Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ПАНАСЕНКО

Сергей Леонидович

РАЗРАБОТКА И НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ  СИСТЕМЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЕННОЙ ТРАВМЫ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ ВЕДОМСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(МВД РОССИИ)

  14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

  14.00.54 - Медико - социальная экспертиза и медико-

социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты: Академик РАМН,

Доктор медицинских наук, профессор

Пузин Сергей Никифорович

 

Доктор медицинских наук, профессор

Чикинова Лариса Николаевна

Официальные оппоненты:  Доктор медицинских наук, профессор

Шахова Елена Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор

Дубынина Елена Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор

Коробов Михаил Васильевич

Ведущее учреждение: ФГУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и  реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится л___ _________________2009 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития РФ (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина,3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития РФ (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина,3)

Автореферат разослан л__________________2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Кузьмишин Л.Е.

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из приоритетных проблем государственной социальной политики на современном этапе является комплексная реабилитация и социальная защита инвалидов вследствие военной травмы, участников антитеррористических операций и формирование оптимальной системы реабилитации и социальной интеграции данного контингента лиц (Л.Н.Чикинова, 1998-2007; А.Д.Бравве, 1999-2000; С.И.Исаенко, 2006; С.А.Симкалов, 2006; Б.Н.Хубутия, 2007-2008, С.Н.Пузин, 2008).

О значимости проблемы свидетельствуют принятые государством Федеральный закон О статусе военнослужащих от 27.05.98г. №76-ФЗ, Указ Президента РФ О мерах государственной поддержки Российского общественного фонда инвалидов военной службы от 10.04.96г. №517 и Федеральная целевая программа Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы (Постановление правительства РФ от 29.12.05г. №832).

В последние годы происходит активное структурное перераспределение  контингента инвалидов вследствие боевых травм. С одной стороны, контингент уменьшается за счет высокой смертности среди инвалидов Великой Отечественной войны, с другой стороны, происходит пополнение контингента инвалидами военной службы мирного времени. Это обусловлено увеличением числа локальных военных конфликтов и антитеррористических операций, в которых принимает участие армия и правоохранительные органы. Использование в этих конфликтах современных новейших вооружений вызывает сложнейшие ранения и комбинированные травмы, приводящие молодых людей к инвалидизации и определяет актуальную необходимость проведения комплексных мер по их медико-социальной реабилитации (О.С.Андреева, 2003-2006;  Л.П.Гришина, 2005; С.И.Исаенко, 2005; О.И.Юрковский, 2005-2007; В.В.Фаттахов, 2006; Б.Н.Хубутия, 2008).

В работах ряда авторов: Г.Н.Джавадяна (2000), Л.Н.Чикиновой (2006), С.А.Симкалова (2006), Р.З.Мухаметзяновой (2007) показано, что доля  участников локальных войн и вооруженных конфликтов, нуждающихся в восстановительном лечении и реабилитации, достигает 93,3% от общего числа военнослужащих, вернувшихся к мирной жизни.

Особую социальную значимость имеет изучение психологических особенностей контингента больных и инвалидов с последствиями военной травмы ввиду большой  распространенности у них посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) (С.В.Славаев, 1997; Г.П.Киндрас, 1998-2006;  А.А.Фирсов, 2003; Н.Б.Шабалина, 2004-2006; Р.З.Мухаметзянова, 2007).

По данным Г.З.Демченковой (2000, 2003) распространенность ПТСР среди практически здоровых ветеранов войны в Афганистане составляла 18,6%, среди хронических больных - 41,7%, среди инвалидов - 56,2%, что определяет  необходимость осуществления мер психологической реабилитации данного контингента лиц.

В принятом Федеральном законе О социальной защите инвалидов в Российской Федерации от 24.11.95г. №181-ФЗ была законодательно закреплена деятельность государства в сфере реабилитации инвалидов, в том числе инвалидов военной службы, направленная на создание условий по восстановлению их здоровья, профессионального и социального статуса (О.С.Андреева, 2006; Д.И.Лаврова, 2007; С.С.Меметов, 2006; Ю.И.Захарченко, 2008; С.Н.Пузин, 2008).

Для инвалидов военной службы законодательно установлены дополнительные меры социальной защиты и предусматриваются  более благоприятные условия для их комплексной реабилитации.

Однако, несмотря на большую социальную значимость проблемы до настоящего времени не изучен контингент инвалидов военной службы, что затрудняет разработку  научно-обоснованных многопрофильных программ медико-социальной реабилитации инвалидов.

Особенности  современных боевых травм и ранений (множественность, сочетанность, особая тяжесть поражений различных органов и систем и др.) в свете новой концепции реабилитации требуют разработки современных подходов  к медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов, в том числе в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России). При этом недостаточно внимания уделяется одному из важнейших элементов способствующих полноценной интеграции инвалидов военной службы - это социально-психологической адаптации. Без решения этих проблем проводить эффективную социальную политику в отношении инвалидов военной службы практически невозможно.

Для реализации на практике возможностей в сфере медико-социальной  реабилитации инвалидов вследствие военной травмы и их социальной интеграции необходима разработка оптимальной модели системы реабилитации указанной категории инвалидов, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать модель системы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения.

Задачи исследования

1. Изучить медико-социальные характеристики инвалидов, сотрудников правоохранительных органов, вследствие военной травмы опорно-двигательной системы за период 1996-2007 годы.
2. Выявить клинико-функциональные особенности контингента больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для решения задач медико-социальной реабилитации.
3. Определить по материалам Главного клинического госпиталя МВД России психологические особенности больных и инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы для целей социально-психологической адаптации.
4. Проанализировать формы и методы медицинской реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы и оценить их эффективность по материалам Главного клинического госпиталя МВД России.
5. Изучить методы психологической реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.
6. Оценить качество медицинской и протезно-ортопедической помощи больным и инвалидам с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения;
7. Изучить потребности инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы в различных видах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации в зависимости от характера поражения и тяжести инвалидности;
8. Разработать научно-обоснованную модель системы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы и приоритетные направления по её  совершенствованию в условиях ведомственного здравоохранения.

Научная новизна

Диссертационная работа является комплексным социально-гигиеническим, клинико-функциональным, психологическим и медико-социальным исследованием, посвященным многоаспектному изучению проблем инвалидности, медико-социальной реабилитации, деятельности учреждений ведомственного (МВД РФ) здравоохранения по медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.

Впервые изучены медико-социальные характеристики контингента инвалидов, сотрудников правоохранительных органов, с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы за период 1996-2007 годы.

Выявлены клинико-функциональные особенности контингента больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для решения задач медико-социальной реабилитации.

Определены психологические особенности больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для целей их психологической реабилитации.

Проанализированы формы и методы медицинской реабилитации больных и инвалидов  с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, определена их эффективность по материалам Главного клинического госпиталя МВД России.

Изучены методы психологической реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для решения задач социально-психологической адаптации.

Проведена оценка качества медицинской и протезно-ортопедической помощи больным и инвалидам с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России).

Разработана научно-обоснованная модель системы медико-социальной  реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы и приоритетные  направления по её совершенствованию.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы вытекает из её задач и заключается в разработке мероприятий, направленных на развитие системы медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы и повышению её эффективности в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России).

Полученные данные о медико-социальных характеристиках  контингента инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы из числа сотрудников правоохранительных органов использованы при разработке стратегии развития системы медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы.

Данные изучения клинико-функциональных особенностей контингента больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы использованы при определении перспектив развития ведомственного здравоохранения и его кадрового обеспечения.

Результаты оценки эффективности мероприятий по медицинской реабилитации больных и инвалидов  с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы  использованы при проведении ведомственных (МВД России) совещаний по вопросам комплексной реабилитации инвалидов из числа сотрудников правоохранительных учреждений.

Научно-обоснованная модель системы реабилитации  инвалидов с последствиями  военной травмы опорно-двигательной системы может быть использована при планировании объемов финансирования на эти цели в системе МВД России.

Разработанные приоритетные направления совершенствования системы реабилитации инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы могут быть использованы при формировании комплексной целевой программы Социальная защита инвалидов военной службы.

Результаты исследования были использованы при подготовке ведомственных нормативно-правовых документов:

1. Приказ министра МВД от 30.04.2004г. №273 Об утверждении комплексной программы медико-психологического обеспечения сотрудников органов  внутренних дел Российской Федерации и военнослужащих внутренних войск МВД РФ, выполняющих задачи на территории Северо-Кавказского региона;
2. Приказ министра МВД от 10.12.2004г. №788 О создании центров восстановительной медицины и реабилитации МВД России;
3. Приказ министра МВД от 8.11.2006г. №895 Об утверждении положения об организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России.
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.12.2005г. №832 О федеральной целевой программе Социальная поддержка и реабилитация инвалидов  2006-2010гг.;

Подпрограмма Социальная поддержка и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы,

Пункт 12. Реконструкция Центра восстановительной медицины и реабилитации со специализированным спинальным отделением на базе загородного филиала Пахра Главного клинического госпиталя МВД России (Московская область).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медико-социальная характеристика контингента инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы из числа сотрудников правоохранительных органов, определяющая характер и направленность мероприятий по комплексной медико-социальной  реабилитации и социальной поддержке данного контингента лиц.
2. Клинико-функциональные и психологические особенности контингента больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для решения задач медико-социальной реабилитации.
3. Данные анализа проводимых на базе Главного клинического госпиталя МВД России мероприятий по медицинской и психологической реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.
4. Результаты оценки эффективности мероприятий по медицинской реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы по материалам Главного клинического госпиталя для совершенствования системы реабилитации в условиях ведомственного здравоохранения.
5. Данные оценки качества медицинской и протезно-ортопедической помощи больным и инвалидам с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы для повышения её эффективности.
6. Научно обоснованная модель системы комплексной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы и приоритетные направления по её совершенствованию для оптимизации условий по восстановлению здоровья и психологического статуса сотрудников правоохранительных органов.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения Федеральное бюро медико-социальной экспертизы.

Материалы диссертационной работы доложены на научно-практической конференции Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации на рубеже XXI века, Москва, 2000; на научно-практической конференции Актуальные вопросы клинической медицины, посвященной 60-летию ГКГ МВД России, Москва, 2002; на VI Международной конференции Современные технологии восстановительной медицины, Сочи, 2003; на I Международной конференции Современные аспекты реабилитации в медицине, Армения - Россия, 2003; на VI городской научно-практической  конференции Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем, Москва, 2004; на I научно-практической конференции Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении, Москва, 2004; на X юбилейном Российском национальном конгрессе Человек и его здоровье, Санкт-Петербург, 2005; на II научно-практической конференции Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении, Москва, 2005г.; на IX Международной конференции Современные технологии восстановительной медицины, Сочи, 2006; на конференции к юбилею журнала Медико-социальная экспертиза и реабилитация, Москва, 2007.

По теме диссертации опубликовано:  62 научные работы, в том числе 8 в центральной печати, монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 262 страницах печатного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 37 таблицами, 19 рисунками, 2 схемами.

Список литературы содержит 354 источника отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследовании, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблемам реабилитации инвалидов вследствие военной травмы. Изучение современного состояния вопроса выявило увеличение в последние годы численности больных и инвалидов  с последствиями  травм, полученных во время локальных военных конфликтов.  Отмечено значительное количество пострадавших среди лиц молодого и среднего возраста, нуждающихся  в проведении  мер комплексной реабилитации, что обуславливает социальную значимость данной проблемы. В результате анализа литературных данных были определены нерешенные проблемы в области комплексной медико-социальной реабилитации сотрудников правоохранительных органов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, требующие дальнейшей разработки.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

Настоящая работа  является комплексным, многоаспектовым, социально-гигеническим, клинико-функциональным, психологическим, экспертно-реабилитационным и медико-социальным исследованием. В начале исследования изучена литература по вопросам состояния здоровья и психологических особенностей контингента инвалидов вследствие военной травмы, клинико-функциональным особенностям военной травмы опорно-двигательной системы, обуславливающих необходимость использования современных форм и методов медико-социальной реабилитации данного контингента лиц, рассмотрены основные аспекты их медицинской реабилитации, правовые вопросы, регламентирующие осуществление реабилитационных мероприятий и мер социальной защиты инвалидов военной службы.

Для решения задач исследования была разработана комплексная методика, включающая четыре этапа (схема 1).

Первый этап - социально-гигиенический, посвящен изучению медико-социальных характеристик контингента инвалидов, сотрудников правоохранительных органов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, уровня и  структуры военной травмы опорно-двигательной системы и факторов её обуславливающих.

Исследование сплошное.

Единица наблюдения - инвалид, сотрудник правоохранительных органов, пострадавший в ходе локальных военных конфликтов.

Объем исследования - 1377 человек.

Период наблюдения - 1996 - 2007 гг.

Методы исследования на первом этапе: социально-гигиенический, социологический, выкопировки данных, документальный, аналитический, аналитико-графический, статистический.

На втором этапе проводилось изучение клинико-функциональных и психологических особенностей инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы, сотрудников правоохранительных органов, принимавших участие в локальных военных конфликтах,  для решения задач медико-социальной реабилитации.  Исследование выборочное.

Использовался метод типологической выборки и направленного отбора.

Объем выборочной совокупности рассчитан по формуле Меркова и составил 440 человек.

Схема 1.

Методика и организация исследования

Программа и этапы выполнения	Материалы и методы исследования
Цель исследования: Разработать и научно обосновать модель системы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения	Объекты исследования, источники информации, методы сбора материалов, единицы наблюдения и объем исследования.	Использованные методы исследования, средства обработки материала
Этапы выполнения: 1.Изучение медико-социальных характеристик контингента инвалидов, сотрудников правоохранительных органов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, уровня и  структуры военной травмы опорно-двигательной системы и факторов её обуславливающих. 2.Изучение клинико-функциональных и психологических особенностей инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы, сотрудников правоохранительных органов, принимавших участие в локальных военных конфликтах,  для решения задач медико-социальной реабилитации. 3.Изучение потребности в различных видах медико-социальной реабилитации в зависимости от характера повреждений и тяжести инвалидности и качества медицинской и протезно-ортопедической помощи инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы. 4.Изучение форм и методов медицинской и психологической реабилитации и разработка научно-обоснованной модели комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России).	Выкопировка статистических данных из материалов ЦВВК МВД РФ за 1996 - 2007 гг. Истории болезни; амбулаторные карты; протоколы рентгенологического, компьютерно-томографического и ультразвукового исследований; карточки учета проведения психологических тестов за 1996 - 2007 гг. Специально разработанные карты Материалы анкетирования пациентов с военной травмой опорно-двигательной системы Истории болезни, амбулаторные карты	Социально-гигиенический Выкопировка данных из документов Анкетирования и интервьюирования Документальный Аналитический Аналитико-графический Системного анализа Экспертных оценок Статистический Методы инструментальной ультразвуковой и рентгенологической диагностики Методы функциональной диагностики Методы клинического исследования Методики психологической диагностики

Период наблюдения - 1996-2007 гг.

Объект исследования - истории болезни, амбулаторные карты, свидетельства о болезни.

Для подтверждения диагноза  военной травмы опорно-двигательной системы и определения характера повреждений применялись следующие методы исследования: полипозиционная рентгенография, рентгеновская фистулография, микрофокусная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография, ультразвуковая диагностика с ультразвуковой допплерографией.

Инвалидам с поражением опорно-двигательного аппарата  (53,2%),  с повреждением позвоночника и спинного мозга (18,0%) выполнялась полипозиционная рентгенография.

При проведении рентгенологических методов исследования оценивали состояние костных отломков, костных фрагментов, костного опила, остеофитов, степень выраженности остеопороза и атрофии костной ткани, деструктивно-воспалительных изменений кости, наличие металлических инородных тел.

При наличии свищей выполнялась рентгеновская фистулография в прямой и боковой проекциях с использованием неионных контрастных веществ. Тугое заполнение свищевого хода контрастным веществом (Омнипак - 350) позволяло получить полипозиционную картину местоположения и направления всех его разветвлений, установить их связь с очагами деструкции, инородными телами, секвестрами.

При анализе полученных рентгенограмм оценивали: расположение костных отломков; наличие или отсутствие остеопороза, остеосклероза, зон костной перестройки; форму костного опила; наличие или отсутствие остеофитов, их локализацию, размеры и взаимосвязь с прилежащими тканями.

В каждом конкретном случае изучали рентгенограммы на наличие признаков костно-деструктивных повреждений костей и позвонков.

Проведение компьютерной томографии  позволило  анализировать состояние костной ткани, форму и контуры костного опила, явления остеопороза, остеосклероза, наличие остеофитов, их размеры и соотношение с окружающими тканями; провести топическую диагностику костных экзостозов; выявить различные патологические изменения в мягких тканях сегментов конечности: инфильтрации воспалительного или дистрофического генеза, ограниченные инфильтраты, гематомы; оценить наличие и проводить топическую диагностику инородных тел (металлических осколков).

Проводимые ультразвуковые исследования костно-мышечной системы позволяли оценивать:

• состояние мягких тканей (подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани);
• структуру костной ткани, ее эхогенность; явления остеопороза, атрофии костной ткани, явления остеосклероза; наличие костных экзостозов (остеофитов), их расположение по уровню и месту локализации, размеры остеофитов и их соотношение с окружающими тканями.
• наличие невром при исследовании культи конечности, которые визуализировались по ходу сосудисто-нервного пучка, а также определять размеры, форму и структуру данных образований, характер их связи с окружающими тканями.

Исследование магистральных сосудов конечности проводили при помощи ультразвукового ангиосканирования  в двух проекциях - продольной и поперечной. При этом оценивали кровоток верхней конечности по плечевой артерии, глубокой артерии плеча, плечевой вене, лучевой артерии, локтевой артерии, лучевой вене, локтевой вене; анализировали кровоток нижней конечности по общей бедренной артерии, глубокой бедренной артерии, поверхностной бедренной артерии, по общей бедренной вене, глубокой бедренной вене, поверхностной бедренной вене, передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии, двум передним большеберцовым венам, двум задним большеберцовым венам, двум малоберцовым венам.

Оценивались параметры по изображению артерий, тип кровотока, диаметр сосуда, состояние стенок (толщина комплекса интима-медиа, эхоструктура, эхогенность и форма поверхности), состояние внутреннего просвета. Проводилось определение артериального кровотока  в режиме цветного допплеровского картирования и спектрального допплеровского режима. Параметры, оцениваемые при изучении вен: диаметр, изменение стенок, состояние внутреннего просвета, сохранность клапанного аппарата. Просвет вен был гипоэхогенным, створки венозных клапанов визуализировались как подвижные тонкие структуры.

Определение проходимости венозного русла проводили с применением пробы с дистальной компрессией в спектральном доплеровском режиме. При этом, выявлялось быстрое увеличение скорости кровотока, свидетельствующее об отсутствии препятствия со стороны вышележащих отделов венозного русла. При цветном картировании в момент смыкания клапанов ток крови прекращался и просвет вены становился эхонегативным.

Исследование показателей pH, pCO, pO2 у пациентов с поражением позвоночника и спинного мозга, а также инвалидов с ампутационными культями выполнялось стандартным методом.

Оценка психологического статуса инвалидов вследствие военной травмы осуществлялась с использованием методик психологического тестирования по специально разработанному пакету тестовых программ, предназначенных для  психологической диагностики.

Для оценки психологического состояния инвалида использовались следующие психологические методики: Цветовой тест Люшера, методика диагностики уровня эмоционального выгорания (В.В.Бойко), тест - опросник Шмишека, метод пиктограммы (рисуночное письмо), символограмма - метод лактивного воображения,  метод рациональной психотерапии

На втором этапе использованы следующие методы исследования: методы клинического исследования, методы функциональной, инструментальной ультразвуковой и рентгенологической диагностики, методы психологической диагностики, выкопировки данных, экспертных оценок, аналитический, аналитико-графический, статистический.

На третьем этапе - экспертно-реабилитационном изучена потребность инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы в различных видах медико-социальной реабилитации в зависимости от характера повреждений и тяжести инвалидности.

Исследование - сплошное.

Единица наблюдения - инвалид вследствие военной травмы опорно-двигательной системы. Объем исследования - 1377 человек. Период наблюдения - 1996-2007 гг.

На данном этапе также изучено качество медицинской и протезно-ортопедической помощи больным и инвалидам вследствие военной травмы опорно-двигательной системы.

На третьем этапе использованы следующие методы исследования: выкопировки данных, анкетирования, интервьюирования документальный, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический.

На четвертом этапе - медико-социальном этапе изучены формы и методы медицинской и психологической реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы,  разработаны современные подходы к комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, научно-обоснованная модель системы медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России), а также приоритетные направления по её совершенствованию.

Исследование выборочное.

Единица наблюдения - инвалид, сотрудник правоохранительных органов, с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.

Объем исследования - 440 человек.

Период наблюдения - 1996-2007 гг.

Объект исследования - истории болезни, амбулаторные карты.

Проанализированы методы медицинской реабилитации  (кинезиотерапия, ЛФК, механотерапия, массаж, баротерапия, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, физиотерапия) и их эффективность.

Изучены результаты исследования  методов реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования.

Проанализированы методы, используемые для социально-психологической реабилитации инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы.

Метод  нейролингвистического программирования использовался для коррекции последствий психологической травмы (травмирующих переживаний,  переработка тревожных воспоминаний).

Для психопрофилактики и коррекции психологического состояния инвалидов использовалась музыкотерапия, которая проводилась в  индивидуальной и групповой форме и имела дополнительный социально-психологический эффект, способствуя нормализации психического состояния военнослужащих.

Комплексное воздействие фитоаэронизации (фитотерапия) активно воздействовало на функциональное состояние, обладало успокаивающим действием, нормализовало суточные ритмы бодрствования.

На данном этапе на основе системного подхода разработана и научно обоснована организационно-функциональная модель системы медико-социальной реабилитации больных  и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, из числа сотрудников  МВД РФ, участвовавших в локальных военных конфликтах, а также приоритетные направления по её совершенствованию.

Методы исследования четвертого этапа: документальный, выкопировки данных, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок, системного анализа.

Третья глава посвящена медико-социальным аспектам инвалидности вследствие военной травмы опорно-двигательной системы в ведомственном здравоохранении (МВД России).

Анализ социально-гигиенических характеристик инвалидов, сотрудников правоохранительных органов, вследствие военной травмы, проведенное по материалам Главного клинического госпиталя МВД России за 1996 - 2007гг., выявил  прямую зависимость между ростом количества больных и инвалидов с указанной патологией и периодами интенсификации вооруженных конфликтов.

За период 1996 - 2007гг. по данным Главного клинического госпиталя МВД России впервые признано инвалидами вследствие военной травмы 1377 человек из числа сотрудников правоохранительных органов.

Наибольшее количество инвалидов вследствие военной травмы зарегистрировано в 1996г. и 2000г., годы активных военных действий в Чеченской Республике и составило соответственно 395 человек (28,7%), 345 человек (25,1%).

Среди лиц, впервые признанных инвалидами вследствие военной травмы, преобладали инвалиды с последствиями боевых травм опорно-двигательной системы (62,5 %), инвалиды с последствиями черепно-мозговой травмы составили 23,3%, инвалиды с последствиями травмы органов грудной и брюшной полости - 14,2%.

Доля инвалидов с военной травмой опорно-двигательной системы в общем числе инвалидов вследствие военной травмы  за исследуемый период колебалась от 17,9% в 1996г.,  15,8%  в 2000г.  до 1,4% в 2007г.

Проведенный анализ показал, что наибольший удельный вес инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы (17,9%) отмечался в 1996г. (первая военная компания в Чеченской Республике) и в 2000 - 2001г.г. (соответственно 15,8% и 9,7%), что  соответствует времени проведения контртеррористической операции в Северо-Кавказском регионе.

Изучение возрастной структуры контингента инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы выявило преобладание возрастных групп 20-24 года (31,5%), 25 - 29 лет (24,8%) и 30 - 34 года (15,2%).  Лица молодого возраста до 34 лет, являющиеся наиболее перспективными в плане медико-социальной реабилитации составили 71,5%.

Анализ распределения контингента инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы с учетом воинского звания и времени службы в правоохранительных органах МВД показал, что наибольшее количество инвалидов было среди сотрудников, имеющих выслугу 6 Ц10 лет (21,8%), их них большую часть составляли сержанты (8,1%), офицеры с выслугой свыше 15 лет (8,0%), рядовые 1-го и 2-го годов службы (соответственно 10,2% и 14,7%).

Изучение распределения инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы  в зависимости от места работы и должности выявило преобладание среди инвалидов лиц, находящихся на службе во внутренних войсках - 33,9%, отделах внутренних дел (ОВД) - 23,0% и отрядах милиции особого назначения (ОМОН) - 18,8%.

Исследование контингента инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы в зависимости от локализации показало, что наибольшее количество инвалидов определялось вследствие военной травмы нижних конечностей (34,5%), с колебаниями удельного веса от 9,7% в 1996 году до 8,5% в 2000г. (периоды наиболее активных военных действий в Чеченской Республике).

Количество инвалидов вследствие ранений верхних конечностей составило 226 человек (16,4%) и варьировало от 5,5% в 1996 году до 4,2% в 2000 году и до 0,3% в 2007г.

Несколько меньшую долю составили инвалиды с ранениями головы - от 7,3% в 1996 году, 6,7% в 2000 году  до 0,8% в 2007 году.

Изучение распределения контингента инвалидов в зависимости от механизма возникновения травмы и ее локализации показало, что инвалиды с минно-взрывными ранениями составили 655 человек (47,6%),  с огнестрельными повреждениями - 722 человека (52,4%).

При повреждении нижних конечностей доля инвалидов вследствие минно-взрывных ранений (18,2%) превышала в 1,1 раза удельный вес инвалидов вследствие огнестрельных  ранений (16,3%).  В остальных случаях преобладала численность инвалидов вследствие огнестрельных ранений: при травмах верхних конечностей - в 1,3 раза, грудной полости - в 1,3 раза, брюшной полости - в 1,8 раза, позвоночника - в 1,8 раза. При огнестрельных ранениях головы и при черепно-мозговой травме вследствие минно-взрывных ранений численность инвалидов была почти одинаковой и составляла соответственно 11,4% и 11,8%.

В структуре  осложнений, сопутствующих военной травме опорно-двигательной системы, около половины составляли посттравматические артрозы  (24,1%) и контрактуры (19,7%).

Анализ распределения контингента инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений  свидетельствовал, что у 32,5% пациентов отмечались умеренные функциональные нарушения, у 31,6% больных - выраженные, у 26,5 % - значительно выраженные функциональные нарушения.

При последствиях травм бедра умеренные, выраженные и значительно выраженные функциональные нарушения определялись у 7,4%; 7,9%; 6,53% инвалидов.

При травмах голени преобладали значительно выраженные функциональные нарушения (11,0%), тогда как умеренные и выраженные составляли соответственно 8,2% и 8,6%.

При травмах стопы умеренные и выраженные функциональные нарушения составили по 2,7% , значительно выраженные функциональные нарушения наблюдались в 1,8% случаев.

При последствиях военной травмы позвоночника  умеренные функциональные нарушения определялись  у 2,7% инвалидов, выраженные функциональные нарушения - у 2,1% пациентов, значительно выраженные функциональные нарушения - у 0,6% обследованных лиц.

Изучение последствий военной травмы опорно-двигательной системы, протекающих с хронической артериальной и хронической венозной недостаточностью показало, что хроническая артериальная недостаточность (ХАН)  I степени  и  II степени наблюдалась чаще и отмечена соответственно у 45,5% и 40,5% пациентов, реже определялась ХАН III степени - 14,0%.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН)  I степени отмечалась у 62,1%, II степени - у 25,7%, III степени - у12,2% инвалидов.

У обследованного контингента инвалидов вследствие военной травмы выявлено развитие заболеваний, патогенетически  связанных с военной травмой. К ним, прежде всего, относятся заболевания, обусловленные механизмами минно-взрывной травмы: нейросенсорная тугоухость (30,5%), дегенеративноЦдистрофические заболевания позвоночника (18,6%), гипертоническая болезнь (10,5%), астенический синдром (16,9%), энцефалопатия сложного генеза (8,7%).

Для решения вопроса профессиональной реабилитации актуальное значение имело изучение образовательного уровня инвалидов.

Численность инвалидов, имеющих среднее (полное) общее образование, варьировала от 18,0 % в 1996г. до 0,7 % в 2007г.,  среднее и высшее профессиональное образование  -  от 9,1% в 1996г. до  1,9% в 2007г.

Анализ профессиональной занятости инвалидов свидетельствовал, что инвалиды, выполнявшие физический труд, составляли от 28,7% в 1996г. до 2,7% в 2007г., лица, занятые в профессиях умственного труда  составили от 28,7% в 1996г. до 2,7% в 2007г.

На процесс  восстановление здоровья, профессионального и социального статуса оказывала влияние полнота и продолжительность восстановительного лечения.

Изучение данного вопроса показало, что у  71,0% обследованных лиц сроки пребывания в стационаре составили до 3-х месяцев, у 19,8%  - до 6-ти месяцев и у 0,4% сроки пребывания в госпитале достигли 2-х лет.

Четвертая глава посвящена изучению клинико-функциональных и психологических особенностей 440 инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы, находившихся на лечении в отделениях травматологии, нейрохирургии и гнойной хирургии Главного клинического госпиталя МВД России.

Возраст обследованных больных и инвалидов с военной травмой опорно-двигательной системы колебался от 19 лет до 41 года. Более трети 30,4% составили сотрудники в возрасте 20-24 года, 22,7% - в возрасте 25-29лет. 

Наибольшее количество пострадавших составили больные и инвалиды с тяжелыми инвалидизирующими минно-взрывными и огнестрельными переломами костей конечностей (53,2%), около трети  с травматическими или ампутационными культями конечностей (28,8%), 18,0% с повреждениями позвоночника (Рис.1).

Рис.1. Распределение инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы по видам повреждений.

Изучение распределения инвалидов в зависимости от тяжести инвалидности выявило преобладание инвалидов I и II группы (56,8%), инвалиды III группы составили 43,2%.

Среди больных и инвалидов с огнестрельными переломами костей скелета наибольшее число (56,4%) было с огнестрельными переломами нижних конечностей, которые распределялись следующим образом: переломы бедренной кости выявлены у 35,0% пациентов, костей голени - у 48,5%, переломы костей стопы - у 16,5% больных и инвалидов.

Меньшую долю составили пострадавшие с огнестрельными переломами костей верхних конечностей (43,6%), из них с переломами плечевой кости - 35,0%, костей предплечья - 44,0%, с переломами костей кисти - 21,0% больных и инвалидов.

Изучение состояния мягких тканей верхних и нижних конечностей у пострадавших сотрудников МВД России выявило преобладание пациентов с массивными размозжениями мягких тканей нижних конечностей (67,2%), меньшую часть составили больные и инвалиды с массивными размозжениями мягких тканей верхних конечностей (32,8%).

Анализ характера повреждений крупных сосудов  при огнестрельных ранениях конечностей показал, что наиболее часто отмечались повреждения сосудов при огнестрельных ранениях нижних конечностей (27,3%), в том числе бедра у 38,4%, голени - у 50,1%, стопы - у 11,5% обследованных лиц.

Несколько реже (24,7%) наблюдалось повреждение сосудов при военных травмах верхних конечностей: при огнестрельных переломах плечевой кости - 31,0%, костей предплечья - 41,4%, костей кисти - 27,6%.

В большинстве случаев мелкооскольчатые и раздробленные переломы сопровождались дефектом костной ткани (59,6%) в сочетании с повреждением крупных сосудов (39,8%).

Наиболее часто дефекты костной ткани отмечались при военной травме нижних конечностей (26,5%), в том числе: бедра - 35,5%, голени - 42,0%, стопы - 22,5%; реже при переломах верхних конечностей (10,3%), в том числе: плеча - 50,0%, предплечья - 33,3%, кисти - 16,7%.

У более трети обследованных лиц (37,6%)  огнестрельные ранения сопровождались развитием гнойных осложнений  (абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, ишемическая гангрена, огнестрельный остеомиелит).

Наиболее часто встречающимися осложнениями в наблюдаемой группе больных и инвалидов были абсцессы (36,3%) и гнойные затеки (34,0%), реже огнестрельный остеомиелит (16,0%).

Изучение группы инвалидов с отсутствием одной или двух конечностей (28,8%), вследствие военной травмы опорно-двигательной системы показало, что преобладали травматические культи (67,7%), все культи конечностей по локализации распределялись следующим образом: наибольшее число составляли лица с культями на уровне голени - 30,0%, затем на уровне бедра - 28,3% и плеча - 8,6%.

Огнестрельные травмы позвоночника по уровню повреждения распределялись следующим образом:  ранения шейного отдела позвоночника - 5,0%, ранения грудного отдела - 17,7%, ранения поясничного отдела - 87,3%.

По механизму ранения в большинстве случаев (81,0%) наблюдались  касательные ранения позвоночника и содержимого позвоночного канала и меньшую долю составляли сквозные ранения (19,0%).

Полное нарушение проводимости спинного мозга отмечалось у 46,8% больных и инвалидов, частичное повреждение - 35,4%, отсутствие  повреждения структур спинного мозга - у17,8% пациентов.

Анализ характера двигательных расстройств при ранениях позвоночника с повреждением спинного мозга выявил преобладание спастических параличей (51,9%), спастических парезов (35,5%), значительно реже определялись вялые парезы (10,1%)  и вялые параличи (2,5%).

Чувствительные расстройства у больных и инвалидов с ранениями позвоночника наблюдались в виде гипестезии у 51,9%, анестезии у 48,1%.

Расстройства функции тазовых органов наблюдались у 100% больных и инвалидов с огнестрельными ранениями позвоночника, причем расстройства мочеиспускания наблюдались в 100%, нарушение акта дефекации в 53,2% случаев.

У обследованного контингента лиц с военными травмами опорно-двигательной системы выявлено преобладание дистрофических изменений мягких тканей (49,6%) и дегенеративно-дистрофических изменений костной ткани (35,2%), реже отмечались воспалительные изменения мягких тканей (22,7%), периостальные наслоения (19,1%) и гнойно-инфильтративные изменения (11,6%).

Данные психологического обследования больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной свидетельствовали о том,  что воздействие комплекса экстремальных стрессогенных факторов в сочетании со значительными психофизиологическими нагрузками приводит к развитию у пострадавших посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в 76,5% случаев.

Признаками, характеризующими ПТСР, являются: навязчивые переживания травмирующего события в сновидениях (17,3%), генерализованная тревога (21,1%), нарушение сна (27,9%), эмоциональные расстройства со стремлением к изоляции (25,4%), ограничение контактов с внешним миром (34,1%).

Для астенического симптомокомплекса (27,2%) характерны выраженные возбудимость и раздражительность на фоне повышенной утомляемости и истощаемости, эмоциональная слабость, пониженное настроение, обидчивость; для депрессивного (15,3%) свойственно пониженное настроение и чувство пессимизма; для эксклюзивного симптомокомплекса (11,8%) характерны повышенная раздражительность, взрывчатость, злобность и агрессивность.

Обсессивно-фобический симптомокомплекс (21,9%) проявляется чувствами немотивированной тревоги и страха, навязчивыми воспоминаниями психотравмирующего события. При истерическом симптомокомплексе (18,7%) наблюдаются повышенная внушаемость и самовнушаемость, стремление привлечь к себе внимание, демонстративный характер поведения.

Сотрудники правоохранительных органов, участвующие в локальных боевых действиях, кроме психологических проблем, присущих посттравматическому стрессовому расстройству, приобретают определенные психологические особенности, к которым относится система нравственных ценностей, другой уровень духовного развития, при котором обостряются интуитивные связи неискренности отношений и фальши, как бы они не маскировались.

Пятая глава посвящена вопросам комплексной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения. 

Современные технологии реабилитации данного контингента больных и инвалидов направлены как на восстановление функций опорно-двигательной системы, так и на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций других органов и систем, вторичную профилактику заболеваний и осложнений, восстановление нарушенных трудовых функций и возвращение пациента к общественной и профессиональной деятельности.

В связи с этим, основной целью восстановительного лечения данной категории больных и инвалидов является повышение адаптивных возможностей человека в целях восстановления и укрепления здоровья, повышение его профессиональных возможностей на основе комплексного применения современных форм и методов медицинской, психологической и социальной реабилитации.

В Главном клиническом госпитале МВД России в комплексе реабилитационных мероприятий больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы применялись следующие технологии восстановительного лечения: массаж (100%), мануальная терапия (79,3%), иглорефлексотерапия (83,2%), ЛФК (93,8%), кинезитерапия (83,9%), психотерапия,  механотерапия (64,8%0, физиотерапия (100%), гипербарическая оксигенация (73,0%) (Рис.2).

Рис. 2. Применение технологий восстановительного лечения в комплексе реабилитационных мероприятий  инвалидам с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.

Реконструктивные операции проводились в группе больных и инвалидов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей в 41,0% случаев. Причем операции, связанные с подготовкой культи составили 15,7%, с удалением остеофитов, невром, секвестров -  25,3%.

В комплексе мер медицинской реабилитации у пациентов с военной травмой опорно-двигательной системы в 83,9% случаев применялась кинезитерапия.

Наибольшую группу пациентов (44,8%), которым проводилась кинезитерапия, составили пострадавшие с ранениями опорно-двигательного аппарата, наименьшую долю - инвалиды с повреждением позвоночника и спинного мозга (18,0%), инвалиды с ампутационными культями верхних и нижних конечностей (21,1%).

Анализ результатов применяемых программ кинезитерапии показал, что в 67,5%  у больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы определялось улучшение, в 14,8% случаев изменений не отмечено, в 1,5% случаев наблюдалось ухудшение самочувствия пациентов, обусловленное обострением соматического заболевания.

У пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата улучшение после применения кинезитерапии отмечено в 31,4%, у пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга - в 16,6% , у пострадавших с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - в 19,5% случаев.

ечебная физкультура применялась у пациентов с повреждением опорно-двигательного аппарата в 53,2% случаев, у больных и инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - в 11,8% случаев, у пострадавших с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - в 28,8% случаев.

Анализ применения лечебной физкультуры у различных групп больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы показал, что улучшение состояния отмечено у 78,4% пациентов, у 12,9% - эффекта от проводимого лечения не было, ухудшение состояния отмечено у 2,5% обследуемых.

Результаты применения лечебной физкультуры у больных с военной травмой опорно-двигательного аппарата привели к улучшению общего самочувствия в 42,5% случаев, у пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга - в 9,1% случаев, у инвалидов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - в 26,8% случаев.

Удельный вес пострадавших с военной травмой опорно-двигательной системы, которым применялась механотерапия, составил 68,4%, из них: пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата было 42,4%, больных и инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - 11,5%,  пострадавших с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - 14,5%.

Изучение результатов применения механотерапии у данного контингента больных и инвалидов свидетельствовало, что улучшение отмечено в 58,7%, отсутствие динамики в 8,4%, ухудшение состояния - у 1,3% случаев.

При использовании механотерапии отмечено улучшение у 35,1% пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата, у 10,2% больных и инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга, и у 13,4% обследованных с ампутированными культями верхних и нижних конечностей.

В комплексе мер медицинской реабилитации массаж применялся у всех больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.

Более половины реабилитируемых (53,2%) составили пациенты с поражением опорно-двигательного аппарата,  18,0% - с повреждением позвоночника и спинного мозга,  28,8% - с ампутационными культями верхних и нижних конечностей.

Наиболее часто у данной категории больных и инвалидов (63,3%) применялся лечебный массаж. Доля пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата составила 33,9%, больных и инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - 11,7%, с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - 17,7%. Гигиенический массаж назначался в 16,5% случаев, точечный массаж - в 20,2% случаев.

Анализ применения массажа у больных и инвалидов с последствиями  военной травмы опорно-двигательной системы показал, что улучшение наблюдалось у 94,4% пациентов, в 5,2% случаев динамики не наблюдалось и  у 0,4% больных отмечено ухудшение.

Доля пациентов, с поражением опорно-двигательного аппарата, которым применялась гипербарическая оксигенация, составила 38,0%, больных и инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - 14,2%,  пациентов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - 20,8%.

Анализ применения гипербарической оксигенации у данного контингента больных и инвалидов показал, что улучшение результатов реабилитации отмечено у 64,5% пациентов, у 7,2% пациентов положительной динамики не наблюдалось, у 1,3% больных и инвалидов констатированы отрицательные результаты.

В комплексе восстановительного лечения иглорефлексотерапия применялась  у 83,2% больных  и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы. Пациентам с поражением опорно-двигательного аппарата  иглорефлексотерапия использовалась в 44,8% случаев, инвалидам с повреждением позвоночника и спинного мозга - в 16,1%, больным и инвалидам с ампутационными культями верхних и нижних конечностей, - в 22,3% случаев.

У более половины реабилитируемых лиц (54,4%) применялись методики корпоральной иглорефлексотерапии, почти у трети (28,8%) использовалась методика Су-Джок терапии. Методики корпоральной иглорефлексотерапии применялись у 33,7%  пациентов с повреждением опорно-двигательного аппарата, у 4,3%  больных и инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга, у 16,4%  обследованных с ампутационными культями верхних и нижних конечностей. Методика иглорефлексотерапии Су-Джок терапия использовалась пациентам с поражением опорно-двигательного аппарата в 11,1% случаев, с повреждением позвоночника и спинного мозга - в 11,8% случаев, больным и инвалидам с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - в 5,9% случаев.

Анализ применения иглорефлексотерапии показал, что улучшение результатов реабилитационного лечения отмечалось у 78,5% пострадавших. 

В комплексе с другими реабилитационными мероприятиями большинству (79,3%) больных и инвалидов с военной травмой опорно-двигательной системы применялась мануальная терапия. Наибольшую группу пациентов (42,5%), которым проводилась мануальная терапия, составляли пострадавшие с поражением опорно-двигательного аппарата, меньшую долю составляли пациенты с повреждением позвоночника и спинного мозга (12,0%),  с ампутационными культями верхних и нижних конечностей  (24,8%).

Как показывает анализ результатов применения мануальной терапии у больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы улучшение отмечено в 66,7% случаев, отсутствие эффекта в 9,5% случаев и в 3,1% случаев - ухудшение.

Применение физиотерапевтического лечения у больных и инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата составило 53,2%, у пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга - 18,0%, у больных и инвалидов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - 28,8%. В восстановительном лечении указанного контингента больных и инвалидов наиболее часто применялись следующие методики физиотерапевтического лечения: магнитотерапия - 89,1%, лазеротерапия - 89,1%, электростимуляция - в 78,4%, бальнеотерапия - 73,2%, грязелечение - в 75,2%.

Применение методов физиотерапевтического лечения у больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в 93,6% случаев привело к улучшению их состояния, в 6,4% случаев эффекта  не отмечено. Случаев ухудшения самочувствия у пациентов при применении методов физиотерапевтического лечения не наблюдалось (Рис.3).

Оценка результатов комплексной медицинской реабилитации показала, что  в группе пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата после проведенных реабилитационных мероприятий ежедневная активность при помощи посторонних лиц уменьшилась в 10 раз, ежедневная активность без помощи посторонних лиц увеличилась в 1,5 раза.

Рис.3. Анализ эффективности применяемых реабилитационных технологий.

У пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга ежедневная активность при помощи посторонних лиц уменьшилась более чем в 3 раза, без помощи посторонних лиц увеличилась почти в 2 раза.

После проведенного комплекса мер по медицинской реабилитации инвалидов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей их ежедневная активность при помощи посторонних лиц уменьшилась в 7 раз, без помощи посторонних лиц увеличилась в 1,3 раза.

В группе больных и инвалидов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей проводились реконструктивные хирургические операции.

Количество ампутационных дефектов составляет 25-30% от всех ампутаций. Порочные и болезненные культи у первично  протезируемых выявляются в 70% случаев. При длинной культе и высоком расположении мышц проводилась реампутация миопластическим способом (1,8%),  при коротких культях - экономная фасциопластическая реампутация (1,1 %).

Болезненные и спаянные рубцы, при их небольших размерах и наличии вокруг них подвижной кожи, иссекались с последующим закрытием образовавшегося дефекта местными тканями (2,5 %). При больших размерах рубца и недостатке окружающей кожи использовали методику перемещенных кожных лоскутов (2,1%).

Для устранения порока кости ампутационной культи, связанного с неправильным опилом костей голени, применялась реконструктивная операция, заключающаяся в резекции части гребня большеберцовой кости (2,7%).

При невромах, спаянных с мягкими тканями, остеофитами или костным опилом, применяли невроэктомию (более высокое усечение нерва) без реампутации культи конечности (7,2%).

Рациональное применение реконструктивных хирургических операций у больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, направленное на устранение существующего порока ампутационной культи, позволяло осуществить раннее первичное протезирование, что позволяет избежать образования контрактур в суставах конечностей, сохранить тонус мышц, уменьшить процессы атрофии мягких тканей культи.

В реабилитации пострадавших с культями конечностей существенное значение имело протезирование, которое в последние годы расширило свои возможности в результате разработки новых методов и конструкций протезов.

Больным и инвалидам с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы протезно-ортопедическая помощь оказывалась в 72,5% случаев. Протезирование осуществлялось в группе пациентов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей (31,7%), использование туторов в группе больных и инвалидов с повреждением позвоночника и  спинного мозга составило 6,3%. 

Косметический протез верхней конечности изготавливался в 8,3% случаев при наличии культей кисти, предплечья, плеча, функционально-косметический (биоэлектрический) протез устанавливался в 2,3% случаев, функционально-косметический (электромеханический) протез - у 2,3% пациентов. Функциональные протезы использовались двух видов: тяговый для культи кисти  (2,3%) и рабочий  для культи предплечья (3,5%).

Психокоррекционная работа с больными и инвалидами  вследствие военной травмы опорно-двигательной системы начиналась в стационаре госпиталя с учетом состояния эмоционально-волевой сферы основных психических функций и личностных особенностей каждого пострадавшего. Психокоррекционная работа данного контингента больных и инвалидов была направлена на реконструкцию внутреннего мира, коррекцию неадаптивных стереотипов переживания и поведения, а также выработку новых более конструктивных способов восприятия, переживания и поведения, а также  реконструкцию связей с социальным окружением и решение актуального жизненного конфликта раненых с военной травмой опорно-двигательной системы.

Комплекс методик, используемых для социально-психологической реабилитации, включал в себя как индивидуальные (гипноз, психоаналитическое консультирование, когнитивно-поведенческое консультирование), так и групповые методы (трансактный анализ, группанализ, музыкальная психотерапия в сочетании с аутогенной тренировкой).

Указанные методики наиболее часто использовались в группе раненых с повреждением опорно-двигательного аппарата (53,2%), в меньшем проценте случаев - у инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга (18,0%), у пациентов с ампутационными культями верхних и нижних (28,8%).

Шестая глава посвящена оценке качества медицинской и протезно-ортопедической помощи больным и инвалидам с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы.

В современных условиях повышение качества медицинской реабилитации является одним из важных элементов эффективной деятельности лечебного и реабилитационного учреждения.

Экспертиза качества медицинской помощи больным и инвалидам с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы позволяла решать следующие вопросы: определение причин недостаточной эффективности медицинской помощи, связи дефектов в ее оказании с негативными результатами реабилитации, оптимальности использования ресурсов медицины в отношении конкретного инвалида, выявления причин и обоснованности неудовлетворенности пациента медицинским обслуживанием.

Среди критериев оценки качества медицинской помощи указанному контингенту пострадавших в Главном клиническом госпитале МВД России важная роль отводилась учету мнения самих больных и инвалидов о разных аспектах организации лечебно-реабилитационного процесса. Изучение удовлетворенности больного или инвалида является существенным индикатором качества медицинской помощи и рассматривается как один из критериев его оценки.

За исследуемый период отмечалось увеличение численности пациентов, удовлетворенных качеством медицинской помощи на 2,1%. Положительная динамика отмечалась в росте показателей удовлетворенности пациентов отношением к ним лечащего врача на 1,0%  (от 93,9 % в 2002г.  до 94,9 % в 2006 г.) и отношением медицинских сестер на 5,1% (от 88,7 % в 2002г. до 93,8 % в 2006 г.).

Неудовлетворенность пациентов отношением лечащего врача за пятилетний  период имела тенденцию к снижению на 0,2%,  медицинских сестер на 0,1%.

Наряду с ведомственной экспертизой качества медицинской помощи осуществлялась вневедомственная экспертиза, которая проводилась экспертами страховой компании, органами по сертификации и лицензированию видов медицинской деятельности, фондом обязательного медицинского страхования, организаций по защите прав пациентов.

Седьмая глава посвящена разработке и научному обоснованию модели системы медико-социальной реабилитации данного контингента в условиях ведомственного здравоохранения (МВД России) и приоритетных направлений по её совершенствованию.

Концепция системы медико-социальной реабилитации данного контингента больных и инвалидов предусматривает необходимость  проведения комплексных мероприятий по медицинским, психологическим, профессиональным и социальным аспектам, направленных на  восстановление физического, психологического, профессионального и социального статуса,  интеграцию в общество с достижениями максимально возможной социальной и экономической независимости.

Формирование комплексных программ реабилитации инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы должно осуществляться на основе изучения их социальных потребностей.

В ходе настоящей работы были изучены потребности 1377 инвалидов с военной травмой опорно-двигательной системы в различных видах медико-социальной реабилитации.

Потребность данного контингента  инвалидов в мерах медицинской реабилитации  в целом составила 91,9%, инвалидов I группы - 100%. Инвалиды II группы  нуждаются в мерах медицинской реабилитации в целом в 91,7%, при этом инвалиды с поражением опорно-двигательного аппарата  Ц  в 88,3%, с повреждениями позвоночника - в 94,1%, с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - в 92,6% случаев. Инвалиды  III группы нуждаются в мерах медицинской реабилитации в целом в 89,2% случаев, при этом  нуждаемость инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата составила 79,2%, инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - 89,9%, инвалидов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - 83,4% случаев.

В профессиональной реабилитации инвалиды II группы нуждались в целом в 69,4% случаев, инвалиды с поражением опорно-двигательного аппарата  - в 72,7%, с повреждением позвоночника и спинного мозга - в 66,5%, с ампутационными культями верхних и нижних конечностей Ц  в 69,1% случаев. Инвалиды III группы в профессиональной реабилитации нуждались в целом в  73,2% случаев, из них: инвалиды с поражением опорно-двигательного аппарата в 74,6%, с повреждением  позвоночника и спинного мозга - в 71,1%, с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - в 73,8% случаев.

Потребность в мерах социальной реабилитации очень высока и для инвалидов  I группы она составила 100%. Нуждаемость инвалидов  II группы в мерах социальной реабилитации в целом составляла 90,0%, в группе инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата - 86,7%, инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - 92,6%, с ампутационными культями верхних и нижних конечностей, - 90,8%. Инвалиды III группы нуждались в мерах социальной реабилитации в целом в 79,3% случаев, из них потребность инвалидов  с поражением опорно-двигательного аппарата составила  75,7%, с повреждением позвоночника и спинного мозга - 82,8%, с ампутационными культями верхних и нижних конечностей Ц79,5%.

В технических средствах реабилитации инвалиды I группы нуждались в 100% случаев. Высокая потребность в технических средствах реабилитации отмечалась у инвалидов II группы, у инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата она составила 91,2%, у инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - 96,3%, у инвалидов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - 94,5%. Инвалиды III группы с поражением опорно-двигательного аппарата в технических средствах реабилитации нуждались в 73,3% случаев, с повреждением позвоночника и спинного мозга - в 79,1%, с ампутационными культями верхних и нижних конечностей  - 78,2%.

Анализ социально-гигиенических, клинико-функциональных и психологических особенностей контингента инвалидов из числа сотрудников правоохранительных органов, форм и методов их медико-социальной реабилитации и социальных потребностей позволил разработать научно-обоснованную модель системы комплексной реабилитации больных и инвалидов, участвовавших в локальных военных конфликтах (схема 2).

Схема 2 (модель)

Модель системы медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов, сотрудников МВД России предусматривает 3 этапа:

- стационарный этап реабилитации;

- амбулаторный этап реабилитации;

- санаторно-курортный этап реабилитации.

На стационарном этапе системы медико-социальной реабилитации инвалидов, сотрудников  МВД России, с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, предусматривается проведение комплекса мероприятий по медицинской, психологической, профессиональной и социальной реабилитации.

Для осуществления указанных реабилитационных мероприятий целесообразно создание реабилитационного центра МВД Российской Федерации на базе Главного клинического госпиталя МВД России, а также реабилитационных отделений госпиталей и больниц УВД в субъектах Российской Федерации.

Осуществление амбулаторного этапа системы комплексной реабилитации сотрудников МВД России с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы предлагается проводить в поликлиниках медико-санитарных частей УВД субъектов РФ.

На этом этапе осуществляется динамический контроль за достигнутыми на стационарном уровне показателями общего здоровья, уровня интеграции, а также проводятся реабилитационные мероприятия для стабилизации функционального состояния систем организма, психологического и социального статуса пострадавших.

Комплекс оздоравливающих и реабилитационных мероприятий на амбулаторном этапе включает восстановительную терапию, психотерапию и социальную реабилитацию.

Санаторно-курортный этап системы медико-социальной реабилитации сотрудников правоохранительных органов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы предполагает  проведение комплекса оздоровительных и реабилитационных мероприятий (массаж, ЛФК, иглорефлексотерапию, мануальную терапию, бальнео-грязелечение, климатотерапию, физиотерапевтические методы лечения), психотерапии, форм и методов социальной реабилитации.

На данном этапе реабилитационные мероприятия проводятся в санаториях и Центрах восстановительной медицины и реабилитации (домах отдыха) МВД России.

На санаторно-курортном этапе основной задачей медико-социальной реабилитации является укрепление достигнутого уровня стабильности физического, психологического и социального статуса инвалида на предыдущих этапах.

Профессиональная реабилитация инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы занимает ведущее место в общей системе реабилитации, так как является решающим условием для интеграции инвалидов в семью и общество.

Профессиональная реабилитация данной категории инвалидов должна осуществляться в отделении Центра реабилитации МВД РФ на стационарном этапе, в Центрах профессиональной реабилитации субъектов Российской Федерации. На всех этапах этот процесс единый с соблюдением преемственности в подходах и методах профессиональной реабилитации.

В субъектах Российской Федерации Центры профессиональной реабилитации строят свою работу в тесной взаимосвязи с региональными службами занятости населения, с помощью которых создается банк рабочих мест в регионе. Одновременно решаются вопросы о направлении сотрудников правоохранительных органов с военной травмой опорно-двигательной системы в Реабилитационно-образовательные учреждения региональных органов социальной защиты населения, образования и занятости.

Основные направления работы по профессиональной реабилитации инвалидов сотрудников правоохранительных органов:

• адаптация реабилитанта на прежнем рабочем месте (без увольнения из органов внутренних дел);
• реадаптация - работа на новом месте с измененными условиями труда  в том же учреждении (без увольнения или с увольнением из органов внутренних дел);
• работа на новом рабочем месте в соответствии с приобретенной новой трудовой квалификацией (с увольнением из органов внутренних дел).

В результате анализа закономерностей формирования инвалидности сотрудников правоохранительных органов, состояния действующей системы реабилитации инвалидов, разработаны пути совершенствования системы комплексной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы из числа сотрудников МВД РФ, участвовавших в локальных военных конфликтах.

К ним относятся: совершенствование законодательно-нормативной базы в области  медико-социальной реабилитации инвалидов сотрудников правоохранительных органов, принимавших участие в локальных военных конфликтах; создание банка данных об инвалидах сотрудниках правоохранительных органов, участниках локальных военных конфликтов, о нуждаемости в различных мероприятиях медико-социальной реабилитации и реализации их потребностей; разработка и реализация целевой ведомственной программы социальной поддержке инвалидов; разработка и внедрение  в деятельность реабилитационных учреждений МВД России современных медицинских и реабилитационных технологий реабилитационных стандартов по медицинской, психологической, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов; проведение мониторинга показателей эффективности мероприятий по комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов;  повышение квалификации кадров в области медико-социальной реабилитации инвалидов, сотрудников правоохранительных органов.

Реализация указанных основных направлений совершенствования системы медико-социальной реабилитации инвалидов из числа сотрудников правоохранительных органов будет способствовать наиболее полной интеграции их в общество.

ВЫВОДЫ

1. Изучение социально-гигиенических характеристик инвалидов, сотрудников правоохранительных органов вследствие военной травмы, проведенное по материалам Главного клинического госпиталя МВД России за 1996 Ц2007г.г., выявило прямую зависимость между ростом количества больных и инвалидов с указанной патологией и периодами интенсификации вооруженных конфликтов. Наибольшее количество инвалидов военной травмы зарегистрировано в 1996г. (28,7%) и в 2000г. (25,1%), в период ведения активных военных действий в Чеченской Республике. Среди лиц, впервые признанных инвалидами вследствие военной травмы, преобладали инвалиды с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы (62,5%), меньшую долю составили инвалиды вследствие черепно-мозговой травмы (23,3%) и инвалиды с последствиями травм органов грудной и брюшной полости (14,2%). Контингент инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы характеризовался преобладанием лиц молодого возраста (до 30 лет) - 66,8%; рядовых 1-го и 2-го годов военной службы - 25,0%; лиц, находящихся на службе во внутренних войсках МВД России - 33,9%; имеющих среднее и высшее профессиональное образование (44,9%).
2. Анализ клинико-функциональных особенностей инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы показал, что наибольшее количество пострадавших составили больные и инвалиды с тяжелыми инвалидизирующими минно-взрывными и огнестрельными переломами костей конечностей (53,2%), с травматическими или ампутационными культями верхних и нижних конечностей  (28,8%), с повреждениями позвоночника и спинного мозга (18,0%). Среди инвалидов с огнестрельными переломами костей  скелета более половины (56,4%) составляли инвалиды с огнестрельными переломами костей нижних конечностей, 43,6% - инвалиды с огнестрельными переломами костей верхних конечностей. Повреждения сосудов при огнестрельных ранениях нижних конечностей отмечены в 27,5%, верхних конечностей - в 24,7% случаев. Пострадавших  с травматическим отрывом конечности в наблюдаемой группе было 67,7%, с ампутационными культями конечностей - 32,3%. Повреждения позвоночника, обусловленные  минно-взрывной травмой, составили 64,6%, пулевыми ранениями  - 35,4%.  Инвалиды I и II группы составили 56,8%, инвалиды III группы - 43,2%.
3. Распределение данного контингента инвалидов в зависимости от механизма возникновения травмы и её локализации показало, что инвалиды с минно-взрывными поражениями составили 655 человека (47,6%), с огнестрельными повреждениями - 722 человека (52,4%). В структуре осложнений, сопутствующих военной травме опорно-двигательной системы преобладали посттравматические артрозы и контрактуры (43,8%); хроническая артериальная         недостаточность I  и II степени (86,0%), хроническая венозная недостаточность I  и II степени (87,8%). Развитие новых заболеваний, патогенетически связанных с военной травмой, приходится в основном на первый год после военной травмы (47,5%). К ним относятся: нейросенсорная тугоухость (30,5%), дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (18,6%), гипертоническая болезнь (10,5%), астенический синдром (16,9%), энцефалопатия сложного генеза (8,7%).
4. Изучение психологических особенностей контингента инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы показало, что воздействие комплекса экстремальных стрессогенных факторов приводит к развитию у 76,5% сотрудников правоохранительных органов посттравматического стрессового синдрома (ПТСР), проявляющегося ограничением контактов с внешним миром и стремлением к изоляции (34,1%), нарушением сна (27,9%), повышенной возбудимостью и раздражительностью (27,2%), нарушением эмоционально-волевой сферы (25,4%), чувством немотивированной тревоги и страха (21,9%), навязчивыми переживаниями травмирующего события в сновидениях (17,3%), повышенной агрессивностью и злобностью (11,8%). Сотрудникам правоохранительных органов, участникам локальных военных действий, присущи кроме ПТСР определенные психологические особенности, иная система нравственных ценностей, при которой обостряются интуитивные связи неискренности отношений, фальши, как бы они не маскировались.
5. Выявлена дифференцированная потребность инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в различных видах медико-социальной реабилитации с учетом локализации повреждений и тяжести инвалидности. Потребность в мерах медицинской реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в целом составила 91,9%, инвалидов I группы - 100%, II группы Ц  91,7%, из них: в группе лиц с поражением опорно-двигательного аппарата - 88,3%, в группе лиц с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - 92,6%, в группе инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - 94,1%. Инвалиды III группы нуждались в мероприятиях медицинской реабилитации в 84,2% случаев, из них пострадавшие с поражением опорно-двигательного аппарата - 79,2%, с повреждением позвоночника и спинного мозга - 89,9%, с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - 83,4%. В мерах профессиональной реабилитации инвалиды с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы нуждались в целом в 66,2% случаев, инвалиды II группы - в 69,4%, инвалиды III группы - в 73,2% случаев. Потребность в мерах социальной реабилитации данного контингента инвалидов  в целом составила 89,8%,  из них инвалидов I группы - 100%, II группы - 90,0%, инвалидов III группы - 79,3%. Потребность в мерах социально-психологической реабилитации составляла у инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата - 53,2%, у инвалидов с ампутационными культями нижних и верхних конечностей - 28,8%, у инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - 18,0%. В технических средствах реабилитации инвалиды с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы нуждались в 90,9% случаев, в том числе  потребность инвалидов I группы составила 100%,  II группы - 94,0%, инвалидов III группы - 76,9%.
6. Современные реабилитационные технологии, используемые в Главном клиническом госпитале МВД России для комплексной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы, направлены на коррекцию и восстановление нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности. Восстановительное лечение включало использование комплекса различных методов: массажа и физиотерапии в 100% случаев, лечебной физкультуры - в 93,8%, кинезитерапии - в 83,9%, иглорефлексотерапии - в 83,2%, мануальной терапии - в 79,3%, гипербарической оксигенации - в 73,0%, механотерапии - в 64,8%. Реконструктивные операции проведены у 41,0% инвалидов с ампутационными культями верхних и нижних конечностей, из них операции, связанные с подготовкой культи, составили 15,7%, с удалением остеофитов, невром, секвестров - 25,3%. Протезирование осуществлялось у 31,7% инвалидов с ампутационными культями конечностей, ортопедические изделия применены у 40,8% инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы. Методы психологической коррекции применены у 100% инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы и направлены на  реконструкцию внутреннего мира, коррекцию неадаптивных стереотипов переживания и поведения, выработку новых более конструктивных способов восприятия, переживания и поведения; реконструкцию связей с социальным окружением и решение актуального жизненного конфликта.
7. Оценка результатов проведения комплексной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы свидетельствовала об увеличении ежедневной активности без помощи посторонних лиц в группе пострадавших с поражением опорно-двигательного аппарата в 1,5 раза, в группе инвалидов с повреждением позвоночника и спинного мозга - в 2 раза, в группе пострадавших с ампутационными культями верхних и нижних конечностей - в 1,3 раза.
8. Удовлетворенность инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы медицинской и протезно-ортопедической помощью является показателем качества медицинской реабилитации. Коэффициентом удовлетворенности является отношение числа удовлетворенных пациентов к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской и протезно-ортопедической помощи. Количество пациентов, удовлетворенных медицинской помощью увеличилось с 81,2% в 2002г. до 82,3% в 2006г. Удовлетворенность пациентов отношением лечащего врача увеличилась на 1,0% (от 93,9% в 2002г. до 94,9% в 2006г.), отношением к больным медицинских сестер на 5,1% (от 88,7% в 2002г. до 93,8% в 2006г.). Высокий уровень удовлетворенности пациентов отношением лечащих врачей, медицинских сестер служит объективным критерием профессионализма медицинского персонала по оказанию реабилитационной помощи данному контингенту лиц.
9. Научно обоснованная модель системы комплексной медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения представляет собой совокупность взаимодействующих программ по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации, осуществляемых на стационарном, амбулаторном, санаторно-курортном этапах реабилитации по реабилитационным стандартам, а также инфраструктуры реабилитационных учреждений (центров, отделений, кабинетов) системы МВД России. Основополагающими принципами функционирования указанной системы являются раннее начало, преемственность, комплексность мероприятий, индивидуальный подход в составлении программы реабилитации, рациональное сочетание и последовательность реабилитационных мероприятий. Основным механизмом реализации системы комплексной реабилитации пострадавших в локальных военных конфликтах является индивидуальная программа реабилитации, включающая в себя перечень конкретных реабилитационных мероприятий, сроки их проведения, исполнителей и оценки результатов реализации их  по медицинским, профессиональным и социальным аспектам реабилитации.
10. К приоритетным направлениям развития системы медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы относятся: совершенствование законодательно-нормативной базы в области  медико-социальной реабилитации инвалидов сотрудников правоохранительных органов, принимавших участие в локальных военных конфликтах; создание банка данных об инвалидах, сотрудниках правоохранительных органов, о нуждаемости их в различных мероприятиях медико-социальной реабилитации и реализации потребностей; разработка и реализация целевой ведомственной программы по социальной поддержке инвалидов; разработка и внедрение  в деятельность реабилитационных учреждений МВД России современных медицинских и реабилитационных технологий и реабилитационных стандартов по медицинской, психологической, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов; проведение мониторинга показателей эффективности мероприятий по комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов; повышение квалификации кадров в области медико-социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты изучения социально-гигиенических особенностей контингента инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы из числа сотрудников правоохранительных органов могут являться информационной базой для разработки комплексных целевых программ по социальной защите инвалидов военной службы.
2. Данные о клинико-функциональных особенностях контингента инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы могут быть использованы для планирования в учреждениях ведомственного здравоохранения и развития наиболее эффективных методов восстановительного лечения, инвазивных  высокотехнологичных методов реконструктивной хирургии, новейших технологий в протезировании и ортезировании, современных технологий  психологической коррекции и реабилитации.
3. Выявленные психологические особенности инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы необходимо учитывать при разработке  в условиях ведомственного здравоохранения мер социально-психологической помощи данному контингенту инвалидов и их семьям.
4. Полученные сведения о дифференцированной потребности инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы могут быть использованы при планировании объемов медико-социальной реабилитации и необходимых финансовых затрат на их реализацию в системе МВД России.
5. Результаты изучения форм и методов комплексной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы  из числа сотрудников правоохранительных органов необходимо использовать для обоснования расширения объемов реабилитационной помощи данному контингенту лиц и перспективного развития сети реабилитационных учреждений.
6. Данные оценки эффективности проводимых комплексных реабилитационных мероприятий могут быть использованы для разработки мер по повышению  результативности реабилитации инвалидов вследствие военной травмы, совершенствованию форм и методов взаимодействия ведомственных лечебно-профилактических реабилитационных и санаторно-курортных учреждений для достижения оптимальных результатов реабилитационного процесса.
7. Разработанную научно-обоснованную модель системы медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы следует использовать при формировании приоритетных направлений развития ведомственного здравоохранения и комплексных мер по охране здоровья сотрудников МВД России.
8. Разработанные приоритетные направления по развитию системы комплексной реабилитации инвалидов вследствие военной травмы опорно-двигательной системы могут быть положены в основу повышения её эффективности на федеральном и региональном уровнях, перспективного развития инфраструктуры реабилитационных учреждений МВД России.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казначеев В.М., Панасенко С.Л., Шец С.А., Паневин А.И. Реабилитационные мероприятия спинальным больным в условиях специализированного центра // Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации на рубеже ХХI века: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2000. - С.56-57.
2. Панасенко С.Л., Шец С.А., Паневин А.И. Анкетный самоотчет больного в структуре комплексной оценки качества медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении: Материалы III Научно-практической конференции. - Москва, 2001. - С.92.
3. Панасенко С.Л., Привалова М.Я. Объекты стандартизации в системе здравоохранения // Проблемы стандартизации в здравоохранении: Материалы III Научно-практической конференции. - Москва, 2001. - С.93.
4. Панасенко С.Л.,  Шец С.А., Мулюков Р.Ф., Купцова Л.Н., Паневин А.И. Опыт применения физиотерапевтических и традиционных методов лечения при реабилитации сотрудников и военнослужащих МВД с боевой травмой // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России: Материалы научно-практической конференции. Санкт-Петербург, 2001. - С.274-275.
5. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Казначеев В.М., Шец С.А. Особенности восстановительного лечения сотрудников и военнослужащих МВД, пострадавших во время боевых действий на Северном Кавказе // Современные технологии восстановительной медицины: Труды IV Международной конференции. - Сочи, 2001. - С.16-17.
6. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Привалова М.Я. Социально-гигиенические аспекты заболеваемости у сотрудников органов внутренних дел с болезнями системы кровообращения // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - Москва, 2002. - №3. - С.49-51.
7. Панасенко С.Л. Организационные аспекты протезирования сотрудников МВД РФ // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГКГ МВД России. - Москва, 2002. - С.30-33.
8. Васильев А.Ю., Шишкин Б.В., Панасенко С.Л. Организационные вопросы протезирования пострадавших в результате минно-взрывных ранений  // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции,  посвященной 60-летию ГКГ МВД России. - Москва, 2002. - С.8-10.
9. Панасенко С.Л. Организация реабилитационной помощи сотрудникам правоохранительных органов в условиях головного ведомственного лечебного учреждения // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГКГ МВД России. - Москва, 2002. - С.235-236.
10. Балакирева О.В., Кинляйн К.Л., Панасенко С.Л. Применение многоцелевой системы Детензор в условиях реабилитационного комплекса // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГКГ МВД России. - Москва, 2002. - С.233-237.
11. Панасенко С.Л., Луппова И.В., Пахомов Г.А., Фомин Б.В. Основные аспекты реабилитации больных в различных периодах спинальной травмы // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГКГ МВД России. - Москва, 2002. - С.243-245.
12. Панасенко С.Л.,  Паневин А.И., Шец С.А.  Основные организационные аспекты медицинской реабилитации // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГКГ МВД России. - Москва, 2002. - С.251-252.
13. Татков О.В., Марьяновский А.А., Панасенко С.Л.,  Кинляйн К.Л. Опыт сочетанного применения антигомотоксических препаратов и Детензор- терапии в системе восстановительного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГКГ МВД России. - Москва, 2002. - С.253-254.
14. Шец С.А., Панасенко С.Л., Паневин А.И., Юрков М.С. Медицинская реабилитация сотрудников МВД РФ, получивших боевую травму и критерии эффективности восстановительного лечения // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГКГ МВД России. - Москва, 2002. - С.255-256.
15. Панасенко С.Л. Восстановительное лечение сотрудников МВД РФ с огнестрельными ранениями и травмами опорно-двигательного аппарата // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем: Материалы докладов V городской научно-практической конференции. - Москва, 2002. - С.130-131.
16. Чикинова Л.Н., Гайкович А.А., Меметов С.С., Панасенко С.Л.,  Ахметьянов Р.Ф., Исмаилов Р.Х., Медовник А.В. Основные направления социальной защиты инвалидов военной службы в современных условиях // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - Москва, 2003.- №1. - С.34-43.
17. Мулюков Р.Ф., Панасенко С.Л., Паневин А.И. Опыт применения акупунктуры при восстановительном лечении больных с заболеваниями черепно-мозговых нервов // Современные технологии восстановительной медицины: Труды  VI Международной конференции. - Сочи, 2003. - С. 261-262.
18. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Выклюк М.В., Клинико-диагностическая оценка состояния культи бедра после минно-взрывной травмы и результаты протезирования // Современные технологии восстановительной медицины: Труды  VI Международной конференции.  - Сочи, 2003. - С. 98-103.
19. Панасенко С.Л. Организационные аспекты медицинской и социальной реабилитации сотрудников органов внутренних дел - ветеранов войн //  Специализированная медицинская помощь ветеранам войн. Состояние и перспективы: Материалы Республиканской научно-практической конференции посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн. - Москва, 2003. - С.148-150.
20. Панасенко С.Л., Паневин А.И., Купцова Л.Н. Синдром контралатеральной люмбоишалгии у больных с ампутированной нижней конечностью // Специализированная медицинская помощь ветеранам войн. Состояние и перспективы: Материалы Республиканской научно-практической конференции посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн. - Москва, 2003. - С.150-151.
21. Панасенко С.Л., Паневин А.И., Шец С.А., Спичев О.В., Мефодьев А.Д. Опыт восстановительного лечения пострадавших в боевых действиях сотрудников МВД с ранениями и травмами нервной системы // Специализированная медицинская помощь ветеранам войн. Состояние и перспективы: Материалы Республиканской научно-практической конференции посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн. - Москва, 2003. - С.151-152.
22. Гаркави Л.Х., Татков О.В., Панасенко С.Л. Динамика неспецифических адаптационных реакций организма у больных с сочетанием сердечно-сосудистой патологии и остеохондроза позвоночника при включении в схему санаторной реабилитации детензор-терапии // Медицинский вестник  МВД. - Москва, 2003. - №2(3). - С.6-9.
23. Васильев А.Ю.,  Выклюк М.В., Панасенко С.Л. Диагностические подходы к оценке состояния культи бедра перед протезированием // Современные аспекты реабилитации в медицине: I Международная конференция. - Армения-Россия, 2003. - С. 75.
24. Васильев А.Ю., Выклюк М.В., Постнова Н.А., Кушнир К.В., Буланова Т.В., Онищенко М.П., Панасенко С.Л. Лучевая диагностика в оценке состояния культи бедра после боевых повреждений // Медицинская визуализация. - №4.  2003. - С.109-113.
25. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Гостева И.Ю. Организационно-методические аспекты медико-социальной реабилитации пострадавших в ходе проведения контртеррористической операции а Северо-Кавказском регионе // Здравоохранение на железнодорожном транспорте государствЦучастников СНГ на современном этапе: теория и практика: Сборник научно-практических работ в 2-х томах. - Т. II. - Москва, 2004. - С. 199-202.
26. Круглов А.Г., Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Лентищев И.В., Паневин А.И. Реабилитация сотрудников МВД, пострадавших при выполнении служебных обязанностей // Новые технологии комплексной реабилитации 04: Сборник докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2004. - С. 81-82.
27. Круглов А.Г., Васильев А.Ю.,  Панасенко С.Л., Лентищев И.В., Паневин А.И. Развитие системы медицинской реабилитации сотрудников правоохранительных органов // Современные технологии восстановительной медицины: Труды  VII Международной конференции. - Сочи, 2004. - С. 367-369.
28. Савельев А.А, Гришина Л.П.,Меметов С.С., Панасенко С.Л.  Анализ инвалидности военнослужащих Российской Федерации // Развитие межведомственной системы медико-социальной реабилитации и адаптации ветеранов войн и членов их семей: Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 15-летию вывода российских войск из Афганистана. - Псков, 2004. - С.144-146.
29. Панасенко С.Л., Гулиев М.И. Возможности комплексного лучевого исследования состояния культи бедра после боевых ранений // Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов: Материалы Российской научно-практической конференции. - Москва, 2004. - С.137-138.
30. Гулиев М.И., Панасенко С.Л Особенности восстановительного лечения больных и инвалидов с боевой травмой опорно-двигательной системы  // Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов:  Материалы Российской научно-практической конференции. - Москва, 2004. - С.138-139.
31. Панасенко С.Л. Социально-гигиеническая характеристика инвалидов МВД вследствие боевой травмы опорно-двигательной системы // Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов: Материалы Российской научно-практической конференции. - Москва, 2004. - С.175.
32. Круглов А.Г., Панасенко С.Л., Лентищев И.В., Паневин А.И. К концепции системы медицинской реабилитации сотрудников Министерства внутренних дел Российской Федерации  // Достижения и перспективы медицинской реабилитации: Сборник научных трудов, посвященный 70-летию военного санатория Чемитоквадже. - Сочи, 2004. - С.38-41.
33. Казначеев В.М., Панасенко С.Л., Паневин А.И., Тарасюк Г.Д. Организационные аспекты реабилитационной помощи спинальным больным в условиях специализированного центра // Достижения и перспективы медицинской реабилитации: Сборник научных трудов, посвященный 70-летию военного санатория Чемитоквадже. - Сочи, 2004. - С.301-302.
34. Панасенко С.Л.,  Нелин Н.И., Тарасюк Г.Д. Реабилитация раненых с культей нижней конечности после минно-взрывных ранений // Медицинский вестник МВД. -  Москва, 2004. - №4(11). - С.26-27.
35. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л. Опыт первичной переподготовки сотрудников внутренних дел, получивших ранения в ходе контртеррористической операции  // Человек и его здоровье (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация): Материалы IX Российского национального конгресса. - Санкт-Петербург, 2004, - С.228.
36. Панасенко С.Л., Паневин А.И. Модели  реабилитационных учреждений  МВД России // Человек и его здоровье (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация): Материалы IX Российского национального конгресса. - Санкт-Петербург, 2004, - С.255.
37. Панасенко С.Л., Паневин А.И., Скворцов В.А., Спичев О.В. Реабилитация пострадавших с огнестрельными ранениями конечностей // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем:  Сборник докладов VI городской научно-практической конференции. - Москва, 2004, - С.249-250.
38. Васильев А.Ю., Круглов А.Г., Панасенко С.Л., Выклюк М.В., Кухта О.А. Алгоритм лучевой диагностики при подготовке к протезированию культи бедра и голени после боевых ранений // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем: Сборник докладов VI городской научно-практической конференции. - Москва, 2004. - С.451-452.
39. Таран Ю.Я., Чикинова Л.Н., Панасенко С.Л., Меметов С.С., Смирнов Э.А., Об особенностях социальной дезадаптации ветеранов Вооруженных Сил  // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -  Москва, 2004. - №3. - С.76-77.
40. ентищев И.В., Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Паневин А.И. Состояние и развитие системы медицинской реабилитации в Министерстве внутренних дел Российской Федерации // Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сборник трудов научно-практической конференции. - Москва, 2004. - С. 3-6.
41. Кинляйн К.Л., Стерлядева Е.П., Балакирева О.В., Панасенко С.Л., Паневин А.И., Жиляев Е.В. Анализ эффективности детензортерапии в структуре комплексной реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда // Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сборник трудов научно-практической конференции. -  Москва, 2004. - С. 26-28.
42. Таран Ю.Я., Панасенко С.Л., Симкалов С.А. Проблемы  социальной защищенности военнослужащих и офицеров запаса в процессе реформирования армии // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - Москва, 2005. - №1. - С.68-69.
43. Симкалов С.А., Панасенко С.Л. Психологические особенности инвалидов военной службы и  их значение для медико-социальной реабилитации  // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - Москва, 2005. - №2. - С.44-46.
44. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Паневин А.И., Профессиональная переподготовка в программе медико-социальной реабилитации раненых сотрудников МВД на госпитальном этапе  // Современные технологии восстановительной медицины: Труды VIII Международной конференции. - Сочи,  2005. - С. 192.
45. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Паневин А.И., Скворцов В.И., Фролов Д.В. Совершенствование комплексной программы протезирования сотрудников и пенсионеров МВД, получившим увечье при выполнении служебных обязанностей  // Современные технологии восстановительной медицины: Труды  VIII Международной конференции. - Сочи, 2005. - С. 193.
46. Стерлядева Е.П., Балакирева О.В., Кинляйн К.Л., Панасенко С.Л., Паневин А.И., Жиляев Е.В. Опыт применения детензортерапии при восстановительном лечении больных, перенесших инфаркт миокарда  // Современные технологии восстановительной медицины: Труды  VIII Международной конференции. - Сочи, 2005. - С. 623-624
47. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Гостева И.Ю., Серебрякова З.В. Организация и эффективность реабилитации сотрудников правоохранительных органов, пострадавших при исполнении служебных обязанностей // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -  Москва. - Медицина. - №4. - 2005. - С.38-40.
48. Kruglov A., Lentishev I., Vasiliev A., Panasenko S., Panevin A.  Organization of the system of medical rehabilitation for the staff of the ministry of the interior of the Russian Federation and tasks for improving it // XXXVI World Congress on Military Medicine, International Cooperation in the Field of Military Medicine: Present and Future, Scientific Abstracts, - St. Peterburg , 2005.
49. Васильев А.Ю., Кухта О.А., Постнова Н.А., Панасенко С.Л., Поправка С.Н.  Комплексная лучевая диагностика состояния культи голени после минно-взрывных ранений  // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - Медицина. - Москва. - №4.  - 2005. - С.48-53.
50. Панасенко С.Л., Паневин А.И., Пинчук А.Н. Опросник для оценки качества жизни и функциональной независимости инвалида после протезирования нижних конечностей TWO LEGS // Человек и его здоровье (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация): Материалы  X  юбилейного Российского национального конгресса. - Санкт-Петербург, 2005. - С.214.
51. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Паневин А.И., Кухта О.А., Пинчук А.Н., Фролов Д.В. Задачи и методы реабилитации пострадавших с ампутационными культями нижних конечностей // Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сборник трудов II научно-практической конференции. - Москва, 2005. - С. 3-4.
52. Жиляев Е.В., Панасенко С.Л., Паневин А.И., Методологические подходы к оценке эффективности реабилитационных мероприятий // Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сборник трудов II научно-практической конференции. - Москва, 2005. - С. 48-49.
53. Панасенко С.Л., Паневин А.И., Пинчук А.Н., Анкета для оценки качества жизни и функциональной независимости инвалида с протезом бедра или голени // Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сборник трудов II научно-практической конференции,  - Москва, 2005. - С. 66-67.
54. Панасенко С.Л., Паневин А.И., Жиляев Е.В., Спичев О.В., Привалова М.Я., Гостева И.Ю., Доронкина М.В. Система динамического учета эффективности восстановительного лечения на этапах медицинской реабилитации МВД РФ // Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении: Сборник трудов II научно-практической конференции. - Москва, 2005. - С. 67-68.
55. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л.,  Гостева И.Ю.  Организационные подходы к реабилитации в ведомственном стационаре  // Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению: Научные труды Российской научно-практической конференции -  Часть II. - Москва, 2005. - С.230-234
56. Васильев А.Ю., Панасенко С.Л., Паневин А.И. Применение метода видеоанализа движений при реабилитации пострадавших с ампутационными культями нижних конечностей // Современные технологии восстановительной медицины: Труды  IX Международной конференции. - Сочи,  2006. - С. 164-165.
57. Панасенко С.Л., Паневин А.И., Пинчук А.Н., Спичев О.В., Мулюков Р.Ф., Фролов Д.В. Аспекты восстановительного лечения и реабилитации пострадавших с сочетанной травмой // Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями: Сборник материалов международной конференции. -  Москва, 2006. - С.57-58.
58. Панасенко С.Л., Пузин С.Н., Чикинова Л.Н. Комплексная реабилитация больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы в условиях ведомственного здравоохранения  -  Издательство ООО ИПТК ЛОГОС. -  Москва, 2007. - 200с.
59. Панасенко С.Л. Особенности социально-психологической реабилитация пациентов с военной травмы опорно-двигательной системы // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - Москва. - №4, - 2008. - С.63-65.
60. ПанасенкоС.Л. Комплексное применение методов физиотерапевтического лечения в системе медицинской реабилитации военной травмы опорно-двигательной системы // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - Москва. - №4. - 2008. - С.82-85.
61. Панасенко С.Л. Восстановительное лечение с использованием методов реконструктивной хирургии у раненых с военной травмой опорно-двигательной системы // Вестник восстановительной медицины. - Москва. - №5(27). - 2008. - С.101-103.
62. Панасенко С.Л. Сравнительный анализ результатов комплексной реабилитации больных и инвалидов с последствиями военной травмы опорно-двигательной системы // Вестник восстановительной медицины. - Москва - №6(28). - 2008. - С.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине