Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

КРЕЙМЕР ВАДИМ ДМИТРИЕВИЧ

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ МЕТОДОМ ЦИФРОВОЙ ВИДЕОЭНДОСКОПИИ

14.01.04 - внутренние болезни

автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2010

Работа выполнена в Автономной Некоммерческой Организации

ГУТА-КЛИНИК (г. Москва)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор  Тюрин Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор Коган Евгения Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Семен Исаакович

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Палеев Филипп Николаевич

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Ведущее учреждение:

Главный военно-клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко

Защита диссертации состоится 01 июня 2010 года на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.123.01 при ФГУ НМХЦ имени Н.И. Пирогова Росздрава  по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей  ФГУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70.

Автореферат разослан л____ _______ 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

ФГУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава

доктор медицинских наук, профессор  С.А.Матвеев

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы наблюдается значительное увеличение количества больных с хроническими воспалительными и деструктивными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее широко распространенным хроническим заболеванием желудка является хронический гастрит, которым страдают примерно 50% трудоспособного населения индустриально развитых стран (Васильев Ю.В., 2002; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Минушкин О.Н. и соавт., 2008; Цимерман Я.С., 2008). На его долю приходится до 35% среди болезней пищеварительного тракта и до 85% среди всех заболеваний желудка (Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Минушкин О.Н. и соавт., 2003).

Проблема хронического дуоденита в настоящее время представляется не менее важной в связи с широкой его распространенностью: до 19,4% среди взрослого населения и до 30% в структуре заболеваний органов пищеварения (Маев И.В. и соавт., 2007; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002).

Хронические гастриты и дуодениты являются предвестниками не только язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, но и предраковых изменений в слизистой оболочке желудка: метаплазии и дисплазии различного вида и степени выраженности (Андреева О.В., 2003; Бредихина Н.А., 2005;  Зибарев А.Л., 2007;  Котелевец С.М., 2007;  Маев И.В. и соавт., 2006). Кроме этого, хронические гастриты и дуодениты также являются сопутствующими состояниями при хронических панкреатитах, лямблиозе, пищевой аллергии, уремии (Анашкин В.А., 2006; Матюшечкин Е.В. и соавт., 2008; Миллер Д.А. и соавт., 2008; Itoi T. et al., 2007).

С появлением в последние годы эндоскопической аппаратуры с новыми техническими возможностями диагностика воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки существенно улучшилась. В новейших цифровых видеоэндоскопах использован электронный метод NBI - диагностики (Narrow Band Imaging): спектральная визуализация изображения в узком диапазоне световых волн (Bansal A. et al., 2008; Curvers WL et al., 2008; Uchiyama Y et al., 2006).аДанный метод позволяет в лучшей степени определять, по мнению авторов, границы распространенности патологических процессов в слизистой оболочке исследуемых органов в высоком контрасте к окружающим тканям (Кашин С.В. и соавт., 2008; Малихова О.А. и соавт., 2008; Uedo N. et al., 2006). Это, прежде всего, относится к опухолевым заболеваниям (Bansal A. et al., 2008; Lambert R et al., 2007; Rastogi A et al., 2008).

Однако до настоящего времени комплексных эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими воспалительно-деструктивными изменениями со стороны слизистой оболочки этих органов, с применением новых цифровых видеоинформационных систем с NBI-технологией визуализации не проводилось. В иностранной литературе описаны единичные исследования желудка с применением новой NBI-технологии для диагностики воспалительных изменений его слизистой оболочки (Bansal A. et al., 2008; Kaltenbach T. et al., 2008). Результаты этих исследований базируются либо на немногочисленных клинических наблюдениях, либо на экспериментальных животных, а выводы носят предположительный характер с рекомендациями о необходимости проведения дальнейших клинических исследований для изучения новых возможностей данного метода. В отечественной научной медицинской литературе подобных данных не представлено.

Таким образом, системное целенаправленное проспективное изучение изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки на большом клиническом материале при различной хронической воспалительной патологии этих органов с использованием новой цифровой видеоэндоскопической аппаратуры с применением NBI-технологии визуализации в настоящее время является актуальным и имеет большое практическое значение.

Цель диссертационной работы:

Определение эффективности цифровой видеоэндоскопической NBI - диагностики в выявлении, определении распространенности и степени выраженности различной хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе структурных изменений в слизистой оболочке желудка.

Задачи исследования:

1. Исследовать возможности цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией для диагностики хронического гастрита и его распространенности в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.
2. Определить возможности цифровой видеоэндоскопической аппаратуры с NBI-технологией в выявлении структурных изменений в слизистой оболочке желудка, их распространенности и степени выраженности.
3. Уточнить эффективность цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией в диагностике хронического дуоденита и его распространенности в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.
4. Исследовать возможности цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией для диагностики эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.
5. Изучить эффективность цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией для диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования.
6. Оценить возможности цифровой видеоэндоскопической аппаратуры с NBI-технологией для выявления Нр-обсемененности у больных с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки.
7. Изучить обоснованность забора биопсионного материала для подтверждения диагноза в сравнении с визуальной картиной в NBI-режме.
8. Определить эффективность применения эндоскопической NBI-технологии при обследовании больных с хроническими воспалительно-деструктивными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки в прогнозе наличия структурных изменений в слизистой оболочке желудка.
9. Разработать проект нового протокола для описания визуальной картины при проведении эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с хронической патологией с применением новой цифровой видеоэндоскопической аппаратурой на основе NBI-технологии.

Научная новизна работы

• Впервые на большом клиническом материале установлена достоверная взаимосвязь между цветовыми изменениями в NBI-режиме, выраженностью хронического воспаления и гистологическими изменениями в слизистой оболочке обследуемых органов, что позволяет осуществлять раннюю диагностику воспалительно-деструктивных и предраковых состояний желудка.
• Впервые с использованием видеоэндоскопической системы EXERA-II (OLYMPUS, Япония) визуально определены цветовые характеристики и границы распространенности воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, уточняющие эндоскопическую диагностику данных изменений.
• Разработаны диагностические критерии хронических воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с применением цифровой видеоэндоскопической системы EXERA-II (OLYMPUS, Япония).
• Отработана методика забора материала для гистологических исследований у больных с хроническими воспалительно-деструктивными изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, с учетом данных визуального осмотра в NBI-режиме.
• Применение NBI-режима визуализации при проведении эндоскопических исследований впервые позволило выявлять хронический атрофический гастрит с локализацией в антральном отделе желудка. При этом значительно возросла частота выявления кишечной метаплазии.
• Впервые доказано отсутствие взаимосвязи между структурными изменениями слизистой оболочки желудка, характерными для атрофии и выраженными воспалительными изменениями. Атрофия слизистой желудка должна рассматриваться как самостоятельный структурный процесс, не связанный с воспалением.
• Впервые достоверно доказано отсутствие взаимосвязи между Нр-обсемененностью желудка и наличием кишечной метаплазии. При этом показана роль Нр как инициального агента в развитии хронического гастрита, запускающего каскад  структурных изменений в виде кишечная метаплазия - дисплазия - рак. При этом количественная обсемененность Нр на стадии развития хронического атрофического гастрита с кишечной метаплазией резко снижается.
• Нр с большим постоянством выявляли при неатрофических формах хронического гастрита и значительно реже обнаруживали на стадии атрофии с кишечной метаплазией. Это подтверждает концепцию хронического гастрита с Нр-обсемененностью как инициального состояния в канцерогенезе желудка.
• Разработан проект нового протокола для описания визуальной картины при проведении эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с хронической патологией с применением новой цифровой видеоэндоскопической аппаратуры на основе NBI-технологии.

Практическая значимость:

Применение новой системы видеоэндоскопического обследования больных с хроническими воспалительно-деструктивными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки способствует:

• улучшению визуализации воспалительных изменений слизистой оболочки обследуемых органов;
• улучшению определения распространенности воспалительных процессов;
• визуализации очагов возможных структурных изменений слизистой оболочки желудка, и, прежде всего, кишечной метаплазии;
• прицельному забору материала для гистологического исследования независимо от локализации процесса, в отличие от традиционной методики забора материала из строго определенных зон.

В результате применения описанной методики с прицельным забором материала для гистологического исследования, значительно увеличился процент выявляемости эрозивно-язвенного поражения слизистой (на 35-40%) и метаплазии (до 80,9%-100% при 12,5-16% - в контрольных группах, р < 0,001).

На основании результатов применения новой методики эндоскопического исследования возможна ранняя диагностика воспалительных и структурных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Разработанный новый протокол описания эндоскопической картины с учетом визуализации в NBI-режиме обеспечит возможность значительно повысить уровень диагностики не только воспалительно-деструктивных, но и структурных изменений в слизистой оболочке обследуемых органов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндоскопическая NBI-система визуализации является более чувствительным, специфичным и точным методом диагностики воспалительно-деструктивных и структурных изменений (кишечная метаплазия, дисплазия) в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, чем обычная световая методика эндоскопического исследования. Она позволяет не только выявлять очаги воспаления, но и судить о распространенности и степени выраженности процесса.

2. Цветовая характеристика свечения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта коррелирует с гистологически доказанным воспалением, эрозивно-язвенными поражениями и структурными изменениями слизистой оболочки обследуемых органов.

3. Использование NBI-цветовых характеристик основных видов хронической патологии верхних отделов ЖКТ упрощает визуализацию очагов воспаления и прицельную биопсию при проведении эндоскопических исследований.

4. Хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки требует обязательного морфологического подтверждения.

5. Применение NBI-технологии при эндоскопическом исследовании способствует повышению его прогностической ценности в выявлении очагов деструкции и структурных изменений.

Внедрение в практику:

Разработанная система визуальной оценки при эндоскопическом осмотре во время обследования больных с хронической патологией верхних отделов ЖКТ внедрена в практическую деятельность АНО Медицинский центр ГУТА-КЛИНИК, г. Москва; кафедры хирургии ГОУ ДПО Пензенского института усовершенствования врачей Росздрава: результаты диссертационной работы используются в процессе обучения слушателей на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации эндоскопистов и хирургов; кафедр госпитальной и факультетской хирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского Государственного Университета: материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета повышения квалификации, клиническими ординаторами и интернами, студентами 5-6 курсов; отделения эндоскопии Республиканской Клинической Больницы Республики Мари-Эл (г. Йошкар-Ола), кафедры и клиники факультетской хирургии лечебного факультета Саратовского Государственного медицинского университета. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Клиники МедиКлиник, г. Пенза, включая эндоскопический кабинет, работу терапевтов и гастроэнтерологов, преподавание слушателям цикла по эндоскопии; практическую деятельность хирургического и эндоскопического отделений Чердаклинской ЦРБ Ульяновской области.

Апробация работы:

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на:

1. 12 Международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва. - 24.04.2008. Материалы представлены в виде устного доклада Использование новой видеоинформационной системы в эндоскопической диагностике хронических гастритов.

2. 14 Российской гастроэнтерологической неделе. Москва. - 07.10.2008. Материалы представлены в виде устного доклада Оценка эффективности NBI-технологии в диагностике хронических гастритов и дуоденитов.

3. 14 Российской гастроэнтерологической неделе. Москва. - 07.10.2008. Материалы представлены в виде стендового доклада Новое в диагностике эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. 15 Российской гастроэнтерологической неделе. Москва. - 12.10.2009. Материалы представлены в виде устного доклада NBI-диагностика язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. 17 Российском национальном конгрессе Человек и лекарство. Москва. - 12-16.04.2010. Материалы представлены в виде устного доклада Эндоскопическая диагностика воспалительно-деструктивных и структурных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Апробация диссертационной работы состоялась 14.01.2010 г на межкафедральной научной конференции кафедр внутренних болезней и хирургии ИУВ ФГУ Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 20 печатных работ, из них 8 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка научных работ, опубликованных по теме диссертации и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 242 страницах машинописного текста.

Текст диссертации иллюстрирован 25 таблицами и 81 рисунком. Список использованной литературы включает 271 источник, в том числе 123 - отечественных и 148 - зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническая характеристика групп наблюдения

Из 650 пациентов основной группы было 304 (46,8%) мужчины и 346 (53,2%) женщин. Все пациенты были в возрасте от 17 до 85 лет. Средний возраст составил 39,75 13,93 года.

При эндоскопическом исследовании поверхностный гастрит диагностирован у 487 пациентов (75,0%), эрозивный гастрит - у 88 (13,5%), атрофический гастрит - у 75 (11,5%) больных.

У 576 (88,6%) пациентов наряду с выявленными признаками хронического воспаления желудка выявлены эндоскопические признаки хронического воспаления двенадцатиперстной кишки - дуодениты. У 517 (89,8%) пациентов установлены неэрозивные и у 59 (10,2%) - эрозивные формы хронического дуоденита. Из 517 больных с неэрозивным дуоденитом у 186 (36,0%) воспалительные изменения диагностированы в проксимальном отделе (луковица), у 326 (63,0%) больного воспалительный процесс локализовался как в луковице, так и в постлуковичных отделах и только у 5 (1,0%) больных воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки были органичены дистальными отделами кишки. У 57 (96,6%) больных с эрозивным ХД изменения выявлены в луковице, у 2 (3,4%) - в постлуковичном отделе.

На фоне воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, у 102 (15,7%) из 650 больных основной группы наблюдения выявлены эндоскопические признаки язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. У 43 (42,2%) больных язвенные дефекты локализовались в желудке, у 49 (48,0%) - в двенадцатиперстной кишке. У 10 (9,8%) обследованных язвенные дефекты выявлены как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Морфологическое исследование биопсионного материала из слизистой оболочки желудка было выполнено у 568 (87,4%) из 650 больных, в том числе 405 - с поверхностным гастритом, всем 88 - с эрозивным и 75 - с атрофическим.

Гистологические исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки проведены 34 (5,9%) из 576 больных с различными типами хронического дуоденита, в том числе 17 - с эрозивным и 17 - с неэрозивным.

Для оценки характера взаимосвязи визуальной картины в NBI-режиме и структурных изменений в слизистой оболочке исследуемых органов, в дальнейшем, учитывая данные осмотра в NBI-режиме, все 568 обследованных больных с хроническими гастритами были подразделены на 2 подгруппы в зависимости от цветового характера свечения слизистой оболочки.

В первую подгруппу, представленную 404 больными (71,1%), включены пациенты с сиреневым свечением слизистой оболочки при осмотре в NBI-режиме (критерий сиреневый). Вторую подгруппу - 164 больных (28,9%) с синим свечением слизистой оболочки при осмотре в NBI-режиме (критерий синий).

У пациентов первой подгруппы воспалительные изменения при осмотре имели умеренно выраженный или минимальный характер. При осмотре в NBI-режиме оценивали степень интенсивности сиреневого окрашивания и его распространенность.

У больных второй подгруппы отмечены выраженные воспалительные, а так же деструктивные изменения. Кроме этого, ретроспективно в данную подгруппу были отнесены больные, у которых синяя окраска слизистой оболочки визуализировалась на фоне выявленных при гистологических исследованиях очагах перифокального воспаления (при эрозивных процессах) либо очагах кишечной метаплазии.

В качестве критерия оценки в данной работе использовали показатели степени выраженности и активности воспаления, тип гастрита, тип метаплазии, поскольку именно эти показатели являются ключевыми в определении состояния обострения заболевания и развития более тяжелых структурных изменений.

У всех обследованных оценивали взаимосвязь цветовых особенностей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в NBI-режиме освещенности и выраженностью воспаления и/или наличием метаплазии.

У 568 больных исследовали возможность использования NBI-системы визуализации для диагностики Нр-обсемененности, уточнения ее влияния на развитие воспаления и структурных нарушений.

Для решения вопроса о достоверности полученных результатов произведена их статистическая оценка по критериям взаимных связей между всеми изученными признаками, а также во взаимосвязи этих признаков с полом и возрастом больных.

Методы исследования

Эзофагогастродуоденоскопия с применением NBI-технологии

Выполнение диагностической эзофагогастродуоденоскопии производили по стандартной методике, под местной анестезией 10%-ным раствором лидокаина, аппаратом EVIS EXERA-II GIF H180 фирмы "OLYMPUS", Япония.

Данная модель цифрового видеоэндоскопа является последней разработкой фирмы. Эта система позволяет производить осмотр в узком спектре световых волн (415 нм), что дает возможность визуализировать не  только поверхностные, но и сосудистые структуры.

Для описания эндоскопической картины при выполнении диагностического исследования у больных с хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки мы использовали эндоскопический раздел Сиднейской классификации (1990).

Учитывая специфику настоящего исследования с использованием NBI-режима визуализации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нами изучен характер и распространенность цветовых изменений слизистой оболочки, отмечали зависимость изменений цвета слизистой оболочки от наличия и степени выраженности воспалительно-деструктивных изменений.

Методика получения биопсийного материала для гистологических исследований во время эндоскопии с использованием новой системы визуализации в NBI-режиме

Материал для гистологического исследования получали по стандартной методике забора биопсионного материала, с учетом визуальных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при осмотре в NBI-режиме освещенности.

В желудке биопсионный материал забирался по стандартной методике: 3 кусочка на протяжении тела желудка и два - из антрального отдела. В двенадцатиперстной кишке биопсионный материал брался из верхней горизонтальной и в/3 нисходящей петель.

Гистологические исследования биопсионного материала выполняли на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - акад. РАН и РАМН, проф. М.А. Пальцев).

Методика морфологического исследования биопсийного материала

Морфологические методы изучения проводились под руководством проф., д.м.н. Е. А. Коган.

Материал для гистологических исследований в обеих группах наблюдения фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Гимза, ставили PAS-реакцию. Морфологические изменения определяли в соответствии с Сиднейской классификацией (1990).

Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону. С помощью этого метода проводили гистологическое изучение материала для выявления характера, локализации и распространенности патологических процессов.

Методы статистического анализа полученных результатов

Расчеты проводились с помощью статистического пакета программ STATISTICA 6.0. Проводили мультивариантный анализ показателей, полученных в процессе работы. Рассчитывали оценки основных статистических параметров - средние арифметические величины и стандартные отклонения, коэффициенты корреляции Пирсона для дискретно варьирующих (балловых) признаков, корреляционные матрицы, применен классический множественный регрессионный анализ.

Для изучения структуры изменчивости исследуемых параметров проводили факторный анализ (метод главных компонент), рассчитывали канонические корреляции между двумя группами признаков. Для оценки взаимоотношения изучаемых параметров по степени их близости, использовали кластерный анализ.

На заключительном этапе исследования проводили множественный дискриминантный анализ, с помощью которого проверяли диагностические возможности исследуемых параметров.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Хронические гастриты

Из 650 пациентов при проведении гастродуоденоскопии с использованием NBI-технологии у 487 пациентов (75,0%) выявлен поверхностный гастрит, эрозивный гастрит диагностирован у 88 (13,5%) больных, атрофический гастрит - у 75 (11,5%) больных. Во всех случаях при проведении исследования установлена локализация воспаления, диагностирован тип гастрита.

Наиболее часто (488 больных, 75,1%) воспалительные и эрозивные изменения имели диффузный характер, распространяясь на два и более отдела желудка.  В антральном отделе аналогичные изменения отмечены у 136 обследованных (20,9%). У 14 (2,2%) больных воспалительные изменения локализовались в теле желудка. У 12 обследованных (1,8%) отмечены признаки изменений слизистой оболочки желудка в области кардиального и субкардиального отделов.

Статистический анализ полученных данных подтвердил, что наиболее часто воспалительные изменения имели диффузный характер (р< 0,001).

Необходимо отметить лизбирательность различных типов хронического гастрита к определенным отделам желудка. Так, атрофию наиболее часто определяли в верхних отделах желудка; эрозивный процесс - в антральном. Поверхностное неязвенное воспаление имело преимущественно диффузный характер. 

Воспалительные изменения, визуализируемые при осмотре в NBI-режиме имели определенную цветовую характеристику, благодаря которой они и были диагностированы.

При эндоскопическом исследовании с использованием NBI-технологии (основная группа) у 562 (86,5%) из 650 обследованных выявлены неэрозивные формы хронического гастрита. При этом установлены как очаговые, так и диффузные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ) различной степени выраженности.

Данные воспалительные изменения имеют следующую визуально-цветовую характеристику.

При поверхностном минимальном воспалении, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде незначительно выраженной гиперемии, при осмотре в NBI-режиме визуализации имеет бледносиреневое свечение.

При наличии умеренно выраженного воспаления, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде умеренно выраженной гиперемии, иногда очагово усиленной, при осмотре в NBI-режиме визуализации слизистая приобретает насыщенное сиреневое свечение.

При значительно выраженном воспалении, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде выраженной  гиперемии, иногда с очаговой или диффузной отечностью, при осмотре в NBI-режиме визуализации слизистая приобретает насыщенное сиреневое свечение с диффузно мозаично распространенными очагами умеренно выраженного синего свечения. Иногда эти очаги имеют сплошную распространенность, без промежутков обычного сиреневого свечения.

Синий вид свечения слизистой оболочки желудка имеет различную интенсивность в зависимости от степени выраженности воспаления. Чем более выражено и распространено воспаление, тем интенсивнее синее свечение и больше его распространенность.

У 268 (47,7%) из 562 обследованных с неэрозивными типами хронического гастрита воспалительные изменения слизистой оболочки желудка имели низкую степень активности и выраженности. У 270 (48,0%) из 562 пациентов с неэрозивными типами хронического гастрита воспалительные изменения имели умеренную степень активности и выраженности. Выраженная степень активности и интенсивности воспаления в слизистой оболочки желудка выявлены у 24 (4,3%) обследованных. Следует отметить, что у больных с минимальными или умеренно выраженеными воспалительными явлениями в просвете или пристеночно определяли характерное для этих степеней воспаления количество слизи, которая при осмотре в NBI-режиме освещенности не влияет на цветовую характеристику визуальной эндоскопической картины.

При эрозивных изменениях слизистой оболочки желудка воспалительные изменения носили преимущественно перифокальный характер, что значительно облегчало визуализацию очагов деструкции при исследованиях в NBI-режиме.

В ряде случаев - у 215 обследованных (33,1%) наряду со слизью, в просвете желудка определялась желчь, которая при осмотре в NBI-режиме приобретала насыщенное опалесцирующее розово-красное свечение.

Последнее обстоятельство сделало возможным при проведении диагностических исследований в NBI-режиме выявлять наличие желчи в желудке даже в тех случаях, когда она четко не визуализировалась при осмотре в обычном режиме освещенности, или ее количество было минимальным.

Необходимо отметить, что наличие крови или ее следов в желудке у больных с признаками состоявшегося кровотечения (при выраженном воспалении с внутрислизистыми кровоизлияниями, при острых эрозиях с признаками состоявшегося кровотечения или при обострении язвенной болезни), также как и наличие желчи имеет свои особенности при осмотре в NBI-режиме: она визуализируется в виде содержимого с черным свечением.

Следует отметить визуальные особенности эндоскопической картины при осмотре в NBI-режиме слизистой оболочки желудка при атрофическом гастрите. Безусловно, эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка при атрофии имеет ряд характерных визуальных особенностей, даже в отсутствие признаков воспаления. Это, прежде всего, - истончение слизистой и визуализация сосудистой сети. От степени выраженности атрофии зависит степень выраженности сосудистого рисунка и калибр видимых сосудов. При исследовании в NBI-режиме отмечено, что участки слизистой оболочки желудка вне сосудистых структур имеют сиреневое свечение, а сосудистые структуры - четко очерченные зоны сине-зеленого свечения.

В связи с этим необходимо отметить, что аналогичные зоны синего свечения выявляются и при выраженном поверхностном воспалении, с той лишь разницей, что при выраженном воспалении зоны синего свечения представляют собой распространенные (диффузно или в пределах одного отдела желудка) очаги, а при атрофии это свечение четко совпадает по контуру с визуализируемыми сосудами.

Гистологическое исследование биоптатов у больных с различной степенью выраженности сиреневого свечения в NBI-режиме выявило слабую или умеренную инфильтрацию собственной пластинки слизистой лимфоплазмаклеточными и гистиоцитарными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов, в отдельных случаях с примесью эозинофилов, что соответствовало хроническому поверхностному гастриту низкой, умеренной или высокой степени активности и выраженности.

Гистологическое исследование биоптатов у пациентов с эрозивными поражениями слизистой оболочки желудка диагностировали перифокальные воспалительные изменения.

Последнюю группу наблюдения по определению характера свечения слизистой оболочки желудка составили больные, у которых в дальнейшем, при проведении морфологических исследований были выявлены признаки различных типов кишечной метаплазии. Эта группа больных характеризовалась тем, что при исследовании в NBI-режиме визуализации отмечали очаги слизистой оболочки желудка (как очагово, так и диффузно), которые имели синее свечение различной степени интенсивности даже при минимальных или умеренных признаках активности и выраженности воспаления. При этом в морфологических препаратах определяли признаки кишечной метаплазии.

В связи с этим, следует особо подчеркнуть, что синее свечение у данных больных имеет определенную особенность: зачастую это очаги синего или сине-зеленого свечения различной интенсивности на фоне практически неизменной с точки зрения окраски в NBI-режиме визуализации слизистой оболочки желудка, с четко очерченными контурами.

При гистологическом исследовании биоптатов у пациентов с насыщенным синим свечением на фоне визуально неизмененной слизистой выявлено: собственная пластинка слизистой инфильтрирована лимфоплазмаклеточными и гистиоцитарными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов, железы (в большинстве случаев) уменьшены в количестве с явлениями различных видов (полная или неполная) кишечной метаплазии.

При этом в препаратах с признаками неполной кишечной метаплазии выявляли только бокаловидные клетки, а в препаратах с полной метаплазией были бокаловидные клетки с клетками Панета (энтероциты с ацидофильными гранулами).

У 3-х больных из числа обследованных при прицельном заборе материала и последующем гистологическом исследовании выявлены признаки кишечной метаплазии двух типов - смешанная кишечная метаплазия.

Установлено, что воспалительно-деструктивные изменения в слизистой оболочке желудка и их распространенность имеют определенную взаимосвязь. Следует отметить, наиболее выраженное воспаление, как правило, имеет распространенный характер. Это в том числе относится и кишечной метаплазии. Чем более выражены структурные изменения, тем они более распространены.

Наиболее значимым моментом в современной эндоскопической диагностике воспалительных и деструктивных изменений в слизистой желудка с использованием NBI-системы визуализации при хронических гастритах независимо от их типа, а также у больных с наличием различных типов кишечной метаплазии, следует считать адекватную оценку получаемых данных с учетом характера свечения слизистой оболочки исследуемого органа.

Различные типы хронического гастрита в фазе обострения, тем более с наличием морфологически подтвержденной кишечной метаплазией являются предраковым состоянием. Ранняя визуальная диагностика структурных изменений крайне необходима для своевременных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение дальнейшего развития данных изменений.

Использование ЭГДС с NBI-системой позволило установить визуальные признаки воспаления, его распространенность и степень выраженности, а также визуализировать очаги структурных изменений в слизистой оболочке. Подобная эндоскопическая диагностика была невозможна при выполнении исследований в обычном режиме освещенности.

Таким образом, проведение ЭГДС с применением NBI-режима визуализации позволило при проведении первичного осмотра выявлять у большинства обследованных  пациентов наличие очагов воспалительно-деструктивных изменений со стороны слизистой оболочки желудка.

ЭГДС с применением NBI-режима визуализации способствовала диагностике очаговых деструктивных изменений слизистой оболочки желудка, что недоступно при осмотре в обычном режиме освещенности при проведении рутинных исследований. При этом возможно прицельное взятие материала для дальнейших гистологических исследований.

Результаты эндоскопических исследований у больных с хроническими гастритами, которым производились гистологические исследования биопсионного материала

Из 405 больных с гистологическим диагнозом поверхностный гастрит  высокая степень выраженности и активности воспаления была установлена у 13 (3,2%) обследованных. Умеренно выраженное воспаление диагностировано у 221 (54,6%) обследованных. Низкая степень активности и выраженности воспаления определена у 171 (42,2%) больных.

Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка при эрозивном гастрите носили перифокальный характер. Наиболее выраженное перифокальное воспаление было отмечено у 9 (10,2%) больных. Умеренно выраженное перифокальное воспаление диагностировано у 34 (38,7%) больных; низкая степень активности и выраженности перифокального воспаления была у большинства (45, 51,1%) обследованных.

Воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка у 75 больных с атрофическим гастритом имели иную выраженность: высокая степень активности и выраженности воспаления отмечена у 11 (14,7%), умеренная - у 49 (65,3%) и низкая - у 15 (20,0%) больных.

Следует отметить, что забор биопсионного материала у всех этих больных производился на основании результатов осмотра в NBI-режиме, что позволило выполнить данную диагностическую манипуляцию прицельно, с учетом цветовых особенностей слизистой.

У 2-х пациентов из числа обследованных на фоне атрофии слизистой оболочки желудка, при гистологическом исследовании были выявлены признаки структурных изменений, более значимых, чем кишечная метаплазия.

По результатам морфологических исследований установлено, что в очагах с наиболее выраженными визуальными изменениями цветности слизистой оболочки отмечали наиболее выраженные морфологические изменения. При этом визуализировали очаги, как с минимальными воспалительными нарушениями, так и очаги дисплазии 2 ст.

Таким образом, использование NBI-технологии при выполнении эндоскопического обследования больных с воспалительно-деструктивными изменениями слизистой оболочки желудка способствует выявлению ранее трудновизуализируемых очагов воспаления, и прежде всего, очагов эрозивной деструкции.

На фоне различных типов хронического гастрита у 103 (18,1%) из 568 больных, обследованных с использованием морфологических методик выявлены признаки различного типа кишечной метаплазии.

Наиболее часто структурные изменения в слизистой оболочке желудка отмечали на фоне атрофического гастрита (72 из 75, 96,0%). Кроме этого, фоном для развития структурных изменений является эрозивный процесс (17 из 88, 19,3%). Аналогичные изменения на фоне поверхностного гастрита отмечали реже (14 из 405, 3,5%). По данным морфологических исследований, наиболее частым фоном было воспаление умеренной или низкой степени активности и выраженности.

При анализе полученных результатов отмечено, что у больных с различными типами хронического гастрита при применении NBI-системы визуализации диагностировали воспалительные изменения преимущественно умеренной и низкой степени активности и выраженности. При атрофическом гастрите достоверно чаще выявляли развитие полной и /или неполной кишечной метаплазии (р < 0,001).

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что проведение диагностического эндоскопического исследования желудка с использованием NBI-технологии дает возможность выявлять очаги воспаления в слизистой оболочке желудка даже при минимальной его активности, независимо от типа хронического гастрита.

Таким образом, эндоскопическая диагностика хронических гастритов с применением NBI-технологии является эффективной и перспективной.

Исходя из предположения, что цвет слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме у больных с различными типами хронического гастрита может являться следствием наличия и степени выраженности воспалительных изменений, а так же наличия кишечной метаплазии, нами были сопоставлены цветовая характеристика эндоскопической картины в NBI-режиме с типом хронического гастрита (табл. 1).

                                                                                                       Таблица 1.

Распределение больных с различными типами хронического гастрита в зависимости эндоскопической картины в NBI - режиме.

Тип хронического гастрита	NBI-режим при ЭГДС (n = 568)
	тип свечения слизистой оболочки желудка
	сиреневый (n=404; 71,1%)			синий (n=164; 28,9%)			всего
поверхностный	386 (95,5%)			19 (11,6%)			405 (71,3%)
эрозивный	13 (3,2%)			75 (45,7%)			88 (15,5%)
атрофический	5 (1,2%)			70 (42,7%)			75 (13,2%)
	ПГ	ЭГ	АГ	ПГ	ЭГ	АГ
кишечная метаплазия	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (40,0%)	14 (73,7%)	17 (22,7%)	70 (100,0%)
всего метаплазий	2 (0,5%)			101 (61,6%)			103 (18,1%)

Установлено, что сиреневое свечение слизистой оболочки желудка при осмотре в NBI-режиме освещенности, выявленное у 404 (71,1%) из 568 обследованных, отмечали преимущественно у больных с поверхностным типом хронического гастрита (386 из 404, 95,5%). Синее свечение, установленное у 164 (28,9%) из 568 обследованных, диагностировали преимущественно у больных при эрозивном и атрофическом гастритах практически в равных количествах (75 из 164, 45,7% и 70 из 164, 42,7%, соответственно).

Необходимо подчеркнуть, что в случаях с атрофическими гастритами свечение имеет диффузный тип распространенности, тогда как при эрозивном процессе изменения цвета слизистой имеют перифокальный характер.

Отмечено, что кишечная метаплазия различных типов диагностирована у 2 (0,5%) из 404 больных на фоне сиреневого свечения и у 101 (61,6%) из 164 больных - на фоне синего свечения, р < 0,001.

Представленные выше данные были статистически обработаны методом регрессионного анализа, по результатам которого отмечена статистически достоверная связь признаков наличия кишечной метаплазии с типом гастрита (р < 0,001), цветовым признаком NBI-синий (р < 0,001) и воспалением (р < 0,05).

В связи с тем, что в ходе настоящего исследования изучали новую методику диагностики, проверялись различные гипотезы и предположения, была разработана стратегия анализа данных, потребовавшая адекватных методов на каждом из этапов работы. Особое внимание уделялось статистической обработке полученных результатов, подтверждающих их достоверность.

Общеизвестен высокий уровень полового диморфизма по морфофункциональным характеристикам человека, которые могут проявляться в различной индивидуальной реакции на ход патологических процессов в организме у представителей обоих полов. В связи с этим встает вопрос о корректности проведения анализа по объединенным выборкам. Совместный анализ данных возможен лишь в случае не достоверных половых различий по анализируемым признакам.

С этой целью проводился дисперсионный анализ (ANOVA). Из полученных данных следует, что по всем анализируемым диагностическим параметрам отсутствует достоверные половые различия. При проведении дискриминантного анализа, позволяющего сопоставить представителей обоих полов по всему комплексу признаков, также не удалось  выявить достоверных различий. На это указывают малое значение коэффициента канонической корреляции и большая величина критерия λ-Уилкса (R=0.187; λ=0.965; р=0.143). По результатам проведенных анализов (дисперсионного и дискриминантного), было решено объединить мужскую и женскую группы и проводить дальнейший анализ материала по объединенным группам, что не повлияло на результаты исследования.

Другим возможным фактором, способным повлиять на результаты исследования, является возрастная неоднородность включенных в исследование больных (их возраст колебался от 17 до 85 лет). Для оценки силы влияния возраста рассчитывали коэффициенты корреляции между возрастом и анализируемыми параметрами. Отмечено, что практически отсутствует возрастная изменчивость основных показателей исследования. Дополнительным подтверждением этого вывода является величина множественного коэффициента корреляции (R=0.216; р=0.041), рассчитанная между возрастом и всеми анализируемыми признаками. Несмотря на статистическую значимость, обусловленную большим объемом выборки (n=568), вклад возраста в вариабельность диагностических показателей крайне невысок и равен 4,67%, так как коэффициент детерминации - R2=0,0467. Это позволило не учитывать возраст больных при анализе исследуемых параметров.

Представлялось важным установить каким образом и какой интенсивностью проявляются  взаимосвязи между степенью синего свечения и другими диагностическими показателями. С этой целью проводился множественный регрессионный анализ.

Очевидно, что признак NBI-синий связан очень высокой множественной корреляцией (R=0,900) с комплексом диагностических показателей, но в особой мере с теми, что были отобраны в ходе пошагового регрессионного анализа (forward stepwise). Из величин и знаков b-коэффициентов видно, что степень тяжести патологии при проведении эндоскопии и степень метаплазии положительно связаны со степенью окрашивания в синий цвет. Также очевидна высокая отрицательная связь интенсивности синего и сиреневого окрашивания.

Для оценки диагностической значимости режима обследования NBI-cиний проводился множественный дискриминантный (канонический) анализ. По результатам канонического анализа (рис. 1) можно сделать вывод о надежности метода и оценить его диагностическую ценность.

Рис. 1. Результаты множественного дискриминантного (канонического) анализа групп выделенных по степени свечения в режиме NBI-синий.

Примечание:        1, 2, 3 на схеме - группы больных

ица первой группы (со слабо выраженной метаплазией) четко отделяются от групп 2 и 3 с более выраженными формами метаплазии. С другой стороны группы 2 и 3 достаточно сильно трансгрессируют, что свидетельствует о значительно худшей дифференциации  между этими группами, по сравнению с первой.

Подтверждает высказанное предположение данные табл. 2, где приводится  процент правильной классификации лиц, отнесенных к одной из трех групп сформированной по степени выраженности синего свечения.

Таблица 2

Классификационная таблица. Распределение между реальным и прогнозируемым числом пациентов по 3  группам, выделенным по степени выраженности свечения в режиме NBI-синий.

группы	математически прогнозируемое			реальное число пациентов,	%% правильных
	число пациентов по группам			принадлежащих к каждой	диагнозов
а	1 группа	2 группа	3 группа	из выделенных групп	а
1	69	0	2	71	99,6
2	0	1	11	12	26,1
3	0	3	17	20	86,7
всего	69	4	30	103	91,6

По всему комплексу  диагностических показателей к первой группе были правильно отнесены практически все пациенты реально относящиеся к ней (99,6%). Совершенно по иному распределились лица 2 и 3 групп. Большинство пациентов из 2 группы были ошибочно отнесены к группе с более выраженной метаплазией (11 из 12). Ошибки такого рода нежелательны, но не являются фатальными, так как значительно хуже, когда ошибочно ставится более легкий диагноз. В этом случае пациента с выраженной патологией относят к здоровым. В нашем случае, такая ситуация отмечена лишь в одном случае из 103.

В целом канонический анализ показал высокую диагностическую ценность NBI технологии (табл. 3). Об этом свидетельствуют значения критерия λ-Уилкса и канонической корреляции R.

Таблица 3

Результаты канонического анализа

Каноническая корреляция - R	Критерий λ-Уилкса	p
0,938	0,116	0,0001

Важным этапом исследования являлось определение структуры взаимозависимости между всеми клиническими параметрами исследования. Для более глубокого ее понимания и определения факторов, определяющих информативность комплекса диагностических процедур, использовались методы многомерного статистического анализа, с помощью которых рассматривались корреляционные матрицы анализируемых признаков. В результате получили хорошо интерпретируемую картину взаиморасположения исследуемых параметров.

Из всего арсенала методов статистического анализа использовали метод главных компонент, дающий возможность наглядно представить взаиморасположение рассматриваемых параметров по степени их близости друг другу и кластерный анализ.

Из факторного решения (рис. 2) видно, что дифференциация групп произошла по величине 1-ого фактора (1 главная компонента). Большие положительные его значения отмечены у признаков тесно связанных со степенью выраженности метаплазии - NBI-синий и типом гастрита. Очевидно, что 4 остальных признака - биопсия НР,  NBI-сиреневый, степень воспаления и результаты эндоскопии - значительно менее информативны при определении степени метаплазии.

Рис. 2. Исследуемые признаки в пространстве главных компонент

(1 и 2 фактор).

На рис. 2, где дана наглядная картина расположения признаков, видно, что признаки, в меньшей мере определяющие степень метаплазии, дифференцировались по величине 2-ого фактора и образовали две группы в соответствии с величиной и знаком. Положительные величины имеют признаки, связанные с развитием воспалительных процессов. Особо следует отметить, что из 100% всей информации, заключенной во всех исследуемых признаках, первые две компоненты описывают абсолютно большую ее часть - 71% (48% и 23%). Это позволило сжать признаковое пространство и сделать наглядной и достоверной картину взаиморасположения исследуемых параметров.

По результатам кластерного анализа, в ходе которого также можно определить меру расстояния между признаками (рис. 3), хорошо видно, что весь комплекс диагностических признаков распадается на две основные группы.

Первую образуют признаки тесно связанные с процессами, определяющими эрозивные изменения слизистой желудка, а также четко их фиксирующие - NBI-синий.

Вторая группа признаков связана с параметрами, характеризующими воспалительные процессы. Можно предположить, что между двумя группами  признаков существует взаимосвязь, хотя ее уровень несколько ниже, чем между признаками входящими в каждую группу в отдельности.

Для проверки этого предположения и оценки уровня взаимосвязи между двумя этими наборами диагностических параметров рассчитывали универсальный показатель связи - каноническую корреляцию. Высокие величины этого показателя (R = 0,894; p = 0,0001) несмотря на существование двух факторов, определяющих диагностическую ценность всего комплекса признаков (см. рис. 2 и 3) свидетельствуют о том, что они дополняют друг друга, позволяя тем самым, значительно полнее описать клиническую картину, полученную в ходе эндоскопического обследования.

Рис. 3. Результаты кластерного анализа. Метод Уорда, мера расстояния (1- r Пирсона)

Другой важный вопрос, какой знак у этой связи. Определение направления связи, т.е. по знаку перед коэффициентом, как это делается в случае парных коэффициентов корреляции Пирсона, при расчете канонической корреляции невозможно. Направление связи между наборами признаков определяется косвенным образом - по величинам и знакам коэффициентов факторных нагрузок при каждом наборе признаков. Максимальные по величине и противоположные по знаку коэффициенты отмечаются при NBI-синий и NBI-сиреневый. В целом, все коэффициенты первого набора признаков отличаются положительными значениями. Отрицательные коэффициенты при признаках из второго набора значительно выше, чем положительные. Все это позволяет предположить отрицательную направленность множественной корреляционной связи (канонической корреляции) между рассматриваемыми наборами диагностических признаков.

Таким образом, существует достоверная взаимозависимость между уровнем метаплазии, воспалением и другими показателями. Наиболее вероятным визуальным фоном подтверждающим наличие различных типов кишечной метаплазии и воспаления является синее окрашивание слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме.

Суммируя результаты исследования диагностической ценности при использовании нового метода NBI-диагностики в ходе проведения эндоскопических исследований, дает основание считать, что его применение способствует улучшению диагностики изменений желудочно-кишечного тракта. Новая аппаратура позволяет проводить осмотр в узком синем спектре световой волны (415 нм), который проникает не только в слизистый, но и частично в подслизистый слои стенки пищеварительного тракта, за счет чего улучшается визуализация структурных изменений слизистой оболочки, что позволяет проведение прицельной биопсии патологических участков.

Хронические дуодениты

Из 650 пациентов у 576 (88,6%) при проведении гастродуоденоскопии с использованием NBI-технологии наряду с хроническим воспалением желудка выявлены визуальные признаки хронического воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которое также имело различную степень выраженности и распространенности. Во всех случаях при проведении исследования установлена локализация воспаления, диагностирован тип дуоденита.

Необходимо отметить, что осмотр в NBI-режиме способствовал выявлению минимальных и умеренно выраженных воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в тех отделах, в которых обычно данные изменения не диагностируются. Так, минимальное и умеренно выраженное воспаление отмечено соответственно у 119 и 377 (суммарно 86,1%) из 576 больных. Наиболее выраженное воспаление при осмотре в NBI-режиме визуализации отмечено только у 13,9% из 576 обследованных. При этом преимущественная локализация воспалительных изменений сместилась в дистальном направлении - 57,8% пациентов.

Воспалительные изменения, визуализируемые при осмотре в NBI-режиме имеют определенную цветовую характеристику, благодаря которой они и были диагностированы.

При поверхностном минимальном воспалении, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде незначительно выраженной гиперемии, при осмотре в NBI-режиме визуализации имеет бледносиреневое свечение.

При наличии умеренно выраженного воспаления, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде умеренно выраженной гиперемии, иногда очагово-усиленной. При осмотре в NBI-режиме визуализации слизистая приобретает насыщенное сиреневое свечение, местами с незначительно выраженным синим свечением.

При значительно выраженном воспалении, которое визуализируется в обычном режиме освещенности (при рутинной эндоскопии) в виде выраженной  гиперемии, иногда с очаговой или диффузной отечностью, при осмотре в NBI-режиме визуализации слизистая приобретает насыщенное сиреневое свечение с диффузными мозаично распространенными очагами насыщенного синего свечения. Иногда эти очаги имеют сплошную распространенность, без промежутков обычной сиреневой окраски.

Синий вид свечения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки имеет определенную градацию по интенсивности в зависимости от степени выраженности воспаления. Чем оно более выражено и широко распространено, тем интенсивнее синее свечение и больше его распространенность.

Наряду с признаками воспаления, при осмотре двенадцатиперстной кишки в NBI-режиме, как и при выполнении гастроскопии, наличие желчи визуализируется в виде яркого красно-розового свечения.

  У 12 пациентов установлены признаки гранулематозного дуоденита. Эти пациенты страдали хроническим панкреатитом.

При морфологическом исследовании биопсионного материала отмечали соответствующие признаки активности и выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

При проведении эндоскопических исследований с использованием NBI-системы визуализации сиреневое свечение отмечено у 209 больных, синее - у 367. У 34 (5,9%) из 576 больных с различными типами хронического дуоденита проводили забор материала для  гистологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Забор биопсионного материала у всех больных проводили из постлуковичных отделов двенадцатиперстной кишки при осмотре в NBI-режиме, что позволило выполнить данную диагностическую манипуляцию прицельно, с учетом цветовых особенностей слизистой.

Таким образом, применение новой методики визуализации с использованием NBI-технологии при проведении дуоденоскопии у больных с патологией органов пищеварения позволяло определять наличие и степень выраженности воспалительных изменений до получения результатов морфологического исследования. Осмотр в NBI-режиме позволяет определить участок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для прицельного забора материала для гистологических исследований.

В ряде случаев применение данной методики позволило выявлять эндоскопические признаки папиллита.

Таким образом, использование NBI-технологии при выполнении эндоскопического обследования больных с воспалительными изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки также, как при гастритах способствует выявлению ранее трудновизуализируемых очагов воспаления, тем более в постбульбарных отделах.

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что проведение диагностического эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки с использованием NBI-технологии дает возможность выявлять очаги воспаления в слизистой оболочке кишки даже при минимальной его активности.

Таким образом, эндоскопическая диагностика хронических дуоденитов с применением NBI-технологии является эффективной и перспективной в сравнении с ЭГДС в обычном световом режиме.

Гистологическое исследование биоптатов у больных с сиреневым свечением различной интенсивности в NBI-режиме выявило неравномерное склерозирование, слабую или умеренную инфильтрацию собственной пластинки слизистой лимфогистиоцитарными элементами, гиперплазию покровного эпителия и эпителия крипт. Отмечалось отсутствие желез и гиалинизация стенок микрососудов. Все описанные признаки соответствовали хроническому дуодениту умеренной степени активности.

При гистологическом исследовании биоптатов у пациентов с синим окрашиванием слизистой оболочки отмечена отечность собственной пластинки, неравномерная инфильтрация лимфоплазмаклеточными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов, что соответствовало хроническому дуодениту с выраженным воспалением.

Исходя из предположения, что цвет слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме у больных с различными типами хронического дуоденита зависит от наличия и степени выраженности воспалительных изменений, нами были сопоставлены данные эндоскопической картины в NBI-режиме с типом хронического дуоденита.

По характеру цветовых изменений в NBI-режиме в зависимости от наличия и выраженности патологии следует обратить внимание на то, что у всех 59 больных с эрозивными изменениями отмечали перифокальное синее свечение слизистой. При этом у 76,3% из 59 больных диагностировано умеренно выраженное воспаление. При неэрозивных дуоденитах минимальное воспаление было определено у 80,7% из 119 больных на фоне сиреневого свечения слизистой и у 19,3% - на фоне синего свечения. Выраженное воспаление в этой группе наблюдения отмечено у 87,5% из 80 больных больных на фоне синего свечения и только у 12,5% - на фоне сиреневого свечения слизистой (р < 0,001).

Анализируя зависимость характеристик лцвет слизистой - выраженность воспаления, нами установлено умеренно выраженное воспаление у 39,1% из 174 больных из группы с сиреневым свечением в NBI-режиме,  в то время, как синее свечение слизистой при этой же выраженности воспаления отмечена у 76,9% из 402 больных (р<0,001). Выраженное воспаление слизистой оболочки определяли в 75,6% случаев в группе больных с синим свечением; в 5,7% случаев при выраженном воспалении слизистая имела сиреневое свечение (р<0,001).

При оценке характера изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки относительно соотношения цвет - воспаление - изменение гистологической структуры (в основной группе) отмечена его высокая достоверность (р < 0,001).

Эрозивный дуоденит выявлен у 59 (10,2%) из 576 больных. При проведении эндоскопического исследования в NBI-режиме освещенности определяли синее свечение слизистой оболочки кишки различной степени выраженности. Оно носило преимущественно перифокальный характер. При проведении гистологического исследования биопсионного материала было подтверждено наличие перифокального (периульзерозного) воспаления.

Представленные данные были статистически обработаны методом регрессионного анализа. Наиболее статистически значимыми эндоскопическими признаками при выявлении воспаления являлись: наличие синего цвета в NBI-режиме (р<0,001) и тип дуоденита (р<0,001).

Для подтверждения достоверности полученных результатов произведен дискриминантный анализ чувствительности и специфичности новой методики эндоскопической диагностики с 95%-ным доверительным интервалом. Показатели чувствительности составили 100% при показателях специфичности 96,8%. В группе с макисмально выраженными изменениями окраски в синий цвет изучаемые показатели составили 98% и 94,6% соответственно. Чувствительность и специфичность средней степени выраженности признака синий цвет составила 28,6% и 71,4 соответственно. Специфичность признака NBI-сиреневый равная 96,8% свидетельствует о наличии воспаления без метаплазии. Таким образом, данная методика диагностики, с учетом проявления характерного признака, - синий цвет в NBI-режиме, имеет достоверно высокие показатели чувствительности и специфичности.

Таким образом, существует достоверная взаимозависимость между наличием воспаления и другими показателями. Наиболее вероятным визуальным фоном подтверждающим наличие различных типов дуоденитов является синее окрашивание слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме.

В ходе изучения нового NBI-метода диагностики при выполнении ЭГДС у больных хроническими дуоденитами определяли степень его объективности. Данный критерий изучали методом дисперсионного анализа. Отмечено, что степень выраженности воспаления определяется цветовыми признаками на высоком уровне значимости (р < 0,001).

Следовательно, NBI-метод эндоскопической диагностики является объективным и универсальным с высокой чувствительностью (98%-100%) и специфичностью (71,4-96,8%) (р < 0,001).

Одним из главных критериев статистического подтверждения достоверности применения нового метода эндоскопической диагностики с использованием NBI-технологии явилось определение значимости различий по полу и возрасту.

Из 576 больных мужчин было 260 (45,1%), женщин - 316 (54,9%). Средний возраст мужчин составил 40,2, женщин - 38,7. При статистической обработке данных отмечено значительное превышение порога достоверности (р > 0,05) различий между искомыми признаками. Полученные данные мы дополнили анализом достоверности различий между признаком пол и характером эндоскопической картины при обычном и NBI-режимах. Порог достоверности различий (р) между искомыми величинами при выполнении исследований в основной группе, когда учитывались признаки цветности, их взаимосвязь с типом дуоденита и наличием воспаления, превышает статистически значимую величину. В контрольной группе эта величина была достоверна (р=0,04). На основании проведенного статистического анализа был сделан вывод о том, что различия в определении искомых признаков (пол - цветовая характеристика при NBI - тип дуоденита - воспаление - результаты биопсии) в основной группе наблюдения недостоверны. Это подтверждает тот факт, что новая методика диагностики может  быть использована для проведения совместных обследований всех, без учета половой принадлежности пациентов.

Следующим этапом исследования проведен статистический анализ зависимости результатов применения новой методики эндоскопической диагностики от возраста пациентов. Анализ проводили корреляционным методом со значимым уровнем достоверности р<0,05. Выявлено практически полное отсутствие возрастной динамики. Это дает право проведения анализа получаемых при использовании новой NBI-технологии результатов без разделения больных на возрастные когорты.

Язвенная болезнь желудка

Из 102 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у 43 (42,2%) при проведении гастродуоденоскопии с использованием NBI-технологии дефекты слизистой локализовались только в желудке. У всех больных язвенные изменения слизистой оболочки желудка диагностированы на протяжении антрального отдела.

Воспалительные изменения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни имели преимущественно перифокальный характер.

Наиболее выраженные перифокальные воспалительные изменения были диагностированны у 65,1% из 43 больных. Умеренно выраженное перифокальное воспаление диагностировано у 23,3% больных; низкая степень активности и выраженности перифокального воспаления выявлена у 11,6% обследованных. Перифокальное воспаление в NBI-режиме визуализации при язвенных поражениях в желудке, также как и при гастритах, характеризовалось различной степенью выраженности (интенсивности) синего или сине-зеленого свечения.

Всем больным с язвенными поражениями произведена биопсия из зоны перифокального воспаления для диагностики воспалительных и структурных изменений в слизистой оболочке, а так же для диагностики Нр-обсемененности.

У всех 28 больных с гистологически подтвержденным диагнозом периульцерозный гастрит высокой степени активности и выраженности воспаления гастрит был поверхностным, без структурных изменений. У 2 из 10 больных с умеренно выраженным воспалением диагностированы признаки атрофии слизистой оболочки желудка. При этом у одного из этих больных на фоне атрофии выявлены признаки неполной кишечной метаплазии. На фоне поверхностного гастрита при умеренном перифокальном воспалении у 2 из 8 больных также отмечалась неполная кишечная метаплазия. Низкая степень активности и выраженности воспаления определена у 5 (11,6%) больных на фоне поверхностного гастрита, без структурных изменений.

По наличию перифокального синего свечения в NBI-режиме визуализации у 15 (34,9%) из 43 больных выявлены язвенные изменения в желудке, которые не визуализировали при осмотре в обычном световом спектре.

Оценивая полученные результаты, можно отметить, что применение NBI-системы способствовало выявлению очагов перифокального воспаления у больных язвенной болезнью желудка, а у 34,9% из них по наличию этого воспаления были выявлены очаги деструкции, в том числе с наличием очагов кишечной метаплазии у 3-х больных.

Поскольку визуальные признаки перифокального воспаления вокруг язвенных поражений желудка были практически однотипными и установлены у всех обследованных пациентов, проведение статистического анализа представлялось нецелесообразным.

Важным было уточнение взаимосвязей язвенного поражения желудка с наличием метаплазии и Нр-обсемененности, которые могут быть причиной развития этих изменений.

Исходя из предположения, что цвет слизистой оболочки желудка при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме у больных с язвенными поражениями может являться следствием не только наличия воспалительных изменений, но и кишечной метаплазии, нами были сопоставлены эти результаты с данными эндоскопической картины в обычном и NBI-режиме.

Изменения морфологии, характерные для метаплазии, выявлены только на фоне синего свечения слизистой при осмотре в NBI-режиме. При этом структурных изменений в слизистой оболочке отмечено не было (р<0,001).

Корреляционный анализ характера цветовых изменений слизистой оболочки желудка в NBI-режиме в зависимости от типа гастрита и наличия перифокального воспаления, выявил высокую тесноту связи (r = 0,8) между искомыми признаками.

Таким образом, существует достоверная взаимозависимость между наличием воспаления и Нр-обсемененностью. Наиболее вероятным визуальным фоном подтверждающим наличие перифокального воспаления в желудке при язвенной болезни является синее окрашивание слизистой при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

У 49 (48,0%) из 102 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при проведении гастродуоденоскопии с использованием NBI-технологии дефекты слизистой локализовались только в двенадцатиперстной кишки. У большинства больных (79,6%) язвенные изменения локализовались в проксимальном отделе (луковица). У 20,4% из 49 обследованных деструктивные изменения диагностированы в верхней горизонтальной ветви.

Воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни также как и при деструктивных изменениях в желудке, имели преимущественно перифокальный характер.

Наиболее выраженные перифокальные воспалительные изменения были диагностированы у 12,2% из 49 больных. Данные изменения локализовались только в проксимальных отделах (луковица) кишки. Умеренно выраженное перифокальное воспаление диагностировано у 49,0% обследованных, из них у 19 (79,2%) - также в проксимальных отделах. Минимальная степень активности и выраженности перифокального воспаления выявлена у 19 (38,8%) обследованных, в том числе у 5 - в постбульбарных отделах.

Перифокальное воспаление в NBI-режиме визуализации при язвенных поражениях двенадцатиперстной кишки, также как и при дуоденитах, характеризовалось различной степенью выраженности (интенсивности) синего или сине-зеленого свечения.

По наличию перифокального синего свечения в NBI-режиме визуализации у 9 (18,4%) из 49 больных выявлены язвенные изменения в двенадцатиперстной кишке, которые не визуализировались при осмотре в обычном световом спектре.

Таким образом, использование NBI-технологии при выполнении  эндоскопического обследования у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки также способствует улучшению визуализации, а следовательно, и выявлению очагов деструктивных изменений ранее не выявленных при обычном световом исследовании.

Поскольку визуальные признаки перифокального воспаления вокруг язвенных поражений 12-перстной кишки были практически однотипными и отмечали у всех 100% обследованных пациентов, проведение статистического анализа было нецелесообразным.

При оценке характера изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки относительно соотношения характер свечения в NBI-режиме - воспаление - изменение гистологической структуры отмечена его высокая достоверность (р < 0,05).

Представленные выше данные были статистически обработаны методом регрессионного анализа. Отмечено, что наиболее статистически значимыми эндоскопическими признаками при выявлении воспаления являлись: наличие синего свечения в NBI-режиме (р<0,05) и тип дуоденита (р<0,001).

Таким образом, существует достоверная взаимозависимость между наличием воспаления и Нр-обсемененностью. Наиболее вероятным визуальным фоном подтверждающим наличие различных типов дуоденитов является синее окрашивание слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме.

Результаты эндоскопической диагностики Нр-обсемененности у больных с использованием NBI-технологии.

Во время проведения эндоскопических исследований с применением NBI-системы визуализации, у 568 из 650 больных проводили морфологические исследование.

Целью диагностического поиска являлись определение наличия Нр-обсемененности желудка у больных с различной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки,  а также решение вопроса о возможной взаимосвязи Нр-обсемененности и изменений цвета слизистой желудка при осмотре в NBI-режиме.

Воспалительные изменения слизистой оболочки исследуемых органов в NBI - режиме имеют определенную цветовую характеристику. Так, слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки (СОЖ и ДК) с минимальными воспалительными изменениями при осмотре в NBI-режиме имеет умеренно выраженное сиреневое свечение. При воспалении средней степени, в NBI-режиме СОЖ и ДК имеет насыщенное сиреневое свечение. При выраженном воспалении слизистая оболочка желудка в NBI-режиме имеет насыщенное сиреневое свечение с диффузно расположенными очагами незначительной или средней степени выраженности синего и/или сине-зеленого свечения. При наличии кишечной метаплазии в СОЖ, слизистая имеет насыщенное синее свечение. Насыщенное синее свечение СОДК имеет при выраженном воспалении. Распространенность окраски свидетельствует о распространенности процесса.

В биоптатах из зон наиболее выраженных изменений (насыщенное сине-зеленое свечение, интенсивное сиреневое свечение) обнаруживали хронический поверхностный, атрофический и периульцерозный гастрит, а так же дуоденит высокой степени активности. При этом в морфологии СОЖ и ДК определяли выраженную лимфо-плазмацитарную инфильтрацию собственной пластинки с примесью большого количества нейтрофильных лейкоцитов, слабую или умеренную инфильтрацию с примесью нейтрофильных лейкоцитов, в отдельных случаях с примесью эозинофилов, что соответствовало хроническому поверхностному гастриту низкой, умеренной или высокой степени активности и выраженности.

В ряде случаев при осмотре в NBI-режиме визуализировали выраженные изменения свечения слизистой оболочки желудка в насыщенный синий или сине-зеленый цвет. Данные изменения имели преимущественно очаговый характер. При гистологическом исследовании в этих случаях отмечали лимфоплазмаклеточную и гистиоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой с примесью нейтрофильных лейкоцитов, железы в большинстве случаев уменьшены в количестве с явлениями различных видов  кишечной метаплазии (полная или неполная).

Гистологическое исследование биоптатов из СОДК у больных с сиреневым окрашиванием различной интенсивности в NBI-режиме выявило неравномерное склерозирование, слабую или умеренную инфильтрацию собственной пластинки слизистой лимфогистиоцитарными элементами, гиперплазию покровного эпителия и эпителия крипт. Отмечали отсутствие желез и гиалинизацию стенок микрососудов. Все описанные признаки соответствовали хроническому дуодениту умеренной степени активности.

Исследование гистологическим методом не выявило Нр у 16,4% больных. У 170 (29,9%) уровень обсемененности Нр соответствовал (+), у 205 (36,1%) - (++), у 100 (17,6%) больных - (+++).

При сопоставлении Нр-обсемененности с выраженностью воспаления, максимальная степень Нр-обсемененности (+++) была у 22 (9,5%) из 231 больного с минимальной степенью активности воспаления, у 55 (18,1%) из 304 больных с умеренной степенью активности воспаления и у 23 (69,7%) из 33 больных с высокой степенью активности воспаления. Нр-обсемененность средней степени (++) установлена у 46 (19,9%) из 231 обследованного на фоне низкой активности хронического гастрита, у 149 (49,0%) из 304 - на фоне умеренно выраженного воспаления и у 10 из 33 (30,3%) - с высокой степенью активности воспаления. Нр-обсемененность минимальной степени (+) определена у 109 (47,2%) из 231 больного с низкой степенью активности процесса, у 61 (20,1%) из 304 больных на фоне умеренно выраженного воспаления. Нр-обсемененность отсутствовала у 39 (12,8%) из 304 больных с умеренной  степенью активности воспаления и 54 (23,4%) из 231 больного с низкой степенью активности воспаления.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о наличии взаимосвязи между степенью выраженности воспаления и Нр-обсемененностью: у 69,7% больных с выраженным воспалением установлена максимальная степень Нр-обсемененности, а минимальная степень воспаления выявлена у 47,2% обследованных на фоне минимальной Нр-обсемененности.

Проведенный множественный регрессионный анализ подтвердил наличие достоверной корреляционной связи лишь между Нр-обсемененностью и воспалением (p < 0,001).

При этом теснота связи признаков (b) была 0,6 (умеренная). Взаимосвязь между другими изучаемыми признаками и наличием Нр-обсемененности статистически недостоверна (р > 0,05; b < 0,05)

В связи с установленной нами достоверной зависимостью характера свечения слизистой оболочки в NBI-режиме с наличием и степенью выраженности воспалительных изменений, представлялось важным уточнение возможной такой зависимости с Нр-обсемененностью. В этой связи были сопоставлены данные эндоскопической картины в NBI-режиме с наличием структурных изменений и наличием и степенью выраженности Нр-обсемененности.

У наибольшего количества больных с кишечной метаплазией (98,1% из 103) выявлено синее свечение, из них у 78 (77,2%) - при отсутствии Нр-обсемененности. Сиреневое свечение слизистой в NBI-режиме отмечено только у 2-х больных с наличием кишечной метаплазии. При этом Нр-обсемененность была минимальной (+) и средней (++) степеней выраженности.

Таким образом, основной визуальный показатель наличия воспаления и структурных изменений в слизистой оболочке желудка (кишечная метаплазия), отмечаемый в NBI-режиме в виде синего свечения различной интенсивности не связан с наличием и количеством Нр-обсемененности.

Корреляционный анализ определения зависимости характера цветовых изменений слизистой оболочки желудка в NBI-режиме от типа гастрита, наличия воспаления, метаплазии и Нр-обсемененности (табл. 4) выявил наличие высокой тесноты связи (r = 0,8) между метаплазией и типом гастрита, а также метаплазией и синим цветом слизистой (r = 0,7).

Умеренная теснота корреляционной связи установлена между воспалением и Нр-обсемененностью (r = 0,54).

Корреляционной зависимости между Нр-обсемененностью и окрашиванием слизистой оболочки желудка в NBI-режиме, а также типом гастрита и метаплазией не установлено (r < 0,2).

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что полученная регрессионно-корреляционная модель выявила достоверную связь уровня Нр с воспалением (р< 0,01) при умеренной степени тесноты связи данных признаков (r = 0,5). Кроме этого, отмечена обратная зависимость между наличием метаплазии и Нр-обсемененностью (r = - 0,2), а так же Нр-обсемененностью и типом гастрита (r = - 0,2).

                                                                                                       

                                                                                                       Таблица 4.

Величины ранговой корреляции Спирмена.

N= 568	Эндо-скопия (конт- роль)	NBI сирен	NBI синий	Тип гастрита	Воспаление	Hр-обсе-мененность	Мета-плазия
Эндоскопия (контроль)	----	-0,045	0,182	0,006	0,017	-0,006	0,005
NBI_сирен	-0,045	-----	-0,814	-0,500	-0,006	0,175	-0,601
NBI_синий	0,182	-0,814	-----	0,619	0,103	-0,198	0,735
Тип гастрита	0,006	-0,500	0,619	-----	0,109	-0,244	0,835
Воспаление	0,017	-0,006	0,103	0,109	-----	0,539	0,133
Hр-обсеменен-ность	-0,006	0,175	-0,198	-0,244	0,539	-----	-0,181
Метаплазия	0,005	-0,601	0,735	0,835	0,133	-0,181	-----

Примечание: статистически значимые коэффициенты корреляции r 0,3 - слабая теснота связи, r = 0,4-0,6 - умеренная теснота связи, r 0,7 - высокая теснота связи.

Оценивая полученные результаты можно отметить, что новые цифровые видеоинформатизационные технологии в эндоскопии характеризуются большей чувствительностью и выявляемостью патологии у пациентов с хроническими воспалительными изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки по сравнению с обычной световой ЭГДС. Использование NBI-методики при проведении эндоскопических исследований позволяет дифференцировать воспаление, выявлять изменения в морфологии слизистой желудка в виде кишечной метаплазии. При этом изменения цветности в NBI-режиме никак не связанны с наличием Нр-обсемененности и ее количественными показателями.

По результатам, полученным в ходе настоящего исследования проведены визуально-морфологические сопоставления новой эндоскопической методики исследования в монохроматическом NBI-режиме у 650 больных с различной хронической патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. У всех обследованных оценивали взаимосвязь цветового свечения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в NBI-режиме освещенности со степенью выраженности, активности воспаления и/или наличием метаплазии.

Для решения вопроса о достоверности полученных результатов произведена их статистическая оценка по критериям взаимных связей между всеми изученными признаками, а также во взаимосвязи этих признаков с полом и возрастом больных.

Установлено, что цвет слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме у больных с различными типами хронического гастрита и дуоденита обусловлен наличием и степенью выраженности воспалительных изменений или кишечной метаплазии (в желудке). Также была сопоставлена цветовая эндоскопическая картина в NBI-режиме с типом хронического гастрита и дуоденита.

Кишечная метаплазия различных типов диагностирована у 103 обследованных, в том числе у 2 (1,9%) - на фоне сиреневого свечения и у 101 (98,1%) - на фоне синего свечения слизистой оболочки, р < 0,001.

Представленные данные были статистически обработаны методом регрессионного анализа, по результатам которого отмечена статистически достоверная связь признаков наличия кишечной метаплазии с типом гастрита (р < 0,001), цветовым признаком NBI-синий (р < 0,001) и воспалением (р = 0,04).

Полученные результаты позволили нам разработать алгоритм описания эндоскопической картины при обследовании желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов в новых условиях визуализации с применением монохроматической NBI-методики.

Созданный алгоритм является фактически новым протоколом описания визуальной картины в новых условиях проведения эндоскопических исследований с применением NBI-системы визуализации. Новые визуальные характеристики приведены в сопоставлении с международной эндоскопической терминологией OMED.

ВЫВОДЫ

1. Применение цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией при обследовании больных с различной хронической патологией желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет значительно расширить диагностические возможности эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Данная методика обследования дает возможность не только определить наличие воспаления слизистой оболочки обследуемых органов независимо от степени его выраженности, но и диагностировать его распространенность. Чувствительность новой методики составляет 98-100%; специфичность - 71,4-96,8%.
2. Использование NBI-режима при проведении эндоскопических исследований желудка способствует выявлению структурных изменений в слизистой оболочке желудка по типу кишечной метаплазии. При этом с высокой степенью достоверности (р < 0,001) возможна диагностика очагов структурных изменений по визуальной картине в слизистой оболочке еще до получения результатов морфологических исследований.
3. Применение метода визуализации в NBI-режме при обследовании больных с хронической патологией желудка повысило выявление структурных изменений (метаплазии) в слизистой оболочке желудка с 12,5% - 16,0% (в контрольных группах при световой ЭГДС) до 73,7% - 100,0% (р < 0,001). Показатель тесноты корреляционных связей между искомыми признаками (критерий синий в NBI-режиме и структурные нарушения) составил r > 0,7 (высокая теснота связи).
4. Проведение эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки с использованием NBI-технологии способствует выявлению воспалительно-деструктивных изменений ее слизистой оболочки, которые не визуализируются при проведении аналогичных исследований в обычном режиме освещенности. Стало возможным визуальное определение воспалительных изменений слизистой в дистальных отделах, их выраженность и распространенность.
5. Применение цифровой видеоэндоскопии с NBI-технологией повысило выявляемость эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. По наличию перифокального синего свечения в NBI-режиме язвенные поражения желудка диагностированы у 34,9% обследованных, которые не визуализировались при осмотре в обычном световом режиме; язвенные изменения двенадцатиперстной кишки - у 18,4%. Эрозивные поражения желудка диагностированы у 45,7% на фоне изменений характера свечения в NBI-режиме в основной группе (в контрольной - у 14,9%); двенадцатиперстной кишки диагностированы у 76,3% больных (в контрольной группе - у 33,3% больных. При этом деструктивные изменения выявляли по очагам наиболее выраженного изменения цветовой гаммы. Зоны перифокального воспаления при эрозивно-язвенных изменениях отличаются от окружающей слизистой по цветовому характеру свечения.
6. Использование цифровой видеоэндоскопической аппаратуры с NBI-технологией не способствует выявлению Нр-обсемененности у больных с хроническими заболеваниями желудка. Отмечено отсутствие достоверной взаимосвязи между наличием и степенью выраженности Нр-обсемененности и цветовыми характеристиками со стороны слизистой оболочки желудка. Подтверждено наличие достоверной корреляционной связи (r = 0,54) лишь между Нр-обсемененностью и воспалением (p < 0,001). Теснота связи признаков Нр-обсемененность и изменения цветности в NBI-режиме (синяя и/или сиреневая) была отрицательной и  статистически недостоверной (р > 0,05; b < 0,05).
7. Несмотря на высокую достоверность новой визуальной картины при проведении эндоскопии с NBI-системой визуализации, для адекватного подтверждения наличия структурных изменений в слизистой оболочке желудка необходимо проведение гистологического исследования биопсионного материала. Визуальная картина при обследовании в NBI-режиме способствует прицельному забору биопсионного материала с высокой степенью достоверности.
8. Эндоскопический осмотр с использованием NBI-системы визуализации способствует повышению прогностической ценности данного вида обследования больных с хронической патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
9. Предложенный новый протокол описания визуальной картины, разработанный в соответствии с международной классификацией OMED, при проведении эндоскопического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с применением NBI-системы визуализации позволяет правильно оценить состояние слизистой оболочки (очаги воспалительно-деструктивных и структурных изменений слизистой) обследуемых органов до получения результатов морфологических исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать новый метод цифровой видеоэндоскопии с применением NBI-технологии визуализации при проведении эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки для определения локализации воспалительно-деструктивных и структурных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при различных типах хронической патологии.
2. Эндоскопические исследования с применением осмотра в NBI-режиме  следует рекомендовать как метод выбора для диагностики очагов вероятных структурных изменений в слизичстой оболочке желудка, а также для диагностики очагов воспаления в постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки.
3. Основным визуальным критерием наличия воспалительно-деструктивных и структурных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при осмотре в NBI-режиме следует считать синее свечение.
4. По результатам визуального анализа цвета и интенсивности окрашивания слизистой, полученных при применении NBI-технологии при проведении эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки возможно предварительное (с высокой долей вероятности) заключение о наличии воспалительных и структурных изменений в слизистой оболочке обследуемых органов.
5. При выявлении очагов синего свечения рекомендуется выполнение биопсии из этих участков слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для гистологического исследования для уточнения морфологического характера воспалительных и/или структурных изменений.
6. Для адекватного описания эндоскопической картины при проведении исследований с применением NBI-системы визуализации в монохроматическом спектре следует применять новую систему визуальной оценки полученных результатов. Для этого необходимо широкое внедрение нового протокола описания эндоскопической картины с учетом новых визуальных данных.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Креймер В.Д. Значение комплексного динамического эндоскопического обследования больных при хроническом гастрите. // Сб. трудов IV Международной конференции Новые информационные технологии в медицине и экологии. - Украина. - Ялта, Гурзуф. - 1998. - С. 80-84.
2. Чернобровый В.Н., Креймер В.Д. Сопоставление результатов эндоскопического, морфологического исследований и рН-метрии при хроническом гастрите. // Там же. - С. 84-88.
3. Мороз В.М., Процек Е.Г., Чернобровый В.Н. и др. Использование телекоммуникационных технологий в целях улучшения лечебно-диагностического процесса и подготовки медицинских кадров. // Сб. тезисов V Международного форума Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение медицины - 98. - Турция. - Кемер. - 1998. - С. 163-164.
4. Чернобровый В.Н., Креймер В.Д. Некоторые аспекты комплексного эндоскопического обследования больных хроническим гастритом на догоспитальном этапе. // Там же. - С. 196-197.
5. Креймер В.Д., Ширяев Е.А. Использование новой видеоинформационной системы в эндоскопической диагностике хронических гастритов. // Сб. тезисов 12 Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 2008. - С. 225-227.
6. Креймер В.Д., Коган Е.А., Тюрин В.П. Об эндоскопической визуализации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при различной хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием NBI-диагностики. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии*. Ц 2008. - № 4. Ц С. 74-76.
7. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Коган Е.А. Оценка эффективности NBI-технологии в диагностике хронических гастритов и дуоденитов. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - № 5. - Приложение № 32 (Материалы 14 Российской гастронедели). - С. 174.
8. Креймер В.Д., Тюрин В.П. Новое в диагностике эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. // Там же. - С. 181.
9. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л. и др. Новые возможности в диагностике эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. // Сб. Материалов III Национального конгресса терапевтов. - М. - 2008. - С. 129.
10. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л. и др. Эндоскопия высокой четкости с NBI-технологией - новое в диагностике хронических гастритов. // Там же. - С. 130.
11. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Коган Е.А. и др. Эндоскопия высокой четкости с NBI-технологией в диагностике воспалительно-деструктивных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. // Альманах Российский Медицинский Форум. - М. - 2008. - № 2. - С. 29-35.
12. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Коган Е.А. и др. Эффективность новой NBI-технологии при эндоскопическом обследовании пациентов с хроническим гастритом. // Клиническая медицина*. Ц 2008. - № 12. Ц С. 43-47.
13. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л. и др. Хронические дуодениты: новые аспекты эндоскопической диагностики с использованием NBI-технологии. // Клиническая медицина*. Ц 2009. - № 3. Ц С. 45-49.
14. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Коган Е.А. и др. Применение NBI-технологии в диагностике предопухолевых и эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. // Сб. Материалов 13 Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 22-24.04.2009. - С. 172-175.
15. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л. и др. Цифровая видеоэндоскопия в диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова*. Ц 2009. - № 1. Ц С. 81-88.
16. Креймер В.Д., Пурунджан А.Л., Тюрин В.П. и др. Эффективность применения цифровой видеоэндоскопической системы с NBI-технологией в диагностике воспалительно-деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (результаты многоуровневого статистического анализа). // Морфологические ведомости*. Ц 2009. - № 1-2. Ц С. 105-109.
17. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л. и др. Эндоскопическая диагностика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием NBI-технологии. // Клиническая медицина*. Ц 2009. - № 8. Ц С. 44-48.
18. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Коган Е.А. и др. Возможности цифровой видеоэндоскопической диагностики хеликобактерной инфекции при хронических воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. // Клиническая медицина*. Ц 2009. - № 9. Ц С. 43-46.
19. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Коган Е.А. и др. NBI-диагностика язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - № 5. - Приложение № 34 (Материалы 15 Российской гастронедели). - С. 167.
20. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Коган Е.А. и др. Предложения по изменению протокола оценки визуальной картины при проведении  эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с применением NBI-системы визуализации. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова*. Ц 2010. - № 1. Ц С. __-__.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

(в алфавитном порядке)

БДС Ц большой дуоденальный сосок

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КМ Ц кишечная метаплазия

СОЖ Ц слизистая оболочка желудка

СОДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Hр Ц Helicobacter pylori

NBI (Narrow Band Imaging) - спектральная визуализация изображения в узком диапазоне световых волн

OMED (Organization Mondiale d'Endoscopie Digestive) Ц Всемирная организация эндоскопии пищеварительного тракта

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине