Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

       

ОКОНЕНКО

ТАТЬЯНА ИВАНОВНА

Региональные и возрастные особенности заболеваемости бронхиальной астмой и ассоциированных с ней болезней в условиях воздействия аэрополлютантов

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.05 - Внутренние болезни

14.00.07 - Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Великий Новгород - 2009 г.

Работа выполнена на базе ГОУ ВПО УНовгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, институт медицинского образованияФ Федерального агентства по образованию

Научные консультанты:

заведующий кафедрой внутренних болезней института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,                                                              ВЕБЕР Виктор Робертович

профессор кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, доктор медицинских наук, профессор                                                                ФИШМАН Борис Борисович

Официальные оппоненты:

заведующий кафедрой госпитальной терапии с клиникой имени М.В.Черноруцкого Санкт-Петербургского государственного университета имени И.П.Павлова, доктор медицинских наук, профессор

ТРОФИМОВ Василий Иванович

заведующая кафедрой постдипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования Новгородского госудасртвенного университета имени Ярослава Мудрого, доктор медицинских наук, профессор

  РУБАНОВА Марина Павловна

директор Федерального государственного учреждения науки "Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья" Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

ЧАЩИН Валерий Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО УМосковская медицинская академия имени И.М.СеченоваФ

Защита состоится л____ сентября 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан л____ мая 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук               КОПИНА Маргарита Никифоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Исследование зависимости изменений в состоянии здоровья населения под влиянием факторов окружающей среды стало важным объектом многочисленных научных исследований в последние годы (Вельтищев Ю.Е., 1996; Дорохова Н.Ф., 1997; Сабирова З.Ф., 2001; Мизерницкий Ю.Л., 2002; Рахманин Ю.А., Онищенко Г.Г., 2008;  Wardlaw A.I., 1993; Goldsmith C.A., Kobzik L., 1999). Именно загрязнением атмосферного воздуха, по оценкам органов здравоохранения, обусловлено до 30% общих заболеваний (Оганова Е.В., 2006).

Однако, проблема многолетнего воздействия загрязнения атмосферного воздуха, особенно при воздействии экологических факторов малой интенсивности, на процессы формирования здоровья детей и взрослых является до сих пор нерешенной и имеет свои региональные особенности  (Артамонова В.Г., 1999; Аббасов А.Г., 2002; Чащин В.П., 2004; Онищенко Г.Г., Рахманин Ю.А., 2008). Возрастающее в городах антропогенное воздействие влияет на иммунологическую реактивность организма, усиливает свободно-радикальное окисление липидов и вызывает недостаточность антиоксидантной системы, как правило, нарушает функции мембран лизосом, где локализованы протеолитические ферменты, играющие главную роль в патогенезе воспаления, что ведет к повышению острой и хронической заболеваемости населения. Имеется определенный опыт по выявлению на региональном уровне изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета у населения различных возрастных групп (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2000; Величковский Б.Т., 2002, 2004; Мамчик Т.А., 2004), но эти данные не однозначны.

В этой связи чрезвычайно актуальным является решение проблемы по определению характера и степени иммунных расстройств при аллергических заболеваниях в зависимости от уровня антропогенной нагрузки на человека.

Аллергические заболевания являются экологически зависимыми заболеваниями (Артамонова В.Г., 2000). Реализация наследственной предрасположенности к ним осуществляется при воздействии факторов окружающей среды, которые являются причиной 44% случаев бронхиальной астмы (БА) в разных странах (Измеров Н.Ф., Ткачева Т.А., 2008). В частности, БА, особенно в детском возрасте, является чувствительным маркером загрязнения атмосферного воздуха. При этом отмечаются существенные различия в распространенности симптомов астмы и других аллергических заболеваний в различных регионах мира (Burney P.G., 1989; Kuehni C.E., 2000; Pearce N., 2000). Проведенные эпидемиологические исследования отечественными и зарубежными учеными показывают взаимосвязь между уровнем и структурой загрязнения атмосферного воздуха и уровнем и структурой аллергических заболеваний населения (Балаболкин И.И. с соавт., 1991; Wardlaw A.I., 1993; Goldsmith C.A., Kobzik L., 1999). Другие исследователи считают эту связь не очевидной (Riedier J. et al., 1998; Weiland S.K. et al., 1999).

Встречаются немногочисленные исследования, устанавливающие связь между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и заболеваниями глаз (Белозеров Е.С., 1989; Сабирова З.Ф., 2001).

Эффективность профилактики определяется возможностью наиболее раннего выявления предпатологических сдвигов в организме. Поэтому поиск методических приемов для оценки влияния на организм факторов окружающей среды является актуальной проблемой современного этапа развития медицины. В последнее время все большее внимание привлекают факторы неспецифической реактивности организма, которые, судя по данным литературы, в первую очередь реагируют на влияние средовых факторов (Пицин Г.В., 1987; Вельтищев Ю.Е., 1996; Маймулов В.Г., 2003; Беляева Н.Н., 2008).

Проблема сохранения и укрепления здоровья населения актуальна для Великого Новгорода, где сложились неблагоприятные санитарно-демографические показатели естественного движения населения. Ранее опубликованные работы по исследованию состояния здоровья населения  Новгородской области (Соловьев К.И., 2003; Котова Т.Е., Сеченева Л.Е., 2003; Шайхутдинова Т.В., 2005) свидетельствуют о том, что большинство отклонений в показателях здоровья населения не детализируется в зависимости от комплекса факторов окружающей среды, действующих в реальных условиях жизни.

Цель исследования Ц обосновать степень влияния аэрополлютантов на распространенность бронхиальной астмы и ассоциированных с ней заболеваний у лиц разного возраста в условиях Северо-Запада Российской Федерации, клиническое течение и иммунологический статус, а также морфологические изменения тканей.

Задачи исследования:

1. Проанализировать распространенность бронхиальной астмы и ассоциированных с ней заболеваний среди населения Новгородской области.
2. Исследовать спектр медико-экологических факторов, оказывающих влияние на распространенность бронхиальной астмы и ассоциированных с ней заболеваний.
3. Изучить клинико-иммунологические особенности у больных бронхиальной астмой и ассоциированных с ней заболеваний в возрастном аспекте.
4. Выявить степень взаимосвязи, иерархию бронхиальной астмы и ассоциированных с ней заболеваний и медико-экологических факторов риска.
5. Изучить в эксперименте влияние аэрополлютантов на морфологические изменения некоторых тканей животных.
6. Обосновать группы повышенного риска заболеваемостью бронхиальной астмой среди населения.
7. Разработать рекомендации по минимизации воздействия аэрополлютантов у лиц разного возраста.

Научная новизна состоит в том, что проведено комплексное клинико-экспериментальное исследование по выявлению и изучению воздействия медико-экологических факторов риска, влияющих на распространенность бронхиальной астмы (БА) и ассоциированных с ней заболеваний. Выявлены взаимосвязи между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и обращаемостью населения с БА и ассоциированных с ней заболеваний в возрастном аспекте. Впервые в Великом Новгороде проведено изучение иммунного статуса больных БА различного возраста методом проточной цитометрии. Изучены результаты иммунологического и бактериологического обследования лиц, болеющих этими заболеваниями. В возрастном аспекте проанализирована микрофлора, вызывающая острые гнойные конъюнктивиты у больных БА, ассоциированных с ней заболеваний и исследована ее чувствительность к антибиотикам. Впервые изучены биохимические, патоморфологические и кристаллографические изменения в тканях экспериментальных животных под действием выхлопных газов дизельного топлива. Установлено, что в основе его повреждающего действия лежат нарушения фосфолипидного спектра клеточных мембран, изменение соотношения кислых и нейтральных фосфолипидов, активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), нарушения микроциркуляции и кристаллографической картины ткани конъюнктивы глаза.

Доказаны активация катаболических процессов в тканях экспериментальных животных и снижение в них естественной детоксикации. Впервые показано, что воздействие низких уровней формальдегида, диоксида азота влияют на частоту заболеваемости и обращаемости детей разного возраста с БА и ассоциированных с ней заболеваний в поликлинику. Определены сезоны года, в которые влияние токсических примесей на детей возрастает, а также существование временного сдвига обращения в поликлинику по отношению ко времени выброса загрязнителя в атмосферу. Разработана комплексная программа мероприятий для снижения отрицательного влияния аэрополлютантов. Дана оценка влияния трансграничных выбросов в атмосферу на заболеваемость местного населения.

Практическая значимость. Изучение иммунологической картины больных БА и уровня у них лактоферрина в сыворотке крови показало, что применение антиоксидантов у больных и здоровых возможно только после изучения состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) в организме и определения УполомокФ в иммунном статусе больных. Изучена в различных возрастных группах микрофлора, вызывающая острые конъюнктивиты, протекающие изолированно и на фоне аллергопатологии, определена ее чувствительность к антибиотикам.

Впервые показано патогенетическое воздействие выхлопных газов дизельного топлива на ткани глаз экспериментальных животных. В основе его повреждающего, действия лежат нарушение фосфолипидного спектра клеточных мембран, изменение соотношения кислых и нейтральных фосфолипидов, активация процессов ПОЛ.

Проведенное изучение спектра медико-экологических факторов, влияющих на распространенность БА и ассоциированных с ней заболеваний, позволило выделить группы повышенного риска заболеваемостью БА среди населения региона, учитываемые при проведении диспансеризации и профилактических осмотров детского населения. Разработаны и внедрены рекомендации по минимизации действия аэрополлютантов на лиц различного возраста.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трансграничные, экстратерриториальные выбросы других регионов России и стран Северной и Центральной Европы, автотранспорт и местная промышленность являются основными источниками загрязнения атмосферы региона. Они создают многокомпонентное загрязнение воздуха аэрополлютантами, определяющее уровень и структуру заболеваемости населения бронхиальной астмы и ассоциированных с ней болезней.
2. Возрастная чувствительность к отдельным ксенобиотикам атмосферного воздуха связана с направленностью изменений иммунного статуса у больных и здоровых людей, проживающих в одинаковых условиях антропогенной нагрузки. Хроническое воздействие аэрополлютантов в пределах ПДК приводит к росту аллергизации населения и снижению местных факторов неспецифической защиты организма. Иммунная система подростков более неустойчива под влиянием внешних факторов по сравнению с возрастной группой 40Ц55 лет, в которой происходят выраженные нарушения.
3. Продукты сгорания дизельного топлива вызывают в тканях глаз экспериментальных животных нарушение фосфолипидного спектра, интенсифицируют процессы ПОЛ, а во внутриглазной жидкости вызывают накопление токсических продуктов распада белка. В склере глаз происходит нарушение проницаемости сосудистой стенки, дезорганизация органелл клеток и волокнистых структур.
4. Разработанные меры по минимизации действия аэрополлютантов позволят повысить устойчивость к их негативному действию детского населения.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику Новгородской областной и детской областной клинических больниц, Псковской областной больницы. Учебное пособие УОсновы сестринского делаФ с грифом УМО, методические рекомендации Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой и окружающая среда, Бактериальные конъюнктивиты и окружающая среда используются в процессе обучения студентов института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого и Казахстанского медицинского университета.

Публикации. По результатам исследований опубликовано 49 работ, в том числе 9 в изданиях по перечню ВАК.

ичный вклад автора. Автором лично проанализированы и выявлены закономерности формирования региональной заболеваемости по наиболее распространенным формам аллергических заболеваний. Проведен анализ статистических материалов, осуществлено анкетирование больных с конъюнктивитами. Проанализированы данные загрязненности атмосферного воздуха. Лично автором выполнены кристаллографические исследования ткани глаза экспериментальных животных. Осуществлена аналитическая и медико-статистическая обработка полученных результатов.

Доля участия автора в проведении исследований более 85%, в обобщении и анализе - до 100%.

Апробация материалов исследования. Результаты исследований доложены на II международной  научно-практической конференции Науковий потенцiал свiту - 2005 в Днепропетровске в 2005; научно- практической конференции в Санкт-Петербурге Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики (X Булатовские чтения) в 2005 г.: Всероссийской конференции с международным участием Актуальные вопросы жизнедеятельности человека на Севере в Архангельске в 2006 г.; международном междисциплинарном семинаре в Таиланде Новые технологии в интегративной медицине и биологии в 2006; Всероссийской конференции с международным участием Медико-физиологические проблемы экологии человека в Ульяновске в 2007 г. На областных терапевтических конференциях проведен мастер-класс по теме диссертации.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 259 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, рассматривающей объекты и методы исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований и выводов. Список использованной литературы включает 445 работ, в том числе 179 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками, содержит 82 таблицы.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явилась заболеваемость населения БА Новгородской области, учитываемая по показателям первичной и общей заболеваемости детского и взрослого населения. Учетной формой явился Государственный доклад в период за последние 5 лет, а также первичные документы: статистические талоны для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (025-2/У), журналы записи вызовов скорой помощи (109/У), годовые отчеты Сведения о лечебно-профилактическом учреждении (30), данные облстатуправления Новгородской области о численности населения (за последние 5 лет).

Гигиеническая оценка состава и качества атмосферного воздуха проводилась на основе действующих нормативных документов (ГОСТ 17.2.3.01-86 Охрана природы. Атмосфера. Правила контроля качества воздуха населенных пунктов и Руководящему документу РД 52.04.186-89 Руководство по контролю загрязнения атмосферы). Гигиеническая оценка содержания загрязняющих веществ в атмосферном воздухе проводилась согласно ГН 2.1.6.1338-03 Предельно-допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест, ГН 2.1.6.1339-03 Ориентировочные безопасные уровни воздействия (ОБУВ) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест. Исследования выполнялись на 3-х стационарных постах наблюдения подразделений ГУ Новгородский областной центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды. Всего проанализировано 69120 определений разовых концентраций взвешенных веществ, диоксидов серы и азота, оксида углерода, аммиака, формальдегида за 2001-2005 гг.

Экспериментальные исследования проведены на базу ЦНИЛ института медицинского образования НовГУ имени Ярослава Мудрого на беспородных крысах с учетом существующего законодательства.

Этапы исследования

1 этап - в Великом Новгороде в 2001Ц2005 гг. изучалась заболеваемость БА и обращаемость в поликлинику детей с БА и ассоциированными с ней заболеваниями (всего 30051 единицы), количество вызовов скорой помощи больными БА старше 18 лет (2812 единиц медицинской документации).

В 2003Ц2005 гг. в Великом Новгороде проводилось клинико-эпидемиологическое исследование по изучению распространенности БА с помощью международного скринингового опросника ECRHS, который содержит вопросы о наличии у респондентов симптомов БА в течение последних 12 месяцев. Социометрией охвачено 960 респондентов.

II этап. В основу санитарно-гигиенической характеристики атмосферного воздуха и заболеваемости населения положены лабораторные, инструментальные и медико-статистические данные ГУ Новгородский областной центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Новгородской области, Центра Госсанэпиднадзора Новгородской области, комитета по охране здоровья населения области.

На III этапе проведено клиническое, биохимическое и иммунологическое обследование 129 взрослых больных, госпитализированных с обострением  бронхиальной астмы. Изучена микрофлора, вызывающая острые гнойные конъюнктивиты на фоне обострения аллергопатологии  у детей и взрослых (всего 277 человек). У всех пациентов микрофлора исследована на чувствительность к антибиотикам. Отбор проведен на основании информированного согласия, как группы наблюдения, так и группы контроля.

IY этап - проведены экспериментальные исследования по изучению патогенетических механизмов действия загрязнителей окружающей среды на ткани глаза в условиях камерального эксперимента.

Содержание работы

Во введении обоснованы актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость полученных результатов и представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит обзор данных литературы, характеризующий загрязнители атмосферного воздуха, научные аспекты влияния аэрополлютантов на заболеваемость, распространенность БА. Отражены иммунологические аспекты бронхиальной астмы и ассоциированных с ней заболеваний, роль лактоферрина (ЛФ) в организме, функционально-метаболические изменения в тканях человека и экспериментальных животных при воздействии выхлопных газов автотранспорта, фосфолипидный спектр клеточных мембран и процессы перекисного окисления липидов в условиях токсических воздействий.

Проведенный анализ указывает на недостаточную проработанность проблемы с учетом региональных особенностей, что позволило разработать план исследования и выбрать методы, адекватные поставленным целям и задачам.

Во второй главе отражены материалы и методы исследования. Основными методами исследования являлись - клинико-эпидемиологические, социометрические, иммунологические, клинико-диагностические, экспериментальные и математико-статистические.

Проведено рандомизированное сплошное ретроспективное обследование населения Великого Новгорода и г. Старая Русса в период 2001-2005 годов на предмет оценки распространенности БА и ассоциированных с ней заболеваний.

Осуществлено анкетирование 960 человек по международному скрининговому опроснику ECRHS, адаптированному к условиям России (приложение 1).

Проведено клиническое обследование 129 взрослых с обострением бронхиальной астмы, включающее опрос, осмотр, физикальное исследование, оценку общего анализа крови, биохимического анализа крови c определением сиаловых кислот, цитологическое исследование мокроты, рентгенография легких, ЭКГ, бронхоскопия по показаниям.

Для выявления нарушений функции внешнего дыхания госпитализированным пациентам проводилась спирометрия на аппарате "Spirosift-3000" (Fukuda Denshi Corp., Япония) с оценкой обратимости бронхиальной обструкции. Из регистрируемых показателей основными являлись объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ), тест Тиффно (ОФВ1 / ЖЕЛ), максимальная вентиляция легких (МВЛ). Величины легочных объемов пересчитывались в системе BTPS и сопоставлялись с должными величинами, определяемыми по таблицам, разработанным ВНИИП МЗ РФ (1998). При этом выделяли три типа нарушения вентиляции (обструктивный, рестриктивный, смешанный). Различали три степени нарушений: умеренные - ЖЕЛ 84 - 70% от должной, тест Тифно 59 .Ц 50% от должного, МВЛ 74 Ц55% от должной; значительные - ЖЕЛ 69 - 50% от должной, тест Тифно 49 .Ц 40% от должного, МВЛ 54 Ц35% от должной; резкие - ЖЕЛ менее 50% от должной, тест Тифно менее 40% от должного, МВЛ 35% от должной.

При проведении пробы на обратимость бронхиальной обструкции ингаляционно вводили 2 дозы сальбутамола или беротека. Исследование повторяли через 20-30 минут. Критерии выраженности бронхиальной обструкции: значительная - более 25%, умеренная - 15 - 24%, незначительная - 10-14%, отрицательная - менее 10%.

Пациенты, у которых был отмечен прирост ОФВ1 на 15% и более, расценивались как имеющие обратимую бронхиальную обструкцию.

Мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) у всех больных проводили с помощью пикфлоуметра (лClement Clark Великобритания). Измеряли пиковую скорость выдоха ежедневно два раза в день - утром после пробуждения и вечером перед сном, до приема препаратов, в положении стоя. Наилучшее значение, полученное из 3 попыток, заносили в график пикфлоуметрии. Рассчитывали суточный разброс показателя ПСВ.

Специфическая диагностика выполнялась по общепринятой методике Адо А.Д. (1963) стандартными бытовыми, эпидермальными и пищевыми аллергенами производства Московского НИИ вакцин и сывороток им. Мечникова, содержащими 10000 PNU в 1 мл аллергена (шерсть кошки, собаки, домашняя пыль, библиотечная пыль, перо подушки, волос человека, куриное яйцо томаты и др.). В работе также использовались стандартные водно-солевые аллергены производства Ставропольского НИИ вакцин и сывороток, содержащими 10000 PNU в 1 мл аллергена (тополь, береза, ольха, дуб, клен, ясень, овсяница, тимофеевка, полынь обыкновенная), грибковые аллергены (Penicillinum, Alternaria, Cladosporium, Candida) производства АО Аллергофарма (Германия).

Сенсибилизация к распространенным, преимущественно ингаляционным аллергенам определялась при помощи кожного прик-теста. Реакция признавалась положительной при размере волдыря 3 мм и более. Для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов параллельно осуществлялась постановка кожных проб с раствором гистамина (0,1%) и разводящей жидкостью. Наличие сенсибилизации считалось доказанным при наличии положительной реакции хотя бы на один аллерген.

В ходе иммунологического исследования выделены две рандомизированные по возрасту и полу группы обследованных (по 60 человек): I группа - подростки с атопической формой БА в возрасте 10-14 лет; II группа - больные с атопической и смешанной формами БА в возрасте от 40 до 55 лет.

Группу контроля составили здоровые дети (40 человек) и взрослые в возрасте 40-55 лет (40 человек) без каких-либо клинических проявлений непереносимости пищевых, бытовых, пыльцевых и лекарственных веществ в анамнезе. Для иммунологических исследований у наблюдаемых пациентов производили забор венозной периферической крови путем пункции локтевой вены в пробирки с добавлением антикоагулянта - калиевой соли ЭДТА. Оценивали абсолютное и относительное количество лимфоцитов с экспрессией маркеров CDа3+, CDа3+ CDа4+; CDа3+ CDа8+; CDа8+ (общее); CDа3+ CDа16 & CDа56+, CDа19+, CDа19+ CD 23+, CDа19+CD 62L+; CDа20+ CD 5+, CDа20+ CD 5Ц, CDа3Ц CDа16 & CDа56+, CDа3Ц CDа8+, CDа3+ CDа16 & CDа56+, CDа3+ CD 25+, CDа3+CDа4+CD25+, CDа4+ CD62 L+, CDа3+ ТСR αβЦ , CDа4+/all CD 8+.

Использовали моноклональные антитела (МКАТ) к соответствующим антигенам (набор реагентов Immunotech США). Для определения концентрации IgE у той же категории больных в сыворотке нами использован твердофазный метод иммуноанализа c помощью набора IgE - ИФА - БЕСТ - стрип, г. Новосибирск.

Определение лактоферрина в иммуноферментном анализе проводилось с помощью набора реагентов ЛактоферринЦстрип, производства ЗАО Вектор-Брест, г. Новосибирск.

С целью изучения микрофлоры, вызывающей острые гнойные конъюнктивиты на фоне обострения аллергопатологии у детей и взрослых (всего 227 человек) анализировались истории развития ребенка (112/У), медицинские карты стационарного больного (003/У), истории развития новорожденного (097/У), журнал Регистрации патогенных биологических агентов, поступивших для исследования (идентификации) и хранения (512/У). У всех пациентов проводили микроскопическое исследование мазков и посевов с конъюнктивы. Выделенная микрофлора исследовалась на патогенность и на чувствительность к антибиотикам.

Материалом для экспериментальных исследований послужили 300 беспородных половозрелых белых крыс. До начала исследования животных в течение 1-2 недель выдерживали в виварии, после чего проводили проверку для суждения о пригодности к опыту. Все животные были разделены на 2 серии в зависимости от возраста: 1 серия - молодые крысы массой 80-100 г в возрасте 2-3 месяцев; 2 серия - старые крысы массой 400-500 г 24-28 месяцев. Опытных животных каждой группы подвергали действию выхлопных газов дизеля (ВГД) в специальных камерах (Karagienes M.T. et al., 1981) по 6 часов в день 5 дней в неделю в течение четырех месяцев. С этой целью использовали затравочные камеры производства экспериментальной мастерской НИИ гигиены и профзаболеваний г. Москвы, выполненные из нержавеющей стали. Камеры емкостью 200 л имели смотровое окно, закрывались герметически и позволяли производить затравливание животных через кожу и органы дыхания. Ингаляционная затравка осуществлялась динамической системой, в которой подача воздуха и введение изучаемых агентов осуществлялись непрерывно. Животные, подвергающиеся затравке, занимали не более 5% объема камер. Для получения ВГД использовали дизельный двигатель Д-21 и стандартное дизельное топливо. ВГД вводились через штуцеры в смеситель, где они смешивались с приточным атмосферным воздухом. Дополнительно смешивание газов происходило внутри камеры вентилятором С 4-70. Для предотвращения утечки вредных газов из камеры в ней создавали отрицательное давление 1-2 мм вод. ст. Концентрация в камерах оксида углерода определялась с помощью автоматического газоанализатора ГМК-3 непрерывного действия, на самописце ИП-23 и составляла 7 ПДК атмосферного воздуха по угарному газу (21 мг/м3). Содержание диоксида азота поддерживалось в концентрации 1,54 мг/м3, диоксида серы - 0,073 мг/м3. Анализ уровней диоксида азота и диоксида серы  проводился отбором проб воздуха из камеры на твердопленочные сорбенты с последующим химическим анализом (еженедельно). Температура воздуха в камерах поддерживалась на уровне 20Ц22, относительная влажность колебалась в пределах 50Ц60%. Контрольных животных содержали в таких же камерах, но без воздействия ВГД, с подачей атмосферного воздуха.

Затравку животных производили в течение 4 месяцев согласно данным литературы по общей продолжительности жизни животных для хронического эксперимента (Трахтенберг И.М. и др., 1987). Сроки изучения токсического влияния выхлопных газов дизеля на ткани глаза: 2 недели, 1, 2, 3 и 4 месяца. Эксперименты над животными проводились в соответствии с Европейской конвенцией о защите животных, используемых в экспериментальных целях (директива 86/609 ЕЕС) и Правилами проведения исследований с использованием экспериментальных животных МЗ РФ. Крыс умерщвляли декапитацией в условиях эфирного наркоза с соблюдением норм биоэтики. В тканях глаз анализировались показатели ПОЛ, общее количество фосфолипидов и их фракций. Во внутриглазной жидкости оценивали  количество продуктов, реагирующих c тиобарбитуровой кислотой (ТБК-активные продукты), антиокислительную активность и уровень средних молекул. Для электронномикроскопического исследования глаз крысы фиксировался в 3,5% глутаральдегиде, отсепаровывалась конъюнктива, рассекалась роговица, удалялся хрусталик, выделялись внутренние оболочки (Краснов М.М. и др., 1988), проводилась последующая фиксация в 1% растворе четырехокиси осмия и обрабатывался по методике Reynolds E.S., 1963. Ультратонкие среды контрастировали цитратом свинца и уранилацетатом.

Для биохимических исследований глаза животных извлекались, взвешивались, измельчались с помощью ножевого гомогенизатора и готовился гомогенат добавлением 1 мл 0,05 М трис-HCI-буфера рН 7,8.

Экстракты липидов получали по Фолчу (1957). В тканях глаз животных и во внутриглазной жидкости анализировались показатели ПОЛ (Клебанов Г.И. и др., 1988), общее количество фосфолипидов и их фракций в тканях глаз (М. Кейтс, 1975; Меньшиков В.В., 1980; В.Н. Ростовцев, Г.Е. Резник, 1982).

Средние молекулы (СМ) во внутриглазной жидкости определяли методом И.И. Габриэлян, В.И. Липатовой (1984).

Для кристаллографического исследования готовился смыв с глаза (Теодор И.Л. и др., 1985). Мазки на предметном стекле изучались под микроскопом при увеличении в 10 и 56 раз.

В процессе математического анализа нами применены методы дескриптивной (описательной) статистики; корреляционно-регрессионный анализ, основанный на матричном методе и множественном анализе с подборкой в данном случае модели регрессионного уравнения и оценкой полученных результатов на основе распределения Гаусса; многомерные статистические методы, включающие кластерный и факторный анализы. Статистическая обработка данных проведена при помощи программы STATISTICA 99, версия 5,5А, Лицензионный номер axr 107b218402fa.

В третьей главе представлена общая характеристика загрязнения атмосферного воздуха в Великом Новгороде и Старой Руссе и их влияние на заболеваемость, обращаемость больных БА и ассоциированных с ней заболеваний.

Из данных, представленных в табл. 1 видно, что уровень загрязнения воздуха в Старой Руссе в 2001Ц2005 гг. был низким, в Великом Новгороде отличался вариабельностью (в 2002 г. оценивался как повышенный, в 2003 Ц2004 гг. - высокий, 2005 г. - низкий).

Таблица 1

Комплексный индекс загрязнения атмосферного воздуха в Великом Новгороде и в г. Старая Русса в 2001Ц2005 г.г.

город		Год
		2001	2002	2003	2004	2005
Великий Новгород	ИЗА	4,6	5,8	4,8	5,6	4,32
Старая Русса	ИЗА	1,1	0,6	0,7	1,0	1,1

Среднегодовые концентрации формальдегида выше 1 ПДК отмечались только в Великом Новгороде, в котором до 2004 г. возрастала запыленность воздуха, а в течение всех изучаемых пяти лет отмечена тенденция к увеличению выбросов оксида углерода.

В структуре загрязнителей воздуха преобладают оксиды азота, пыль, оксид углерода, формальдегид.

За 2001Ц2005 гг. количество токсических выбросов в атмосферу на душу населения по городу увеличилось, а вклад автотранспорта в суммарном загрязнении воздуха возрос с 62% до 70%. Основными источниками загрязнения атмосферы г. Великий Новгород в течение 2001Ц2005 г.г. являются трансграничные, экстратерриториальные выбросы других регионов России и стран Северной и Центральной Европы (рис. 1), автотранспорт, АО Акрон, Новгородская ТЭЦ, МУП Теплоэнерго.

Опережающий рост заболеваемости БА по сравнению с Новгородской областью и РФ отмечен в Великом Новгороде, как среди взрослых, так и среди детей. У детей заболеваемость БА в 2001 г. в России составила 9,7

на 1000 населения; в Великом Новгороде 26,5; в Старой Руссе - 12,8; в 2005 г. - 11,9; 32,9 и 18,5 соответственно.

У взрослых зарегистрированы следующие уровни заболеваемости БА: 2001 г. Великий Новгород - 8,0, Старая Русса - 5,4; 2005 г. - 12,7 и 12,1 соответственно. Однако данные заболеваемости БА у взрослых не отражают реальную заболеваемость. На основании скринингового опроса населения Великого Новгорода, после обследования у аллерголога - дополнительно выявлено 27 случаев БА.

При изучении заболеваемости БА в возрастном аспекте наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в возрастной группе до 10 лет. В подростковом возрасте уровень заболеваемости несколько меньше, чем у детей, но выше, чем у взрослых, что несколько отличается от литературных данных. К 10Ц15 годам жизни увеличивается уровень IgЕ, регистрируется пик заболеваемости БА (PereiraЦVega A., SanchezЦRamos G. L., 1997).

Вероятно, это может быть объяснено несколькими причинами: во-первых, в 70% случаях, БА имеет легкое течение, и подростки, особенно прошедшие обучение в астма-школе, могут самостоятельно справляться с некоторыми симптомами декомпенсации в их состоянии, во-вторых, нельзя исключить и моменты гиподиагностики этого заболевания, что подтверждают и наши результаты. С 30 до 70 лет вновь отмечается рост заболеваемости БА, что также не противоречит существующим данным.

Обращает на себя внимание различие значений обращений показателя мужского и женского населения, как в целом, так и по возрастам в весенний и летний периоды. Причем существенно больший процент, 33,84%,

Рис. 1. Особенности трансграничных потоков на Северо-Западе РФ

обострений БА у мужчин приходится на летний период, а у женщин, 30,71% - на весенний.

Среди женского населения всех возрастов уровень обострений заболевания в весенний период столь высок, что он статистически значимо отличается от соответствующих уровней других сезонов.

У мужчин 20Ц60 лет сезонных различий в уровнях заболеваемости не наблюдается, хотя уровень заболеваемость в летний период заметно выше, чем в другие сезоны. Для мужчин старше 60 лет такое различие в уровнях заболеваемости по сезонам зафиксировано.

Вероятно, различная обращаемость у мужчин и женщин объясняется комплексом факторов: доказано, что уровень эстрогенных гормонов увеличивает риск развития БА, а в сочетании с весенними суточными колебаниями температуры, антропогенным загрязнением атмосферы, цветением трав - может приводить к обострениям БА. В теплый период времени воздух менее подвижен, концентрации аэрополлютантов увеличиваются, токсичность формальдегида в присутствии диоксида азота возрастает. В это время отмечается и рост физической активности людей. Значительная их часть совмещает профессиональную деятельность с сельскохозяйственными работами, а физическое перенапряжение может служить причиной обострения БА. Особенно неблагоприятно воздействие токсических факторов окружающей среды на детей, женщин и стариков. Поэтому логично, что первыми на негативное воздействие окружающей среды отреагировали женщины и мужчины в возрасте более 60 лет.

Найдена зависимость между числом обращений больных БА старше 60 лет за скорой медицинской помощью и максимальным содержанием формальдегида в воздухе (форм. м). Коэффициент корреляции r = 0,612.

Для каждого сезона построены модели парной и множественной регрессии, представляющие зависимость количества случаев обострения БА () от уровней аэрополлютантов. Из предложенных 7 моделей зависимости количества случаев обострения БА у взрослого населения от уровней аэрополлютантов в зимнем сезоне наиболее адекватна модель 2 с статистически достоверным коэффициентом детерминации , стандартной ошибкой (ст. ош.), качеством модели (значимость ), - количеством наблюдений, СО с и СО м - среднесуточной и максимально-разовой концентрацией оксида углерода в воздухе

ст ош. = 1,5183;  = 0,0160; .

В весеннем сезоне из 4 моделей наиболее статистически достоверна модель 1 зависимости числа обращении мужчин с БА за скорой медицинской помощью от уровней загрязнителей атмосферы.

ст. ош. = 0,6417;  = 0,0030; .

Для летнего времени года из предложенных 11 моделей зависимости количества случаев обострения БА у больных от уровней аэрополлютантов наиболее адекватна модель 1.

ст. ош. = 1,7270; значимость = 0,0170; .

Для осеннего сезона приемлемой зависимости факторов не найдено.

В ходе исследования было доказано, что наиболее чувствительны к воздействию аэрополлютантов дети.

Риск заболеть бронхиальной астмой у детей Великого Новгорода в возрасте до 14 лет почти в два раза выше, чем у детей, проживающих в Старой Руссе, где атмосферный воздух менее загрязнен промышленными отходами и выбросами автотранспорта (рис. 2).

Анализ зависимости обращаемости к аллергологу и уровнем загрязнителей воздуха показал, что наиболее чувствительны к аэрополлютантам дети 10Ц14 лет, болеющие БА. У них выявлена тесная связь между содержанием в воздухе формальдегида и количеством обращений пациентов поликлинику. В 2001 г. коэффициент корреляции между этими  параметрами был достоверным в апреле - июне, сентябре - октябре и колебался от 0,5 до 0,62; в 2002 - феврале, апреле, мае, августе, октябре (r от 0,51 до 0,77 pа<а0,05); в 2003 г. - январе, марте, апреле, сентябре, октябре (r от 0,5 до 0,83 pа<а0,05).  В 2004 г. подобное отмечалось практически в эти же месяцы (март, апрель, сентябрь), r составлял от 0,58 до 0,6 pа<а0,05. В 2005 г. отмечена зависимость лишь в мае и сентябре (r = 0,6 и 0,58 соответственно при р < 0,05), что вероятно, можно связать и с тем фактом, что произошло значительное снижение степени загрязнения атмосферы Великого Новгорода, к тому же в 2005 году отмечалась аномально теплая осень и суточные температурные колебания не были значительными.

Рис. 2. Отношения шансов заболеть БА у жителей Великого Новгорода и Старой Руссы

Рис. 2. Отношения шансов заболеть БА у жителей Великого Новгорода и Старой Руссы.

Менее устойчивая зависимость отмечена между концентрацией в атмосфере двуокиси азота и числом посещений этими детьми поликлиники. В 2001 г. только в двух месяцах отмечена достоверная связь, так в марте коэффициент корреляции был 0,56; в декабре - 0,62 pа<а0,05. В 2002 г. - в апреле, августе, сентябре (r = 0,49 - 0,87 при pа<а0,05); в 2003 г. в мае - 0,6 pа<а0,05.

Достоверная взаимозависимость этих показателей отмечена в 2004 г. - в июне (r = 0,53 pа<а0,05); в 2005 году влияние количества NO2 на обращаемость детей в поликлинику найдена только в октябре месяце.

В отдельные месяцы, представленные линейные коэффициенты корреляции имеют отрицательный знак. Биологическая некорректность отрицательных значений коэффициента корреляции может быть объяснена нелинейным характером ряда зависимостей между обращаемостью и концентрацией аэрополлютантов (Барановский А.П. и др., 1991).

Таким образом, коэффициенты корреляции между количеством обращении детей с БА за медицинской помощью и другими загрязнителями воздуха в течение 2002Ц2005 гг. колебались в значительных пределах.

Взаимосвязи, полученные между обращаемостью детей в поликлинику с обострением аллергического бронхита и концентрацией в атмосфере формальдегида, показали, что дети младшей возрастной группы (1Ц3 года), страдающие данным заболеванием, реагируют на колебания его уровня в воздухе. Рост обращаемости больных в поликлинику отмечен через 2 дня после повышения уровня загрязнителя в воздухе. Подобная зависимость отмечается в весенний сезон в течение всех изучаемых лет (в 2001 г. rа=а0,52; 2002 г. - r = 0,52; 2003 - в 2004 г. r = 0,5; 2005 г. r = 0,48; р < 0,05). В 2004 и 2005 г.г. корреляционная связь отмечена и осенью (r = 0,39 и 0,47 соответственно, р < 0,05).

Влияние содержания NO2, на обращаемость детей 1Ц3 лет проявилось осенью и зимой 2003 г (r = 0,81, p < 0,01 и r = 0,43). Зимой 2002 года колебания концентрации NO2 max отмечались редко и влияния на обращаемость не оказывали, не было его и в 2005 году, хотя еще в 2004 году диоксид азота влиял на обращаемость в осенний период.

Проведенная работа подтвердила рост у детей не только БА, но и аллергодерматозов - 0,45 (2001 г.) и 1,18 (2005 г.). Расчет коэффициентов корреляции между обращаемостью детей с атопическим дерматитом (АД) и содержанием в воздухе аэрополлютантов также выявил прямую связь между концентрациями в атмосфере формальдегида и диоксида азота и числом обращений к врачу больных в возрасте 1Ц3 лет, но связь эта неустойчива. Так весной 2001 г. и 2004 г. r между уровнем формальдегида в воздухе и числом обращений к врачу больных - 0,48; p < 0,05; r = 0,5 pа<а0,05соответственно. В 2002Ц2003 гг. подобная корреляция обнаружена зимой r = 0,65; r = 0,46 при p < 0,05. Обращаемость детей увеличивалась через два дня после повышения количества ксенобиотиков в воздухе.

Концентрации диоксида азота влияли на обращаемость детей с АД весной 2002 г.(r = 0,55; p < 0,01) и зимой 2003 г. r = 0,55; p < 0,01).

Коэффициенты корреляции между числом обращений детей с АД к аллергологу в 2005 и количеством загрязнителей воздуха не были достоверны.

Сдвиг пика обращаемости детей с АД на 2 дня после повышения содержания ксенобиотиков в воздухе можно частично объяснить тем, что после контакта больных с причинными аллергенами в течение 1Ц2 дней у больных может появиться сухой кашель, одышка. Это и заставляет обращаться к врачу спустя 2 дня (Караулов А.В. и др.; 2003).

Учитывая вышесказанное, а также то, что весна - это время цветения растений становится логичным, что чаще достоверная корреляционная зависимость между уровнем загрязнения атмосферы ксенобиотиками и числом обращений больных с АД отмечалось весной.

Вопрос о том, является ли заболеваемость ОРВИ показателем экологического неблагополучия территории, остается дискутабельным.

Противоречивость мнений по этому вопросу явилась основой изучения взаимосвязи между числом вызовов педиатров на дом к детям по поводу ОРВИ и уровнем содержания загрязнителей в воздухе.

В 2001 г. в апреле, мае сентябре отмечена достоверная корреляционная зависимость между концентрацией формальдегида и числом вызовов педиатра на дом по поводу ОРВИ к детям в возрасте 1Ц3 лет (r 0,52-0,55; pа< 0,05). В 2002Ц2003 г.г. получены более устойчивые связи (с марта-апреля по сентябрь и ноябрь), причем r колебался от 0,55 до 0,84 с вероятностью < 0,05. B 2004 г. лишь в апреле, августе и сентябре выявлена подобная связь (r 0,52Ц0,55; p < 0,05), в 2005 г. - в апреле, мае, июне, сентябре (r 0,51Ц0,52; p < 0,05). Подтверждается и чувствительность детей 1Ц3 лет к содержанию в воздухе диоксида азота, хотя эта связь менее очевидна: в 2001 г. она отмечена лишь в  июле (r 0,52; p < 0,05), в 2002 г. - в августе сентябре (r 0,63Ц0,69; p < 0,05). А вот в 2003 г, когда воздух был наиболее загрязнен, достоверные коэффициенты корреляции регистрировались практически постоянно, кроме января-марта месяцев. В 2004 г. (r = 0,69 и 0,53 соответственно p < 0,05) - в марте и июне.

В зимние месяцы регистрируется превышение эпидемиологического порога заболеваемости ОРВИ, что, возможно, приводит к отсутствию связи между уровнем обращаемости по поводу ОРВИ и содержанием аэрополлютантов.

Воспалительные заболевания конъюнктивы глаз стойко занимают второе место в структуре глазной патологии, рассчитанной по данным обращаемости.

Коэффициенты корреляции между максимальными концентрациями формальдегида в воздухе и частотой обращений детей с инфекционно-аллергическим конъюнктивитом к окулисту поликлиники в 2001 г. зарегистрированы в апреле-июне и октябре месяце (r колебался от 0,54 до 0,6 при pа<а0,05). В 2002Ц2003 г.г. ситуация повторилась. Достоверные коэффициенты линейной корреляции отмечены в те же месяцы года (с апреля по ноябрь), когда r варьировал от 0,43 до 0,64 при p < 0,05. В 2004 - 2005г. г. качество атмосферного воздуха в городе несколько улучшилось, но тенденция осталась. Взаимосвязь между уровнем загрязнения атмосферы формальдегидом и обращаемостью детей с конъюнктивитами выявлена в апреле, сентябре и ноябре (r от 0,52 до 0,64 p < 0,05), а в 2005 г. в мае (r = 0,59; pа< 0,05). Диоксид азота оказывал меньшее влияние на обращаемость детей в поликлинику. В 2001 г. это было в январе, марте (r от 0,76 до 0,77 pа<а0,05), в 2002 - январе-марте и сентябре-октябре (r от 0,6 до 0,77 pа<а0,05), в 2003 г. - мае-июне, октябре-ноябре (r от 0,46 до 0,56 pа<а0,05), в 2004аг. - апреле (r = 0,52 p < 0,05).

Выявленная взаимосвязь между уровнем загрязнения атмосферы формальдегидом и обращаемостью детей в поликлинику с инфекционно- аллергическим конъюнктивитом, объясняется тем, что формальдегид вызывает раздражение глаз и ослабляет иммунную защиту.

Разумеется, не все выявленные прямые корреляционные связи носят причинно-следственный характер. Тем не менее, зависимость показателей заболеваемости БА по обращаемости взрослых и детей от одних и тех же веществ (от формальдегида) все же позволяет предположить наличие причинно-следственной взаимосвязи между заболеваемостью по обращаемости аллергическими болезнями и экотоксикантов в атмосферном воздухе.

В четвертой главе представлены результаты клинико-иммунологических исследований. Проведено клиническое обследование 129 взрослых больных, госпитализированных с обострением БА, показавшее, что в Новгородской области у взрослых чаще встречался смешанный клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы (56,6%). В 29,5% - наблюдалась атопическая астма, в 15,4% - инфекционно-зависимая. По степени тяжести болезни в половине случаев было выявлено среднетяжелое течение заболевания (51,9%), в 34,1% - интермиттирующее и легкое, в 14,0% - тяжелое.

Результаты анализа периферической крови показали лейкоцитарный ответ в виде умеренного лейкоцитоза в 34,2% (с палочкоядерным сдвигом в 5,4%), лимфоцитоз в 10%, эозинофилией в 20,1%. В 36,9% случаев имело место ускоренное СОЭ.

У 73 пациентов (49%) рентгенологических изменений в легких обнаружено не было. Это относится, прежде всего, к лицам молодого возраста с интермиттирующей, легкой и отчасти средней степенью тяжести заболевания. Примерно в одинаковом количестве случаев определялась неспецифическая реакция корней легких в виде их уплотнения и повышенная прозрачность легочных полей (48,3%; 51% соответственно). Другие изменения наблюдались значительно реже: усиление легочного рисунка - 6,7%, деформация его - 3,3%, петрификаты в корнях легких - 3,3%, перибронхиальные изменения 14,7%, плевральные изменения - 6%, уплощение диафрагмы - 0,6%.

Отделение мокроты наблюдалось у 70,5% больных, причем в большинстве случаев (68%) в виде скудной, прозрачной трудноотделяемой слизи. Реже мокрота имела слизисто-гнойный, гнойный характер (24,7% и 7,6% соответственно). Клеточный состав мокроты в основном был представлен лейкоцитами в концентрации 0Ц20 в поле зрения (68,6%). В лейкоцитарной формуле чаще наблюдались сочетания лейкоцитарных клеток, но всегда имелось какое-либо преобладание (или нейтрофильное, или эозинофильное, или лимфоцитарное).

Изменения функции внешнего дыхания обнаружены у 118 пациентов (79,2%). В половине случаев (57,6%) по степени выраженности определялись легкие и умеренные изменения, примерно в четверти случаев (27,9%) - значительные и у 14,4% лиц - резкие. В большинстве случаев (67,8%) нарушения носили характер обструктивного и в 32,2% - смешанного типа. Всем больным проведена проба на обратимость бронхиальной обструкции с сальбутамолом или беротеком. Тест был положительным в 64,5% случаев, в 16,1% - сомнительным и отрицательным в 14,7%. В случае сомнительных или отрицательных значений обратимости бронхиальной обструкции на β2-агонист, проводилась оценка ответа на противовоспалительную терапию глюкокортикостероидами (обычно через 3 недели), что позволило получить положительный результат и в остальных 35,5% процентах случаев.

Всем больным проводился пикфлоумониторинг. Изменения, характерные для обструкции дыхательных путей при бронхиальной астме, обнаружены у всех пациентов.

С целью проведения дифференциальной диагностики других заболеваний, приводящих к синдрому бронхоспазма, а также для уточнения характера, степени и распространенности воспалительного процесса в бронхах 89 больным выполнена бронхоскопия.

Эндоскопический симптомокоплекс при БА обусловлен диффузным катаральным эндобронхитом (97,7%). Рубцовой деформации бронхов не было выявлено. Анализ аспирата отражал картину отсутствия активного неспецифического воспаления. В 24,7% случаев было обнаружено повышенное содержание эозинофилов.

При изучении спектра сенсибилизации больных БА выявлено, что наиболее часто наблюдалась сенсибилизация к бытовым аллергенам (50,0аа20,61%). Среди них наиболее значимыми аллергенами оказались домашняя пыль - 88,98%, аллерген клеща домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus - 62,86%, перо подушки - 60%. Реже выявлялась сенсибилизация к библиотечной пыли - 37,96%, аллергенам клеща Dermatophagoides farinae - 36,33% и таракана - 13,88%.

Примерно с одинаковой частотой встречались эпидермальная (31,97аа23,9%) и грибковая (30,61аа5,13%) сенсибилизация. При анализе микогенной аллергии более существенное влияние в развитии сенсибилизации имели плесневые грибы вида Penicillinum - 34,28%, Alternaria - 33,47%, Cladosporium - 28,16%.

В ходе иммунологического исследования показано, что в периферической крови здоровых и больных БА подростков (I группа) абсолютное количество лейкоцитов в обеих изучаемых группах остается неизменным (6600,00 458,96 у больных и 6666,67 626,24 у здоровых подростков).

Отмечается тенденция к увеличению относительного (52,11 2,92 p > 0,05) и абсолютного (3552,63 392,28 p > 0,05) числа гранулоцитов на фоне незначительного снижения содержания лимфоцитов у больных БА. Достоверно повышен у этой категории пациентов лишь удельный вес эозинофилов (8,5 1,44, p < 0,05).

У подростков I группы абсолютные значения тотальных СD3+ Т-лимфоцитов имеют тенденцию к снижению (1532,63I 146,64, ра>а0,05). Тенденция к снижению абсолютного содержания отмечено и для СD3+ СD4+ Т-хелперов (802,63 82,30; р > 0,05). Аналогичные тенденции выявлены и при изучении относительного содержания СD3+ и СD3+ СD4+ в периферической крови больных БА подростков (табл. 2).

Снижение содержания СD4+ клеток в периферической крови больных, вероятно, обусловлено миграцией Т-хелперов в очаг воспаления.

Выявленная тенденция к уменьшению абсолютного содержания СD8+ клеток влечет за собой снижение секреции IFN- и переключение дифференцировки Th-O клеток в сторону Th2-типа, ответственных за гуморальный иммунный ответ, в том числе синтез Ig E.

По нашим данным относительное количество CD3+CD25+ (без CD4+) клеток у подростков обеих групп в пределах нормы (16,25% ± 1,76), что косвенно подтверждает наличие преимущественно Th-2 типа иммунного ответа у больных БА 10Ц14 лет.

При анализе абсолютного содержания CD20+CD5+ и CD20+CD5Ц установлено достоверное увеличение удельного веса (51,37% 2,65; р < 0,05) и абсолютного числа В2 клеток у больных БА (158,42 4,0; р < 0,05) по сравнению с аналогичными показателями здоровых подростков. Соответственно у них произошло снижение абсолютного (149,47 18,44; в норме - 208,33 21,95 р < 0,05) содержания В1-клеток. Подобные изменения закономерны, так функцией В2 лимфоцитов является ответ на тимусзависимые антигены (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001).

Таблица 2 Показатели иммунофенотипирования методом проточной цитометрии у здоровых и больных с бронхиальной астмой в возрасте 10Ц14 лет (M m)
Иммунофенотипы	Больные БА ( n = 60)		Здоровые (n = 40)
	%	абс. кол-во	%	абс. кол-во
CDа3+	65,95 1,35	1532,63 а146,64	70,33 1,39	1818,33 151,54
CDа3+ CDа4+	36,947 1,66	802,63 82,30	38,42 1,65	995,83 102,57
CDа3+ CDа8+	27,16 1,38	604,21 68,13	27,75 1,49	724,17 74,70
CDа8+	34,74 1,45	771,05 86,58	35,0 1,95	915,83 95,73
CDа19+	14,47 0,71	306,84 29,13	13,33 0,72	344,17 27,59
CDа19+ CD 23+	53,95 3,50	165,54 10,2	60,17 5,78	207,08 15,94
CDа19+CD 62L+	55 6,27*	168,76 18,27	71,92 5,04*	247,53 13,9
CDа20+ CD 5+	49,16 2,81*	149,47 18,44*	60,92 4,16*	208,33 21,95*
CDа20+ CD 5-	51,37 2,65	158,42 15,40*	39,08 4,16*	135,83 19,01
CDа3Ц CDа16 & CDа56+	15,21 1,22	319,47 30,52	15,33 1,25	411,67 59,17
CDа3Ц CDа8+	6,53 0,80	139,47 19,37	5,83 0,63	155,83 24,26
CDа3+ CDа16 & CDа56+	14,11 1,55	313,68 53,68	13,33 1,49	330,83 42,26
CDа4+ CD 62L+	78,63 2,24	631,10 18,44	80,75 2,10	804,13 21,5
CDа3+ CD 25+	16,47 1,38	561,58 65,97	16,25 1,76	534,17 105,82
CDа3+ CD 4+ CDа25+	23,32 1,59	187,17 13,09	26,17 2,27	260,61 23,28
CDа3+ ТС RabЦ	8,74 1,12	133,88 13,41	7,0 1,20	127,28 15,21
CDа4/all CD 8+	1,13 0,10	Ц	1,14 0,08	Ц

*Статистически достоверная разница по сравнению с контролем (р < 0,05).

Регистрируется достоверное снижение удельного веса в периферической крови больных БА В-лимфоцитов, несущих молекулу адгезии СD62L (55% ± 6,27 р > 0,05).

При атопии количество клеток, несущих СD23+ молекулу повышено (Аллахвердиева Л.И., 2004). Но в наших исследованиях, содержание этой субпопуляции лимфоцитов в крови здоровых и больных подростков практически не отличалось, хотя у последних оно было чуть ниже (табл. 3). Вероятно, все-таки, заболевание в этой возрастной категории не носит чисто атопический характер.

У подростков, страдающих БА, наибольшее напряжение происходит в гуморальном звене иммунитета (повышается абсолютное и относительное содержание В2-клеток, нарушается хоминг В-лимфоцитов в лимфатические узлы.).

Таблица 3

Показатели иммунофенотипирования методом проточной цитометрии у здоровых (число обследованных n = 60) и больных с бронхиальной астмой (n = 40) в возрасте 40Ц55 лет (M m)

Иммуно- фенотипы	БА M m (n = 60)		Здоровые M m (n = 40)
	абс	%	абс	%
CDа3+	73,21 1,53	2912,11 341,77*	69,8 1,65	1381,0 75,20
CDа3+ CDа4+	46,58 1,24	1838,95 210,22*	41,0 1,78	810,00 63,55
CDа3+ CDа8+	27,05 1,75	1078,42 146,42*	24,9 2,25	499 60,73
CDа8+	34,79 1,81	1414,74 194,95*	32,4 2,27	653 72,56
CDа19+	14,9 1,31	667,37 176,59*	13,5 0,73	272,0 22,94
CDа19+ CD 23+	48,21 2,8	276,0 64,17	40,8 5,74	171,13 10,75
CDа19+CD 62L+	62,269 6,49*	286,31 83,14	80,3 1,06	219,0 18,44
CDа20+ CD 5+	46,47 3,35	312,11 96,42*	36,6 1,69*	101,16 10,92
CDа20+ CD 5-	53,26 3,35	355,79 83,43	60,6 1,92	169 15,01
CDа3Ц CDа16 & CDа56+	12,68 1,41	512,11 85,55	15,5 1,54	311,01 37,61
CDа3Ц CDа8+	7,9 1,12	335,26 70,70*	7,4 1,07	152,05 25,77
CDа3+ CDа16 & CDа56+	15,68 1,35	590,0 86,41*	11,2 1,5	192,55 52,34
CDа4+ CD 62L+	70,63 2,56	1300,63 178,84*	75,3 1,27	610,0 40,44
CDа3+ CD 25+	30,16 1,75*	896,84 1,44*	19,1 1,7	260,0 28,58
CDа3+ CD 4+ CDа25+	39,58 2,27*	727,86 73,49*	28,3 2,94	226,0 24,05
CDа3+ ТСR abЦ	3,15 0,44	128,36 39,84*	3,65 0,31	74,69 14,64
CDа4/all CD 8+	1,430,11		1,430,8	Ц

*Статистически достоверная разница по сравнению с контролем (р < 0,05).

Нами также изучены клеточный состав и содержание иммунофенотипов периферической крови у больных БА в возрасте 40Ц55 лет (II группа), результаты представлены в таблице 3.

В отличие от больных подростков у взрослых, страдающих БА, в периферической крови достоверно повышено абсолютное содержание лейкоцитов (10126,32 924,26 р < 0,05), лимфоцитов (4048,42 546,02*, р < 0,05), гранулоцитов (5405,26 637,0 р < 0,05).

Абсолютное содержание CD3+ у взрослых, больных БА, выше, чем у подростков с БА. При повышении хелперных клонов Т-лимфоцитов одновременно отмечается повышение количества зрелых В-лимфоцитов, что в результате приводит к повышению их способности выполнять функции антителопродуцирующих клеток.

У больных 40Ц55 лет (II группа), так же как и у подростков, страдающих БА (I группа), относительное содержание NK клеток в периферической крови достоверно не изменено. Хотя в III группе отмечается тенденция к повышению абсолютного числа CD16+ (512,11 85,55, р > 0,05), что, в некоторой степени, можно объяснить активацией неспецифического иммунитета.

У взрослых больных абсолютное содержание -лимфоцитов в крови больше, чем у подростков. Такие показатели связаны с возрастом и подтверждены данными Л.В. Рябовой и др. (2004).

Популяции В1 и В2 лимфоцитов у пациентов II группы ведут себя иначе, чем у подростков c БА. В группе больных 40Ц55 лет достоверного увеличения содержания этих клеток не отмечено, хотя их количество несколько выше, чем у здоровых людей. А вот достоверный рост абсолютного числа (312,11 96,42, ра<а0,05) и относительного содержания (46,47% 3,35, р < 0,05) В1 лимфоцитов у пациентов II группы зарегистрирован, что может свидетельствовать об увеличении синтеза IgM.

О возможности нарастания иммунного ответа цитотоксического характера у взрослых больных свидетельствует и повышение абсолютного содержания всех изученных нами субпопуляций клеток, выполняющих цитотоксическую функцию (CD3+ CD8+; CD8+; CD3Ц CD8+; CD3+ CD16+& CD56+).

Достоверно повышено содержание относительного и абсолютного числа активированных CD3+ CD4+CDа25+ клеток (727,86 ± 73,49, р < 0,05) у взрослых больных. Известно, что экспрессия CD25-рецептора CD4+ Т-лимфоцитов коррелирует с тяжестью заболевания (Mintz S. et al., 2002).

Достоверное повышение абсолютного числа В-лимфоцитов (CDа19+), CDа19+ CDа23+ клеток и нормальное содержание (NK-клеток) свидетельствуют о существующей в обследуемой нами группе больных атопии.

В субпопуляциях Т- и В- лимфоцитов, несущих (CDа62L) маркер, в III группе зарегистрировано достоверное повышение абсолютного содержания CD4+ CDа62L, при неизменном удельном весе, что свидетельствует о возможности нарушения хоминга в лимфатические узлы при БА.

Достоверное повышение абсолютного количества (128,36 ± 39,84; ра<а0,05) у больных БА 40Ц55 лет при стабильном относительном содержании (3,15% ± 0,44 и у здоровых 3,65% ± 0,31) отмечено и у ТСRаb- клеток. Увеличение циркулирующего в периферической крови пула T-клеток подтверждает преимущественное развитие лимфоцитов Th2 типа (Фрейдлин И.С., Тотолян А.А.а, 2001).

У взрослых, страдающих БА, отмечаются более глубокие изменения иммунного статуса; на фоне сохраняющейся атопии (увеличение содержания CD3+ CD4+, CD19+, CD19+ CD23+), происходит активация Th1-клеточного звена (увеличивается содержание клеток цитотоксического профиля, В1-лимфоцитов и CD3+ CD4+ CD25+).

Показано, что важнейшим критерием иммунной системы служит степень связанности ее компонентов, т.е. число достоверных взаимосвязей между параметрами. Причем большое число корреляционных связей служит признаком функционального напряжения иммунной системы, ее нестабильности и неравновесного состояния (Земсков А.М., 1986).

У больных в подростковом возрасте выявлены общие с контролем корреляционные пары: лейкоциты-моноциты (r = 0,66; p < 0,05), CD3+ - лимфоциты (r = 0,99; p < 0,05), CD3+ - CD4+ (r = 0,9; p < 0,05), CD4+ - лимфоциты (r = 0,89; p < 0,05), CD4+ - CD19+ (r = 0,8; p < 0,05), CD3+ - CD3+-CD16+ (r = 0,64; p < 0,05). Нами не обнаружена связь между лимфоцитами и нейтрофилами у здоровых подростков, что свидетельствует о неустойчивости иммунной системы и может быть связано с неблагоприятными экологическими воздействиями на их организм. Последнее косвенно подтверждает и тот факт, что у обследованных здоровых людей в возрасте 40Ц55 лет количество выявленных корреляционных пар ниже, чем у здоровых подростков, т.е. их иммунная система находится в более спокойном состоянии, она менее подвержена влиянию внешних факторов.

Исследования, проведенные в возрастной группе 40Ц55 лет, выявили лишь три общие с контролем корреляционные пары: CD3+ - лимфоциты (rа=а0,98; p < 0,05), CD3+ - CD4+ (r = 0,98; p < 0,05), CD4+ - лимфоциты (rа=а0,96; p < 0,05).

У взрослых, больных БА, обнаруженные прямые корреляционные пары, такие как лейкоциты-лимфоциты (r = 0,7; p < 0,05), лейкоциты-CD4+ (r = 0,64; p < 0,05), лейкоциты - CD19+ (r = 0,62; p < 0,05), свидетельствуют о том, что в этой исследуемой группе увеличение числа лейкоцитов происходит за счет Т- и В-лимфоцитов.

Концентрация общего IgE у больных подростков была достоверно выше, чем у детей контрольной группы. Концентрация IgE у 45% обследованных нами подростков контрольной группы находилась в пределах 20,9Ц42,5 МЕ/мл, а в 55% - этот показатель превышал 100 МЕ/мл, достигая в одном случае 592 МЕ/мл, т.е. наряду с низкими показателями, встречаются и высокие значения общего IgE, что связано, вероятно, с увеличением аллергизации населения вследствие негативного влияния экологических и социальных факторов.

Учитывая, что в контрольной группе детей, уровень общего IgE в сыворотке крови значительно превышал норму, представлялось целесообразным изучить количество лактоферрина в крови здоровых и больных БА детей, поскольку исследование трансферрина крови предлагается как индикатор экопатогенного воздействия на человека (Вельтищев Ю.Е., 1996). В крови больных БА подростков уровень лактоферрина был в 1,8 раза выше показателя контрольной группы (1348,8 462,0 нг/мл и 769,3 137,0 нг/мл р < 0,05).

У здоровых подростков концентрации ЛФ также как и IgE, часто были увеличенными, как и больных, что, возможно, является следствием воздействия экологических факторов на их организм.

Средние значения содержания ЛФ в крови у больных в стадии обострения и здоровых взрослых людей достоверно не отличались. Полученные результаты косвенно указывают на угнетение неспецифического звена иммунной системы у людей, длительно болеющих БА.

Для подтверждения наличия атопии кровь этих больных исследована на содержание общего иммуноглобулина E. У больных БА уровень общего IgE был достоверно выше, чем у здоровых добровольцев, что свидетельствует о наличии атопии в данной группе больных.

Изменения иммунной системы и естественных факторов защиты организма от микробов играют важную роль в развитии острых гнойных конъюнктивитов у детей и взрослых. В наших исследованиях по частоте монокультуральной высеваемости при анализе мазков, взятых с конъюнктивы у детей до 3 лет с острым конъюнктивитом, протекающим на фоне ОРВИ, атопического дерматита и изолированно лидировал Staphylococcus epidermidis. Такие же данные получены и при изучении результатов бактериологического посева из полости конъюнктивы у подростков с БА 10Ц14 лет и взрослых в возрасте до 50 лет, а также у пациентов этих возрастных групп, где острый гнойный конъюнктивит протекал на неосложненном аллергическими заболеваниями фоне.

Учитывая, что Staphylococcus epidermidis является нормальной микрофлорой для клинически здоровой конъюнктивы, его активация может свидетельствовать о снижении местных факторов неспецифической защиты организма.

В 5 главе изучались механизмы токсического влияния выхлопных газов дизеля на ткани эксперимента экспериментальных животных

Через две недели после дизельной затравки в тканях глаз молодых животных возрастает общее количество фосфолипидов (в 1,7 раза). Выявлено статистически достоверно повышалось содержание глицерофосфата в 1, 8 раза (p < 0,001), лизофосфатидилхолина и сфингомиелина в 1,6 раза (pа< 0,005), фосфатидилхолина в 1,5 (p < 0,005), фосфатидилэтаноламина в 1,7 (p < 0,001), полиглицерофосфатидов и фосфатидных кислот в 1,6 раза (pа< 0,001), накапливались ТБК-активные продукты (увеличение в 1,2 раза), снижалась антиокислительная активность липидов в 1,3 раза (p < 0,001). Соотношение между легкоокисляемыми фосфолипидами и устойчивыми к окислению практически не изменялось.

Месячное пребывание крыс в камерах оставляет сниженной в 1,4 раза антиокислительную активность (АОА) липидов в тканях глаз. В тоже время количество ТБК активных продуктов у этих животных было таким же, как и у интактных. Восстанавливалось общее количество фосфолипидов, на 38% повысился уровень легкоокисляемых фракций. Статистически достоверно увеличена концентрация нейтральных и кислых фосфолипидов, но их соотношение уменьшено на 15,7%. Поскольку кислые фосфолипиды обладают антикоагулянтными свойствами, а нейтральные - прокоагулянтными (И.Х. Геворкян и др., 1979), изменение их содержания является сигналом развития сосудистых заболеваний глаз, поэтому их определение открывает возможность ранней диагностики и предупреждения глазной патологии.

Исследования, проведенные через два месяца от начала эксперимента не выявили значительных изменений фосфолипидного спектра. Однако, как и в предыдущие сроки, уровень их нейтральной их фракции повышен, а эта фракция метаболически менее активна, чем кислая. Не отличались от исходного состояния процессы ПОЛ и АОА в тканях глаз животных.

Четыре месяца токсического воздействия выхлопных газов на животных не вызывали изменений уровня общих фосфолипидов в тканях глаза. Снижено было количество сфингомиелина. При анализе соотношения легкоокисляемых фосфолипидов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, к трудноокисляемым, выявлено увеличение коэффициента на 53%. Эти данные свидетельствуют о том, что клеточные мембраны обогащены легкоокисляемыми фракциями. Перекисное окисление липидов в этот период статистически достоверно ингибируется, повышается антиокислительная активность липидов (p < 0,005). Увеличено было содержание кислых и нейтральных фосфолипидов, однако их соотношение снижено на 35,3% по сравнению с уровнем, определенным у здоровых крыс.

Динамика изменения процессов ПОЛ в тканях глаз несколько отличалась от таковой во внутриглазной жидкости. У молодых животных через 2 недели после начала затравки в 1,2 раза возрастала АОА липидов во внутриглазной жидкости, резко снижалось (в 2,3 раза) количество ТБК активных продуктов (в 2,3 раза). В последующий период (через 1 месяц) отклонений в процессах ПОЛ не выявлено. Через 2 месяца, как и через 2 недели, наблюдалось уменьшение ТБК активных продуктов и повышение АОА.

Ускорение процессов ПОЛ (в 1,5 раза) на фоне сниженной АОА (1,2 раза) обнаружено во внутриглазной жидкости через 4 месяца.

Возможность активации ПОЛ в водянистой влаге и омываемых ею тканевых структура глаза обусловлена, по мнению А.Я. Бунина и др. (1985), содержанием в камерной влаге перекиси водорода. При действии токсических веществ, в том числе выбросов дизеля, ее количество резко возрастает, перекись диффундирует в ткани глаза, инициируя ПОЛ; происходит накопление ТБК активных продуктов (срок 2 недели и месяц), снижается АОА липидов. Через 4 месяца содержание ТБК активных продуктов возрастает, уменьшается АОА.

У всех подопытных животных определялось повышенное количество средних молекул, содержащих и не содержащих ароматические аминокислоты. Такое накопление СМ способно подавлять иммунитет, тканевое дыхание и функциональную активность клеточных мембран (Филиппович Н.Е. и др., 1988).

У старых животных изменения во внутриглазной жидкости обнаруживаются значительно позже, чем у молодых. У старых контрольных крыс метаболитов ПОЛ во внутриглазной жидкости в 4,6 раза меньше, чем у молодых. Это объясняется тем, что у старых животных уменьшено содержание ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах, следовательно, меньше образуется ТБК активных продуктов (Л. М. Мажуль, 1988).

Проведенная экспериментальная работа показала, что дизельные выбросы меняют нормальное течение биохимических процессов, нарушают фосфолипидную структуру клеточных мембран, перекисное окисление липидов, состояние АОА. Все это служит причиной повреждения мембран лизосом, выхода из них ферментов, распада белков тканей, накопления СМ. Результаты этого фрагмента исследований свидетельствуют о возможности развития серьезных сосудистых и тканевых повреждений глаза.

Исследования на ультраструктурном уровне дополнили и подтвердили результаты биохимических наблюдений.

Склера, как опорная ткань глаза, страдает при различных воздействиях.

Среди клеточных элементов склеры у здоровых животных преобладали фибробластыЦ фиброциты. Клетки характеризовались крупным ядром и узким поясом цитоплазмы. Цитоплазма бедна органоидами, пластинчатый комплекс и эндоплазматический ретикулум выражены слабо. Спустя 2 недели от начала затравки крыс на мембранах эндоплазматической сети содержалось большое количество рибосом, что свидетельствовало об активизации процессов синтеза.

В склере животных, подвергшихся 2-х месячной затравке, содержится большое количество клеточных элементов, имеющих измененную клеточную структуру. Цитоплазма фибробластов местами просветлена, нередко в ней обнаруживаются запустевшие участки. Характерным признаком было краевое расположение гетерохроматина. Не определялось активного восстановления коллагеновых волокон, часть их вокруг фибробластов разрушена.

Встречаются фибробласты, содержащие большое количество митохондрий, часть из которых в стадии разрушения, их матрикс просветлен. На месте разрушенных жизненно важных органелл определялось большое количество вакуолей, окруженных одноконтурной мембраной.

Ультраструктурная организация коллагенового каркаса склеры также претерпевала изменения, что характеризовалось неравномерным утолщением и набуханием коллагеновых волокон. В волокнах между фибриллами отмечалось появление увеличенного пространства, как бы раздвигающего их и нарушающего нормальное расположение.

Аналогичные изменения определялись спустя 4 месяца после токсического воздействия. В структуре фибробластов в этот период выявлялись более глубокие изменения. Цитоплазма их просветлена, встречались клетки в состоянии апоптоза.

Подводя итог сказанному, можно отметить, что выявлена дезорганизация органелл клеток и волокнистых структур склеры. Изменение структуры фибробластов нарушает не только синтез коллагеновых волокон и межклеточного вещества, но и архитектонику их расположения, а также регуляцию межклеточной среды, что способствует нарушению  функций склеры, а также ее дегенеративные изменения.

Первые патологические изменения в эндотелии капилляров обнаружены через 2 недели после затравки животных. В цитоплазме отдельных эндотелиальных клеток уже в этот период определялась выраженная очаговая дезорганизация органелл, формировались скопления разрушенных цитоплазматических структур клетки.

Через 2 месяца после токсического воздействия изменения в хориокапиллярах нарастали. Эндотелиальные клетки сосудов округлялись, в них появились миелиноподобные структуры, увеличивалось число митохондрий. Заметны изменения ядер, их укрупнение, приобретение ими неправильной формы. Увеличивалось число клеток с регрессивными признаками, что может быть обусловлено повышением их рабочей активности в ответ на действие ксенобиотиков.

Через 4 месяца от начала эксперимента выявлялись нарушения рельефа сосудистой стенки. Нередко определялся стаз эритроцитов. Несомненно, стаз в капиллярной сети приводил к извитости сосудов, что вероятно, ухудшало условия транскапиллярного обмена с накоплением продуктов метаболизма в тканях. Наряду с этим происходило оголение базальной мембраны, свидетельствующее об отторжении эндотелиальных клеток. В зонах, где эндотелий сохранялся, наблюдалось расширение межэндотелиальных стыков с проникновением в них гранул пигмента, что, по нашему мнению, отражает инволютивные изменения.

Таким образом, из приведенных данных следует, что выхлопные газы дизеля оказывают воздействие на сосудистую систему глаза, активируя структуры, выполняющие защитно-компенсаторные реакции и вызывая их ускоренное изнашивание.

Кристаллические  исследования подтвердили данные Н.И. Даниловой, (1989) о четком различии кристаллических рисунков в норме и патологии. Через 2 недели после начала эксперимента центр кристаллизации сохранялся, но толщина лучей становилась значительно меньше, количество иголочек на лучах увеличивалось. Спустя 2 месяца кристаллы напоминали морозный рисунок на стекле. Четко выражен ромбовидный центр кристаллизации, уменьшалось количество лучей, отходящих от центра, часть из них становилась короче, отростки лучей были более ветвистыми.

Через 4 месяца исследования происходило лоблысение лучей, они истончались и фрагментировались.

Таким образом, биохимические, электронномикроскопические и кристаллографические методы исследования позволили вскрыть механизмы токсического действия факторов окружающей среды, в основе которых лежат нарушения процессов ПОЛ, структуры клеточных мембран и резервных запасов АОА.

В шестой главе представлены результаты исследования отношения больных к своему здоровью и приоритетные направления в комплексе мероприятий по минимизации воздействия аэрополлютантов.

Анализ результатов работы Астма-школы показал, что у 60% детей, прошедших в ней подготовку, уменьшилась частота обострений БА. У детей, не прошедших обучения в Астма-школе этот показатель был существенно ниже и составил 3%.

Однако работа Астма-школы требует оптимизации. Целесообразным является выделение должности и привлечение к педагогическому процессу медицинской сестры с высшим образованием. Это даст возможность школе функционировать полный рабочий день.

Но, главная проблема - это отсутствие должностей специалистов по обучению в штатном расписании лечебных учреждений. Существующее в настоящее время положение, когда должность медсестры в Астма-школе выделяется за счет лечебного учреждения, приводит к тому, что эта ставка останется свободной, т.к. зарплата, не удовлетворяет потребности специалиста даже среднего звена.

Анализ работы аллерголога показал, что во время приема существует высокая нагрузка (4,0 человека/час при норме 2,8 человека/час). Учитывая непрерывный рост аллергопатологии в Великом Новгороде за последние годы, требуется пересмотр существующей нагрузки на врача, т. е. увеличение штата аллергологов.

Используя критерий знаков, обработаны результаты анкетирования родителей, у которых дети заболели острым гнойным конъюнктивитом. Если обозначить знаком плюс обратившихся к врачу в первый день заболевания, а знаком минус в последующие дни, то с вероятностью от 99 до 99,5% можно считать, что основная часть опрошенных родителей занимается самолечением детей, используя свободный доступ к лекарственным препаратам, советы знакомых, ранее выписанные рецепты. Достоверным остается факт безграмотного применения глазных лекарственных форм, особенно содержащих антибиотики, гормональные препараты (95,0% < Р < 97,5%). Несвоевременное обращение за медицинской помощью, ввиду сложности записи на прием, требует реорганизации работы поликлиники, усиления санитарно-профилактической работы на амбулаторном этапе, с привлечением к ней медицинских сестер с высшим образованием.

Назначения традиционных схем лечения детям с учетом экологической ситуации недостаточно. Подобная терапия не учитывает весь комплекс патологических изменений, развивающихся у данных больных. Дополнительное назначение фармакологических препаратов, повышающих резистентность организма, приведет к ненужной полипрагмазии. Поэтому особого внимания заслуживают возможности, которые представляет клиническое питание (Ткаченко Е.И., 2003). Важная роль в санации организма принадлежит рациональному вскармливанию и питанию детей с применением экологически чистых продуктов. У детей младшего возраста эффективно добавление в рацион продуктов питания, обогащенных естественными защитными факторами, и гипоаллергенных продуктов; диет с элиминацией аллергена. Большое значение придается белкам, антиоксидантам, витаминам, растительным волокнам, сорбентам, способствующим выведению из организма различных аллергенов.

Одна из важных проблем экопатологии - это повышение иммунологической резистентности организма у детей. Использование неспецифических стимуляторов иммунного ответа увеличивает клеточный иммунитет, лейкопоэз, факторы неспецифической защиты. Рекомендованы и адаптогены растительного происхождения, такие как элеутерококк, женьшень, лимонник и другие средства, повышающие защитные функции организма и хорошо зарекомендовавшие себя в педиатрической практике.

Изменение окружающей среды приводит к нарушениям нормального количественного и качественного состава микрофлоры кишечника ребенка, поэтому необходима  коррекция дисбиоза после получения результатов бактериологического исследования.

Особая роль в реабилитации детей из регионов экологического неблагополучия должна принадлежать санаторно-курортному лечению, обладающему большими возможностями восстановления нарушенных функций организма. При правильной организации реабилитационных мероприятий, включающий индивидуальный подход к ребенку, происходит стабилизация патологического процесса, снижение числа рецидивов болезни.

В заключении суммируются результаты проведенного исследования, приводятся регрессионные модели зависимости заболеваемости БА от уровней загрязнения воздушной среды аэрополлютантами.

ВЫВОДЫ

1. Изучение спектра медико-экологических факторов позволило установить, что в Великом Новгороде трансграничные, экстратерриториальные выбросы других регионов России и стран Северной и Центральной Европы, автотранспорт и местная промышленность являются основными источниками загрязнения атмосферы и создают многокомпонентное загрязнение воздуха аэрополлютантами, определяющее уровень и структуру заболеваемости населения БА и ассоциированных с ней болезнями.
2. В течение изучаемых лет произошел  опережающий рост заболеваемости БА в Великом Новгороде  по сравнению с данными по России (в 2001 г. - 8,0 и 6,3; в 2005г. - 11,1 и 7,5 соответственно). Установлено, что риск заболеть БА наиболее высок у детей.
3. Степень влияния отдельных загрязнителей атмосферного воздуха на заболеваемость по обращаемости различных групп населения неодинакова. Колебания уровней максимального  содержания формальдегида и в меньшей степени диоксида азота влияют на обращаемость детей в  поликлинику с  БА и ассоциированными с ней заболеваниями.  Достоверная корреляционная зависимость между уровнем аэрополлютантов и обращаемостью установлена для детей с БА в возрасте 10Ц14 лет, с аллергическим бронхитом, ОРВИ в возрасте 1Ц3 лет и больных с острым гнойным конъюнктивитом весной и осенью. На частоту вызовов скорой помощи у лиц БА старше 60 лет также влияет содержание формальдегида в атмосфере.
4. Частота обострений БА зависит от времени года и уровней аэрополлютантов. Наибольшее значение уровня обращаемости БА среди женского населения приходится на весну, а среди мужского населения - на лето. Для различных сезонов получены качественные регрессионные модели зависимости заболеваемости БА от уровней аэрополлютантов. Разработанные модели можно использовать для прогнозирования заболеваемости населения в половозрастных группах.
5. Изменения иммунного статуса выражаются в том, что у детей 10-14 лет, страдающих БА, наибольшее напряжение происходит в гуморальном звене иммунитета (повышается абсолютное и относительное содержание В2-клеток, нарушается хоминг В-лимфоцитов в лимфатические узлы). У взрослых, страдающих БА, отмечаются более глубокие изменения; на фоне сохраняющейся атопии (увеличение содержания CD3+ CD4+, CD19+, CD19+ CD23+), происходит активация Th1-клеточного звена (увеличивается содержание клеток цитотоксического профиля, В1-лимфоцитов и CD3+ CD4+ CD25+).
6. У взрослых больных БА на фоне высокого содержания общего Ig Е снижается неспецифическая защита организма как на уровне общего (отсутствие лактоферринового ответа при обострении заболевания), так и местного звена иммунитета, выражающееся в активиции эпидермального стафилококка у больных конъюнктивитом на фоне бронхиальной астмы.
7. Экспериментально установлено, что продукты сгорания дизельного топлива на ткани глаз животных вызывают:

• нарушение содержания общих фосфолипидов в тканях глаз подопытных крыс, изменяют в них фосфолипидный спектр, интенсифицируют процессы ПОЛ.
• во внутриглазной жидкости изменяются процессы ПОЛ, усиливаются катаболические процессы, отмечаются нарушения естественной детоксикации идентифицируемые по увеличению содержания средних молекул.
• В склере глаз выявлено нарушение проницаемости сосудистой стенки, найдена дезорганизация органелл клеток и волокнистых структур.
• Отмечено формирование компенсаторно-приспособительных механизмов выражаемых гипертрофией и гиперплазией митохондрий, апоптозом, изменением структуры фибробластов.

8. Выявленная зависимость заболеваемости БА и ассоциированных с ней болезней от особенностей загрязнения воздуха аэрополютантами позволяет предложить систему мер по дифференцированной профилактике этих заболеваний у лиц разного пола и возраста.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Получены качественные регрессионные модели зависимости заболеваемости БА от уровней аэрополлютантов. Разработанные модели можно использовать для прогнозирования заболеваемости населения бронхиальной астмой в возрастном аспекте.
2. Оценка количественных показателей Т- и В- систем иммунитета  у больных с бронхиальной астмой может быть использована для выработки иммунологических и прогностических критериев заболевания на региональном уровне.
3. В лабораторную практику предложено определение уровней IgE общего и ЛФ в сыворотке крови у здоровых в качестве показателей неблагоприятного воздействия экологической обстановки на организм.
4. Определение содержания лактоферрина в сыворотке крови больных БА и здоровых предложено в качестве скрининг метода для решения вопроса о целесообразности применения антиоксидантов у пациентов. Нарушения процессов ПОЛ подтверждены экспериментальными исследованиями.
5. Необходимо усилить санитарно-просветительскую работу с целью повышения ответственности населения за свое здоровье. Требуется оптимизация работы амбулаторного звена медицинской помощи и запрещение безрецептурной продажи лекарственных средств.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит

БА - бронхиальная астма

ПДК - предельно допустимая концентрация

ИЗА - индекс загрязнения атмосферы

ВГД - выхлопные газы дизеля

NO2 - диоксид азота

NO2 с - среднесуточная концентрация диоксида азота

NO2 м - максимально-разовая концентрация диоксида азота в воздухе

Ф - лактоферрин

АОА - антиокислительная активность

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СМ - средние молекулы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оконенко Т.И. О роли медицинских сестер с высшим образованием // Клиническая медицина: Межвузовский сборник стран СНГ. - В. Новгород-Алматы, 2000. - Т. 6. - С. 24Ц27.
2. Основы сестринского дела / Вебер В.Р., Чуваков Г.И., Лапотников В.А., Оконенко Т.И. и др. - М.: Медицина, 2001. - 496 с.
3. Оконенко Т.И., Чувакова О.А., Белый Г.И., Ковалевская М.В. Организация медицинской помощи больным с конъюнктивитом в условиях семейной медицины // Актуальные проблемы современной медицины: матер. Х науч. конф. ИМО НовГУ (1Ц4 апреля 2003). - Великий Новгород, 2003. - С. 51Ц53.
4. Жгун Т.В., Оконенко Т.И. Исследование зависимости концентрации формальдегида в воздухе и первичной обращаемостью детей в поликлиники В. Новгорода // Актуальные проблемы современной медицины: мат. XI научн. конф. ИМО НовГУ. - В. Новгород, 2004. - С. 228Ц233.
5. Воловик О.Н., Оконенко Т.И., Белый Г.И. Некоторые вопросы организации детской аллергологической службы // Актуальные проблемы современной медицины: мат. XI научн. конф. ИМО НовГУ. - В. Новгород 2004. - С. 225Ц228.
6. Оконенко Т.И. Некоторые проблемы организации медицинской помощи детям с конъюнктивитами различной этиологии в условиях перехода к семейной медицине // Актуальные вопросы инфекционной патологии: мат. науч. практ. конф. - Великий Новгород, 2004. - С. 139Ц143.
7. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Организация реабилитационных мероприятий у больных аллергологическими заболеваниями с учетом влияния аэрополлютантов // Здоровье населения и приоритеты здравоохранения: сб. науч. тр. Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. - М.: Медицина, 2005. - С. 97Ц101.
8. Оконенко Т.И., Сомов Е.Е. Состояние атмосферного воздуха г. Великий Новгород и его влияние на заболеваемость детей с ЛОР-патологией // Науковий потенцiал свiту - 2005: Матерiали II Мiжнародно науково-практично конференц. - Днiпропетровьск: Наука I освiта, 2005. - Т. 11. - С. 25Ц27.
9. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Обращаемость детей с обострениями хронического тонзиллита и ОРВИ за медицинской помощью в зависимости от уровня загрязнения атмосферного воздуха // Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии - врачу общей практики (X Булатовские чтения): материалы науч. практ. конф. - СПб: РИФ Роза мира, 2005. - С. 59Ц61.
10. Оконенко Т.И. Влияние факторов загрязнения атмосферного воздуха на частоту возникновения ОРВИ и обострений бронхиальной астмы у детей Великого Новгорода // Вестник НовГУ. - 2005. - № 32. - С. 15Ц19.
11. Оконенко Т.И. Влияние аэрополлютантов на обращаемость в поликлинику детей с обострениями бронхиальной астмы и острыми отитами // Вестник НовГУ. - 2005. - № 32. - С. 11Ц15.
12. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Клинико-морфологические последствия влияния факторов загрязнения атмосферного воздуха. - Великий Новгород, 2005. - 99 с.
13. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Влияние факторов загрязнения атмосферы на заболеваемость инфекционно-аллергическим конъюнктивитом и морфологическое состояние глаза // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2005. - № 3. - С.а12Ц123. 
14. Оконенко Т.И. Влияние низких концентраций формальдегида и  диоксида азота на заболеваемость детей с ОРВИ, аллергодерматозами, острыми конъюнктивитами // Вестник НовГУ. - 2006. - № 35. - С. 64Ц67.
15. Оконенко Т.И. Воздействие некоторых антропогенных факторов окружающей среды на здоровье детей  // Актуальные проблемы современной медицины: республиканский межвузовский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2006. - Вып. 8. - С. 35Ц40.
16. Оконенко Т.И., Токмачев М.С., Вебер В.Р. Экологические подходы к оценке влияния загрязнения атмосферного воздуха на детей с заболеваниями дыхательной системы // Экология человека. - 2006. - № 4. - С. 6Ц9.
17. Оконенко Т.И., Сомов Е.Е., Вебер В.Р. О влиянии низких концентраций аэрополлютантов на заболеваемость детей острым инфекционным конъюнктивитом // Экология человека. - 2006 . - № 7. - С.а20Ц22.
18. Оконенко Т.И., Вебер В. Р. Низкие концентрации аэрополлютантов и заболеваемость детей // Новые технологии в интегративной медицине и биологии, Стресс и экстремальные состояния: труды междунар. междисплинарного семинара. - Таиланд (Бангкок-Паттайя), 2006. - С. 51Ц52.
19. Оконенко Т.И., Вебер В.Р., Сомов Е.Е. Бактериальные конъюнктивиты и окружающая среда: Метод. рекомендации / НовГУ им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2006. - 32 с.
20. Оконенко Т.И. Уровень иммуноглобулина Е и лактоферрина у больных бронхиальной астмой подростков Научные труды VII международ. научно-практ. конф. Здоровье и образование в XXI веке 23Ц26 ноября 2006 г. Москва, 2006. - С. 375Ц376.
21. Оконенко Т.И., Александров А.С. Показатели иммунного статуса подростков с бронхиальной астмой г. Великого Новгорода // Охрана здоровья населения - национальный приоритет государственной политики: сб. тр. Новгород. науч. центра Северо-Западного отделения РАМН. - М.: Медицина, 2006. - Т. 5. - С. 153Ц157.
22. Okonenko T. Peculiarities of general immunity of the teenagers with bronchial asthma in Novgorod region New technology in medicine and experimental biologyФ IW+SDC 07 Thailand (Pattaya-Bangkok) 26 February - 08 March, 2007. - C. 54Ц55.
23. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой и окружающая среда. Метод. рекомендации / Великий Новгород, 2007. - 35 с.
24. Оконенко Т.И. Реабилитационные мероприятия у больных с аллергическими заболеваниями в современных экологических условиях // Экология человека. Приложение 4/2. - 2006. - С. 334Ц336.
25. Оконенко Т.И. Уровень иммуноглобулина Е и лактоферрина в крови у здоровых и больных бронхиальной астмой подростков // Экология человека. - 2007. - № 4. - С. 24Ц27.
26. Оконенко Т.И., Вебер В. Р., Варнавская Т.Н., Лазутина Н.И. Роль лактоферрина в организме и его уровень у здоровых и больных бронхиальной астмой подростков г. Великого Новгорода // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - 2006. - Т. 13. - С. 240Ц246.
27. Архипова Е.И., Оконенко Т.И. Характеристика заболеваемости населения Великого Новгорода с учетом уровня загрязнения атмосферного воздуха // Экология человека. - 2007. - № 5. - С. 11Ц14.
28. Оконенко Т.И., Вебер В.Р, Соловьев К.И., Александров А.С. Изменение иммунного статуса у больных бронхиальной астмой // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - Великий НовгородЦАлматы, 2007. - Т. 14. - С. 43Ц50.
29. Оконенко Т.И. Иммунный статус и содержание лактоферрина в крови подростков с бронхиальной астмой // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород ЦАлматы, 2007. - Т. 14. - С. 57Ц63.
30. Оконенко Т.И. Аэрополлютанты и конъюнктивиты // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2007. - Т. 14. - С. 50Ц56.
31. Оконенко Т.И. Нормальная микрофлора глаза, атопия и бактериальные конъюнктивиты // Актуальные проблемы современной медицины: республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. - В. Новгород, 2007. - С. 194Ц201.
32. Оконенко Т.И., Ионова Е.В. Офтальмологические лекарственные средства, их ассортимент и применение в клинике // Актуальные проблемы современной медицины: республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. - В. Новгород, 2007. - С. 202Ц211.
33. Оконенко Т.И. Сравнительный анализ концентраций лактоферрина в сыворотке крови больных бронхиальной астмой в возрастном аспекте // Актуальные проблемы современной медицины: республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. - В. Новгород, 2007. - С. 188Ц194.
34. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Бактериальные конъюнктивиты и аэрополлютанты // Медико-физиологические проблемы экологии человека: матер. Всероссийской конф. с междунар. участием (24Ц28 сентября 2007) Ульяновск: УГУ, 2007. - С. 185Ц186.
35. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Региональные особенности состояния иммунной системы больных бронхиальной астмой разного возраста // Медико-физиологические проблемы экологии человека: матер. Всероссийской конф. с междунар. участием (24Ц28 сентября 2007) Ульяновск: УГУ, 2007. - С. 187Ц188.
36. Оконенко Т.И., Вебер В.Р., Прошина Л.Г. Аэрополлютанты и их воздействие на морфологическую и кристаллографическую картину глаза // Естествознание и гуманизм. Сб. науч. тр. - Томск, 2007. - Т. 4. - № 2. - С.а94Ц96.
37. Оконенко Т.И. Показатели иммунограммы у больных бронхиальной астмой // Здоровье и образование в XXI веке (концепции болезней цивилизации): науч. тр. VIII международного конгресса (14Ц17 ноября 2007, РУДН, Москва). - Москва, 2007. - С. 466.
38. Архипов Г.С., Оконенко Т.И.  Архипова Е.И. Природа бактериальных конъюнктивитов у детей в современных экологических условиях // Магнитные поля и здоровье человека: Труды симпозиума (18 декабря 2007). - Курск, 2007. - С. 6Ц8.
39. Оконенко Т.И., Лазутина Н.И. Анализ работы астма-школы в современных условиях // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - Великий НовгородЦАлматы, 2007. - Т. 15. - С. 82Ц87.
40. Оконенко Т.И. Анализ проблем и условий лечения больных с острым конъюнктивитом // Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства: сб. матер. Всероссийской науч.-практ. конф. и тр. Новгородского науч. Центра Северо-Западного отделения РАМН.  - М.: Медицина, 2007. - Т. 6. - С. 122Ц124.
41. Оконенко Т.И., Архипов Г.С., Вебер В.Р. Отклонение показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных бронхиальной астмой // Вестник РУДН. - № 5. - 2007. - С. 189Ц194.
42. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой подростков // Медицинский академический журнал. - 2008. - № 2. - С. 69Ц73.
43. Оконенко Т.И. Этиология гнойных конъюнктивитов у детей в современных экологических условиях // Экология человека. - 2008. - № 3.  - С. 10Ц13.
44. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Основные виды микроорганизмов, вызывающих острый гнойный конъюнктивит у детей до трех лет в современных условиях // Вестник Российской военно-медицинской академии. Ц 2008. 2 (22), часть II - С. 659Ц660.
45. Оконенко Т.И. Характеристика загрязнения атмосферного воздуха и его влияние на заболеваемость по обращаемости детей с острыми конъюнктивитами г. Великий Новгород // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2008. - Т. 10. Ц  Ч. 1. - С.а314Ц317.
46. Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Содержание IgE и лактоферрина в крови здоровых и больных  бронхиальной астмой людей различного возраста в современных экологических условиях // Вестник Российской военно-Медицинской академии. - 2008. - 3 (23), часть I - С. 31Ц32.
47. Оконенко Т.И. Влияние экотоксикантов на обращаемость детей с аллергическим бронхитом и атопическим дерматитом к аллергологу // Клиническая медицина: межвузовский сборник стран СНГ. - Великий НовгородЦАлматы, 2008. - Т. 16. - С. 281Ц286.
48. Оконенко Т.И. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на уровень аллергизации населения // Здоровье населения - основа процветания России: сб. трудов Новгородского науч. Центра Северо-Западного отделения РАМН. - М.: Медицина, 2008. - Т. 7. - С. 105Ц108.
49. Оконенко Т.И., Токмачев М.С. Анализ заболеваемости по обращаемости бронхиальной астмой населения Новгородской области в возрастно-половом аспекте // Здоровье населения - основа процветания России: сб. трудов Новгородского науч. Центра Северо-Западного отделения РАМН. - М.: Медицина, 2008. - Т. 7. - С. 109Ц116.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине