Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ХАБИБУЛАЕВ Шарафиддин Зухурович

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ

14.01.12 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2010

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГУ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

(ДИРЕКТОР - Д.М.Н., ПРОФЕССОР Д.З. ЗИКИРЯХОДЖАЕВ)

Научный консультант: заслуженный деятель науки и

техники Республики Таджикистан,

доктор медицинских наук,

профессор Д.З. Зикиряходжаев

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук,

профессор П.В. Светицкий

доктор медицинских наук

В.Ж. Бржезовский

доктор медицинских наук,

профессор  Т.В. Золотова

Ведущая организация:  Научно-исследовательский институт

онкологии Томского научного центра

Сибирского отделения РАМН

Защита состоится л____________________20___г. в _____часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России (344037, г. Ростов на Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России, г. Ростов на Дону

Автореферат разослан л_____________________2011 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

д.м.н., профессор  .Ю. Голотина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Плоскоклеточный рак является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью органов головы и шеи и локализуется в основном на коже, а также на слизистой оболочке верхних дыхательных и пищеварительных путей. Вопросы лечения плоскоклеточного рака, локализующегося в области головы и шеи, остаются актуальными и до настоящего времени полностью нерешенными. Это обусловлено морфологическими особенностями самой опухоли, высоким потенциалом регионарного и отдаленного метастазирования, и поздним обращением подавляющего большинства пациентов (до 80%) с запущенными, распространенными формами заболевания (ПачесаА.И., 2002; Холиков Т.К. и соавт., 2010).

Радикальное абластичное удаление злокачественных опухолей головы и шеи приводит к образованию больших дефектов, что наряду с косметическими изменениями, зачастую становится причиной нарушения таких жизненно важных функций организма, как дыхание, жевание, глотание и речь (Пачес А.И., 2000; Решетов И.В., 2007; Задеренко И.А. и соавт., 2010; Pompei S. et al., 1993;  Smeele L.E., Leemans C.R., 1996; Uwiera T. et al., 2004).

Частота рецидивов местнораспространенного рака кожи и слизистых оболочек по данным литературы довольно высока и составляет в среднем от 25 до 57% (Танеева А.Ш. и соавт., 2002; Амиралиев Н.М., Зейналова С.М., 2010). Причиной этого чаще всего является низкая чувствительность некоторых опухолей к воздействию ионизирующего излучения, нарушение методики неоадъювантной химиотерапии и неадекватно произведенные операции (Переводчикова Н.И., 2000; Жуковец А.Г. и соавт., 2010; Wei F.C. et al., 2003; Jorge de L.T. et al., 2006).

Простое сшивание распрепарованных краев дефекта после комбинированных операций по поводу рака, локализующегося в области головы и шеи, приводит к резкому натяжению тканей, грубому рубцеванию, ассиметрии, обезображиванию лица, нарушению функций органов. Вторичное заживление таких ран удлиняет сроки пребывания пациентов в стационаре и требует дополнительных затрат на медикаменты и питание. Использование сложных артериализированных лоскутов на ножке с осевым характером кровообращения  помогает избежать этих проблем.

Сквозные дефекты в виде оростом, фарингостом, ларингостом и вяло текущих свищей имеют сообщение как с кожей лица и шеи, так и с полостью рта, глоткой и гортанью. Такие дефекты не могут быть устранены простым сшиванием краев или замещены одним лоскутом. Данная проблема может быть решена только посредством комбинированной пластики.

Важнейшей задачей современной онкологии являются реабилитационные мероприятия, заключающиеся в осуществлении восстановительных, пластических операций после адекватного удаления злокачественных новообразований (Танеева А.Ш., Матякин Е.Г., 2003; Клим К.И. и соавт., 2010; Kamata S., 1996). 

На сегодняшний день для замещения послеоперационных дефектов области головы и шеи используются кожно-жировые и кожно-мышечные лоскуты, сформированные с учетом особенностей регионального кровообращения. Несмотря на разнообразие восстановительных операций, их разделяют на первичные и отсроченные. Большинство исследователей отдают предпочтение первичной пластике дефектов, т.е. выполняют восстановительные операции одномоментно с иссечением злокачественных опухолей. Это сокращает время реабилитации больного и значительно расширяет показания к хирургическому лечению местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи (Вырупаев С.В., 2003; Махмудова Л.Ш., Базаров Н.И., 2010; Milenovic A., et al., 2006).

Вопросы пластики послеоперационных дефектов в области головы и шеи до настоящего времени остаются спорными. Отсутствует четкое научно-обоснованное мнение о вариантах пластики в зависимости от локализации и разновидности дефектов, не определены точные показания и противопоказания к их выполнению. Несмотря на наличие отдельных публикаций относительно сравнительной характеристики микрохирургической пластики и реконструкции с использованием лоскутов на питающей ножке, нет обоснованной оценки и аргументированного мнения о роли и месте последней в онкологической практике. Многообразие кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов требует их систематизации и упорядочивания в структуре хирургической помощи онкобольным для предварительного планирования реконструктивно-восстанови-тельных операций при дефектах челюстно-лицевой области.

Выполнение реконструктивных операций с учетом разнообразных клинических факторов, таких как возраст, пол, стадия заболевания с изучением возможностей типичных и комбинированных видов пластики обширных дефектов области головы и шеи, является своевременной и актуальной проблемой клинической онкологии.

В Онкологическом научном центре МЗ республики Таджикистан накоплен значительный опыт применения реконструктивно-пластических операций при удалении опухолей головы и шеи. Имеющийся клинический материал, значительный период наблюдения за больными позволяют изучить клинические особенности течения заболевания после выполненных оперативных приемов и определить показания к ним.

Цель исследования. Улучшить функциональные и косметические результаты комбинированных и расширенно-комбинированных операций при местнораспространенном раке области головы и шеи, посредством разработки индивидуализированных методов типичной и комбинированной пластики послеоперационных дефектов с учетом распространенности патологического процесса, его локализации, анатомических особенностей восстанавливаемой зоны.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать унифицированную рабочую классификацию дефектов, образующихся после радикальных операций в зависимости от объема и вида удаленных тканей у больных с местнораспространенным раком органов головы и шеи.
2. Изучить анатомические особенности кожно-жировых и кожно-мышечных артериализированных лоскутов на ножке, что позволит планировать адекватный метод реконструктивно-восстановительных операций на голове и шее.
3. В зависимости от вида, распространенности и локализации дефекта разработать показания и методики первичной и отсроченной пластики в типичном и комбинированном вариантах.
4. Провести анализ осложнений после простой и комбинированной пластики в зависимости от вида использованных тканей, локализации дефекта, а также разработать меры профилактики осложнений.
5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения местнораспространенного рака органов головы и шеи с учетом косметических и функциональных аспектов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная классификация послеоперационных дефектов, образующихся после операций по поводу местнораспространенного рака, учитывает индивидуальный характер дефекта, что может являться основой при планировании реконструктивных операций.
2. В зависимости от локализации раневого дефекта, его размеров и структуры избирается методика формирования индивидуально-адаптиро-ванных кожно-фасциальных или кожно-мышечных лоскутов на ножке, что обеспечивает оптимальный косметический эффект.
3. При наличии у онкологических больных дефектов в области головы и шеи, нарушающих основные жизненные функции и сопровождающиеся стойкими косметическими нарушениями, для социальной и личностной адаптации показано выполнение реконструктивных операций.

Научная новизна. Впервые разработана классификация дефектов тканей после комбинированных операций на органах головы и шеи, стандартизирующая различные виды простой и комбинированной пластики с использованием сложных кожно-жировых и кожно-мышечных артериализированных лоскутов на ножке в зависимости от локализации и вида раневого дефекта.

- Определены наиболее приемлемые методы выполнения реконструктивно-восстановительной операции конкретно для каждого больного.

- Изучены особенности строения и функция трансплантатов с осевым видом кровообращения, что позволило планировать объем реконструктивных операций, с учетом особенностей дефекта.

- Установлено, что в структуре осложнений превалируют гнойно-некротические изменения, характерные для ишемии лоскутов и нарушения кровооттока из них. Анализ осложнений простой и комбинированной пластики позволил разработать меры их профилактики.

- Впервые показана несостоятельность применения кожно-фасциальных лоскутов на ножке для реконструкции дефектов слизистой оболочки полости рта и приоритет кожно-мышечных лоскутов, базирующихся на поперечно-полосатых мышцах шеи, груди и спины.

- Предложен метод определения функциональной и эстетической состоятельности результатов пластических операций в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения.

Практическая значимость работы

На основании собственного клинического материала разработана классификация обширных дефектов, возникших после иссечения местнораспространенного рака области головы и шеи.

Стандартизация подхода в определении роли одномоментных реконструктивных операций позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и ускорить время полной функциональной и эстетической реабилитации. Показано, что проведение гирудотерапии при застойных изменениях в трансплантатах способствует нормализации кровообращения в лоскуте и хорошему его приживлению.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения общей онкологии Государственного учреждения Онкологический научный центр МЗ Республики Таджикистан, отделения опухолей головы и шеи Ташкентского областного онкологического диспансера.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 36 научных работ, получено 9 удостоверений на рационализаторские предложения.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на заседании совместной экспертно-проблемной межкафедральной комиссии Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали ибн Сино и Ученого совета Государственного учреждения Онкологический научный центр Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (Душанбе, 25.12.2009).

Основные положения диссертации доложены на заседании общества онкологов Таджикистана (2008); на заседании Ассоциации хирургов Таджикистана (2008); на II съезде стоматологов Таджикистана с международным участием (2009); на I Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (Минск, 2009), на VI съезде онкологов и радиологов СНГ (Душанбе, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 247 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 205 наименований, в том числе 83 отечественных и 122 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 75 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В основу работы положены клинические наблюдения за 110 больными раком органов головы и шеи, наблюдавшихся в ГУ Онкологический научный центр Министерства здравоохранения Республики Таджикистан и Ташкентском областном онкологическом диспансере с 1998 по 2008 гг. Гистологическое строение опухоли и резектабельность процесса стали критерием включения больных в данное исследование.

Источником информации послужили амбулаторные карты больных, истории болезни, операционные журналы, патогистологические заключения.

Для оценки отдаленных результатов использовали данные индивидуальных карт пациентов, информацию, содержащуюся в ответах на запросы в ЗАГСы, региональные адресные и статистические бюро.

Всем пациентам, находившимся на лечении в отделении общей онкологии Государственного учреждения Онкологический научный центр и Ташкентском областном онкологическом диспансере (1998Ц2008 гг.), выполнялись различные варианты пластики для закрытия послеоперационного дефекта в качестве завершающего этапа операции.

Среди пациентов мужчин было 61 (55,5%), женщин - 49 (44,5%) в возрасте от 27 до 91 года. Более половины больных были старше 60 лет. В соответствии с Международной классификацией по системе TNM, распространенность опухоли T3 диагностирована у 61 больного, а Т4 - у 49 (табл. 1).

Таблица 1

Степень распространенности опухоли головы и шеи в зависимости от локализации, абс. ч. (%)

TNM локализация	T3N0M0	T3N1M0	T3N2M0	T4N0M0	T4N1M0	T4N2M0
Полость рта и ротоглотка	4 (3,6)	6 (5,5)	3 (2,7)	11 (10,1)	8 (7,2)	2 (1,8)
Нижняя и верхняя губы	5 (4,6)	2 (1,8)	2 (1,8)	-	4 (3,6)	-
Околоушная область	5 (4,6)	-	1 (0,9)	9 (8,2)	-	2 (1,8)
Нос и переносица	9 (8,2)	-	-	7 (6,4)	-	-
Веки	2 (1,8)	-	-	-	-	-
Кожа щеки	4 (3,6)	-	-	1 (0,9)	-	-
Волосистая часть головы	11 (10,0)	-	-	5	-	-
Кожа шеи	1 (0,9)	-	-	-	-	-
Гортань	5 (4,6)	1 (0,9)	-	-	-	-
Всего	46 (41,8)	9 (8,2)	6 (5,5)	33 (30)	12 (10,9)	4 (3,6)

У 31 (28,8%) пациента при первичном обращении диагностировано метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, соответствующее категориям N1 и N2. Морфологическое подтверждение плоскоклеточного ороговевающего и неороговевающего рака получено у всех 110 больных. Наиболее часто опухоль локализовалась на коже головы и шеи (51,8%). Реже локализация новообразований наблюдалась на слизистой оболочке полости рта и ротоглотки (30,9%), и еще реже - на нижней и верхней губах (11,8%). В исследование вошли 6 пациентов, оперированных по поводу рака гортани с плановым формированием ларинго- и фарингостом.

Методики лечения. Основной задачей реконструктивно-восстановитель-ной операции в челюстно-лицевой области является выбор адекватного пластического материала, способного одномоментно закрыть образовавшийся изъян и обеспечить достаточно эффективное восстановление утраченных функций и внешнего вида больного.

С этой целью нами использованы 128 лоскутов: из них кожно-жировые и кожно-фасциальные трансплантаты на ножке задействованы в пластике дефектов в 57% случаев, кожно-мышечные - в 36,7% и свободные расщепленные кожные лоскуты - в 6,3% наблюдений (табл. 2).

Таблица 2

Количество использованных кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов на ножке (n=110), абс. ч. (%)

Трансплантат		Количество
Кожно-фасциальные лоскуты
Дельтопекторальный лоскут		11
Носогубный лоскут		20
обный лоскут		9
Шейный лоскут		8
Другие		25
Всего		73 (57,0)
Кожно-мышечные лоскуты
оскут на большой грудной мышце		25
	оскут на грудино-ключично-сосцевидной мышце	12
	Трапециевидный лоскут	2
	оскут на подкожной мышце шеи (m. platysma)	3
	Грудино-подъязычный или подподъязычный лоскут	5
	Всего	47 (36,7)

Изучение зависимости частоты пластических операций от вида лоскута позволило определить наиболее частый вид кожно-фасциальной и кожно-мышечной пластики. Таковыми явились носогубный кожно-фасциальный лоскут (20 наблюдений) и кожно-мышечный лоскут на большой грудной мышце (25 случаев). Тем не менее, если носогубный трансплантат применялся  при кожной реконструкции передних отделов лица, то лоскут, базирующийся на большой грудной мышце, чаще использовался при закрытии дефектов  полости рта.

Из кожно-фасциальных лоскутов реже применены дельтопекторальный, лобный и шейный (соответственно 11, 9 и 8 операций). В 25 наблюдениях реконструкция была осуществлена перемещенными лоскутами, которые выкраивались в областях пограничных к дефектам.

Среди кожно-мышечных трансплантатов на ножке, второе место по частоте использования занимал лоскут, базирующийся на грудино-ключично-сосцевидной мышце (12 операций), затем - подподъязычный лоскут (5 операций), на подкожной мышце шеи (3 операции) и трапециевидный (2 операции).

Пластика несквозных дефектов области головы и шеи зависит от глубины изъяна и характера тканей, формирующих его дно. Оно было представлено подлежащими мышцами, хрящами, костями, подкожной жировой клетчаткой, капсулой различных желез головы и шеи и т.д.

При сохраненной надкостнице костей свода черепа наиболее оптимальной была пластика дефекта свободным расщепленным кожным лоскутом, взятым с передней поверхности бедра, груди или плеча.

Реконструкцию обширных дефектов мягких тканей свода головы также производили с применением трапециевидного лоскута и лобного трансплантата на сосудистой ножке (поверхностная височная артерия). Эти виды восстановления тканей выполнимы даже при резекции надкостницы и наружной кортикальной пластины костей черепа. Тем не менее, данный вид пластики ограничен локализацией новообразований в переднебоковых и задних отделах головы. В этих случаях использовалась реконструкция тканей встречными кожно-фасциальными лентами, которые формировались по краю дефекта с подшиванием друг к другу. Такая методика позволяет радикально удалить злокачественную опухоль и одновременно сохранить волосяной покров в области изъяна.

Пластическое закрытие несквозных дефектов лица предусматривает, в подавляющем большинстве случаев, применение только одного кожно-жирового или кожно-мышечного лоскута. Для этого необходимо выбрать трансплантат, соразмерный диаметру дефекта и подвести его к последнему с сохранением питающего основания. Всего выполнено 43 операции с использованием разнообразных лоскутов. Чаще применялись пограничные кожно-жировые и носогубный трансплантаты (соответственно 12 и 11 наблюдений), реже лоскут на большой грудной мышце (6 случаев) и лобный кожно-фасциальный лоскут (5 случаев). В единичных наблюдениях использованы дельтопекторальный, шейный и грудино-ключично-сосцевидный лоскуты.

Более 60% больных раком органов полости рта обращаются в онкологические стационары Таджикистана с запущенными стадиями и, учитывая высокую злокачественность новообразований данной локализации, лечение этой категории больных проблематично. Лучевое и химиолучевое лечение в самостоятельном варианте мало эффективны и не всегда дают ожидаемый результат. Учитывая высокую травматичность хирургических вмешательств и угрозу потери основных жизненных функций типа глотания, жевания и речи, большинство пациентов отказываются от операций, обрекая себя на смерть. В этих ситуациях, обязательным компонентом онкологического хирургического вмешательства является одномоментное восстановление образовавшегося дефекта слизистой оболочки и подлежащих тканей и структур.

окализация местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта распределялась следующим образом: щека - 40,7%, дно полости рта, язык и альвеолярный отросток нижней челюсти - по 18,5%. Данные о распространенности опухоли в полости рта в корреляции с локализацией приведена в таблице 3.

Таблица 3

Степень распространенности опухоли в зависимости от локализации ее в полости рта или в ротоглотке

TNM окализация	T3N0M0	T3N1M0	T3N2M0	T4N0M0	T4N1M0	T4N2M0	Всего
Дно полости рта	-	-	1	3	1	-	5
Язык	1	2	1	1	-	-	5
Щека	2	3	1	1	3	1	11
Альвеолярный край нижней челюсти	1	-	-	2	2	-	5
Ротоглотка	-	1	-	-	-	-	1
Итого:	4	6	3	7	6	1	27

При реконструкции несквозных изъянов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки у 27 больных применены 4 вида кожно-мышечной пластики: лоскут на большой грудной мышце - 13 (48,1%) наблюдений, лоскут на грудино-ключично-сосцевидной мышцеЦ 9 (33,3%), подподъязычный лоскут - 4 (14,8%) и лоскут на подкожной мышце шеи - 1 случай. Средняя продолжительность операции составляла 4,5 часа, при этом реконструктивный этап производился в среднем за 1,5Ц2 часа.

Для пластики 84 несквозных дефектов кожных покровов и слизистой оболочки полости рта и ротоглотки успешно использовано 96 различных по структуре и размерам лоскутов, что позволяет говорить о многообразии реконструктивных операций в данной области.

В исследование включены 20 больных с обширными сквозными дефектами полости рта, носа и губ. Сведения о локализации новообразований и стадии опухолевого процесса представлены в таблице 4.

Для пластики в этой группе больных было использовано 35 кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов. Первые применены, как правило, при формировании наружного эпителиального слоя (кожи), а вторые - для внутренней выстилки (слизистой оболочки).

Таблица 4

Степень распространенности новообразований лица в зависимости от локализации

TNM окализация	T3N0M0	T3N1M0	T3N2M0	T4N0M0	T4N1M0	T4N2M0	Всего
Нижняя губа	4	2	1	-	3	-	10
Кожа носа	1	-	-	3	-	-	4
Полость рта	-	-	-	3	2	1	6
Итого:	5	2	1	6	5	1	20

Сочетание различных лоскутов производилось следующим образом: лоскут на большой грудной мышце + дельтопекторальный лоскут - 2 случая, лоскут на большой грудной мышце + шейный лоскут - 3 случая, носогубный + лобный + свободный расщепленный кожный лоскут - 3 случая, лоскут на грудино-ключично-сосцевидной мышце + дельтопекторальный лоскут - 1 случай, лоскут на подкожной мышце шеи + дельтопекторальный лоскут - 2 случая и подподъязычный лоскут + дельтопекторальный лоскут - 1 наблюдение. Средняя продолжительность таких операций составляла в среднем около 5,5 часов, причем восстановительный период занимал около 3,5 часов.

Сложное комбинированное замещение двух эпителиальных поверхностей сквозного дефекта нижней губы после трапециевидной резекции производили по методу Брунса, когда в носогубной области выкраивается полнослойный носогубный кожно-фасцио-слизистый трансплантат и подшивается к краям дефекта в соответствии с предназначением каждой ткани. Кожа лоскута подшивается к коже губы и подбородка, а слизистая оболочка - к таковой в преддверии полости рта. Красная кайма формируется путем сшивания верхних краев лоскута. При полной резекции нижней губы пластика осуществляется двумя встречными сложными лоскутами. Пластика нижней губы по Брунсу произведена в 7 случаях. Из-за ограниченности пластического материала при распространении опухоли на окружающие губы мягкие ткани и кости, т.е. когда метод Брунса был невыполним, производилась комбинированная пластика.

У 3 пациентов восстановление обширного дефекта в области носа и верхней губы потребовало применения 3 лоскутов.

Отсроченная реконструкция произведена у 6 больных распространенным раком гортани, 4-м пациентам после резекции гортани в плановом порядке были сформированы ларингостомы, у 2-х больных фарингостомы являлись результатом осложнений ларингэктомии.

Пластический этап операции в этой группе выполнялся в среднем через 4 месяца после основного этапа, что обусловлено необходимостью полного рубцевания тканей вокруг стомы и возможностью наблюдения за полостью гортани для выявления раннего рецидива. Внутренняя выстилка сквозного изъяна формировалась за счет окружающей дефект кожи, которая отсепарировывалась и заворачивалась внутрь просвета гортани или гортаноглотки. Наружная выстилка была образована дельтопекторальным лоскутом у 2-х пациентов, а пограничными кожно-фасциальными лоскутами - в 4-х наблюдениях.

Оценка эффективности реконструктивно-восстановительных операций местнораспространенного рака органов головы и шеи в большей мере основывалась на анализе послеоперационных осложнений, что было причиной неудовлетворительных функциональных и эстетических результатов.

При анализе результатов лечения рака органов полости рта, губ, ротоглотки первостепенное значение приобретает восстановление утраченных функций естественных полостей головы и шеи, тогда как эстетические показатели превалируют в первую очередь при операциях с иссечением больших новообразований кожи с подлежащими тканями и с удалением физиологически выступающих отделов лица (нос, подбородок, скулы).

Полученные результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Для определения выживаемости больных местнораспространенным раком области головы и шеи, которым выполнены одномоментные реконструктивно-восстановительные операции, использовали методику расчета выживаемости способом Каплан-Мейера. Оценку точности приближения сравниваемых результатов рассчитывали по формуле Гринвуда.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Статистика 6.0 с вычислением критерия достоверности log-rank test. Статистически достоверным считалось различие при p<0,05.

Результаты исследования

На основании собственных клинических наблюдений, с учетом данных литературы, нами классифицированы дефекты, образовавшиеся после удаления опухолей головы и шеи по локализации и составу тканей, формирующих дефект (табл. 5).

Таблица 5

Классификация дефектов в области головы и шеи

Группа	Число случаев	Виды дефектов
1	57	несквозные дефекты кожных покровов, подлежащих мягких тканей и костных структур
2	27	несквозные дефекты слизистой оболочки полости рта и ротоглотки подлежащих мягких тканей и костных структур
3	20	сквозные обширные дефекты слизистой оболочки, полости рта, ротоглотки, носа и губ, подлежащих мягких тканей, костей и кожных покровов
4	6	сквозные дефекты гортани и гортаноглотки, которые формируются в плановом характере при резекциях гортани или осложненном течении ларингоэктомий

Наиболее часто дефекты 1 группы имели место у больных с локализацией новообразований на коже волосистой части головы и околоушно-жевательной области, соответственно 26,3 и 24,6%. Реже опухоль локализовалась на коже носа (21,1%) и щеки (14,03%). В исследование включены единичные случаи поражения кожи ба, губ, век и шеи.

При анализе клинического материала, составляющего 2 группу дефектов, наиболее частой локализацией является слизистая оболочка щеки (40,7%), тогда как на языке, дне полости рта и альвеолярном отростке нижней челюсти, опухоль локализовалась одинаково часто (соответственно по 18,5%).

Несколько иначе обстоит дело с расположением опухолей в 3 группе сквозных послеоперационных дефектов, где чаще всего новообразование располагалось в области губ (50%), реже в полости рта (30%) и на коже носа (20%).

Реконструкция дефектов 4 группы, состоящей всего из 6 больных раком гортани, демонстрировала необходимость выполнения отсроченной пластики ларингостомы (4 пациента), сформированной в плановом порядке после резекции гортани по поводу рака Ш стадии, или же фарингостомы (2 пациента), являющейся осложнением ларингоэктомии.

Классификация дефектов по их локализации и составу тканей фактически оценивает глубину их поражения и определяет сложность предстоящей восстановительной операции.

Непосредственные результаты реконструктивно-

пластических операций

Нами использованы сложные кожно-жировые, кожно-фасциальные и кожно-мышечные артериализированные лоскуты на ножке с осевым строением кровообращения, где основная функциональная нагрузка возложена на дистальный кожный фрагмент кожно-жирового лоскута или кожный лостровок кожно-мышечного лоскута. Это наиболее оптимальный вариант для типичной и комбинированной пластики дефектов кожи и слизистой оболочки, так как кожа хорошо противодействует любым факторам внешней и внутренней среды, надежно защищая все подлежащие структуры. 

Основными факторами, влияющими на приживляемость лоскутов на ножке, выступают характер кровоснабжения и анатомо-топографическое строение самого лоскута. Нами установлено, что кровоснабжение трансплантата осуществляется через осевой сосуд ножки и позволяет выкраивать любой лоскут на длину самого артериального сосуда. Что же касается анатомо-топографической характеристики пластики, то необходимо учитывать, что каждый лоскут состоит из нескольких разнородных слоев тканей, количество которых определяется глубиной залегания питающих сосудов.

Наиболее тонкие, на наш взгляд, лоскуты - кожно-жировые, которые включают, исходя из названия, только кожу и подкожную клетчатку. Осевой сосуд в них располагается поверхностно в подкожной клетчатке и обеспечивает достаточное кровоснабжение только небольшого участка кожи, ограниченного автономной сосудистой сетью. Такие лоскуты очень уязвимы в плане приживляемости и малопригодны для пластики дефектов слизистой оболочки полости рта и ротоглотки из-за слабого кровенаполнения сосудов и отсутствия прочного массивного основания.

С учетом этого обстоятельства, нами выкраивались кожно-жировые лоскуты с обязательным включением в их состав подлежащей поверхностной фасции и назвали их кожно-фасциальными. В данном случае фасция играет роль ограничителя тыльной поверхности трансплантата и гарантирует равномерную сохранность сосудистого пучка на всем его протяжении.

При выполнении реконструктивно-восстановительных операций по поводу местнораспространенного рака области головы и шеи нами осуществлялось формирование эпителиальной, чаще всего кожной площадки, которая подводилась к дефекту кожи или слизистой оболочки на базисной основе. Роль питающего базиса играла кожная лента с сосудистым основанием, сам артерио-венозный пучок или же ряд поперечно-полосатых мышц шеи, груди и спины.

Кровоснабжение кожно-жирового фрагмента сложного кожно-мышечного лоскута осуществляется через перфорантные артерии, которые отходят от основного артериального ствола, питающего саму мышцу. При правильной технике выкраивания трансплантата, кровообращение его поверхностных слоев остается полноценным и способствует хорошему приживлению. Кожа и подкожная клетчатка формировались по всей длине мышце или же в виде кожного островка, который, как правило, оставлялся на дистальном конце мышцы.

Для сохранения жизнеспособности кожи мы, еще до формирования мышечной ножки трансплантата, временно подшивали дистальные концы кожи и мышцы друг к другу. Это давало возможность удерживать лоскут на весу без ущерба для сосудистой сети и облегчало визуальный контроль за его выделением.

Нами модифицирована методика пластики дефекта посредством кожно-мышечного лоскута, базирующегося на большой грудной мышце. При этом учитывали его преимущества, так как трансплантат выкраивается на передней грудной стенке, т.е. в отдалении от путей регионарного лимфооттока, подвергнутых облучению, имеет длинную массивную мышечную ножку, хорошее кровоснабжение, которое позволяет формировать кожно-жировой островок практически над всей поверхностью большой грудной мышцы. Индивидуализированный подход этого вида пластики учитывал строение питающей ножки. В ряде случаев ножка была полнослойной, т.е. состояла на всем протяжении из кожи, подкожной клетчатки и подлежащей мышцы с сосудами (рис. 1а). Такой вид применялся для одновременной пластики эпителиальных дефектов головы и шеи: концевым участком восстанавливается изъян лица или слизистой оболочки, а при помощи основания реконструировались дефекты кожи по ходу прохождения самого базиса.

Вторая модификация лоскута - базирование на мышечной ножке (использовался более часто) (рис. 1в). При данном методе восстановление осуществляется только концевым фрагментом лоскута, а базисная основа в виде мышцы с сосудами проводится к дефекту.

Рис. 1. Модификации кожно-мышечных лоскутов

И, наконец, третья модификация лоскута - истинно лостровковая, когда полнослойный кожно-мышечный трансплантат формируется только в дистальном отделе мышцы соответственно размерам дефекта и подводится к нему на артериовенозной ножке (рис. 1б). Этот вид предусматривает тщательное и скрупулезное выделение грудоакромиальных артерий и вен на всем протяжении до места их распределения в мышце.

Все представленные модификации лоскута равнозначны по составу тканей и кровоснабжению, тем не менее, для каждого из них отведена своя роль в пластике дефектов головы и шеи.

Нами использованы данные модификации кожно-мышечного лоскута на большой грудной мышце в 25 наблюдениях. У 19 (76%) больных описываемый лоскут использовался для восстановления изъянов слизистой оболочки полости рта, языка и ротоглотки и показал себя, как наиболее эффективный в плане приживления и восстановления функций органов, трансформируясь за короткое время в слизистую оболочку ротовой полости.

Мышечная ножка лоскута настолько длинна у людей астенического телосложения, что его кожно-жировой островок можно беспрепятственно довести до средней зоны лица и немного выше без малейшего ущерба в питании. Ротация трансплантата до 180 градусов свободно осуществляется в двух плоскостях: во фронтальной и вокруг своей собственной оси. Тем не менее, как показывает наш опыт, поворот мышечной ножки лоскута вокруг своей оси должен производиться как можно ближе к месту прикрепления ее к ключице, где сосуды наиболее массивны и не боятся перекрута.

Пластическое закрытие несквозных дефектов лица предусматривало применение только одного кожно-фасциального или кожно-мышечного лоскута. Выбирался трансплантат, соразмерный диаметру дефекта и подводился к последнему с сохранением питающего основания. Всего выполнено 43 операции с использованием 43 разнообразных лоскутов. Чаще всего применены пограничные кожно-жировые и носогубный трансплантаты (соответственно 12 и 11 наблюдений), реже лоскут на большой грудной мышце (6 случаев) и лобный кожно-фасциальный лоскут (5 случаев). В единичных наблюдениях использованы дельтопекторальный, шейный и грудино-ключично-сосцевидный лоскуты.

При реконструкции кожных дефектов лица применяли хорошо васкуляризированный и мобильный артериализированный лоскут, соответствующий окружающим дефект тканям по цвету, толщине и степени оволосенения. Лучшие эстетические результаты получили при применении лобного, носогубного и дельтопекторального кожно-фасциальных лоскутов, а также шейного и большегрудного кожно-мышечных трансплантатов.

Нами изучены результаты пластики дефектов у 20 больных с обширными сквозными дефектами полости рта, носа и губ. Для пластики использовано  35 кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов, причем первые применены, как правило, при формировании наружного эпителиального слоя (кожи), а вторые - для внутренней выстилки (слизистой оболочки).

Сложное комбинированное замещение двух эпителиальных поверхностей сквозного дефекта нижней губы после трапециевидной резекции выполняли по методу Брунса, когда в носогубной области выкраивается полнослойный носогубный кожно-фасцио-слизистый трансплантат и подшивается к краям дефекта в соответствии с предназначением каждой ткани. Кожа лоскута к коже губы и подбородка, а слизистая оболочка - к таковой в преддверии полости рта. Красная кайма формируется путем сшивания верхних краев лоскута. При полной резекции нижней губы пластика осуществляется двумя встречными сложными лоскутами. Пластика нижней губы по Брунсу произведена в 7 случаях и все характеризовались хорошим заживлением и вполне удовлетворительными функциональными и косметическими результатами.

Послеоперационные осложнения

Оценка эффективности реконструктивно-восстановительных операций местнораспространенного рака органов головы и шеи в большой мере основывается на анализе послеоперационных осложнений, так как именно они зачастую становятся причиной неудовлетворительных функциональных и эстетических результатов.

Гнойно-некротические осложнения диагностированы у 41 пациента, что составляет 37,3%. Этот показатель коррелирует с данными мировой литературы о частоте осложнений реконструктивных вмешательств на челюстно-лицевой области. В нашем исследовании наблюдалось 51 осложнение, поскольку гнойно-некротические изменения в тканях не всегда протекают изолированно и появление одного из них, зачастую, ведет к реализации другого. Так, например некроз концевого фрагмента лоскута может привести к расхождению швов и образованию свищей и/или стом. Следует отметить, что 63,4% осложнений приходится на стадию опухоли, соответствующую категории T4, а 53,6% - на локализацию новообразования в полости рта и ротоглотке.

Осложнения в виде образования свищей диагностированы в 31,4% случаев, частичного некроза трансплантатов - в 29,4%. Полный некроз лоскута наблюдался в 7 случаях (13,7%). Такие осложнения, как расхождение нескольких швов в области лоскут-рецепиент и нагноение послеоперационной раны имели место соответственно в 13,7 и 7,8% случаев.

Характер осложнений зависит от локализации обширного дефекта, подвергаемого реконструкции лоскутами на ножке (табл. 6).

Таблица 6

Частота гнойно-некротических послеоперационных осложнений в зависимости

от характера дефектов, абс. ч. (%)

Осложнение	Группа				Всего
	1	2	3	4
Полный некроз лоскута	4	1	2	-	7 (13,7)
Частичный некроз лоскута	6	6	3	-	15 (29,4)
Расхождение швов	2	2	3	-	7 (13,7)
Образование свища	-	8	7	1	16 (31,4)
Образование оростомы	-	2	-	-	2 (3,9)
Нагноение раны	2	2	-	-	4 (7,9)
Итого	14 (27,5)	21 (41,2)	15 (29,4)	1 (1,9)	51 (100,0)

Закономерно, что наибольший процент осложнений приходится на 2  и 3 группы дефектов и составляет соответственно 41,2 и 29,4% от общего числа осложнений, тогда как в 1 группе этот показатель оказался 27,5%.

Анализ зависимости количества гнойно-некротических изменений от вида производимой пластики показал, что чаще всего этот вид осложнений сопутствовал операциям с использованием большегрудного и грудино-ключично-сосцевидного лоскутов, соответственно 33,3 и 21,7%. В остальных случаях диагностированы только единичные осложнения (в среднем 5,1%). Следует также отметить, что чаще всего осложнениями сопровождалось формирование внутренней выстилки ротовой полости - 46,4% (образование свища и оростомы в 13 из 28 случаев).

Основным этиологическим фактором некротических изменений трансплантатов является ишемия его концевого фрагмента, представленного кожно-жировой площадкой, являющейся продолжением кожно-фасциального лоскута или мышечного основания.

Нами разработаны меры профилактики послеоперационных осложнений, направленные на снижение их в количественном и качественном эквивалентах:

1. Тщательное планирование предполагаемой реконструкции с учетом всех особенностей пациента, его пола, конституции, возраста, стадии новообразования, а также клиники, в которой предполагается хирургическое вмешательство. Прогнозирование характера и размеров предполагаемого дефекта предусматривает предварительный выбор пластического материала;
2. Соблюдение правил ротации ножки лоскута вокруг своей оси, во фронтальной, сагитальной и других плоскостях, а также норм соотношения его длины к ширине;
3. Бережное отношение с кожной площадкой лоскута и обеспечение ее неподвижности относительно мышечного базиса посредством сшивания кожи и мышцы в начале отсепаровки трансплантата;
4. Проведение адекватного противовоспалительного лечения с применением антибиотиков широкого спектра действия, противоотечной терапии и антикоагулянтов. Эффективным является лечение препаратами метронидазол до операции, во время и после ее окончания;
5. Проведение гирудотерапии на пересаженный лоскут при первых симптомах тромбоза и нарушения кровооттока;
6. Борьба с гиподинамией посредством активного ведения больного в послеоперационном периоде с назначением лечебной физкультуры и дыхательных упражнений;
7. Высокая квалификация хирурга-онколога и его подготовленность к выполнению реконструктивно-восстановительных операций.

Своевременная и адекватная профилактика послеоперационных осложнений является гарантией хорошего приживления трансплантатов при хирургическом лечении местнораспространенного рака области головы и шеи.

Одной из задач исследования является оценка функциональной и косметической эффективности произведенных операций.

При оценке результатов лечения рака органов полости рта, губ, ротоглотки, первостепенное значение приобретает восстановление утраченных функций естественных полостей головы и шеи, тогда как эстетические показатели превалируют в первую очередь при операциях с иссечением больших новообразований кожи с подлежащими тканями и с удалением физиологически выступающих отделов лица (нос, подбородок, скулы).

Все результаты разделены нами на 3 группы: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Функциональная и косметическая эффективность реконструктивно-восстановительных операций зависит от степени и характера дефекта области головы и шеи (табл. 7).

Несоответствие в количественных показателях объясняется тем, что при операциях по поводу рака кожи некоторых отделов лица, шеи и волосистой части головы, мы не оценивали функциональные показатели, а ограничивались только характеристикой эстетического эффекта. Данное утверждение касается дефектов 1 группы, в которой реконструктивные операции на кожных покровах не вызывали серьезных нарушений жизненно важных функций организма. Всего функциональные результаты оценены у 82 пациентов, тогда, как косметический эффект определен у всех 110 больных.

Таблица 7

Зависимость частоты функциональных и эстетических результатов от вида дефекта

Результат		Группа дефектов				Всего
		1	2	3	4
Хороший	Функциональный	11	5	11	6	33
	Косметический	22	9	11	6	48
Удовлетворительный	Функциональный	16	20	9	-	45
	Косметический	27	13	6	-	46
Неудовлетворительный	Функциональный	2	2	-	-	4
	Косметический	8	5	3	-	16

Исходя из данных таблицы 7, хороший функциональный и косметический эффект получен соответственно у 33 (40,24%) и 48 (43,6%) больных,  что само по себе является достаточно высоким показателем пластических операций в онкологии. Не менее важным является тот факт, что удовлетворительные результаты реконструктивно-восстановительных операций имели место в 45 случаях (54,9%) восстановления функции органов и у 46 пациентов (41,8%) - в эстетическом плане.

Таким образом, полное или почти полное восстановление функций различных органов после реконструктивных операций имело место в 78 случаях, что составляет 95,12,4%. Хорошая и удовлетворительная косметическая реабилитация достигнута у 94 (85,53,4%) оперированных больных. 

Анализ и оценка эффективности выполненных хирургических вмешательств показал незначительное количество неудовлетворительных результатов - всего 16 (14,53,4%) больных. При этом расстройство функций органов головы и шеи, требующих дополнительной хирургической коррекции, диагностировано только у 4 из них, что составляет 4,92,4%. К сожалению, все эти пациенты категорически отказались от предложенных повторных операций. Двое из них впоследствии умерли от прогрессирования злокачественной опухоли, а судьба двух других больных неизвестна.

Результаты лечения 110 пациентов местнораспространенным раком области головы и шеи представлены в таблице 8.

Таблица 8

Выживаемость и смертность больных, которым

произведены пластические операции

Год наблюдения	Число больных, состоявших под наблюдением			Пережившие данный год, %	Выживаемость, %
	в начале года	в течение года	умерло
1-й	110	108	13	87,97	87,97
2-й	95	82	13	84,1	73,98
3-й	69	58	9	84,5	62,51
4-й	49	35	3	91,4	57,13
5-й	32	29	2	93,1	53,19

Из таблицы следует, что в сроки наблюдения до 5 лет умерло 40 человек, причем 26 из них (65%) - в первые 2 года наблюдения: 25 - от прогрессирования злокачественной опухоли в виде рецидива, регионарных и отдаленных метастазов и 15 - от сопутствующих заболеваний. 3-летняя выживаемость среди 110 оперированных пациентов составила 62,55,1%, смертность на этот же срок составила 37,55,1%. 5-летняя выживаемость среди 110 исследуемых больных составила 53,25,8%, а смертность соответственно - 46,85,9%.

выживаемость пациентов в зависимости от локализации опухоли

Среди 57 пациентов с обширными дефектами 1 группы за прослеженный период умерло 15, причем 7 - от сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. У 8 оставшихся больных в различные сроки наблюдения диагностированы рецидивы и метастазы злокачественной опухоли, которые явились причиной смерти. Все 8 пациентов умерли в первые 3 года наблюдения, 7 больных умерли от сопутствующих заболеваний в более поздние сроки. 3-летняя выживаемость в данной группе составила 79,15,5, 5-летняя - 63,78,3% (рис. 2).

Рис. 2. Функция общей выживаемости больных группы 1.Оценка Каплана Мейера

При анализе результатов хирургического лечения больных со 2 группой дефектов, из 27 больных местнораспространенным раком слизистых оболочек полости рта и ротоглотки умерло 11 человек: 7 - в связи с дальнейшим прогрессированием опухолевого процесса, а 4 - от интеркуррентных заболеваний. 3- и 5-летняя выживаемость у этой категории пациентов составила соответственно 48,811,7 и 41,811,7% (рис. 3).

Рис. 3. Функция общей выживаемости больных группы 2. Медиана выживаемости 58 мес.

Из 20 больных с дефектами 3 группы, в сроки наблюдения от 1 до 5 лет умерло 12 человек, причем 10 - от прогрессирования первичной злокачественной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов, и всего 2 скончались от сопутствующих заболеваний сердца и почек. Из 10 умерших больных, у 9 прогрессирование роста злокачественной опухоли в зоне первичного очага диагностировано в первые 2 года наблюдения, а у 1 пациента метастазы рака органов полости рта в лимфатических узлах шеи появились через 2,5 года после операции. Трехлетняя выживаемость составила 26,2511,8%, а пять лет прожило 3 больных (рис. 4).

Рис. 4. Функция общей выживаемости больных группы 3. Медиана выживаемости 22 мес.

В четвертой группе из 6 оперированных больных в сроки наблюдения от 3 до 5 лет от сопутствующих заболеваний умерло 2 человека. Четверо оставшихся больных наблюдаются более 5 лет без признаков опухоли.

В прогнозе лечения злокачественных новообразований головы и шеи немаловажное значение играет локализация опухоли на коже или на слизистой оболочке. Это объясняется высокой агрессивностью и степенью злокачественности плоскоклеточного рака, исходящего из многослойного плоского эпителия слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

Нами изучены отдаленные результаты лечения у больных с локализацией рака кожи области головы и шеи, а также слизистой ротовой полости (табл. 9).

Таблица 9

Выживаемость онкологических больных в соответствии с локализацией опухоли,

абс. ч., %

окализация	Общее количество больных	3-летняя выживаемость	5-летняя выживаемость
Кожа области головы и шеи	57	79,15,5	63,78,3
Слизистая оболочка полости рта, ротоглотки и губ	47	38,88,8	34,98,4

Таким образом, 3-х и 5-летние результаты лечения пациентов раком кожи (79,1 и 63,7%) значительно лучше соответствующих показателей выживаемости при раке слизистой оболочки (38,8 и 34,9%), а их разница статистически достоверна (p<0,05).

Проведенные исследования позволяют положительно оценить одномоментные реконструктивно-восстановительные операции в комплексе хирургического лечения местнораспространенного рака органов головы и шеи и рекомендовать его к широкому практическому применению.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная рабочая классификация раневых дефектов области головы и шеи диктует дифференцированный выбор рационального способа пластики. Ведущими критериями при этом выступают локализация, распространенность и анатомические особенности восстанавливаемой зоны.
2. Изучение анатомических особенностей различных видов лоскутов дало возможность выделить наиболее оптимальные кожно-фасциальные и кожно-мышечные трансплантаты на ножке, применяемые для восстановления обширных дефектов кожи, полости рта, носа и ротоглотки, что позволяет планировать адекватные методы реконструктивно-пластических операций.
3. Обоснованы и разработаны основные методические и технологические приемы типичной и комбинированной пластики обширных дефектов. Несквозные изъяны кожи головы и шеи в подавляющем большинстве случаев замещены кожно-фасциальными (57,0%) и реже кожно-мышечными (36,7%) трансплантатами. Несквозные дефекты полости рта и ротоглотки требуют обязательного применения кожно-мышечных лоскутов. Пластику в области головы и шеи необходимо проводить одновременно с операцией по удалению опухоли.
4. Показаниями для осуществления комбинированной пластики являются наличие сквозного дефекта полости рта, носа и ротоглотки, а также невозможность осуществления реконструкции типичного дефекта головы и шеи одним трансплантатом.
5. Частота послеоперационных осложнений после одномоментного удаления опухоли и реконструкции дефекта составила 37,3%. Преобладали гнойно-некротические осложнения, при этом их частота и характер зависят от общего состояния пациентов, вида применяемой пластики, характера и степени ротации питающей ножки лоскута. Эти данные указывают на целесообразность выполнения одномоментных пластических операций у онкологических больных.
6. Анализ результатов лечения показал высокую эффективность реконструктивно-восстановительных операций в функциональном и эстетическом аспекте. Хорошие и удовлетворительные показатели отмечены в 95,1 и 85,5% случаев соответственно. Неудовлетворительные функциональные и косметические результаты имели место у 16 пациентов (14,5%) и только в 4,9% потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство.
7. Показатели общей 3-х и 5-летней выживаемости составили 62,5 и 53,2% соответственно. Более низкие уровни выживаемости отмечены у пациентов с опухолями слизистой полости рта и ротоглотки (3-летняя - 38,8%; 5-летняя - 34,9%; p<0,05), характеризующихся высокой агрессивностью клинического течения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Расширенно-комбинированные операции по поводу местнораспространенного рака органов головы и шеи должны сопровождаться реконструктивно-пластическим этапом, который выполняется одновременно с основным хирургическим вмешательством - удалением опухоли. Это позволит сократить время до хирургической реабилитации этого сложного контингента пациентов и значительно снизить материальные затраты на нахождение больных в стационаре. Исключением может быть реконструкция ларинго- и фарингостом, когда необходимо определенное время для полного приживления кожи вокруг них, используемой в дальнейшем при формировании внутренней выстилки.
2. Разделение обширных дефектов тканей и структур области головы и шеи на 4 основные группы, позволяет систематизировать и упростить методологический подход к предварительному планированию всех восстановительных операций в челюстно-лицевой онкологии, а также четко сформулировать показания и противопоказания к проведению пластического хирургического этапа лечения.
3. Замещение дефектов головы и шеи следует выполнять с применением широкого арсенала кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов на ножке с осевым характером кровообращения, позволяющим закрыть любой несквозной или сквозной изъян независимо от его местоположения, площади и характера ранее проведенного лечения. Это дает возможность значительно расширить показания для выполнения радикальных хирургических вмешательств.
4. Комбинированная пластика сквозных дефектов носа, полости рта и ротоглотки предусматривает замещение двух и более эпителиальных поверхностей. С этой целью используются не менее двух сложных трансплантатов, причем для восстановления внутренней выстилки предпочтение отдается кожно-мышечным лоскутам, а для реконструкции наружной - кожно-фасциальным или кожно-мышечным. Решающим фактором в данном вопросе является глубина и объем изъяна.
5. Основное влияние на функциональные и косметические результаты пластических операций оказывает частота и характер послеоперационных осложнений. Актуальными являются профилактические мероприятия, заключающиеся в коррекции показателей гомеостаза в предоперационном периоде, активном ведении больных, назначении антибиотиков 3 и 4 поколения. Большое значение имеет бережное отношение к трансплантатам на ножке, степень и характер их ротации в различных плоскостях, проведение антикоагулянтной терапии с применением гирудотерапии и ГБО.
6. Реконструктивно-восстановительные операции в области головы и шеи с применением кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов на ножке могут выполняться в любом онкологическом хирургическом стационаре без дополнительных затрат на приобретение специальной дорогостоящей аппаратуры.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хабибулаев Ш.З. Органосохранные операции при раке гортани / Ш.З. Хабибулаев, Д.М. Маннапов, С.К. Эгамбердиев // Материалы 1 съезда оториноларингологов Узбекистана. - Ташкент, 2000. Ц С. 130Ц131.
2. Хабибулаев Ш.З. Замещение дефектов при хирургическом лечении местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта кожно-мышечными лоскутами / Ш.З. Хабибулаев, А.Д. Дадамов // Актуальные проблемы медицины. - Ташкент, 2001. - С. 22Ц24.
3. Хабибулаев Ш.З. Пластика послеоперационных дефектов при комбинированном лечении местнораспространенного рака органов полости рта / Ш.З. Хабибулаев, С.К. Эгамбердиев, А.Ю. Мадаминов // Актуальные проблемы онкологии. Материалы 1 конгресса онкологов Узбекистана, - Ташкент, 2005. - С. 234Ц235.
4. Хабибулаев Ш.З. Результаты комбинированного лечения местнораспространенного рака гортани / Ш.З. Хабибулаев, С.К. Эгамбердиев // Актуальные проблемы онкологии. Материалы 1 конгресса онкологов Узбекистана, Ташкент, 2005. - С. 449Ц450.
5. Хабибулаев Ш.З. Пластика послеоперационных дефектов при комбинированном лечении рака органов полости рта / Ш.З. Хабибулаев, А.Н. Абдихакимов, С.К. Эгамбердиев // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. - Баку, 2006. - С. 88.
6. Хабибулаев Ш.З. Кожно-мышечный лоскут на большой грудной мышце, как универсальный пластический материал при злокачественных опухолях полости рта / Ш.З. Хабибулаев // Вестник Авиценны (Паёми  Сино), Ц 2007. Ц № 4 (33). Ц С. 67Ц74.
7. Хабибулаев Ш.З. Реконструктивно-восстановительные операции как важнейший этап  хирургического лечения рака органов головы и шеи  / Ш.З.а Хабибулаев // Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов. Материалы конференции с международным участием. - Душанбе, 2007. - С. 153Ц156.
8. Хабибулаев Ш.З. Реконструктивно-восстановительные операции в лечении местнораспространенного рака головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, З.Х.аХусейнов // Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов. Материалы конференции с международным участием. - Душанбе, 2007. - С. 121Ц124.
9. Хабибулаев Ш.З. Оценка эффективности различных видов пластики дефектов полости рта после операции по поводу рака / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев, З.Х. Хусейнов // Материалы V съезда онкологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 170.
10. Хабибулаев Ш.З. Базальноклеточный рак кожи носа / З.З. Баротов, Д.Р. Сангинов, Ш.З. Хабибулаев // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 153Ц154.
11. Хабибулаев Ш.З. Базалиома кожи щеки и скуловой области / З.З. Баротов, Ш.З. Хабибулаев, Г.Д. Чалова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008. - С. 154.
12. Хабибулаев Ш.З. Хирургическая реабилитация больных плоскоклеточным раком челюстно-лицевой области / Ш.З. Хабибулаев // Материалы II съезда стоматологов Таджикистана. - Душанбе, 2009. - С. 222Ц226.
13. Хабибулаев Ш.З. Реконструкция дефектов полости рта и губ после комбинированных операций по поводу местнораспространенного плоскоклеточного рака / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев // Материалы II съезда стоматологов Таджикистана. - Душанбе, 2009. - С. 226Ц232.
14. Хабибулаев Ш.З. Пластика дефектов головы и шеи сложными кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами на ножке / Ш.З. Хабибулаев, М.К. Нихмонов // Проблемы клинической онкологии. Сборник трудов ГУ ОНЦ МЗ РТ. - 2009. - Т. 2. - С. 53Ц56.
15. Хабибулаев Ш.З. Пластическое замещение дефектов полости рта кожно-мышечным лоскутом  на большой грудной мышце / Ш.З. Хабибулаев // Проблемы клинической онкологии. Сборник трудов ГУ ОНЦ МЗ РТ. - 2009. - Т. 2. - С. 118Ц124.
16. Хабибулаев Ш.З. Пластика обширных дефектов тканей головы и шеи после комбинированных операций по поводу рака / Д.З. Зикиряходжаев, Ш.З. Хабибулаев, Ф.З. Саломов, Х.С. Бобокалонов, А.А. Сатторов // Проблемы клинической онкологии. Сборник трудов ГУ ОНЦ МЗ РТ. - 2009. - Т. 2. - С. 195Ц202.
17. Хабибулаев Ш.З. Пластика обширных дефектов тканей головы и шеи после операций по поводу плоскоклеточного рака / Д.З. Зикиряходжаев, Ш.З. Хабибулаев, М.К. Нихмонов // Проблемы клинической онкологии. Сборник трудов ГУ ОНЦ МЗ РТ. - 2009. - Т. 2. - С. 307Ц311.
18. Хабибулаев Ш.З. Комбинированная пластика сквозных дефектов полости рта и ротоглотки / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев, З.З. Баротов, Х.С. Бобокалонов, А.А. Абдумуминов // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2009. - Т. 20. Прилож. 1. - С. 109Ц 110.
19. Хабибулаев Ш.З. Хирургическое лечение рака губы и слизистой оболочки полости рта / Д.З. Зикиряходжаев, Ш.З. Хабибулаев // Сибирский онкологический журнал. - 2009. Приложение № 2. - С. 77Ц78.
20. Хабибулаев Ш.З. К вопросу о реабилитации больных плоскоклеточным раком области головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев // Сибирский онкологич. журнал. - 2009. Приложение № 2. - С. 200Ц201.
21. Хабибулаев Ш.З. Оптимизация хирургического ечения плоскоклеточного рака  головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, З.Х. Хусейнов, Д.З. Зикиряходжаев // Сибирский онкологич. журнал. Ц 2009. Ц № 5(35). Ц С. 60Ц62.
22. Хабибулаев Ш.З. Возмещение обширных дефектов челюстно-лицевой области сложными кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами на ножке / Ш.З. Хабибулаев // Сибирский онкологический журнал. Ц 2009, Ц №6а(36). Ц С. 62Ц 66.
23. Хабибулаев Ш.З. Косметические и функциональные результаты реконструктивно-пластических операций при опухолях головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев // Известия Академии наук Республики Таджикистан. Ц 2009. Ц № 3 (168). Ц С. 79Ц85.
24. Хабибулаев Ш.З. Анализ осложнений реконструктивно-пластических операций в челюстно-лицевой онкологии / Ш.З. Хабибулаев // Вестник Авиценны (Паёми Сино). Ц 2009. Ц № 4. Ц С. 18Ц23.
25. Хабибулаев Ш.З. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака области головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев // Вестник Авиценны (Паёми Сино) Ц 2010. Ц № 1. Ц С. 44Ц49.
26. Хабибулаев Ш.З. Реабилитация больных плоскоклеточным раком органов челюстно-лицевой области и шеи / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев // Здравоохранение Таджикистана. Ц 2010. Ц № 1(304). Ц С. 55Ц57.
27. Хабибулаев Ш.З. Особенности реконструкции сквозных дефектов полости рта и ротоглотки / Ш.З. Хабибулаев // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. Ц 2010. Ц № 2. Ц Т. 53. Ц С. 158Ц162.
28. Хабибулаев Ш.З. Первичная пластика обширных дефектов кожи лица / Д.З. Зикиряходжаев, Ш.З. Хабибулаев // Доклады Академии наук Республики Таджикистан. Ц 2010. Ц № 3. Ц Т. 53. Ц С. 231Ц235.
29. Хабибулаев Ш.З. Роль и место реконструктивно-пластических в системе онкологической помощи больным опухолями головы и шеи / Д.З. Зикиряходжаев, Ш.З. Хабибулаев // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 108.
30. Хабибулаев Ш.З. Комбинированная пластика сквозных дефектов полости рта / Ш.З. Хабибулаев, Э.С. Джуракулов, Ф.И. Салимов // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 114.
31. Хабибулаев Ш.З. Первый опыт применения микрососудистой пластики в лечении злокачественных опухолей головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, Э.С. Джуракулов, Р.А. Турсунов // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 115.
32. Хабибулаев Д.З. Классификация дефектов, образовавшихся после радикальных операций на голове и шее / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 115.
33. Хабибулаев Ш.З. Гирудотерапия, как профилактика некротических осложнений реконструктивных операций в области головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев, Д.З. Зикиряходжаев, Н.И. Раджабова, А.А. Саидова // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 115.
34. Хабибулаев Ш.З. Первичная пластика обширных дефектов кожи лица / Ш.З. Хабибулаев, Ф.И. Салимов, Э.С. Джуракулов // Материалы VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 115..
35. Хабибулаев Ш.З. Анатомическое обоснование применения кожно-мышечного лоскута на грудино-подъязычной мышце при восстановлении дефектов полости рта / Н.А. Хабибулаева, Ш.З. Хабибулаев // Материалы  VI съезда онкологов и радиологов СНГ. - Душанбе, 2010. - С. 115Ц116.
36. Хабибулаев Ш.З. Артериализированные кожно-мышечные лоскуты на ножке в восстановлении дефектов головы и шеи / Ш.З. Хабибулаев // Здравоохранение Таджикистана. Ц 2010. Ц № 3 (306). Ц С. 37Ц42.

Список рационализаторских предложений

1. Рац. предложение № 1472 от 04.03.94г. Способ восстановления верхней трети кивательной мышцы (соавторы: Базаров Н.И. и др.).
2. Рац. предложение № 1514 от 09.09.1994г. Способ лечения опухолей кожи лица и шеи (соавторы: Базаров Н.И., Громов Г.Б.).
3. Рац. предложение № 1512 от 30.09.1994г. Способ фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи (соавтор: Базаров Н.И.).
4. Рац. предложение № 1552 от 25.08.1995г. Клей для кожно-пластических операций (соавторы: Зикиряходжаев Д.З., Базаров Н.И. и др.).
5. Рац. предложение № 1547 от 25.08.1995г. Способ дренирования послеоперационных ран (соавторы: Зикиряходжаев Д.З. и др.).

6. Рац. предложение № 04 от 20.04.2010г. Способ сохранения жизнеспособности кожно-мышечного лоскута на большой грудной мышце при пластике обширных дефектов кожи и мягких тканей нижней и средней зон лица после радикальных операций по поводу рака (соавтор Базаров Н.И.).

7. Рац. предложение № 05 от 20.04.2010 года Способ укрытия сосудисто-нервного пучка шеи после расширенно-комбинированных операций по поводу рака органов головы и шеи (соавтор Зикиряходжаев Д.З.).

8.  Рац. предложение № 06 от 20.04.2010 года Способ сохранения жизнеспособности кожно-мышечного лоскута на подкожной мышце шеи (m. platysma) при пластике дефектов слизистой оболочки дна полости рта (соавтор Зикиряходжаев Д.З.).

9.  Рац. предложение № 07 от 20.04.2010 года Способ закрытия культей нижней челюсти после комбинированных операций по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта (соавтор Зикиряходжаев Д.З.).

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине