Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Довженко Татьяна Викторовна

Расстройства депрессивного спектра

с кардиалгическим синдромом

у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

(клиника, диагностика, терапия)

14.00.18 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:        доктор медицинских наук, профессор

       Валерий Николаевич Краснов

       доктор медицинских наук, профессор

       Юрий Александрович Васюк

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Юрий Анатольевич Александровский

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского

доктор медицинских наук, профессор Борис Дмитриевич Цыганков

Московский государственный медико-стоматологический университет

доктор медицинских наук, профессор Николай Давидович Кибрик

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

       Защита диссертации состоится л____________________ 2008 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3.

       С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан л____ ____________ 2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук                                        М.Г.Узбеков

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования

Возрастание интереса к проблеме взаимосвязи депрессивных, тревожных расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний связано с их широкой распространенностью, социальной значимостью, влиянием на трудоспособность и определяется результатами многочисленных клинических, нейрохимических, нейрофизиологических исследований, свидетельствующих об общности их некоторых патогенетических механизмов (W.Katon, M.D.Sullivan, 1990; H.G.Koenig, 1998; P.A.Shapiro, 2005; В.Н.Краснов, 2002; R.M.Carney, 2004, 2005; А.Л.Сыркин, 2003; A.H.Glassman et al., 2002; D.S.Sheps, D.S.Sheffield, 2001; P.G.Surtees, 2008).

Сочетание депрессивных и тревожных расстройств с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями является известным в клинической практике фактом (Г.Ф.Ланг, 1938; О.П.Вертоградова, 1985; S.G.Potts, C.M.Bass, 1995; P.A.Shapiro et al., 1997).

Согласно результатам проведенных мультицентровых исследований распространенность депрессивных состояний у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями колеблется от 18 до 60% (R.M.Carney et al, 1997; J.L.Jr.Januzzi et al., 2000, D.L.Musselman et al, 1998; Р.Г.Оганов, 2003; Е.И.Чазов, 2005). У пациентов с депрессивными нарушениями чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания, и, наоборот, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями более высок риск возникновения расстройств депрессивного спектра (R.Anda et al., 1993; S.A.Everson et al., 1996; D.E.Ford et al., 1998; L.A.Pratt, 1996). Депрессия утяжеляет течение сердечно-сосудистых заболеваний, является неблагоприятным прогностическим фактором поражения органов - мишеней и независимым фактором риска смерти при артериальной гипертензии, ИБС, остром инфаркте миокарда (R.Anda et al., 1993; J.B.Perimutter et al, 2000; А.Б.Смулевич, 2007; Б.Д.Цыганков и соавт., 2002; F.Lesperance et al., 1996; D.E.Bush et al., 2005; M.Hance et al., 1996).

Выявлено прямое патофизиологическое воздействие депрессии на сердечно-сосудистую систему, проводящее к развитию опасных для жизни клинических проявлений ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний (M.W.Agelik et al., 2002; R.M.Carney et al., 2001; J.M.Gofman et al., 2000; P.W.Gold et al., 1999; D.L.Musselman et al., 1998; D.Chimbo et al., 2002; R.von Kanel et al., 2001), а также непрямой эффект, обусловленный изменением поведения, нарушением комплайенса пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (А.H.Glassman et al., 1990; D.W.Blash et al., 1985).

Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют об актуальности изучения синдрома кардиальной боли, являющегося наиболее частым и значительным проявлением сердечно-сосудистых нарушений, заставляющим пациентов обращаться за помощью в медицинские учреждения (А.Л.Сыркин, 1992; А.И.Воробьев и соавт., 1980; В.И.Маколкин и соавт., 1995; С.В.Волков и соавт., 1997). Рассматриваются различные механизмы возникновения болей в области сердца: ишемический, типичный для органической кардиальной патологии, и функциональный, отмечаемый при НЦД (А.Л.Сыркин, 1992; С.В.Волков и соавт., 1997; P.J.Alexander, 1994), а также возможности их сочетания (И.Б.Гордон, А.И.Гордон, 1994; В.Ф.Виноградов, 1989; W.Katon, 1990).

Одной из признанных точек зрения является трактовка болей в области сердца как соматических проявлений депрессивных и тревожных расстройств (О.П.Вертоградова, 1985; P.J.Alexander et al., 1994; C.S.Carter et al., 1997; D.P.Goldberg, 1992). Диагностика расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями затруднена в связи со сходной картиной клинических проявлений (А.Б.Смулевич, 2003; B.T.Ustun, N.Sartorius, 1995).

Обращает на себя внимание, что в исследованиях зарубежных и отечественных авторов недостаточное внимание уделяется клинико-психопатологическому анализу депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с кардиальной патологией, диагностической оценке этих расстройств с позиций действующей в настоящее время классификации (МКБ-10).

Представляет интерес детальное изучение особенностей кардиального болевого синдрома при различных сердечно-сосудистых заболеваниях и его связи с расстройствами депрессивного спектра.

В последние годы (С.В.Иванов, 2002; А.Б.Смулевич, 2005) большое значение при проведении клинико-психопатологических исследований придается роли соматической кардиальной патологии. В связи с этим является важным изучение влияния депрессивных и тревожных расстройств на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В связи с общностью некоторых патофизиологических механизмов расстройств депрессивного спектра и основных сердечно-сосудистых заболеваний представляет интерес уточнение возможного влияния препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием на динамику клинико-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы пациентов с различными формами кардиальной патологии.

Цель исследования

Определение клинико-психопатологических особенностей структуры и динамики расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями органического и функционального происхождения, проявляющихся кардиалгиями; разработка на этой основе терапевтических подходов, оценки эффективности и безопасности современных препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием в комплексной терапии этих состояний.

Задачи исследования

1. Изучение структуры, клинико-психопатологических особенностей, выраженности расстройств депрессивного спектра у пациентов с функциональными (нейроциркуляторная дистония - НЦД) и органическими (ишемическая болезнь сердца - ИБС, артериальная гипертензия - АГ, хроническая сердечная недостаточность - ХСН) заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
2. Диагностическая оценка выявленных депрессивных и тревожных расстройств с использованием критериев МКБ-10.
3. Изучение особенностей синдрома кардиальной боли при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы и сопутствующих расстройствах депрессивного спектра.
4. Структурно-динамический анализ клинико-психопатологических проявлений расстройств депрессивного спектра и клинико-функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с различными формами кардиальной патологии и сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами в процессе комплексной терапии.
5. Разработка терапевтических подходов, определение эффективности и безопасности терапии расстройств депрессивного спектра у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы органического и функционального происхождения.

Объект исследования

Пациенты, предъявляющие жалобы на боли в области сердца и другие проявления кардиальной дисфункции, у которых при исследовании клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы диагностированы заболевания органической и функциональной природы.

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативной выборке проведено комплексное клинико-психопатологическое исследование расстройств депрессивного спектра и синдрома кардиальной боли у пациентов с функциональными (НЦД) и органическими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, АГ, ХСН). Подтверждена значительная частота представленности расстройств депрессивного спектра у пациентов с различными формами кардиальной патологии.

Изучены структурно-динамические особенности депрессивных и тревожных расстройств, а также кардиального болевого синдрома у этой категории пациентов.

Установлено, что при всех изучаемых сердечно-сосудистых заболеваниях в формировании клинической картины наибольшее значение имеет аффект тревоги, роль аффектов тоски и апатии различна и менее значима.

Выявлено, что расстройства депрессивного спектра при кардиологических заболеваниях характеризуются полиморфизмом и выраженностью соматовегетативных и психопатологических проявлений. Отмечена разница в выраженности клинических проявлений: в группах НЦД и ИБС они выше, чем в группах АГ и ХСН.

Отмечено, что сопутствующие расстройства депрессивного спектра усложняют клиническую картину кардиологических заболеваний, создают диагностические трудности.

Клинико-психопатологический анализ структуры расстройств депрессивного спектра показал, что во всех кардиологических группах преобладает дисгармоничное сочетание компонентов депрессивной триады с доминированием собственно аффективного компонента (тревоги, тоски), а идеаторные и моторные проявления выражены незначительно или отсутствовали.

Получены данные, подтвердившие роль психогенных факторов, как провоцирующих развитие депрессивных и тревожных расстройств, а также связь предрасположенности к их развитию при различных формах кардиальной патологии с наследственной отягощенностью аффективными заболеваниями, наличием признаков невропатической конституции, перенесенными в анамнезе астеническими, невротическими, аффективными расстройствами, с доминированием таких личностных черт, как статотимические, астенические, истерические, с наличием и выраженностью алекситимии.

Подтверждено значительное влияние депрессии на формирование кардиалгического синдрома при различных сердечно-сосудистых заболеваниях.

Изучены качественные и количественные характеристики синдрома кардиальной боли у пациентов с сердечно-сосудистыми и сопутствующими депрессивными и тревожными расстройствами, при этом выявлена различная роль сенсорного, аффективного компонентов в его формировании.

Проведено сопоставление результатов клинико-психопатологического исследования и клинико-функционального исследования состояния сердечно-сосудистой системы, показавшее, что у пациентов с кардиальной патологией и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра имеется тенденция к более тяжелому течению соматического заболевания, а также к большей выраженности нарушений структурно-геометрических показателей (ремоделирования) левого желудочка, чем у пациентов без сопутствующих депрессивных и тревожных нарушений.

В процессе терапии выявлены особенности динамики тревоги и депрессии в различных кардиологических группах. Отмечено, что в группах пациентов с АГ и ХСН редукция депрессии и тревоги происходит более медленными темпами, по сравнению с группами НЦД и ИБС, и они сохраняются на более высоком уровне.

Установлено, что включение препаратов с анксиолитическим и антидепрессивным действием в комплексную терапию сердечно-сосудистых заболеваний и коморбидных расстройств депрессивного спектра приводит к редукции депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений, а также положительно влияет на динамику клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Отмечено, что терапия препаратами, обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием (сертралин, тианептин, миансерин, алпразолам) не оказывает негативного влияния на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Полученные данные подтвердили наличие патогенетических и патопластических факторов взаимовлияния расстройств депрессивного спектра и сердечно-сосудистых заболеваний при формировании кардиалгий у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Практическая значимость исследования

Результаты, полученные при клинико-психопатологическом анализе расстройств депрессивного спектра и синдрома кардиальной боли у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями будут способствовать улучшению диагностики этих расстройств как психиатрами, так и специалистами общей медицинской практики.

Определение клинико-психопатологических особенностей депрессивных, тревожных расстройств, сердечного болевого синдрома у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и их динамики при использовании препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием позволит оптимизировать терапию этих расстройств (выбор препарата, используемой дозы, длительность терапии).

Результаты изучения динамики клинико-психопатологических параметров и показателей клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы при использовании препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием у пациентов с функциональными и органическими сердечно-сосудистыми заболеваниями позволяют рекомендовать их включение в комплексную терапию этих пациентов в условиях общей медицинской практики.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы городских клинической больниц №№33, 52 и 81 г. Москвы, поликлиники №149 ВАО г.Москвы. Полученные данные нашли применение при выполнении программы, разработанной совместно с Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения Росздрава, по улучшению качества оказания помощи пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми и коморбидными аффективными расстройствами, в общей медицинской практике, в том числе при проведении образовательных семинаров для врачей Московской, Тверской, Тульской, Ярославской, Волгоградской областей (2003-2004гг.). Они используются также в курсах повышения квалификации и последипломного образования врачей на кафедрах госпитальной терапии №1 и клинической функциональной диагностики МГМСУ, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов в Московском НИИ психиатрии Росздрава. По материалам исследования составлены методические рекомендации и пособие для врачей, представленные в списке публикаций по теме диссертации.

Апробация работы

По предварительным результатам диссертационного исследования сделаны доклады:

• доклад Психопатологические и терапевтические аспекты кардиалгий. Симпозиум Интернист и психиатр: поиск взаимодействия. V Российский национальный конгресс Человек и лекарство, Москва, 1998г. (соавторы: В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук);
• доклад Применение препарата кассадан при лечении кардиальной боли. Российская конференция Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств, Москва, октябрь, 1998г.;
• доклад Использование современных антидепрессантов в комплексной терапии кардиалгий различного происхождения. XIII съезд психиатров России, Москва, октябрь, 2000г. (соавторы: Е.Ю.Майчук);
• доклад Использование лекарственных средств антидепрессивного и анксиолитического действия в комплексной терапии синдрома кардиальной боли. VII Российский национальный конгресс Человек и лекарство, Москва, 2000г.;
• доклад Выявление и терапия расстройств аффективного спектра у больных различными формами сердечно-сосудистой патологии. Российская конференция Аффективные и шизоаффективные расстройства, Москва, 2003г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, И.А.Садулаева);
• доклад Депрессии у больных с ХСН. Российский национальный конгресс Человек и лекарство, Москва, апрель, 2005г. (соавтор: Ю.А.Васюк);
• доклад Депрессии и коморбидные сердечно-сосудистые расстройства в первичной медицинской сети: развитие модели взаимодействия специалистов. Научная конференция с международным участием Психиатрические аспекты общемедицинской практики, Санкт-Петербург, май, 2005г. (соавтор: В.Н.Краснов);
• доклад Депрессии и коморбидные сердечно-сосудистые заболевания в первичной медицинской сети, XIV съезд психиатров, Россия, Москва, 2005г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова);
• доклад Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и депрессий: полипрофессиональные подходы к диагностике и терапии. VI Ежегодная конференция общероссийской общественной организации - общество специалистов по сердечной недостаточности Сердечная недостаточность, 2005г. (соавторы: Ю.А.Васюк, И.А.Садулаева, К.В.Тарасова);
• доклад Эффективность терапии депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Российская конференция Современные принципы терапии и реабилитации психически больных, Москва, октябрь, 2006г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова, Ю.А.Васюк);
• доклад Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания. Российский национальный конгресс кардиологов. Симпозиум Диагностика и лечение депрессий в практике врача кардиолога: что важно знать?, Москва, октябрь, 2006г. (соавтор: Ю.А.Васюк);
• доклад Артериальная гипертензия и депрессия: механизмы патогенетической взаимосвязи и особенности терапии. Российский национальный конгресс кардиологов. Симпозиум Стратегия и тактика лечения кардиологического больного с сопутствующими заболеваниями: мнение экспертов. Москва, октябрь, 2006 (соавтор: Ю.А.Васюк);
• доклад Тревожно-депрессивные расстройства при ХСН - новые подходы к диагностике, патогенетическому лечению и профилактике. Российский медицинский форум. Симпозиум. Новые российские стандартны и рекомендации по диагностике и лечению ХСН - важное направление в реализации национального проекта Здоровье, октябрь, 2007г. (соавтор: Ю.А.Васюк);
• доклад Депрессии в кардиологии. II национальный конгресс терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. Симпозиум Депрессивные расстройства при сердечно-сосудистой патологии, Москва, ноябрь, 2007г. (соавтор: Ю.А.Васюк).

Результаты исследования докладывались на заседании Ученого совета Московского НИИ психиатрии (январь 2008г.). Диссертация апробирована в Московском НИИ психиатрии Росздрава 17 сентября 2008г., рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 359 страницах машинописного текста, из них 320 страниц основного текста. Состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы (155 работ на русском языке и 318 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 95 таблицами и 6 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Расстройства депрессивного спектра с большой частотой выявляются у пациентов с различными формами кардиальной патологии, усложняют их клиническую картину, создавая дополнительные диагностические трудности, оказывают негативное влияние на течение кардиологического заболевания.
2. Предрасположенность к развитию расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями связана с наследственной отягощенностью аффективными расстройствами, наличием признаков невропатической конституции, перенесенными в анамнезе астеническими, невротическими, аффективными расстройствами с доминированием таких личностных особенностей как статотимические, астенические, истерические, наличием и выраженностью алекситимии.
3. В провоцировании расстройств депрессивного спектра наиболее значимая роль принадлежит психотравмирующим факторам, хотя их влияние в различных кардиологических группах различно.
4. В формировании клинической картины расстройств депрессивного спектра при всех сердечно-сосудистых заболеваниях наибольшее значение имеет аффект тревоги. Роль тоски, апатии ситуационно обусловленной гипотимии, различается в различных кардиологических группах, но в целом менее значима по сравнению с тревогой.
5. Клиническая картина заболевания в группах НЦД и ИБС характеризуется большим полиморфизмом и большей выраженностью депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений.
6. Синдром кардиальной боли в кардиологических группах различается по степени выраженности, структуре образующих его компонентов: аффективный играет наибольшую роль при функциональных кардиоваскулярных расстройствах, сенсорный - при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ишемического генеза.
7. Включение препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием в комплексную терапию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра приводит к редукции депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений, и, положительно влияет на динамику клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Характеристика обследованных пациентов, схема проведения

и методы исследования

Для достижения цели и решения задач исследования проведено обследование 410 пациентов, проходивших курс стационарного или амбулаторного лечения в связи с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями: нейроциркуляторная дистония (НЦД, n=124), ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения I-II функционального класса без признаков сердечной недостаточности (ИБС, n=83), артериальная гипертензия II-III стадии (АГ, n=149), хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза (ХСН, n=54).

По тяжести сердечно-сосудистого заболевания пациенты указанных групп составили континуум: в группе НЦД вошли пациенты с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, в группу ИБС - пациенты, у которых тяжесть кардиологического заболевания позволяла не использовать плановую терапию, за исключением антиангинальных препаратов короткого действия, в группу АГ - пациенты с выраженными стадиями артериальной гипертензии, в группу ХСН - пациенты с тяжелыми формами сердечно-сосудистой патологии ишемического генеза.

Исследование проводилось на базе Московского научно-исследовательского института психиатрии Росздрава, городской клинической больницы №33 г. Москвы им. проф. А.А. Остроумова, а также на кафедрах госпитальной терапии №1 и клинической функциональной диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.

Пациентам с установленным кардиологическим диагнозом проводилось скрининговое исследование для выявления депрессивных и тревожных расстройств с использованием специально разработанной в Московском НИИ психиатрии анкеты (В.Н.Краснов, 2000г.).

Клинически значимые расстройства депрессивного спектра выявлены: у 102 из 124 пациентов с НЦД (82,25%); у 51 из 83 пациентов с ИБС (61,45%); у 90 из 149 пациентов с АГ (60,4%); у 29 из 54 пациентов с ХСН (53,7%).

Таким образом, из 410 пациентов с различными формами сердечно-сосудистой патологии депрессивные и тревожные нарушения были выявлены у 272 (66,34%), которые вошли в основную группу. 18 пациентов с АГ, отказавшихся от приема антидепрессантов из-за опасений стигматизации, были исключены из основной группы исследования и вошли в группу сравнения при оценке эффективности комплексной терапии.

Основная группа исследования составила 254 пациентов, в том числе пациенты с НЦД, n=102 (средний возраст 34,4+1,7 года, мужчин - 18, женщин - 84), пациенты с ИБС, n=51 (средний возраст 55,0+7,3 года, женщины - 51), пациенты с АГ, n=72 (средний возраст 56,2+2,4 года, мужчины - 14, женщины - 58), пациенты с ХСН, n=29 (средний возраст 59,7+1,0 года, мужчины - 16, женщины - 13).

Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте 21-45 лет, не предъявлявших жалобы на боли в области сердца, расстройства настроения и другие проявления депрессивных расстройств.

Для углубленного клинико-психопатологического и клинико-фармакологического анализа использовались: разработанная профессором В.Н.Красновым карта, включающая клинико-анамнестические (50) и клинико-психопатологические параметры (146) и модифицированная в соответствии с целью и задачами исследования, клиническая шкала самоотчета SCL-90, Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ), опросник стрессогенных событий Холмса-Рахе, Торонтская шкала алекситимии (TAS), клинические шкалы депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS17, HARS). Клинико-психопатологическое исследование пациентов групп АГ и ХСН проводилось при участии младшего научного сотрудника К.В.Тарасовой.

Клинико-функциональное исследование сердечно-сосудистой системы включало Холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, ЭХО-кардиографию, пробу с дозированной физической нагрузкой. Кардиологический диагноз устанавливался в соответствии с современными отечественными и международными рекомендациями.

Кардиологическое исследование и оценка полученных данных проводились сотрудниками Московского государственного медико-стоматологического университета: профессором, доктором медицинских наук Е.Ю.Майчук, профессором, доктором медицинских наук Ю.А.Васюком, кандидатом медицинских наук Е.А.Нестеровой, кандидатом медицинских наук И.А.Садулаевой, кандидатом медицинских наук А.А.Габриелян.

Пациентам, вошедшим в исследование, в соответствии с характером и выраженностью клинических проявлений назначалась терапия современными средствами обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием (миансерином, алпрозоламом, сертралином, тианептином), не обладающими кардиотоксическим действием.

Клинико-психопатологическое и клинико-функциональное исследование проводилось при включении пациентов в обследование, через 1 и 2 месяца после начала терапии.

Для статистического анализа данных использовались следующие методы:

• анализ таблиц сопряженности с применением критерия 2;
• межгрупповые различия изучались с использованием критерия Манна-Уитни, а множественные межгрупповые - критерия Краскела-Уоллиса;
• для анализа внутригрупповых различий в процессе терапии использовались критерии знаков и критерий Викоксона;
• для анализа взаимной зависимости признаков использовались таблицы сопряженности, ранговые корреляции Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ, факторный анализ по методу главных компонент с вращениями (varimax raw).

Результаты исследования

В результате проведенного скринингового и последующего клинико-психопатологического исследования расстройства депрессивного спектра выявлены у 66,34% пациентов с различными (функциональными и органическими) заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обратившихся за помощью к врачам общей медицинской практики.

У пациентов с НЦД клинически значимые депрессивные и тревожные расстройства выявлены в 82,25% наблюдений, в группе ИБС у 61,45%, АГ у 60,4, ХСН ишемического генеза у 53,7% обследованных.

Обобщение результатов обработки данных скринингового опросника показало, что в группе НЦД наибольшее число положительных ответов пациенты дали на вопросы, касающиеся тревоги (96,08%), болевых ощущений в области головы и в теле (94,11%), подавленности (93,94%), в группе ИБС наибольшее число положительных ответов отмечено на вопросы, касающиеся соматических проявлений (98,04%), ощущения слабости (98,04%), тревоги (96,0%), в группе АГ - наибольшее число положительных ответов получено на вопросы, касающиеся соматических проявлений (94,44%), слабости (87,5%), тревоги (87,5%), в группе ХСН - соматических проявлений (93,1%) и слабости (93,1%). Во всех кардиологических группах наименьшее число положительных ответов пациенты дали на вопросы, затрагивающие снижение интересов (62,2% общей выборки) и отсутствие чувства удовольствия (52,0%). В группе ХСН - число положительных ответов на эти вопросы было значимо ниже, чем в других группах. Наибольшее количество жалоб (доля возможных положительных результатов скрининга) выявлено в группах ИБС (89,08%) и НЦД (82,49%). Пациенты с АГ и ХСН предъявляли меньше жалоб (меньшая доля возможных положительных результатов скрининга - 72,42% и 66,99% соответственно).

При клинико-диагностической оценке состояния пациентов с использованием критериев МКБ-10 они распределялись следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по диагностическим группам (МКБ-10)

	НЦД		ИБС		АГ		ХСН		Вся выборка
	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
F 32	17	16,67	9	17,65	13	18,06	4	13,79	43	16,93
F 33	16	15,69	9	17,65	5	6,94	2	6,90	32	12,60
F 34,0	18	17,65	7	13,73	5	6,94	6	20,69	36	14,47
F 34,1	35	34,31	22	43,14	38	52,78	10	34,48	105	41,34
F 41.2	10	9,80	4	7,84	11	15,28	7	24,14	32	12,60
F 45	6	5,88	0	0	0	0	0	0	6	2,36
	102	100%	51	100%	72	100%	29	100%	254	100%

В общей выборке пациентов, как и в каждой отдельной кардиологической группе, наиболее часто диагностируемой категорией являлась дистимия (41,34%). Реже выявлялись депрессивные эпизоды легкой и умеренной степени тяжести (16,93%), легкие депрессии в рамках циклотимии (14,17%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (12,6%), рекуррентное депрессивное расстройство (12,6%). Между кардиологическими группами установлены статистически значимые различия по частоте выявления расстройств аффективного спектра. При попарном сравнении кардиологических групп установлены статистически значимые различия между группами НЦД и АГ (р<0,01).

Результаты клинико-анамнестического исследования

Установлено, что в группах пациентов с НЦД и ИБС наследственная отягощенность психосоматическими (p<0,05), сердечно-сосудистыми заболеваниями (p<0,05), алкоголизмом (p<0,05) выше, чем в группах АГ и ХСН. По наследственной отягощенности шизофренией, аффективными, невротическими расстройствами, эпилепсией статистически значимых различий между группами не выявлено.

Признаки невропатической конституции достоверно чаще (р<0,05) выявлялись у пациентов с НЦД (59,8%), чем в других группах, признаки вегетативной неустойчивости - несколько чаще у пациентов с АГ (58,33%), высокая частота экзогенных вредностей отмечена во всех исследованных группах.

Сезонные колебания настроения и самочувствия выявлялись значимо чаще (р<0,05) у пациентов с НЦД и ИБС. Это касалось, главным образом, ухудшения состояния пациентов весной и осенью.

У пациентов всех кардиологических групп в анамнезе с высокой частотой выявлялись депрессивные, тревожные нарушения, а также признаки резидуальной органической недостаточности. Достоверных различий между группами по этим показателям не выявлено. Астенические и невротические расстройства в анамнезе у пациентов с НЦД отмечались значимо чаще (р<0,01), чем у пациентов с АГ и ХСН.

Изучение факторов, провоцирующих развитие расстройств депрессивного спектра, показало, что при всех сердечно-сосудистых заболеваниях доминировали психогенные провоцирующие факторы, причем в группах НЦД и ИБС частота их выявления, а также частота дополнительных сохраняющихся психотравмирующих факторов были достоверно выше (p<0,01 и p<0,05), чем в группах АГ и ХСН. Влияние экзогенных вредностей чаще отмечали пациенты с НЦД (29,41%), что значимо (p<0,05) превышало частоту экзогенных влияний в группе АГ (11,11%).

Во всей выборке пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и коморбидными расстройствами депрессивного спектра при проведении интервью и на основании самоотчетов пациентов установлено, что наиболее часто выявляемыми доминирующими являлись психастенические (28,35%), статотимические (23,33%), циклоидные (14,96%) черты. Между группами выявлены различия: у пациентов группы НЦД наиболее часто доминировали психастенические черты (38,24%); статотимические (19,61%), циклоидные (16,67%) черты являлись доминирующими несколько реже. В группе ИБС у 37,25% пациентов доминировали статотимические, у 19,61% - психастенические черты. У пациентов группы АГ наиболее часто доминировали психастенические (25,0% наблюдений), астенические (23,88%) и либо статотимические (20,83%) черты. У пациентов с ХСН несколько чаще доминирующими являлись циклоидные черты личности (20,69%), а доминирование астенических, психастенических, статотимических отмечалось у одинакового числа пациентов (17,24%).

       Однофакторный дисперсионный анализ показал, что более высокому уровню депрессии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями соответствуют:

• высокий уровень стрессогенных событий (опросник Холмса-Рахе) p<0,001
• выраженная алекситимия по опроснику TAS p< 0,01
• наследственная отягощенность аффективными расстройствами p< 0,05
• доминирующие черты личности (астенические, статотимические, истерические) p<0,01
• признаки невропатический конституции p<0,01
• астенические, невротические и депрессивные расстройства в анамнезе p< 0,01

Средние значения длительности расстройств депрессивного спектра колебались от 40,56 месяцев в группе АГ до 50,12 месяцев в группе ИБС. Показатели групп НЦД и ХСН имели промежуточные значения. Различия между группами являлись статистически незначимыми.

Результаты клинико-психопатологического обследования

с использованием клинико-психопатологической карты

Полученные данные свидетельствуют, что у большинства пациентов во всех кардиологических группах (96,55%) выявлены гипотимные ситуационные реакции, причем во всех группах, кроме группы ХСН, преобладала значительно выраженная ситуационно обусловленная гипотимия (НЦД - 72,55%, ИБС - 70,59%, АГ - 59,72%). У большей части пациентов группы ХСН (55,17%) выявлялась умеренно выраженная гипотимия. Различия по показателю гипотимных ситуационных реакций между группами НЦД и ХСН являлись статистически значимыми (р<0,01).

Ситуационно обусловленная тревога выявлялась у всех пациентов групп НЦД и ИБС, у 98,61% пациентов группы АГ, у 89,66% пациентов группы ХСН. Во всех группах у большинства пациентов она имела значительную выраженность. Отмечены различия по этому показателю между группами НЦД-АГ (р<0,05), НЦД-ХСН (p<0,01), ИБС-АГ (р<0,05), ИБС-ХСН (р<0,01).

Таким образом, полученные данные подтверждают, что ситуационно обусловленные гипотимия и тревога играли большую роль в клинической картине аффективных расстройств у пациентов всех кардиологических групп. Значение этих аффектов для клинической картины заболевания выше у пациентов с функциональными (НЦД) и более легкими кардиальными расстройствами (ИБС без сердечной недостаточности), чем у больных со значительно выраженными органическими изменениями (АГ и ХСН).

Чувство тоски, угнетенности, подавленности отмечали большинство пациентов всех кардиологических групп: в группе НЦД - 73,53%, ИБС - 68,63%, АГ - 62,5%, ХСН - 55,17%, причем у большинства из них чувство тоски имело умеренную выраженность. По этому показателю различия между группами не являлись статистически значимыми.

Беспредметная тревога имела место у большей части пациентов всех групп, хотя в группах НЦД, ИБС, АГ зарегистрированная частота таких наблюдений (89,22%, 88,24%, 84,72% - соответственно) статистически значимо (р<0,05) больше, чем в группе ХСН (58,62%). Во всех группах у большей части пациентов беспредметная тревога имела умеренную степень выраженности.

Апатия у пациентов группы НЦД выявлялась несколько чаще (79,21%), чем в группах ИБС (66,0%), АГ (75,0%), ХСН (58,52%). Различия между группами ИБС и АГ, ХСН и АГ, ИБС и НЦД, ХСН и НЦД являлись статистически значимыми (р<0,05).

Частота выявления апатии в кардиологических группах была меньше, чем частота выявления ситуационно обусловленных гипотимии и тревоги, беспредметной тревоги, но выше, чем частота выявления тоски.

Большое значение для формирования клинической картины аффективных расстройств играли дистимические изменения настроения*1. Частота их выявления составила в группах НЦД - 96,08%, ИБС - 96,08%, АГ - 91,67%, ХСН - 96,55%. Частота выявления дисфории составила в группах НЦД - 85,69%, ИБС - 68,63%, АГ Ц56,94%, ХСН - 62,07%. По показателю дистимии статистически значимых различий не выявлено. Симптомы дисфории в группе НЦД выявлялись достоверно чаще (p<0,05), чем в группах ИБС, АГ, ХСН.

Изучение типа ведущего аффекта показало, что во всей выборке пациентов у наибольшего числа из них (n=158 - 62,2%) доминировала тревога. У 77 пациентов (30,32%) ведущим аффектом являлась тоска, у 11 пациентов (4,33%) - апатия, в 8 наблюдениях (3,15%) ведущий аффект определялся как недифференцированный гипотимный. Аналогичные закономерности выявлены в каждой из кардиологических групп (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по типу ведущего аффекта

	НЦД	ИБС	АГ	ХСН
	n (%)	n (%)	N (%)	n (%)
Доминирование тревоги	68 (66,67%)	33 (64,70%)	39 (54,17%)	18 (62,07%)
Доминирование тоски	30 (29,41%)	17 (33,3%)	23 (31,94%)	7 (24,13%)
Доминирование апатии	1 (0,98%)	1 (2,0%)	6 (8,33%)	3 (10,35%)
Недифференцированный гипотимный аффект	3 (2,94%)	0	4 (5,56%)	1 (3,45%)

Аффект тревоги являлся ведущим наиболее часто в группах НЦД и ИБС, аффект тоски - в группах ИБС и АГ, апатии - в группах АГ и ХСН, то есть в группах с более тяжелыми формами кардиальной патологии.

При анализе выраженности идеаторного компонента депрессивной триады выявлено, что идеаторная заторможенность отмечалась у 18,95% пациентов группы НЦД, у 8,0% - группы ИБС, 8,33% - группы АГ, 6,9% - группы ХСН. Статистически значимых различий между группами не выявлено.

Идеаторное возбуждение отмечено у 24,21% пациентов группы НЦД, 54,0% - группы ИБС, 9,72% - группы АГ, 6,9% - группы ХСН. Различия между группами НЦД-ИБС, НЦД-АГ, НЦД-ХСН, ИБС-АГ, ИБС-ХСН являлись статистически значимыми (р<0,01).

Изучение моторного компонента депрессивной триады показало, что двигательная заторможенность выявлялась у 16,84% пациентов группы НЦД, 6,0% - группы ИБС, 4,17% - группы АГ, 3,45% - группы ХСН. Различия между группами не являлись статистически значимыми.

Двигательное возбуждение выявлено у 24,74% пациентов группы НЦД, 38,0% - группы ИБС, 6,94% - группы АГ, 3,45% - группы ХСН, Установлены статистически значимые различия между группами НЦД-ИБС, НЦД-АГ, НЦД-ХСН, ИБС-АГ, ИБС-ХСН (р<0,01). У большинства пациентов идеаторные и моторные компоненты депрессивных триад имели умеренную степень тяжести.

Во всей выборке пациентов при доминировании аффекта тревоги (n=158) гармоничное сочетание компонентов триады отмечено у 14 из них (8,86%), дисгармоничное с преобладанием собственно аффективного компонента над идеаторным и моторным компонентами - у 138 пациентов (87,34%), дисгармоничное с преобладанием идеаторного и моторного компонентов над аффективным компонентом - у 6 пациентов (3,8%).

Во всей выборке пациентов при доминировании аффекта тоски (n=77) гармоничное сочетание компонентов триады имело место у 4 пациентов (5,19%), дисгармоничное сочетание с преобладанием выраженности аффекта тоски над выраженностью идеаторного и моторного компонентов - у 72 пациентов (93,51%) дисгармоничное с преобладанием идеаторного и моторного компонентов над выраженностью тоскливого аффекта - у 1 пациента (1,3%).

Аналогичные результаты, свидетельствующие о преобладании дисгармоничного сочетания компонентов триады с доминированием выраженности собственно аффективных компонентов над идеаторными и моторными компонентами, получены и для каждой из кардиологических групп. Статистически значимых различий между группами не выявлено.

Снижение побуждений к деятельности достоверно чаще (р<0,01) выявлялось в группах НЦД, ИБС, АГ, чем в группе ХСН.

Жалобы на снижение физического тонуса предъявляли большинство пациентов всех групп (НЦД - 84,0%, ИБС - 82,35%, АГ - 81,94%, ХСН - 72,41%). Преобладали пациенты со значительной выраженностью этого симптома. Различия между кардиологическими группами были статистически незначимыми.

По параметру общего физического напряжения, выявлявшегося у 48,98% пациентов с НЦД, 41,18% - с ИБС, 22,53% - с АГ, 3,45% - с ХСН, установлены статистически значимые различия (p<0,01) между группами НЦД-ХСН, НЦД-АГ, ИБС-ХСН, (р<0,05) между группами ИБС-АГ, ХСН-АГ.

Большинство пациентов во всех кардиологических группах отмечали наличие физической (92,89%) и умственной (75,0%) истощаемости. Различия между группами по этим параметрам были статистически незначимыми.

По частоте выявления и выраженности сенсорной гиперестезии выявлены статистически значимые различия. Достоверно чаще сенсорная гиперестезия выявлялась в группах НЦД и АГ, чем в группах ХСН и АГ (p<0,01). У большей части пациентов (52,19%) эти нарушения были значительно выраженными.

Тревожные опасения, связанные с состоянием и работой сердца, достоверно чаще выявлялись в группе НЦД (61,05%), чем в группе ХСН (17,24%) (р<0,01) и чаще, чем в группе АГ (29,58%) (р<0,01), а также в группе ИБС (50,0%) достоверно чаще, чем в группе ХСН (17,24%) (р<0,01).

Ангедония выявлялась у 83,84% больных группы НЦД, 80,39% - группы ИБС, 59,72% - группы АГ, 62,52% - группы ХСН. Статистически значимыми являлись различия между группами НЦД-ХСН (p<0,05), НЦД-АГ (р<0,01), ИБС-АГ (р<0,05).

Депрессивные идеи малоценности отмечены у 57,28% пациентов всех групп. Чаще они выявлялись у пациентов групп НЦД (68,69%), ИБС (62,75%), чем в группах АГ (46,48%), ХСН (34,48%). Статистически значимыми являлись различия между группами НЦД-ХСН (p<0,01), НЦД-АГ (p<0,05), ИБС-ХСН (p<0,05).

Депрессивные идеи самообвинения выявлены у 78,79% пациентов группы НЦД, 78,43% - группы ИБС, 67,61% - группы АГ, 51,72% - группы ХСН. У 38,4% пациентов всей выборки они имели умеренную степень выраженности. Различия между группами НЦД-ХСН, ИБС-ХСН были статистически достоверными (р<0,05).

Ипохондрические фиксации выявлены у 88,58% пациентов всей выборки. Значимо чаще они отмечались у пациентов групп НЦД и ИБС, чем АГ и ХСН. Достоверность различий между группами НЦД-ХСН (p<0,01), НЦД-АГ (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,05), ИБС-АГ (р<0,01).

По параметрам нарушения сна различного характера не выявлено статистически значимых различий между кардиологическими группами, за исключением достоверно большей частоты интрасомнических нарушений в группах АГ и ХСН, чем в группе ИБС (р<0,05).

Выраженность и частота выявления большинства соматовегетативных проявлений у пациентов с НЦД были выше, чем у пациентов других кардиологических групп.

Анализ интенсивности кардиалгии позволил выявить, что в группе ИБС их умеренная и значительная степень выраженности отмечена в 96,55% наблюдений, в группе ХСН - в 92,15%, в группе НЦД - в 82,35%, в группе АГ - в 76,39% наблюдений. Различия между группами не являлись статистически значимыми, за исключением групп ХСН-АГ (p<0,05).

По показателю частоты возникновения приступов кардиальной боли статистически значимых различий между группами не выявлено, хотя отмечено, что в группах ИБС и ХСН она была выше.

Изучение параметра пароксизмальности кардиалгий показало, что случаи выраженного усиления болевых ощущений на фоне умеренной боли наиболее часто отмечались в группе ИБС (39,22%), наиболее редко - в группе ХСН (13,79%). Частота выраженных колебаний усиления и ослабления боли находилась в интервале от 17,65% в группе ИБС до 10,34% в группе ХСН. Частота внезапно возникающих приступов кардиальной боли составила в группе ХСН - 75,86%, НЦД - 65,69%, АГ - 63,89%, ИБС - 43,14%. Статистически значимые различия выявлены между группами НЦД-ИБС (р<0,05), ИБС-ХСН (р<0,05), ИБС-АГ (р<0,05). Таким образом, изучение характеристик кардиалгического синдрома, хотя и выявило некоторые статистически значимые различия между группами по параметрам частоты возникновения и характера, интенсивности кардиалгий, но не позволило выделить четких диагностических разграничений.

По данным клинико-психопатологической карты не выявлено четких различий по показателям связи кардиалгий с аффектом, с фобиями, с вегетативными нарушениями, по выраженности идеаторных компонентов кардиалгий. В то же время установлено, что в группах НЦД и ИБС пациенты чаще отмечали возникновение кардиальной боли спустя некоторое время после изменения фона настроения. В группе НЦД кардиофобии и аффективно-вегетативные приступы отмечались чаще, чем в других кардиологических группах.

Постоянный, устойчивый тип течения синдрома кардиальной боли чаще выявлялся в группе НЦД (32,35%), АГ (31,95%), волнообразный тип - в группе ХСН (58,62%), прогрессирующее течение - в группе ИБС (39,22%). Различия между группами не являлись статистически значимыми.

Изучение топографии кардиалгий показало, что боли в прекардиальной области с большой частотой выявляются у пациентов всех обследованных групп (80,31%). Статистически значимых различий между группами не выявлено.

окализация болей в загрудинной области достоверно чаще отмечалась у пациентов групп ИБС (70,59%) и ХСН (62,07%), чем в группах НЦД (37,25%) и АГ (36,11%). Различия между группами НЦД-ИБС (р<0,01), НЦД-ХСН (р<0,01), АГ-ИБС (р<0,01), АГ-ХСН (р<0,05) являлись статистически значимыми.

Распространение боли по грудиной клетке достоверно чаще (р<0,01) выявлялось при кардиалгическом синдроме у пациентов с ИБС (68,63%) и с НЦД (54,9%), чем в группах АГ (20,83%) и ХСН (24,15%).

При анализе характера болевых ощущений в области сердца статистически значимые различия выявлены по следующим параметрам:

• ощущения тяжести в области сердца наиболее часто являлись жалобой пациентов с ИБС (58,82%), значимость различий между группами ИБС-НЦД, ИБС-АГ составила (р<0,01);
• давящие боли в области сердца наиболее часто являлись жалобой пациентов с ИБС (76,47%), статистическая значимость различий между группами ИБС-НЦД, ИБС-ХСН, ИБС-АГ составила (р<0,01);
• боли сжимающего характера чаще являлись жалобой пациентов с ИБС (66,67%), значимость различий между группами ИБС и НЦД составила (р<0,01), ИБС и АГ (р<0,01);
• ощущение жжения в области сердца наиболее часто выявлялись у пациентов с ИБС (58,82%), статистическая значимость различий групп ИБС-НЦД составила (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,05), ИБС-АГ (р<0,01);
• колющие боли чаще выявлялись у пациентов с НЦД (58,82%), ИБС (56,86%), статистически достоверными являлись различия между группами ИБС-АГ (р<0,01), НЦД-АГ (р<0,05).

Полученные данные являются подтверждением того, что синдром кардиальной боли у пациентов с ИБС характеризовался разнообразием болезненных проявлений, их частым сочетанием при их определенной типичности и устойчивости, по сравнению с более простым и однородным кардиологическим синдромом при АГ и ХСН. НЦД в этом отношении занимала промежуточное положение.

Кардиальные проявления при НЦД также характеризовались значительным полиморфизмом, при этом включали болевые ощущения, не являвшиеся типичными для ИБС.

Изучение характера и выраженности нарушений сердечного ритма не показало статистически значимых различий между группами по параметру учащенное сердцебиение. Наиболее часто оно выявлялось в группе НЦД - 91,18%, наиболее редко - в группе ХСН (79,31%).

Перебои сердцебиений наиболее часто являлись жалобой пациентов в группе НЦД (69,61%), наиболее редко - в группе АГ. Установлены значимые различия между группами АГ-НЦД (р<0,01), АГ-ИБС (р<0,01), АГ-ХСН (р<0,05).

Ощущение урежения, усиления, ослабления сердцебиений наиболее часто являлись жалобой пациентов группы НЦД, наиболее редко - группы АГ.

Статистически значимые различия выявлены:

• по показателю урежения сердцебиений между группами НЦД-АГ (р<0,01), ИБС-АГ (р<0,01);
• по показателю усиления сердцебиений между группами НЦД-АГ (р<0,05), НЦД-ХСН (р<0,05);
• по показателю ощущения ослабления сердцебиений между группами АГ-НЦД (р<0,01), АГ-ИБС (р<0,05).

Результаты клинико-психопатологического исследования с использованием клинических оценочных шкал депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS, HARS), клинической шкалы самоотчета SCL-90, опросника Холмса-Рахе, Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ), Торонтской шкалы алекситимии (TAS)

Наиболее высокие средние значения показателей шкалы депрессии Гамильтона выявлены в группах НЦД (20,74) и ИБС (20,78), значимо превышавшее показатели в группах АГ (18,97) и ХСН (17,86). Статистически значимыми (р<0,01) являлись различия между группами НЦД-АГ, НЦД-ХСН, ИБС-АГ, ИБС-ХСН. В группах НЦД и ИБС преобладали пациенты со значительно выраженными депрессивными нарушениями (>21 балла HDRS17), в группах АГ и ХСН большую часть составили пациенты с депрессивными нарушениями умеренной степени тяжести (от 15 до 20 баллов HDRS17).

По показателям шкалы тревоги Гамильтона средние величины показателей психической тревоги у пациентов различных кардиологических групп не имели статистически значимых различий, наиболее высокое значение этого показателя выявлено в группе АГ (12,49 балла), наименьшее - в группе ХСН (11,83 балла).

Наиболее высокие средние значения показателя соматической тревоги выявлены в группах ИБС (14,47 балла) и НЦД (14,36 балла), наименьшее - в группе ХСН (12,72). Выявлены статистически значимые (р<0,05) различия между группами ИБС-ХСН.

По величине средних значений суммарного показателя шкалы тревоги Гамильтона не выявлено статистически значимых различий. В группах НЦД (26,47), ИБС (26,39), АГ (26,18) суммарные показатели HARS имели примерно одинаковые значения, в группе ХСН этот показатель составил 24,21 балла.

Таким образом, с учетом данных клинико-психопатологической карты (см. предыдущий раздел), можно говорить, что депрессивные состояния при ИБС и, особенно, при НЦД, не только по структуре, но и по выраженности соответствовали достаточно типичным депрессиям тревожного типа.

Подробное изучение структуры аффективных нарушений у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием клинической шкалы самоотчета SCL-90 выявило, что показатели по всем параметрам значимо превышали показатели контрольной группы (выборки здоровых обследованных, не предъявлявших жалобы на эмоциональные нарушения и боли в области сердца).

Рисунок 1. Средние величины показателей SCL-90 при включении в исследование

Показатели соматизации (S1) во всех кардиологических группах превышали другие параметры SCL-90. Наиболее высокие значения они имели в группах ИБС и НЦД. Статистически значимые различия (р<0,05) выявлены между группами НЦД-ХСН, ИБС-ХСН.

Значение показателей обсессивно-компульсивных нарушений (O1) в группах НЦД и ИБС значимо (р<0,01) превышали показатели пациентов в группах АГ и ХСН.

Показатели межличностной чувствительности (I1) имели наиболее высокие значения в группах НЦД и АГ, наименьшее - в группе ХСН. Статистически значимыми являлись различия между группами НЦД-ХСН (р<0,01), АГ-ХСН (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,05).

Показатели шкалы депрессии (D1) имели наиболее высокие значения в группах НЦД и ИБС. Различия между группами НЦД-ХСН (р<0,01), НЦД-АГ (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,01), ИБС-АГ (р<0,05) являлись статистически значимыми.

Наиболее высокие значения показателя тревоги (А1) отмечены также в группах НЦД и ИБС, причем величина показателя в группе НЦД статистически значимо превышала показатели группы ИБС (р<0,05), группы АГ (р<0,01), группы ХСН (р<0,01), а показатель тревоги в группе ИБС был достоверно (р<0,05) выше, чем в группе ХСН.

По параметрам враждебности (Н1), фобической тревоги (Phob1), параноидного мышления (Р1), психотизма (Рsy1), величине интегрального показателя тяжести психических нарушений (GSI1) статистически значимых различий между кардиологическими группами не выявлено. Наиболее высокие значения параметров враждебности, фобической тревоги, психотизма, интегрального показателя выраженности психических нарушений отмечены в группе НЦД, ИБС, параметра параноидного мышления - в группе АГ и НЦД.

При попарном сравнении показателей SCL-90 выявлены статистически значимые различия:

• по параметру психотизма (Psy1) - между группами НЦД-ХСН (р<0,05);
• по интегральному показателю выраженности психических нарушений - между группами НЦД-ХСН (p<0,01), НЦД-АГ (p<0,01), ИБС-ХСН (p<0,01), ИБС-АГ (р<0,01).

В группе НЦД наиболее высокими оказались параметры соматизации, депрессии, тревоги, в группе ИБС - параметры соматизации, тревоги, депрессии, в группе АГ - параметры соматизации, тревоги, депрессии, межличностной чувствительности, в группе ХСН - параметр соматизации, остальные показатели имели примерно одинаковые значения.

Таким образом, данные шкалы SCL-90 дополнительно свидетельствуют о наличии устойчивого симптомокомплекса тревоги, подавленности, соматовегетативных проявлений депрессивного синдрома - прежде всего при ИБС и НЦД. Соматизация в случаях кардиальной патологии, вероятно, отражает и реальные соматические нарушения и соматизацию депрессивного (тревожно-депрессивного) аффекта.

Во всей выборке пациентов алекситимия по данным Торонтской шкалы алекситимии выявлена у 48,29% пациентов, ее пограничные значения - у 44,87%.

Статистически значимых различий между кардиологическими группами по частоте выявления алекситимии и величине среднего значения этого показателя не выявлено. Наибольшая частота выявления алекситимии (57,69%) и ее наиболее высокие средние значения (75,62 балла) отмечены в группе ХСН.

Анализ средних показателей опросника Холмса-Рахе, отражающих уровень психологического стресса, не выявил статистически значимых различий между кардиологическими группами. Показатели уровня стрессогенных событий во всех кардиологических группах соответствовали 90-процентной вероятности развития депрессивных и психосоматических проявлений

С целью детального, в том числе количественного, изучения кардиальных болевых ощущений и особенностей восприятия боли использован Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ).

Наиболее высокие средние значения суммарных шкал (суммарный индекс боли и суммарный ранговый индекс боли) отмечены у пациентов группы ИБС, наименьшие - в группе АГ.

Выявлены статистически значимые различия: по суммарному индексу боли между группами АГ-НЦД (р<0,01), АГ-ИБС (р<0,01), ИБС-НЦД (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,05); по суммарному ранговому индексу боли между группами АГ-НЦД (р<0,01), АГ-ИБС (р<0,01), ИБС-ХСН (р<0,05).

Показатели шкал сенсорного класса имели наиболее высокие значения в группе ИБС, наименьшие - в группе АГ. Статистическая значимость различий между группами составила: по индексу выбранных дескрипторов по сенсорной шкале ИБС-НЦД (р<0,01), ИБС-АГ (р<0,01); по ранговому индексу числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале ИБС-НЦД (р<0,05), ИБС-АГ(р<0,05).

Показатели эмоционально-аффективного класса (индекс числа выбранных дескрипторов и ранговое число выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале) в группах ИБС и НЦД достоверно (р<0,01), превышали эти показатели в группах АГ и ХСН. Показатели эмоционально-аффективного класса в группе ИБС превышали показатели группы НЦД, хотя превышение показателей в эмоционально-аффективном классе не было столь значительным, как в сенсорном классе. Выявлены статистически значимые различия (р<0,05) между этими группами по индексу числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале.

По эвалюативному показателю наиболее высокое значение отмечено в группе ИБС (4,73+1,44 балла), наименьшее - в группе АГ (4,04+2,29 балла). Статистически значимые различия по этому показателю между группами не выявлены.

Анализ результатов исследования с использованием Мак-Гилловского болевого опросника показал, что среднее значение суммарного индекса боли в группе ИБС достоверно превышает аналогичные показатели других групп, а суммарный ранговый индекс боли достоверно выше в группе ИБС по сравнению с группами АГ и ХСН. Показатели НЦД занимают промежуточное положение. Можно условно, только теоретически, соотнести эти данные с известными болевыми проявлениями витализации депрессивного аффекта, однако по практическим клиническим соображениям выявленный болевой симптомокомплекс при кардиальной патологии требует уточнения его органической природы.

В группе ИБС высокие значения средних значений суммарных показателей опросника MPQ определяются высокими значениями показателей сенсорных и эмоционально-аффективных шкал.

В группе НЦД средние значения суммарных шкал выше, чем в группах АГ и ХСН. В этой группе величина суммарных показателей шкалы MPQ складывалась из показателей эмоционально-аффективного регистра, сходных по уровню с группой ИБС, и достоверно более низких, по сравнению с группой ИБС, показателей сенсорного класса.

У пациентов группы ХСН средние показатели обеих суммарных шкал восприятия боли ниже, чем в группах ИБС и НЦД, причем достоверные различия выявлены только в сравнении с группой ИБС. Показатели сенсорного регистра в группе ХСН имели уровень, сопоставимый с показателями группы ИБС, а показатели эмоционально-аффективного регистра были достоверно ниже, чем в группах ИБС и НЦД.

В группе АГ выявлены наиболее низкие, по сравнению с другими группами, показатели шкал MPQ, имевшие статистически значимые различия с показателями групп ИБС и НЦД по суммарным, сенсорным, эмоционально-аффективным шкалам.

По показателям эвалюативной шкалы статистически значимые различия между кардиологическими группами не выявлены.

Таким образом, наиболее выраженная интенсивность восприятия боли выявлена в группе ИБС, что определялось значительной выраженностью сенсорного, эмоционально-аффективного и эвалюативного компонентов.

В группе НЦД интенсивность восприятия боли определялась в большей степени выраженностью показателей эмоционально-аффективного и эвалюативного классов при относительно низких показателях сенсорного класса.

В группе ХСН при более низких, по сравнению с группой ИБС, суммарных показателях восприятия боли, выраженность сердечного болевого синдрома, определялась, главным образом, сенсорным и эвалюативным компонентами.

Болевой синдром наименьшей интенсивности имел место у пациентов группы АГ, о чем свидетельствуют достоверно более низкие, чем в других группах, показатели в сенсорном, эмоционально-аффективных классах.

Для выявления связи между особенностями субъективного восприятия боли, характером и выраженностью аффективных нарушений, наличием и выраженностью алекситимии, выраженностью психологического стресса использовался метод парных ранговых корреляций показателей шкал опросника MPQ с данными шкал HDRS, HARS, SCL-90, TAS, Холмса-Рахе.

В группе пациентов с НЦД выявлены устойчивые значимые корреляции среднего и высокого уровня всех шкал болевого опросника MPQ и показателей психической, соматической тревоги, суммарных показателей HARS, показателей HDRS, причем уровень корреляций шкал опросника MPQ и показателей HDRS оказался несколько выше соответствующих корреляций с показателями HARS.

Таблица 3

Парные корреляции шкал опросника MPQ

и показателей HARS, HDRS, TAS у пациентов с НЦД

Шкалы MPQ	Психическая тревога HARS	Соматическая тревоги HARS	Суммарный показатель HARS	Показатель HDRS	Показатель TAS	Показатель Холмса-Рахе
A1	0,38**	0,47**	0,50**	0,52**	-0,11	0,34*
B1	0,39**	0,48**	0,52**	0,68**	0,12	0,39**
C1	0,36**	0,43**	0,47**	0,48**	-0,11	0,31*
D1	0,33*	0,42**	0,44**	0,49**	-0,12	0,36*
E1	0,35**	0,46**	0,47**	0,50**	-0,13	0,34*
F1	0,39**	0,46**	0,49**	0,57**	0,14	0,42**
G1	0,37*	0,40**	0,46**	0,57**	0,23	0,32*

* значимость коэффициента корреляций р <0,05,

** значимость коэффициента корреляций р <0,01.

Выявлены устойчивые значимые корреляции среднего уровня между параметрами опросника боли и шкалой стрессогенных событий Холмса-Рахе, свидетельствующие, что у пациентов группы НЦД выраженность психологического стресса оказывает влияние на сенсорный, аффективный компоненты восприятия боли, а также на целостное ее восприятие.

Изучение парных ранговых корреляций показателей шкал опросника восприятия боли и клинической шкалы самоотчета SCL-90 выявило значимые корреляции среднего уровня показателей суммарных шкал восприятия боли, показателей сенсорного класса с показателями шкал соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности, тревоги, фобической тревоги, параноидного мышления, интегрального показателя тяжести психического состояния.

Показатели аффективного класса опросника MPQ имели достоверные корреляции среднего уровня со шкалами межличностной чувствительности, обсессивно-компульсивных нарушений, депрессии, тревоги, враждебности, фобической тревоги, параноидного мышления. Показатели эвалюативной шкалы имели значимые корреляции со шкалами соматизации, депрессии, тревоги, враждебности, фобической тревоги. Полученные результаты позволили считать, что у пациентов с НЦД и коморбидными расстройствами депрессивного спектра на формирование кардиального болевого синдрома наибольшее влияние оказывали тревога, фобическая тревога, соматизация.

В группе пациентов с ИБС установлено, что показатели суммарных шкал восприятия боли (A, B) значимо коррелировали с показателями шкалы тревоги Гамильтона, шкалы депрессии Гамильтона, показателем опросника стрессогенных событий Холмса-Рахе (исключением явилось отсутствие значимых корреляций суммарного рангового показателя боли и показателей соматической тревоги, опросник Холмса-Рахе).

Таблица 4

Парные корреляции шкал опросника MPQ

и показателей HARS, HDRS, TAS, Холмса-Рахе у пациентов с ИБС

Шкалы MPQ	Психическая тревога HARS	Соматическая тревога HARS	Суммарный показатель HARS	Показатель HDRS	Показатель TAS	Показатель Холмса-Рахе
A	0,35*	0,32*	0,37*	0,32*	-0,18	0,31*
B	0,38*	0,19	0,30*	0,32*	0,13	0,25
C	0,33*	0,30*	0,36*	0,28	-0,19	0,38*
D	0,36*	0,30*	0,37*	0,30*	-0,16	0,28
E	0,32*	0,30*	0,35*	0,39*	-0,13	0,17
F	0,24	0,25	0,14	0,24	0,20	0,13
G	0,31*	0,17	0,15	0,24	0,29	0,21

* - значимость корреляции р<0,05.

Шкалы сенсорного класса имели значимые устойчивые корреляции среднего уровня со всеми показателями HARS.

Кроме того, показатель числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале (С) значимо коррелировал с показателем опросника Холмса-Рахе, а показатель рангового числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале (D) значимо коррелировал с показателями HDRS.

Показатель индекса числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале (Е) имел значимые корреляции со всеми показателями HARS и показателями HDRS.

Ранговое число выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале (G) значимо коррелировало с показателем психической тревоги HARS.

Изучение парных ранговых корреляций параметров опросника MPQ и шкалы SCL-90 в группе ИБС выявило значимые корреляции среднего уровня суммарного показателя боли (А) и показателей шкал соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений, тревоги, фобической тревоги, враждебности, общим показателем тяжести психического состояния.

Суммарный ранговый показатель восприятия боли (В) значимо коррелировал с показателями шкал соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности, тревоги, фобической тревоги, общим показателем тяжести психического состояния.

Показатели шкалы С (индекс числа выбранных дескрипторов по сенсорной шкале) значимо коррелировали с показателями шкал соматизации и враждебности.

Показатели шкалы D (ранговое число выбранных дескрипторов по сенсорной шкале) имели значимые корреляции с показателями шкал обсессивно-компульсивных нарушений, враждебности, фобической тревоги, параноидного мышления, общего индекса тяжести психического состояния.

Показатель индекса выбранных в эмоционально-аффективном классе (Е) значимо коррелировал со всеми шкалами опросника SCL-90, за исключением показателей параноидного мышления, психотизма. Показатель F (ранговое число выбранных дескрипторов в эмоционально-аффективном классе) коррелировал со всеми шкалами опросника SCL-90, за исключением шкал межличностной чувствительности, параноидного мышления, враждебности, психотизма.

Показатель рангового числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале (G) значимо коррелировал со шкалами соматизации и тревоги SCL-90.

Таким образом, на восприятие кардиальной боли у пациентов с ИБС преимущественное влияние оказывают соматизация, обсессивно-компульсивные нарушения, тревога, фобическая тревога, интегральный показатель тяжести психического состояния. Меньшее значение для формирования кардиалгического синдрома имели враждебность, депрессия, межличностная чувствительность.

В группе пациентов с АГ установлено, что показатели всех шкал опросника MPQ, за исключением показателя шкалы G (ранговое число выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале), значимо коррелировали с показателями шкал тревоги и депрессии Гамильтона. Показатель шкалы G имел значимые положительные корреляции среднего уровня только с суммарным показателем шкалы тревоги Гамильтона. Показатели всех шкал имели значимые корреляции с показателями опросника Холмса-Рахе.

Таблица 5

Парные корреляции шкал опросника MPQ и показателей HARS, HDRS, TAS, Холмса-Рахе у пациентов с АГ

Шкалы MPQ	Психиатри- ческая тревога HARS	Сомати- ческая тревога HARS	Суммар- ный показа- тель HАRS	Показатель HDRS	Показатель TAS	Показатель Холмса-Рахе
A	0,39**	0,45**	0,48**	0,45**	-0,14	0,28*
B	0,38**	0,43**	0,49**	0,44**	-0,18	0,33*
C	0,38*	0,43**	0,46**	0,4**	-0,15	0,24**
D	0,36**	0,45**	0,46**	0,45**	-0,17	0,27*
E	0,33*	0,4**	0,4**	0,39**	-0,12	0,29*
F	0,39*	0,44**	0,44**	0,38**	-0,18	0,33*
G	0,31	0,29	0,37*	0,16	-0,16	0,28*

* - значимость коэффициента корреляций р<0,05,

** - значимость коэффициента корреляций р<0,01.

Изучение парных ранговых корреляций параметров MPQ и шкалы самоотчета SCL-90 в группе АГ выявило, что суммарный (А) и суммарный ранговый (В) показатели восприятия боли, показатели сенсорного класса (С и D) значимо коррелировали со шкалами соматизации, фобической тревоги, общим индексом тяжести психического состояния.

Суммарный ранговый показатель боли (В), кроме того, значимо коррелировал с показателем шкалы тревоги.

Показатели шкал эмоционально-аффективного класса (Е, F) MPQ значимо коррелировали с показателями шкал депрессии, тревоги, общим показателем тяжести психического состояния. Кроме того, ранговый показатель аффективного класса (F) значимо коррелировал со шкалами соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений.

Показатель рангового числа выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале (G) значимо коррелировал с общим показателем тяжести психического состояния. Таким образом, восприятие боли у пациентов с АГ и расстройствами депрессивного спектра связано, главным образом, с соматизацией, общим показателем тяжести психического состояния, тревогой, фобической тревогой. На эмоционально-аффективный компонент боли, кроме того, оказывают влияние такие параметры, как депрессия, обсессивно-компульсивные нарушения.

В группе пациентов с ХСН выявлены значимые корреляции суммарного показателя восприятия боли (А) и показателей шкалы тревоги Гамильтона, а также отрицательные значимые корреляции с показателями TAS. Суммарный ранговый показатель (В) имел значимые отрицательные корреляции с показателями TAS.

Таблица 6

Парные корреляции шкал опросника MPQ и показателей HARS, HDRS, TAS, Холмса-Рахе у пациентов с ХСН

Шкалы MPQ	Психиатри- ческая тревога HARS	Сомати- ческая тревога HARS	Суммар- ный показа- тель HАRS	Показатель HDRS	Показатель TAS	Показатель Холмса-Рахе
A	0,32*	0,35*	0,40*	0,17	-0,47*	-0,17
B	0,21	0,22	0,25	0,12	-0,49*	-0,19
C	0,33*	0,35*	0,39*	0,17	-0,42*	-0,14
D	0,19	0,23	0,25	0,41*	-0,38	-0,23
E	0,27	0,34*	0,38*	0,18	-0,53*	-0,21
F	0,26	0,19	0,30*	0,11	-0,54*	-0,18
G	0,15	0,16	0,14	0,16	-0,59*	-0,23

* - значимость корреляции р<0,05.

Шкала С (сенсорный класс) значимо коррелировала со всеми показателями HARS и имела значимые отрицательные корреляции со шкалой TAS. Показатель шкалы D (сенсорный класс) значимо коррелировал с показателем HDRS.

Показатели шкал эмоционально-аффективного класса (Е и F) значимо коррелировали с суммарными показателями HARS, а также имели значимые отрицательные корреляции с показателями TAS. Показатель числа выбранных дескрипторов в эмоционально-аффективном классе, кроме того, значимо коррелировал с показателями соматической тревоги HARS.

Показатели эвалюативной шкалы (G) имели только отрицательные значимые корреляции с показателями TAS.

Показатели шкал опросника MPQ не имели значимых корреляций с показателями опросника Холмса-Рахе.

Представленные данные свидетельствуют о взаимосвязи восприятия боли у пациентов с ХСН с выраженностью тревоги, ее различных компонентов. При этом не выявлено взаимосвязи восприятия кардиальной боли с выраженностью психологического стресса. Установлены устойчивые отрицательные корреляции показателей MPQ с показателями TAS - меньшей интенсивности восприятия сердечной боли соответствовали более высокие значения опросника TAS.

Изучение парных ранговых корреляций параметров MPQ и шкалы SCL-90 в группе ХСН выявило значимые корреляции среднего уровня суммарных показателей восприятия боли (А, В) и показателей шкал тревоги, враждебности, фобической тревоги, параноидного мышления. Показатель суммарной шкалы восприятия боли (А), кроме того, значимо коррелировал с показателями шкалы соматизации.

Показатели шкал сенсорного, эмоционально-аффективного, эвалюативного класса имели значимые корреляции с показателями шкал тревоги, враждебности, фобической тревоги, параноидного мышления. Показатели сенсорного класса (С, D), кроме того, коррелировали с показателем соматизации, а показатель эвалюативной шкалы (G) значимо коррелировал, кроме того, с показателями шкалы депрессии.

Таким образом, восприятие кардиальной боли у пациентов с ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра связано в большей мере с такими параметрами как тревога, враждебность, фобическая тревога. Соматизация, депрессия, обсессивно-компульсивные нарушения, межличностная чувствительность общий показатель тяжести психического состояния имели меньшее значение для формирования кардиалгий в этой группе.

В результате проведенного исследования выявлено статистически значимое превышение показателей депрессии (шкала HDRS17) в группах НЦД и ИБС, по сравнению с группами АГ и ХСН, при отсутствии различий по выраженности тревоги (шкала HARS), подтверждена роль депрессии, тревоги, соматизации в формировании синдрома кардиальной боли, продемонстрирована роль психогенных стрессовых событий в развитии расстройств депрессивного спектра и кардиалгических проявлений.

Динамика клинико-психопатологического состояния пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и коморбидными расстройствами депрессивного спектра

Изучение динамики клинико-психопатологического состояния проводилось на основании открытого, клинического, нерандомизированного исследования, при котором назначение препаратов проводило с учетом характера и выраженности психопатологических и соматовегетативных проявлений. Выбор препаратов осуществлялся из числа средств, обладающих различными механизмами действия, не оказывающих кардиотоксического действия. Миансерин назначался в дозе от 7,5 до 15 мг/сут., алпразолам - 0,25-0,5 мг/сут., тианептин - 18,75-37,5 мг/сут., сертралин - 25-50 мг/сут. Проведенный предварительный анализ выявил отсутствие статистически значимых различий темпов редукции показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона, а также по большинству параметров шкалы SCL-90 в группах пациентов, принимавших различные препараты, что позволило проводить изучение терапевтической динамики расстройств депрессивного спектра в различных кардиологических группах без учета используемых фармакологических средств.

При изучении динамики показателей клинико-психопатологической карты в процессе терапии (доля пациентов с редукций на 0, 1, 2 балла на этапах терапии V2-V1, V3-V2) анализировались таблицы сопряженности для соответствующих признаков с применение непараметрического критерия 2.

Установлено, что в группе НЦД наиболее быстрыми темпами из трех типов аффекта редуцировались ситуационная тревога и гипотимные ситуационные реакции. Беспредметная тревога редуцировалась быстрее, чем апатия и тоска. Выраженность ипохондрических фиксаций снижалась быстрее, чем депрессивных идей самообвинения и малоценности. Темп редукции большинства показателей увеличивался в течение второго месяца терапии.

В группе ИБС наиболее быстро редуцировались ситуационная и беспредметная тревога. Гипотимные ситуационные реакции редуцировались медленнее. Снижение выраженности апатии в течение первого месяца терапии несколько опережало темп редукции тоски, в течение второго месяца терапии соотношение изменилось - редукция тоски опережала редукцию апатии. По редукции ипохондрических фиксаций, депрессивных идей самообвинения и малоценности выявлены те же закономерности, что и в группе НЦД.

В группе АГ из трех типов аффекта быстрее редуцировалась ситуационная тревога. Снижение выраженности апатии опережало темп редукции гипотимных ситуационных реакций, беспредметной тревоги, тоски. Ипохондрические фиксации и депрессивные идеи самообвинения редуцировались быстрее, чем депрессивные идеи малоценности.

Как и в группах пациентов с НЦД, ИБС, в группе АГ, жалобы на учащение сердцебиений редуцировались быстрее, чем жалобы на нарушение сердечного ритма и боли в груди и плечевом поясе.

У пациентов группы ХСН из трех типов аффекта наибольшая скорость редукции отмечалась по параметру ситуационной тревоги. Кроме того, в этой группе выраженность показателя апатии в течение первого месяца терапии снижалась быстрее, чем выраженность тоски, беспредметной тревоги, гипотимных ситуационных реакций. В течение второго месяца терапии темп редукции гипотимных ситуационных реакций опережал темп снижения выраженности апатии. Уменьшение выраженности ипохондрических переживаний происходило несколько быстрее, чем редукция депрессивных идей самообвинения и малоценности. Соматовегетативные проявления редуцировались медленнее, чем в группах НЦД, ИБС, АГ. Это связано, по-видимому, с тем, что они в группе ХСН в большей степени обусловлены симптомами органического сердечно-сосудистого заболевания.

Таким образом, во всех кардиологических группах наиболее быстрыми темпами редуцировалась ситуационно обусловленная тревога. Выраженность соматовегетативных проявлений уменьшалась во взаимосвязи с редукцией тревоги. Наименьший темп снижения психопатологических и соматовегетативных показателей отмечен в группе ХСН.

Динамика показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона

в кардиологических группах в процессе терапии

Исследование динамики показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в кардиологических группах при терапии препаратами с антидепрессивными и анксиолитическим действием выявило, что выраженное снижение величин показателей HDRS и HARS имело статистическую значимость (p<0,01) через 1 и 2 месяца терапии (рисунки 2 и 3).

       * - достоверность различий (р<0,01) по сравнению с исходным уровнем.

Рисунок 2. Динамика выраженности показателей HDRS в процессе терапии

Рисунок 3. Динамика выраженности показателей HARS в процессе терапии

* - достоверность различий (р<0,01) по сравнению с исходным уровнем.

В то же время обращает на себя внимание, что редукция этих показателей в группах АГ и ХСН происходила достоверно медленнее (p<0,01), чем в группах НЦД и ИБС через 1 и 2 месяца терапии.

Более подробный анализ эффективности комплексной терапии аффективных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на различных этапах проведен с использованием таблиц сопряженности числа респондеров по шкале депрессии и тревоги Гамильтона. Установлено, что показатели числа респондеров по этим шкалам в группах НЦД и ИБС были достоверно выше, чем в группах АГ и ХСН как через один, так и через два месяца терапии.

При анализе динамики показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в процессе терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием у пациентов с сердечно-сосудистыми и коморбидными аффективными расстройствами отмечено, что редукции подвергаются депрессивные, тревожные и связанные с ними соматовегетативные проявления, при этом сохраняются соматические симптомы, обусловленные органической патологии сердечно-сосудистой системы.

Меньший удельный вес аффективных и вегетативных проявлений в группах АГ и ХСН, по сравнению с группами НЦД и ИБС, отчасти объясняет более медленную редукцию показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в этих группах и сохранение их на более высоком уровне. В то же время следует учитывать меньшую обратимость, хронический характер собственно соматических изменений при АГ и, особенно, при ХСН, что вероятно влияет на оценку степени редукции аффективной или сопряженной с депрессивным синдромом симптоматики.

Динамика показателей шкалы самоотчета SCL-90 в кардиологических группах в процессе терапии

В группе НЦД до начала терапии показатели всех шкал SCL-90 статистически значимо (p<0,01) превышали показатели нормативного ряда. При проведении терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием по всем параметрам шкалы SCL-90 через 1 и 2 месяца отмечалось статистически значимое снижение этих показателей.

Для детального изучения динамики показателей SCL-90 был проведен факторный анализ разностей показателей этого опросника до начала и на различных этапах терапии (через 1 и 2 месяца терапии). Факторный анализ проводился по методу главных компонент с вращением (varimax raw).

Таблица 7

Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90

в группе НЦД

НЦД	I фактор/ФН	II фактор/ФН	III фактор/ФН
V3 - V1	D3A (0,734), D3Phob (0,904), D3S (0,745), D3GSy (0,769). Дисперсия 47,48%.	D3D (0,780), D3O (0,712). Дисперсия 11,14%.	D3I (0,812), D3P (0,891). Дисперсия 10,04%.

Установлено, что при проведении психофармакотерапии редукция показателей соматизации происходила во взаимосвязи с изменением показателей тревоги и фобической тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния (I фактор).

Редукция выраженности депрессии и обсессивно-компульсивных нарушений коррелировали между собой (II фактор). Проявление межличностной чувствительности и параноидного мышления редуцировались взаимосвязанно (III фактор).

В группе ИБС до начала терапии показатели всех шкал опросника SCL-90 имели статистически значимые (p<0,01) различия с показателями нормативного ряда. При проведении психофармакотерапии отмечалось снижение по всем шкалам, они приближались к значениям нормативного ряда, за исключением показателя по шкале соматизации, значение которого сохранялось на высоком уровне и значимо (p<0,05) превышало показатель этой шкалы нормативного ряда. Высокие значения показателя соматизации через 2 месяца терапии определялись сохранением симптомов соматического заболевания при редукции соматовегетативных проявлений расстройств депрессивного спектра.

При проведении факторного анализа (метод главных компонент с вращением - varimax raw) разностей показтелей опросника SCL-90 до начала и через два месяца терапии установлена взаимосвязь редукции проявлений соматизации со снижением выраженности тревоги, фобической тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния (I фактор).

Таблица 8

Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90 в группе ИБС

ИБС	I фактор/ФН	II фактор/ФН	III фактор/ФН
V3 - V1	D3S (0,735), D3A (0,702), D3Phob (0,714), D3GSY (0,745). Дисперсия 46,27%.	D3O (0,752), D3I (0,823), D3D (0,819). Дисперсия 11,96%.	D3H (0,867), D3P (0,711) Дисперсия 10,75%.

Уменьшение выраженности депрессии, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности коррелировало между собой (II фактор), а снижение показателя враждебности коррелировало в этой группе с редукцией параметра параноидного мышления (III фактор).

В группе АГ значение показателей всех шкал SCL-90 до начала терапии значимо (p<0,01) превышали показатели нормативного ряда.

В ходе психофармакотерапии происходила их постепенная редукция и приближение величин показателей к значениям нормативного ряда. Значение показателя соматизации сохранялось на уровне, значимо превышавшем (p<0,05) показатель нормативного ряда.

Проведение факторного анализа динамики показателя SCL-90 между визитами V3 - V1 (по методу главных компонент с вращением) позволило выявить три фактора, объясняющих 73,35% дисперсии.

Таблица 9

Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90 в группе АГ

АГ	I фактор/ФН	II фактор/ФН	III фактор/ФН
V3 - V1	D3S (0,706), D3O (0,793), D3D (0,886), D3A (0,903), D3Phob (0,867). Дисперсия 49,15%.	D3H (0,705), D3Psy (0,728), D3Gsy (0,701). Дисперсия 13,14%.	D3I (0,749), D3P (0,715). Дисперсия 11,06%.

Снижение выраженности соматизации коррелировало с уменьшением показателей тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивных нарушений, фобической тревоги (I фактор). Снижение показтелей враждебности, психотизма, общей тяжести психического состояния коррелировали между собой (II фактор). Редукция показателя межличностной чувствительности коррелировала с динамикой параметра параноидного мышления (III фактор).

В группе ХСН значение показателей всех шкал SCL-90 до начала терапии значимо (p<0,01) превышали показатели нормативного ряда. В процессе терапии происходило снижение показателей всех шкал SCL-90.

По параметрам соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности, тревоги, параноидного мышления, снижение показателей было статистически значимым через 1 и 2 месяца терапии. Снижение показателей депрессии, враждебности, фобической тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния достигало уровня статистической достоверности только через 2 месяца терапии. По параметру психотизма снижение показателей не являлось статистически достоверным даже через 2 месяца терапии.

Через два месяца терапии показатели шкалы SCL-90 в группе ХСН превышали показатели нормативного ряда. Наиболее значительное превышение показателей отмечено по параметрам соматизации (p<0,01), фобической тревоги (p<0,01), психотизма (p<0,01). Полученные данные можно объяснить сохранением симптомов тяжелого соматического заболевания, тревожных опасений оказаться без помощи, связанных с состоянием сердечно-сосудистой системы, а также переживаний о неблагополучии соматического состояния, не поддающегося объяснению.

У пациентов с ХСН факторный анализ динамики показателей SCL-90 между визитами V3 - V1 показал наличие трех факторов, объясняющих 78,04% дисперсии.

Таблица 10

Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90 в группе ХСН

ХСН	I фактор/ФН	II фактор/ФН	III фактор/ФН
V3 - V1	D3H (0,736), D3Phob (0,859), D3P (0,746), D3Psy (0,804). Дисперсия 50,27%.	D3S (0,913), D3D (0,889), D3A (0,701). Дисперсия 15,22%.	D3I (0,888), D3Gsy (0,729). Дисперсия 12,55%.

Выявлены значимые корреляции между снижением параметров фобической тревоги, психотизма, параноидного мышления, враждебности (I фактор). Редукция показателей соматизации, депрессии, тревоги коррелировали между собой (II фактор). Динамика показателей межличностной чувствительности и общей тяжести психического состояния взаимосвязаны (III фактор).

Таким образом, при включении препаратов с анксиолитическим и антидепрессивным действием в комплексную терапию пациентов с различными формами кардиальной патологии отмечено статистически значимое снижение показателей шкал тревоги и депрессии Гамильтона во всех кардиологических группах; установлено, что в группах ХСН и АГ редукция психопатологических и соматовегетативных показателей происходит медленнее, чем у пациентов с НЦД и ИБС, подтверждена связь редукции соматовегетативных показателей со снижением выраженности тревоги.

Характеристика клинико-функционального состояния пациентов и его динамика при проведении терапии

При проведении клинико-функционального исследования пациентов с НЦД и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра с использованием ЭКГ покоя у значительного числа пациентов выявлена элевация сегмента ST, обусловленная синдромом ранней реполяризации желудочков, а также высокий равнобедренный зубец Т в отведениях V1 - V3.

При проведении нагрузочной пробы на тредмиле в группе НЦД обнаружено снижение большинства показателей по сравнению с группой контроля. Снижение физической работоспособности у пациентов с НЦД достигало статистической значимости (р<0,05). Соответственно изменениям ЧСС и систолического АД во время теста происходило возрастание показателя двойного произведения, что определяет повышенную потребность миокарда в кислороде. В группе НЦД отмечены достоверно большие значения показателя двойного произведения по сравнению с группой контроля.

При проведении повторной пробы с физической нагрузкой на тредмиле после курса психофармакотерапии у пациентов без плановой терапии кардиологическими средствами обнаружено увеличение показателей физической работоспособности по сравнению с исходным уровнем.

Установлено, что терапия препаратами, обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием, способствовала увеличению физической работоспособности, более экономичному энергообеспечению физической нагрузки. У пациентов с НЦД, принимавших миансерин, отмечалось достоверное снижение значений двойного произведения в процессе нагрузки и в восстановительном периоде.

У пациентов, получавших алпразолам, снижение показателей не достигало уровня статистической значимости. Отсутствие достоверного увеличения значений ЧСС и АД, в то же время, указывает на отсутствие кардиотоксического эффекта использованных препаратов, а также негативного влияния на сосудо-двигательный центр.

Исследование клинико-функционального состояния пациентов с ИБС на начальном этапе с использованием нагрузочной пробы на тредмиле выявило снижение большинства показателей (p<0,05) - времени теста, максимальной ЧСС, физической работоспособности по сравнению с контрольной группой. Отмечено возрастание показателя двойного произведения пропорционально уровню нагрузки и в зависимости от исходного уровня. Кроме того, у пациентов с ИБС повышение двойного произведения сопровождалось ишемическими изменениями сегмента ST и снижением физической работоспособности.

Изучение влияния терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациентов с ИБС и расстройствами депрессивного спектра с использованием тредмил-теста показало увеличение физической работоспособности, обусловленное более экономичным энергообеспечением миокарда. Показатели потребности миокарда в кислороде на фоне терапии миансерином и алпразоламом при увеличении нагрузки возрастали не столь значительно, как до проведения терапии. Это позволило заключить о тенденции к оптимизации кровоснабжения миокарда. Отсутствие значимого увеличения ЧСС и АД свидетельствует об отсутствии у использованных препаратов кардиотоксического эффекта и негативного влияния на сосудо-двигательный центр.Значительных побочных явлений в группах НЦД и ИБС, требующих отмены препаратов, также не зарегистрировано.

В группе пациентов с артериальной гипертензией исследование клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводилось на основании регистрации ЭКГ, суточного мониторирования артериального давления (СМАД), ЭхоКГ, допплеровской ЭхоКГ (Дэхо-КГ).

Для уточнения влияния депрессивных и тревожных расстройств на клинические проявления у пациентов с АГ проведено сравнение групп пациентов с АГ и сопутствующими аффективными расстройствами (n=72) и пациентов с АГ без расстройств настроения (группа сравнения, n=42).

У пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра достоверно чаще, чем в группе сравнения, выявлялись факторы риска АГ (курение, гиподинамия, сахарный диабет, ожирение), а также относительно большая частота сопутствующих заболеваний - хронического бронхита, язвенной болезни 12-перстной кишки, болезни печени и желчного пузыря, отмечена тенденция к более тяжелому течению АГ.

При клинико-функциональном исследовании состояния сердечно-сосудистой системы, проведенном на основании анализа параметров ремоделирования левого желудочка, отмечено, что у пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра гипертрофия, сферификация и увеличение миокардиального стресса (гемодинамическая нагрузка на единицу площади поперечного сечения миокарда левого желудочка) в систолу и диастолу были более значительными, чем в группе сравнения.

Для изучения влияния терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных АГ и коморбидными расстройствами депрессивного спектра проведено сравнительное исследование групп пациентов: с АГ и расстройствами депрессивного спектра, проходивших курс психофармакотерапии (1 группа n=72), с АГ и расстройствами депрессивного спектра, отказавшихся от приема антидепрессантов (2 группа, n=18),а также с АГ без сопутствующих расстройств депрессивного спектра (3 группа, n=42).

В группе пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, принимавших антидепрессанты (1 группа), снижение клинических проявлений было более выраженным, чем в группе пациентов с АГ (2, отказавшихся от психофармакотерапии.

Отмечено благоприятное корригирующее влияние комбинированной терапии (гипотензивные средства и антидепрессанты) на суточный профиль АД, более выраженное, чем у пациентов с АГ и аффективными расстройствами, не принимавших антидепрессанты (2 группа). Кроме того, в этой группе пациентов отмечена более выраженная при сопоставлении с группой сравнения (3 группа) положительная динамика параметров суточного мониторирования АД.

Установлено, что комбинация гипотензивных препаратов (ингибитора ангиотензинЦ превращающего фермента в сочетании с диуретиком - капозида и -адреноблокатора - метопролола) с современными антидепрессантами (тианептином или сертралином) вызывает благоприятные изменения параметров внутрисердечной гемодинамики, структурно-геометрических показателей левого желудочка, не нарушая состояния его сократимости и процессов релаксации. Выраженных нежелательных побочных эффектов, требующих отмены препаратов, в процессе терапии не было выявлено.

Изучение клинико-функционального состояния больных ХСН на начальном этапе проводилось с применением ЭКГ, ЭХО-КГ в двух группах: 1 группа исследования - 29 пациентов с ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, 2 группа - 39 пациентов с ХСН без сопутствующих депрессивных и тревожных расстройств.

При анализе клинического состояния больных не было выявлено достоверных различий между группами по социодемографическим показателям, длительности ИБС, количеству факторов ее риска, а также по большинству сопутствующих заболеваний, кроме ожирения II-III степени и количества пациентов, имеющих группу инвалидности, частота выявления которых в 1 группе была значимо выше. В то же время обращает на себя внимание, что в группе пациентов с ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, частота выявления повторных инфарктов миокарда, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также болезней почек были выше, чем в группе пациентов с ХСН без сопутствующих аффективных расстройств.

При оценке динамики клинического течения ХСН в ходе комплексной терапии ингибитором АПФ периндоприлом, -адреноблокатором метопрололом, диуретиками в обеих группах отмечено достоверное снижение выраженности коронарной недостаточности во всех группах пациентов независимо от наличия и выбора антидепрессанта (тианептин или сертралин). Выраженность ХСН также регрессировала в обеих группах. Это нашло отражение в динамике субъективных клинических проявлений: уменьшалось количество приступов стенокардии, значимо увеличивалась доля пациентов, оценивавших свое самочувствие как удовлетворительное и хорошее.

При анализе динамики показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ отмечено отсутствие значимых изменений возбудимости, проводимости, автоматизма в обеих изучаемых группах, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния антидепрессантов тианептина и сертралина на биоэлектрическую активность миокарда.

При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭХО-КГ выявлена тенденция к снижению конечного диастолического объема у больных ХСН с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, получавших антидепрессанты и существенное снижение его в группе сравнения.

Динамика изменений конечного систолического объема и фракции выброса левого желудочка, отражающих инотропный резерв (резерв сократимости) миокарда, была положительной во всех обследованных группах. Однако в группе больных ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, принимавших тианептин, и в группе сравнения эти изменения носили более выраженный и достоверный характер.

Таким образом, включение в комплексную терапию ХСН (ингибитор АПФ периндоприл, -адреноблокатор метопролол и мочегонные средства) антидепрессантов тианептина и сертралина оказывает положительное влияние на клинические состояния параметры внутрисердечной гемодинамики.

Выводы

1. Депрессивные расстройства выявляются у значительного числа пациентов с функциональными и органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, наблюдаемых в общем соматическом стационаре: при НЦД - у 82,25%, при ИБС - у 61,45%, при АГ - у 60,4%, при ХСН ишемического генеза - у 53,7% обследованных. Наиболее часто диагностируемыми категориями (по МКБ - 10) являются хронические расстройства настроения: в группе НЦД они выявляются у 51,96 %, в группе ИБС - у 56,87%, в группе АГ - у 59,62%, в группе ХСН - у 55,17% пациентов.
2. Расстройства депрессивного спектра при кардиологических заболеваниях характеризуются полиморфизмом и выраженностью соматовегетативных и психопатологических проявлений (в группах НЦД и ИБС в большей степени, чем при АГ и ХСН) и существенно усложняют клиническую картину сердечно-сосудистых заболеваний. В структуре депрессивных расстройств при сердечно-сосудистых заболеваниях выявлено устойчивое сочетание тревоги (часто как доминирующего аффекта), подавленности, соматовегетативных проявлений. Идеаторные и моторные компоненты аффективного синдрома соответствуют по содержанию ведущему аффекту, но выражены относительно меньше, что отражается в дисгармоничности депрессивной триады.
3. По данным психопатологического анализа и показателям психометрических шкал выраженность депрессии у больных с НЦД и ИБС существенно превышает уровень депрессии при ХСН; группа АГ занимает промежуточное положение. По общей выраженности тревоги и ее психического компонента значимых различий между кардиологическими группами не выявлено. Выраженность соматовегетативных проявлений тревоги в группах НЦД и ИБС значимо выше, чем в группе ХСН.
4. Расстройства депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывают значительное влияние на развитие проявлений кардиалгического синдрома. При этом наибольшая роль депрессии и тревоги отмечена в группах ИБС и НЦД, наименьшая - в группе ХСН. Интенсивность восприятия боли у пациентов с ИБС определяется выраженностью сенсорного и аффективного компонентов болевого симптомокомплекса. В группе НЦД интенсивность кардиалгий определяется выраженностью, главным образом, аффективного компонента при относительно низком уровне сенсорного компонента. В группе ХСН при более низком уровне восприятия кардиальной боли, по сравнению с группой ИБС, ее выраженность определяется, главным образом, сенсорным компонентом. Болевой синдром наименьшей интенсивности отмечается у пациентов группы АГ, чему соответствуют более низкие, чем в других группах, показатели сенсорного и аффективного компонентов восприятия боли.
5. Установлены особенности кардиалгического синдрома при различных кардиологических заболеваниях: в группе НЦД наибольшую роль играют показатели тревоги, соматизации, фобической тревоги (в параметрах SCL-90), в группе ИБС - показатели соматизации, тревоги, фобической тревоги, обсессивно-компульсивных нарушений, общей тяжести психического состояния, в группе АГ - соматизации, фобической тревоги, общей тяжести психического состояния депрессии, обсессивно-компульсивных нарушений. В группе ХСН восприятие кардиальной боли в большей степени связано с параметрами тревоги, фобической тревоги, враждебности. В группе ХСН показатель восприятия кардиальной боли имеет значимую отрицательную связь с выраженностью алекситимии.
6. В формировании предрасположенности к расстройствам депрессивного спектра у больных с функциональными и органическими сердечно-сосудистыми заболеваниями существенную роль играют наследственная отягощенность аффективными заболеваниями, наличие признаков невропатической конституции, астенических, невротических, депрессивных расстройств в анамнезе, определенные личностные акцентуации (астенические, статотимические, истерические), наличие и выраженность алекситимии.
7. В развитии расстройств депрессивного спектра и кардиального болевого синдрома значительную роль играют психотравмирующие факторы. В группе НЦД выявляется значимая связь психодиагностических параметров психологического стресса с сенсорным, аффективным компонентами и целостным восприятием боли, в группе ИБС - с сенсорным компонентом и целостным восприятием боли, в группе АГ - со всеми компонентами и целостным восприятием боли, в группе ХСН - не выявлено значимой связи восприятия боли с выраженностью психологического стресса.
8. Расстройства депрессивного спектра оказывают негативное влияние на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при различных кардиологических заболеваниях: в группе НЦД при проведении нагрузочной пробы на тредмиле физическая работоспособность снижается статистически значимо по сравнению с группой контроля; в группе ИБС при проведении тредмил-теста снижение времени теста, максимальной ЧСС, физической работоспособности является статистически значимым по сравнению с группой контроля; в группе АГ с сопутствующими депрессивными и тревожными нарушениями чаще, чем в группе АГ без сопутствующих аффективных расстройств, выявляются факторы риска АГ, другие сопутствующие заболевания, а также имеют большую выраженность показатели гипертрофии, сферификации левого желудочка и миокардиального стресса в систолу и диастолу; среди пациентов с ХСН и коморбидными расстройствами депрессивного спектра выявляется значимо больше лиц, имеющих инвалидность, страдающих ожирением II-III степени.
9. Включение современных препаратов, обладающих антидепрессивным и анксиолитическим действием, не оказывающих кардиотоксического эффекта (в частности, сертралина или миансерина, или тианептина либо алпразолама), в комплексное лечение пациентов с сердечно-сосудистыми и аффективными нарушениями, способствует его оптимизации, приводит, наряду со снижением выраженности депрессивных, тревожных и других психопатологических показателей, к улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Это определяется общностью некоторых патогенетических механизмов депрессии и сердечно-сосудистых заболевания. В группах НЦД и ИБС регистрируется увеличение физической работоспособности за счет более экономичного энергообеспечения миокарда, в группе АГ отмечаются благоприятные изменения параметров внутрисердечной гемодинамики, структурно-геометрических показателей левого желудочка, суточного профиля АД. В группе ХСН также регистрируются положительные изменения внутрисердечной гемодинамики. Не выявлено негативного влияния использованных препаратов на биоэлектрическую активность миокарда, его сократимость, процессы релаксации.
10. При проведении терапии расстройств депрессивного спектра у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с использованием препаратов, обладающих антидепрессивным и анксиолитическим действием, наиболее выраженная редукция симптоматики отмечается в группах НЦД и ИБС. В группах АГ и ХСН выраженность психопатологических и, особенно соматовегетативных проявлений снижается медленно, спустя 2 месяца терапии они сохраняются на более высоком уровне по сравнению с группой НЦД и ИБС. Это обусловлено тем, что редукции подвергаются депрессивные, тревожные и связанные с ними соматовегетативные проявления. В то же время, симптомы, обусловленные органической патологией сердечно-сосудистой системы, сохраняются. Во всех кардиологических группах наиболее быстрыми темпами редуцируется ситуационно обусловленная тревога. Со снижением выраженности тревоги коррелирует уменьшение соматических проявлений.
11. Полученные в результате проведенного комплексного исследования данные позволяют предполагать наличие общих патогенетических факторов и патопластическое взаимовлияние расстройств депрессивного спектра и сердечно-сосудистых заболеваний; кардиалгический синдром в этих случаях отражает как проявления органической патологии, так и соматизацию депрессивного (тревожно-депрессивного) аффекта.

Практические рекомендации

1. В связи с широкой распространенностью расстройств депрессивного спектра у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо включение стандартизированных диагностических методов в комплексное клинико-инструментальное обследование для выявления этих расстройств.
2. Для выявления депрессивных и тревожных расстройств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями целесообразно использовать скрининговый опросник, разработанный в Московском НИИ психиатрии Росздрава, а для оценки их выраженности - шкалы депрессии и тревоги Гамильтона.
3. Полученные данные о положительном влиянии терапии препаратами с анксиолитическим и антидепрессивным действием не только на динамику клинико-психопатологических проявлений, но и на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, позволяют рекомендовать включение этих препаратов в комплексную терапию пациентов с НЦД, ИБС, АГ и ХСН с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра в условиях общей медицинской практики.
4. При проведении терапии расстройств депрессивного спектра у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями определяющими факторами являются учет психопатологической структуры и выраженности этих расстройств, отсутствие кардиотоксического и других побочных эффектов, минимальный спектр отрицательных лекарственных взаимодействий с кардиологическими препаратами.
5. При выявлении депрессивных расстройств легкой и умеренной степени тяжести у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при отсутствии сопутствующих тяжелых форм психической патологии, суицидальных мыслей целесообразно назначение врачами общей практики антидепрессантов и анксиолитиков по стандартным схемам (при консультативной помощи психиатра). Рекомендовано назначение тианептина в дозе 18,5-37,5 мг/сутки, сертралина 25-50 мг/сутки, миансерина 7,5-15 мг/сутки, алпразолама 0,25-0,5 мг/сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Первичная и вторичная профилактика депрессий в общемедицинской и психиатрической практике (соавт. В.Ф.Войцех, В.Н.Синицын, И.Л.Степанов, Р.В.Базров) // Методические рекомендации МНИИП  МЗ  РФ,  МЗ  РФ, под редакцией проф. О.П.Вертоградовой, М., 1992, 21 с.
2. Структура пограничных расстройств депрессивного спектра (соавт. О.П.Вертоградова, С.Э.Поляков, И.Л.Степанов, А.Г.Лессер) // Журнал невропатологии и психиатрии.1992. №1, с.103-106.
3. Кардиофобический синдром при пролапсе митрального клапана (соавт. О.П.Вертоградова, Ю.А.Васюк) // Психосоматические аспекты кардиологии. Материалы конференции. Тверь, 1993, с.27-28.
4. Кардиофобический синдром (клиника, динамика, терапия) (соавт. О.П.Вертоградова, Ю.А.Васюк) // Психические расстройства и сердечно- сосудистая патология. - М., 1994, с.19-27.
5. Соматизированные депрессии (соавт. О.П.Вертоградова, И.Л.Степанов) // Сб. трудов, посвященный 100Цлетию больницы им.В.П.Кащенко, 1994, с.104-106.
6. Кардиофобические (панические) расстройства: диагностика, лечение, влияние на качество жизни (соавт. О.П.Вертоградова, Ю.А.Васюк, А.Б.Хадзегова) // Клинический вестник (Медицинский центр Управления делами Президента РФ), 1995, №2, с.35-37.
7. Соматизированные депрессии (клиническая дифференциация, принципы лечения) (соавт. О.П.Вертоградова, И.Л.Степанов, В.Н.Степанов, Р.В.Базров) // Современные методы биологической терапии психических заболеваний. Материалы Международной конференции. М., 1994, с.13.
8. Депрессии и панические расстройства (соавт. О.П.Вертоградова, Т.С.Мельникова) // Тезисы докладов XII съезда психиатров России, 1995, с.245-246.
9. Динамическое наблюдение и организация помощи больным с аффективными и психосоматическими расстройствами в условиях общей поликлиники (соавт. В.Ф.Войцех, В.Н.Синицын, И.Л.Степанов, Р.В.Базров) // Методические рекомендации МНИИП  МЗ  РФ,  МЗ  РФ, под редакцией проф. О.П.Вертоградовой, М., 1995, 22 с.
10. Панические расстройства в общесоматической практике (соавт. О.П.Вертоградова, Т.С.Мельникова) // Социальная и клиническая психиатрия, 1996, №3, с.34-40.
11. Депрессии как фактор соматизации и социальной дезадаптации (соавт. О.П.Вертоградова, И.Л.Степанов, В.Н.Синицын) // Социальная и судебная психиатрия: история и современность, М. -1996, с.104-106.
12. Die Beziehungen zwischen Panikerkrankung und Depression (psychopathologische und elektrophysiologische Aspekte (соавт. О.П.Вертоградова, Т.С.Мельникова) // Der Nervenarzt, 1996. - B.67, Suppl.1, р.164.
13. Боль в сердце и ее эмоциональные составляющие (соавт. Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян) // Журнал практического психолога. Фолиум, Москва,1997, №4, с.63-77.
14. О применении леривона при кардиалгиях различного генеза (соавт. Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян, Н.Н.Виноградова, И.В.Воеводина) // Антидепрессант леривон в терапевтической практике. Материалы научно-практической конференции, М., 1997, с.8-11.
15. Об использовании леривона при кардиалгиях различного происхождения (соавт. В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян, Н.Н.Виноградова, И.В.Воеводина) // Материалы Российской научно-практической конференции УОрганизация медицинской помощи больным с болевым синдромомФ, Новосибирск, 1997, с.178.
16. Особенности восприятия боли при кардиалгиях коронарогенного и некоронарогенного происхождения (соавт. А.И.Мартынов, В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян) // Материалы Российской научно-практической конференции У Организация медицинской помощи больным с болевым синдромомФ, Новосибирск, 1997, с.216.
17. The use mianserini for the treatment of cardiac and noncarliac pain (соавт. Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян, И.В.Воеводина) // The Matherials of II Congress of the E.F.I.C УPain in EuropeФ, Barselona, 1997, р.257.
18. The special aspects of the perception of a pain in a patients with cardiac pain (соавт. А.И.Мартынов, В.Н.Краснов, М.Л.Кукушкин, Е.Ю.Майчук) // The Matherials of II Congress of the E.F.I.C УPain in EuropeФ, Barselona, 1997, р.257.
19. Кардиофобии и депрессии (соавт. О.П.Вертоградова, Т.С.Мельникова) // Депрессии и коморбидные расстройства, М.,1997, с.282-283.
20. Psychological and psychopathological features in cardiac outpatients and some approaches to the treatment (соавт. В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян, Н.Н.Виноградова и др.) // World psychatric association thematic conference У The synthesis between psychopharmacology and psychotherapyФ, Israel, 1997, р.267.
21. Изучение психологических и психопатологических синдрома кардиальной боли - модель взаимодействия психиатрии и общей медицины (соавт. А.И.Мартынов, В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук) // Материалы международной конференции психиатров. Москва, 1998, с.364.
22. Синдром кардиальной боли как психопатологическая и кардиологическая проблема (соавт. В.Н.Краснов, А.И.Мартынов, Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян) // Материалы Всероссийской научной конференции УАктуальные проблемы пограничной психиатрииФ, Санкт-Петербург, 1998, с.258-259.
23. Психопатологические и терапевтические аспекты кардиалгий (соавт. В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук) // Y Российский национальный конгресс У Человек и лекарство Ф, Москва, 1998, с.106.
24. Mianserin und alprasolam in der Behandlung von Herzschmerzzustanden (соавт. В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук, А.А.Габриелян) // European psychiatry, 1998, vol.13, suppl.4, p.267-268.
25. Взаимосвязи функционального состояния сердечно-сосудистой системы, психовегетативного статуса и восприятия боли у женщин с кардиалгиями различного генеза (соавт. Е.Ю.Майчук, М.Л.Кукушкин и др.) // Научно-практическая конференция, УПатологическая больФ, Материалы конференции, Новосибирск, 1999, c.181.
26. Концепции соматизации:история и современное состояние (соавт. А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева) // Социальная и клиническая психиатрия, 2000, №4, с.81-97.
27. Применение шкалы Derogatis (SCL-90) в диагностике соматоформных расстройств (соавт. Т.Ю.Юдеева, Г.А.Петрова, А.Б.Холмогорова) // Социальная и клиническая психиатрия, 2000, №4, с.10-15.
28. Therapy of depressive disorders with tianertin and sertralin in patients with hypertension and ishemic heart desease (соавт. В.Н.Краснов, К.В.Тарасова) // of European Psychiatry, October 2000, vol.15, suppl.2, p.430.
29. Применение щкалы Derogatis (SCLЦ90) в психодиагностике соматоформных расстройств (соавт. Т.Ю.Юдеева, Г.А.Петрова, А.Б.Холмогорова) // Материалы XIII съезда психиатров России, 2000, с.309-310.
30. Расстройства депрессивного спектра при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (соавт. К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, И.А.Садулаева) // Материалы XIII съезда психиатров России, 2000, с.93.
31. Психофармакотерапия депрессий у пациентов общесоматической поликлиники (соавт. В.Н.Краснов, Д.Ю.Вельтишев, Ю.Л.Ривкина) // Тезисы докладов YII Российского национального конгресса Человек и лекарство, 2000, с.111.
32. Применение коаксила и золофта в терапии расстройств депрессивного спектра у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца (соавт. К.В.Тарасова, В.Н.Краснов, А.И.Мартынов и др.) // Тезисы докладов YII Российского национального конгресса Человек и лекарство, 2000, с.120.
33. Кардиалгический синдром при сердечно-сосудистых заболеваниях различного генеза. Клинические, психопатологические, терапевтические аспекты (соавт. Е.Ю.Майчук) // Русский медицинский журнал, 2001, 12. с.1192-1196.
34. Reveal of depressive disorders in patients with hypertension and ischemic heart disease (соавт. К.В. Тарасова, В.Н. Краснов, Е.А. Нестерова, И.А. Садулаева) // WPA International Concress, Madrid, 2001, Abstracts Book, p.268.
35. Взаимодействие специалистов бригады в комплексном лечении психических расстройств (соавт. А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян, С.В.Воликова, Г.А.Петрова, Т.Ю.Юдеева) // Журнал Социальная и клиническая психиатрия, 2002, №4.- с.61-65.
36. Депрессия - болезнь нашего времени (соавт. А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян) // Клинико-организационное руководство по оказанию помощи больным депрессиями врачами первичного звена. - Россия, - США, 2002, с.61-84.
37. Биопсихосоциальная модель как методологическая основе изучения психических расстройств (соавт. А.Б.Холмогорова, Н.Г.Гаранян) // Журнал Социальная и клиническая психиатрия, 2002, №3, стр.97-104.
38. Depression and anxiety Disorders in Primary Care: The Need to Specify the Boundaries and Links (соавт. В.Н.Краснов, Н.В.Яльцева, Ю.Л.Ривкина) // XII World Congress of Psychiatry, Yokohama, 2002, Abstracts, Vol.1, p.225.
39. Депрессивные расстройства при хронической сердечной недостаточности (соавт. Ю.А.Васюк, К.В.Тарасова, И.А.Садулаева, В.Н.Краснов, Е.Н.Ющук) // Журнал Сердце, 2003, №6, с.304-306.
40. Особенности восприятия боли при кардиалгиях органического и функционального происхождения и способы их коррекции (соавт. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова) // Журнал Боль, 2003, №1, с.26-30.
41. Антидепрессанты в практике врача кардиолога (соавт. Е.Ю.Майчук, И.А.Макарова) // Клинические исследования лекарственных средств в России, 2003, №3 - 4, с.30-33.
42. Антидепрессанты (коаксил и золофт) в комплексном лечении больных артериальной гипертензией с расстройствами аффективного спектра (соавт. К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, Ю.А.Васюк, В.Н.Краснов) // Материалы X Российского национального конгресса Человек и лекарство, 2003, с.175.
43. Терапия аффективных нарушений у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии (соавт. К.В.Тарасова, И.А.Садулаева, Ю.А.Васюк, В.Н.Краснов) // Материалы X Российского национального конгресса Человек и лекарство, 2003, с.175.
44. Выявление терапия расстройств аффективного спектра у больных с различными формами сердечно-сосудистой патологии (соавт. К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, В.Н.Краснов, И.А.Садулаева) // Материалы Российской конференции Аффективные и шизоаффективные расстройства, М., 2003, с.132.
45. Роль психотерапии в комплексном лечении депрессии в первичной медицинской сети (соавт. Н.Г.Гаранян, В.Н.Краснов, А.Б.Холмогорова) // Материалы Российской конференции Аффективные и шизоаффективные расстройства, М., 2003, с.171.
46. Антидепрессанты коаксил и золофт в комплексном лечении больных артериальной гипертензией с расстройствами аффективного спектра (соавт. К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, Ю.А.Васюк, В.Н.Краснов) // Российский медицинский журнал, 2004, №3, с.15-18.
47. Депрессии при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л.Школьник) // Журнал Сердечная недостаточность, 2004, №3, с.140-147.
48. Современные антидепрессанты в комплексном лечении больных с артериальной гипертензией с сопутствующими аффективными расстройствами (соавт. К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, Ю.А.Васюк и др.) // Кардиология, 2004, №8, с.72-79.
49. Диагностика и лечение депрессий при сердечно-сосудистой патологии (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Н.Ющук, Е.Л.Школьник) // Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей, М., ГОУ ВУНМЦ, 2004, 54 с.
50. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания (соавт. Ю.А.Васюк) // Пособие для врачей, М., 2004, 24 с.
51. Diagnostics and treatment of affective disorders in patients with arterial hypertension (соавт. В.Н.Краснов, Ю.А.Васюк, К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова) // 12 AEP Congress, 2004, abstract book, p.231.
52. Депрессии при хронической сердечной недостаточности (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л.Школьник) // Материалы конференции Достижения и трудности современной кардиологии, Москва 2005, с.30-32.
53. Диагностика и лечение депрессий при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л.Школьник) // Материалы симпозиума Хроническая сердечная недостаточность - неизвестные аспекты известной проблемы XII Российского Национального конгресса л Человек и лекарство, 2005, с.6-10.
54. Использование антидепрессантов (коаксила и золофта) в комплексной терапии больных артериальной гипертензией с расстройствами аффективного спектра (соавт. К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, Ю.А.Васюк, В.Н.Краснов) // Материалы научной конференции Психиатрические аспекты общемедицинской практики, С.Ц Петербург, 2005, с.105-106.
55. Депрессии и коморбидные сердечно - сосудистые расстройства в первичной медицинской сети: развитие модели взаимодействия специалистов (соавт. В.Н.Краснов, Н.В.Яльцева, Ю.А.Васюк, Р.Н.Виноградова) // Материалы научной конференции Психиатрические аспекты общемедицинской практики, С.Ц Петербург, 2005, с.45-46.
56. Взаимосвязь депрессивных и сердечно-сосудистых расстройств // Журнал Социальная и клиническая психиатрия, 2005, №3, с.69-80.
57. Диагностика и лечение депрессий при заболеваниях сердечно-сосудистой система (соавт. Ю.А.Васюк) // Учебное пособие, М., 2006, 58 с.
58. Депрессия и хроническая сердечная недостаточность при сердечно-сосудистых заболеваниях (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л.Школьник, Е.Н.Ющук) // Анахарсис, 2006, 112 с.
59. Эффективность терапии депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (соавт. К.В.Тарасова, В.Н.Краснов, Ю.А.Васюк) // Материалы Российской конференции Современные принципы терапии и реабилитации психически больных, Москва, 11-13 октября 2006, с.153-154.
60. Депрессия при остром инфаркте миокарда Ц фактор и маркер риска (соавт. Ю.А.Васюк, А.В.Лебедев, М.В.Семиглазова) // Российский медицинский журнал, 2006, - с.47-49.
61. Сочетание депрессивных и сердечно-сосудистых расстройств в практике врача территориальной поликлиники (соавт. В.Н.Краснов, И.Н.Емельянова, К.В.Тарасова, М.Ю.Чернецов, М.В.Семиглазова) // Пособие для врачей, М., 2006, 19 с.
62. Особенности патогенетической взаимосвязи депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л.Школьник) // Журнал Психические расстройства в общей медицине (под редакцией А.Б.Смулевича), №1, 2007г., с.14-19.
63. Коморбидность аффективных и сердечно-сосудистых заболеваний - обоснование, необходимость и эффективность терапии современными антидепрессантами (соавт. М.В.Семиглазова, К.В.Тарасова, В.Н.Краснов, И.Н.Емельянова) // В кн. Материалы Российской конференции Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии. - Москва, 9-11 октября 2007г., с.382.
64. Хроническая сердечная недостаточность и депрессия (соавт. Ю.А.Васюк, Е.Л.Школьник) // Терапевтический архив, 2007, №10, с.54-60.
65. Эффективность терапии аффективных расстройств у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (соавт. К.В.Тарасова, В.Н.Краснов, Ю.А.Васюк, М.В.Семиглазова, И.Н.Емельянова) // Терапия психических заболеваний, 2007, №4, с.4-8.
66. Терапия расстройств депрессивного спектра у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (соавт. В.Н.Краснов, М.В.Семиглазова, Ю.А.Васюк, А.В.Лебедев) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2008, №4, с.62-65.
67. Клинико-динамические особенности расстройств аффективного спектра и эффективность комплексной терапии (антиагреганты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и тианептин) у пациентов после перенесенного острого инфаркта миокарда (соавт. М.В.Семиглазова, В.Н.Краснов, А.В.Лебедев) // Психическое здоровье, 2008, №6, с.33-39.

---

* В данном случае дистимия рассматривается в традиционном ее значении как симптом, проявляющийся раздражительно-недовольным настроением, чувством неудовлетворенности, а не как отдельная клиническая категория хронической депрессии

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине