Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КАРНАУХ ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА

Рассеянный склероз в Амурской области Ц

35-летнее проспективное исследование

(эпидемиология, клиническое течение, исходы)

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иркутск - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

  Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

  Алифирова Валентина Михайловна;

  доктор медицинских наук, профессор

  Окладников Владислав Иванович;

  доктор медицинских наук, профессор

  Прокопенко Семен Владимирович

Ведущая организация  Ц  ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится  л___ ________2011 г., в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 664079, г. Иркутск, м/наЮбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

  Автореферат разослан л__ ___________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент  Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на многолетнюю историю изучения, рассеянный склероз (РС) остается одной из ведущих проблем клинической неврологии.

Актуальность изучения РС и его эпидемиологических тенденций обусловлена неясностью этиологии, неравномерным распределением в различных странах и регионах, поражаемостью преимущественно лиц молодого возраста и высокой инвалидизацией. Эпидемиологические исследования во всем мире в последние десятилетия выявили значительное увеличение распространенности РС, что связывается с улучшением выявляемости, увеличением продолжительности жизни, урбанизацией, ухудшением экологической обстановки, внедрением патогенетических методов лечения, реабилитации и симптоматической терапии (Бойко А.Н., Спирин Н.Н., Качура Д.А., 2004; Малкова Н.А., 2005; Докучаева Н.Н., 2006; LauerаK., 1995; Robertson N.P. et al., 1995; Rosati G. et al., 1996; Pugliatti M. et al., 2006).

Вместе с те м, во многих регионах отмечается и истинный рост заболеваемости РС (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001; Заславский Л.Г., Скоромец А.А., 2001; Кузьмин Е.Р. и др. 2001; Шамова Т.М., 2007; Tassinari T. et al., 2001). Знания об эпидемиологических тенденциях РС в конкретном регионе позволяют оценивать общее количество больных, планировать объем диагностической, лечебной, реабилитационной помощи, главное же - проливают свет на вопросы этиологии и патогенеза заболевания (Гусев Е.И., Завалишин И.А., 2002; Гусев Е.И., БойкоаА.Н., Завалишин И.А., 2003; Granieri E. et al., 1993; Boiko A.N. et al., 1995; Kurtzke J.F., 1995; Wallin M.T. et al., 2004).

Следует отметить, что длительных эпидемиологических, проспективных исследований РС, охватывающих несколько десятилетий, в нашей стране немного, также немногочисленны исследования закономерностей естественного течения заболевания (Ходос Х.Г., 1975; Бухникашвили Н.А.,1998; Егорова Г.П., 2005; Малкова Н.А., 2005, 2006).

Этиология РС остается пока неизвестной. Наиболее обоснованной считается мультифакториальная теория - заболевание возникает у генетически предрасположенных лиц в результате внешних воздействий. Неясность этиологии и географическая неравномерность распространения заболевания определяют необходимость проведения эпидемиологических исследований для выявления потенциальных внешних факторов. Установление этих факторов в перспективе имеет большое значение не только в плане ранней диагностики, определения прогноза, но и проведения профилактических мероприятий в группах риска, в частности, среди членов семей больных РС (Акимов Г.А., Головкин В.И., 1987; Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997; Бойко А.Н., 1997; Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.И. 2004; Davenport C.B., 1922; Kurtzke J.F., 1980; Poser C.M., 1981; Lauer K., 1995; Lassmann H., 2002).

Одним из моментов, определяющих медико-социальную значимость заболевания, является его неуклонно прогрессирующий характер течения, неизбежно приводящий к инвалидизации пациентов. В литературе преимущественно освещается структура инвалидности, в разных регионах процент инвалидов среди больных РС доходит до 78% и более. Анализу причин, влияющих на инвалидизацию, внимания уделяется меньше (Куряченко Ю.Т., 1997, 2004; Гусев Е.И. и др., 2002; Бахтиярова К.З. и др., 2005; Михеева Л.А. и др., 2008). Вместе с тем определение факторов, влияющих на трудоспособность больного, может помочь в решении вопросов профилактики ранней инвалидизации при этом заболевании.

Появление в арсенале терапии РС иммуномодулирующих препаратов требует четкого подхода к оценке варианта течения болезни, ее прогноза с целью рационального выбора того или иного вида лечения. Кроме того, для ведения больных РС на различных стадиях заболевания, разработки реабилитационных мероприятий, требуется не только оценка неврологического статуса, клинических проявлений, но и внутренней картины болезни. Эти сведения можно получить при изучении психоэмоционального статуса, а также качества жизни, связанного со здоровьем (Татаринова М.Ю. и др., 2001, 2002; Малкова Н.А. и др., 2003, 2006; Рябухина О.В. и др., 2005, 2007).

Ранее в нашей области проводилось описательное эпидемиологическое исследование (Карнаух В.Н., 1986). В 2002 г. проведено первое аналитическое исследование,  позволившее оценить роль факторов внешней среды на развитие РС среди населения двух городов. Также изучалась клиническая картина, варианты течения, некоторые психологические особенности больных (Карнаух В.Н. и др.,  1986-2010).

Накопленный клинический материал, данные о больных РС с 60-х годов ХХ столетия  позволяют провести анализ эпидемиологических тенденций РС за длительный период времени, оценить естественное течение заболевания, а также возможный патоморфоз клинической картины.

Цель исследования Ц изучить динамику распространенности, заболеваемости, клинических проявлений и исходы рассеянного склероза в популяции Амурской области за период 1970-2005 гг.

Основные задачи исследования:

1. Изучить в динамике заболеваемость и распространенность рассеянного склероза в Амурской области в целом, а также по районам и в северо-западной и юго-восточной зонах.

2. Проследить естественное течение рассеянного склероза, а также возможный патоморфоз клинической картины; сравнить течение заболевания у переселенцев и родившихся в Амурской области. Изучить сроки развития рассеянного склероза у переселившихся в Амурскую область в возрасте до 15 лет и позже.

3. Проанализировать клинику и течение семейного рассеянного склероза в Амурской области.

4. Исследовать роль факторов риска возникновения рассеянного склероза в популяции Амурской области, их возможное влияние на течение заболевания.

5. Уточнить возможное влияние экзогенных факторов на возникновение и динамику заболеваемости рассеянным склерозом в регионе - экологической обстановки, климатических особенностей, социальных факторов.

6. Изучить факторы, влияющие на инвалидизацию и сроки ее наступления у больных рассеянным склерозом (медицинские, психологические, социальные).

Научная новизна. Впервые в Дальневосточном регионе, на примере популяции Амурской области, проведено проспективное комплексное клинико-эпидемиологическое исследование, оценившее эпидемиологические показатели РС, их динамику, клинику за 35-летний период. Выявлено волнообразное изменение заболеваемости с тенденцией к ее снижению в последние годы наблюдения.

Впервые изучена динамика эпидемиологических показателей РС в условиях миграции населения, связанной с его оттоком и ухудшением социально-экономической обстановки - снижение заболеваемости в районах с более выраженным миграционным оттоком.

Впервые, на примере популяции Амурской области, изучено естественное течение РС за 35-летний период методом анализа достижений основных событий (3 и 6 баллов EDSS, состояние по EDSS через 5 лет от начала болезни, сроков достижения вторичного прогрессирования). Выявлен патоморфоз клинической картины в виде утяжеления течения болезни, более быстрого прогрессирования в 90-е гг. ХХ столетия.

Впервые, с максимальным охватом больных РС среди сельского населения и малых городов Амурской области, исследованы факторы риска РС методом случай-контроль. Выявленные ассоциации РС с ранним проявлением герпетической инфекции, проживанием вблизи предприятий химической, металлургической промышленности, особенностями питания, контактом с сельскохозяйственными животными подтверждают значимость этих факторов в развитии заболевания. Впервые выявлена ассоциация с частой сменой места жительства, ранним началом курения, подчеркивается значимость хронических психоэмоциональных стрессов.

Впервые в Дальневосточном регионе проанализированы клиника и течение семейного РС.

Впервые проведен анализ сроков установления стойкой нетрудоспособности в зависимости от клинических характеристик. Проанализировано при различных сроках установления нетрудоспособности психоэмоциональное состояние больных, качество жизни, тип отношения к болезни. Выявлено, что установление стойкой нетрудоспособности в первую очередь связано с течением заболевания, скоростью прогрессирования, и в ранние сроки происходит при менее выраженном неврологическом дефиците, чем при более позднем. Психоэмоциональное состояние больных, качество жизни в большей мере страдают при ранней потере трудоспособности. Предложены мероприятия по профилактике ранней нетрудоспособности.

Теоретическая и практическая значимость.

Исследование экзогенных факторов риска и возможного их участия в возникновении РС имеет значение для раскрытия этиологии и патогенеза этого тяжелого заболевания.

Анализ клиники РС за длительный период наблюдения показал возможность флюктуации симптомов и течения болезни под влиянием факторов внешней среды.

Данные по динамике эпидемиологических показателей и клинической картины, особенностей течения, исходов заболевания могут быть использованы для научного обоснования планирования медицинской и социальной помощи больным РС.

Уточнение вариантов течения болезни, исследование качества жизни, психологических особенностей, типа отношения к болезни, используются при разработке тактики ведения пациентов, реабилитационных мероприятий, определения прогноза и трудоспособности.

Данные по факторам, оказывающих влияние на сроки определения стойкой нетрудоспособности, должны учитываться для профилактики ранней инвалидизации больных РС и решении экспертных вопросов.

Внедрение результатов работы.

Результаты изучения течения РС, его патоморфоза, прогностических факторов, психо-эмоциональных особенностей больных, используются неврологами лечебно-профилактических учреждений для составления индивидуальных, дифференцированных планов ведения пациентов.

Результаты, полученные в ходе исследования, используются на кафедре неврологии АГМА на базе областной клинической больницы и муниципальных больниц города Благовещенска, включены в содержание лекций и семинаров для интернов, ординаторов, врачей-неврологов при повышении квалификации на ФУВе.

Материалы включены в методические рекомендации для врачей, ординаторов, интернов Диагностика и лечение рассеянного склероза, Клинически изолированный синдром при рассеянном склерозе. Диагностика, дифференциальная диагностика.

Положения, выносимые на защиту:

1. 35-летнее исследование РС в Амурской области выявило умеренный рост его распространенности, тенденцию к снижению заболеваемости в последние годы наблюдения при сохраняющейся значительной неравномерности эпидемиологических показателей в районах.
2. Анализ естественного течения РС у больных в период 1970-2005 гг. выявил утяжеление клинической картины заболевания при его начале в 90-е гг., что совпадает с ухудшением социально-экономической ситуации в Амурской области.
3. Выявленные достоверные факторы риска развития РС, аналогичные таковым в других регионах и странах, повышают их значимость в этиологии заболевания и свидетельствуют о его мультифакториальной природе. Впервые выявлены ассоциации РС с частыми сменами места жительства, как в пределах Амурской области, так и по стране, с курением в возрасте до 15 лет.
4. За анализируемый период возросло количество семейных случаев РС, их частота составляет 5 %.
5. Раннее установление стойкой нетрудоспособности  в большей мере зависит от активности течения РС (скорость прогрессирования заболевания и частота обострений). При этом наблюдаются более выраженные психоэмоциональные нарушения, снижение качества жизни, дезадаптивные типы отношения к болезни.

Апробация работы. Основные результаты работы представлены на III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции Рассеянный склероз: современные тенденции (Новосибирск, 2007); областной научно-практической конференции неврологов Актуальные вопросы демиелинизирующих заболеваний в Амурской области (Благовещенск, 2008); городской конференции неврологов города Хабаровска Рассеянный склероз: ранняя диагностика и лечение (Хабаровск, 2008); Дальневосточной научно-практической конференции Рассеянный склероз: современные подходы к диагностике и лечению, медико-социальные и организационные аспекты (Хабаровск, 2008); IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации (Новосибирск, 2009); IX Международном конгрессе Доказательная медицина - основа современного здравоохранения (Хабаровск, 2010); заседаниях Амурского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2007, 2008, 2009, 2010).

       Публикации. По теме диссертации опубликовано 64 печатные работы, из них 9 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, две методические рекомендации, учебно-методическое пособие.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 40 рисунками. Список литературы содержит 176 отечественных и 230 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных. Для анализа основных эпидемиологических показателей использовались данные о больных РС с началом заболевания с 60-х гг. ХХ столетия до 2005 г. включительно. Сведения о распространенности представлены на две даты - 1.01.1985 г. (325 больных) и 1.01.2005 г. (283 больных). Показатели заболеваемости получены с учетом новых случаев заболевания в период с 1970 по 2005 гг. В исследование включены пациенты с достоверным диагнозом РС по критериям C.M. Poser et al., (1983 г.). Начало заболевания определено по времени появления первых симптомов. Время диагностики - по году установления диагноза. Диагноз большинству пациентов (97%) установлен в неврологических отделениях областной и городских больниц города Благовещенска. В последующем больные наблюдались в динамике, осматривались амбулаторно, на дому или проходили лечение в условиях стационаров. 

Для описания клинической картины РС и ее динамики отобраны 292 пациента с началом заболевания в период с 1970 по 2005 гг. чью судьбу мы смогли проследить не менее 5 лет. Динамика клинической картины прослежена у заболевших в 70, 80, 90-е годы прошлого столетия. Учитывались следующие показатели: возраст дебюта и его особенности, время достижения вторичного прогрессирования (ВДВП), длительность 1-ой и 2-ой ремиссии, время достижения по шкале EDSS 3 и 6 баллов, показатели по EDSS через 5 лет от начала заболевания, скорость прогрессирования (СП), сроки наступления стойкой нетрудоспособности. У заболевших с 2000-2005 гг. оценивались только особенности дебюта, вариант течения, длительность ремиссий. Течение заболевания у больных, получающих иммуномодулирующую терапию, прослежено до момента начала лечения.

Сроки наступления стойкой утраты трудоспособности изучены у 202 больных РС, наблюдавшихся с 70-х годов ХХ столетия до 2005 г. Проведен их анализ у заболевших в различные годы, а также клинические показатели (время достижения по шкале EDSS 3 и 6 баллов, EDSS через 5 лет от начала заболевания, СП, ВДВП, показатель экзацербаций), психоэмоциональное состояние (уровень тревожности и депрессии), качество жизни, тип отношения к болезни при различных сроках ее наступления.

Изучение возможных факторов риска развития РС проведено по методу "случай-контроль" с исследованием 128 пар больной-контроль. В группу больных вошли пациенты с достоверным диагнозом РС по критериям C.M. Poserа. Для каждого больного подбирался контроль, соответствующий по возрасту ( 5 лет), полу, национальности, месту рождения (в Амурской области или за ее пределами) и, по-возможности, месту жительства в возрасте до 15 лет. В контрольную группу вошли здоровые добровольцы из числа студентов, ординаторов, интернов, медперсонала и больные с другой неврологической и соматической патологией, исключая демиелинизирующие, а также наследственные и воспалительные заболевания нервной системы.

Исследование качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем, проведено у 94 пациентов с различными вариантами течения РС. Обследование проводилось в период ремиссии или прогрессирования заболевания. В контрольную группу вошли 94 здоровых респондента, соответствующие по возрасту ( 5 лет) и полу. Одновременно исследовались уровни личностной тревоги и депрессии. Определение типа отношения к болезни проведено у 103 больных РС с различной длительностью и степенью тяжести заболевания.

Анализ результатов лечения иммуномодулирующими препаратами проведен у 32 больных РС, 16 пациентов получали копаксон (глатирамера ацетат) в течение 3-х лет и 16 - бетаферон в течение 2-х лет. В динамике оценивались клинические данные - количество обострений, показатель по EDSS, а также КЖ, уровень тревоги и депрессии.

Эпидемиологические исследования. В Амурской области учет больных РС по обращаемости ведется с 1955 г., с 1980 г. начато активное выявление и учет пациентов. В 1986 г. подведены итоги первого эпидемиологического исследования РС. В последующем, ежегодно, сверялись сведения о заболеваемости в каждом районе и городе, прослеживалась динамика состояния больных. Согласно этим данным, на кафедре неврологии и нейрохирургии Амурской государственной медицинской академии создан банк больных РС, содержащий информацию о динамическом наблюдении.

Основные эпидемиологические показатели, рассчитываемые на 100 тыс. населения: 1) распространенность - количество больных РС, проживающих на данной территории; 2) заболеваемость - ежегодное число новых случаев РС за предшествующий период времени; 3) смертность - количество умерших больных, страдавших РС.

Наблюдая больных с начала 80-х годов, мы имели возможность оценить эпидемиологические показатели не только в последующие десятилетия, но и за предыдущее, с учетом более раннего начала заболевания. Показатели заболеваемости, распространенности рассчитывались в популяции в целом, а также по полу и в возрастных группах. Для нивелирования влияния половых и возрастных структур применялся метод стандартизации показателей - использовалась стандартная международная европейская популяция (Waterhouse J., 1976).

Кроме того, основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, распространенность) рассчитывались как для всей области, так и по районам. Для полноты характеристики популяции Амурской области, а также социальных, экологических, демографических сведений, использовались данные федеральной службы государственной статистики по Амурской области, результаты переписи населения 2002 г., данные областного центра Госсанэпиднадзора, государственные доклады "О состоянии и об охране окружающей среды в Амурской области" за 2005, 2008 гг.

Клиническое исследование. Диагноз РС устанавливался в соответствии с критериями C.M. Poser et al., (1983) на основании клинической картины и течения заболевания, у заболевших с 2001 г. - по критериям W.I. Mc Donaldа et al., (2001). На каждого больного заполнялась клиническая карта, разработанная кафедрой неврологии Новосибирского медицинского института (Малкова Н.А., 1988) и адаптированная нами, отражающая основные данные по течению заболевания, трудовой маршрут, основные клинические показатели и их динамику (состояние по шкале EDSS, показатель экзацербаций, СП). Состояние нервной системы изучалось в динамике, для чего привлекались документы первичных осмотров неврологов районов, амбулаторные карты поликлиник, истории болезни предыдущих поступлений.

Оценка тяжести неврологического дефицита больных РС проводилась в стадию ремиссии или стабилизации заболевания при ремиттирующем течении, а при прогрессирующем - в стадию прогрессирования. С этой целью использовалась двойная оценочная система J.F. Kurtzke (1983) в модификации H.L. Weiner, G.W. Ellison (1983), включающая оценку по функциональной шкале (FS) и по шкале состояния инвалидизации (EDSS).

По течению выделяли основные варианты: ремиттирующий, вторично прогрессирующий, первично прогрессирующий. Для характеристики течения заболевания применяли оценку достижения основных событий: состояние по шкале EDSS через 5 лет от начала заболевания, сроки достижения легкой инвалидизации - 3 балла и тяжелой - 6 баллов по EDSS.

Для оценки быстроты нарастания неврологического дефицита использовалось понятие скорость прогрессирования (СП), которая рассчитывалась как отношение показателя степени инвалидизации в баллах к длительности болезни в годах (б/г). По темпу прогрессирования выделены: медленный темп - СП 0,3 б/г., умеренный - 0,3 < СП < 0,7 б/г, быстрый - СП 0,7 б/г (Малкова Н.А., 1988). Показатель экзацербаций рассчитывался как отношение числа обострений к длительности болезни в годах.

Исследование факторов риска рассеянного склероза. С целью изучения влияния факторов риска на возникновение и течение РС проведено эпидемиологическое исследование по методу случай-контроль с исследованием 128 пар больной-контроль.

Эпидемиологические данные получены путем заполнения анкеты, разработанной международной рабочей группой по изучению эпидемиологии РС при Норвежской академии наук и письменности в Осло и дополненной сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета (Гусев Е.И. и др., 2003). В анкету для больных нами были введены краткие сведения о заболевании.

Анкета включала три раздела: демографические данные, информацию о семейном медицинском анамнезе и вопросы о наличии и времени тех или иных событий, заболеваний или контактов с внешними факторами. Заполнение анкет больными или контролями происходило при участии автора или сотрудника кафедры, при необходимости давались пояснения.

Статистический анализ проводился с использованием программ Statistica 6.0. Рассчитывался показатель соотношений (ПС) по методу Woolf и его интервал 95% достоверности (ИД). Достоверность ПС оценивали по показателю с коррекцией по Yates  или Фишеру (в случае, если показатели были менее 5). Различия считались достоверными при р < 0,05.

Изучение качества жизни и некоторых психо-эмоциональных особенностей больных рассеянным склерозом. КЖ исследовалось при помощи русскоязычной версии общего опросника оценки качества жизни - MOS SF-36, включающего 8 шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психологическое здоровье (ПЗ). Четыре первых шкалы характеризуют физическое здоровье, следующие четыре - психическое. Показатели КЖ больных РС изучены в сравнении со здоровыми респондентами, а также при различных вариантах течения, выраженности неврологического дефицита, длительности заболевания. Проведено сопоставление уровня КЖ со сроками определения стойкой нетрудоспособности и его динамика на фоне лечения иммуномодулирующими препаратами. Одновременно исследовались личностная тревожность с помощью опросника Ч.Д. Спилбергера (1972), адаптированного Ю.Л. Ханиным (1978) и уровень депрессии по опроснику Бека. Проведено сопоставление уровня тревожности и депрессии с показателями КЖ, а также со сроками определения стойкой инвалидизации.

Оценка типа отношения к болезни (ТОБ) проведена у 103 больных РС, по методике А.Е. Личко и Н.Я. Ивановой, разработанной в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (1980). Выделяют 12 типов отношение к болезни: гармоничный (Г), эргопатический (Р), анозогнозический (З), тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А), сенситивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д). С целью обобщающего анализа все типы объединены в три блока. В первый включены Г, Р, З, которые характеризуются меньшей социальной дезадаптацией больного в связи с заболеванием. Второй блок включает типы реагирования с интрапсихической направленностью: Т,аИ, Н, М, А. Третий - типы реагирования на болезнь с интерпсихической направленностью - С, Я, П, Д.

Для более точной оценки внутренней картины болезни проведена усредненная оценка показателей по шкалам опросника с целью получения профиля ТОБ. Проведен анализ показателей по шкалам в зависимости от сроков установления стойкой нетрудоспособности.

Статистическая обработка материала. В работе использованы методы описательного и аналитического статистического анализа. Для показателей, характеризующих эпидемиологические данные, а также тяжесть течения РС, вычислялись средние арифметические и ошибки среднего по стандартным формулам и были представлены в виде М m.

Сравнение средних значений в группах проводилось с использованием методов параметрической статистики при нормальности распределения и равенстве сравниваемых дисперсий; при невыполнимости этих условий применялись методы непараметрической статистики. Для парных сравнений использовались критерии Стьюдента или Манн-Уитни соответственно в случае выбора параметрических или непараметрических статистических методов.

Для изучения взаимосвязи между двумя признаками использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs).

При анализе значимости внешних воздействий в развитии РС рассчитывался показатель соотношений (ПС) по методу Woolf и его интервал 95% достоверности (ИД). Достоверность ПС оценивали по показателю с коррекцией по Yates  или Фишеру (в случае если показатели были менее 5). Различия считались достоверными при р < 0,05.

В работе применен статистический анализ выживаемости (survival analysis). Для оценки функции выживания использовались множительные оценки Каплана-Майера. Сравнение функций выживания в двух и более группах проводилось с использованием критерия Кокса-Мантела и обобщенного критерия Вилкоксона.

Для статистического анализа результатов исследования использованы пакеты программ Statistica 6.0 for Windows XP, Microsoft Excel 2003. Для принятия статистически значимых решений уровень статистической значимости различий был определен р < 0,05.

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1. Эпидемиология рассеянного склероза в Амурской области

Проведенное в 1985 г. кооперативное исследование РС в азиатском регионе показало неравномерность распределения показателей со сгущением вокруг крупных территориально-промышленных комплексов (Иерусалимский А.П. и др., 1985). Что касается Дальневосточного региона - складывалось впечатление о росте частоты заболевания с запада на восток. В последующем эпидемиологические проспективные исследования были продолжены в единичных регионах, а на Дальнем Востоке - только в Амурской области, что не позволяет сравнить динамику эпидемиологических тенденций с соседними областями.

Первые итоги эпидемиологического исследования РС в Амурской области были подведены в 1985-1986 гг. Было выявлено 325 больных с достоверным диагнозом РС по критериям Позера. Распространенность составила 29,27 на 100 тыс. населения. На 1.01.2005 г. в области зарегистрировано 283 больных РС, распространенность составила 30,2 на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель - 27,059). Показатель распространенности незначительно возрос, хотя количество больных уменьшилось. Большинство исследователей у нас в стране и за рубежом отмечают рост распространенности РС, связывая это со многими обстоятельствами. В Амурской области одна из возможных причин - изменение демографической ситуации, связанная с уменьшением численности населения области, его старением, а также большим процентом длительно болеющих пациентов. Этими же причинами можно объяснить большую частоту РС в возрастных группах в интервале от 30 до 60 лет, у мужчин преимущественно от 40 до 60, у женщин - от 30 до 50 лет.

За время наблюдения изменилось соотношение мужчин и женщин, больных РС. Среди пациентов, наблюдавшихся в 1985 г., этот показатель равнялся 1:1,4,  а в 2005 г. уже - 1:1,7. Соответственно изменились показатели распространенности среди мужчин и женщин (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность РС среди мужского и женского населения

Показатели	1985 г.		2005 г.
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
Численность населения	497,1	506,2	425,7	461,9
Распространенность (на 100 тыс. населения)	27,2	37,5	25,1	39,4

При анализе заболеваемости РС в Амурской области с 1970 по 2005 гг., отмечены значительные колебания показателя от 2,8 (1981 г.) до 0,3 (2001 г.) на 100 тыс. населения (рис. 1).

Выявлено два подъема заболеваемости, первый в интервале между 1979-1985 гг., что связываем с активной работой по выявлению больных, а также с увеличением населения области в этот период (две стройки союзного значения - БАМ и Зейская ГЭС). Второй, умеренный подъем - в период 1991-1996 гг.

Рис. 1. Динамика заболеваемости РС в Амурской области за период

1970 - 2004 гг.

Расчет усредненных показателей заболеваемости по пятилетиям в интервале 1981-1985 гг. равен 2,4 0,16 на 100 тыс. и в период 1991-1995 гг. - 1,2 0,1 на 100 тыс. Последние 5 лет наблюдения отмечена тенденция к снижению заболеваемости, соответственно самый низкий показатель - 0,7 0,13 на 100 тыс. населения.

Изучение динамики заболеваемости среди мужчин и женщин выявило, что заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин и колеблется от 1,03 0,18 (1981-1985 гг.) до 0,57 0,12 (1986-1990 гг.) на 100 тыс. населения. У мужчин наибольший показатель также зафиксирован в промежутке с 1981-1985 гг. - 0,87 0,08, наименьший - в последнее пятилетие наблюдения - 0,18 0,05 на 100 тыс. населения. Заболеваемость среди женщин последние 10-15 лет остается примерно на одном уровне, а у мужчин снижается. Умеренное повышение заболеваемости в 90-е годы также произошло за счет роста ее среди женщин (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости РС (общая, у мужчин и женщин)

с 1970 по 2005 гг. (усредненные показатели по пятилетиям).

Следует отметить, что аналогичные изменения заболеваемости РС выявлены в Новосибирске, где также наблюдается тенденция к ее снижению, особенно среди мужчин (Малкова Н.А., 2005). Стабилизацию заболеваемости отмечают в Республике Башкортостан (Бахтиярова К.З., 2007). Причина таких изменений не ясна, для более полной оценки тенденций необходимо дальнейшее наблюдение за динамикой эпидемиологических показателей.

За время наблюдения заметно сократился интервал "дебют-диагноз", у заболевших до 1980 г. он равен 7,77 1,62 лет, в 80-е годы - 3,92 0,44, в 90-е - 3,75 0,31 лет, с 2000 по 2005 гг. - 2,1 0,36 года. Улучшению диагностики способствовала активная методическая работа с неврологами области, а также внедрение современных параклинических методов диагностики.

Отмечено колебание показателя смертности больных РС за период наблюдения - от 1,2 на 100 тыс. в 1997 г. до 0,1 в 2003 г. Подъем смертности наблюдался в период с 1996 по 2000 гг., что можно связать с общей тенденцией повышения смертности, снижения продолжительности жизни населения области в эти годы (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателя смертности больных РС.

Наиболее частыми причинами смерти явились соматические заболевания, онкопатология, а также септические осложнения. В случаях, когда непосредственной причиной смерти являлся РС или его прямые осложнения, отмечался быстрый темп прогрессирования (СП 0,7 б/г), длительность заболевания не превышала 15 лет. Смерть в результате септических осложнений за счет нагноившихся пролежней, уросепсиса отмечена в различные сроки от начала заболевания - при небольшой длительности болезни с быстро прогрессирующим течением и при длительности заболевания более 15-20 лет у обездвиженных больных с нарушением функции тазовых органов. Сопутствующие заболевания, как причина смерти, отмечены в основном у больных с медленным и умеренным темпом прогрессирования, что согласуется с результатами других исследований (ПоповааТ.Ф., 1994; Егорова Г.П., 2004; Larsen J.P., 1985; Lauer K., 1990).

В 1985 г. распространенность РС по районам области была неравномерной - от 12,8 до 54,3 на 100 тыс. населения. В настоящее время колебания этого показателя составляют от 15,6 до 40,8 на 100 тыс. населения. Изменились и показатели заболеваемости по отдельным районам - от 0,3 до 1,8 на 100 тыс. населения в настоящее время (в 1985 г. - от 0,56 до 3,6 на 100 тыс.). Поскольку северные и южные районы области, а также восточные и западные значительно отличаются по климатическим и погодным условиям, проведено сравнение показателей заболеваемости и распространенности между этими районами. Достоверные отличия выявлены только по показателям распространенности между северными и южными районами, что скорее связано с большей плотностью населения на юге области.

По данным исследования 1985 г. были выделены северная и южная зоны, отличающиеся по показателям заболеваемости и распространенности РС. Как на один из факторов, возможно играющих роль в неравномерном распределении РС в пределах области, было указано на различие почв в этих зонах и низкое содержание в них ряда микроэлементов и их сочетаний (медь, цинк, кобальт) в южных районах (Карнаух В.Н., 1986; Карнаух В.Н., Ладан А.И., 1986). Проведенный повторно расчет показателей РС в этих зонах в 2005 г. выявил, что эта тенденция сохраняется и в настоящее время, хотя данные значительно изменились (табл. 2).

Таблица 2

Показатели заболеваемости и распространенности РС в

северной и южной зонах Амурской области, М m

Показатели	1985 г.			2005 г.
	Северная зона	Южная зона	р	Северная зона	Южная зона	р
Население (тыс. человек)	242,1	792		164,5	723,1
Количество больных	34	291		46	237
Распространенность	18,4 4,13	33,4 3,43	р < 0,05	28,98 5,6	30,54 6,33	р > 0,05
Заболеваемость	0,96 0,3	1,59 1,0	р > 0,05	0,72 0,26	0,85 0,43	р > 0,05

Основные изменения с 1985 г. - это увеличение количества больных в северных районах, население же в них за эти годы сократилось более значительно по сравнению с южными, и показатели распространенности оказались выше, чем в 1985 г., а показатели заболеваемости снизились. Такая ситуация возникла в результате значительных изменений социально-экономической жизни в 90-е гг. ХХ столетия - падение промышленного и сельскохозяйственного производства, рост безработицы, снижение доходов населения и, соответственно, повышение смертности и отток населения из области. Все эти процессы, несомненно, оказали влияние и на эпидемиологические показатели РС, а в связи с убылью населения и, особенно, за счет его миграции, в отдельных районах они не отражают истинную картину.

Выявленные изменения эпидемиологических показателей, неравномерность распространения заболевания по районам области дают возможность предположить наличие внешних факторов, на них влияющих.

В последние десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом в ряде исследований указывается на связь показателей распространенности и заболеваемости РС с ухудшением экологической обстановки, проживанием вблизи промышленных предприятий и в экологически неблагополучных районах, а также влияние этих факторов на течение заболевания (Спирин Н.Н. и др., 2003; ДокучаевааН.Н., 2006; Бахтиярова К.З., 2007; Гончарова З.А., 2009; Lauer K., 1989; 1995; Riise T., Boiko A., Granieri E. et al., 1997; Montomoli C. et al., 2002; Pugliatti M. etаal., 2006).

Другой причиной, влияющей на эпидемиологические показатели РС, называют ухудшение социально-экономических условий в обществе, ведущее к состоянию затяжного стресса. Так, в 90-е гг. ХХ столетия, в условиях перехода в нашей стране к рыночным отношениям, что сопровождалось падением промышленного и сельскохозяйственного производства, ростом безработицы, ухудшением демографической ситуации, в ряде регионов отмечен рост заболеваемости РС: в Ленинградской, Нижегородской областях, в городах Ярославле, Новосибирске (Заславский Л.Г. и др., 2001; Ким Е.Р., 2001; Бойко А.Н., Спирин Н.Н. и др., 2004; Малкова Н.А. и др., 2006).

Анализируя связь заболеваемости РС с экологическими факторами, мы провели ее сопоставление с уровнем выбросов загрязняющих веществ как по области в целом, так и по отдельным районам. При этом достоверной связи между этими показателями не получено (r = 0,34, t = 1,59, р = 0,12). Отчасти это можно объяснить отсутствием в области крупных промышленных центров, а также отсутствием полной экологической оценки региона. Кроме того, подъем заболеваемости РС в 90-е гг. произошел на фоне спада производства и, соответственно, даже улучшении экологической обстановки. Отмечено только некоторое увеличение показателей заболеваемости в районах, по которым проходит транссибирская железнодорожная магистраль в сравнении с остальными (р = 0,054), что совпадает с данными неврологов города Иркутска (Кожова И.И. и др., 1990). Косвенно об участии экологических факторов в возникновении РС может говорить несколько более высокая, хотя и недостоверная, заболеваемость городского населения по сравнению с сельским: 1,19 0,17 и 0,99 0,19 на 100 тыс. соответственно (ра>а0,05).

Для уточнения влияния на заболеваемость РС социальной напряженности в обществе, проведено сравнение показателей в районах с благоприятной и неблагоприятной ситуацией по ряду категорий, наиболее характеризующих выраженность социального стресса: демографической ситуацией, уровнем занятости населения, безработицы, денежных доходов и других. По большинству из них не получено достоверных различий, хотя в ряде случаев показатели различались. Так, в районах с низкой занятостью населения в производстве заболеваемость РС составила 0,95 0,13, в сравнении в более благополучных районах - 0,70 0,12 на 100 тыс. населения (р > 0,05), в районах с различным уровнем доходов - 0,85аа0,12 и 0,79 0,14 на 100 тыс. соответственно (р > 0,05). В то же время, проведенная оценка значения острого и хронического стресса как фактора риска РС по методу "случай-контроль" выявила достоверную ассоциацию развития заболевания с наличием в анамнезе хронического стресса, что подтверждает значение этого фактора риска.

Ситуации затяжного стресса являются одними из значимых в развитии РС. Но необходимо учитывать и другие внешние и внутренние факторы риска, а также индивидуальную переносимость стресса, обусловленную личностными особенностями. Аналогичный вывод можно сделать и о влиянии хронической интоксикации и экологических вредностях. Полученные результаты подтверждают мультифакториальность этиологии РС, т.е. ни один фактор не действует как единственный.

Таким образом, по показателям распространенности РС Амурская область по-прежнему относится к зоне среднего риска. Тенденции эпидемиологических показателей РС в области за прошедшие годы выявляют на первый взгляд некоторое противоречие: сохранение и даже умеренный рост распространенности с одновременным снижением заболеваемости, что особенно четко прослеживается в северных районах.  Этот факт мы объясняем значительным снижением численности населения области с начала 90-х гг. на фоне социально-экономических преобразований.

За счет снижения заболеваемости и большого процента длительно болеющих с началом заболевания еще в 70-е, 80-е и даже 60-е годы ХХ столетия произошло "накопление" больных в более старших возрастных группах, что не совсем типично для этого заболевания. Здесь также прослеживается роль изменившейся демографической ситуации - старение населения, миграция молодых людей за пределы области, в том числе больных РС, особенно имевших родственников, жилье в других регионах. Пациенты со "стажем" заболевания оказались менее мобильны.

Следующее, что обращает внимание - это четкое снижение заболеваемости среди мужчин с начала 90-х гг. и, соответственно, изменение соотношения мужчин и женщин, больных РС. Этот момент, также как и снижение заболеваемости по области в целом, нельзя объяснить только демографическими процессами. Возможно, здесь играет роль волнообразность заболеваемости РС, наличие "микроэпидемий", причины которых не ясны.

По-прежнему сохраняется неравномерность показателей по районам области, в настоящее время они более высоки в районах с большей плотностью населения, преимущественно на юге и в областном центре. Нами не получено достоверной связи заболеваемости в районах с различной экологической обстановкой и некоторыми факторами характеризующими социальную напряженность. На перераспределение больных, по-видимому, в большей мере повлияли социально-экономические факторы, приведшие к миграции населения. С этими же причинами мы связываем и умеренный подъем заболеваемости в 90-е гг. ХХ столетия. Учитывая размеры миграционного оттока в эти годы, можно предполагать, что заболеваемость РС в области могла быть намного выше при его отсутствии.

Выраженные миграционные процессы, начавшиеся в 90-е гг. ХХ столетия, внесли изменения в демографическую ситуацию области и оказали влияние на эпидемиологические показатели РС, в результате в отдельных районах они не отражают истинную картину распространенности и заболеваемости и затрудняют оценку других факторов, возможно на них влияющих.

Кроме того, в литературе отмечается, что существенным недостатком метода сравнения заболеваемости на конкретной территории в определенный промежуток времени с конкретными внешними факторами является отсутствие учета индивидуальных факторов риска, а также достаточная возможность ошибки из-за скрытой третьей переменной (Lauer K., 1995; 1999). В нашем исследовании мы находим подтверждение этому факту, т.к. не выявлено четкой связи заболеваемости с анализируемыми внешними факторами. Кроме того, нестабильная социально-демографическая ситуация делает ряд исследований еще более недостоверными. В этом случае возрастает роль исследований факторов риска РС при помощи метода "случай-контроль", который в большей мере учитывает индивидуальные факторы с учетом возрастных периодов, предшествующих заболеванию.

2.2. Исследование факторов риска рассеянного склероза

Изучение факторов риска развития РС проведено по методу "случай-контроль" у жителей Амурской области, преимущественно сельских районов и городов численностью населения менее 100 тыс., с включением 128 пар больной-контроль, соответствующих по возрасту( 5 лет), полу, месту рождения (в Амурской области или за ее пределами). Данное исследование является повторным, первое проведено в 2002 г. среди населения двух городов (Благовещенск и Белогорск) с включением 98 пар больной-контроль.

При проведении анализа мест рождения больных РС и их родителей, а также местом жительства до 15 лет и после, в сравнении с контрольной группой, не установлено достоверной ассоциации с риском развития РС. Вместе с тем, выявлено, что больные РС достоверно чаще указывали на смену места жительства более чем в двух регионах как до, так и после 15 лет. Чаще это были семьи военнослужащих и специалистов, работающих на крупных стройках (Зейская, Бурейская ГЭС, БАМ). В литературе указаний на частую смену места жительства как фактор риска РС мы не нашли.

Результаты исследования, выявившие достоверные ассоциации РС с рядом анализируемых факторов, представлены в таблице 3.

При исследовании инфекционных агентов выявлена достоверная связь раннего проявления герпетической инфекции в возрасте до 7 лет с риском развития РС. Также больные чаще указывали на частые ангины, бактериальные и другие инфекции (отит, синусит, пневмония, урологические инфекции, гепатит), особенно до 15-летнего возраста, хотя эти различия и не были статистически достоверными. Значение инфекций в развитии РС отмечают многие исследователи, считая что, по-видимому, любая инфекция может являться внешним фактором риска заболевания (Гусев Е.И., Демина Т.Л., БойкоаА.Н., 1997; Бойко А.Н., 1997; AndersenаO. et al., 1993; Lauer K. 1995; Granieri E. et al., 2001).

В нашем исследовании проживание в возрасте до 15 лет вблизи предприятий химической (р = 0,018) и металлургической промышленности - после 15 лет ( = 0,004), имело достоверную связь с развитием заболевания. Пациенты также чаще указывали на наличие вблизи проживания угольных разрезов, золотодобывающих рудников или драг, но связь оказалась недостоверной. Выявлена достоверная ассоциация РС при контакте больных с красками  до 15 лет (р = 0,033). В возрасте после 15 лет - с кислотами, щелочами, другими реактивами и ядохимикатами, удобрениями, хотя разница с контрольной группой не достоверна. Влияние неблагоприятной экологической обстановки и хронических интоксикаций на риск развития РС подтверждено во многих исследованиях (Спирин Н.Н. и др., 2003; Гусев Е.И. и др. 2004; ГончаровааЗ.А., 2009; Casetta I. et al. 1994; MontomoliаC. et al. 2002).

Таблица 3

Факторы риска рассеянного склероза в популяции Амурской области,

анализ 128 пар больной-контроль

Факторы	Больные РС	Контроль	ПС	ИД
Смена жительства более чем в 2-х регионах в возрасте до 15 лет	9	2	4,76	1,01-22,51	0,03
Смена жительства более чем в 2-х регионах в возрасте после 15 лет:   За пределами области   В пределах области	15 10	5 1	3,14 10,41	1,12-8,79 1,32-82,03	0,039 0,005
Герпетическая инфекция до 7 лет	30	11	3,26	1,55-6,83	0,0022
Проживание вблизи химических предприятий в возрасте до 15 лет	8	1	8,47	1,04-68,71	0,018
Проживание вблизи металлургических предприятий в возрасте после 15 лет	16	4	4,43	1,44-13,64	0,004
Длительный контакт с красками в возрасте до 15 лет	7	1	5,20	0,63-42,79	0,033
Преобладание в диете мясных продуктов в возрасте до 15 лет	27	11	2,84	1,34-6,08	0,008
Употребление домашнего мяса:   в возрасте до 15 лет   в возрасте после 15 лет	81 75	42 36	3,53 3,62	2,11-5,91 2,15-6,09	0,00001 0,00001
Контакт с с/х животными в возрасте до 15 лет	55	35	2,00	1,14-3,38	0,013
Вакцинация против клещевого энцефалита	18	7	2,83	1,14-7,03	0,035
Хронический стресс в анамнезе	56	35	2,07	1,25-3,48	0,009
Курение когда либо Курение до 15 лет	54 5	38 0	1,73	1,06-2,9	0,05 0,03

При исследовании особенностей питания выявлена достоверная ассоциация РС с преобладанием в диете мясных продуктов в возрасте до 15 лет и с употреблением в пищу домашнего мяса как до 15 лет, так и после.  Больные РС несколько чаще, хотя и не достоверно, указывали на более частое употребление молока в возрасте до 15 лет. Тип питания с преобладанием мясных продуктов, как фактор риска РС, связывают с влиянием на иммунорегуляцию - белковые антигены, попадая в организм в детском возрасте при повышенном употреблении мяса, могут стимулировать аутоиммунные реакции по механизму перекрестного реагирования наподобие белков вирусов и бактерий. Есть мнение, что употребление в пищу животных жиров ведет к ослаблению антиоксидантной емкости организма и активации перекисного окисления липидов. Накопление высокотоксичных продуктов окисления ведет к деструкции клеточных мембран и нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера, что создает возможность контакта специфических белков мозга и клеток иммунной системы (Бойко А.Н., 1997; Гусев Е.И. и др., 1999; Гончарова З.А., Балазин В.А. 2009; Tola M.R. et al., 1994; Lauer K., 1995).

У пациентов с РС достоверно чаще были контакты с различными домашними животными по сравнению с контрольной группой (р = 0,008, ПС - 0,24, ИД - 0,08-0,75), в возрасте до 15 лет - достоверно чаще содержались сельскохозяйственные животные (р = 0,013), после 15-летнего возраста - несколько чаще собаки (р = 0,07) и птицы (р = 0,06). Наши данные совпадают с результатами других исследований, предполагающих участие персистирующего вируса от животных в качестве неспецифического стимулятора аутоиммунных реакций при РС (ГусеваЕ.И., Демина Т.Л., БойкоаА.Н., 1997; Бойко А.Н., 1997; Ишманова С.А., 2003; Flodtn V. et al., 1988; Cook S.D. et al., 1996).

Также у больных чаще, по сравнению с контролями, имеются указания на наличие в анамнезе аллергических реакций, ЧМТ в возрасте до 15 лет, дополнительных вакцинаций (кроме гриппа), острых стрессовых ситуаций, частого употребления алкоголя, но полученные различия не являются статистически достоверными, за исключением дополнительной вакцинации по клещевому энцефалиту (р = 0,035), что нуждается в уточнении.

Больные РС достоверно чаще указывали на наличие хронического психоэмоционального стресса в анамнезе (р = 0,009). Эта причина, как возможный фактор риска развития заболевания или его обострений, активно обсуждается в литературе (Заславский Л.Г., 2002; Гусев Е.И. и др., 2004; Grant I. et al., 1989; GoodinаD.S., Johson K.P., 1999; Buljevac D. et al., 2003). Достоверные сведения получены по факту курения, в том числе при начале его до 15 летнего возраста (ра=а0,03).

Таким образом, при анализе факторов риска развития РС у больных в Амурской области мы подтвердили влияние на развитие заболевания ряда причин, выявленных при аналогичных исследованиях в других регионах, что повышает их достоверность. Кроме того, зафиксирована ассоциация РС с частой сменой места жительства как в пределах области, так и по стране, что, по-видимому, можно рассматривать как стрессовый фактор, связанный с переменой климата, условиями жизни, а также и самим фактом переезда.

Выявленная ассоциация с длительными психотравмирующими ситуациями подтверждает значимость этого фактора в развитии заболевания и согласуется с ростом эпидемиологических показателей в период ухудшения социально-экономической обстановки в области. Проведенное эпидемиологическое исследование также подтверждает, что риск развития РС трудно связать с какой-либо одной определенной причиной, существует ряд факторов, способных вызвать нарушение иммунорегуляции у генетически предрасположенных лиц.

По всем факторам риска, имевших ассоциации с риском развития РС в нашем исследовании, достоверных связей с вариантом течения заболевания не получено. Однако все же при течении РС с быстрым прогрессированием больший процент больных отметили частое употребление домашнего мяса в возрасте до 15 лет (р = 0,077, ПС - 0,35, ИД - 0,12-0,99), раннее проявление герпетической инфекции (р = 0,093, ПС - 0,38, ИД - 0,14-1,03, а также факт рождения в многодетной семье (р = 0,034, ПС Ц  0,3, ИД - 0,12-0,83).

Еще одним важным фактором риска, влияющим на развитие РС, является наличие аналогичного заболевания в семье. Частота семейных случаев в Амурской области в 2005 г. составила 5,0%, выявлено 10 семей, в которых было 18 больных с достоверным и четверо с вероятным диагнозом РС. По данным 1986аг. - таких семей было две (четверо больных).

Повторные случаи РС в наших наблюдениях прослеживались в родословной как по вертикали, так и по горизонтали. "Родоначальниками" болезни в большинстве случаев были женщины (6 семей), повышенный риск повторяемости установлен у дочерей, реже у братьев и сестер. Характерен полиморфизм клинических проявлений, вместе с тем отмечено более быстрое прогрессирование заболевания у братьев (в семьях брат-сестра) и, в меньшей степени, у дочерей (в семьях мать-дочь). Наблюдались все варианты течения, в том числе быстро прогрессирующее, а так же и ППРС, что редко встречается в семейных случаях.

2.3. Динамика клинической картины рассеянного склероза в

Амурской области за период 1970-2005 гг.

В настоящее время в отечественной литературе имеются работы, посвященные изучению естественного течения РС в ходе проспективных исследований на большом количестве больных, что позволяет проследить закономерности его течения и факторы, влияющие на прогноз заболевания. Однако сообщения о возможном патоморфозе клинической картины РС единичны, причем имеются указания на тенденцию к более благоприятному течению заболевания (Малкова Н.А., Иерусалимский А.П., 2006; Шамова Т.М., 2007). В Новосибирске проведено сравнение двух групп больных РС, обследованных в 1983 и 2002 гг., выявлено, что в группе 2002 г. больший процент длительно (более 20 лет) болеющих, больше пациентов с низким баллом по EDSS, медленнее СП. В западном регионе Республики Беларусь вывод о трансформации в более благоприятную форму делается на основании увеличения продолжительности первой ремиссии при различных вариантах дебюта, а также снижения уровня стойкой утраты трудоспособности. Других данных об изменении клинической картины мы в отечественной литературе не нашли.

С целью изучения возможного патоморфоза клинической картины РС в Амурской области проанализированы особенности течения у заболевших в 60-е, 70-е, 80-е, 90-е годы прошлого столетия и до 2005 г. включительно.

Выявлены изменения дебюта: увеличение возраста (р < 0,001), выше процент полисимптомного начала, несколько чаще стали встречаться чувствительные, стволовые, мозжечковые нарушения (табл. 4).

Таблица 4

Дебют РС в период с 1960-2005 гг.

Показатели	До 1970 г.	1970-1979 гг.	1980-1989 гг.	1990-1999гг.	2000-2005гг.
Количество больных	16	72	87	85	32
Возраст дебюта	22,5 1,7	25,0 0,8	28,01 0,8	31,1 0,9	27,3 1,5
Дебют, %:   моносимптомный   полисимптомный	75 25	63 37	52,1 47,	45,9  54,1	46,9 53,1
Симптомы дебюта, %: Двигательные Чувствительные Зрительные Глазодвигательные Головокружение Мозжечковые Тазовые нарушения Боли	50,0 18,8 37,5 12,5 12,5	63 24,7 24,7 8,2 4,1 13,7 4,1	64,6 30,2 18,8 11,5 4,2 26 1,1 2,1	64,7 36,5 22,4 9,4 11,8 22,4 3,5 8,2	68,8 40,6 6,3 15,6 6,3 12,5 6,3 6,3

Для сравнения особенностей течения РС в динамике у заболевших в различные временные периоды проведен анализ достижения его основных этапов - 5 лет после дебюта в баллах по EDSS, время достижения умеренной и тяжелой инвалидизации (3 и 6 баллов по EDSS). Учитывая неполную информацию о заболевших в периоды 1960-1969 гг. и 2000-2005 гг. статистическая обработка, сравнение результатов проводились между группами заболевших в 70-е, 80-е, 90-е годы (табл. 5).

Изменилось соотношения РРС / ППРС - отмечено четкое нарастание последнего с 13,9% при начале заболевания в 70-е гг. до 24,7% в 90-е гг.; в последние 5алет наблюдения его процент также остается достаточно высоким - 21,8%.

При анализе клинических проявлений РС у заболевших в различные временные периоды выявлено достоверно более быстрое достижение инвалидизации 3 и 6 баллов по EDSS (p < 0,01) и более тяжелая инвалидизация через 5 лет от начала болезни у пациентов заболевших в 90-е годы по сравнению с 70-ми (ра<а0,01). При начале заболевания в этот же временной период отмечены более высокая  СП (р < 0,05), короче сроки достижения стойкой нетрудоспособности - определение 2-ой группы инвалидности (р < 0,001). При РРС больные быстрее достигали вторичного прогрессирования, были короче 1-я и 2-я ремиссии. На тенденцию к более быстрому прогрессированию заболевания в 90-е гг. также указывают и увеличение возраста дебюта, больший процент больных с ППРС.

Таблица 5

Динамика клинических показателей РС за период 1960-2005гг., M m

№	1	2	3	4	5
Показатели	До 1970г.	1970-1979 гг.	1980-1989 гг.	1990-1999 гг.	2000-2004 гг.	р
Кол-во больных	16	72	87	85	32
М:Ж	1:1,3	1:1,7	1:0,95	1:1,9	1:4,3
Возраст дебюта	22,51,7	25,00,8	28,010,8	31,10,9	27,31,5	р2,3 < 0,05 р2,4 < 0,001 р3,4 < 0,01
Длительность болезни, лет	26,62,3	17,91,1	14,40,7	9,10,4	3,80,3	-
РРС, % ППРС, %	100 / 0	86,1 / 13,9	80,5 / 19,5	75,3 / 24,7	78,2 / 21,8	-
ВДВП при РРС, лет*	15,92,3	12,40,8 (n - 56)	10,60,6 (n - 60)	8,20,5 (n - 37)	-	р2,4 < 0,001 р3,4 < 0,01
1-я ремиссия, лет	6,01,4	3,90,5	3,20,4	2,60,3	1,10,2	р2,4 < 0,01
2-я ремиссия, лет	3,71,3	2,60,3	1,70,2	1,80,2	0,90,5	р2,3,4 < 0,05
5 лет - EDSS, баллы	1,90,5	2,60,2	3,10,2	3,50,2		р2,4 < 0,01
EDSS 3 балла, лет*	11,82,6	7,30,7	5,20,4	4,00,3 (n - 78)	2,010,3 (n - 18)	р2,3,4 < 0,01 р3,4 < 0,05
EDSS 6 баллов, лет *	19,64,2	15,01,0 (n - 58)	12,10,6 (n - 56)	8,50,5 (n - 45)	-	р2,3 < 0,05 р2,4 < 0,001 р3,4 < 0,001
СП, бал/год	0,250,14	0,470,04	0,470,03	0,60,04	-	р2,4 < 0,05 р3,4 < 0,01
Сроки определения 2 группы инвалидности, лет*	152,4	10,40,8 (n - 60)	8,70,6 (n - 74)	5,00,4 (n - 65)	3,440,5 (n - 9)	р2,4 < 0,001 р3,4 < 0,001
EDSS (последний осмотр), баллы	6,80,5	6,10,2	5,60,2	4,80,2	3,40,3	-

* анализ проведен среди пациентов, достигших этих показателей, также исключены умершие и уехавшие.

Сроки наблюдения за пациентами, заболевшими в 90-е гг., короче, кроме того, часть из них уже получает иммуномодулирующую терапию, что затруднит проследить естественное течение болезни в дальнейшем. Тем не менее, процент вступивших во вторичное прогрессирование при ремиттирующем течении в первые 10 лет от начала заболевания у этих пациентов выше - 50%, чем при начале болезни в 70-е годы - 30,1% (р < 0,05) и в 80-е  - 34,3% (р > 0,05). Также выше количество больных, достигших инвалидизации по шкале EDSS 6 баллов в эти же сроки. По всей группе больных из заболевших в 90-е гг. - это 41,2%, в сравнении с заболевшими в 70-е гг. - 25% (р = 0,05), в 80-е гг. - 24,1% (р > 0,05). Изменения клинической картины наблюдались преимущественно при РРС, достоверных изменений при ППРС у заболевших в различные годы не выявлено; обращает внимание относительно невысокий для этого типа течения возраст дебюта, особенно при начале болезни в последние годы. Существенных различий в изменении клинической картины РС у мужчин и женщин не отмечено.

Таким образом, в Амурской области в 90-е гг. ХХ столетия, по сравнению с предыдущими десятилетиями, наблюдается тенденция к более быстрому прогрессированию РС, в основном за счет РРС. Как отмечалось выше, в эти годы отмечено и увеличение показателей заболеваемости и смертности при РС. Выявленная динамика эпидемиологических показателей с одновременным утяжелением течения заболевания дали возможность предположить наличие факторов, оказавших на них воздействие. Мы допускаем связь этих изменений со значительным ухудшением социально-экономической обстановки в области в 90-е гг. ХХ столетия, что привело к состоянию затяжного стресса в обществе.

Анализ клиники РС в группах переселенцев и родившихся в Амурской области не показал существенных отличий в клинических проявлениях и течении заболевания. В дебюте чаще встречаются зрительные нарушения у переселенцев с Дальнего востока, Сибири, Забайкалья, что характерно для клиники РС лазиатского типа. При сравнении показателей течения РС между переселенцами, приехавшими в область в возрасте до 15 лет и позже, также не выявлено достоверных различий в этих группах. Сопоставить особенности течения РС с местом рождения трудно из-за большого количества областей, откуда прибыли переселенцы и, соответственно, небольшого числа переселенцев из каждого региона.

2.4. Исследование качества жизни больных рассеянным склерозом

и некоторых психологических особенностей

Проведено исследование параметров качества жизни, а также уровня личностной тревоги и депрессии по Беку у больных РС с различными вариантами течения. Выявлено достоверное снижение показателей КЖ по всем шкалам, преимущественно физического функционирования, по сравнению со здоровыми контролями (рис. 4). Изменения зафиксированы уже в первые годы заболевания при отсутствии у пациентов выраженного неврологического дефицита и, в последующем, они закономерно усугублялись по мере нарастания тяжести заболевания и с увеличением его длительности.

Рис. 4. Показатели КЖ больных РС в сравнении с контрольной группой.

Изучение показателей КЖ при различных вариантах течения РС показало наибольшее снижение при ВП течении, в несколько меньшей степени - при ППРС. Это коррелировало с показателями личностной тревожности и депрессии и свидетельствовало о наличии значительных психологических проблем при этих вариантах течения, связанных с нарастанием неврологического дефицита, неуверенностью в будущем, потерей трудоспособности.

Проведенный корреляционный анализ показал выраженную обратную связь по всем шкалам опросника КЖ с уровнем депрессии по Беку, т.е. при снижении показателей КЖ, в первую очередь характеризующих физическое здоровье, уровень депрессии повышается. Эти нарушения, наряду с выраженностью неврологического дефицита, могут быть независимыми факторами, снижающими КЖ у больных РС.

В то же время, изучение показателей КЖ в динамике на фоне иммуномодулирующей терапии показало, что несмотря на отсутствие у большинства пациентов полного прекращения прогрессирования болезни, отмечено повышение показателей физического и, особенно, психологического компонентов КЖ, улучшились психоэмоциональные показатели и, соответственно, социальное функционирование как в кругу семьи, так и за ее пределами.

Таким образом, оценка психоэмоционального статуса, показателей КЖ в совокупности с клиническими и инструментальными данными предоставляет возможность более точно оценить течение болезни у конкретного больного, его реакцию на заболевание, эффективность терапии, что необходимо использовать в комплексной оценке состояния пациента, а также при разработке тактики ведения, проведении реабилитационных мероприятий.

2.5. Инвалидизация больных рассеянным склерозом

Одной из сложных задач ведения больных РС является решение вопроса о трудоспособности. При этом в большинстве случаев учитываются клинические проявления заболевания, выраженность неврологического дефицита. Таким аспектам, как вариант течения заболевания, частота обострений, а также психическое состояние, социальные факторы, внимания уделяется меньше. Мы провели анализ инвалидизации у 202 больных РС, заболевших с начала 70-х гг. по 2005 г., что составило 73,2% по отношению ко всем пациентам, заболевшим в эти годы.

Средняя продолжительность болезни до определения второй группы инвалидности составила - 7,71 0,38 года (от 0,5 до 30 лет). У женщин этот период - 8,37 0,52 лет (от 0,5 до 30 лет), у мужчин - 6,66 0,54 лет (от 0,5 до 23), р < 0,05. У 42,6% больных стойкая нетрудоспособность наступила в первые 5 лет от начала заболевания, у 71,8% - в течение 10 лет. Средний возраст на момент определения стойкой нетрудоспособности составил 37,0 0,53 лет (от 12 до 56 лет).

Процент пациентов, имеющих 1 и 2 группы инвалидности по районам области, значительно отличается - от 100% до 56%, составляя в среднем 68,3%, что позволяет предположить, что часть больных с начальными проявлениями заболевания еще не попала в поле зрения неврологов.

Все пациенты разделены на группы в зависимости от сроков определения стойкой нетрудоспособности: до 5 лет от начала заболевания, 6-10 лет, 11-15 и более 15 лет, характеристика представлена в таблице 6.

Таблица 6

Характеристика больных РС в зависимости от сроков определения

стойкой нетрудоспособности, М m

Показатели	До 5 лет	6-10	11-15 лет	Больше 15 лет
Количество больных	86 (42,6%)	59 (29,2%)	41 (20,3%)	16 (7,9%)
Муж/ жен	40/46	27/32	12/29	5/11
РРС /ППРС	51/35	50/9	40/1	16 /0
Сроки определения стойкой нетрудоспособности, лет	2,890,16	8,160,18	12,590,21	19,691,12
Возраст при определении стойкой нетрудоспособности, лет	35,180,89	36,980,83	39,201,13	41,811,36
СП, бал/лет	0,830,04	0,460,02*	0,370,02*	0,240,02*
Показатель экзацербаций	0,640,05	0,490,03*	0,440,04*	0,370,05*
EDSS при определении стойкой нетрудоспособности, баллы	3,780,08	4,310,1*	4,540,12*	4,690,14*
Количество пораженных функциональных систем	6,20,15	6,480,1	6,480,16	6,250,27
Сумма неврологического дефицита	12,170,39	12,670,44	12,670,44	11,440,74

* р < 0,001, в сравнении со сроками определения стойкой нетрудоспособности до 5 лет.

При раннем определении стойкой нетрудоспособности почти половина пациентов имели ППРС и более высокую СП по сравнению с другими группами. При ремиттирующем течении  был  выше показатель экзацербаций, и 21 больной (41,2%) уже вступили в стадию вторичного прогрессирования.

При более позднем определении стойкой нетрудоспособности значительно снижается количество больных с ППРС, более медленная СП, ниже частота обострений по сравнению с первой группой (р < 0,001). В то же время состояние по шкале инвалидизации EDSS даже выше (р < 0,001), остальные показатели, характеризующие клинические проявления заболевания - количество пораженных функциональных систем, сумма неврологического дефицита, в группах больных с различными сроками определения стойкой нетрудоспособности достоверно не отличаются. Это позволяет сделать вывод, что установление нетрудоспособности в первую очередь тесно связано с течением заболевания, его активностью - скоростью прогрессирования, частотой обострений. В результате - установление стойкой нетрудоспособности в ранние сроки происходит при менее выраженном неврологическом дефиците, чем при более позднем.

Кроме того, при раннем определении стойкой нетрудоспособности выявлен больший процент пациентов, чей труд связан с физическими нагрузками: при выходе на инвалидность до 5 лет таковых было 65%, от 6 до 11 - 50,1%, с 11 до 15 лет - 35,4% и после 15 лет - 33,3%.

Обращает внимание высокий процент пациентов с определением ранней нетрудоспособности до 5 лет при начале заболевания в 90-е годы - 63,5%. СП у этих больных, по сравнению с заболевшими в другие годы, выше, хотя и не достоверно (р > 0,05). Другие данные, характеризующие течение заболевания - показатель по EDSS при определении нетрудоспособности, показатель экзацербаций, сумма неврологического дефицита, состояние по шкале EDSS через 5 лет от начала заболевания, время достижения событий 3 и 6 баллов по EDSS, не выявили достоверных различий у заболевших в различные годы. Этот факт подтверждает утяжеление течения РС в 90-е гг., т.е. больший процент больных достиг этапа стойкой нетрудоспособности в ранние сроки от начала заболевания (рис. 5).

Рис. 5. Сроки определения стойкой нетрудоспособности у заболевших в различные годы.

Для уточнения клинических факторов, влияющих на инвалидизацию больных РС, проанализированы вовлечение функциональных систем, степень их поражения, а также состояние по шкалам FS при раннем и более позднем определении стойкой нетрудоспособности.

Рис. 6. Частота вовлечения функциональных систем при определении

стойкой нетрудоспособности (в %).

Число пораженных функциональных систем у большинства пациентов не менее 6. Наиболее часто наблюдались нарушения двигательных функций, а также мозжечковых, стволовых, психических и функций тазовых органов (рис. 6). Состояние по шкалам на момент определения нетрудоспособности у пациентов, имеющих эти симптомы, представлены на рисунке 7.

Основным инвалидизирующим фактором у всех больных явились двигательные нарушения, они отмечены в 100% случаев и составили в среднем 3,29аа0,05 балла, у большинства оценка по этой шкале - 3 (60,4%) и 4 балла (32,4%). Спастика, характерная для центральных парезов, выявлялась у 69,8% пациентов, у большинства - легкая или умеренная (средняя оценка по шкале - 1,39а 0,04 балла).

Рис. 7. Состояние по функциональным шкалам при определении стойкой

нетрудоспособности в сроки до 5 и более 10 лет от начала заболевания (в баллах).

Следующий по значимости инвалидизирующий фактор - нарушения мозжечковых функций отмечены у 97,1% больных и в среднем составили 2,01 0,04 балла, при раннем определении нетрудоспособности несколько выше, чем при позднем - 2,04 0,09 и 1,94 0,14 балла соответственно (р > 0,05); у большинства (59,6%) они оценивались как легкая, или умеренная атаксия (20,6%), у 18,7% умеренная атаксия сочеталась с пирамидными нарушениями, что усугубляло двигательные расстройства.

Немаловажным инвалидизирующим фактором является нарушение функции тазовых органов, несмотря на то, что у большинства (83,8%) это была легкая или умеренная неуверенность при мочеиспускании (средняя оценка по шкале 1,92а 0,05 балла). Даже такие нарушения оказывали весьма негативное влияние на эмоциональное состояние и трудоспособность больного. При раннем определении нетрудоспособности этот фактор явно имел существенное значение и был выше, чем при более поздней потере трудоспособности - 2,2 0,12 и 1,77 0,17 балла соответственно (р < 0,01).

Зрительные нарушения наблюдались у 38,1% больных, средняя оценка - 1,87 0,11 балла, при этом снижение зрения у большинства не достигало инвалидизирующего уровня. Среди пациентов, имеющих эти нарушения, оценку в 3 и 4 балла имели 16,1% и 10,3% соответственно. Во всех случаях зрительные нарушения сочетались с другими симптомами и редко являлись ведущими в вопросе определения трудоспособности. Однако, при более позднем определении нетрудоспособности, оценка по этой шкале выше, чем при более ранней - 2,23 0,29 и 1,94аа0,17 балла соответственно (р > 0,05).

В меньшей степени влияли на решение вопроса о трудоспособности нарушения стволовых и сенсорных функций, средняя оценка по этим шкалам 1,45аа0,05 и 1,47 0,05 балла, во всех случаях они сочетались с другими симптомами.

Один из важных факторов, оказывающих влияние на трудоспособность - психоэмоциональные нарушения отмечены у 89,2% больных. Оценка по этой шкале составила в среднем 1,72 0,05 балла, у большинства - 1 и 2 балла (45,2% и 39,2% соответственно). Чаще наблюдались: эмоциональные расстройства в виде высокой тревожности, депрессии или эйфории со снижением критичности, невротические проявления, снижение когнитивных функций. Выраженность этих нарушений выше при более позднем определении нетрудоспособности - 1,78 0,12 и 1,68 0,11 балла соответственно (р > 0,05).

С целью уточнения влияния психологических нарушений на сроки определения стойкой инвалидизации были проанализированы показатели КЖ, личностной тревоги, уровня депрессии, а также тип отношения к болезни. 

Наиболее высокие показатели КЖ отмечены у пациентов, не имеющих 2-ой группы инвалидности, а более низкие по большинству шкал - при раннем ее определении, что вполне закономерно на фоне быстрого прогрессирования заболевания. Наибольшее снижение показателей отмечены по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования. При сравнении суммарных показателей физического и психологического компонентов КЖ в этих же группах получены достоверные отличия (рис. 8).

* Достоверность с группой больных, не имеющих инвалидности:  физический компонент  ра<а0,001, психологический компонент ра<а0,01.

Рис. 8. Суммарные показатели физического и психологического компонентов КЖ у больных с различными сроками определения стойкой нетрудоспособности.

Уровень тревожности у всех пациентов РС высокий и существенно не отличается при различных сроках установления стойкой нетрудоспособности (рис. 9). Вместе с тем, у больных, не имеющих инвалидности, он ниже - 46,11 1,9 и достоверно отличается от группы пациентов с ранним определением стойкой нетрудоспособности - 53,93 2,05 (р < 0,01).

* Достоверность с группой больных, не имеющих инвалидности: уровень тревоги  р <0,01,

депрессии р < 0,001.

Рис. 9. Уровень тревоги и депрессии у больных с различными сроками

установления нетрудоспособности.

Уровень депрессии наиболее высок при раннем выходе на инвалидность - 20,54 2,0 баллов, достоверно отличаясь от группы больных, не имеющих инвалидности - 11,21 1,44 (р < 0,001), что закономерно связано с изменением жизненного уклада и быстрым прогрессированием заболевания. При более поздних сроках определения стойкой нетрудоспособности этот показатель ниже, хотя и не достоверно (р > 0,05).

Проанализированы типы отношения к болезни у 103 больных РС, из них 38 не имели 2-ой группы инвалидности, продолжали работать, иногда с ограничением. Большинство пациентов хорошо осведомлены о своем заболевании и сохраняют относительную социальную адаптацию, о чем говорит большой процент ТОБ I блока (49,5%). При наличии стойкой нетрудоспособности выше процент больных с ТОБ интрапсихической направленности - 15,34%, без группы инвалидности таковых 7,8% (р = 0,22, ПС - 0,47, ИД - 0,12-1,83) (рис. 10). Особенно высок в этой группе процент имеющих высокие показатели по шкалам III блока, чаще это шкала сенситивности - 44,6%, при отсутствии группы - 23,8% (ра=а0,055, ПС - 0,38, ИД - 0,16-0,94).

Рис. 10. Типы отношения к болезни у больных РС имеющих группу

инвалидности и при ее отсутствии (в %).

Проведенный анализ усредненных показателей по шкалам опросника ТОБ показал, что у пациентов со стойкой утратой трудоспособности, особенно ранней, ниже показатели по шкалам I блока и выше - II, преимущественно - ипохондрической, неврастенической, меланхолической (рис. 11). Это говорит о невротизации больных, луходе в болезнь, формировании различных дезадаптивных форм отношения к болезни, нарушении социальной адаптации.

При отсутствии инвалидности высок показатель по шкалам анозогнозии (р < 0,01) и эргопатической (р < 0,05), особенно при небольшом стаже заболевания или длительной ремиссии. Пациенты не верят в установленный диагноз, или стараются во что бы ни стало сохранить свой профессиональный статус и возможность продолжить трудовую деятельность, иногда даже имея четкий неврологический дефицит.

Достоверность: *р < 0,05, **р < 0,01.

Рис. 11. Усредненный профиль оценки по шкалам опросника ТОБ у больных РС сохранивших трудоспособность и с ее стойкой утратой.

Для больных РС, независимо от варианта течения, трудоспособности,  весьма характерен высокий уровень сенситивности, это выражается в том, что они стесняются проявлений заболевания, боятся стать обузой для родственников, вызвать их неблагожелательное отношение. Многие пациенты, причем на разных стадиях заболевания и в независимости от семейной обстановки, также и в беседе высказывали эти мысли.

Результаты исследования типов отношения к болезни, КЖ, некоторых психологических особенностей при РС показывают наличие наиболее серьезных психологических проблем у пациентов с ранним определением стойкой нетрудоспособности, что связано не только с наличием неврологического дефицита, течением заболевания, но и изменением образа жизни  и, особенно, со снижением уровня социального общения. Эти проблемы актуальны для всех больных РС, но при более медленном прогрессировании заболевания и более позднем установлении факта нетрудоспособности, пациенты дольше сохраняют социальную адаптацию, особенно при наличии поддержки со стороны близких. В то же время, как показали результаты обследования, они имеют высокие показатели по шкалам II блока опросника ТОБ и уровня сенситивности, что свидетельствует о невротизации, неуверенности в будущем, нарастающей социальной дезадаптации.

Кроме того, в группе больных с ранним определением стойкой нетрудоспособности, из 28 человек у 12 (42,9%) были неполные семьи, развод или проблемы в семье, хронические психотравмирующие ситуации. Среди больных, не достигших стойкой утраты трудоспособности, таких было только двое из 29. Из 30 пациентов, достигших стойкой инвалидности в более поздние сроки, только 5.  В большинстве случаев эти проблемы были связаны с заболеванием и уже возникали на его фоне.

С целью определения факторов, в большей мере влияющих на сроки установления стойкой нетрудоспособности, проведен корреляционный анализ с основными клиническими проявлениями заболевания и психологическими характеристиками. Получена положительная корреляционная связь сроков установления нетрудоспособности с показателем по EDSS (r  = 0,5, ра< 0,0001) и отрицательная с СП (r = -0,67, р < 0,0001) и показателем экзацербаций (r = -0,37, р < 0,0001), что подтверждает зависимость сроков установления нетрудоспособности от активности заболевания, а также тот факт, что более раннее определение инвалидности происходит при менее выраженном неврологическом дефиците, чем при более позднем. По-видимому, при медленном прогрессировании заболевания, редких обострениях, больные в большей мере адаптируются к проявлениям болезни, кроме того, как указывалось выше, среди них больше не занятых физическим трудом.

Не получено достоверной корреляционной связи сроков установления стойкой нетрудоспособности с уровнем тревожности  (r = 0,18, р > 0,05)  и депрессии (r = -0,15, р > 0,05), хотя при ранних сроках выхода на инвалидность, они выше, чем у пациентов, продолжающих трудиться и, можно предположить, связаны не только с фактом установления нетрудоспособности, но и с реакцией на заболевание и его проявления. У ряда больных с изначальными преморбидными особенностями, высокой личностной тревожностью эти факторы влияют и на трудоспособность. Наши данные о психологических особенностях больных РС, КЖ, связанном со здоровьем, их влиянии на инвалидизацию совпадают с имеющимися в литературе и свидетельствуют об актуальности проблемы (Татаринова М.Ю. и др., 2002; Малкова Н.А. и др., 2003; РябухинааО.В. и др., 2005; Якимова В.И., 2005; Lynch S.G. et al., 2001; Janssens A.C. et al., 2003).

Таким образом, стойкая нетрудоспособность в большинстве случаев наступает при достижении пациентом определенного неврологического дефицита. Сроки ее зависят от активности течения заболевания - СП, частоты обострений. Из других значимых факторов можно назвать профессию больного. В то же время, на инвалидизацию больных РС влияют не только особенности клинической картины, но и личностные, преморбидные особенности. Психологическое состояние больного в большей мере определяет реакцию на заболевание и его проявления. Все эти данные необходимо учитывать при проведении реабилитационных и психотерапевтических мероприятий.

2.6. Профилактика ранней инвалидизации

Одной из важных задач ведения пациентов больных РС является профилактика ранней стойкой инвалидизации. Ее решение должно быть определено уровнем диспансеризации пациентов в каждом районе, раннем выявлении больных с демиелинизирующей патологией, своевременным обследованием и проведением дифференциальной диагностики, раннем назначении адекватной терапии, в том числе ПИТРС, проведении коррекции психо-эмоциональных расстройств. Существенным моментом в этой работе считаем преемственность между врачами районов и неврологами областного центра РС, что особенно важно в условиях нашего региона с его обширными территориями, удаленностью многих населенных пунктов от административных центров, недоступностью современных методов обследования в районах.

Для решения этих задач проводятся следующие мероприятия.

- Методическая работа с целью повышения квалификации неврологов районов и городов области: чтение лекций, проведение собеседований, консультаций, выпуск методической литературы, информация о ранних симптомах, методах диагностики, лечения, ведения больных РС.

- Организация преемственности работы неврологов районов и областного центра РС путем предоставления информации о новых случаях демиелинизирующей патологии, динамики состояния больных, особенностях ведения конкретных пациентов.

- Диспансерное наблюдение пациентов группы риска: больные с клинически изолированными симптомами; повторными атаками, но одним клиническим очагом; с многоочаговым процессом, но отсутствием типичных изменений на МРТ; перенесшие ОРЭМ и другие случаи, нуждающиеся в динамическом наблюдении, выполнении повторных МРТ с целью уточнения диагноза.

- Проведение профилактических мероприятий в семьях больных РС с разъяснением возможности повторного заболевания, мероприятий по коррекции факторов риска - профилактики хронических интоксикаций и инфекций, санации хронических очагов инфекций, рекомендации по выбору профессии, особенностям питания.

- Проведение адекватной терапии, в том числе обострений и симптоматической терапии.

- Раннее назначение иммуномодулирующей терапии, повышение мотивации и приверженности пациентов к длительному лечению. С этой целью проводится работа с больными (школы больных РС, индивидуальные беседы) и их родственниками, а также с неврологами, наблюдающими этих больных в районах.

- Коррекция психоэмоциональных нарушений, в зависимости от их уровня и выраженности, проведение психотерапии.

- Работа с родственниками больных - информация о закономерностях течения заболевания, особенностях ухода, лечения.

Выводы

1. Заболеваемость РС в Амурской области за период 1970-2005 гг. имела волнообразный характер с колебаниями от 2,8 (1981) до 0,3 (2001) на 100 тыс. населения с тенденцией к снижению, преимущественно среди мужчин. Распространенность РС незначительно увеличилась с 29,27 в 1985 г. до 30,2 на 100 тыс. населения в 2005 г.
2. Заболеваемость и распространенность РС по районам Амурской области неравномерны, они выше в южных районах с большей плотностью населения, существенное влияние на их состояние оказали миграционные процессы в результате социально-демографических изменений в 90-е годы.
3. Долгосрочное наблюдение за больными РС до начала внедрения иммуномодулирующей терапии позволило оценить естественное течение болезни в данном регионе. Отмечено более быстрое прогрессирование РС при его начале в 90-е годы, что подтверждается увеличением возраста дебюта, большим количеством больных с первично-прогрессирующим течением, более быстрым темпом прогрессирования (достижение основных этапов - вторичного прогрессирования, показателей по EDSS 3 и 6 баллов, состояния инвалидизации по шкале EDSS через 5 лет от начала болезни, процент больных достигших этих этапов). Достоверных различий в течение РС у родившихся в Амурской области и переселенцев не выявлено.
4. Частота семейных случаев РС составила 5%. Повторные случаи наблюдались как по вертикали, так и по горизонтали. Родоначальниками болезни в большинстве случаев были женщины; повышенный риск повторных случаев в семьях установлен у дочерей, реже у братьев и сестер.
5. Более высокий риск развития РС в популяции Амурской области ассоциируется со следующими причинами: ранним, до 7 лет, проявлением герпетической инфекции; проживанием вблизи химических (в возрасте до 15 лет) и металлургических предприятий (после 15 лет). В возрасте до 15 лет - контактом с красками, преобладанием мясного питания, а также употреблением в пищу домашнего мяса и мясопродуктов; контактом с сельскохозяйственными животными, наличием хронических психо-эмоциональных стрессов в анамнезе, с курением, в том числе с началом до 15 лет. Впервые выявлены ассоциации РС с частыми сменами жительства как в пределах Амурской области, так и по стране.
6. Не выявлено достоверных ассоциаций неблагоприятного течения РС с каким-либо экзогенным фактором риска. В то же время подъем заболеваемости РС в Амурской области в 90-е гг., утяжеление клинической картины совпадают с периодом ухудшения социально-экономической ситуации в области.
7. Сроки установления стойкой нетрудоспособности в большей мере зависят от скорости прогрессирования заболевания и частоты обострений. При этом установление стойкой нетрудоспособности в ранние сроки происходит при менее выраженном неврологическом дефиците, чем при более позднем. На сроки определения нетрудоспособности также оказывают влияние психоэмоциональное состояние пациента, его профессия. Наиболее инвалидизирующими неврологическими расстройствами являются двигательные, мозжечковые, тазовые и психические.

Практические рекомендации

Органам здравоохранения при планировании медико-социальной помощи больным РС необходимо учитывать его распространенность и заболеваемость как в целом по области, так и по районам, а также распространенность в различных возрастных группах, их динамику и тенденции.

С целью улучшения ранней диагностики РС неврологам при проведении профилактических осмотров населения необходимо целенаправленно выявлять пациентов с преходящими неврологическими симптомами в анамнезе, в том числе оптическим невритом, а также наличием демиелинизирующей патологии в семейном анамнезе, с последующим проведением необходимого обследования и динамического наблюдения.

В начальном периоде заболевания, с учетом выявленного патоморфоза РС, рекомендовано назначение иммуномодулирующей терапии с целью профилактики ранней инвалидизации и сохранения социальной адаптации, а также динамическое наблюдение больных с проведением комплексной терапии и коррекцией психоэмоциональных расстройств.

С учетом территориальных особенностей Амурской области необходимо использовать принцип преемственности ведения больных РС между врачами центра РС и неврологами городов и районов, со своевременным согласованием плана лечебных и реабилитационных мероприятий. При этом ведение больных РС следует планировать с учетом варианта течения, длительности заболевания, степени тяжести, преобладающей неврологической симптоматики, а также психоэмоциональных особенностей, типа отношения к болезни.

При разработке тактики ведения больных, последующем динамическом наблюдении, оценке эффективности терапии необходимо учитывать психологический статус пациента, показатели качества жизни, тип отношения к болезни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ушакова З.А., Малиновская Е.Н., Карнаух В.Н. К вопросу о рассеянном склерозе у детей // IV Всерос. съезд неврологов и психиатров: тез. докл. Уфа, 1980. Т. 3. С. 464-466.
2. Карнаух В.Н. Зрительные нарушения при рассеянном склерозе // Совет. медицина. 1984. Вып. 4. С. 111-112.
3. Иерусалимский А.П., Доронин Б.М., Карнаух В.Н. и др. Эпидемиология рассеянного склероза в Сибири и на Дальнем Востоке // Рассеянный склероз (эпидемиология, новые методы диагностики): тез. докл. Новосибирск, 1985. С. 3-5.
4. Карнаух В.Н., Ушакова З.А., Сирик Л.М. Рассеянный склероз в Амурской области: распространение и течение // Рассеянный склероз (эпидемиология, новые методы диагностики): тез. докл. Новосибирск, 1985. С. 12-14.
5. Бородин Е.А., Карнаух В.Н., Тарасенко С.В. Изменения в мембране эритроцитов при рассеянном склерозе // Рассеянный склероз (эпидемиология, новые методы диагностики): тез. докл. Новосибирск, 1985. С. 70-72.
6. Карнаух В.Н., Ладан А.Н. Распространение рассеянного склероза и содержание некоторых микроэлементов в почвах Амурской области // Микроэлементы в биологии и их применение в медицине и сельском хозяйстве: тез. докл. Х Всесоюз. науч. конф. Чебоксары, 1986. Т. I. С. 107-109.
7. Карнаух В.Н. Ранняя диагностика и диспансеризация больных рассеянным склерозом: метод. рек. для невропатологов ЦРБ и городских поликлиник. Утв. в МЗ РСФСР. Благовещенск, 1987. 12 с.
8. Карнаух В.Н., Ушакова З.А. Травма опорно-двигательного аппарата и рассеянный склероз // Ортопедо-травматическая служба на Дальнем Востоке и пути её совершенствования: тез. докл. зональной науч-практ. конф. Благовещенск, 1988. С. 126-128.
9. Иерусалимский А.П., Доронин Б.М., Карнаух В.Н. и др. Эпидемиология рассеянного склероза в восточном регионе Советского Союза // VIII Всесоюзный съезд неврологов и психиатров: тез. докл. М., 1988. Т.3. С. 522-524.
10. Карнаух В.Н., Ушакова З.А. Организация помощи больным с начальными проявлениями рассеянного склероза // Вопр. качества психиатр., невролог. и нарколог. помощи: сб. науч. трудов. М., 1988. С. 132-133.
11. Карнаух В.Н. Двигательные нарушения в дебюте рассеянного склероза // Двигательная патология в клинике нервных болезней: сб. науч. трудов. Хабаровск, 1989. С. 53-57.
12. Карнаух В.Н. Структурно-функциональные свойства мембран эритроцитов и перекисное окисление липидов у больных рассеянным склерозом при кортикостероидной терапии // Реконструкция, стабилизация и репарация биомембран: тез. докл. науч. практ. конф. Благовещенск, 1989. С. 94-95.
13. Карнаух В.Н. Структурно-функциональные свойства мембран эритроцитов у больных рассеянным склерозом // Медицинские аспекты клеточных мембран: сб. науч. трудов. Благовещенск, 1989. С. 94-104.
14. Карнаух В.Н., Самохвалов В.А. К эпидемиологии семейных случаев рассеянного склероза // Труды II съезда генетиков. М., 1989. С. 120-121.
15. Карнаух В.Н. Реабилитация и трудоспособность больных рассеянным склерозом // VI Всерос. съезд неврологов: тез. докл. М., 1990. С. 126.
16. Ушакова З.А., Карнаух В.Н., Маркевич Л.И. Дистанционная автоматизированная диагностика рассеянного склероза // Концептуальные подходы в современной неврологии: материалы Пленума правления Всесоюзного науч. общества неврологов. Благовещенск, 1990. С. 52
17. Карнаух В.Н., Бородин Е.А., Носова С.В. Перекисное окисление липидов и структурно-функциональные свойства мембран эритроцитов у больных рассеянным склерозом // Концептуальные подходы в современной неврологии: материалы Пленума правления Всесоюз. науч. общества неврологов. Благовещенск, 1990. С. 48.
18. Иерусалимский А.П., Малкова Н.А., Карнаух В.Н. и др. Сравнительный анализ клиники рассеянного склероза Западной Сибири и Дальнего Востока // Соврем. пробл. нейроинфекций и цереброваскулярной патологии: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. Владивосток, 1991. С. 23-24.
19. Ушакова З.А., Карнаух В.Н., Маркевич Л.И. Ранняя диагностика рассеянного склероза, прогностическое значение первых симптомов // Соврем. пробл. нейроинфекций и цереброваскулярной патологии: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. Владивосток, 1991. С. 47-48.
20. Ушакова З.А., Карнаух В.Н. Эпидемиология рассеянного склероза в Амурской области // Вопросы клинической медицины: материалы науч.-практ. конф. Чита, 1992. С. 53-55.
21. Карнаух В.Н. Психосоматические взаимоотношения при рассеянном склерозе // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии на Дальнем Востоке: тез. докл. зональной науч.-практ. конф. Хабаровск, 1993. С. 20-22.
22. Иерусалимский А.П., Малкова Н.А., Карнаух В.Н. и др. О клинической эпидемиологии рассеянного склероза // VII Всерос. съезд неврологов: тез. докл. Н.Новгород, 1995. № 108.
23. Карнаух В.Н. Инвалидизация и социальная адаптация больных рассеянным склерозом // VII Всерос. съезд неврологов: тез. докл. Н.Новгород, 1995. №а112.
24. Ушакова З.А., Карнаух В.Н. Проблемы ранней диагностики рассеянного склероза // VII Всерос. съезд неврологов: тез. докл. Н.Новгород, 1995. №а148.
25. Карнаух В.Н., Ушакова З.А. Анализ причин поздней диагностики рассеянного склероза // Труды I съезда врачей Амурской области. Благовещенск, 1995. С.161-162.
26. Карнаух В.Н., Ушакова З.А. Офтальмологические нарушения при рассеянном склерозе. Эволюция и прогноз течения // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы зональной конф. офтальмологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск, 1997. С. 28-30.
27. Ушакова З.А., Карнаух В.Н. Динамика заболеваемости рассеянным склерозом в Амурской области // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: тез. докл. науч.-практ. конф. Уфа, 1998. С.26-27.
28. Карнаух В.Н., Ушакова З.А. Боль в дебюте рассеянного склероза. // Вопросы диагностики и лечения демиелинизирующих заболеваний нервной системы: сб. статей. М., 1999. С. 14-17.
29. Карнаух В.Н., Ушакова З.А. Боль и рассеянный склероз // Клиническая и патоморфологическая диагностика редко встречающихся повреждений и заболеваний. Случаи из практики. Благовещенск, 1999. Вып. 5. С. 83-84.
30. Карнаух В.Н., Ушакова З.А., Говтвяница О.Р. и др. Структура и динамика демиелинизирующих заболеваний в Амурской области // Нейроиммунология: материалы IX науч.-практ. конф. неврологов. СПб, 2000. С. 112-113.
31. Карнаух В.Н. Медико-географическая характеристика рассеянного склероза в Амурской области // VIII Русско-Японский международ. мед. симп.: тез. докл. Благовещенск, 2000. С.37.
32. Карнаух В.Н., Говтвяница О.Р. Роль этиологического фактора в течении и исходе острых демиелинизирующих заболеваний // VIII Русско-Японский международ. мед. симп.: тез. докл. Благовещенск, 2000. С. 508.
33. Карнаух В.Н., Ушакова З.А., Молчанова Е.Е. Рассеянный склероз и беременность // VIII Всерос. съезд неврологов: тез. докл. Казань, 2001. С. 74.
34. Карнаух В.Н., Ушакова З.А., Карнаух А.И. Дифференциальная диагностика спинальных форм рассеянного склероза // VIII Всерос. съезд неврологов: тез. докл. Казань, 2001. С. 99.
35. Карнаух В.Н., Говтвяница О. Р., Молчанова Е.Е. Демиелинизирующие заболевания у детей // Неврология-иммунология: материалы X науч.-практ. конф. неврологов. СПб, 2001. С. 129-130.
36. Ушакова З.А., Карнаух В.Н. Некоторые итоги изучения демиелинизирующих заболеваний в Амурской области // Актуальные вопросы неврологии: материалы науч.-практ. конф. Новосибирск, 2002. С. 77-79.
37. Карнаух В.Н., Ушакова З.А. К вопросу дифференциальной диагностики рассеянного склероза и энцефаломиелополирадикулоневрита // Нейроиммунология: материалы XII Всерос. науч.-практ. конф. неврологов. СПб, 2003. Т I. №2. С. 64.
38. Карнаух В.Н., Ушакова З.А., Остриченко В.М. Опыт лечения иммуноглобулином рассеянного склероза // Организация специализированной помощи больным рассеянным склерозом: материалы рабочего совещания. Томск, 2003. С. 32.
39. Карнаух В.Н., Ушакова З.А., Барабаш И.А. Редкие симптомы в начальном периоде рассеянного склероза // Рассеянный склероз - эпидемиология, клиника, лечение: материалы II Сиб. межрегион. науч.-практ. конф. Новосибирск, 2004. С. 47.
40. Карнаух В.Н., Ушакова З.А., Барабаш И.А. Первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза // Нейроиммунология: материалы XIII Всерос. науч.-практ. конф. СПб, 2004. Том II. №2. С. 47.
41. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Течение рассеянного склероза у мужчин и женщин // Нейроиммунология: материалы XIV Всерос. науч.-практ. конф. СПб, 2005. Том II. №2. С. 77.
42. Карнаух В.Н., Ушакова З.А., Барабаш И.А. Рассеянный склероз. Клинико-параклинические сопоставления // XIII Русско-Японский международ. мед. симп.: тез. докл. Красноярск, 2005. С .304.
43. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Отношение к болезни при рассеянном склерозе // IX Всерос. съезда неврологов: тез. докл. Ярославль, 2006. С. 158.
44. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Дебют и течение рассеянного склероза с ранним началом // IX Всерос. съезда неврологов: тез. докл. Ярославль, 2006. С. 173.
45. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Качество жизни больных рассеянным склерозом при умеренной инвалидизации // Рассеянный склероз: современные тенденции: материалы III Сиб. межрегион. науч.-практ. конф. Новосибирск, 2007. С. 91-96.
46. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Влияние психологических факторов на качество жизни при рассеянном склерозе // Нейроиммунология: материалы XVI Всерос. конф. Нейроиммунология, нейроимидж. СПб, 2007. Том V. №2. С. 9.
47. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Варианты течения рассеянного склероза. // Дальневосточ. мед. журн. 2007. №4. С. 113-115.
48. Карнаух В.Н., Малкова Н.А., Барабаш И.А. Диагностика и лечение рассеянного склероза: метод. рекомендации. Благовещенск, 2007. 38с.
49. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Особенности течения рассеянного склероза в Амурской области в зависимости от скорости прогрессирования // Неврол. вестн. Журн. им. В.М. Бехтерева. Казань, 2008. Т. XL. Вып.1. С. 27-29.
50. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Течение рассеянного склероза в Амурской области по данным проспективного исследования за период 1970-2007 гг. // Дальневосточ. мед. журн. 2008. №4. С. 64-66.
51. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Редкие симптомы в дебюте рассеянного склероза // Интересные случаи в практике невролога. Благовещенск, 2008. С.8-11.
52. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Семейный рассеянный склероз // Дальневосточ. мед. журн. 2009. №1. С. 71-73.
53. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Клинические особенности рассеянного склероза при его длительном течении // Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации: материалы IV Сиб. межрегион. науч.-практ. конф. Новосибирск. 2009. С. 52-56.
54. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Дифференциальная диагностика первично-прогрессирующего рассеянного склероза // Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации: материалы IV Сиб. межрегион. науч.-практ. конф. Новосибирск. 2009. С. 57-61.
55. Карнаух В.Н. Динамика клинической картины рассеянного склероза в Амурской области за период с 1960 до 2005гг. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. Т. 109. № 7. Вып. 2. С.75-78.
56. Карнаух В.Н. Эпидемиология рассеянного склероза в Амурской области // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. Т. 109. №8. С. 59-62.
57. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Варианты течения рассеянного склероза в Амурской области // Нейроиммунология: материалы XVII Всерос. конф. Нейроиммунология, рассеянный склероз. СПб, 2009. Т. VII. №2. С 14.
58. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Клинико-эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Амурской области // Нейроиммунология: материалы XVII Всерос. конф. Нейроиммунология, рассеянный склероз. СПб, 2009. Т. VII. №2. С. 130.
59. Karnaukh V.N., Barabash I.A. Management of Patients with the Prolonged Course of Multiple Sclerosis // The 6th Russia-China pharmaceutical forum "Modern problems of pharmacology, pharmacognosies and pharmaceuticses". Blagoveshchensk, 2009. P. 100.
60. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Является ли беременность факторами риска рассеянного склероза? Влияние на прогноз. // Дальневосточ. мед. журн. 2010. №1. С. 131-134.
61. Карнаух В.Н., Луговцова Ю.А., Барабаш И.А. Инвалидизация и качество жизни больных рассеянным склерозом. // Невролог. вестн. Журн. им. В.М. Бехтерева. Современные проблемы рассеянного склероза: теория и практика: тез. докл. науч.-практ. конф. Казань, 2010. Т. XLII. Вып.1. С. 149-150.
62. уговцова Ю.А., Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Качество жизни больных рассеянным склерозом и его динамика на фоне иммуномодулирующей терапии. // Невролог. вестн. Журн. им. В.М. Бехтерева. Современные проблемы рассеянного склероза: теория и практика: тез. докл. науч.-практ. конф. Казань, 2010. Т. XLII. Вып.1. С. 166-167.
63. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Влияние беременности и родов на течение рассеянного склероза. // Клин. неврология. 2010. № 2. С. 11-14
64. Карнаух В.Н., Луговцова Ю.А., Барабаш И.А. Динамика показателей качества жизни при рассеянном склерозе. // Бюл. сиб. медицины. 2010. №4, С.63-69.

Список сокращений используемых в автореферате

EDSS	Ц	расширенная шкала инвалидизации (Expanded Disability Status Scale).
ВДВП	Ц	время достижения вторичного прогрессирования
ВПРС	Ц	вторично прогрессирующий рассеянный склероз
КЖ	Ц	качество жизни
МРТ	Ц	магнитно резонансная томография
ОРЭМ	Ц	острый рассеянный энцефаломиелит
ПИТРС	Ц	препараты изменяющие течение рассеянного склероза
ППРС	Ц	первично прогрессирующий рассеянный склероз
РРС	Ц	ремиттирующий рассеянный склероз
РС	Ц	рассеянный склероз
СП	Ц	скорость прогрессирования
ТОБ	Ц	тип отношения к болезни

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине