Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
УГЛИЦКИХ АНДРЕЙ КЛАВДИЕВИЧ
РАЗРАБОТКА И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ СИСТЕМЫ ДИЕТОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
14.01.08. - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва-2010
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте питания РАМН Научные консультанты:
- заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Конь Игорь Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор Бутров Андрей Валерьевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава.
Защита диссертации состоится л________________2010 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.
Автореферат разослан 7 июня 2010 года
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу:
117997, г.Москва, ул.Островитянова, дом 1.
Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования Под критическим состоянием в медицине понимается крайняя степень любой патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно важных функций [Зильбер А.П., 2006]. Значительная распространённость критических состояний у детей, тенденция к их росту, высокая летальность и большое число осложнений, делает проблему критических состояний актуальной проблемой педиатрии.
По данным разных авторов, летальность среди детей, находящихся в критических состояниях, может составлять 6,3% [Михельсон В.А., Степаненко С.М., 2005].
При этом в структуре смертности детей, погибших в критических состояниях, преобладают врожденные пороки развития, болезни органов дыхания и заболевания нервной системы. Осложнения искусственной вентиляции легких, в структуре которых преобладают поствентиляционные трахеобронхиты, отмечаются у 75% детей. Почти каждому пятому ребенку, перенесшему в периоде новорожденности критическое состояние, впоследствии была установлена группа инвалидности [Аронскинд Е.В., 2004].
Среди различных причин критических состояний важное место занимают черепномозговая травма (ЧМТ), тяжелые пневмонии (ТП) и абдоминально-хирургическая патология (АХП).
Черепно-мозговая травма составляет 30-50% среди всех травматических повреждений у детей. По данным ВОЗ, частота встречаемости ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%. Последствия перенесенной закрытой ЧМТ через год отмечаются у 81,4% детей. При этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к учебе и нормальной трудовой деятельности. Возрастающая частота, значительная летальность и тяжесть последствий при ЧМТ придают ей большое социальное и экономическое значение [Шабалов Н.П., 2000, Житинкина Н.В., 2006; Потапов А.А., 2001;
Царенко С.В., 2003].
Пневмонии у детей являются одними из наиболее распространенных заболеваний.
Тяжесть течения, большой процент осложнений и значительная летальность, особенно у детей раннего возраста (до 10-30 %), определяют важное место пневмоний в структуре заболеваний детского возраста [Баранов А.А., 2002, Таболин В.А., Мухина Ю.Г., 2004].
Высока распространенность среди пациентов детского возраста и гнойновоспалительных заболеваний органов брюшной полости, в частности, перитонитов аппендикулярной этиологии, составляющая по данным разных авторов от 10 до 24% среди всех хирургических болезней [Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Михельсон В.А., 1998, Щитинин Е.А., 2004].
Приведенные данные свидетельствуют об актуальности дальнейшего совершенствования терапии указанных заболеваний. При этом особое значение имеет проведение интенсивной комплексной терапии в первые часы и сутки поступления детей в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), которая в обязательном порядке должна предусматривать нутритивную поддержку, направленную на предотвращение тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) пациентов [Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И., 2009, Шестопалов А.Е. и соавт., 2004, Gramlich L. et all, 2004].
Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов позволили получить убедительные доказательства эффективности нутритивной поддержки в снижении летальности и уменьшении числа осложнений в раннем постагрессивном периоде. Однако, несмотря на большое число исследований, многие теоретические и практические вопросы диетологического обеспечения больных в критических состояниях остаются недостаточно изученными и спорными. В особенности это относится к детскому возрасту.
Требуют углубленного изучения вопросы, связанные с оценкой пищевого статуса и фактического питания у детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также - с разработкой методик искусственного питания при различных нозологиях [Тутельян В.А., Попова Т.С., Шестопалов А.Е., 2005, Михельсон В.А., Салтанов А.И., 2006].
Весьма дискуссионным является вопрос о целесообразности использования у детей в критических состояниях различных методов искусственного питания и оптимальном способе диетологического обеспечения в данный период: энтеральном (ЭП), парентеральном (ПП), смешанном (парентерально-энтеральном) (СП). При этом большинство исследователей, занимающихся проблемой искусственного питания детей в отделении реанимации, традиционно считают энтеральное питание более физиологичным и экономически доступным для данного контингента [Тутельян В.А., Попова Т.С., 2002, Irving S.Y., 2000].
Однако, по мнению других авторов, энтеральное питание неспособно удовлетворить потребности в основных пищевых веществах и энергии детей в раннем постагрессивном периоде, в особенности, с учетом резко сниженных функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта в этот период [Байбарина Е.Н., 2006].
В связи с этим многие аспекты данного вопроса требуют дополнительных исследований, в частности, уточнения величины белковых потерь, сравнительной оценки плотности рационов питания при энтеральном и смешанном (парентерально-энтеральном) питании.
Еще одной проблемой оказания нутритивной поддержки детей в критических состояниях является проблема определения сроков перевода детей на энтеральное питание, связанная с формированием примерно у половины пациентов детских ОРИТ в раннем постагрессивном периоде синдрома кишечной недостаточности (СКН). При этом существующие способы определения сроков начала энтерального питания у детей в критических состояниях недостаточно информативны или малодоступны для использования в клинической практике [Багаев В.Г., 2004, Barton R.G., 2006].
Значительный интерес, в особенности в период перехода от энтерального к самостоятельному питанию (переходное питание) представляет применение смесей для ЭП на натуральной основе. В этот период, несмотря на восстановление функции глотания, дети, с учетом тяжести их состояния и значительных нарушений систем переваривания и всасывания пищевых веществ, нуждаются в продолжении питания специализированными смесями для ЭП, обеспечивающими механическое и химическое щажение слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осуществляемом уже перорально, в режиме так называемого сипинга (siping - англ. маленький глоток).
Таким образом, проблема организации диетологического обеспечения у детей в критических состояниях носит комплексный характер и включает проблему определения сроков начала энтерального питания, проблему выбора метода нутритивной поддержки, и проблему постепенной отмены энтерального питания с переходом к самостоятельному диетическому питанию (переходное питание).
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения детей в критических состояниях путем разработки комплексной системы диетологического обеспечения детей в зависимости от их возраста и характера патологических состояний.
Задачи исследования.
1. Выявить характерные особенности патофизиологических процессов и нарушения пищевого статуса у детей в критических состояниях, как основу для проведения нутритивной поддержки.
2. На основании изучения состояния пилорического сфинктера желудочнокишечного тракта и особенностей синдрома кишечной недостаточности обосновать новый способ определения сроков начала энтерального питания у детей в отделениях реанимации.
3. Провести сравнительную оценку эффективности исключительно энтерального и смешанного (парентерально-энтерального) питания у детей в ОРИТ и предложить систему выбора метода искусственного питания у детей в критических состояниях с обоснованием особенностей проведения энтерального и смешанного (парентерально-энтерального) питания при различных заболеваниях.
4. Разработать новый подход к нутритивной поддержке детей старше 3 лет в период перехода к общей диете с использованием продуктов на натуральной основе для энтерального питания.
Научная новизна.
Впервые изучено состояние сфинктерного аппарата желудочно-кишечного тракта детей в критических состояниях с использованием методов ультразвуковой диагностики.
Обоснован способ определения сроков начала энтерального питания у детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии, основанный на оценке состояния пилорического сфинктера.
Доказана эффективность смешанного (парентерально-энтерального) питания у детей в критических состояниях. Установлено оптимальное соотношение между использованием энтерального и парентерального питания у детей с черепно-мозговой травмой, пневмонией и абдоминально-хирургической патологией в раннем постагрессивном периоде в зависимости от возраста и нозологических форм.
Впервые предложен новый подход к организации переходного питания у детей в критических состояниях с использованием для энтерального питания продуктов на основе натуральных компонентов.
Практическая значимость.
Разработанная комплексная система диетологического обеспечения детей в критических состояниях позволяет:
- осуществлять оценку пищевого статуса и функционального состояния органов желудочно-кишечного тракта у детей в критических состояниях;
- определять сроки перевода детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии на энтеральное питание;
- осуществлять дифференцированный подход к нутритивной поддержке при различных нозологических формах и рекомендовать оптимальный вариант нутритивного обеспечения для пациентов ОРИТ различных возрастов;
- проводить энтеральное питание детей в критических состояниях, используя новый продукт для энтерального питания на основе натуральных компонентов.
Внедрение результатов исследования.
Результаты проведенных исследований по разработке комплексной системы диетологического обеспечения детей в критических состояниях отражены в информационных письмах профильных комиссий по диетологии, лучевой диагностике, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России.
Основные положения проведенных исследований включены в программы первичной специализации и тематического усовершенствования курсантов кафедр лучевой диагностики, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, детской хирургии ГОУ ДПО РМАПО.
Результаты исследований внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии Тушинской детской городской больницы г.Москвы, Воронежской областной детской клинической больницы, Ростовской областной детской больницы и Таганрогской городской детской больницы.
Апробация диссертации:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 2-ой и 5-ой сессиях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (М., 2001, 2004); I, III, IV и V Российских конгрессах: Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия (М., 2001, 2005, 2007, 2009); IX сьезде педиатров России (М., 2001);
V, VIII, IX Международных конгрессах: Парентеральное и энтеральное питание (М., 2001, 2005, 2006); VIII Всероссийском сьезде анестезиологов и реаниматологов (Oмск, 2002); II, III, V Научно-практических конференциях Мэрии Москвы: Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии (М., 2004, 2005, 2007); VIII Всероссийском Конгрессе Оптимальное питание - здоровье нации (М., 2005); II Международном форуме Неотложная медицина в мегаполисе Мэрии Москвы (М., 2006); Всероссийском сьезде Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации (М., 2006); I Всероссийском сьезде диетологов и нутрициологов.
(М., 2006); IX, X, XI Всероссийских Конгрессах диетологов и нутрициологов (М., 2007, 2008, 2009); на заседаниях секции детского питания Московского городского отделения Союза педиатров России (М., 2001, 2003, 2005, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 48 работ в научных изданиях, в том числе статей - в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, получено два патента на изобретения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Нутритивная поддержка детей в отделении реанимации и интенсивной терапии должна быть основана на алиментарной коррекции типовых патофизиологических реакций, возникающих в первые сутки пребывания детей в этих отделениях и характеризующихся снижением основного обмена, переходом на жировой тип обмена, гипергликемией и гиперкатаболизмом белка, сопряженным с отрицательным балансом белка.
2. 18% детей, поступающих в ОРИТ с отставанием в физическом развитии, требуют экстренной нутритивной поддержки, как фактора повышения выживаемости и ускорения выхода из критических ситуаций.
3. Смешанное (парентерально-энтеральное) питание является питанием выбора для пациентов раннего и дошкольного возрастов в критических состояниях в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У детей школьного возраста, при отсутствии функциональных нарушений со стороны ЖКТ, возможно использование исключительно энтерального питания в качестве основного метода диетологического обеспечения. При проведении искусственного питания необходимо стремиться к максимальному восполнению белковых потерь с обязательным учетом предельно допустимых количеств жидкости в составе инфузионных программ.
4. Для определения сроков начала энтерального питания у детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии следует использовать новый способ, заключающийся в осуществлении водно-эвакуационной желудочной пробы с фиксацией, при посредстве ультразвукового исследования, времени начала эвакуации воды, предварительно введенной в желудок, в 12-ти перстную кишку.
Структура и обьем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 275 страницах машинописного текста на русском языке и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения.
Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 50 рисунками. Список цитируемой литературы содержит 234 источника, в том числе 131 источник на русском языке и 103 - на иностранных языках.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена в отделе детского питания (руководитель - доктор медицинских наук, профессор И.Я.Конь) НИИ питания РАМН (директор - академик РАМН, профессор В.А.Тутельян) и на кафедре анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста (заведующий - доктор медицинских наук, профессор И.Ф.Острейков) ГОУ ДПО РМАПО (ректор - академик РАМН, профессор Л.К. Машетова).
Исследования проводились в период с 2000Ц2009 гг. в отделении общей реанимации и интенсивной терапии (зав. отделением, к.м.н. В.В. Никитин), отделении реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных (зав. отделением Д.А.
Круподеров), а также отделениях нефрологии (зав. отделением, к.м.н. М.М.Литвак) и терапевтической и хирургической эндокринологии (зав. отделением И.Г.Коломина) Тушинской детской городской больницы г.Москвы [главные врачи - к.м.н. В.Ф.Смирнов (2000-2007 гг.) и к.м.н. О.Е. Куликова (с 2008 г.)].
Всего обследовано 311 пациентов ОРИТ, в возрасте от 1 мес. до 15 лет. Из них 2больных вошли в основные группы: ЧМТ - 70, АХП - 99, ТП - 106 человек. Еще больных, в возрасте от 3 до 14 лет, составили группу по оценке клинической эффективности нового продукта для ЭП на основе натуральных пищевых компонентов: с ЧМТ - 12, АХП - 10, ТП - 14 человек. Энтеральное питание получали 192, смешанное (парентерально-энтеральное) - 119 пациентов ОРИТ.
У 31 ребенка, в возрасте от 6 мес. до 14 лет, без патологии ЖКТ, проходящих обследование и лечение по поводу пиелонефрита или алиментарно-конституционального ожирения в профильных отделениях Тушинской детской городской больницы было изучено состояние пилорического сфинктера желудочно-кишечного тракта.
Этапы, объемы и методы исследования представлены в таблице 1.
Методы исследования Исследования включали три этапа и выполнялись на 1-е, 3-и и 5-е сутки пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии.
В работе использованы следующие методы:
I.Общеклинические, включавшие ежедневный врачебный осмотр, с оценкой основных клинико-физиологических показателей (температура тела, пульс, частота дыхания и сердечных сокращений).
II. Клинико-лабораторные и клинико-биохимические, осуществлявшиеся по стандартным методикам (уровень гемоглобина и гематокрита, содержание в крови oбщего белка сыворотки крови, альбумина, мочевины, креатинина, холестерина, триглицеридов, глюкозы и др.).
III. Балансовые (баланс белка).
IV.Клинико-инструментальные (непрямая калориметрия, pH-метрия, Rg-графия органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости).
V. Антропометрические и соматометрические (масса тела, длина тела, окружность плеча, толщина кожно-жировых складок).
VI. Гигиенические (метод 24-часовой регистрации питания).
Таблица 1.
Этапы, обьемы и методы исследования Этапы Методы Число исследования обследованных Изучение Общеклинические 3нарушений Антропометрические 2метаболизма и Соматометрические 2пищевого статуса Клинико-лабораторные 3Клинико-биохимические 2Клинико-инструментальные, в т.ч. 3калориметрический Балансовые (баланс белка) 1Изучение Водно-эвакуационная желудочная проба состояния Клинико-инструментальные пилорического сфинктера ЖКТ Изучение Клинико-инструментальные 2частоты СКН.
Разработка и Водно-эвакуационная желудочная проба 2оценка Клинико-инструментальные 2эффективности способа определения сроков начала ЭП Разработка Общеклинические 2выбора метода и Антропометрические 2осуществления Соматометрические 2искусственного Клинико-лабораторные 2питания Клинико-биохимические 2Клинико-инструментальные 2Балансовые (баланс белка) 1Гигиенические (метод 24-часовой регистрации) 2Разработка, Общеклинические создание и Антропометрические, оценка Соматометрические клинической Клинико-лабораторные эффективности Клинико-биохимические продукта для ЭП Клинико-инструментальные детей Балансовые (баланс белка) Определение баланса белка В качестве основного показателя обеспеченности детей белком изучали баланс белка. С этой целью определяли экскрецию общего азота с суточной мочой и пересчитывали полученные данные на общий белок. На основании полученных данных об экскреции белка с суточной мочой и принимая экскрецию белка с калом за 15% от экскреции белка с мочой, рассчитывали общие потери белка (белковый баланс).
Содержание общего азота в суточной моче определяли по методу Кьельдаля, используя аппарат Сереньева [Конь И.Я. и соавт., 1985].
Клинико-инструментальные методы Кислотно-щелочное состояние крови определялось с помощью радиометра- анализатора газов крови УABL - 50Ф фирмы Radiometer Denmark (Дания). Для определения величин основного обмена и дыхательного коэффициента использовался метод непрямой калориметрии с помощью метаболического монитора Deltatrac фирмы Datex (Финляндия).
Антропометрические и соматометрические методы исследования Антропометрические методы включали в себя измерение массы тела (МТ) и длины тела (роста) с последующей оценкой полученных данных с помощью центильных таблиц [Ипатов Ю.П., Переслегина И.А., 1998]. Измерение массы тела проводили на прикроватных медицинских весах Seca 784 (Германия). Измерение роста производилось с помощью стандартной сантиметровой ленты.
Соматометрические методы включали измерение окружности плеча, толщины кожно-жировых складок в области бицепса, трицепса, под углом лопатки и на животе, а также суммы толщины 4-х кожных складок. Измерение окружности плеча (ОП) проводилось с помощью стандартной сантиметровой ленты. Измерение толщины кожных складок проводилось с помощью калиперметра Holtain LTD. Crymych U.K. (Великобритания), трижды, с последующим вычислением средней величины данного показателя.
Исследование фактического питания Для расчета показателей фактического питания пациентов использовался метод 24часовой регистрации. В ходе комплексной оценки химического состава рационов определялись среднесуточные количества белков, жиров, углеводов, энергии, макро- и микроэлементов (натрий, калий, кальций, магний, фосфор, железо), витаминов (А, бета-каротина, D, E, С, В1, В2, В6, B12) с расчетом поступления каждого из пищевых веществ на кг массы тела больных. Полученные данные о фактическом потреблении больными пищевых веществ и энергии сопоставляли с Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР, СН 5786-91, утвержденных Главным санитарным врачом СССР 28 мая 1991 года и с Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации (Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08 от 18 декабря 2008 года).
Статистические методы Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартных пакетов программ Exel XP и SPSS 12,0. Достоверность возрастных и групповых различий распределения сравниваемых показателей устанавливали с помощью общепринятых методов математической статистики (тест Anova, критерий хи-квадрат, тест Стьюдента, непараметрические ранговые критерии Манна-Уитни и Вилкоксона).
Различия признавались значимыми при вероятности принятия нуль гипотезы p <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Iа. Разработка системы оценки нарушений метаболизма и пищевого статуса детей в ОРИТ.
С целью обоснования оптимальной схемы диетологического обеспечения необходимо было оценить особенности метаболических изменений и нарушений питания детей различного возраста, поступающих в ОРИТ. Для этого были использованы общеклинические, клиниколабораторные, клинико-биохимические, клинико-инструментальные и балансовые методы исследования.
Изучение показателей основного, белкового, жирового и углеводного обмена.
Анализ интенсивности энерготрат покоя (основного обмена, REE), определенных при помощи непрямой калориметрии, показал, что у большинства пациентов в первые сутки раннего постагрессивного периода они были на 20-30% ниже величин, рассчитанных по формуле Гарриса-Бенедикта, постепенно приближаясь к нормальным значениям на пятые сутки (Рис.1). При этом средняя величина дыхательного коэффициента (RQ) была наименьшей в первые сутки наблюдения (0,77 0,001) и достоверно увеличивалась на 3 и 5 сутки наблюдений (Рис. 2). Как видно из рисунка, на третьи и пятые сутки этот показатель равнялся 0,79 0,01 и 0,81 0,01, соответственно.
Различие средних величин RQ между первыми и пятыми сутками статистически достоверно (р = 0,01). Существенных различий величин RQ в возрастных подгруппах выявлено не было. Выявленная динамика показателя указывает на изменения метаболизма в сторону преимущественного окисления жиров в раннем постагрессивном периоде, что согласуется с литературными данными [Кулагин А.Е., 1992, Бессонова В.А., Штатнов М.К., Остpейков И.Ф., 2000, Pingleton S.K., 2001].
% 100,90,80,95,70,60,0 86,50,0 76,40,30,20,10,0,1 3 Сутки наблюдений RЕЕ фактический 1 3 RЕЕ должный Сутки наблюдений Рис.2.Величина дыхательного коэффициента Рис.1.Динамика интенсивности энерготрат (REE) в % от расчетной (RQ) у детей в критических состояниях.
величины по формуле Гарриса-Бенедикта у детей в критических состояниях.
У всех наблюдавшихся детей в первые сутки исследования отмечалась гипергликемия, носившая наиболее выраженный характер среди пациентов старших возрастных групп. В дальнейшем, на фоне проводимого лечения и нутритивной поддержки, имела место быстрая обратная динамика значений описываемого показателя:
к пятым суткам пребывания детей в ОРИТ уровни глюкозы возвращались к своим нормативным значениям (p< 0,05).
Средний уровень общего белка сыворотки крови у обследованных больных в первый день исследования составил 61,0 3,0 г/л, мочевины - 5,6 0,3 ммоль/л, холестерина - 2,8 0,8 ммоль/л, креатинина - 54,9 2,2 ммоль/л. На пятые сутки исследования средний уровень общего белка сыворотки крови у обследованных больных составил 63,0 5,0 г/л, мочевины - 4,7 0,4 ммоль/л, холестерина - 2,6 0,1 ммоль/л, креатинина Ц45,8 3,2 ммоль/л (Табл.2).
Таблица 2.
Динамика некоторых показателей белкового и жирового обмена, М m Возраст n Показатели больных о.белок, креатинин, мочевина, ммоль/л холестерин, г/л ммоль/л ммоль/л Все 206 1 61,03,0 54,92,2 5,60,3 2,80,пациенты 5 63,05,0 45,83,2* 4,70,4* 2,60,До года 42 1 53,02,0 44,63,1 5,80,6 2,60,5 74,07,3 41,42,2 4,60,5* 2,60,1-3 года 52 1 57,26,2 47,24,6 4,96,4 2,61,5 58,88,8 44,15,1 5,07,3 2,70,3-7 лет 38 1 58,19,1 47,32,7 4,50,3 2,80,5 57,39,2 45,43,4 3,80,4 2,80,7-11 лет 35 1 61,42,2 64,12,8 6,20,4 2,80,5 63,53,3 53,85,1 5,20,6 2,50,11-14 лет 34 1 79,211,7 77,75,2 6,80,7 2,90,5 61,38,3 56,46,9 5,51,2 2,40,>14 лет 4 1 61,17,3 58,59,0 7,71,4 3,00,5 60,78,4 57,410,0 3,80,8 2,00,* - p< 0,1 между 1 и 5 сутками наблюдения.
Весь период исследования характеризовался увеличенными белковыми потерями.
Это согласуется с представлениями о катаболической направленности белкового обмена в раннем постагрессивном периоде [Хорошилов И.Е., 2000, Romijn J.A., 2000]. При этом величина белковых потерь, в абсолютном своем выражении, возрастала пропорционально увеличению возраста пациентов, но уменьшалась при пересчете на кг массы тела.
Так, в первые сутки наблюдения абсолютные потери белка в группе пациентов в возрасте до 1 года составили 41,1 9,9 г/сутки; от 1 до 3 лет - 59,9 7,2; от 3 до 7 лет - 55,2 6,9; от 7 до 11 лет - 70,6 10,3; от 11 до 15 лет - 86,2 11,2 г/сутки. В то же время, в расчете на кг массы тела, в указанных подгруппах имело место уменьшение описываемого показателя, который составлял среди детей до года - 6,7 2,9; от 1 до 3 лет - 5,2 2,6; от 3 до 7 лет - 4,6 0,5; от 7 до 11 лет - 2,5 0,3; от 11 до 15 лет - 2,3 0,г/кг/сутки. В дальнейшем на фоне проводимого лечения и нутритивной поддержки имело место уменьшение величины белковых потерь, составившее, в среднем, у всех больных Сутки наблюдений 16,8%, относительно 1 суток исследования (p< 0,1). Баланс белка на протяжении всего периода наблюдения носил отрицательный характер, составив в первые сутки, в среднем, по всем возрастным подгруппам: - 45,7 5,0 г/сутки (- 3,8 0,4 г/кг/сутки); в третьи сутки: - 34,4 4,6 (- 3,0 0,5); и в пятые сутки: - 22,2 4,1 г/сутки (- 2,1 0,4 г/кг/сутки) (Табл.3).
Изменения величин белкового баланса на 5 сутки, в сравнении с 1 сутками, были статистически достоверны (p< 0,05).
Таблица 3.
Динамика белкового баланса у детей в ОРИТ, М m Возраст n Баланс белка больных 1 сутки 5 сутки г/сутки г/кг/сутки г/сутки г/кг/сутки Все 146 - 45,75,0 - 3,80,4 - 22,24,1* - 2,10,4* пациенты До года 42 - 33,06,7 - 5,92,9 - 14,14,0* - 2,91,1-3 года 33 - 47,05,7 - 4,31,3 - 31,28,0 - 2,61,3-7 лет 29 - 35,87,1 - 3,50,4 - 15,65,1 - 1,70,7-11 лет 22 - 43,66,9 - 1,70,3 - 16,85,5 - 1,30,11-15 лет 20 - 54,47,7 - 1,60,3 - 15,16,5 - 1,10,* - p< 0,05 между 1 и 5 сутками наблюдения.
Таким образом, патофизиологические изменения у детей, имевшие место в первые сутки после поступления в ОРИТ, носили выраженный характер, что указывало на необходимость особого внимания к диетологическому обеспечению пациентов, включая максимальное восполнение белковых потерь в раннем постаграссивном периоде.
В пользу данного вывода говорят и результаты оценки пищевого статуса детей, поступивших в ОРИТ.
Разработка системы оценки пищевого статуса детей в ОРИТ.
Проведенные исследования показали, что 4/5 пациентов детских ОРИТ (74% среди детей обеих полов) имели средние показатели физического развития (10-90 центили) (Рис. 3), соответствующие средним показателям в популяции российских детей. Отставание в физическом развитии отмечалось в среднем у 17,9% пациентов детских ОРИТ (среди мальчиков - 17,5, у девочек - 18,5%), тогда как повышенное физическое развитие только в 8,1% случаев (у мальчиков - 8,5, у девочек - 7,3%).
Выявление нарушений пищевого статуса (снижение массы тела более чем на 30% от нормативных по возрасту), служило основанием для усиления нутритивной поддержки за счет увеличения пищевой плотности рационов питания (переход на смеси для ЭП с повышенным содержанием белка и энергии, использование более концентрированных растворов глюкозы и др.).
Показатели физического развития детей в ОРИТ (n=206) длина тела/возраст МТ/возраст МТ/длина тела 3 ц.и.- 10-25 центиль 4 ц.и.- 25-50 центиль 5 ц.и.- 50-75 центиль 6 ц.и.- 75-центиль Рисунок 3. Показатели физического развития детей в ОРИТ У подавляющего большинства больных в период пребывании в ОРИТ отмечена убыль массы тела, составившая в среднем на 5 сутки наблюдения 0,30,05 кг (1,4 % от исходной МТ).
У пациентов первого года жизни средняя убыль МТ за 5 дней пребывания в ОРИТ составила 3,2%, у больных в возрасте 1-3 года - 3,0%, у детей 3-7 лет - 2,2%, превысив критический уровень потерь МТ (1,7% от исходной массы тела за неделю), превышение которого, по литературным данным, отрицательно сказывается на выживаемости хирургических больных. У детей в возрасте 7-11 лет убыль массы тела была 1,0%, 11-14 лет - 0,9%, старше 14 лет - 0,6% (Табл. 4).
Проведенные соматометрические исследования показали, что простым и доступным показателем оценки состояния питания пациентов может служить величина окружности плеча (ОП). Средние значения ОП составили: в первые сутки наблюдения 16,7 0,3; на третьи - 16,1 0,3; на пятые - 15,4 0,3 см (p <0,05 между 1 и 5 сутками). При этом снижение величин показателя ОП за весь период наблюдения составило: в группе пациентов первого года жизни - 10%; от 1 до 3 лет - 8,6 %; от 3 до 7 лет - 7,1 %; от 7 до 11 лет - 6,8 %; от 11 до 14 лет - 7,3 %; старше 14 лет - 8,8 % (Табл.5).
Установлено, что ОП достоверно коррелировала с массой тела (r=0,7; p< 0,000), толщиной кожно-жировой складки над трицепсом (r=0,66; p< 0,000), количеством введенного с рационами питания белка (r=0,592; p< 0,000), жира (r=0,525; p< 0,000), углеводов (r=0,485; p< 0,000), энергии Центильные интервалы (r=0,519; p< 0,000), и величиной белковых потерь (r=0,612; p< 0,000), что делает возможным использование ОП для скриннинговой оценки адекватности питания детей.
Таблица 4.
Возраст, длина тела и динамика массы тела детей в ОРИТ, М m Возраст больных n Возраст, Длина МТ в 1 МТ на 5 Убыль МТ, кг мес тела, см сутки, кг сутки, кг абс. % жизни Все пациенты 262 84,43,2 114,32,0 25,50,83 25,20,8 0,30,05 1,До года 47 5,10,5 62,11,15 6,10,34 5,90,4 0,20,07 3,1-3 года 63 22,93,23 84,07,75 11,82,34 11,452,2 0,350,13 3,3-7 лет 67 50,51,52 103,31,27 17,10,62 16,70,6 0,40,05 2,7-11 лет 42 115,51,5 136,20,1 33,10,83 32,80,9 0,30,19 1,11-14 лет 38 146,81,4 149,71,2 39,81,6 39,451,6 0,350,18 0,> 14 лет 5 165,62,4 150,43,2 45,62,3 45,32,4 0,30,2 0,Таблица 5.
Динамика окружности плеча детей в ОРИТ, М m Возраст n Окружность плеча, см больных 1 сутки 3 сутки 5 сутки Убыль показателя (%) Все 202 16,70,3 16,10,3 15,40,3* 8,пациенты До года 43 12,01,2 11,51,5 10,81,5 10,1-3 года 49 13,90,5 13,80,7 12,70,7 8,3-7 лет 37 15,61,5 15,11,8 14,51,5 7,7-11 лет 34 19,12,4 18,92,3 17,81,4 6,11-14 лет 34 19,31,6 18,41,6 17,90,6 7,> 14 лет 5 20,53,7 18,94,9 18,74,2 8,* - < 0,05 между 1 и 5 сутками наблюдения.
Динамика толщины кожно-жировых складок и их суммы носила отрицательный характер, как в каждой возрастной группе, так и у всех обследованных больных.
Уменьшение толщины складок в различных возрастных группах за период наблюдения составило от 3 до 8%.
Полученные данные позволили выделить три основные группы пациентов:
I.Пациенты раннего возраста (0-3 года). Это больные с самыми высокими белковыми потерями (до 6,7 г/кг/сутки в первые сутки раннего постагрессивного периода) и с самой значительной убылью массой тела (до 3,2% от исходной МТ за 5 дней пребывания в ОРИТ).
II группа: дети 3-7 летнего возраста с умеренно выраженными проявлениями белкового катаболизма (средний уровень белковых потерь - 4,6 г/кг/сутки в первые сутки раннего постагрессивного периода). Убыль МТ в этой группе составила 2,2%.
III группа: пациенты ОРИТ школьного возраста. Потери белка у детей в возрасте 7-11 лет составили 2,5 г/кг/сутки, от 11 до 14 лет - 2,3 г/кг/сутки в первые сутки раннего постагрессивного периода, а убыль массы тела за период наблюдения не превысила 1%.
Выявленные возрастные особенности служили основой для проведения соответствующей нутритивной поддержки.
Iб. Разработка системы оценки функционального состояния желудочнокишечного тракта у детей в критических состояниях.
Одним из характерных проявлений раннего постагрессивного периода у детей в критических состояниях является синдром кишечной недостаточности (СКН), представляющий собой изолированные или сочетанные нарушения одной или нескольких функций желудочнокишечного тракта (переваривающей, всасывающей, секреторной, моторной, эвакуаторной).
Этот синдром был отмечен нами у 28,5% больных с ЧМТ, у 49,6% детей с АХП и у 47,6% пациентов с ТП. Средняя частота встречаемости СКН в нашем исследовании составила, таким образом, 43,2%. Сведения о частоте встречаемости СКН в зависимости от возраста и пола больных представлены в таблице 6.
Клинические и клинико-инструментальные наблюдения позволили установить, что для первой стадии СКН патогномоничным признаком являлось снижение моторной активности кишечника, отмеченное у всех наблюдавшихся 119 больных с СКН. При этом у 78% обследованных больных (93 ребенка) снижение моторной активности кишечника было единственным ультразвуковым признаком СКН, что, согласно существующей классификации СКН [Попова Т.С., 2002] позволяло диагностировать у них СКН I стадии.
У 20,2% других пациентов (24 случая), наряду со снижением моторной активности, определялось умеренное расширение диаметра кишечной трубки и скопление в просвете кишечника умеренного количества жидкости пониженной эхогенности [Усиндром внутрикишечного депонирования жидкостиФ- (СВКДЖ)], возникающие вследствие нарушений процессов кишечного всасывания и соответствующие СКН II стадии.
В 2 случаях (1,7%) отмечалось сочетанное нарушение всех функций ЖКТ, причем расширение диаметра кишечной трубки и СВКДЖ носили выраженный характер, что позволило диагностировать у этой группы пациентов СКН III стадии. Показано также, что среднее время разрешения СКН I стадии с восстановлением функций ЖКТ, позволяющее начинать ЭП, составляет 2,6 0,5 суток; при II стадии - 4,3 1,5 суток, при III стадии - 10,4 2,4 суток, что согласуется с литературными данными [Багаев В.Г., 2004, Crill С.М., 1999].
Таблица 6.
Частота встречаемости СКН у детей в ОРИТ в зависимости от возраста, пола и нозологии.
n 70 (ЧМТ) 99 (АХП) 106 (ТП) Всего:
Возраст М Д Всего: М Д Всего: М Д Всего: Абс. % 0-1 - - - 8 5 13 8 4 12 25 9,1-3 - - - 7 4 11 6 6 12 23 8,3-7 2 4 6 9 10 19 12 4 16 41 13,7-11 5 3 8 1 0 1 4 1 5 14 5,11-15 5 1 6 5 0 5 3 2 5 16 4,Всего: 12 8 20 30 19 49 33 17 50 119 43,Примечание: М - мальчики, Д - девочки Разработка способа определения сроков начала ЭП у детей в ОРИТ.
Одним из подходов к оценке возможности начала проведения энтерального питания является оценка двигательной функции кишечника, восстановление которой является необходимым условием для осуществления ЭП. Продвижение пищевых масс по желудочно-кишечному тракту обеспечивается сократительной активностью элементов продольного, циркулярного и подслизистого мышечного слоев кишечника и согласованной работой сфинктерного аппарата, находящихся под контролем симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС).
Активация симпатического звена ВНС, характерная для раннего постагрессивного периода, оказывает тормозящее влияние на моторику ЖКТ, и, одновременно повышает тонус сфинктерного аппарата, в том числе, и пилорического сфинктера ЖКТ. При этом функциональная активность пилорического сфинктера, контролирующего эвакуацию желудочного содержимого в тонкую кишку, снижается. О степени и продолжительности этого снижения можно судить, регистрируя время, в течение которого тестовая жидкость (в роли которой может выступить, например, дистиллированная вода, введенная в желудок), переходит в тонкую кишку, и определять, таким образом, возможность начала ЭП. Эвакуация тестовой жидкости из желудка в просвет 12-ти перстной кишки свидетельствует о возможности осуществления энтерального питания. Необходимо подчеркнуть, что подобные исследования у детей ранее не проводились.
Предварительно была проведена серия исследований, направленных на определение нормативных сроков начала эвакуации дистиллированной воды из желудка в 12-ти перстную кишку у детей без патологии ЖКТ. Данные были получены при обследовании 31 ребенка, в возрасте от 6 месяцев до 14 лет, находившихся на обследовании и лечении в нефрологическом отделении и отделении терапевтической и хирургической эндокринологии Тушинской ДГБ, г.Москвы по поводу пиелонефрита или алиментарно-конституционального ожирения.
Как видно из таблицы 7, нормативные сроки начала эвакуации зависели от возраста больных: у пациентов первого года жизни тонус пилорического сфинктера был достоверно выше (14,81,3 мин), по сравнению с больными старшего школьного возраста (10,70,7 мин) (Табл.7).
Таблица 7.
Сроки начала эвакуации дистиллированной воды из желудка в 12-ти перстную кишку у детей без патологии ЖКТ, М m Возраст 0-1 1-3 3-7 7-11 11-15 Мальчики Девочки Все:
n 6 4 7 7 7 14 17 t, мин 14,81,3 15,32,1 12,71,1 12,21,3 10,70,7* 12,21,4 13,91,8 14,31,* - p< 0,05 между детьми первого года жизни и пациентами в возрасте 11-15 лет.
Исходя из полученных данных о сроках начала эвакуации дистиллированной воды из желудка в 12-ти перстную кишку у детей без патологии ЖКТ, нами был предложен, разработан и применен у пациентов детских ОРИТ способ определения сроков начала ЭП.
Предложенный способ обеспечивает возможность его проведения у нетранспортабельных больных, исключает лучевую нагрузку и развитие аллергических реакций на введение рентгеноконтрастных веществ у детей в критических состояниях.
Водно-эвакуационную желудочную пробу проводили путем внутрижелудочного, зондового введения дистиллированной воды температурой 25-28С, в обьеме до 10 мл у детей 1 года жизни, до 20 мл - 1-3 года, до 30-40 мл - 3-7 лет, 50 мл и более - у детей старше 7 лет (или из расчета 3 мл на кг массы тела) с последующей фиксацией времени начала эвакуации введенной воды из желудка в 12-ти перстную кишку посредством ультразвукового исследования частотой 5 МГц, непрерывно, в течение 20 минут от начала исследования. Если время от поступления жидкости в желудок до начала ее эвакуации в просвет кишки не превышало 20 минут, делали вывод о возможности начала ЭП (Рис.4 и 5). Отсутствие эвакуации введенной жидкости более 20 минут - свидетельствовало о невозможности начала энтерального питания. В этом случае исследование проводили повторно 1-2 раза в сутки, с интервалом 8-12 часов.
Предложенный способ определения сроков начала энтерального питания у детей в отделении реанимации и интенсивной терапии был применен у больных с ЧМТ, АХП и ТП, в возрасте от 3 месяцев до 14 лет. Применение указанного способа позволило улучшить результаты лечения за счет назначения адекватного состоянию больных способа искусственного питания в оптимальные для каждого конкретного клинического случая сроки.
Примечание: 1 - 12 п/к (луковица); 2 - левая доля Рисунок 5. 24.02.2005 года.12 часов 30 минут.
печени; 3 - желудок; 4 - головка поджелудочной железы На 9 минуте происходит эвакуация воды из желудка в 12 п/к, луковица которой Рисунок 4. 24.02.2005 года.12 часов растягивается в этот момент до 25 мм, затем минута. Отчетливо видна растянутая сокращается до 10 мм, проталкивая тестовую луковица 12 п/кишки (бульбостаз) жидкость в просвет 12-ти перстной кишки На разработанный способ получен патент на изобретение РФ №2294147 от февраля 2007 года.
Таким образом, тяжелый стресс, возникающий у детей в первые часы и дни после поступления в ОРИТ, характеризуется нарушением всех видов обмена веществ, включая снижение показателей основного обмена на 20-30% относительно нормативных значений, переходом на жировой тип обмена, гипергликемией и гиперкатаболизмом белка, ведущими к отрицательному белковому балансу. Эти изменения способствовали нарушениям пищевого статуса, развитию синдрома кишечной недостаточности и требовали проведения адекватной нутритивной поддержки (Схема 1).
Схема 1. Основные патофизиологические изменения у детей в критических состояниях Стресс Активация гипоталамогипофизарной системы Нарушения со Гиперкатаболизм белка стороны ЖКТ Гипертонус сфинктерного Переход на жировой аппарата ЖКТ тип обмена Нарушения пищевого статуса Недостаточное поступление пищевых веществ Гипергликемия и энергии с рационами питания II. Разработка системы выбора метода и осуществления искусственного питания детей в критических состояниях.
Одним из важнейших условий диетологического обеспечения детей в критических состояниях является выбор метода проведения нутритивной поддержки. При прочих равных условиях оптимальным методом питания следует считать тот, который позволяет обеспечить пациентов ОРИТ наибольшим количеством основных пищевых веществ и энергии. В связи с этим была проведена сравнительная оценка эффективности исключительно энтерального и смешанного (парентерально-энтерального) питания у детей в критических состояниях.
Динамика количества введенного с рационами питания белка была положительной во всех исследованных группах.
В первые сутки исследования больные детских ОРИТ получали с рационами питания в среднем 16,7 1,4 г белка в сутки; на третьи - 21,2 1,1; на пятые - 29,9 1,9 г белка, что, в расчете на кг массы тела в сутки, составило: 0,9 0,1; 1,3 0,2 и 1,6 0,г/кг/сутки. При этом прирост количеств введенного с рационами питания белка был достоверным (p< 0,05).
Проведенный анализ свидетельствовал о более высокой обеспеченности белком рационов СП по сравнению с рационами исключительно ЭП, как среди всех пациентов, так и у больных отдельных возрастных групп. Динамика среднего количества белка, поступившего с рационами ЭП и СП, у всех обследованных пациентов составила в 1 и сутки наблюдений: в группе ЭП - 8,9 0,4 и 24,5 1,4 г/сутки или 0,5 0,04 - 1,2 0,г/кг/сутки; в группе СП - 28,1 1,7 и 38,6 1,9 г/сутки или 1,9 0,2 и 2,6 0,3 г/кг/сутки (p< 0,05 между ЭП и СП) (Табл.8).
Таблица 8.
Динамика количества белка, введенного с рационами питания, М m Возраст n Количество введенного белка, г/кг/сутки больных СП** ЭП 1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки Все 200 0,50,04 1,20,07* 1,90,2 2,60,3* пациенты До года 42 0,60,06 1,10,1* 2,00,3,1 0,2* 1-3 года 52 0,50,03 0,90,08* 3,4 0,3* 1,80,3-7 лет 47 0,60,04 1,70,2* 1,50,1 2,6 0,2* 7-11 лет 31 0,40,05 1,10,1* 1,70,2 2,2 0,11-15 лет 28 0,40,04 1,00,1 2,2 0,2* 1,40,* - p< 0,05 между 1 и 5 сутками наблюдения; p< 0,05 между ЭП и СП.
Таким образом, применение в ОРИТ смешанного питания позволяло обеспечить рационы питания больных в 3 раза большим количеством белка в первые и в 2 раза большим - на пятые сутки наблюдения по сравнению с больными, получавшими исключительно ЭП.
У большинства обследованных больных при всех методах нутритивной поддержки во всех группах при всех нозологических формах весь период исследования характеризовался отрицательным балансом белка. При этом установлено, что положительная динамика показателей баланса белка носила более выраженный и достоверный характер у пациентов, получающих рационы СП, по сравнению с пациентами, находившимися на ЭП. Динамика баланса белка в группе детей, получавших смешанное (парентерально-энтеральное) питание, составила: - 2,9 0,5 в начале исследования и - 0,9 0,2 г/кг/сутки к пятым суткам наблюдений (р< 0,05); тогда как в группе энтерального питания: - 3,8 0,9 и - 2,9 0,4 г/кг/сутки. Различия показателей баланса белка между группами детей, получавших энтеральное и смешанное (парентерально-энтеральное) питания к пятым суткам наблюдения носили достоверный характер (р <0,05) (Табл. 9).
В то же время, у пациентов с черепно-мозговой травмой и у детей старшего школьного возраста с тяжелой пневмонией, получавших рационы смешанного питания, на пятые сутки наблюдения был зарегистрирован положительный белковый баланс, составивший +0,06 0,39 г/кг/сутки и +0,1 0,1 г/кг/сутки, соответственно.
Таблица 9.
Динамика баланса белка при ЭП и СП, М m Возраст n Баланс белка, г/кг/сутки больных СП** ЭП 1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки Все 146 - 3,80,9 - 2,90,4 - 2,90,- 0,90,2* пациенты До года 42 - 7,91,1 - 5,00,9 - 4,10,- 1,4 0,5* 1-3 года 33 - 4,80,9 - 3,40,9 - 3,70,- 1,1 0,3-7 лет 29 - 3,70,7 - 2,50,5 - 3,30,5 - 1,0 0,7-11 лет 22 - 2,00,6 - 1,70,5 - 1,40,3 - 0,9 0,11-15 лет 20 - 2,10,5 - 1,60,4 - 1,10,- 0,8 0,* - p< 0,05 между 1 и 5 сутками наблюдения; ** - p< 0,05 между ЭП и СП к 5 сутками наблюдения;
Изучение уровня глюкозы выявило в 1 сутки исследования во всех наблюдаемых группах детей гипергликемию (до 9,8 0,7 ммоль/л). При этом как в группе СП, так и в группе ЭП к 5 суткам наблюдения имело место достоверное снижение уровней гликемии до нормативных значений (Табл.10).
При ЭП энергетическая ценность рационов питания составила (Табл. 11) в 1 сутки наблюдения у детей первого года жизни 42,54,7; пациентов в возрасте 1-3 года - 37,33,9; у больных 3-7 лет - 33,72,7; среди 7-11-летних 26,91,6; у больных в возрасте 11-15 лет - 17,61,ккал/кг/сутки. К концу исследования: 75,58,8 (p< 0,05) (первый год жизни); 46,65,1 (1-3 года);
39,13,5 (3-7 лет); 31,73,5 (7-11 лет) и 24,22,2 ккал/кг/сутки (11-15 лет).
При СП энергетическая ценность рационов питания составила в 1 сутки наблюдения (Табл.11) у детей первого года жизни 61,15,8; пациентов в возрасте от 1 до 3 лет - 66,74,6; 3-7 лет - 55,83,5; 7-11лет - 56,41,3; 11-15 лет - 37,51,2 ккал/кг/сутки.
К 5 суткам исследования энергетическая ценность была: 91,0 5,5 (p< 0,05) (0-1 год жизни); 78,6 4,4 (1-3 года); 67,1 2,9 (3-7 лет); 59,9 2,2 (7-11 лет) и 48,22,2 ккал/кг/сутки (11-15 лет) (Табл.11). У всех обследованных больных средняя энергетическая ценность рационов смешанного питания была в 2 раза выше в первые и в 1,5 раза выше - на пятые сутки исследования, по сравнению с рационами энтерального питания, составив 55,53,и 68,93,1 ккал/кг/сутки (p <0,05 между СП и ЭП).
Таблица 10.
Динамика концентрации глюкозы в сыворотке крови при ЭП и СП, М m Возраст Глюкоза, ммоль/л больных СП ЭП n=206 1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки Все 7,80,3 5,20,5* 7,80,5,60,4* пациенты До года 4,80,3* 7,30,6 5,2 0,4* 8,80,1-3 года 6,50,5 5,80,4 5,0 0,6,70,3-7 лет 9,80,7 6,50,5* 8,30,5 6,1 0,6* 7-11 лет 5,70,6 5,80,5 9,00,7 6,1 0,6* 11-15 лет 8,20,7 5,70,5* 7,80,8 5,9 1,* - p< 0,05 между 1 и 5 сутками наблюдения.
Таблица 11.
Энергетическая ценность рационов питания при ЭП и СП, М m Возраст Энергетическая ценность рационов, ккал/кг/сутки больных СП** ЭП 1 сутки 5 сутки 1 сутки 5 сутки Все 28,32,7 41,21,8* 55,53,68,93,1* пациенты До года 42,54,7 75,58,8* 61,15,8 91,0 5,5* 1-3 года 37,33,9 46,65,1 78,6 4,66,74,3-7 лет 33,72,7 39,13,5 55,83,5 67,1 2,7-11 лет 26,91,6 31,73,5 56,41,3 59,9 2,11-15 лет 17,61,0 24,22,2 48,2 2,37,51,* - p< 0,05 между 1 и 5 сутками наблюдения, ** - p< 0,05 между ЭП и СП При этом количество энергии, получаемое пациентами с рационами смешанного питания, соответствовало значениям энерготрат покоя. С учетом того, что у больных в ОРИТ имело место снижение интенсивности основного обмена на 20-30% относительно величин, рассчитанных по формуле Гарриса-Бенедикта, энергетическую ценность рационов смешанного питания можно считать адекватной потребностям реанимационных пациентов.
Содержание в рационах питания основных минеральных веществ, жирорастворимых и водорастворимых витаминов за период наблюдения достоверно увеличивалось в большинстве обследованных групп.
Наши наблюдения не установили существенной разницы в поступлении основных минеральных веществ и витаминов между детьми, получающими рационы ЭП и СП, поскольку пациенты в ОРИТ получали минеральные вещества (Na, К, Са и Mg,) не только с рационами ЭП, но и парентерально.
Поступление жирорастворимых витаминов с рационами питания, включая их поступление парентеральным путем, за период наблюдения во всех возрастных группах существенно и достоверно увеличилось (p <0,001). У всех обследованных больных, среднее содержание витамина А в рационах питания в первые сутки наблюдения составило 270,2 5,9; на третьи - 320 6,4; на пятые - 453,7 1,6 мкг ретинолового эквивалента.
При этом содержание витамина А у пациентов первого года жизни на пятые сутки наблюдения было: 390,01,6 мкг рет. экв. (физиологическая норма потребности - 400-450 мкг рет. экв.); у детей от 1 года до 3 лет - 393,230,2 мкг рет. экв. (норма = 500 мкг рет. экв.); 3-7 лет - 507,224,мкг рет. экв. (норма = 700 мкг рет. экв.); 7-11 лет - 541,027,2 мкг рет. экв. (норма = 700 мкг рет.
экв.); 11-15 лет - 615,350,2 мкг рет. экв. (норма = 1000 мкг рет. экв.). У всех обследованных больных среднее содержание витамина Е составило в первые сутки наблюдения - 4,2 0,1; на третьи - 5,2 0,2; на пятые - 6,5 0,2 мг токоферолового эквивалента. При этом содержание витамина Е у пациентов первого года жизни на пятые сутки наблюдения было: 3,70,03 мг ток.
экв. (физиологическая норма потребности - 3-4 мг ток. экв.); 1-3 года - 6,40,2 мг ток. экв. (норма = 4 мг ток. экв.); 3-7 лет - 8,30,4 мг ток. экв. (норма = 7 мг ток. экв.); 7-11 лет - 8,80,5 мг ток. экв.
(норма = 10 мг ток. экв.); 11-15 лет - 10,50,6 мг ток. экв. (норма = 12 мг ток. экв.). У всех обследованных больных среднее содержание витамина D в первые сутки наблюдения составило 5,4 0,3; на третьи - 7,2 0,5; на пятые - 9,9 0,4 мкг (физиологическая норма потребности - мкг).
Поступление водорастворимых витаминов с рационами энтерального питания в первые сутки наблюдения составляло не более 10-15% от физиологических норм возрастного потребления, на третьи сутки - 25%-30%, на пятые - около 50%. Однако, поскольку программы интенсивной терапии всех детей, находящихся в ОРИТ, включали парентеральное введение водорастворимых витаминов (Табл.12), суммарное их поступление превышало нормативы возрастной физиологической потребности детей в данных пищевых веществах.
Среднесуточное поступление с рационами питания витамина С (Табл.12) у пациентов первого года жизни на пятые сутки наблюдения составило: 55,01,6 мг (физиологическая норма потребности - 30-40 мг); 1-3 года - 64,46,4 мг (норма = 45 мг); 3-7 лет - 148,017,1 мг (норма = 50 мг); 7-11 лет - 166,121,9 мг (норма = 60 мг); 11-15 лет - 225,221,5 мг (норма = 90 мг). Среднесуточное поступление с рационами питания витамина B1 у пациентов первого года жизни на пятые сутки наблюдения было: 4,70,2 мг (физиологическая норма потребности - 0,3-0,5 мг); 1-3 года - 3,60,5 мг (норма = 0,8 мг); 3-7 лет - 6,40,6 мг (норма = 0,9 мг); 7-11 лет - 7,70,8 мг (норма = 1,1 мг); 11-15 лет - 11,20,8 мг (норма = 1,5 мг).
Среднесуточное поступление с рационами питания витамина B6 у пациентов первого года жизни на пятые сутки наблюдения было: 1,70,01 мг (физиологическая норма потребности - 0,40,5 мг); 1-3 года - 3,50,3 мг (норма = 0,9 мг); 3-7 лет - 6,90,3 мг (норма = 1,2 мг); 7-11 лет - 7,60,8 мг (норма = 1,5 мг); 11-15 лет - 8,91,2 мг (норма = 1,7 мг) (Табл.12).
Таблица 12.
Динамика поступления некоторых водорастворимых витаминов, М m Группы n Водорастворимые витамины** больных С, мг В1, мг В2, мг В6, мг В12, мкг Все пациенты 193 1* 82,40,2 4,50,2 2,40,05 4,50,2 1,10,5* 105,10,5 4,70,2 2,80,1 4,70,2 1,50,До года 45 30,30,5 1,20,01 1,30,01 1,50,01 2,11,55,01,6 1,50,01 1,70,01 1,70,01 2,21,1-3 года 52 37,94,2 3,50,5 2,40,2 3,40,2 0,60,64,46,4 3,60,5 2,80,1 3,50,3 1,00,3-7 лет 44 120,716,7 6,00,7 2,30,2 6,80,4 0,80,148,017,1 6,40,6 2,70,1 6,90,3 1,20,7-11 лет 32 136,121,9 7,30,8 2,60,1 7,40,8 0,80,166,121,9 7,70,8 2,70,2 7,60,8 1,30,11-15 лет 20 195,020,3 10,70,9 2,70,1 8,81,2 1,00,225,221,5 11,20,8 2,80,1 8,91,2 1,50,Энтеральное 94 75,48,4 4,40,01 2,30,1 4,3,0,4 1,40,питание 102,98,5 4,60,02 2,50,2 4,70,3 1,80,Смешанное 99 94,712,2 4,10,5 2,20,1 4,20,5 0,70,питание 108,410,9 4,40,5 2,60,1 4,60,5 1,20,* - 1 и 5 сутки наблюдения; ** - p< 0,05 между 1 и 5 сутками наблюдения по всем показателям у всех больных и пациентов первых трех лет жизни.
При анализе полученных данных следует иметь в виду 2 типа эффектов витаминов:
а) физиологические эффекты, направленные на удовлетворение потребностей организма в этих нутриентах и б) фармакотерапевтические эффекты, связанные с действием витаминов, как фармакологических агентов. При этом дозы витаминов, необходимых для реализации физиологических и терапевтических эффектов могут различаться в десятки раз.
В общей реаниматологической практике фармакотерапевтическое действие высоких доз витаминов В1, В2 и В6 (детоксицирующий и кардиостимулирующий эффект, положительное влияние на процессы проведения нервного возбуждения в синапсах) используют с целью стимуляции ЖКТ при атонии и нарушениях всасывания в кишечнике, особенно у пациентов, находящихся на энтеральном питании или страдающих синдромом мальабсорбции. В связи с этим повышенное содержание в рационах питания детей в ОРИТ витаминов группы В является, по нашему мнению, оправданным и необходимым.
Убыль массы тела за 5 суток наблюдения была значительно меньшей в группе пациентов, находящихся на рационах СП, по сравнению с ЭП (0,1 0,04 кг против 0,51 0,1 кг, соответственно).
Таким образом, применение СП позволяет обеспечить детей в критических состояниях достоверно большим количеством основных пищевых веществ и энергии, нежели ЭП. Это позволяет считать СП питанием выбора для детей раннего и дошкольного возрастов, находящихся в критических состояниях. У детей школьного возраста, при отсутствии функциональных нарушений со стороны ЖКТ, возможно использование исключительно энтерального питания в качестве основного метода диетологического обеспечения в условиях ОРИТ.
Оптимальные количества основных пищевых веществ и энергии в рационах питания детей в ОРИТ.
Вопрос об оптимальном содержании белка в рационах питания детей в критических состояниях является ключевым, поскольку именно количество белка служит исходной величиной для расчета содержания в рационах жиров и углеводов [Barnett M.I., Allison S.P., 2000]. Ни один из использовавшихся в исследовании методов нутритивной поддержки не обеспечивал положительного баланса белка у детей в ОРИТ в первые сутки раннего постагрессивного периода, вследствие катаболической направленности белкового обмена, а также - из-за ограничения обьемов инфузии у больных в критических состояниях. Высказанные соображения становятся еще более актуальными в свете имеющихся сведений о синдроме так называемого перекорма, описанного в зарубежной литературе [Chwals W.J., 1994; Joosten K.F., 1999; Singer P., 2009]. В связи с этим, при обосновании оптимальных количеств белка в рационах питания детей в критических состояниях, необходимо стремиться к восполнению белковых потерь с обязательным учетом, однако, максимально допустимых обьемов вводимой жидкости. Уровень белка при этом не должен быть ниже нормативов, предусмотренных Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации [Методические рекомендации 2008, МР № 2.3.1.243208], согласно которым, дети первого года жизни должны получать 2,2-2,9 г белка кг/сутки, дети старше 1 года - от 36 до 87 г белка в сутки. В пересчете на среднюю массу тела, рекомендуемые количества поступающего белка должны составлять: для детей первого года жизни, не менее 2,5; 1-3 года - 2,2; 3-7 лет - 2,0; 7-11 лет - 1,8; 11-14 лет и старше - 1,5 г белка кг/сутки.
В соответствии с современными научными представлениями и реаниматологической практикой, каждый, введенный с рационами питания, грамм белка для своей утилизации требует поступления не менее 30 небелковых килокалорий энергии [Шень Н.П. и соавт., 2006; De Klerk G. et all, 2002], что может быть достигнуто введением не менее 2 г жира и 4 г углеводов на каждый г поступившего с рационами питания белка.
Разработка нозологически ориентированных методик СП.
С учетом полученных данных о динамике поступления пищевых веществ, нами были разработаны нозологически ориентированные методики питания детей с черепномозговой травмой, пневмонией и абдоминально-хирургической патологией в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При их разработке принимались во внимание следующие факторы:
1.Необходимость щажения желудочно-кишечного тракта в раннем постагрессивном периоде.
2.Состояние тонуса пилорического сфинктера желудочно-кишечного тракта, как показателя возможности перехода к энтеральному питанию у данных контингентов.
3. Полученные данные о величинах белковых потерь, количествах введенного белка, баланса белка, а также энергетической ценности рационов питания.
Все разработанные методики СП предполагают полное парентеральное питание, проводимое по традиционной скандинавской системе, начиная с первых суток раннего постагрессивного периода, и включают 4 энтеральных этапа: I этап - введение глюкозосолевого раствора (ГСЭР); II этап - применение белковых гидролизатов; III этап - использование смеси для ЭП в половинном (10%) разведении; IV этап Циспользование смеси для ЭП в стандартном (20%) разведении. Переход с этапа на этап осуществляется по результатам проведения водно-эвакуционной пробы (Схема 3.Алгоритм комплексного диетологического обеспечения детей в критических состояниях).
Методика, разработанная для пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства, отличалась от методик питания детей с черепномозговыми травмами и пневмониями в 2 раза меньшими начальными суточными обьемами ЭП и в 2 раза меньшей скоростью дальнейшего увеличения среднесуточных обьемов вводимых смесей для ЭП, в целях максимального щажения ЖКТ (Рис.6-7).
100 190 80 60 70 80 60 Обьем питания Обьем питания 1(% от суточной 50 (% от суточной ПП ПП потребности) 40 потребности) ЭП ЭП 30 40 20 20 10 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 Сутки питания Сутки питания Рис.6.Методика СП у детей с АХП Рис.7.Методика СП у детей с ТП и ЧМТ.
III. Система организации переходного питания.
На заключительном этапе нутритивной поддержки детей в ОРИТ - этапе перехода к лечебному питанию (переходное питание), важнейшую роль продолжает играть энтеральное питание (ЭП), которое проводится с использованием различных смесей, в основном, полусинтетических.
В связи с этим представлялось целесообразным, в качестве альтернативы существующим продуктам для ЭП, изготовленным на основе казеина в сочетании с растительным маслом и лактозой, разработать продукт ЭП на основе натуральных пищевых компонентов, предназначенный для детей старше 3 лет.
Подобные продукты ранее в РФ не производились. В то же время за рубежом выпускается ограниченное число продуктов такого типа, которые, однако, до настоящего времени не получили широкого распространения в РФ.
Были сформулированы следующие принципы создания продукта ЭП на основе натуральных компонентов.
1.Основу продукта должен составлять мясной компонент, в качестве которого избраны грудка цыплят и свиная печень, обладающие высокими вкусовыми качествами и пищевой ценностью.
2.Помимо мясного компонента, в продукт должны быть включены источники пищевых жиров с оптимальным жирнокислотным составом: смесью соевого и льняного растительных масел, которые способствуют оптимальному содержанию ПНЖК в рационах питания детей.
3. В качестве источника углеводов должна использоваться декстрин-мальтоза или содержащая ее патока, а также пищевые волокна и лактулоза, как пребиотические факторы, способствующие нормализации кишечной микрофлоры.
4.Необходимым условием создания продукта является включение в его состав комплекса витаминов, макро- и микроэлементов, в частности, железа, магния и цинка.
5. Химический состав продукта должен удовлетворять 8-15 % от суточной потребности детского организма в белках, жирах, углеводах и энергии при потреблении 100 г продукта.
6.Показатели безопасности продукта (содержание токсичных элементов, антибиотиков, пестицидов, нитритов и нитратов, нитрозаминов и радионуклидов), микробиологические показатели должны находиться в пределах, определяемых действующими гигиеническими стандартами (Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН № 2.3.2.1078-01, Москва, 2002).
7.Продукт должен выпускаться в готовом к употреблению, жидком гомогенизированном виде, обеспечивающем возможность введения продукта через тонкие зонды для ЭП.
На основании сформулированных медико-биологических рекомендаций нами был предложен, разработан и создан продукт для энтерального питания детей Энтерон.
Органолептические исследования показали высокие потребительские качества представленных образцов, имевших хороший внешний вид, приятный запах и вкус.
Текучесть продукта удовлетворяла требованиям, предъявляемым к продуктам энтерального назначения.
Результаты аналитических исследований химического состава продукта, представленные в таблице 13, свидетельствовали о высокой пищевой ценности и соответствии состава продукта медико-биологическим рекомендациям.
Анализ результатов исследования жирнокислотного состава позволяет сделать вывод о том, что разработанный продукт может служить источником полиненасыщенных жирных кислот, в т.ч. семейства 3.
Биологическая оценка эффективности разработанного продукта в питании экспериментальных животных проводилась в виварии Всероссийского научноисследовательского института мясной промышленности им.В.М.Горбатова.
Таблица 13.
Химический состав и энергетическая ценность Энтерона (М S) Согласно Энтерон с Показатель, Энтерон куриный медико- печенью массовая доля, г/1биологическим г продукта М* S* М S рекомендациям Влага - 73,1 1,87 74,1 1,Белок, в т.ч. 7,0-8,0 7,4 0,19 7,6 0,водорастворимый, - 2,6 0,07 2,3 0,солерастворимый - 4,4 0,11 4,9 0,экстрактивные в-ва - 0,4 0,01 0,4 0,Жир 4,0-5,0 4,6 0,12 4,5 0,Углеводы 13,0-15,0 14,5 0,37 13,5 0,Зола - 0,4 0,01 0,3 0,Энергетическая 125,0-130,0 127,5 3,26 122,6 3,ценность, ккал Примечание. М* - среднее значение показателя; S* - среднеквадратичное отклонение Полученные данные свидетельствовали о том, что применение разработанного продукта не оказало отрицательного воздействия на состояние животных, включая ряд клинико-биохимические показатели их крови.
По материалам проведенной работы получен патент на изобретение за №23009Продукт на мясной основе для энтерального питания детей раннего возраста и способ его производства от 20.07.2007 г., разработана и утверждена техническая документация Консервы на мясной основе для энтерального питания детей (ТУ 9217-868-0041977906), на которую выдано санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.921.Т.001794.09.06 от 13.09.2006 г.).
Оценка клинической эффективности продукта была осуществлена у 36 детей, в возрасте от 3 до 14 лет, с ЧМТ, ТП и АХП. Все больные были разделены на основную группу (24 человека) и контрольную группу (12 пациентов, которые получали смесь для ЭП промышленного выпуска, соответствующую всем отечественным и международным требованиям, и используемую в течение нескольких лет в отделениях реанимации Тушинской детской городской больницы).
Результаты проведенных исследований свидетельствуют об удовлетворительной переносимости изучаемого продукта. За период наблюдения рвоты, метеоризма, учащения и разжижения стула, появления в стуле патологических примесей, связанных по времени с началом введения продукта Энтерон у детей не отмечено ни в одном случае. На фоне ЭП у детей основной и контрольной групп стул был переваренным, кашицеобразной консистенции, желтовато-коричневого цвета, 1-2 раза в сутки, обычного запаха. Кожных проявлений непереносимости продуктов за период исследования не зарегистрировано.
Эозинофилия в периферической крови (свыше 5%) на фоне получения смеси была отмечена у 1 ребенка контрольной группы.
На фоне проводимого питания за период исследования количество белка, введенного с рационами, возросло, при этом увеличение составило в основной группе 45%, в контрольной - 34%. Прирост количества белка носил достоверный характер в обеих изученных группах (p< 0,05).
Указанные изменения подтверждались положительной динамикой баланса белка, который, несмотря на то, что оставался отрицательным весь период наблюдения в обеих группах, имел устойчивую тенденцию к достижению равновесных значений, как следует из рисунка 8. Так, в основной группе за период наблюдения значения баланса белка изменились от - 1,9 г/кг/сутки до - 0,3 г/кг/сутки, а в контрольной группе от - 1,г/кг/сутки до - 0,5 г/кг/сутки (Рис.8).
Параллельно возросла и энергетическая ценность рационов питания детей: у пациентов основной группы на 42%, а контрольной на 52% (Рис.9).
Исходные значения содержания общего белка, альбумина и холестерина в крови были в пределах нормативных, и за период исследования существенно не изменились, равно как и значения мочевины и креатинина, что свидетельствовало об удовлетворительной переносимости рационов питания.
В первые сутки исследования, как в основной группе, так и в контрольной группах имело место повышение уровней глюкозы сыворотке крови до 7,3 1,0 ммоль/л в основной и до 6,8 0,8 ммоль/л в контрольной. На фоне проведенного лечения и нутритивной поддержки к пятым суткам исследования отмечено достоверное уменьшение уровня глюкозы до нормальных величин в обеих группах. К концу исследования уровень глюкозы сыворотке крови в основной группе составлял 5,2 0,7 ммоль/л, в контрольной - 5,4 0,6 ммоль/л.
За период наблюдения в обеих группах зарегистрирована положительная динамика соматометрических показателей. Так, окружность плеча в основной группе за период наблюдения увеличилась с 17,5 1,6 см до 18,2 1,7 см, а контрольной группе с 17,9 см до 18,0 2,0 см. Динамика толщины кожно-жировой складки над трицепсом также была положительной, увеличившись с 9,9 0,9 мм до 10,1 1,1 мм в основной группе и с 7,68 0,7 мм до 8,1 0,9 мм в контрольной.
** 90 84,80 ** 70,-0,-0,59,-0,-0,-0,46,** - p< 0,-0,--1,-1,-1,6 -1,-1,8 -1,9 -Сутки наблюдения Основная группа Контрольная группа Сутки наблюдения Основная группа Контрольная группа Рисунок 8. Баланс белка в основной и Рисунок 9. Энергетическая ценность контрольной группе рационов питания в основной и контрольной группе Таким образом, проведенные исследования показали, что разработанная смесь обладает удовлетворительной переносимостью и усвояемостью и способствует нормализации белкового статуса. Смесь по своей клинической эффективности не уступает контрольной смеси, в течение нескольких лет успешно используемой в практике отделений реанимации и может быть рекомендована для широкого использования у детей старше 3-х лет, находящихся в критических состояниях.
На основании полученных данных и с учетом практики работы отделений реанимации и интенсивной терапии разработана система комплексного диетологического обеспечения детей в критических состояниях (Схема 2) и предложен Алгоритм комплексного диетологического обеспечения детей в критических состояниях (Схема 3).
Белок, г/кг/сутки Энергетическая ценность, ккал/кг Схема 2.
СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОГО ДИЕТОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Клинический осмотр. Изучение преморбидного фона.
ПЕРВЫЙ ЭТАП:
а) СИСТЕМА Антропометрия. Соматометрия.
ОЦЕНКИ Клинико-лабораторные, клинико-биохимические, клиникоНАРУШЕНИЙ инструментальные исследования. Балансовые исследования.
МЕТАБОЛИЗМА И Ультразвуковая диагностика состояния органов ЖКТ.
ПИЩЕВОГО Способ определения сроков начала энтерального питания СТАТУСА б) СИСТЕМА ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЖКТ ВТОРОЙ ЭТАП: ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТОВ СИСТЕМА ВЫБОРА МЕТОДА И ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ 7-14 лет ИСКУССТВЕННОГО 0 - 3 года: 3-7 лет:
При сохранной ПИТАНИЯ Смешанное Смешанное функции ЖКТ - (ЭНТЕРАЛЬНОЕ, (парентерально- (парентеральноэнтеральное СМЕШАННОЕ) энтеральное) энтеральное) питание, в питание. питание.
остальных Белок: у детей до Белок: не менее 2,случаях - года, не менее г/кг/сутки;
смешанное 2,5 г/кг/сутки, у Энергетическая питание.
детей от 1 года до 3 ценность рационов Белок: у детей лет - не менее 2,2 - не менее 7-11 лет - не г/кг/сутки. небелковых ккал на менее 1,Энергетическая каждый грамм, г/кг/сутки, ценность рационов: введенного белка старше 11 лет - не менее 1,5 г/кг/сутки;
небелковых ккал на Энергетическая каждый грамм ценность введенного белка рационов не менее небелковых ккал на каждый г введенного Адаптированные белка смеси для ТРЕТИЙ ЭТАП:
вскармливания СИСТЕМА детей первого года ОРГАНИЗАЦИИ жизни, продукты ПЕРЕХОДНОГО Продукты для энтерального питания для ЭП питания ПИТАНИЯ детей старше 3 лет детей старше года Лечебное питание СХЕМА 3. АЛГОРИТМ КОМПЛЕКСНОГО ДИЕТОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ I и II группа: дети первых семи лет жизни: метод выбора - смешанное (парентерально-энтеральное) питание III группа (старше 7 лет): метод выбора - энтеральное питание Возраст, Дозировки основных пищевых веществ Этапы осуществления диетологического обеспечения годы и энергии I. Способ II.Энтеральное питание:
жизни определения 1 2 3 4 Переходное сроков начала питание ЭП каждые 8Разведение смесей 12 часов.
10% 20% 20% Обьем физраствора для Дети до года - Дети до года - проведения адаптир. смеси, адаптир. смеси, водно- старше 3 лет - старше 3 лет - эвакуационной полимерные полимерные пробы, мл: смеси. смеси.
При ЧМТ и ТП:
1 сутки 1 сутки питанияЦ не питанияЦ не более 20%; более 20%;
2-е - 40%; 2-е - 40%;
3-и - 60%; 3-и - 60%;
4-ые - 80%; 4-ые - 80%;
5-е - 100% 5-е - 100% от суточной от суточной потребности в потребности в 0-1 2,5 4,0 - 6,0 10-14 80-100 10 50 2 25 10,0пищевых пищевых 5,веществах и веществах и 1-3 2,2 3,0-3,5 8-10 70-80 20 100 2 50 5,0-4,энергии. энергии.
3-7 2,0 3,0 6-8 60 30,0-40,0 150- 2 75- 4,0 - При АХП - 10, 200 100 2,20, 30, 40 и 50%, 7-14 1,8-1,5 2,0 6-8 50 50,0 250 - 2 125 - 2,2- соответственно.
300 150 1,Примечание: ЧМТ - черепно-мозговая травма, ТП - тяжелая пневмония, АХП - абдоминально-хирургическая патология.
Белок, г/кг/сутки Жиры, г/кг/сутки Углеводы, г/кг/сутки Энергия, ккал/ кг/сутки Глюкозо-солевой энтеральный раствор (ГСЭР), мл Время в ведения, час Скорость введения, мл,час Белковый гидролизат, мл/кг/ в первые сутки питания, не более:
Выводы.
1.Впервые научно обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику система нутритивной поддержки детей с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, пневмониями и абдоминально-хирургической патологией, находящихся в критических состояниях в отделениях реанимации и интенсивной терапии, включающая дифференцированный алгоритм искусственного питания детей в соответствии с особенностями нозологии и возрастом пациентов.
2.На основании оценки пищевого, метаболического статуса и функционального состояния желудочно-кишечного тракта, разработаны методы алиментарной коррекции патофизиологических реакций, возникающих в первые сутки пребывания детей в отделении реанимации и характеризующихся снижением основного обмена, переходом на жировой тип обмена, гипергликемией и гиперкатаболизмом белка, сопряженными с отрицательным балансом белка и нарушениями состояния питания.
3.Установлены возрастные особенности нарушений белкового метаболизма и доказано, что максимальный относительный (в расчете на кг/массы тела) уровень белковых потерь у детей в критических состояниях в первые сутки пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии отмечается у пациентов раннего возраста, наименьший - среди больных старшего школьного возраста.
4.Доказано, что у 43% детей в первую неделю пребывания в отделении реанимации регистрируются проявления динамической кишечной непроходимости, в виде синдрома кишечной недостаточности, требующие проведения комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций желудочно-кишечного тракта.
5.У детей в критических состояниях возникает гипертонус сфинктерного аппарата желудочно-кишечного тракта, препятствующий проведению энтерального питания. Для оценки эффективности лечебных мероприятий по устранению гипертонуса сфинктерного аппарата и определения возможности осуществления энтерального питания, предложен новый метод, основанный на определении времени начала эвакуации дистиллированной воды из желудка в просвет 12-ти перстной кишки (водно-эвакуационная проба), регистрируемого при посредстве ультразвукового исследования органов брюшной полости.
6.Показано, что около 18% детей, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии, отстают в физическом развитии и требуют экстренной нутритивной поддержки.
7.У большинства обследованных больных весь период исследования характеризовался отрицательным балансом белка. При этом положительная динамика показателей баланса белка носила более выраженный и достоверный характер у пациентов, получающих рационы смешанного (парентерально-энтерального) питания, по сравнению с пациентами, находившимися только на энтеральном питании. Белковый баланс в первую неделю пребывания в отделении реанимации составил (по всем больным) - 3,80,4 г/кг/сутки в первые сутки и - 2,10,4 г/кг/сутки - на пятые сутки (р <0,05).
Динамика баланса белка в группе детей, получавших смешанное (парентеральноэнтеральное) питание, составила: - 2,9 0,5 в начале исследования и - 0,9 0,2 г белка кг/сутки к пятым суткам наблюдений (р< 0,05); тогда как в группе энтерального питания:
- 3,8 0,9 и - 2,9 0,4 г белка кг/сутки, соответственно. Различия между группами детей, получавших энтеральное и смешанное (парентерально-энтеральное) питание к пятым суткам наблюдения носили достоверный характер (р< 0,05).
8.Сравнительная оценка эффективности энтерального и смешанного (парентерально-энтерального) питания у пациентов детских реаниматологических отделений показала, что обеспеченность рационов смешанного (парентеральноэнтерального) питания белком в 3 раза выше в первые сутки и в 2 раза выше - на пятые сутки нутритивной поддержки (р <0,05). Энергетическая плотность рационов смешанного (парентерально-энтерального) питания в 2 раза превышала таковую при исключительно энтеральном питании в первые сутки и в 1,5 раза - на пятые сутки нутритивной поддержки (р <0,05).
9.Смешанное (парентерально-энтеральное) питание является питанием выбора для пациентов раннего и дошкольного возрастов в критических состояниях в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У детей школьного возраста, при отсутствии функциональных нарушений со стороны ЖКТ, возможно использование исключительно энтерального питания в качестве основного метода диетологического обеспечения. При проведении искусственного питания необходимо стремиться к максимальному восполнению белковых потерь с обязательным учетом предельно допустимых количеств жидкости в составе инфузионных программ.
10.Доказана возможность использования на заключительном этапе нутритивной поддержки в отделении реанимации и интенсивной терапии - этапе перехода к лечебному питанию (переходное питание) - продукта на основе натуральных пищевых компонентов, предназначенного для энтерального питания детей старше 3 лет.
Практические рекомендации.
1.Питание детей с абдоминально-хирургической патологией в критических состояниях должно осуществляться в соответствии с рекомендациями информационного письма профильной комиссии по анестезиологии и реаниматологии и профильной комиссии по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России Рекомендации по оптимизации питания детей с перитонитами в отделениях реанимации и интенсивной терапии, Москва, 2009.
2.Питание детей с пневмониями в критических состояниях должно осуществляться в соответствии с рекомендациями информационного письма профильной комиссии по анестезиологии и реаниматологии и профильной комиссии по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России Рекомендации по оптимизации питания детей с пневмониями в отделениях реанимации и интенсивной терапии, Москва, 2009.
3.Питание детей с черепно-мозговой травмой в критических состояниях должно осуществляться в соответствии с рекомендациями информационного письма профильной комиссии по травматологии и ортопедии и профильной комиссии по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России Рекомендации по оптимизации питания детей с черепно-мозговой травмой в отделениях реанимации и интенсивной терапии, Москва, 2010.
4.Перевод детей на энтеральное питание в отделениях реанимации и интенсивной терапии должен осуществляться в соответствии с рекомендациями информационного письма профильной комиссии по диетологии Экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России Способ определения сроков перевода детей на энтеральное питание в отделении реанимации и интенсивной терапии, Москва, 2010.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1.Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Денисова С.Н., Гаврикова Д.В., Углицких А.К. К вопросу об организации нутритивной поддержки детей в условиях многопрофильной детской больницы. // IX сьезд педиатров России Здравоохранение России: стратегия развития. Москва, 19-22 февраля 2001 года. Материалы сьезда. - М.- 2001. - с.179-180.
2. Углицких А.К., Гадзова И.С., Тюрюмина М.И., Никитин В.В., Конь И.Я.
Стоимость искусственного питания у детей в реанимации. // I Российский конгресс:
Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия, Москва, 24-сентября 2001 года. Материалы конгресса - М. - 2001 - с.219-220.
3. Углицких А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., Гадзова И.С., Тюрюмина М.И., Никитин В.В. Обеспеченность основными пищевыми веществами и энергией при искусственном питании у детей в отделении реанимации. // Пятый международный конгресс: Парентеральное и энтеральное питание, Москва, 24-26 октября 2001 года.
Материалы конгресса. - М. - 2001. - с.82.
4. Тюрюмина М.И., Штатнов М.К., Острейков И.Ф., Конь И.Я., Углицких А.К.
Метаболические аспекты ближайшего постаггрессивного периода у детей с черепномозговой травмой. // VIII Всероссийский сьезд анестезиологов и реаниматологов. Омск, 11-15 сентября 2002 года. Материалы сьезда. - Омск. - 2002. - с.89.
5. Тюрюмина М.И., Крупская Е.В., Углицких А.К., Шилина Н.М., Гадзова И.С. и др. Изучение азотистого баланса у детей с черепно-мозговой травмой, находящихся в отделении реанимации. // VIII Всероссийский сьезд анестезиологов и реаниматологов.
Омск, 11-15 сентября 2002 года. Материалы сьезда - Омск. - 2002. - с.89.
6.Тюрюмина М.И., Углицких А.К., Штатнов М.К., Крупская Е.В., Шилина Н.М. и др. Энтеральное питание у детей с черепно-мозговой травмой в отделении реанимации. // ж. Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №1. - с.45-48.
7. Углицких А.К., Цокова Н.Б., Гмошинский И.В., Конь И.Я., Острейков И.Ф., Мазо В.К. Изучение обеспеченности селеном детей с тяжелыми формами острой пневмонии в отделении реанимации. // Альманах анестезиологии и реаниматологии.
Материалы 5-ой Сессии МНОАР. - М. - 2004 - с.41.
8.Острейков И.Ф., Штатнов М.К., Бабаев Б.Д., Пивоваров С.А., Углицких А.К и др.
Новые технологии и методики в детской анестезиологии. // Третий Всероссийский форум и выставка Изделия медицинского назначения и медицинская техника-2004 Москва, 2004. Материалы форума. - М. - 2004. - с.28-29.
9.Устинова А.В., Белякина Н.Е., Дыдыкин А.С., Конь И.Я., Углицких А.К. Медикобиологические аспекты создания продуктов на мясной основе для энтерального питания детей раннего и более старшего возраста, находящихся на стационарном лечении. // Научно-практическая конференция Качество и безопасность сельскохозяйственного сырья и пищевых продуктов Углич, 2004. Материалы конференции. Часть II. - 2004 - с.200-202.
10.Углицких А.К., Цокова Н.Б., Гмошинский И.В., Конь И.Я., Острейков И.Ф., Мазо В.К. Обеспеченность селеном детей с острыми пневмониями в отделении реанимации. // Вторая научно-практическая конференция Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии. Москва, 29-30 июня 2004 года. Материалы конференции. - М. - 2004. - с.37-38.
11.Углицких А.К., Гадзова И.С., Шилина Н.М., Поварнин О.Я., Конь И.Я. и др.
Комплексная оценка пищевого статуса у детей в стационаре. // ж. Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №1. - с.52-57.
12.Углицких А.К., Гадзова И.С., Цокова Н.Б. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у детей в раннем постагрессивном периоде. // ж. Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №1. - с.66-69.
13. Устинова А.В., Белякина Н.Е., Дыдыкин А.С., Конь И.Я., Углицких А.К.
Современные теоретические и технологические подходы к созданию продуктов на мясной основе для энтерального питания детей. // ж. Все о мясе. - 2005. - №2. - с.26-29.
14.Углицких А.К. Проблемы питания детей в критических состояниях. // VIII Всероссийский Конгресс Оптимальное питание - здоровье нации. Москва, 26-октября 2005 года. Материалы конгресса. - М. - 2005. - с.256.
15. Углицких А.К., Конь И.Я., Дибривный Г.С., Пыков М.И., Острейков И.Ф., Никитин В.В. Новый способ определения сроков начала энтерального питания у детей в критических состояниях. // VIII Всероссийский Конгресс Оптимальное питание - здоровье нации. Москва, 26-28 октября 2005 года. Материалы конгресса. - М. - 2005. - с.257.
16. Углицких А.К., Дибривный Г.С., Пыков М.И., Конь И.Я., Острейков И.Ф. и др.
Способ определения сроков начала энтерального питания у детей в отделении реанимации. // III Российский Конгресс Педиатрической анестезиологии и интенсивная терапия. Москва, 2005 год. Материалы конгресса. - М. - 2005. - с.253-54.
17.Углицких А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф. Применение энтерального питания у детей в критических состояниях. // IX Международный конгресс "Парентеральное и энтеральное питание". Москва, 15-16 декабря 2005 года. Материалы конгресса. - М. - 2005. - с.93-94. - №121.
18.Устинова А.В., Дыдыкин А.С., Хвыля С.И., Конь И.Я., Углицких А.К.
Нутриентная адекватность и медико-биологическая оценка консервов для энтерального питания детей раннего возраста. // ж. Пищевая промышленность. - 2005.- №10. - с.8890.
19. Устинова А.В., Дыдыкин А.С., Белякина Н.Е., Конь И.Я., Углицких А.К. Мясорастительные продукты для энтерального питания детей раннего возраста. // ж. Мясная индустрия. - 2005. - №11. - с.60-63.
20. Углицких А.К., Цокова Н.Б., Гмошинский И.В., Мазо В.К., Конь И.Я. и др.
Опыт применения селенсодержащей биологически активной добавки Спирулина-СочиСелен у детей с пневмониями в отделении реанимации. // ж. Анестезиология и реаниматология. - 2006. - №1. - с.45-48.
21. Углицких А.К., Дибривный Г.С., Пыков М.И., Конь И.Я., Острейков И.Ф. и др.
Способ определения сроков начала энтерального питания у детей в отделении реанимации. // ж. Анестезиология и реаниматология. - 2006. - №1. - с.53-56.
22.Углицких А.К. Опыт применения энтерального питания в интенсивной терапии детей. // ж. Вестник интенсивной терапии. - 2006. - №2. - с.59-62.
23. Углицких А.К., Гадзова И.С., Шилина Н.М., Поварнин О.Я., Конь И.Я. и др.
Исследование фактического питания детей с нетяжелой хирургической патологией (варикоцеле) в раннем послеоперационном периоде. // ж. Вопросы детской диетологии. - 2006. - Т.4. - №3. - с.14-18.
24.Острейков И.Ф., Штатнов М.К., Петрова Ж.И., Бабаев Б.Д., Углицких А.К., Никитин В.В. Лечение детей с черепно-мозговой травмой в отделении реанимации. // II Международный форум Неотложная медицина в мегаполисе. Москва, 20-21 апреля 2006 года. Материалы форума. - М. - 2006. - с.25. Углицких А.К., Тюрюмина М.И., Цокова Н.Б., Шилина Н.М., Никитин В.В. и др. Сравнительная эффективность энтерального и смешанного парентеральноэнтерального питания у детей в отделении реанимации. // Всероссийский сьезд Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации. Москва, 7-10 ноября 2006 года. Сборник материалов сьезда. - М.
- 2006. - с.131-132.
26.Углицких А.К. Организация питания в интенсивной терапии детей в раннем постагрессивном периоде. // Всероссийский сьезд Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации. Москва, 7-10 ноября 2006 года. Материалы сьезда - М. - 2006. - с.133-134.
27. Углицких А.К., Цокова Н.Б. Энтеральное питание у детей, страдающих пневмониями, в отделении реанимации. // I Всероссийский сьезд диетологов и нутрициологов Диетология: проблемы и горизонты, Москва, 4-6 декабря 2006 года.
Материалы сьезда. - М.- 2006. - с.122.
28.Углицких А.К. Нутритивное обеспечение детей при интенсивной терапии в раннем постагрессивном периоде. // ж. Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №1. - с.43-46.
29.Цокова Н.Б., Углицких А.К, Шилина Н.М., Острейков И.Ф., Конь И.Я.
Сравнительная оценка эффективности энтерального и смешанного (парентеральноэнтерального) питания у детей с пневмонией в отделении реанимации. // ж.
Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №1. - с.47-48.
30. Углицких А.К., Дибривный Г.С., Пыков М.И., Конь И.Я., Острейков И.Ф., Никитин В.В., Багаев В.Г. Способ определения сроков начала энтерального питания у детей в отделении реанимации. Патент РФ №2294147 от 27 февраля 2007 года.
31. Углицких А.К., Гетманченко Ю.Г., Цокова Н.Б., Шилина Н.М., Конь И.Я., Острейков И.Ф. Энтеральное питание детей в отделении реанимации: первый опыт применения продукта на основе белков мяса. // Пятая Научно-практическая конференция Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии Москва, 28-29 июня 20года. Материалы конференции. - М. - 2007. - с.65-66.
32. Конь И.Я., Углицких А.К., Смирнов В.Ф., Устинова А.В., Дыдыкин А.С. и др.
Теоретические и практические аспекты создания продуктов на мясной основе для энтерального питания детей. // ж. Вопросы детской диетологии. - 2007. - Т.5. - №5. - с.5-8.
33. Углицких А.К., Шилина Н.М., Никитин В.В., Стенина О.И., Конь И.Я. Оценка эффективности сбалансированной смеси для зондового и перорального питания MDмил Клинипит у детей в отделении реанимации. // ж. Вопросы детской диетологии. - 2007.
Ц Т.5. - №5. - с.75-78.
34. Лисицын А.Б., Устинова А.В., Белякина Н.Е., Дыдыкин А.С., Конь И.Я., Углицких А.К. Продукт на мясной основе для энтерального питания детей раннего возраста и способ его производства. Патент РФ №2300905 от 20 июня 2007.
35. Углицких А.К., Гетманченко Ю.Г., Цокова Н.Б., Шилина Н.М., Острейков И.Ф., Конь И.Я, Острейков И.Ф. Опыт применения продукта на основе белков мяса у детей в отделении реанимации. // IV Российский Конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. 24-27 сентября 2007 года. Материалы конгресса. - М. - 2007. - с.215.
36. Углицких А.К., Гетманченко Ю.Г., Круподеров Д.А., Ашурова Б.А., Никитин В.В., Острейков И.Ф. Первый опыт применения отечественного продукта на основе белков мяса Энтерона // IX Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов Питание и здоровье. Москва, 3-5 декабря 2007 года. Материалы конгресса. - М. - 2007.
- с.85.
37. Углицких А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., Штатнов М.К. Искусственное питание в отделении реанимации и интенсивной терапии с позиций нутрициологии критических состояний детей. // IX Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов Питание и здоровье. Москва, 3-5 декабря 2007 года. Материалы конгресса. - М. - 2007.
- с.85-86.
38. Углицких А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., Шилина Н.М., Смирнов В.Ф.
Пищевой статус детей в отделении реанимации и интенсивной терапии. // ж. Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №1. - с.40-48.
39. Углицких А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., Стенина О.И. Фактическое питание детей в отделении реанимации и интенсивной терапии. // ж. Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №1. - с.49-54.
40.Углицких А.К., Никитин В.В., Ашурова Б.А., Круподеров Д.А., Гетманченко Ю.Г. Опыт нутритивного обеспечения детей раннего, дошкольного и школьного возраста в отделениях реанимации и интенсивной терапии Тушинской детской городской больницы г.Москвы. // Х Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов Питание и здоровье. Москва, 1-3 декабря 2008 года. Материалы конгресса. - М. - 2008. - с.110111.
41. Углицких А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф. К вопросу о разработке системы диетологического обеспечения детей раннего, дошкольного и школьного возраста в условиях реанимации. // XII Конгресс с международным участием Парентеральное и энтеральное питание. Москва, 3-4 декабря 2008 года. Материалы конгресса. - М. - 2008. - №55, - с.61-62.
42.Углицких А.К. Эффективность комплексной системы диетологического обеспечения детей, находящихся в критических состояниях. Сообщение 1. Система ранней диагностики нарушений пищевого статуса и оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта. //ж. Вопросы питания. - 2009. - Т.78. - №5, - с.60-69.
43.Углицких А.К. Оценка пищевого статуса как обязательный элемент оказания ВМП детям в критических состояниях. // ж. Современные медицинские технологии. - 2009. - июнь. - №2. - с.93-98.
44.Углицких А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф. Система диетологического обеспечения детей в критических состояниях. // ХI Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов Питание и здоровье. Москва, 30 ноября - 2 декабря 2009 года.
Материалы конгресса. - М. - 2009. - с.168.
45. Углицких А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., Марченков Ю.В., Гусаренко С.А.
Рекомендации по оптимизации питания детей с перитонитами в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Профильная комиссия по анестезиологии и реаниматологии и профильная комиссия по диетологии экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России. Информационное письмо. Москва, 2009, 12 с.
46. Углицких А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., Власенко А.В. Рекомендации по оптимизации питания детей с пневмониями в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Профильная комиссия по анестезиологии и реаниматологии и профильная комиссия по диетологии экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России.
Информационное письмо. Москва, 2009, 14 с.
47.Углицких А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., Кожевников О.В. Рекомендации по оптимизации питания детей с черепно-мозговой травмой в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Профильная комиссия по травматологии и ортопедии и профильная комиссия по диетологии экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России. Информационное письмо. Москва, 2010, 11 с.
48.Углицких А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., Пыков М.И. Способ определения сроков перевода детей на энтеральное питание в отделении реанимации и интенсивной терапии. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Профильная комиссия по лучевой диагностике и профильная комиссия по диетологии экспертного совета в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития России.
Информационное письмо. Москва, 2010, 12 с.
Список сокращений АБ - азотистый баланс РПП - ранний постагрессивный период АХП - абдоминально-хирургическая патология СВКДЖ - синдром внутрикишечного ББ - баланс белка депонирования жидкости ВНС - вегетативная нервная система СКН - синдром кишечной недостаточности ГСЭР - глюкозо-солевой энтеральный раствор СП - смешанное (парентерально-энтеральное) ЖКТ - желудочно-кишечный тракт питание ИВЛ - искусственная вентиляция легких ТКЖСТ - толщина кожно-жировой складки МТ - масса тела над трицепсом ОП - окружность плеча ТП - тяжелая пневмония ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной ЧМТ - черепно-мозговая травма терапии ЭП - энтеральное питание ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты REE - основной обмен (энерготраты покоя) ПП - парентеральное питание PQ - дыхательный коэффициент
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине