Респираторный дистресс-синдром новорождённых: ранняя диагностика, профилактика и лечение 14.01.20 - анестезиология и реаниматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ПЕРЕПЕЛИЦА

Светлана Александровна

Респираторный дистресс-синдром новорождённых: ранняя диагностика, профилактика и лечение

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, Мороз Виктор Васильевич

Член-корреспондент РАМН,

Заслуженный деятель науки РФ

Доктор медицинских наук, профессор Голубев Аркадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Антонов Альберт Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор Лекманов Андрей Устинович

Доктор медицинских наук Мельникова Наталья Ивановна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится л_____ ________________2011 г. в _______ часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.051.01 при Учреждении Российс-кой Академии Медицинских Наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: 107031 г. Москва, ул. Петровка д.25 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии Медицинских Наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

Автореферат разослан л___ _______2011года

Учёный секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

Список сокращений

АЖ - амниотическая жидкость

БАЖ -бронхоальвеолярная жидкость

БхБа -бихориальная биамниотическая двойня

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ГМ - гиалиновые мембраны

ДН - дыхательная недостаточность

ДПФХ - дипальмитоилфосфатидилхолин

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛ-1 - интерлейкин -1

ИЛ-4 - интерлейкин -4

ИЛ-6 - интерлейкин -6

КДО - конечно-диастолический объём

КДР - конечно-диастолический размер

КОС - кислотно-основное состояние

КСО - конечно-систолический объём

КСР - конечно-систолический размер

Ж - левый желудочек

МОК - минутный объем кровообращения

МхБа - монохориальная биамниотическая двойня

ОАП - открытый артериальный проток

ООО Цоткрытое овальное окно

ОПК - остаточная пуповинная кровь

РДС Н - респираторный дистресс-синдром новорождённого

СИ Цсердечный индекс

СКТ - спиральная компьютерная томография

УО - ударный объём

ФВ - фракция выброса

ФСУ - фракция систолического утолщения

ФХ - фосфатидилхолин

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Эхо-КГЦэхокардиография

А/С - Assisted /Controlled

A-aDO2- альвеолярно-артериальный градиент кислорода

СРАР - Continuosus positive airway pressure

MAP - среднее давление в дыхательных путях

OI - оксигенационный индекс

PGp - пиковый градиент давления

Qp/Qs - величина внутрисердечного шунта

RI - респираторный индекс

%SaO2с- насыщение гемоглобина крови кислородом

SP-D - сурфактант ассоциированный протеин D

TNF-α - фактор некроза опухоли-α

VEI - индекс эффективности вентиляции

Vp - пиковая скорость кровотока

Актуальность темы исследования

Среди проблем перинатологии одно из первых мест занимают преждевремен-ные роды, которые лежат в основе высоких показателей заболеваемости и неона-тальной смертности не только в нашей стране, но и за рубежом [Дементьева Г.М., 2003; Байбарина Е.Н. и соавт., 2006; Сидельникова В.М. и соавт., 2006; Володин Н.Н., 2009; Пестрикова Т.Ю. и соавт., 2008; Obladen M., 2000; William M. et al., 2006; Carrie K et al., 2008]. За последние 10 лет в США частота преждевременных родов увеличилась с 10 до 11,5%, это обусловлено увеличением числа многоплод-ных беременностей после экстракорпорального оплодотворения и других методов стимуляции овуляции [Сидельникова В.М. и соавт., 2006]. В Германии 7-10% от всех новорождённых составляют недоношенные дети [Obladen M., 2002]. В пос-ледние годы частота преждевременных родов в развитых странах, и различных регионах России составляет 5-10%. На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности [Пестрикова Т.Ю. и соавт., 2008, Суханова Л.П., 2005; Чумакова О.В. и соавт., 2008].

Респираторные нарушения развиваются преимущественно у недоношенных детей. В структуре заболеваемости новорождённых респираторные расстройства занимают 2-е место [Геппе Н.А. и соавт., 2007; Пестрикова Т.Ю. и соавт., 2008]. Респираторный дистресс - синдром новорождённого (РДСН) остается одним из наиболее актуальных заболеваний в раннем неонатальном периоде. Развитию РДСН способствуют морфофункциональные особенности дыхательной системы недоношенного ребёнка. В течение нескольких десятилетий изучению данного за-болевания уделяется большое внимание [Брамли Д.В. и соавт., 1980; Сотникова К.А. и соавт., 1982; Эммануилидис и соавт., 1994; Гребенников В.А. и соавт., 1995; Голубев А.М. и соавт., 2008, 2009; Мороз В.В. и соавт., 2009, 2010; Avery M.E. et al., 1959; Gitlin D. et al., 1956; Obladen M., 2000; Wauer R.R., 1998]. Разработаны меры антенатальной профилактики развития РДСН, однако, заболеваемость им остаётся достаточно высокой [Гребенников В.А. и соавт., 1995; Байбарина Е.Н. и соавт., 2006; Сидельникова В.М. и соавт., 2006; Greenough A. et al., 2002; S. Kusuda et al., 2006; Soll RF et al., 2000; William M et al., 2006]. Доля недоношенных, для которых характерно это заболевание, в общей популяции новорождённых состав-ляет 6-12%. [Эммануилидис и соавт., 1994; Байбарина Е.Н. и соавт., 2006; Wauer R.R. 1998].

Данные об этиологии и патогенезе РДСН противоречивы. Считается, что этио-логия заболевания многофакторная и существует генетический риск возникнове-ния РДСН. Полиморфные генетические варианты белков сурфактанта В и D иден-тифицированы как факторы риска или защиты при респираторных расстройствах. Регуляторами метаболизма сурфактанта являются цитокины. В связи с чем, гены, кодирующие цитокины, могут быть вероятными генами - кандидатами, способст-вующие развитию респираторного дистресса. [Богданова Р.З. и соавт., 2008].

Современные технологии лечения способствуют повышению выживаемости недоношенных новорождённых в отделениях реанимации. В настоящее время наи-более эффективным методом терапии заболевания является профилактическое и лечебное введение экзогенных сурфактантов на фоне проведения различных видов респираторной терапии [Любименко В.А. и соавт., 2005; Сидельникова В.М. и со-авт., 2006; Шабалов Н.П., 2007; Hall R.T., 1999; Jobe A.H., 2006]. Применение сов-ременных технологий: искусственной вентиляции лёгких, в том числе и высоко-частотной, использование экзогенных сурфактантов уменьшили смертность от РДСН и привели к изменению клинических и морфологических проявлений забо-левания.

Исследования, посвящённые РДСН, освещают применение различных режи-мов инвазивной и неинвазивной, высокочастотной ИВЛ, методики раннего приме-нения постоянного положительного давления в дыхательных путях, профилакти-ческого и лечебного введения эндогенных сурфактантов [Любименко В.А. и соавт. 2005; Володин Н.Н. и соавт., 2007; Казаков Д.П., 2007; Голубев А.М. и соавт., 2008, 2009; Мороз В.В. и соавт., 2009, 2010; Saugstad O.D. et al., 2006; Khemani Ekta et al., 2007]. В тоже время работы, посвящённые сравнительному анализу влияния раз-личных экзогенных сурфактантов на газообменную функцию лёгких и гемодина-мику, оценке роли интерлейкинов и сурфактант-ассоциированного протеина D в патогенезе развития и течения РДСН, морфологическому и морфометрическому исследованию лёгких детей, умерших от РДСН малочисленны или отсутствуют.

В связи с этим, исследование посвящено выявлению патогенетических факторов, способствующих преждевременным родам и развитию респираторного дистресс-синдрома новорождённых, комплексной коррекции гипоксии, изучению факторов адаптации в раннем неонатальном периоде.

Цель исследования: улучшение результатов лечения недоношенных ново-рождённых с РДСН путём выявления механизмов развития, обоснование разра-ботки методов ранней диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Задачи исследования:

Выявить факторы, способствующие преждевременным родам и развитию рес-пираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных.
Исследовать механизмы развития респираторного дистресс-синдрома у недо-ношенных новорожденных.
Определить ранние диагностические критерии респираторного дистресс-синд-рома на основании клинических и лабораторных методов исследования.
Изучить раннюю постнатальную реакцию адаптации недоношенных новорож-денных.
Оценить диагностическую значимость сурфактант-ассоциированного протеина D при респираторном дистресс-синдроме.
Изучить особенности внутрисердечной гемодинамики в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорождённых с респираторным дистресс-синд-ромом.
Оценить эффективность экзогенных сурфактантов (куросурфа и сурфактанта БЛ) в комплексной терапии респираторного дистресс-синдрома.
Оценить значимость лучевых методов диагностики респираторного дистресс-синдрома.
Изучить морфологические изменения в лёгких новорождённых, умерших от респираторного дистресс-синдрома.
Разработать рекомендации ранней диагностики и лечения недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

Научная новизна исследования

Доказано, что ранние клинические признаки дыхательной недостаточности у недоношенных новорожденных, регистрируемые непосредственно после рожде-ния, выявляются значительно чаще - у 92,5% недоношенных новорожденных. Кон-кретизированы факторы риска, способствующие развитию РДСН: заболевания матери (острый гестоз второй половины беременности, инфекционные заболева-ния, гипертоническая болезнь); многоплодие; патология плаценты (гипоплазия, патологическая незрелость, отслойка плаценты, декомпенсированная плацентар-ная недостаточность, воспаление плаценты с вовлечением оболочек), короткая пуповина.

Выявлены особенности патогенеза РДСН на основании гистологического исследования легких недоношенных детей. Установлено, что ведущую роль в пато-генезе РДСН играют анте - интранатальное повреждение альвеолярного и брон-хиального эпителия, эндотелия, микроаспирация околоплодных вод, расстройства микроциркуляции.

Впервые на основании исследования цитокинов получены данные о развитии реакции адаптации у недоношенных новорожденных с РДСН.

Впервые проведено исследование сурфактант-ассоциированного протеина D у недоношенных новорождённых c РДСН. Показано, что внутриутробная продукция апопротеина D, участвующего в реакциях врождённого и адаптивного иммунного ответа, играет важную роль в развитии реакции адаптации при РДСН.

С помощью эхокардиографии уточнены представления о внутрисердечной ге-модинамике у недоношенных новорождённых с РДСН. Выявлены функциональ-ная напряжённость сердечно - сосудистой системы, систолическая дисфункция ле-вого желудочка, нарушение насосной функции желудочков сердца.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения различ-ных препаратов экзогенных сурфактантов (куросурфа и сурфактанта БЛ), оценено их влияние на газообменную функцию лёгких. После введения экзогенных сурфак-тантов происходит нормализация рО2 и %SO2c, что свидетельствует о восстанов-лении оксигенирующей функции лёгких. Выявлены особенности проведения ИВЛ у новорождённых с РДСН при использовании экзогенных сурфактантов. Установ-лено влияние экзогенных сурфактантов на выбор режима и параметров ИВЛ.

Установлено, что раннее (профилактическое) введение экзогенных сурфактан-тов уменьшает частоту развития гиалиновых мембран. У 95% детей, находящихся на ИВЛ, рентгенологических изменений лёгких, характерных для РДСН, не выяв-ляется. Впервые показано диагностическое значение спиральной компьютерной томографии в ранней дифференциальной диагностике заболеваний лёгких у недо-ношенных новорождённых.

Впервые морфометрическими методами обоснованы морфологические изме-нения лёгких недоношенных новорождённых, пролеченных экзогенными сурфак-тантами, и умерших от РДСН. Выявлены различия морфологических изменений в легких при использовании различных экзогенных сурфактантов. Показано, что при формировании гиалиновых мембран, не зависимо от применения экзогенных сур-фактантов, статистически достоверно уменьшается площадь альвеолярной поверх-ности, уплощается альвеолярный эпителий, происходят повреждение эндотелия, эпителия слизистой оболочки бронхов, расстройства микроциркуляции. Наиболее информативным является вычисление процентного отношения количества альвеол с гиалиновыми мембранами к общему количеству альвеол.

Социально-экономическая значимость работы заключается в улучшении диаг-ностики и лечения РДСН, уменьшении продолжительности ИВЛ, количества ос-ложнений, сокращении пребывания новорожденных в отделении реанимации, сни-жении ранней неонатальной смертности, улучшении демографических показа-телей.

Основные положения, выносимы на защиту

Факторами риска развития респираторного дистресс-синдрома недоношенных новорожденных детей являются: заболевания матери, многоплодие, патология пла-центы и пуповины.
Ведущую роль в танатогенезе РДСН играют анте - и интранатальное повреждение альвеолярного и бронхиального эпителия, эндотелия, расстройства микроцирку-ляции. Одним из важных факторов, способствующих повреждению альвео-лярного эпителия и развитию заболевания, является интранатальная гипоксия и аспирация околоплодных вод,
Функциональная напряжённость сердечноЦсосудистой системы недоношенных новорождённых с РДСН характеризуется систолической дисфункцией ЛЖ, нару-шением насосной функции обеих желудочков, увеличением в систолическую фазу пиковой скорости кровотока и градиента давления на трикуспидальном клапане, клапанах аорты и лёгочного ствола.
У недоношенных новорождённых с РДСН развивается реакция адаптации, прояв- ляющаяся повышением содержания цитокинов, что свидетельствует о достаточно зрелой иммунной системе.
Внутриутробная продукция сурфактант-ассоциированного протеина D улучшает газообменную функцию лёгких у недоношенных новорождённых с РДСН. Реакция адаптации характеризуется взаимосвязью сурфактант-ассоциированного протеина D с цитокинами и клеточным звеном иммунитета.
Экзогенные сурфактанты оказывают положительный эффект на газообменную функцию лёгких у недоношенных новорождённых с респираторным дистресс-синдромом. Профилактическое введение куросурфа и сурфактанта БЛ препятст-вуют развитию тяжёлого РДСН, способствуют быстрому восстановлению газооб-менной функции лёгких. На фоне применения экзогенных сурфактантов у 87,3-91,1% новорождённых отмечается благоприятное течение заболевания.
После введения экзогенных сурфактантов у 95% недоношенных новорождённых рентгенологические признаки, характерные для РДСН, не развиваются.
Формирование гиалиновых мембран без применения экзогенных сурфактантов регистрируется через 4-7 часов после рождения. В течение первого часа после рож-дения выявляются признаки повреждения альвеолярного эпителия, эндотелия, эпи-телия слизистой оболочки бронхов, расстройства микроциркуляции. Применение куросурфа частично препятствует формированию гиалиновых мембран, которые отличаются по срокам формирования, их количеству и локализации. При исполь-зовании сурфактанта БЛ гиалиновые мембраны, обнаруживаются у новорожден-ных детей через 6 -11 часов после рождения.
Эффективность лечения РДСН зависит от ранней диагностики дыхательной недос-таточности, своевременности и характера оказываемой ребёнку помощи при рож-дении, времени перевода на ИВЛ, сроков введения сурфактанта.

Практическое значение исследования

Научно обоснован, разработан и внедрён в практику алгоритм прогнозирования развития РДСН, разработан протокол введения сурфактантов, основанный на пато-генетических особенностях развития заболевания и механизме действия исследо-ванных препаратов экзогенных сурфактантов. Описаны варианты постнатальной гемодинамической адаптации у недоношенных новорождённых с РДСН. Получен-ные данные позволяют учитывать изменения внутрисердечной гемодинамики и на основании результатов исследования прогнозировать течение заболевания.

Показано, что при преждевременных родах происходит интранатальная стиму-ляция продукции ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-1, TNF- и сурфактантного протеина D. Повы-шенная продукция этих интерлейкинов у недоношенных новорождённых не ассо-циирована с развитием внутриутробной пневмонии и отражает реакции адаптации недоношенных новорожденных. Искусственная вентиляция лёгких не осложняется развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии.

В результате проведённого исследования доказана высокая эффективность экзо-генных сурфактантов куросурфа и сурфактанта БЛ в комплексной терапии РДСН. Выявлены некоторые индивидуальные особенности препаратов, в частности, через 4-6 часов после введения куросурфа у части новорождённых появляется транзиторная гипероксия. Установлено, что наиболее эффективно болюсное введение экзогенных сурфактантов.

Показаны возможности выбора режима ИВЛ после введения куросурфа в зави-симости от выраженности клинических проявлений дыхательной недостаточности. В практику внедрён протокол обследования и лечения недоношенных новорождён-ных, благодаря которому значительно сократилось количество осложнений при РДСН, ранняя неонатальная смертность снижена с 9,3Й до 0,9Й.

Реализация результатов исследования

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу отде-лений реанимации новорождённых НИИ общей реаниматологии им.В.А.Неговского РАМН, Московском государственном медико-стоматологическом университете (МГМСУ), ГУЗ Перинатальный центр Калининградской области и ГАО Региональный перинатальный центр г. Калининграда. Разработанные практические рекомендации по ведению недоношенных новорождённых с РДСН используются во всех родовспомогательных учреждениях Калининградской области. Результаты исследований используются в учебном процессе в НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, МГМСУ, и Калининградской области.

Апробация диссертации

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы клинического отдела Учреждения Российской Академии Медицинских Наук, Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. Материалы диссертационного исследования были представлены и обсуж-дены на: 6-й Сессии Московского Научного Общества Анестезиологов и Реанима-тологов (Голицыно, 25 марта 2005г.); Ежегодной междисциплинарной научно-прак-тической конференции стран СНГ Перспективы и пути развития неотложной педи-атрии (С-Петербург, 3-4 февраля 2006г.); V Международном симпозиуме Особен-ности различных форм острого повреждения лёгких (Пиештяны, Словакия, 28-29 сентября 2006г.); V Международном симпозиуме Острое повреждение лёгких, острый респираторный дистресс - синдром, пневмонии при критических состояниях (Прага, Чешская Республика 2-3 июля 2007г.); Всероссийском конгрессе анесте-зиологов-реаниматологов Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации (Москва, 25-27 октября 2007г.); Научной конференции Критические и терминальные состояния, постреанимационная бо-лезнь (патогенез, клиника, лечение) (Москва, 16-17 октября 2007г.); V Всерос-сийской междисциплинарной конференции Критические состояния в акушерстве и неонатологии (Петрозаводск, 20-24 мая 2008г.); Всероссийской научной конфе-ренции с международным участием Новые технологии в анестезиологии и реани-матологии (Москва, 25-26 ноября 2008г.); V Международном симпозиуме Острая дыхательная недостаточность (Будапешт, Венгрия, 28 июня-03июля 2008г.); Все-российском Конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов с международным участием, посвящённого 100-летию академика РАМН В.А. Негов-ского (Москва, 18-20 марта 2009г.); V Научно-практической конференции Безо-пасность больного в анестезиологии - реаниматологии (Москва, 23-24 июня 2009г.); V Конгрессе словацких анестезиологов (Пиештяны, Словакия, 20-22 мая 2009г.); Международном Балтийском форуме: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Калининград, 27-29 мая 2010г.); V ежегодном международном симпозиуме Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение (Будва, Чер-ногория, 12 Ц19 июня 2010г.).

Материалы диссертации изложены в методических рекомендациях: Рес-пираторный дистресс-синдром новорождённых: патогенез, клиника, лечение (МЗ Калининградской области, 2008).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 16 в рецен-зируемых журналах, входящих в Перечень ВАК РФ для публикации основных материалов диссертаций, представляемых на соискание учёной степени доктора медицинских наук.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 250 страницах машинописи, состоит из введения, обзо-ра литературы, клинической характеристики новорождённых и методов исследо-вания, шести глав собственных исследований, включающих их обсуждение, зак-лючения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация содержит 14 таблиц, 50 рисунков и диаграмм. Указатель литературы содержит 136 отечественных и 145 иностранных источников.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений

В работе представлен анализ результатов клинического наблюдения, лабора-торно-инструментального, иммунологического, морфологического и рентгеноло-гического обследования 320 недоношенных новорождённых с гестационным воз-растом 26-35 недель.

Критерий включения в исследование: недоношенные новорождённые с респи-раторным дистресс-синдромом.

Критерии исключения: недоношенные новорождённые с врождёнными поро-ками развития, врождённой пневмонией, неонатальными аспирационными синд-ромами, родовой травмой.

Выделены следующие группы новорождённых:

1группа Сравнения - 40 недоношенных новорождённых без клинических про-явлений РДСН и физиологическим течением раннего неонатального периода, из них 7 (17,5%) детей, рождённых от многоплодной беременности.

2 группа Ц190 недоношенных новорожденных с тяжёлым течением РДСН, у которых проводилась сравнительная оценка эффективности терапии экзогенными сурфактантами: сурфактанта БЛ и куросурфа. Новорождённые, в зависимости от вида применяемого сурфактанта, разделены на 2 группы:

Группа Сурфактант БЛ - 55 новорождённых, которым в комплексной тера-пии заболевания применяли Сурфактант БЛ, из них 17 (30,1%) детей, рож-дённых от многоплодной беременности: 4 монохориальные биамниотические (МхБа), 3 бихориальные биамниотические (БхБа) двойни и 1-трихориальная триамниотическая тройня.
Группа Куросурф - 135 новорождённых, получивших Куросурф, из них 42 (31,1%) ребёнка, рождённых от многоплодной беременности: 9 МхБа, 11 БхБа двоен и 1-трихориальная триамниотическая тройня.

Сравнительная характеристика новорождённых обеих групп приведена в таб-лице 1. Достоверных различий по гестационному возрасту между новорождённы-ми не выявлено (p>0,05). Средняя масса тела при рождении достоверно ниже (p<0,05) у новорождённых группы Куросурф, по сравнению с детьми групп Сурфактант БЛ и Сравнения. Пол ребёнка играет важную роль в развитии заболевания: РДСН достоверно чаще болеют мальчики (p<0,05). В исследовании 31,1% новорождённых с РДСН были от многоплодной беременности. У детей груп-пы Сравнения оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни была выше, а по шка-ле Сильвермана ниже, по сравнению с детьми других групп, данные различия ста-тистически достоверные (p<0,05). При рождении у 78,2% детей группы Сурфак-тант БЛ и 92,5% новорождённых группы Куросурф были выражены симптомы ДН, проявлявшиеся цианозом, одышкой с активным участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, что явилось показанием для интубации трахеи и проведению ИВЛ.

С учётом клинических проявлений ДН при рождении, высокий риск развития РДСН, у 125 (92,5%) новорождённым на 2-5 минутах жизни профилактически вво-дился экзогенный сурфактант куросурф. У остальных 10 (7,5%) новорождённых группы Куросурф клинические признаки заболевания развились через 2-8 часов после рождения, им было проведено лечебное введение препарата. Средняя доза препарата составляла 170 мг/кг.

В группе Сурфактант БЛ препарат введён 43 (78,2%) новорождённым через 2-3 часа после рождения; у 5 (9,1%) детей клинические признаки заболевания поя-вились через 2-8 часов после рождения и у 7 (12,7%) - более, чем через 8 часов после рождения. В связи с этим, введение сурфактанта БЛ проведено в поздние сроки, но у всех детей в первые сутки жизни. Разовая доза препарата составила 70 мг/кг.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных новорождённых

Показатель		Группа БЛ (n=55)	Группа Куросурф (n=135)	Группа Сравнения (n=40)
Масса тела при рождении, грамм		2101,2447	1850435*	2062,2439,1
Срок гестации, недель		32,32,0	31,91,8	33,73,0
Пол: мальчики		39 (70,9 %)	86 (63,7%)	21(52,5%)
девочки		16 (29,1%)	49(36,3%)	19(47,5%)
Из двойни	МхБа	8(14,5%)	18(13,3%)	_
Из двойни	БхБа	6(10,9%)	21(15,6%)	7(17,5%)
Из тройни		3(5,5%)	3(2,2%)	_
Оценка по шкале Апгар (балл): на1-й минуте жизни		5,01,3	5,20,8	6,60,8*
на 5-й минуте		6,90,77	6,40,6	7,30,6
Оценка по шкале Сильвермана		6,31,9	6,11,7	1,50,8*
Начало ИВЛ: с рождения		43 (78,2%)	125(92,5%)*	_
через 2-8 часов после рождения		5 (9,1%)	10(7,5%)	_
через 8ч и более после рождения		7 (12,7%)	-	_

*p<0,05- достоверные отличия показателей между группами новорождённых

Во время введения сурфактантов мы не наблюдали осложнений. Новорождён-ные обеих групп перенесли введение препаратов удовлетворительно. Заброса пре-парата в дыхательный контур не отмечалось.

3 группа - 90 недоношенных новорождённых, умерших от РДСН на разных ста-диях развития заболевания. Проведен анализ историй развития новорождённого и протоколов патологоанатомического исследования, детей, умерших в родильных домах Калининградской области за период с 2003 по 2010 год.

Группа Контрольная - 26 глубоко недоношенных новорождённых с экст-ремально низкой массой тела при рождении, умерших в течение 1-го часа жизни.
Группа БГМЦ25 глубоко недоношенных новорождённых, которым лече-

ние сурфактантами не проводилось.

Группа Куросурф - 20 новорождённых, получивших в комплексной тера-

пии РДС экзогенный сурфактант Куросурф.

Группа Сурфактант БЛЦ19 детей, получивших Сурфактант БЛ.

У всех новорожденных были диагностированы признаки ДН тяжёлой степени: тахипноэ до 80-100 в минуту, раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания податливых мест грудной клетки, разлитой цианоз; ослабленное дыхание по всем лёгочным полями и крепитирующие хрипы. В 90% случаев признаки острой ДН появились сразу после рождения, у 10 % детей в ближайшие часы после рождения. В первые сутки после рождения у 85 (94,4%) детей имелись признаки тяжёлой ДН, что являлось показанием к проведению ИВЛ. У 5(5,6%) новорождённых кли-нические симптомы заболевания были диагностированы более чем через 24 часа после рождения.

Антропометрические характеристики новорождённых, исследуемых групп, представлены в таблице 2. В исследование включено 53 (58,8%) ребёнка с малым гестационным возрастом и с ЭНМТ при рождении. В группу Контрольная вош-ли глубоко недоношенные новорождённые со сроками гестации от 22 до 27 недель и массой тела от 500 до 986 грамм. В группе БГМ 21 (84%) новорождённый имел ЭНМТ. Минимальная продолжительность жизни отмечена в группе Конт-рольная - 28,98,6 мин. У всех новорождённых этой группы летальный исход нас-тупил в течение первого часа жизни при нарастающих явлениях лёгочно-сердеч-ной недостаточности. Максимальная продолжительность жизни отмечена в группе Куросурф.

Введение куросурфа осуществлялось однократно у 16 (80%) детей и двукратно у 4 (20%). Препарат вводился однократно в родильном зале на 5 -15 минутах жизни 7 недоношенным, в течение первого часа жизни - 5, в течение первых суток жизни - 4 детям. При двукратном введении 3 новорождённым первая доза сурфак-танта вводилась в родильном зале на 5-10 минутах жизни, одному ребёнку - через 1 час после рождения, повторное введение осуществлено через 1-12 часов после рож-дения. Куросурф применялся у 5 (25%) недоношенных с ЭНМТ. Минимальная доза препарата составила 80 мг/кг, максимальная 240 мг/кг, средняя доза - 14549 мг/кг.

Таблица 2

Характеристика недоношенных новорождённых, умерших от РДСН

Группы исследования	Срок гестации, нед	Масса тела, г	Рост, см	Продолж. жизни, час
Группа Куросурф	29,22,8*	1413,8509,7*	39,04,3*	131,8186,3
Группа Сурфактант БЛ	31,72,96*	2071641,4*	435,1*	4751,3
Группа БГМ	27,02,6*	1035454,9*	34,24,1*	55,041,8
Группа Контрольная	24,31,5*	692155,1*	30,52,8*	28,98,6 мин.

* p < 0,005 - достоверность различий по массе тела, росту, сроку гестации у новорождённых группы Контрольная по сравнению с группами Куросурф, Сурфактант БЛ и БГМ

p < 0,005 - достоверность различий летальности группы Контрольная по сравнению с группами Куросурф, Сурфактант БЛ и БГМ

Введение сурфактанта БЛ: 14 (73,7%) больных получили препарат однократно и 5 (26,3%) - двукратно. Через 30 минут - 3 часа после рождения сурфактант вве-дён 5 новорожденным, через 4-8 часов после рождения -7 и через 15 часов после рождения - 2 детям. При двукратном введении первая доза препарата назначалась через 1,5 - 7 часов после рождения, повторно сурфактант введён через 13-20 часов, а в одном случае через 3 суток после рождения. Сурфактант БЛ вводился одному (5,2%) ребёнку с ЭНМТ. Минимальная доза введения сурфактанта БЛ составила 62 мг/кг, максимальная -225 мг/кг, средняя доза - 754,7мг/кг.

Методики введения экзогенных сурфактантов

Сурфактант БЛ

Сурфактант БЛ высокоочищенный природный сурфактант лёгкого крупного рогатого скота, представляет собой лиофилизированный порошок белого цвета с желтоватым оттенком, в воде образует молочного вида гомогенную эмульсию. Состав сурфактанта БЛ: 75-82% фосфолипидов, 6% нейтральных липидов, 9-11% свободного холестерина, 1,8-2,5% SP-B и SP-C; все классы фосфолипидов, включая 62-70% ФХ, 63-66% ДПФХ. Перед введением сурфактант БЛ разводили подог-ретым до 37С физиологическим раствором хлорида натрия из расчёта 30мг/мл. Разовая доза препарата составляла 75мг/кг.

Методика введения:через боковое отверстие специального коннектора с помо-щью шприцевого насоса, без разгерметизации дыхательного контура и прерывания ИВЛ, проводилась интратрахеальная инстилляция препарата в дозе 1,5-1,8 мг/кг/ час. После завершения введения препарата в течение 6 часов санацию трахеи не проводили. Последующие дозы препарата вводили при условии сохраняющейся потребности в проведении ИВЛ с концентрацией кислорода в воздушно-кис-лородной смеси 40% и более, не менее, чем через 6 часов после введения предыдущей дозы. Максимально вводили две дозы препарата сурфактанта БЛ.

Куросурф

Куросурф является природным сурфактантом, выделенным из лёгочной ткани свиньи, состоящим исключительно из полярных липидов, в частности, фосфати-дилхолина (составляющего около 70% от общего количества фосфолипидов) и около 1% специфических низкомолекулярных гидрофобных протеинов SP-B и SP-C. Состав на 1 мл суспензии: фосфолипидная фракция, выделенная из лёгких сви-ньи - 80мг/мл, эквивалентная приблизительно 74 мг/мл общей концентрации фос-фолипидов и 0,9мг/мл низкомолекулярных гидрофобных протеинов. Препарат подогревали до 37С, после чего вводили эндотрахеально струйно через эндо-бронхиальный катетер. После введения проводили ручную вентиляцию мешком Ambu в течение 1-2- минут с FiO2, равной исходной величине параметра, уста-новленного на аппарате ИВЛ.

Профилактика РДСН: препарат в разовой дозе =100-200 мг/кг (1,5-2,5 мл/кг) вводили в течение первых 15 минут после рождения ребёнка с подозрением на возможное развитие РДСН. Вторую дозу препарата 100 мг/кг вводили через 6-12 часов. В случае установления диагноза РДСН и необходимости проведения ИВЛ, введение препарата продолжали с 12-часовым интервалом. Максимальная доза - 300-400 мг/кг.

Инструментальные, лабораторные и рентгенологические методы исследования:

Исследование активности ионов водорода, парциального давления двуокиси угле-рода, кислорода крови, с последующим расчётом параметров: насыщения кис-лородом при Р50 (%SO2c), альвеолярно-артериального кислородного градиента (А-а DО2), респираторного коэффициента (RI). Исследовалась артериолизированная капиллярная кровь.
Регистрация режима и параметров ИВЛ: частоты аппаратных вдохов, концент-рации кислорода в газовой смеси, максимального давления в конце вдоха, поло-жительного давления в конце выдоха, времени вдоха, среднего давления в дыха-тельных путях. Рассчитывались оксигенационный индекс (OI) и индекс эффек-тивности вентиляции (VEI).
Ииммуноферментным методом определяли концентрации ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, TNF- и SP-D у рожениц и недоношенных новорождённых.
Определение количества лейкоцитов и дифференциальный подсчёт лейкоцитов. Исследовалась периферическая кровь недоношенных новорожденных в 1, 3 и 5 сутки жизни.
Бактериологическое обследование новорождённых: посевы лаважной жидкости из трахеобронхиального дерева.
Комплексная эхокардиография с импульсно-волновой допплерографией про водилась новорождённым в 1, 3, 5 сутки после рождения.

V. Гистологические и морфометрические исследование лёгких и плаценты. В гисто-

логических срезах лёгких выполнены следующие морфометрические исследова-

ния:

Определение процентного отношения площади воздушных альвеол к общей площади поля зрения. Подсчёт количества альвеол в поле зрения.
Подсчёт количества альвеол с гиалиновыми мембранами в поле зрения
Измерение высоты альвеолярного эпителия
Измерение толщины гиалиновых мембран
Измерение толщины межальвеолярных перегородок
Определение площади ядер и расчёт количества ядер на 1000 мкм2

V. Рентгенологическое исследование: рентгенограмма органов грудной клетки и спиральная компьютерная томография.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариа-ционной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), стан-дартной ошибки средней арифметической (m), средне-квадратичного отклонения (σ). Уровень достоверности различий цифровых параметров определялся по t- кри-терию Стьюдента (t), уровню значимости различий (р). Проверка статистических гипотез осуществлялась на основе методов непараметрической статистики - крите-риев Вилкоксона-Манна-Уитни (рU). Проводился корреляционный анализ с расче-том коэффициента корреляции (r) и его достоверности с использованием критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторная диагностика дыхательной недостаточности у недоношенных новорождённых.

В результате проведённого исследования выявлены неблагоприятные факторы, влияющие на внутриутробное развитие плода, способствующие преждевременным родам и развитию дыхательной недостаточности у недоношенных новорождённых: наличие в анамнезе абортов, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, многоплодие, беременность с помощью ЭКО. Многоплодие является одним из факторов риска по развитию РДСН: 31,1% новорождённых были от многоплод-ной беременности. При многоплодии играет роль хориальность плаценты: РДСН достоверно чаще (p>0,05) развивался при монохориальной биамниотической двой-не. Неблагоприятный соматический и акушерско-гинекологический анамнез мате-рей с ранних сроков настоящей беременности создают предпосылки её прерыва-ния, способствует развитию тяжёлой формы острого гестоза и вызывают патоло-гические изменения в плаценте.

Для каждого гестационного возраста характерны определенные изменения в плаценте, способствующие нарушению маточно-плацентарно-плодового кровотока и наступлению преждевременных родов.

Дети родились с низкой оценкой по шкале Апгар 4,81,6 балла, оценка по шкале Сильвермана составила 6,41,3 балла. При рождении у 88,4% недоношен-ных новорождённых отмечалось нерегулярное самостоятельное дыхание с перио-дами апноэ, а также дыхание типа gasping, что явилось показанием для интуба-ции трахеи, проведения ИВЛ. Клиническим проявлениям ДН соответствовали лабораторные критерии нарушения дыхательной функции лёгких: гипоксемия (рО2=382,5мм рт. ст), низкое насыщение гемоглобина кислородом (57,33,4%), повышенные A-a DO2 (23631,5мм рт. ст.) и RI (4,60,6). У недоношенных ново-рождённых с ДН в амниотической жидкости определяли повышенное содержание ИЛ-6 до 602234 пг/мл, TNF-Ц69,714,5пг/мл в желудочном аспирате величина SP-D достигала 248,5113,1 пг/мл. В ОПК новорождённых выявлены разнонап-равленное содержания ИЛ-6, не зависящее от клинической картины ДН: высокое и низкое содержание исследуемого ИЛ. Повышение концентрации ИЛ-6 в ОПК является неспецифической реакцией, возникающей в ответ на развитие воспали-тельного или дистрофических процессов в плаценте, что подтверждается морфоло-гическими исследованиями. Низкая продукция ИЛ-6 у части новорождённых обус-ловлена, вероятно, с транзиторной недостаточностью иммунной системы.

Морфологические исследования новорождённых, умерших в 1-й час после рождения, показали, что строение лёгких соответствует гестационному возрасту. Чем меньше гестационный возраст ребёнка, тем вариабельнее форма альвеол. У новорождённых с ЭНМТ альвеолы имеют угловатую, полигональную, звёздчатую, округлую форму. При сроке гестации более 29 недель просвет альвеол преиму-щественно овальной либо округлой формы. У части новорождённых альвеолярный эпителий высокий, с округлыми нормохромными ядрами. У многих детей альвео-лярный эпителий с признаками повреждения, ядра эпителиальных клеток дефор-мированы, в некоторых клетках не окрашены. Часть альвеол округлой формы с уплощенным альвеолярным эпителием. Высота альвеолярного эпителия у ново-рождённых этой группы составляет 10,34,4 мкм. У новорожденных с гестаци-онным возрастом 23-24 недели высота эпителия составляет 9,84,7 мкм, а в сроке гестации 26-27 недель - 11,63,2 мкм (p <0,05). В капиллярах межальвеолярных перегородок отмечается агрегация эритроцитов. Спавшиеся альвеолы выстланы крупным кубическим эпителием с гомогенной цитоплазмой, краевым расположе-нием ядра. В расправленных альвеолах эпителий уплощен. Просветы бронхов преимущественно звёздчатой формы. Многие кистозно расширенные бронхиолы переходят в расширенные альвеолярные ходы, образуя полости причудливой фор-мы. В таких образованиях отмечается слущивание эпителия. У данной группы но-ворождённых межальвеолярные перегородки утолщенные, рыхлые. Толщина меж-альвеолярных перегородок составляет 25,54,0 мкм. Количество ядер на 1000 мкм2 - 18,13,9. Лимфатические сосуды, локализующиеся в междольковых прослойках соединительной ткани, расширены. Ветви легочной артерии с утолщенными стен-ками, пристеночным расположением эритроцитов. В большинстве случаев в аль-веолах обнаруживается аспирированные чешуйки амниотелия, материнские эрит-роциты, признаки аспирации отсутствуют у 7,8% детей. У новорожденных детей, умерших в пределах первого часа после рождения, ГМ отсутствовали в 100% слу-чаев.

Патогенез развития РДСН

Исследования показали, что развитию РДСН способствуют анте - и интрана-тальное повреждение альвеолярного и бронхиального эпителия, расстройства мик-роциркуляции, интранатальная гипоксия и аспирация околоплодных вод в соче-тании с морфологической незрелостью лёгких и дефицитом сурфактанта. Гистоло-гическое исследование свидетельствует о том, что ГМ (без применения сурфактан-тов) формируются через 4-7 часов после рождения. Альвеолярные ходы расши-рены, большая их часть содержит слоистые гиалиновые массы. Клеточная реакция на ГМ в этот период не выражена. Эпителий бронхов отслоен по всему периметру. Вокруг респираторных бронхиол находится большое количество мелких полно-кровных сосудов. В широких межальвеолярных перегородках выражено полно-кровие капилляров. Под плеврой, в межальвеолярных перегородках, вокруг сосу-дов и респираторных бронхиол регистрируются мелкоочаговые кровоизлияния.

Через 13-24 часа после рождения ГМ визуализируются во всех полях зрения. В спавшихся альвеолах ГМ не встречаются. Эпителий бронхов частично слущен. При наступлении летального исхода через 25-48 часов после рождения ГМ обна-руживаются в крупных альвеолах, в альвеолярных ходах, встречаются в спавшихся альвеолах. Отмечается выраженное полнокровие сосудов межальвеолярных пере-городок с очаговыми кровоизлияниями. Бронхиолярный эпителий слущен, в респи-раторных бронхиолах содержатся эозинофильные комковатые гиалиновые массы. Артериоло-венулярные анастомозы и лимфатические сосуды расширены. Вокруг сосудов, бронхиол, под плеврой выявляются очаговые кровоизлияния.

У новорожденных с ЭНМТ, проживших 49-72 часа, в альвеолах визуализиру-ются фрагментарные ГМ. Клеточная реакция не выражена. Имеются перибронхи-альные участки мелких дистелектазов, очаговой субплевральной эмфиземы. Харак-терно полнокровие кровеносных сосудов. С увеличением продолжительности жиз-ни до 97-120 и более часов в мелких и средних альвеолах регистрируются редкие фрагментированные ГМ. Альвеолярный эпителий слущен, деформирован, со смор-щенными гиперхромными ядрами. Соединительная ткань отёчна, лимфатические сосуды расширены. Выражены явления резорбции ГМ и клеточная реакция.

В 57,6% альвеол формируются ГМ, при этом площадь альвеолярной поверх-ности уменьшается с 51,57,2 мкм2 до 24,78,1 мкм2 и достоверно снижается (p<0,005) высота альвеолярного эпителия с 10,34,4 мкм до 5,30,9 мкм. При раз-витии РДСН процентное отношение площади альвеол к общей площади исследо-вания составляет 28,78,2%, общее количество альвеол в одном поле зрения иссле-дованной поверхности лёгких - 14,44,9, толщина межальвеолярных перегородок составляет 23,93,75 мкм, среднее количество ядер на 1000 мкм2 лёгких - 23,05,0. Толщина ГМ варьирует от 1,5 до 30,4 мкм (M =8,662,85 мкм).

Таким образом, гестационный возраст новорождённого ребёнка от 25 до 35 недель характеризуется морфофункциональной незрелостью лёгких, в этот период продолжается дальнейшая дифференцировка дыхательных путей. Характерными морфологическими признаками заболевания являются: повреждение альвеолярного и бронхиолярного эпителия, эндотелия, нарушения кровообращения в лёгких, в том числе гемомикроциркуляции, формирование ГМ через 4-7 часов после рожде-ния.

Особенности постнатальной адаптации недоношенных новорождённых с РДСН

Наряду c повреждением альвеолярного и бронхиолярного эпителия, гемодина-мическими нарушениями, формированием гиалиновых мембран в лёгких у недо-ношенных новорождённых существуют компенсаторные процессы, обеспечива-ющие их постнатальную адаптацию. В результате исследования выявлены приз-наки адаптации у новорождённых с РДСН, заключающиеся в активации некото-рых цитокинов и сурфактант-ассоциированного протеина D. Иммунная система плода, с одной стороны, обладает автономностью функции распознавания и уда-ления чужеродных клеток, с другой стороны, её развитие зависит от состояния материнского организма. Посредниками в развитии воспалительных, регулятор-ных и иммунных реакций в системе мать-плацента-плод выступают цитокины. Главным регулятором иммунного ответа и гемопоэза является ИЛ-6. Кроме того, он выполняет функцию медиатора защитных процессов от инфекции и поврежде-ния тканей. Течение РДСН характеризовалось различной динамикой ИЛ-6. У ново-рождённых выявлено различное содержание ИЛ-6 в ОПК, в связи с чем новорож-денные разделены на 2 подгруппы: с высоким и низким содержанием цитокина. У 38,2% новорождённых с исходно высоким содержанием ИЛ-6 - 493,392,3 пг/мл в ОПК (1-я подгруппа) через 8 часов после рождения величина показателя в плазме крови практически не изменялась (рис. 1).

Рис.1. Содержание ИЛ-6 у недоношенных новорождённых с РДСН

* - p<0,05 достоверность различий в подгруппе 1.

- p<0,05 достоверность различий в подгруппе 2.

- - p<0,05 достоверность различий между подгруппами больных

К 3-м суткам постнатального возраста произошло достоверное (p<0,05) снижение ИЛ-6 в плазме крови, по сравнению с исследованием при рождении. К 5-м суткам жизни содержание ИЛ-6 снизилось до физиологического значения. Во 2-й подг-руппе с исходно низким содержанием ИЛ-6 в ОПК, в течение 3-х суток в крови недоношенных новорождённых отмечалось достоверное увеличение (p< 0,05) содержания исследуемого интерлейкина до 233,681,5пг/мл. К 5 суткам жизни про-изошло снижение содержания ИЛ-6 в плазме крови до 83,110,6 пг/мл, что в 2 раза выше, чем у новорождённых 1-й подгруппы.

Рис.2. Содержание ИЛ-6 у здоровых недоношенных новорождённых

* - p<0,05 достоверность различий в подгруппе 4.

- p<0,05 достоверность различий в подгруппе 3.

- - p<0,05 достоверность различий между подгруппами больных

Аналогичные изменения ИЛ-6 выявлены у недоношенных новорождённых без РДСН (рис.2). У новорождённых этой группы период ранней постнатальной адаптации протекал благоприятно, это связано с полноценной респираторноЦгемо-динамической адаптацией, синхронизацией функциональных систем к условиям внеутробной жизни; с ненарушенным газообменом, полноценным функциониро-ванием иммунной системы.

Содержание ИЛ-1 в сыворотке периферической крови у всех рожениц в конце первого периода родов составляла 3,50,7пг/мл. В АЖ рожениц группы Сравне-ния содержание ИЛ-1 было достоверно выше (p<0,05), чем в исследуемой группе РДСН (рис.3). Аналогичная ситуация характерна для концентрации ИЛ-1 в желудочном аспирате: содержание исследуемого интерлейкина в группе Сравне-ния достигало величины 10,61,4 пг/мл, в группе РДСН - 4,32,2 пг/мл, данные различия статистически достоверны (p<0,05).

Рис. 3. Содержание ИЛ-1 у недоношенных новорождённых

* - p<0,05 достоверность различий между группами больных

Содержание ИЛ-1 в ОПК и плазме крови у новорождённых обеих групп было одинаковым. При дальнейшем наблюдении содержание исследуемого интерлей-кина было стабильным у всех новорождённых, достоверных отличий не выявлено (p>0,05). Сразу после рождения у новорождённых группы РДСН в БАЖ содер-жание ИЛ-1 составляло 4,33,8 пг/мл, через 8 часов после введения куросурфа величина показателя снизилась до 2,8 0,1пг/мл. Данные различия статистически не достоверны (p>0,05). У новорождённых группы РДСН выявлена обратная сильная корреляционная связь (r=-0,96,p=0,008) между продукцией ИЛ-1 в амниотической жидкости и оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте жизни.

В конце первого периода родов содержание TNF- в сыворотке перифери-ческой крови рожениц группы РДСН составляло 36,08,3 пг/мл, в группе Срав-нения - 34,412,2 пг/мл и достоверно не отличались (p>0,05). В АЖ рожениц выявлены достоверные отличия (p<0,05) содержания TNF-: в группе РДСН -69,743,4 пг/мл, в группе Сравнения-43,022,0пг/мл (рис.4). Содержание TNF- в желудочном аспирате у новорождённых обеих групп было одинаковым.

Рис. 4. Содержание TNF- у недоношенных новорождённых

* - p<0,05 достоверность различий между группами больных

#- p<0,05 достоверность различий в группе РДСН

+- p<0,05 достоверность различий в группе Сравнения

Динамика TNF- в крови у новорождённых была следующей: при рождении и через 8 часов после рождения продукция TNF- у новорождённых обеих групп была одинаковой. К 3-суткам жизни у детей группы Сравнения содержание TNF- снизилось до 29,14,2 пг/мл, а у больных группы РДСН - достоверно увеличи-лось (p<0,05) до 47,95,2 пг/мл. В БАЛ непосредственно после рождения и через 8 часов после введения куросурфа изменений содержания TNF- не было. При про-ведении корреляционного анализа выявлена сильная связь продукции TNF- и ИЛ-1 в желудочном аспирате (r=0,89; р=0,003), что свидетельствует о внутриутроб-ной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда, преобладании в пер-вые сутки жизни влияния провоспалительных цитокинов.

При исследовании содержания ИЛ-4, ингибирующего дифференцировку Т-хелперов 1 типа и угнетающего синтез провоспалительных цитокинов макрофа-гами, выявлены следующие изменения (рис.5).

Рис. 5. Содержание ИЛ-4 у недоношенных новорождённых

- p<0,05 достоверность различий в группе РДСН

*- p<0,05 достоверность различий в группе Сравнения

Содержание ИЛ-4 в конце первого периода родов в периферической крови роже-ниц группы РДСН составляла 4,60,9 пг/мл, в группе Сравнения - 3,90,1пг/ мл (p >0,05). Содержание исследуемого интерлейкина в АЖ рожениц и желудоч-ном аспирате новорождённых было идентичным. Содержание ИЛ-4 в ОПК не име-ло достоверных отличий (p>0,05). В дальнейшем в крови новорождённых обеих групп содержание ИЛ-4 изменялось одинаково: максимальное увеличение средней величины показателя произошло к 3-м суткам жизни, а к 5-м суткам постнаталь-ного возраста содержание ИЛ-4 снизилось до исходного значения. У новорождён-ных группы РДСН продукция ИЛ-4 в БАЖ после рождения и через 8 часов после введения Куросурфа не изменялась и составляла 4,81,8 пг/мл. При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая сильная связь уровня ИЛ-4 в АЖ и оценкой по Апгар на 1-ой минуте жизни у новорождённых группы РДСН (r=0,77, p=0,001), что свидетельствует о взаимосвязи степени тяжести анте- и интранатальной гипоксии и внутриутробной продукции ИЛ-4 плацентарными макрофагами.

У новорождённых с тяжёлым течением РДСН применялась антибактериаль-ная и иммунозаместительная терапия. Выделены следующие варианты назначения препаратов:

Сочетание ампициллина в суточной дозе (СД)=100 мг/кг в течение 4 суток и стандартных внутривенных иммуноглобулинов в СД=0,2/кг в течение 2 суток применялось у 26,5% новорождённых
Сочетание цефазолина в СД=100 мг/кг в течение 4 суток и стандартных внутривенных иммуноглобулинов в СД= 0,2г/кг в течение 2 суток применя-лось в 8,8% случаев
Комбинированная антибактериальная терапия ампициллином в СД=100 мг/кг, нетромицином в СД=6 мг/кг в течение 4 суток со стандартными внут-ривенными иммуноглобулинами в СД= 0,2г/кг в течение 2 суток проведена у 47,1% детей
Комбинированная антибактериальная терапия ампициллином в СД=100 мг/кг, амикацином в СД=6 мг/кг в течение 4 суток со стандартными внутри-венными иммуноглобулинами в СД= 0,2 г/кг в течение 2 суток проведена у 8,8% детей
Без применения антибактериальной терапии и стандартных внутривенных иммуноглобулинов пролечили 8,8% больных.

Недоношенным новорождённым группы Сравнения в 95,6% случаев антибакте-риальную терапию не назначали. Только в 4,4% наблюдений была назначена ком-бинированная антибактериальная терапия ампициллином в СД=100 мг/кг, нетро-мицином в СД=6 мг/кг в течение 3 суток жизни в сочетании со стандартными внут-ривенными иммуноглобулинами в СД=0,2 г/кг в течение 2 суток жизни. В 56,5% случаев проводилась иммунозаместительная терапия. Препаратом выбора явились стандартные внутривенные иммуноглобулины в СД=0,2г/кг в течение 2 суток жиз-ни. Остальные 43,5% новорождённых иммунозаместительную терапию не полу-чали. За время наблюдения у новорождённых обеих групп клинических признаков врождённой инфекции не было. Все бактериологические посевы из трахеоброн-хиального дерева, взятые при рождении, были отрицательные. Всем новорождён-ным с РДСН проводилась ИВЛ, но развития инфекционных осложнений, таких как вентилятор-ассоциированная пневмония не было. Проведённое исследование не выявило влияния антибактериальной и иммунозаместительной терапии на содер-жание цитокинов у недоношенных новорождённых.

Таким образом, ранняя постнатальная иммунная адаптация у недоношенных новорождённых проявляется изменением содержания ИЛ-6. Содержание этого цитокина в биологических жидкостях вариабельно. Высокая продукция ИЛ-6 про-исходит в пределах маточно-плацентарного комплекса, о чём свидетельствует его высокое содержание в амниотической жидкости. В желудочном аспирате ново-рождённых, полученном сразу после рождения, также отмечалось высокое содер-жание ИЛ-6, что подтверждает внутриутробную стимуляцию макрофагальных реакций и Т-клеточного иммунитета плода. Сильная корреляционная связь уровня ИЛ-6 в БАЖ, оценкой по Апгар на 1-ой минуте жизни и длительностью ИВЛ, свидетельствует о взаимосвязи степени тяжести анте- и интранатальной гипоксии и интенсивности продукции ИЛ-6. Повышение содержания ИЛ-6 в ОПК является неспецифической реакцией, возникающей в ответ на развитие в плаценте воспалительного и дистрофических процессов, что подтверждается морфологи-ческими исследованиями плаценты. После рождения низкая внутриутробная про-дукция ИЛ-6 сменяется активацией иммунной системы новорождённого, нараста-нием продукции ИЛ-6 и продолжается до 3 суток жизни. Нормализация продук-ции ИЛ-6 у всех новорождённых происходит к 5 суткам постнатального возраста и совпадает с окончанием раннего периода адаптации. Наряду с повышенным содер-жанием ИЛ-6 отмечается активизация экспрессии TNF-. Его содержание возрас-тало в АЖ и желудочном аспирате. Выявлена сильная корреляционная связь про-дукции TNF- и ИЛ-1 в желудочном аспирате. Концентрация ИЛ-4 обеспечивала необходимый баланс цитокинов. При РДСН наличие обратной сильной корреля-ционной связи между продукцией ИЛ-1, сильной прямой связи уровня ИЛ-4 в АЖ, ИЛ-6 в БАЖ, аспирированной сразу после рождения, и оценкой по Апгар на 1-ой минуте жизни, длительностью ИВЛ, свидетельствует о взаимосвязи тяжести анте- и интранатальной гипоксии и интенсивности продукции исследуемых цито-кинов.

Важную роль во врождённом и антителонезависимом иммунном ответе играет сурфактантЦассоциированный протеин D.

Рис. 6. Содержание SP-D у недоношенных новорождённых

* - p<0,05 достоверность различий между группами больных

В конце первого периода родов в периферической крови рожениц обеих групп содержание SP-D не имело достоверных отличий и составляло 39,96,2 пг/мл. В АЖ определялась высокая концентрация исследуемого протеина: средняя величина SP-D в группе РДСН составляла 2673,42326,1 пг/мл, в группе Сравнения - 3248,91188,3 пг/мл, данные различия статистически не достоверны (p>0,05). Вы-сокое содержание SP-D в АЖ свидетельствует о его внутриутробной продукции. Концентрация в SP-D у недоношенных новорожденных представлена на рис. 6. У новорождённых не выявлено достоверных отличий содержания SP-D в желудоч-ном аспирате (p>0,05). У новорождённых группы РДСН при рождении содержа-ние SP-D в ОПК составляло 307,6149,1пг/мл, что в 2,8 раза выше, чем у новорож-дённых группы Сравнения. Различия между этими группами статистически зна-чимые (p<0,05). Несмотря на повышенную внутриутробную продукцию SP-D у новорождённых группы РДСН при рождении были признаки ДН, что, возможно, связано с дисбалансом в сурфактантой системе лёгких. Через 8 часов после рож-дения у новорождённых группы РДСН содержание SP-D в сыворотке крови дос-товерно снизилось до 126,973,4пг/мл (p<0,05). В группе Сравнения также прои-зошло снижение продукции SP-D до 63,226,6 пг/мл. Непосредственно после рож-дения (до введения сурфактанта куросурфа) содержание SP-D в БАЖ составляло 100,965,2пг/мл. Через 8 часов после введения куросурфа произошло снижение содержания SP-D до 52,351 пг/мл, данные изменения статистически не досто-верные (p>0,05). Снижение содержания SP-D в БАЖ у новорождённых группы РДСН через 8 часов после рождения связано, возможно, с отсутствием факторов, стимулирующих его продукцию. При проведении корреляционного анализа у ново-рождённых группы РДСН выявлены множественные корреляционные связи про-дукции SP-D с показателями газообмена, длительностью ИВЛ и другими пока-зателями иммунной системы: сильная прямая связь с достоверным коэффициентом корреляции содержания SP-D в АЖ и рО2 крови через 2 часа после рождения (r=0,76; р=0,02); сильной прямой связи содержания SP-D в ОПК с RI (r=0,74; р=0,005) и A-a DO2 в крови через 2 часа после рождения (r=0,72;р=0,007); корреля-ционная прямая связь средней силы между содержанием SP-D в БАЖ, полученной сразу после рождения, и длительностью ИВЛ (r=0,64,p=0,04); сильная обратная связь с достоверным коэффициентом корреляции содержания SP-D в АЖ и содер-жанием ИЛ-4 в АЖ (r=-0,93, p=0,02); функциональная прямая связь содержания SP-D в ОПК и TNF- в ОПК (r=0,98, p=0,02); сильная обратная связь с достоверным коэффициентом корреляции содержания SP-D в сыворотке центральной венозной крови через 8 часов после рождения и процентным содержанием клеток среднего размера в периферической крови в первые сутки жизни (r=-0,92, p =0,0001). Полу-ченные результаты свидетельствуют о наличии внутриутробной продукции иссле-дуемого сурфактантного апопротеина лёгкими плода, что в первые часы после рождения способствует сохранению газообменной функции лёгких. Внутриут-робная продукция апопротеина D и полученные корреляционные связи с ИЛ-4, TNF- также свидетельствует об эффективном иммунном ответе недоношенного новорождённого, препятствует развитию воспалительного процесса в лёгких, влияя, таким образом, на продолжительность ИВЛ.

Полученные данные подтверждают наличие у недоношенных новорождённых баланса цитокинов, достаточно зрелой иммунной системы, препятствующей раз-витию воспалительного процесса на фоне РДСН во время проведения ИВЛ. При РДСН не отмечалось угнетения функционального состояния клеток моноцитарно-макрофагального ряда по выработке провоспалительных цитокинов. Изменения цитокинов и SP-D способствовали постнатальной адаптации иммунной системы недоношенного новорождённого.

Изменения внутрисердечной гемодинамики у новорождённых с РДСН

Оценка систолической функции желудочков в М- и В-режимах.

Система кровообращения в каждом возрастном периоде плода имеет свои индивидуальные особенности. После рождения ребёнка происходит адаптация к новым условиям жизни: прекращается плацентарный кровоток и функция газооб-мена переходит к лёгким, закрываются активно функционировавшие внутриут-робно фетальные коммуникации. Начало лёгочного дыхания вызывает кардиналь-ные изменения гемодинамики: увеличение сердечного выброса ЛЖ, становятся последовательными большой и малый круги кровообращения, изменяется сопро-тивление сосудов. Функциональная напряжённость дыхательной и сердечно - сосудистой систем вследствие развития РДСН, а также проведения ИВЛ у ново-рождённых группы РДСН препятствовали достижению физиологических раз-меров предсердий. Уменьшенный венозный возврат крови у 25% новорождённых в 1-е сутки лечения не обеспечивал физиологический объем полостей обеих пред-сердий. У новорождённых группы РДСН с 1-х суток жизни и зарегистрированы признаки систолической дисфункции ЛЖ: сниженные показатели КДР и КДО (табл.3).

Таблица 3.

Параметры систолической функции желудочков у недоношенных новорождённых

Показатель	1-е сутки		3-и сутки		5-е сутки
Показатель	РДСН	Сравне-ние	РДСН	Сравне-ние	РДСН	Сравне-ние
КСРлж, мм	6,31,7	7,11,7	6,11,9	7,01,5	6,42,0	8,32,2
КДРлж, мм	11,81,9	12,81,3*	12,31,7	13,21,6	12,11,5	15,01,7*
КДОлж, мл	3,41,4	4,11,1*	3,81,2	4,41,6	3,91,1	6,01,4*
КСОлж, мл	0,60,6	1,00,6	0,70,7	0,80,7	0,80,7	1,00,9
КДРпж, мм	11,92,0	12,21,3*	12,01,8	13,21,2	12,01,5	14,41,5*
КСРпж, мм	6,41,7	6,71,3	5,72,0	7,41,1	5,71,5	7,40,9
КДОпж, мл	3,61,3	3,60,9*	3,31,4	4,41,0	3,61,2	5,61,9*
КСОпж, мл	0,70,5*	0,80,5	0,60,5	1,00,6	0,40,5*	1,00,3

*-p<0,05 Цдостоверность отличий в группе по сравнению с 1 сутками жизни

- p<0,05- достоверность отличий между группами новорождённых на 3-и сутки жизни

-p<0,05- достоверность отличий между группами новорождённых на 5-е сутки жизни

В течение 3 суток жизни систолическая функция ПЖ была удовлетворительной, но к 5 суткам постнатального возраста появились признаки его дисфункции - снижен-ный КДР и КДО. К 5 суткам жизни не произошло нормализации вышеназванных показателей, т.е. признаки дисфункции обоих желудочков сохранялись дольше.

Изменения параметров центральной гемодинамики

С началом лёгочной вентиляции происходит перераспределение потока крови: поток крови из лёгких возвращается в ЛЖ и его сердечный выброс значи-тельно возрастает, в несколько раз превышая сердечный выброс ПЖ. Перестройка кровообращения вызывает изменения показателей работы обеих желудочков. В связи с этим, важным моментом является определение показателей гемодинамики не только большого, но и малого круга кровообращения. Результаты исследования основных параметров центральной гемодинамики обоих желудочков: а также вели-чина внутрисердечного шунта (Qp/Qs ) представлены в таблице 4.

Таблица 4

Основные параметры центральной гемодинамики у недоношенных новорождённых

Показатель	1-е сутки		3-и сутки		5-е сутки
Показатель	РДСН	Сравне-ние	РДСН	Сравне-ние	РДСН	Сравне-ние
УОлж, мл	2,81,2	3,20,9*	3,11,2	3,51,7	3,01,1	5,01,9*
УОпж, мл	2,91,2	2,81,1*	2,91,2	3,41,1	3,11,1	4,22,2*
ЧСС, уд-1	13311,8	1379	13713,7	1366,2	14011,1	1325,9
СИлж л/мин/м2	2,91,1*	2,90,8*	3,11,5	3,11,3	3,51,3*	4,21,5*
СИпж л/мин/м2	3,11,5*	2,61,0*	3,21,6	3,11,2	3,61,6*	3,91,7*
МОКлж мл/мин	377,3 158,2	437,3 140,2*	404,5 209,8	475,6 219,6	421,1 156,2	665,2 245,4*
МОКпж мл/мин	392,6 168,5	389,3 147,9*	399,8 175,1	468,1 153,9	445,3 171,6	555,6 264,7*
ФВлж %	676,8	714,3	73,71,1	69 9,9	69,85,4	76,214,5
ФВпж %	77,412,9	7911,6	82,413,6	78,6 9,5	84,79,5	79,88,2
ФСУлж %	35,25,8	383,9	40,04,9	37,88,2	36,13,9	44,89,9
ФСУпж %	46,313,5	44,810,2	50,617,9	44,39,2	51,912,9	46,68,5
Qp/Qs	1,20,8	1,00,5	1,00,4	1,20,7	1,10,2	0,80,3
ООО мм	1,60,4	1,580,2	1,60,4	1,580,13	1,60,3	1,580,1

*-p<0,05 Цдостоверность отличий в группе по сравнению с 1 сутками жизни

-p<0,05- достоверность отличий между группами новорождённых на 3-и сутки жизни

-p<0,05-достоверность отличий между группами новорождённых на 5-е

сутки жизни

В течение всего времени наблюдения отмечались эхокардиографические признаки нарушения насосной функции обеих желудочков: УО, СИ и МОК не имели тенден-ции к увеличению. СИ является интегральным показателем работы сердца, завися-щим от сократительной функции миокарда и ЧСС. Снижение СИ у новорож-дённых с РДСН свидетельствует о сниженной сократимости миокарда. ЧСС у всех новорождённых, включённых в исследование, на протяжении 5 суток жизни была стабильной, нарушений частоты сердечного ритма не выявлено.

В процессе динамического ультразвукового исследования с использованием цветового допплеровского картирования установлено, что у всех новорождённых до 5-х суток жизни функционировали фетальные коммуникации: открытое оваль-ное окно и открытый артериальный проток. В течение 5 суток жизни у новорож-дённых обеих групп размеры открытого овального окна не превышали физиологи-ческих значений и достоверно не отличались (p>0,05). Важным является определе-ние величины внутрисердечного шунта (Qp/Qs). Величина Qp/Qs у новорождён-ных группы РДСН в первые сутки жизни составляла 1,20,8, и к 5-м суткам постнатального возраста сохранялась в пределах 1,10,2, т.е. в течение всего вре-мени лечения у новорождённых сохранялся сброс через фетальные коммуникации слева направо. У детей группы Сравнения в течение 3 суток жизни величина показателя составляла 1,00,5, данная ситуация свидетельствовала о наличии дву-направленного сброса через фетальные коммуникации, к 5 суткам жизни снизился до 0,80,3, данное изменение Qp/Qs статистически достоверно (p<0,05).

Изменения пиковой скорости кровотока и пикового градиента давления на клапанах сердца и магистральных сосудах

Динамика пикового градиента давления (PGp) и пиковой скорости кровотока (Vp) на клапанах сердца и магистральных сосудах представлена в таблице 5. Представленный анализ изменения пиковой скорости кровотока и пикового гра-диента давления через атриовентрикулярные клапаны правого и левого желудоч-ков и магистральных сосудов показал, что они меняются у новорождённых с тяжё-лым течением РДСН. Изменения гемодинамики у новорождённых этой группы характеризовались увеличением в систолическую фазу пиковой скорости крово-тока и градиента давления на трикуспидальном клапане и на клапанах магист-ральных сосудов: аорты и лёгочного ствола: у 17,6% детей эти параметры значимо изменяются на трикуспидальном клапане и в 8,8% случаев при нормальной пико-вой скорости кровотока имеет место повышение пикового градиента давления на аортальном клапане. Наибольшие изменения пиковой скорости кровотока заре-гистрированы на клапане лёгочной артерии. Это обусловлено нарушением микро-циркуляции в лёгких, высоким лёгочным сосудистым сопротивлением, которое характерно для РДСН. Важными факторами, способствующими развитию нару-шений внутрисердечной гемодинамики, являются РДСН, малый гестационный воз-раст новорождённых и морфологическая незрелость миокарда и сосудов.

Таблица 5

Изменения пикового градиента давления (PGp) и пиковой скорости кровото-

ка (Vp) на клапанах сердца и магистральных сосудах у новорождённых обеих групп

Показатель	1-е сутки		3-и сутки		5-е сутки
Показатель	РДСН	Сравне-ние	РДСН	Сравне-ние	РДСН	Сравне-ние
PGpo мм Hg	18,78,0*	17,73,9	20,15,7	19,56,9	23,96,8*	17,54,3
Vpo cм/с	203,145,1	20231	204,743,7	219,040,1	21938,7	214,735,9
dАо мм	7,50,9	7,40,8	7,40,72	7,70,6	7,60,7	7,70,6
Pgpa мм Hg	187,6*	19,26,1*	20,86,9	14,06,9*	26,910,6*	134,8*
Vpa cм/с	214,544,3	182,830,8	209,254,7	184,040,5	228,858,6	178,231,7
d ЛА мм	7,50,9	7,50,5	7,50,7	7,60,6	7,30,6	7,60,6
PGpla мм Hg	29,713,8	21,26,5	27,38,8	21,214,1	30,810,6	19,210,6
Vpla cм/с	249,060,8	214,436,2	247,759,3	258,568,8	250,359,1	233,426,1
PGp,мм Hg	21,79,8	20,08,2	19,36,9	21,210,5	23,17,7	20,28,9
Vp, cм/с	218,245,6	221,642,8	212,343,7	219,248,6	226,042,3	21444,6

- p<0,05Цдостоверность отличий между группами новорождённых в 1-е

сутки жизни

*-p<0,05 Цдостоверность отличий в группе по сравнению с 1 сутками жизни

-p<0,05- достоверность отличий между группами новорождённых на 3-и

сутки жизни

-p<0,05-достоверность отличий между группами новорождённых на 5-е

сутки жизни

У 88,2% детей группы РДСН отмечена положительная динамика в клиничес-ком статусе, появилось эффективное спонтанное дыхание и они были экстубиро-ваны. Однако, у 11,8% продолжалась ИВЛ, в связи с тяжёлым течением РДСН, ос-ложнённого гидроперикардом. Эхокардиографические признаки лёгочной гипер-тензии у 29,4% новорождённых группы РДСН сохранялись в течение всего вре-мени лечения в родильном доме.

Важными факторами, способствующими развитию нарушений внутрисер-дечной гемодинамики, являются малый гестационный возраст новорождённых и морфологическая незрелость миокарда и сосудов. У новорождённых с РДСН к 5-м суткам постнатального возраста нормализации основных показателей внутрисер-дечной и системной гемодинамики не происходит, хотя у большинства новорож-дённых дыхательная недостаточность разрешается.

Влияние экзогенных сурфактантов на лёгочный газообмен и параметры ИВЛ у недоношенных новорождённых с РДСН.

Парциальное напряжение кислорода крови играет ключевую роль в оценке терапии. Этот показатель объективно и точно отражает эффективность проводимой ИВЛ, уровень оксигенации пациентов. Изменения рО2 были вариабельными (табл.6). Через 4 часа после введения экзогенных сурфактантов у новорождённых, получивших куросурф, средняя величина показателя была на 26% выше, чем у больных, получивших сурфактант БЛ. Эти различия обусловлены тем, что после введения куросурфа у 17,5% больных зарегистрирована гипероксия до102 мм. рт.ст., после применения сурфактанта БЛ значительное повышение рО2 отмечено только в 1,8% случаев. В то же время у 25,4% новорождённых, получивших куросурф и у 29% детей группы Сурфактант БЛ зарегистрировано снижение рО2 до 45-29 мм. рт. ст. Через 8 часов после введения сурфактантов произошло сниже-ние рО2 у новорождённых обеих групп: после введения сурфактанта БЛ рО2 снизи-лось на 15,8%, после инстилляции куросурфа - на 42,5%. В дальнейшем у ново-рождённых обеих групп произошла постепенная нормализация рО2.

Анализ динамики %SO2 (табл.6) у новорождённых обеих групп дал следую-щие результаты: через 4 часа после введения сурфактантов величина показателя была достоверно выше (p<0,05) у новорождённых, получивших куросурф, по срав-нению с детьми, получившими сурфактант БЛ. В последующие 8 часов лечения у детей после введения куросурфа произошло снижение %SO2 на 9,4%, к 12 и 48 часам после введения сурфактантов средняя величина показателя у детей этой группы была достоверно ниже (p<0,05), чем у новорождённых, после введения сур-фактанта БЛ. Изменения %SO2 в группе Куросурф имели двухфазный характер - максимальное снижение средней величины показателя к 12 часам после введения препарата и нормализация %SO2 к 72 часам лечения. В течение 8 часов после вве-дения сурфактанта БЛ средняя величина %SO2 не изменялась. Затем у новорож-дённых этой группы через 12 часов от начала лечения началось постепенное увеличение %SO2. Нормализация средней величины показателя произошла к 72 часам после введения препаратов.

A-a DO2 является одним из важнейших показателей газообменной функции лёгких. Использование ИВЛ, как основного метода лечения, не сразу привело к снижению средней величины показателя. Изменения средней величины A-a DO2 у новорождённых происходили по-разному (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей газового состава крови у недоношенных новорождённых с РДСН в процессе лечения

Показатели

Группы

Значения показателей (часы исследования)

4ч

8ч

12ч

24ч

48ч

72ч

96ч

pO2

мм рт. ст

78,6

8,8

52,8

6,1

50,8

3,3

532,6

54,8

2,6

77,8

6,5

79,1

9,8

БЛ

56,6

5,4

48,8

1,4

58,1

3,2

58,

2,4

61,5

2,2

66,5

2,6

61,9

2,1

%SO2c, %

86,4

1,9

79,8

1,5

79,2

1,9

81,6

1,8

84,2

2,1

90,2

1,5

91,3

1,5

БЛ

79,1

1,9

1,5

84,5

1,4

83,8

2,3

89,6

1,5

91,7

0,9

91,7

0,7

A-aDO2

мм рт. ст.

205

16,8

229,6

14,2

261

20,9

267

22,7

285,7

24,7

259,1

21,9

194,8

19,8

БЛ

277,7

14,9*

316,4

16,5*

303,2

17,5

307,2

20,6

274,2

18,6

231,1

21,6

215,9

21,8

RI, усл.ед.

4,00,5

5,9

0,7

7,11

6,61

6,3

0,8

5,6

1,1

3,5

0,8

БЛ

6,3

0,5*

6,8

0,4

6,1

0,5

6,4

0,6

4,9

0,5

3,8

0,4

3,7

0,4

*p<0,05- достоверные отличия показателей между группами новорождённых

Через 4 часа после введения сурфактантов отмечено достоверное различие (p<0,05) средних величин A-a DO2: у новорождённых, получивших куросурф, этот показа-тель был на 38% ниже, чем у пациентов после терапии сурфактантом БЛ. Несмотря на введение сурфактантов на фоне ИВЛ, у больных обеих групп отмечалось даль-нейшее увеличение A-a DO2. У новорождённых, получивших куросурф изменения средней величины показателя носили волнообразный характер: возрастание пока-зателя на 33,4% в течение 12 часов лечения, затем появилась тенденция к сниже-нию, но в последующее 48 часов вновь произошёл рост A-a DO2. После введения сурфактанта БЛ максимальное увеличение A-a DO2 отмечалось к 8 часам лечения, затем произошло его снижение. Между группами больных в течение 8 часов от начала терапии отмечались достоверные различия средних величин A-a DO2 (p< 0,05).

Анализ изменений RI показал (табл.6), что через 4 часа после введения сур-фактантов RI был на 46% ниже (p<0,05) у пациентов после введения куросурфа. В течение 24 часов произошло увеличение средней величины исследуемого показа-теля на 94%, данные изменения статистически достоверные (p<0,05). Снижение средней величины RI произошло через 24 часа после введения куросурфа. Через 8 часов после введения сурфактанта БЛ средняя величина RI увеличилась на 8%, затем произошло снижение средней величины показателя. К 72 часам проводимой терапии у новорождённых обеих групп средняя величина показателя достоверно снизилась (p<0,05) и находилась в пределах физиологических значений.

Интегральным показателем, определяемым другими параметрами ИВЛ, явля-ется среднее давление в дыхательных путях (табл.7). Из таблицы видно, что изме-нения МАР у новорождённых обеих групп носили однонаправленный характер. Через 4 часа лечения у новорождённых обеих групп средняя величина МАР была выше физиологических показателей, это обусловлено тем, что в 22,4% случаев после введения куросурфа и у 23,6% новорождённых, получивших сурфактант БЛ, ИВЛ проводилась с так называемыми жёсткими параметрами. В течение 24 часов проведения ИВЛ величина параметра практически не изменялась. Сначала снижено среднее давление в дыхательных путях у новорождённых, получивших сурфактант БЛ, а затем у больных группы Куросурф. В процессе лечения не отмечено достоверных различий между средними величинами исследуемого пара-метра.

Одним из общепринятых критериев тяжести ДН является OI. Он отражает сте-пень повреждения лёгочной паренхимы при РДСН и даёт объективное представ-ление об эффективности респираторной терапии. Этот показатель широко приме-няется для оценки эффективности проводимой терапии у недоношенных новорож-дённых. Изменения средних величин OI у новорождённых обеих групп были иден-тичными. Через 4 часа после введения сурфактантов зарегистрированы макси-мальные значения OI, что соответствовало тяжести повреждения лёгочной парен-имы. В течение 8 часов показатель не изменялся, т.е. у больных сохранялись приз-наки нарушения диффузионно-перфузионных отношений в лёгких. В результате проводимого лечения произошло постепенное улучшение лёгочной вентиляции, произошло снижение OI. Т.е у новорождённых обеих групп тяжёлая дыхательная недостаточность была кратковременной, а выбор режима и параметров ИВЛ основывался на показателях газообменной функции лёгких.

Таблица 7

Изменения OI, VEI и МАР у недоношенных новорождённых с РДСН

Показатели

Группы

Значения показателей (часы исследования)

4ч

8ч

12ч

24ч

48ч

72ч

96ч

усл.ед.

13,9

1,6

14,8

1,3

11,3

2,2

12,2

2,5

10,1

2,1

9,3

1,9

5,9

0,1

БЛ

12,11

12,3

0,9

0,8

11,5

1,2

8,4

1,1

7,5

1,0

5,9

0,1

VEI

мл/мм рт. ст.

0,14

0,02

0,12

0,01

0,16

0,01

0,14

0,02

0,2

0,04

0,14

0,03

0,2

0,03

БЛ

0,12

0,01

0,14

0,01

0,17

0,02

0,16

0,02

0,23

0,04

0,22

0,02

0,26

0,03

МАР

см вод.ст.

10,5

0,6

11,0

0,7

10,1

0,7

10,9

0,9

9,9

1,0

10,8

1,5

8,2

1,8

БЛ

9,6

0,3

9,6

0,4

9,6

0,4

9,8

0,4

8,9

0,4

8,9

0,6

8,3

0,6

Через 4 часа после введения сурфактантов средняя величина VEI отражала сни-женную динамическую податливость лёгких. Затем к 24 часам лечения величина VEI возросла до 0,16±0,06 мл/мм рт. ст. В дальнейшем, к 72 часам проведения ИВЛ, у новорождённых, получивших сурфактант БЛ, постепенно повысилась сред-няя величина VEI до 0,22 ±0,02мл/мм рт. ст., после введения куросурфа величина VEI постепенно увеличилась к 96 часам проведения ИВЛ. В целом динамика VEI отражает течение заболевания.

Методика введения куросурфа позволяет сохранять у больных спонтанное дыхание, что является существенным фактором при выборе режима при проведе-нии ИВЛ у новорождённых с РДСН. В зависимости от выраженности ДН выбира-ется определённый режим ИВЛ. В группе новорождённых, получивших куросурф, выделено 3 подгруппы детей, в зависимости от исходного режима респираторной поддержки:

1-я подгруппа - полностью контролируемая вентиляция (А/С). Большинство больных (71,6%) нуждалось в проведении ИВЛ в этом режиме, так как самос-тоятельное дыхание было не эффективным. Средняя продолжительность проведения вентиляции в исходном режиме А/С составила 55,5 45,6 часов.

2-я подгруппа - вспомогательная вентиляция лёгких. У 9,0% детей самостоя-тельное дыхание было регулярное, умеренное втяжение нижней трети грудины, что позволило проводить им респираторную поддержку в этом режиме. Время проведения этого вида респираторной поддержки - 45,829,9 часов.

3-я подгруппа - спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением

в дыхательных путях - СРАР. Введение куросурфа позволило выбрать началь-

ный режим респираторной поддержки - СРАР у 19,4%, в связи с наличием у

них регулярного самостоятельного дыхания. СРАР, как начальный режим ИВЛ

продолжался 9,38,3 часа.

Согласно методическим рекомендациям производителя, введение сурфактанта БЛ проводится в течение 150-180 минут при отсутствии самостоятельного дыхание пациента. Исходным режимом ИВЛ у всех новорождённых группы Сурфактант БЛ был выбран режим А/С, во время введения препарата проводилась медика-ментозная синхронизация с респиратором.

Как показали проведённые исследования, после введения экзогенных сурфактан-тов наиболее быстро происходит нормализация рО2 и %SO2c, что является резуль-татом восстановления оксигенирующей функции лёгких. В то же время A-a DO2 и RI снижаются несколько дольше, что свидетельствует о сохранении нарушений аэрогематического барьера. Выбор параметров вентиляции основывался на стрем-лении приблизить к норме газовый состав крови. При выборе параметров ИВЛ учи-тывали морфологическую незрелость лёгочной ткани, особенности гемодинамики недоношенного ребёнка. Основная задача лечения: не допускать механическую травму незрелого лёгкого и развития осложнений вентиляции. Экзогенные сурфак-танты позволяют достичь этой цели и проводить ИВЛ с параметрами, наиболее приближёнными к физиологическим.

Профилактическое введение сурфактантов изменяет рентгенологическую кар-тину в лёгких недоношенных новорождённых с ДН. Классическая триада рентге-нологических признаков РДСН была у 5% детей. Наиболее часто в первые сутки проведения ИВЛ патологические изменения в лёгких не выявляются или появля-ется снижение прозрачности лёгочных полей, усиление лёгочного рисунка. При бо-лее позднем, так называемом лечебном ведении сурфактантов, выявляются ате-лектазы, нарушения внутрилёгочной гемодинамики.

Осложнения и исходы РДСН

До применения сурфактантов длительность ИВЛ при РДСН составляла 15623 часов. У новорождённых, получивших куросурф, общая продолжительность ИВЛ составила 65,4±11,6 часов, в группе Сурфактант БЛ - 95,5±8,7 часов. Наиболее характерными осложнениями при РДСН у недоношенных новорождённых явля-ются развитие пневмоторакса и внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести (табл.8). В нашем наблюдении напряжённый пневмоторакс раз-вился у 5,5% новорождённых, получивших сурфактант БЛ, после введения куро-сурфа у 4,5% больных. Мы не связываем развитие этого осложнения с примене-нием сурфактантов, так как у этих больных параметры ИВЛ, которые могли способствовать развитию баротравмы, были ниже средней величины в группах. Следует отметить, что различия частоты развития пневмоторакса в группах статис-тически не достоверны (p>0,05). ВЖК было диагностировано у 9,1 % больных после введения сурфактанта БЛ и у 9,0 % больных, получивших куросурф, разли-чия по критерию χ2 не достоверны (р=0,5).

Определение тактики заместительной терапии экзогенными сурфактантами должны основываться на ряде факторов: особенностях течения настоящей беремен-ности, функциональном и морфологическом состоянии плаценты и пуповины, гестационном возрасте ребёнка, оценке по шкале Апгар, степени выраженности дыхательной недостаточности.

Морфологическое исследование лёгких у недоношенных новорождённых с РДСН

Группа Куросурф В этой группе выделено три подгруппы в зависимости от продолжительности жизни и степени выраженности ГМ.

Первая подгруппа - 20% случаев с продолжительностью жизни 114,4 часов. При гистологическом исследовании обнаружены множественные ГМ в мелких аль-веолах и просвете бронхов. В альвеолах среднего размера встречаются ГМ в виде мостиков между стенками. В крупных альвеолах и альвеолярных ходах нахо-дятся скопления гиалиновых масс. Отмечается слущивание альвеолярного эпите-лия, располагающегося в толще гиалиновых масс. Некоторые бронхи кистозно изменены, в них находится слущенный эпителий и гиалиновые массы. Кубический бронхиолярный эпителий частично отслоен от собственной пластинки в просвет бронхов. В респираторных бронхиолах также находится слущенный эпителий и ГМ. Характерно также чередование расширенных альвеол с участками дистелек-тазов. Для всех больных характерны расстройства кровообращения: просветы сосу-дов расширены, стенка утолщена. Выявляются сладжи, кровоизлияния различной степени выраженности: единичные мелкие вокруг сосудов и бронхов; единичные мелкие и крупные в межальвеолярных перегородках.

Вторая подгруппа - 45% наблюдений - со значительным количеством ГМ. Средняя продолжительность жизни в этой подгруппе составила 43,626,2 часа. Альвеолы неодинаковой формы и размеров. В мелких альвеолах находятся гомогенные, иногда комковатые гиалиновые массы, закрывающие их просвет. В альвеолах средних и крупных размеров ГМ имеют лентовидный или полосовидный вид, рас-пространяются фрагментарно по внутренней стенке альвеол. Такие альвеолы воз-душны, а сохранившийся альвеолярный эпителий выбухает в просвет альвеол между фрагментами мембран. В мелких, спавшихся альвеолах у 50% детей обна-ружены комковатые ГМ. Альвеолярные ходы расширены, заполнены комками гиалиновых масс. Альвеолярный эпителий местами обильно слущен, с призна-ками альтерации. У 15% детей выявлялся крупный альвеолярный эпителий с гипер-хромными ядрами, зернистой цитоплазмой. Для всех детей характерны очаговые дистелектазы.

Третья подгруппа - 35 недоношенных новорождённых, проживших от 114 до 768 часов после рождения. При классической форме БГМ к этому времени регистрируется активная резорбция ГМ. Однако только у 2 детей этой подгруппы в лёгких находятся единичные ГМ с начальными явлениями резорбции. В остальных случаях визуализируются гомогенные и слоистые фрагменты ГМ, среди которых встречаются слущенные альвеолоциты, сегментоядерные лейкоциты, фрагменты их ядер, бронхиолярный эпителий. Межальвеолярные перегородки разной толщины, расширены, отмечается пролиферация фибробластов, много новообразованных сосудов. Истонченные межальвеолярные перегородки с лимфоцитарной инфильт-рацией, единичными сегментоядерными лейкоцитами. У всех детей отмечаются участки альвеолярной эмфиземы различной степени выраженности, кровоиз-лияния в межальвеолярных перегородках, под плеврой, вокруг сосудов и бронхов.

В строме имеется большое количество мелких полнокровных сосудов капилляр-ного типа и артериоло-венулярных анастомозов. Лимфатические сосуды имеют преимущественно щелевидный просвет. Клеточная реакция на ГМ выражена у 35% новорожденных детей, получивших Куросурф. Признаки активной макрофага-льной реакции появляются через 13-16 часов после рождения.

Группа Сурфактант БЛ. Морфологические изменения лёгких больных, полу-чивших сурфактант БЛ имели свои особенности. Немногочисленные форми-рующиеся ГМ обнаружены у детей, умерших через 6 -11 часов после рождения. Они располагаются фрагментарно по внутренней стенке мелких альвеол в виде тонких гомогенных структур. Встречаются единичные альвеолы с гиалиновыми массами. В просветах некоторых альвеол и бронхиол обнаруживаются эритроциты. Выявляются очаговые ателектазы, кровоизлияния вокруг сосудов, бронхов и интер-стиции. Межальвеолярные перегородки утолщены. Плевра отечна. Венулы и арте-риолы полнокровны, отмечается отек эндотелия. При наступлении летального ис-хода через 12,74,0 часа после рождения ГМ встречаются у 15,8% больных. Ос-новная локализация ГМ - мелкие альвеолы и альвеолярные ходы. Альвеолярный эпителий слущен, представлен крупными альвеолоцитами с гомогенным большим ядром и зернистой цитоплазмой. В альвеолах среди мембран находятся единичные сегментоядерные лейкоциты, альвеолярные макрофаги, встречаются чешуйки ам-ниотелия и эритроциты. В бронхиолах отмечается обильное слущивание эпителия. Эндотелий сосудов набухший, с зернистой цитоплазмой. В просвете отдельных крупных альвеол встречаются единичные липидные капли. При увеличении про-должительности жизни до 36,025,5часов ГМ встречаются в виде широких полос, в альвеолах, альвеолярных ходах и респираторных бронхиолах. У некоторых ново-рождённых к 17 часам жизни отмечается распад ГМ, появляются апоптотические тельца, к 36 часам постнатального возраста регистрируется лизис ГМ лейкоцитами. Характерно полнокровие венул и капилляров. Межуточный отёк обнаруживается преимущественно в плевре и перибронхиально. У 21% больных, проживших 66,0 27,3 часов, ГМ находятся в крупных и средних альвеолах а также в поликистоз-ных альвеолярных полостях, а также они обнаруживаются и в спавшихся альвео-лах, в просвете респираторных бронхиол, бронхов среднего калибра. Эпителий бронхов уплощен, ядра клеток фрагментированы. Альвеолярный эпителий дефор-мирован, низкий. Ширина, клеточный состав межальвеолярных перегородок, коли-чество новообразованных капилляров увеличиваются в зависимости от продол-жительности жизни детей. Умеренно выражен отёк прослоек соединительной тка-ни и плевры. Лимфатические сосуды спавшиеся.

Морфометрические исследования легких у новорождённых с БГМ.

В таблице 8 представлены обобщённые результаты морфометрических иссле-дований у всех групп новорожденных.

Таблица 8

БГМ. Результаты морфометрических исследований (M)

№	Исследуемые структуры	Контрольная (n=26)	БГМ (n=25)	Сурфактант БЛ (n=19)	Куросурф (n=20)
1	Площадь альвеол мкм2 % от общей площади	51,57,2	28,78,2Х	24,78,1Х	25,44,8Х
2	Высота альвеолярного эпителия, мкм	10,34,4	6,482,3Х	5,41,3Х	5,30,9Х
3	Количество ядер на 1000 мкм2	254,0	23,05,0	16,04,0Х	15,02,0Х
4	Общее количество аль-веол	13,22,4	14,14,9	9,63,0	13,23,4
5	Количество альвеол с ГМ (*400)	-	8,32,7	3,761,55	8,62,5
6	Толщина ГМ, мкм	-	8,662,85	9,33,34	8,132,74
7	Толщина межальвео-лярных перегородок (мкм)	25,54,0	23,93,75	32,77,1Х	28,86,9

Х p<0,005Цстатистически достоверное различие по сравнению с группой Контрольная

p<0,005-статистически достоверное различие по сравнению с группой Сурфактант БЛ

При формировании ГМ статистически достоверно уменьшается (p<0,005) пло-щадь альвеолярной поверхности на 22,8 - 25% и достоверно снижается (p<0,005) высота альвеолярного эпителия не зависимо от применения экзогенных сурфак-тантов. Наиболее информативным является вычисление процентного отношения количества альвеол с гиалиновыми мембранами к общему количеству альвеол. Этот показатель составил 57,6% у новорождённых с РДСН, не получавших сурфак-танты; 65,2% у детей, получивших куросурф и 39,2% - у новорожденных, полу-чивших Сурфактант БЛ. Статистически достоверных отличий толщины ГМ в зависимости от применения экзогенных сурфактантов не выявлено. Средняя вели-чина толщины межальвеолярных перегородок достоверно отличалась (p<0,005) у новорождённых, получивших сурфактант БЛ. Таким образом, ранняя диагностика, профилактика и лечение РДСН позволили достичь главной цели: сократилось вре-мя проведения ИВЛ, предотвращалось вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких, снизилось количество ВЖК и пневмоторакса, сократилась летальность недоношенных новорожденных детей. Экзогенные сурфактанты препятствуют развитию тяжёлого патологического процесса в лёгких, способствуют нормализа-ции вентиляционно-перфузионных отношений и биомеханических свойств лёгких.

В результате применения современных методов лечения РДСН произошло снижение койко Цдня в 1,5 раза, ранняя неонатальная смертность снизилась в 8,4 раза. Произошли изменения в структуре летальности: если в структуре летальности в 2002-2004 году первое место занимал РДСН, то с 2005 года основной причиной смерти новорождённых являются врождённые пороки развития.

ВЫВОДЫ

Факторами риска развития РДСН являются: гестационный возраст от 25 до 35 не-дель; мужской пол ребёнка; беременность с помощью экстракорпоральных методов оплодотворения; многоплодие, не зависимо от типа хориальности плаценты; пато-логия плаценты (гипоплазия, патологическая незрелость, отслойка плаценты, де-компенсированная плацентарная недостаточность, воспаление плаценты с вовле-чением оболочек, короткая пуповина); заболевания матери (острый гестоз второй половины беременности, инфекционные заболевания, гипертоническая болезнь).
Развитию РДСН, в сочетании с морфологической и функциональной незрелостью лёгких, способствуют: повреждение альвеолярного и бронхиального эпителия, эндотелия, нарушения микроциркуляции в системе малого круга кровообращения, микроаспирация околоплодных вод в анте- и интранатальном периодах.
Ранними диагностическими критериями РДСН являются: апноэ или одышка с учас-тием вспомогательной мускулатуры, стонущее дыхание, вздутие грудной клетки, ослабление дыхания с обильными крепитирующими хрипами; оценка по шкале Сильвермана более 6 баллов; цианоз кожных покровов, слизистых оболочек и отсутствие эффекта от ингаляционной кислородной терапии; рО2 менее 40 мм рт. ст., RI более 3,8 ед., A-a DO2 более 240 мм рт. ст.; высокое содержание ИЛ-6, ИЛ-1 и TNF- в амниотической жидкости, желудочном аспирате, бронхоальвео-лярной жидкости и остаточной пуповинной крови.
Установлены признаки реакции адаптации недоношенных новорожденных детей. В частности, выявлены множественные корреляционные связи содержания цито-кинов у новорождённых и шкалой Апгар, длительностью искусственной венти-ляции лёгких, факторами, влияющими на внутриутробное состояние плода, взаи-мосвязи тяжести анте- и интранатальной гипоксии и вариабельности содержания ИЛ-6 в биологических жидкостях. Нормализация продукции ИЛ-6 у всех ново-рождённых происходит к 5 суткам постнатального возраста и совпадает с окон-чанием раннего периода адаптации. Содержание ИЛ-4 у недоношенных новорож-дённых стабильное и отражает сбалансированную реакцию адаптации иммунной системы.
Внутриутробная продукция сурфактант-ассоциированного протеина D улучшает газообменную функцию лёгких у недоношенных новорождённых с РДСН. Реакция адаптации характеризуется взаимосвязью сурфактант-ассоциированного протеина D с цитокинами и клеточным звеном иммунитета.
Для РДСН характеры систолическая дисфункция, нарушения насосной функции обеих желудочков; увеличение в систолическую фазу пиковой скорости кровотока и градиента давления на трикуспидальном клапане и на клапанах магистральных сосудов. У 29,4% новорождённых регистрируются признаки лёгочной гипертензии в сочетании с гидроперикардом; в острый период заболевания происходит повы-шение соотношения Qp/Qs. У новорождённых с РДСН к 5-м суткам постнаталь-ного возраста дыхательная недостаточность разрешается, но нормализации основ-ных показателей гемодинамики не происходит.
Введение экзогенных сурфактантов сопровождается нормализацией газового сос-

тава крови, увеличением альвеолярной вентиляции, что способствует устранению

гипоксемии. После введения куросурфа у части новорождённых развивается тран-

зиторная гипероксия. Альвеолярно-артериальный градиент и респираторный ин-

декс необходимо использовать для прогнозирования течения заболевания, так как

эти показатели отражают изменения вентиляционно-перфузионных отношений и

оксигенирующую функцию легких при РДСН.

При использовании методов лучевой диагностики у новорожденных, которым вводились экзогенные сурфактанты, классическая триада рентгенологических признаков РДСН встречается лишь в 5% случаев. В целях дифференциальной диагностики нозологических форм, сопровождающихся дыхательной недоста-точностью, целесообразно применение современного метода лучевой диагностики - спиральной компьютерной томографии.

На основании морфологических исследований установлено, что после введения сурфактантов гиалиновые мембраны формируются в более поздние сроки: через 9-11 часов (в группе сравнения через 4-7 часов). Гиалиновые мембраны форми-руются в 57,6% альвеол, площадь альвеолярной поверхности уменьшается до 24,78,1 мкм2 а в группе сравнения этот показатель равен 51,57,2 мкм2.

10. Ранняя диагностика РДСН, профилактическое введение экзогенных сурфактантов и искусственная вентиляция лёгких существенно повлияли на результаты лечения: значительно снизилась длительность ИВЛ со 1307,6 часов до 65,4±11,6 часов, количество ВЖК уменьшилось с 28,8% до 9%. За 8 лет ранняя неонатальная смерт-ность снизилась с 9,3Й до 0,9Й. Разработаны рекомендации ранней диагностики и лечения недоношенных новорожденных с РДСН.

Практические рекомендации

При рождении недоношенного ребёнка необходимо выделение факторов риска развития РДСН: отягощённый акушерский и соматический анамнез матери (беременность с помощью экстракорпорального оплодотворе-ния, многоплодие, угроза прерывания, острый гестоз второй половины бере-менности, гипертоническая болезнь).
Наличие у недоношенных новорождённых при рождении диагностических критериев ОДН является показанием для интубации трахеи, профилак-тического введения препаратов экзогенных сурфактантов и проведения ис-кусственной вентиляции лёгких. Наиболее предпочтителен болюсный метод введения сурфактантов.
Выбор режима и параметров искусственной вентиляции лёгких зависит от показателей газового состава крови, наличия у ребёнка спонтанного дыха-ния. Целесообразно сохранение самостоятельного дыхания у новорождён-ных и проведение искусственной вентиляции лёгких с параметрами наи-более близкими к физиологическим.
Введение экзогенных сурфактантов приводит к улучшению функции аэроге-матического барьера, изменению газового состава крови. В связи с этим необходимы лабораторный контроль показателей газообмена в целях своев-ременного изменения режима и параметров искусственной вентиляции лёгких.
Для диагностики нарушений внутрисердечной гемодинамики рекомендуется ежедневное проведение эхокардиографии.
Для оценки реакции адаптации в постнатальном периоде целесообразно исследование цитокинов в амниотической жидкости, желудочном аспирате, остаточной и центральной венозной крови у недоношенных новорождённых
При лечении РДСН не целесообразно назначение антибактериальной терапии и иммуноглобулинов.
При преждевременных родах для выявления факторов риска развития РДСН необходимо гистологическое исследование плаценты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перепелица С.А., Затовка Г.Н, Острейков И.Ф. Опыт применения отечествен-ного сурфактанта BL у новорождённых с респираторным дистресс - синдромом //Альманах анестезиологии и реаниматологии № 5. Материалы 6 Сессии Московс-кого научного общества анестезиологовЦ реаниматологов. 2005. Москва. С.16-17.

2. Перепелица С.А. Применение отечественного сурфактанта BL у новорож-дённых с респираторным дистресс - синдромом // Материалы научно-практической конференции Педиатрия: прошлое, настоящее и будущее. 2005. Калининград. С.11-12.

3. Перепелица С.А., Затовка Г.Н, Нечаева М.В.и др. Лечение респираторного дист-рессЦсиндрома у новорождённых. // Материалы 3 Российского Конгресса Педи-атрическая анестезиология и интенсивная терапия. 2005. Москва. С.143-144.

4. Перепелица С.А., Затовка Г.Н. Лечение респираторного дистресс - синдрома у новорождённых.//Материалы Ежегодной междисциплинарной научно - практи-ческой конференции стран СНГ Перспективы и пути развития неотложной педиатрии. 2006. Санкт- Петербург. С. 167-170.

5. Перепелица С.А., Затовка Г.Н., Сафаров А.А. и др. Лечение респираторного дистресс - синдрома у новорождённых // Анестезиология и реаниматология. 2006. №1. - С.37-39.

6. Перепелица С.А., Острейков И.Ф. Изменения газового состава и кислотно-основ-ного состояния крови у новорождённых с респираторным дистресс-синдромом в результате применения Сурфактанта BL // Общая реаниматология. 2006. - т. . № 4. - С. 82-87.

7. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В. Влияние экзогенных сурфактантов на показатели газового состава крови у новорождённых с респираторным дистресс-синдромом // Общая реаниматология. 2007. - т. .- № 3. - С. 59-64.

8. Голубев А.М., Перепелица С.А., Смердова Е.Ф. и др. Клинико - морфологи-ческие особенности дыхательных расстройств у недоношенных новорождённых// Общая реаниматология. 2008. - т. V.- № 3. - С. 49-55.

9. Перепелица С.А., Короткая М.В., Павленко О.В. и др. Неинвазивный мони-торинг внутрисердечной гемодинамики у новорождённых с респираторным дист-ресс-синдромом.// Материалы V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции Критические состояния в акушерстве и неонатоло-гии. 2008. Петрозаводск. С. 457-467.

10. Перепелица С.А., Сафаров А.А. Респираторный дистресс-синдром новорож-дённых: патогенез, клиника, лечение. //Метод. рекомендации. Калининград. 2008.

11. Перепелица С.А., Короткая М.В., Павленко О.В. и др. Изменения гемодинамики в малом круге кровообращения у новорождённых с респираторным дистресс-синдромом // Тезисы докладов V Всероссийского Конгресса Детская кардиология 2008. 2008. Москва. С. 349-351.

12. Голубев А.М., Перепелица С.А., Смердова Е.Ф. и др. Морфологические осо-бенности лёгочной ткани новорождённых после применения экзогенных сурфак-тантов.// Труды I съезда Российского общества детских патологов. 2008. Санкт- Петербург. С.34-36.

13. Голубев А.М., Перепелица С.А., Смердова Е.Ф. и др. Морфологические пред-посылки преждевременных родов и особенности респираторных нарушений у новорождённых с экстремально низкой массой тела. // Труды I съезда Российс-кого общества детских патологов. 2008. Санкт- Петербург. С.37-39.

14. Перепелица С.А., Короткая М.В., Павленко О.В. и др. Изменения внутри-сердечной гемодинамики у недоношенных новорождённых с респираторным дистресс-синдромом // Анестезиология и реаниматология. 2009.- №1. - С.37-40.

15. Голубев А.М., Перепелица С.А., Смердова Е.Ф. и др. Изменения лёгких у недоношенных новорождённых с болезнью гиалиновых мембран (клинико-морфо-логическое исследование). // Общая реаниматология. 2009. - т. V.-№ 2. - С. 5 -11.

16. Перепелица С.А., Каныкин В.Ю., Гончаров С.В. и др. Компьютерная томог-рафия в диагностике заболеваний лёгких у новорождённых детей // Общая реа-ниматология. 2009. - т. V.- № 2. - С. 60-65.

17. Golubev A.M., Perepelitsa C.A., Moroz V.V Morphological characteristics of new-borns` lungs with hyaline membranes disease in surfactants use // Мат. Конф. Novinky v anest-ziolgii a intenszvnej medicine. Zbornik vychdza pri prleitosti 16. medzinrodnho kongresu Slovenskej spolonosti anestziolgie a intenzivnej mediciny konanom v Pietanoch 20-22 mja 2009. 2009. Пиештяны. С.26-27.

18 Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В. Эхокардиографический монито-ринг центральной гемодинамики у недоношенных новорождённых с острым респи-раторным дистресс-синдромом // Материалы Всероссийского конгресса Анес-тезия и реанимация в акушерстве и неонатологии 2009. Москва. С.134-136.

19. Перепелица С.А., Каныкин В.Ю., Гончаров С.В. и др. Возможности компью-терной томографии в диагностике заболеваний органов грудной клетки у недоно-шенных новорождённых // Сборник научных трудов V Междисциплинарной кон-ференции по акушерству, перинатологии и неонатологии Здоровая женщина - здоровый новорождённый. 2009. Санкт-Петербург. С.105-106.

20. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В. Влияние экзогенных сурфактантов на параметры ИВЛ у недоношенных новорождённых с острым респираторным дис-тресс-синдромом // Материалы Всероссийского конгресса Анестезия и реани-мация в акушерстве и неонатологии 2009. Москва. С.136-138.

21. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В.и др. Сурфактантный апопротеин D у недоношенных новорождённых с ОРДС // Общая реаниматология. 2009. - т. V.- № 5. - С. 26-30.

22. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В. и др. Провоспалительные и проти-вовоспалительные цитокины у недоношенных новорождённых с ОРДС.// Общая реаниматология. 2009. - т. V.-№ 6. - С. 21-30.

23. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В. Особенности проведения искусст-венной вентиляции лёгких у недоношенных новорождённых с респираторным дистресс-синдромом // Общая реаниматология. 2010. - т. VI.- № 1. - С. 11-16.

24. Голубев А.М., Перепелица С.А., Смердова Е.Ф. и др. Морфологические и морфометрические изменения лёгких у недоношенных новорождённых с болезнью гиалиновых мембран // Труды IV съезда Российского общества детских патологов. 2010. Выборг. С.26-32.

25. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В. Выбор режима ИВЛ у недоно-шенных новорождённых с респираторным дистресс-синдромом // Общая реанима-тология. 2010. - т. VI.- № 3. - С. 67-70.

26. Перепелица С.А. Роль фетальных коммуникаций у недоношенных новорож-дённых с респираторным дистресс-синдромом (РДС) // Тезисы докладов VI Всерос-сийского Конгресса Детская кардиология 2010. 2010. Москва. С. 236-237.

27. Перепелица С.А. Оценка систолической функции левого желудочка у недоно-шенных новорождённых с респираторным дистресс-синдромом (РДС) // Тезисы докладов VI Всероссийского Конгресса Детская кардиология 2010. 2010. Москва. С.238-239.

28. Перепелица С.А. Оценка систолической функции правого желудочка (ПЖ) у недоношенных новорождённых с респираторным дистресс-синдромом (РДС) // Тезисы докладов VI Всероссийского Конгресса Детская кардиология 2010. 2010. Москва. С.240-241.

29. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В. Роль интерлейкина - 6 в патогенезе респираторного дистресс-синдрома (РДС) у недоношенных новорождённых // Материалы Международной междисциплинарной конференции Преждевремен-ные роды. 2010. Санкт- Петербург. СD-диск.

30. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В. Особенности ранней постна-тальной иммунной адаптации у недоношенных новорождённых с респираторным дистресс-синдромом /(РДС) // Материалы Международной междисциплинарной конференции Преждевременные роды. 2010. Санкт - Петербург. СD-диск.

31. Перепелица С.А., Вахненко Л.Ю. Энтеральное питание недоношенных ново-рождённых с респираторным дистресс-синдромом (РДС) // Сборник материалов конференции Актуальные вопросы педиатрии. 2010. Калининград. С.70Ц74.

32. Перепелица С.А., Голубев А.М. Эхокардиографический мониторинг внутрисер-дечной гемодинамики при респираторном дистресс-синдроме у новорождённых // Общая реаниматология. 2010. - т. VI.- № 4. - С.31-37.

33. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В., Шмакова М.А. Пренатальный морфогенез лёгких и предпосылки для развития РДС у недоношенных новорож-дённых // Общая реаниматология. 2010. - т. VI.- № 6. - С.53-58.

34. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В. Дыхательная недостаточность у недоношенных детей, рождённых от многоплодной беременности // Общая реани-матология. 2010. - т. VI.- № 6. - С.18-24.

35. Голубев А.М., Перепелица С.А., Смердова Е.Ф., Мороз В.В. Морфологические изменения лёгких недоношенных новорождённых с болезнью гиалиновых мембран при применении искусственной вентиляции лёгких и экзогенных сурфактантов //Архив патологии. 2010.Ц№6.ЦС.34-38.

36. Перепелица С.А., Голубев А.М., Мороз В.В. Рентгенологические признаки дыхательной недостаточности у недоношенных детей, рождённых от многоплод-ной беременности // Общая реаниматология. 2011. Цт. VI.- №1.- С. 25-30.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog