Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
САЛТУК АЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА
РАЗРАБОТКА НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ОРГАНИЗАЦИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ)
Специальность 14.04.03 - организация фармацевтического дела
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук
Москва - 2012
Работа выполнена на кафедре фармации Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный консультант: ГРИШИН Александр Владимирович доктор фармацевтических наук, профессор
Официальные оппоненты: ГЛЕМБОЦКАЯ Галина Тихоновна доктор фармацевтических наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры организации и экономики фармации УШКАЛОВА Елена Андреевна доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки Российской Федерации, профессор кафедры общей и клинической фармакологии
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится л___ ________________ 2012 г. в ______ на заседании диссертационного совета Д 212.203.19 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, корп. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6) Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru Автореферат разослан л___ ________________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Д 212.203.19, доктор фармацевтических наук, доцент А. В. Фомина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Сохранение здоровья беременных - одно из важнейших направлений совершенствования качества и доступности медицинской и фармацевтической помощи (ФП). Омская область является примером успешности реализации большинства направлений приоритетного национального проекта Здоровье. Вместе с тем в настоящее время по данным Министерства здравоохранения Омской области у более 82% беременных регистрируется та или иная патология. В России хроническими болезнями страдает до 70% беременных, у 86% во время беременности возникают острые заболевания.
Традиционно в РФ медицинская помощь беременным с патологией осуществляется врачами акушерами-гинекологами и узкими специалистами. Ведение таких пациенток связано с использованием широкого арсенала лекарственных средств (ЛС), учет объема потребления которых представляет определенную трудность, как в условиях стационара, так и при амбулаторном лечении.
Согласно опубликованным данным, более 80% женщин принимают во время беременности ЛС, в среднем четыре наименования. В связи с этим не менее 5% врожденных пороков развития обусловлены действием лекарств на плод, что свидетельствует о высокой значимости решения проблемы оптимизации лекарственной нагрузки на беременную.
Различные аспекты лекарственного обеспечения беременных неоднократно становились объектами исследований российских ученых.
Фармакоэпидемиологическую оценку применения лекарств при беременности приводили Л. С. Страчунский и Е. А. Стриженок. Исследования Е. А. Ушкаловой посвящены безопасности применения лекарственных препаратов при беременности.
Имеются единичные работы по лекарственному обслуживанию беременных (Л. Г.
Киселева, 1994 г.), однако комплексных исследований ФП беременным на основе анализа структуры и объемов потребления, в отечественной фармации не предпринималось.
В то же время в литературе в недостаточном объеме представлены данные о роли и функции фармацевтического специалиста в профилактических и консультационных мероприятиях при оказании ФП не только женщине с нормальным течением беременности, но и беременной, нуждающейся в лекарственной помощи. При этом в силу особенностей поведения отечественного потребителя лекарств не медицинский, а фармацевтический работник оказывается первым специалистом, к которому обращается беременная при возникновении болезненных симптомов.
Динамично изменяющееся законодательство ставит перед субъектами обращения ЛС задачу ведения рациональной ассортиментной политики в условиях преемственности действий медицинских и фармацевтических специалистов. Проблемы рационального использования ЛС при различных патологиях в рамках концепции ФП успешно решались в работах отечественных ученых: Н. Б. Дремовой, Г. Т. Глембоцкой, О. И. Кныш, Э. А. Коржавых, Е. Е. Лоскутовой, Л. В. Мошковой, А. И. Овод и др.
Накопленный на сегодняшний день клинический и экспериментальный опыт применения ЛС при беременности послужил основой данного комплексного исследования, учитывающего не только безопасность, но и степень организации и доступности ФП беременным на региональном уровне. Вышеизложенное обусловило выбор темы, позволило сформулировать цель и задачи научного исследования.
Целью диссертационной работы явилась разработка научно-обоснованных методических рекомендаций по совершенствованию организации фармацевтической помощи беременным.
Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие задачи:
- на основе литературных данных проанализировать современное состояние и нормативно-правовую базу организации и финансирования медицинской и ФП беременным;
- провести сравнительный анализ тенденций и структуры заболеваемости беременных в РФ и Омской области;
- изучить медико-социальный портрет целевого потребителя ФП в популяции беременных, проанализировать состояние факторов, влияющих на комплаентность беременных;
- провести маркетинговый анализ ассортимента ЛС в рамках оказания амбулаторнополиклинической и специализированной медицинской помощи;
- оценить объем затрат на лекарственное обеспечение беременной в условиях амбулаторного лечения, определить источники его финансирования, а также оценить объем затрат и частоту лекарственных назначений, в том числе с позиции безопасности для плода в условиях специализированного отделения родильного дома;
- разработать методические рекомендации по оптимизации ассортимента ЛС в специализированных учреждениях здравоохранения;
- разработать рекомендации по фармацевтическому консультированию беременных в аптечных организациях.
Методологическая основа. Методологическую основу проведенных исследований составили системный, процессный, институциональный, логико-структурный и региональный подходы к изучению оказания ФП различным категориям пациентов;
труды ведущих ученых в области организации фармации и здравоохранения, фармакоэкономики, маркетинга, акушерства и гинекологии.
Объекты и методы исследования. Объектами явились женские консультации г. Омска и городской центр патологии беременности. Материалом исследования служили 435 историй беременности, 403 индивидуальные карты беременных, 29 анкетэкспертов, 133 анкеты беременных, заполненных в ходе телефонного опроса, сравнительные прайс-листы на лекарственные препараты оптовых фармацевтических компаний (195) и розничных аптечных организаций (83), Государственный реестр ЛС, научные публикации отечественных и зарубежных авторов по применению лекарств у беременных, нормативные документы.
В процессе исследования использовали общенаучные методы (наблюдение, сравнение, описание, логический), социологические (анкетирование, интервьюирование, метод экспертных оценок), статистические, экономико-математические (корреляционный, кластерный, многофакторный корреляционно-регрессионный анализ), клинико-экономические (АВС-, VEN-, частотный анализ). Математическая обработка проведена на персональном компьютере в OS Windows XP с использованием программного обеспечения MS Excel 2003 и специализированного программного продукта Statistica 6.0. для статистического анализа полученных данных.
Научная новизна. Впервые статистически обоснован выбор Омской области в качестве модельного региона для разработки подходов к совершенствованию ФП беременным с патологией, что позволяет определить доминантные проблемы в организации ФП беременным и наметить комплекс приоритетных направлений их решения на современном этапе.
Впервые на основании комплексного анализа разработана и научно обоснована концепция совершенствования ФП беременным, страдающим патологией, включающая социальные, экономические, правовые, организационные и деонтологические аспекты.
Впервые на региональном уровне выявлены медико-социальные характеристики субъекта ФП, беременной, страдающей патологией, что создает научную основу для разработки адресного подхода к оказанию ФП данной категории граждан.
Определена комплаентность в популяции беременных на территории Омской области и выявлены ключевые факторы, оказывающие на нее отрицательное влияние, что позволило сформировать научное представление о потребительском поведении специализированного субъекта ФП в условиях необходимости приема лекарственных препаратов на фоне беременности.
Выявленные объемы лекарственных назначений беременным, соотнесенные с оценкой безопасности ЛС для плода, позволили получить представление о лекарственной нагрузке при беременности на региональном уровне.
Разработаны методические рекомендации по организации управления ФП беременным с патологией, основанные на результатах комплексных исследований ассортимента и потребительских свойств ЛС.
Определены затраты на лекарственное обеспечение беременных при оказании стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи с позиции распределения источников финансирования ФП, что позволяет оптимизировать затраты при реализации стратегии оказания ФП беременным, страдающим патологией.
Разработана методика прогнозного расчета затрат, частоты назначений и структуры ассортимента ЛС для специализированного стационара, что позволяет осуществлять ежеквартальный прогноз потребности в ЛС специализированного стационара и оптимизировать формирование ассортиментного портфеля.
Разработан универсальный алгоритм отбора лекарственных препаратов при формировании схем фармацевтического консультирования беременных при оказании ФП.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.
Основные теоретические разработки и методические положения доведены до уровня конкретных практических рекомендаций по фармацевтическому консультированию беременных. В аптечных организациях это позволило повысить качество обслуживания, профессиональную компетентность фармацевтических специалистов. Полученные в диссертационном исследовании результаты и разработанные рекомендации использованы при разработке учебных программ курсов повышения квалификации фармацевтических специалистов, что позволило улучшить качество их подготовки и повысить эффективность оказания ФП беременным.
По результатам проведенных исследований разработаны и внедрены в фармацевтическую практику и учебный процесс:
- Методические рекомендации по фармацевтическому консультированию беременных в аптечных организациях (Рекомендованы Министерством здравоохранения Омской области 18.05.2011 г.) используются в работе аптечных организаций ООО Медуника, г. Омск (Акт внедрения от 08.12.2011 г.), ООО Фармдело, г. Омск (Акт внедрения от 05.12.2011 г.), ООО АС Омское лекарство, г.
Омск (Акт внедрения от 25.11.2011 г.), филиале ОАО Курганфармация Аптека № 64, г. Курган (Акт внедрения от 15.12.2011 г.), ООО Радуга, г. Новосибирск (Акт внедрения от 17.01.2012 г.), ООО Адалет, г. Пермь (Акт внедрения от 10.02.2012 г.), филиале № 26 Краевого ГУП Приморская краевая аптека Аптека № 91, г.
Владивосток (Акт внедрения от 10.02.2012 г.), ГУП Центральная городская аптека № 5, г. Южно-Сахалинск (Акт внедрения от 13.02.2012 г.), ООО Домашняя аптека, г.
Красноярск (Акт внедрения от 14.02.2012 г.), ООО Фарма-Елизово, г. Елизово (Акт внедрения от 14.02.2012 г.), МУП Центральная аптека № 66, г. Мирный (Акт внедрения от 20.02.12 г.); а также в учебном процессе послевузовского и дополнительного профессионального образования провизоров в Казанском государственном медицинском университете (Акт внедрения от 16.02.2012 г.), Новосибирском государственном медицинском университете (Акт внедрения от 06.02.2012 г.), Пермской государственной фармацевтической академии (Акт внедрения от 01.02.2012 г.), Владивостокском государственном медицинском университете (Акт внедрения от 13.02.2012 г.), Российском университете дружбы народов (Акт внедрения от 20.02.2012 г.), Красноярском государственном медицинском университете (Акт внедрения от 15.02.2012 г.), Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии (Акт внедрения от 16.03.2012 г.).
По результатам проведенных исследований разработаны и внедрены в фармацевтическую практику и учебный процесс рекомендации для беременных, представленные в виде информационного буклета, направленные на повышение комплаентности, что, в свою очередь, позволяет повысить эффективность и безопасность лекарственной терапии:
- Информационный буклет для беременных Беременность и (или?) лекарства (Рекомендован ассоциацией акушеров-гинекологов Омской области 27.12.2011 г.) используется в работе аптечных организаций ООО Медуника, г. Омск (Акт внедрения от 08.12.2011 г.), ООО Фармдело, г. Омск (Акт внедрения от 05.12.2011 г.), ООО АС Омское лекарство, г. Омск (Акт внедрения от 25.11.2011 г.), филиале ОАО Курганфармация Аптека № 64, г. Курган (Акт внедрения от 15.12.2011 г.), ООО Радуга, г. Новосибирск (Акт внедрения от 17.01.2012 г.), ООО Адалет, г. Пермь (Акт внедрения от 10.02.2012 г.), филиале № 26 Краевого ГУП Приморская краевая аптека Аптека № 91, г. Владивосток (Акт внедрения от 10.02.2012 г.), ГУП Центральная городская аптека № 5, г. Южно-Сахалинск (Акт внедрения от 13.02.20г.), ООО Домашняя аптека, г. Красноярск (Акт внедрения от 14.02.2012 г.), ООО Фарма-Елизово, г. Елизово (Акт внедрения от 14.02.2012 г.), МУП Центральная аптека № 66, г. Мирный (Акт внедрения от 20.02.12 г.); а также в учебном процессе послевузовского и дополнительного профессионального образования провизоров в Казанском государственном медицинском университете (Акт внедрения от 16.02.20г.), Новосибирском государственном медицинском университете (Акт внедрения от 06.02.2012 г.), Пермской государственной фармацевтической академии (Акт внедрения от 01.02.2012 г.), Владивостокском государственном медицинском университете (Акт внедрения от 13.02.2012 г.), Российском университете дружбы народов (Акт внедрения от 20.02.2012 г.), Красноярском государственном медицинском университете (Акт внедрения от 15.02.2012 г.), Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии (Акт внедрения от 16.03.2012 г.).
Положения, выдвигаемые на защиту. На защиту выносятся следующие результаты теоретических и экспериментальных исследований:
- результаты кластерного анализа заболеваемости беременных, осложнившей роды, в субъектах РФ;
- результаты маркетинговых исследований ассортимента ЛС на этапах оказания беременным амбулаторной и стационарной помощи;
- результаты фармакоэпидемиологического анализа применения лекарств при беременности;
- методический подход к прогнозированию затрат на лекарственное обеспечение беременных в специализированных учреждениях здравоохранения;
- методический подход к совершенствованию ФП беременным.
Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на межкафедральной конференции специальных кафедр Российского университета дружбы народов (г. Москва, май 2012 г.), 64-й, 65-й Научно-практических конференциях Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции (г. Пятигорск, 2010, 2011 гг.); Научно-практической конференции Управление персоналом в условиях кризиса в рамках VI Межрегионального конгресса Человек и лекарство (г. Владивосток, 2009 г.), VII дальневосточном конгрессе Человек и лекарство (г. Владивосток, 2010 г.); II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (г. Новосибирск, 2010 г.); X научном съезде молодых ученых и студентов Современное решение актуальных научных проблем в медицине (г.
Нижний Новгород, 2011 г.), III научной конференции молодых ученых ОмГМА Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения (г. Омск, 2011 г.), Российской научно-практической конференции Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров (г. Казань, 2012 г.).
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтической науки.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, тематикой Проблемной комиссии Актуальные проблемы лекарствоведения в Сибирском регионе.
Публикации. Основные положения диссертационного исследования отражены в 10 печатных работах, в том числе 2 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав, выводов, изложенных на 146 страницах машинописного текста, содержит таблицы, 39 рисунков, 9 расчетных формул, приложения. Библиографический список включает 158 литературных источников, в том числе 34 на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Глава 1. Изучение современного состояния оказания медицинской и фармацевтической помощи беременным Одна из наиболее сложных проблем современной медицины - фармакотерапия беременных, становится острее с увеличением арсенала ЛС, что делает актуальным обобщение накопленного научно-практического опыта для более эффективного оказания ФП этой категории граждан. Возникновение ФП в практике аптечной деятельности связано со стремлением улучшить исходы заболевания, контролируя качество обеспечения лекарственной терапии. Анализ литературных данных не выявил работ, посвященных комплексному фармацевтическому исследованию ФП беременным с патологией, ни в России, ни в зарубежных странах.
Важными факторами, которые определяют эффективность системы здравоохранения и необходимость ее реформирования, являются не только доступность, но и рациональное использование ЛС. Финансирование медицинской помощи беременным на территории Омской области осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, областного бюджета и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Омской области в соответствии с территориальной программой ОМС, а также в рамках Программы Родовой сертификат приоритетного национального проекта Здоровье и за счет личных средств граждан. Нормативно-правовое содержание этих документов обеспечивает реализацию финансирования медицинской и лекарственной помощи в период беременности и родов. При этом основным источником финансирования медицинской помощи беременных являются средства ОМС и родового сертификата (талон 1). Средства ОМС обеспечивают бесплатную амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь при беременности, патологии беременности, родах и абортах, а также бесплатное обеспечение ЛС в рамках Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и изделий медицинского назначения (ИМН), необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, а также скорой и неотложной медицинской помощи. Средства родового сертификата в размере 20 - 33% от суммы 3000 руб. (в денежном выражении - от 600 до 990 руб.) обеспечивают беременную ЛС по рецептам врача при оказании амбулаторно-поликлинической помощи по медицинским показаниям.
Качество жизни женщины, вынашивающей ребенка, является во всем мире основополагающей ценностью, как в целостном понимании, так и в социальном аспекте, включающем возможность обеспечения жизненного уровня, необходимого для успешного вынашивания, возможность обращения к помощи, в том числе фармацевтической, т. е. реализацию способности быть субъектом оказания ФП.
Анализ отечественной и зарубежной литературы позволяет заключить, что большинство отечественных исследований нацелены на клинический аспект терапии беременных, в них практически не уделяется внимание комплексной проблеме организации лекарственной помощи этой социально значимой категории населения.
Исследования в данной сфере до настоящего времени преимущественно проводились специалистами в области клинической фармакологии. Выявлено, что при высокой медико-социальной значимости здоровья беременных, отдельные аспекты оказания ФП беременным (фармацевтического консультирования, безопасности приема ЛС для плода и др.) до настоящего времени не нашли отражения в современной концепции ФП в РФ.
Глава 2. Исследования по разработке направлений совершенствования фармацевтической помощи беременным Учитывая основные направления современных организационно-экономических исследований с использованием системного подхода и специфики категории пациенток, была разработана программа исследований по оптимизации ФП беременным на региональном уровне (рис. 1).
На первом этапе осуществлялось изучение и обобщение литературных данных и нормативно-правовой базы по вопросам медицинской и ФП беременным, проводился ситуационный анализ современного состояния лекарственной помощи беременным, источников финансирования, анализ назначаемого ассортимента ЛС с учетом оценки безопасности для плода и исследование факторов, влияющих на потребление ЛС беременными.
Совершенствование ФП беременным на этапе амбулаторного лечения предполагало комплексную оценку доступности лекарственной помощи с учетом финансирования в рамках приоритетного национального проекта Здоровье на основе данных о фактически назначаемых беременным ЛС в женских консультациях, что позволило сформулировать рекомендации по планированию объема целевых средств бюджета для лекарственного обеспечения беременных. Также целью данного этапа явилось создание алгоритма фармацевтического консультирования клиентки аптечной организации - беременной.
Анализ лекарственных Анализ лекарственных Анализ нормативноАнализ нормативноназначений беременным назначений беременным правовой документации правовой документации на различных этапах на различных этапах по организации по организации оказания оказания медицинской помощи медицинской помощи фармацевтической фармацевтической беременным беременным помощи помощи БЕРЕМЕННАЯ, БЕРЕМЕННАЯ, БЕРЕМЕННАЯ, БЕРЕМЕННАЯ, СТРАДАЮЩАЯ СТРАДАЮЩАЯ СТРАДАЮЩАЯ СТРАДАЮЩАЯ СоциальноСоциальноАнализ источников Анализ источников ПАТОЛОГИЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ демографическая демографическая финансирования финансирования характеристика характеристика лекарственной лекарственной беременных с беременных с помощи беременным помощи беременным патологией патологией Основные направления оптимизации Основные направления оптимизации Основные направления оптимизации Основные направления оптимизации фармацевтической помощи беременным фармацевтической помощи беременным фармацевтической помощи беременным фармацевтической помощи беременным Амбулаторная Амбулаторная Стационарная Профилактические Стационарная Профилактические помощь помощь помощь мероприятия помощь мероприятия Разработка портфеля Разработка алгоритмов Разработка портфеля Разработка алгоритмов Разработка рекомендаций по Разработка рекомендаций по лекарственной терапии консультирования лекарственной терапии консультирования немедикаментозным методам немедикаментозным методам беременной с учетом беременных, беременной с учетом беременных, устранения симптомов, устранения симптомов, безопасности обратившихся в безопасности обратившихся в сопровождающих беременность сопровождающих беременность применения для плода аптечную организацию применения для плода аптечную организацию Определение потребности Планирование объема Определение потребности Планирование объема Предупреждение Предупреждение отделения патологии бюджетных ассигнований для отделения патологии бюджетных ассигнований для безответственного безответственного беременности в лекарственного обеспечения беременности в лекарственного обеспечения самолечения беременных самолечения беременных лекарственных препаратах беременных лекарственных препаратах беременных Рис. 1. Программа исследований по оптимизации фармацевтической помощи беременным с патологией на региональном уровне Заключительный этап исследований выражался в разработке информационного материала в виде буклета, обеспечивающего эффективную профилактику бесконтрольного приема ЛС и содержащего рекомендации по безопасному приему лекарств при беременности.
На основании статистического анализа динамики заболеваемости беременных по данным, опубликованным Росстатом, проведено экстраполяционное прогнозирование, в ходе которого выявлены и перенесены на плановый период 2012 - 2014 гг. тенденции базового периода. В соответствии с полученными моделями в РФ в ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост численности беременных (R2 = 0,8793) при снижении доли беременных, страдающих анемией (R2 = 0,8752), болезнями мочеполовой системы (R2 = 0,8202) и отёками, протеинурией, гипертензивными расстройствами (R2 = 0,8945).
Несмотря на относительно меньшие доли беременных с венозными осложнениями и сахарным диабетом (4,5% и 0,4% в 2010 году соответственно), построенные тренды свидетельствуют о возможности роста этих показателей среди беременных (R2 = 0,96и R2 = 0,5453 соответственно). Динамика заболеваний системы кровообращения с трудом поддается описанию с помощью выбранной математической модели (R2 = 0,2167), однако снижение показателя данного вида патологии маловероятно.
Для позиционирования Омской области среди 81 субъекта РФ по частоте заболеваний, осложнивших роды и послеродовой период в 2010 году, проведен быстрый кластерный анализ методом k-средних, позволяющий упорядочивать объекты в сравнительно однородные группы. В результате субъекты РФ были разделены на кластеров по наибольшей близости между собой. Для определения значимости различия между полученными кластерами проведен дисперсионный анализ. Интерпретация кластеров осуществлялась на основе сравнения центров кластеров со среднероссийским показателем, принятым за 100%. Результаты анализа показали, что Омская область входит в кластер субъектов риска из-за превышения среднего уровня РФ по четырем из пяти показателям, что позволяет рассматривать Омскую область как модельный регион для разработки организационно-методических основ ФП беременным.
На рис. 2 представлена динамика заболеваемости беременных в Омской области, на основании которой составлена математическая модель Ч тренд численности беременных, страдающих патологией.
182,78,73,7 75,73,y = 1,75x - 7023,43x + 7047011,R = 0,982004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20годы Рис. 2. Прогноз доли беременных, страдающих патологией, в Омской области Выявленная зависимость подчиняется полиномиальной функции, выраженной уравнением 1. При заданном уровне значимости (p = 0,05) t > tтабл, поэтому вычисленный коэффициент детерминации (R2 = 0,9866) является существенным.
y = 1,75х2 - 7023,43х + 7047011,56 (1) % Таким образом, экстраполяционное прогнозирование свидетельствует о динамике увеличения доли беременных, страдающих патологией, в Омской области, что диктует необходимость рассмотрения вопросов ФП для беременных.
В ходе анализа 435 индивидуальных регистрационных карт женщин, находящихся на стационарном лечении в специализированном акушерском стационаре патологии беременности за период с 2008 по 2010 гг., составлен медико-социальный портрет целевой аудитории ФП среди беременных (рис. 3).
Работающая 100,0% 70,Высшее образование Начало половой жизни в 18-24 года 49,65,80,Медицинский аборт в анамнезе Отец ребенка курит отсутствует 63,60,54,40,Первая беременность Состоит в браке 20,37,67,0,Первые роды Сочетанная патология 68,3 75,Бактериальный вагинит Экстрагенитальная патология 15,4 91,Гинекологическая патология Артериальная гипертензия 21,33,Анемия Осложнение беременности 20,5 71,Рис. 3. Медико-социальный портрет беременной Полученные характеристики конечного потребителя ЛС являются клиническим обоснованием формирования ассортимента аптечной организации, обслуживающей стационар. Признаками, характеризующими сознательную способность и необходимость беременной быть субъектом оказания ей ФП, являются наличие образования и высокого уровня распространения среди этой социальной популяции терапевтической патологии, снижающей качество жизни и заставляющей прислушиваться к рекомендациям медицинского и фармацевтического специалиста.
Для практического решения задач научно-методического обеспечения ФП беременным необходимы исследования в области фармакоэкономики. В диссертационной работе нами проведены исследования лекарственных назначений беременным, включающие: маркетинговый анализ ассортимента ЛС, фармакоэкономический анализ ассортимента (АВС-, VEN-, частотный анализ, анализ затрат на лекарственное обеспечение беременных), оценка лекарственных назначений с точки зрения безопасности для плода, оценка комплаентности беременных.
В ходе исследования индивидуальных карт беременной и листов назначений из историй беременности и родов выявлено, что лекарственная терапия осуществлялась в 100% случаев (включая витамины и минералы). Всего беременным назначено 1международных непатентованных наименований (МНН) в 184 лекарственных препаратах.
Результаты анализа структуры ассортимента ЛС, назначаемых беременным, по группам АТС-классификации позволили выявить существенные различия в зависимости от этапа оказания медицинской помощи (рис. 4). Группа Прочее объединила растительные препараты, не представленные в данной классификации (грудной сбор №4, ромашки цветки, ноготков цветки, брусники листья). На этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи в женских консультациях врачи различных специализаций назначали беременным только 39,6% ассортимента ЛС (53 МНН):
главным образом средства, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ (группа А, 30,2% ассортимента), среди которых преобладали витамины и минералы, а также препараты, уменьшающие симптомы тошноты и изжоги. В меньшей степени были использованы препараты, влияющие на кроветворение и кровь (группа В, 13,2%), для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы (группа С, 15,1%), заболеваний урогенитальных органов и половые гормоны (группа G, 15,1%). Более широкое использование иммуномодуляторов (группа L) по сравнению со стационарным звеном (3% и 1,5% соответственно) может быть объяснено их применением главным образом с целью профилактики ОРВИ (дезоксирибонуклеат натрия, эхинацеи пурпурной трава).
амбулаторно 53 МНН стационарно 130 МНН 0 7 8 8 3 2 0 2 А В С D G H J L M N R Прочее группы АТС-классификации Рис. 4. Структура ассортимента лекарственных назначений беременным Большая часть ассортимента (97%) назначалась беременным при круглосуточном наблюдении врачей в условиях стационара (130 МНН). В структуре назначений также преобладали препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ (группа А, 17,7%), хотя распределение долей внутри этой группы имело иной характер, обусловленный расширением ассортимента препаратами для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, а также противодиарейными, кишечными противовоспалительными и противомикробными ЛС.
По результатам проведенного анализа по наиболее весомым показателям составлен контур ассортимента лекарственных назначений беременным на этапах амбулаторного и стационарного лечения со следующими характеристиками: по принадлежности к группам АТС-классификации наибольшую долю составили препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ (группа А) (17,7% в стационаре и 30,2% при амбулаторном лечении); в виде твердых лекарственных форм (53,5% и 71,8% соответственно), среди которых преобладали таблетки для приема внутрь (40,6% и 57,8% соответственно) (рис. 5). Если в амбулаторной практике назначали препараты преимущественно импортного производства (70,3%), то в условиях стационарного лечения широкое применение имели отечественные препараты (50,6%). В целом МНН, ед ассортимент назначений представлен препаратами, имеющими преимущественно пероральный путь введения (76,6% и 53,5% соответственно).
Зарубежного производства 100% 70,49,76,Пероральный путь введения 53,5 57,8 Таблетки для приема внутрь 40,17,53,30,71,Препараты, влияющие на Твердые лекарственные формы пищеварительный тракт и обмен веществ амбулаторно стационарно Рис. 5. Ассортиментный контур лекарственных назначений беременным Поскольку большинство беременных - работающие, удобство способа приема таблетированной лекарственной формы на этапе амбулаторного лечения имеет немаловажное значение для комплаентности пациентки.
В качестве модели инструмента для совершенствования ассортиментной политики специализированного стационара патологии беременности проведен интегрированный ABC-, VEN- и частотный анализ ассортимента. Группа А была представлена 21 МНН, которые обеспечивали 79,5% затрат исследуемого ассортимента ЛС. На следующие МНН приходилось 15,5% оборота - группа В, а к группе С - 80 МНН, составляющие 5,0% оборота денежных средств. Группа жизненно-важных (V) и необходимых (E) ЛС, сформированная на основании мнений компетентных специалистов - клинических фармакологов, акушеров-гинекологов, терапевтов, работающих в родильных домах г.
Омска (n = 29), насчитывала 72,3% ассортимента, что составило основную часть затрат стационара (96,1%). Только 3,9% затрат приходилось на обеспечение ассортимента ЛС, не являющихся жизненно необходимыми (N), что может свидетельствовать о высоком уровне организации лекарственного обеспечения в стационаре. Высокая частота врачебных назначений (показатель свыше 350 случаев на 1000 беременных) отмечена у 6 МНН: дипиридамола, натрия хлорида, папаверина гидрохлорида, валерианы корневищ с корнями, магния лактата + пиридоксина и брусники листьев + зверобоя продырявленного травы + череды трехраздельной травы + шиповника плодов. 26,2% МНН имели среднюю частоту назначения. Большинство препаратов (69,2%) характеризовалось низкой частотой назначений: показатель составлял менее 30 случаев на 1000 назначений.
Для оценки безопасности фармакотерапии использовались классификации риска применения ЛС при беременности, разработанные Управлением по контролю за лекарствами (FDA) и Австралийским Комитетом по оценке лекарств (ADEC), согласно которым препараты определены в различные категории от А (безопасные при беременности) до Х (противопоказанные ввиду доказанной тератогенности). Согласно требованиям FDA только 7,01% назначаемых препаратов были безопасны для беременных (категория А, 1,67% затрат), 20,38% - относительно безопасны, так как риск для плода окончательно не был установлен (категория В, 15,39% затрат). 14,65% представляли потенциальный риск (категории С, D и Х), обеспечивая суммарно 5,59% затрат. 57,96% назначаемых беременным ЛС не были включены в классификацию FDA, их риск при беременности не известен (категория FDAN, 77,35% затрат) (рис. 6).
57,FDAN 77,1,Х 0,ассортимент 1,затраты D 0,11,С 4,20,В 15,7,А 1,% 0 10 20 30 40 50 60 70 Рис. 6. Структура ассортимента лекарственных назначений в соответствии с классификацией FDA Примечание: А - отсутствие риска применения препарата при беременности; В - нет доказательств риска; С - риск не исключен; D - риск доказан; Х - противопоказан при беременности; FDAN - риск не приведен в классификации.
Для изучения комплаентности в исследуемой группе произведен телефонный опрос. В добровольном исследовании согласились принять участие 133 женщины.
Среднее количество назначенных ЛС за период беременности составило 6,04 2,наименований. Среди опрошенных 80,5% не следовали всем назначениям врача. Только 14,5% женщин принимали все назначенные ЛС, 6% затруднились ответить. За период беременности женщины не принимали 2,00 0,45 назначенных врачом ЛС. Выявленный факт низкой комплаентности в исследуемой группе позволяет констатировать наличие дефектов лекарственной помощи, выразившихся в полном или частичном отказе субъекта помощи от сотрудничества с врачом вследствие негативного воздействия объективных и субъективных факторов, основными из которых были высокая стоимость лекарственной терапии и отсутствие льготного отпуска (43%), беспокойство по поводу безопасности для плода (25%) и недоверие к рекомендациям врача (21%).
Установлена высокая неравномерная лекарственная нагрузка на беременную в основном препаратами с неустановленной безопасностью для плода. Более высокая нагрузка зарегистрирована на этапе стационарного лечения беременных (6,4 2,4 МНН vs 4,3 1,7 МНН в амбулатории). Отсутствие гибкого и оперативного нормативного регулирования при формировании Перечня ЖНВЛП и ИМН на территориальном уровне отражается наличием во врачебных назначениях до 50% ассортимента ЛС, отсутствующих в Перечне, но необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, а также скорой и неотложной медицинской помощи.
В результате расчета затрат на лекарственное обеспечение беременных в стационаре получена средняя стоимость 1 койко-дня, составившая 111,15 13,88 руб.
Анализ распределения затрат в исследуемой группе показал, что в 50% случаев затраты укладывались в диапазон значений от 37,22 до 136,45 руб. Максимальное значение составило 1286 руб. на 1 койко-день. В стационаре лекарственная терапия не проводилась 1,6% беременным.
Затраты на лекарственное обеспечение беременной в условиях стационара за весь период беременности (Зст) могут быть рассчитаны по формуле 2. В исследуемой группе каждая беременная обращалась в стационар в среднем 1,3 0,раза, среднее количество проведенных койко-дней составило 9,2 1,3.
Зст = Qобр Qк/д С1к/д (2) где Зст - затраты на лекарственное обеспечение беременной в условиях стационара за весь период беременности;
Qобр - количество обращений в стационар за время беременности;
Qк/д - количество проведенных койко-дней;
С1к/д - средние лекарственные затраты на 1 койко-день.
Таким образом, затраты стационара расчетные (3) составляли не более 5% от стоимости пребывания беременной в стационаре, оплаченной из бюджета (тариф в 20году составил 2203 руб. на 1 койко-день) (4).
Зст расчетные = 1,3 9,2 111,15 = 1329,35 руб. (3) Зст из средств ОМС = 1,3 9,2 2203 = 26347,88 руб. (4) Исходя из практики, основанной на рекомендации Минздравсоцразвития, что на медикаменты, питание, мягкий инвентарь может расходоваться до 40% тарифа, указанная доля расходов на медикаменты представляется нам более чем достаточной, даже при условии необходимости ее увеличения в 2-3 раза. Данное обстоятельство создает финансовый резерв для совершенствования ФП в направлении закупки, возможно, более дорогостоящих, но при этом более безопасных для плода, создавая тем самым финансовую возможность осуществления производителем более детальных клинико-фармакологических доказательных исследований безопасности.
ечение в амбулаторно-поликлинических условиях рассчитано согласно назначенным акушерами-гинекологами наименованиям во время явок в женские консультации, а также назначениям узких специалистов, о чем в индивидуальных картах беременных были соответствующие записи. Исходя из фактически назначенных лекарств, стоимость лекарственного наблюдения в амбулаторно-поликлиническом звене составила в среднем 2324 78 руб. Из средств, выделяемых программой Родовый сертификат, беременная может реализовать до 990 рублей, что составляет 42,6% затрат от амбулаторного лечения.
Таким образом, имеющиеся недостатки финансирования лекарственной помощи в амбулаторном звене ведут к необходимости привлечения личных средств граждан, при этом большая часть женщин не в состоянии нести расходы по лекарственному обеспечению и склонны к невыполнению назначений. Недостатки финансирования в стационарном звене связаны с непокрытием части расходов на приобретение ЛС, не значащихся в перечне ЖНВЛП. Недостаточная информированность беременных о безопасности применения ЛС обусловлена несовершенством организации ФП.
На основании полученных результатов можно сформулировать рекомендации по совершенствованию организации ФП беременным, страдающим патологией.
Глава 3. Разработка методических рекомендаций по совершенствованию фармацевтической помощи беременным Для внедрения направлений по совершенствованию организации ФП беременным, страдающим патологией, было сформировано дерево целей (рис. 7).
Х Издать и распространить Х Пропагандировать Х Издать и распространить Х Пропагандировать Х Рекомендовать Х Рекомендовать ХРекомендовать ХРекомендовать информационный материал, информационный материал, немедикаментозные немедикаментозные руководству ЛПУ руководству ЛПУ органам органам адресованный беременным, адресованный беременным, методы коррекции методы коррекции по оптимизации по оптимизации направленный на повышение направленный на повышение управления управления дискомфортных дискомфортных ассортимента ЛС, ассортимента ЛС, культуры ответственного культуры ответственного состояний при состояний при здравоохранения здравоохранения применяемых в применяемых в отношения к врачебным отношения к врачебным беременности;
беременности;
внести изменения внести изменения назначениям; специализированназначениям; специализированХ Применить алгоритм Х Применить алгоритм ных учреждениях ных учреждениях Х Распространить в Х Распространить в консультирования беременных консультирования беременных информацию о и подлежащих информацию о и подлежащих территориальные территориальные в АО;
в АО;
клиническом опыте клиническом опыте оплате в системе оплате в системе Х Повысить информированность перечни ЖНВЛП, Х Повысить информированность перечни ЖНВЛП, безопасного безопасного ОМС;
ОМС;
медицинских специалистов о медицинских специалистов о применения препаратов необходимых для применения препаратов необходимых для риске неблагоприятного риске неблагоприятного у беременных;
у беременных;
Х Рекомендовать Х Рекомендовать стационарной стационарной воздействия ЛС на плод;
воздействия ЛС на плод;
органам органам Х Рекомендовать органам медицинской Х Рекомендовать органам медицинской Х Распространить Х Распространить управления управления управления здравоохранения управления здравоохранения информацию, информацию, помощи;
помощи;
проведение мероприятий по здравоохранения проведение мероприятий по здравоохранения повышающую степень повышающую степень получению доказательного получению доказательного индексирование индексирование доверия к врачебным доверия к врачебным ХРекомендовать ХРекомендовать опыта безопасности опыта безопасности средств средств назначениям;
назначениям;
применения ЛС у беременных;
применения ЛС у беременных;
учреждениям учреждениям программы программы Х Рекомендовать органам Х Рекомендовать органам Х Раздача Х Раздача здравоохранения здравоохранения Родовой Родовой управления здравоохранения управления здравоохранения информационного информационного сертификат в сертификат в региона провести необходимые оперативно и региона провести необходимые оперативно и материала беременным материала беременным разрешительные процедуры для части расходов на разрешительные процедуры для части расходов на своевременно своевременно о возможности о возможности внедрения стандартов и внедрения стандартов и лекарственное лекарственное льготного получения льготного получения обосновывать обосновывать порядков оказания порядков оказания обеспечение обеспечение ЛС в женских ЛС в женских медицинской помощи медицинской помощи потребность в ЛС потребность в ЛС беременных беременных консультациях;
консультациях;
беременным с патологией;
беременным с патологией;
Улучшение организации ФП в Повысить Улучшение организации ФП в Повысить Повышение доверия к Индексирован Повышение доверия к Индексирован части создания алгоритмов части создания алгоритмов оперативность и оперативность и врачебным назначениям;
врачебным назначениям;
ие средств ие средств обслуживания беременной в АО обслуживания беременной в АО гибкость гибкость профилактика профилактика родового родового взаимодействия взаимодействия самолечения самолечения сертификата сертификата организаций при организаций при Разработать мероприятия по Разработать мероприятия по формировании формировании повышению компетентности Повысить уровень повышению компетентности Повысить уровень территориальных территориальных фармацевтических информированности фармацевтических информированности программ Оптимизация программ Оптимизация специалистов при работе с беременных о специалистов при работе с беременных о расходов по расходов по беременными в АО возможности и беременными в АО возможности и ЛО ЛО необходимости необходимости Использовать Использовать применения ЛС при стационаров применения ЛС при стационаров Разработать систему мероприятий Разработать систему мероприятий компетентный компетентный беременности беременности по ведению рациональной по ведению рациональной из средств из средств подход при подход при ассортиментной политики в ассортиментной политики в бюджета бюджета формировании формировании системе организации медицинской Повысить системе организации медицинской Повысить ОМС ОМС помощи беременным ассортимента для помощи беременным ассортимента для потребительской потребительской специализированспециализировандоступности ЛС, доступности ЛС, ных учреждений ных учреждений назначаемых назначаемых Увеличить степень Увеличить степень преемственности в действиях беременным преемственности в действиях беременным медицинских и фармацевтических медицинских и фармацевтических специалистов;
специалистов;
Совершенство- Оптимизация Совершенство- Оптимизация Совершенство- Оптимизация Совершенство- Оптимизация Оптимизация Оптимизация Оптимизация Оптимизация Увеличение Увеличение Увеличение Увеличение финансировафинансировафинансировафинансировавание вание вание вание лекарственной лекарственной лекарственной лекарственной степени доверия степени доверия степени доверия степени доверия ния ния ния ния нормативного нормативного нормативного нормативного нагрузки и нагрузки и нагрузки и нагрузки и беременных к лекарственнобеременных к лекарственнобеременных к лекарственнобеременных к лекарственнорегулирования регулирования регулирования регулирования снижение риска снижение риска снижение риска снижение риска го го го го лекарственным лекарственным лекарственным лекарственного лекарственным лекарственного лекарственного лекарственного неблагоприятного неблагоприятного неблагоприятного неблагоприятного обеспечения обеспечения обеспечения обеспечения обеспечения обеспечения обеспечения обеспечения назначениям назначениям назначениям назначениям беременных беременных беременных беременных воздействия на плод воздействия на плод воздействия на плод воздействия на плод Рис. 7. Структурно-логическая схема концепции совершенствования системы организации фармацевтической помощи беременным, страдающим патологией (лдерево целей ) Основные меры по совершенствованию Основные меры по совершенствованию Подходы к совершенствованию Подходы к совершенствованию Направления Направления совершенствования совершенствования Доминантными направлениями совершенствования ФП беременным нами выделены следующие: оптимизация лекарственной нагрузки и снижение риска неблагоприятного воздействия на плод; увеличение комплаентности беременных к лекарственным назначениям; совершенствование нормативного регулирования лекарственного обеспечения беременных, оптимизация финансирования лекарственного обеспечения беременных.
Поскольку обозначенный перечень проблем не может быть решен в рамках одной работы, то в данном исследовании разработаны рекомендации по оптимизации лекарственной нагрузки и снижению риска неблагоприятного воздействия на плод, а также увеличению комплаентности беременных к лекарственным назначениям.
Для определения препаратов, которые способны наиболее эффективно удовлетворить спрос врачей в ЛС, для лечения различных патологий у беременных использовался метод экспертных оценок. По мнению врачей, сильные позиции отличаются достаточно стойким и быстро наступающим терапевтическим эффектом, относительно безопасны для беременных, в основном доступны для приобретения.
Препараты этой группы должны несомненно присутствовать в ассортименте аптеки, их закупки должны быть регулярными, а товарный запас - постоянным. Препараты со средними и слабыми позициями в аптечный ассортимент входить могут, но закупаться они должны по мере спроса.
Для эффективной организации ФП беременным на этапе оказания стационарной помощи разработана прогнозная модель расчета затрат на лекарственное обеспечение беременной методом множественного регрессионного анализа. Для возможности анализа не только количественных показателей, но и качественных, последним присваивались ранги. Результаты анализа представлены в табл. 1. Критерий Фишера для данной модели составил F(5,429) = 95,596 при уровне значимости p < 0,0000. В результате получено регрессионное уравнение 5 (R2 = 0,5270; R2Adjusted = 0,5215), описывающее зависимость затрат на лекарственное обеспечение беременной в стационаре от нескольких переменных.
y = -1624,28 + 98,23х1 + 18,37х2 + 225,88х3 + 29,07х4, (5) где х1 - количество койко-дней, дни;
х2 - срок беременности, недели;
х3 - количество назначенных препаратов, шт;
х4 - семейное положение.
Таблица Результаты множественного регрессионного анализа затрат на лекарственное обеспечение беременной в стационаре Переменные B T p -1624,28 -4,6156 0,0000Возраст -6,40 -0,6334 0,5267Количество койко-дней 98,23 6,7291 0,0000Срок беременности 18,37 2,6707 0,0078Количество препаратов 225,88 11,8271 0,0000Семейное положение 29,07 5,5596 0,0000Таким образом, полученная модель позволит прогнозировать затраты на лекарственное обеспечение беременной в стационаре в зависимости от срока беременности на момент обращения, количества планируемых назначенных препаратов, количества планируемых в ее случае койко-дней, а также от семейного положения.
Установлено, что возраст беременной не может служить фактором, статистически значимо влияющим на результирующий показатель стоимости (p > 0,05).
Одной из задач диссертационного исследования была разработка рекомендаций по фармацевтическому консультированию беременных в аптечных организациях.
Алгоритмы фармацевтического консультирования разрабатывали по следующим направлениям: функциональным нарушениям сердечно-сосудистой системы, варикозной болезни нижних конечностей, запору, изжоге, заболеваниям почек и мочевыводящих путей, острым респираторным вирусным инфекциям.
В каждый раздел рекомендаций включали краткое описание этиологии, патогенеза, основных жалоб пациенток, тактику врачебных назначений и фармацевтического консультирования, которое сопровождалось схематическим описанием, позволяющим фармацевтическому специалисту эффективно использовать его во время работы с клиентом. В рекомендациях обозначены границы ответственного самолечения, критерии эффективности и, особенно, безопасности препаратов, предлагаемых в рамках фармацевтического консультирования.
Тактика врачебных назначений была сформулирована на основе проведенного фармакоэпидемиологического исследования применения лекарств при беременности. В основе выбора ЛС лежали полученные результаты экспертных оценок врачей, представленные в виде карт восприятия ЛС. Безопасность применения для МНН приведена согласно двум классификациям категории риска применения ЛС при беременности: американской FDA и австралийской ADEC.
Для формирования алгоритмов фармацевтического консультирования проведен последовательный анализ российского фармацевтического рынка. По выбранным терапевтическим направлениям сформирован массив ЛС, зарегистрированных в государственном реестре ЛС и применяющихся при данных патологических состояниях.
Выборка проанализирована по критерию условия отпуска из аптечных организаций.
Полученный массив безрецептурных торговых наименований проанализирован по критерию использования при беременности в соответствии с инструкциями по медицинскому применению. В результате только 5,9% ассортимента (33 наименования) удовлетворили критериям включения в разрабатываемые алгоритмы. На заключительном этапе препараты, предлагаемые в рамках фармацевтического консультирования, имеющие возможность замены близкими по безопасности для плода и фармакологическому эффекту, подверглись ценовому анализу путем отнесения к соответствующей ценовой категории: низкой (LP), средней (MP) и высокой (HP). Для выявления категории предварительно рассчитывалась средневзвешенная розничная цена средней эффективной дозы.
Таким образом, ключевую роль при выборе препаратов для лечения беременных при различных заболеваниях, протекающих на фоне беременности, в том числе и осложняющих ее течение, играют назначения и рекомендации лечащего врача. Тем не менее в рамках этих рекомендаций возможно и необходимо консультирование фармацевтическим специалистом, ориентирующимся в современных терапевтических схемах. Проведенные исследования позволили сформулировать следующие принципы фармацевтического консультирования беременной в аптечной организации:
- обязательности предположения беременности: при консультировании женщины репродуктивного возраста фармацевтический специалист обязан предположить, что она может быть беременна;
- приоритетности врачебных назначений: при жалобах на ранние симптомы беременности (задержку менструаций, диспепсические расстройства) клиентка должна быть проинформирована о необходимости консультации врача по поводу приема любых ЛС;
- профилактики самолечения: фармацевтический специалист обязан информировать беременную об опасности самолечения для нее и (или) будущего ребенка;
- нелекарственного воздействия: в случае возможности замены приема лекарства немедикаментозным воздействием (изменением рациона питания, соблюдением диеты, режима двигательной активности и отдыха) фармацевтический специалист должен обратить на это внимание женщины;
- компетентного подхода: в случае неэффективности немедикаментозной терапии фармацевтический специалист может рекомендовать ЛС безрецептурного отпуска, разрешенные к применению у беременных;
- безопасности для плода: выбор препарата безрецептурного отпуска должен основываться на знании специалистом системы оценки риска применения ЛС при беременности.
Разработанные алгоритмы предложения ЛС предназначены для фармацевтического консультирования беременных с терапевтической патологией в рамках оказания ФП на основе целостного восприятия современных фактических схем лечения.
Установление рационального баланса между объемами назначений в амбулатории и стационаре может быть осуществлено только в результате комплексного подхода, включающего, наряду с рациональной тактикой врачебных назначений, информационную работу с беременной, направленную как на профилактику неконтролируемого самолечения, так и профилактику недолеченности. Удовлетворение этой потребности реализовано путем создания неизбирательно адресованного информационного материала, раскрывающего сущность распространенных дискомфортных состояний и несложных способов их купирования в виде информационного буклета. Материал адресован беременным, а также посетительницам аптечных организаций, планирующим беременность, и призван повысить комплаентность, а также ограничивать самолечение и отказ от лечения беременных, и тем самым стать эффективным инструментом информационного влияния на будущую мать.
Выводы 1. На основании изучения отечественной и зарубежной литературы, действующей нормативно-правовой базы организации медицинской помощи беременным с патологией выявлены и теоретически обобщены современные подходы к оказанию медицинской помощи беременным. Установлена необходимость обоснования методических подходов к организации ФП беременным в рамках современной концепции ФП.
2. На основе регрессионного анализа установлено, что на фоне общего увеличения численности беременных в Омской области прогнозируется рост доли беременных, страдающих патологией (R2 = 0,9866): за исследуемый период с 2005 по 2009 год показатель возрос на 4,4%. Результаты кластерного анализа позволили обосновать выбор Омской области в качестве модельного региона для совершенствования организационно-методических подходов к организации эффективной ФП беременным.
3. На основе анализа индивидуальных карт беременных разработана типология целевого потребителя ФП, отражающая диапазон патологических факторов и условий, влияющих на качество жизни беременной. Медико-социальный портрет потребителя представлен первородящими (68,3%) в возрасте 27,4 0,6 лет, которые работают (70,6%), имеют высшее образование (49,3%). 67,1% беременных состоят в браке с отцом ребенка. В 75,2% случаев беременность осложнена сочетанной патологией.
4. В результате маркетингового анализа ассортимента ЛС, используемых для лечения беременных, установлено назначение 134 МНН в 184 лекарственных препаратах.
Выявлены различия ассортиментного контура назначений на разных этапах оказания медицинской помощи: в амбулаторной практике назначают 53 МНН, преимущественно препараты зарубежного производства (70,3%). В условиях стационарного лечения ассортимент назначений представлен 130 МНН, препаратами отечественного производства (50,6%).
5. На основании фармакоэкономического анализа установлено, что средняя величина затрат на лекарственное обеспечение беременной с патологией в условиях амбулаторного лечения составляет 2324 78 руб., из которых 57,4% приходится на счет личных средств. 81,08% затрат на лекарственное обеспечение беременных в стационаре приходится на 17,9% используемого ассортимента, тогда как 58,5% ассортимента составляет 3,82% затрат. 49% используемого для лечения беременных ассортимента ЛС, составляющие 18% затрат, не относится к группе ЖВНЛП и не может финансироваться из бюджета ОМС, что определяет необходимость внесения изменений в региональные перечни ЖНВЛП.
6. На основании проведенного фармакоэпидемиологического анализа установлено, что всем беременным назначается лекарственная терапия. Среднее количество назначенных препаратов за период беременности составляет 10,7 3,наименований, в том числе в условиях стационарного лечения: 6,4 2,наименований; в условиях амбулаторного лечения: 4,3 1,7. В результате оценки риска применения ЛС при беременности установлено, что 14,65% используемого ассортимента представляют потенциальный риск для плода, для 57,96% безопасность для плода не гарантирована.
7. В результате исследования комплаентности установлено, что большинство беременных (80,5%) не следуют назначениям врача, в том числе в 43% случаев из-за высокой стоимости лекарственного препарата. Коэффициент комплаентности лекарственной терапии для препаратов льготного отпуска выше (90,75%), чем коэффициент комплаентности препаратов, приобретенных за счет личных средств (73,86%).
8. Комплексный анализ организации ФП беременным позволил выявить перечень доминантных проблем и факторов, определяющих эти проблемы. Установлено, что к доминантным проблемам относятся: высокая лекарственная нагрузка и повышение риска неблагоприятного воздействия лекарства на плод, низкая комплаентность беременных, недостаточность нормативного регулирования лекарственного обеспечения, недостаточность финансирования лекарственного обеспечения на амбулаторном этапе оказания ФП.
9. Разработана модель системы прогнозирования затрат лекарственного обеспечения беременной в специализированном стационаре, учитывающая количественные (срок беременности на момент обращения, количество планируемых назначенных препаратов, количество койко-дней) и качественные факторы (семейное положение).
Предложен перечень ЛС, рекомендуемый для специализированного стационара, оказывающего помощь беременным с патологией.
10. Разработаны практические рекомендации для фармацевтических работников в виде алгоритмов фармацевтического консультирования беременных, обратившихся в аптечную организацию с варикозной болезнью нижних конечностей, запором, изжогой, функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями почек и мочевыводящих путей, ОРВИ, а также информационный буклет для беременных, позволяющий путем повышения уровня их осведомленности повысить комплаентность и эффективность профилактических мер.
По теме диссертации опубликованы следующие работы:
1. Салтук А. В. Прогноз потребления спазмолитических средств в рамках стандартов оказания специализированной медицинской помощи в лечебных учреждениях Омской области / А. В. Салтук, Ю. А. Юревич, А. В. Гришин // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции. - Пятигорск, 2009. - С. 718-720.
2. Салтук А. В. Анализ предложений рынка средств спазмолитической помощи при мочекаменной болезни у беременных / А. В. Салтук // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции. - Пятигорск, 2010. - С. 823-824.
3. Салтук А. В. Анализ лекарственной нагрузки при фармакотерапии беременных с экстрагенитальными патологиями / А. В. Салтук, И. А. Рыжкова // II съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока : сб. материалов. - Новосибирск, 2010. - С.
111.
4. Салтук А.В. Анализ структуры лекарственной помощи при патологии беременности / А. В. Салтук, И. А. Рыжкова // Эффективное управление аптечным бизнесом. VII межрегиональный конгресс Человек и лекарство : сб. материалов VII фармацевт.
науч.-практ. конф. - Владивосток, 2010. - С. 52-54.
5. Оценка экономической эффективности и безопасности лекарственной помощи беременным // А. В. Салтук, А. В. Гришин, Л. В. Шукиль, И. А. Рыжкова // Омский науч. вестн. Сер. Ресурсы Земли. Человек. - 2010. - № 1(94). - С. 133-137.
6. Гришин А. В. Современные подходы к организации лекарственной помощи при различных заболеваниях у беременных /А. В. Гришин, А. В. Салтук, И. А. Рыжкова // Новая аптека. Эффективное управление : для руководителя. - 2010. - № 12. - С. 4351.
7. Салтук А. В. Маркетинговый анализ ассортимента лекарственных средств, назначаемых женщинам с экстрагенитальной патологией беременности / А. В.
Салтук, В. В. Юнг // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции. - Пятигорск, 2011. - С. 834-837.
8. Салтук А. В. Распределение затрат на лекарства у беременных в стационаре / А. В.
Салтук // Сб. материалов X науч. сессии молодых ученых и студентов Современное решение актуальных научных проблем в медицине. - Н.Новгород, 2011. - С. 206207. - (Медицинский альманах : спец. выпуск, март).
9. Салтук А. В. Медико-социальная характеристика беременной - потребителя лекарственных средств / А. В. Салтук // Эффективное управление аптечным бизнесом в условиях неопределенности. VIII дальневосточный региональный конгресс Человек и лекарство : сб. материалов VIII фармацевт. науч.-практ. конф.
Ц Владивосток, 2011. - С. 55-58.
10. Салтук А. В. Современные подходы к купированию изжоги у беременной в рамках фармацевтического консультирования / А. В. Салтук // Актуальные вопросы повышения качества последипломной подготовки фармацевтических кадров :
материалы Российской науч.-практ. конф. - Казань, 2012. - С. 65-71.
Салтук Алена Валерьевна (Россия) Разработка научно-методических подходов к организации фармацевтической помощи беременным (на примере Омской области) Представлен анализ состояния организации фармацевтической помощи беременным. Выявлена структура заболеваемости беременных, оценена лекарственная нагрузка, в том числе с позиции безопасности для плода, в условиях амбулаторного приема и пребывания в специализированном стационаре. Проведен анализ лекарственных назначений, определена структура, частота назначений и фактические затраты на лекарственное обеспечение беременных. Выявлена низкая комплаентность беременных, основные причины ее снижения: высокая цена препаратов и отсутствие льгот при их получении. Выявлена высокая неравномерная лекарственная нагрузка на беременную, в основном препаратами с неустановленной безопасностью для плода.
Более высокая нагрузка зарегистрирована на этапе стационарного лечения беременных.
Для совершенствования фармацевтической помощи беременным, находящимся на стационарном лечении, предложен перечень лекарственных средств, рекомендуемый для эффективного оказания помощи данной категории граждан. Предложен комплекс рекомендаций по повышению качества фармацевтической помощи беременным, включающий алгоритмы консультирования беременных, обратившихся в аптечную организацию с наиболее распространенными симптомами. Для повышения комплаентности разработан информационный материал, адресованный целевому потребителю.
Alena Saltuk (Russia) The development of theoretic-methodological approaches to the organization of pharmaceutical aid to pregnant women (by the example of Omsk region) The performance review of the organization of pharmaceutical aid to pregnant women is presented. There has been revealed the morbidity pattern amongst pregnant women, and medication load has been assessed, from a perspective of the fetus safety including, under the conditions of outpatient clinic and special hospitals. There has been done the analysis of medical prescriptions, the pattern, prescriptions frequency and the actual expenses associated with pharmaceutical benefits during pregnancy have been defined. This study allows to detect the low compliance amongst pregnant women due to various reasons, the most important of which are the high price of drugs and lack of benefits. There has been discovered a high level of medication load inequality, mainly by the drugs with unestablished safety for the fetus. The highest load is registered during the phase of hospital treatment of pregnant women. To improve pharmaceutical aid to those pregnant, who are on hospital treatment, a list of medications recommended for the effective assistance to those category of women was offered. Guidelines to improve the quality of pharmaceutical aid, including algorithms for counseling of pregnant women who applied to the pharmacy with the most generalized symptoms, have been elaborated. To enhance the compliance, an information handouts addressed to the target consumer have been designed.