Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи.

  Мурылев Валерий Юрьевич

Ревизионная артропластика тазобедренного сустава

при асептическом расшатывании эндопротеза.

14.00.22 - Травматология и ортопедия.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук.

Москва - 2009 год.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор  Кавалерский Геннадий Михайлович

 

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится  л  ______________ 2008 г. в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д. 206.040.11 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу:117998, Москва, Нахимовский проезд, д. 49.

Автореферат разослан л___ _______________2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д 208.040.11

Доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович.

Актуальность работы.

С момента внедрения в клиническую практику в 50-е годы ХХ века тотальное эндопротезирование играет все возрастающую роль в лечении различных патологических состояний. Количество подобных операций за последние 5 лет увеличилось в России в 10 раз и составляет 12-15 тысяч в год. (В,П.Абельцев и соавт., 2002). С увеличением количества первичных операций и сроков наблюдения растет количество ревизионных операций. По данным публикаций наблюдение по клиникам США процент ревизионных операций достигает 15% от общего числа эндопротезирований. По данным европейских публикаций количество ревизионных операций достигает 20%, что связывают с более пожилым населением Европы.

Основным показанием к повторной операции, по нашим данным, является асептическое расшатывание компонентов имплантата, которое наблюдается в 90% случаев (В.П.Абельцев с соавт., 2002, W.G.Paprosky, 2004). Наибольший интерес представляет асептическое расшатывание на фоне износа компонентов эндопротеза. Отмечено влияние продуктов износа металла и полиэтилена на реакцию тканей около компонентов, стимуляцию макрофагальной реакции и ее влияние на остеолизис (М.Закари, 1996). 

При ревизионных операциях осложнения и неудовлетворительные исходы встречаются в 3 раза чаще, чем при первичном эндопротезировании. В ближайшем послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен, воспаление имеют место в 4-12 % случаев (В.П.Абельцев с соавт., 2002), а в отдаленном периоде вывихи бедренного компонента эндопртеза после ревизионных операций отмечены у 20% больных (R. Biedermann 2005).

Трудности возникают на всех этапах ревизионного лечения, начиная с планирования и технических особенностях операции при работе с рубцовыми и воспалительными тканями.

Одна из нерешенных проблем ревизионного эндопротезирования - создание в зоне имплантации оптимальных условий для репаративной регенерации.

Недостатком предоперационного планирования являются и трудности определения необходимой костной массы для пластики костных дефектов. Нуждается в усовершенствовании и сама техника операции.

В послеоперационном периоде остаются не изученными, в частности, сроки окончательной перестройки костных аллотрансплантатов, которые применяются при ревизионных операциях для закрытия дефектов вертлужной впадины. Это является важным для определения сроков нагрузки на оперированную конечность. В случае слишком ранней нагрузки возможно разрушение костного регенерата. Поэтому необходима дальнейшая разработка критериев завершение процессов перестройки в костном регенерате.

Исходя из вышеизложенного, проблема ревизионного эндопротезирования является актуальной как в научном аспекте, так и для практического здравоохранения.

  Цель исследования.

  Повышение качества ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

  Задачи исследования:        

1. Изучить местные нарушения клеточных популяций и состояние местного иммунитета при асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава;
2. Разработать методику терапии, позволяющую уже к моменту операции улучшить состояние тканей и местного иммунитета в зоне имплантации эндопротеза;
3. Усовершенствовать классификацию дефицита кости в зоне эндопротезирования для облегчения выбора хирургической тактики и варианта компонентов эндопротеза;
4. Создать математическую модель расчета необходимого объема кости для имплантационной аллопластики;
5. Разработать методику импакционной костной пластики;
6. Усовершенствовать технику обработки костномозгового канала бедренной кости для имплантации бедренного компонента;
7. Усовершенствовать методику профилактики раскалывания бедренной кости при формировании ложа и введении бедренного компонента в случаях резкого истончения кортикальной кости;
8. На основании сцинтиграфических исследований определить оптимальные сроки нагрузки на оперированную конечность в зависимости от объема костной пластики.
9. Изучить результаты ревизионного эндопротезирования по разработанным методикам.

Научная новизна исследования.

1. Определены качественные и количественные изменения клеточного состава и состояние местного иммунитета в зоне предстоящей ревизионной артропластики;
2. Доказана целесообразность лимфотропной терапия в нормализации местных иммунологических реакций;
3. Разработана классификация дефицита кости при нестабильности бедренного компонента;
4. Разработана система выбора хирургической тактики эндопротезирования в зависимости от дефекта кости в зоне нестабильного эндопротеза;
5. Предложена методика математического расчета величины костного аллотрансплантата, позволяющая в предоперационном периоде планировать объем костной пластики при дефекте вертлужной впадины;
6. Разработана новая техника ревизионного эндопротезирования позволяющая произвести костную пластику при нестабильности вертлужного компонента эндопротеза в оптимальном объеме;
7. Предложена методика сцинтиграфических исследований для определения сроков нагрузки на оперированную конечность;
8. Определены научно обоснованные сроки разгрузки сустава в зависимости от объема костной пластики;
9. Доказано преимущество разработанных методик операции и системы ранней реабилитации.

Практическая значимость работы.

  Предложена рабочая классификация дефицита бедренной кости, облегчающая выбор имплантата и технику хирургического вмешательства.

  Разработана методика рациональной предоперационной подготовки, 

включающая в себя лимфотропную терапию и предоперационное планирование.

  Предложен направитель, позволяющий исключить непроизвольную перфорацию кортикального слоя при восстановлении проходимости костномозгового канала в случаях его обтурации.

  Использован метод защиты диафиза от перелома при формировании ложа и введении имплантата в случаях значительного истончения кортикала.

  Усовершенствована техника операции, позволившая произвести костную пластику при нестабильности вертлужного компонента эндопротеза в оптимальном объеме.

  Создан и внедрен в практику набор импакторов, позоляющий улучшить качество костной пластики при кавитарных дефектах вертлужной впадины.

  Уточнены вопросы технологии послеоперационной реабилитации больных с определением сроков нагрузки на оперированную конечность.

  Внедрены в клиническую практику методики лимфотропной терапии, предварительного расчета объема костной пластики при кавитарном дефекте вертлужной впадины, сцинтигрофии для определения зрелости костного аллотрансплантата, что позволило существенно улучшить результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава наступают агрессивные патологические изменения в области имплантации с увеличением остеокластов и макрофагов. При этом отмечается значительное снижение местного иммунитета со снижением доли хелперов и увеличением супрессоров. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) всегда резко снижен. Все это негативно сказывается на перспективе ревизионного эндопротезирования.
2. Разработанная технология лимфотропной иммунотерапии, начатая в предоперационном периоде и продолженная после ревизионного эндопротезирования, значительно снижает местную патологическую агрессию и способствует нормализации местного иммунитета. Уже к началу операции в зоне имплантации снижается количество остеокластов и макрофагов, доля супрессоров снижается, а хелперов, наоборот, возрастает. При этом показатель иммунорегуляторного индекса приближается к единице.
3. Усовершенствованная рабочая классификация дефицита кости в зоне имплантации позволяет уже в предоперационном периоде определить объем операции, необходимые варианты компонентов эндопротеза, костной пластики в зависимости от типа деструкции кости и т.д.
4. Предложенная математическая модель дает возможность по формуле рассчитать необходимое количество чипсов аллокости и/или аллоголовок бедра для их приготовления в случаях необходимости импакционной костной пластики. Оптимальная импакционная костная пластика вертлужной впадины при её диссоциации, кавитарных и комбинированных дефектов может быть достигнута при использовании предложенной методики с применением созданных полусферических импакторов от наибольшего возможного размера до диаметра предполагаемого вертлужного компонента.
5. Безопасное устранение обтурации бедренного канала достигается при использовании предложенного набора направителей. Для предупреждения раскалывания истонченного кортикала бедренной кости необходимо до формирования ложа под бедренный компонент эндопротеза и его введения накладывать на диафиз металлический серкляж. Подложенные под серкляж трансплантаты компактной аллокости препятствуют его прорезыванию.
6. Цементная фиксация вертлужного компонента эндопротеза оправдана только при использовании опорных или антипротрузионных колец. В остальных случаях показана бесцементная фиксация эндопротеза.
7. Продолжительность разгрузки сустава определяется объемом костной пластики, рентгенологическими данными перестройки трансплантата и костной адгезией имплантата. Ориентиром продолжительности разгрузки тазобедренного сустава может быть разработанная нами схема её зависимости от объема костной пластики. Однако наиболее точным объективным критерием возможности полной нагрузки на ногу являются данные сцинтиграфии.
8. Разработанная система лечения больных позволяет улучшить результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Апробация работы.

  Основные положения и результаты диссертации включены в материалы, доложены и обсуждены на научно-практических конференции молодых ученых, Москва, 2000 г., на научно-практической конференции  ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, Москва, 2000 г., на научно-практической конференции л Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение, М., 2004 г., на научно-практической конференции Современные технологии в травматологии и ортопедии. М., 2005 г., на международной Пироговской научно-практической конференции Остеосинтез и эндопротезирование, Москва, 2008 г., на научно-практической конференции Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. М., 2008 г., на международном формуме Индустрия здоровья, М., 2008 г. (2 доклада).

  Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова и клиник травматологии-ортопедии ГКБ № 67 и ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы 12  декабря 2008 г.

  Публикация результатов исследования.

  По материалам диссертации опубликовано 36 научных работ, из которых  9 - в центральной медицинской печати, получено 6 патентов.

Структура и объем работы.

  Диссертация изложена на 233 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 78 рисунками. Указатель литературы содержит 201 источник, из которых 76 отечественных и 125 иностранных публикаций.

  Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова.

Содержание работы.

  В период с 2000 по 2007 годы под нашим наблюдением находились 103 больных, которым были проведены операции ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу асептической нестабильности эндопротеза или его компонентов. Среди них женщин было 59 (57,3%), мужчин - 44  (42,7%) в возрасте от 43 до 81 лет. Максимальный срок функционирования предыдущих эндопротезов составил 14 лет, минимальный - 2 года. 11 больных ранее было произведено от 1 до 3 ревизионных эндопротезирований. 

  Из общего количества оперированных больных 78 (75,6%) пациентов оперированы по поводу нестабильности обоих компонентов, 12 (11,6%) - по поводу нестабильности вертлужного компонента и 13 (12,8) - по поводу нестабильности бедренного компонента. У 59 (57,3%) пациентов первично компоненты были установлены  на цементе, что значительно технически затрудняло ревизионное эндопротезирование.

По нашим данным, основу нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава составляет остеолиз, который возникает, в основном, в результате недостатка поддерживающей кости. 

Нами были проведены морфологические исследования тканевых структур вокруг эндопротеза при его нестабильности, взятых интраоперационно, у 11 больных. Из них эндопротез с использованием цементной фиксации имел место у 6, с бесцементной фиксацией - у 5 больных.

  При цементном эндопротезировании гистологический анализ структур на поверхности цементЦкость показал реакцию ткани на частицы износа, включающую появление макрофагов и гигантских клеток, ассоциированная с остеолизисом.

  При бесцементном эндопротезировании гистологический анализ тканей выявил аналогичный характер изменений. Однако полиэтиленовые вкладыши показали более высокую степень износа. В некоторых случаях были обнаружены коррозивные износы в зоне соединении головки и шейки и в зоне размещения импланта и подлежащей кости.

При сравнении выраженности процесса остеолиза отмечен более агрессивный его характер при бесцементной фиксации.

  Исследования синовиальной жидкости, взятой интроперационно из полости нестабильного сустава, объективно подтвердили разрушение клеточной ткани с появлением различных патологических структур.

Кроме изучения синовиальной жидкости проводилось исследование популяций иммунокомпетентных клеток, таких как макрофаги, Т-общие, Т-хелперы, Т-супрессоры . Исследовались ткани из области вертлужного (объект 1) и бедренного (объект 2) компонентов.

При исследовании в обоих объектах обнаружено большое количество макрофагов и остеокластов. Исследование ИРИ показало выраженное напряжение местной иммунологической реакции. ИРИ значительно ниже нормы и не достигает одной единицы. Количество Т-общих клеток и Т-хелперов снижено, а Т-супрессоров резко повышено. Всё это свидетельствует о разбалансированности местного иммунитета и преобладании остеокластических процессов при асептической нестабильности эндопротеза.

Таким образом, ревизионное эндопротезирование принципиально отличается от первичного тем, что имплантат помещают в патологически измененную агрессивную среду. В связи с этим мы впервые применили до и после операции лимфотропное введение иммуномодулятора нового поколения имунофана. Препарат вводили по 1 мл в течение 5 дней до и 5 дней после операции по специальной технологии.

Гистологические и иммунологические исследования проведены у 15 больных после предоперационного курса лечения иммуномодулятором. Ткань для исследования брали в зоне вертлужного (объект 1) и бедренного (объект 2) компонентов (таблица 1).

Под действием проведенного лечения уже к моменту операции клеточный состав и иммунологический фон в обоих объектах улучшился.

Так в объекте № 2 (область бедренного компонента) в сравнении с контрольной группой количество макрофагов уменьшилось с 9,81 +1,64 до 8,41 +1,43, а остеокластов - с 9,24 +2,07 до 5,74 +0,83 (различия достоверны). Т-супрессоры снизились с 8,03 +0,91 до 6,83 +0,47, а Т-хелперы напро-

Таблица 1.

Изменение клеточного состава и иммунопопуляций на фоне

лимфотропного применения иммуностимулятора.

Показатели	Группы
	Контрольная		Основная
	1 объект	2 объект	1 объект	2 объект
Макрофаги	8,16  + 1,71	9,81 + 1,64	6,12 + 1,07	8,41 + 1,43
Остеокласты	7,18  + 1,21	9,24 + 2,07	6,01 + 1,13	5,74 + 0,83
Т-общие	12,17+2,13	14,13+1,97	4,18+1,74	13,84+1,13
Т-хелперы	4,01+0,41	5,11+0,84	6,98+0,64	7,01+0,78
Т-супрессоры	8,16+1,19	8,03+0,91	7,22+0,51	6,83+0,47
ИРИ	0,49	0,69	0,97	1,17

тив увеличились с 5,11 +0,84 до 7,01 +0,78. При этом ИРИ возросло с 0,69 до 1,17 (различия достоверны). Аналогичные результаты получены и при исследовании тканей в области вертлужного компонента (объект № 1).

Таким образом, предложенная технология иммунокоррекции позволила уже к моменту ревизионного эндопротезирования улучшить клеточный состав и местный иммунитет в зоне имплантации. Послеоперационное лимфотропное введение имунофана призвано усилить достигнутый эффект.

Тактика ревизионного эндопротезирования во многом зависела от дефицита кости в области предстоящей имплантации.

Степень костного дефицита вертлужной впадины мы определяли по классификации ААОS: 1 тип - сегментарный дефект; 11 тип - кавитарный дефект; 111 тип - комбинированный дефект; IV тип - диссоциация вертлужной впадины.

При оценке сегментарных дефектов по рентгенограммам в первую очередь оценивалась возможность покрытия имплантата вертлужной впадины. Степень покрытия определяли с помощью шаблонов. Если степень покрытия превышала 70%, то планировалась бесцементная имплантация сферического вертлужного компонента без костной пластики. В том случае, когда дефицит покрытия превышал 30%, решался вопрос в пользу применения структурного аллографта или опорных колец. В первом случае планировали и выполняли укрепление костных трансплантатов винтами и использование бесцементного компонента, во втором - цементной фиксации полиэтиленового компонента на кольцо Мюллера или антипротрузионное кольцо Бурх-Шнайдера.

Всего с сегментарным дефектом вертлужной впадины оперировано 12 больных. В том числе бесцементная - фиксация в Е случаях, цементная с использованием кольца Мюллера или Бурх-Шнейдера - у Е пациентов.

При кавитарных дефектах планировали их пластику аллотрансплантатом в виде костных чипсов и применение бесцементного вертлужного компонента предпочтительно с покрытием ingrouth, которое обеспечивает лучшее врастание кости. В ряде случаев, когда первичная стабилизация вызывала сомнение, планировали дополнительную фиксацию компонента винтами. По этой методике оперирован 21 пациент с дефектом вертлужной впадины 11 типа.

Во всех случаях смешенного дефекта вертлужной впадины мы планировали костную пластику кавитарных дефектов. Выраженность сегментарного дефекта определяла вариант тактики. В случае возможности стабильного укрепления компонента с покрытием не менее 70% сферы предпочитали бесцементную имплантацию. В противном случае планировали применение кольца Бурх-Шнайдера и цементное укрепление вертлужного компонента. Окончательно этот вопрос решали интраоперационно и, исходя из этого, готовили имплантаты.

С костной пластикой кавитарного дефекта 111 типа оперировано 46 больных. У 20 из них было использовано антипротрузионное кольцо Бурх-Шнайдера. 

  При диссоциации костей таза (IV тип) основное внимание уделялось закрытию дефекта дна вертлужной впадины с помощью аллопластики фрагментом свода черепа или, чаще, аллопластикой спила головки бедра. На фоне закрытия дефекта дна впадины планировали и реализовали пластику костными чипсами и либо применение антипротрузионного кольца с цементной фиксацией полиэтиленовой чашки, либо, когда это было возможным,  закрепление винтами на передней и задней колонах бесцементного вертлужного компонента с большим количеством отверстий. Окончательно этот вопрос решается интраоперационно.

  С диссоциацией вертлужного компонента оперировано 11 больных, в том числе цементная фиксация чашки эндопротеза применена в 7 случаях, бесцементная - в 4 случаях.

  При II, III и IV типах дефектов вертлужной впадины для восполнения кавитарного дефекта необходима импакционная аллопластика костными чипсами. Для импакционной костной пластики использовали готовые чипсы фирмы ORTHOSS (Швейцария) или консервированные головки бедренной кости, из которых перед операцией готовили чипсы на специальной мельнице.

  Нами разработана методика математического расчета для прогнозирования приблизительного объема необходимого костного материала при замене вертлужного компонента  по предоперационным рентгенограммам. Объем дефекта, подлежащего восполнению (V3), равен разности объемов измененной вертлужной впадины (V1) и вертлужного компонента (V2).

С учетом определения объема шара (V) как 4/3R3

V3  = V1 - V2 = 2/3R13  -  2/3R23 = 2,1 R13  - 2,1 R23

  Для выяснения необходимого объема костных чипсов для заполнения дефекта необходимо учитывать его уменьшение в 3 раза при имплантации в дефект вертлужной впадины (получено экспериментальным путем). 

Таким образом,  V чипсов = 3 (2,1 R13 -  2,1R23)

  .Количество необходимых аллоголовок с учетом их среднего радиуса примерно 2,5 см будет равно  3 (2,1 R 1 3 - 2,1 R 2 3)  ,

  65,4 

Наш опыт оперативных вмешательств показал, что фактическая потребность в трансплантате отличается от предоперационного планирования по формуле не более, чем на + 0,5 см аллоголовки. Поэтому на каждую операцию мы готовим на 1 головку больше расчетной.

Проведенный расчет позволил уже при предоперационном планировании определить необходимый объем костной массы для восполнения кавитарного дефекта вертлужной впадины как в чипсах или аллоголовках, так и при их сочетании.

Для более плотной и равномерной импакции трансплантата нами разработан и применен специальный импактор с набором рабочих головок диаметра 44 мм до 58 мм с шагом 2 мм. Импакционная костная пластика проведена нами в 6 случаях 11-1V типах дефицита вертлужной впадины, костная пластика краевого дефекта в 13 случаях 1 и 11 типах, закрытие дефекта дна вертлужной впадины - в 11 случаях 1V типа дефицита.

В таблице 2 представлены элементы реконструкции вертлужной впадины у наших больных.

Из данной таблицы следует, что среди костной пластики чаще всего возникала необходимость в импакционной костной пластике  при кавитарном дефекте (73%). При возможности предпочтение отдавалось бесцементной фиксации имплантата (59%).

 

  Таблица 2.

Распределение пострадавших по элементам

реконструкции вертлужного компонента.

Элементы реконструкции	Количество больных
	Абсолютное	В %%
Импакционная костная пластика	66	73
Костная пластика краевого дефекта	13	14
Закрытие дефекта дна вертлужной впадины	11	13
Бесцементная чашка	53	59
Кольцо Мюллера + цементная чашка	9	10
Антипротрузионное кольцо Бурх-Шнайдера + цементная чашка	28	31

Нами разработана рабочая классификация дефицита бедренной кости, на основании которой при планировании подбирали тип бедренного компонента эндопротеза, определяли интраоперационную тактику и послеоперационное ведение.

Данную классификацию можно представить  следующим образом:

1 тип - деструкция вертлужной области;

1А тип - без развития нестабильности бедренного компонента;

1В тип - с развитием нестабильности бедренного компонента;

11 тип - значительное разрушение метадиафизарной зоны

  при интактном диафизе;

11А тип - с сохранением большого вертела;

11В тип - с полным разрушением большого вертела;

111 тип - повреждение метафиза и диафиза вплоть до полного

  разрушения его проксимального отдела;

111А тип - истмальная зона диафиза сохранена на протяжении

  более 4 см;

  111В тип - истмальная зона сохранена менее, чем на 4 см;

  IV тип - обширное повреждение метафиза и диафиза с резким

истончением кортикального слоя и значительным

расширением бедренного канала;

  IVА тип - без перипротезного перелома;

  IVВ тип - с перипротезным переломом бедра.

Стеноз (облитерация) костномозгового канала, который может быть обусловлен образованием пьедестала, его заращением при предшествующей установке костной пробки и др., обозначается как С и может сопровождать любой из 4-х типов дефекта кости.

Предложенная классификация позволяет в предоперационном периоде спланировать и интраоперационно применить оптимальную конструкцию бедренного компонента эндопротеза.

Варианты использованных бедренных компонентов при различных типах дефицита кости представлены в таблице 3.

При дефекте кости типа 1А необходимости в замене бедренного компонента нет. При дефекте типа 1В использовали стандартные ножки для первичного эндопротезирования. Всего выполнено 9 таких операций, в том числе ножку Споторно использовали 3, Цваймюллера - 5, ЕТ - 1 раз.

В случае значительного разрушения проксимального метафиза при интактном диафизе (II тип) сохранялась возможность использования первичного компонента.  При этом ножка эндопротеза должна иметь отверстия в проксимальном отделе на случай необходимости фиксации к ней сохранившегося вертела. Особенность дефекта кости типа IIB состоит в том, что здесь более оправдано применение клиновидной ножки с полным покрыти-

ем. Всего с дефектом 11 типа оперировано 10 больных. В их числе в 7 случаях (тип 11А) использовали стандартные ножки Цваймюллера (5 наблюдений) и Споторно (2 наблюдения). В 3 операциях при 11В типе дефекта применена клиновидная ножка с полным покрытием BFC.

Более всего оперировано больных на фоне деструкции бедренной кости 111 типа - 47 наблюдений.

При IIIA типе деструкции, когда отмечалось разрушение проксимального отдела диафиза с сохранением истмальной части на протяжении более

Таблица 3.

Модели бедренных компонентов эндопротеза, использованных

при различных типах остеолиза бедренной кости.

Тип протеза	Модель	Тип дефекта бедра							Всего
									Абсо-лют-но.	%  к группам
		1В	11А	11В	111А	111В	IVА	IVВ
Стандартн.	Цваймюллера	5	5	-	-	-	-	-	10	11%
	Споторно	3	2	-	-	-	-	-	5	5,5%
	ЕТ	1	-	-	-	-	-	-	1	1,1%
Клинов. ножка с полным покрыт.	ВFC	-	-	3	5	-	-	-	8	8,7%
Ревизионная удлин. Ножка	Вагне-ра (ста-рой модификации)	-	-	-	8	13	3	2	26	28,6%
	Модернизированная ножка Вагнера	-	-	-	6	15	8	5	34	37,4%
Модульная Ножка	ZMR	-	-	-	-	-	3	4	7	7,7%
Итого:		9	7	3	19	28	14	11	91	100%

4 см, нам удалось добиться стабильной фиксации клиновидной ножки с полным покрытием в 5 случаях. В остальных 14 случаях использованы модификации удлиненной ревизионной ножки Вагнера.

При IIIB типе, когда процесс остеолиза распространялся дистальнее и истмальная зона отсутствовала или от неё оставалось менее 4 см, мы планировали и реализовывали применение удлиненной ревизионной ножки с полным покрытием и гранями - модифицированные ножки Вагнера - у 28 больных.

При IV типе остеолиза, когда костномозговой канал резко расширен, а кортикальный слой значительно истончен, мы, как правило, до установки ревизионного компонента проводили циркулярное укрепление бедренной кости. При этом в зависимости от степени остеолизиса диафиза планировали и использовали от 2 до 4 серкляжей тросами с винтами, а при их отсутствии проволоки. С учетом того, что применение множественных витков тросов или проволоки на фоне резкой деградации кортикального слоя может привести к дегенеративному перелому бедренной кости, мы всегда предусматривали экстрамедуллярную пластику компактной аллокостью, помещенной под витки тросов или проволоки. Вариант бедренного компонента подбирался так, чтобы ножка эндопротеза прочно фиксировалась в дистальном отделе кости. При этом останавливались либо на ревизионной ножке с полным покрытием и деротационными гранями, либо на модульном варианте бедренного компонента. Отличие выбора тактики при IVA и IVB типах состояло в том, что в последнем случае ножка эндопротеза должна одновременно обеспечить и интрамедулярное шинирование перипротезного перелома. При сочетании III-IV типов с IIB типом учитывалась необходимость планирования большой головки или связанного эндопротеза.

С 1V типом деструкции бедренной кости оперировано 28 больных. При IVА типе в 11 случаях достигнута стабильная фиксация имплантата при использовании ревизионной удлиненной ножки Вагнера, в 3 случаях использована модульная ножка ZMR. При дефиците IVВ у 7 больных применена модификация удлиненной ножки Вагнера, в 4 случаях - модульная ножка ZMR.

Для безопасного вскрытия костномозгового канала при его обтурации (деформация типа С) нами разработано и успешно применено устройство - набор направителей. При этом во всех случаях удалось избежать перфорации кортикального слоя кости при вскрытии канала.

Интраоперационные осложнения отмечены нами у 9 (8,7%) больных. Во всех случаях имел место перипротезный перелом на фоне деструкции бедренной кости 111 и IV типов. В 7 случаях переломы обнаружены во время операции. Им был произведен остеосинтез. У 2 больных перелом обнаружен при рентгенографии после операции. В этих случаях наложена гипсовая повязка до сращения перелома на 8 и 12 недель. Данные осложнения не оказали влияния на исход лечения.

Активизация больных начиналась со 2-3 дня после операции по стандартной схеме.

Для решения вопроса о возможности полной нагрузки на ногу кроме клинико-рентгенологического метода использовали и сцинтиграфию. При этом оказалось, что позже всего заканчивается перестройка кости в области вертлужного компонента, и зависит она от объема костной пластики. На основании исследований доказано, что при объеме костной пластики до 60 кубических см полную нагрузку можно разрешить примерно через 3 месяца, при объеме костной пластики от 60 до 150 кубических см - примерно через 6 месяцев, при объеме от 150 до 250 кубических см - примерно через 9 месяцев, а при объеме костной пластики более 250 кубических см - примерно через 12 месяцев после операции.

В послеоперационном периоде отмечено 8 общих и 12 местных осложнений у 16 (15,4%) больных (таблица 4). Летальных исходов не было.

Из общих осложнений доминировала гипостатическая пневмония. Она выявлена у больных старше 70 лет, в активизации которых были наи-

  Таблица 4.

  Распределение больных в зависимости от вида ранних осложнений.

Вид осложнения	Количество осложнений
	Абсолютное	В %
Вывих	6	5,8%
Гематомы	5	4,7%
Нагноение	1	0,97%
Гипостатическая пневмония	6	5,8%
ТЭЛА	1	0,97%
Инфаркт миокарда	1	0,97%

большие сложности. Стандартное лечение позволило справиться с пневмонией.

По одному случаю была тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и инфаркт миокарда. Оба больных выздоровели.

Среди местных осложнений отмечен вывих головки эндопротеза у 3 больных, подкожная гематома - у 5, поверхностное нагноение - у 1 больного. Вывихи закрыто вправлены с последующей иммобилизацией кокситной повязкой на 6 недель. Гематомы пунктированы. В 1 случае гематома нагноилась, по поводу чего произведена инцизия, санация раны с последующим наложением вторичных швов.

Во всех случаях осложнения, замедлив темпы реабилитации, не оказали отрицательного влияния на исход лечения.

Результаты лечения оценивались по 100-бальной системе Harris. При этом 90-100 баллов расценивали, как отличный результат, 80-89 - хороший, 70-79 - удовлетворительный, менее 70 баллов считали неудовлетворительным результатом.

Ближайшие результаты лечения в сроки до 1 года после операции изучены у всех наших больных (таблица 5).

  Как следует из данной таблицы, отличные результаты получены у 29 (28%), хорошие - у 62 (60 %) и удовлетворительные - у 12 (12 %) больных. Неудовлетворительных результатов не было.

  Таблица 5.

  Ближайшие результаты ревизионного оперативного лечения.

Результат	Количество больных
	Абсолютное	В %
Отличный (90-100 баллов)	29	28
Хороший (80-89 баллов)	62	60
Удовлетворительный (70-79 баллов)	12	12
Итого:	103	100

  Отдаленные результаты в сроки от 1 до 8 лет после операции ревизионного эндопротезирования изучены у 91 больного, что составляет 88,4% от общего количества больных (таблица 6).

  Таблица 6.

  Характеристика отдаленных результатов

  ревизионного эндопротезирования.

Оценка результатов	Количество больных
	Абсолютное	В %
Отличный (90-100 баллов)	68	74,7
Хороший (80-89 баллов)	14	15,4
Удовлетворительный (70-79 баллов)	8	8,8
Неудовлетворительные (< 70 баллов)	1	1,1
Итого:	91	100

  Отличные результаты зафиксированы у большинства наших больных - 74,7%, хорошие - 15,4%, удовлетворительные - у 8,8%  больных.

  Неудовлетворительный результат получен у 1 (1,1%) больного, оперированного после глубокого нагноения первичного эндопротезирования по поводу нестабильности вертлужного компонента. Через 1 год после ревизионного эндопротезирования эндопротез был удален в связи с рецидивом глубокого нагноения.

  Таким образом, применение разработанных методик ревизионного эндопротезирования позволило получить положительные результатов у 98,9% оперированных больных, что указывает на правильный патогенетически обоснованный подход к лечению асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава. 

 

Выводы.

1. Основная принципиальная особенность ревизионного эндопротезирования при асептическом расшатывании состоит в том, что имплантат помещают в патологически измененную среду с ослабленным местным иммунитетом с увеличением доли супрессоров и снижением хелперов, с ростом макрофагов и остеокластов;
2. Разработанная система лимфотропной иммунокоррекции позволяет уже к моменту операции улучшить клеточный состав и местный иммунитет в зоне имплантации. Послеоперационное лимфотропное введение имунофана позволяет улучшить достигнутый эффект;
3. Рабочая классификация дефицита бедренной кости и использование классификации АAOS дефицита вертлужной впадины дают возможность правильного научно обоснованного выбора хирургической тактики ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава;
4. Предложенная методика математического расчета позволяет уже при предоперационном планировании определить необходимый запас костной ткани для импакционной аллопластики;
5. Предложенная методика импакционной аллопластики кавитарных дефектов с помощью специального набора полусферических импакторов обеспечивает лучшее уплотнение костных чипсов и адгезию вертлужного компонента;
6. Созданные бедренные направители позволяют восстановить проходимость костномозгового канала при его обтурации без угрозы перфорации кортикального слоя;
7. Использование металлических серкляжей с подложенными кортикальными аллотрансплантатами позволяет предупредить раскалывание диафиза при формировании ложа под имплантат и при его введении даже в случаях резкого истончения кортикала и исключает последующее прорезывание кости; 
8. Сцинтиграфические исследования как наиболее точный метод оценки перестройки трансплантата позволил определить научно обоснованные сроки полной нагрузки на ногу в зависимости от объема костной пластики;
9. Применение разработанных методов ревизионного эндопротезирования позволило получить положительные результатов у 98,5% оперированных больных.

Внедрение

       Результаты диссертации внедрены в практику на всех этапах лечения пациентов с нестабильностью эндопротезов тазобедренного сустава ( предоперационном планировании, ревизионном эндопротезировании и реабилитации пациентов) в клинике ГКБ им. С.П.Боткина и Московского городского центра эндопротезирования  костей и суставов.

Практические рекомендации.

1. С целью снижения агрессивности среды в зоне предстоящей имплантации и повышения местного иммунитета целесообразно уже в предоперационном периоде начать лимфотропную иммунокоррекцию имунофаном за 5 дней до операции и продолжить её в течение 5 дней после хирургического вмешательства;
2. В тех случаях, когда планируется замена ножки эндопротеза, операцию начинают с удаления бедренного компонента. Если бедренный компонент стабилен, то после вывихивания и удаления головки ножку эндопротеза выводят за край вертлужной впадины и удаляют вертлужный компонент эндопротеза;
3. При кавитарном, комбинированном дефектах и диссоциации вертлужной впадины показана импакционная костная пластика, которая наиболее эффектно может быть достигнута при использовании полусферических импакторов от большего размера до необходимого;
4. Объём необходимой для импакционной пластики аллокости может быть рассчитан по предложенной формуле;
5. В случаях диссоциации вертлужной впадины импакционной пластике должно предшествовать закрытие дефекта дна, например, фрагментом аллоголовки;
6. При краевом сегментарном дефекте вертлужной впадины, если покрытие чашки менее 70%, следует восполнить дефект костным трансплантатом или использовать антипротрузионное кольцо;
7. В применении антипротрузионного кольца чаще всего возникает необходимость при диссоциации вертлужной впадины;
8. Цементная фиксация вертлужного компонента оправдана только в случаях использования опорного или антипротрузионного кольца. В остальных случаях показана бесцементная фиксация;
9. При решении вопроса о замене бедренного компонента следует воспользоваться предложенной классификацией параметров дефекта бедренной кости;
10. При 1В и 11 типах дефекта можно воспользоваться ножкой для первичного протезирования. В этом случае она должна иметь клиновидную форму с расширенным проксимальным отделом;
11. При 111А дефиците возможно применение удлиненной ножки с расширенными покрытием; при 111В и IV типах целесообразно применение ревизионной ножки с полным покрытием и гранями или модульного бедренного компонента;
12. При 111- IV типах дефицита бедренной кости наложение 1-4 серкляжей металлическим тросом на диафиз должно предшествовать формированию ложа под эндопротез;
13. Кортикальные аллотрансплантаты, уложенные под витки троса, не преследуют цели костной пластики, а защищают бедренную кость от прорезывания;
14. При восстановлении проходимости бедренного канала (деформация С) целесообразно воспользоваться предложенными направителями. Это исключает возможность перфорации стенки костномозгового канала;
15. Во всех случаях ревизионного эндопротезирования бедренного компонента следует предпочесть бесцементную фиксацию.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Мусалатов Х.А., Елиссев А. Т., Мурылев В.Ю., Зорохович О.Л., Воскресенская А.Г. Эндолимфатическая терапия в лечении открытых переломов голени. В сб. У Современные технологии в травматологии и ортопедииФ, М., 1999, с. 169-170.

2. Мусалатов Х.А.,Зорохович О.Л., Мурылев В.Ю., Воскресенская А.Г. Применение эндолимфатической терапии при открытых повреждениях голеностопного сустава. В сб. ФСовременные технологии в травматологии и ортопедииФ, М., 1999, с. 176-177.

3. Ю.Е.Выренков, А.Е.Дмитриев, Мурылев В.Ю., В.К.Шишло, О.Л.Зорохович, В.И.Вторенко. Профилактика гнойных осложнений при операциях на крупных суставах с помощью эндолимфатического введения лекарственных веществ. Ж. Хирургия, 1998, № 12, с.45-47. 

4. Х.А.Мусалатов, В.Ю.Мурылев, О.Л.Зорохович, С.В.Донченко. Управляемая эндолимфатическая терапия при открытых переломах голени и голеностопного сустава. В сб. ФЧеловек и его здоровье. Травматология, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидовФ, С-ПБ, 1998, с. 12. 

5. Мурылев В.Ю., Мурылева А.Г. Оценка эффективности эндолимфатической терапии при открытых повреждениях голеностопного сустава. В сб. Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии. Конференция молодых ученых. М.- 2000, с. 58-59.

6. Мурылев В.Ю. Эндолимфатическая лекарственная терапия у больных с проникающими ранениями коленного сустава. В сб. л Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов. Тез. Научно-практич. Конференции 14.12.2000г. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Москва. 

         7. Н.А.Ефименко,Н.Е.Черняховская,Ю.Е.Выренков, Мурылев В.Ю., О.Л.Зорохович Руководство по клинической лимфологии. Москва

ООО  Полимаг. 2001 г.

8. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю. Ревизионное эндопротезирование при нестабильности вертлужного компонента.  В сб. л Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение М., 2004 г., с. 108.

        9. Кузин В.В., Донченко С.В., Мурылев В.Ю. Причины вывиха головки эндопротеза. В сб Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник статей. Казань- СПБ, 2005 г., с. 259-263.

  10. Мурылев В.Ю. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. В сб Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник статей, Казань- СПБ., 2005 г. с. 264-271.

        11. Мурылев В.Ю. Эндопротезирование при посттравматическом коксартрозе. В сборнике тезисов Современные технологии в травматологии и ортопедии. М., 2005 г., с. 174-174.

  12. Профессор Г.М. Кавалерский, акдемик РАЕН, д.м.н. профессор А.Е.Выренков, академик АПК, д.м.н. профессор Н.Е.Черняховская, академик АПК, кмн. В.К. Шишло, В.Ю. Мурылев и др. Лимфатическая терапия в травматологии. М., МЕДпресс-информ, 2005 г., с. 135, илл. ISBN 5-98322-132-9.

  13. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов Л.А.,  Рукин Я.А. Исследование иммунокомпетентных клеток синовиальной жидкости у больных с нестабильными компонентами эндопротеза тазобедренного сустава.

Ж. Морфология, 2007 г., № 3, с.72.

  14. Г.М.Кавалерский, В.Ю. Мурылев, Л.А.Якимов, Кузин В.В., Я.А.Рукин  Лимфотропная иммунотерапия больных с  нестабильными компонентами эндопротеза тазобедренного сустава. Ж. Вестник лимфологии, 2007 г., №  2, с. 15-18.

  15. В.В.Кузин, В.Ю.Мурылев, Я.А.Рукин, Л.А.Якимов Инструменты для костной пластики вертлужной впадины при тотальном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. Ж. Вестник новых медицинских технологий, 2007 г., т. XIV, № 2, с. 104.

  16. Г.Кавалерский, В.Мурылев, Л.Якимов, С.Донченко, Я.Рукин

Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста. Ж. Врач, 2007 г., № 5, с. 60-63.

  17.  Г.М.Кавалерский, В.Ю. Мурылев, Л.А.Якимов, Кузин В.В., Я.А.Рукин. Влияние иммунокоррекции на клеточные популяции перипротезной зоны у больных с асептическим расшатыванием компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. Электронные публикации в Медлайн. Травматология, т. 8, 2007г., ст. 22, стр. 216-224.
  18. Л.А.Якимов, Л.Л.Силин, А.В.Гаркави, В.В.Костюков, В.Ю.Муры-лев. Лечебная тактика при переломах шейки бедренной кости у соматически отягощенных пациентов. Электронные публикации в Медлайн.  Хирургия,а ст. 31, стр. 329-336.

19. Якимов Л.А., Гаркави А.В., Мурылев В.Ю., Межидов Э.С.

Влияние факторов, ограничивающих операционную активность, на определение тактики лечения пациентов с переломами области тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде. Электронные публикации в Медлайн. ХИРУРГИЯ. СТ. 30 .С . 307-328.

20.  Г.М.Кавалерский, Л.Л.Силин, В.Ю. Мурылев, В.В.Кузин, Я.А.Ру-кин, Д.И.Терентьев. Импакционная костная пластика вертлужной впадины при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Ж. Вестник травматологии, ортопедии имени Н.Н.Приорова, 2008 г., № 1, с. 66-70.

  21. Г.М.Кавалерский, В.Ю. Мурылев, Я.А.Рукин., В.С.Серова. Причины асептического расшатывания компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Ж. Врач, 2008 г., № 6, с. 49-52. 

22.  Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А.,Терентьев Д.И.

Направитель для обработки канала бедренной кости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. Ж. Вестник новых медицинских технологий, 2007 г., т. ХIV, № 4, с. 65-66. 

33. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А.,Терентьев Д.И., Серова В.С.  Инструмент для отсепаровки мышц при переднебоковом доступе к тазобедренному суставу. Ж. Вестник новых медицинских технологий, 2008 г., т. ХV, № 2,  с. 210-211.

24. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Якимов Л.А., Рукин Я.А.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста. В сб. Эндопротезирование в России, Казань-СПб., 2008 г., с. 134-143.

25. Мурылев В.Ю., Кузин В.В., Рукин Я.А. Оценка клеточных популяций иммунокомпетентных клеток у больных с нестабильными компонентами эндопротеза тазобедренного сустава в условиях иммуностимуляции.

В сб Эндопротезирование в России, Казань-СПб., 2008 г., с. 271-278.

26.  Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А. Особенности предоперационного планирования костной пластики эндопротезировании тазобедренного сустава. В сб. международной Пироговской научно-практи-ческой конференции Остеосинтез и эндопротезирование, 15-16 мая 2008 года, М., с. 78. 

27. Г.М.Кавалерский, В.Ю.Мурылев, Я.А.Рукин. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины. Казанский медицинский журнал, 2008 г., т. 89, № 5, с. 717-719.

28. В.Ю. Мурылев, Д.И.Терентьев. Эндопротезирование тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозе. Тез докл. в сб. Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. М., 2008 г., с. 60.

     

Патенты:

1. Патент на полезную модель № 68278 Направитель для обработки канала бедренной кости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. Заявка № 2007125257. Приоритет от 04 июля 2007. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27 ноября 2007 года.

2. Патент на полезную модель № 63210. л Инструмент для костной пластики вертлужной впадины (импактор). Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27 мая 2008 года.

3. Патент на полезную модель № №75148.  Инструмент для отсепаровки мышц при переднебоковом доступе к тазобедренному суставу. Приоритет полезной модели от 31 марта 2008 года. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27 июля 2008 года.

4. Патент на изобретение № 2322208 Устройство для реабилитации больных с переломами нижних конечностей Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20 апреля 2008 года.

5. Патент на полезную модель № 75302 Подставка для отведения нижней конечности при эндопротезировании тазобедренного сустава. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10 августа 2008 года.

6. Патент на полезную модель № 61119. Шаблон для спилов бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава.  Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27 февраля 2007 года.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине