в т.ч. эндокринные	29	3,7	49	6,3	73	9,4	151	19,4
Итого	136	17,5	221	28,4	421	54,1	778	100

 

  II этап. Из 778 пациентов с риском депрессивных расстройств согласились на консультацию психиатром только 517 (66,5%), что свидетельствует о существующем в нашем обществе страхе перед лярлыком психического расстройства, стигме психического заболевания. Из 517 больных, проконсультированных психиатром, депрессии  выявлены у 296 (57,3%). В 139 (26,9%) случаях диагноз депрессивное расстройство не подтвердился, у 82 (15,9%) больных имели место другие психические  расстройства. 

  Подавляющее большинство депрессий, рассматриваемых в данной работе, логично оценивать в рамках нарушений адаптации, связанных с довольно тяжелым соматическим заболеванием - 45,0%. Определялась четкая временная связь между началом заболевания или серьезным его обострением и возникновением депрессии с чувством неспособности справиться с возникшей ситуацией (табл. 5).

Таблица  5

Диагностические категории депрессивных расстройств у пациентов, установленные после консультации психиатра

Диагностические категории МКБ-10	Шифр	n	%
Органическое непсихотическое депрессивное расстройство	F 06.36	9	3,0
егкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами	F 32.01	32	10,8
Умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами	F 32.11	58	19,6
Рекуррентное депрессивное расстройство: текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами	F 33.11	15	5,0
Смешанные тревожные и депрессивные расстройства	F 41.2	36	12,2
Расстройство адаптации: пролонгированная депрессивная реакция	F 43.21	62	21,0
Расстройство адаптации: смешанные тревожные и депрессивные реакции	F 43.22	71	24,0
Другие реакции на тяжелый стресс	F 43.8	13	4,4
Всего		296	100

  В рамках расстройств адаптации выявлены смешанные тревожные и депрессивные (24,0%) и пролонгированные (21,0%) депрессивные реакции. Пролонгированные депрессивные состояния в рамках расстройств адаптации возникали при длительном течении соматического страдания и характеризовались практически постоянным чувством грусти, печали с эпизодами тревоги, тесно связанной с обострением соматического  заболевания. Диагноз лумеренный или легкий депрессивный эпизод констатировали в 90 (30,4%) случаях; еще у 15 (5,0%)  пациентов речь шла о рекуррентном депрессивном расстройстве.  Естественно, эти диагнозы условны. Речь идет не о чисто депрессивной болезни как таковой, здесь имеет место и соматический,  и личностный, и психогенный факторы, и процесс эндогенизации при повторяющихся депрессиях, но структура депрессии близка умеренному или легкому депрессивному эпизоду.

  Установлено, нуждаются в терапии антидепрессантами в условиях территориальной  поликлиники 19,2% пациентов с коморбидными депрессивными расстройствами, пришедших на прием к участковому терапевту. Среди поликлинических больных с костно-мышечной патологией и депрессией в возрастной группе до 30 лет доминировали больные с гипермобильным синдромом, который ассоциировался с психовегетативным синдромом. Последний вносил свою лепту в возникновение расстройств настроения. С возрастом на фоне гипермобильного синдрома возникал остеохондроз шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника, начальные проявления остеоартроза периферических суставов, отдельные случаи кокс-, гонартроза или артроза суставов кистей, стоп. Указанное увеличивало частоту встречаемости депрессии.

  Выявлена достоверная связь между депрессивной симптоматикой и патологией костно-мышечной системы на уровне первичного звена (рис. 1). Число  пациентов с синдромом БНС росло в процентном соотношении по мере уточнения факта депрессивного расстройства - от общей группы пациентов, посещающих участкового терапевта,  к группе пациентов с риском депрессивного расстройства и далее - к группе с констатацией его наличия.

  Результаты терапии пациентов с синдромом БНС c использованием антидепрессантов

       Установлены диагностические категории депрессивных расстройств у пациентов с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, прошедших курс терапии антидепрессантами  в условиях территориальной  поликлиники и стационара (табл. 6). Подавляющее большинство депрессий более логично рассматривать в рамках нарушения адаптации, вызванной довольно тяжелым соматическим заболеванием, что соответствует данным, полученным в территориальной поликлинике для всех классов соматических заболеваний. Динамика уровня депрессии (табл. 7) спустя 3 и 6 месяцев в основной и группе сравнения существенно различалась (p<0,001).

Таблица 6

Диагностические категории депрессивных расстройств у пациентов поликлиники и стационара, установленные после консультации психиатра

Диагностические категории МКБ-10	Шифр	Поликлиника		Стационар
		n	%	n	%
егкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами	F 32.01	6	11,8	7	9,9
Умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами	F 32.11	7	13,7	10	14,1
Рекуррентное депрессивное расстройство: текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами	F 33.11	3	5,9	6	8,4
Смешанные тревожные и депрессивные расстройства	F 41.2	9	17,6	16	22,5
Расстройство адаптации: пролонгированная депрессивная реакция	F 43.21	13	25,5	10	14,1
Расстройство адаптации: смешанная тревожная и депрессивная реакция	F 43.22	13	25,5	22	31,0
Всего		51	100	71	100

  Таблица 7

Динамика уровня депрессии (HDRS) и тревоги (HARS)  у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

	Исходно	3 месяца	6 месяцев
Уровень депрессии - поликлиника	17,70,35	6,30,35***	3,80,29***
Уровень депрессии - стационар	18,20,25	6,20,31***	4,80,33**
Уровень депрессии - сравнение	16,10,30	13,10,64(*)^ ***	12,50,68^ ***
Уровень тревоги - поликлиника	16,60,43	6,80,50***	4,00,40***
Уровень тревоги - стационар	16,90,29	5,90,37***	4,70,39*
Уровень тревоги - сравнение	14,60,42	12,40,75(*)^ ***	11,80,71^ ***
Психическая тревога - поликлиника	9,30,23	3,70 ,25***	1,90,23***
Психическая тревога - стационар	9,20,15	3,10,25***	2,30,23**
Психическая тревога - сравнение	8,40,31	6,80,56(*)^ ***	6,20,50^ ***
Соматическая тревога - поликлиника	7,40,25	3,10,29***	2,10,20***
Соматическая тревога - стационар	7,70,20	2,80,21***	2,50,21
Соматическая тревога - сравнение	6,30,19	5,70,26^ ***	5,60,28^ ***

*p < 0,05;  ** p < 0,01; p < 0,001 степень достоверности с исходными данными

*p < 0,05;  ** p < 0,01; *** p < 0,001 степень  достоверности с 3 месяцем терапии

^*p < 0,05, ^**p < 0,01, ^***p < 0,001 - степень достоверности между основной группой и группой сравнения

 

  У больных на фоне применения антидепрессантов наблюдалось достоверное снижение уровня депрессии, тревоги общей и ее составляющих - психической и соматической - на протяжении 6 месяцев.  В группе сравнения уровень общей тревоги (в основном за счет психической) после 3-ех месяцев терапии также снизился, но с более низкой степенью достоверности (р<0,05), соматическая тревога практически сохранялась на прежнем уровне. Для больных с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата и коморбидными депрессиями в большинстве случаев характерна нетипичность соматических жалоб, которые подчас не связаны с физическим напряжением: мигрирующие, ноющие и дергающие боли преимущественно в спине, ощущение тяжести с парастезиями, онемением, покалыванием, похолоданием в конечностях. Несмотря на существенный компонент тревоги, для данного контингента больных не характерна ажитация, мало характерно чувство вины, суицидальные мысли, тенденции. 

Мышечная симптоматика, являясь основной при оценке статуса опорно-двигательного аппарата, являлась и основной мишенью при  присоединении депрессии, что подтверждалось при оценке шкал депрессии и тревоги. Аффективные расстройства утяжеляли слабое звено соматической сферы.

  Интерпретация ряда признаков затруднена, т.к. они являются общими для соматических и аффективных расстройств (общесоматические симптомы, нарушение вегетативной регуляции ряда висцеральных систем). При антидепрессивной терапии выявлена разная динамика отдельных составляющих шкал Гамильтона (депрессии, тревоги), а также динамика отдельных признаков среди анализируемых симптомокомплексов тревоги. Так, в симптомокомплексе тревожное настроение наиболее выраженными являлись симптомы раздражительности и озабоченности своим состоянием. Последнее оставалось в довольно высоком проценте случаев и после проведенной терапии. В симптомокомплексе напряжение наиболее часто встречается ощущение внутренней напряженности, беспокойства, плаксивость; при наличии страха - социогенные страхи (толпы, контактов с незнакомыми людьми или, напротив, одиночества); при инсомнии - трудность засыпания; при кардиоваскулярных - сердцебиения, приступы бессилия с ощущением предобморока; при гастроинтестинальных симптомах - чувство переполнения и жжения в желудке, запоры; при мочеполовых - фригидность у женщин, ранняя эякуляция у мужчин, потеря либидо и у мужчин и у женщин; при нейровегетативных - головные боли напряжения, головокружения, склонность к потливости. Наиболее часто встречающиеся признаки  достоверно реже регистрировались после лечения, но, ослабевая по интенсивности, сохранялись у ряда больных. Исключение составлял симптомокомплекс поведение при беседе, при котором уже к 3 месяцу терапии редуцировались все 10 его составляющих признаков. В целом в процессе терапии антидепрессантами зарегистрирована четкая положительная динамика всех признаков тревоги, которая в анализируемых случаях являлась у больных с патологией опорно-двигательного аппарата (дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника) компонентом депрессии. Тревога ослабевала параллельно ослаблению депрессии.

  Исходно уровень клинических показателей у пациентов поликлиники, стационара и группы сравнения достоверно не различались (табл. 8). При использовании антидепрессантов интенсивность боли (по ВАШ) через 3 месяца терапии и 6 месяцев наблюдения достоверно отличалась от группы сравнения. Эта же закономерность прослеживалась при анализе интенсивности боли в баллах, длительности тугоподвижности, индекса нетрудоспособности по Вадделю. Наряду с положительной динамикой депрессивных расстройств на фоне лечения антидепрессантами отмечалась четкая достоверная положительная динамика клинической симптоматики, характеризующая болезнь опорно-двигательного аппарата. Психосоматические и соматопсихические взаимосвязи у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся хроническим болевым синдромом, неоднородны. В любом случае антидепрессанты находят свою мишень, разрывая имеющийся порочный круг не только как антидепрессанты, но и как препараты,  обладающие центральным анальгетическим  эффектом. 

Таблица 8

Динамика некоторых показателей со стороны опорно-двигательного аппарата у больных,  леченных антидепрессантами, на протяжении 6 месяцев

	Исходно	3 месяца	6 месяцев
Интенсивность боли (в баллах) - поликлиника (n=51)	3,2±0,05	2,0±0,06***	1,9±0,05
Интенсивность боли (в баллах) - стационар (n=71)	3,3±0,05	2,1±0,03***	2,0±0,04
Интенсивность боли (в баллах) - группа сравнения (n=20)	3,1±0,04	3,2±0,03 ^ ***	2,8±0,16 (*) ^ ***
Уровень боли по визуальной аналоговой шкале - поликлиника (n=51)	64,2±0,79	23,7±1,16***	16,7±1,29 ***
Уровень боли по визуальной аналоговой шкале - стационар (n=71)	64,6±1,18	20,8±1,40***	14,2±1,34 ***
Уровень боли по визуальной аналоговой шкале - группа сравнения (n=20)	63,4±1,52	62,4±2,58 ^ ***	58,9±2,69 ^ ***
Длительность тугоподвижности  -  поликлиника (n=51)	19,9±0,56	10,6±0,47***	7,5±0,48 ***
Длительность тугоподвижности  -  стационар (n=71)	19,4±0,50	10,0±0,51***	6,8±0,49 ***
Длительность тугоподвижности  - группа сравнения (n=20)	15,5±0,54	14,7±0,82 ^ ***	13,0±0,90(*)^***
Индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю -  поликлиника (n=51)	5,8±0,12	2,6±0,13***	2,4±0,13
Индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю - стационар (n=71)	5,5±0,07	2,5±0,14***	2,2±0,13
Индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю  - группа сравнения (n=20)	5,1±0,14	4,8±0,17 ^ ***	4,1±0,24(*) ^ ***

*p < 0,05;  ** p < 0,01; p < 0,001 степень достоверности с исходными данными

*p < 0,05;  ** p < 0,01; *** p < 0,001 степень  достоверности с 3 месяцем терапии

^*p < 0,05, ^**p < 0,01, ^***p < 0,001 - степень достоверности между основной группой и группой сравнения

  Показатели в группе сравнения: интенсивность боли в баллах, продолжительность  утренней тугоподвижности, индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю достигали достоверных различий (р<0,05) лишь к 6 месяцу наблюдения.  Самочувствие большинства больных с хронической патологией костно-мышечной системы и коморбидной депрессией без терапии антидепрессантами и через три, и через шесть месяцев оставалось без существенной динамики. У пациентов с синдромом БНС и коморбидной депрессией установлена связь уровня депрессии через 6 месяцев наблюдения в основной группе с выраженностью симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата (рис. 2). 

Рисунок 2. Корреляционная зависимость (p<0,05) между уровнем депрессии через 6 месяцев наблюдения и клиническими характеристиками пациентов с синдромом БНС

R1 - корреляционные связи в группе пациентов поликлиники, R2 - в группе стационара

Эта связь прямая: чем выраженнее симптоматика  со стороны опорно-двигательного аппарата, тем сложнее добиться существенного эффекта в отношении депрессивной симптоматики. При меньшей интенсивности симптомов (болевого синдрома и функциональных возможностей) психотропный эффект очевиднее. Этот факт логичнее объяснить главенством соматической патологии: ее выраженность и резистентность к соматотропной терапии не позволяет проявиться в полной мере  антидепрессивному эффекту, несмотря на использование антидепрессантов, т.к. структурные изменения сохраняются, и источник боли продолжает действовать. С другой стороны, не исключается, что в отдельных случаях резистентность депрессии обуславливает и упорство болевого синдрома и функциональных нарушений со стороны  опорно-двигательного аппарата.

Результаты терапии пациентов РА c использованием антидепрессантов

  Диагностические категории выявленных депрессивных расстройств у пациентов РА, как и у пациентов с синдромом БНС, более логично рассматривать в рамках нарушения адаптации (33,3%). Все депрессивные расстройства возникали на фоне умеренно выраженного астенического симптомокомплекса; тревога за свое здоровье, за будущее временами была довольно выраженной и сопровождалась у всех пациентов самыми разнообразными вегетативными проявлениями. Диагноз умеренного или легкого депрессивного эпизода констатировался в 14 (46,7%) случаях. Динамика уровня депрессии и тревоги (психической и соматической) спустя 3 и 6 месяцев в основной и главной группе сравнения  существенно различается (табл. 9):  в тех случаях, когда антидепрессанты не применялись, степень достоверного снижения как уровня депрессии, так и уровня психической и соматической тревоги гораздо ниже, чем при их применении (p<0,001).

Таблица 9

Динамика уровня депрессии и тревоги у больных РА

	Исходно	3 месяца	6 месяцев
УД (1)	20,00,46	9,80,34 ***	5,10,47***
УД - сравнение (2)	16,10,30	13,10,64(*)^ ***	12,50,68^ ***
УТ (1)	19,70,67	9,00,43 ***	5,10,55***
УТ - сравнение (2)	14,60,42	12,40,75(*)^ ***	11,80,71^ ***
ПТ (1)	10,10,35	3,80,24 ***	1,70,27***
ПТ - сравнение (2)	8,40,31	6,80,56(*)^ ***	6,20,50^ ***
СТ (1)	9,50,39	5,20,23 ***	3,40,32**
СТ - сравнение (2)	6,30,19	5,70,26^ ***	5,60,28^ ***

*p < 0,05;  ** p < 0,01; p < 0,001 степень достоверности с исходными данными

*p < 0,05;  ** p < 0,01; *** p < 0,001 степень  достоверности с 3 месяцем терапии

^*p < 0,05, ^**p < 0,01, ^***p < 0,001 - степень достоверности между основной группой и  главной группой сравнения

  Анализируя частоту 17 пунктов шкалы депрессии Гамильтона у пациентов РА с коморбидными депрессивными расстройствами, установлены следующие особенности. У большинства больных выявлялась депрессия умеренной степени на основании констатации наличия большинства признаков этой шкалы.  Доминируют симптомы Ц  депрессивного настроения и соматической тревоги. Симптомы психической тревоги и общие соматические симптомы также выражены значительно. Наиболее динамичным является первый признак шкалы, отражающий суть депрессивного расстройства.

  Симптомокомплексы депрессии и тревоги, как и их составляющие, согласно шкалам Гамильтона, как при использовании антидепрессантов, так и без них, ослабевали неравномерно. Так, чувство вины, суицидные мысли, снижение веса, беспокойное поведение во время беседы в обеих группах исчезали к 3 месяцу исследования, в то время как соматическая тревога, общие соматические (мышечные) симптомы, ипохондрические навязчивые идеи, пре-, постсомнии, психическая тревога продолжали существовать на  протяжении всего времени наблюдения, но при дополнительном лечении антидепрессантами они становились более легкими, менее актуальными и регистрировались в меньшем количестве случаев. При анализе отдельных составляющих симптомокомплексов (проводился в группе пациентов, леченных антидепрессантами) менее курабельными были раздражительность, боли и чувство онемения в мышцах, слабость с приливами жара и озноба, боли в груди, головные боли напряжения, склонность к потливости, потеря либидо и развитие фригидности, чувство переполнения, жжения в желудке, которое могло зависеть от применения нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов. Таким образом, перечисленные наиболее стабильные симптомы были общими и для РА, и для коморбидной с ним депрессии.

  Наиболее существенной при оценке не только объективного статуса опорно-двигательного аппарата, но и выраженности аффективных нарушений является мышечная симптоматика. Не случайно при оценке тревоги она рассматривается отдельно, учитывая важность таких явлений, как наличие повышенного тонуса мышц, невозможности к релаксации, болевого синдрома в них, миоклонических подергиваний. При оценке депрессии по шкале Гамильтона мышечная симптоматика включалась в круг других соматических симптомов, но, как правило, она доминировала среди них, что отражало особенности больных РА.

  Лечение 30 больных РА сертралином проводилось наряду с терапией основного заболевания (нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов, базисных препаратов, локальной терапии и физиотерапии, ЛФК).

  При сравнении основной группы и главной группы сравнения (табл. 10) установлено, что исходно они  достоверно не различались. При использовании антидепрессантов такие клинические характеристики болезни: как DAS-28 (в том числе его составляющие - число болезненных и припухших суставов), длительность утренней скованности, интенсивность боли (в баллах), функциональный индекс FDI достоверно улучшались через 3 месяца терапии антидепрессантами, это улучшение продолжало нарастать к шестому месяцу наблюдения. Достоверность показателей уровня СОЭ, Hb, динамометрии в основной группе определялись лишь к шестому месяцу наблюдения.  Динамика клинических параметров у пациентов РА в главной группе сравнения не отчетлива и более заметна для ряда показателей лишь к третьему месяцу наблюдения (интенсивность боли в баллах, длительность утренней скованности); через полгода эффект  нивелируется. В главной группе сравнения достоверной динамики лабораторных показателей (гемоглобин, СОЭ), функциональных тестов (FDI, динамометрия) не выявлено ни через 3, ни через 6 месяцев. Следовательно, применение антидепрессантов у пациентов РА с коморбидной депрессией значительно эффективнее  терапии, не предусматривающей коррекцию психического статуса.

  При анализе показателей двух групп сравнения (главная - пациенты РА с коморбидной депрессией, отказавшиеся от терапии антидепрессантами, и дополнительная - пациенты РА без депрессии), отмечены те же закономерности. Исходно группы сравнения не  различались. Динамика клинических показателей у пациентов РА в главной группе сравнения не убедительна. У пациентов РА без коморбидной депрессии в ходе динамического наблюдения установлено, что такие клинические характеристики болезни как число болезненных суставов, число припухших суставов, длительность утренней скованности, интенсивность боли (в баллах) достоверно улучшались через 3 месяца терапии РА, это улучшение продолжало нарастать к шестому месяцу наблюдения.  При этом группы сравнения в динамике достоверно отличались по следующим клиническим показателям: число болезненных суставов, число припухших суставов, длительность утренней скованности, FDI, интенсивность боли в баллах (в дополнительной группе сравнения все вышеперечисленные клинические показатели достоверно ниже и через 3, и через 6 месяцев наблюдения). Следовательно, сравнение этих двух групп свидетельствует о лучшей динамике процесса в отсутствие коморбидной депрессии и негативном влиянии последней на результаты лечения. 

  Как и у больных с синдромом БНС, у пациентов  РА основной группы обнаружена тесная связь соматических клинических проявлений с выраженностью депрессии через 6 месяцев наблюдения, что подчеркивает тесные психосоматические и соматопсихические взаимоотношения: выше активность болезни - интенсивнее депрессия, выше уровень депрессии - выше степень активности. Эти связи при РА достоверно прослеживались не только по таким субъективным характеристикам, как интенсивность боли, длительность скованности, но и объективным параметрам: число болезненных суставов, число припухших суставов,  уровень СОЭ, DAS 28. К моменту завершения лечения отмечено достоверное снижение среднего балла HDRS на  74,5% от исходного. При психопатологическом анализе отмечено, что в рамках депрессивного аффекта превалировала  сфокусированность представлений на соматическом состоянии, сопровождающаяся беспокойством о будущих неудачах, тревожными опасениями неконтролируемого прогрессирования РА и смерти.

Рисунок 3. Корреляционная зависимость (p<0,05) между уровнем депрессии через 6 месяцев наблюдения и клиническими характеристиками пациентов РА

 

  Проанализирована эффективность терапии пациентов РА на основании данных DAS-28 (табл. 11). 

Таблица 11

Эффективность терапии пациентов РА

Эффект DAS - 28	Основная группа РА (1) n=30	Главная группа сравнения (2) n=20	Дополнительная группа сравнения  (3) n=20
Удовлетворительный - 3 месяца	10 (33,3%)	4 (20,0%) ртмф 2-3 = 0,023	12 (60,0%)
Без эффекта - 3 месяц	20 (66,7%)	16 (80,0%) ртмф 2-3 = 0,023	8 (40,0%)
Удовлетворительный - 6 месяцев	20 (66,7%) ртмф 1-2 = 0,0004	3 (15,0%) ртмф 2-3 = 0,0003	15(75,0%)
Без эффекта - 6 месяцев	10 (33,3%) ртмф 1-2 = 0,0004	17 (85,0%) ртмф 2-3 = 0,0003	5 (25,0%)

  Хороший эффект терапии, в соответствии с DAS-28, не зарегистрирован

 

  Через 3 месяца терапии достоверные данные получены для двух групп сравнения (Р=0,023), через 6 месяцев наблюдения результаты  терапии в главной группе сравнения (пациенты РА с коморбидной депрессией, отказавшиеся от терапии антидепрессантами) достоверно отличаются от основной группы (пациенты РА с коморбидной депрессией, прошедшие 3-ех месячный курс терапии антидепрессантами) - Р=0,0004 и от дополнительной группы сравнения (пациенты РА без коморбидной депрессии) -  Р=0,0003. Следовательно, оценка эффекта терапии (с точки зрения соматического, ревматологического статуса) спустя 6 месяцев были достоверно выше в случаях использования антидепрессантов по сравнению с результатами, полученными в главной группе сравнения. У пациентов РА с коморбидными депрессивными расстройствами назначение современных антидепрессантов наряду с улучшением психического состояния значительно повышает эффективность комплексной терапии, благоприятно влияя на  интенсивность боли (балльная оценка), продолжительность утренней скованности, число болезненных суставов, число припухших суставов, уровень СОЭ, Hb, динамометрия, FDI.

  Сравнительная клиническая  симптоматология депрессивных расстройств у  пациентов ревматологического профиля

  Симптомы депрессии у всех обследованных имели среднюю или легкую степень выраженности, но до начала терапии антидепрессантами уровень депрессии, согласно средним суммарным показателям шкалы HDRS17, у пациентов РА с коморбидной депрессией достоверно выше (р=0,000), чем у пациентов с синдромом  БНС. Эта закономерность вытекает из анализа отдельных исходных составляющих шкалы депрессии Гамильтона (табл. 12). В целом, в клинической картине депрессивных расстройств при обоих заболеваниях больше общего, чем различий. Основные различия касались общих соматических симптомов, соматической тревоги, которые отличались не только по степени выраженности (при РА сильнее), но и качественно. При РА наблюдались боли в мышцах плечевого и тазового пояса, ноющие, тянущие, усиливающиеся в утренние часы, головные боли проявлялись  чувством тяжести в голове, преимущественно в затылочной области. У пациентов с синдромом БНС боли преимущественно локализовались в поясничной области, усиливались при  движении, поворотах. При синдроме БНС головные боли также носили другой характер, проявлялись острыми, разрывающимися ощущениями в левой или правой половине головы.

Таблица  12

Уровень депрессии по шкале HDRS17 у пациентов ревматологического профиля (БНС n=122 и РА n=30) с коморбидными депрессивными расстройствами

  Гастроинтестинальные симптомы  в виде диспепсии, метеоризма, сухости во рту, отрыжки, спазмов; постсомнические расстройства; кардиальные (сердцебиения); одышка; мочеполовые (учащенное мочеиспускание) были более выраженными также при РА. Повышенное потоотделение при РА имело свои особенности: носило профузный характер, усиливалось в ночное время, максимальная выраженность симптома наблюдалась в ночные и утренние часы, у пациентов с синдромом БНС потоотделение отмечалось равномерно в течение всего дня, меньшей интенсивности и выраженности. Такие признаки и симптомокомплексы депрессии как: чувство вины, ранняя и средняя инсомния, психическая тревога, генитальные расстройства, потеря в весе при анализе без учета составляющих, по частоте встречаемости  и выраженности были практически равноценными. Суицидные мысли, ипохондрические расстройства более характерны для пациентов с синдромом БНС. Критическая оценка к своему психическому состоянию более низкая при РА, несмотря на то, что депрессия  более выраженная, субъективно более переживаемая.

  По окончании основного терапевтического курса антидепрессантами выявлено достоверное снижение суммарных показателей шкал депрессии Гамильтона в обеих группах, но выраженность их по-прежнему достоверно выше при РА. При анализе симптомокомплексов шкалы максимальная степень различий средних показателей и частоты встречаемости (выше у пациентов РА) установлена для 9 составляющих Утрата интересов, затруднения в работе и деятельности (р=0,000), Желудочно-кишечные соматические симптомы (р=0,000), Изменения в половой сфере (р=0,000), Критичность по отношению к болезни (р=0,000), Подавленное настроение  (р=0,000), Чувство вины - самообвинения (р=0,000),  Средняя бессонница (р=0,006), Поздняя бессонница (р=0,004), Соматическая тревога (р=0,010).

  После проведенной антидепрессивной терапии у пациентов с синдромом БНС и РА меньшей редукции подверглись: чувство вины, средняя бессонница, генитальные расстройства. Суицидные мысли при слабой выраженности исходно в обеих группах, чаще встречающиеся у больных БНС, к концу 3-х месячного наблюдения и без антидепрессивного лечения, и с ним исчезают полностью.

  При анализе отдельных симптомов шкалы HDRS17 выявлены в обеих анализируемых группах существенные различия не только в исходных показателях, но и в их редукции в результате комплексной терапии. 

Отношение к болезни у пациентов ревматологического профиля

Один из основных элементов внутренней картины болезни, определяющий реабилитационный потенциал - отношение к ней - у большинства больных БНС и РА с коморбидными  аффективными расстройствами нередко является неадекватным, дисгармоничным. В структуре отношения к болезни преобладают смешанные типы, включающие элементы интра- и интерпсихического реагирования (тревожный, ипохондрический, меланхолиический, сенситивный и др). В ходе терапии антидепрессантами и дальнейшего наблюдения у лиц, страдающих как дегенеративными, так и воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата с коморбидными аффективными расстройствами, по данным методики ТОБОЛ, отмечена однонаправленная динамика отношения к болезни (рис. 4, 5). До начала терапии антидепрессантами доминировал II  блок ТОБОЛ,  а также его составляющие: тревожная, ипохондрическая, неврастеническая, меланхолическая, апатическая. В ходе терапии антидепрессантами  у пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов  позвоночника уже к 3 месяцу терапии начинает превалировать I блок (составляющие: гармоничная, эргопатическая и анозогнозическая).  У пациентов РА  аналогичная динамика диагностирована только к 6 месяцу наблюдения. При сравнении структуры ТОБОЛ  в группах больных с синдромом БНС и РА еще до назначения антидепрессантов отмечены достоверные различия фактически всех составляющих отношения к болезни: у пациентов РА достоверно ниже средняя величина тех из них, которые характеризуют более адаптивные типы отношения и достоверно выше дезадаптивные. Через 3 месяца терапии профили ТОБОЛ у пациентов обеих групп сближаются. К 6 месяцу терапии достоверные различия сохраняются лишь для  трех составляющих в структуре ТОБОЛ: аназогнозической,  ипохондрической  и дисфорической.

Сравнивая групповые (не индивидуальные) характеристики отношения к болезни, гипотетически можно ожидать несущественных различий в средних величинах, составляющих структуру этого отношения по методике ТОБОЛ, поскольку различия, обусловленные преморбидными особенностями личности, могут быть нивелированы в усредненных групповых данных. Ведь и РА, и дегенеративные заболевания суставов позвоночника проявляются часто однотипной клиникой - болевым синдромом со стороны опорно-двигательного аппарата и нарушением его функции. Однако, если не качественно (в целом средние профили отношения к болезни по структуре в обеих группах похожи), то количественно эти различия все же были выявлены, что характеризует эти реакции на организменном уровне как более системные и глубокие в случае ревматоидного иммунопатологического процесса: для пациентов РА характерна уменьшенная эмоциональная реактивность, тенденция к депрессии, а больным с синдромом БНС свойственны тревожность, тенденции к дисфорическим изменениям настроения, а также выраженная агрессивность.

Совершенствование организации помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами

  На основании анализа организационных форм оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями (РЗ), сочетанными с депрессивными расстройствами составлен обобщенный алгоритм оказания медицинской помощи этому контингенту больных (Рис.а6).В результате анализа существовавшей до организационного эксперимента системы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной  патологией выявлен ряд проблем (на рис. 6 номер проблемы соответствует номеру лоблака):

1. При выявлении жалоб на психические расстройства врач первичного звена направлял пациента к психиатру, как правило, в психиатрической диспансер. В связи с предубеждением населения и опасением попасть на учет к психиатру (опасением стигматизации), такие пациенты редко посещали психиатра. 
2. Если такой визит и состоялся, то в связи с действующим законодательством, у направившего врача  отсутствовала информация о дальнейшей судьбе такого пациента.
3. В связи с действующим законодательством, взаимодействие врача-ревматолога (терапевта), осуществляющего лечение ревматических заболеваний, и врача-психиатра, который начинает лечение депрессивного расстройства, не происходит.

  На основании анализа нерешенных проблем в организациии медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами, сформулирован и апробирован комплекс организационных мероприятий и технологий:

1. Обучение специалистов первичного звена диагностике и дальнейшему ведению пациентов с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами;
2. Методика скринингового исследования (разработана и внедрена скрининговая анкета);
3. Адаптированные психиатрические шкалы (шкала депрессии/тревоги Гамильтона) для диагностики депрессивных расстройств;
4. Алгоритм ведения пациентов ревматологом;        
5. Применение антидепрессантов по схеме  с учетом сочетания с лекарственными средствами, применяемыми для лечения заболеваний ревматологического профиля.

В результате внедрения ниже перечисленных организационных изменений система оказания выглядит следующим образом (Рис. 7). Разработанный и апробированный алгоритм оказания медицинской помощи

больным с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами, включает следующие этапы:

1. Выявление больных депрессией (скрининг). Используются скрининговые анкеты у пациентов общесоматической сети. Результаты скрининга оцениваются на основании критериев, позволяющих предположить наличие у больных депрессивных нарушений.
2. Клиническая диагностика депрессивных расстройств (в соответствии с критериями МКБ-10). Она включает уточнение как психиатрического, так и ревматологического диагнозов. Для уточнения степени выраженности депрессивных расстройств используются шкалы депрессии и тревоги Hamilton (HDRS17, HARS).

Рисунок 6. Обобщенный алгоритм существовавшей до организационного эксперимента системы оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией

Риcунок 7. Обобщенный алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, сочетанными с депрессивными расстройствами

В случаях выявления тяжелой депрессии для более детальной оценки психического состояния пациентов и назначения адекватной терапии необходима консультация психиатра. Для уточнения ревматологического диагноза дополнительно проводится лабораторное и клинико-инструментальное обследование. По результатам обследования устанавливается ревматологический диагноз.

3. ечение больных депрессией (медикаментозное и немедикаментозное). После уточнения ревматологического диагноза пациентам назначают стандартные схемы терапии. При выраженности депрессивных нарушений менее 15 баллов по шкале депрессии Hamilton (HDRS17) симптоматически используются седативные, вегетостабилизирующие средства. При более выраженных депрессивных нарушениях назначаются современные антидепрессанты в соответствии  с учетом их безопасности, взаимодействия с другими лекарственными средствами, в том числе, ревматологическими препаратами. При проведении терапии целесообразно использовать разработанные схемы применения современных антидепрессантов, отличающихся хорошей переносимостью, безопасностью, малым числом побочных эффектов (тианептин, флуоксетин, сертралин).
4. Медицинская оценка эффективности терапии включает оценку редукции депрессивных расстройств (с использованием шкал депрессии и тревоги Hamiltona) и клинических показателей, характеризующих РЗ. Курс медикаментозной терапии депрессии составляет минимум 3 месяца, далее 3 месяца наблюдения (продолжается терапия РЗ). 

  Результаты терапии депрессивных  расстройств у пациентов с ревматическими заболеваниями и коморбидными депрессивными расстройствами свидетельствуют о том, что в большинстве случаев наступает отчетливый клинический эффект. Положительная динамика прослеживается по данным шкал депрессии и тревоги Hamilton (табл. 13) - в группе пациентов с синдромом БНС и пациентов РА, принимающих антидепрессанты, по сравнению с группой пациентов, отказавшихся принимать антидепрессанты. В ходе дальнейшего динамического наблюдения  (после завершения терапии антидепрессантами) у пациентов основной группы продолжается достоверное снижение и уровня депрессии, и уровня тревоги, а также ее составляющих: психической и соматической. В целом выявлено достоверное снижение средних показателей уровня депрессии шкалы депрессии Hamilton на 75,6% в группе пациентов с синдромом БНС, на 74,5% в группе пациентов РА.  Показатель уровня шкалы тревоги Hamilton на фоне терапии антидепрессантами редуцировался на 73,8% в группе пациентов с синдромом БНС,  на 74,1%  в группе пациентов РА. При этом  уровень психической тревоги снизился, соответственно, на 77,4%  и на 83,2%. Уровень соматической тревоги - в группе пациентов с синдромом БНС уменьшился на 69,3%, у пациентов РА - на 64,2%. В группе сравнения через 3 месяца наблюдения у всех пациентов также отмечена достоверная положительная  динамика по всем показателям, за исключением  уровня соматической тревоги, однако средние показатели уровня депрессии и тревоги оставались в границах патологических значений. Так, уровень депрессии снижался на 22,4%  у пациентов с синдромом БНС  и на 35,2% - в группе пациентов РА. Показатель уровня тревоги  редуцировался, соответственно,  на 19,2% и на 33,2%. 

  Следовательно, через 3 месяца терапии антидепрессантами и 6 месяцев наблюдения  и уровень депрессии, и уровень тревоги, включая составляющие: психическую и соматическую тревогу, достоверно различаются в основной группе и группе сравнения и у пациентов с синдромом БНС, и у пациентов РА. Все вышеперечисленные показатели достоверно выше (р<0,001) у пациентов с синдромом БНС и РА и коморбидной депрессией, отказавшихся от терапии антидепрессантами.

Выводы 

1. На основании скрининга у 50,5% пациентов территориальной поликлиники выявлен риск аффективных расстройств.  Установлена непосредственная связь риска расстройств депрессивного спектра с полом и

Таблица  13

Уровень депрессии и тревоги (психической и соматической) у пациентов с ревматическими заболеваниями (синдромом БНС и РА) и коморбидными депрессивными расстройствами

возрастом: у женщин риск депрессивных расстройств встречается достоверно чаще; чем старше пациент, тем больше он подвержен риску расстройств депрессивного спектра.

2. Синдром БНС и расстройства депрессивного спектра, выявляемые на уровне поликлиники, достоверно связаны между собой. Доля пациентов с синдромом БНС растет по мере обнаружения факта  наличия коморбидного депрессивного расстройства: от общей группы пациентов, посещающих участкового терапевта (6,6%),  к группе пациентов с  риском депрессивного расстройства (10,9%) и далее - к группе с установленным диагнозом коморбидного депрессивного расстройства (23,3%).
3. Расстройства депрессивного спектра представлены преимущественно расстройством адаптации: пролонгированной депрессивной реакцией, смешанными тревожными и депрессивными реакциями легкой и умеренной степени выраженности у пациентов БНС - 47,5% и  РА - 33,3%.
4. Клиническая картина ревматических заболеваний (БНС и РА) значительно усложняется при наличии сопутствующих депрессивных расстройств и характеризуется полиморфизмом, значительной выраженностью соматовегетативных проявлений, большей интенсивностью боли.  Расстройства депрессивного спектра оказывают негативное влияние на клинико-функциональное состояние опорно-двигательного аппарата.  Установлена тесная однонаправленная связь клинических характеристик  у пациентов БНС (интенсивность боли в баллах, длительность утренней тугоподвижности, индекс хронической нетрудоспособности по Вадделю) и РА (интенсивность боли, длительность скованности, число припухших и болезненных суставов, DAS 28, СОЭ)  с уровнем депрессии.
5. По данным клинико-психопатологического анализа и показателям психометрических шкал, выраженность депрессии у пациентов РА существенно превышает уровень депрессии у пациентов с синдромом БНС. В группе пациентов РА редукция психопатологических и соматовегетативных показателей в процессе лечения происходит медленнее, и они сохраняются на более высоком уровне, чем в группе пациентов с синдромом БНС, что обусловлено большей выраженностью в группе РА соматических проявлений, связанных с воспалительным прогрессирующим ревматическим заболеванием.
6. Включение в комплексное лечение пациентов с синдромом БНС и РА и коморбидными депрессивными расстройствами современных антидепрессантов способствует улучшению функционального состояния опорно-двигательного аппарата, что проявляется большим снижением интенсивности боли, утренней скованности и большим улучшением функциональных индексов, чем в группах сравнения без антидепрессантов.
7. В структуре отношения к болезни для пациентов РА характерна уменьшенная эмоциональная реактивность, тенденция к депрессии, а больным БНС свойственны тревожность, тенденции к дисфорическим изменениям настроения, а также выраженная агрессивность.
8. На фоне терапии антидепрессантами отношение к болезни изменяется в сторону адаптивных типов, достоверно возрастает гармоничная, эргопатическая,  анозогнозическая составляющие  в структуре ТОБОЛ.
9. Для совершенствования организации медицинской помощи больным с синдромом БНС и РА и коморбидными депрессивными расстройствами разработан и апробирован алгоритм мероприятий, в результате которых  помощь таким пациентам стала более удобной, доступной и своевременной.

Практические рекомендации

1. В практике работы ревматологической и участковой службы у больных с синдромом БНС и РА для выявления расстройств депрессивного спектра целесообразно использовать скрининговую анкету, а для оценки их выраженности - используемые в психиатрии шкалы  депрессии и тревоги Гамильтона.
2. В рамках последипломного образования для ревматологов и участковых терапевтов целесообразно ввести занятия по диагностике аффективных расстройств с использованием диагностических опросников, а также лечению этих расстройств с применением современных антидепрессантов.
3. При выявлении депрессивных расстройств легкой и умеренной степени тяжести у пациентов БНС и РА ревматологами (участковыми терапевтами, врачами общей практики) антидепрессанты должны назначаться по стандартным схемам: флуоксетин в дозе 20 мг/сутки, тианептин в дозе 37,5 мг/сутки, сертралин - 50 мг/сутки в течение трех месяцев.
4. При использовании антидепрессантов в ревматологической практике необходимо соблюдение следующих условий: хорошая переносимость, отсутствие токсического эффекта, минимальное взаимодействие с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке. Внедрение в терапевтическую практику современных антидепрессантов (СИОЗС: флуоксетин, сертралин; ССОЗС: тианептин), отвечающим этим требованиям предоставило врачам-ревматологам уникальную возможность проводить лечение депрессий у больных с синдромом БНС и РА при минимальном участии психиатров.
5. Разработанный и апробированный в диссертационной работе алгоритм диагностики и терапии коморбидных депрессивных расстройств у больных с ревматическими заболеваниями рекомендуется внедрить в практику ревматолога и участкового терапевта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Some differences between young and elderly patients with rheumatoid artritis./  N.I.Korshunov, E.Ya.Baranova, N.I.Parusova, L.V.Kapustina, N.V.Yalzeva//1-st Central European Congress of Rheumatology. - Slovak Repablic, 1996.- N. 36.
2. Ревматоидный артрит:  оценка эффективности лечения и некоторые аспекты диады врач-больной./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева// Терапевтический архив. - 1997. - Т. 69. -  № 5. -  С. 33-35. 
3. Информированность больного о своем заболевании./ Н.В.Яльцева, И.Н.Калинникова, В.Р.Гауэрт  // Психология и практика. - Ежегодник Российского психологического общества. -  Т.4. -  Вып. 2. - Ярославль,  1998.
4. Отношение к системному  назначению глюкокортикоидов  у больных ревматоидным артритом./ Н.В.Яльцева, Н.А.Плешкова, Н.И.Коршунов, И.Н.Калинникова//  Мат. юбилейной конференции, посвященной 70-летию АРР и 40-летию Ин-та  ревматологии РАМН.  - Москва, 1998.  -  N 278. 
5. Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в комплексной терапии ревматоидного артрита. / Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Мат. Юбилейной конференции,  посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. - Волгоград, 2000. - С. 122. 
6. Ревматоидный артрит: некоторые клинико-психологические  характеристики больных, взаимоотношение в диаде "врач-больной"  и степень информированности пациентов о  своей болезни./ Е.В.Большакова, Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева//  Актуальные проблемы современной профилактики.  - Ярославль, 2000. -  С.  149-153.
7. Выявление и лечение депрессий в ревматологической практике. / Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Научно-практическая ревматология. - 2000. - № 4. - С. 116. 
8. Депрессия, отношение к болезни и качество жизни больных ревматоидным  артритом. /Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Научно-практическая ревматология. - 2001. -  № 3. - С. 140.
9. Больной ревматоидным артритом: взаимоотношения в диаде "врач-больной" и степень информированности о болезни./  Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, Е.В.Большакова// Научно-практическая ревматология. - 2001. -  № 3. - С. 57.
10. Хроническая боль в ревматологии: качество жизни и внутренняя картина болезни. /  Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Е.В.Большакова, Ю.С.Кашапова // Перинатальная психология  и медицина. -  Психосоматические расстройства в акушерстве,  гинекологии, педиатрии и  терапии. ч. I. Материалы Всероссийской  конференции с международным участием. - Иваново, 2001. - С. 414 - 417.
11. Диагностика и лечение  депрессий в первичной медицинской сети./  Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова // Ярославский психологический вестник. -  Вып. 4. - Москва - Ярославль,  2001. - С. 78 - 82. 
12. Антидепрессанты в лечении больных с синдромом Low Back Pain./  Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, Е.В.Большакова, Ю.С.Кашапова// Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней. -  Сб. научн. трудов. - Москва,  2001. - С. 125 - 128.
13. Депрессия, хроническая боль и ревматологическая практика./Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева// - Пособие для врачей общей практики и ревматологов. - Ярославская медицинская академия. - Москва-Ярославль,  2001. - 16 с. 
14. Depression and Anxiety Disorders in Primary Care: The Need to Specify the Boundaries and Links./Krasnov Valery N., Dovjenko T.V., Yalzeva N.V., Rivkina Yu.L., Tchernetsov M.Yu.// XII World Congress of Psychiatry. - Yokohama,  2002. - Abstracts. - Vol. 1. - P. 225-226.
15. Распространенность аффективных расстройств у пациентов второй половины жизни. /Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова// Материалы межрегиональной научно-практической конференции Что мешает жить пожилому человеку? Болезни суставов и сердца. Ярославль,  2003. - С. 78-79.
16. Affective spectrum disorders in primary care: towards a unitarian concept of depression and anxiety./ Krasnov Valery, Dovjenko Tatjana, Yalzeva Natalya,  Rivkina Yulia, Tchernetsov Michail//  Diagnosis in psychiatry: integrating the sciences. - Vienna (Austria). -  2003. -  Abstract book (posters). - P. 115.
17. Современные возможности терапии расстройств аффективного спектра: клинические и организационные подходы./ В.Н.Краснов, Т.В.Довженко, Н.В.Яльцева, Ю.Л.Ривкина, М.Ю.Чернецов//  Мат. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Руслана Яковлевича Вовина. - Санкт-Петербург,  2003. -  С. 98.
18. Комплексный подход к проблеме депрессии: теория и практика./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева,  Ю.С.Кашапова // Ежегодник Российского психологического общества. - Мат. III съезда психологов. - Санкт-Петербург, 2003. - Т. 4. - С. 409-412.
19. Диагностика аффективных расстройств у пациентов ревматологического профиля. / Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова // Мат. Российской конференции Аффективные и шизоаффективные расстройства.- Москва, 2003. - С. 119-120.
20. Депрессия в первичной медицинской сети./Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова// Мат. X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ярославль, 2003. - С. 258-260.
21. Распространенность аффективных расстройств у пациентов ревматологического профиля./Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Научно-практическая ревматология. -  2003. -  № 2. - С. 119.
22. Диагностика и терапия расстройств аффективного спектра в первичной медицинской сети: возможности и ограничения./ В.Н.Краснов, Т.В.Довженко, Ю.Л.Ривкина, М.Ю.Чернецов, Н.В.Яльцева, А.Л.Дьяконов, Р.Н.Виноградова, Л.В.Ромасенко, Л.М.Лыгина, О.И.Баранова, А.А.Слугин, А.Р.Кальке, И.И.Глекова// Мат. Российской конференции Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. - Москва, 2004. - С. 66-68.
23. Recognition of depression and anxiety in primary care: Towards an unitarian concept of affective disorders./ Krasnov V.N., Dovjenko T.V., Yalzeva N.V.,  Slugin A.A., Rivkina Y.L., Tchernetsov M.Y.// European psychiatry.- The jornal of the association of european psychiatrists. - 12-th AEP Congress. - Geneva, 2004. -  Abstract book. - P. 115.
24. Психосоматический  больной: анализ случая./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова// Ярославский психологичекский вестник. - Выпуск 11. Москва - Ярославль, 2004. - С. 198-201.
25. Динамика уровня субъективного контроля и внутренней картины болезни в процессе обучения больных ревматоидным артритом./ Н.И.Коршунов, Е.В.Большакова, Н.В.Яльцева// Научно-практическая ревматология. - 2004. -  № 2. - С. 73.
26. Аффективные расстройства у пациентов ревматологического профиля./  Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Е.А.Григорьева, А.Л.Дьяконов//  Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - Т. 15. -  № 1. - С. 19-25.
27. Аффективные расстройства у больных ревматоидным артритом./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Научно-практическая ревматология. - 2005. -  № 3. - N 581.
28. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети у пациентов ревматологического профиля./Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, А.А.Комарова, О.А.Кондакова// Научно-практическая ревматология. -  2005. -  № 3. - N 582.
29. Уровень социальной фрустрированности как существенная характеристика качества жизни больных ревматоидным артритом./ Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева, П.В.Тихонов, И.В.Бурлака, И.Г.Слезина// Научно-практическая ревматология. -  2005. -  № 3. - N 501.
30. Тип отношения к болезни как существенная характеристика внутренней картины болезни у больных ревматоидным артритом./  И.Г.Слезина, Н.В.Яльцева, Е.Ю.Феоктистова  Н.А.Плешкова// Научно-практическая ревматология. -  2005. - № 3. - N 448.
31. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Филатова// Ярославский психологический вестник. Выпуск 14.- Москва - Ярославль, 2005. - С. 125-127.
32. Современные организационные подходы к диагностике расстройств аффективного спектра в первичной медицинской сети./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. - Научные труды Российской научно-практической конференции. - Москва, 2005. - Т. II. - С.268-274.
33. Организационные подходы к диагностике аффективных расстройств у пациентов ревматологического профиля./ Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова//  Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. - Научные труды Российской научно-практической конференции. - Москва, 2005. - Т. II. - С.274-281.
34. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети (в группе мужчин)./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, П.В.Тихонов, И.В.Бурлака// Мат. XIV Съезда психиатров России. -  Москва, 2005. - С.129.
35. Распространенность аффективных расстройств в первичной медицинской сети (в группе женщин)./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, А.А.Комарова, О.А.Кондакова// Мат. XIV Съезда психиатров России. - Москва, 2005. - С.153.
36. Психологическая оценка динамики отношения к болезни пациентов соматической клиники на фоне фармакотерапии./ Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова, Е.В.Речкина, Н.И.Коршунов, В.А.Урываев// Акмеология образования. Вестник Костромского государственного университета им. Н.А.Некрасова. - 2005. - Т. 11. -  № 2. - С. 201-206.
37. Оценка работы поликлиники больными ревматоидным артритом./ Н.И.Коршунов, Е.В.Речкина, Н.В.Яльцева// Научно-практическая ревматология. - 2006. -  № 4. - С. 53-57.
38. Депрессия и ревматологическая практика./ Н.В.Яльцева,  Н.И.Коршунов, Е.А.Григорьева// - Пособие для ревматологов, врачей общей практики, терапевтов. - Ярославская медицинская академия. - Ярославль,  2006. - 70 с.
39. Аффективные расстройства и заболевания костно-мышечной системы./  Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, О.А.Кондакова, И.В.Бурлака// Мат. 6 Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. -  Петрозаводск, 2006 г. -  С. 224-225.
40. Эффект терапии и тип отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля./ Н.В.Яльцева, И.Г.Слезина, Н.А.Плешкова, Е.Ю.Феоктистова  // Мат. 6 Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. - Петрозаводск, 2006. - С. 226 - 227.
41. Особенности депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца и влияние коаксила на их течение./ Е.А.Григорьева, А.Л.Дьяконов, Н.В.Яльцева, Е.С.Заболотнова// Психические расстройства в общей медицине (под редакцией А.Б.Смулевича). - 2006.  -  № 2. - С. 23-27.
42. Уровень социальной фрустрированности у пациентов ревматологического профиля с коморбидными аффективными расстройствами./ Н.А.Плешкова, Н.В.Яльцева, И.В.Бурлака, О.А.Кондакова//  Научно-практическая ревматология. - 2006. -  № 2. - C. 105.
43. Динамика типа отношения к болезни у пациентов с дегенеративными  заболеваниями опорно-двигательного аппарата на фоне лечения антидепрессантами./И.Г.Слезина, Н.В.Яльцева, Н.А.Плешкова, И.В.Бурлака, О.А.Кондакова//  Научно-практическая ревматология. - 2006. -  № 2. - C. 111.
44. Результаты терапии антидепрессантами пациентов с коморбидной патологией опорно-двигательного аппарата (поликлиническая группа).//Н.В.Яльцева, И.Г.Слезина, Е.Ю.Феоктистова, Н.А.Плешкова, Ю.С.Филатова// Научно-практическая ревматология. - 2006. -  № 2. - С.125.
45. ичностные качества ревматолога и эффект терапии./ Н.И.Коршунов, Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева, Е.В.Речкина// Научно-практическая ревматология. - 2007. -  № 2. - С. 112.
46. Уровень социальной фрустрированности у пациентов ревматологического профиля./ И.Г.Слезина, Н.В.Яльцева, Н.А.Плешкова, Ю.С.Филатова// Научно-практическая ревматология. -  2007. -  № 2. - С. 136.
47. Отношение к болезни у пациентов ревматологического профиля./ Е.Ю.Феоктистова, Н.В.Яльцева, В.Р.Гауэрт// Научно-практическая ревматология. - 2007. -  № 2. - С. 140.
48. Динамика типа отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля./ Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева, И.Г.Слезина, Н.А.Плешкова// Научно-практическая ревматология. - 2007. -  № 2. - С. 140.
49. Тип отношения к болезни у больных ревматоидным артритом./ Н.В.Яльцева, И.Г.Слезина, Е.Ю.Феоктистова, Н.А.Плешкова, Ю.С.Филатова//  Научно-практическая ревматология. -  2007. -  № 2. -  С. 147.
50. Изменение отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля на фоне терапии антидепрессантами./ Н.В.Яльцева, Е.В.Речкина, Ю.С.Филатова, Н.И.Коршунов// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. -  2007. -  № 3. - С. 12-14.
51. Депрессия в терапевтической  практике./ Н.В.Яльцева// Пособие для врачей общей практики. - Ярославская медицинская академия. - Ярославль, 2007. - 40 с.
52. Синдром гипермобильности суставов./ Н.В.Яльцева, В.Р.Гауэрт//  Пособие для врачей общей практики и ревматологов. - Ярославская медицинская академия.  -  Ярославль, 2007 г. - 40 с.
53. Оценка больным некоторых личностных качеств и эффективность  терапии./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова, Е.В.Речкина// Научно-практическая ревматология. - 2007. -  № 2. - С. 77-80.
54. Депрессивные расстройства у пациентов первичной медицинской сети./ Е.А.Григорьева, Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, А.Л.Дьяконов// Психические расстройства в общей медицине (под редакцией А.Б.Смулевича). - 2007. -  №  4. - С. 14-17.
55. Место антидепрессантов в лечении пациентов поликлиники, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата./Е.А.Григорьева, Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Филатова// Уральский медицинский журнал. -  2008. - №  9. - С. 140-144.
56. ечение антидепрессантами пациентов поликлиники, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата./ Н.В.Яльцева, Е.А.Григорьева, Н.И.Коршунов// Мат. общероссийской конференции Реализация подпрограммы Психические расстройства Федеральной целевой программы Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.). - Москва, 2008. - С. 435-436.
57. ечение антидепрессантами пациентов ревматологического стационара.// Н.И.Коршунов, Е.А.Григорьева, Н.В.Яльцева// Мат. общероссийской конференции Реализация подпрограммы Психические расстройства Федеральной целевой программы Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.).  - Москва, 2008. - С. 417-418.
58. Применение антидепрессантов у больных ревматоидным артритом с коморбидной депрессией./ Н.В.Яльцева,  Е.А.Григорьева, Н.И.Коршунов// Научно-практическая ревматология. -  2009. - N 1. - С. 43-49.
59. Динамика типа отношения к болезни у пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника и коморбидной депрессией на фоне терапии антидепрессантами./ В.Р.Гауэрт, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 30.
60. Роль факторов в диаде врач-больной на достижение терапевтического эффекта./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова, Е.В.Речкина// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 57.
61. Место современных антидепрессантов в лечении пациентов ревматологического стационара, страдающих дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата./ Н.А.Плешкова, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 87.
62. Анализ симптомов тревоги у больных ревматоидным артритом./ И.Г.Слезина, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 104.
63. Динамика типа отношения к болезни у больных ревматоидным артритом и коморбидной депрессией на фоне терапии антидепрессантами./ И.Г.Слезина, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 104.
64. Тип отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля./Е.Ю.Феоктистова, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 117.
65. Заболевания костно-мышечной системы и риск развития депрессивных расстройств./ Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 117.
66. Клиническая симптоматология депрессивных симптомов у больных ревматоидным артритом./ Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 117.
67. Возможности терапии современными антидепрессантами больных ревматоидным артритом с коморбидной депрессией./ Н.В.Яльцева,  Н.И.Коршунов// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 134.
68. Проблема коморбидности боли в нижней части спины и депрессии в практике врача первичного звена (обзор)./ Н.В.Яльцева, Е.А.Григорьева, Н.И.Коршунов// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. -  2009.- № 2. - С. 13-16.
69. Распространенность депрессивных расстройств у пациентов территориальной  поликлиники. /Н.В.Яльцева,  А.А.Гажева// Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. -  № 4. - С. 29 - 33.
70. Клиническая симптоматология аффективных расстройств у больных ревматоидным артритом и динамика отдельных симптомов тревоги./ Е.А.Григорьева,  Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов// Психическое здоровье. - 2009. - № 11. - С. 9-12.

Список сокращений и условных обозначений

АКР - Американская коллегия ревматологов

АРА - Американская ревматологическая ассоциация

БНС - синдром боли в нижней части спины

ВНС - вегетативная нервная система

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГКС - глюкокортикоиды

Д Ц  депресия

МКБ - 10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОА - остеоартроз

ПМС - первичная медицинская сеть

ПТ - психическая тревога

РА - ревматоидный артрит

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РЗ - ревматические заболевания

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СРБ - С-реактивный белок

ССОЗС - селективные стимуляторы обратного захвата серотонина

СТ - соматическая тревога

ТЦА - трициклические антидепрессанты

УД - уровень депрессии

УТ - уровень тревоги

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

ЧБС - число болезненных суставов

ЧПС - число припухших суставов

IFN-Ц  интерферон

IL-1 Ц  интерлейкин-1

-TNF - фактор некроза опухоли

ЯЛЬЦЕВА Наталья Викторовна

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С КОМОРБИДНОЙ ДЕПРЕССИЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ

14.00.39 Ц ревматология

14.00.18- психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Отпечатано в типографии

г.Ярославль,

тел. (4852)

Подписано в печать 2009г. Тираж 100 экз. Заказ

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине