РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ (эпидемиологический, клинико-динамический, превентивный, реабилитационный аспекты) Специальность: Психиатрия - л14.00.18 Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук ТомскЦ2008

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

На правах рукописи

САЛМИНА-ХВОСТОВА

ОЛЬГА ИВАНОВНА

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ОЖИРЕНИИ

(эпидемиологический, клинико-динамический, превентивный,

реабилитационный аспекты)

Специальность: Психиатрия Ц л14.00.18

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

ТомскЦ2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей Росздрава и ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Научный консультант:

академик РАМН, профессор,

доктор медицинских наук,

Семке Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Белокрылова Маргарита Фёдоровна

ГУ НИИ психического здоровья Томского

научного центра СО РАМН (Томск)

доктор медицинских наук,

профессор Кокорина Наталья Петровна

ГОУ ВПО Кемеровская государственная

медицинская академия Росздрава (Кемерово)

доктор медицинских наук Елисеев Александр Викторович

ГОУ ВПО Сибирский государственный

медицинский университет Росздрава (Томск)

Ведущее учреждение - ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (Москва)

Защита состоится _____ декабря 2008 г. в 10 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан л____ _______________г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Да001. 030. 01

кандидат медицинских наук О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчётливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося тяжёлыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1991; Крылов В. И., 1995; Wiederman М. W. et al., 2000, Brydon L., 2008). Пищевое поведение можно представить как образ жизни и действий в различных условиях, включающий в себя поиск, выбор, поглощение пищи с учётом её регуляторных, сенсорных и других свойств для обеспечения организма энергетическими и пластическими материалами, достижение психологического комфорта от её приёма (Ткаченко Е. И. и др., 2006; Chua J. L., 2004), а также оценку этих процессов в соответствии с потребностями, режимом питания, вкусовыми, диетическими, культурными, социальными, семейными, биологическими и иными предпочтениями.

Расстройства приёма пищи (F50) отнесены в МКБ-10 к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Чаще всего в научных исследованиях речь идёт о нервной анорексии и нервной булимии (Краснопёрова Н. Ю., 2001; Ашурова Г. Ш., 2004; Марков А. А., 2006; Фёдорова И. И., 2007; Yager. J., 2005; Smyth J. M., 2007).

В последние годы увеличивается число исследований, посвященных проблеме соотношений психического и вегетативного, психического и соматического факторов в генезе различных патологических состояний (Семке В. Я., 2004; Александровский Ю. А., 2004; Swinbourne J. M., 2007; Javaras K. N., 2008).

Расстройства пищевого поведения клинически проявляются в избыточной массе тела и ожирении, распространенность которых среди трудоспособного населения Российской Федерации составляет соответственно 30 % и 25 % (Мельниченко Г. А. и др., 2004). По данным ВОЗ, к 2025 г. в России страдать ожирением будут 40 % мужчин и 50 % женщин.

Больные с нарушением пищевого поведения и ожирением часто обнаруживают психопатологические расстройства, такие как депрессия, тревога (Старостина Е., 2005; Gleaves David H. еt al. 1993; Katherine A., 1999; Wegner K. E., 2002; Markowitz S., 2008; Roberts R. E., 2003; Tamashiro K. L. K., 2007; Dunican K. C., 2007; Rucker D., 2007; Wegner K. E., 2008; Petry N. M., 2008).

Различают эмоциогенное, ограничительное и экстернальное пищевое поведение, свойственное пищевым аддиктам (Вознесенская Т. Г., 2000, 2004; Рукавишников И. А., 2006; Shachter S., 1968; Van Strein T., 1986; HeathertonааT.аF., 1998; Stunkard A. J., 1959, 2003; Telch C. F., 1996; Wolff G. E., 2000; Hilbert A., 2007; Munsch S., 2008). В 60 % случаев у пациентов с ожирением отмечается эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения (ВознесенскаяааТ. Г. и др., 2004; Ogden C. L., 2006), 40 % больных ожирением активных жалоб на переедание не предъявляют.

Несмотря на ранее проведённые исследования расстройств пищевого поведения, комплексного эпидемиологического, клинико-динамического анализа среди различных по полу, возрасту и профессиональной деятельности групп населения не проводилось.

Успешное лечение ожирения, как и любых хронических заболеваний, возможно только при эффективном сотрудничестве пациента и врача, владеющего современными принципами комплексного ведения данных пациентов с учётом их индивидуальных особенностей и типа пищевого поведения.

Одновременно с диетотерапией должна проводиться коррекция пищевого поведения методами фармакотерапии и психотерапии, что способствует снижению влечения к пище (Вахмистров А. В. и др., 2001; Faith M. S., 2000) и нормализации веса, редукции психопатологических симптомов.

Остаются недостаточно изученными вопросы дифференцированного подхода в реабилитации лиц, страдающих избыточной массой тела и ожирением, требуется разработка научно обоснованных программ превенции расстройств пищевого поведения с формированием рационального типа пищевого поведения.

Цель исследования: изучить распространённость, условия формирования, типологию расстройств пищевого поведения, их взаимосвязь с психопатологическими симптомами, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением, психологические особенности пациентов, разработать программы превенции и реабилитации.

Задачи исследования:

Определить распространённость расстройств пищевого поведения среди различных по полу, возрасту и профессиональной принадлежности групп населения.
Оценить клинико-психопатологическую взаимосвязь расстройств пищевого поведения и экзогенно-конституционального ожирения.
Выявить факторы, обусловливающие формирование различных типов расстройств пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением.
Изучить психологические особенности пациентов с расстройствами пищевого поведения, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением.
Установить среди пациентов с различным типом пищевого поведения энергетическую ценность и химический состав рациона питания.
Разработать и внедрить программы превенции и реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением с учётом различной динамики расстройств пищевого поведения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Структура расстройств пищевого поведения взаимосвязана с характером трудовой деятельности, полом, возрастом: у лиц, занятых физическим трудом, преобладает экстернальный тип пищевого поведения, ассоциированный с избыточной массой тела и ожирением; у лиц, занятых умственным трудом, чаще встречается эмоциогенный тип пищевого поведения. Ограничительный тип пищевого поведения характерен для лиц умственного труда. В группе студентов преобладает экстернальный тип пищевого поведения, не выработаны стереотипы рационального пищевого поведения.

2. Развитию экстернального типа расстройства пищевого поведения способствуют культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения, в том числе при трансформации экстернального типа расстройства пищевого поведения, предшествуют невротические, связанные со стрессом (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации), или аффективные расстройства (дистимия, циклотимия).

3. Для пациентов с экстернальным типом пищевого поведения характерна высокая энергетическая ценность рациона. Рацион питания пациентов с эмоциогенным типом пищевого поведения отличает большая доля продуктов с высоким гликемическим индексом и потребление более 55 % суточного рациона в вечернее время (после 18 часов). Ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения, наряду с наследственной предрасположенностью к избыточной массе тела, подтверждаемой отягощенным семейным анамнезом по ожирению по линии одного и обоих родителей, и особенностями пищевого рациона, являются психогении микросоциального уровня (неудовлетворенность семейными отношениями, неустроенность личной жизнью, развод, ревность, конфликты на производстве, неудовлетворенность работой, недовольство собой, заниженная самооценка и др.), что определяет обязательное включение в программу психотерапевтической коррекции данных расстройств путём психологического тренинга для повышения стрессоустойчивости.

4. У женщин с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения, наблюдается более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем при экстернальном типе расстройства пищевого поведения, в связи с большей частотой ассоциированных факторов риска: ожирения, нарушения углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет II типа) и артериальной гипертензии.

5. Дифференцированные в зависимости от типа пищевого поведения программы реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением способствуют становлению рационального пищевого поведения, снижению массы тела, редукции тревожных и депрессивных расстройств, улучшению качества жизни и превенции сердечно-сосудистых осложнений при ожирении.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в регионе Сибири проведен сравнительный анализ распространённости расстройств пищевого поведения в различных группах населения: у металлургов, шахтёров, медицинских работников, учителей, студентов. Нарушения пищевого поведения выявлены у 84,9 % лиц, работающих в условиях крупного промышленного предприятия, с преобладанием экстернального типа нарушения пищевого поведения, наиболее выраженного в группе мужчин и ассоциированного в половине случаев с избыточной массой тела и ожирением первой степени. В группе лиц, занятых умственным трудом, нарушения пищевого поведения выявлены в 72,6 % случаев с преобладанием эмоциогенного типа. Показано отсутствие статистически значимых различий между группами лиц с различным характером труда по частоте избыточной массы тела и ожирения (55,0 и 47,5 %). Выявлено отсутствие в группе лиц юношеского возраста (студентов) рационального типа пищевого поведения при высоком удельном весе (62,4 %) экстернального типа пищевого поведения, сопряженного в 3,76 % с ожирением первой степени.

Изучены коморбидные соотношения расстройств пищевого поведения с депрессивными и тревожными расстройствами. Установлена, независимо от возраста и характера занятости обследованных, взаимосвязь расстройств пищевого поведения и субсиндромальных тревожных и депрессивных расстройств; прослежена взаимосвязь экстернального типа пищевого поведения и депрессивных нарушений у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением.

Установлено, что ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения у пациентов, страдающих экзогенно-конституциональным ожирением, являются психогении микросоциального уровня (семейные, производственные), наряду с наследственной предрасположенностью, культурально-обусловленными стереотипами питания и особенностями пищевого рациона, низкой двигательной активностью.

Предложена типология и описана динамика расстройств пищевого поведения в процессе формирования экзогенно-конституционального ожирения. Выделены экстернальный, 3 варианта эмоциогенного и смешанный типы расстройств пищевого поведения. Представлены основные показатели дифференциации указанных типов, рекомендуемые для планирования психотерапевтической коррекции, в том числе: форма мотивации, интенсивность и мотивы взаимодействия с окружающими, личностные особенности пациентов.

Показано, что формирование экстернального типа расстройства пищевого поведения может предшествовать развитию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения и взаимосвязано с культуральными паттернами пищевого поведения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения, в том числе при трансформации экстернального типа расстройства пищевого поведения, предшествуют связанные с фрустрацией и хроническим стрессом невротические расстройства (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации) или аффективные расстройства (дистимия, циклотимия). Представлен сравнительный анализ коморбидной соматической патологии у пациентов с различными типами расстройства пищевого поведения, ассоциированными с экзогенно-конституциональным ожирением. Установлено преобладание эргопатической, тревожной и ипохондрической реакций на заболевание.

Разработана методология оказания специализированной помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением и внедрена организационная форма амбулаторной психотерапевтической помощи Школа коррекции избыточного веса. Представлено научное обоснование дифференцированных психотерапевтических программ в зависимости от типа пищевого поведения для пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Апробированы алгоритмы терапевтической тактики и реабилитационных мероприятий для пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с различными типами расстройств пищевого поведения.

Практическая значимость. Результаты сравнительного клинико-эпидемиологического анализа распространённости расстройств пищевого поведения в различных социальных группах могут стать основой для разработки и внедрения превентивных программ формирования здорового образа жизни, включающего сбалансированное питание, коррекционных программ для лиц, занятых тяжёлым физическим трудом (работников металлургического комбината и шахтёров), и для лиц, занятых умственным трудом (учителя, медицинские работники). Выявленные нарушения пищевого поведения у лиц юношеского возраста (студентов) являются основанием для проведения превентивных мероприятий, активизации пропаганды рационального питания в более раннем возрасте.

Предложенная типология расстройств пищевого поведения, ассоциированных с экзогенно-конституциональным ожирением, позволяет осуществлять ориентированную на определенные зоны эмоциональной уязвимости психокоррекцию, способствуя достижению комплайенса с врачом и повышению эффективности психотерапевтического взаимодействия.

Разработаны и внедрены программы превенции и реабилитации пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением с учётом типа расстройства пищевого поведения, дифференцированные по объёму, направленности и содержанию психотерапевтических мероприятий и рациональному использованию психофармакотерапии. Подтверждена эффективность реабилитационных программ.

Опубликованы практические рекомендации для врачей по ведению и лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения в учебно-методических пособиях: Современные методы психотерапии в коррекции пищевого поведения; Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплайентности (на примере работы Школы коррекции избыточного веса); Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в Школе коррекции избыточного весал.

Результаты проведенного исследования обобщены и оформлены в виде рационализаторских предложений по методам исследования пищевого поведения, патентов по способам лечения ожирения при нарушениях пищевого поведения. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МЛПУ Городской клинической больницы № 5 г. Новокузнецка; ГУЗ Новокузнецкой клинической психиатрической больницы; в психиатрической больнице № 8 г. Первоуральска, Свердловской области; в учебный процесс по методам диагностики нарушений пищевого поведения, превенции и лечения пациентов с ожирением при расстройствах пищевого поведения в ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на курсе психиатрии, наркологии, психотерапии ФПК и ППС; в ГОУ ДПО Иркутском институте усовершенствования врачей Росздрава на кафедре психиатрии; в ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН в отделении пограничных состояний; в ГОУ ВПО Сибирском государственном медицинском университете Росздрава на кафедре эндокринологии. Программа Превенции расстройств пищевого поведения при избыточной массе тела у студентов внедрена в учебный процесс обучения студентов очного и заочного отделений гуманитарного факультета по специальности Психология Новокузнецкого филиал-института ГОУ ВПО Кемеровского государственного университета. Материалы исследования используются в последипломной подготовке врачей на кафедрах психиатрии, кардиологии, терапии, эндокринологии и диабетологии и на кафедре общей врачебной практики (семейного врача) ГОУ ДПО Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей Росздрава.

Впервые полученные данные исследования нашли практическое применение в медицинских учреждениях, что обеспечивает своевременную диагностику расстройств пищевого поведения, повышает качество жизни лиц трудоспособного возраста, страдающих расстройствами пищевого поведения, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования были изложены в докладах и обсуждены на конгрессах Международного (Москва, 2006; Санкт-Петербург, 2006); Национального (Москва, 2006); Всероссийского уровня (Москва, 2005, 2006); на Международном форуме (Самара, 2005); на Украинско-Российском симпозиуме (Киев, 2006); Всероссийской научно-практической конференции (Новокузнецк, 2004; Тверь, 2006); научно-практической конференции с международным участием (Новокузнецк, 2004; Томск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции (Кемерово, 2004; Томск, 2004; Новокузнецк, 2005, 2006, 2007, 2008; Барнаул 2006; Пенза, 2006; Тюмень, 2008; Новосибирск, 2008); межведомственных семинарах, совещаниях, конференциях врачей психотерапевтов, психиатров, эндокринологов, кардиологов и врачей общей врачебной практики; заседании апробационного совета ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2008).

Публикации. Материалы диссертации отражены в 46 публикациях, 16 из них в журналах по перечню ВАК РФ, 6 патентах и монографии.

Объём и структура диссертации. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 3 рисунками и 2 схемами. Библиографический указатель включает 688 литературных источников, из них 379 отечественных и 309 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа явилась частью комплексного исследования, посвященного диагностике, превенции, реабилитации пациентов при расстройствах пищевого поведения с избыточной массой тела и ожирением, и входит в план научно-исследовательской работы ГОУ ДПО Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Росздрава (ректор - доктор медицинских наук, профессор А. В. Колбаско).

От каждого пациента было получено информированное согласие на участие в исследовании, проведение дополнительных методов диагностики и лечения с соблюдением добровольности обследования в соответствии с Законом РФ О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (в редакции ФЗ от 21.07.1998 № 117-ФЗ; от 21.07.2002 № 116-ФЗ; от 10.01.2003 № 15-ФЗ).

Алгоритм исследования предусматривал несколько этапов. Сравнительное клинико-эпидемиологическое исследование было проведено в г. Новокузнецке на организованных популяциях лиц, занятых тяжелым физическим трудом (металлурги - 1036 человек; шахтеры - 623 человека); лиц, занятых умственным трудом (медицинские работники, учителя - 825 человек); студентов - 399 человек; пациентов эндокринологического отделения № 2 МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка - 1003 человека, находившихся на лечении в 2004 - 2005г. г. (рис. 1). Безвыборочное скрининг-исследование предусматривало изучение особенностей пищевого поведения обследованных, распространенность различных типов пищевого поведения и их взаимосвязь с избыточной массой тела и ожирением, коморбидными психопатологическими нарушениями.

Второй этап включал клинико-динамическое исследование, разработку и апробацию дифференцированных реабилитационных программ для пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением и избыточной массой тела. Общее число обследованных на этом этапе составило 304 женщины с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с расстройством пищевого поведения, в возрасте 20 - 60 лет. Средний возраст пациенток составил 38,210,1 года. По возрастному распределению отмечалось преобладание женщин в группе от 40 до 50 лет (46,0 %). Индекс массы тела (ИМТ) в среднем соответствовал 34,755,75 кг/м2 (от 25,25 до 40,55 кг/м2). На момент обследования 168 (55 %) женщин были замужем, 136 (45 %) в браке не состояли.

Рис. 1. Этапы исследования расстройств пищевого поведения

в различных социальных группах населения

и у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением.

В соответствии с задачами исследования была разработана и внедрена на базе поликлиники при ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава новая организационная форма специализированной медицинской помощи Школа коррекции избыточного веса (2003), 174 участницы которой вошли в исследование (I группа), наряду с 130 пациентками (II группа), прошедшими курс индивидуальной психотерапии по поводу избыточной массы тела и экзогенно-конституционального ожирения.

Критерии отбора и исключения пациентов амбулаторно-поликлинического приёма для исследования

Отбор тематических больных и оценка психического состояния осуществлялись в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 с использованием клинико-психопатологического метода и оценочных шкал. В исследование были включены пациенты с пищевой аддикцией по МКБ-10 (F50 Расстройства приёма пищи) - по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики нарушений пищевого поведения, приведших к формированию экзогенно-конституционального ожирения (E66 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов). F50.4 - переедание, связанное с другими психологическими расстройствами, что приводит к тучности, как реакции на дистресс. Исключались из исследования пациенты с диагнозом нервная булимия (F50.2) и нервная анорексия (F50.0). При выявлении субъективно значимых отдельных симптомах депрессии или тревоги определялся субсиндромальный уровень депрессивных и тревожных расстройств. При отборе пациентов для исследования учитывалась сохранность критического отношения к своим переживаниям, стремление понять причины развития заболевания и наличие мотивации на лечение. Все пациенты, составившие тематическую группу, ранее у психиатра не наблюдались; 53,4 % из них неоднократно проходили сеансы краткосрочной психокоррекции избыточного веса в различных медицинских учреждениях города с неустойчивым эффектом.

Процедура отбора предусматривала анализ данных первичной медицинской документации (результаты обследования, выписки в случае предшествовавших госпитализаций в стационары общесоматического профиля); предварительную консультацию врача диетолога-эндокринолога; заполнение разработанной для целей настоящего исследования Анкеты определения пищевого поведения, настроения, состояния эндокринной системы (2003). Обследование, разработка алгоритма терапии и организационных форм оказания специализированной помощи, психотерапевтическое, психофармакологическое лечение и катамнестическое наблюдение осуществлялось лично автором.

В исследование не включались пациенты с вторичным ожирением, обусловленным эндокринной патологией, с заболеваниями ЦНС; больные с эндогенными психическими заболеваниями; с актуальными на момент обследования органическими психическими расстройствами. Относительными критериями исключения были выраженность психопатоподобных расстройств, конфликтность, низкий интеллектуальный уровень.

Характеристика методов исследования. Исследование проводилось с использованием эпидемиологического, клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико-катамнестического, экспериментально-психологического, статистического методов.

Для оценки выявления нарушений пищевого поведения использовалась датская анкета пищевого поведения (DEBQ) для оценки ограничительного, эмоциогенного и экстернального пищевого поведения (Van Strien T., 1986).

Оценка количественного состава суточного рациона (белки, жиры, углеводы, калорийность суточного рациона) проводилась с помощью компьютерной программы Ксеникал & Планировщик Version 2. 04. Энергетическая ценность и химический состав рационов оценивался по критериям, установленным нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения (МЗ СССР №5786-91 от 28. 05. 91).

При исследовании с согласия обследованных применялся ряд экспериментально-психологических методик: шкала Цунга для самооценки уровня депрессии (1965); Шкала Цунга для самооценки уровня тревоги (1980); для самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивной тревожности как состояния) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека) была использована шкала самооценки Ч. Спилбергера в модификации Ю. Л. Ханина (1983); многомерный опросник для оценки астении MFI-20 (Feuerstein C., 1992); методика ТОБОЛ для психологической диагностики типов отношения к болезни (Вассерман Л. И. и др., 2005).

В соответствии с задачами исследования был разработан диагностический компьютерный вариант анкет и шкал, который способствовал быстрому и эффективному обследованию большого количества лиц за короткий промежуток времени, с автоматическим подсчётом баллов.

Алгоритм психотерапевтической работы с пациентами, страдающими экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с различными расстройствами пищевого поведения, в Школе коррекции избыточной массы тела включал 15 занятий в течение 6 месяцев.

Клинико- катамнестическим методом было обследовано 235 пациентов амбулаторно-поликлинического приёма (77,3 %). Общая длительность наблюдения составила от 1-3 лет; средняя продолжительность катамнеза - 2,80,3 года. Оценивалось состояние соматического и психического здоровья, в том числе коморбидные экзогенно-конституциональному ожирению расстройства, динамика показателя массы тела, тип пищевого поведения, субъективная оценка удовлетворенности собой и своим здоровьем.

Через 2,5 года после выписки из стационара был проведен телефонный опрос 498 пациентов эндокринологического отделения (отклик составил 49,7а%) с целью сравнения динамики их состояния (в том числе динамики массы тела).

В основу оценки эффективности терапии была положена клинико-динамическая Шкала эффективности терапии больных пограничными состояниями (Семке В. Я., 1979).

Критерием эффективности предлагаемой терапевтической модели расстройств пищевого поведения являлась динамика клинических и психологических показателей в процессе лечения. Весь период исследования был разделён на три этапа: I - снижение массы тела и изменение пищевого поведения первые 6 месяцев; II - стабилизация массы тела и формирование рационального пищевого поведения с 6-го по 12-й месяц; III - динамическое наблюдение пациентов с 12-го по 36-й месяц. По завершению каждого этапа исследования проводилась оценка эффективности лечения по антропометрическим и поведенческим критериям. До начала и в конце исследования по дневникам питания проводилась оценка питания всех пациентов. Калорийность и процентное содержание жиров в суточном рационе рассчитывались по таблицам калорийности. Всем пациентам в начале лечения и в конце, а также на этапе динамического наблюдения проводилось определение типов пищевого поведения с помощью анкеты DEBQ.

При обработке всего массива данных применялись следующие статистические методы: для сравнения частот встречаемости градаций диагностических признаков (достоверность различий) применяли метод t-критерий Стьюдента, из абсолютных (количественных) показателей при нормальной репрезентативной выборке использовались - средняя, ошибка средней, корреляции и относительные (качественные) - 2, метод сравнения долей.

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере, нормальность распределения выборки проверялась с использованием пакета стандартных международных прикладных программ Statistica for Windows (Version 6.0).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-динамическая характеристика расстройств пищевого поведения в различных по полу, возрасту и профессиональной деятельности группах населения

В результате клинико-эпидемиологического исследования, проведённого в различных организованных группах населения, из которых лица умственного труда составили 825 человек, лица тяжелого физического труда - 1659 человек, студенты - 399 человек, пациенты эндокринологического отделения - 1003 человек, и предусматривающего оценку особенностей пищевого поведения, скрининг психопатологических нарушений (тревожных, депрессивных, астенических), ассоциированных с избыточной массой тела и ожирением были выявлены определённые закономерности. У женщин, занятых умственным трудом, преобладал эмоциогенный тип пищевого поведения (ПП) (43,9 %) в возрасте от 30Ч39 лет. Доля экстернального типа ПП составила 22,5% в возрастной группе 50Ч59 лет, а рациональный тип ПП составил наибольшую величину - 35,0 % у лиц умственного труда до 20 лет.

В группе мужчин, занятых умственным трудом (95; 13,0 %), было выявлено преобладание пациентов старше 40 лет (54,7 %, p<0,05). При экстернальном типе пищевого поведения наблюдалась тенденция к превалированию лиц моложе 20 лет (26,3 %) относительно остальных мужчин умственного труда. Эмоциогенный тип пищевого поведения был более характерен для 20Ч30-летних мужчин (45,5 %). Ограничительный тип пищевого поведения чаще всего встречался в группе мужчин в возрасте от 40 до 50 лет (15,8 %), рациональный - у мужчин, занятых умственным трудом, в возрасте от 30 до 40 лет (46,2 %).

В группе женщин, занятых умственным трудом (730; 87,0 %), было определено преобладание пациентов старше 40 лет (60,6 %, p<0,05). При экстернальном типе пищевого поведения наблюдалась тенденция к превалированию женщин от 40 до 60 лет (68,3 %) относительно остальных лиц умственного труда. Эмоциогенный тип пищевого поведения был более характерен для женщин до 20 лет (41,5 %) и в возрасте 30Ч39 лет (44,4 %), ограничительный тип пищевого поведения в возрастной группе от 20 до 30 лет (22,3а%) и в группе женщин старше 50 лет (19,8 %), рациональный тип пищевого поведения был отмечен у женщин не старше 20 лет (34,2 %).

Было выявлено у мужчин, занятых физическим трудом (1211; 73,0 %), преобладание возрастной группы от 20 до 50 лет (84,6 %, p<0,01), при экстернальном типе пищевого поведения наблюдалась тенденция к превалированию мужчин старше 50 лет (58,5 %) и от 20 до 30 лет (54,7 %). Эмоциогенный тип пищевого поведения был более характерен для среднего возраста от 30 до 40 лет (19,8 %). Ограничительный тип пищевого поведения был выявлен в возрастной группе от 20 до 30 лет (3,4 %), рациональный тип пищевого поведения - у мужчин, занятых физическим трудом, в возрасте до 20 лет (27,3 %). Смешанный тип пищевого поведения был выявлен у 40Ч50-летних мужчин в 13,5 % случаев.

В результате исследования было показано, что расстройства пищевого поведения у пациентов эндокринологического отделения статистически значимо отличаются по полу (p=0,0001). Так, экстернальный и смешанный типы пищевого поведения преобладали у мужчин (44,8 и 27,0 %) по сравнению с частотой указанных нарушений у женщин (21,8 и 22,2 %). Эмоциогенный и рациональный типы пищевого поведения отличались большей частотой в группе женщин (37,7 и 8,8 %) по сравнению с мужчинами. Ограничительный тип пищевого поведения (9,5 %) был отмечен только среди женщин, проходивших лечение в эндокринологическом отделении. Экстернальный тип пищевого поведения преобладал у женщин старше 30 лет, а эмоциогенный - у 30Ч50-летних.

Среди госпитализированных в эндокринологическом отделении мужчин преобладали пациенты в возрасте до 30 лет (70,2 %, p<0,05); экстернальный тип пищевого поведения был характерен для пациентов моложе 30 лет (17,6 %), эмоциогенный - в возрасте от 20 до 40 лет (64,4 %), рациональный тип пищевого поведения реже всего отмечался в возрастной группе от 30 до 50 лет (17,1 %), смешанный тип пищевого поведения реже определялся в группах до 20 лет и 40Ч49 лет (29,3 и 33,3 % соответственно).

Для студентов был характерен экстернальный тип пищевого поведения, выявленный у 63,0 % девушек и 61,7 % юношей. Эмоциогенный тип пищевого поведения был определён соответственно в 4,1 и в 5,6 % случаев, смешанный тип пищевого поведения - в 32,9 и 32,8 % соответственно. Рациональный тип пищевого поведения у студентов не встречался, что обращает на себя внимание в плане дальнейшего наблюдения и коррекции. Необходима разработка превентивных программ для молодежи с целью предотвращения развития пищевой аддикции, избыточной массы тела и ожирения, связанных с ними коморбидной психопатологической патологии.

Расстройства пищевого поведения как фактор формирования избыточной массы тела и развития экзогенно-конституционального ожирения

Было определено, что у мужчин, занятых умственным трудом, экстернальный тип пищевого поведения связан с избыточной массой тела (21,9 %) и ожирением первой степени (20,0 %) (p>0,5). При эмоциогенном типе пищевого поведения чаще встречались мужчины с крайней степенью ожирения - второй (50,0 %) и третьей (100,0 %) и избыточной массой тела (43,8 %). Ограничительный тип пищевого поведения был характерен для мужчин с избыточной массой тела (12,5 %), ожирением первой (10,0 %) и второй степени (16,7 %). Рациональный тип пищевого поведения пытались соблюдать половина мужчин с ожирением первой степени.

Были выявлены статистически значимые различия между типом пищевого поведения и значением индекса Кетле у женщин умственного труда (p=0,00535). Экстернальный тип пищевого поведения был связан с ожирением третьей и первой степени (26,7 % и 23,0 %). Эмоциогенный тип пищевого поведения чаще отмечался у женщин с избыточной массой тела (38,7 %) и первой степенью ожирения (37,2 %). Ограничительный тип пищевого поведения у женщин повторял статистические закономерности, характерные для эмоциогенного типа пищевого поведения - 22,7 % и 19,5 % соответственно. В 26,5 % случаев женщины с ожирением второй степени придерживались рационального типа пищевого поведения.

Проведенный в различных социальных группах скрининг психопатологических нарушений (тревожных, депрессивных), ассоциированных с различными типами нарушений пищевого поведения, а также избыточной массой тела и ожирением, выявил статистически значимые различия по частоте нарушений эмоциональной сферы в виде тревожных и депрессивных расстройств (p=0,0000) у занятых умственным трудом мужчин и женщин с различными типами пищевого поведения. Взаимосвязь экстернального типа пищевого поведения и депрессивных проявлений была обнаружена с одинаковой частотой (p>0,05) как у мужчин (16,4 %), так и у женщин (16,3 %), что не характерно для общепопуляционных взаимоотношений и подтверждает научные исследования о различной частоте встречаемости депрессивных расстройств у работников умственного и физического труда (Счастный Е. Д., 2001). Аналогичная ситуация была обнаружена и при оценке частоты тревожных расстройств - отсутствие преобладания мужчин (28,1 %) над женщинами (21,3 %) (p>0,05). Не выявлено достоверных различий в группах мужчин и женщин с эмоциогенным нарушением пищевого поведения по частоте депрессивных (51,2 и 52,9 %) и тревожных (37,5 и 38,2 % соответственно) симптомов. Формирование ограничительного типа пищевого поведения взаимосвязано с большей частотой депрессивных проявлений у женщин (13,0а%) по сравнению с мужчинами (4,7 %) и сходной частотой тревожных проявлений (21,3 и 18,8 %). Мужчины с рациональным типом пищевого поведения в 1,6 раза чаще имели депрессивные нарушения по сравнению с женщинами, в то время как частота тревожных симптомов у женщин была несколько выше.

Было выявлено статистически значимое различие между типом пищевого поведения и значением индекса Кетле у лиц, занятых тяжелым физическим трудом (p<0,001). В общей группе 1659 обследованных у 54,97 % больных имели место избыточная масса тела и ожирение первой степени, при этом половина обнаруживали экстернальный тип пищевого поведения. Среди 330 лиц с эмоциогенным типом пищевого поведения первая и вторая степени ожирения встречалась в 27,2 и 40,0 % случаев соответственно. Ограничительный тип пищевого поведения пытались придерживаться 2,2 % мужчин с избыточной массой тела и 1,3 % с ожирением первой степени. Смешанный тип пищевого поведения значимо преобладал у мужчин с избыточной массой тела (18,9 %) и ожирением первой степени (5,4 %).

В группе мужчин, занятых физическим трудом, были выявлены статистически значимые различия по частоте нарушений эмоциональной сферы (тревожные, депрессивные расстройства) при различных типах пищевого поведения. При экстернальном типе пищевого поведения депрессивные нарушения (42,9 %) встречались реже тревожных расстройств (63,8 %) (p<0,001), что совпадало с общепопуляционными соотношениями указанных расстройств, подтверждая научные исследования о различной частоте встречаемости тревожных и депрессивных расстройств (Васильева С. Н., 2007). Ограничительный тип пищевого поведения в 5,2 % случаев коррелировал с развитием депрессивной симптоматики, в 1,3 % - с усилением тревоги (p<0,01). Для рационального (12,1 и 12,9 соответственно) и смешанного типов пищевого поведения (8,7 и 9,3 % соответственно) у мужчин, занятых физическим трудом, была характерна сходная частота депрессивных и тревожных проявлений.

Статистически значимые различия были выявлены между типом пищевого поведения и значением индекса Кетле у пациентов мужского пола, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении (p=0,0000). Экстернальный тип пищевого поведения достоверно коррелировал с ожирением первой степени (55,5 %), избыточной массой тела (в 44,8 % случаев), с ожирением второй и третьей степени тяжести (в 40,0 и 10,3 % случаев соответственно). В 54,6 % случаев пациенты со второй степенью ожирения и 69,0 % с третьей степенью обнаруживали эмоциогенный тип пищевого поведения. Смешанный тип пищевого поведения значимо превалировал у мужчин с избыточной массой тела и начальной (первой) степенью ожирения.

При экстернальном типе пищевого поведения депрессивные нарушения чаще встречались у мужчин (18,7 %), чем у женщин (7,6 %), что не характерно для общепопуляционных взаимоотношений и подтверждает научную гипотезу о влиянии нарушений в эндокринной системе на развитие депрессивных расстройств. Аналогичная ситуация наблюдалась и при оценке частоты симптомов тревоги - более высокой у мужчин (69,9 %), чем у женщин (54,6а%) (p<0,05). При эмоциогенном типе пищевого поведения было выявлено некоторое преобладание мужчин (65,3 %) над женщинами (54,2 %) при депрессивных нарушениях и преобладание женщин (15,6 %) над мужчинами (14,6 %) при тревожных. Развитие стереотипа рационального пищевого поведения сопровождалось наличием как депрессивных, так и тревожных симптомов, что в группе мужчин было более выражено (13,2 и 8,5 % ; 6,7 и 1,6 % соответственно).

Экстернальный тип пищевого поведения студентов связан с ожирением первой степени и представлен в 3,76 % случаев (15) в группе из 399 17Ч18-летних юношей и девушек. Частота депрессивных и тревожных расстройств субсиндромального уровня была одинаково (более, чем в 70,0 % случаев и более, чем в 60,0 % случаев соответственно) представлена в группах больных с экстернальным типом пищевого поведения независимо от пола пациентов. Не было выявлено также гендерных различий по частоте нарушений в эмоциональной сфере при эмоциогенном и смешанном типах пищевого поведения.

В целом выявленные в результате проведенного скрининга психопатологические расстройства обнаруживали высокую значимость для самих обследованных, несмотря на то, что проявления тревоги и депрессии оставались в 78,3 % случаев на субсиндромальном уровне и реализовывались через отдельные симптомы соматической или психической тревоги, либо/и скрытыми депрессивными эквивалентами (бессонница, неудовлетворенность собой, обусловленная увеличением массы тела, слабость, апатия, нарастающая неуверенность в себе и т. д.). С целью уточнения диагностики и коррекции клинически очерченных психопатологических нарушений, выявленным в результате скрининга пациентам было предложено пройти курс лечения в условиях поликлиники, на базе которой была организована Школа коррекции избыточной массы тела.

Клиническая типология и динамика расстройств пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением

Клинико-динамическое и клинико-катамнестическое исследования расстройств пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением были проведены в группе пациентов, обратившихся за помощью к психотерапевту в условиях амбулаторного приема. Из 304 женщин 174 прошли курс лечения в Школе коррекции избыточного веса, 130 пациенток предпочли курс индивидуальной психотерапии.

На основании ретроспективного анализа биографических данных и динамики формирования нарушения пищевого поведения и развития избыточной массы тела для совершенствования психотерапевтического взаимодействия и уточнения диагностических критериев условно были выделены 3 типа расстройств пищевого поведения, отличающиеся формой мотивации, стилем пищевого поведения, характером и мотивом взаимодействия с окружением, взаимосвязью с личностными особенностями пациенток. При экстернальном типе расстройства пищевого поведения (n=80; 26,32 %) отмечалось наибольшее значение экстернального типа пищевого поведения по опроснику DEBQ (до 3,4Ч3,6 балла), прослеживалась гедонистическая форма мотивации (лпища как удовольствие), экстраверсия и коммуникабельность со стремлением избежать одиночества; доминирование демонстративных или гипертимных личностных черт. Экстернальный тип расстройства пищевого поведения чаще всего наблюдался у женщин, следующих социально-культуральным нормам и традициям. Их представления, сходные с таковыми в родительских семьях, о большой массе тела и хорошем аппетите расценивались как признак социального благополучия и престижа.

Эмоциогенный тип расстройства пищевого поведения (n=140; 46,05аа%) определялся по высокому показателю эмоциогенного типа пищевого поведения по данным опросника DEBQ (до 2,6Ч3,3 балла) и представлен в виде трех вариантов. Первый (n=83; 27,3 %) отличается атарактической формой мотивации (лпища для снятия тревоги, беспокойства); ограничением контактов узким кругом родных и знакомых; неосознаваемым стремлением к дезактуализации страха смерти; преобладанием тревожных, эмотивных, педантичных или демонстративных личностных черт. Второму варианту эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения (n=53; 17,43 %) соответствуют антидепрессивная форма мотивации (лпища для избавления от депрессивного настроения), ограничения контактов с окружающими и переживание бессмысленности существования с самовознаграждением на фоне недостатка любви к себе; эмотивные, демонстративные, тревожные, циклотимные личностные черты. Для третьего варианта эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения (n=4; 1,32 %) характерна активирующая форма мотивации (лпища для устранения пассивности, скуки); интенсивность взаимодействия с окружающими может не иметь каких-либо особенностей, но чаще определяется стремлением к избеганию эмоциональной неудовлетворенности; взаимосвязан с демонстративными, циклотимными радикалами и эмотивными личностными чертами. Женщины, переживавшие значимые психотравмирующие ситуации в семье, достоверно чаще обнаруживали эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения.

Смешанный тип расстройства пищевого поведения (n=4; 1,32 %) был представлен случаями, когда максимальных значений при заполнении опросника DEBQ достигали и экстернальный и эмоциогенный типы пищевого поведения. Данному типу расстройства свойственны гедонистическая форма мотивации, сходная с таковой при экстернальном типе, коммуникабельность с высокой интенсивностью взаимодействия с окружением, мотивом которого является снятие возбуждения, утилизация энергии; что чаще проявляется у лиц с экзальтированными, гипертимными, возбудимыми чертами.

Дифференциация трех вариантов эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения актуальна при построении психотерапевтической тактики. Остальные пациентки обнаруживали лограничительный (49 человек) и рациональный типы пищевого поведения, являвшиеся результатом индивидуального способа борьбы с избыточной массой тела.

Проведенный сравнительный анализ коморбидных соматопсихопатологических взаимосвязей при экстернальном и эмоциогенном типах расстройства пищевого поведения, составивших в группе из 304 человек соответственно 26,32 % (80 человек) и 46,05 % (140 человек), показал большую частоту нарушений углеводного обмена (в 90,71 % случаев; гликемия натощак, нарушения толерантности к глюкозе, сахарный диабет II типа) у пациентов с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения. Удельный вес указанных расстройств при экстернальном типе расстройства пищевого поведения составил 61,25 %. Частота артериальной гипертензии в обеих группах не различалась (58,75 % при экстернальном и 59,29 % при эмоциогенном типах); коморбидность с ишемической болезнью сердца составила 21,25 и 25,0а% соответственно.

Ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения у 211 (69,4 %) обследованных пациентов амбулаторного приёма были психогении микросоциального уровня: у 72 человек (24,0 %) - неудовлетворенность семейными отношениями, у 50 (16,0 %) - неустроенность личной жизни, у 22 человек (7,2 %) - развод, у 10 человек (3,1 %) - ревность, у 27 человек (9,2 %) - конфликты на производстве, 30 человек (9,9а%) отмечали недовольство собой и обнаруживали заниженную самооценку. Согласно полученным данным, наибольший процент психогений микросоциального уровня приходился на сферу семейно-бытовых отношений, среди которых ведущее значение имела неудовлетворенность семейными отношениями (24,0 %).

В 17 случаях (9,8 %) в первой группе и 12 случаях (9,2 %) во второй группе наблюдался переход от экстернального к эмоциогенному типу расстройства пищевого поведения после длительного пребывания пациенток в ситуации хронического стресса (пролонгированной депрессивной реакции). Ретроспективный анализ, проведенный в группе женщин с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения (140 человек), позволил проследить предшествовавшие формированию расстройств пищевого поведения психопатологические расстройства. Несмотря на то, что пациенты не обращались за специализированной помощью к психиатру, в анамнезе их были выявлены невротические, связанные со стрессом расстройства (смешанная тревожная и депрессивная реакция - 35,71 %; пролонгированная депрессивная реакция - 26,43 %, кратковременная депрессивная реакция - 10,71 %; другие смешанные тревожные расстройства - 7,14 %; генерализованное тревожное расстройство - 9,3 %) и аффективные расстройства (дистимия - в 7,86 % и циклотимия - в 2,86 % случаев).

Определено статистически значимое различие по частоте аффективных (тревожно-депрессивных) расстройств у пациенток, проходивших курсы групповой и индивидуальной психотерапии с различными типами пищевого поведения (p<0,05) на момент обследования. В общей группе частота проявлений тревоги составила 51,64 %, депрессии - 42,43 %. При этом групповую форму медицинской помощи предпочли пациентки с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с экстернальным типом расстройства пищевого поведения. Индивидуальную психотерапию выбрали пациентки с большей частотой депрессивных симптомов. Проявления тревоги и депрессии были обусловлены реакцией женщин на заболевание, с которым длительное время им приходилось безуспешно бороться. Клинически эти расстройства оставались на субсиндромальном уровне, за исключением актуального состояния больных с генерализованным тревожным расстройством (13 человек).

Была изучена последовательность формирования расстройства пищевого поведения у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением. Наличие наследственной предрасположенности к избыточной массе тела по линии одного или обоих родителей, несколько повышенная масса тела по сравнению со сверстниками в ряде случаев уже с детства, привычно низкая двигательная активность являлись общими факторами для всех обследованных пациенток. В определённые периоды жизни под воздействием психотравм формировался начальный этап пищевой аддикции. Длительность стрессорного фактора играла определённую роль в динамике патологии. При непродолжительном воздействии стрессорного фактора включался адаптационный механизм с увеличением аппетита (употребление сладкой пищи) и появлением нарушенных пищевых реакций по типу гипералименации с незначительной прибавкой массы тела. Такое изменение пищевого поведения носило защитный характер, снимало внутренне напряжение и при наличии внутренних ресурсов способствовало адаптации к новым условиям.

Более длительные стрессорные факторы, затрагивавшие значимую сферу деятельности человека, приводили к изменению в психологической сфере и во всём организме. Они сопровождались стойким возбуждением лимбико-гипоталамической системы с иррадиацией в соматическую область, что приводило к более глубокой деформации пищевого поведения с появлением расстройств невротического уровня. Данное состояние являлось причиной дезадаптации, а нарушенное пищевое поведение служило эквивалентом или сопровождалось расстройством пограничного уровня. В данном случае включался механизм ухода от реальности: вкусная, но высококалорийная еда становилась средством, помогающим снять внутреннее напряжение. На этой стадии пищевая аддикция являлась способом ухода от реальности, но ещё не захватывала полностью сознание человека.

При дальнейшем действии стрессорного фактора, формировалась привычка есть без чувства голода, перекусывать за компанию, повышать количество пищи с легкоусваемыми углеводами и употреблять высококалорийные продукты. Гипералиминация приводила к неизбежной прибавке веса, что способствовало развитию избыточной массы тела и в дальнейшем к ожирению.

Изменение внешнего вида с развитием ожирения становилось причиной формирования психопатологических расстройств (депрессивных, тревожных симптомов). Периоды гипералиминации сменялись периодами ограничения в еде и очистительным поведением. Таким образом, процесс принятия пищи и очистительные процедуры, масса тела и способы её коррекции становились главным смыслом жизни человека. Увеличение массы тела сопровождалось развитием артериальной гипертензии, нарушенной гликемии натощак или нарушением толерантности к глюкозе или развитию сахарного диабета II типа, и увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Развитию экстернального типа расстройства пищевого поведения способствовали культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения, а также переходу от экстернального типа расстройства пищевого поведения к эмоциогенному в 20,71 % случаев, предшествовали в 89,3 % случаев невротические, связанные со стрессом (тревожные расстройства, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации), в 10,71 % случаев - аффективные расстройства (дистимия, циклотимия).

Частота коморбидных экзогенно-конституциональному ожирению заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца) одинакова, независимо от типа расстройства пищевого поведения. При эмоциогенном типе расстройства пищевого поведения отмечается большая частота нарушений углеводного обмена, проявляющаяся в виде нарушенной гликемии натощак, нарушении толерантности к глюкозе и сформировавшимся сахарным диабетом II типа, чем при экстернальном типе расстройства пищевого поведения.

Психологические особенности женщин с нарушениями пищевого поведения, ассоциированными с экзогенно-конституциональным ожирением, и особенности личностного реагирования на болезнь

В группе пациенток, проходивших групповую и индивидуальную психотерапию с целью коррекции избыточной массы тела был проведен опрос о степени реализации физиологических потребностей с оценкой от 0 % до 100а%. Было установлено, что физиологические (базовые) потребности (по A. Maslow, 1968)- в пище, воде, сне, отдыхе, сексе у обследованных женщин реализованы на 90, 100, 80, 60 и 40 % соответственно; потребность в безопасности, самозащите - на 50 %; потребность в принадлежности и любви - на 48 %; потребность в уважении, самоуважении, стремлении к реализации своих способностей, достижение высокого уровня личностного развития - на 55 %; потребность самоактуализации - на 56 %. Таким образом можно сделать вывод, что для успешного снижения веса и изменения пищевого поведения на более рациональный, необходимо работать с мотивационной сферой, личностным развитием, увеличением стрессоустойчивости каждого пациента и изменением реализации в процентном содержании пищевой потребности на более рациональные. Желание вкусно поесть возникает не в связи с чувством голода, а провоцируется влечением к удовольствию, и появление аппетита связано с сексуальной неудовлетворённостью, усталостью, недовольством собой (Лобин К. В., 2006).

В структуру клинических проявлений расстройств пищевого поведения входят психические нарушения, обусловленные реакцией на заболевание, которые значительно ухудшают приверженность к лечению, снижают степень социально-трудовой адаптации (Смулевич А. Б., 2000; Ивинова Л. В., 2001).

По данным проведённого исследования, в структуре отношения к болезни у пациентов с расстройствами пищевого поведения были выявлены эргопатический - 27 %, тревожный - 22,4 %, ипохондрический - 16,4 %, неврастенический - 11,8 %, гармоничный - 6,3 %, сенситивный - 10,5 %, эгоцентрический - 5,6 % типы отношения к болезни.

Отмечена взаимосвязь личностных расстройств в преморбиде с развитием эргопатической - 20,4 %, тревожной - 16,4 % и ипохондрической - 14,5 % реакций на болезнь (p< 0,05); и невротических расстройств в преморбиде при расстройствах пищевого поведения с формированием неврастенической (8,6а%) и тревожной (5,9 %) реакций (p<0,05).

Определено у пациентов амбулаторного приёма (I группа) преобладание расстройств пищевого поведения в возрастной группе от 40 до 50 лет (46,0 %). Экстернальный тип пищевого поведения с большей частотой наблюдается в возрастной группе от 20 до 30 лет (43,8 %), для эмоциогенного типа характерен возрастной пик в группе 40Ч50 лет (53,8 %). Ограничительный тип пищевого поведения превалирует в возрастной группе от 50 до 60 лет (26,7 %). Рациональный тип пищевого поведения характерен для женщин - от 20 до 30 лет (12,5 %) и от 30 до 40 лет (12,1 %), что требует поддержание и развитие данного пищевого поведения в дальнейшие возрастные периоды.

Выявлено, что экстернальный тип пищевого поведения женщин I группы амбулаторного приёма связан с избыточной массой тела (37,3 %) и в меньшей степени с ожирением второй степени (26,9 %) (p>0,5). При эмоциогенном типе пищевого поведения чаще встречаются женщины с ожирением третьей степени (75,0 %). Ограничительный тип пищевого поведения исследуемых женщин при небольшом превалировании встречается у пациенток с ожирением третьей степени (25,0 %) и с избыточной массой тела (22,4 %). Рациональный тип пищевого поведения был выявлен у женщин избыточной массы тела (9,0 %) и ожирения второй степени (7,7 %).

Во второй группе пациентов амбулаторного приёма выявлено преобладание лиц с расстройством пищевого поведения в возрастной группе от 40 до 50 лет (31,0 %). При экстернальном типе пищевого поведения наблюдается преобладание женщин в возрасте от 30 до 40 лет (31,0 %) и от 20 до 30 лет (30,0 %), для эмоциогенного - возрастной пик в группе 30Ч40 лет (45,6 %). Ограничительный тип пищевого поведения превалирует в возрастной группе от 30 до 40 лет (48,3 %), рациональный тип пищевого поведения характерен в возрасте от 50 до 60 лет (29,2 %).

Определено, что экстернальный тип пищевого поведения у пациенток II группы связан с ожирением первой степени (29,1 %) и в меньшей степени с ожирением третьей степени (14,3 %) (p>0,5), при эмоциогенном типе пищевого поведения - в 52,7 % случаев наблюдалось ожирение первой степени.

Энергетическая ценность и химический состав рациона питания пациентов с различным типом пищевого поведения

Энергетическая ценность рациона среди пациентов амбулаторного приёма была самой высокой в группе с экстернальным типом пищевого поведения (2555219,4). В этой же группе потреблялось самое большое количество углеводов (358,2142,0), жиров (105,79,3), белка - 70,56,4. Наибольшая доля продуктов с высоким гликемическим индексом (ГИ) определялась в рационе пациентов с эмоциогенным типом ПП - 24,1 % (p<0,05).

В 66,5 % случаев пациенты отмечали, что в вечернее время (после 18 часов) потребляют более 55 % суточного рациона. Чаще других это нарушение наблюдалось у лиц с эмоциогенным типом ПП (70,0 %).

Алгоритм психотерапевтической помощи пациентам с расстройствами пищевого поведения при ожирении

Основные принципы и методы лечения расстройств пищевого поведения, которые клинически выражаются в ожирении, включают применение диетотерапии, медикаментозных методов лечения, физической нагрузки, психотерапии.

Для успешного лечения требуется от пациента изменение образа жизни и необходимость следования терапевтическому режиму. В питании этих пациентов важен учет и ограничение высококалорийных продуктов (Анциферов М. Б. и др., 2002; Clouse R., 2003). Знание психологических особенностей, оказывающих выраженное влияние на поведение пациента, связанное с заболеванием, дает возможность осуществить психотерапевтический контроль для достижения и поддержания планируемого результата и привлечения пациентов к активному участию в процессе лечения (Кошанская А. Г., 2008).

Организация работы Школы коррекции избыточного веса

Низкая эффективность и широко рекламируемые методы лечения ожирения без учёта типа пищевого поведения, требуют включения в круг лечащих специалистов не только диетологов, эндокринологов, терапевтов, но и неврологов, психиатров, психотерапевтов.

В 2003 г. мы разработали программу Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект). По разработанной программе была организована работа в Школе коррекции избыточного веса. Работают два специалиста: врач диетолог-эндокринолог (имеющий сертификаты по этим специальностям) и психотерапевт-психолога (имеющий диплом врача и психолога). Программа обучения больных с избыточной массой тела и ожирением при расстройствах пищевого поведения рассчитана на 15 занятий. Пациенты в группе имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку не только обучающего, но и друг друга, наблюдать положительную динамику в течение заболевания на примере других пациентов. Метод изложения материала - лекция, беседа, практические занятия - психологические тренинги (групповая форма работы с решением личностных проблем, вопросов межличностного общения, коррекции эмоциональной сферы). Структура занятия, рассчитанного на 90 минут, включала: 15 минут - предоставление информации по теме, 30 минут - работа диетолога-эндокринолога с параллельным разбором дневников питания пациентов, 45 минут - работа психотерапевта-психолога. Курс наблюдения и лечения в Школе коррекции избыточной массы тела проводился на протяжении 6 месяцев (всего 15 занятий): в течение первых 3 месяцев - еженедельные занятия (12 занятий), в последующие 3 месяца по 1 визиту поддержки в месяц (3 занятия). Самой частой причиной пищевого срыва являются негативные эмоции и стресс. Визиты поддержки позволяют врачу вместе с пациентом проанализировать сложившуюся ситуацию, помочь ему преодолеть негативные последствия срыва и вернуться к выполнению программы формирования рационального пищевого поведения и снижения веса.

Работа врача диетолога-эндокринолога заключалась в следующем: индивидуальное определение индекса массы тела у пациентов; объяснения структуры и особенности ведения дневника питания; оценка дневников питания; коррекция плана снижения веса в процессе лечения; составление гипокалорийных диет. Пациентам излагалась врачом информация по следующим темам: понятие энергетического баланса. Потребность организма в энергии. Как считать калории; определение суточной калорийности рациона; принципы рационального питания. Краткие современные представления о значении пищевых веществ и продуктов при ожирении. Значение белков и алкоголя; анализ и обсуждение дневников питания у наиболее успешных пациентов; значение отдельных пищевых веществ в возникновении избыточной массы тела и лечении ожирения (жиры животного и растительного происхождения); значение отдельных пищевых веществ в возникновении избыточной массы тела и лечении ожирения (усвояемые и неусвояемые углеводы). Гликемический индекс продуктов и блюд; диетотерапия при расстройствах пищевого поведения и ожирения. Принципы и требования к диетотерапии. Разгрузочные дни; особенности приготовления здоровой пищи; основы индивидуального выбора продуктов для рационального питания и принцип замены высококалорийных продуктов на продукты, содержащие меньшее количество килокаллорий.

Особенности формирования запроса на психотерапевтическую помощь у пациентов с расстройствами пищевого поведения при ожирении (стадии готовности к изменениям

Protachaska, Di Glemente (1993) разработали теорию мотивации на изменение поведения, которая зависит от стадии готовности пациента к этим изменениям. Определяют 5 стадий готовности изменения поведения пациентов: предваряющую, размышления, подготовки, активного действия, сохранения результата.

Неверно считать, что все размышления по стадиям выглядят линейно. Чаще всего наблюдается спиральная модель изменений. Возможен срыв на каком-то этапе, после чего снова возобновляются попытки. При этом человек думает, что потерпел полный провал, и все его тяжкие усилия потрачены в пустую. Однако это - не движение по кругу, а восходящая спираль. Отмечается стадия А - не готов к изменению, В - не уверен в готовности, С - готов к изменению.

Среди пациентов амбулаторного приёма находились на I стадии 7,2 %, на II стадии - 25 %, на III стадии - 17,8 %, на IV стадии - 31,9 %, на V стадии - 18,1 %. Таким образом, на момент лечения большинство пациентов находились на стадии размышления, они обдумывали свои проблемы. У них имелось желание предпринять действия для изменения образа жизни и питания, но они еще сомневались в своих силах относительно изменений в своей жизни. Пациенты осознали, что их лишний вес является проблемой.

Оценка готовности пациента к лечению складывается из нескольких показателей: мотив обращения к врачу; предшествующий опыт по уменьшению массы тела; владение информацией о причинах развития заболевания и его отрицательного влияния на здоровье; готовность к длительной работе с врачами по изменению образа жизни; наличие сопутствующей патологии; других вредных привычек; установление доверительных отношений с врачом и веры в успех лечения. Работа в группе более продуктивная, так как позволяет пациентам обмениваться опытом, общаться с людьми, имеющими положительные результаты лечения, что укрепляет мотивацию.

Результаты проведённого исследования пациентов выявили определённые мотивации к лечению (табл. 1).

Таблица 1

Причина, побудившая обратиться к врачу	Процент ответивших пациентов
Проблемы со здоровьем	75 %
Самоутверждение	26,4 %
Плохой пример детям	13,8 %
Осуждение близких и окружающих	10,2 %
Продвижение по служебной лестнице	37,3 %
Влюблённость	15 %
Измена мужа или значимого мужчины	9,8 %
Желание изменить гардероб	22 %
За компанию с подругой, мамой, коллегой	4 %
Без мотивации	3,9 %

На первое место выступала причина, побудившая обратиться на лечение - это проблемы со здоровьем (75,0 %), продвижение по служебной лестнице (37,3 %), самоутверждение (26,4 %) и на последнем месте - за компанию с подругой, мамой, коллегой (4,0 %), без мотивации (лпросто решила снизить вес (3,9 %).

В настоящее время одним из путей повышения эффективности лечения многих неинфекционных заболеваний является повышение комплайенса (англ. - compliance).

Факторы, влияющие на комплайенс. Самая большая сложность, с которой сталкиваются исследователи при изучении вопросов комплайенса, - это мультифакторность. В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии (Rzewuska M., 2002).

Психологические факторы, определяющие комплайенс, относятся к числу наименее изученных. Хотя многие личностные параметры являются важными для исследования, на данный момент представляется, что наиболее перспективными факторами, определяющими комплайенс, является внутренняя картина болезни (ВКБ) пациента.

В настоящее время в структуре внутренней картины болезни выделяют 4 уровня: 1) сенситивный - уровень ощущений; 2) эмоциональный - различные варианты реагирования на отдельные симптомы заболевания; 3) интеллектуальный - когнитивная проработка и формирование представления больного о своём заболевании; 4) мотивационный - отношение больного к своему заболеванию.

Особое место как крайняя степень негативного влияния врача на формирование внутренней картины болезни занимают информационные ятрогении - психические реакции на неосторожные высказывания или действия медицинских работников (Незнанов Н. Г., 2004; Белоусов Ю. Б., 2004).

Значение диады врач Ц пациент в вопросе комплайентности. Врачебная квалификация является необходимым базовым условием достижения хорошей комплайентности со стороны больного. По данным С. Н. Мосолова (2002), около 50 % случаев неэффективности терапии нарушений аффективной сферы связано с ее неадекватным применением медицинских средств.

Хорошей принято считать такую приверженность к лечению, когда рекомендации выполняются не менее чем на 80 %. В действительности, через 6 месяцев после начала амбулаторного лечения лекарства продолжают принимать лишь 30Ч80 % пациентов. Приверженность к диетотерапии еще ниже и составляет от 3 до 50 %.

При лечении ожирения практикуются кратковременные курсы лечения (1Ч3 месяца) и отсутствует долговременная стратегия терапии с учётом типа расстройств пищевого поведения. Иногда врач не информирует больного об особенностях процесса снижения веса, о том, что во время лечения возможно развитие весового плато - прекращение снижения веса на фоне продолжающейся терапии и у пациентов возможен эмоциональный срыв, неверие в эффективность лечения и его прекращение. В результате этого, рикошетный набор веса, развивающийся после прекращения курса лечения, также будет способствовать развитию рецидива заболевания (Аникина Е. Б., 2005).

Изложенные выше аспекты комплайентности пациентов к лечению показывают, насколько эта проблема сложна, и как необходимо учитывать причины возникшего негативного процесса, чтобы, исправив ситуацию, повысить эффективность лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения, ассоциированными с избыточной массой тела и ожирением.

Факторы повышения комплайентности. 1. Оптимальный уровень психологического комфорта и хорошее физическое самочувствие. 2. Индивидуализация диетических рекомендаций. 3. Позитивный характер общения с пациентом.

Таким образом, в настоящее время для повышения комплайентности пациентов с неинфекционными заболеваниями, и расстройствами пищевого поведения, ассоциированного с ожирением, необходимо расширить сотрудничество врачей первичного звена здравоохранения с психотерапевтами, психиатрами, обучится приёму убеждения с помощью рациональной психотерапии. Помимо этого, необходимо сосредоточить внимание на повышении уровня знаний медицинских работников в области психологии (варианты реагирования пациентами на болезнь, психологический портрет больного, техника лактивного слушания со стороны врача и др.). Это позволит повысить эффективность терапевтического процесса, в частности создать оптимальные отношения в диаде врач - пациент и оптимизировать лечебный процесс. Нами разработана учебная программа факультативных занятий по теме: Повышение психологической компетенции медицинских работников для курсантов циклов ОУ и ТУ НГИУВ Росздрава (72 часа).

Разработаны программы превенции и реабилитации с учётом типа пищевой аддикции. Они отличаются между собой объёмом психотерапевтических и психофармакологических мероприятий, которые направлены на личностный рост, повышение самооценки, укрепление мотивации на лечение, нормализацию и поддержание рационального пищевого поведения.

Первая программа. Для пациентов с избыточной массой тела. Включала рациональную, суггестивную, косвенную, поведенческую психотерапию; холоколорную (воздействие цветом); тренинг психологической устойчивости (совместно с людьми, окружающими пациента в семье); диетпрограмму.

Вторая программа. Для пациентов с эмоциогенным типом ПП. Содержала рациональную (с заключением психотерапевтического контракта) психотерапию; формирование значимой мотивации на лечение; нейролингвистическое программирование; диетпрограмму, психофармакотерапию.

Третья программа. Для пациентов с экстернальным типом ПП. Включала рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта); формирование активной положительной эмоционально-волевой мотивации на достижение конечной цели; косвенные внушения (с учётом репрезентативной системы); суггестивную психотерапию; диетпрограмму; психофармакотерапию.

Четвертая программа. Превенции расстройств пищевого поведения для студентов. Состояла из психологического тренинга для повышения стрессоустойчивости и программы повышения образовательного уровня в вопросах здорового питания.

Программа лечения расстройств пищевого поведения при избыточной массе тела

В комплексном лечении пациентов с избыточной и нормальной массой тела при расстройствах пищевого поведения мы применяли рациональную психотерапию, суггестивную, косвенную, холоколорную (воздействие цвета) (Змановская Е. В., 2005), поведенческую психотерапию с формированием аверсии на продукт вызывающий чрезмерный аппетит, путём визуализации этого продукта и вызывающих отвращение объектов, тренинг психологической устойчивости совместно с людьми, окружающими пациента в семье, индивидуальную диетпрограмму.

Объяснение механизмов воздействия цвета через зрительные анализаторы на психофизиологическое состояние организма позволяет повысить мотивацию на лечение. Тренинг психологической устойчивости совместно с людьми, окружающими пациента в семье способствует изменению пищевых привычек всех членов семьи на рациональные.

Комплексное лечение пациентов с ожирением при эмоциогенном типе пищевого поведения

В комплексном лечении пациентов с эмоциогенным типом пищевого поведения мы применяли рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта), формирование значимой мотивации на лечение, нейролингвистическое программирование и определённую диетпрограмму.

Предлагаемый алгоритм лечения предпочтителен тем, что вместо того, чтобы работать с содержанием проблемы, он реорганизует внутренние процессы человека благодаря максимальному использованию ресурсов и свободному потоку коммуникаций внутри человека. Он базируется на привлечении творческих способностей человека, используя которые он сможет с помощью психотерапевта, а в дальнейшем сам моделировать свое пищевое поведение. Поскольку поведение человека многообразно, имеется необозримое множество частей, формирующих его. Поэтому мы вводим понятие часть личности, ответственную за то или иное поведение, за тот или иной симптом, в частности за пищевое поведение пациента. С частью личности можно вступать в контакт, задавать ей вопросы и получать ответы. Вопросы мысленно задает сам пациент. Ответы поступают в любой свойственной человеку модальности: в виде слов, картин, звуков. Часто это кинестетические образы - чувство потепления или похолодания, появление какого-то нового ощущения или исчезновение его. Фактически это работа с подсознанием, что делает человека более гибким и дает ему возможность применить приобретенное изменение в других жизненных ситуациях, а также предполагает проработку возможных причин, приведших к избыточному весу. Именно выяснение причин и устранение их на психологическом уровне позволяет не только сбросить лишние килограммы, но и сохранить достигнутый результат. Диетологический аспект обеспечивает знания о том, как определить нормальный вес (по индексу массы тела); на сколько килограмм и за какое время рекомендуется снизить вес; в каком диапазоне возможны для данного индивидуума колебания массы тела без увеличения риска нарушения здоровья; оценку калорийности и пищевой ценности необходимого набора продуктов и блюд (с учетом индивидуальных предпочтений), которые следует использовать в соответствии с рекомендуемой схемой диетотерапии. Пациент обучается ведению пищевого дневника.

Соединение диетологических и психологических аспектов в лечении ожирения с учетом типа нарушения пищевого поведения, позволяет, выработать индифферентное, безразличное и спокойное отношение к пище при стрессе и достигнуть стойкого снижения веса на длительный период.

Пациентам назначали флуоксетин в дозе 20Ч40 мг, однократно в первой половине дня в течение 3 месяцев. Он хорошо переносится, способствует выработке новых пищевых навыков, облегчает соблюдение диеты, повышает насыщаемость, физическую активность, нивелирует проявления различных типов нарушений ПП, способствует снижению массы тела и уменьшению психопатологической симптоматики (Сафонов В. А., 2000).

Дифференцированная программа лечения пациентов с ожирением при экстернальном типе пищевого поведения

В комплексном лечении пациентов с экстернальным типом пищевого поведения мы применяли рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта), формирование активной положительной эмоционально-волевой мотивации на достижение конечной цели при лечении, косвенные внушения (с учётом репрезентативной системы), суггестивную психотерапию, диетпрограмму.

Использование при проведении психотерапии косвенных внушений, составленных с учётом выявленной основной репрезентативной системы восприятия информации, позволяет повысить эффективность воздействия и увеличить продолжительность полученного положительного результата.

Флуоксетин назначали в дозе 20Ч40 мг, однократно в первой половине дня в течение 3 месяцев.

Пищевые ограничения пациента рекомендовались обязательно и для других членов семьи, что позволяло снизить экстернальное пищевое поведение, избежать ненужной напряжённости в семье и сделать близких не пассивными наблюдателями, а единомышлиниками и активными участниками процесса снижения веса пациента.

Таким образом, предлагаемый способ лечения ожирения при экстернальном типе нарушения пищевого поведения, позволяет достичь снижения веса за намеченное время, сохранить достигнутый результат в течение длительного времени.

Пациентки курса индивидуальной психотерапии (n=130) проходили такой же курс психотерапии, как и пациенты ШколыЕ, с целью закрепления здоровых форм реагирования на любую жизненною ситуацию, без заедания высококалорийными продуктами, мотивирования и стимулирования пациентов на рациональный тип пищевого поведения, повышения эффективности лечения. Врач диетолог-эндокринолог консультировала только один раз с целью исключения церебральной и эндокринной форм ожирения, и дачи рекомендаций по ведению дневника питания. По разным причинам (график работы, не возможность оставить маленького ребёнка во время работы ШколыЕ, желание работать индивидуально с врачом, так как уже имели опыт групповой работы) эти пациентки не могли работать в ШколеЕ.

Принципы превенции расстройств пищевого поведения студентов методом психологического тренинга с обучением стресспреодолевающему поведению

По данным нашего исследования, экстернальный тип пищевого поведения наблюдается у 62,7 % студентов, а рациональный тип пищевого поведения у студентов не встречается, чем обращает на себя внимание в плане дальнейшего наблюдения и коррекции.

В начале первого семестра на первом курсе на кураторском часе врач психотерапевт, используя вербальное воздействие, проводит беседу со студентами о распространенности различных видов аддиктивного поведения и стресса среди студенческой молодежи, о значении формирования коппинг-поведения для их профилактики с учётом основной репрезентативной системы восприятия информации. Он сообщает, что у человека существует три системы восприятия информации и каждый человек передаёт и обрабатывает её своим уникальным способом.

В зависимости от ведущей репрезентативной системы восприятия информации врач психотерапевт формирует группы студентов, где проводит вербальное воздействие путем повторения первой беседы. Когда информация подается с учетом ведущей репрезентативной системы, она лучше усваивается и воспринимается человеком.

Наиболее перспективным является превентивное направление, ориентированное на предупреждение причин, снижение факторов риска расстройств пищевого поведения, формирование здорового образа жизни и развитие личности. Исходя из нашего практического опыта, эффективный подход в профилактике данных расстройств основывается на концепции стресспреодолевающего поведения (коппинг-поведения). Главное - научить преодолевать психологический стресс, используя позитивные формы поведения.

Обучение стресспреодолевающему поведению можно получить в тренинговой группе, которая является естественной формой преодоления эмоциональных затруднений, профессиональной и социальной адаптации.

Мы проводили работу со студентами в три этапа по 10 часов. Тренинг психологической устойчивости сопровождается музыкальным оформлением и видеосъёмкой с последующим просмотром и обсуждением, когда студенты просматривают тренинг - обогащают свой видео ряд смысловой информацией, что усиливает мотивацию на здоровый образ жизни.

Развитие внутреннего ресурса самоконтроля и устойчивости к стрессорному фактору без заедания высококалорийными продуктами, помогает ответственно управлять своими чувствами, свободе самовыражения, самоуважению, уверенности в своих силах, умению брать ответственность на себя, принимать решения.

Студенты в будущем будут обеспечивать здоровье и интеллект нации в производственных условиях, организациях, учреждениях, в семье и обществе. Здоровый образ жизни - это система мышления, поведения и стиль жизни, направленные на сохранение и укрепление здоровья, обеспечение нормального физического и нервно-психического развития, высокого уровня трудоспособности, на профилактику заболеваний (Гребняк Н. П., 2007). Здоровье студентов - одна из важных проблем современного общества и самих студентов.

После тренинга дарится каждому студенту лист (приятный на ощупь) с изображением красочной Пирамиды здорового питания и информация о рациональном питании.

Клинико-катамнестическая оценка состояния психического здоровья пациентов, прошедших дифференцированные программы реабилитации

Подтверждена эффективность реабилитационных программ, позволивших добиться устойчивого выздоровления А у пациентов Школы Е с нарушением пищевого поведения по эмоциогенному типу в 64,2 %, состояния практического выздоровления В у 30,8 %, состояние с неполной редукцией психопатологических расстройств С у 5 % пациентов. На фоне терапии по Шкале клинико-динамической эффективности у пациентов с нарушением пищевого поведения по экстернальному типу было выявлено полное выздоровление А у 50,8 %, практическое выздоровление В - у 40,2а%, неполная редукция психопатологических расстройств С - у 9,0 % пациентов. У пациентов с нарушением пищевого поведения по ограничительному типу было выявлено полное выздоровление А у 54 %, практическое выздоровление В - у 30,2 %, неполная редукция психопатологических расстройств С - у 8,8 % пациентов, незначительное выздоровление Д - у 7,0а%. У пациентов курса индивидуальной психотерапии с нарушением пищевого поведения по эмоциогенному типу 54,2 %, состояние практического выздоровления В - у 25,8 % , состояние с неполной редукцией психопатологических расстройств С - у 15,0 % пациентов, незначительное выздоровление Д - у 3,0 %, отсутствие выздоровления О - у 2,0 %.

Снижение массы тела первые 6 месяцев у пациентов с расстройствами пищевого поведения и ожирением в среднем по группе на 6,0 %, стабилизация массы тела и формирование рационального пищевого поведения с 6-го по 12-й месяц в среднем на 9 % от первоначального, на этапе динамического наблюдения пациентов с 12-го по 36-й месяц масса тела в среднем по группе снизилась на 14 % от первоначальной массы тела.

Индекс массы тела (ИМТ) снизился у пациентов за первые 6 месяцев с 34,35,45 до 32,11,3; с 6-го по 12-й месяц ИМТ снизился с 32,11,3 до 27,22,65; через 24 месяца ИМТ снизился с 27,22,65 до 24,84,75.

Снижение эмоциогенного (с 2,69 до 1,9) и экстернального (с 3,5 до 2,85), а некоторое повышение ограничительного типов пищевого поведения (с 2,50 до 2,59) подтверждает изменение нарушенного пищевого поведения в результате лечения на рациональный тип.

В результате проведенного лечения в целом по группе произошла редукция депрессивного синдрома в 66,5 % случаев у пациентов ШколыЕ и 54,6а% у пациентов курса индивидуальной психотерапии. Выраженность депрессивного синдрома снизилась с 3,00±0,38 до 0,28±0,25 балла (p<0,01). В результате проведенного лечения произошла редукция тревожного синдрома. У пациентов ШколыЕ на 66,4 % у пациентов курса индивидуальной психотерапии 52,5 %. Выраженность тревожного синдрома снизилась с 3,450,14 до 0,260,15 (p<0,01). Пациенты отмечают отсутствие тревожной суетливости, внутреннего напряжения, улучшение настроения.

После лечения увеличилось число пациентов (n=112) с нормонозогнозическим типом отношения к болезни - гармоничным (с 6,3 до 36,8 %), которые адекватно оценивали своё состояние и были готовы во всём активно содействовать успеху лечения, перестали беспокоиться по поводу возможного неблагоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности лечения. Также уменьшилось число пациентов (n=42) с гипонозогнозическим типом - эргопатическим (с 27,0 до 13,8 %) и гипернозогнозическим - тревожным (n=51) (с 22,4 до 16,8 %), ипохондрическим (n=36) (с 16,4 до 11,8 %), неврастеническим (n=28) (с 11,8 до 9,3 %), сенситивным (n=23) (с 10,5 до 7,6 %), эгоцентрическим (n=12) (с 5,6 до 3,9 %) типами реагирования.

Комплексные программы, с включением психотерапевтического, диетологического, психофармакологического методов у пациентов с расстройствами пищевого поведения при ожирении являются эффективными, так как отмечается снижение массы тела, редукция психопатологических симптомов, нормализация пищевого поведения - снижение эмоциогенного и экстернального, а повышение ограничительного. Пациентки отмечали, что у них изменились пищевые пристрастия: они стали меньше употреблять высокоуглеводную, сладкую, жирную пищу.

Таким образом, несмотря на то, жалуется человек на нарушения пищевого поведения или отрицает их, следует наводящими вопросами и специальными анкетами выявить расстройство пищевого поведения у пациентов с лишним весом для дальнейшего эффективного лечения.

ечение расстройств пищевого поведения в соотношении с ожирением и психопатологическими симптомами должно быть обязательно комплексным и включать психотерапию, диетотерапию, физическую активность (пешие прогулки не менее 30Ч40 минут), психофармакотерапию. Основной задачей врача является выработка у пациента новых долговременных навыков правильного пищевого поведения, которое должно остаться с ним на всю жизнь. Правильный образ жизни может явиться залогом отсутствия рецидивов заболевания.

Выводы

1. Безвыборочное скрининг-исследование организованных групп населения (металлурги, шахтеры - 1659 человек; медицинские работники, учителя - 825 человек; студенты - 399 человек) позволило определить особенности пищевого поведения, его распространенность в зависимости от вида профессиональной деятельности, пола и возраста. Частота расстройств пищевого поведения в группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, составила 84,87%; в группе лиц, занятых умственным трудом, - 72,61%.

1.1. Частота экстернального типа пищевого поведения в группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, в 2,6 раза превышала данный показатель в группе лиц умственного труда, при этом частота эмоциогенного типа пищевого поведения - в 1,9 раза была меньше, чем в группе лиц, занятых умственным трудом, которые также отличались наличием ограничительного типа пищевого поведения, отсутствовавшего у лиц, занятых тяжелым физическим трудом.

1.2. В группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, в 1,8 раза реже, по сравнению с группой лиц умственного труда, отмечались случаи рационального пищевого поведения, обеспечивающего сбалансированное, полноценное питание. В группе студентов не выявлено рационального типа пищевого поведения, преобладает экстернальный тип пищевого поведения (62,41%).

1.3. Не было выявлено статистически значимых гендерных различий по частоте изучаемых типов пищевого поведения во всех обследованных группах населения.

1.4. В группе лиц, занятых тяжелым физическим трудом, избыточная масса тела и ожирение встречались у 54,97% обследованных, половина из которых обнаруживала экстернальный тип расстройства пищевого поведения. Среди лиц, занятых умственным трудом, избыточную массу тела и ожирение имели 47,5%, среди студентов - 3,76% обследованных.

1.5. В возрастной группе 20-29 лет и 40-49 лет у мужчин, занятых физическим трудом, наиболее высокий удельный вес расстройств пищевого поведения (более 54%), у женщин, занятых умственным трудом, наиболее высокий показатель (более 40%) отмечается в возрастной группе до 20 лет и 30-39 лет.

1.6. Нарушения пищевого поведения, выявленные во всех обследованных группах, были взаимосвязаны с субсиндромальными тревожными и депрессивными расстройствами, с одинаковой частотой представленными у мужчин и женщин, занятых умственным трудом и студентов. При экстернальном типе пищевого поведения у мужчин, занятых физическим трудом, депрессивные нарушения встречались реже, чем тревожные.

1.7. Среди обследованных пациентов эндокринологического отделения (n=1003), выявлено преобладание экстернального типа пищевого поведения 44,8 %) у мужчин и эмоциогенного типа - у женщин (37,7%), более, чем в половине случаев ассоциированные с ожирением первой степени.

2. На основании ретроспективного анализа биографических данных и динамики формирования нарушения пищевого поведения и развития избыточной массы тела условно выделены 3 типа расстройств пищевого поведения, отличающиеся формой мотивации, стилем пищевого поведения, характером и мотивом взаимодействия с окружением, взаимосвязью с личностными особенностями пациенток: экстернальный, три варианта эмоциогенного и смешанный типы. Предложенная дифференциация типов расстройства пищевого поведения определяет направление психотерапевтической тактики.

3. В результате клинико-динамического и клинико-катамнестического исследования, проведенного в группе пациентов, проходивших амбулаторное лечение по поводу экзогенно-конституционального ожирения и избыточной массы тела, были прослежены факторы и закономерности формирования расстройства пищевого поведения при ожирении.

3.1. Развитию экстернального типа расстройства пищевого поведения способствуют культурально-обусловленные стереотипы отношения к приему пищи как к средству коммуникации и поощрения. Формированию эмоциогенного типа расстройства пищевого поведения предшествуют психопатологические расстройства: невротические, связанные со стрессом расстройства (смешанная тревожная и депрессивная реакция; пролонгированная депрессивная реакция, кратковременная депрессивная реакция; другие смешанные тревожные расстройства; генерализованное тревожное расстройство) и аффективные расстройства (дистимия; циклотимия).

Возможен переход от лэкстернального к лэмоциогенному типу расстройства пищевого поведения после длительного пребывания в ситуации хронического стресса (пролонгированной депрессивной реакции).

3.2. Ведущими патогенетическими факторами формирования расстройств пищевого поведения у женщин с эмоциогенным типом расстройства пищевого поведения, наряду с наследственной предрасположенностью к избыточной массе тела, низкой двигательной активности, являлись психогении микросоциального уровня, касающиеся семейных, реже производственными отношений.

3.3. Частота коморбидных экзогенно-конституциональному ожирению заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца) одинакова, независимо от типа расстройства пищевого поведения. При лэмоциогенном типе расстройства пищевого поведения отмечается большая частота нарушений углеводного обмена, проявляющаяся в виде нарушенной гликемии натощак, нарушении толерантности к глюкозе или сформировавшимся сахарным диабетом 2 типа, чем при лэкстернальном типе расстройства пищевого поведения.

3.4. Групповую форму медицинской помощи предпочитают женщины с экзогенно-конституциональным ожирением, ассоциированным с лэкстернальным типом расстройства пищевого поведения; индивидуальную психотерапию - пациентки с большей частотой депрессивных симптомов.

Психопатологические расстройства, актуальные в период терапии в амбулаторных условиях, были представлены субсиндромальными тревожными и депрессивными расстройствами.

4. Отношение к болезни при расстройствах пищевого поведения, ассоциированных с ожирением, определяется личностными особенностями пациентов и соответствует эргопатическому, тревожному или ипохондрическому типам реакции.

5. Для пациентов с экстернальным типом пищевого поведения характерна самая высокая энергетическая ценность рациона (2555, 219,4) с потреблением наибольшего количество углеводов (358,21 42,0), жиров (105,7 9,3), белка - 70,56,4. Наибольшая доля продуктов с высоким гликемическим индексом в рационе питания характерна для пациентов с эмоциогенным типом - 24,1% (p<0,05); в этой же группе у 66,5% пациентов отмечалось самое большое количество потребления углеводов, жиров, белка в вечернее время (после 18 часов) более 55% суточного рациона.

6. Разработаны и внедрены программы превенции и реабилитации с учётом типа нарушенного пищевого поведения. Они отличаются между собой объёмом психотерапевтических, психофармакологических и психопрофилактических мероприятий, которые направлены на личностный рост, повышение самооценки, укрепление мотивации на лечение, нормализацию и поддержание рационального пищевого поведения. I программа для пациентов с избыточной массой тела включает рациональную, суггестивную, косвенную, поведенческую психотерапию; холоколорную (воздействие цветом); тренинг психологической устойчивости (с привлечением родственников); диетпрограмму. II программа предназначена для пациентов с эмоциогенным типом ПП и включает рациональную (с заключением психотерапевтического контракта) психотерапию; формирование значимой мотивации на лечение; нейролингвистическое программирование; диетпрограмму, психофармакотерапию. III программа для пациентов с экстернальным типом ПП включает рациональную психотерапию (с заключением психотерапевтического контракта); формирование активной положительной эмоционально-волевой мотивации на достижение конечной цели; косвенные внушения (с учётом репрезентативной системы); суггестивную психотерапию; диетпрограмму; психофармакотерапию. IV программа превенции расстройств пищевого поведения для студентов состоит из психологического тренинга для повышения стрессоустойчивости и программы повышения образовательного уровня в вопросах здорового питания.

7. Клинико-катамнестическое изучение выявило, что снижение массы тела первые 6 месяцев у пациентов с расстройствами пищевого поведения составляет в среднем по группе на 6%, стабилизация массы тела и формирование рационального пищевого поведения с 6-го по 12-й месяц в среднем на 9% от первоначального, на этапе динамического наблюдения пациентов с 12-го по 36-й месяц масса тела в среднем по группе снизилась на 14% от первоначальной массы тела.

Индекс массы тела (ИМТ) пациентов амбулаторного приёма снизился за первые 6 месяцев с 34,3 5,45 до 32,1 1,3; с 6-го по 12-й месяц - с 32,1 1,3 до 27,2 2,65; через 24 месяца - с 27,2 2,65 до 24,8 4,75.

8. Разработанная и апробированная форма специализированной медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и экзогенно-конституциональным ожирением Школа коррекции избыточного веса позволяет повысить эффективность предложенных психокоррекционных программ, поскольку основана на последовательности, преемственности и тесном взаимодействии пациента с психотерапевтом в течении длительного периода закрепления результатов лечения. Эффективность реабилитационных программ, реализованных в условиях Школы коррекции избыточного веса выше, чем в ситуациях выбора пациентами индивидуального метода психотерапевтической коррекции.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Для повышения эффективности мероприятий по снижению избыточной массы тела и ожирения необходимо при первичном обследовании пациента исключить аддиктивное пищевое поведение. Эффективным инструментом для этого является Стандартный международный опросник выявления нарушений пищевого поведения (DEBQ) (Van Strien T., 1986), разработанная нами Анкета определения пищевого поведения, настроения, состояния эндокринной системы и специальный опросник по определению типа пищевого поведения (Вознесенская Т. Г., 2004).

2. Применение дифференцированных программ превенции и реабилитации с включением психотерапевтического, диетологического, превентивного аспектов показано для лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения (F50.4). Обязательными условиями для эффективности лечения нарушений пищевого поведения являются: наличие мотивации на лечение; заключение психотерапевтического контракта (за какое время, на сколько килограмм рекомендуется снизить вес и закрепить правильный тип пищевого поведения, обязательное условие - ведение пищевого дневника); дифференцированность программ (с учетом типов пищевого поведения); длительность психотерапии, не менее 6 месяцев (с учетом сложности клинической картины) с визитами поддержки; комплексность (работа одновременно нескольких специалистов - психотерапевт, психолог, диетолог, эндокринолог).

3. Целесообразно проводить лечение пациентов с расстройствами пищевого поведения в форме Школы коррекции избыточного веса, учитывая все правила проведения групповой психотерапии.

4. Контроль динамики изменений проводится со следующей периодичностью - после терапии и через 6 месяцев, 6Ч12 месяцев, 12Ч36 месяцев по следующим сферам: эмоциональной сфере (уровень депрессии, тревоги, реактивной и ситуативной тревожности); когнитивной сфере (отношение к еде - изменение пищевых пристрастий и стереотипов).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Хвостова, О. И. Новый подход в лечении ожирения (диетологический, психологический, психотерапевтический аспекты) / О. И. Хвостова, Е.аН.аЛобыкина, В. З. Колтун // Социально-значимые болезни: материалы межрегиональной научно-практической конференции (24Ч27 февраля 2004г.). - Кемерово, 2004. - С. 7Ч8.
Хвостова, О. И. Значение комплексного подхода в лечении избыточного веса и ожирения / О. И. Хвостова, Е. Н. Лобыкина, В. З. Колтун // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). Ц 2004. Ц № 6. Ц С. 48Ч50.
обыкина, Е. Н. Значение диетотерапии с учётом гликемического индекса продуктов в комплексном лечении избыточного веса / Е. Н. Лобыкина, О. И. Хвостова, В. З. Колтун // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). Ц 2004. Ц № 5. Ц С. 5Ч7.
Хвостова, О. И. Депрессивные нарушения при ожирении и подходы в лечении / О. И. Хвостова // Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией: материалы межрегиональной конференции (23Ч24 ноября 2004 г.) / под науч. ред. проф. А. В. Семке. - Томск : Изд-во РАСКО, 2004. - С. 123Ч127.
Хвостова, О. И. Современные подходы к лечению избыточной массы тела и ожирения / О. И. Хвостова, Е. Н. Лобыкина, В. З. Колтун // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Ц 2005. Ц № 1. Ц С. 60Ч62.
обыкина, Е. Н. Комплексный подход в коррекции избыточной массы тела и ожирения / Е. Н. Лобыкина, О. И. Хвостова, В. З. Колтун // Клиническая медицина. Ц 2005. Ц № 3. Ц С. 66Ч68.
Хвостова, О. И. Коррекция экстернального пищевого поведения при ожирении / О. И. Хвостова // Актуальные проблемы современной науки: материалы 1-го Международного Форума (12Ч 15 сентября 2005). - Самара, 2005. - С. 188Ч190.
Хвостова, О. И. Психотерапевтический подход в лечении ожирения / О. И. Хвостова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Ц 2005. Ц № 3. Ц С. 64Ч67.
Хвостова, О. И. Современные подходы к лечению ожирения при эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения / О. И. Хвостова, Е.аН. Лобыкина, В. З. Колтун // Сибирский медицинский журнал. Ц Иркутск, 2005. Ц № 4. Ц С. 51Ч53.
Хвостова, О. И. Значение современных методов психотерапии в коррекции пищевого поведения / О. И. Хвостова // Оптимальное питание - здоровье нации (к 75-летию ГУ НИИ питания РАМН): материалы VII всероссийского конгресса (26Ч28 октября 2005 г.). - М., 2005. - С. 267.
Хвостова, О. И. К вопросу коррекции экстернального пищевого поведения / О. И. Хвостова // Вятский медицинский вестник. - 2005. - №3. - С 29Ч33.
Хвостова, О. И. К вопросу коррекции эмоциогенного пищевого поведения /О. И. Хвостова// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Ц 2005. Ц № 3. Ц С. 65Ч66.
Хвостова, О. И. Эффективность комплексного лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением в Школе коррекции избыточного веса / О. И. Хвостова, Е. Н. Лобыкина, В. З. Колтун // Вестник Кузбасского научного центра (Кемерово). - 2005. - № 1. - С. 35Ч40.
Хвостова, О. И. К вопросу коррекции нарушений пищевого поведения / О.аИ. Хвостова // Психическое здоровье населения Сибири : клинико-динамические и превентивные аспекты: материалы межрегиональной научно-практической конференции (Барнаул, 25Ч26 мая 2006 г.) / под ред. акад. В. Я. Семке. - Барнаул, Томск : Изд-во Алт. ун-та, 2006. - С. 483Ч486.
Хвостова, О. И. Психологический тренинг в профилактике аффективных нарушений у молодёжи / О. И. Хвостова, И. С. Хвостова // Современное образование. Карьера, Занятость: материалы конференции в рамках Всекузбасской выставки-ярмарки. - Кемерово, 2006. - С. 68Ч71.
обыкина, Е. Н. Оценка эффективности комплексного лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением / Е. Н. Лобыкина, О. И. Хвостова // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2006. - №2. - С.а85Ч87.
Хвостова, О. И. Психотерапия в лечении ожирения как психосоматического заболевания / О. И. Хвостова // Психосоматическая медицина: материалы 1-го Международного конгресса (8Ч9 июня 2006 г.). - СПб. : ООО Медлай-Медиа, 2006. - С. 193.
Хвостова, О. И. Современные методы психотерапии в коррекции пищевого поведения : учебно-методическое пособие / О. И. Хвостова. - Новокузнецк, 2006. - 44 с.
Хвостова, О. И. Психотерапия при патологических влечениях: учебно-методическое пособие / О. И. Хвостова. - Новокузнецк, 2006. - 37 с.
обыкина, Е. Н. Распространённость нарушений пищевого поведения у пациентов с различной степенью ожирения / Е. Н. Лобыкина, О. И. Хвостова и др. // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии: материалы Первого Украинско-Российского симпозиума по эндокринной хирургии с международным участием (Украина, 13Ч14 октября 2006 г.). - Киев, 2006. - С. 159Ч160.
Хвостова, О. И. Совершенствование способов лечения и реабилитации больных с избыточным весом и ожирением на современном этапе / О.аИ.аХвостова, Е. Н. Лобыкина // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных : материалы ХII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. - Пенза, 2006. - С. 165Ч167.
Хвостова, О. И. Распространённость ожирения и нарушений пищевого поведения среди работников бюджетных профессий / О. И. Хвостова, Е.аН.аЛобыкина // Высокие медицинские технологии в эндокринологии : материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов (30 октября - 2аноября 2006 г.) - М., 2006. - С. 651.
Хвостова, О. И. Психотерапия в лечении ожирения при наличии психосоматического статуса / О. И. Хвостова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - Приложение (41). - С. 295Ч296.
Хвостова, О. И. Лечение пациентов с ожирением в зависимости от типов нарушения пищевого поведения / О. И. Хвостова, Е. Н. Лобыкина // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М. : Изд-во Бионика, 2006. - С. 124.
обыкина, Е. Н. Распространённость различных способов лечения избыточной массы тела / Е. Н. Лобыкина, О. И. Хвостова // Здравоохранение Российской Федерации. Ц 2006. Ц № 5. Ц С. 36Ч39.
Хвостова, О. И. Значение психологического тренинга в формировании у молодёжи мотивации к здоровому образу жизни / О. И. Хвостова, Е.аН.аЛобыкина, И. С. Хвостова // Здоровье молодёжи и будущее России: материалы Всероссийской научной конференции (19Ч20 октября 2006 г.) / под ред. Б. Н. Давыдова, М. Н. Калинина, В. А. Соловьёва, Ю. А. Алексеевой, И. А. Жмакина, К. Б. Баканова. - Тверь : ООО Изд-во Триада, 2006. - С. 325Ч326.
Хвостова, О. И. Психологические аспекты пищевого поведения при ожирении / О. И. Хвостова, Е. Н. Лобыкина // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. Ц 2006. Ц № 3Ч4. Ц С. 96Ч98.
обыкина, Е. Н. Пропаганда медицинских знаний в области питания на современном этапе / Е. Н. Лобыкина, О. И. Хвостова // Вопросы питания. Ц 2007. Ц № 3. Ц С. 44Ч49.
Хвостова, О. И. Взаимосвязь расстройств пищевого поведения и тревожных нарушений / О. И. Хвостова // Современная психотерапия в медицинской практике: материалы научно-практической конференции / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Томск; Новокузнецк, 2007. - С. 290Ч293.
Хвостова, О. И. Психопрофилактика нарушений пищевого поведения / О. И. Хвостова // Современная психотерапия в медицинской практике: материалы научно-практической конференции / Под. ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Томск, Новокузнецк, 2007. - С. 294Ч296.
Хвостова, О. И. Психотерапия в лечении расстройств пищевого поведения при психосоматических заболеваниях / О. И. Хвостова // Психосоматическая медицина - 2007 : материалы 2-го Международного конгресса. - СПб. : Реноме, 2007. - С. 157.
Хвостова, О. И. К вопросу лечения и профилактики нарушений пищевого поведения при наличии аффективных расстройств / О. И. Хвостова, Е.аН.аЛобыкина // Формирование здорового образа жизни как личностного и национального приоритетов : материалы научно-практической конференции (27 февраля - 2 марта 2007 г., Кемерово). - Кемерово : Кузбасская выставочная компания Экспо-Сибирь, 2007. - С. 74Ч76.
Салмина-Хвостова, О. И. Психологические аспекты низкой комплайентности лечения больных с избыточной массой тела и ожирением при нарушении пищевого поведения / О. И. Салмина-Хвостова, Е.аН.аобыкина, Н. С. Симутина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Ц 2008. Ц № 2. Ц С. Ц 97Ч100.
Симутина, Н. С. Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплайентности (на примере работы Школы коррекции избыточного веса): учебно-методическое пособие / Н. С. Симутина, Е. Н. Лобыкина, О. И. Салмина-Хвостова. - Новокузнецк, 2008. - 36 с.
Симутина, Н. С. Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в Школе коррекции избыточного веса: учебно-методическое пособие / Н. С. Симутина, Е. Н. Лобыкина, О. И. Салмина-Хвостова. - Новокузнецк, 2008. - 32 с.
Салмина-Хвостова, О. И. Психотерапевтическая составляющая врачебной беседы / О. И. Салмина-Хвостова // Медицина в Кузбассе. - 2008. - № 3. - С. 87.
Салмина-Хвостова, О. И. Профилактика нарушений пищевого поведения студентов путём повышения стрессоустойчивости /О. И. Салмина-Хвостова // Повышение эффективности здравоохранения - основа реализации приоритетного национального проекта Здоровье: материалы научно-практической конференции. - Кемерово : Департамент охраны здоровья населения Администрации Кемеровской обл., КГМА МЗ РФ, Кузбасская выставочная компания Экспо-Сибирь, 2008. - С. 21Ч22.
Салмина-Хвостова, О. И. Проблемы избыточной массы тела и ожирения среди работников бюджетной сферы / О. И. Салмина-Хвостова, Е.аН. Лобыкина// Здравоохранение Российской Федерации. Ц 2008. Ц №аа2. Ц С. 41Ч43.
обыкина, Е. Н. Методология профилактики избыточной массы тела и ожирения на современном этапе / Е. Н. Лобыкина, О. И. Хвостова, Л. А. Проскурякова и др. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. Ц 2008. Ц № 2. Ц С. 18Ч22.
Салмина-Хвостова, О. И. Психотравмирующие факторы, сопутствующие пищевой аддикции у лиц с различной массой тела / О. И. Салмина-Хвостова // Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции (соматические и наркопсихиатрические аспекты) : материалы 2-го междисциплинарного конгресса с международным участием (24Ч25 апреля 2008). - СПб., 2008. - С. 173.
Алексеева, Н. С. Структура нарушений пищевого поведения пациентов эндокринологического отделения / Н. С. Алексеева, О. И. Салмина-Хвостова, Е. Н. Лобыкина // Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции (соматические и наркопсихиатрические аспекты) : материалы 2-го междисциплинарного конгресса с международным участием (24Ч25 апреля 2008 г.). - СПб., 2008. - С. 102.
обыкина, Е. Н. Социально-экономические аспекты лечения больных с избыточной массой тела и ожирением / Е. Н. Лобыкина, Н.аС.аСимутина, О. И. Салмина-Хвостова // Здравоохранение Российской Федерации. Ц 2008. Ц № 3. Ц С. 47Ч50.
Семке, В. Я. Нарушения пищевого поведения студентов / В. Я. Семке, О. И. Салмина-Хвостова, Л. А. Проскурякова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Ц 2008. Ц № 3. Ц С. 69Ч72.
Салмина-Хвостова, О. И. Расстройства пищевого поведения у лиц физического труда / О. И. Салмина-Хвостова, В. Я. Семке // Академический журнал Западной Сибири (Тюмень). - 2008. - № 3. - С. 30.
Салмина-Хвостова, О. И. Клинико-динамические расстройства пищевого поведения (региональный аспект) / О. И. Салмина-Хвостова, В. Я. Семке // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке : тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НГМУ Росздрава (28 мая 2008 г.) / под ред. проф. В. Л. Дресвянникова. - Новосибирск : Сибмедиздат; Изд-во НГТУ, 2008. - С. 100Ч101.
Салмина-Хвостова, О. И. К вопросу превенции нарушений пищевого поведения студентов Кузбасских Вузов путём повышения стрессоустойчивости / О. И. Салмина-Хвостова, В. Я. Семке// Сибирский вестник психиатрии и наркологии. Ц 2008. Ц № 4. Ц С. 65Ч68.

Патенты на изобретения

Хвостова, О. И. Патент (ru) 2а245а172, С1 А 61 М 21/00. Способ коррекции веса при алиментарном ожирении / О. И. Хвостова, В.аЗ. Колтун, Е. Н. Лобыкина и др. № 2003112075/14; заявл. 24.04.2003; опубл. 27.01.2005. Бюл. № 3. - С. 548.
обыкина, Е. Н. Патент (ru) 2а258а533, С1 А 61 К 47/26, А 61 Р 3/04. Способ лечения ожирения / Е. Н. Лобыкина, В. З. Колтун, О.аИ. Хвостова. №а2004100737/14; заявлено 08.01.2004; опубл. 20.08.2005. Бюл. № 23. - С.а243.
Хвостова, О. И. Патент (ru) 2а264а232, С2 А 61 М 21/00. Способ лечения ожирения при экстернальном типе нарушения пищевого поведения / О.аИ.аХвостова, Е. Н. Лобыкина, В. З. Колтун. № 2004100340/14; заявл. 05.01.2004; опубл. 20.11.2005. Бюл. № 32. - С. 377Ч378.
Хвостова, О. И. Патент (ru) 2а264а233, С2 А 61 М 21/00. Способ лечения ожирения при эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения / О.аИ.аХвостова, Е. Н. Лобыкина, В. З. Колтун. № 2004100738/14; заявл. 08.01.2004; опубл. 20.11.2005. Бюл. № 32. - С. 378.
Хвостова, О. И. Патент (ru) 2а289а436, С2 А 61 Ма21/00. Комплексный способ лечения ожирения / О. И. Хвостова, Е.аН.аЛобыкина, В. З. Колтун. №аа2004136106/14; заявл. 09.12.2004; опубл. 20.12.2006. Бюл. № 35. - С.а183.
Хвостова, О. И. Патент (ru) 2а277а943, С2 А 61 М 21/00. Способ лечения патологических влечений / О. И. Хвостова, № 2004128056/14; заявл. 20.09.2004; опубл. 20.06.2006. Бюл. № 17. - С. 253Ч254.
Салмина-Хвостова, О. И. Заявка (ru) 021581, А 61 М 21/00. Способ лечения ожирения при расстройствах пищевого поведения / О. И. Салмина-Хвостова, В. Я. Семке, № 2008118628/14; заявл. 12.05.2008.
Салмина-Хвостова, О. И. Заявка (ru) 021697, А 61 М 21/00 А 61 К 35/78. Комплексный способ лечения ожирения при расстройствах пищевого поведения / О. И. Салмина-Хвостова, В. Я. Семке. № 2008118731/14; заявл. 12.05.2008.

Авторефераты по всем темам >> Авторефераты по медицине

Blog