Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

  На правах рукописи

 

  Дзыбинская Елена Владимировна

  РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ

  ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ 

ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

  14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

  диссертации на соискание учёной степени

  доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор  Козлов Игорь Александрович 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  Еременко Александр Анатольевич

профессор 

доктор медицинских наук,  Овечкин Алексей Михайлович  профессор 

доктор медицинских наук  Карпун Николай Александрович

Ведущая организация:

ФГУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится  л    2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении РАМН  НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН по адресу:

107031, Москва, ул. Петровка, д.25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН

Автореферат разослан л    2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001.051.01

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

ВВЕДЕНИЕ

       

Актуальность темы исследования. Одной из стратегических задач современной отечественной медицины является увеличение количества операций по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), как наиболее радикального средства лечения этого заболевания, сохраняющего ведущее место в структуре смертности населения [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2009; Allender S. et al., 2008]. Несмотря на очевидный прогресс и широкое внедрение методов интервенционной кардиологии и малоинвазивных вмешательств, традиционная хирургия ИБС в условиях искусственного кровообращения сохраняет постоянную актуальность и требует расширенного внедрения в практику [Барбараш Л.С. и соавт., 2010; Бокерия Л.А. и соавт, 2001;  Казаков Э.Н. и соавт., 2007]. Тем более , что осложнения ИБС (аневризма сердца, внутрисердечный тромбоз, митральная недостаточность и др.) могут быть корригированы только в условиях искусственного кровообращения.

Реальным способом увеличить число вмешательств на сердце и коронарных артериях является анестезиолого-реаниматологическая тактика, направленная на максимальное сокращением сроков послеоперационной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ускорение активизации оперированных больных. Ранняя активизация должна обеспечить снижение частоты послеоперационных осложнений, ускорение реабилитации больных и укорочение койко-дня в кардиохирургическом стационаре [Еременко А.А. и соавт., 2002; Корниенко А.Н., 2004; Никифоров Ю.В. и соавт., 2001; Яворовский А.Г. и соавт., 2002; Ender J. et al., 2010; Hollinger I., 2006; Svircevic V. et al., 2009].  За рубежом раннюю активизацию, в основном, обсуждают с клинико-экономической точки зрения, как метод сокращения сроков госпитализации больных и удешевления лечения  [London M.J. et al., 1999; Myles P.S. et al., 2003; Wallace A.W., 2003]. Для отечественной медицины еще в 1960-х годах было характерно повышенное внимание к ускорению послоперационной активизации больных, как к лечебной мере, снижающей риск осложнений и улучшающей реабилитацию кардиохирургических больных [Петровский Б.В., Ефуни С.Н., 1961; Трещинский А.И., 1962; Шанин Ю.Н., 1962]. Впоследствии была сформулирована четкая концепция ранней активизации после операций с искусственным кровообращением [Евдокимов Н.И., 1975]. Однако в 1980-1990 годах в отечественной анестезиологии-реаниматологии стала доминировать концепция обязательности продленной ИВЛ после кардиохирургических операций, особенно по поводу ИБС [Константинов Б.А., 1981; Бунятян А.А., Мещеряков А.В., 1994].

В самые последние годы за рубежом появились публикации не только об экономической эффективности, но и о значимых клинических преимуществах ранней активизации [Hollinger I., 2006]. Показано, что последняя не только снижает частоту послеоперационных осложнений [Flynn M. et al., 2004; Myles P.S. et al., 2003], но и существенно улучшает реабилитацию больных через 3 и 12 месяцев после реваскуляризации миокарда [Cheng D.C.H. et al., 2003].

Важнейшим современным аргументом в пользу ранней активизации являются данные о мышцах, как иммунокомпетентном органе [Pedersen B.K. et al., 2007]. Идентифицированы цитокины (миокины), активно продуцируемые при повышении мышечной активности. Миокины играют важную роль в модуляции воспалительного ответа в различных клинических ситуациях, влияют на выраженность системной воспалительной реакции, эндотелиальной дисфункции и других патофизиологических механизмов, реализующихся при послеоперационных осложнениях [Petersen A.M.W., Pedersen B.K., 2005]. В этой связи, укорочение периода периоперационной адинамии, обеспечиваемое ранней активизацией и отказом от продленной ИВЛ, могут оказаться патогенетически обоснованной мерой профилактики различных осложнений.

Результаты исследований по клинической и клинико-экономической эффективности ранней активизации больных, оперированных по поводу клапанной патологии сердца, выполненных в НИИ трансплантологии и искусственных органов под общим руководством академика В.И.Шумакова [Шумаков В.И. и соавт., 2003], подтвердили безопасность этой лечебной тактики и снижение частоты госпитальных осложнений [Алферов А.В. и соавт., 1997; Козлов И.А. и соавт., 1995, 2004]. Однако принципы активизации, разработанные для больных с пороками сердца, не могли быть полностью экстраполированы на анестезиолого-реаниматологическое обеспечение больных ИБС. Это препятствовало широкому внедрению ранней активизации после реваскуляризации миокарда [Шумаков В.И. и соавт., 2003].  Такая анестезиолого-реанимационная тактика остается предметом активной дискуссии, поскольку возможность отказа от послеоперационной ИВЛ напрямую связана с дозировкой наркотических аналгетиков, назначенных для общей анестезии [London M.J. et al., 1999; Wallace A.W., 2003]. До настоящего времени считают, что высокие дозы фентанила или других опиоидов в качестве компонента общей анестезии являются надежным средством обеспечения стабильности центральной гемодинамики и сохранения оптимального баланса доставка-потребление кислорода в миокарде больных ИБС [Бараш П. и соавт., 2004; Wallace A.W., 2003]. Оппоненты ранней активизации указывают, что быстрое послеоперационное пробуждение, активация симпатоадреналовой системы и увеличение кислородных затрат при восстановлении самостоятельного дыхания могут способствовать нарушению миокардиального баланса кислорода и повышать риск инфаркта миокарда и других осложнений [Montes F.R. et al., 2000].

Таким образом, проблема ранней активизации, как способа улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС, остается не решенной и требует комплексных целенаправленных исследований. Нуждаются в методологическом и методическом обосновании варианты общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию больных ИБС. В частности необходимо детально изучить состояние кровообращения и детерминанты кислородного баланса миокарда при различных схемах общей анестезии, обеспечивающих быстрое послеоперационное пробуждение больных. Не установлены оптимальные сроки выполнения экстубации трахеи, не изучено влияние темпа активизации на центральную гемодинамику и транспорт кислорода у больных после реваскуляризации миокарда. Остаются не разработанными вопросы профилактики и коррекции нарушения оксигенирующей функции легких, препятствующего прекращению ИВЛ. Не изучены особенности раннего послеоперационного периода при разной анестезиолого-реаниматологической тактике и реальная клиническая эффективность ранней активизации. Крайне дискуссионной представляется безопасность и эффективность ранней активизации у больных ИБС высокого риска, в частности после длительного искусственного кровообращения. Не изучались диагностические возможности чреспищеводной эхокардиографии в установлении показаний и противопоказаний к экстубации трахеи в операционной. Наконец, не выявлены факторы, способные снижать клиническую эффективность ранней активизации больных, перенесших реваскуляризацию миокарда. 

Изложенное определяет научно-практическую актуальность темы настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных ишемической болезнью сердца путем научного обоснования и практического внедрения комплекса лечебных анестезиолого-реаниматологических мер, направленных на раннюю активизацию после операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Изучить эффективность ранней активизации после операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца, как меры улучшения реабилитации больных и снижения частоты послеоперационных осложнений.
2. Проанализировать особенности выбора средств для общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца.
3. Исследовать центральную гемодинамику, транспорт кислорода и детерминанты кислородного баланса миокарда у больных ишемической болезнью сердца при общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию,  и при отказе от продленной искусственной вентиляции легких. 
4. Изучить клиническую эффективность использования ксенона в качестве основного компонента общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию больных, оперируемых с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца.
5. Проанализировать эффективность комплекса профилактических и лечебных мер по оптимизации оксигенирующей функции легких, включая мобилизацию альвеол в ранние сроки после искусственного кровообращения. Исследовать гемодинамические эффекты мобилизации альвеол и ее влияние на детерминанты кислородного баланса миокарда у больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца.
6. Изучить возможности чреспищеводной эхокардиографии, как метода анестезиологического мониторинга, обеспечивающего точную оценку функции и локальной кинетики сердца с целью оценки показаний и противопоказаний к ранней активизации после реваскуляризации миокарда. 
7. Проанализировать безопасность и клиническую эффективность ранней активизации после сложных реконструктивных операциях по поводу ишемической болезни сердца и ее осложнений в условиях планового длительного искусственного кровообращения.
8. Выявить клинико-лабораторные показатели, которые являются относительными противопоказаниями к немедленной ранней активизации.

        Научная новизна результатов исследования.        В результате комплексного диссертационного исследования разработана методология ранней активизации больных, оперируемых с искусственным кровообращением по поводу ИБС. Впервые научно доказано, что ранняя активизация является не только безопасным вариантом анестезиолого-реаниматологического обеспечения операций реваскуляризации миокарда, но и существенно улучшает реабилитацию оперированных больных. Внедрение ранней активизации высоко достоверно взаимосвязано с сокращением сроков послеоперационной госпитализации больных.

Впервые с помощью  современных методов гемодинамического мониторинга изучены центральная гемодинамика, детерминанты кислородного баланса миокарда и показатели системы транспорта кислорода при общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию, а также при разном темпе активизации (немедленная, отсроченная). Получены новые научные данные о влиянии ксеноновой анестезии на центральную гемодинамику и условия для коронарной перфузии у больных ИБС, а также о возможности максимально ранней активизации без отрицательных побочных эффектов.

Впервые показано, что комплекс профилактических и лечебных мер (побудительная спирометрия, мобилизация альвеол) обеспечивает максимальное сокращение нарушений оксигенирующей функции легких, обусловленных приростом внутрилегочного шунтирования крови и препятствующих прекращению ИВЛ. Впервые установлено, что результаты чреспищеводного эхокардиографического обследования, в частности уменьшение фракции изгнания левого желудочка, измеренной в трансгастральной позиции, до уровня менее 50%, указывают на нецелесообразность немедленной активизации больных, даже, если состояние других показателей кровообращения не требует продления ИВЛ. Впервые доказано, что ранняя активизация после сложных реконструктивных операций по поводу ИБС в условиях планового длительного искусственного кровообращения (более 3 ч) и продолжительного пережатия аорты (более 2 ч) является целесообразным методическим подходом, поскольку у 82,8% больных после активизации в операционной не возникает показаний к длительному интенсивному послеоперационному лечению. Впервые установлен и математически проанализирован комплекс демографических, клинических и лабораторных показателей, совокупность определенных значений которых может являться относительным противопоказанием к немедленной активизации больных. Полученное регрессионное уравнение позволяет оценивать клиническую значимость изменения указанных показателей и прогнозировать риск удлинения периода интенсивного послеоперационного лечения. 

Практическая значимость диссертационной работы. Результаты диссертационного исследования позволяют рекомендовать для практического использования новые алгоритмы, обеспечивающие существенное улучшение результатов хирургического лечения больных ИБС на фоне интенсификации кардиохирургической помощи и увеличения числа операций в условиях искусственного кровообращения. В результате целенаправленных исследований выработана методика общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию, на основе современных внутривенных препаратов и ингаляционных анестетиков в сочетании с минимально достаточными дозировками фентанила. Эта методика обеспечивает стабильность центральной ЦГД и условий для коронарной перфузии в сочетании с ускоренным предсказуемым пробуждением, создающим условия для быстрого прекращения ИВЛ. Показано, что использование ксенона, как базисного анестетика, не оказывает негативных влияний на кровообращение и детерминанты кислородного баланса миокарда и обеспечивает пробуждение больных в интервале от 3 до 25 мин после окончания операций, что позволяет выполнить активизации в более чем 90% наблюдений.

В результате выполненных исследований выработан оптимальный протокол оценки  показаний и противопоказаний к ранней активизации после операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, обоснован оптимальный клинический протокол ведения ближайшего постперфузионного и послеоперационного периода с использованием мер нормализации оксигенирующей функции легких (мобилизация альвеол) и максимально тщательной оценки сердечной функции (чреспищеводная эхокардиография).

Выработанные практические рекомендации  позволят максимально широко внедрить раннюю активизацию в различных клинических ситуациях, в том числе у больных ишемической болезнью сердца с высоким анестезиолого-операционным риском после сложных реконструктивных операций на коронарных артериях, потребовавших длительного искусственного кровообращения и продолжительного пережатия аорты.

       Установленные предикторы удлинения периода послеоперационного интенсивного лечения позволяют дифференцированно подходить к выбору темпа активизации и в отдельных клинических наблюдениях отказываться от экстубации трахеи в операционной. Доказано, что при фракции изгнания левого желудочка, измеренной в трансгастральной позиции, менее 50% целесообразно воздержаться от активизации, даже если другие противопоказания к ней отсутствуют. Напротив, при наличии изменений электрокардиограммы, характерных для острой ишемии миокарда, отсутствие нарушений локальной кинетики левого желудочка по данным чреспищеводной эхокардиографии указывает на возможность реализации протокола ранней активизации. 

Положения, выносимые на защиту.

1. Ранняя активизация после операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца является эффективной мерой улучшения реабилитации больных, снижает частоту послеоперационных осложнений и сокращает пребывание оперированных больных в отделении анестезиологии-реаниматологии и в хирургических отделениях.
2. Для общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию,  целесообразно использовать комбинацию современных внутривенных (пропофол, мидазолам) и ингаляционных препаратов (изофлуран, севофлуран, ксенон) с минимально достаточными дозировками фентанила.
3. Общая анестезия, ориентированная на раннюю активизацию, не оказывают отрицательного влияния на центральную гемодинамику, детерминанты кислородного баланса миокарда и кислородтранспортную функцию крови.
4. Сохранение удовлетворительной оксигенирующей функции легких у больных после реваскуляризации миокарда может быть обеспечено профилактическим применением побудительной спирометрии и выполнением по показаниям мобилизации альвеол, что позволяет в большинстве наблюдений прекратить искусственную вентиляцию легких непосредственно после окончания оперативных вмешательств.
5. Противопоказанием к выполнению экстубации трахеи в операционной являются неблагоприятные результаты чреспищеводного эхокардиографического обследования и/или совокупность демографических и клинико-лабораторных показателей, являющихся факторами риска (гиперлактатемия, пожилой возраст, потребность в использование адреналина и/или норадреналина в конце операции, женский пол).

       Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии-реанимации и кардиохирургии ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ (ныне Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. В.И.Шумакова), лаборатории анестезиологии и защиты миокарда  ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития, отделения анестезиологии реанимации № 4 Городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова  Департамента здравоохранения г. Москвы. 

Практические рекомендации диссертации могут быть использованы в практике различных учреждений здравоохранения, осуществляющих хирургическое лечение ишемической болезни сердца.

         Апробация диссертации состоялась на: 9-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Москва, 17 мая 2005 г.; Беломорском симпозиуме. Архангельск, 24 июня 2005 г.; 2-й Всероссийской научно-методической конференции Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Анапа, 29 сентября 2005 г.; Международной конференции Проблема безопасности в анестезиологии. Москва, 4 - 5 октября 2005 г.; 10-м съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов. Санкт-Петербург, 2006 г.; 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2006 г.; 8-й ежегодной сессии МНОАР, Голицино, Московская область, 6 апреля 2007 г.; 11-й ежегодной сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных. Москва 14 мая 2007г.; 22-й ежегодной конференции кардиоторакальных анестезиологов EACTA. Польша, Краков, 13-16 июня 2007 г.; 10-й ежегодной сессии МНОАР, Московская область, Голицино, 27 марта 2009 г.; 3-м Беломорском симпозиуме. Архангельск, 25-26 июня 2009 г.; 7-й научно-практической конференции Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии.  Москва, 23-24 июня 2009 г.; конференции Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях, НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН, Москва, 30-31 марта,  2010 г.; заседании Ученого совета НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, Москва, 1 февраля 2011 года.

  Публикации. По теме диссертации опубликованы 29 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе  16 - в центральных рецензируемых журналах.

       Объём и структура работы. Диссертация изложена на 283 странице текста, состоит из введения, 10 глав, 8 выводов, 8 практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 546 (126 отечественных и 420 зарубежных) литературных источника. В работе содержится 41таблица и 97 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

В основу исследования положен анализ результатов целенаправленных исследований, клинических наблюдений и данных историй болезни больных,  оперированных с ИК по поводу ИБС, в 1995-2006 г.г. в клинике НИИ трансплантологии и искусственных органов (ныне Федеральный научный центр  трансплантологии и искусственных органов им. В.И.Шумакова) (табл. 1).

        Таблица 1

Общая характеристика обследованных больных ИБС и

выполненных оперативных вмешательств (М±m, lim, Р±m)

Показатели	Значения
Число наблюдений, n	1050
Мужчин/женщин, n (%)	941/109 (89,6/10,4)
Возраст, лет	56,20,4 (29-79)
ФК NYHA	3,40,04 (I-IY)
Шунтированные артерии, n	3,40,08 (1-5)
Операции по поводу аневризм левого желудочка, %	21,91,3
Протезирование клапанов сердца, %	9,050,9
Длительность ИК, мин	129,22,6 (42-298)
Длительность пережатия аорты, мин	75,32,1 (28-181)
Длительность оперативного вмешательства, мин	251,23,2 (149-483)

В 659 (62,81,5%) наблюдениях по клиническим признакам диагностировали хроническую недостаточность кровообращения  I-IIБ стадии по классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко. У 813 (77,41,3%) диагностировали сопутствующую гипертоническую болезнь. У 746 (711,4%) обследованных пациентов на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировали признаки постинфарктного кардиосклероза. Дооперационная фракция изгнания (ФИ) левого желудочка (ЛЖ) колебалась от 24 до 75%. Данные предоперационного эхокардиографического обследования представлены в таблице  2.

Таблица 2

  Результаты предоперационного трансторакального

эхокардиографического обследования больных ИБС (М±m)

Показатели	Значения
Индекс конечно-диастолического объема ЛЖ, мл/м2	74,51,3
Индекс конечно-систолического объема ЛЖ, мл/м2	35,61,4
ФИЛЖ, %	55,31,1
E/А трансмитральный	0,910,02
Толщина миокарда межжелудочковой перегородки, см	1,180,01
Толщина миокарда задней стенки ЛЖ, см	1,120,01

Всем пациентам были выполнены плановые операции прямой реваскуляризации миокарда с использованием маммаро-коронарного анастомоза и/или аутовенозного или аутоартериального аорто-коронарного шунтирования в условиях ИК и кардиоплегической остановки сердца. При хирургическом лечении аневризм ЛЖ выполняли различные варианты вентрикулопластик. В ряде наблюдений (см. табл. 1) реваскуляризация миокарда сочеталась с  протезированием сердечных клапанов.

В зависимости от задач конкретных разделов исследования выделяли группы больных, характеристика которых представлена в соответствующих главах.

       Методика анестезиологического пособия. Все пациенты были оперированы в условиях многокомпонентной общей анестезии с ИВЛ. В отдельных наблюдениях использовали высокую эпидуральную анестезию. Для индукции и поддержания общей анестезии назначали комбинации фентанила с внутривенными анестетиками и/или гипнотиками, а также ингаляционными анестетиками. Для достижения блокады нервно-мышечного проведения назначали недеполяризующие миорелаксанты. Схемы назначения варьировались в зависимости от препарата. Стероидные миорелаксанты длительного действия назначали только в предперфузионный период. Векуроний и бензилизохинолиновые миорелаксанты (атракурий,  цисатракурий) назначали как дискретно, так и в виде постоянной инфузии. Рокуроний использовали в соответствии с рекомендациями, разработанными для РА кардиохирургических больных [Вершута Д.В., 2002]. 

  Для стандартной ИВЛ использовали наркозно-дыхательные аппараты фирм Ohmeda, Siemens и Blease. ИВЛ проводили в режиме умеренной гипервентиляции. При назначении ингаляционных анестетиков применяли рециркуляционный дыхательный контур с низким потоком свежих газов. Во время ИК в легкие подавали постоянный поток воздуха для достижения постоянного давления в дыхательном контуре 5-7 см вод.ст. или проводили высокочастотную ИВЛ воздухом. Прекращение ИВЛ в процессе РА проводили, используя вспомогательные режимы респираторной поддержки: поддержка давлением, синхронизированная перемежающаяся вентиляция, постоянное положительное давление в дыхательных путях.

ИК осуществляли по общепринятым методикам, используя одноразовые мембранные оксигенаторы, с перфузионным индексом 2,4-2,6 л/мин/м2, средним артериальным давлением 60-80 мм рт. ст. и содержанием гемоглобина в крови не менее 75 г/л. Поддерживали умеренную гипотермию (28-30оС) или режим спонтанного охлаждения (33-36оС). Для защиты миокарда от аноксического повреждения в большинстве наблюдений использовали кровяную фармакохолодовую кардиоплегию, реже официнальные растворы Консол или Кустодиол. Доставку охлаждённого (4-7о С) кардиоплегического раствора к миокарду в большинстве наблюдений выполняли антеградно в корень аорты или ретроградно.

       Для подачи ксенона (Хе)  использовали переоборудованные аппараты Blease-Frontline 8500 или  Blease Sirius. Оценку состава вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси осуществляли газоанализатором Ohmeda 5250 RGM и анализатором бинарных газовых смесей ГКМ-03-ИНСОВТ.  За 8-10 мин до начала ИК подачу Хе прекращали и переходили на анестезию пропофолом. После ИК вновь начинали ингаляционную анестезию Хе. Поддерживали концентрацию Хе на вдохе 45-60%.

  Для высокой грудной эпидуральной анестезии пункцию и катетеризацию эпидурального пространства (Th3-Th4) проводили с помощью одноразовых наборов фирмы B.Braun  накануне операции, не менее чем за 12 ч до начала ИК. Перед индукцией анестезии в эпидуральный катетер вводили тест-дозу наропина  281,8 мг (0,370,02 мг/кг), через 5-10 мин начинали постоянную его инфузию в комбинации с фентанилом в дозе 14016 мкг. Расход наропина за операцию составил 135,815  мг. 

В процессе общей анестезии для мониторного контроля биспектрального индекса (БСИ) электроэнцефалограммы (ЭЭГ) использовали блок BIS Module мониторного комплекса Agilent M1167A (Philips). Для мониторинга слуховых вызванных потенциалов (СВП) ЭЭГ проводили с помощью прибора фирмы Alaris.

Мониторинг центральной гемодинамики (ЦГД). Артериальное давление (АД) определяли кровавым способом после катетеризации лучевой и бедренной артерий. Через интрадюсер, установленный в правой внутренней яремной вене в правые отделы сердца и в легочную артерию вводили термодилюционный плавающий катетер типа Swan-Ganz. С помощью модульных мониторных систем UCW (SpaceLabs) или Agilent M1167A (Philips) регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое, среднее и диастолическое АД (АДс, АДср, АДд),  давление в правом предсердии (ДПП), систолическое, среднее и диастолическое давление в легочной артерии (ДЛАс, ДЛАср, ДЛАд), заклинивающее давление легочной артерии (ЗДЛА). На основе показателей давления вычисляли коронарные перфузионные градиенты (КПГ). Вычисляли показатель Rate Pressure Product (RPP), косвенно характеризующий потребность миокарда в кислороде.

Измерение сердечного выброса (СВ) выполняли либо методом холодовой дискретной термодилюции с помощью соответствующих модулей мониторных систем, либо методом непрерывной тепловой термодилюции с помощью катетеров Swan-Ganzо CCO/CEDV (Edwards LifeScience) и монитора Vigilance CEDV (Edwards LifeScience).

       На основе регистрируемых показателей вычисляли следующие индексированные показатели ЦГД: сердечный индекс (СИ), индекс ударного объема (ИУО), индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), индекс общего легочного сосудистого сопротивления (ИОЛСС), а также насосные коэффициенты ЛЖ (НКЛЖ) и ПЖ (НКПЖ).

       Вычисляли параметры, характеризующие кислородтранспортную функцию крови (КТФК):  - содержание кислорода в артериальной крови: (CaO2),  содержание кислорода в смешанной венозной крови (CvO2), коэффициент утилизации кислорода (КУО2), индексированная доставка кислорода (DO2I), индексированное потребление кислорода (VO2I).

       Интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию (ЧПэхоКГ) выполняли с помощью ультразвукового аппарата Sonos Agilent 5500 и мультиплановых ультразвуковых чреспищеводных датчиков Omni 2 и Omni 3 (Philips). Использовали два варианта визуализации сердца: в стандартной позиции на уровне левого предсердия и в трансгастральной позиции.

  При стандартной визуализации сердца регистрировали: конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ (КДОЛЖ, КСОЛЖ) с последующим расчетом индексированных показателей и ФИЛЖ по методу Simpson (ФИЛЖS, %). Для оценки предсердно-желудочковых диастолических потоков измеряли пиковые скорости и площади под допплерографической кривой в раннюю и предсердную фазы наполнения желудочков. Вычисляли соотношение пиковых скоростей ранней и предсердной фаз трансмитрального потока (E/Aтрансмитральный), где E - пиковая скорость ранней фазы, A - пиковая скорость предсердной фазы.

       В трансгастральной позиции визуализировали ЛЖ по короткой оси и регистрировали конечно-диастолическую и конечно-систолическую площадь ЛЖ (КДПЛЖ, КСПЛЖ) с последующим расчетом индексированных показателей и ФИЛЖ, рассчитанную в трансгастральной позиции по изменению площади ЛЖ (ФИЛЖТГ, %).

       Методика профилактики и коррекции нарушения функции лёгких. Физиологической основой побудительной спирометрии является моделирование рефлекторно возникающей зевоты путем длительного максимального вдоха. Этим достигается увеличение инспираторной емкости легких (ИЕЛ) и включение ранее не вентилируемых альвеол в газообмен. Сеансы побудительной спирометрии начинали за 2 суток до операции. Использовали побудительный спирометр  Coach 2 (DHD Healthcare). Тренировки проводили сеансами по 10 мин каждый час, исключая первый час после еды.

       Мобилизацию альвеол (МА) выполняли на аппанратах Servo-i) и KION 6.x. На аппарате Servo-i использовали функцию Open lung tool, основанную на динамке динамического комплайнса. На аппарате KION 6.x. использовали пошаговую методику, ориентируясь на динамику дыхательного объема (ДО). Исследование параметров биомеханики легких выполняли мониторными системами дыхательных аппаратов, в том числе регистрировали давление плато (Pplat) и положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Статическую торакопульмональную податливость (Cst) рассчитывали по формуле: Сst = ДО / Pplat - ПДКВ. Показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния определяли с помощью автоматических газоанализаторов AVL или ABL 705 (Radiometer). По общепринятым формулам рассчитывали индекс оксигенации (PaO2/FiO2) и фракцию внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt, %).

         Методики статистического анализа. Данные исследования архивировали с помощью коммерческой программы Microsoft Excel. Для представления данных и их межгруппового сравнения вычисляли средние арифметические значения (М), среднеквадратичные отклонения (σ), средние частоты признаков (Р) и ошибки средних  величин (m). Достоверность отличий средних величин (М, Р) оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия  значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

Для оценки взаимного влияния и/или зависимости показателей использовали корреляционный или регрессионный анализ. Корреляционную зависимость считали значимой при уровне вероятности более 95% (р<0,05).  Для оценки значимости и направленности влияния нескольких показателей (зависимые переменные X) на какой-либо параметр (независимая переменная Y) использовали множественную линейную регрессию с соблюдением правил подбора независимых переменных и формирования уравнения множественной линейной регрессии [Гланц С., 1999].

       Протокол ранней активизации (РА). Накопление клинического опыта и результаты выполненных исследований у больных ИБС позволили четко сформулировать критерии экстубации трахеи на операционном столе после реваскуляризации миокарда. Реализацию этой лечебной тактики считали показанной при отсутствии электрокардиографических и/или эхокардиографических признаков ишемии миокарда, а также клинически значимых нарушений сердечного ритма и практически нормальных результатах рентгенографии органов грудной клетки. Обязательными условиями активизации были: нормотермия, отсутствие повышенного отделяемого по страховочным дренажам, отсутствие постмедикации, остаточной миоплегии, клинически значимых нарушений метаболизма и коагулограммы, нормальные показатели кислотно-основного состояния и газообмена (индекс оксигенации PaO2/FiO2 более 300 мм рт.ст. и  РаСO2 менее 45 мм рт.ст.) при самостоятельном дыхании через интубационную трубку, стабильные параметры ЦГД на фоне умеренной симпатомиметической терапии. Внедрение в практику ЧПэхоКГ позволило дополнить протокол ультразуковыми критериями отказа от немедленной РА. Кроме того, регрессионный анализ выявил клинико-лабораторные признаки, которые следует считать относительными противопоказаниями к экстубации трахеи на операционном столе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика внедрения ранней активизации после реваскуляризации миокарда. Использование РА постепенно расширяется, начиная с 1999 г. (табл. 3). Однако больные, которым выполняли РА, были моложе, чем остальные, а объем реваскуляризации миокарда у них был меньше, т.е. прослеживалась определенная селекция кандидатов на РА. Начиная с 2001 г., клиницисты перестают отбирать кандидатов на РА, исходя из их возраста, ФК NYHA, ФИЛЖ и объема предстоящего вмешательства. Все эти характеристики у больных, оперированных в 2001-2006 гг., одинаковы при разном темпе активизации. Параллельно с внедрением РА число оперативных вмешательств по поводу ИБС возросло со 139 в 1995 г. до 332 в 2006 г. при неизменном коечном фонде хирургических отделений и ОИТ.

Корреляционный анализ показал наличие тесной высоко достоверной линейной зависимости между относительным числом больных, которых активизировали в операционной (процент РА по годам), и количеством выполненных оперативных вмешательств (рис. 1). 

 

Рис. 1. Зависимость между процентной частью больных,

  включаемых  в программу РА, и общим числом операций

  с ИК по поводу ИБС.

 

Таблица 3

Клинические характеристики больных и оперативных вмешательств при хирургическом лечении ИБС

в 1995-2006 гг.

Годы Показатели	1995		1999		2001		2004		2006
	ИВЛ	РА	ИВЛ	РА	ИВЛ	РА	ИВЛ	РА	ИВЛ	РА
Число наблюдений, n (%)	137 (98,6)	2 (1,4)	126 (82,4)	27 (17,6)	110 (60,4)	72 (39,6)	83 (41,1)	119 (58,9)	100 (30,1)	232 (69,9)
Возраст, лет	55±0,8	49 и 51	57±0,7	50±1,4*+	55±0,8	56±1,1	55±0,9	56±0,7	57±0,7	58±0,6+
ФК NYHA	3,20,05	2 и 2	3,30,04	3,20,1	3,40,05+	3,30,06	3,40,05+	3,40,04+	3,40,04+	3,40,03+
ФИЛЖ, %	54,11,1	51 и 65	51,61,1	52,61,9	53,81,1	53,31,3	52,31,1	52,10,9	51,10,9+	49,41,1+
Шунтированные артерии, n	2,6±0,08	2	3,4±0,08+	3,0±0,1*+	3,3±0,1+	3,3±0,1+	3,2±0,1+	3,4±0,09+	3,3±0,08+	3,4±0,08+
Время ИК, мин	128±3,9	91 и 105	127±3,7	128±5,6	134±4,1	130±4,4	132±4,1	123±3,3	130±3,1	131±2,9
Пережатие аорты, мин	68±2,4	27 и 40	79±2,7+	76±4,4	74±3,9	78±3,1+	77±3,3+	71±2,5	78±2,7+	77±2,2+

  Примечание: * - достоверность отличий (р<0,05) между группами ИВЛ и РА;

+  - достоверность отличий (р<0,05) в сравнении с группой ИВЛ в 1995 г.

       Послеоперационный период при плановой продленной ИВЛ и при ранней активизации. На этапе внедрения РА пристальное внимание обратили на особенности клинического течения раннего послеоперационного периода и частоту осложнений, которые могли быть детерминированы анестезиолого-реаниматологической тактикой. Анализируя основные осложнения раннего послеоперационного периода в рандомизированных группах больных (табл. 4), отметили, что частота развития послеоперационных инфарктов и преходящей ишемии миокарда, а также аритмий не зависела от темпа активизации.

Таблица 4

Показатели клинического течения раннего послеоперационного

периода при плановой продленной ИВЛ и РА

Группы Показатели	ИВЛ (n=67)	РА (n=70)
Возраст, лет	53,41,1	52,90,9
ФК NYHA	3,40,07	3,40,07
ФИЛЖ, %	54,41,3	53,11,5
Время ИК, мин	123,15,4	124,33,3
Время ИМ, мин	71,23,1	71,52,5
Острый инфаркт миокарда, %	1,51,5	1,41,4
Преходящая ишемия миокарда, %	9,03,5	5,72,8
Сердечно-сосудистая недостаточность, %	14,94,4	7,13,1
Аритмии, %	22,45,1	18,64,7
Острая дыхательная недостаточность, %	10,53,7	2,92
Пневмоторакс, %	4,52,5	1,41,4
Пневмония, %	3,02,1	1,41,4
Госпитализация в ОИТ, ч	35,4±1,8	17,2±0,2*
Острая почечная недостаточность, %	3,02,1	1,41,4
Почечная дисфункция, %	14,94,4	7,13,1
Пребывание в ОИТ более 1,5 сут, %	38,8±6,0	7,1±3,0*

Примечание: * - достоверность (р<0,05) отличий между группами ИВЛ и РА.

У больных, которым планово проводили послеоперационную ИВЛ, отметили тенденцию к большей частоте эпизодов дестабилизации кровообращения, требующих назначения симпатомиметических кардиотоников и вазопрессоров (см. табл. 4). Общая частота клинически значимых сердечно-сосудистых осложнений в группе ИВЛ составила 38,85,9%, а в группе РА - 22,95% (р<0,05), т.е. была в 1,7 раза ниже. Аналогичным образом, общая частота легочных осложнений при плановой продленной ИВЛ достигала 16,44,5%, а после РА - 5,72,8% (р<0,05), т.е. снижалась практически в 3 раза. Снижение частоты различных осложнений привело  к тому, что в 5,5 раз уменьшилось число больных, нуждающихся в длительном послеоперационном интенсивном лечении.

Интегральным показателем качества послеоперационной реабилитации является готовность больного к переводу из отделения анестезиологии-реаниматологии в хирургические отделения. В 1999 г., когда началось активное внедрение РА, средняя продолжительность госпитализации в отделении анестезиологии-реаниматологии у активизированных больных сокращается по сравнению с группой ИВЛ на 20,3 ч (табл. 5). Такое существенное сокращение периода интенсивной терапии было обеспечено за счет выполнения РА в операционной, для чего требовалось 131,711,2 мин. В 2006 г. продолжительность госпитализации в отделении анестезиологии-реаниматологии у активизированных больных продолжает составлять менее 20 ч, при этом РА в операционной длилась 72,13,2 мин.

Интерес представило, что по мере внедрения РА существенно сокращается продолжительность ИВЛ в ОИТ у неактивизированных в операционной больных. К 2006 г. этот показатель сократился в 2,2 раза. Можно полагать, что внедрение РА привело к принципиальному пересмотру взглядов на продленную послеоперационную ИВЛ, которую перестали использовать как обязательную протокольную меру в течение 12 ч и более. 

Послеоперационная госпитализация в хирургических отделениях при РА стала на 7 суток короче, чем при использовании продленной ИВЛ. Корреляционный анализ показал наличие максимально тесной высоко достоверной линейной математической зависимости между относительным числом больных, которых активизировали в операционной (процент РА по годам) и длительностью послеоперационной госпитализации в хирургических отделениях (r= -0,91; p=0,03).

 

       Рис. 2. Линейная математическая зависимость между процентной

  частью больных, включаемых в программу РА, и длительностью

госпитализации  в кардиохирургических отделениях после

операций с ИК по поводу ИБС.

Общая частота реинтубаций трахеи в течение первых 6 часов после операций у 450 больных, активизированных в 1999-2006 гг., составила 2,9%. Основной причиной (2% наблюдений) ранних реинтубаций трахеи явилась необходимость выполнения реторакотомии по поводу повышенного отделяемого по страховочным дренажам. В 0,2% наблюдений показания к реторакотомии сочетались с острой дыхательной недостаточностью. Собственно острая дыхательная недостаточность определила показания к реинтубации трахеи в 0,7% наблюдений, а острая сердечная недостаточность - в 0,2%. Отрицательного влияния на клинические характеристики послеоперационного периода ранние реинтубации не оказали: по данным 2006 г. длительность последующей ИВЛ составила 3,51,7 ч, а госпитализации в отделении анестезиологии-реаниматологии - 18,32,3 ч.

Рассматривая длительность послеоперационной госпитализации как показатель, характеризующий темп реабилитации больных и наличие клинически значимых осложнений, можно констатировать, что максимально широкое внедрение РА обеспечило не только увеличение числа операций по поводу ИБС, но и улучшение реабилитации больных и качества лечения, в целом. 

Таблица 5.

Особенности анестезиолого-реаниматологической тактики и сроки послеоперационной госпитализации (Mm).

Годы Показатели	1995		1999		2001		2004		2006
	ИВЛ (n=137)	РА (n=2)	ИВЛ (n=126)	РА (n=27)	ИВЛ (n=110)	РА (n=72)	ИВЛ (n=83)	РА (n=119)	ИВЛ (n=100)	РА (n=232)
ИВЛ в ОИТ, ч	15,60,8	-	14,50,3	-	10,61,5+	-	10,31,3+	-	7,11,2+	-
Госпитализация в  ОИТ, ч	42,41,8	18 и 20	39,61,6	19,30,8 *+	25,52,2 +	18,90,5 *+	24,31,8 +	18,71,2 *+	27,31,4 +	18,20,9 *+
Пребывание в ОИТ более 36 ч, %	79,44,2	-	39,74,4+	7,45,0*+	33,64,5+	8,33,3*+	32,55,1+	7,62,4*+	35,04,8+	8,21,8*+
Послеоперационная госпитализация в отделениях, сут	21,42,1	18 и 17	19,91,5	15,21,3 *+	20,11,2	15,81,4 *+	18,11,2	14,41,1 *+	17,41,4	13,61,1*+

Примечание: * - достоверность отличий (р<0,05) при сравнении групп ИВЛ и РА; 

  + - достоверность отличий (р<0,05) при сравнении с группой ИВЛ 1995 года.

Выбор средств для общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию. Методика анестезиологического пособия является важнейшим условием РА после реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Внедрение РА у больных ИБС происходило в течение ряда лет параллельно с появлением новых препаратов. Одновременно выполнялись исследования, направленные на оптимизацию общей анестезии, схемы которой менялись. Не вызывает сомнений, что у больных, включаемых в программу РА, принципиально важно снижать дозировку фентанила. Однако отработанные у больных с пороками сердца режимы дозирования опиоида не могли быть сразу экстраполированы на больных ИБС, поскольку доминировала концепция о необходимости выраженной центральной аналгезии для профилактики коронарогенных осложнений. Является весьма распространенным психологический стереотип связывать профилактику острой ишемии и инфарктов миокарда с назначением высоких дозировок опиоидов. Поэтому снижение дозировок фентанила происходило постепенно, с общей дозы 10,30,3 мкг/кг/ч в 1995 г. до 3,40,2 мкг/кг/ч в 2006 г. (р<0,05).  В 1995 г. для общей анестезии назначали кетамин (89,9% наблюдений), диазепам (65,5%), закись азота (71,9%), реже пропофол (17,3%) и галогенсодержащие анестетики (31,7%). В 2006 г. основными препаратами стали пропофол (81,6 наблюдений), мидазолам (72,1%), изофлуран и севофлуран (90,2%). Использование кетамина, диазепама и закиси азота прекратилось.

       О полном отказе от общей анестезии, ориентированной на продленную ИВЛ, свидетельствует то, что в 2006 г. у активизированных и неактивизированных в операционной больных схемы пособия были идентичны. В частности, дозировки фентанила составили 3,30,2 мкг/кг/ч в группе РА и 3,50,2 мкг/кг/ч (р>0,05) в группе больных с продленной ИВЛ. Для сравнения, в 1999 г. это соотношение составляло 4,80,2 и 8,6щ,3 мкг/кг/ч, т.е. в ряде наблюдений клиницисты исходно не планировали РА и назначали высокие дозировки опиоида. 

Ускорение темпа активизации потребовало использования на завершающем этапе пособия специфических антагонистов анестезиологических препаратов. Для уменьшения остаточной депрессии центральной нервной системы, обусловленной фентанилом, использовали микродозы налоксона (1,10,015 мкг/кг). По мере уменьшения дозировок фентанила частота назначения налоксона к 2006 г. снизилась более чем в 4 раза и составила 21,12,7% наблюдений (в 1999 г. - 85,26,8%; р<0,05). Большинству больных (66-75% наблюдений), получавших мидазолам, назначали флуманзенил в индивидуально подбираемых дозировках (11,30,2 мкг/кг). Частота назначение прозерина в дозе 27,50,7 мкг/кг в 2006 г. снизилась до 12,92,2% наблюдений по сравнению с 51,99,6% в 1999 г. (р<0,05).  Существенное снижение частоты использования специфических и неспецифических антагонистов анестезиологических препаратов, очевидно,  указывает на оптимизацию общей анестезии, ориентированной на РА. 

       Центральная гемодинамика и транспорт кислорода  при общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию. При пособии, ориентированном на РА (табл. 6), после вводной анестезии и в течение начального этапа операции показатели насосной функции сердца (СИ, ИУО, НКЛЖ) сохранялись на более высоком уровне, чем при традиционной анестезии с высокими дозировками фентанила. При анестезии, ориентированной на РА, по сравнению с исходным уровнем, принятым за 100%, все КПГ и RPP не изменялись, а при традиционном варианте пособия КПГ и RPP уменьшались на 16-18% (р<0,05). Сохранение стабильности КПГ и RPP или их  пропорциональное снижение можно считать признаками поддержания баланса между условиями для доставки крови к миокарду и его потребностью в кислороде. Т.е. оба варианта анестезии обеспечивали в предперфузионный период условия для сохранения кислородного баланса миокарда у больных ИБС.

       После ИК при пособии, ориентированном на РА, были выше НКЛЖ и все КПГ. Межгрупповых отличий в уровне RPP при этом не было. Инотропная поддержка допамином и/или добутамином в постперфузионный период при традиционном варианте пособия с высокими дозировками фентанила была в 1,4-1,7 раза интенсивнее (р<0,5).

При общей анестезии, ориентированной на РА, состояние КТФК было полностью удовлетворительным. После вводной анестезии и после ИК DO2I составил 46412,6 и 43213,7 мл/мин/м2. При назначении высоких дозировок фентанила показатель был ниже (р<0,05): 40615,3 и 37818,1 мл/мин/м2. Уровень VO2I не имел межгрупповых отличий и составил 1187-1226,4 и 1296,7-1186,5 мл/мин/м2 (р > 0,05).

Этапы Показатели	Группы	После индукции	После разреза	После стернотомии	После ИК	Ушивание  грудины	Конец операции
АДср,мм рт.ст.	1-я	1003,2	1003,2	942,3	682,7	772,7	772,4
	2-я	942,4	942,4	962	772,3*	832,4	802,2
ДПП, мм рт.ст.	1-я	4±0,6	4,30,6	3,20,4	5,3±0,6	60,5	6,6±0,6
	2-я	5±0,4	4,90,5	4,20,4	4,6±0,5	6,20.6	6,7±0,5
ДЛАср, мм рт.ст.	1-я	18±1,1	181,1	150,8	16±1	151,1	16±0,9
	2-я	15±1,5	161,5	170,7	14±1	151	16±1,4
ЗДЛА, мм рт.ст.	1-я	10,5±1	111,1	91	8±0,8	90,9	9,8±1
	2-я	8±0,7*	80,8*	81	6,5±0,7	80,6	8,6±0,7
СИ, л/мин/м2	1-я	2,2±0,1	2,10,1	2,10,1	3,0±0,2	30,2	2,8±0,1
	2-я	2,5±0,1*	2,40,1*	2,40,1*	3,0±0,1	3,10,1	3,2±0,1*
ИУО, мл/м2	1-я	27±1,5	271,5	231,5	31±2,2	30,61,5	29±1,1
	2-я	33±1,4*	331,4*	321,7*	30±1,6	321,4	34±1,1*
ИОПСС, дин*с*м2/см5	1-я	3691±199	3756172	3630162	1783±123	1968142	2105±118
	2-я	3047±124*	3152123*	3110137*	2036±108	203095	1959±93
НКЛЖ, гм/мм рт.ст./м2	1-я	2,8±0,5	3,30,5	3,60,4	3,1±0,5	30,3	2,8±0,4
	2-я	4,9±0,5*	5,60,6*	5,50,8*	4,5±0,4*	40,4*	4±0,4*
НКПЖ, гм/мм рт.ст./м2	1-я	1,3±0,3	1,20,2	1,20,2	0,9±0,4	0,70,1	0,5±0,1
	2-я	1,1±0,3	1,00,3	1,30,3	0,9±0,3	0,70,2	0,7±0,2
КПГ1, мм рт.ст.	1-я	72,52,9	712,7	682,5	432,4	522,5	512,3
	2-я	702,5	691,9	702,3	531,9*	572	542,3
КПГ2, мм рт.ст.	1-я	792,6	762,6	742,1	462,5	542,6	542,6
	2-я	742,6	722,7	752,4	551,9*	591,8	552
КПГ3, мм рт.ст.	1-я	1052,1	1092,9	1044,6	743,3	853,5	892,9
	2-я	1022,4	1053,2	1053,7	883,7*	953,8	913
RPP, мм рт.ст.*мин-1	1-я	10825520	11200469	10707510	9696768	10890554	11057569
	2-я	9530290	9880324	10164289	11187341	11731324	11020332

Таблица 6.

ЦГД при плановой продленной ИВЛ (1-я группа) и ориентации на РА (2-я группа) (Mm).

Примечание: * - достоверность отличий (р<0,05) при сравнении групп ИВЛ и РА.

Признаков напряжения КТФК при ориентации на РА не было. Корреляция (r) между VO2I и DO2I была слабой и составила после вводной анестезии r=0,34 (p=0,017) и после ИК r=0,31 (p=0,029). При использовании варианта пособия, предусматривающего продленную ИВЛ, выявили тесную корреляционную связь между VO2I и DO2I (рис. 3). Это могло являться признаками транспорт-зависимого потребления кислорода, указывающего на формирование кислородной задолженности.

  Рис. 3. Взаимосвязь между DO2I  и  VO2I при анестезии, 

предусматривающей продленную ИВЛ.

Далее, установили, что при РА в течение 336 (25-44) мин после окончания операции насосная функция сердца после экстубации трахеи становилась лучше, чем до начала активизации (табл. 7): возрастали СИ и НКЛЖ, а расход допамина и/или добутамина снижался. Также уменьшался ИОПСС.        

Перед началом активизации между RPP и КПГ (КПГ1) зарегистрирована прямая умеренная корреляционная связь: r=0,53 (p=0,01). После экстубации трахеи эта зависимость становилась тесной (рис. 4). Установленная закономерность дала основание полагать, что в процессе РА сохраняется соответствие условий для венечной перфузии и потребностью сердечной мышцы в кислороде.

Оксигенирующая функция легких при подготовке и выполнении экстубации трахеи была вполне приемлемой: PaO2/FiO2 колебался в переделах  35621-33213,7 мм рт.ст. Показатели КТФК также сохранялись стабильными. Перед началом активизации DO2I составил 441,530,8, а после экстубации трахеи - 48325,6 мл/мин/м2 (р > 0,05). VO2I достигал 13312,6 и 16019,9 мл/мин/м2 (р>0,05). Признаков напряжения КТФК в процессе  РА не было. Корреляция между VO2I и DO2I  после экстубации трахеи составляла r=0,51 (p=0,02).

Таблица 7.

ЦГД при экстубации трахеи в операционной (Mm).

Этапы Показатели	Конец  операции	Вспомогатель- ная ИВЛ	После экстубации трахеи
АДср, мм рт.ст.	86,42,8	88,63,8	88,72,9
ЧСС, мин-1	93,84,6	96,93,9	98,92,4
ДПП, мм рт.ст.	7,50,9	9,51,1	7,20,9
ДЛАср, мм рт.ст.	16,70,8	18,61,1	16,11,2
ЗДЛА, мм рт.ст.	9,10,5	8,50,5	8,40,6
СИ, л/мин/м2	2,90,1	3,30,2	3,40,1+
ИУО, мл/м2	32,12,1	34,61,7	34,41,5
ИОПСС, дин*с*м2/см5	2308166,3	1952124,2	1813173,7+
НКЛЖ, гм/мм рт.ст./м2	3,60,3	4,40,3	4,40,2+
НКПЖ, гм/мм рт.ст./м2	0,70,2	0,60,1	0,70,1
КПГ1, мм рт.ст.	57,93,1	58,13	57,62,2
КПГ2, мм рт.ст.	58,83,3	57,1 3,3	59,1 2,6
КПГ3, мм рт.ст.	99,04,1	107,05,6	106,05,2
RPP, мм рт.ст.*мин-1	11852595	12859939	13272596
Допамин и/или добутамин, мкг/кг/мин	3,50,3	3,10,3*	2,40,3+

Примечание: + - достоверность (р<0,05) отличий по сравнению с этапом  Конец операции.

       Рис. 4. Зависимость между условиями для коронарной перфузии

  левого желудочка (КПГ1) и потребностью миокарда в

  кислороде (RPP) после экстубации трахеи в операционной.

Таким образом, установили, что анестезия, ориентированная на РА, и экстубация трахеи на операционном столе, в том числе с назначением по показаниям специфических антагонистов анестезиологических препаратов, безопасны для больных, оперированных с ИК по поводу ИБС, и не оказывают отрицательного влияния на ЦГД, детерминанты кислородного баланса миокарда и КТФК.

       Ксенон при ранней активизации больных после реваскуляризации миокарда. При выработке схем анестезии, приемлемых для РА, интерес к использованию ксенона (Хе) был вполне закономерен. Установили, что Хе в концентрации 59,20,5% в сочетании с фентанилом в дозе 2,9±0,15 мкг/кг/ч обеспечивает эффективную общую анестезию (средние значения БСИ 41,40,5, индекса СВП ЭЭГ 15,70,4), после которой создаются оптимальные условия для РА в операционной. Пробуждение больных после прекращения подачи Хе происходило через 3-25 (91,2) мин, при этом РА выполнили у 915% больных.

       Отметили, что при ксеноновой анестезии во время операций реваскуляризации миокарда гемодинамический профиль был типичным для операций с ИК. В течение всего постперфузионного периода СИ без использования симпатомиметических препаратов составлял 2,90,2 л/мин/м2, АДср - 73,23,3-76,22,3 мм рт.ст., ЧСС - 84,75,7-90,34,5 мин-1, ДПП - 9,11-10,20,9 мм рт.ст., ЗДЛА - 10,61,1-10,61,5 мм рт.ст.

Наименее изученным аспектом ксеноновой анестезии у кардиохирургических больных ИБС оставалось влияние этого варианта пособия на детерминанты кислородного баланса миокарда. Поэтому специальное внимание уделили именно этому аспекту изменений ЦГД.

Таблица 8. 

Этапы Показатели	До подачи Хе	Анестезия Хе	Стерно-томия	После ИК	Конец операции
Хе, %	-	48,91,1	50,61,3	53,11,8	52,20,9
КПГ1, мм рт.ст.	61,22,3	57,73,1	57,75,1	46,12,9*	46,42,0*
КПГ2, мм рт.ст.	62,12,4	583,1	59,35,3	47,53,0*	47,72,2*
КПГ3, мм рт.ст.	98,13,1	91,43,9	94,15,7	83,24,7*	79,93,2*
RPP, мм рт.ст.*мин-1	7564874	6821867	7689997	9190849	9454798

КПГ и RPP при использовании Хе при реваскуляризации миокарда (М±m).

Примечание * - р<0,05 по сравнению с данными этапа до подачи Хе.

Начало ингаляции Хе в предперфузионный период не влияло на условия для венечной перфузии (табл. 8). Значения КПГ, зарегистрированные до и после подачи Хе, не изменялись.  Насыщение организма больных Хе также не изменяло показатель RPP. В течение предперфузионного периода все КПГ и RPP оставались стабильными. После ИК условия для коронарной перфузии также оставались вполне удовлетворительными, хотя все КПГ закономерно снижались. После ИК между КПГ1 и RРР  выявили тесную корреляционную связь (рис. 5)

Рис. 5. Зависимость между условиями для коронарной перфузии левого

желудочка  (КПГ1) и потребностью миокарда в кислороде (RPP)

при поддержании анестезии Хе  в постперфузионный период.

Таким образом, констатировали, что Хе не только облегчает РА больных после реваскуляризации миокарда, но и обеспечивает поддержание баланса между показателями, характеризующими соотношение доставки и потребления кислорода в миокарде, что особенно важно для больных ИБС.

  Коррекция нарушений оксигенирующей функции легких при ранней активизации кардиохирургических больных. Обязательным условием РА

является удовлетворительная оксигенирующая функция легких (ОФЛ). На начальном этапе реализации РА при хирургическом лечении ИБС нарушение ОФЛ (НОФЛ), препятствующее прекращению послеоперационной ИВЛ, диагностировали более чем в 40% наблюдений. Изучив предоперационную дыхательную функцию больных ИБС с помощью спирометрии, установили, что в 78% наблюдений инспираторная емкость(ИЕЛ) снижена на 5Ц30% от возрастной нормы и составляет 90±4% от должной величины. У этих больных перед ИК индекс PaO2/FiO2  достоверно снижался, при этом значения PaO2/FiO2 и внутрилегочное шунтирование крови (Qs/Qt) находились в отрицательной корреляционной связи: r= -0,62 (р<0,001). Qs/Qt, повышенное до ИК (12,10,5%), после ИК еще больше возрастало (15,40,9%; р<0,05). При этом появлялась зависимость Qs/Qt и статической торакопульмональной податливостью (Сst): r= -0,39 (p=0,03). Значения Qs/Qt после ИК отчетливо влияли на PаO2/FiO2: r= -0,53 (p=0,002). Повышения индекса внесосудистой воды легких и ЗДЛА на этапах исследования не было.  ИВСВЛ находился в пределах, близких к физиологической норме, и не влиял на PaO2/FiO2  и Qs/Qt, что позволило исключить интерстициальный отек легких и гипергидратацию как причины НОФЛ и акцентировать внимание на профилактике нарушений вентиляционно-перфузионного отношения.

В качестве профилактически-лечебной меры улучшения ОФЛ использовали побудительную спирометрию. Установили, что после двухсуточного применения методики ИЕЛ возрастала на 0,5±0,04 л (p<0,05). У больных, использовавших побудительную спирометрию отметили перед ИК, по сравнению с контрольной группой, повышение PaO2/FiO2 на 111 мм рт.ст. (р<0,05), Сst - на 14 мл/см вод.ст. (р<0,05) и снижение Qs/Qt на 2,6% (р<0,05). В постперфузионный период уменьшение (р<0,05) PaO2/FiO2, (до 44014 мм рт.ст.) и Сst (67,61,8 мл/см вод.ст.) были выражены уменренно. Тем не менее, после ИК частота клинически значимого НОФЛ (PaO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст.), хотя и снизилась более чем в 2 раза, составляла до 19,75%. Невозможность выполнить РА в этих наблюдениях определила необходимость дальнейших исследований, в частности изучение и внедрение приема мобилизации альвеол, который выполняли при значениях PaO2/FiO2а146-290 мм рт.ст.

Корригирующий эффект мобилизации альвеол характеризовался увеличением индекса PaO2/FiO2а с 2375 до 45511 мм рт.ст. (р<0,05) и Cst - с 52,31,5 до 66,71,6 мл/см вод.ст. (р<0,05); Qs/Qt при этом снижался с 17,40,7 до 9,20,7% (р<0,05). Анализируя клиническую эффективность маневра мобилизации альвеол, установили, что, благодаря применению этой меры респираторной поддержки, удается стойко нормализовать ОФЛ в 67% наблюдений, что дает возможность начать реализацию протокола РА.

Однако включение мобилизации альвеол в лечебный алгоритм, направленный на РА больных, оперированных по поводу ИБС, требовал изучения гемодинамической безопасности этой лечебной меры и повышенного внимания к ввозным неблагоприятным влияниям на детерминанты кислородного баланса миокарда.

Оценивая гемодинамические эффекты мобилизации альвеол, отметили (табл. 9), что повышение Pmax на пике маневра сопровождалось депрессией насосной функции сердца с умеренным снижением АД, повышением давления наполнения правых и левых отделов сердца и уменьшением всех КПГ. Изменений абсолютных значений ЧСС и RPP не было. После перенхода к ИВЛ в подобранном ренжиме все показатели ЦГД самостоятельно возвращались к исходному уровню.  Относительно исходного уровня, принятого за 100%,  изменения (р<0,05) были следующими: АД снижалось на 12-14%, ДПП возрастало на 47%, ДЛАср - на 21,5% и ЗДЛА на 45,6%; СИ уменьшался на 15% за счет снижения ИУО на 15%. При этом все КПГ снижались (р<0,05) на 8-21%, вместе с тем RPP уменьшалось (р<0,05) на 12%. Корреляционный анализ показал, что снижение КПГ1 и RPP происходит пропорционально: r=0,62 (p<0,001). 

Таблица 9.

Показатели ЦГД, условий для коронарной перфузии и КТФК при выполнении

манёвра лоткрытия альвеол (Mm).

Этапы Показатели	До маневра	На пике маневра	После маневра
АДср., мм рт.ст.	76,61,7	65,42,7*	82,02,6
ЧСС, мин-1	92,22,8	92,42,4	89,92,6
ДПП, мм рт.ст.	9,00,5	12,70,3*	9,30,5
ДЛАср, мм рт.ст.	19,40,6	23,30,7*	19,40,6
ДЗЛА, мм рт.ст.	9,60,5	13,30,4*	9,40,5
СИ, л/минм2	2,80,1	2,30,1*	2,70,1
ИУО, мл/м2	30,61,2	25,20,9*	31,11,4
ИОЛСС, дин*с*м2/см5	291,918,1	359,922,5*	303,219,6
НКЛЖ, гм/м2/мм рт.ст.	2,50,1	1,60,1*	2,80,2
НКПЖ, гм/м2/мм рт.ст.	0,390,03	0,340,03	0,380,03
КПГ1, мм рт.ст.	50,71,3	39,51,7*	53,71,8
КПГ2, мм рт.ст.	51,41,5	40,11,7*	53,91,8
КПГ3, мм рт.ст.	84,43,1	66,93,0*	91,83,3
RPP, мм рт.ст.*мин-1	10233,9364,5	8831,8298,8	10680,4398,0
DO2I, мл/мин/м2	4215,9	-	43921,4
VO2I, мл/мин/м2	1325,9	-	15410,4

Примечание * - достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с этапом до маневра.

  Таким образом, полученные данные продемонстрировали не только эффективность, но и безопасность использованной меры коррекции НОФЛ в ранние сроки после ИК. Результаты выполненных исследований и накопленный клинический опыт показали, что, благодаря использованию предоперационной побудительной спирометрии и, по показаниям, мобилизации альвеол, частота НОФЛ, препятствующих РА в операционной, может быть снижена с 40 до 5-7%.

Чреспищеводная эхокардиография в оценке показаний и противопоказаний к ранней активизации после реваскуляризации миокарда. На следующем этапе исследований акцентировали внимание на диагностических возможностях интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхо-КГ). В настоящее время не вызывает сомнений, что ЧПЭхоКГ является высокоинформативным методом кардиологического обследования.

Во многих зарубежных кардиохирургических клиниках она является

обязательным компонентом анестезиологического мониторинга.

В НИИТиИО широкое внедрение РА больных после реваскуляризации миокарда в условиях ИК и изучение информативности интраоперационной ЧПЭхо-КГ  происходили параллельно. Повышенное внимание к ЧПЭхо-КГ  при выявлении противопоказаний к прекращению ИВЛ, вполне закономерно, учитывая, что больные ИБС, планируемые на РА, нуждаются в особо тщательной оценке сократительной функции миокарда. Нарушения локальной сократимости ЛЖ, в том числе в ранее ишемизированных зонах, не сопровождающиеся выраженным нарушением насосной функции сердца, могут быть предвестниками тяжелых осложнений, вплоть до инфаркта миокарда.

С целью изучения приемлемости ЧПЭхоКГ для выявления нарушений сократительной функции миокарда, препятствующих немедленному прекращению ИВЛ, проанализировали данные обследования у больных с различным уровнем фракции изгнания левого желудочка, измеренной в трансгастральной позиции (ФИЛЖТГ), у которых по данным общеклинической и лабораторной оценки могла быть выполнена РА в операционной. В качестве основного противопоказания к РА рассматривали снижение ФИЛЖТГ в конце операции до уровня менее 50%. В конце операций у больных, которым впоследствии выполнили РА в операционной, значения ФИЛЖТГ  составили 60,11,7%, у остальных больных - 41,52,2% (р<0,05). У больных со сниженной ФИЛЖТГ были выше значения АДср (781,2 и 731 мм рт.ст.; р<0,05), а СИ - несколько ниже (2,970,07 и 3,190,07 л/мин/м2 ; р<0,05). Интенсивность инотропной терапии допамином и/или добутамином при сниженной ФИЛЖТГ была более выраженной (4,50,2 и 3,40,1 мкг/кг/мин; р<0,05), однако, в обеих группах дозировки препаратов находились в допустимых пределах, не препятствуя немедленной РА.

При анализе клинических особенностей раннего послеоперационного периода (табл. 10) установили, что у больных, которых не активизировали в операционной, средняя длительность ИВЛ превышала 12 ч. Вместе с тем, существенное удлинение послеоперационной ИВЛ (более 24 ч) было характерно лишь для 10,5% наблюдений. Представило интерес, что в значимом числе наблюдений (более 28%), несмотря на отказ от РА в операционной, экстубация трахеи была выполнена в сроки до 6 ч после операции, что соответствует современным требованиям к РА.

Таблица 10.

Клинические особенности раннего послеоперационного периода

у больных выделенных групп

Группы Показатели	РА (n=85)	Отказ от РА (n=57)
Длительность послеоперационной ИВЛ, ч	0,540,04	19,51,7*
Экстубация трахеи в сроки до 6 ч, %	100	28,15,95*
Длительность ИВЛ более 24 ч, %	0	10,54,06*
Длительность пребывания в ОИТ, ч	18,80,75	36,21,7*
Периоперационный ОИМ, %	2,351,6	73,4
Длительность инотропной терапии, ч	131,1	45,22,1*
Госпитальная летальность, %	0	3,52,4

Примечание: * - достоверность (р<0,05) межгрупповых отличий.

Средняя длительность послеоперационного пребывания больных в отделении анестезиологии-реаниматологии у больных со сниженной ФИЛЖТГ была практически в 2 раза продолжительнее, чем у больных, активизированных в операционной. Выявленные значимые межгрупповые отличия в длительности инотропной поддержки дают основания полагать, что основной причиной удлинения послеоперационного интенсивного лечения у больных с ФИЛЖТГ менее 50% являлась миокардиальная дисфункция. Определяющее значение миокардиальной дисфункции в удлинении послеоперационной интенсивной терапии, подтвердилось при корреляционном анализе зависимости длительности послеоперационной инотропной поддержки от значения ФИЛЖТГ в конце операции (рис. 6). Аналогичная умеренная высоко достоверная отрицательная зависимость была зарегистрирована между ФИЛЖТГ и длительностью послеоперационного пребывания больных в ОИТ: r= -0,42 (р=0,00018).

Рис. 6. Взаимосвязь между ФИЛЖТГ и длительностью инотропной терапии у  обследованных больных.

Таким образом, значения ФИЛЖТГ, определенные в конце операций, явились критерием, который можно использовать для определения анестезиолого-реаниматологической тактики в отношении темпа активизации больных. Отказ от РА в операционной при значениях ФИЛЖТГ менее 50% является вполне оправданной лечебной мерой, поскольку длительность послеоперационного интенсивного лечения у таких больных значимо превышает сутки, вследствие миокардиальной дисфункции, требующей длительной инотропной поддержки.

Вторым аспектом при реализации протокола РА является использование ЧПЭхоКГ для дифференциальной экспресс-диагностики острого ишемического повреждения сердечной мышцы. При обследовании 44 больных с электрокардиографическими признаками острой ишемии и/или инфаркта миокарда у 16 (36,4%) обнаружили остро возникший акинез какой-либо из стенок ЛЖ по данным ЧПЭхоКГ. В остальных 28 (63,6%) наблюдениях локальную левожелудочковую кинетику признали удовлетворительной. Из последних 28 наблюдений у 26 больных выполнили РА в операционной без осложнений. У 16 больных с выраженным акинезом стенок ЛЖ от РА отказались. Прекращение ИВЛ в этих 15 наблюдениях выполнили в сроки от 13 до 32 часов по общепринятым критериям.

Таким образом, среди больных с ЭКГ-признаками острого ишемического повреждения миокарда, лишь в 34,1% наблюдений диагноз периоперационного инфаркта миокарда оказался истинным. В остальных наблюдениях ЭКГ-признаки острой миокардиальной ишемии оказались ложно-положительными. Благодаря точной дифференциальной диагностике осложнения удалось безопасно выполнить РА в этих наблюдениях. Таким образом, ранняя ультразвуковая диагностика позволяет выбрать оптимальную анестезиолого-реаниматологическую тактику в отношении РА и своевременно предпринять необходимые лечебные меры.

  Ранняя активизация больных после реваскуляризации миокарда в условиях длительного искусственного кровообращения. Необходимость оценки возможности и эффективности РА после оперативных вмешательств в условиях длительного ИК была обусловлена тем, что при хирургическом лечении ИБС в настоящее время широко используют сложные реконструктивные операции (эндартерэктомии и протяженные шунтопластики коронарных артерий, сочетанные операции по реваскуляризации миокарда и пластике левого желудочка и др.), требующие продолжительного периода экстракорпоральной перфузии. Особенности РА в этой клинической ситуации изучили в 64 клинических наблюдениях с длительность ИК от 151 до 298 (186,84,1) мин и пережатием аорты от 67 до 181 (121,14,1) мин.

В процессе анализа клинических наблюдений установили, что состояние больных через 20-30 мин после планового длительного ИК было вполне удовлетворительным (табл. 11). В процессе РА, продолжавшейся 60,93,1 мин, регистрировали стабильные значения СИ и умеренно возрастающие  АДср, ЧСС и ДПП  при неизменном расходе допамина и/или добутамина. ДЛАср и ЗДЛА в процессе РА не изменялись, лактатемия не нарастала .

  В целом, состояние больных можно было оценить как клинически стабильное. В 82,8% наблюдениях оперированные больные находились в послеоперационном отделении анестезиологии-реаниматологии менее 1 суток, что дает основания считать РА в этих наблюдениях вполне целесообразной и клинически эффективной. В 17,2% наблюдениях интенсивное послеоперационное лечение длилось более 24 ч (от 2 до 15 суток), что было обусловлено манифестацией и прогрессированием различных осложнений со стороны жизненно важных органов и систем. Ведущими осложнениями явились: острая сердечно-сосудистая недостаточность у 10,9% больных и острая дыхательная недостаточность - у 7,8%. Острую почечную недостаточность диагностировали у 3,2% больных. У больных с осложненным послеоперационным периодом показатели ЦГД перед РА не отличались, но было более низким АДср (80,12,1 и 86,61,6 мм рт.ст.; р<0,05), более высокими дозировки допамина и/или добутамина (5,70,7 и 3,90,2 мкг/кг/мин.; р<0,05) и более низким индекс PаO2/FiO2 (325,611,3 и 362,912,7 мм рт.ст.; р<0,05); также прослеживалась тенденция (р>0,05) к более высокому уровню лактата в артериальной крови (3,70,5 и 30,2 ммоль/л).

Таблица 11.

Основные показатели ЦГД, КОС, газообмена и метаболизма (Mm)

у активизированных больных.

Этапы Показатели	После ИК	Перед РА
СИ, л/мин/м2	2,8±0,07	2,9±0,03
АДср, мм рт.ст.	77,8±1,5	85,2±1,4*
ЧСС, мин-1	90,9±1,6	97,5±1,7*
ДПП, мм рт.ст.	7,3±0,3	8,3±0,2*
ДЛАср, мм рт.ст.	17,7±0,5	18,8±0,5
ЗДЛА, мм рт.ст.	8,9±0,3	9,1±0,3
Расход допамина и/или добутамина, мкг/кг/мин	4,6±0,3	4,6±0,2
Расход адреналина и/или норадреналина, нг/кг/мин	14,7±3,4	6,3±2,0*
PаO2/FiO2, мм рт.ст.	376,2±12,0	353,6±11,8
РаСО2, мм рт.ст.	37,1±4,7	35,4±0,6
рНа	7,47±0,01	7,43±0,01*
ВЕа, ммоль/л	0,48±0,12	-0,31±0,28*
актатемия, ммоль/л	3,5±0,2	3,4±0,3
Hb, г/л	95,5±0,2	97,6±0,2*
Общий белок, г/л	55,2±0,8	59,4±0,9*

  Примечание: звездочка (*) достоверность отличий (р<0,05)

  Полагаем, что реализованная после длительного ИК РА оказалась вполне оправданной с клинической точки зрения, поскольку перевод большинства пациентов в хирургические отделения был выполнен в течение первых послеоперационных суток, что указывает на их удовлетворительное состояние.

Прогнозирование целесообразности ранней активизации и относительные противопоказания к экстубации трахеи в операционной. На завершающем этапе исследования было необходимо установить относительные противопоказания к РА. Не вызывало сомнений, что у большинства больных после реваскуляризации миокарда в условиях ИК можно быстро обеспечить стабилизацию основных жизненно важных функций на уровне, соответствующем требованиям протокола РА. Однако отсутствие у больного очевидных противопоказаний (тяжелые интраоперационные осложнения) не всегда свидетельствует о целесообразности РА. В отдельных наблюдениях вопрос о показаниях или противопоказаниях к выполнению РА представляет определенные сложности, поскольку значимость особенностей клинического состояния оперированного с ИК больного не ясна. Решая вопрос об экстубации трахеи на операционном столе, следует учитывать, что немедленная РА, как метод интенсификации и оптимизации лечебного процесса в кардиохирургии и анестезиологии-реаниматологии, предусматривает не только отказ от послеоперационной ИВЛ, но и ускоренную реабилитацию оперированных больных с сокращением сроков послеоперационной госпитализации. Поэтому выполнение немедленной РА в операционной целесообразно только тогда, когда можно с высокой степенью вероятности предполагать минимальную продолжительность последующего интенсивного лечения больных. Прогнозировать такую вероятность позволяют современные методы статистического анализа клинических данных.Для выявления относительных противопоказаний к РА изучили влияние на длительность интенсивного послеоперационного лечения основных клинических, лабораторных и гемодинамических показателей. В анализ включили возраст и пол больных (мужчины Ц0, женщины - 1), длительность оперативного вмешательства, ИК и ишемии миокарда, операционный гемогидробаланс, дозировку в конце операции допамина и/или добутамина и адреналина и/или норадреналина, уровень в конце операции большинства лабораторных показателей и параметров ЦГД.

Предикторами длительности интенсивного послеоперационного лечения явились 6 показателей (в порядке убывания): лактат артериальной крови, доза адреналина и/или норадреналина, возраст, пол, рНа и DO2I . Наиболее выражена была корреляционная связь между длительностью госпитализации в ОИТ и лактатом артериальной крови: r=0,48 при р<0,0001.

Для прогнозирования длительности послеоперационного интенсивного лечения использовали множественную линейную регрессию. В виде независимых переменных (Х1, Х2, Х3, X4) выражали показатели, потенциально способные влиять на длительность интенсивного лечения (ДИЛ), а в качестве зависимой (У) - ДИЛ. При выполнении множественной линейной регрессии, оценивающей влияние на величину Y шести показателей, не подтвердилась значимость влияния рНа (p=0,264) и DO2I (p=0,223), поэтому в окончательный вариант множественного регрессионного анализа были включены 4 показателя: лактат артериальной крови (моль/л), доза адреналина и/или норадреналина (нг/кг/мин), возраст (лет) и пол (0-мужской, 1-женский). В результате было получено уравнение, в котором наиболее значимым предиктором оказалась лактатемия (Х1, р=0,0021), следующим - доза адреналина и/или норадреналина (Х2, р=0,0048 ), затем возраст (Х3,  р=0,0051) и пол (Х4, р=0,0142): 

  Y (ч) =  11,73* Х1 +  0,48*Х2 + 1,56* Х3 - 29,64* Х4 - 90,43

       В подгруппе больных с ДИЛ менее суток прогнозируемая и реальная ДИЛ совпали в 52% наблюдений. Прогнозируемая ДИЛ составила 24,1±3,7 ч, реальная - 15,9±0,2 ч. Прогноз на ДИЛ более суток подтвердился в 92% наблюдений.

Таким образом, относительным противопоказанием к немедленной РА в настоящем исследовании оказалась совокупность показателей (гиперлактатемия, использование в постперфузионный период адреналина и/или норадреналина, возраст и женский пол).  Самым неблагоприятным для РА фактором была гиперлактатемия. Результаты анализа показали, что полученное регрессионное уравнение позволяет с достаточной степенью надежно прогнозировать удлинение ДИЛ.  В таких клинических наблюдениях можно отказываться от РА в операционной, отсрочивая ее на несколько часов. Альтернативной лечебной тактикой в отсутствие явных противопоказаний является выполнение РА, но риск потенциально возможных осложнений  должен настораживать клинициста, требуя максимально тщательного контроля  за состоянием больных, что, таким образом,  снижает риск прекращения ИВЛ.

         Результаты настоящего комплексного исследования дают все основания положительно ответить на вопрос Время ли переходить на раннюю активизацию, или можно продолжать придерживаться медленной активизации?, заданный в 2003 году в редакционной статье журнала Anesthesiology. Полагаем, что клиничнская эффективность современной РА, несомненно, делает ее предпочтительной анестезиолого-реаниматологической тактикой при операциях по поводу ИБС и ее осложнений.

  

В Ы В О Д Ы

1. Ранняя активизация после операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца является эффективной мерой улучшения реабилитации больных, снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений в 1,7 раза, легочных осложнений - в 2,9 раза и сокращает пребывание в отделении анестезиологии-реаниматологии до 18-19 часов, при этом внедрение ранней активизации влияет на укорочение послеоперационной госпитализации больных  (r=-0,91; p=0,03) и увеличение числа операций с искусственным кровообращением (r=0,89; p=0,02).
2. Для общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца, целесообразно использовать комбинацию современных внутривенных (пропофол, мидазолам) и ингаляционных препаратов (изофлуран, севофлуран) с минимально достаточными дозировками фентанила (3-4 мкг/кг/ч), при этом галогеносодержащие анестетики могут быть назначены в 90% наблюдений.
3. Общая анестезия, ориентированная на раннюю активизацию, и прекращение искусственной вентиляции легких в течение 25-44 минут после окончания операции не оказывают отрицательного влияния на центральную гемодинамику, детерминанты кислородного баланса миокарда и кислородтранспортную функцию крови: после экстубации трахеи сердечный индекс составляет 3,40,1 л/мин/м2  на фоне введения допамина и/или добутамина в дозе 2,40,3 мкг/кг/мин, при этом индексированная доставка кислорода составляет 482,925,6 мл/мин/м2, потребление - 160,119,9 мл/мин/м2.
4. Ксеноновая анестезия является эффективным вариантом пособия, ориентированного на раннюю активизацию после реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, обеспечивая пробуждение больных через 3-25 минут после прекращения подачи анестетика и возможность экстубации трахеи в операционной в  91% наблюдений. Положительным свойством ксеноновой анестезии для больных ишемической болезнью сердца является минимальное влияние на детерминанты кислородного баланса миокарда.
5. Ранняя активизация, выполненная при тщательном соблюдении ее протокола в течение 60,93,1 минут после операций по поводу ишемической болезни сердца и ее осложнений в условиях искусственного кровообращения с плановой продолжительностью 1874 минут, является безопасной и клинически эффективной, поскольку в 82,8% наблюдений активизированные больные не нуждаются в последующем интенсивном лечении продолжительностью более суток.
6. Относительным противопоказанием к ранней активизации в операционной является совокупность лабораторных, клинических и демографичеких показателей: гиперлактатемия, использование в постперфузионный период адреналина и/или норадреналина, пожилой возраст и женский пол. Самым неблагоприятным для ранней активизации фактором является гиперлактатемия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для снижения числа сердечно-сосудистых и легочных осложнений, улучшения реабилитации больных, сокращения сроков послеперационной госпитализации и увеличения количества операций с искусственным кровообращением целесообразно использовать в качестве основной анестезиолого-реаниматологической тактики при реваскуляризации миокарда раннюю активизацию с отказом от обязательной продленной искусственной вентиляции легких.
2. При анестезиологическом пособии, ориентированном на раннюю активизацию больных после операций по поводу ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения, целесообразно использовать индивидуально подбираемые комбинации и дозировки пропофола, мидазолама изофлурана или севофлурана (диапазон концентраций 0,5-1 минимальная альвеолярная концентрация) в сочетании с  фентанилом в общей дозе 3-4 мкг/кг/ч (общая кумулятивная доза опиоида 15-20 мкг/кг). Фентанил и стероидные миорелаксанты большой продолжительности действия (пипекуроний, панкуроний) следует назначать в предперфузионный период и при начале искусственного кровообращения. Минимально достаточные дозировки анестезиологических препаратов целесообразно подбирать под контролем специальных методов электроэнцефалографического мониторинга (биспектральный индекс, слуховые вызванные потенциалы и др.). 
3. Общая анестезия, ориентированная на раннюю активизацию и прекращение искусственной вентиляции легких в течение 25-44 минут после операции, может быть использована у всех больных ишемической болезнью сердца, независимо от возраста, тяжести исходного состояния и объема предстоящего вмешательства с искусственным кровообращением, поскольку не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику, детерминанты коронарного кровотока и кислородного баланса миокарда и кислородтранспортную функцию крови. При необходимости в конце пособия для ликвидации остаточных эффектов анестезиологических препаратов могут быть назначены их специфические антагонисты (флумазенил, прозерин в рекомендуемых дозах) и ноотропы (пирацетам в дозе 70-80 мг/кг).
4. Для общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию, в качестве базового анестетика можно использовать ксенон в концентрации 50-65% в сочетании фентанилом в дозе 2-3 мкг/кг/ч, при этом для вводной анестезии и во время искусственного кровообращения следует назначать пропофол. Анестезию с ксеноном можно использовать у больных ишемической болезнью сердца с наиболее тяжелыми вариантами поражения коронарного русла и выраженным снижением сократительной функции левого желудочка, поскольку этот вариант анестезии не оказывает отрицательного влияния на показатели центральной гемодинамики и детерминанты кислородного баланса миокарда.
5. При реализации ранней активизации больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца, целесообразно использовать комплекс профилактически-лечебных мер, направленных на улучшение оксигенирующей функции легких. До операции следует использовать двухдневную тренировку с помощью побудительного спирометра, направленную на увеличение инспираторной емкости легких. Во время пособия при снижении индекса артериальной оксигенации (PaO2/FiO2) до  300 мм рт.ст. следует выполнять мобилизацию альвеол с повышением максимального давления в дыхательных путях до 30 см вод.ст. при положительном давлении в конце выдоха 15 см вод.ст. Такой вариант лечебной меры в ранние сроки после реваскуляризации миокарда безопасен, поскольку не вызывает стойких изменений центральной гемодинамики и детерминант кислородного баланса миокарда. 
6. Для точной, детальной оценки общей и локальной сократимости сердца при определении показаний и противопоказаний к ранней активизации после реваскуляризации миокарда следует использовать чреспищеводную эхокардиографию. Противопоказаниями к немедленной активизации больных являются снижение фракции изгнания левого желудочка, рассчитанной при трансгастральной визуализации его полости на уровне папиллярных мышц, до уровня менее 50%, а также вновь возникшие локальные акинезы и/или гипокинезы стенок сердца. Отсутствие нарушений локальной сократимости в сочетании с фракцией изгнания левого желудочка более 50% указывает на возможность ранней активизации, в том числе больных с электрокардиографическими признаками острой ишемии миокарда. 
7. Плановое длительное искусственное кровообращение (более 3 ч) и продолжительная ишемия миокарда (более 2 ч) не являются противопоказанием к ранней активизации, если состояние больного в конце оперативного вмешательства полностью соответствует всем требованиям протокола активизации, который в таких клинических наблюдениях должен соблюдаться максимально тщательно.
8. Относительным противопоказанием к активизации больных в операционной является совокупность показателей, клиническая значимость которых и ожидаемая длительность послеоперационного интенсивного лечения у конкретного больного могут быть оценены с помощью регрессионного уравнения:

Y (ч) =  11,73* Х1 +  0,48*Х2 + 1,56* Х3 - 29,64* Х4 - 90,43, где

Y- длительность интенсивного послеоперационного лечения (часы);

Х1, - лактатемия (моль/л);

Х2 - доза адреналина и/или норадреналина (нг/кг/мин);

Х3,- возраст (лет);

Х4 - пол (0-мужской, 1-женский). 

               Если прогнозируемая длительность послеоперационного интенсивного лечения существенно превышает 24 ч, от ранней активизации в операционной целесообразно воздержаться.

Список публикаций по теме диссертации

1. Дзыбинская Е.В., Козлов И.А. Симпатомиметические кардиотоники в предперфузионный период операций по поводу ишемической болезни сердца: влияние на центральную гемодинамику и транспорт кислорода// Материалы докладов 9-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, май-июнь 2005г., т. 6,  № 3, С. 37.
2. Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В., Козлов И.А. Современная концепция мониторинга гемодинамики в кардиоанестезиологии// Материалы докладов Беломорского симпозиума, Архангельск, 23-24 июня 2005г., С. 16Ц18.
3. Дзыбинская Е.В. Симпатомиметические кардиотоники в предперфузионный период кардиохирургических операций: опасная или рациональная лечебная мера? // Материалы докладов 2-й всероссийскую научно-практическую конференцию Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, Анапа, 28-30 сентября 2005 г.// Вестник интенсивной терапии, 2005г., приложение № 5, С. 28-29.
4. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Современный мониторинг гемодинамики и функции сердца во время кардиохирургических операций//Материалы докладов 2-й всероссийскую научно-практическую конференцию Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, Анапа 28-30 сентября 2005 г.// Вестник интенсивной терапии, 2005г., приложение № 5, с. 242-244.
5. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Современный мониторинг гемодинамики и функции сердца во время кардиохирургических операций// Материалы докладов Международной конференции Проблема безопасности в анестезиологии, Москва, 2005г., С. 55.
6. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Чреспищеводная эхокардиография как метод анестезиологического мониторинга при кардиохирургических операциях и трансплантации сердца// Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2006г., № 4, С. 47-50.
7. Дзыбинская Е.В., Иванина И.В., Камынин И.В., Козлов И.А. Центральная гемодинамика и транспорт кислорода при разной длительности ранней активизации пациентов, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца// Материалы докладов 10-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург, 2006г., С. 67.
8. Дзыбинская Е.В., Камынин И.В., Иванина И.В., Козлов И.А. Центральная гемодинамика и кислородотранспортная функция крови при ранней активизации больных, оперированных с искусственным кровообращением// Материалы докладов 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 14-16 мая 2006г., С. 89.
9. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Чреспищеводная эхокардиография в кардиоанестезиологии// Вестник интенсивной терапии, 2007 г.,  № 1, С. 80-85.
10. Козлов И.А., Иванина И.В., Дзыбинская Е.В., Маркин С.М. Факторы риска удлинения интенсивной терапии после ранней активизации кардиохирургических больных// Анестезиология и реаниматология, 2007 г., № 5, С. 35-38.
11. Воронина И.В., Дзыбинская Е.В., Козлов И.А. Ранняя активизация кардиохирургических больных при сроках ишемии миокарда более двух часов// Приложение к бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания- 11-я Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 13-15 мая 2007г., Том 8,  №3, С. 134.
12. Иванина И.В., Дзыбинская Е.В., Маркин С.М., Козлов И.А. Предикторы удлинения послеоперационной интенсивной терапии у больных, оперированных с искусственным кровообращением, при экстубации трахеи в палате ранней активизации// Приложение к бюллетеню НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания- 11-я Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 13-15 мая 2007 г., Том 8,  №3, С. 135.
13. E. V. Dzybinskaya, I. V. Ivanina, I.A. Kozlov. Haemodynamics and oxygen transport in patients with different tracheal extubation time after coronary artery bypass surgery. Eur.J. Anatsthesia, 2007, Vol. 24, (suppl. 41): p. 34.
14. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В., Харламова И.Е. Влияние севофлурана на центральную и внутрисердечную гемодинамику// Тезисы 8-ой сессии МНОАР, Голицино, 2007. Альманах анестезиологии и реаниматологии, 2007г., № 7, С. 33-34.
15. Козлов И.А., Кричевский Л.А., Дзыбинская Е.В. Чреспищеводная эхокардиография в кардиохирургии: возможность экспресс-диагностики, мониторинга и оптимизации интенсивной терапии// Материалы докладов 8-ой сессии МНОАР, Альманах анестезиологии и реаниматологии, 2007г., № 7, С. 34.
16. Воронина И.В., Дзыбинская Е.В., Козлов И.А. Ранняя активизация больных после сложных реконструктивных операций в условиях длительного искусственного кровообращения// Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2008г., № 4, С. 28-32.
17. Дзыбинская Е.В., Воронина И.В., Козлов И.А. Ранняя активизация больных после реваскуляризации миокарда в условиях длительного искусственного кровообращения// Анестезиология и реаниматология, 2008г., № 5, С. 22-26.
18. Козлов И.А., Дзыбинская Е.В. Ранняя активизация больных после операций с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца// Общая реаниматология, 2008г., Том 4, № 6, С. 48-53.
19. Дзыбинская Е.В., Иванина И.В., Козлов И.А. Центральная гемодинамика и транспорт кислорода при разном темпе активизации больных, оперированных с искусственным кровообращением// Общая реаниматология, 2009г, Том 5,  №1, С. 74-79.
20. Козлов И.А., Дзыбинская Е.В., Романов А.А., Баландюк А.Е. Коррекция нарушения оксигенирующей функции легких при ранней активизации кардиохирургических больных// Общая реаниматология, 2009г., Том 5, № 2, С. 37-43.
21. Дудов П.Р., Дзыбинская Е.В., Козлов И.А.. Ранняя активизация больных, оперированных с искусственным кровообращением: концепция, методология, география метода// Анестезиология и реаниматология, 2009 г., № 2, С. 56-62.
22. Дзыбинская Е.В., Степанова О.В., Козлов И.А. Ксенон как компонент анестезилогического пособия для ранней активизации больных после реваскуляризации миокарда.//Общая реаниматология, 2009г., Том 5, №4, С. 36-46.
23. Дзыбинская Е.В., Козлов И.А.  Выбор средств для общей анестезии, ориентированной на раннюю активизацию больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца// Анестезиология и реаниматология, 2009г., № 4, С. 4-10.
24. Козлов И.А., Романов А.А., Дзыбинская Е.В. Центральная гемодинамика и транспорт кислорода при мобилизации альвеол в ранние сроки после искусственного кровообращении// Общая реаниматология, 2009г., Том 5, № 5, С. 20-25.
25. Романов А.А., Дзыбинская Е.В. Особенности этиопатогенеза нарушений оксигенирующей функции легких у кардиохирургических больных// Материалы докладов 10-й сессии МНОАР, Голицино, 2009г., С. 45.
26. Козлов И.А., Дудов П.Р., Дзыбинская Е.В. Ранняя активизация кардиохирургических больных: история и терминология// Общая реаниматология, 2010г., Том 6, № 5, С. 66-73.
27. Козлов И.А., Дзыбинская Е.В. Ранняя активизация больных после реваскуляризации миокарда как мера оптимизации кардиохирургического лечения// Анестезиология и реаниматология, 2010г., № 5, С. 9-14.
28. Козлов И.А., Романов А.А., Дзыбинская Е.В., Баландюк А.Е. Ингаляционный оксид азота для профилактики нарушения артериальной оксигенации при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением// Общая реаниматология, 2011г., Том 7, № 1, С. 31-35.
29. Дзыбинская Е.В., Кричевский Л. А., Харламова И. Е., Козлов И.А. Чреспищеводная эхокардиография в оценке показаний и противопоказаний к ранней активизации после реваскуляризации миокарда// Общая реаниматология, 2011г., Том 7, № 1, С. 42-47.

  СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление (с - систолическое, ср - среднее, д - диастолическое)

АЛЖ - аневризма левого желудочка

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

БСИ - биспектральный индекс

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ДЗЛА - давление заклинивания лёгочной артерии

ДИЛ Ц  длительность интенсивного лечения

ДЛА - давление в лёгочной артерии (с - систолическое, ср - среднее, д - диастолическое)

ДО - дыхательный объем

ДПП - давление в правом предсердии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких

ИЕЛ Ц  инспираторная емкость легких

ИК - искусственное кровообращение

ИКДОЛЖ - индекс конечно-диастолического объёма левого желудочка

ИКСОЛЖ - индекс конечно-систолического объёма левого желудочка

ИКСПЛЖ - индекс конечно-систолической площади левого желудочка

ИОЛСС - индекс общего лёгочного сосудистого сопротивления

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИУО - индекс ударного объёма

ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка

КОС - кислотно-основное состояние

КПГ - коронарный перфузионный градиент

КТФКЦ  кислородотранспортная функция крови

КЭО2 - коэффициент экстрации кислорода

Ж - левый желудочек

МА Ц  мобилизация альвеол 

НКЛЖ - насосный коэффициент левого желудочка

НКПЖ - насосный коэффициент правого желудочка

НОФЛ Ц  нарушение оксигенирующей функции крови

ПЖ - правый желудочек

ОИТ - отделение интенсивной терапии

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

РА - ранняя активизация

РАЛЖ - резекция аневризмы левого желудочка

СВ - сердечный выброс

СВП - слуховые вызванные потенциалы

СИ - сердечный индекс

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФИЛЖS - фракция изгнания левого желудочка по методу Simpson

ФИЛЖТГ - фракция изгнания левого желудочка по площади сечения в трансгастральной позиции

ФК - функциональный класс

Хе - ксенон

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧПЭхо-КГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

Cst - статическая податливость легких

E/A - соотношение ранней (Early) и предсердной (Atrial) пиковых скоростей предсердно-желудочкового потока

DO2I - индекс доставки кислорода

VO2I - индекс потребления кислорода

NYHA - New York Heart Association

RPP - rate pressure product

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине