Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Кулигин Александр Валерьевич

РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ

В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ КОМЫ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саратов - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,

профессор Жданов Герман Георгиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хапий Халид Хамедович;

доктор медицинских наук, профессор Садчиков Дмитрий Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор Васильков Валерий Григорьевич.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный университет Дружбы народов

Защита состоится ________________________________ на заседании

диссертационного совета Д.208094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан ________________________________________

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ характеристика работы

Актуальность исследования

Комы относятся к числу наиболее часто встречающихся критических состояний, которые возникают вследствие различных поражений центральной нервной системы (ЦНС) (Михельсон В.А. с соавт., 1988; Рябов Г.А., 1994; Жданов Г.Г., 2005; Садчиков Д.В., 2006). Распространенность ком различного генеза в среднем за период 2006-2007 гг. составляет 30,4 на 1000 населения в Саратовской области и 27,5 на 1000 населения в России.

Многообразие и взаимосвязь причин комы, отягощенных нарушениями жизненно важных функций и наличием временного и информационного дефицита, существенно затрудняют выбор оптимального обследования и лечения больных в коме (Гусев Е.И. с соавт., 2002; Садчиков Д.В. с соавт., 2005). Подтверждение этому - высокая летальность - в среднем 45,4%, сохраняющаяся при коме, несмотря на значительные успехи интенсивной терапии заболеваний ЦНС.

Существующее многообразие определений, характеристик, классификаций комы только затрудняет решение тактических задач и не позволяет полноценно реализовать преемственность и последовательность в комплексной интенсивной терапии комы (Плим Ф., Познер Дж.Б., 1986; Михельсон В.А. с соавт., 1988; Рябов Г.А., 1994; Гусейнов А.В. с соавт., 1999), оставляя без внимания патогенетические механизмы развития.

В патогенезе комы выделяются ключевые механизмы, однако не учитываются особенности, связанные с этиологией и исходным состоянием систем. Остается открытым вопрос о специфичности и неспецифичности нарушений органов и систем при коме, нет разграничения во времени первичных и вторичных проявлений функциональных нарушений в системах. В литературе отсутствуют данные о количестве органов и систем, недостаточность функций которых предшествует коме или сопровождает ее (Виленский Б.С., 2006; Zamperetti N. еt al., 2004; Hardavella G., 2005; Waterhouse C., 2005). Следует отметить, что продолжает оставаться без внимания проблема прогнозирования течения и исхода комы, отсутствуют четкие прогностические критерии ее развития и течения, нет моделей прогноза возможного исхода комы.

Основанная на концептуальных различиях проведенных исследований интенсивная терапия при коме однозначно преследовала противоположные цели (Гусев Е.И. с соавт. 2000; Царенко С.В., 2005; Жданов Г.Г., 2005; Садчиков Д.В., 2006; Wijdicks E.F., 2006). Большой объем накопленного фактического материала по причинам, патогенезу, особенностям развития ком затрудняет выработку единой тактики и указывает на необходимость интегративного подхода (Молчанова Л.В., 2003; Мороз В.В., 2004; Садчиков Д.В., 2006). В настоящее время отсутствует классификация ком, основанная на общих механизмах развития и доступная для работы врачей реанимационных отделений. Определение ведущих механизмов патогенеза, характера и специфики функционально-биохимических нарушений позволит расширить возможности врача в оказании квалифицированной помощи при коме. Изучение дисфункций органов и систем на различных стадиях развития комы позволит ближе подойти к решению проблемы использования функциональных протезов при поражениях головного мозга, что значительно повысит эффективность интенсивной терапии.

Таким образом, частая встречаемость комы и высокая летальность при  ней, несмотря на современные достижения интенсивной терапии больных с поражением головного мозга, отсутствие интегративного подхода в трактовке патогенеза развития комы и единой концепции интенсивной терапии больных в коме, а также отсутствие методов прогноза течения и исхода лечения комы указывают на актуальность решаемой проблемы и определяют цель настоящего исследования.

Цель исследования. Разработка эффективного комплекса реанимационных мероприятий в остром периоде комы на основе изучения особенностей ее патогенеза, позволяющего снизить летальность этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Установить частоту встречаемости и исхода ком в структуре больных реанимационного отделения и оценить летальность в зависимости от этиологии комы.
2. Разработать классификацию ком на основе выделения общих и частных механизмов их развития в условиях действия различных этиологических факторов.
3. Исследовать перфузионно-метаболические соотношения в ткани головного мозга в остром периоде комы в зависимости от причин ее возникновения.
4. Изучить факторы прогноза, влияющие на исход лечения комы различного происхождения.
5. Разработать алгоритм диагностики и интенсивной терапии у пациентов в остром периоде комы.
6. Создать комплекс интенсивной терапии у больных в коме различного генеза с учетом стадий развития и особенностей перфузионно-метаболических отношений в головном мозге.

Научная новизна.

1. Разработана этиопатогенетическая классификация ком.
2. Выделены патогенетические стадии развития комы (цереброгенная и соматогенная).
3. Изучены перфузионно-метаболические взаимоотношения в мозге у больных в коме и установлены приоритетные нарушения в зависимости от этиологии комы.
4. Разработаны методики прогноза течения и исхода комы.
5. Создан алгоритм интенсивной терапии у больных при коме с учетом приоритетности механизма и стадии.

Научно-практическая значимость.

1. Специфический и неспецифический механизмы формирования и разработанная этиопатогенетическая классификация ком позволяют дифференцировать варианты интенсивной терапии у больных в комах различного генеза.
2. Разработанная методика прогноза течения и исхода лечения комы позволяет определить превентивные терапевтические направления, что повысит эффективность лечения в целом.
3. Выработан и предложен алгоритм диагностики и интенсивной терапии, который позволяет реализовать последовательность и преемственность в комплексной интенсивной терапии у больных в коме различного генеза.
4. Реализованный новый тактический подход у больного в коме, с учетом особенностей патогенеза и стадий ее развития, позволит снизить частоту применения функциональных протезов, снизить летальность, сократить сроки госпитализации в реанимационном отделении.

Положения, выносимые на защиту.

1. В соответствии с этиопатогенетическими признаками комы делятся на первично метаболические и первично перфузионные.
2. В развитии комы выделяют две патогенетические стадии: цереброгенную и соматогенную.
3. В зависимости от этиологии у больных в коме нарушения перфузионно-метаболических взаимоотношений в мозге происходят по приоритетным направлениям: либо по перфузионному, либо по метаболическому.
4. Разработанные методики прогноза течения и исхода ком повышают эффективность проводимой интенсивной терапии.
5. Интенсивная терапия у больных при коме, в соответствии с новой концепцией, должна проводиться с учетом приоритетности выделенного направления и стадии комы, что позволяет снизить летальность и улучшить исход у больных в коме.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации были доложены на заседаниях областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (2001, 2004, 2006); научных конференциях СГМУ (1997-2007); на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (1998); на конгрессе педиатров России (2000); на Всероссийской научной конференции Реаниматология. Ее роль в современной медицине (2004); на научной конференции Гемостаз при критических состояниях: теоретические и прикладные аспекты (2006); на Всероссийской научной конференции Прогнозирование течения и исхода критических состояний (2007) и других научно-практических конференциях. По материалам диссертации опубликовано 35 работ, из них 7 в центральных рекомендованных ВАК журналах.

Внедрение результатов работы.

Полученные результаты используются в работе реанимационных отделений, палат интенсивной терапии для неврологических, токсикологических, нейрохирургических и эндокринологических больных Клинической больницы № 3 СГМУ, городских больниц №2, №6, №9
г. Саратова.

Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях у студентов старших курсов и слушателей ФПК ППС Саратовского государственного медицинского университета и Саратовского военно-медицинского института.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), методологии исследования (глава II), результатов собственных исследований и их анализа (главы III-V), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 256 страниц текста. В работе имеются 45 таблиц, 38 рисунков. Список использованной литературы содержит 336 источников, в том числе 153 зарубежных.

Содержание работы

Методология исследования

Клинические наблюдения и функционально-биохимические исследования проведены у 456 больных в коме, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Клинической больницы №3 СГМУ в период с 1997 по 2005 гг. Выделены две группы больных: группа сравнения и группа наблюдения. Причинами комы являлись механическая асфиксия, отравления угарным газом, наркотическими средствами, психотропными препаратами, суррогатами алкоголя, нарушения мозгового кровообращения геморрагического и ишемического характера, субарахноидальные кровоизлияния, ЗЧМТ, гипер- и гипогликемические состояния. В группе сравнения (группа №1) проведен ретроспективный анализ 120 историй болезни пациентов, госпитализированных в коме различного генеза и получавших традиционную интенсивную терапию, согласно степени тяжести. В группу наблюдения (группа №2) вошли 336 больных, в лечении которых проводилась реализация разработанного приоритетного направления этиопатогенетической терапии. Рассматриваемые группы больных сопоставимы по причине, возрасту и полу (рис. 1).

Рис.1. Распределение больных в коме в группе наблюдения

Пациенты группы наблюдения после определения характера преобладающих патогенетических нарушений комы были разделены на подгруппы соответственно характеру интенсивной терапии: приоритетное вазотропное направление - 153 больных, нейротропное направление - 183 пациента. На фоне реализации приоритетного направления 106 пациентам обеих подгрупп по относительным показаниям применялись функциональные протезы (ИВЛ, ГБО, экстракорпоральные методы детоксикации). В каждой подгруппе были выделены серии, в которые сгруппировали больных на разных стадиях развития комы. Таким образом, выбранные методом случайных выборок пациенты в коме различного генеза представляли однородную группу, обладающую характеристиками, необходимыми для проведения исследования и получения достоверных результатов.

Выбор необходимых исследований при коме проводили на основании дублирующего клинико-функционально-биохимического подхода, который является обязательным в биологических системах, так как позволяет оценить состояние всех основных функциональных систем, определяет точность результатов и решает поставленные задачи, снижая вероятность ошибок. Использовали функциональные и биохимические тесты, которые по характеру типичных нарушений при коме интегрировали в следующие группы.

1. Показатели, отражающие характер поражения головного мозга (степень тяжести комы по Российской классификации нарушений сознания (1984), неврологический статус (Гусев Е.И., 2000), ЭЭГ-исследование (аппарат Picker Schwarzer ED 14, Ньюер М., 1992).
2. Группа показателей, характеризующих функциональные (кардио-респираторные) нарушения (изменения частоты дыхательных движений, частоты пульса, частоты сердечных сокращений, уровень систолического и диастолического артериального давления, количество и характер отделяемого по назогастральному зонду, скорости почасового диуреза, Литвинов А.В., 2000).
3. Показатели гемоликвородинамики, в том числе интегральные (среднее артериальное давление (САД) (Chicema, 1994), минутный объем сердца (МОС) (Иевлев М.Л., 1989), сердечный индекс (СИ) (Курбергер М.Б., 1992), центральное перфузионное давление (ЦПД) (Царенко С.В., 2005), внутричерепное давление (ВЧД) (Скворцова В.И., 1993), ликворное давление (ЛД) (Qinke N., 1992), объем кровенаполнения, скорость кровенаполнения, состояние стенки сосудов головного мозга (РЭГ-исследование реографом типа Р4-02, Скворцова В.И., 1993).
4. Показатели, характеризующие метаболические нарушения
• в углеводном обмене (содержание  глюкозы, лактата, КФК-ВВ, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в артериальной, венозной крови (анализатор Humalyzer, 2000) и в ликворе, Eksan-GM Analitica, 2005);
• в белковом обмене (общий белок, альбумины, глобулины крови (метод электрофореза, 1992) альбумин/глобулиновый индекс Костюченко А.Л., 1996);
• в трофическом статусе (антропометрический индекс массы тела (ИМТ), толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТр), окружность мышц плеча (ОМП), количество лимфоцитов, Хорошилов В.П., 2005);
• в кислотно-основном, электролитном состоянии (КОС) и газообмене крови и ликвора (основные показатели (рН, рО2, рСО2, ВЕ, SatO2) (аппарат Bayer Rapidlat-865), интегральные показатели: количество кислорода в артериальной (CtaO2) и венозной (CtvO2) крови, артериовенозная разница по кислороду (a-vDO2), доставка кислорода к тканям головного мозга (ДО2), потребление кислорода тканями (VO2), разность между доставляемым и потребляемым кислородом (ДО2-VO2), Садчиков Д.В., 1999); содержание калия, натрия, хлоридов в крови и ликворе (аппарат Bayer Rapidlat-865), осмолярность плазмы (аппарат ОМКА-10).
5. Показатели, отражающие нарушения процессов перекисного окисления липидов (СР ПОЛ) и антиоксидантной защиты (содержание в крови промежуточных (ПРЭ, ДКэритроцитов), конечных  продуктов (МДА) ПОЛ, антиоксиданта vit Е и активности ферментов СОД и каталазы (модифицированные методики, Жданов Г.Г., 1995).
6. Показатели, характеризующие изменения в системе гемостаза (электрокоагулограмма (ЭКГ на электрокоагулографе Н-334), время свертывания нестабилизированной крови (ВСК, мин по Lee-White, 1992), протромбиновый индекс (ПТИ, %, Кузнецова А.В., 2004), концентрация фибриногена в плазме (Фн, г/л, гравиметрическим методом, Волженин В.Е., 2004), интегральный показатель фибринолиза (Ф), Щуковский В.В., 1995).

Для анализа связей и различий, полученных в ходе исследования количественных, качественных и порядковых данных, применялись современные параметрические и непараметрические статистические методы.

При оценке количественных данных использовалась описательная статистика - выборочная оценка среднего; стандартная оценка среднего; стандартная ошибка среднего как мера точности полученной выборочной оценки среднего; выборочное стандартное отклонение, характеризующее разброс значений исследуемой выборки относительно среднего. Для установления взаимосвязей и сравнения признаков использовались корреляционный и дисперсионный анализы, критерий Стьюдента (t).

Для оценки клинической эффективности исследуемых качественных и порядковых признаков использовались следующие непараметрические методы: коэффициенты ранговой корреляции Спирмена и Кендалла, характеризующие силу связи между исследуемыми признаками; непараметрические методы анализа влияния исследуемых признаков на исход; анализ таблиц сопряженности (критерий 2), ранговый критерий Манна-Уитни, ранговый критерий множественного сравнения Крускала-Уоллиса. Математическая модель прогнозирования течения и исхода комы была построена с помощью регрессионного анализа с применением пошаговой регрессии.

Методы интенсивной терапии при коме

Терапия больных в коме, как правило, проводилась в соответствии с нозологическими стандартами лечения и этиопатогенетическими принципами реаниматологии и интенсивной терапии. Предшествующее патогенетическое обоснование интенсивной терапии комы не учитывало всего многообразия механизмов, а особенности патогенеза комы в определении терапии имели второстепенное значение. Описанный подход интенсивной терапии комы встречался в большинстве клинических наблюдений группы сравнения (120 пациентов) и был принят за общепринятый терапевтический подход (общепринятая интенсивная терапия).

В группе наблюдения (336 больных) проводился разработанный комплекс интенсивной терапии комы, основанный на восстановлении перфузионно-метаболического отношения в головном мозге, путем реализации приоритетного направления в коррекции преобладающих патогенетических нарушений: перфузионных или метаболических. При метаболических нарушениях приоритетным направлением являлось использование ноотропных средств, при перфузионных нарушениях - применение вазотропных препаратов.

У 106 пациентов группы наблюдения по относительным показаниям (ОДНI-II, гипоксемия, гипоксия, гиперкапния, повышение содержания мочевины более 10 ммоль/л, креатинина более 100 мг/%) применяли функциональные протезы (ИВЛ, ГБО, эфферентные методы детоксикации). Разработанный терапевтический подход в группе наблюдения включал следующие направления:

• этиотропную терапию начинали как можно раньше. Однако своевременность этого вида лечения затруднялась из-за отсутствия сведений о причине комы;
• в различных стадиях острого периода комы дисфункцию внешнего дыхания корригировали с помощью интубации трахеи и ИВЛ. По относительным показаниям для ИВЛ использовали микропроцессорные респираторы II-III поколений и преимущественно в щадящем режиме. При проявлении симптомов отека мозга кратковременно, в течение 2-3 часов, контролируемой механической вентиляцией (CMV) на фоне нейровегетативной блокады и миорелаксации создавали умеренную гипервентиляцию. Затем переходили на режим нормовентиляции, основанный на пониженном внутригрудном давлении, под контролем газового состава выдыхаемого воздуха, КОС и газообмена венозной крови. При появлении у пациента элементов самостоятельного дыхания применяли вспомогательные режимы (SIMV) с облегчающими дополнениями потоком или объемом с постепенным переводом больного на режим спонтанного дыхания (CPAP). С лечебной и диагностической целью проводили санационную трахеобронхоскопию;
• при выраженных функциональных нарушениях гемодинамики применяли дофамин 4-6 мкг/кг/мин внутривенно через инфузомат (при артериальной гипотонии); нитроглицерин 0,1 мг/кг/ч инфузоматом внутривенно (при артериальной гипертензии);
• в реализации приоритетного направления при коррекции преобладающих перфузионных нарушений использовали вазоактивные средства: производные барвинка (кавинтон 20 мг/сут внутривенно через инфузомат), ксантины (трентал 10 мл/сут внутривенно, эуфиллин 1 г/сут внутривенно через инфузомат);
• на ранних этапах острого периода комы различного генеза, особенно при коме III-IV степеней, снижали метаболизм головного мозга. Создавая феномен метаболического покоя, применяли в сочетаниях производные ГАМК, бензадиазепины, наркотические анальгетики (реланиум, седуксен 0,5 мг/кг, натрия оксибутират 50 мг/кг, барбитураты 7 мг/кг, морфина гидрохлорид 0,1 мг/кг) внутривенно через инфузомат;
• выбор ноотропных средств, составляющих приоритетное направление при первично метаболических комах, зависел от выраженности психоневрологических нарушений (симптомов раздражения, патологических симптомов гиперактивности головного мозга) и электрофизиологической  активности головного мозга. В остром периоде комы применяли препараты группы нейрометаболических стимуляторов: энергодающие субстраты (неотон 30 мг/кг/сут внутривенно инфузоматом, или АТФ 4 мл/сут внутривенно инфузоматом); производные нейроаминокислот (реамберин 400 мл/сут внутривенно капельно, цитофлавин 10 мл/сут внутривенно инфузоматом). При появлении признаков восстановления электрофизиологической активности на ЭЭГ применяли препараты, стимулирующие структуры головного мозга и повышающие его общий тонус, ингибиторы фосфодиэстеразы и антагонисты аденозина (инстенон 2 мл/сут внутривенно медленно через инфузомат) в утренние часы;
• коррекцию преобладающих метаболических нарушений проводили инфузионной терапией, которую составляли в соответствии с энергетической потребностью необходимой жидкости, с учетом исходного состояния сердечно-сосудистой системы больного, этиологии комы, степени дегидратации, контролируя баланс жидкости и показатели гемоликвородинамики. Для коррекции нарушений белкового обмена, восстановления трофических расстройств и обеспечения энергетических потребностей в остром периоде комы применяли смешанное искусственное питание;
• повышенную активность процессов ПОЛ корригировали естественными ферментными антиоксидантами (-токоферолол 2,0 мл/сут внутримышечно);
• при выявлении нарушений в системе гемостаза применяли фраксипарин (0,3 мл в сут внутримышечно), с целью блокады фибринолиза и протеолиза в тканях головного мозга использовали контрикал (1000 ед./кг/сут);
• в качестве функционального протеза при коррекции нарушений энергетического метаболизма, КОС и газового состояния, для восстановления микроциркуляции, мы использовали гипербарическую оксигенацию (ГБО) с избыточным давлением, не превышающим 1,2 ата и соизмеримым с колебаниями атмосферного давления. Сеансы гипербарической терапии проводили в одноместной барокамере отечественного производства ОКА-МТ, в рабочих режимах 1,1 ата; 1,2 ата, длительностью 30-45 мин ежедневно и продолжительностью от 3 до 10 сеансов;
• из эфферентных методов детоксикации при коме как функциональный протез чаще всего применяли гемодиализ. Сеансы гемодиализа проводили на аппарате Baxter-550 (USA), в ацетатном режиме, продолжительностью 2-6 часов, преимущественно через сутки. Объем ультрафильтрации выполнялся индивидуально по показаниям. При гемодиализе использовали щадящую методику: по 10 тыс. ед. гепарина на промывание и слив системы; в процессе сеанса гепарин не вводился.

Таким образом, главные отличия разработанного тактического подхода в интенсивной терапии больных заключались в дифференцированном использовании нейротропных и вазотропных средств, в зависимости от преобладающих перфузионных и метаболических нарушений на фоне применения по относительным показаниям функциональных протезов на разных стадиях острого периода комы. Следует отметить, что разработанная интенсивная терапия - не одностороннее восстановление преобладающих патогенетических нарушений при коме, и по показаниям в нее обязательно входили препараты других направлений, особенно на соматогенной стадии комы, но приоритет при этом не изменялся.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Как показали наши исследования, среди пациентов реанимационных отделений общего профиля больные в остром периоде комы встречаются в 26,7% случаев. Комы в результате нарушений мозгового кровообращения составили 35,8%, при сахарном диабете - 12,5%, при ЗЧМТ - 6,6%, при отравлениях суррогатами алкоголя, угарным газом - 10% наблюдений, после асфиксии - 8,3% случаев. Больше всего больных в коме поступало в возрасте 40-49 лет, мужчины составляли 12,5%, женщины 10% от всех пациентов. В возрасте до 40 лет наиболее часто госпитализируются больные в комах, вызванных механической асфиксией, отравлениями наркотическими, психотропными средствами, суррогатами алкоголя, угарным газом. У пациентов старше 40 лет основными причинами комы являются сосудистые нарушения в головном мозге (инсульты различного характера, субарахноидальные кровоизлияния).

Учитывая характер и выраженность нарушений в нозологических группах, их высокие корреляционные связи со степенью тяжести комы и с летальностью больных, для анализа патогенетических особенностей комы этиологические факторы были интегрированы в четыре типовых процесса: гипоксического, токсического, диабетического и внутричерепного генеза (табл. 1). Соотношение по полу, возрасту и количеству больных в четырех этиологических группах было сопоставимо с нозологическими группами.

Таблица 1

Распределение больных в коме по типовым процессам

Типовые патологические процессы поражения головного мозга при коме	Группа наблюдения	Группа сравнения
	Всего больных, муж/жен	Всего больных, муж/жен
Гипоксическое поражение	24/6	8/2
Токсическое поражение	64/57	24/21
Диабетические нарушения	16/16	7/7
Внутричерепные процессы	81/84	27/23
Всего	185/151	66/54

Следует отметить, что по этиологическому фактору систематизация причин затруднена, так как классифицируемый признак с трудом выдерживается при делении основного понятия. Причинами комы могут быть как нозология (вирусный гепатит, тиреотоксикоз, сахарный диабет), так и процессы (асфиксия, отравления, травмы). Именно это заставило объединить различные по происхождению комы на патогенетическом подходе, добавив к этиологическому признаку установленные нами патогенетические особенности. В группу больных в коме гипоксического генеза вошли пациенты с механической асфиксией, летальность среди которых составляла 30,0% наблюдений. Токсические комы развивались в результате экзогенных отравлений, где летальность среди поступивших пациентов была 35,6%. У больных в диабетических комах летальность определялась 35,7% (рис. 2).

Рис. 2. Летальность больных в коме (группа сравнения) различной этиологии

Больные с сосудистыми поражениями головного мозга и ЗЧМТ сформировали группу ком внутричерепного генеза с самой высокой летальностью 41,1%. В среднем летальность больных в коме составила 37,5% и зависела от характера, этиологического фактора (2=2,51) и особенностей патогенетических нарушений (2=3,21). Установлена связь летальности со степенью тяжести комы (rs=0,529, z=0,002), однако с увеличением длительности комы эта связь существенно слабеет (рис. 3).

Рис.3. Летальность больных группы сравнения при различной степени тяжести комы

Изолированное повреждение головного мозга при коме практически не встречается. Недостаточность функции ЦНС всегда сопряжена с изменениями в других функциональных системах. Целенаправленные воздействия этиологического фактора, способствующие развитию комы, как правило, четко выражены, действуют определенный промежуток времени и корригируются этиотропной терапией. Сложнее восстановить патологические сдвиги, связанные с нарушениями нейрогуморальной регуляции, в отсутствие центрального регуляторного звена. Этиологические особенности комы, выраженные на начальных проявлениях (в течение 10 сут), ослабевают по мере нарастания длительности и степени тяжести комы; уменьшается взаимосвязь патологических процессов с этиологическим фактором (rs=0,175), которые приобретают неспецифический характер (после 10-х сут), приближаясь к неспецифическому танатогенезу.

У пациентов в комах гипоксического, токсического и диабетического генеза на фоне гипоксии, интоксикации и патологических сдвигов в углеводном обмене, которые были взаимосвязаны (2=0,011, 2=0,044, 2=0,115), были нарушены метаболические процессы в головном мозге (rs=0,572), способствующие развитию комы.

Характерными проявлениями до 10-х сут острого периода комы были снижение рО2 на 22,7%, артериовенозной разницы a-vDО2 на 19,4% (р<0,05), нарастающий метаболический ацидоз венозной крови. В углеводном обмене артериальной крови на фоне снижения активности ЛДГ до 80,43,2аед/л нарастали гипергликемия - до 7,8±0,2 ммоль/л, лактатемия - до 1,70,04 ммоль/л (р<0,05). В ликворе определялись уменьшение содержания глюкозы до 2,7±0,27 ммоль/л и повышение активности ЛДГ до 117,22,6 ед./л (р<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Изменения показателей углеводного обмена в ликворе при коме III
различного генеза

В процессах ПОЛ отмечалось повышение содержания конечных и промежуточных продуктов (МДА=5,850,15 ммоль/л, ДКэритр.=4,20,15 ед/л, ПРЭ=2,5±0,29%, р<0,05), сопровождающееся нарастанием активности ферментов антиоксидантной системы (АОС). У больных в комах гипоксического, токсического и диабетического генеза изменения показателей гемоликвородинамики имели неспецифический характер, проявлялись достоверными изменениями САД, ЦПД и ЛД при комах III-IV степени, в большей степени после 10-х сут.

В группе больных в комах внутричерепного генеза до 10-х сут острого периода комы преобладали перфузионные нарушения (2=0,013, rs=0,584), достоверно (p<0,05) проявляющиеся изменениями в гемоликвородинамике и при реоэнцефалографии. В гемоликвородинамике определялись увеличение САД до 116±2,5 мм рт. ст., МОС до 7,80,5 л/мин, повышение ЦПД до 94,02,5 мм рт. ст., ВЧД до 22,51,5 мм рт. ст., ЛД до 2002,4 мм вод. ст. (p<0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Изменения показателей гемоликвородинамики при коме III
различной этиологии

При РЭГ наблюдалось повышение тонуса сосудистой стенки (t=0,1530,002 с), увеличение объема и скорости кровенаполнения (α=0,1620,002 с, α/T=16,740,22%), нарастание коэффициента асимметрии до 26,70,57% (p<0,05). Метаболические нарушения у больных в комах внутричерепного генеза проявлялись преимущественно в венозной крови, носили неспецифический характер и прогрессировали в более поздние сроки острого периода.

После 10-х сут у больных при сохраняющейся коме к первичным метаболическим нарушениям в крови и ликворе присоединялись изменения гемоликвородинамики, состояния сосудистого русла и мозгового кровотока и, наоборот, на первичные перфузионные нарушения накладывались метаболические сдвиги. Выявленные специфические и неспецифические функционально-биохимические изменения в остром периоде комы преобладали в определенный временной интервал и были связаны с состоянием головного мозга (до 10-х сут) и других функциональных систем (после 10-х сут).

Как показали проведенные исследования, в патологический процесс при коме у 42,3% больных сразу вовлекается не менее трех систем, одна из которых ЦНС. Установлено, что в первую очередь страдают дыхание (65,5% наблюдений), кровообращение (67,2% случаев). Деятельность систем пищеварения и выделения у больных в комах нарушается у 59,5% пациентов. С увеличением длительности комы до 10 сут количество пациентов с дисфункцией трех систем возрастает до 67,8%. После 10 сут комы на фоне проводимой терапии, в 42,5% наблюдений развивается множественная органная дисфункция. На фоне неврологического дефицита, сохраняющегося у 80% пациентов, частота нарушений витальных функций оставалась высокой - 50,2% случаев, а количество нарушений функций других систем возрастало на 17,6%. До 10-х сут нарушения в функциональных системах были связаны с этиологией и сдвигами регуляторных процессов, после 10-х сут присоединяются вторичные повреждения органов и систем, независимые от причин комы. Установленные изменения по системам, описанные выше, развиваются при одной причине - кома, что дает основание объединить их в единый синдром множественной органной дисфункции (СМОД). С увеличением степени тяжести комы количество органов с нарушенными функциями возрастало (рис. 6).

С увеличением количества органов в СМОД возрастала летальность при коме. Летальность при коме I степени с двухорганным СМОД - 28,6%, при коме III степени с четырехорганным СМОД - 53,9%.

Рис. 6. Изменения в клинической картине комы различной степени тяжести

Вышеописанное позволило выделить в зависимости от времени две фазы функционально-биохимических нарушений в течение острого периода комы: цереброгенную (до 10-х сут) и соматогенную (после 10-х сут). На раннем этапе острого периода комы, независимо от этиологии, преобладают цереброгенные нарушения, в поздние сроки - разрозненные соматогенные нарушения, в отсутствие центральной регуляции формирующие СМОД.

При обследовании у больных в комах различного генеза были выявлены достоверно однородные изменения (p<0,05), позволившие объединить несколько этиологических групп по преобладающим патогенетическим нарушениям. У больных в комах, развившихся в результате механической асфиксии, отравлений суррогатами алкоголя, угарным газом, наркотическими и психотропными средствами, гликемических нарушений при сахарном диабете, отмечались сходные по характеру метаболические нарушения (рис. 7).

Рис. 7. Изменения показателей углеводного обмена в артериальной крови при коме III различного генеза

В артериальной крови следом за гипергликемией, гиперлактатемией, снижением активности ЛДГ, гипоксемией (pO2=73,61,5 мм рт.ст.), снижением количества кислорода (CtaO2=145,51,5мл/л) и снижением доставки кислорода тканям (ДО2=657,72,7 мл/мин) развивались изменения, непосредственно связанные с метаболизмом головного мозга: снижение содержания глюкозы в ликворе до 3,00,2 ммоль/л, повышение содержания КФК-ВВ до 5,50,03 ед. и лактата до 2,70,04 моль/л, увеличение активности ЛДГ до 122,42,2 ед./л (p<0,05).

Отражением этиологических особенностей и патологических изменений в головном мозге были нарушения в венозной крови: умеренная гиперлактатемия, некоторое повышение активности ЛДГ и содержания КФК-ВВ, гипоксемия до 29,31,2 мм рт.ст., уменьшение количества кислорода (CtvO2=116,51,5 мл/л), повышение VO2 до 150,21,2 мл/л, снижение ДО2-VO2 до 511,62,5 мл/мин (p<0,05). Биохимические сдвиги в крови и ликворе с увеличением длительности комы сопровождались повышением содержания конечных (МДА) и промежуточных продуктов (ПРЭ, ДКэр) ПОЛ (р<0,05), увеличением ферментативной активности АОС и способствовали развитию нарушений в гемоликвородинамике, в мозговом кровотоке.

При нарушениях мозгового кровообращения, субарахноидальных кровоизлияниях, ЗЧМТ ведущими нарушениями в патогенезе комы, как показали наши исследования, были изменения гемоликвородинамики (rs=0,5967). С нарастанием степени тяжести комы основные показатели повышались: САД до 116,0±2,5 мм рт. ст., МОС до 7,80,5 л/м и СИ до 4,10,1 л/мин/м2 (p<0,05), что сопровождалось увеличением ВЧД до 22,01,5 мм рт. ст., ЦПД до 94,02,5мм рт. ст. и ЛД до 2002,4 мм вод. ст. (p<0,05). На РЭГ увеличивалась скорость кровотока в поврежденном полушарии, возрастало кровенаполнение. Нарушения гемоликвородинамики сопровождались повышением содержания глюкозы в венозной крови до 8,4±0,33 ммоль/л, в ликворе до 6,4±0,39 ммоль/л  (р<0,05), увеличением содержания лактата в венозной крови в 2,1 раза, в ликворе в 1,7 раза, нарастанием КК-ВВ в крови в 2,7 раза, в ликворе в 3,7 раза (р<0,05).

С нарастанием степени тяжести комы в ликворе развивался метаболический ацидоз (рН=7,12±0,2, рСО2=29,1±1,5 мм рт. ст., рО2=51,2±2,0 мм рт. ст., ВЕ=-9,7±0,2, р<0,05) (рис. 9).

Состояние процессов ПОЛ характеризовалось повышением только промежуточных продуктов (ДКэр=3,0+0,1 ед./мл, ПРЭ=2,1+0,2%, р<0,05).

Сочетание изменений исследуемых показателей в артериальной, венозной крови и ликворе, установленные корреляционные связи позволяют проводить дифференциально-диагностический биохимический поиск по одной среде, а именно, по смешанной венозной крови. Достоверная связь биохимических нарушений в венозной крови с патоморфологическими сдвигами в головном мозге с учетом особенностей этиологической агрессии позволяет признать изменения в венозной крови достаточными для оценки гомеокинеза при коме. Исследование артериальной крови и ликвора можно использовать только для первичной информации об этиологических особенностях при коме.

Характер патологических сдвигов в функциональных равновесиях одного уровня определял специфичность и приоритетность патогенетических нарушений при коме. Гипоксические, токсические и диабетические изменения вызывали (2=1,313) развитие первичных метаболических нарушений в головном мозге, а внутричерепной генез комы способствовал изменениям гемоликвородинамики (2=1,133), мозгового кровотока и прогрессированию перфузионных нарушений. Установленные в ходе исследования при комах взаимосвязи нарушений и корреляционные связи средней интенсивности указывали на положительную обратную связь метаболических и перфузионных нарушений, т.е. на перфузионно-метаболические отношения. Между нарушениями перфузионно-метаболических отношений и степенью тяжести комы, а также длительностью комы определялись прямые корреляционные связи средней интенсивности (rs=0,483, rs=0,453).

Анализ степени выраженности функциональных и биохимических изменений в перфузионно-метаболических отношениях позволил определить количественное отношение между перфузионными и метаболическими нарушениями, соответствующее степеням тяжести в остром периоде комы. При коме I на 15% нарушений метаболического характера развивалось 10% перфузионных изменений, и отношение составляло 2:3. Кома II соответствовала отношению 1:2, так как на 19% метаболических нарушений приходилось 10% изменений перфузионного характера. При коме III количественное отношение определялось как 2:5, на 25% метаболических нарушений развивалось 10% перфузионных изменений. При коме IV перфузионно-метаболическое отношение составляло 1:3 или на 15% метаболических сдвигов определялось 5% нарушений перфузионного характера. Взаимосвязь метаболических и перфузионных изменений в перфузионно-метаболическом отношении определялась корреляцией средней интенсивности (2=0,001, z=0,001, rs=-0,728).

Интегрируя полученные данные, появляется достаточно оснований для новой концепции патогенеза острого периода комы, основанной на перфузионно-метаболическом разобщении в головном мозге, которое может быть как с преобладанием нарушений перфузии, так и с преобладанием нарушений метаболизма головного мозга. При комах токсического, гипоксического, диабетического генеза преобладает метаболический характер нарушений, при комах внутричерепного генеза - перфузионный характер. В остром периоде комы первичные перфузионные, или метаболические нарушения дополняются изменениями соответственно другого характера, формируя единый механизм патологических процессов в головном мозге.

Преобладание метаболических изменений можно определить результатами биохимических исследований состояния углеводного обмена в артериальной крови и в ликворе, КОС, газообмена, активности процессов ПОЛ в венозной крови. Определить первичность перфузионных нарушений возможно по изменениям в гемоликвородинамике, на РЭГ, при исследовании углеводного обмена венозной крови, КОС и газового состояния ликвора.

Новая концепция выведена не только на результатах собственных исследований, но и на данных литературы с достаточным основанием, что соответствует законам диалектики и формальной логики и позволяет определить кому как особое состояние, которое развивается в результате перфузионно-метаболического разобщения в головном мозге с преобладанием первично перфузионных или метаболических нарушений различного генеза, проявляющееся декомпенсацией одной из жизненно-важных функций, которую нельзя заменить или поддержать.

Новая концепция патогенеза острого периода комы позволила по характеру первичных и преобладающих нарушений разделить больных в коме различной этиологии на две группы: комы первично метаболического характера (42,5%) наблюдений и комы первично перфузионного характера (57,5% случаев), что облегчало выбор направления патогенетической терапии. Особенности патогенеза взаимосвязаны с летальностью корреляцией средней степени интенсивности (rs=0,519). При первично метаболическом характере комы летальность составляла 37,3%, при первично перфузионном характере - 46,5%.

Несмотря на общие механизмы развития, патогенез комы имеет свои особенности. В соответствии с концепцией перфузионно-метаболического разобщения выраженность первичных нарушений, степень разобщения и тактика интенсивной терапии коррелируют средней степенью интенсивности (rs=0,528) с патогенетическими особенностями комы. Патогенетические особенности могут определяться различным количеством показателей, но только некоторые по своей значимости можно отнести к критериальным показателям. В наших исследованиях установлены семь критериальных показателей патогенетических особенностей комы: исходное состояние, причины комы, длительность комы, степень тяжести комы, приоритетное направление интенсивной терапии, состояние перфузионно-метаболических отношений, изменения гемоликвородинамики.

Все критериальные показатели были взаимосвязаны (2=1,132), отражали разные стороны одного механизма, проявлялись в различной степени на стадиях острого периода комы и значимо (z<0,1) коррелировали средней степенью интенсивности (rs=0,25) с течением и исходом комы. Учитывая время проявления, степень влияния определяющих показателей на исход комы, для прогнозирования течения и исхода комы требовались два результата: ранний (при поступлении) и поздний (в ходе лечения).

В определении раннего индекса прогноза (РИП) использовали наиболее значимые из известных при поступлении данных: степень тяжести комы (X4), состояние перфузионно-метаболических отношений (X6) и изменения гемоликвородинамики (X7) (формула 1).

Формула 1

Ранний прогноз течения и исхода острого периода комы различного генеза

РИП=[(0,8268+0,0491Х4+0,1086Х6+0,0693Х7)-1]*100,

где РИП - ранний индекс прогноза, %;

X4 - степень тяжести комы: кома I - 1, кома II - 2, кома III - 3, кома IV - 4;

X6 - перфузионно-метаболическое отношение: в норме - 1, преобладают метаболические нарушения - 2, преобладают перфузионные нарушения- 3;

X7 - состояние гемоликвородинамики: изменения отсутствуют -1, снижение основных показателей - 2, повышение основных показателей - 3.

Ранний индекс прогноза - исходный показатель, основанный на анализе классификационных признаков тяжести комы, механизме патогенеза и характере наиболее значимых функциональных нарушений, - не зависел от тактики интенсивной терапии, определялся при поступлении и показывал вероятность тяжелого течения и неблагоприятного исхода комы. Достоверность суммарного влияния используемых показателей на исход при раннем прогнозе составляла 0,1023.

В определении позднего индекса прогноза исхода (ПИПY) использовались все критериальные показатели, однородно влияющие на течение и исход комы (формула 2).

Формула 2

Поздний прогноз течения и исхода острого периода комы различного генеза

ПИПY=[(0,4342+0,008Х1-0,0768Х2-0,0086Х3+0,0222Х4+0,2759Х5+0,1057Х6+ +0,1119Х7)-1]*100,

где ПИПY - поздний индекс прогноза, %;

X1 - исходное состояние пациента: до 40 лет без патологии - 1, до 40 лет с сопутствующей патологией - 2, старше 40 лет без патологии - 3, старше 40 лет с сопутствующей патологией - 4;

X2 - причины комы: гипоксические - 1, токсические - 2, диабетические - 3, внутричерепной генез - 4;

X3 - длительность комы: 1 сутки - 1, до 10 сут. - 2, более 10 сут - 3;

X4 - степень тяжести комы: кома I - 1, кома II - 2, кома III - 3, кома IV - 4;

X5 - приоритетное направление интенсивной терапии: нейротропные средства - 1, вазотропная терапия - 2, функциональные протезы - 3;

X6 - перфузионно-метаболическое отношение: в норме - 1, преобладают метаболические нарушения - 2, преобладают перфузионные нарушения- 3;

X7 - состояние гемоликвородинамики: изменения отсутствуют -1, снижение основных показателей - 2, повышение основных показателей - 3;

Y - исход.

Наиболее значимое влияние на течение и исход комы оказывали перфузионно-метаболическое отношение (Х6), длительность комы (Х3), степень тяжести комы (Х4), приоритетное направление интенсивной терапии (Х5) и изменения гемоликвородинамики (X7). Поздний индекс прогноза - динамический показатель, основанный на особенностях течения комы, - зависел от эффективности используемого терапевтического подхода и отражал вероятный исход на различных стадиях комы. Достоверность суммарного влияния используемых показателей на исход при позднем прогнозе составляла 0,0002.

Полученные диагностические формулы прогноза позволяют с высокой степенью достоверности через интегральные критериальные показатели рассматривать кому как единый патологический процесс, определять с высокой степенью значимости (z=0,0000) возможную тяжесть ее течения, вероятный исход до лечения и при определенном терапевтическом подходе.

Интеграция патогенетических особенностей острого периода комы в соответствии с концепцией нарушений перфузионно-метаболических отношений, установленные критериальные показатели и выведенные диагностические формулы прогноза способствовали разработке нового тактического подхода в интенсивной терапии больных в остром периоде комы. Основу разработанной интенсивной терапии составляла реализация приоритетного направления в терапии преобладающих патогенетических нарушений перфузионно-метаболических отношений при коме. Преимущества реализации приоритетного направления при коме первично метаболического характера путем применения нейротропных препаратов и вазотропных средств при коме первично перфузионного характера подтверждались положительными изменениями объема, характера и времени функциональных и биохимических нарушений на стадиях острого периода комы (рис. 8).

Рис. 8. Частота органных проявлений при коме метаболического характера
на фоне проводимой терапии

У больных в комах метаболического характера реализация приоритетного направления при коррекции метаболических нарушений в головном мозге, проводимая фармакологическими средствами с ноотропным действием (создание метаболического покоя в первые сутки с последующим использованием нейрометаболических стимуляторов), позволила в цереброгенной стадии острого периода комы на 2 балла (по Российской классификации ком) быстрее восстанавливать сознание, снизить частоту функциональных нарушений в среднем на 18,5%.

На фоне общепринятой терапии в КОС и газовом составе артериальной крови определялся субкомпенсированный метаболический ацидоз в сочетании с выраженными гипоксическими нарушениями в крови (рО2=80,3±1,7 мм рт.ст., SatO2=83,4+2, 5%, ДО2=648,3+2,1 мл/мин, р<0,05) и в ликворе (рО2=54,3±1,7 мм рт. ст., р<0,05). При разработанной терапии в артериальной крови и в ликворе метаболический ацидоз носил компенсированный характер, а гипоксические сдвиги были менее выражены (р1<0,05) (рис. 9).

Рис. 9. Изменения КОС и газового состава артериальной крови при коме метаболического характера на фоне различных схем интенсивной терапии

На фоне общепринятой терапии нарушения в углеводном обмене артериальной крови превышали соответствующие значения при рекомендованной терапии: по содержанию глюкозы - на 18,3%, лактата - на 17,7%. В ликворе на фоне общепринятой терапии гипогликемия была на 22,7% более выражена, содержание лактата на 17,2% больше, активность ЛДГ на 11,2% выше (р1<0,05). Содержание конечных и промежуточных продуктов ПОЛ на фоне общепринятой терапии было больше в среднем на 16,3%, а активность ферментов АОС выше на 11,5%, чем при разработанной терапии.

В соматогенной стадии преимущества разработанной терапии выражались в увеличении разницы по восстановлению сознания до 3 баллов, снижении функциональных нарушений быстрее на 19,6%. На фоне общепринятой терапии в ликворе нарастал метаболический ацидоз, который сочетался с дыхательным алкалозом в артериальной и венозной крови. При разработанной терапии описанные выше изменения в крови и ликворе были не выражены. Содержание исследуемых показателей углеводного обмена в артериальной крови превышало их значения при разработанной терапии в среднем на 21,5%, в ликворе - на 24,3%, а содержание лактата в крови было в 2 раза больше, чем в результатах при другом подходе (рис. 10).

Рис. 10. Изменения показателей углеводного обмена артериальной крови
при коме метаболического характера на фоне различных схем интенсивной терапии

Активность ПОЛ продолжала расти в более быстром темпе на фоне общепринятой терапии, проявляясь преобладанием содержания продуктов ПОЛ и ферментов АОС в крови над показателями при разработанной терапии в среднем на 18,5+2,2% и 12,5+1,1% соответственно (р1<0,05). Показатели гемоликвородинамики в соматогенной стадии на фоне разработанной терапии восстанавливались быстрее (САД на 18,2%, ВЧД на 58,6%, ЦПД на 41,52%, р1<0,05).

При разработанной терапии на ЭЭГ угнетение медленноволновой активности и усиление быстрых ритмов соответствовали снижению степени комы и постепенному восстановлению сознания по времени опережали темпы изменений на фоне общепринятой терапии.

Реализацию приоритетного направления при коме перфузионного характера проводили вазотропными, цереброваскулярными средствами. На фоне разработанной терапии до 10-х сут степень нарушения сознания была на 2 балла меньше (по Российской классификации ком), а частота органных дисфункций в среднем на 40,2% ниже, чем при общепринятой терапии. Исследуемые показатели гемоликвородинамики на фоне общепринятой терапии превышали соответствующие значения при разработанной терапии: САД на 16,1%, МОС на 23,5%, ВЧД на 39,1%, ЦПД на 10,4%, ЛД на 15,4% (рис. 11).

Рис. 11. Изменения показателей гемоликвородинамики у больных в коме
перфузионного характера

Скорость кровенаполнения на стороне очага поражения была ниже на 9,7%; объем кровенаполнения и тонус сосудов головного мозга выше результатов разработанной терапии на 21,6% и 15,2% соответственно, а коэффициент асимметрии был больше в 1,5 раза.

В ликворе только на фоне общепринятой терапии до 10-х сут определялся субкомпенсированный метаболический ацидоз, а содержание промежуточных продуктов ПОЛ в крови превышало показатели при разработанной терапии в среднем на 12,4%.

После 10-х сут острого периода комы разработанная терапия ускоряла снижение степени тяжести комы на 3 балла, уменьшала органные дисфункции в среднем на 44,2% быстрее. В гемоликвородинамике на фоне общепринятой терапии нарушения преобладали по САД на 16,6%, по МОС на 22,7%, по СИ на 20,9%, ВЧД на 45,3%, ЛД на 19,8%. Тонус сосудов на стороне очага поражения превышал показатель при разработанной терапии на 20,1%, объем кровенаполнения был больше на 24,7%.

В артериальной и венозной крови на фоне общепринятой терапии наблюдались компенсированный смешанный алкалоз и сохраняющийся метаболический ацидоз в ликворе. При разработанной терапии описанные нарушения достоверно не определялись. На фоне общепринятой терапии содержание лактата в венозной крови превышало контрольные значения в 2 раза, КФК-ВВ - в 1,4 раза. В ликворе содержание глюкозы было на 31,5% выше, чем при разработанной терапии. Содержание конечных продуктов ПОЛ в крови при разработанной терапии было на 14,7% меньше, чем на фоне общепринятой терапии.

У больных в комах перфузионного характера при разработанной терапии положительные сдвиги на ЭЭГ наблюдались в уменьшении медленноволновых ритмов, стойко сохранявшихся в патологических очагах и в непораженных участках головного мозга при общепринятой терапии.

С присоединением вторичных нарушений в соматогенной стадии острого периода комы начинается формирование синдрома множественной органной дисфункции (СМОД). СМОД сопровождает кому различной степени тяжести, а в стадии декомпенсации требует применения функциональных протезов, позволяющих выиграть время для наращивания интенсивной терапии. Выявленные особенности функционально-биохимических нарушений, в частности, скоротечность, вытекающая из метаболизма тканей головного мозга, определяют необходимость раннего применения функциональных протезов, не дожидаясь развития взаимного отягощения. Известно, что высокий уровень рСО2, низкий уровень рО2, высокая активность ПОЛ, прогрессирующее нарастание мочевины, креатинина являются мощными вторичными повреждающими факторами для ткани головного мозга. Данные обстоятельства указаны и в проведенном исследовании, поэтому функциональные протезы должны применяться по относительным показаниям, с учетом прогноза течения и исхода комы.

При высокой вероятности прогностического критерия неблагоприятного исхода у больных в коме респираторную поддержку начинали как можно раньше. При комах I-II степеней тяжести ИВЛ применяли в 53,2%, а при комах III-IV - в 85,7% наблюдений. Аналогичная тактика использовалась при применении ГБО, которая проводилась в 24,2% наблюдений у больных в комах I-II степени тяжести и в 33,7% при комах III-IV степенях тяжести. Нарушений выделительной функции у больных в комах наблюдалось значительно меньше, однако гемодиализ требовался в 12,4% при комах I-II степеней и в 19,1% у больных в комах III-IV. Кроме того, указанные выше функциональные протезы сами являются агрессивными технологиями. Эфферентные методы детоксикации требуют применения гепарина в гемофильной дозе, что усиливает нарушения в системе гемостаза, увеличивает ПОЛ, может изменять и другие нарушения. Подобное влияние наблюдается при гипероксии в условиях ГБО. Учитывая все это,  указанные функциональные протезы применяли в щадящем режиме: ИВЛ - в приспособительных оптимальных режимах, ГБО - в щадящем режиме 1,1-1,2 ата, эфферентные методы - с минимальной дозой гепарина.

Коррекция первичных метаболических нарушений в одной группе, нормализация гемоликвородинамики и мозгового кровотока как первичных нарушений в другой группе, достоверно снижали частоту функциональных нарушений на 19,4%. На фоне раннего щадящего применения функциональных протезов использование лекарственных средств по приоритетным направлениям способствовало уменьшению степени тяжести комы, восстановлению биохимических нарушений, что снижало частоту показаний к замещению и протезированию функциональных систем в среднем на 14,8%. Разработанные прогностические критерии течения и исхода комы позволили своевременно определить характер вторичных нарушений и превентивно вносить соответствующие изменения в интенсивную терапию (рис. 12).

Рис. 12. Алгоритм интенсивной терапии больных в остром периоде комы

Полученные в ходе исследования удобные классификации комы, ее стадий и особенностей, правильный выбор приоритетного направления в интенсивной терапии достоверно улучшали клиническую картину у больных в остром периоде комы, расширяли возможности для дальнейших изменений в лечении. Более полная информация о коме как о патологическом процессе значительно ускорила и оптимизировала лечебную тактику при коме, повысила эффективность проводимой интенсивной терапии. Стабилизация в функциональных системах, нормализация биохимического равновесия ускоряли снижение степени тяжести комы на 2-е сут и способствовали более раннему восстановлению сознания на 1,5 сут. При восстановлении сознания процессы нормализации сохранившихся нарушений протекали быстрее, что позволяло выполнить перевод больного в профильные отделения на 3 сут раньше (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в коме по исходу при различных терапевтических подходах

Интенсивная терапия	Общепринятая		Разработанная
Исход Этиология комы	положительный	етальный	положительный	етальный
Гипоксического генеза	7	3	25	5
Токсического генеза	29	16	101	20
Диабетического генеза	9	5	28	4
Внутричерепного генеза	30	21	123	30
Итого	75	45	277	59
Всего	120		336

Таким образом, разработанная концепция нарушений перфузионно-метаболических отношений патогенеза комы, созданные на ее основе диагностический алгоритм и тактика интенсивной терапии позволяют снизить летальность в среднем на 18,5% и улучшить результаты лечения у больных в коме различного генеза.

ВЫВоды

1. В реанимационных отделениях общего профиля больные в остром периоде комы встречаются в 26,7% случаев. Средняя летальность больных в коме составляет 37,5+1,7%. Установлена зависимость летальности больных в коме от этиологии. Летальность у больных при гипоксическом генезе комы - 33,7%, при токсическом генезе комы - 35,6%, при диабетическом генезе - 36,3% случаев и при внутричерепном происхождении комы - 46,5%.
2. Совокупность функционально-биохимических изменений при коме различного происхождения целесообразно классифицировать на специфические и неспецифические изменения, которые во временном отношении можно объединить в фазу с преобладанием цереброгенных и в фазу соматогенных нарушений. При этом в остром периоде комы, независимо от этиологии, преобладают цереброгенные нарушения, а в поздние сроки - соматогенные нарушения в форме синдрома множественной органной дисфункции (СМОД). При переходе комы из цереброгенной фазы в соматогенную фазу целесообразно раннее, щадящее применение функциональных протезов на основе относительных показаний.
3. Патогенез острого периода комы целесообразно рассматривать на основе новой интегративной концепции - перфузионно-метаболического разобщения в головном мозге, которое может быть как с приоритетным нарушением перфузии, так и с приоритетным нарушением метаболизма головного мозга. При этом установлена зависимость летальности от первичного характера нарушений при коме: при первично перфузионном характере летальность составляет 46,5%, при первично метаболическом - 37,3%.
4. Критериальными показателями прогноза развития комы являются исходное состояние организма, этиологические факторы, сроки развития и степень тяжести комы, состояние гемоликвородинамики, приоритетность нарушений перфузионно-метаболических отношений, а также характер интенсивной терапии. Разработанная методика прогноза течения исхода комы на основе новой концепции позволяет превентивно применять интенсивную терапию с эффективностью 85%.
5. При комах с приоритетным первичным нарушением метаболизма необходима реализация нейротропного направления, тогда как при коме с приоритетным первичным нарушением гемоликвородинамики головного мозга требуется вазотропное направление в интенсивной терапии.
6. Новая концепция тактического и терапевтического подхода к лечению больных в остром периоде комы с учетом особенностей патогенеза и стадий ее развития позволила снизить частоту применения функциональных протезов на 14,8%, снизить летальность больных на 18,5% и сократить сроки их госпитализации в ОАР на 3 койко/дня.

практические рекомендации

1. Для определения направления диагностического поиска при поступлении у больных в коме с тяжелым поражением головного мозга неясного генеза необходимо учитывать этиологию комы и характер первичных патогенетических нарушений, преобладающих в конкретном возрастном интервале.
2. При определении приоритетного направления интенсивной терапии у больных в остром периоде комы целесообразно разделять больных в коме с первичными метаболическими и первично перфузионными нарушениями на основе разработанной этиопатогенетической классификации ком.
3. У больных в остром периоде комы на различных этапах необходимо определение раннего (РИП) и позднего (ПИП) индекса прогноза по разработанным формулам с использованием основных критериальных показателей развития и течения комы.
4. Для оптимизации тактики ведения больных в остром периоде комы различного генеза по разработанному диагностическому алгоритму целесообразно определить характер преобладающих патогенетических нарушений, чтобы в соответствии с алгоритмом интенсивной терапии осуществить выбор приоритетного направления в терапевтическом подходе.
5. При комах метаболического характера приоритетным направлением в комплексной интенсивной терапии является применение нейротропных препаратов, энергодающих субстратов (неотон 30 мг/кг/сут внутривенно инфузоматом, или АТФ 4 мл/сут внутривенно инфузоматом). При появлении признаков восстановления электрофизиологической активности на ЭЭГ необходимо отдать предпочтение препаратам, стимулирующим структуры головного мозга: ингибиторам фосфодиэстеразы и антагонистам аденозина (инстенон 2 мл/сут внутривенно медленно через инфузомат) в утренние часы.
6. В интенсивной терапии ком перфузионного характера необходимо в первую очередь применение вазотропных средств: производных барвинка (кавинтон 20 мг/сут внутривенно через инфузомат), ксантинов (трентал 10 мл/сут внутривенно, эуфиллин 1 г/сут внутривенно через инфузомат).
7. В комплексе интенсивной терапии острого периода комы, особенно при переходе цереброгенной стадии в соматогенную, независимо от генеза, необходимо применение по относительным показаниям функциональных протезов в щадящих режимах, в первую очередь ИВЛ, ГБО, методов экстракорпоральной детоксикации.

СПИСОК РАБОТ, оПУБЛИКованных ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности инфекционных осложнений и антибактериальной терапии у пациентов с тяжелым поражением головного мозга / А.В. Кулигин, Г.Г.Жданов, В.В.Щуковский, Л.М. Александрович // Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения в инфекционной патологии и организация помощи инфекционным больным: Сб. науч. трудов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2000.- С. 39-40.
2. Гипероксия при лечении передозировки наркотических средств / А.В. Кулигин, Г.Г.Жданов, Л.М.Александрович, П.А.Алипов // Гипербарическая медицина. - 2000. - № 1. - С. 24-25.
3. Современный подход к интенсивной терапии коматозных состояний токсического генеза у детей / А.В.Кулигин, Г.Г.Жданов, В.В.Щуковский, Л.М.Александрович // Материалы конгресса педиатров России. - М.: Медицина, 2000.- С. 111-112.
4. Некоторые механизмы адаптации системы гемостаза в условиях гипероксии у больных с заболеваниями головного мозга / А.В. Кулигин, В.В.Щуковский, А.М.Фисун, И.М.Соколов // Материалы Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб.: Невский диалект, 2000. -
   С. 356.
5. Кулигин, А.В. Современные методы интенсивной терапии у больных в коматозных состояниях / А.В.Кулигин, Г.Г.Жданов, Д.Е. Кузнецов // Неотложные состояния в медицине: Сб. научных трудов: - М.: Изд-во Мин. обороны РФ, 2001.- С. 157-158.
6. Кулигин, А.В. Оптимизация искусственного питания у больных в коматозных состояниях различного генеза / А.В. Кулигин, Е.Ю. Упрямова // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 64-й науч.-практ. конф. молодых специалистов СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. - С. 19-20.
7. Кулигин, А.В. Некоторые аспекты интенсивной терапии коматозных состояний / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - №3. - С. 40-44.
8. Кулигин, А.В. Интенсивная терапия коматозных состояний / А.В. Кулигин, В.В.Щуковский, Л.М.Александрович // Материалы VII Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2003. - С. 289-291.
9. Кулигин, А.В. Алгоритм интенсивной терапии коматозных состояний / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №3.- С.19-20.
10. Кулигин, А.В. Современный взгляд на интенсивную терапию коматозных состояний / А.В. Кулигин, Г.Г.Жданов, Л.М.Александрович // Реаниматология. Ее роль в современной медицине: Материалы Всерос. науч. конф. - М.: Медицина, 2004. - С. 162-163.
11. Кулигин, А.В. Гипербарическая оксигенация у больных в комах при гестозах и эклампсии / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №4. - С. 67-69.
12. Кулигин, А.В. Нутритивная поддержка у больных в остром периоде коматозных состояний / А.В. Кулигин, Т.А. Кочелаева // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 66-й весенней науч.-практ. конф. молодых специалистов СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - С. 15.
13. Кулигин, А.В. Общие принципы интенсивной терапии коматозных состояний у детей / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов // Общая реаниматология. - 2005. - №2. - Т.1.- С.70-74.
14. Кулигин, А.В. Изменения процессов перекисного окисления липидов у больных в коматозных состояниях / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов // Вестник ВоГМУ. - 2005. - №2.- С.59-63.
15. Кулигин, А.В. Изменения в системе гемостаза у больных в комах / А.В. Кулигин, А.О. Хоженко // Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 66-й весенней науч.-практ. конф. молодых специалистов СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - С. 213.
16. Кулигин, А.В. Алгоритм интенсивной терапии коматозных состояний (новые подходы) / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов, А.О. Хоженко // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №5. - С. 44-47.
17. Кулигин, А.В. Патогенетические особенности в интенсивной терапии коматозных состояний различного генеза / А.В. Кулигин, А.О. Хоженко // Х Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов. - СПб.: Невский диалект, 2006. - С. 457-458.
18. Кулигин, А.В. Пути оптимизации интенсивной терапии у больных в коматозных состояниях / А.В. Кулигин, Г.Г. Жданов, А.О. Хоженко // Актуальные проблемы современной медицины: Сб. науч. работ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - С. 251-255.
19. Кулигин, А.В. Нарушения в системе гемостаза у больных в коматозных состояниях при различных исходах / А.В. Кулигин, А.О. Хоженко // Аспирантские чтения: Материалы межрегион. конф. Вып. 1. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 103.
20. Изменения в системе гемостаза у больных при комах различного генеза в зависимости от исхода заболевания / А.В. Кулигин, Г.Г.Жданов, В.В.Щуковский, А.О. Хоженко // Вестник интенсивной терапии: приложение. - 2007. - №5. - С. 28-29.
21. Кулигин, А.В. Некоторые аспекты патогенеза формирования коматозных состояний / А.В. Кулигин, Г.Г.Жданов, А.О. Хоженко // Вестник интенсивной терапии: приложение. - 2007. - №5. - С. 29.
22. Кулигин, А.В. Особенности функциональных нарушений у больных в остром периоде комы / А.В. Кулигин, А.О.Хоженко // Вестник ВоГМУ. - 2008. - №1.- С.75-78.

Подписано в печать14.03.08.  Формат 6084 1/16

Бум. офсетная  Усл. - печ. л.  Уч.-изд.л.

Тираж  100  Заказ

Отпечатано в РИЦ СГТУ. 410054, Саратов, Политехническая ул., 77

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине