Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ТЕТРУАШВИЛИ

Нана Картлосовна

РАННИЕ ПОТЕРИ БЕРЕМЕННОСТИ

(ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ)

14.00.01 Ц акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор  Вера Михайловна СИДЕЛЬНИКОВА

доктор медицинских наук

академик РАМН, профессор Геннадий Тихонович СУХИХ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

чл. Ц корр. РАМН, профессор Ираида Степановна СИДОРОВА

  (ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова)

доктор медицинских наук, профессор  Ольга Федоровна СЕРОВА

(МОНИИАГ)

доктор медицинских наук, профессор  Александр Александрович ЯРИЛИН

(НИИ иммунологии)

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится л___ __________2008 г. на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи по адресу 117997,  Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Автореферат разослан л________________________2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук  Е.А. КАЛИНИНА

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКЛ - антикардиолипиновые антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

ВА - волчаночный антикоагулянт

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ГКГС - главный комплекс гистосовместимости

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ЗРП - задержка развития плода

ИЛ-1,2,6,8 - интерлейкины 1,2,6,8

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

ИТ - лимфоцитоиммунотерапия

НМГ - низкомолекулярные гепарины

ОР - относительный риск

ПНБ - привычное невынашивание беременности

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СКВ - системная красная волчанка

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

2ЦГП-1 - 2 - гликопротеин-1

HLA - лейкоцитарные антигены человека

Ig G, Ig M, Ig A - иммуноглобулины G, M, A

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема ранних потерь беременности в течение многих лет остается актуальной, так как они являются наиболее частым гестационным осложнением и не имеют тенденции к снижению.  Согласно современным представлениям до 80% всех потерь беременности приходится на I триместр.

Частота привычного невынашивания беременности (ПНБ) составляет 3-5 % [Coulam C.B., 1996], причем риск потери желанной беременности возрастает с увеличением числа неудач и достигает 38% после двух предшествующих выкидышей [Coulam C. B., Hemenway N. P., 2001].  В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев ПНБ связано с нераспознанными иммунологическими нарушениями, при этом шанс успешного вынашивания без терапии после трех ранних выкидышей составляет 30%, после четырех 25%, после пяти - 5% [Chong, P.,1995].

Считается общепризнанным, что нарушения процессов инвазии трофобласта в I триместре беременности ведут к реализации поздних гестационных осложнений:  задержке развития плода (ЗПР), преэклампсии, преждевременным родам, отслойкам плаценты, что повышает перинатальную, младенческую и материнскую смертность. В этой связи обследование и предгестационная подготовка женщин с привычными ранними выкидышами способствует реабилитации репродуктивной функции женщины в целом, предупреждая акушерские осложнения в течение всей беременности.

Известно, что иммунологические нарушения, лежащие в основе ранних гестационных потерь, обусловлены аллоиммунными и аутоиммунными механизмами [Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2001, Stern J.J., Coulam C.B., 2007]. При аутоиммунных процессах плодное яйцо поражается в результате тромбоза сосудов трофобласта, ограничения его инвазии, а также в  связи с прямым повреждающим воздействием аутоантител на фосфолипиды формирующейся плаценты. При аллоиммунных реакциях клеточный иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона отцовского происхождения, что препятствует формированию защитной иммуномодуляции. Отсутствие своевременной диагностики и лечебных мероприятий до наступления беременности приводит к повторяющимся ранним репродуктивным потерям [Сидельникова В.М., 2002, Clark D.A., 2001, Derksen R.H., 2004]. Несмотря на неоспоримость актуальности данных вопросов многие проблемы, связанные с обоснованием целесообразности использования методов терапии, остаются нерешенными. Так, не всеми исследователями признается необходимость назначения  лимфоцитоиммунотерапии (ЛИТ), гестагенов, кортикостеридных препаратов, дискуссионными остаются вопросы начала и продолжительности курсов антитромботической терапии, дозирования иммуноглобулинов у женщин с иммунологически обусловленными ранними потерями беременности [Branch D. W., Khamashta M., 2003]. Все вышеизложенное позволило определить цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Снижение частоты перинатальной патологии путем оптимизации программы диагностики и лечения пациенток с привычным выкидышем на основании оценки выраженности аллоиммунных и аутоиммунных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить соматическую, гинекологическую заболеваемость, структуру нарушений репродуктивной функции у женщин с привычным выкидышем до наступления планируемой беременности.
2. На основании проведения клинико-лабораторного обследования определить роль различных этиологических факторов в структуре привычных ранних потерь беременности.
3. Провести исследование гистосовместимости супружеских пар, роли особенностей HLA системы, сывороточных уровней растворимой изоформы HLA-G в реализации аллоиммунного механизма привычных ранних выкидышей.
4. Изучить воздействие аутоиммунизации на формирование синдрома привычных ранних потерь плода, включая исследование как классических маркеров антифосфолипидного синдрома, так и антител к фосфолипидам, кофакторам и гормонам.
5. Оптимизировать программу предгестационной подготовки с учетом выявленных иммунологических нарушений путем использования современных методов иммуномодуляции и контроля их эффективности.
6. Провести сравнительный анализ влияния различных методов лечения на течение и исход I триместра беременности, а также всего гестационного процесса у женщин с привычным ранним выкидышем.
7. Разработать алгоритм обследования, предгравидарной подготовки и ведения  беременности у супружеских пар с ранними выкидышами в зависимости от выявленных иммунологических нарушений.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка нарушений репродуктивной функции, структуры гинекологической и соматической патологии, клинико-анамнестических данных у женщин с привычными ранними потерями беременности. Проведен анализ изменений в гемостазиологических, иммунологических параметрах, маркерах инфекционно-воспалительного процесса,  показателях системы интерферона. Впервые изучена кофакторная зависимость формирования аутоиммунного процесса у женщин с привычным выкидышем и сопоставление полученных данных с классическими серологическими критериями диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС). Проанализированы показатели активности аутоиммунного процесса (гемостазиологических параметров и маркеров АФС) вне и во время беременности на фоне проведения терапии.

Впервые описаны особенности системы HLA, предрасполагающие к ранним гестационным потерям: выраженность гистосовместимости супругов, наличие  аллелей, генотипов и гаплотипов повышенного риска, на основании которых возможно прогнозирование неблагоприятного исхода беременности. Изучено воздействие вышеуказанных особенностей HLA системы на формирование патологического иммунного ответа и избыточной выработки интерферона.

На основании углубленного иммунологического обследования выделены группы пациенток с аллоиммунной и аутоиммунной патологией для дифференцированного подхода к предгестационной подготовке в зависимости от причинных факторов и патогенетических механизмов прерывания предыдущих беременностей.

При помощи сравнительного клинического анализа течения и исходов беременностей у женщин с алло- и аутоиммунными нарушениями определены патогенетически обоснованные методы иммунотерапии  вне и во время гестационного процесса. Выработаны иммунологические критерии оценки эффективности проводимой терапии.

Впервые изучены сывороточные уровни растворимой молекулы HLA-G у женщин с привычным выкидышем и физиологически протекающей беременностью. Определены патогенетические механизмы, участвующие в распознавании фетальных антигенов отцовского происхождения и реализации иммуномодулирующих эффектов, направленных на пролонгирование беременности. Установлены значения HLA-G, коррелирующие с оптимальным уровнем цитотоксических иммунных клеток и успешным пролонгированием беременности.

Полученные данные позволили  расширить понимание иммунопатологических процессов, лежащих в основе привычных ранних выкидышей и оптимизировать комплекс терапевтических мероприятий по подготовке и ведению беременности.

Практическая значимость

Разработана оптимальная схема обследования женщин вне беременности с привычными ранними выкидышами для формирования программы предгестационной подготовки с учетом выявленных нарушений.

Обоснована необходимость своевременной диагностики и лечения инфекционно-воспалительных процессов у пар с привычным ранним выкидышем, учитывая их высокую частоту (64,3%). Установлено, что проведение терапии позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать или стабилизировать параметры иммунного и интерферонового статусов, что создает предпосылки для успешной имплантации.

Определены основные параметры, свидетельствующие о наличии аллоиммунных нарушений - гистосовместимость родителей, высокие уровни клеток с цитотоксической активностью, многократное повышение в периферической крови сывороточного интерферона. Установлены критерии формирования групп риска в зависимости от встречаемости определенных аллелей, генотипов и гаплотипов HLA системы у партнеров с ранними привычными выкидышами. Разработана схема подготовки к беременности гистосовместимых пар и оценка эффективности проводимой иммуномодулирующей терапии на основании показателей субпопуляционного состава лимфоцитов и интерферонового статуса.

Оптимизирована программа лабораторной диагностики аутоиммунных состояний, лежащих в основе нарушений репродуктивной функции. Доказана роль образования аутоантител к кофакторам (к 2-гликопротеину-1, аннексину, протромбину), гормонам (ХГЧ, прогестерону, гормонам щитовидной железы), фосфолипидам в реализации гемостазиологических нарушений и системной аутоиммунизации, требующих коррегирующей терапии вне беременности. Показана эффективность использования эфферентных методов терапии в случаях системной аутоиммунизации.

Показана значимость определения растворимой молекулы HLA-G в прогнозировании исхода I триместра беременности. Установлено, что пониженные уровни HLA-G в сыворотке крови свидетельствуют о недостаточном распознавании антигенов плода, высокой цитотоксической активности клеток иммунной системы матери, что требует проведения дополнительной иммунокоррегирующей терапии.

На основании сравнительного анализа различных лечебных мероприятий в первом триместре беременности установлено, что терапией выбора при аллоиммунных состояниях является сочетание активной и пассивной иммунизаций на фоне приема дидрогестерона с целью иммуномодуляции, при аутоиммунных нарушениях - проведение антитромботической терапии в непрерывном режиме на протяжении всего I триместра беременности. Установлено, что рациональное ведение I триместра беременности у пациенток с привычным выкидышем является профилактикой поздних гестационных осложнений.

Доказано, что проведение патогенетически обоснованной иммунокорегирующей терапии на основании выявленных аллоиммунных и аутоиммунных нарушений позволяет способствовать успешному завершению беременностей в 92,3%-95,3% случаев и снижению перинатальных потерь.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Привычные ранние потери беременности являются полиэтиологичным состоянием. В этиологической структуре привычных выкидышей аллоиммунные факторы  составляют  32,2%, аутоиммунные нарушения 40,0%. Среди других причин - анатомические (17,4%), особенности кариотипа супругов  (10,4%), гормональные нарушения (33,0%), тромбофилии (27,8%), инфекционно-воспалительный фактор  (64,3%).
2. Синдром аутоиммунизации вне беременности диагностирован у 40,0% женщин с привычным выкидышем. Верифицировать диагноз АФС позволяет определение аутоантител к кофакторам:  2-гликопротеину-1 (51,8%), аннексину (12,9%) и протромбину (11,8%), что подтверждает истинный аутоиммунный характер привычных потерь беременности. О системной аутоиммунизации свидетельствует одновременная циркуляция различных аутоантител: к фосфолипидам, к пероксидазе щитовидной железы, к тиреоглобулину, к ХГЧ, к прогестерону.
3. Неблагоприятными аллоиммунными факторами являются: гистосовместимость родителей, наличие аллелей, генотипов, гаплотипов повышенного риска, а также повышение в периферической крови количества клеток с цитотоксической активностью CD16+, CD56+, CD3-CD56,16+, CD3+CD56,16+ и сывороточного интерферона. Низкий уровень растворимой изоформы HLA-G в первом триместре беременности свидетельствует о недостаточном распознавании антигенов плода отцовского происхождения и может быть прогностическим маркером ранних гестационных потерь.
4. В программе предгестационной подготовки и при ведении беременности пациенток с привычным выкидышем необходимо использование дифференцированного подхода в зависимости от выявленной алло - и аутоиммунной патологии. Методом выбора при аллоиммунных нарушениях является ЛИТ вне беременности и сочетание активной и пассивной иммунизации в I триместре. При аутоиммунной патологии наиболее эффективно назначение антитромботической терапии в непрерывном режиме в течение I триместра беременности. Данная программа ведения пациенток позволяет предотвратить развитие плацентарной недостаточности и способствовать рождению жизнеспособных детей в 92,3% - 95,3% наблюдений.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции отделения профилактики и терапии невынашивания беременности и на заседании Апробационной комиссии 6.11.07. ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Внедрение результатов работы в практику

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в работе отделения профилактики и терапии невынашивания беременности, научно - поликлинического отделения, при обучении клинических ординаторов и повышения квалификации врачей в ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии  им. В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Результаты работы отражены в методических рекомендациях Ранние репродуктивные потери. Система мер по их снижению и профилактике № 355-ПД/610 Министерства Здравоохранения и Социального развития  РФ,  2006 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 381 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 78 таблиц, 31 рисунок. Библиографический указатель включает 388 литературных источников, из них 43 отечественных и 345 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 230 супружеских пар с привычным выкидышем, обратившихся в Научно-поликлиническое отделение Центра за период 2002-2007 годы. В ходе работы использован подробный клинико-анамнестический анализ, тщательное изучение причинных факторов привычных ранних потерь беременности, включая диагностику генетических, анатомических, гормональных, инфекционно-воспалительных, а также иммунологических (аутоиммунных, аллоиммунных) и тромбофилических нарушений у женщин с привычным выкидышем.

Для определения терапевтической тактики при привычном выкидыше, обусловленном иммунологическими нарушениями, женщины были отобраны в исследование на основании следующих критериев включения:

• Возраст не старше 40 лет
• Наличие 2 и более ранних потерь беременности в анамнезе
• Нормальное анатомическое строение матки (отсутствие ланатомического фактора привычных ранних потерь беременности).
• Наличие овуляторных менструальных циклов (отсутствие значимых гормональных нарушений, требующих применения вспомогательных репродуктивных технологий).

Из исследования исключены пациентки с тяжелой экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказанием для наступления и пролонгирования беременности.

После отбора пациентов, согласно вышеизложенным критериям, выделено 74 супружеские пары с гистосовместимостью, беременность у которых в течение 5 летнего периода наблюдения наступила у 65 (I группа), и 92 супружеские пары с аутоиммунными нарушениями, беременность у которых наступила в 85  наблюдениях (II группа).

        Пациентки были отнесены в группы на основании следующих критериев включения.

       Критерии включения в I группу (женщины с аллоиммунными нарушениями):

• Совместимость с супругом по 3 и более локусам HLA системы (гистосовместимость родителей);
• Повышенный уровень CD 16+, CD56+, CD3-CD56,16+, CD3+CD56,16+ клеток в периферической крови матери вне беременности;
• Высокий уровень сывороточного интерферона по данным интерферонового статуса.

       Критерии включения во II группу (женщины с аутоиммунными нарушениями):

• Наличие одного из следующих классических маркеров АФС - волчаночного антикоагулянта (ВА), антикардиолипиновых антител (АКЛ) в среднем или высоком титре, аутоантител к 2-ГП-1, определенных двухкратно с интервалом 6 недель.

       Базовая терапия в I группе включала низкие дозы прогестинов (дидрогестерона 20 мг) и в случае активации ДВС синдрома назначались препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ). Назначение дидрогестерона было проведено исходя из литературных данных о иммуномодулирующем воздействии этого препарата у женщин с привычным выкидышем, в частности на уровни и функциональные свойства клеток с цитотоксической активностью [Оганян К.А., 2006, Szekeres-Bartho J., 1999, Arck P., 2004].

       Для изучения эффективности методов проводимой терапии во время беременности женщины I и II групп поделены методом случайных чисел на группы (подвергнуты рандомизации). 

       В первой подгруппе (группе Ia - 32 женщины) использовали лечение ЛИТ, во второй подгруппе (группе Ib - 33 женщины) ЛИТ сочетали с пассивной иммунизацией иммуноглобулином (доза, введенная внутривенно в первом триместре составила 15г).

       После проведенного обследования из II группы выделены 24 пациентки с высокой активностью аутоиммунного процесса, выражающейся в гиперкоагуляции с циркуляцией маркеров внутрисосудистого тромбообразования до наступления беременности, составившие группу IIa.

       Данная группа женщин не включена в рандомизированное исследование, так как известно, что у подобного контингента женщин с высоким риском тромбоза показано применение антитромботической терапии в непрерывном режиме [Schleussner E., 2006].

       Остальные пациентки с АФС (61 женщина), сопоставимые по активности аутоиммунного процесса и изменениям в системе гемостаза до наступления беременности, были поделены методом случайных чисел на 2 подгруппы.

       Во IIb группе (30 женщин) антитромботическая терапия назначалась и проводилась исходя из данных системы гемостаза до нормализации показателей в прерывистом режиме.

       В группе IIc (31 женщина) антитромботическая терапия назначалась в постоянном режиме до 16 недель препаратами НМГ в профилактической дозе и дипиридамолом в дозе 75 мг в сутки. Базовая терапия в I триместре беременности включала низкие дозы кортикостероидов (метипред 4 мг в сутки). Подобный дизайн исследования был выбран для определения терапевтической тактики у женщин с привычным выкидышем при иммунологических нарушениях. В I группе у женщин с аллоиммунными нарушениями мы поставили задачу выяснить есть ли преимущество в сочетании активной и пассивной иммунизации (ЛИТ в сочетании с иммуноглобулинотерапией) перед проведением только активной иммунизации (ЛИТ). Во II группе был проведен сравнительный анализ воздействия терапии НМГ в непрерывном режиме до 16 недель беременности с прерывистыми курсами антитромботического лечения, исходя из показателей гемостазиограммы.

Во время беременности у всех пациенток с привычным выкидышем проводилось динамическое наблюдение за состоянием системы гемостаза, маркерами аутоиммунной и аллоиммунной патологии, показателями функционирования фето-плацентарного комплекса (ультразвуковая фетометрия, допплерометрия, кардиотокография).

Специальные методы исследования включали:

• Исследование антигенов главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) I класса производилось на лимфоцитах периферической крови, путем использования стандартного метода комплементзависимой цитотоксичности, разработанного П.Терасаки. Определение антигенов ГКГС II класса - человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) DR, DQА, DQВ производилось методом полимеразной цепной реакции.
• Определение растворимой изоформы HLA-G в сыворотке периферической крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) наборами фирмы BioVendor.
• Оценка интерферонового статуса и чувствительности клеток к различным интерфероногенам in vitro в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава РФ Определение интерферонового статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях (Григорян С.С., Ершов Ф.И., 1989).
• Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с определением клеток CD3-CD56+CD16+, CD3-CD56+CD16- методом проточной цитофлюориметрии на приборе Bio Rad (США), и концентрации иммуноглобулинов классов IgG, IgM, IgA методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.
• Определение аутоантител к кофакторам АФС - 2-ГП-1, аннексину, протромбину методом ИФА наборами фирмы ORGENTEC Diagnostika GmbH.
• Определение аутоантител к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилхолину, фосфатидилэтаноламину, прогестерону методом ИФА.
• Гемостазиологическое исследование с определением маркеров внутрисосудистого тромбообразования (Д-димеров). Проводили определение концентрации фибриногена по методу Рутберг, тромбоэластографическое исследование крови на тромбоэластографе фирмы Hellige (Германия),  растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) с помощью протаминсульфатного теста по S. Niewiarowski, V.Gurevich и этанолового теста по H.I. Godal, U. Abildgaard, агрегации тромбоцитов по методу J.U.R.Born, количества тромбоцитов в периферической крови на автоматическом счетчике тромбоцитов  Trombocaunter модель С (Франция).
• Комплексное микробиологическое исследование с оценкой микробиоценоза влагалища по данным микроскопии вагинального отделяемого, окрашенного по Граму, изучение микрофлоры цервикального канала в аэробных, микроаэрофильных и анаэробных условиях культивирования. Выявление ДНК ВПГ, ЦМВ, хламидий, генитальных уреаплазм и микоплазм проводили методом ПЦР с использованием реагентов фирмы ДНК технология (Москва).

Проведено проспективное наблюдение за течением беременностей, исходами родов для матери и плода, с учетом осложнений в послеродовом периоде.

Статистическая обработка данных  выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета  прикладных программ Statistica for Windows v. 6.0, StatSoft Inc. (США).

Статистически значимыми  считались отличия при  p<0,05 (95%-й уровень значимости) и при p<0,001 (99%-й уровень значимости).

Относительный риск (ОР) заболеваемости вычисляли по методу Woolf, в том случае, когда один из показателей был равен 0, ОР вычисляли по формуле, модифицированной Haldane для малых чисел. Статистическую достоверность отличия ОР от 1 (р) определяли по точному двустороннему критерию Фишера для четырехполосных таблиц.

Связь между изучаемыми показателями оценивали по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции  Пирсона (r) и последующим установлением его значимости по критерию t.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

       В соответствии с поставленными задачами у 230 пациенток с привычным выкидышем проведено изучение соматической, гинекологической заболеваемости, менструальной, репродуктивной функций, определены основные причинные факторы, лежащие в основе повторных ранних потерь беременности. 

       Средний возраст составил 32,6±0,33 лет. Отмечен достаточно высокий инфекционный индекс, равный 3,80,2, превосходящий показатели в популяции (менее 3), частые респираторные вирусные инфекции (более 3 заболеваний в год) в 27,8% случаев.

Из соматических заболеваний превалировали болезни мочевыделительной системы - у 30,4% в основном воспалительного характера (цистит, пиелонефрит) и желудочно-кишечного тракта - у 24,8% женщин. Чаще, чем в популяции у женщин с привычным выкидышем встречались тромботические осложнения - 2,2% по сравнению с 0,2% [Nordstrom M., 1992].

При анализе гинекологической заболеваемости обращала на себя внимание высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) - 35,6%, что согласуется с результатами исследований других авторов (33% до 73%) [Серова О.Ф., 2005, Сидельникова В.М., 2002].

Из других гинекологических заболеваний чаще всего диагностирована миома матки - 15,7%, на втором месте патология эндометрия в 15,2% случаев, внутриматочные синехии у 9,1% женщин. Врожденные аномалии матки (седловидная, двурогая матка, внутриматочная перегородка, удвоение матки) верифицированы у 10,0% (23) женщин.

Средний возраст наступления менархе составил 13,1±0,2 лет, у подавляющего большинства -  83,9%  пациенток менструальный цикл был регулярным, длительностью 28,3±0,5 дней.

Всего в анамнезе у 230 женщин с привычным выкидышем было 1072 беременности, в среднем 4,70,9 на одну пациентку. В целом, до 12 недель прервалось 96,8% всех беременностей, поздние выкидыши до 22 недель составили 3,2%. Подавляющее большинство женщин 90,9% имели в анамнезе от 3 до 5 самопроизвольных выкидышей, 6,8% - от 6 до 10 ранних потерь беременности.

Установлено, что в 72,2% наблюдений привычный выкидыш был первичным, что значительно превышает показатели спорадического выкидыша в популяции (в среднем около 15%).

       При дифференцированном анализе анамнестических данных у женщин с учетом наличия алло- и аутоиммунной патологий выявлен ряд особенностей.  Во II группе, в отличие от I, отмечена наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям в 10,6% случаев.  В 7,1% наблюдений АФС был вторичным на фоне системных заболеваний соединительной ткани (у 3 женщин СКВ, у 1 - склеродермия,  у 2 - ревматоидный артрит). Во II группе достоверно чаще, чем в I, отмечен аутоиммунный тиреоидит, как проявление системной аутоиммунизации, им страдали 17,6% и 1,5% женщин соответственно (p<0,05). Также у пациенток с АФС четко прослеживалась реализация тромботических осложнений: у 3 женщин были эпизоды тромбоза глубоких вен голеней, из них в 2 наблюдениях были установлены кава-фильтры. Тромбоцитопения отмечена в 7,1% наблюдений у женщин II группы, как проявление АФС, из них в 2,4% случаях была ассоциирована с СКВ.

У женщин I группы достоверно чаще, чем во II, отмечены анэмбрионии, которые составили 9,3% и 2,4% от числа всех выкидышей соответственно (p<0,05). В целом, у пациенток I группы наблюдались прерывания беременностей в более ранние сроки от 5 до 7 недель - 58,2%, тогда как во II группе аналогичные потери отмечены в 2 раза реже - в 25,6% наблюдений (p<0,05). Тогда как выкидыши в 8-12 недель превалировали у пациенток с аутоиммунными нарушениями и составили 68,5% от числа всех прервавшихся беременностей в отличие от аналогичного показателя у женщин с аллоиммунной патологией, который составил 31,7% (p<0,05).

В настоящее время в зарубежной литературе принят термин пациенты с привычным выкидышем и плохим прогнозом. Это женщины, у которых привычные потери плода на ранних сроках происходят многократно, причем проведение терапии (гормональной, антитромботической, устранение анатомических нарушений, попытки ЭКО) не приводит к пролонгированию беременности. Отмечено, что в подобных ситуациях превалируют причинные факторы материнского организма. Именно у такой категории женщин методы иммунологического обследования и иммунокоррекции - ЛИТ и внутривенное введение иммуноглобулинов дают наилучшие результаты [Christiansen O.B., 1998, Clark 1996, Carp H.J., 2001].

Анализ причинных факторов привычного выкидыша вне беременности показал, что особенности кариотипа родителей, представленные сбалансированными хромосомными перестройками, отмечены у 10,4% супружеских пар, гистосовместимость родителей (наличие 3 и более совпадений HLA II класса) в 32,2% наблюдений.  Инфекционно-воспалительные процессы в мочеполовой системе диагностированы у 64,3%, гормональные нарушения (гиперандрогения, гиперпролактинемия, повышение тропных гормонов гипофиза, гипофункция щитовидной железы) наблюдались у 33,0% пациенток. Аутоиммунные нарушения, подтвержденные двукратным определением с 6-8 недельным интервалом, регистрировались у 40,0% женщин. Тромбофилическое состояние вне беременности установлено у 27,8% женщин. Анатомические причины имели место у 17,4% женщин, которых мы намеренно исключили из дальнейшего исследования во время беременности, чтобы нивелировать воздействие анатомических факторов на ранние этапы имплантации и плацентации. Из приведенных данных становится ясным, что в большинстве случаев имеет место сочетание различных причин, приводящих к повторным ранним потерям беременности.

На первом этапе предгестационной подготовки проводилось выявление и лечение инфекционно-воспалительных процессов. Хламидийная инфекция диагностирована в 7,8% наблюдений. Отмечен рост условно - патогенных микроорганизмов в отделяемом цервикального канала в 55,7% наблюдений, причем в 18,6% выявлены микробные ассоциации. Стерильные посевы отделяемого из цервикального канала наблюдались у 44,3% женщин.

Отмечена высокая частота дисбиотических изменений микроценоза влагалища (28,7%), что создает условия для инфицирования полости матки. Воспалительные изменения во влагалище отмечены у 35,6% женщин, из них лишь в 3,9% случаев поражение было специфического характера (трихомонадный вагинит). Вагинальный кандидоз отмечен в 6,5% случаев.  Нормоценоз влагалища отмечен только у трети пациенток (29,1%). Мы полагаем, что у женщин с привычным выкидышем лечению ВЗОМТ должно уделяться большое внимание, учитывая тригерную роль инфекционно-воспалительных процессов в развитии аутоиммунизации.

       Существует мнение о воздействии длительно персистирующей вирусной и бактериальной инфекции на систему интерфероногенеза [Гнипова В.В., Шуршалина А.В., 2006]. 

Нами выявлено, что у женщин с привычным выкидышем сывороточный уровень интерферона составил  64,84,2 Е/мл, что почти в 4 раза превышает нормативные значения (p<0,001). В то же время ответ лимфоцитов на индукторы интерфероногенеза оставался сниженным, что приводит к незавершенности воспалительного процесса в тканях: вирус-индуцированная продукция ИФН- составила 8,30,46 Е/мл, а продукция  лимфоцитами ИФН- при индукции фитогемаглютинином 6,50,8 Е/мл. Определена чувствительность к индукторам интерфероногенеза - в 37,8% препаратами выбора были имунофан и иммуномакс, в 62,2% наблюдений  галавит. Всего антибактериальная терапия проведена у 64,3% супружеских пар с привычным выкидышем. Показаниями к проведению лечения были хронический эндометрит в 22,2% наблюдений, воспалительные заболевания придатков матки в 37,4% случаев, хламидийная инфекция у 7,8% супружеских пар, инфекция мочевых путей у 13,9% женщин.

Проведению антибактериальной терапии предшествовало назначение системной энзимотерапии препаратом Вобэнзим. Лечение антибактериальными препаратами проводилось во время менструации и состояло из последовательного назначения комбинации препарата с антианаэробной активностью (метронидазола в суточной дозе 1,5 г или орнидазола в суточной дозе 1,0 г) с индивидуально подобранным антибактериальным препаратом с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. При лечении ВЗОМТ предпочтение отдавалось препаратам широкого спектра действия - фторхинолонам (офлоксацин, моксифлоксацин), макролидам (азитромицин, кларитромицин, спирамицин), тетрациклинам (доксициклин), продолжительность курса лечения не менее 7-10 дней. В случае превалирования условно-патогенной микрофлоры энтерогруппы в высоких титрах препаратами выбора были пенициллины в комбинации с клавулановой кислотой (аугментин, амоксиклав в суточной дозе 1875 мг).

Направленная иммунокоррекция проводилась на основании  индивидуального подбора одного из следующих препаратов - имунофана, иммуномакса или галавита. 

После проведения терапии отмечены выраженные клинические изменения в состоянии больных: выделения воспалительного характера до лечения отмечали 30,9% женщин, после терапии - 1,7% (p<0,001), у подавляющего большинства пациенток снизилась интенсивность кровянистых выделений во время менструации - с 15,2% до 3,5% (p<0,001), отмечен регресс болевого синдрома с 20,0% до 4,8% после лечения (p<0,001). 

Нормоценоз влагалища восстановлен в подавляющем большинстве наблюдений -  83,1 % (p<0,001). Рост микроорганизмов в цервикальном канале имел место лишь в 14,3% случаев по сравнению с 55,7% до лечения (p<0,05), причем ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов не наблюдалось. В целом, стерильные посевы после первого курса лечения были у 85,7% женщин с привычным выкидышем. Проведение повторного курса антибактериальной терапии с индивидуальным подбором препарата потребовалось в 16 (6,9%) случаях. Во всех наблюдениях удалось добиться полной эрадикации хламидийной инфекции уже после первого курса терапии.

При анализе показателей интерферонового статуса после отмечено достоверное снижение уровней сывороточного ИФН в 10 раз (p<0,001) и повышение ответа на индукторы интерфероногенеза: вирус-индуцированная продукция ИФН- возросла в 8 раз (p<0,001), митоген (ФГА) индуцированная продукция ИФН- в 4,5 раза (p<0,001). Такая выраженная динамика свидетельствует о нормализации интерфероногенеза, что исключительно важно у женщин с привычным выкидышем до наступления беременности.

Следующим этапом обследования являлась фенотипическая характеристика субпопуляций лимфоцитов.  Многие авторы сходятся во мнении, что основными клетками, вовлеченными в процесс отторжения клеток плодового происхождения, являются клетки с киллерной активностью, в частности CD3-CD56,16+, CD56+, CD16+ [King A, 2000, Kwak J.Y., 1999, Beer A.E., 2001]. В связи с тем, что изучение децидуальных киллерных клеток во время беременности у человека является малодоступной и инвазивной процедурой, некоторыми исследователями предпринимались попытки оценить состояние локального иммунного ответа по изменению субпопуляций лимфоцитов периферической крови. Согласно последним данным, представленным на 14-м Международном Симпозиуме по HLA и иммуногенетике (2007), недостаток ингибиторных рецепторных влияний приводит к активации киллерных клеток у женщин с аллоиммунным механизмом прерывания беременностей, что превосходит аналогичные показатели у фертильных женщин [Varla-Leftherioti M., 2007]. Нами проанализированы показатели иммунного статуса женщин с ПНБ ранних сроков не только вне беременности, но и после проведения прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности.

Были установлены некоторые отличительные особенности в параметрах иммунного статуса у пациенток с аллоиммунной и аутоиммунной патологией (рис.1).

Рис. 1. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у женщин с привычным выкидышем, обусловленным иммунологическими нарушениями.

У женщин с аллоиммунными нарушениями (I группа) уровни CD16+  24,84,1% и CD56+ 21,22,8% достоверно превышали аналогичные данные у больных с аутоиммунной патологией (II группа) 18,43,9% и 15,42,3% соответственно (p<0,05) и в несколько раз превосходили показатели в контроле 10,61,7% и 5,90,7% (p<0,001).  Та же тенденция прослеживалась при исследовании уровней CD3-CD56,16+ и CD3+CD56,16+ клеток: максимальные значения их отмечены в группе женщин с аллоиммунными нарушениями, у женщин с аутоиммунной патологией их уровень был в 1,5 и 1,3 раза ниже (p<0,05).  Во всех группах показатели достоверно превышали контрольные значения: CD3-CD56,16+ в 5 раз в I группе, в 3,2 раза во II группе,  CD3+CD56,16+ в 12 и 9,5 раз соответственно (p<0,001). В то же время у пациенток с АФС уровни CD19+ клеток (В-лимфоцитов) были достоверно выше по отношению к контролю - 7,00,3% и 5,50,3% соответственно (p<0,05), тогда как в группе с аллоиммунными нарушениями эти показатели от контрольных не отличались. Отмечено достоверное повышение процентного содержания клеток, несущих кластеры дифференцировки CD5+CD19+ в 2 раза у женщин с аутоиммунной патологией по отношению к пациенткам с аллоиммунными нарушениями и в 3 раза превышение аналогичных показателей в контроле (p<0,05). Повышенный уровень CD5+CD19+ клеток, вне беременности у женщин с аутоиммунным процессом, свидетельствует о готовности организма к выработке аутоантител в случае инвазии трофобласта с самых ранних гестационных сроков. 

Нами проведен детальный анализ HLA совместимости на примере 65 супружеских пар, у которых было возможным динамическое наблюдение за течением беременности.

Исследование антигенов системы HLA I и II классов у супружеских пар с привычным выкидышем включало сопоставление полученных результатов с популяционными данными жителей Москвы и Московской области при помощи статистического показателя х2.

Установлено, что из аллелей HLA I класса достоверно значимое повышение частоты отмечено лишь для антигена В35 у мужчин  - частота гена составила 0,162 по сравнению с 0,071 (p<0,05).

При изучении частоты аллелей HLA II класса выявлена повышенная частота аллеля 0501 по локусу DQA1 у мужчин (p<0,05). Полученные данные согласуются с результатами, изложенными датскими исследователями [Christiansen O.B., 1994], согласно которым частота встречаемости данного аллеля выше у пар с привычным выкидышем. 

По локусу DQB1 преобладал аллель 0301 в 52,3% наблюдений у женщин и у 53,8% мужчин. На втором месте по встречаемости был аллель 0602-8 по локусу DQB1, отмечен в 47,7% случаев у женщин и в 35,4% случаев у мужчин. Наличие данного аллеля в литературе ассоциировано с негативным влиянием на течение беременности в I триместре [Wang X.P., 2004]. Исходя из полученных данных, можно  предположить, что аллели 0501 по локусу DQA1, 0301 по локусу DQB1 как у мужчин, так и у женщин могут оказывать определенное влияние на формирование  иммунного ответа при  беременности раннего срока.

При сопоставлении частоты встречаемости определенных генотипов с популяционной отмечено, что в группе пациентов с привычным выкидышем достоверно чаще наблюдались следующие генотипы: по локусу DQA1 - 0501/0501 (р<0,05) и  0102/0301 (р<0,001); по локусу DQB1 - 0301/0301 (р<0,05).

Отдельно проанализированы пациенты, являющиеся гомозиготами. Гомозиготность индивидуумов расценивается некоторыми авторами как неблагоприятный признак в плане формирования иммунного ответа в частности, при вирусном инфекционном процессе [Болдырева М.Н., Алексеев Л.П., 2006]. Возможно, что механизмы межклеточных взаимодействий у гомозигот имеют свои особенности, в том числе и при реализации репродуктивной функции.

Достоверно чаще встречались гомозиготы у женщин по локусу DQB1 0301/0301, частота составила 0,138 по сравнению с популяционными данными 0,06  (p<0,05).

При сопоставлении особенностей системы HLA II класса с данными анамнеза выявлено, что подавляющее число 72,0% анэмбрионий, отмеченных в группе в целом, приходится именно на пары, имеющие аллели 0201 по локусам DQA1 и / или DQB1.

Среди методов иммунокоррекции практическое применение у женщин с привычным выкидышем и аллоиммунными нарушениями находят лимфоцитоиммунотерапия (ЛИТ) (активная иммунизация) [Hayakawa S., 2000], иммуноглобулинотерапия (пассивная иммунизация) [Ruiz J.E., 1996, Graphou O., 2003], лечение препаратами прогестерона [Carp H.J., 1997], из которых наиболее изучено воздействие дидрогестерона. Описаны следующие эффекты данных методов иммуномодуляции: изменение профиля продуцируемых цитокинов в сторону преобладания регуляторных факторов интерлейкинов - ИЛ-4, ИЛ-10 и угнетения синтеза ИФН-, снижение цитотоксичности киллерных клеток, предотвращение избыточного апоптоза [Chong P., 1995, Shakhar K., 2006].

Мы использовали ЛИТ в первой фазе (на 5-8 день) менструального цикла в сочетании с дидрогестероном во второй фазе (с 16 по 25 день) с целью иммуномодуляции до наступления беременности у пар с гистосовместимостью и высоким уровнем клеток с цитотоксической активностью. Установлено, что уже после первого курса терапии происходят достоверные изменения в процентном соотношении клеток с цитотоксической активностью. Так, отмечено достоверное снижение CD16+ клеток практически в 2 раза (p<0,05), CD56+ и  CD3+CD56,CD16+ клеток в 2,7 раза (p<0,001), CD3-CD56,CD16+ в 2 раза (p<0,001). При сопоставлении показателей, полученных после первого и второго курсов лечения, отмечено отсутствие достоверно значимых изменений в процентном соотношении лимфоцитов периферической крови.  Вероятно, первое терапевтическое влияние оказывается максимально эффективным, а второй курс поддерживает произведенное иммуномодулирующее воздействие на прежнем уровне. В следующем, после первой активной иммунизации цикле женщинам отменяли контрацепцию и рекомендовали беременность.

Подготовка к беременности женщин с аутоиммунными нарушениями состояла в тщательной оценке выраженности аутоиммунизации, изменений в системе гемостаза, параметрах иммунного статуса и их коррекции.

Анализ маркеров аутоиммунной патологии у 85 женщин, составивших II группу наблюдения, показал, что классические серологические маркеры АФС - ВА и АКЛ в средних и высоких титрах выявлялись в 9,4% и 64,7% случаев соответственно, причем при положительных коагуляционных тестах на ВА, АКЛ наблюдались во всех случаях. В остальных 35,3% наблюдений имел место так называемый серонегативный АФС, как полагали бы несколько лет назад. В настоящее время с открытием аутоантител к кофакторам АФС открывается возможность диагностики ранее не учтенных форм этого синдрома. По нашим данным, антитела к 2-ГП-1 определялись в 51,8% наблюдений, из них в сочетании с АКЛ в диагностически значимых титрах, в 7,1%, в ассоциации с ВА и АКЛ в 9,4%, в остальных 35,3% случаев без сочетания с классическими маркерами. Определена ассоциация антител к 2-ГП-1 с антителами к аннексину в 12,9%, и антителами к протромбину в 11,8% наблюдений. Отмечено, что у женщин с наличием сочетаний антител к 2-ГП-1 с антителами к аннексину или протромбину вне беременности наблюдалось тромбофилическое состояние. 

Наряду с аутоиммунизацией к фосфолипидам у 17,6% женщин отмечен аутоиммунный тиреоидит, сопровождавшийся выработкой антител к тиреоглобулину во всех случаях, к пероксидазе щитовидной железы в 14,1% наблюдений. У  20,0% женщин с АФС отмечена сенсибилизация к ХГЧ, в 12,9% наблюдений - аутоиммунизация к прогестерону. Данные антитела, наряду с антителами к эстрадиолу и нейротрансмиттерам рассматриваются многими авторами как неклассические, но исключительно важные в патогенезе привычных выкидышей аутоиммунного генеза. Маркером подобных нарушений, в частности, является повышение в периферической крови  CD5+19+ клеток, что свидетельствует о поликлональной В клеточной активации и коррелирует с недостаточной децидуализацией и снижением кровотока в эндометрии [Beer A.E., 1996]. Регистрировалось достоверное повышение CD5+CD19+ клеток до 6,20,3% по сравнению с контрольными данными 2,00,2% (p<0,05) и снижение их процентного содержания после проведения предгестационной подготовки до 3,80,2% (p<0,05). Интересно, что у женщин с сочетанием сенсибилизации к ХГЧ с АФС уровень CD5+CD19+ клеток был достоверно выше, чем у пациенток с чистой формой АФС без тромбофилии 5,60,5% и 2,60,2% соответственно (p<0,05).

Обобщая вопросы подготовки к беременности у женщин с аутоиммунными нарушениями, необходимо отметить, что было использовано 3 различных подхода к терапии в зависимости от активности аутоиммунного процесса.

Высокая активность аутоиммунного процесса регистрировалась у 24 женщин, у которых тромбофилическое состояние вне беременности сочеталось с наличием 2 и более маркеров аутоиммунного процесса. В этих ситуациях проводили 3 сеанса лечебного плазмафереза как первый этап подготовки к беременности, далее  назначение антикоагулянтов и антиагрегантов с 16 дня предполагаемого фертильного цикла, метипреда 4 мг  в сутки с последующим продолжением терапии при наступлении беременности. Проведение лечебного плазмафереза способствовало не только реокоррекции, но и оказывало патогенетический иммунокоррегирующий эффект путем удаления аутоантител.

У 17 пациенток не отмечено признаков тромбофилии вне беременности, либо регистрировались незначительные нарушения (гиперфункция тромбоцитов), при высоких титрах антител к фосфолипидам и сенсибилизации к ХГЧ, сопровождающихся изменениями в параметрах иммунного статуса. Этой категории пациенток проводилось иммунокоррегирующее лечение иммуномодуляторами на основании  индивидуального подбора по показателям интерферонового статуса и назначение метипреда 4 мг и антиагрегантов (дипиридамола 75 мг) со второй фазы предполагаемого фертильного цикла.

У 44 женщин диагностирована чистая форма АФС (во всех случаях первичного), наличие аутоантител к фосфолипидам и кофакторам без выраженных изменений в системе гемостаза и параметрах иммунного статуса вне беременности.  Таким пациенткам назначали антиагреганты в минимальной дозе 75 мг дипиридамола в сутки и дозу метипреда (4 мг) до наступления беременности с 16 дня предполагаемого фертильного цикла.

Подобный дифференцированный подход позволяет индивидуализировать тактику предгестационной подготовки в зависимости от активности аутоиммунного процесса. После проведенной терапии показатели клеток с цитотоксической и антителопродуцирующей активностью достоверно не отличались от контрольных значений. Таким образом, нормализация параметров иммунного статуса до зачатия создает благоприятные условия для роста и развития плодного яйца в первом триместре беременности.

Пациенткам, у которых антикоагулянтная терапия вне беременности не назначалась, рекомендовали определение -субъединицы ХГЧ в конце II фазы менструального цикла и при положительном результате - гемостазиологическое исследование для раннего назначения антитромботической терапии исходя из полученных данных.  Контроль гемостазиологических параметров  основывался на установленной патогенетической роли тромбофилических нарушений в реализации ранних потерь беременности у женщин с аутоиммунной и аллоиммунной патологией [Макацария А.Д., 2002, Greer I.A., 2006].

Максимальное изменение параметров системы гемостаза у женщин с аллоиммунными нарушениями происходило в сроке 6-7 недель беременности, причем частота изменений была достоверно выше в Ia группе - в 18,8% случаев, по сравнению с 3,1% в Ib группе (p<0,05). В 12-13 недель беременности у женщин I группы гемостазиологические параметры были полностью коррегированы на фоне отмены антикоагулянтов у части пациенток (терапию антикоагулянтами к данному сроку получали 21,9% и 6,1% женщин в Ia и Ib группах соответственно - p<0,05).

Возможно, более низкая частота гемостазиологических нарушений в Ib группе связана с сочетанием раннего назначения ЛИТ и иммуноглобулинотерапии, что способствовало большему иммуномодулирующему эффекту и предотвратило развитие ДВС синдрома. Описанные изменения, по-видимому, обусловлены улучшением распознавания антигенов плода отцовского происхождения под воздействием ЛИТ и  подавлением цитотоксических клеточных реакций путем использования иммуноглобулинотерапии.

Установлено, что в Ia группе, несмотря на проведение ЛИТ происходило достоверное повышение процентного содержания клеток с цитотоксической активностью CD16+, CD56+, CD3-CD56,CD16+ CD3+ CD56,CD16+. В целом, показатели не достигли исходных значений, отмеченных в Ia группе до беременности. В Ib группе показатели иммунограммы  достоверно не отличались от исходных данных. Таким образом, выявлена меньшая частота активации систем иммунитета и гемостаза в процессе I триместра беременности у женщин с аллоиммунными нарушениями при использовании активной и пассивной иммунизации.

Нами было проведено определение растворимой изоформы HLA-G  в сыворотке периферической крови 23 пациенток с привычным выкидышем, обусловленным аллоиммунными нарушениями (I группа), на фоне проводимой терапии. Группу сравнения составили 25 беременных женщин, с привычным выкидышем в анамнезе, поступивших в отделение профилактики и терапии невынашивания беременности в связи с признаками угрожающего выкидыша. Данные пациентки обратились в Центр впервые во время беременности, в связи с чем коррегирующая терапия вне беременности не проводилась. Контрольную группу составили женщины с нормальным течением беременности, сыворотки периферической крови которых были взяты в сроках 5-8 недель гестации, заморожены и ретроспективно отобраны после физиологических родов.

Определение растворимой формы HLA-G у всех женщин проводилось в первом триместре в сроках от 5 до 8 недель беременности,  данные были сопоставлены с показателями иммунного статуса и исходом I триместра беременности.

В группе женщин с аллоиммунными нарушениями на фоне проводимой терапии значения HLA-G колебались от 55,0 Ед/мл до 180,0 Ед/мл, в среднем составляя 110,67,9 Ед/мл, что достоверно отличалось от высоких уровней HLA-G в контрольной группе - от 140 Ед/мл до 220 Ед/мл, среднее значение 189,35,8 Ед/мл (p<0,001) - рис.2. В группе сравнения значения HLA-G были достоверно снижены, как по отношению к I группе (p<0,001), так и по сравнению с контролем  (p<0,001). Уровни  HLA-G колебались от 14,0 Ед/мл до 80,0 Ед/мл, в среднем составляя 43,33,9 Ед/мл. По-видимому, на фоне проведения терапии вне беременности и в первом триместре у женщин с аллоиммунными проблемами создаются условия для лучшего распознавания антигенов плода отцовского происхождения, что выражается в большей экспрессии растворимой изоформы HLA-G по сравнению с пациентками с привычным выкидышем и некоррегированными нарушениями.

Рис.2. Сывороточные уровни растворимой изоформы HLA-G у женщин исследуемых групп

Диапазон сывороточных уровней растворимой молекулы HLA-G от 80 Ед/мл до 200 Ед/мл отмечен как благоприятный при прогнозировании дальнейшего развития беременности. При подобных значениях не отмечено ни одного случая прерывания беременности в первом триместре.

Отмечена обратная сильная корреляционная связь между снижением HLA-G в сыворотке периферической крови ниже 80,0 Ед/мл и повышением процентного содержания клеток с цитотоксической активностью - CD16+ (r=0,7, p<0,05), CD3-CD56,16+ (r=0,8, p<0,05),  CD3+CD56,16+ (r=0,8, p<0,05).

У пациенток из группы сравнения на фоне клинической картины угрожающего выкидыша отмечено достоверное повышение показателей  CD19+, CD16+, CD3-CD56,16+,  CD3+CD56,16+ как по сравнению с контрольными значениями (p<0,001), так и по отношению к аналогичным средним значениям в I группе. По-видимому, активация клеток с цитотоксической активностью является патогенетическим механизмом реализации нарушения инвазии трофобласта и отторжения плодного яйца.

       При динамическом мониторировании параметров системы гемостаза в I триместре беременности у больных с аутоиммунной патологией отмечены следующие закономерности. В условиях отсутствия профилактической антикоагулянтной терапии регистрировалось волнообразное течение ДВС синдрома, сопровождавшееся максимальной активацией в гестационные сроки 5-6 и 8-9 недель беременности (рис. 3).

       Рис.3. Частота активации внутрисосудистого тромбообразования у женщин с АФС в зависимости от проводимой терапии

       В сроках 6 недель беременности у 50,0% и в 8-9 недель у 66,7% пациенток IIb группы потребовалось назначение антикоагулянтов и антиагрегантов, при этом в 23,3% случаев отмечены одновременные нарушения в плазменном, тромбоцитарном звеньях системы гемостаза и активация внутрисосудистого тромбообразования. При использовании профилактического лечения НМГ у женщин IIc группы не происходило скачкообразного изменения показателей гемостазиограммы на протяжении длительного временного промежутка.        При анализе уровней аутоантител к кофакторам АФС в I триместре установлено достоверное снижение их уровней во всех группах в динамике проводимой терапии.  Во IIa группе уровни аутоантител к 2-ГП-1 и протромбину снизились в 2 раза, к аннексину в 2,5 раза (p<0,05).

       Во IIc группе, снижение уровней антител к 2-ГП-1 было более выраженным по сравнению с динамикой во IIb группе: с 15,22,4 МЕ/мл до 3,40,8 МЕ/мл (p<0,001), по сравнению с 14,72,1 МЕ/мл до 8,62,2 МЕ/мл (p<0,05). Подобные результаты можно связать с непрерывным воздействием терапии НМГ, обладающей иммуномодулирующим эффектом [Ermel L.D., 1995]. 

       Нормализация гемостазиологических и иммунологических параметров находит отражение в частоте осложнений первого триместра беременности у женщин исследуемых групп. Так, у пациенток с аллоиммунными нарушениями частота угрожающего и начавшегося выкидыша была достоверно в 3-4 раза ниже в группе с использованием активной и пассивной иммунизации (9,1% и 28,1% - p<0,05, 6,1% и 21,9% - p<0,05). В группах с аутоиммунным процессом частота возникновения кровотечений, как проявления тромбоза в системе микроциркуляции была в 5 раз выше у женщин без проведения антитромботической терапии в непрерывном режиме (33,3% и 6,4% соотвественно - p<0,05). Формирование гематом в полости матки отмечено достоверно реже у женщин получавших терапию НМГ в непрерывном режиме - в 3,2% случаев во IIc по сравнению с 26,7% случаев во IIb группе (p<0,05).

Неразвивающиеся беременности отмечены в 3 случаях при использовании только ЛИТ (Ia) и в 1 случае - при сочетании ЛИТ с иммуноглобулином (Ib). Хромосомной патологии при кариотипировании у эмбрионов ни в одном наблюдении выявлено не было. В 3 случаях (в 2 случаях в группе Ia и в 1 - в группе Ib) отцы в супружеских парах являлись носителями аллелей 0201 по локусу DQA1 или DQB1, что является одним из факторов риска анэмбрионии. Реализация этого осложнения некоторыми авторами связывается с гомозиготностью эмбриона по летальным генам, несовместимым с жизнью [Ober C., 2003]. Из 4 пациенток I группы, у которых беременность пролонгировать не удалось, 2 пациентки были гомозиготами 0301/0301 по локусу DQB1 и имели совпадения с мужем по аллелю 0301 в данном локусе. Возможно, подобное сочетание привело к формированию гомозиготности эмбриона и его гибели. В то же время в одной из этих пар, партнер обладал генотипом 0102/0301 по локусу DQA1, также являющимся неблагоприятным в плане пролонгирования беременности. В другой паре супруг был носителем аллеля 0201 по локусу DQA1. В двух других парах у супруга помимо наличия аллеля 0201 по локусу DQB1 имела место гомозиготность по локусу  DQA1 0501/0501 и совпадение аллеля 0501 с супругой в данном локусе. Таким образом, во всех случаях потерь беременности в первом триместре имели место совпадения 3 и более аллелей системы HLA II класса и усугубление ситуации гомозиготностью и наличием неблагоприятных генотипов и аллелей у партнера.

Относительный риск прерывания беременности в I триместре у женщин Ib группы по сравнению с пациентками Ia группы  составил 3,09, что свидетельствует о достоверно меньшем риске у женщин, получавших ЛИТ в сочетании с терапией иммуноглобулином.

        Анализ исходов беременностей у женщин с АФС показал, что во IIa группе в 1 наблюдении диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке 7 недель. При цитогенетическом анализе выявлена хромосомная патология - трисомия 21 - кариотип абортуса 47 ХУ при нормальном кариотипе родителей. Несмотря на осложненное течение первого триместра во IIа группе не было потерь кариотипически нормальных беременностей. Это свидетельствует об успешной компенсации гемостазиологических и иммунных нарушений, что позволило достичь пролонгирования беременности.

Неразвивающиеся беременности отмечены у 3 женщин из группы IIb (10,0%), в одном случае диагностирована хромосомная патология 45Х0 (синдром Тернера), в 2-х наблюдениях кариотип абортуса был нормальным.

Обращает на себя внимание тот факт, что в группе IIc в I триместре беременности гестационных потерь не было. Тогда как во IIb группе произошли 2 потери плодов с нормальным кариотипом, то есть исход беременности был хуже, чем даже у женщин с высокой активностью аутоиммунного процесса (группа IIa). В группе IIb по сравнению с группой IIc относительный риск прерывания беременности в I триместре составил 5,13. Мы полагаем, что данный факт объясняется иммуномодулирующим действием НМГ, а также поддержанием гемостазиологических параметров на стабильном уровне, что способствует лучшей инвазии трофобласта при отсутствии микротромбоза в спиральных артериях. В проведенном нами исследовании не отмечено ни одного случая гепарин-индуцированной тромбоцитопении и остеопороза, кожные аллергические реакции встречались 4,7% случаев, однако успешно купировались при смене препарата.        

Частота возникновения угрожающего позднего выкидыша была сопоставимой во IIa (21,7%) и IIb (22,2%) группах и почти в 2 раза превосходила по частоте показатель во IIc группе (9,7%). Вероятно, различия были связаны с состоянием фето-плацентарного комплекса, что влияет на развитие дистресса плода и индукцию простагландинового механизма преждевременного развития родовой деятельности.

Наше предположение подтверждается еще и тем фактом, что нарушения фето-плацентарного кровотока по данным допплерометрии были отмечены достоверно чаще у женщин во IIa, чем во IIc группах 34,8% и 12,9% соответственно (p<0,05). Проявлений преэклампсии во II триместре у пациенток с иммунологическими нарушениями не было. В целом, частота развития плацентарной недостаточности (23,5%)  и ЗРП (11,1%) была достоверно выше у женщин с аутоиммунными нарушениями, чем у пациенток с аллоиммунными проблемами - 11,5% и 6,7% соответственно (p<0,05), что, вероятно, объясняется тромбофилическим механизмом нарушений при АФС.

В I группе в одном наблюдении беременность прервалась на фоне хориоамнионита в сроке 20 недель. Гестационных потерь во II триместре у женщин II группы не было.

Установлено, что рациональное ведение I триместра у женщин с иммунологическими нарушениями создает условия для меньшей частоты возникновения поздних гестационных осложнений. Так плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода была выявлена в группах с сочетанием ЛИТ и пассивной иммунизации с меньшей частотой (3,1%), чем при использовании только ЛИТ (10,7%). Развитие хронической внутриутробной гипоксии плода на фоне прогрессирования ЗРП у женщин Ia группы послужило основанием для досрочного родоразрешения согласно решениям консилиумов в сроках от 32 до 36 недель беременности. В Ib группе досрочного родоразрешения в  связи с ухудшением состояния плода не было.

Осложнения беременности в III триместре у женщин с аутоиммунными нарушениями наиболее часто отмечены группе с максимальной активностью аутоиммунного процесса (IIa).  Достоверные различия установлены в частоте развития хронической внутриутробной гипоксии плода по сравнению со IIc группой (21,7% и 3,2%)  и в частоте преждевременных родов  (17,4% и 3,2%) - p<0,05. Обращает на себя внимание, что во IIc группе использование НМГ в непрерывном режиме в начале беременности нашло отражение в достоверно меньшей частоте развития плацентарной недостаточности. Удалось добиться отсутствия тяжелых форм преэклампсии, не было родоразрешений во II и III триместрах беременности по показаниям со стороны состояния здоровья матери.

Всего у женщин исследуемых групп было 10 преждевременных родов, все путем операции кесарево сечение и 131 своевременные роды, из них 69 оперативным путем.

Частота преждевременных родов у женщин с АФС составила 8,6%, варьируя от 3,2% (во IIc группе) до 17,4% (во IIa  группе), причем в основном родоразрешение женщин проведено в интересах плода в связи с прогрессированием плацентарной недостаточности.

Все дети, рожденные преждевременно на 32-36 неделях гестации поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Вес недоношенных новорожденных при рождении колебался от 861г до 2450 г, в среднем составляя 2035151 г, длина тела от 32 см до 46 см,  среднее значение 43,81,4 см.  Оценка состояния по шкале Апгар от 7-8 баллов на 1 минуте до 7-9 баллов на 5 минуте жизни.

Необходимо отметить, что все преждевременные роды в группе женщин с АФС отмечены в сроках от 34 до 36 недель беременности, то есть в тот гестационный период, когда показатели перинатальной заболеваемости и смертности наиболее низкие по сравнению с преждевременными родами в более ранние гестационные сроки. Перинатальные исходы во всех случаях были позитивными, что подтверждают данные проспективного наблюдения за состоянием детей.

Своевременно родоразрешены 74 (87,1%) пациентки с АФС и 57 (87,7%) женщин с аллоиммунными нарушениями. Частота кесарева сечения в плановом порядке составила 49,4% и 31,7% соответственно.

Подобный высокий процент оперативного родоразрешения у женщин с АФС согласуется с результатами зарубежных коллег от 36% до 80% [Backocs M., 1999, Jivraj S, 2001, Romero Arauz J.F., 2006], что обусловлено высоким риском перинатальных осложнений, когда досрочное или даже своевременное родоразрешение проводится в интересах плода из-за прогрессирования плацентарной недостаточности. Среди женщин с АФС, рожавших через естественные родовые пути в 7 случаях (8,6%) развилась острая внутриутробная гипоксия плода в родах, из них в 2 наблюдениях (2,5%) подобное осложнение было связано с частичной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и потребовало экстренного оперативного родоразрешения.

Состояние новорожденных было оценено по шкале Апгар на 8-9 баллов в  87,8%-91,9% случаев у женщин с АФС и в 89,5%-93,0% наблюдений у пациенток с аллоиммунными нарушениями. Тяжелой асфиксии при рождении у новорожденных исследуемых групп не было ни в одном наблюдении, что особенно важно у больных с привычным выкидышем, так как наиболее частым перинатальным осложнением являются выраженные гипоксические нарушения состояния плода.

При анализе массо - ростовых показателей доношенных новорожденных отмечено, средняя масса тела детей I группы достоверно превышала подобный показатель во II группе: 3484±46,3 г и 3212±53,7 г соответственно (p<0,05), средняя длина тела достоверно не отличалась 50,4±0,24 см и 49,2±0,32 см.

При анализе осложнений послеродового периода получены следующие данные: частота эндометрита была сопоставимой в обеих группах и составила 3,3% в I  и  3,7% во II группе.  Достоверно чаще гиперкоагуляция и маркеры внутрисосудистого тромбообразования отмечены во II группе - 18,5% по сравнению с 5,0% в I группе (p<0,05). Была назначена терапия нефракционированным гепарином внутривенно, с последующим переходом на подкожное введение НМГ в индивидуально подбираемой дозе в среднем в течение 7 дней с отсроченной лактацией. Несмотря на проводимую терапию у 1 (1,2%) пациентки с первичным АФС через 16 дней после преждевременных оперативных родов на фоне антикоагулянтной терапии развился илеофеморальный тромбоз. Проведено оперативное лечение, удаление тромба и установка кава-фильтра. Зарубежные коллеги указывают, что несмотря на лечение НМГ у женщин с АФС могут быть отмечены тромбозы в послеродовом периоде. Так, в исследовании, проведенном A.N. James c соавт. (2007) установлено, что частота тромботических осложнений у женщин с тромбофилией в послеродовом периоде на фоне лечения НМГ 2,4%, а без гепаринотерапии до 12,2% . У 2 пациенток с установленными вне беременности кава-фильтрами тромботических осложнений в послеродовом периоде не было, женщины переведены на терапию непрямыми антикоагулянтами, наблюдаются сосудистыми хирургами.

На основании проведенного исследования определены необходимые методы диагностики аллоиммунных нарушений и аутоиммунной патологии при привычных ранних потерях беременности, обоснованы пути терапии и критерии ее эффективности вне и во время беременности. Проанализированы течение и исходы беременностей у женщин с привычными выкидышами в зависимости от используемых терапевтических методик, что позволило сформулировать предложения по оптимизации лечебной тактики при аллоиммунной и аутоиммунной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведенного клинико-анамнестического анализа 230 пар с привычным выкидышем показали превалирование гестационных потерь в сроках 5-7 недель беременности (66,4%). В 72,2% случаев ранние выкидыши имели первичный характер. У подавляющего большинства (97,7%) пациенток отмечено от 3 до 10 самопроизвольных выкидышей в анамнезе. 
2. В структуре причин ранних выкидышей анатомические факторы составили 17,4%, гормональные нарушения - 33,0%, тромбофилические состояния, включая, аутоиммунные и генетически обусловленные, отмечены в 27,8%, особенности кариотипа супругов в 10,4% наблюдений. Инфекционно-воспалительный фактор, как результат многократных репродуктивных неудач и внутриматочных вмешательств, диагностирован у 64,3% пациенток.
3. Иммунологически обусловленные привычные ранние потери беременности в 32,2% случаев ассоциированы с аллоиммунными нарушениями, в 40% - с аутоиммунными состояниями. Включение в критерии диагностики антител к 2-ГП-1, наряду с классическими серологическими маркерами (АКЛ и пробой ВА), позволяет выявить серонегативные формы АФС. Аллоиммунные состояния диагностированы на основании гистосовместимости супругов и повышения в периферической крови клеток с цитотоксической активностью.
4. К генотипам повышенного риска у пациентов с привычным выкидышем относятся: 0501/0501, 0102/0301 по локусу DQA1 и 0301/0301 по локусу DQB1. Предрасполагающими к потерям беременности в парах с привычным выкидышем у мужчин являются антиген B35, аллели 0501 и 0201 по локусу DQA1, аллели 0301 и 0201 по локусу DQB1, у женщин - гомозиготность 0301/0301 по локусу DQB1.
5. Аутоиммунные нарушения вне беременности сопровождались тромбофилическим состоянием у каждой третьей больной, что было ассоциировано с системной аутоиммуннизацией. Циркуляция аутоантител к кофакторам антифосфолипидного синдрома - к 2-ГП-1 и аннексину отмечена в 12,9% наблюдений, к 2-ГП-1 и к протромбину в 11,8% случаев, к пероксидазе щитовидной железы в 14,1%, к тиреоглобулину в 17,6%, к ХГЧ в 20,0%, к прогестерону в 12,9% случаев.
6. Использован дифференцированный подход в подборе иммуномодулирующей терапии в программе предгестационной подготовки: при аллоиммунных состояниях проводилась ЛИТ не менее 2 раз с интервалом 4 недели с назначением дидрогестерона во второй фазе менструального цикла, при аутоиммунных процессах - эфферентная, иммуномодулирующая и антитромботическая терапия.
7. Критерием эффективности предгестационной подготовки является нормализация показателей иммунограммы, гемостазиограммы и интерферонового статуса. Установлено достоверное изменение параметров иммунного статуса у женщин с иммунологическими нарушениями после проведения подготовки к беременности: снижение уровней цитотоксических клеток CD56+ в 1,6-2,7 раза,  CD3-CD56,16+ и CD16+ в 2 раза, CD3+CD56,16+ в 2,3 - 2,7 раза, антителопродуцирующих клеток CD5+CD19+ в 2 раза.
8. Прогностически важным критерием исхода I триместра у пациенток с привычным выкидышем является уровень растворимой изоформы HLA-G.  Диапазон значений HLA-G от 80 Ед/мл до 200 Ед/мл, при котором не отмечено ранних гестационных потерь, является благоприятным для развития беременности.  Выявлена обратная сильная корреляционная связь между снижением HLA-G в сыворотке периферической крови ниже 80,0 Ед/мл и повышением уровней клеток с цитотоксической активностью - CD16+ (r=0,7, p<0,05), CD3-CD56,16+ (r=0,8, p<0,05),  CD3+CD56,16+ (r=0,8, p<0,05). Иммунокоррегирующая терапия вне и во время беременности способствует более полному распознаванию антигенов плода, что было подтверждено достоверно более высокими уровнями HLA-G у женщин после предгестационной подготовки.
9. Установлен лучший клинико-лабораторный эффект при совместном использовании методов активной (ЛИТ) и пассивной (путем внутривенного введения иммуноглобулина) иммунизаций у женщин с аллоиммунными нарушениями по сравнению с использованием только активной иммунизации: симптомы начавшегося  выкидыша отмечены в 3,6 раз реже и, как результат, в 3 раза реже диагностировалась неразвивающаяся беременность.  У пациенток с АФС доказана эффективность назначения антитромботической терапии в непрерывном режиме в течение всего I триместра беременности по сравнению с прерывистыми курсами лечения НМГ - гестационных потерь в I триместре не было,  симптомы начавшегося выкидыша отмечены в 8 раз, плацентарная недостаточность в 6 раз реже. Относительный риск прерывания беременности в I триместре при использовании прерывистых курсов по сравнению с непрерывной антитромботической терапией до 16 недель составил 5,13.
10. При использовании дифференцированного подхода в программе предгестационной подготовки и при ведении беременности женщин с привычным выкидышем в зависимости от выявленной алло - и аутоиммунной патологии удается достичь рождения жизнеспособных детей в 92,3% - 95,3% наблюдений с оценкой состояния по шкале Апгар 8-9 баллов у подавляющего большинства (88%-93%) новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование супружеских пар с привычными ранними выкидышами вне беременности должно быть направлено на выявление всех доступных изучению причин, включая генетические, анатомические, гормональные, инфекционно-воспалительные, тромбофилические нарушения, с обязательным определением иммунных факторов невынашивания. Иммунологическое обследование вне беременности должно включать определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, показателей интерферонового статуса, выявление аутоиммунной патологии и иммуногенетический анализ (HLA  типирование). Среди методов диагностики аутоиммунных нарушений наиболее информативными являются: гемостазиологическое исследование с определением маркеров внутрисосудистого тромбообразования, коагуляционные пробы на ВА, выявление АКЛ, а также аутоантител к кофакторам - 2-ГП-1, аннексину, протромбину. Исследование антител к ХГЧ, прогестерону, антитиреоидных антител помогает выработать оптимальную схему подготовки к беременности с учетом всех причинных факторов.
2. Высокая частота выявленных инфекционно-воспалительных процессов у пар с привычным ранним выкидышем (64,3%), среди которых воспалительные заболевания органов малого таза отмечены в 35,2% случаев, диктуют необходимость предгравидарной диагностики и лечения данной патологии. Своевременное проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии позволяет снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать или в ряде случаев стабилизировать параметры иммунного и интерферонового статусов, что создает предпосылки для успешной имплантации. Оптимальным является сочетание препаратов с антианаэробной активностью с антибиотиками из группы фторхинолонов либо макролидов. Нормализация биоценоза влагалища и санация очагов хронической инфекции позволяет предотвратить отторжение плодного яйца на ранних этапах беременности, обусловленного воспалительной реакцией иммунных клеток эндометрия и децидуальной ткани.
3. Проведение повторного исследования, направленного на подтверждение аутоиммунной патологии, с интервалом 6 недель является патогенетически оправданным для исключения ложноположительных результатов. Подобное обследование должно включать гемостазиологический контроль, определение ВА, АКЛ, аутоантител к кофакторам АФС.
4. При высокой активности аутоиммунного процесса (тромбофилия вне беременности, АКЛ и антитела к кофакторам в высоких титрах) методом выбора предгестационной подготовки является эфферентная терапия с использованием плазмафереза.
5. У женщин с верифицированным диагнозом АФС наиболее эффективным методом является назначение терапии НМГ в непрерывном режиме, начиная со II фазы предполагаемого фертильного цикла в течение всего I триместра беременности. Подобная тактика ведения пациенток по сравнению с назначением лечения в прерывистом режиме на основании данных гемостазиограммы продемонстрировала достоверно более высокую эффективность.
6. При иммуногенетическом обследовании супружеских пар с привычными выкидышами прогностически неблагоприятным фактором является наличие трех и более идентичных аллелей в локусах HLA системы. Антигенами повышенного риска ранних потерь беременности являются у мужчин антиген В35,  аллель 0501 по локусу DQA1. Из неблагоприятных генотипов как у мужчин, так и у женщин можно выделить следующие: по локусу DQA1 - 0501/0501, 0102/0301; по локусу DQB1 - 0301/0301. При анализе результатов HLA типирования необходимо обращать внимание на гомозиготность,  как на неблагоприятный фактор в плане реализации ранних гестационных потерь. К особенностям системы HLA у мужчин, повышающих риск анэмбрионии, относятся наличие аллелей 0201 по локусам DQA1 и/или DQB1. Согласно нашим данным у 72,0% пар, имеющих вышеуказанные аллели, в анамнезе отмечены анэмбрионии. В проспективном исследовании, несмотря на проведение патогенетической терапии, 3 неразвивающиеся беременности отмечены в парах, где супруг был носителем аллеля 0201 по локусу DQA1.
7. Проведение ЛИТ у супружеских пар с гистосовместимостью вне беременности позволяет снизить процентное содержание лимфоцитов с цитотоксической активностью, тем самым способствуя нормализации механизмов распознавания клеток трофобласта отцовского происхождения. Показано, что достаточным является 2 курса ЛИТ, учитывая резкое снижение повышенных показателей NK клеток уже после первой процедуры. Наиболее эффективным является сочетание ЛИТ с терапией дидрогестероном во второй фазе предполагаемого фертильного цикла с целью иммуномодуляции.
8. На ранних этапах беременности предпочтительным является сочетание методов активной и пассивной иммунизации у пар с аллоиммунными нарушениями. Использование ЛИТ с 3-4 недельным интервалом до 12-14 недель беременности в сочетании с внутривенным капельным введением средних доз иммуноглобулина (15 г в первом триместре) с момента диагностики беременности способствует успешному исходу I триместра и снижению частоты формирования плацентарной недостаточности.
9. Определение низких уровней растворимой изоформы HLA-G (менее 80 Ед/мл) является неблагоприятным прогностическим признаком  исхода  беременности в I триместре. Пониженные уровни HLA-G в сыворотке крови свидетельствуют о недостаточном распознавании антигенов плода отцовского происхождения, высокой цитотоксической активности клеток иммунной системы матери, что требует проведения дополнительной иммунокоррегирующей терапии с учетом характера иммунологических нарушений.
10. Пациентки с привычными ранними выкидышами составляют группу риска по реализации поздних гестационных осложнений, в связи с чем необходим тщательный гемостазиологический контроль на протяжении всей беременности, мониторинг состояния плода (ультразвуковая фетометрия, допплерометрия, кардиотокография) для своевременной диагностики, лечения плацентарной недостаточности и выбора оптимальных сроков и способов родоразрешения.  Подобный алгоритм подготовки и ведения беременности позволяет минимизировать осложнения гестационного процесса и предотвратить перинатальные потери.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тетруашвили, Н.К. Роль системы цитокинов у больных с привычным невынашиванием беременности / Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова, В.Н. Верясов, Г.Т. Сухих // Иммунология и иммунопатология системы мать - плод - новорожденный: сб. трудов I междунар. симпозиума. -М., 2001. - С. 111-114.
2. Тетруашвили, Н.К. Определения риска внутриутробного инфицирования плода по уровням провоспалительных цитокинов / Н.К. Тетруашвили, Г.Т Сухих, В.М. Сидельникова, В.Н. Верясов, А.А. Агаджанова // Человек и лекарство: материалы VIII Рос. национ. конгресса. - М., 2001. - С. 377.
3. Агаджанова, А.А. Исходы беременностей у больных с антифосфолипидным синдромом при использовании комплексной лекарственной терапии / А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова // Человек и лекарство: материалы VIII Рос. национ. конгресса. - М., 2001. -С. 364.
4. Агаджанова, А.А. Медикаментозная терапия больных с антифосфолипидным синдромом во время беременности / А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили // Человек и лекарство: материалы VIII Рос. национ. конгресса. - М., 2001. - С. 365.
5. Агаджанова, А.А. Альтернативные пути терапии у больных с антифосфолипидным синдромом. / А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова // Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы научн.-практ. конференции. - Петрозаводск, 2002. - С. 16.
6. Агаджанова, А.А. Нормализация параметров транспорта кислорода на фоне комплексной терапии у беременных с антифосфолипидным синдромом / А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили, В.А. Бурлев, В.М. Сидельникова // Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы научн.-практ. конференции. - Петрозаводск, 2002. - С. 15.
7. Агаджанова, А.А. Течение I триместра у больных с антифосфолипидным синдромом после  проведения реабилитационной терапии вне беременности /А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили// Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы научн.-практ. конференции. - Петрозаводск, 2002. - С. 17.
8. Тетруашвили, Н.К. Соотношение цитокинов на ранних этапах гестации у больных с  привычным выкидышем в анамнезе / Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова, В.Н. Верясов, Г.Т. Сухих // Мать и дитя: материалы IV Рос. науч. форума. - М., 2002. - С. 102.
9. Шахгюлян, Я.Л. Оценка роли аллоиммунных нарушений в патогенезе самопроизвольных выкидышей / Я.Л. Шахгюлян, Н.К. Тетруашвили, А.А. Агаджанова, В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих // Мать и дитя: материалы IV Рос. науч. форума. - М., 2002. - С. 664.
10. Тетруашвили, Н.К. Роль цитокинов в невынашивании беременности / Н.К. Тетруашвили, Г.Т. Сухих // Мать и дитя: материалы V Рос. науч. форума. - М., 2003. - С.231-232.
11. Тетруашвили, Н.К. Инфекция, как ведущая причина невынашивания беременности / Н.К. Тетруашвили // Мать и дитя: материалы V Рос. науч. форума. - М., 2003. - С.230-231.
12. Серов, В.Н. Ранние потери беременности - новое понимание гормональных нарушений / В.Н. Серов, В.М. Сидельникова, А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11, №16. - С. 907-908.
13. Серов, В.Н. Плацентарная недостаточность в клинике невынашивания беременности / В.Н. Серов, В.М. Сидельникова, А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11, №16 - С. 938-940.
14. Тетруашвили, Н.К. Цитокины, как ранние маркеры внутриутробной инфекции плода / Н.К. Тетруашвили // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: материалы III конференции молодых ученых России с международным участием. - М., 2004.
15. Тетруашвили, Н.К. Терапия хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток с привычным невынашиванием беременности / Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова // Consilium Medicum - 2004. -  Т. 6, №7. -  С. 476-479.
16. Шахгюлян, Я.Л. Антигены системы HLA и блокирующие факторы у пациенток с привычным невынашиванием беременности первого триместра / Я.Л. Шахгюлян, Н.К. Тетруашвили,  А.А. Агаджанова, В.М. Сидельникова, В.Н. Верясов, Г.Т. Сухих // Мать и дитя: материалы VI Рос. науч. форума. - М., 2004. - С. 266.
17. Тетруашвили, Н.К. Роль системы цитокинов на ранних этапах гестации у пациенток с привычным невынашиванием беременности / Н.К. Тетруашвили // Материалы 36-го ежегодного Конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза / Под ред. В.И. Кулакова, Л.Е. Мурашко.  ЦМ., 2004 - С. 245-246.
18. Тетруашвили, Н.К. Восполнение дефицита магния в комплексной терапии пациенток с угрозой прерывания беременности / Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова // Трудный пациент - 2005. - Т. 3, №2. - С. 20-23.
19. Ионанидзе, Т.Б. Роль антител к кофакторам АФС (В2-гликопротеину 1, аннексину V, протромбину) в клинике привычного невынашивания беременности / Т.Б. Ионанидзе, А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили, Г.Т. Сухих // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. - М., 2005. - С.81-82.
20. Тетруашвили, Н.К. Дифференцированный подход к ведению первого триместра беременности у супружеских пар с привычным выкидышем. / Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. - М., 2005. - С. 253-254.
21. Шахгюлян, Я.Л. Современные представления о проблеме привычного невынашивания аллоиммунного генеза / Я.Л. Шахгюлян, Н.К. Тетруашвили, А.А. Агаджанова // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. - М., 2005. - С. 299.
22. Шахгюлян, Я.Л. Роль лимфоцитоиммунотерапии у пациенток с привычным невынашиванием беременности первого триместра / Я.Л. Шахгюлян, А.А. Агаджанова,  Н.К. Тетруашвили // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии: материалы Поволжской научн.- практ. конференции. - Саратов, 2005. - С. 27.
23. Шахгюлян, Я.Л. Роль HLA комплекса и блокирующих факторов в системе мать-плод у пациенток с привычным невынашиванием беременности первого триместра / Я.Л. Шахгюлян, Н.К. Тетруашвили, А.А. Агаджанова // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: сб. научн.-практ. материалов I съезда акушеровЦгинекологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 47.
24. Тетруашвили, Н.К. Расширенное обследование на антифосфолипидные антитела женщин с невынашиванием беременности / Н.К. Тетруашвили // Материалы Республиканской научной конференции иммунологии  репродукции. - 2005. - С. 96.
25. Сидельникова, В.М. Обследование и ведение супружеских пар с привычным невынашиванием беременности первого триместра / В.М. Сидельникова, Н.К. Тетруашвили, А.А. Агаджанова,  // Здравоохранение и медицинская техника - 2005. - № 9 - С. 47-49.
26. Тетруашвили, Н.К. Самопроизвольный аборт / Н.К. Тетруашвили // Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - С. 1 - 12.
27. Тетруашвили, Н.К. Привычное невынашивание беременности / Н.К. Тетруашвили // Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - С. 13-64.
28. Тетруашвили, Н.К. Преждевременные роды // Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология // Н.К. Тетруашвили / Под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - С. 187-210.
29. Ранние репродуктивные потери. Система мер по их снижению и профилактике: методические рекомендации № 355-ПД/610 Министерства здравоохранения и социального развития  РФ /  П.П. Кузнецов, О.Г. Фролова, В.М. Сидельникова, А.Б. Погорелова, В.Ф. Волгина, Н.К. Тетруашвили. - М., 2006. - 16 с.
30. Шахгюлян, Я.Л. Роль HLA комплекса и лимфоцитоиммунотерапии в системе мать - плод у пациенток с привычным невынашиванием беременности I триместра / Я.Л. Шахгюлян, Н.К. Тетруашвили, А.А. Агаджанова // Мать и дитя: материалы VIII Рос. науч. форума. - М., 2006. - С. 297-298.
31. Ионанидзе, Т.Б. Новые аспекты в диагностике антифосфолипидного синдрома при привычном невынашивании беременности / Т.Б. Ионанидзе, Н.К. Тетруашвили, А.А. Агаджанова // Мать и дитя: материалы VIII Рос. науч. форума. - М., 2006. - С. 98.
32. Тетруашвили, Н.К. Оценка эффективности транексама при начавшемся выкидыше. / Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии Ц 2006. - Т. 5, №4. - С. 81-83.
33. Тетруашвили, Н.К. Самопроизвольный аборт (выкидыш) / Н.К. Тетруашвили // Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Выпуск 2. - С. 26-34.
34. Тетруашвили, Н.К. Привычное невынашивание беременности / Н.К. Тетруашвили // Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Выпуск 2. - С. 35-71
35. Тетруашвили Н.К. Преждевременные роды / Н.К. Тетруашвили // Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Под ред. В.И. Кулакова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Выпуск 2. - С. 112-130.
36. Сидельникова, В.М. Преждевременное прерывание беременности / В.М. Сидельникова, Н.К. Тетруашвили // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- Гл. 14. - С. 119-155.
37. Сидельникова, В.М. Преждевременные роды / В.М. Сидельникова, Н.К. Тетруашвили // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- Гл. 16. - С. 169-174.
38. Ионанидзе, Т.Б. Ранняя диагностика аутоиммунной патологии у  больных с  привычным невынашиванием беременности / Т.Б. Ионанидзе, Н.К. Тетруашвили // Материалы I Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2006. - С. 205.
39. Шахгюлян, Я.Л. Особенности системы HLA в привычном невынашивании беременности. / Я.Л. Шахгюлян, Н.К. Тетруашвили, А.А. Агаджанова// Материалы I Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2006. - С. 236.
40. Шахгюлян, Я.Л. Роль определенных антигенов и гаплотипов системы HLA, предрасполагающих к привычному невынашиванию беременности. /Я.Л. Шахгюлян, Н.К. Тетруашвили, А.А. Агаджанова // Материалы I Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2006. - С. 236-237.
41. Шахгюлян, Я.Л. Значение HLA-системы в патогенезе привычного невынашивания беременности ранних сроков. / Я.Л. Шахгюлян, Н.К. Тетруашвили, А.А. Агаджанова // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 6. - С. 3-6.
42. Пырегов, А.В. Профилактика активации синдрома системной воспалительной реакции при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом / В.А. Гурьянов, Л.В. Кречетова, Н.К. Тетруашвили // Проблемы репродукции. Ц 2006. - № 6. - С.  108-110.
43. Сидельникова, В.М. Преждевременное прерывание беременности / В.М. Сидельникова, Н.К. Тетруашвили // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. - Гл. 14. - С. 121-157.
44. Сидельникова, В.М. Преждевременные роды / В.М. Сидельникова, А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили // Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. - Гл. 16. - С. 171-176.
45. Тетруашвили, Н.К. Современные принципы терапии кровотечений в первом и во втором триместрах беременности / Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова // Журнал акушерства и женских болезней - 2007. - Т. LVI. - С. 84-90.
46. Ионанидзе, Т.Б. Современные аспекты в диагностике и терапии антифосфолипидного синдрома / А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили, И.В.Менжинская, Г.Т. Сухих // Мать и дитя: материалы IX Рос. науч. форума. - М., 2007. - С. 92-93.
47. Тетруашвили, Н.К. Ранние потери беременности, пути профилактики и терапии / Н.К. Тетруашвили, Г.Т. Сухих // Мать и дитя: материалы IX Рос. науч. форума. - М., 2007. - С. 261-262.
48. Sidelnikova, V.M. Immunology and immunotherapy for recurrent pregnancy loss / V.M. Sidelnikova, G.T.Sukhikh, N.K. Tetruashvili // 2nd Symposium Novine u Humanoj Reprodukciji. - Beograd, 2007. -  P.34-36.
49. Сидельникова, В.М. Самопроизвольный аборт (выкидыш) / В.М. Сидельникова, Н.К. Тетруашвили // Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой.  - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 341-347.
50. Сидельникова, В.М. Привычное невынашивание беременности / В.М. Сидельникова, А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили // Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой.  - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 348-364
51. Сидельникова, В.М. Преждевременные роды / В.М. Сидельникова, Н.К. Тетруашвили // Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой.  - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. С.376-388.
52. Сидельникова, В.М. Антифосфолипидный синдром / В.М. Сидельникова, А.А. Агаджанова, Н.К. Тетруашвили // Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой.  - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С.С. 475-480.
53. Тетруашвили, Н.К. Клинико - анамнестический анализ и структура причин привычных ранних потерь беременности. / Н.К. Тетруашвили // Врач. - 2008. - №7.
54. Сидельникова, В.М. Спорные вопросы диагностики и терапии привычных выкидышей, обусловленных иммунологическими нарушениями./ В.М. Сидельникова, Н.К. Тетруашвили, Г.Т. Сухих // Материалы II Международного Конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2008. - С. 126-127.
55. Ионанидзе, Т.Б. Аутоантитела к кофакторам в диагностике и профилактике гестационных осложнений у женщин с антифосфолипидным синдромом. / Т.Б. Ионанидзе, Н.К. Тетруашвили А.А. Агаджанова, И.В. Менжинская // Материалы II Международного Конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2008. - С. 71-72.
56. Тетруашвили, Н.К. Терапия при привычном раннем выкидыше, обусловленном иммунологическими нарушениями. / Н.К. Тетруашвили // Врач. - 2008. - №6 - С. 67-69.
57. Тетруашвили, Н.К. Роль иммунных взаимодействий на ранних этапах физиологической беременности и при привычном выкидыше / Н.К. Тетруашвили / Иммунология. Ц 2008. - №2. - С. 124-129.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине