Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КАДЫРОВ

Маъруфжон Худойбердиевич

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ДЕФЕКТОВ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.27 Ц хирургия

14.00.21 Ц стоматология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2007

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

  Научные консультанты:

член - корреспондент РАМН доктор

медицинских наук, профессор ЕФИМЕНКО  

  Николай Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор ГОРБУЛЕНКО

  Владимир Борисович

  Официальные оппоненты: 

доктор медицинских  наук, профессор  УКЬЯНЕНКО

  Александр Владимирович 

доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВ

  Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор ГРИЦЮК

  Андрей Анатольевич

  Ведущая организация:  3-й Центральный военно-клинический

  госпиталь имени А.А. Вишневского.

  Защита диссертации состоится л________________2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

  Автореферат разослан л___________________2007 г.

  Ученый секретарь 

  диссертационного совета

  доктор медицинских наук  Зубрицкий В.Ф. 

 

38

Общая характеристика работы

 

Актуальность темы.

  В настоящее  время вопросы хирургического лечения больных с дефектами и деформациями органов и тканей челюстно-лицевой области остаются не до конца разрешенной проблемой. Это связано с ростом числа пациентов с дефектами  и  деформациями  нижней  зоны  лица вследствие неогнестрельного и огнестрельного повреждений, в результате остеомиелита нижней челюсти и после онкологических операций [Кабаков Б.Д., 1963; Плотников Н.А., 1979; Пачес А.И., 1983; Лукьяненко А.В., 2003; Калакуцкий Н.В. и др., 2006; Dougherty T. et al., 1982; Hamaker et al., 1983; Munoz F. et al., 1990; Vaughan E., 1990; Vitkus K. et al., 1990; Inoue T. et al., 1991; Neupert E. et al., 1991; Dolin J. et al., 1992; Bellavoir A. et al., 1997; Microvic Z. et al., 1997; Harat M. et al., 2000].

  Традиционно для замещения дефектов нижней челюсти используются аваскулярные аутотрансплантаты, формалинизированные или лиофилизированные аллотрансплантаты, а также их комбинация (аутоаллотрансплантаты) или комбинированная остеопластика [Плотников Н.А., 1979; Тер-Асатуров Г.П., 1982; Соловьев М.М., 1984; Александров Н.М., 1985; Христофорандо Д.Ю., 2005]. Хотя техническое выполнение операций по замещению дефектов нижней челюсти этими способами несложно, но оно не лишено недостатков. Основными недостатками аваскулярных костных трансплантатов являются отторжение, частая их резорбция, трудность фиксации к ним съемного протеза в реабилитационном периоде и т.п. [Алещенко И.Е. и др., 2002; Неробеев А.И. и др., 2003; Bardach J. et al.,1987]. Кроме того, после огнестрельных ранений и оперативного удаления злокачественных опухолей наряду с дефектом нижней челюсти образуются обширные дефекты мягких тканей лица. Традиционным способом хирургического лечения дефектов покровных тканей считается использование Филатовского стебля, который наряду с преимуществами  имеет и  недостатки: многоэтапность, вынужденная иммобилизация  конечностей и опасность развития частичного некроза трансплантата на этапах миграции и т.д. В созданном таким образом ложе для костного трансплантата последний приживается и перестраивается хуже, так как в нем отсутствует основной источник остеогенеза - надкостница [Неробеев А.И., 1988; Неробеев А.И. и др., 1997].

  В поисках улучшения результатов хирургического лечения в  практику широко внедряются новые технологии.  Внедрение микрохирур-

3

гической аутотрансплантации комплексов тканей позволило  замещение обширных дефектов тканей васкуляризированными аутотрансплантатами [Петровский Б.В. и др., 1981; Неробеев А.И., 1988; Белоусов А.Е.  и др., 1989; Соловьев М.М. и др., 1989; Daniel R., 1973; Finset F. et al.,1976; Strauch B. et al., 1976; Daniel R., 1977; Doi K. et al., 1977; Okada T. et al., 1981; Kenyeres N.,1984; Osterman A. et al., 1984; Hirayama T. et al., 1985; Yun-Hua-Sun et al ., 1985; Shaw W., 1986; Kolhe P. et al.,1987; McLeod A. et al., 1987; OТBrien et al., 1987; Robson M. et al., 1989; Bellavoir A. et al., 1997; Dupoirieux L. et al.,1999; Germain M. et al., 1999; Fassio E. et al., 1999; Nocini P. 2000].

  Применение микрохирургической техники позволяет в один этап замещать сложносоставные дефекты тканей нижней зоны лица одномоментно и ликвидировать дефекты мягких тканей нижней зоны лица и нижней челюсти [Вавилов В.Н. и др., 1998; Губин М.А. и др., 1998; Riediger D.,1988; Zlotolow J. et al., 1992; Scrallof A. et al., 1994; Beumer J. et al., 1995; Roumanas E. et al., 1997; Goga D. et al., 1998; Garg A. et al., 1999].

  Анализируя научную информацию отечественных и зарубежных исследователей, становится очевидным, что, несмотря на достигнутые успехи в области хирургии по устранению дефектов тканей челюстно-лицевой области, проблема функциональной реабилитации больных с изъянами нижней челюсти остается до конца не решенной. Оперативные вмешательства с использованием микрохирургической техники на практике применяются все чаще и требуют совершенствования. Одним из направлений решения этой проблемы являются замещение обширных дефектов нижней челюсти с одномоментным вживлением зубных имплантатов и использование эндопротезов височно-нижнечелюстных суставов. Эти вопросы остаются малоизученными и представляют большой научно-практический интерес.

  Цель работы: разработка комплекса методов первичного и отсроченного устранения приобретенных дефектов нижней челюсти и мягких тканей нижней зоны лица реваскуляризированными  аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах с имплантированными в них металлическими имплантатами.

  Задачи исследования.

1. На основе собственного клинического материала и научных публикаций оценить результаты традиционных методов устранения приобретенных дефектов нижней челюсти.

4

предварительной подготовке и вживлении. Выдан ВОИР ТИППМК (соавт: Артыков К.П., Саидов М.С.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. № TJ 325 от 13.05.99 г. Способ пластики костно-мягкотканных дефектов нижней челюсти сложносоставным лоскутом (соавт.: Артыков К.П., Курбанов У.А. и  ХоджамурадовГ.М.).
2. № TJ 372 от 13.03.2002 г. Способ восстановления сложносоставных дефектов нижней зоны лица (соавт.: Артыков К.П., Тер-Асатуров Г.П. и Ходжамурадов Г.М.).
3. № TJ 393 от 28.06.2002 г. Способ замещения концевых дефектов нижней челюсти (соавт.: Артыков К.П., Тер-Асатуров Г.П. и Ходжамурадов Г.М.).

37

21. Применение костных и костно-суставных трансплантатов в пластической хирургии // Актуальные вопросы хирургии повреждений: Матер. республ. науч.-практ. конф. хир. и травматол. - Турсунзаде, 2006. - С.102-103 (соавт.: Ходжамурадов Г.М., Артыков К.П., Одинаев М.Ф. и Исмаилов М.М.).
22. Замещения огнестрельных дефектов нижней челюсти реваскуляризированными и перемещенными сложно-составными лоскутами (обзорная статья: депонирован) (соавт.: Артыков К.П., Кадыров К.С.,  Курбанов У.А.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. №1488. 11.02.94 г. Способ реконструкции нижней челюсти перемещением кожно-мышечно-костного трансплантата с медиального края лопатки. Выдан ВОИР ТГМУ имени Абуали ибн Сино (соавт.: Усманов Н.У., Курбанов У.А., Ходжамурадов Г.М.).
2. №1847. 30.03.99 г. Способ фиксации костных фрагментов, после рефрактуры при неправильно сросшихся переломах нижней челюсти. Выдан ВОИР ТГМУ имени Абуали ибн Сино (соавт.: Артыков К.П.,  Кадыров К.С.,  Курбанов У.А.).
3. № 1861. 14.10.99 г. Способ сохранения функции m.masseter при огнестрельных повреждениях нижней зоны лица. Выдан ВОИР ТГМУ имени Абуали ибн Сино (соавт.: Артыков К.П.,  Кадыров К.С и Курбанов У.А.).
4. № 1860. 14.10.99 г. Способ разобщения раны полости рта от наружной раны при проникающих огнестрельных ранениях нижней зоны лица. Выдан ВОИР ТГМУ имени Абуали ибн Сино (соавт,: Артыков К.П.,  Кадыров К.С. и Курбанов У.А.).
5. № 38. 10.01.2002 г. Способ восстановление сложно-составных дефектов нижней зоны лица. Выдан ВОИР ТИППМК (соавт.: Артыков К.П., Саидов М.С.).
6. №41. 10.01.2002 г. Способ временной фиксации малого отломка при огнестрельных дефектах нижней челюсти. Выдан ВОИР ТИППМК (соавт.: Артыков К.П., Саидов М.С.).

  7. №44. 10.01.2002 г. Способ профилактики резорбции костных  трансплантатов в  пришеечной части  дентальных  имплантатов  при  их

36

2. Составить рабочую классификацию приобретенных дефектов нижней челюсти для обоснования хирургических методов лечения и стоматологической ортопедической реабилитации больных.
3. Определить показания к микрохирургическому методу замещения дефектов нижней челюсти и нижней зоны лица.
4. Обосновать выбор донорского участка тела для формирования реваскуляризированного аутотрансплантата в зависимости от размера и локализации дефекта нижней челюсти.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику новые методы оперативного лечения больных с концевыми дефектами нижней челюсти.
6. Определить степень остеоинтеграции дентальных имплантатов, первично и отсрочено имплантированных в аутотрансплантаты с осевым типом кровообращения, и выявить наиболее оптимальные сроки протезирования зубного ряда нижней челюсти. 
7. Провести клинический анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного хирургического и стоматологического ортопедического лечения больных с дефектами костных и мягких тканей нижней зоны лица и зубного ряда нижней челюсти.

  Научная новизна

  Определены показания к микрохирургическому методу замещения дефектов нижней челюсти, выбраны виды и способы изъятия реваскуляризированных костных аутотрансплантатов в зависимости от локализации, размера и формы дефекта нижней челюсти.

  Разработан и применен в клинической практике способ реконструкции нижней челюсти кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом с медиального края лопатки.

  Впервые дефекты нижней челюсти и мягких тканей нижней зоны лица устранены свободными реваскуляризированными костно-мягкотканными лоскутами с голени на сосудистых микроанастомозах с имплантированными во фрагмент малоберцовой кости дентальными имплантатами.

  Для восстановления дистального дефекта нижней челюсти и артропластики впервые применен свободный костно-мягкотканный аутотрансплантат с малоберцовой кости на сосудистых микроанастомозах с титановой конструкцией однополюсного височно-нижнечелюстного сустава и имплантированных дентальных имплантатах.

5

  Впервые исследован процесс остеоинтеграции дентальных имплантатов, имплантированных в свободные реваскуляризированные костные аутотрансплантаты, на микрососудистых анастомозах в дефект нижней челюсти.

  Практическая значимость

  В практическом плане показано значение клинических и доступных методов обследования больных с дефектами нижней челюсти в целях предоперационной подготовки и послеоперационного их ведения.

  Результаты научных исследований показывают преимущества микрохирургического способа устранения дефектов нижней челюсти и тканей нижней зоны лица по сравнению с традиционными.

  Определены показания к микрохирургическому способу замещения дефектов нижней челюсти и нижней зоны лица.

  Разработаны способы одномоментного устранения дефектов нижней челюсти и имплантации дентальных имплантатов на месте отсутствующих зубов нижней челюсти.

  Составлена рабочая классификация приобретенных дефектов нижней челюсти.

  Применены способы устранения концевых дефектов нижней челюсти титановыми эндопротезами, реваскуляризированными плюсне-фаланговыми суставами II пальца стопы, и при протяженных концевых дефектах нижней челюсти предложены оригинальные методы устранения концевых дефектов нижней челюсти - реваскуляризированными костными аутотрансплантатами в комбинации с эндопротезами мыщелкового отростка нижней челюсти и головки нижней челюсти самих больных.

  Реализация результатов исследования

  Полученные практические данные внедрены в практику работы отделений пластической микрохирургии Республиканского центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии г. Душанбе, Республиканского хозрасчетного научно-учебно-производственного центра восстановительной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, 348 Военного госпиталя МО РФ.

  Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  Комплексное клиническое обследование больных с дефектами нижней челюсти и нижней зоны лица различной локализации и протяженности современными методами (ангиография, ультразвуковая допплерография, компьютерная томография) позволяет правильно оценить выбор реконструктивно-восстановительного метода лечения.

6

  10. Отдаленные результаты хирургического лечения адамантином нижней челюсти  //  В  кн.:  Проблемы клинической онкологии,  посвящ.

50-летию Д.З. Зикиряходжаева - Душанбе, 2000. - С. 85-86 (соавт.: Кадыров К.С., Намозов А.О., Ашурова Г.Т.).

11. Инфекционные осложнения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области // Сб. науч. конф. ТГМУ им. Абуали ибн Сино. -  Душанбе, 2001. - С.21-22 (соавт. Акбаров М.М.).
12. Результаты ранней пластики огнестрельных дефектов нижней зоны лица сложно-составными аутотрансплантатами с осевым типом кровообращения // Здравоохр. Таджикистана. - 2002. - №2. - С.22-24 (соавт. Артыков К.П.).
13. Тактика семейного врача при повреждениях мягких тканей челюстно-лицевой области // Тр. ТИППМК. - Душанбе, 2003. - С.112 (соавт.: К.П. Артыков., М.М. Исмаилов.).
14. Восстановление дефектов нижней челюсти микрохирургическими аутотрансплантатами // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. - №4. -  2004. - С.37-38 (соавт.: Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М. и Одинаев М.Ф.).
15. Случай замещения гемимандибулярного дефекта нижней челюсти аутотрансплантатом из малоберцовой кости в комбинации с имплантатом мыщелкового отростка // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. - №5. - 2004. - С. 54-57 (соавт.: Курбанов У.А. и Саидов М.С.).
16. О медицинской реабилитации больных с дефектами нижней челюсти // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. - №1. - 2005. - С. 59-61.
17. Пятилетний клинический опыт выполнения операций в челюстно-лицевой области перемещенными сложными артериализированными лоскутами // Матер. IV Съезда хир. Таджикистана. - Душанбе, 2005. - С.228-229 (соавт.: К.П. Артыков., М.С. Саидов.).
18. Совершенствование методов хирургического лечения больных с дефектами нижней челюсти // Здравоохр. Таджикистана. - 2005. - № 3. -С. 75-76.
19. Сравнительный анализ способов дентальной имплантации в сложных анатомо-топографических ситуациях // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. - 2005. - №3 - С. 59-61.
20. Устранения концевых дефектов нижней челюсти реваскуляризированными аутотрансплантатами и металлоконструкциями из титана // Здравоохр. Таджикистана. - 2005.- № 3. -  С. 76-78.

35

7. После остеотомии реваскуляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости в целях моделирования недостающей части нижней челюсти нарушение питания фрагментов не отмечается, и наступает полноценная консолидация всех фрагментов.

Список работ, опубликованных

по теме диссертации

1. Клинико-диагностические и лечебно-реабилитационные аспекты огнестрельных ран челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения осложненного холецистита и огнестрельных ранений - 1994. - С.140-142 (соавт. Мухсинов М.Э.). Турсунзаде.
2. Изолированные огнестрельные ранения мягких тканей челюстно-лицевой области // Актуальные проблемы теоретической и практической медицины: Матер. Науч.-практ.конф. ТГМУ посвящ. 80-летию проф. З.П. Ходжаева - Душанбе, 1996. - С.98-99 (соавт. Пачаджанова Л.Н.).
3. Опыт лечения изолированных повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. - Там же. - С.124-125 (соавт. Мухсинов М.Э.).
4. Организационные и лечебно-диагностические ошибки при оказании помощи раненным в челюстно-лицевую область // Актуальные проблемы практической онкологии. - Душанбе, 1996. - С.74-75.
5. Пластика дефектов нижней челюсти реваскуляризированными трансплантатами // Актуальные проблемы практической и теоретической медицины. - Худжанд, 1997. - С. 123 (соавт.: Артыков К.П., Курбанов У.А., Кадыров К.С.).
6. Об устранении клапанной асфиксии при огнестрельных повреждениях челюстно-лицевой области // Конференция, посвященная 1100-летию государств Саманидов. - Душанбе, 1998. - С.110 (соавт. Кадыров К.С.).
7. Реконструктивные и восстановительные операции при огнестрельных дефектах челюстно-лицевой области // Анналы пластич. реконстр. и эстетич. хир. - Москва. - 1998. - С. 33 (соавт.:  Артыков К.П., Курбанов У.А., Ходжамурадов Г.М.).
8. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области // Здравоохр. Таджикистана. - 1998. - №4. - С. 39-43 (соавт.:  Артыков .П., Кадыров К.С.).
9. Пластическая микрохирургия при последствиях огнестрельных ранений челюстно-лицевой области // II конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - СПб, 1999. - С. 347 (соавт.: Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М., Курбанов У.А.).

34

  Применение традиционных методов устранения дефектов нижней челюсти и нижней зоны лица при комбинированных дефектах, особенно после огнестрельных ранений и резекций по поводу злокачественных новообразований, увеличивает вероятность неблагоприятных исходов. В подобных ситуациях показана микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей.

  Использование перемещенного (несвободного) сложно-составного аутотрансплантата с медиального края лопатки на поперечной артерии и вены шеи позволяет добиться замещения комбинированных дефектов нижней зоны лица.

  С помощью свободных реваскуляризированных костных аутотрансплантатов в комбинации с дентальными имплантатами удается одномоментно ликвидировать дефекты нижней челюсти и подготовить больного к дальнейшему функциональному лечению, тем самым, ускоряя период реабилитации.

  Использование свободных реваскуляризированных костных аутотрансплантатов в комбинации с однополюсными титановыми эндопротезами височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) позволяет замещение дефекта нижней челюсти и восстановление функции ВНЧС.

  Тщательное предоперационное планирование  и соблюдение определенных технических правил, а также надлежащий послеоперационный уход с учетом специфики челюстно-лицевой области и биомеханики нижней челюсти позволяют свести до минимума вероятность послеоперационных осложнений как со стороны реципиентной области, так и со стороны донорской зоны.

  Апробация диссертации

  Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании Ассоциации хирургов Таджикистана, Ассоциации онкологических центров и институтов стран СНГ (г. Душанбе, 1996); конференции ТГМУ имени Абуали ибн Сино, посвященной 80-летию профессора З.П. Ходжаева (г. Душанбе,1996); конференции хирургов Таджикистана (г. Худжанд, 1997); 46-й годичной конференции ТГМУ имени Абуали ибн Сино (г. Душанбе, 1998); на I съезде реконструктивных,  пластических  и эстетических  хирургов  России

(г. Москва, 1998); на II Конгрессе Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова (г. Санкт-Петербург, 1998); на II Конгрессе Всемирной медицинской академии (г. Зальцбург, 1999); на IV Съезде хирургов Таджикистана (г. Душанбе, 2005); на республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов (г. Турсунзаде, 2006). 

  Диссертационная работа была апробирована на кафедральном заседании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ 30 ноября 2006 г.

7

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликованы 22 научные работы, из них 10 - в центральной печати. Получены 7 удостоверений на рационализаторские предложения и 3 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 259 источников (101 отечественных и 158 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 109 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений и

методы исследования

Под нашим наблюдением с 1992 по 2005 г. в отделениях реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, Республиканском хозрасчетном научноЦучебно-производственном центре восстановительной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (Душанбе) и в 348 военном госпитале (в/ч п.п. 63620) ВС МО РФ находились 112 больных с дефектами нижней челюсти различной локализации и генеза. Этим больным дефекты нижней челюсти замещены перемещенными, свободными реваскуляризированными костными или костно-кожными аутотрансплантатами, эндопротезами мыщелкового отростка нижней челюсти из титана либо реваскуляризированными костными аутотрансплантатами в комбинации с эндопротезами нижней челюсти при протяженных концевых дефектах нижней челюсти. Кроме того, в двух клинических наблюдениях протяженные концевые дефекты нижней челюсти устранены свободными реваскуляризированными аутотрансплантатами малоберцовой кости с реплантацией непораженных головок нижней челюсти самих больных. Эти больные составляли основную группу.

  Ретроспективный анализ историй болезни 24 больных, находившихся в отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ №5

г. Душанбе за период с 1986 по 1992 г., которым выполнены костно-пластические операции дефектов нижней челюсти различной локализации традиционными способами, - контрольная группа.

8

92,0% случаях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дефекте в пределах тела нижней челюсти пересадка реваскуляризированного лучевого костного аутотрансплантата является методом выбора. Если при этом дефект носит комбинированный характер, то кожный островок служит мониторингом за состоянием кровоснабжения трансплантата.
2. При локализации дефекта в пределах ветви, угла и частично тела нижней челюсти показано использование перемещенных аутотрансплантатов с медиального края лопатки на поперечной артерии и вены шеи или височно-теменной зоны черепа. Эти аутотрансплантаты позволяют ликвидировать дефекты указанной локализации без видимого ушерба в донорской зоне.
3. При срединных субтотальных (обширных) дефектах нижней челюсти необходимо использование аутотрансплантатов из двух костей: наружный край лопатки в комбинации с ауторебром на единой сосудистой ножке  или трансплантат из малоберцовой кости нужной длины, что позволяют замещать обширные дефекты нижней челюсти.
4. Использование реваскуляризированных костных аутотрансплантатов с одномоментным вживлением дентальных имплантатов из титана при устранении дефектов тела нижней челюсти подготовит почву для восстановления дефекта нижнего зубного ряда и тем самым ускорит период реабилитации больных.
5. После замещения дефектов нижней челюсти различными реваскуляризированными костными трансплантатами с одномоментно вживленными дентальными имплантатами зубы верхней челюсти не лишаются своих антагонистов. Тем самым удается предупредить деформацию зубного ряда верхней челюсти в виде дентоальвеолярного удлинения и т.д.
6. Васкуляризированные комплексы тканей  малоберцового аутотрансплантата  на одноименной сосудистой ножке практически позволяют замещение всех видов дефектов в пределах тела нижней челюсти. При комбинировании указанного аутотрансплантата с имплантатом мыщелкового отростка из титана можно устранить протяженные дефекты с включением суставного отростка нижней челюсти.

33

2. Составленная рабочая классификация дефектов нижней челюсти позволяет более правильно и обоснованно планировать выбор метода замещения дефектов нижней челюсти современными способами в зависимости от состава дефекта тканей нижней зоны лица.
3. Показаниями для микрохирургического метода замещения дефектов нижней челюсти являются:

  - все дефекты нижней челюсти и нижней зоны лица после удаления 

злокачественных новообразований;

  - протяженные дефекты нижней челюсти и нижней зоны лица после

удаления доброкачественных  одонтогенных и остеогенных опухолей;

  - дефекты нижней челюсти и нижней зоны лица после тяжелых  огнестрельных ранений;

  - дефекты нижней челюсти любой этиологии свыше 5 см также  являются показанием для микрохирургического замещения сложно-  составными костными аутотрансплантатами.

4. Методом выбора пластики дефектов нижней челюсти являются несвободная (перемещенная) и свободная микрохирургическая аутотрансплантация кости. Для этого необходимо освоить методику пересадки минимум 6-7 видов костных аутотрансплантатов из разных донорских участков.
5. Применение эндопротезов височно-нижнечелюстных суставов из титана, реваскуляризированного II пальца стопы при изолированных концевых дефектах суставного отростка нижней челюсти позволяют восстановить функцию ВНЧС.
6. При протяженных концевых дефектах нижней челюсти необходимо использовать однополюсный титановый имплантат мыщелкового  отростка нижней челюсти как дополнение к реваскуляризированному костному аутотрансплантату.
7. Степень остеоинтеграции дентальных имплантатов, вживленных одномоментно или в отдаленном периоде в костные аутотрансплантаты с осевыми типами кровообращения, практически не отличается от остеоинтеграции в самой нижнечелюстной кости, и после 6 месячного срока возможно полноценное протезирование больного.
8. Жевательная эффективность при использовании дентальных имплантатов в качестве опор для изготовления зубных протезов через год после костно-пластических операций современными способами может доходить до 87,72,4%.

  9. Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с дефектами нижней челюсти и нижней зоны лица с применением васкуляризированных комплексов тканей с разработанными  нами  модификациями  позволяет  добиться  успехов  в

32

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол	Возраст (лет)					Всего
	14-20	21-30	31-40	41-50	> 50
Мужчины	14	36	24	12	2	88
Женщины	4	9	8	3	-	24
Итого	18	45	32	15	2	112

Как видно  из  данных табл. 1, большинство (98,2%) больных были молодого, трудоспособного  возраста. Самому молодому пациенту было 14 лет,  самому старшему - 64 года.

Таблица 2

Распределение больных по сроку поступления их в специализированный стационар

Сроки поступления	Число больных
До 6 мес.	8
До 1 года	19
До 2 года	29
До 3 года	30
До 4 года	10
До 5 лет	9
До 6 лет	7
Всего	112

       

  Согласно данным табл. 2, большинство больных с дефектами нижней зоны лица для выполнения реконструктивно-восстановительных операций обратились в срок до 3 лет - 86 (76,8%).

  По данным табл. 3 видно, что основной причиной возникновения дефектов нижней челюсти являются последствия огнестрельного ранения нижней челюсти - 41(36,6%) больных. После проведенных оперативных вмешательств - секвестрэктомии по поводу хронического остеомиелита у 23 (20,5%) больных и резекции по поводу доброкачественных новообразований (адамантинома, остеобластокластома) - возникли изъяны нижней челюсти у 17 (15,1%) больных и по поводу злокачественных новообразований - у 12 (10,7%) пациентов. Заболевания ВНЧС (вторичные деформирующие остеоартрозы и анкилозы) стали причиной формирования концевых дефектов нижней челюсти в  19 (17,0%) случаях.

9

Таблица 3

Распределение больных по этиологии

дефектов нижней челюсти

Подгруппы	Этиология дефекта	Количество больных
1	Огнестрельное ранение	41 (36,6%)
2	Хронический одонтогенный остеомиелит	23 (20,5%)
3	Резекция по поводу доброкачественных новообразований	17 (15,1%)
4	Резекция по поводу злокачественных новообразований	12 (10,7%)
5	Остэктомии по поводу заболеваний ВНЧС	19 (17,0%)
Всего		112 (100%)

В подгруппу 3 (см. табл. 3) вошли 17 пациентов с доброкачественными новообразованиями нижней челюсти, и распределение этих больных по отдельным видам патологии приводится в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных по видам доброкачественных новообразований нижней челюсти

Вид опухоли и опухолевидного образования	Количество больных
Амелобластома	9 (52,9%)
Остеобластокластома	2 (11,8%)
Фиброзная остеодисплазия	4 (23,5%)
Киста нижней челюсти	2 (11,8%)
Всего	17 (100%)

  Давность заболевания у больных с доброкачественными новообразованиями нижней челюсти  до поступления в специализированное отделение в среднем составила 3-4 года. Из общего числа больных с доброкачественными новообразованиями у 12 (70,5%) имело место нагноение опухоли,  и  им  потребовались вскрытие

10

частичными съемными протезами, во 2-ю - 13 человек с несъемными протезами с опорой на естественные зубы и в 3-ю группу - 43 человека также с несъемными протезами, но в отличие от 2-ой группы с опорой на установленные дентальные имплантаты.

Жевательная эффективность определялась с помощью функциональной пробы С.Е. Гельмана. Исследования проводились в день наложения протезов, через 1 мес и 1 год.

Результаты исследования представлены в табл. 17.

Таблица 17

Жевательная эффективность у больных с дефектами нижней челюсти после костных аутотрансплантаций различными конструкциями протезов (п=76)

Объект исследования	Сроки исследования
	В день сдачи протеза	Через 1 мес	Через 1 год	Всего
	М m (%)
Частичные съемные пластиночные протезы (1-я группа) Несъемные протезы с опорой на естественные зубы (2-я группа) Несъемные протезы с опорой на имплантаты (3-я группа)	19,23,5 38,41,7 29,92,3	47,32,0 60,01,9 57,72,1	58,21,5 90,21,6 87,72,4	20 13 43
Итого	76

Как видно из приведенных данных, у пациентов с несъемными протезами с опорой на естественные зубы в день сдачи протеза жевательная эффективность выше, чем в других группах. Через месяц она почти вдвое увеличивается и через год становится ближе к нормальной. В группе пациентов с несъемными протезами с опорой на имплантаты через год показатель жевательной эффективности достиг 87,72,4%, в то время как в группе пациентов, пользовавшихся частичными съемными пластиночными протезами, она не превышала 58,21,5%.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов хирургического лечения больных с дефектами нижней челюсти традиционными методами и современными способами показал, что соотношение осложнений между ними составляет 83,3 : 8,0%.

31

Таблица 16

Сроки наступления остеоинтеграции дентальных имплантатов, установленных в разных свободных реваскуляризированных костных аутотрансплантатах нижней челюсти

Вид аутотранс-плантата	Разме-ры L/d (мм) и кол-во имплан-татов	Сроки исследования
		Через 1 мес	Через 2 мес	Через 3 мес	Через 4 мес	Через 5 мес	Через 6 мес
		Mm=(h)
СРАГПК СРАМБК СРАНКЛ	4х10 (11шт) 4х10 (9шт) 3,3х10 (2шт)	596 21,0 579 11,1 567 24,1	1211 9,2 1109 7,8 973 6,0	1413 13,7 1311 17,2 1201 9,8	1571 6,0 1491 7,0 1312 9,2	1701 2,6 1503 11,0 1471 9,0	2000 4,1 1913 5,2 1716 17,4
Всего	22

  Примечание. СРАГПК - свободный реваскуляризированный аутотрансплантат гребня подвздошной кости; СРАМБК - свободный реваскуляризированный аутотрансплантат малоберцовой кости; СРАНКЛ - свободный реваскуляризированный аутотрансплантат наружного края лопатки.

Как видно из данных табл. 16, остеоинтеграция титановых дентальных имплантатов раньше всего наступила при использовании в костных аутотрансплантатах СРАГПК. Возможно, это связано с богатым содержанием в них губчатой кости. Почти аналогичные результаты получены при установке дентальных имплантатов в СРАМБК, но в отличие от СРАГПК использована методика бикортикального вживления, так как известно, что малоберцовая кость относится к трубчатой кости и содержит костно-мозговой канал. После наступления остеоинтеграции имплантатов в пределах 1300 (h) и выше рекомендовано изготовление временных зубных протезов из пластмассы. По истечении степени остеоинтеграции свыше 2000 (h) , которая наблюдается после 6 мес со дня установки, приступили к изготовлению постоянных протезов различной конструкции.

Для выяснения степени жевательной эффективности у больных после замещения дефектов нижней челюсти костными аутотрансплантатами в период функционального лечения с помощью несъемных, частично съемных и дентальных имплантатов нами было проведено динамическое наблюдение за 76 больными. Больные были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 20 человек,  пользовавшихся

30

гнойников и эвакуация экссудатов. Некоторым больным с добро-качественными опухолями нижней челюсти выполнялись костно-пластические операции с применением аваскулярных аутотрансплантатов из ребра. В большинство случаях хирургического лечения получены отрицательные результаты. Размеры дефектов нижней челюсти составили от 3,8 до 19,1 см. Опухоли в основном локализовались в области тела, ветви и тела, а также ветви, тела и частично в подбородочном отделе нижней челюсти, иногда включая и мыщелковый отросток. Как видно из данных табл. 4, в основном причиной образования дефектов различных локализаций нижней челюсти стали амелобластомы нижней челюсти - их было 9 (52,9%).

В подгруппу 4  табл. 3  включены больные с злокачественными новообразованиями нижней челюсти. Разделение пациентов по диагнозам и классификации TNM приводится в табл. 5.

Таблица 5

Распределение больных по видам злокачественных новообразований нижней челюсти и классификация TNM

Вид опухолевидного образования	Количество больных	TNM
Плоскоклеточный ороговевающий рак  СОПР	9 (75,1%)	T2N0M0-5 T3N1M0-2 T2-3N0M0-2
Хондросаркома нижней челюсти	1 (8,3%)	T2N1M0-1
имфосаркома нижней челюсти	1 (8,3%)	T3N1M0-1
Аденоамелобластома с малигнизацией	1 (8,3%)	T2N1M0-1
Всего	12 (100%)

  К нам поступали больные из Республиканского клинического онкологического центра для устранения дефекта нижней зоны лица, получившие по этому поводу лечение ранее. При анализе историй болезни 10 пациентов со злокачественными новообразованиями нижней зоны лица установлено, что всем больным проведены курсы лучевой терапии в СОД до 45 и 80 Гр. Химиотерапия дополнительно назначена 6 больным. Что касается объема хирургических вмешательств, были выполнены операции Крайла, фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, мандибулэктомии в различных отделах нижней челюсти, резекция языка и тканей дна полости рта в зависимости от показаний. У 2 больных не удалось собрать информацию о характере проведенной специфической онкотерапии и оперативных вмешательствах.

11

Рецидивы отсутствовали от 2 до 3,5  лет. Среди причин формирования дефектов тканей нижней зоны лица злокачественными новообразованиями первое место занимает плоскоклеточный ороговевающий рак слизистой оболочки полости рта - 9 (75,1%) больных.

  Учитывая современное состояние челюстно-лицевой хирургии, взяв за основу классификации И.В. Польшина (1990) и В.Б. Горбуленко (1991) в целях упрощения формулировки диагноза, выбора аутотрансплантата при оказании высокоспециализированной хирургической помощи указанным категориям больных практическими врачами, нами разработана рабочая классификация приобретенных дефектов нижней челюсти.

Классификация приобретенных дефектов нижней челюсти:

I. По этиологическим факторам:

1. Посттравматические:

- огнестрельные ранения;

- травматический остеомиелит.

2. Вследствие хронического одонтогенного остеомиелита нижней челюсти;

3. Послеоперационные:

-  удаление опухолей;

-  остеотомии челюстей.

II. По локализации:

а) включенные (срединные) дефекты нижней челюсти:

1. Ветви и угла нижней челюсти.
2. Угла и тела нижней челюсти.
3. Тела нижней челюсти.
4. Тела и подбородочного отдела нижней челюсти.
5. Подбородочного отдела нижней челюсти.
6. Срединные субтотальные дефекты нижней челюсти.

б) концевые дефекты нижней челюсти:

1. Суставного отростка нижней челюсти (одно- или двусторонние).
2. Суставного и венечного отростков и 1/3 ветви нижней челюсти (одно- или двусторонние).
3. Собственно ветви и частично угла нижней челюсти (одно- или двусторонние).
4. Собственно ветви, угла и частично тела нижней челюсти (одно- или двусторонние).

12

Таблица 15

  Распределение больных в зависимости от вида восстановления зубных рядов после костнопластического устранения дефектов нижней челюсти

Способ функционального лечения	Число больных
Одномоментная дентальная имплантация	24
Дентальная имплантация в плановом порядке	19
Несъемное протезирование	13
Съемное протезирование	20
Отказ от протезирования	6
Всего	82

Как видно из данных табл. 15, в отдаленном периоде как очередной этап лечения у 76 (67,8%) пациентов выполнено протезирование дефектов зубного ряда нижней челюсти. Отказ от протезирования составил 6 (5,3%) случаев. Протезирование дефектов зубных рядов нижней челюсти на титановых дентальных имплантатах выполнено у 43 больных. Всего установлено 101 винтовых дентальных имплантатов.

На современном уровне для определения степени остеоинтеграции титановых дентальных имплантатов используются следующие методики:

1. Клинические - перкуссия, мануальный контроль для выявления подвижности имплантата.
2. Эхоостеометрия.
3. Периотестометрия.
4. Гнатодинамометрия.
5. Торк-тест с помощью динамометрического ключа.
6. Частотно(магнитно) - резонансный анализ.

Нами для определения степени остеоинтеграции дентальных имплантатов, установленных в свободные реваскуляризированные костные аутотрансплантаты в разные сроки и в нескольких проекциях с помощью специальной программы Surgi-one-case, разработанной компанией Materialise (Бельгия), всего исследованы 22 титановых имплантата. Для этого выбраны винтовые имплантаты фирмы ООО Конмет двух типоразмеров: 3,3х10 мм и 4х10 мм, которые были установлены в следующие аутотрансплантаты: гребень подвздошной кости (4 человека), малоберцовая кость (3 человека) и наружный край лопатки (1 человек). Плотность кости вычисляли специальным индексом Хаусфильда (h) от 500 до 2000.

Результаты исследования приведены в табл. 16.

29

Таблица 14

Результаты пересадок и установок различных видов

аутотрансплантатов и имплантатов на нижнюю челюсть

(основная группа)

Вид трансплантата	Количество наблюдений	Оценка результата
		Хор.	Удовл.	Неуд.
Свободные микрохирургические аутотрансплантаты
СРАМБК	40	28	8	4
СРАГПК	29	20	7	2
СРАНКЛ	12	7	4	1
СРАЛК	7	6	-	1
СРА II ПС	7	5	2	-
СРАНКЛ+ребро	6	3	2	1
Перемещенные (несвободные) аутотрансплантаты
ПВТА	3	2	1	-
ПАМКЛ	3	2	1	-
Металлические имплантаты и головка нижней челюсти
ИМО из титана (изготовитель ООО Конмет, Россия) Головка нижней челюсти (ГНЧ)	Из них: Изолированно-5, В комбинац. с кост.аутотрансплан-татом - 23 В комбинации с кост.аутотрансплан-татом - 2	5 - -	- -	- -
Всего	112	78	25	9

  Примечание. Необходимо подчеркнуть, что в 2 случаях при гемимандибулярных дефектах применялись свободные реваскуляризированные аутотрансплантаты малоберцовой кости с реплантацией непораженных головок нижней челюсти самих больных. У 23 больных с концевыми дефектами нижней челюсти использовалась комбинация реваскуляризированных костных аутотрансплантатов с эндопротезом мыщелкового отростка из титана. Во всех случаях получены хорошие результаты лечения.

  Анализ результатов с неудовлетворительным отдаленным исходом лечения показал, что это было связано с формированием большой фистулы у 2 больных, тотальным некрозом аутотрансплантатов у 4 пациентов и формированием ложных суставов у 3 больных.

  Ортопедическая стоматологическая реабилитация была показана 82 больным после реконструктивно-восстановительных операций на нижней зоне лица. Характер функционального лечения больных с дефектами нижней челюсти после костно-пластических операций приведен в табл. 15.

28

5. Половинный (гемимандибулярный) дефект нижней челюсти (право- или левосторонний).

III.По величине дефекта:

1. Сегментарные.
2. Субтотальные.
3. Тотальные.

IV.По составу тканей дефекта:

1. С дефектом эпителиальной выстилки.
2. С дефектом кожи.
3. С дефектом всех слоев.

V.По преобладанию неврологических симптоматик:

1. С сохранением функции ветвей лицевого нерва.
2. С нарушением функции ветвей лицевого нерва.

  Из общего числа больных у 75 (67,0%) дефекты нижней челюсти локализовались в пределах тела нижней челюсти и у 37 (33,0%) носили концевой характер, что стало поводом для распределения их в разные группы, данные о которых приводятся в табл. 6 и 7.

Таблица 6

Распределение больных в зависимости от локализации

включенных костных дефектов нижней челюсти

и сопутствующих комбинированных изъянов

окализация дефекта	Соотношение костных дефектов  к комбинированным изъянам
Ветви и угол н/челюсти	8 (10,6%)  Ц  0 (0%)
Угол и тело н/челюсти	13 (17,3%) - 4 (5,3%)
Тело н/челюсти	11 (14,6%) - 3 (4,0%)
Тело и подбородочный отдел н/челюсти	13 (17,3%) - 2 (2,6%)
Подбородочный отдел н/челюсти	9 (12%)  Ц  3 (4,0%)
Средин. субтотальные дефекты н/челюсти	7 (9,3%)  Ц  2 (2,6%)
Всего	75 (100%)

Согласно данным табл. 6, подавляющее большинство больных поступили с различными дефектами в пределах угла и частично тела нижней челюсти - 17 (22,6%). Дефекты в пределах тела и частично подбородочного отдела  нижней челюсти зарегистрированы в 15 (19,9%) случаях. Изолированные дефекты тела и подбородочного отдела нижней челюсти соответственно отмечались в 14 (18,6%) и 12 (16,0%) наблюдениях. С дефектами ветви и угла нижней челюсти  были 8 (10,6%)

больных. Срединные субтотальные дефекты нижней  челюсти

13

встречались в 9 (11,9%) случаях. Из общего числа больных с включенными дефектами нижней челюсти на долю комбинированных дефектов, т.е. изъянов, как костной основы, так и окружающих мягких тканей нижней зоны лица приходилось 14 (18,6%) наблюдений.

Таблица 7

Распределение больных с концевыми костными дефектами

  нижней челюсти и комбинированными изъянами в

  зависимости от их локализации

окализация концевого дефекта	Соотношение костных дефектов к комбин. изъянам
Суставной отросток нижней челюсти	12 (32,4%)-0 (0%)
Суставной, венечный отростки и 1/3 ветви нижней челюсти	7 (18,9 %)-2 (5,4%)
Собственно ветви и частично угол нижней челюсти	8 (21,6 %)-1 (2,7%)
Половинный (гемимандибулярный) дефект нижней челюсти	4 (10,9 %)- 3 (8,1%)
Всего	37 (100%)

  По данным табл. 7 видно, что 12 (32,4%) больных обратились с дефектами суставного отростка и 9 (24,3%) с дефектами суставного, венечного отростков и 1/3 ветви и столько же с дефектами собственно ветви и частично угла нижней челюсти, а половинный - гемимандибулярный дефект обнаружен у 7 (19,0%) больных. Комбинированные дефекты, т.е. изъяны как костной основы, так и окружающих мягких тканей, в данной группе отмечались в 6 (16,3%) случаях.

  Из данных табл. 8 видно, что анастомозы в 69 (68,3%) случаях (подавляющее большинство) наложены способом конец в конец. В литературе вышеназванный метод считается наиболее физиологичным. При пересадке различных реваскуляризированных костных аутотрансплантатов у 101 больного в позицию дефектов нижней челюсти и нижней зоны лица в качестве реципиентных сосудов наиболее часто использовались ветви наружной сонной артерии - 89 (88,1%) случаев и внутренней яремной вены - 74 (73,2%). Из общего числа  пациентов (101) наложены 101 артериальный и 114 венозных микроанастомозов.

14

  Непосредственные результаты реконструктивно-восстановительных операций для устранения дефектов нижней челюсти различной локализации с применением микрохирургических аутотрансплантатов и металлических имплантатов, а также их осложнения приведены на диаграмме рис.2.

 

 

  Рис.2. Диаграмма непосредственных результатов и осложнений костно-пластических операций с применением перемещенных и свободных реваскуляризированных аутотрансплантатов

 

  По данным диаграммы рис. 2 видно, что наряду с осложнениями со стороны пересаженных аутотрансплантатов также были и осложнения со стороны установленных дентальных имплантатов в 21 (20,7%) случаев имплантации. Из них на долю обратимых изменений (периимплантит и девиация по отношению к оси зуба антагониста) приходилось 15 (14,8%). Необратимые изменения (первичная нестабильность имплантата) были в 6 (5,9%) случаях дентальной имплантации.

  Отдаленные результаты хирургического устранения дефектов нижней челюсти современными способами нами изучены в срок от 2 до 12 лет. В отдаленном периоде получены следующие результаты лечения, которые проводятся в табл. 14.

27

  По данным табл.12 и 13 видно, что наиболее часто встречались включенные дефекты нижней челюсти следующей локализации: угол и тела нижней челюсти, тела нижней челюсти, тела и подбородочного отдела нижней челюсти, а затем изолированный дефект подбородочного отдела. Дефекты ветви и угла и срединные субтотальные дефекты нижней челюсти соответственно в 8 (10,6% ) и 9 (12,0%) наблюдениях. При замещении включенных дефектов из числа реваскуляризированных костных аутотрансплантатов наиболее часто применялись свободные реваскуляризированные аутотрансплантаты малоберцовой кости (СРАМБК) и гребня подвздошной кости (СРАГПК).

  Концевые дефекты часто локализовались в области суставного отростка. Сочетание дефекта суставного отростка с венечным отростком и 1/3 ветви, а также суставного отростка, ветви и угла нижней челюсти имели одинаковую частоту по 9 (12,0%) случаях.

Таблица 13

Распределение больных с концевыми дефектами нижней челюсти и вида примененных реваскуляризированных аутотрансплантатов и/или имплантатов (основная группа)

окализация дефекта	Вид примененного трансплантата	Число больных
Суставного отростка нижней челюсти	ИМО - 5, СРА II ПС - 7	12
Суставного, венечного отростков и 1/3 ветви нижней челюсти	СРАНКЛ + ИМО Ц4, СРАМБК+ИМО Ц5	9
Собственно ветви и частично угла нижней челюсти	СРАМБК+ИМО Ц5, СРАНКЛ+ИМО Ц4	9
Половинный (гемимандибулярный) дефект нижней челюсти	СРАМБК+ИМО - 5, СРАМБК+ ГНЧ - 2	7
Всего	37 (100%)

 

  Примечание. ИМО - имплантат мыщелкового отростка нижней челюсти из титана; ГНЧ - головка нижней челюсти; СРА II ПС - свободный реваскуляризированный аутотрансплантат II пальца стопы; СРАНКЛ+ИМО - свободный реваскуляризированный аутотрансплантат наружного края лопатки в комбинации с имплантатом мыщелкового отростка нижней челюсти; СРАМБК+ИМО - свободный реваскуляризированный аутотрансплантат малоберцовой кости в комбинации с имплантатом мыщелкового отростка нижней челюсти.

26

Таблица 8

Распределение больных в зависимости от вида наложенных микрохирургических сосудистых анастомозов в реципиентной

области

Вид сосудистого анастомоза	Число больных	Реципиентная артерия	Реципиентная вена
Конец в конец	69	НСА - 5 ВЩА - 27   ЯА - 19   ЛА - 18	НЯВ  - 29 Ветви ВЯВ - 44
Конец в бок	12	НСА - 7   ВЩА - 2   ЯА - 2   ЛА - 1	НЯВ  - 5   Ветви ВЯВ - 9
Конец в конец по типу рыбьего рта	13	НСА - 0   ВЩА - 3   ЯА - 7   ЛА - 3	НЯВ  - 4   Ветви   ВЯВ - 16
Применение аутовенозной вставки	7	НСА - 0   ВЩА - 4   ЯА - 2   ЛА - 1	НЯВ  - 2   Ветви ВЯВ - 5
Всего	101	101	114

 

Примечание. НСА - наружная сонная артерия, ВЩА - верхняя щитовидная артерия, ЯА - язычная артерия, ЛА - лицевая артерия, НЯВ - наружная яремная вена, ВЯВ - внутренняя яремная вена.

Методы исследования.

Основной метод исследования - хирургический статус: осмотр пациентов производили с учетом особенностей предстоящей операции - микрохирургической  аутотрансплантации васкуляризированных костных или мягкотканно-костных комплексов тканей, перед проведением которой необходимо иметь больше информации о состоянии реципиентной и донорской зон.

При осмотре реципиентной зоны обращали особое внимание на состояние кожных покровов нижней зоны лица и слизистой оболочки полости рта, которые в дальнейшем должны были стать компонентами воспринимающего ложа для васкуляризированного мягкотканно-костного аутотрансплантата.

15

При объективном исследовании кожных покровов нижней зоны лица и шеи обращали внимание на цвет, текстуру, волосяной покров, влажность, температуру кожи. Изучали скорость капиллярной реакции при пальцевом давлении на кожу, выявляли степень нарушения тактильной, температурной, болевой и дискриминационной чувствительности. По функции мимических мышц судили о наличии или отсутствии признаков поражения лицевого нерва и его ветвей. При наличии рубцов в нижней зоне лица обращали внимание на площадь их распространения, форму, строение, смещаемость. При наличии воспалительного процесса в реципиентной зоне уточняли его границы и фазу. Когда обнаруживали свищи или изъязвления, обращали внимание на цвет, запах, количество и консистенцию отделяемого. Тщательным образом пальпировали регионарные лимфатические узлы для определения патологии лимфатических узлов.

Определяли степень нарушения следующих функций нижней челюсти: открывание рта, жевание, окклюзия зубных рядов и артикуляция.

При осмотре преддверия и собственно полости рта обращали внимание на цвет, температуру, чувствительность и подвижность слизистой оболочки. Выявляли наличие рубцов, дефектов и язв слизистой оболочки полости рта. Осматривали устья протоков (Стеноновых, Вартоновых и Бартолиновых) слюнных желез и обращали внимание на цвет, количество, консистенцию слюны и наличие патологических примесей.

Обязательным мероприятием во всех случаях при планировании костно-пластических операций на нижней челюсти является исследование микрофлоры полости рта и чувствительности ее к антибиотикам.

  При  пальпации альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярных частей нижней челюсти определяли степень атрофии, наличие опухолевидных образований, патологические подвижности отломков.

  При физикальном исследовании  донорских зон (в нашей работе это голова, предплечье, грудная клетка, пахово-подвздошная область, стопа, голень, окололопаточная область) определяли степень их структурно-функционального соответствия.

  В целях исключения патологии со стороны сосудистой системы донорского предплечья пальпаторно исследовали пульсацию подкрыльцовой, плечевой, лучевой и локтевой артерий, производили аускультацию артерий верхних конечностей для выявления сосудистых шумов.

Проводили клинический тест, предложенный E. Allen (1929) в соответствии с рекомендации  K. Hosokawa  (1990) и  D. Levinsohn и

16

челюсти. Этот показатель несколько превышен по сравнению с литературными данными, что объясняется отсутствием надежной иммобилизации нижней челюсти в послеоперационном периоде и допущением некоторых технических и тактических погрешностей при выполнении костно-пластических операций.

Нами у 112 больных по поводу дефектов нижней челюсти и нижней зоны лица различной локализации и генеза выполнены реконструктивно-восстановительные операции современными способами, т.е. с применением перемещенных или свободных реваскуляризированных костных или сложносоставных аутотрансплантатов и по показаниям металлическими имплантатами мыщелкового отростка нижней челюсти из титана и непораженными головками нижней челюсти самих больных, включая 20 пациентов, которым ранее произведено  устранение дефектов нижней челюсти традиционными способами.

Всех больных распределили согласно разработанной нами рабочей классификации приобретенных дефектов нижней челюсти на 2 группы: с включенными и концевыми дефектами нижней челюсти. Локализация и вид примененных аутотрансплантатов и имплантатов (по показаниям) приведены в табл. 12 и 13.  Таблица 12

Распределение больных в зависимости от  локализации включенных дефектов нижней челюсти и вида примененных реваскуляризированных аутотрансплантатов (основная группа)

окализация дефекта	Вид примененного трансплантата	Число больных
Ветви и угол нижней челюсти	ПВТА - 3, СРАГПК - 4, СРАМБК - 1.	8
Угол и тело нижней челюсти	ПАМКЛ - 3, СРАГПК - 7, СРАМБК - 7.	17
Тело нижней челюсти	СРАНКЛ - 4, СРАЛК - 7, СРАГПК - 3.	14
Тело и подбородочный отдел нижней челюсти	СРАГПК - 9, СРАМБК - 6.	15
Подбородочный отдел нижней челюсти	СРАМБК - 6, СРАГПК - 6.	12
Срединный субтотальный дефект нижней челюсти	СРАНКЛ+РЕБРО - 6, СРАМБК - 3.	9
Всего	75 (100%)

  Примечание. ПВТА-перемещен. височно-темен. аутотрансплантат; ПАМКЛ-перемещен. аутотранспл. медиальн.края лопатки; СРАГПК-свобод. реваскуляр. аутотранспл. гребня подвздошной кости; СРАНКЛ Цсвобод. реваскуляр. аутотранспл. нар. края лопатки. СРАНКЛ+РЕБРО-своб. реваскуляр. аутотранспл. нар. края лопатки в комбинации с реберным аутотрансплантатом.

25

Таблица 11

Исход костно-пластических операций дефектов нижней челюсти традиционными способами (контрольная группа)

окализация дефекта	Вид трансплантата	Число больных	Исход операций
Включенные дефекты тела нижней челюсти
Ветви и угол	Ауторебро	3	Неизвестно -1 ожный сустав- 1 Удовл. - 1
Изолированный дефект тела н/ч	Ауторебро Гребень п/вздошной кости	4 1	Удовл. - 2 Секвестрация - 2 Формир. ложного сустава
Дефект подбородочного отдела и тела н/ч	Ауторебро	5	Резорбция трансплантатов
Ветви, угол и тело н/ч	Ауторебро	6	Резорбция аутотрансплан-татов
Срединный субтотальный дефект н/челюсти	Ауторебро	2	Формир.большой фистулы и отторж.трансплан-тата
Концевые дефекты нижней челюсти
Суставной отросток	Венечный отросток	1	Рецидив анкилоза
Суставной отросток	Реплантация сустава по А.А Жилонову.	1	Резорбция суставной головки
Суставной отросток и ветви н/челюсти	Ауторебро	1	Резорбция аутотранс-плантата
Всего	24

  Как видно из данных табл. 11, при хирургическом устранении традиционными способами дефектов нижней челюсти из 24 больных удовлетворительные результаты получены всего у 3 (12,5%), а в 20 (83,3%) клинических случаях получены неудовлетворительные результаты лечения,  т.е. отмечались рецидивы  дефектов  нижней

24

соавт. (1991), для исключения возможных нарушений кровоснабжения кисти в случаях использования лучевой артерии в качестве донорской в составе лучевого лоскута предплечья.

ТестЦпробу Аллена проводили следующим образом: предлагали пациенту придать исследуемому предплечью вертикальное положение и сильно сжать пальцы  кисти в кулак. Затем осуществляли пальцевое прижатие лучевой и локтевой артерий в V зоне кисти. Через 30-40 с просили пациента разжать кулак и освобождали локтевую артерию. Если через 5-6 с пальцы кисти не приобретали физиологическую окраску и пациент испытывал ощущение онемения и парестезий, тест-пробу Аллена считали положительной.

При исследовании донорской стопы обращали внимание на выраженность продольного и поперечного сводов, исключали наличие плоскостопия. Изучали объем движений в пальцах стопы и голеностопном суставе. Исследование артерий донорской стопы и всей нижней конечности начинали с пальцевого исследования и аускультации подвздошной, бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерий стопы. Проводили тест-пробу, подобный тесту-пробе Аллена, пережимая заднюю большеберцовую артерию и тыльную артерию стопы в области голеностопного сустава, и после восстановления кровотока по задней большеберцовой артерии определяли время восстановления физиологической окраски стопы при пережатой тыльной артерии.

Исследовали также состояние поверхностной венозной сети донорских верхних и нижних конечностей в целях исключения варикозной болезни и воспалительных процессов.

При исследовании пахово-подвздошных донорских зон исключали наличие паховой или бедренной грыж. Пальпаторно и аускультативно исследовали состояние наружных подвздошных и общих бедренных артерий.

  Дополнительные методы исследования: антропометрические, рентгенологические, допплерографические, ангиографические, лабораторные и жевательные пробы. Также применялись компьютерная томограмма и специальная программа Surgi-one-case для определения плотности кости вокруг установленных титановых имплантатов.

  1.Антропометрические исследования реципиентной зоны. Антропометрические исследования нижней челюсти выполняли индивидуально у каждого больного в целях выявления соответствия размеров и формы костного элемента васкуляризированного комплекса тканей размерам и форме предполагаемого или имеющегося дефекта нижней челюсти.

17

  Антропометрию нижней челюсти производили по методике В.Ф. Рудько (1967) с некоторыми видоизменениями по С.Л. Сидорову (1993):

  1).Измерение длины тела нижней челюсти от средней линии подбородка до вершины нижнечелюстного угла.

  2).Измерение длины ветви нижней челюсти от вершины нижнечелюстного угла до касательной к верхнему краю мыщелкового отростка.

  3).Измерение величины угла нижней челюсти.

  4).Измерение высоты тела нижней челюсти и ширины ветви.

  5).Измерение расстояния между центрами нижнечелюстных ямок.

  6).Измерение расстояния между углами нижней челюсти и между несколькими симметричными точками по наружному краю тел нижней челюсти в целях построения линии, соответствующей кривизне тел.

  7).Измерение расстояний между подбородочными отверстиями и между подбородочными бугорками.

  8).Измерение продольного и поперечного размеров нижнечелюстной ямки и ее глубины.

  С учетом полученной информации выстраивали пространственную модель нижней челюсти и изготовляли из воска точный шаблон участка отсутствующей части нижней челюсти.

  1.Изготовление гипсовых масок лица производили для детального изучения контуров и формы лица.

  2.Изготовление гипсовых моделей прикуса необходимо для определения степени нарушения прикуса и восстановления ее по ходу костной аутопластики нижней челюсти.

  Параллельно выполнены антропометрия и рентгенометрия донорских зон, и на основании проведенных измерений планировались размеры и форма донорского сегмента кости в соответствии с восковым шаблоном дефекта нижней челюсти.

  2.Рентгенологическое исследование в предоперационном периоде производили в целях подтверждения или установления клинического диагноза, уточнения локализации, степени распространенности патологических процессов, размеров дефектов и новообразований нижней челюсти. Рентгенологическое исследование проводилось на рентгенодиагностическом аппарате EDR-750-B (Венгрия).

  Рентгенографию нижней челюсти производили в передней прямой, правой и левой боковых и в ряде наблюдений в правой и левой передних косых проекциях.

  Наиболее часто прибегали к ортопантомографии для определения и оценки объема поражения  нижней  челюсти,  состояния,  локализации  и

18

  Нами исследованы 3 истории болезни больных с концевыми дефектами нижней челюсти. В двух случаях дефекты носили ограниченный характер (один после остеотомии по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и второй вследствие огнестрельной травмы), и у третьего больного дефект формировался из-за резекции ветви с экзартикуляцией ВНЧС по поводу опухоли.

  Из 24 больных, которым дефекты нижней челюсти замещены аваскулярными костными аутотрансплантатами, в ближайший послеоперационный период у 18 (75,0%) развивались осложнения. Количество и характер осложнений приведены на диаграмме рис.1.

 

 

Рис.1. Диаграмма осложнений непосредственных результатов пластики дефектов нижней челюсти традиционными способами

  Судя по данным диаграммы, в 18 (75,0%) случаях после операции развивалось обширное нагноение послеоперационных ран. Секвестрация - тотальный некроз аутотрансплантатов имел место в 13 (54,1%) случаях. Пневмоторакс при выкраивании аутребра имел место у 3 (12,5%) больных.

Нами прослежены отдаленные результаты замещения дефектов нижней челюсти традиционными способами давностью до 7 лет. Исход костно-пластических операций дефектов нижней челюсти традиционными способами приведен в табл. 11.

23

Таблица 9

Распределение больных, оперированных традиционным способом, в зависимости от локализации включенных дефектов нижней челюсти и вида аутотрансплантата (контрольная группа)

окализация дефекта	Вид трансплантата	Число больных
Ветви и угол н/челюсти	Ауторебро	3
Изолированный дефект тела нижней челюсти	Ауторебро Гребень подвздошной кости	4 1
Подбородочный отдел и частично тело н/челюсти	Ауторебро	5
Ветви, угол и частично тело нижней челюсти	Ауторебро	6
Срединный (субтотальный) дефект нижней челюсти	Ауторебро	2
Всего	21

Таблица 10

Традиционные способы устранения концевых

дефектов нижней челюсти (контрольная группа)

Этиология и характер дефекта	Способ пластики	Исход	Всего
Анкилоз ВНЧС (огранич. дефект)	Замещение дефекта венечным отростком	Рецидив анкилоза	1
Огнестрельное ранение (огранич. дефект)	Реплантация и остеосинтез по А.А. Жилонову	Рассасывание суставной головки	1
Остеобластокластома ветви н/челюсти (более протяженный дефект)	Костная пластика отрезком ауторебра с хрящом	Резорбция аутотранс- плантата	1
Итого	3

  Как видно из данных табл. 10, дефекты в основном носили ограниченный концевой характер и имели разную этиологию.

22

формы костных отломков нижней челюсти в дооперационном периоде, а также стояния костных аутотрансплантатов и/или дентальных имплантатов после реконструктивно-восстановительных операций. Исследования выполнялись на ортопантомографе Кранекс фирмы Соредекс (Финляндия).

  3. Допплерографическое исследование. Допплерографию выполняли с помощью ультразвукового прибора Vingmed фирмы Medata (Щвеция). Этот метод также служил для определения питающей сосудистой ножки будущего аутотрансплантата в предоперационном периоде и средством мониторного контроля за проходимостью микроанастомозов в послеоперационном периоде. Преимущество этого метода заключалось в том, что он позволяет регистрировать кровоток над интересуемым сосудом. При проведении исследования использовали датчик, работающий в режиме 5-10 МГц. По качеству получаемых на экране допплерограмм проводили качественный анализ, а при необходимости измеряли скорости линейного и объемного кровотоков. Измерялась линейная скорость кровотока в реципиентных (лицевой, верхней щитовидной или язычной артериях) сосудах в подчелюстной области либо в боковой поверхности шеи. При этом магистральный кровоток в артерии свидетельствовал о проходимости анастомоза, и при нормальной проходимости анастомоза линейная скорость кровотока в лицевой артерии колебалась от 17 до 23 см/с, в среднем 18 0,3 см/с.

В реципиентной зоне проводили:

  1) регистрацию и анализ допплеровских сигналов с общих и наружных сонных артерий;

  2) запись допплерограмм с лицевых сосудов;

  3) регистрацию и анализ допплеровских сигналов с других сосудов шеи (верхних щитовидных артерий, язычных сосудов).

  В донорских зонах исследовались:

  1) лучевые артерии;

  2) тыльные артерии стоп;

  3) общие бедренные артерии;

  4) подлопаточные артерии.

  4. Ангиографическое исследование. Ангиографию сосудов шеи и лица осуществляли при  подозрении на повреждения или отсутствие подходящих сосудов для наложения микроанастомозов с применением водорастворимого контрастного вещества (урографин - 76%, триомбраст и др.). Данная методика дополняла два предыдущих способа, и в результате были получены исчерпывающие данные в затруднительных случаях. Учитывая относительную травматичность и инвазивность, ангиографию проводили по абсолютным показаниям.

19

  5.Компьютерная томография - наиболее информативный и современный метод диагностики больных с дефектами нижней челюсти. Метод применялся нами для определения протяженности и формы дефекта в целях моделирования костного аутотрансплантата. В период ортопедической реабилитации больных послойная томограмма использовалась для определения степени остеоинтеграции установленных титановых дентальных имплантатов. Данный вид исследования выполнялся томографом Toshiba (Япония).

  6.лSURGI-ONE-CASE. Данная программа разработана бельгийскими специалистами компании Materialise, которая была основана в 1990 г. Компания имеет 12 филиалов, расположенных в Европе, Азии и в США. Одними из направлений работы данной компании являются разработка и совершенствование методов и способов дентальной имплантологии. Программа применена нами для определения плотности кости вокруг пересаженного дентального имплантата. Плотность кости вокруг установленного имплантата можно зарегистрировать в виде графического изображения или в численном виде. С помощью данной программы нами в различные сроки исследована степень остеоинтеграции титановых дентальных имплантатов после их одномоментной или отсроченной установки в свободные реваскуляризированные костные аутотрансплантаты. Для выделения имплантата использовалась селекция изображения по плотности в порядке 300-350 ед. по шкале Хаусфильда. Для локализации изображений задавались границы по плотности. Ширина окна по плотности составил от 500 до 2000 Н. Исследования проводились в разные сроки (1,2,3,4,5 и 6 мес).

  7.Жевательные пробы. Проба С.Е. Гельмана: исследуемому давали миндаль массой 5 г и предлагали жевать в течение 50 с. Потом масса выплевывалась, высушивалась и просеивалась через сито с круглыми отверстиями. Жевательную способность исчисляли по остатку на сите. Время жевания ореха отсчитывали по секундомеру. В результате функциональной пробы получали два показателя: процент разжеванной пищи (жевательная способность) и время разжевывания. Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывается за 14 с. По мере потери зубов время жевания удлиняется и одновременно увеличивается остаток на сите.

  8.Лабораторные исследования проводили в целях получения дополнительной клинической информации о больном, выявления сопутствующей патологии и коррекции нарушений гомеостаза. Выполнили общие анализы крови, мочи, электрокардиографию. Для определения содержания глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, общего  белка  и  белковых  фракций,  трансаминаз, в - липопротеидов и

20

электролитов крови производили биохимические исследования крови.

Были выполнены также бактериологические исследования - посев из полости рта, носоглотки, а также отделяемого из свищей в целях  выявления состава микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

При накладывании микроанастомозов использовали оптические приборы: диплоскоп OPMI - 6SDFS фирмы OPTON (Германия), операционный микроскоп Leicа (Швейцария). Наборы микрохирургических инструментов Целита (Санкт-Петербург) и KARL STORZ (Германия). Из числа шовных материалов использовали сверхтонкие шовные материалы (лPolypropylene, Prolen, Neylon, Ethilon) - 8/0,9/0,10/0,11/0, изготовленные фирмами Ethicon (Шотландия) и Sharpoint (США). 

Фотографирование - рутинная процедура в пластической хирургии - является одним из основных методов объективизации результатов лечения и  производился с согласия пациента.

Фотографирование лица пациента производили в фас и профиль с пораженной стороны. Фотографировали также реципиентную и донорскую зоны после предоперационной разметки. Фотосъемку осуществляли с помощью цифровой фотокамеры Finepix S 5500 (digital camera от FUJIFILM, Япония).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

  Ретроспективный анализ истории болезни показал, что костно-пластические операции традиционными способами по поводу дефектов нижней челюсти различной этиологии в специализированном отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ №5 г. Душанбе  проводятся с 1986 г. У 24 больных, оперированных до 1992 г., удалось изучить отдаленные результаты операций.  Из них в 21 клиническом наблюдении были включенные (в пределах тела нижней челюсти) дефекты и в 3 случаях дефекты носили концевой характер. Это стало поводом для распределения больных соответственно на две группы. Распределение больных в зависимости от локализации дефектов и вида использованных костных аутотрансплантатов, оперированных традиционными способами, приведено в табл. 9 и 10.

Как видно из данных табл. 9, в качестве свободных аваскулярных трансплантатов в основном использовалось ауторебро, В одном случае при дефекте тела нижней челюсти был использован гребень подвздошной кости.

21

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине