РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНЫМИ ЛУЧЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ 14.01.13Цлучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12Цонкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Обнинск

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ИСАЕВ

Павел Анатольевич

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНЫМИ ЛУЧЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

14.01.13Цучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.12Цонкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Обнинск Ц 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Медицинский радиологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Медведев Виктор Степанович

доктор медицинских наук Пасов Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матякин Григорий Григорьевич,

доктор медицинских наук Кудрявцев Дмитрий Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор Матякин Евгений Григорьевич.

Ведущая организация Ц ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России

Защита состоится 27 сентября 2011 г. в 1100 часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном Государственном бюджетном учреждении Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития России по адресу:

249036, Калужская область, г. Обнинск, ул. Королева, дом 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан л_____ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Заболеваемость злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области имеет устойчивую тенденцию к росту [Давыдов М.И., 2009]. При этом около 90% больных находятся в возрастном интервале 30 - 59 лет, то есть это пациенты работоспособного возраста. Несмотря на так называемую визуальную локализацию первичного очага, почти у 75% больных к началу специфического лечения обнаруживаются III - IV стадии заболевания [Гулидов И.А., Мардынский Ю.С., 2001]. Лучевая терапия (ЛТ) в этой ситуации является ведущим, а часто и единственно возможным методом лечения [Андреев В.Г., 2001; Cohen E.E. et al., 2007]. Неудовлетворительные показатели выживаемости данного контингента больных обусловлены необходимостью подведения к опухоли и метастазам доз излучения, превышающих толерантность нормальных тканей [Переслегин О.И., 2003]. С целью улучшения результатов лечения без усиления ранней и поздней токсичности используются различные схемы нестандартного фракционирования, химиотерапевтические препараты и другие радиомодифицирующие агенты [Мардынский Ю.С., Семин Д.Ю., Медведев В.С., 2006], о влиянии которых на развитие местных лучевых повреждений (ЛП) нет еще достаточно четкого представления.

Частота развития поздних местных лучевых повреждений (ПМЛП) по данным разных авторов, варьирует от 0,4 до 41% [Кижаев Е.В., 2001; Пасов В.В., 2002; Teng M.S., 2005; Prasad K.C., 2007], и определить основные прогностические факторы их возникновения до сих пор представлялось затруднительным.

На сегодняшний день остаются не установленными стандартные подходы в лечении пациентов с ПМЛП. Несомненно, что наиболее эффективным методом лечения является хирургический [Решетов И.В., Чиссов В.И., 2001], однако данные литературы о тактике реконструктивно-пластического лечения противоречивы. Так, многие авторы считают необходимым производить восстановительные комбинированные операции с наименьшим числом этапов [Heller L., Levin L.S., 2001]. Другие категорически возражают против первичного реконструктивного лечения. Отказ от восстановления тканей может привести к искусственному сужению границ резекции, что является одной из причин рецидива. Абсолютно новым следует признать внедрение в клиническую практику лечения местных лучевых язв области головы и шеи реваскуляризированных трансплантатов [Матякин Е.Г., 2009; Nakayama B. et al., 2002;, в отношении применения которых еще требуются дополнительные исследования. Отсутствует обоснование наиболее адекватных методов комбинированного восстановительного лечения, не выработаны четкие показания и противопоказания к их использованию, а также недостаточно разработаны вопросы реабилитации больных с поздними местными лучевыми язвами челюстно-лицевой области.

Несмотря на достигнутые успехи в реконструктивном лечении, изучение возможностей и совершенствование именно комбинированного замещения лучевых повреждений челюстно-лицевой области - весьма актуальная проблема клинической онкологии, мало разработанная в настоящее время.

Цель работы

Разработать эффективную систему реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни больных местными лучевыми повреждениями (МЛП) челюстно-лицевой области, после лечения злокачественных опухолей.

Задачи исследования

Изучить частоту и характер ранних лучевых реакций и поздних лучевых повреждений в зависимости от метода лечения и особенностей проведения ЛТ злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.
Исследовать наличие взаимосвязи между возникновением ранних лучевых реакций и частотой ПМЛП челюстно-лицевой области.
Определить факторы радиационного и нерадиационного риска развития МЛП челюстно-лицевой области.
Изучить эффективность консервативного и реконструктивно-пластического лечения МЛП челюстно-лицевой области.
Установить показания и разработать оптимальные методы восстановительного лечения МЛП челюстно-лицевой области с применением свободных и перемещенных васкуляризированных комплексов тканей.
Разработать методы лечения ЛП нижней челюсти. Обосновать показания к выполнению краевой, сегментарной резекции нижней челюсти, тотальной мандибулэктомии.
Провести анализ осложнений от характера предшествующего лечения МЛП челюстно-лицевой области и разработать меры их профилактики.

Научная новизна

Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены особенности возникновения и течения местных лучевых реакций и ПМЛП при использовании традиционных и нетрадиционных режимов фракционирования дозы при лучевом, сочетанном, комбинированном и комплексном лечении злокачественных новообразований челюстно-лицевой области. Оценена вероятность возникновения ЛП в зависимости от фактора время-доза-фракция (ВДФ) и использования различных радиосенсибилизирующих агентов. Оценено влияние ранних лучевых реакций на возникновение ПМЛП. Проведен анализ частоты развития поздних осложнений лучевого лечения в зависимости от лучевой нагрузки, методики облучения, варианта комбинированного лечения, применения радиомодифицирующих факторов. Впервые детализированы показания и критерии эффективности лечения лучевых язв челюстно-лицевой области с использованием свободных и перемещенных васкуляризированных комплексов тканей. Впервые разработаны показания и обоснованы методики выполнения различных видов оперативных вмешательств при остеорадионекрозе (ОРН) нижней челюсти и дан сравнительный анализ различных способов замещения комбинированных дефектов челюстно-лицевой области, образующихся после краевой, сегментарной резекции нижней челюсти, тотальной мандибулэктомии.

Практическая значимость работы

Для практического здравоохранения предложены объективные критерии оценки местных лучевых реакций при использовании конвенционального и нетрадиционных режимов фракционирования дозы и применении радиосенсибилизации.

Выявленные факторы радиационного и нерадиационного риска развития ПМЛП позволяют научно обоснованно, с достаточной точностью прогнозировать риск возникновения осложнений индивидуально для каждого больного. Оптимизированы методы хирургического лечения больных ПМЛП челюстно-лицевой области. Определены показания к выполнению краевой, сегментарной резекции нижней челюсти, мандибулэктомии при остеорадионекрозе. Определены показания к различным видам реконструктивно-восстановительных операций на нижней челюсти в зависимости от предшествующего лечения. Комплексная оценка возможных осложнений способствует оптимизации подхода к планированию лечения с точки зрения переносимости оперативного вмешательства и повышения качества жизни пациента в плане медицинской реабилитации.

Основные положения и выводы диссертации могут быть предложены для практического применения в работе радиологических отделений, онкологических учреждений, а также групп и подразделений, занимающихся реабилитацией онкологических больных и реконструктивно-пластической хирургией.

Основные положения, выносимые на защиту:

Частота и тяжесть развития ранних лучевых реакций и поздних местных лучевых повреждений челюстно-лицевой области зависит от метода ЛТ, локализации опухоли, факторов радиационного и нерадиационного риска.
Клиническая картина ПМЛП определяется повреждением кожи и слизистых оболочек челюстно-лицевой области, развитием деструктивных процессов в костной структуре нижней челюсти и возникновением патологических переломов.

3. Ведение онкологических больных ПМЛП челюстно-лицевой области должно базироваться на определении объективных критериев степени тяжести клинических проявлений, что позволяет определить адекватную лечебную тактику.

4. Эффективное лечение ПМЛП челюстно-лицевой области предполагает радикальное устранении всех измененных тканей единым блоком, в результате которого формируются обширные дефекты, требующие адекватного замещения с применением свободных и перемещенных лоскутов питающей ножке.

Доклады и публикации по теме диссертации.

Результаты исследований были представлены, доложены и обсуждены на:

IX Всероссийском онкологическом конгрессе (г.Москва, 2005 г.), Международной конференции по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, посвященной юбилею профессора А.А. Лимберга (г. Санкт-Питербург, 2005 г.), IV съезде онкологов и радиологов СНГ (г. Баку, 2006 г.), конференции ассоциации онкологов России: Опухоли головы и шеи (г. Анапа, 2006 г.), III Европейской конференции: Опухоли головы и шеи (г. Загреб, 2008 г.),. Международном онкологическом научно-образовательном форуме: В будущее через новые технологии (г. Москва, 2010 г.).

Основные результаты диссертации опубликованы в 33 печатных работах.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенной научной конференции клинического радиологического сектора ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России 14 февраля 2011 года (протокол № 1).

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 256 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 90 рисунками. Список литературы содержит 91 отечественных и 219 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ Содержание работы.

Клиническая характеристика больных и методов лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.

Настоящее исследование основано на изучении обобщенного клинического материала, касающегося 1192 пациентов со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. Лечение 963 (80,8%) больных проведено в клинике МРНЦ и 229 (19,2%) - в специализированных отделениях онкологических диспансеров России и СНГ за период с 1982 года по 2010 год. Мужчин было 966 (81%), женщин - 226 (19%). Средний возраст пациентов составил 55,6 9,3 лет. Для определения степени распространенности опухолевого процесса использовали TNM (UICC 2002 г) классификацию. Больных с локальными формами опухолей, соответствующих I и II стадиям, было 340 (28,6%), с местно-распространенными, соответствующих III - IVстадиям - 742 (62,2%), с рецидивными - 110 (9,2%).

В зависимости от вида ЛТ и режима проводимого лечения все больные были распределены на IV группы:

486 (40,8%) больным I группы проведена дистанционная лучевая терапия

(ДЛТ) в режиме традиционного фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 60 Гр. Лечение осуществляли на гамма-терапевтических установках РОКУС и АГАТ Р. Облучение проводили с противолежащих полей размером от 6*6 см до 10*12 см. В целях усиления противоопухолевого эффекта излучения 98 (8,2%) больным I группы ЛТ была проведена в комбинации с полихимиотерапией (ПХТ). Режим ПХТ включал два препарата: цисплатин и 5-фторурацил. В первый день лечения, одновременно с ЛТ, на фоне гипергидратации внутривенно вводили цисплатин из расчета 100 мг на 1 м2 площади поверхности тела. Затем пациенту начинали внутривенное введение 5-фторурацила в дозе 3000 мг непрерывно в течение 72 ч при помощи инфузионного шприцевого насоса. Повторный цикл ПХТ повторяли на 21 - 28 день лечения. 116 (23,9%) пациентам с неполной регрессией регионарных метастазов выполняли плановое иссечение лимфатических узлов через 4 - 6 недель после завершения лечения.

Метод условно-динамического фракционирования применялся с учетом необходимости использования различных химических и физических радиосенсибилизаторов, поскольку их применение наиболее эффективно на фоне укрупненных фракций. Из 244 (20,5%) больных II группы 97 (8,2%) ЛТ сочетали с локальной УВЧ-гипертермией; 62 (5,2%) - с регионарной внутриартериальной химиотерапией, гипергликемией; 85 (7,1%) - с последовательно проведенными сеансами регионарной внутриартериальной химиотерапии, гипергликемией и локальной УВЧ-гипертермией. Локальное нагревание опухоли осуществляли с помощью гипертермического комплекса СУПЕРТЕРМ ЭП-40 (40,68 МГц) с помощью электродных устройств различных диаметров, которые позволяют выдерживать необходимые температурные режимы. Контроль за уровнем температуры осуществляли способом внутритканевой термометрии. Использовали прибор дистанционного измерения температуры с игольчатыми термодатчиками, которые вводили параллельно электродным пластинам со стороны противоположной генератору. Сеансы гипертермии сочетались с укрупненными фракциями ЛТ по 5 Гр и проводились непосредственно перед ними. Интервал между воздействиями при этом не превышал 5 - 10 мин. Всего проводили 4 сеанса терморадиотерапии, 2 раза в неделю с интервалами между сеансами 3 - 4 дня. Таким образом за 2 недели к опухоли подводилась доза 20 Гр. Далее ЛТ подводили в режиме традиционного фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 56 Гр.

62 (5,2%) больным ЛТ метод условно-динамического фракционирования сочетали с сеансами регионарной внутриартериальной химиотерапии и гипергликемии. Катетеризацию наружной сонной артерии осуществляли 2 способами: в 27 (2,3%) наблюдениях были катетеризированы ствол или ветви наружной сонной артерии подчелюстным доступом, в остальных 35 (2,9%) случаях осуществлена ретроградная катетеризация ствола наружной сонной артерии через височную артерию. Непосредственно перед инфузией раствора глюкозы внутриартериально капельно вводили 5 мг блеоцина, растворенного в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, после чего проводили инфузию 450 мл 10% раствора глюкозы в течение 3 ч. Динамику уровня концентрации сахара в периферической крови изучали, определяя его утром натощак, через час после начала введения раствора, и через 2 ч, в конце сеанса. Максимальная кон-центрация сахара отмечена через 2 ч после начала инфузии и составила 7,9 1,1 ммоль/л. Удаление катетера проводилось на следующий день после окон-чания курса регионарной внутриартериальной химиотерапии и гипергликемии. Длительность нахождения катетера в артерии составляла 7 - 9 дней.

Сеансы внутриартериальной химиотерапии (ХТ) и гипергликемии сочетали с облучением разовой очаговой дозой (РОД) 4 Гр и проводили сразу после ЛТ. Всего осуществляли 3 сеанса регионарных инфузий с перерывами между сеансами 2 - 3 дня. Далее - еще 2 сеанса облучения РОД 4 Гр с теми же интервалами до СОД 20 Гр. В последующем ЛТ выполняли в традиционном режиме фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 54 Гр.

ечение 85 (7,1%) больных заключалось в сочетании дистанционной гамма-терапии (ДГТ), осуществляемой в режиме условно-динамического фракционирования дозы с последовательно проведенными сеансами регионарной внутриартериальной ХТ, гипергликемии и локальной УВЧ-гипертермии по вышеописанным методикам. 70 (28,7 %) пациентам II группы с неполной регрессией регионарных метастазов выполняли плановую лимфодиссекцию через 5 - 6 недель после завершения ЛТ.

Все 204 (17,1%) больных III группы получили комбинированное лечение: неоадъювантную ПХТ и ЛТ в самостоятельном варианте. Использовался радикальный курс ДЛТ в режиме ускоренного суперфракционирования с неравномерным дроблением дневной дозы в 137 (11,5%) наблюдениях в РОД 1 и 1,5 Гр, еще в 67 (5,6%) наблюдениях в РОД 1 и 2 Гр с интервалом 4 - 6 ч до СОД 60 Гр. В схеме ПХТ применялись два препарата: цисплатин и 5-фторурацил по вышеописанной методике. 52 (4,3%) больным III группы при отсутствии объективных данных за резорбцию метастазов в лимфатических узлах шеи выполняли хирургическое вмешательство через 4 - 6 недель после окончания лечения.

Нейтроны в сочетанной гамма-нейтронной терапии злокачественных новообразований челюстно-лицевой области применялись у 258 (21,6%) больных. У 36 (3%) из них в начале курса лечения проводилась дистанционная нейтронная терапия РОД 1 Гр через день до СОД 3 - 4 Гр. ОБЭ нейтронов равнялась 4,0. В качестве источника быстрых нейтронов использовался пучок канала Б-3 исследовательского центра БР-10 ГНЦ РФ - ФЭИ, на котором был создан специальный медицинский блок. Далее проводилась ДГТ по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД, эквивалентной 60 Гр.

Еще у 222 (18,6 %) из 1192 больных при проведении сочетанной гамма-нейтронной терапии были использованы источники 252Cf. В 64 (5,4%) наблюдениях был проведен традиционный курс сочетанной ЛТ. На первом этапе - ДГТ. Размеры полей варьировали от 6*9 см до 8*10 см. Облучение про-водили в режиме традиционного фракционирования РОД 2 Гр до СОД 40 Гр. Второй этап, внутритканевую нейтронную терапию (ВТНТ), осуществляли через 2 - 3 дня после исчезновения лучевой реакции со стороны слизистой оболочки.

учевое лечение 44 (3,7%) пациентам начинали с подведения двух крупных фракций, 5 Гр и 3 Гр, через день на первичный очаг и зоны первого барьера регионарного метастазирования. На следующий день после окончания первого этапа проводили внутритканевое облучение первичного очага. Еще у 114 (9,6%) больных на первом этапе лечения применяли ВТНТ с использованием штырьковых источников 252Cf, а на втором этапе - через 5 - 7 суток после ВТНТ - ДЛТ на первичный очаг и зоны регионарного лимфа-тического оттока в режиме стандартного фракционирования до СОД 40 Гр.

47 (18,2%) пациентам с неполной регрессией регионарных метастазов вы-полняли плановую лимфодиссекцию через 5 - 6 недель после завершения ЛТ.

В процессе облучения и последующей реабилитации у всех больных оценивалось влияние лучевого и комбинированного лечения на нормальные ткани, окружающие опухоль. Побочные эффекты лечения регистрировали по мере их возникновения и оценивали на основании шкалы Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0, 2003 [htpp://ctep.cancer.gov].

Описательный статанализ проводился с помощью статистического пакета GraphPad (версия 3). Одномерный статистический анализ выполняли с помощью таблиц сопряжения с использованием теста ранговой корреляции Спирмана и точного теста Фишера (FisherТs exact test), с вычислением отношения шансов OR (Odds ratio). Все статистические расчеты проводили с оценкой границ 95%-ных доверительных интервалов. Многофакторный анализ влияния переменных на переменную результата производили методом логистического регрессионного анализа. Различие признавалось достоверным при условии p<0,05 и не включения значения 1,0 в диапазон 95% доверительных интервалов соотношения рисков HR (Hazard ratio). Для выполнения статистических расчетов использовалась программа SPSS, версия 17 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Результаты исследования.

В качестве предварительного исследования нами выполнен анализ частоты развития лучевых реакций, а также оценено их влияние на возникновение ПМЛП челюстно-лицевой области.

Общая частота местных лучевых реакций составила 1087 (91,2 %) наблюдений. Мукозит I степени был выявлен у 110 (9,2%) больных, мукозит II степени - у 166 (13,9%), мукозит III степени - у 811 (68%). Выраженные лучевые реакции со стороны кожи наблюдались у 279 (23,4%) больных: у 196

(16,4%) отмечен эпидермит I степени, у 83 (7%) - эпидермит II - III степени. У 105 (8,8%) пациентов лучевые реакции отсутствовали.

При традиционной методике облучения местные лучевые реакции наблюдались в 429 (88,3%) случаях. Мукозит I степени развился у 54 (11,1%) больных, мукозит II степени- у 86 (17,7%), мукозит III степени- у 289 (59,5%). Выраженные лучевые реакции со стороны кожи наблюдались у 132 (27,2%) больных: у 98 (20,2%) - зпидермит I степени, у 34 (7%) - эпидермит II - III степени. У 57 (11,8%) пациентов лучевые реакции не были определены. У 333 (85,8%) из 388 больных, получивших курс конвенциональной ЛТ в самостоятельном варианте, и у 86 из 98 (87,8%), где было проведено химиолучевое лечение, сроки возникновения тяжелого мукозита наступали на 21,60,7 и на 19,91,4 сутки, соответственно, p=0,0507. При этом средний доз-ный уровень появления тяжелого мукозита, который является основным клини-ческим признаком разгара местной лучевой реакции, составил 31,51,01 Гр при использовании ДЛТ в самостоятельном варианте и 29,11,4 Гр в комбинации с ХТ, p=0,0603. У пациентов, получивших курс конвенциональной ЛТ в самос-тоятельном варианте, средняя длительность перерыва составила 10,20,5 дней, а у больных, где было проведено химиолучевое лечение, 10,40,3 дней, p=0,3416. Полное угасание клинических проявлений тяжелого мукозита происходило на 32,50,8 день после окончания облучения по традиционной методике и на 33,71,4 день после комбинированного лечения, p=0,3539.

Местные лучевые реакции со стороны кожи и слизистых оболочек, облучаемых в режиме условно-динамического фракционирования дозы, в той или иной степени выраженности были отмечены у 227 (93%) пациентов. В подавляющем большинстве случаев, 169 (69,2%), максимум реактивных изменений слизистых оболочек проявлялся в виде мукозита III степени с болевым синдромом. В 22 (9%) наблюдениях реакции проявлялись в виде мукозита I степени, а в 36 (14,8%) - мукозита II степени. Осложнения, связанные с воздействием ионизирующего излучения на кожу, наблюдались у 77 (31,6%) больных: у 49 (20,1%) - эпидермита I степени, у 28 (11,5%) - эпидермита II - III степени. В 17 (7%) наблюдениях лучевые реакции не были определены. Было выявлено снижение количества мукозитов I степени (p=0,4415) и увеличение количества мукозитов и эпидермитов II и III степени (р=0,0485) по сравнению с традиционными методами. Очевидно, что в результате использования таких факторов, как гипертермия и гипергликемия произошло повышение чувствительности к облучению не только со стороны опухоли, но и нормальных тканей.

Средний дозный уровень появления тяжелого мукозита при терморадиотерапии составил 25,30,7 Гр. Сроки возникновения тяжелого муко-зита наступали на 16,30,8 сутки. Средняя длительность перерыва составила 9,60,8 дней. Полное угасание клинических проявлений тяжелого мукозита в вышеуказанных подгруппах происходило, соответственно, на 25,91,0 сутки. При сравнении традиционного метода и метода условно-динамического фракционирования дозы видно, что лучевые реакции во второй группе возникали раньше (р<0,0001), в то же время несколько быстрее происходило восстановление облученных тканей (р<0,0001). Таким образом, на основании полученных данных можно сказать, что ускоряя развитие лучевых реакций, такие факторы, как нетрадиционное фракционирование дозы, регионарная внутриартериальная химиотерапия, гипергликемия и локальная УВЧ-гипертермия не снижают восстановительные процессы в здоровых тканях.

Острые реакции со стороны покровных тканей, облучаемых в режиме супер-фракционирования, были отмечены у 173 (84,8%) пациентов. В 29 (14,2%) наблюдениях реакции проявлялись в виде мукозита I степени, в 36 (17,6%) - мукозита II степени и в 108 (53%) - мукозита III степени. Осложнения, свя-занные с воздействием ионизирующего излучения на кожу, были выявлены у 40 (19,6%) больных: у 29 (14,2%) отмечался эпидермит I степени, у 11 (5,4 %) - эпидермит II - III степени. В 31 (15,2%) случаев местные реакции не были определены. Средний дозный уровень появления тяжелого мукозита при облучении в режиме ускоренного суперфракционирования с неравномерным дроблением дневной дозы составил 33,70,9 Гр. Сроки возникновения тяжелого мукозита наступали на 17,60,6 сутки, при средней длительности перерыва

9,90,5 дней. Полное угасание клинических проявлений тяжелого мукозита в вышеуказанных подгруппах происходило, соответственно, на 28,60,9 сутки. Следовательно, использование двукратного дробления дозы излучения достоверно сокращает развитие тяжелого мукозита по сравнению с традиционным (р=0,0458) и условно-динамическим фракционированием дозы (р<0,0001). Тем самым подтверждается мнение о том, что при суточном дроблении дозы повышается толерантность к ионизирующему излучению нормальных тканей при одновременном усилении повреждающего воздействия его на опухоль. Вследствие этого создаются предпосылки для увеличения суммарной дозы ЛТ для улучшения отдаленных результатов лечения.

В процессе сочетанного гамма-нейтронного облучения, последующего лечения и наблюдения у всех 258 больных были зарегистрированы местные лучевые реакции. Наиболее развернутая клиническая картина ранних осложнений наблюдалась после дистанционной гамма-нейтронной терапии, где из 36 больных у 31 (86,1%) развился мукозит II ЦIII степени, а у 10 (27,8%) эпидермит II - III степени. Это послужило поводом для перерыва в лечении на 11,21,3 дней. При этом средний дозный уровень появления тяжелого мукозита составил 22,41,3 Гр. Для купирования местных лучевых реакций были использованы различные местно действующие обезболивающие и противовоспалительные средства, которые позволили добиться угасания явлений мукозита II - III степени на 8 - 14 сутки, в среднем 10,42,6 дней.

Таким образом, лучевые реакции у больных, которым проводился курс ДГТ, наступали значительно раньше, чем у пациентов после гамма-терапии (p=0,0008). Вместе с тем, достоверных отличий в длительности перерыва (p=0,7471) и в угасании лучевых реакций (p=0,1007) выявлено не было.

Сравнительный анализ динамики выраженности клинических проявлений ранних лучевых реакций покровных тканей при ВТНТ источниками 252Cf в сочетании с ДЛТ, а также в комбинации с ПХТ, выявил следующие особенности. В первые сутки после извлечения препаратов 252Cf реактивные явления слизистой оболочки были обусловлены не только воздействием ионизирующего излучения, но и механической травмой вследствие внедрения и нахождения в тканях интрастатов, фиксации направляющей пластинки. Местная лучевая реакция в первые сутки проявлялась отеком, гиперемией, а также разными по величине кровоизлияниями в слизистой оболочке. В местах внедрения интрастатов имелись участки точечных некрозов. На 2 - 3 сутки после лечения отечность, гиперемия слизистой оболочки несколько уменьшались, кровоизлияния рассасывались. Одновременно в зоне точечного некроза отмечалось появление элементов островкового пленчатого эпителиита. В это время больных беспокоили умеренная боль в области внедрения интрастатов, чувство жжения, гиперсаливация. В последующие 2 - 3 дня эти явления уменьшались или полностью проходили. Развитие островкового эпителиита мы наблюдали на 4,31,8 сутки, сливного пленчатого эпителиита - на 6,31,1 сутки, с максимальным развитием на 12,30,4 день после окончания лечения. Начало стихания лучевой реакции отмечено на 14,21,9 день. Полное стихание лучевой реакции с эпителизацией области бывшей опухоли наблюдалось на 37,21,8 сутки. Второй этап - ДЛТ - проводили на фоне развития лучевых реакций. Необходимо отметить, что интенсивность лучевых реакций была умеренной - это позволило проводить ДЛТ даже в период их разгара на 11 - 15 сутки после ВТНТ. У 107 (93,8%) больных спустя 17,30,6 суток с начала дистанционного облучения, при подведении очаговой дозы 20 - 28 Гр, из-за развития лучевых реакций возникла необходимость сделать перерыв в лечении в течение 5 - 7 дней.

При проведении комбинированной терапии, включающей ВТНТ и ДГТ в комбинации с одновременной ПХТ, реактивные изменения слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, соответствующие тяжелому мукозиту, наступали в среднем на 16,60,4 сутки, СОД колебалась в пределах 18 - 26 Гр. Лучевые реакции не носили затяжного характера и по сравнению с лучевыми реакциями у пациентов, не получивших ПХТ, существенно не отличались по срокам их реализации - 7,20,3 суток, p=0,0705. Стихание лучевых реакций начиналось с 15,80,8 суток, когда по периферии пленчатого эпителиита в зоне первичной опухоли появлялся венчик гиперемированной слизистой оболочки. Полное стихание лучевых реакций наблюдалось на 37,31,9 сутки после внутритканевой терапии.

В соответствие с методикой крупнофракционного дистанционного и внутритканевого облучения, непосредственно на следующий день после подведения к первичному очагу второй крупной фракции в 3 Гр на коже и слизистой оболочке появлялись гиперемия и отек. Внутритканевой этап начинали на 4 - 5 день от начала лучевого лечения. При этом в первые 2-3 суток нарастали явления гиперемии и отека в месте внедрения интрастатов. Появление островкого эпителиита приходилось на 4,20,7 день. Островковый эпителиит переходил в сливной пленчатый на 6,92,0 сутки. Разгар лучевой реакции приходился на 9,92,1 день. Стихание лучевой реакции начиналось с 12,40,7 суток, полное купирование в течение 37,11,7 суток.

При проведении сочетанной гамма-нейтронной терапии с использованием источников 252Cf мукозит I степени развился у 5 (1,9%) больных, мукозит II степени - у 8 (3,1%), мукозит III степени - у 245 (95%). Частота развития лучевых реакций со стороны слизистых оболочек у пациентов II - IV подгрупп значимо не изменилась. Вместе с тем достоверно выявлено снижение в этих подгруппах количества мукозитов I - II степени (р<0,0001), а также увеличение числа мукозитов III степени (р<0,0001) по сравнению с группой пациентов, где была проведена дистанционная гамма-нейтронная терапия. Дальнейшее детальное рассмотрение частоты местных лучевых реакций при сочетанной гамма-нейтронной терапии не выявило существенных различий в численности тяжелых мукозитов у пациентов, получивших дистанционную гамма-нейтрон-ную терапию и гамма-терапию, р=0,3060. Однако обобщенный анализ лучевых эпидермитов показывает, что после гамма-терапии подобные реакции разви-лись в 26,7% (249 больных), а после дистанционной гамма-нейтронной терапии - в 72,2% (26), p<0,0001. Довольно редко, как и ожидалось, реакции со стороны кожных покровов отмечались при использовании контактной нейтронной терапии источниками 252Cf в сочетании с ДЛТ, лишь у 1,8% (4), p<0,0001.

Выраженность ранних лучевых реакций в изучаемой группе и пролонгированность периода их угасания в некоторых наблюдениях послужили поводом для проведения дополнительного анализа частоты развития ПМЛП челюстно-лицевой области в зависимости от стадии лучевого мукозита и/или лучевого эпидермита, а также длительности перерыва в лучевом лечении.

Сравнительная оценка развития ПМЛП в зависимости от степени лучевого мукозита и/или эпидермита показала, что при реакции покровных тканей, соответствующей I степени, у 12 (10,9%) из 110 больных выявлены лучевые повреждения челюстно-лицевой области. При реакции кожных покровов и слизистых оболочек, соответствующей II степени, - у 36 (21,7%) из 166 пациентов (р=0,0232) и при III степени - у 204 (25,1%) из 811 наблюдений (р=0,0005), табл. 1.

Таблица 1. Частота лучевых повреждений в изучаемых группах в зависимости от выраженности и длительности ранних лучевых реакций.

Мукозит, ст	Длительность перерыва в лучевом лечении, дн			Итого
Мукозит, ст	7	7 - 14	14	Итого
I	2 (16,7%)	3 (25,0%)	7 (58,3 %)	12
II	7 (19,4 %)	7 (19,4%)	22 (61,1 %)	36
III	30 (14,7%)	47 (23,0%)	127 (62,3 %)	204

В таблице 1 видно, что частота развития ПМЛП при длительности перерыва в лучевом лечении до 14 суток существенно не различалась, р=0,0534. Однако имела тенденцию к увеличению и напрямую зависела от длительного, более 2 недель, угасания ранних лучевых реакций, р<0,0001.

ПМЛП были выявлены у 252 (21,1 %) больных в сроки от 3 до 110 мес (в среднем 22,7 6,4 мес). Распределение пациентов по группам в зависимости от сроков возникновения представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по группам в зависимости от сроков возникновения ПМЛП.

Группа больных	Число больных	Сроки возникновения лучевых повреждений, мес			Итого
Группа больных	Число больных	<12	12 - 24	>24	Итого
I	486	60 (52,2%)	29 (25,2%)	26 (22,6%)	115 (23,8 %)
II	244	28 (51,9%)	15 (27,7%)	11 (20,4%)	54 (22,1%)
III	204	21 (55,3%)	11 (29,0%)	6 (15,7%)	38 (18,6%)
IV	258	20 (44,4%)	17 (37,8%)	8 (17,8%)	45 (17,4%)
Всего	1192	129 (51,2%)	72 (28,6%)	51 (20,2%)	252 (21,1%)

В таблице 2 видно, что у 129 (51,2%) больных лучевые осложнения появились в первый год после окончания лечения, у 72 (28,6%) они развились через 12 - 24 мес и у 51 (20,2%) - после двух лет наблюдений. Достоверных различий в сроках возникновения ПМЛП в зависимости от методики лечения выявлено не было, р=0,7523.

Дальнейший анализ частоты развития ПМЛП показал, что наибольшее их число было выявлено при традиционном фракционировании дозы по 2 Гр еже-дневно до СОД 30 - 60 Гр у 115 (23,7%) из 486 больных. Причем у 99 (25,5%) из 388 пациентов, получивших курс конвенциональной лучевой терапии в самостоятельном варианте, и у 16 (16,3%) из 98 больных, где наряду с ЛТ использовалась адъювантная полихимиотерапия, р=0,0626.

Среди 244 больных с опухолями челюстно-лицевой области, которым проводили радикальный курс ДЛТ в режиме условно-динамического фракционирования дозы, у 54 (22,1%) были выявлены ПМЛП. При использовании терморадиотерапии ПМЛП наблюдали у 21 (21,6%) из 97 пациентов, при облучении с регионарной внутриартериальной гипергликемией и ХТ - у 14 (22,6%) из 62, при лучевом лечении с комплексной радиомодификацией - у 19 (22,4%) из 85. Различия не были значимыми как внутри этой группы (р=1,0000), так и в сравнении с группой, где применялась традиционная методика (р=0,7100).

Применение ДЛТ в режиме ускоренного суперфракционирования с неравномерным дроблением дневной дозы позволило снизить частоту ЛП на четверть. Так, у 38 (18,6%) из 204 больных сформировались осложнения в виде лучевых язв и ОРН. При использовании методики неравномерного дробления дневной дозы на две фракции, 1+1,5 Гр и 1+2 Гр, ПМЛП развились, соответственно, в 17 (19,7%) из 137 и в 11 (16,4%) из 67 наблюдений, р=0,5163. Сравнительная оценка частоты развития ПМЛП у пациентов при традиционном и нетрадиционном фракционировании дозы не продемонстрировала существенных различий, р=0,2699.

При сочетанной гамма-нейтронной терапии больных опухолями головы и шеи частота ЛП составляла 17,4% (45 из 258 наблюдений). При более детальном изучении было выявлено, что ЛП чаще встречались после дистанционной гамма-нейтронной терапии, в 27,8% наблюдений (10 из 36), и в 15,7% (35 из 222) после ВТНТ источниками 252Cf в сочетании с ДЛТ, р=0,0963.

Частота поздних ЛП при использовании разработанной в клинике МРНЦ методики сочетанной гамма-нейтронной терапии, включающей быстрые нейтроны реактора, не превышала величин, наблюдаемых при реализации современных методик ДГТ, р=0,1026. А при использовании ВТНТ источниками 252Cf и вовсе приблизило их к минимальным показателям, р=0,0290. Таким образом, сочетанная ВТНТ источниками 252Cf по сравнению с дистанционными методами облучения снижает риск возникновения ЛП в условиях сложной топографической анатомии и близкого расположения жизненно важных структур челюстно-лицевой области с 22,4 до 15,7%.

Несомненный интерес представляют сведения о влиянии методики лечения на частоту возникновения ПМЛП. Данный анализ был проведен с целью определения общих тенденций формирования ПМЛП при комбинированном лечении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Образование фиброзных изменений тканей в границах полей облучения той или иной степени выраженности наблюдалось у всех пациентов, в сроки 16,31,7 мес. Большинство фиброзных изменений, 63,4%, сфор-мировались в течение первого года после облучения, а за два года - у 92,3 % больных. Сроки замещения нормальной ткани на фиброзную в I группе составляли 16,21,7 мес, во II - 13,12,2 мес, в III - 9,45,1 мес и в IV - 9,74,8 мес. Длительность латентного периода постлучевого фиброза в исследуемых группах существенно не различалась, р=0,0668. Вместе с тем, имеет место тенденция к сокращению сроков фиброзной трансформации облученных тканей при нетрадиционных режимах фракционирования дозы ДЛТ и брахитерапии. В группе больных, страдающих ПМЛП, фиброзные изменения, как правило, предшествовали развитию патологических проявлений со стороны мягких тканей и костных структур челюстно-лицевой области. В частности, поздние лучевые язвы и ОРН нижней челюсти во всех наблюдениях сформировались на фоне имеющихся фиброзных изменений кожи и слизистых оболочек. Лучевые язвы образовались в срок 19,72,1 мес: в I группе - 21,92,8 мес, во II - 18,91,9 мес, в III - 17,92,4 мес и в IV - 16,92,2 мес, р=0,7546. В течение первых 6 месяцев ни у одного больного не было отмечено каких-либо осложнений со стороны костных структур челюстно-лицевой области. ОРН нижней челюсти развился в срок 23,61,2 мес: в I группе 26,33,5 мес, во II - 23,12,7 мес, в III - 23,22,8 мес и в IV - 19,43,5 мес, р=0,9514. На основе рассчитанных доверии-тельных интервалов можно утверждать, что фиброз, как первичный элемент, является причиной развития других местных ЛП, р=0,0119. В частности, на фоне фиброза челюстно-лицевой области в будущем развитие лучевой язвы, ОРН нижней челюсти и их сочетание можно ожидать в 12,2; 4 и 4,9% случаях, соответственно. Прослеживается приблизительно одинаковая частота возникновения в изучаемых группах таких осложнений как лучевая язва, ОРН, и комбинация язвы и ОРН. Наряду с этим отсутствует достоверная зависимость между различными ЛП и методикой проведенного лечения, р=0,0579.

Анализ развития ПМЛП в зависимости от распространенности опухолевого процесса показал, что всем трем пациентам с I стадией и шести больным со II стадией рака слизистой оболочки дна полости рта ранее была проведена сочетанная гамма-нейтронная терапия источниками 252Cf. Данное обстоятельство было обусловлено близостью расположения опухоли к нижней челюсти и значительной лучевой нагрузкой на последнюю при имплантации радиоактивных источников. Лечение остальных пациентов с локальными формами заболевания было проведено в специализированных отделениях онкологических диспансеров России и СНГ. Общая оценка ПМЛП показала, что при ограничено распространенных опухолях, соответствующих I и II стадиям, лучевые повреждения развились в 3 (3,7%) и в 12 (4,7%) наблюдениях, соответственно (р=1,0000), табл. 3.

Таблица 3.Частота ЛП в изучаемых группах в зависимости от распространенности опухолевого процесса и рецидива.

Стадия (TNM)	Группа больных				Итого
Стадия (TNM)	I	II	III	IV	Итого
I	30/0	1/0	3/0	48/3 (6,3%)	82/3 (3,7%)
II	83/3 (3,6%)	38/1 (2,6%)	45/2 (4,4%)	92/6 (6,5%)	258/12 (4,7%)
III	120/27 (22,5%)	81/17(21,0%)	42/8 (19,0 %)	47/11(23,4%)	290/63 (21,7%)
IV	196/49 (25,4%)	109/27 (24,7%)	95/16 (16,8%)	52/13 (25,0%)	452/105 (23,2%)
Рецидив	57/36 (63,2%)	15/9 (60%)	19/12 (63,2%)	19/12 (63,3%)	110/69 (62,7%)

В числителе общее число больных, в знаменателе Ц число больных с ЛП.

В таблице 3 видно, что при местно-распространенных опухолях, соот-ветствующих III и IV стадиям, эти осложнения диагностированы в 63 (21,7%) и в 105 (23,2%) наблюдениях, соответственно (р=0,6540). Прогноз возникновения ПМЛП напрямую зависел от распространенности опухолевого процесса и был существенно хуже при местно-распространенных формах рака челюстно-лицевой области - у 168 (22,6%) больных по сравнению с 15 (4,4%) пациентами с локальными формами злокачественных новообразований, p<0,0001. Наличие повторных курсов облучения в связи с рецидивом опухолевого процесса оказалось фактором, значительно повышающим риск развития ПМЛП. 69 (62,7%) из 110 пациентов обратились за помощью с лучевыми повреждениями после повторных курсов ЛТ, p<0,0001.

Мы попытались определить вероятность развития местных ЛП в зависимости от методики облучения и локализации опухоли. Так, из 252 больных поздние осложнения развились у 78 пациентов после лучевого или комбинированного лечения рака дна полости рта, 64 - ротоглотки, 41 - языка, 32 - мягких тканей головы и шеи, 21 - нижней губы, 9 - десны, 7Цщеки. Частота возникновения осложнений (28,5%) у больных раком дна полости рта и десны во всех группах превышает таковые при других локализациях опухоли (18,6%), р=0,0003. Такое различие можно объяснить, прежде всего, близостью расположения опухоли к нижнечелюстной кости и существенной лучевой нагрузкой на последнюю.

Анализ частоты развития местных повреждений в зависимости от лучевой нагрузки показал, что в группах больных, которым была проведена ДГТ, при ВДФ менее 75 ед. осложнения развивались в 52 (33,3%) наблюдениях. Курс ДГТ и сочетанной гамма-нейтронной терапии с лучевой нагрузкой до 100 ед. ВДФ явился причиной поздних осложнений у 133 (15,4%) пациентов, а более 100 ед. - у 67 (38,1%) больных. Процентное соотношение поздних осложнений существенно выше в группах больных с ВДФ до 75 ед. и более 100 ед. Однако частота ЛП в указанных группах сопоставима, р=0,4224. Вместе с тем установлено, что при ВДФ до 75 ед. поздние осложнения ЛТ в виде язв и ОРН развивались через 31,215,4 мес, а при суммарной дозе, превышающей 100 ед. ВДФ, через 10,72,8 мес, р=0,0029.

Таким образом, применение курса ЛТ в самостоятельном или сочетанном варианте, при показателях ВДФ, не превышающих 100 ед., вызывает развитие местных ЛП реже, чем в наблюдениях, где лучевая нагрузка превышает показатель ВДФ 100 ед., р<0,0001.

В случаях, когда показатель ВДФ не превышал 75 ед., развитие патологических изменений было выше, нежели в наблюдениях, где очаговая доза была эквивалентна 75 - 100 ед. ВДФ, р<0,0001. Вероятно, такое положение обусловлено фактором оперативного вмешательства и объемом облученных тканей, а также особенностями индивидуальной чувствительности к ионизирующему излучению и погрешностями при проведении ЛТ.

В составе комбинированного метода лечения, в 184 (15,4%) из 1192 случаев продолженного роста первичной опухоли и в 285 (18,5%) наблюдениях неполной регрессии регионарных метастазов, применяли хирургические вмешательства. В послеоперационном периоде, при расширенных и модифи-цированных вмешательствах на боковом лимфоколлекторе шеи, случаев развития ОРН отмечено не было. Воспалительные изменения нижней челюсти и окружающих мягких тканей с выраженным болевым синдромом, расхожде-нием краев операционной раны и образованием на коже язв, свищей с гной-ным отделяемым отмечены у 64 (34,8%) из 184 больных в срок 10,54,3 мес, в то время, как местные повреждения у 188 (22,1%) из 851 пациентов были выявле-ны после ЛТ, если хирургическое лечение не проводилось, в срок 28,7 6,5 мес. Различия статистически достоверны как по частоте (р=0,0004), так и по срокам (р=0,0002) возникновения поздних осложнений. Таким образом, операция в составе комбинированного метода лечения, в случаях неполной регрессии первичной опухоли, является предрасполагающим фактором в развитии поздних ЛП.

Результаты лечения больных местными лучевыми повреждениями мягких челюстно-лицевой области

Мы располагаем клиническим материалом, касающимся 132 (64,7%) больных, у которых ПМЛП мягких тканей лицевой области и свода черепа устраняли либо путем использования различных тканевых трансплантатов - 88 (43,1%) наблюдений, либо путем некрэктомии в сочетании с активной консервативной терапией - 44 (21,6%) наблюдения. Суммируя непосредственные и отдаленные результаты лечения в последней когорте больных, можно выделить несколько групп.

Первую группу составили 9 (4,4%) пациентов, у которых в результате возникших в процессе лечения осложнений не удалось закрыть дефект, несмотря на последующие манипуляции. ПМЛП локализовались у них в основном в боковом отделе нижней зоны лица (8 наблюдений) и в околоушно-жевательной области (1 наблюдение), размеры дефектов составляли в среднем 37,54,9 см2. У 7 (3,4%) человек имел место ОРН нижней челюсти, который сопровождался тризмом II - III степени во всех случаях, и осложнялся развитием свищей в 6 наблюдениях, еще у 3 больных на фоне активной консервативной терапии развилось кровотечение из ветвей наружной сонной артерии, вызвавшей необходимость ее перевязки.

Вторая группа включала 7 (3,4%) случаев, где после длительного лечения все-таки произошла полная эпителизация язвы. Однако у этих лиц на протяжении многих лет периодически изъязвлялись покровные ткани вследствие микротравм и присоединения инфекции. Основной зоной локализации ЛП у них была нижняя зона лица. Размеры поздних ЛП составляли в среднем 19,86,3 см2. Во всех 7 наблюдениях был выявлен ОРН нижней челюсти, у двух человек он осложнился развитием свищей.

Третью группу составили 15 (7,4%) человек, у которых удалось добиться адекватного закрытия дефекта после дополнительных операций: у 7 (3,4%) больных в объеме гемимандибулоэктомии, у 3 (1,5%) - краевой резекции

нижней челюсти и у 5 (2,5%) - секвестрэктомии. ЛП у них также наблюдались в нижней зоне лица и составляли в среднем 20,33,8 см2. Во всех 15 наблюдениях отмечался ОРН нижней челюсти, у 6 человек он сопровождался развитием свищей.

В четвертой группе у всех 13 (6,4%) пациентов осложнений в результате проведенного лечения не было. Поздние лучевые язвы у них имели размеры 8,42,1 см2. Следовательно, были достоверно меньше (p<0,0001), чем у пациентов других групп. Локализовались дефекты преимущественно на слизистой оболочке полости рта: у 3 человек на слизистой оболочке языка, еще у 3 - щеки и еще у 3 - дна полости рта. В 2 наблюдениях - на красной кайме и слизистой оболочке нижней губы и еще у 2 - ротоглотке. Ни в одном случае не отмечено лучевого повреждения нижней челюсти, p<0,0001. В конечном итоге у всех них были получены хорошие косметические и функциональные результаты. Все пациенты приступили к ранее выполняемой работе без дополнительных реабилитационных мероприятий.

Тот факт, что 71% пациентов (31 из 44) потребовались повторные вмешательства, сопряженные с удалением некротических тканей на фоне общеукрепляющего, антибактериального и противовоспалительного лечения, свидетельствует о недостаточной оценке местных ЛП и как следствие - неадекватной тактике лечения. Все вышеизложенное послужило поводом для проведения анализа в группе из 88 (43,1%) больных, у которых ПМЛП мягких тканей лицевой области и свода черепа устраняли путем использования различных тканевых трансплантатов: в 8 (3,9%) случаях была выполнена свободная микрохирургическая пересадка аутотрансплантата. В остальных 80 (39,2%) наблюдениях мы перемещали полноценные кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке.

Таким образом, кожно-фасциальные лоскуты преобладали в замещении ПМЛП, что обусловлено вовлечением в патологический процесс наружных покровов центрального и бокового отделов нижней и средней зоны лица, образующих челюстно-лицевую область, а также наружных покровов мозгового черепа. Кожно-мышечные трансплантаты применяли только в замещении дефектов челюстно-лицевой области и не были использованы в восполнении наружных покровов головы, что определялось некоторыми анатомическими особенностями, одной из которых является отсутствие массивных мышц в этом регионе.

После удаления измененных тканей у 67 (76,1%) из 88 больных с лучевыми повреждениями челюстно-лицевой области оставались поверхностные или проникающие в полость рта дефекты, распространяющиеся на близлежащие анатомические структуры.

С целью замещения наружной или внутренней выстилок у 41 (61,2%) из 67 больных с непроникающими дефектами челюстно-лицевой области были использованы различные региональные лоскуты на питающей ножке.

В 10 (15%) случаях применялись шейные лоскуты (ШЛ): у семи (70%) пациентов с обширными дефектами слизистой оболочки полости рта, преимущественно расположенными в области щеки и передне-боковой поверхности дна полости рта, успешно были использованы кожно-мышечные лоскуты с боковой поверхности шеи; у остальных трех (30%) больных перемещенные в полость рта шейные кожно-фасциальные лоскуты прижились не полностью: в одном наблюдении имел место частичный некроз трансплантата, в двух других - краевой, p=0,0699.

Дефекты наружных покровов челюстно-лицевой области у 8 (12%) из 67 больных замещали дельто-пекторальным лоскутом (ДПЛ) на питающей ножке. Исходы пластики в этой группе больных расценены нами как хорошие: лоскуты прижились без осложнений у 7 (87,5%) пациентов, в одном (12,5%) наблюдении имело место нарушение кровообращения в дистальной части трансплантата.

Для замещения поверхностных дефектов как кожных покровов челюстно-лицевой области, так и дефектов слизистой оболочки полости рта применяли лоскуты со щеки. В 14 (20,9%) из 67 случаев мобилизовались слизисто-мышечные тканевые комплексы, еще в 9 (13,4%) - кожно-мышечные трансплантаты. Первичное приживление перемещенных васкуляризированных комплексов было отмечено в 16 (69,5%) из 23 случаев. В 4 (17,4%) наблюдениях при замещении лучевой язвы носогубной складки и в 3 (13,1%) - язвы слизистой оболочки дна полости рта мы наблюдали краевой некроз периферических отделов лоскутов, не потребовавших повторных хирургических вмешательств.

В целом у 30 (73,2%) из 41 больного с непроникающими дефектами челюстно-лицевой области отмечено полное приживление перемещенных тканевых комплексов, у 10 (24,4%) - отмечен краевой некроз и у лишь одного (2,4%) - частичный некроз трансплантата.

Главным показателем при реабилитации больных со сквозными дефектами полости рта и ротоглотки являлось восстановление нормального пассажа пищи без предварительной ее гомогенизации и применения зондовых приспособлений. Нам удалось добиться восстановления нормального питания у 25 (96,2%) из 26 больных с противоестественными стомами. В 18 (69,2%) случаях это было достигнуто путем комбинации сложных артериали-зированных лоскутов, в 8 (30,8%) - сочетанием пластического материала, заимствованного вблизи дефекта с лоскутами на питающей ножке. В ближайшем послеоперационном периоде у 7 (87,5 %) из 8 больных были отмечены нарушения кровоснабжения, приведшие в одном (12,5%) случае к частичному, а в шести - к краевому некрозу. Таким образом, использование мобилизованных вблизи дефекта тканей, подвергшихся ранее облучению, в восстановлении одной из выстилок сквозных ран челюстно-лицевой области вызывает сомнение, даже если в качестве другой выстилки применялся лоскут на питающей ножке.

У 6 (23%) из 26 пациентов тотальные дефекты челюстно-лицевой области замещались ДПЛ как на медиальном, так и на латеральном основании. При этом один из лоскутов использовался для восстановления дефекта мягких тканей полости рта и его края сшивались с краями дефекта слизистой оболочки, а в области основания формировалась временная оростома. Другой переме-щался на раневую поверхность кожи нижней зоны лица. У 5 (83,3%) из 6 больных перемещенные ДПЛ прижились полностью. В одном случае был отме-чен некроз в дистальных отделах лоскута с частичным расхождением швов.

Еще в 4 (15,3%) из 26 наблюдений сквозные дефекты нижней зоны лица замещались комбинацией ДПЛ и лоскутов на основе большой грудной мышцы (ГЛ). У 3 больных было получено полное приживление перемещенных лоскутов, лишь в одном случае был отмечен краевой некроз трансплантата, не потребовавший дополнительной коррекции.

Использование комбинации кожно-фасциального ДПЛ и кожно-мышечного ГЛ для замещения глубоких, сквозных дефектов челюстно-лицевой области адекватны их локализации и виду, поскольку концевые отделы перемещенных тканевых комплексов являются достаточно толстыми. Произве-денная таким образом пересадка многослойного участка ткани, харак-теризующегося устойчивым кровоснабжением, позволяет не только закрыть сквозной дефект, но и восстановить контуры лица. Основным преимуществом вышеописанной комбинации лоскутов является не только длинная питающая ножка, но и выраженные мышечный и жировой компоненты, обеспечивающие минимальные условия для воспалительных процессов.

Однако не всегда удавалось легко мобилизовать лоскут с достаточно длинной сосудистой ножкой. Кроме того, создание двойной кожной выстилки зависело от конкретных местных условий, таких, как фиброзные и рубцовые изменения мягких тканей головы и шеи, наличие или отсутствие атрофичного кожного покрова и т.д. Все это подталкивало к рациональному сочетанию уже ставших традиционными хирургическими методиками и новыми технологиями пластической хирургии в онкологии.

В условиях клиники МРНЦ свободная микрохирургическая пересадка аутотрансплантата выполнена у 8 (12%) больных со сквозными дефектами че-люстно-лицевой области, образовавшимися в результате радикального иссече-ния фиброзно-измененных тканей и лучевых язв. Комбинация кожно-фасциаль-ных лоскутов, выкроенных на передней поверхности грудной клетки, волосис-той части головы с так называемым китайским лоскутом, применялись у 4 больных в замещении дефектов боковых отделов средней зоны лица. Это в пер-вую очередь связано с тем, что данная область не имеет рельефной мышечной основы. Лишь у одного пациента данная комбинация использовалась для заме-щения сравнительно не глубокого дефекта бокового отдела нижней зоны лица.

Для восстановления центрального и бокового отделов нижней зоны лица у трёх больных использовалась комбинация ГЛ и большого сальника. Причем во всех этих случаях в патологический процесс были вовлечены и мягкие ткани шеи. У всех больных, которым применялась свободная микрохирургическая пересадка аутотрансплантата, были достигнуты хорошие непосредственные результаты пластики.

В целом у 17 (65,4%) из 26 больных со сквозными дефектами челюстно-лицевой области отмечено полное приживление перемещенных тканевых комплексов, у 8 (30,8%) - отмечен краевой некроз и у лишь одного (3,8%) - частичный некроз трансплантата.

У 21 (23,9%) из 88 больных с ЛП наружных покровов мозгового черепа и тканей средней зоны лица были востребованы исключительно кожно-фасциальные лоскуты.

Так, после неудач, связанных с проведением ЛТ при лечении злокачественных новообразований центрального отдела средней зоны лица, у 9 (10,2%) пациентов становилось необходимым удаление всех фиброзно-измененных тканей с одномоментной пластикой дефекта лобным кожно-фасциальным лоскутом. Хорошие результаты его применения получены у 7 (77,8%) больных. У двух (22,2%) пациентов в ближайшие послеоперационные сутки появился стойкий цианоз концевых отделов лоскутов с обозначением линии демаркации. Тот факт, что лоскуты со ба можно взять значительной величины - до 150*60 мм, означает их незаменимость для восстановления покровных центрального отдела средней зоны лица. Сохранение питающей артерии на ножке лоскута обеспечивает успех пластики при выкраивании их даже в соотношении 1:5 и более. Аналогичными качествами обладали височно-теменно-затылочные кожно-фасциальные лоскуты, которые были применены нами у 12 (13,6%) больных с дефектами околоушной области (3 наблюдения) и височно-теменной области (9 наблюдений).

При этом питающая ножка перемещенного трансплантата поворачивается на 180 и лоскут укладывается на воспринимающее ложе. Вместе с тем, у двоих пациентов (16,7%) был отмечен краевой некроз перемещенного комплекса тканей, у остальных 10 (83,3%) больных получено их полное приживление.

Таким образом, можно признать, что использование кожно-фасциальных лоскутов позволяет достичь благоприятного исхода пластики. Однако травматичность и обширность операции в области донорского ложа инициирует применять этот способ только при комбинированных реконструктивных вмешательствах. В целом у 17 (81%) из 21 пациента этой группы было получено первичное приживление кожно-фасциальных лоскутов на питающей ножке, у остальных 4 (19%) отмечен краевой некроз трансплантата. Анализ результатов показал, что реконструктивно-пластическое восстановление тканей головы после удаления ЛП дает сравнительно высокий процент первичных приживлений - 72,7% (у 64 из 88 больных).

Для оценки роли реконструктивных пластических операций в лечении ПМЛП лицевой области и свода черепа был проведен анализ результатов лечения, которые оценивались по трем основным параметрам: I частота осложнений, связанных с общими реакциями организма на послеоперационную травму; II частота осложнений, связанных с реакциями перемещенного пластического материала; III частота сосудистых осложнений.

Данные, представленные в табл. 4, показывают, что частота осложнений выше при перемещении лоскута на питающей ножке, разница статистически достоверна, р=0,0210. В этой группе оказалось больше и некротических осложнений.

Таблица 4. Частота послеоперационных осложнений в зависимости от характера операции.

Вид тканевого лоскута	Осложнения, %			Всего пациентов
Вид тканевого лоскута	I	II	III	Всего пациентов
Пересадка	2 (25,0%)	0 (0%)	0 (0%)	8
Перемещение	21 (26,3%)	24 (30,0%)	10 (12,5%)	80
Итого	23 (26,1%)	24 (27,3%)	10 (11,7%)	88

Закономерно, что повышение требований к перемещаемому пластическому материалу с применением микрохирургической техники и особенная подготовка воспринимающего ложа, приводили к снижению частоты осложнений, связанных с сосудистыми реакциями и с реакциями со стороны лоскута. В то же время существенная разница между группами по частоте осложнений, имеющих принципиально важное значение, говорит, что этот показатель зависит от многих факторов. Так, нам удалось проследить зависимость от вида перемещенных на питающей ножке лоскутов, табл. 5.

Таблица 5. Частота послеоперационных осложнений в зависимости от вида перемещенных лоскутов на питающей ножке.

Вид тканевого лоскута	Осложнения, %			Всего пациентов
Вид тканевого лоскута	I	II	III	Всего пациентов
КМЛ	7 (20,6%)	8 (25,8%)	3 (8,8%)	34
КФЛ	14 (30,4%)	16 (34,7%)	7 (15,2%)	46
Итого	21 (26,3%)	24 (30,0%)	10 (12,5%)	80

Данные таблицы 5 показывают, что осложнения чаще наблюдались у больных, которым осуществлена пластика кожно-фасциальными лоскутами на питающей ножке (р=0,0141), что подтверждает ранее высказанное мнение о большей устойчивости кожно-мышечных лоскутов к инфицированию.

С целью выявления влияния фактора объема восстанавливаемых тканей была проанализирована частота послеоперационных осложнений в зависимости от характера дефекта, табл. 6.

Таблица 6. Частота послеоперационных осложнений в зависимости от характера дефекта.

Характер дефекта	Осложнения, %			Всего пациентов
Характер дефекта	I	II	III	Всего пациентов
Сквозной	10 (38,5%)	9 (34,6%)	4 (15,9%)	26
Несквозной	13 (20,7%)	15(24,2%)	6 (9,7%)	62
Итого	23 (26,1%)	24 (27,3%)	10 (11,7%)	88

Анализ данных, приведенных в таблице 6, показал, что в группе больных со сквозными дефектами челюстно-лицевой области зафиксирована наибольшая частота осложнений.

Все 72 (35,3%) пациента с ЛП мягких тканей шеи подверглись хирургическому лечению, из них у 18 (8,8%) первично была выполнена некрэктомия в сочетании с активной консервативной терапией, у 54 (26,5%) - реконструктивные операции с использованием перемещенных комбинированных тканевых комплексов.

Оценивая результаты лечения лучевых повреждений в указанной группе из 18 (8,8%) больных следует подчеркнуть, что они оказались не достаточно адекватными, ни в одном наблюдении не было отмечено полной эпителизации дефекта. Максимальная площадь заживления раневой поверхности не превысила 75%, в том числе у всех 6 больных, где применялась кожная пласти-ка по Тиршу, и у 4 (33,3%) из 12 пациентов, которым была выполнена только некрэктомия. В остальных 8 (67,7%) наблюдениях эпителизация наступала фак-тически на иссеченных во время некрэктомии участках и едва уменьшала размер язвы до ее первоначальной площади. Невозможность развития грану-ляций по краю нижней челюсти не позволяла эффективно продолжить процессы заживления. В остальных наблюдениях была отмечена незначитель-ная краевая эпителизация за счет нарастания кожи с краев язвенной поверх-ности, которая, как правило, не превышала 25% от общей площади дефекта.

У 54 (73%) наблюдаемых больных мы перемещали полноценные кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке, заготовленные в области передней поверхности груди и дельтовидной мышцы, а также большой грудной мышцы, на боковой поверхности грудной клетки с сохраненными ветвями боковой грудной артерии, на боковой и задней поверхности шеи. Анализ результатов показал, что в целом реконструктивно-пластическое замещение дефектов мягких шеи дает сравнительно высокий процент первичных приживлений - 83,3%, у 45 из 54 больных. Заживление раны первичным натяжением отмечено у 12 из 19 пациентов (63,2%), у которых в качестве пластического материала применяли кожно-фасциальные лоскуты,в то время, как при использовании кожно-мышечных лоскутов первичное приживление наблюдалось в 32 из 35 случаев (91,4%), р=0,0235. При этом наилучший результат был получен у 9 больных с дефектами выйной области, где отмечено первичное приживление всех затылочных лоскутов. При использовании торокодорсальных лоскутов у 12 (92,3%) из 13 больных с дефектами надключичной области отмечено их первичное приживление. Лишь в одном наблюдении, осложненного ОРН ключицы и тромбозом подключичной артерии, потребовавшего повторного хирургического вмешательства, был выявлен краевой некроз трансплантата. Применение ГЛ для замещения аналогичных дефектов мягких тканей челюстной области и шеи отмечено положительными результатами у 5 (83,3%) из шести больных с лучевыми язвами. Первичное приживление шейных лоскутов на ножке, выкроенных на боковой поверхности шеи в проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы с основанием в зачелюстной области, отмечено в 10 (76,9%) из 13 наблюдений. Полное заживление ДПЛ на питающей ножке, выкроенных в верхнем отделе передней поверхности грудной клетки, мы наблюдали у 8 (61,5%) из 13 больных с дефектами мягких тканей боковых и задне- боковых отделов шеи и подчелюстной области. Различные нарушения кровообращения в перемещенных трансплантатах были установлены в 5 (38,5%) наблюдениях. Несмотря на единичные неудачи, итоги пластики ПМЛП покровных тканей шеи могут быть признаны хорошими в 50 (92,6%) наблюдений.

Результаты лечения больных остеорадионекрозом нижней челюсти.

В клинике МРНЦ 107 больных ОРН нижней челюсти подверглись хирургическому лечению. Были использованы три вида операций: краевая резекция нижней челюсти, сегментарная резекция нижней челюсти и мандибулэктомия.

Краевая резекция нижней челюсти была выполнена в 42 (39,3%) наблюдениях. У всех пациентов ОРН нижней челюсти был установлен с помо--щью лучевых методов диагностики. Описательная картина патологического процесса у исследуемых больных характеризовалась как разреженность кост-ной структуры - 12 (23,8%) случаев, остеосклероз - 16 (38,1%) и секвестрация - 14 (33,3%). Общая площадь патологических изменений костной структуры нижней челюсти оказывала прямое влияние на процесс секвестрации. Так, из пяти пациентов с ЛП нижней челюсти менее 20 мм ни у кого не было обнаружено признаков формирования секвестров. С ЛП от 21 до 30 мм секвестрация была выявлена у двух (28,6%) из 7 больных. С ЛП от 31 до 40 мм у 7 (41,2%) из 17 больных. При дефектах более 41 мм секвестры определялись у пяти (38,5%) из 13 больных. Таким образом, частота формирования секвестров была высокой при любой протяженности деструктивных изменений нижней челюсти и достоверно возрастала при ОРН более 3 см, p=0,0668.

Целью операции было не только удаление измененных тканей и возмещение дефекта тканей и предупреждение ограничения подвижности языка, но и укрытие опила нижней челюсти за счет хорошо васкуляризированных тканей используемого лоскута. Такой подход способствовал профилактике проникновения инфекции в костную ткань, ее деструкции и образованию патологических переломов. Вместе с тем, возникновение патологических переломов после краевой резекции нижней челюсти было отмечено у 30 (71,4%) из 42 больных. Из них с сохраненным зубным рядом было выявлено в 28,6% (4 из 14) случаев, когда границы резекции нижней челюсти не распространялись более чем на оставленного костного фрагмента, и в 77,7% (7 из 9) когда границы резекции распространяются на оставленного костного фрагмента, p=0,0361.

Наряду с этим у всех 19 (100%) больных с вторичной адентией, у которых имела место краевая резекция челюсти в сроки от 2 до 14 мес после операции (в среднем 6,5,07 мес), были выявлены патологические переломы нижней челюсти (р<0,0001), рис. 1.

Резекция < тела Резекция > тела С вторичной

нижней челюсти нижней челюсти адентией

- число больных без осложнений; - число больных с патологическими

переломами челюсти.

Рис. 1. Частота развития патологических переломов после краевой резекции нижней челюсти.

Проведенный нами анализ показал высокую вероятность развития нарушения целостности нижнечелюстной дуги у больных с глубокими ПМЛП костных структур челюстно-лицевой области и вторичной адентией. В связи с чем краевая резекция измененного участка кости в таких ситуациях должна быть расширена до удаления сегмента нижней челюсти.

В нашем исследовании 47 (43,9%) из 107 пациентам с ПМЛП челюстно-лицевой области во время хирургического вмешательства была произведена сегментарная резекция нижней челюсти. Основным показанием к ее выпол-нению была костная деструкция, выявленная лучевыми методами диагностики у 42 пациентов (39,3%). Следует отметить, что у 20 (18,7%) из них рентгено-логически установлены патологические переломы. Еще у 13 (12,1%) больных были выявлены секвестры. Размеры последних варьировали от 2 до 28 мм. Преимущественной локализацией секвестров являлись передне-боковые отделы тела нижней челюсти, 5 (4,7%) наблюдений, реже восходящая ветвь и альвеолярный отросток, по 3 случая (по 2,8%), и у двух больных (1,8%) секвестр локализовался в области угла челюсти. Несмотря на то, что у остальных 9 (8,4%) пациентов отмечалась только узурация нижней челюсти на фоне остеосклероза или остеопороза, им всем была показана сегментарная резекция вследствие вторичной адентии альвеолярного отростка, снижения высоты тела нижней челюсти и невозможности ввиду этого выполнить краевую резекцию. У других 5 (4,7%) больных показаниями к операции явился грубый постлучевой фиброз и наличие свищей в области диафрагмы полости рта. Во всех этих случаях отсутствовали четкие рентгенологические признаки поражения костной ткани. Вместе с тем сегментарная резекция явилась необходимой вследствие невозможности выделения нижней челюсти из воспалительного конгломерата.

Размеры удаляемого фрагмента нижней челюсти обусловливали выбор варианта пластики образовавшегося дефекта. В нашем исследовании пласти-ческое замещение дефекта нижней челюсти было проведено у 12 (25,5 %) из 47 больных, которым была выполнена сегментарная резекция нижней челюсти, из них 3 пациентам в клинике МРНЦ и 9 - в других лечебных учреждениях. У всех этих больных в устранении костного дефекта применялась реконструктивная пластина одновременно с ШЛ. Во время операции выполнялось выкраивание кожно-мышечного лоскута, согласно ранее определенным размерам. После моделирования пластины по форме нижней челюсти, сверления четырех отверстий в предполагаемом проксимальном и дистальном отломках кости, кожно-мышечный трансплантат проводился в полость рта. Далее закреплялся отдельными швами к медиальному краю дефекта. Реконструктивная пластина фиксировалась к фрагментам нижней челюсти. Края раны обязательно сшиваются двухрядным швом - между слизистой оболочкой и кожной частью лоскута, между мышечными частями щеки и лоскута. Такой прием осуществлялся с превентивной целью, для предотвращения прорезывания реконструктивной пластины. Вместе с тем у 4 из 5 пациентов отмечено прорезывание пластины, в двух случаях в полость рта и еще у двух через кожу подчелюстной области. Все больные ранее получили ЛТ по радикальной программе СОД 60 Гр. Необходимо подчеркнуть, что ни у кого из 7 больных, получивших курс лучевого лечения до СОД 40 Гр, не было отмечено осложнений, р=0,0101.

У остальных 35 (74,5%) из 47 пациентов использовали перемещенные мягкотканые тканевые комплексы: в 17 (36,2%) наблюдениях кожно-фасциальные лоскуты с передней поверхности грудной стенки, в 13 (27,7%) - трансплантаты с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и в 5 (10,6%) - щечные лоскуты. В этой группе больных нами был отмечен частичный некроз 3 (6,4%) лоскутов и краевой некроз 5 (10,6%). Остальные лоскуты прижились без осложнений. В конечном итоге хорошие косметические и функциональные результаты получены в 40 (85,1%) наблюдениях, а сами пациенты считали себя выздоровевшими.

18 (16,8%) из 107 пациентов с ОРН осложненного множественными патологическими переломами было выполнено удаление нижней челюсти. В 12 (11,2%) случаях объем операции ограничивался удалением нижней челюсти с сохранением ментального отдела. У 6 (5,6%) пациентов с распространенным ОРН нижней челюсти выполнялись расширенно-комбинированные операции, состоящие в тотальной мандибулэктомии с экзартикуляцией. Операции осуществлялись по радикальному плану, их объем был различным, табл. 7.

Дефекты тканей челюстно-лицевой области, как правило, имели полигональную форму и включали 2 - 3 анатомических образования. Для определения размеров к дефекту прикладывали стерильную прозрачную пленку и на ее поверхность наносили метки контуров дефекта, которые затем переносили на миллиметровую бумагу. Размеры их составляли от 39 до 64 см2.

Таблица 7. Виды оперативных вмешательств.

Вид операции	Всего наблюдений
Мандибулэктомия с экзартикуляцией суставного отростка, иссечением кожи шеи, денудацией общей или внутренней, резекцией наружной сонной артерии, резекцией подъязычного нерва, симпатического ствола, шейной лимфодиссекцией	3 (16,7%)
Мандибулэктомия с экзартикуляцией суставного отростка, с частичной резекцией языка, дна полости рта, шейной лимфодиссекцией	3 (16,7%)
Удаление нижней челюсти от 4, 5 зубов с обеих сторон с частичной резекцией языка, дна полости рта, шейной лимфодиссекцией	4 (22,2%)
Удаление нижней челюсти от 3 зуба до середины ветви, с иссечением тканей нижней губы, кожи подбородка, шейной лимфодиссекцией	8 (44,4%)

окализация раневой поверхности, предшествующая ЛТ, влияние слюны и микробной флоры определяют возможные причины длительного, иногда годами протекающего консервативного лечения, приводящего к значительным финансовым затратам, которые превращают проблему лечения язв в социально-экономическую. В связи с вышесказанным оперативное лечение таких лиц является единственным методом лечения данной патологии.

При выполнении таких обширных по объему операций возникает вопрос о возможности использования надежного пластического материала для замещения дефекта и восстановления функциональной активности и анатомической формы утраченных тканей. Необходимо отметить, что в данных случаях закрытие дефекта с использованием лоскутов на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники не рассматривалось, так как поздние лучевые повреждения в бассейне общих сонных артерий развились вследствие воздействия ионизирующего излучения СОД от 66 до 110 Гр. Впрочем, также не рассматривался вопрос о восстановлении непрерывности нижней челюсти тотчас после мандибулэктомии из-за выраженных постлучевых изменений костной структуры.

Для устранения дефектов после резекции нижней челюсти с иссечением кожи подбородка, нижней губы, шейной клетчатки применялись дельто-пекторальные лоскуты с необходимым запасом кожи для формирования дупликатуры. У наблюдаемых нами больных ширина заготовленных лоскутов составляла 8 см, длина достигала 25 см. Дистальный участок трансплантата сгибали так, чтобы образовывалась кожная дупликатура высотой до 5 см. Для ее фиксации накладывали несколько швов между внутренней поверхностью и мобилизованной слизистой оболочкой дна полости рта. Наружную поверхность дупликатуры сшивали с кожными краями раны, таким образом заканчивали формирование утраченных структур нижней зоны лица. У основания питаю-щую ножку лоскута сворачивали в виде стебля. После полного приживления в срок 22,20,7 дней ее под местной анестезией отсекали и осуществляли окончательное исправление в соответствии с эстетическими соображениями.

Одномоментная пластика подобных дефектов у 6 из 8 пациентов (75%) обеспечила гладкое течение послеоперационного периода. В двух (25%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде отмечался краевой некроз лоскута в линии швов сформированного нижнего свода преддверия рта, не потребовавший дополнительной коррекции.

Для устранения комбинированных дефектов после удаления нижней челюсти с иссечением кожи шеи, сопровождающихся денудацией общей или внутренней, резекцией наружной сонной артерии, резекцией подъязычного нерва, симпатического ствола и шейной лимфодиссекцией в 3 (2,8%) наблюдениях использовали тороко-дорсальный лоскут. Достаточная мобиль-ность этого трансплантата, наличие плотной мышечной основы, адекватно прижимающей лоскут к дефекту, особенно после проведенной лимфодис-секции, а также лизолированный характер, позволяющий выполнить одноэтап-ную операцию, выгодно отличает этот тканевой комплекс от остальных. И не случайно, что у всех пациентов было отмечено первичное его приживление.

Для замещения утраченных тканей после мандибулэктомии с резекцией языка, дна полости рта и шейной лимфодиссекции мы использовали ШЛ (3 наблюдения) и ДПЛ (4) на питающей ножке. Восстановительные операции с применением данного пластического материала заключались в следующем. После удаления клетчатки подчелюстных областей и иссечения фиброзно-измененных тканей полости рта мы выполняли субтотальную (4 наблюдения) или тотальную (3) мандибулэктомию. Далее с целью выполнения образовавшихся дефектов заготовленные во время операции лоскуты проводили в полость рта и укладывали в воспринимающее ложе так, чтобы мышечная или жировая их части располагалась в зоне удаленных сегментов нижней челюсти, а кожная поверхность была обращена в полость рта. При этом угроза перегиба питающей ножки была исключена. После фиксации клетчатки лоскута к тканям ложа сшивали узловыми швами слизистую оболочку полости рта и кожные края перемещенного трансплантата, а в области своего основания питающую ножку сворачивали в форме трубки, эпителием внутрь. В результате чего образовывали оростому, которая закрывалась в плановом порядке после приживления в срок 23,10,7 дней. В этой группе больных был отмечен частичный некроз 1 (33,3%) ШЛ и краевой некроз 2 (50%) ДПЛ. После иссечения некротических тканей раны заживали длительно, как правило, до самостоятельного закрытия спонтанно образовавшихся оростом.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что больные с распространенным остеорадионекрозом нижней челюсти под-лежат хирургическому лечению. Среди первичных вмешательств успешными следует считать те операции, которыми лечебные мероприятия и ограничились. Вместе с тем, реабилитацию больных, перенесших хирургическое вмешатель-ство вследствие распространенного лучевого некроза, нельзя считать удовлет-ворительной. Качество жизни пациентов определялось перспективой восстанов-ления утраченных функций и устранения косметического дефекта. Пациенты, которым была выполнена мандибулэктомия с оставлением подбородочной части нижней челюсти, изначально имели потенциал как к медицинской, так и социальной реабилитации. Сохранение ментального отдела позволило избежать формирования прогнатического профиля лица за счет западения языка, смещения лишенных опоры тканей дна полости рта кзади и связанных в связи с этим нарушений дыхания, глотания и речи.

Наибольшие сложности в плане реабилитации имели место у 6 больных, перенесших тотальную мандибулэктомию, поскольку исключалась возможность эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава. Наиболее ценной в таких условиях становилась идея воссоздания нормального контура лица двумя дельтопекторальными стеблями. Техника выкраивания трансплантата особых трудностей не представляла. В верхнем отделе грудной клетки с обеих сторон производили разрез кожи, начиная от грудинно-ключичного сочленения, и продолжали вдоль нижнего края ключицы. Параллельный ему разрез производили книзу на 6 - 9 см от парастернальной линии до передней аксилярной линии. Кожную ленту сворачивали в виде круглого стебля и фиксировали к краям дефекта. После полного приживления питающая ножка отсекалась под местной анестезией и фиксировалась с контрлатеральной стороны. Воссоздание контура дна полости рта осуществлялось за счет кожной поверхности одного их них, за счет другого формировался ментальный отдел. В среднем длительность операционного периода не превышала 3 ч. Описанный метод пластики был выполнен всем 6 больным. У одного (16,7%) из них впоследствии было осуществлено вторичное замещение дефекта. У остальных 5 (83,3%) результат операции был хороший.

В ы в о д ы

1. Развитие поздних местных лучевых повреждений выявлено у 252 (21,1%) из 1192 больных после лучевого и комбинированного лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области. Лучевая язва диагностирована в 145 (12,2%) случаях, остеорадионекроз нижней челюсти - в 48 (4%), их сочетание - в 59 (4,9%) наблюдениях.

2. Применение курса лучевой терапии в самостоятельном или сочетанном вариантах, при показателях ВДФ, не превышающих 100 ед., вызывает развитие поздних местных лучевых повреждений в 15,4% (в 133 из 860 наблюдений). Превышение показателя ВДФ более 100 ед. увеличивает частоту поздних лучевых повреждений до 38,1% (67 из 176), p<0,0001.

3. Исследованием установлено, что чаще поздние местные лучевые повреждения возникали у больных с местно-распространенными и рецидивными опухолями, p<0,0001. Риск появления лучевых осложнений у больных с распространением опухоли в области дна полости рта и десны оказался выше, чем при других локализациях, р=0,0003.

4. Общая частота ранних лучевых реакций составила 1087 (91,2%) наблюдений. Мукозит I степени развился у 110 (9,2%) больных, мукозит II степени - у 166 (13,9%), мукозит III степени - у 811 (68,0%). Выраженные лучевые реакции со стороны кожи наблюдались у 279 (23,4 %) больных: у 196 (16,4%) - эпидермит I степни, у 83 (7%) - эпидермит II - III степени. Установлена зависимость между длительностью и интенсивностью лучевых реакций и частотой возникновения лучевых повреждений, р<0,0001.

5. Лучевая терапия с использованием нетрадиционных режимов фракционирования и радиомодификаторов приводит к быстрой реализации лучевого эффекта, повышению выраженности мукозита, р<0,0001, но не оказывает влияния на восстановление облученных тканей, p=0,1007.

6. Методика внутритканевой нейтронной терапии источниками 252Cf в сочетании с ДЛТ позволяет обеспечить равномерное облучение и снижает риск возникновения лучевых реакций со стороны кожных покровов до 1,8% (p<0,0001). После гамма-терапии подобные реакции развились в 26,7%, а после дистанционной гамма-нейтронной терапии в 72,2%.

7. Традиционные методы лечения поздних местных лучевых повреждений челюстно-лицевой области, включающие некрэктомию и комплекс консервативных мероприятий, являются не эффективными и не позволили добиться полного заживления у 49 (79%) из 62 больных.

8. Перемещение или свободная трансплантация васкуляризированных комплексов тканей является оптимальным методом хирургического лечения лучевых язв. Применение данного способа пластики позволило восполнить обширные дефекты области головы и шеи в 78 (97,5%) и в 51 (94,4%) наблюдениях, соответственно.

9. Показанием для краевой резекции нижней челюсти является радионекроз альвеолярного отростка, без поражения губчатого костного вещества. Показаниями к сегментарной резекции являлись костная деструкция, поражающая менее высоты тела нижней челюсти у больных со вторичной адентией альвеолярного отростка. Костная деструкция, поражающая более высоты тела нижней челюсти при сохраненном зубном ряде, секвестрация, патологический перелом также являются показанием к сегментарной резекции нижней челюсти. При распространенном радионекрозе нижней челюсти показано ее удаление.

10. Показанием к использованию реконструктивной пластины при пластике нижней челюсти является дефект ветви, бокового отдела тела нижней челюсти, если доза лучевой терапии не превышает 40 Гр. При предшествующей лучевой нагрузке 60 Гр и более реконструкцию нижней челюсти целесообразно проводить регионарным лоскутом на питающей сосудистой ножке.

11. Нарушения кровообращения в перемещенном комплексе тканей были самыми частыми осложнениями хирургического лечения лучевых повреждений. Некроз в краевых зонах трансплантата был выявлен у 22 (25%) больных при замещении лучевых язв области головы и у 7 (13%) пациентов - области шеи. Частичный некроз лоскута отмечен в 2 (2,3%) и в 3 (5,5 ) наблюдениях, соответственно.

12. Основными причинами осложнений являются недостаточнось кровоснабжения питающей ножки лоскута и реакция перемещенного пластического материала. Тщательная подготовка воспринимающего ложа и повышение требований к тканевому трансплантату, пересаживаемому с применением микрохирургической техники приводит к снижению частоты осложнений, р=0,0210.

Практические рекомендации

Реабилитация больных местными лучевыми повреждениями челюстно-лицевой области должна носить комплексный характер и проводится с использованием широкого арсенала инновационных технических средств.

На этапах подготовки пациента к операции необходимо исключить прогрессирование основного заболевания. При планировании реконструк-тивных оперативных вмешательств челюстно-лицевой области следует тщате-льно определить тактику лечения исходя из клинических и рентгенологических данных. Методика рентгенологического исследования в большинстве случаев базируется на данных спиральной компьютерной томографии.

В устранении мягкотканых дефектов средней зоны лица и свода черепа рационально использовать кожно-фасциальные лоскуты. При сквозных дефектах нижней зоны лица и шеи целесообразно перемещать кожно-мышечные и висцеральные лоскуты. Свободная пересадка лоскутов сопровождается высоким риском тромбоза в зоне анастомоза и используется в случаях, когда их перемещение не возможно.

При дефектах альвеолярного отростка нижней челюсти протяженностью 3 см рекомендуется применять сегментарную резекцию. С целью профилактики концевого остеомиелита и длительно незаживающих язв необходимо создавать биологическую тампонаду раны путем надежного укрытия костного опила мягкими тканями.

Применение двух встречных дельто-пекторальных стеблей для восстановления дна полости рта и контура нижней зоны лица является методом выбора при радикальных операциях по поводу осложненного остеорадионекроза нижней челюсти.

Реабилитация онкологических больных с местными лучевыми повреждениями челюстно-лицевой области должна включать коррекцию психоэмоционального статуса на всех этапах комплексного лечения.

Список основных публикаций по теме диссертации

Семин Д.Ю., Втюрин Б.М., Медведев В.С., Исаев П.А. Химиолучевое лечение рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки //Российский онкологический журнал. - 2004. - № 6. - С.19-23.

Исаев П.А., Медведев В.С., Пасов В.В., Семин Д.Ю., Пличко В.И., Дербугов Д.Н. Непосредственные и отдаленные результаты пластического восстановления мягких тканей области головы и шеи после расширенного хирургического вмешательства по поводу новообразований и лучевых повреждений //Вопросы онкологии. -2005.- Т. 51, № 6. - С.662-666.

Isaev P.A.,Vtiurin B.M., Medvedev V.S., Plichco V.I., Siomin D.Yu., Derbugov D.N. Advansed method of reconstruction of vast compound defects the stomatophrynx, facial, bones and soft tissue foramen after removal of local maxillofacial malignant tumor //Internat. conference for Plastic, reconstruction and aesthetic surery, Limberg meeting, 22 - 24 September 2005, - Saint-Petersburg, - Russia, - P. 99.

Исаев П.А., Втюрин Б.М., Медведев В.С., Пасов В.В., Семин Д.Ю., Пличко В.И., Дербугов Д.Н. Результаты пластического замещения поздних язв головы и шеи //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - № 4. - С.75-76.

Исаев П.А., Втюрин Б.М., Медведев В.С., Пасов В.В., Семин Д.Ю., Пличко В.И., Дербугов Д.Н. Комбинация сложных лоскутов в устранении обширных дефектов лица и шеи //Российский онкологический журнал, 2006.-№ 6.- С.20-23.

Медведев В.С., Семин Д.Ю., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Пличко В.И., Исаев П.А., Раджапова М.У., Дербугов Д.Н. Химиолучевая терапия рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки //лIV съезд онкологов и радио-логов СНГ, Материалы съезда. - Баку - 28 сентября-1 октября 2006 г. - С. 333.

Исаев П.А., Втюрин Б.М., Медведев В.С., Пасов В.В., Семин Д.Ю., Пличко В.И., Дербугов Д.Н. Пластическое замещение поздних лучевых повреждений области головы и шеи после лучевого и комбинированного лечения злокачественных новообразований //Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007. - № 2. - С.5-9.

Исаев П.А., Медведев В.С., Втюрин Б.М., Пасов В.В., Пличко В.И., Семин Д.Ю., Дербугов Д.Н. Использование шейного кожно-мышечного лоскута при расширенных операциях по поводу злокачественных новообразований челюстно-лицевой области // Стоматология. - 2007. - № 2. - С.34-37.

Isaev P.A., Medvedev V.S., Pasov V.V., Siomin D.YU, Derbugov D.N. Myocutaneous flaps for head and neck reconstruction //3rd European conference on head and neck oncology , 8 - 10 May 2008, - Zagreb, - Croatia, - Р.10.

Семин Д.Ю., Медведев В.С., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Исаев П.А., Раджапова М.У., Дербугов Д.Н., Полькин В.В. Внутритканевая нейтронная терапия источниками 252Cf в комбинированном лечении опухолей орофарингеальной области //Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2009. - Т 2, № 2. - С.50-51.

Дегтярева А.А., Медведев В.С., Исаев П.А. Инновационная технология в лечении осложнений после радикальной терапии рака челюстно-лицевой области //VI Международный конгресс Восстановительная медицина и реабилитация 2009, I научный съезд Российского общества врачей восстановительной медицины. - Москва- 28-29 сентября 2009 г. - С.66.

Исаев П.А., Медведев В.С., Пасов В.В., Семин Д.Ю., Дербугов Д.Н., Полькин В.В. Реабилитация больных с остеорадионекрозом нижней челюсти // Международный онкологический научно-образовательный форум В будущее через новые технологии. - Москва - 31 мая - 02 июня 2010 г. - Онкохирургия-2010 (приложение № 1) - С.176.

Семин Д.Ю., Медведев В.С., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Исаев П.А., Раджапова М.У., Дербугов Д.Н., Полькин В.В. Одновременная химиолучевая терапия рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки //Вопросы онкологии. -2010. - Т. 56, № 5. - С.544-547.

Исаев П.А., Медведев В.С., Пасов В.В., Семин Д.Ю., Дербугов Д.Н., Полькин В.В., Терехов О.В. Ранние лучевые реакции и повреждения при лечении злокачественных новообразований головы и шеи //Вопросы онкологии. -2010. - Т. 56, № 5. - С.552-558.

Исаев П.А., Медведев В.С., Пасов В.В., Семин Д.Ю., Дербугов Д.Н., Полькин В.В. Хирургическая реабилитации больных с остеорадионекрозом нижней челюсти //Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2010..- № 2. - С.33-38.

.Исаев П.А., Медведев В.С., Пасов В.В., Сёмин Д.Ю., Дербугов Д.Н., Полькин В.В. Местные лучевые повреждения после лучевого и комбинированного лечения злокачественных новообразований области головы и шеи // Бюллетень Национального радиационно-эпиде-миологического регистра Радиация и риск. - 2010.- т. 19, № 4. - С.30-43.

Сёмин Д.Ю., Медведев В.С., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Исаев П.А., Раджапова М.У., Дербугов Д.Н., Полькин В.В. Комплексное лечение опухолей орофарингеальной зоны //Бюллетень Национального радиационно-эпиде-миологического регистра Радиация и риск. - 2010.- т. 19, № 4. - С.72- 79..

Раджапова М.У., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Медведев В.С., Эфендиев В.А., Семин Д.Ю., Иванова И.Н., Дербугов Д.Н., Исаев П.А., Полькин В.В. Сравнительная оценка реакций слизистой оболочки при разнофракционной химиолучевой терапии рака полости рта и ротоглотки //Сибирский онкологичеcкий журнал. - 2011. - № 1(43). - С.11-15.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog