Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Ракул Сергей Анатольевич
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИАГНОСТИКА, РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
14.00.40 - урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Санкт-Петербург - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования УВоенно-медицинская академия имени С. М. КироваФ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научный консультант:
доктор медицинских наук профессор ПЕТРОВ Сергей Борисович
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук профессор КОГАН Михаил Иосифович Доктор медицинских наук профессор КОМЯКОВ Борис Кириллович Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук профессор ТКАЧУК Владимир Николаевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования УРоссийская медицинская академия последипломного образованияФ
Защита диссертации состоится л____ ___________ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Автореферат разослан л____ _______________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Цвелев Юрий Владимирович ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний мужчин (АльШукри С. Х., Ткачук В. Н., 2000; Петров С. Б., Велиев Е. И., 2001; Лопаткин Н.
А. и соавт., 2003; Матвеев Б. П., 2003; Коган М. И., Лоран О. Б., Петров С. Б., 2006). В России он занимает четвертое место среди злокачественных болезней мужского населения. Только в 2006 г. в стране выявлено больше 18 тыс.
больных (Чиссов В. И. и соавт., 2008). Внедрение в клиническую практику исследования ПСА в крови увеличило их количество с 1994 по 2002 гг. больше, чем в два раза - с 29,7 до 66,0 на 100 тыс. чел. (Сивков А. А., Аполихин О. А., 2002).
В США рак предстательной железы занимает первое место среди злокачественных болезней и второе - среди причин смерти мужчин, а в странах Европы, соответственно, 20,3 % и 9,2 % (Ferlay J. et al, 2007; Jemal A. et al, 2007).
Чрезвычайно высокая актуальность проблемы рака предстательной железы привлекает внимание исследователей различных стран. В течение последних десятилетий появились сообщения об уровне заболеваемости (Матвеев Б. П. и соавт., 2003). Выяснены иммунологические аспекты онкологического процесса в простате, а также сывороточные и иммунные маркеры болезни (Аляев Ю. Г. и соавт., 2006; Топузов М. Э., 2008; Wang X. et al, 2006; 2007). Получили широкое применение при обследовании пациентов с подозрением на РПЖ современные диагностические клинико-лабораторные (ПСА и его дериваты) и клиникоинструментальные (КТ, МРТ, позитронно-эмисионная томография, спектрография и др.) методы исследований (Лоран О. Б. и соавт., 1999; Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Плеханов А. Ю. и соавт., 2007; Catalona W. J. et al, 2000; De Kok J. B., 2002; Heuck A. et al, 2003; Tuncel M. et al, 2008; Seitz M. et al, 2009).
Усовершенствованы методики биопсии предстательной железы и обработки исследуемого материала (Петров С.Б. и соавт., 2002; Пушкарь Д. Ю., Говоров А.В., 2002; Урбанский А. И. и соавт. 2005; Van der Kwast T. H. et al, 2003;
Boccon-Gibod L. et al, 2004; Djavan B., 2006; Guichard G., 2007; Singh A. K. et al, 2007). Разработаны и внедрены в клиническую практику хирургические, в том числе - малоинвазивные (лапароскопическая и роботизированная простатэктомия, брахитерапия, ультразвуковая аблация) методы лечения больных (Велиев Е.И., 2003; Лоран О. Б., 2003; Пушкарь Д. Ю., 2004; Медведев В. Л., 2004; Коган М. И., Волдохин А. В., 2005; Berryhill R. Jr. et al, 2008; Patel V. R. et al, 2008; Stolzenburg J. U. et al, 2008). В определенной степени изучена отдаленная выживаемость больных РПЖ после различных видов лечебных мероприятий (Алексеев Б. Я., 2006; Матвеев В. Б. и соавт., 2008; Khan M. A. et al, 2003; Tewari A. et al, 2007).
Однако, наряду с вышеотмеченным, вызывает беспокойство сравнительно низкая эффективность диагностики РПЖ в нашей стране. Большинство случаев заболевания (50,0-70,0 %) диагностируется на 3-4 стадиях, в том числе 25,0 % - с генерализацией опухолевого процесса (Петров С. Б., Велиев Е. И., 2001;
Сивков А. В., Аполихин О. И., 2002; Важение А. В., Карнаух П. А., 2007).
Весьма часто обращающиеся за медицинской помощью имеют отдаленные метастазы опухоли (Трапезникова М. Н. и соавт., 2000; Гажонова В. Е. и соавт., 2004). Практически треть больных умирает в течение первого года с момента выявления заболевания (Чисов В. И. и соавт., 2000; Лоран О. Б. и соавт., 2000;
Арутюнов А. Г. и соавт., 2004; Трапезникова М. Ф. и соавт., 2004; Комяков Б.
К. и соавт., 2005). По некоторым данным, применяемые методики обследования мужчин с подозрениями на РПЖ в 30,0-50,0 % случаев занижают стадию болезни и в 19,0-30,0 % не выявляют метастазы опухоли в лимфатических узлах (Русаков И. Г. и соавт., 2002; Пушкарь Д. Ю., 2004; Александров В. П., Карелин М. И., 2004; Cookson M., 2001; Quint L. et al, 2001). Все это приводит к ошибкам диагностики рака простаты и, соответственно, неблагоприятно влияет на выбор метода лечения и его исходы.
Приведенное в значительной мере связано с тем, что до сих пор не в полной мере разработана стратегия диагностического процесса при РПЖ, способная обеспечивать максимальные его возможности, не до конца выяснены значимость в этом результатов клинических, клинико-лабораторных и клиникоинструментальных исследований, способы и критерии прогнозирования заболевания и другие аспекты данной проблемы.
Несмотря на достигнутый за последние десятилетия значительный прогресс в хирургическом лечении больных раком предстательной железы (Петров С. Б., Велиев Е. И., 2001; Алексеев Б. Я., 2006), в отечественной литературе отсутствует всесторонний анализ отдаленных (до 10 лет) его результатов. Далеко не в полной мере разработаны прогнозирование и диагностика рецидивов РПЖ после хирургического лечения. Сведения иностранных авторов по этому поводу носят разноречивый характер, затрудняющий их использование в клинических условиях (Freedland S. J. et al, 2005; Zhou P. et al, 2005), а особенности организации медицинской помощи онкоурологическим больным в нашей стране в еще большей степени ограничивают возможности их применения на практике.
Значительный пробел существует и в разделе проблемы, касающейся качества жизни пациентов в различные периоды болезни. Имеющиеся на эту тему литературные сведения получены с помощью стандартных тест-систем иностранного происхождения, которые не учитывают влияния локализации патологического процесса на организм и не отражают характерных для данного заболевания изменений состояния здоровья (Лоран О. Б. и соавт., 2005). В связи с этим назрела необходимость разработки и внедрения в практику методики исследования качества жизни больных РПЖ, способной обеспечивать получение всесторонней оценки жизнедеятельности и на основе получаемой таким образом информации существенно повысить эффективность оказания им медицинской помощи.
Вышеизложенные сведения определили цель и задачи исследования.
Цель исследования. Исследовать состояние диагностики рака предстательной железы, отдаленные исходы хирургического лечения, качество жизни больных и разработать мероприятия по их оптимизации.
Задачи исследования 1. Определить показания для первичной, вторичной и третичной биопсий предстательной железы и их структуру.
2. Выяснить частоту рака предстательной железы в группах пациентов с показаниями для первичного, вторичного и третичного морфологического исследования тканей простаты, а также ее зависимость от результатов клинических, клинико-лабораторных и клинико-инструментальных исследований.
3. Исследовать эффективность различных вариантов первичной биопсии предстательной железы.
4. Разработать методику прогнозирования рака простаты и определения оптимального количества биоптатов при первичной и вторичной биопсиях.
5. Выяснить структуру клинических стадий РПЖ, выявляемого при первичной, вторичной и третичной биопсиях простаты.
6. Изучить морфологические особенности аденокарциномы ПЖ, выявляемой при первичной и повторных (вторичной и третичной) биопсиях.
7. Определить коррелятивные связи клинических стадий рака простаты с основными клиническими, клинико-лабораторными и клиникоинструментальными показателями.
8. Изучить общую, скорректированную и безрецидивную десятилетнюю выживаемость больных раком предстательной железы, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию.
9. Разработать методику прогнозирования рецидива рака простаты у больных после позадилонной радикальной простатэктомиии.
10. Оценить эффективность методики исследования качества жизни больных раком предстательной железы с помощью традиционного опросника SF-36.
11.Разработать специальную методику, позволяющую оценивать изменения качества жизни больных РПЖ, обусловленные заболеванием и различными лечебными мероприятиями и с ее помощью обследовать наблюдаемых пациентов.
Научная новизна исследования 1. Выяснена частота рака предстательной железы в группах пациентов, подвергнутых первичной, вторичной и третичной биопсии.
2. Определены степень корреляции онкологического процесса с различными клиническими, клинико-лабораторными и клиникоинструментальными показателями, диагностическое и прогностическое их значение.
3. Установлена зависимость эффективности первичной и вторичной биопсий от схем их выполнения.
4. Изучена структура клинических стадий заболевания, выявленного при первичной, вторичной и третичной биопсии простаты.
5. Выяснены общая, скорректированная и безрецидивная 10-летняя выживаемость больных раком предстательной железы, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию.
6. Выяснены степени риска рецидива РПЖ и частота его развития после позадилонной радикальной простатэктомии, а также связь со стадией заболевания, дооперационным содержанием ПСА в крови и дифференцировкой опухоли.
7. Дана всесторонняя оценка качества жизни больных раком простаты, подвергнутых позадилонной радикальной простатэктомии, на различных этапах наблюдения.
8. Выяснена структура и степень выраженности различных осложнений, снижающих качество жизни больных раком предстательной железы, подвергнутых хирургическому лечению.
Практическая значимость 1. Разработана методика прогнозирования рака предстательной железы при первичной и вторичной биопсиях.
2. Определены оптимальные схемы первичной и вторичной биопсии простаты, позволяющие обеспечивать максимальную эффективность диагностики заболевания.
3. Установлены критерии и метод прогнозирования вероятности рецидива (прогрессии) РПЖ после позадилонной радикальной простатэктомии.
4. Предложена система диспансерного наблюдения пациентов, подвергнутых позадилонной радикальной простатэктомии.
5. Разработана оригинальная тест-система УУниверсальный опросник качества жизни больных раком предстательной железыФ, позволяющая давать всестороннюю оценку качества жизни пациентов, определять степень тяжести различных осложнений, связанных с заболеванием и проводимыми лечебными мероприятиями, а также их влияние на различные аспекты жизни.
6. Обоснован комплекс медицинских мероприятий для больных раком простаты, способный устранять или снижать выраженность нарушений их качества жизни.
ичное участие автора в получении результатов. Автор осуществлял планирование исследования, разработал оригинальную схему базы данных, позволяющую хранить и систематизировать результаты обследования пациентов. Участвовал в обследовании пациентов (выполнял эндоскопические, ультразвуковые и рентгенологические исследования, пункционную биопсию предстательной железы). Осуществлял хирургическое и консервативное лечение больных, их наблюдение в послеоперационном периоде, вел медицинскую документацию.
Автором разработана оригинальная тест-система УУниверсальный опросник качества жизни больных раком предстательной железыФ, с помощью которой получена многосторонняя оценка качества жизни обследуемых, исследовано влияние заболевания и применяемого лечения на профессиональную и социальную их деятельность. Автор лично применял ее и стандартный опросник SF-36 для обследования наблюдавшихся пациентов.
Осуществил статистическую обработку и анализ полученных результатов исследований.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Рак предстательной железы диагностируется у 38,66 % мужчин с показаниями для первичной (у 41,89 % находящихся в возрасте 38-50-ти лет), у 33,84 % - для вторичной и у 21,43 % - для третичной биопсии.
2. При первичном морфологическом исследовании тканей простаты аденокарцинома верифицируется у 10,34 % пациентов с содержанием ПСА крови, находящимся в интервале 1,1-2,0 нг/мл и у 41,33 % - в диапазоне 2,1-4,нг/мл.
3. Эффективность первичной биопсии предстательной железы зависит от варианта (схемы) ее выполнения: секстантная биопсия сопровождается пропуском не меньше 40,0 %, восьмипольная - 24,0 % и десятипольная - 8,0 % случаев РПЖ.
4. Установлены различные степени вероятности диагностики рака простаты у мужчин с показаниями для первичной и вторичной биопсии.
Использование их критериев позволяет определять оптимальное количество исследуемых биоптатов, способных обеспечить максимальную полноту морфологической диагностики заболевания.
5. Диагностируемый при первичной биопсии рак предстательной железы только у половины обследованных является клинически локализованным.
Преимущественно экстракапсулярный рост опухоли характерен для пациентов с одно- или двухсторонними пальпаторными или ультразвуковыми изменениями в тканях простаты и показателями ПСА крови, превышающими 15,0 нг/мл.
6. Рак простаты, выявленный при повторных биопсиях, характеризуется меньшими распространенностью и агрессивностью, по сравнению с опухолью, обнаруженной при первичной процедуре.
7. Общая десятилетняя выживаемость больных раком простаты, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию, составляет 83,94 %, скорректированная - 91,19 % и безрецидивная - 55,45 %.
8. Рецидив РПЖ после ПРПЭ у половины пациентов (51,8 %) развивается в течение первого года наблюдения. Прогностически значимыми показателями его прогрессии являются предоперационный уровень ПСА крови, патоморфологическая стадия заболевания и степень дифференцировки клеток опухоли.
9. Установлены критерии различных степеней вероятности рецидива РПЖ после позадилонной радикальной простатэктомии, определены относящиеся к ним категории пациентов. Десятилетняя безрецидивная выживаемость в группе больных с низкой вероятностью рецидива заболевания составляет 85,15 %, со средней - 66,91 % и с высокой - 9,22 %.
10. Авторская тест-система УУниверсальный опросник качества жизни больных раком предстательной железыФ, в отличие от традиционной методики SF-36, позволяет оценивать состояние мочеиспускательной, половой, кишечной и гормональной функций. Она также предусматривает конкретизацию степени нарушений упомянутых систем, связанных с ними беспокойств и также влияние этих изменений на социальную жизнь обследуемых.
11. Качество жизни больных РПЖ в предоперационном периоде снижено в основном в связи с изменениями эмоционального статуса, а в послеоперационном - за счет нарушений мочеиспускательной, половой, у получавших антиандрогенную терапию - и эндокринной функций, а также связанных с ними беспокойств.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры и клиники урологии Военно-медицинской академии им. С. М.
Кирова и урологических отделений госпиталей МО РФ (3 ЦВКГ им. А. А.
Вишневского, 442 ОВКГ, 1 ВМКГ, 5 ЦВКГ ВВС МО РФ и др.).
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на I Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов Росси (Кисловодск, 2001); V Всероссийской научной конференции УАктуальные вопросы лечения онкоурологических заболеванийФ (Обнинск, 2003); научно-практической конференции УОнкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)Ф (Москва, 2004); VII Всероссийской научнопрактической конференции УАктуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учрежденииФ (С-Петербург, 2005); I, II и III Конгрессах Российского общества онкоурологов (Москва, 2006-2008); Международной научно-практической конференции УАктуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железыФ, (Минск, 2006);
конференции Российского общества онкоурологов, (Екатеринбург, 2008); V Конгрессе мужское здоровье (Кисловодск, 2009).
По материалам исследования опубликовано 49 печатных работ, в том числе 14 статей, из которых 8 в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 3страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (характеристика обследованных и методы исследований и четырех глав собственных исследований), общего заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 341 источник, в том числе отечественных и 267 зарубежных. Текст работы сопровожден 35 таблицами и 56 рисунками.
Выполненные исследования не ущемляли права, подвергавшихся им субъектов, в соответствии с требованиями медицинской этики.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика обследованных и методы исследований Работа основана на материалах обследования 2799 мужчин в возрасте 38,088,0 лет, которым с января 1998 г. по июнь 2008 г. в связи с подозрением на рак предстательной железы было выполнено 3019 трансректальных мультифокальных биопсий. 404 чел. выполнена позадилонная радикальная простатэктомия в связи с подтвердившимся диагнозом заболевания.
Обследование пациентов осуществляли в соответствии с рекомендациями международного согласительного комитета 3-го Международного Совещания по вопросам гиперплазии предстательной железы под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения (1995) и Европейской ассоциации урологов (2007). Кроме общеклинических и клинико-лабораторных исследований, всем мужчинам определяли содержание ПСА в крови, проводили пальцевое ректальное исследование простаты и ее ультрасонографию.
Показаниями для пункционной биопсии ПЖ служили: у 1756 (68,09 %) чел. - повышение содержания простатического специфического антигена сыворотки крови (больше 4,0 нг/мл), у 707 (27,41 %) - очаговые изменения в железе, выявленные при пальцевом ректальном исследовании, сочетавшиеся с повышенными показателями ПСА и у 116 (4,5 %) - очаговые изменения, обнаруженные при пальцевом и/или ультразвуковом исследованиях и уровне ПСА сыворотки крови меньшим 4,0 нг/ мл.
Пациентам, у которых диагностировали доброкачественную гиперплазию простаты, проводили динамическое наблюдение, включавшее и мониторирование уровня ПСА крови.
По результатам первичного патоморфологического исследования участков тканей простаты и динамического наблюдения 328 пациентам в возрасте 51,088,0 лет была выполнена вторичная биопсия простаты. Показаниями к ней служили: содержание ПСА в крови, превышавшее 4,0 нг/мл (у 198 чел., 60,%), выявленные пальпаторно очаговые изменения в предстательной железе (у чел., 1,83 %) и их сочетание (у 96 чел., 29,27 %), а также простатическая интраэпителиальная неопазия тяжелой степени, обнаруженная при предыдущей биопсии (у 28 чел., 8,53 %).
112 мужчин в возрасте 51,0-78,0 лет, у которых диагноз онкологического заболевания при первичной и вторичной биопсии тканей простаты не подтвердился, подвергнуты третичной биопсии органа в связи с постоянно высоким содержанием ПСА в крови (83 чел., 74,11 %), пальпаторно выявленными очаговыми изменениями в предстательной железе в сочетании с повышенными значениями ПСА крови (25 чел, 22,32 %), простатической интраэпителиальной неопазией тяжелой степени, выявленной при вторичной биопсии (4 чел., 3,57 %).
Всем больным аденокарциномой предстательной железы определяли клиническую стадию заболевания в соответствии с предложенной Международным Противораковым Союзом TNM классификацией шестого издания (Sobin L. H., Wittekind C., 2002). Степень распространенности опухолевого процесса и наличие отдаленных метастазов выясняли с помощью сцинтиграфии скелета и рентгенографии легких. Пациентам, подвергавшимся хирургическому лечению, выполняли компьютерную или магниторезонансную томографию малого таза.
Выбор метода лечения больных раком предстательной железы (хирургическое или медикаментозное) осуществлялся в соответствии со стадией заболевания и состоянием их здоровья.
404 больных РПЖ в возрасте 42,0-89,0 лет, которым в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова была выполнена позадилонная радикальная простатэктомия, наблюдали и периодически обследовали (на протяжении первого года - через один, три, шесть, девять и двенадцать месяцев, а в последующем - два раза в год). Обследование включало, кроме традиционных клинико-лабораторных мероприятий, пальцевое ректальное исследование ложа предстательной железы и определение содержания ПСА в сыворотке крови. При наличии показаний проводили дополнительные диагностические мероприятия (ультразвуковое исследование, магниторезонансную томографию малого таза, сцинтиграфию скелета и др.).
Больным с местно распространенным раком предстательной железы (чел., 22,28 %) в предоперационном периоде проводили неоадъвантную терапию (с целью снижения вероятности положительного хирургического края) препаратами из группы антиандрогенов (флуцином, касодекс и пр.) и/или аналогами гонадотропин-релизинг-гормона (золадекс, бусерелин) в течение 3-мес. (по стандартной схеме).
Критерием биохимического рецидива (прогрессии) заболевания считали повышение показателя ПСА крови до 0,2 нг/мл и больше, выявляемого при двухкратном исследовании с интервалом не меньше двух недель (Han M., 2003;
Cookson M.S., 2007). Диагностику местного рецидива рака простаты проводили методом магниторезонансной томографии малого таза, в том числе эндоректальной катушкой. Больным с быстрым ростом ПСА крови или его содержании, превышавшем 10,0 нг/мл, для исключения костных метастазов выполняли сцинтиграфию скелета. Пациентам с прогрессией заболевания назначали дополнительное лечение - максимальную андрогенную блокаду (медикаментозную или хирургическую) или лучевую терапию (Матвеев В. Б., Волкова М. И., 2005).
У 257 из 404 оперированных мужчин исследовали качество жизни с помощью стандартного опросника качества жизни SF-36 и авторской тестсистемы УУниверсальный опросник качества жизни больных раком предстательной железыФ (у 137 чел. - до радикальной простатэктомии, у 98 - через 6 (17) мес. после оперативного вмешательства, у 134 - через 12 (915) мес. и у 129 - через 60 (5571) мес. Средний возраст этих больных до хирургического лечения составлял - 62,987,4 лет, через 6 мес. - 63,866,28, через 12 мес. - 65,046,65 и через 5 лет - 69,996,08 лет. Некоторая часть из числа обследованных этой группы получала гормональное лечение: 23 чел.
(16,78 %) - перед радикальной простатэктомией в качестве неоадъвантной терапии, 28 (28,57 %) - через 6 мес. после оперативного вмешательства, (20,9 %) - через 1 год и 72 (55,81 %) - через 5 лет - для лечения рецидива (прогрессии) заболевания. Контрольную группу составили 202 мужчин аналогичного возраста (63,85,66 лет) без урологических и онкоурологических заболеваний.
Исследование содержания ПСА крови проводили радиоиммунным методом с использованием теста IMX PSA Abbot Laboratories, нижний предел чувствительности которого составлял 0,01 нг/мл. Информацию об объеме, форме, состоянии контуров, выраженности капсулы, эхоструктуре тканей простаты и пр. получали посредством трансректальной сонографии с помощью ультразвуковых аппаратов УToshiba-220АФ (Япония) и УSiemens SiennaФ (Германия). Трансректальную мультифокальную пункционную биопсию предстательной железы выполняли по стандартной методике под визуальным ультразвуковым наведением. Позадилонную радикальную простатэктомию осуществляли по стандартной методике (Петров С. Б., 2004; Walsh P. C., 1983, 1995; Vashi A. R., 1999).
Морфологическое исследование тканей предстательной железы осуществляли в патоморфологической лаборатории кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Оно заключалось в приготовлении из биопсийного и операционного материала гистологических препаратов и их последующей микроскопии. Степень дифференцировки опухолевых клеток осуществляли полуколичественным методом с вычислением суммарного коэффициента - суммы Глисона (Аничков Н. М. и Плотникова Н. А., 2001; Gleason D. F., 1966; Bostwick DG., 1994).
Результаты исследований заносили в специальную базу данных УРак предстательной железыФ, разработанную совместно с кафедрой общественного здоровья и экономики военного здравоохранения Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Статистическая обработка результатов исследований выполнена по стандартным программам для персональных компьютеров (MS Offise 2007: Access, Excel и УStatistica 6.0Ф (StatSoft Inc., USA)), которые обеспечили выполнение общепринятых математикостатистических исследований. Сравнение независимых групп осуществляли непараметрическими методами: U Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса - для сравнения количественных и Пирсона - для качественных признаков.
Сопоставление зависимых групп результатов исследований выполняли с помощью критерия Вилкоксона. Степени влияния различных факторов на результаты диагностики и лечения в различных группах обследованных осуществляли с помощью корреляционного анализа по Спирмену или строили таблицы сопряженности (метод Пирсона, точный критерий Фишера). Анализ показателей времени выживаемости пациентов и возникновения прогрессии заболевания в одной и в нескольких группах, исследование интенсивности возникновения рецидивов на всем протяжении наблюдения в зависимости от конкретных значений факторов, оценку влияния нескольких факторов на выживаемость больных осуществляли с помощью таблиц времен жизни, метода Каплана-Мейера и регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса.
Показатели общей выживаемости рассчитаны из реальных данных о длительности жизни каждого больного на момент завершения исследования.
При расчете скорректированной выживаемости в категорию Уумершие больныеФ относили только тех пациентов, причиной смерти которых явился рак предстательной железы. Безрецидивную выживаемость определяли исходя из продолжительности периода времени с момента оперативного вмешательства до возникновения рецидива (прогрессии) заболевания у каждого пациента (Урбах В.Ю., 1975; Кокс Д. Р. и соавт., 1988; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Показания для биопсии предстательной железы и частота выявления аденокарциномы. Анализ результатов обследования 2799 человек показал, что первичная биопсия предстательной железы была выполнена не только пожилым, но и мужчинам среднего возраста (2,99 % - 38-50-летние, 17,56 % - 51-60-летние, 44,98 % - 61-70-летние и 34,49 % - старше 70 лет). Вторичные и третичные биопсии выполнялись только мужчинам старше 50-ти лет (преимущественно старшим 60 лет - 86,28 % и 89,2 %, соответственно).
Показания для первичного, вторичного и третичного морфологического исследования тканей простаты были обусловлены в большинстве случаев одними и теми же факторами - повышением ПСА в крови (>4,0 нг/мл) (у 68,%, 63,41 % и 76,79,0 %, соответственно; р1-2>0,05; p2-30,05) и сочетанием его с очаговыми изменениями в тканях железы, выявляемыми пальпаторно или с помощью ТРУЗИ (у 27,41 %, 26,22 % и 23,21 %, р1-2; 2-3>0,05). Только у отдельных пациентов первой группы (4,5 %) они были связаны с очаговыми изменениями в тканях простаты, обнаруженными при пальцевом и/или ультразвуковом исследованиях. Наряду с отмеченным, у 8,54 % мужчин второй и 3,57 % - третьей групп показанием к биопсии ПЖ явилась простатическая интраэпителиальная неопазия тяжелой степени, обнаруженная при предыдущем обследовании.
Патоморфологическое исследование тканей простаты выявило аденокарциному у 38,66 % пациентов при первичной (1-я группа), у 33,84% - при вторичной (2-я группа) и у 21,43 % - при третичной биопсии (3-я группа).
Частота РПЖ в различных (по основным клиническим, клинико-лабораторным и клинико-инструментальным показателям) группах мужчин представлена в табл. 1.
Таблица 1.
Рак предстательной железы, выявленный при различных вариантах ее биопсии Интервалы, Кол-во больных РПЖ, выявленных Показатели результаты при биопсии ПЖ, % исследований первичной вторичной третичной 38-50 41,89 - - Возраст 51-60 32,12 30,61 14,обследованных, 61-70 38,73 31,61 24,лет 71-80 40,98 37,9 20,> 80 52,05 - - 0-1,0 0 - - 1,1-2,0 10,34 - - Содержание ПСА 2,1-4,0 41,33 - - в крови, нг/мл 4,1-10,0 27,07 23,24 12,10,1-20,0 40,08 34,15 20,> 20,0 62,64 57,14 57,Без изменений 30,38 23,89 19,При ПРИ 1-сторонние 53,32 48,81 22,2-х сторонние 79,29 88,89 50,Без изменений 30,44 29,49 20,При ТРУЗИ 1-сторонние 52,44,68 23,2-х сторонние 74, 30,0 42,18 51,11 - Объем простаты, 31,0-50,0 41,44 34,26 20,см3 51,0-80,0 36,73 33,67 25,> 80,0 30,63 23,38 18,У обследованных первой группы рак предстательной железы чаще диагностировали в возрастных категориях от 38 до 50 и старше 80 лет (у 41,% и 52,05 %, соответственно); у пациентов с содержанием ПСА в крови, находившихся в интервале 2,1-4,0 нг/мл и превышавшем 20,0 нг/мл (у 41,33 % и 62,64 %); с очаговыми изменениями в тканях железы, выявленными пальпаторно или с помощью ТРУЗИ (52,04-79,29 %); с объемом простаты, не превышавшем 50,0 см3 (41,44-42,18 %). Из материалов таб. 1 также следует, что заболевание обнаруживали у 10,34 % мужчин с содержанием ПСА в крови, находившимся в диапазоне 1,1-2,0 нг/мл и не встречали вообще - с его значениями, не превышавшими 1,0 нг/мл.
У пациентов второй группы аденокарциному простаты верифицировали только у старших 50 лет и при этом практически одинаково часто во всех возрастных категориях (30,61-37,9 %). Преимущественно ее регистрировали у наблюдавшихся с содержанием ПСА в крови, превышавшем 20,0 нг/мл (у 57,14 % пациентов), с пальпаторными очагами (с односторонними - у 48,81 % Состояние тканей железы и с двухсторонними - у 88,89 %) и выявленными с помощью ТРУЗИ гипоэхогенными изменениями в тканях железы (у 44,68 %), а также с объемом железы, не превышавшем 30,0 см3 (у 51,11 %).
Рак простаты у мужчин третьей группы, как и в предыдущей, верифицирован только у старших 50 лет, и его частота не связана с возрастом.
Наиболее часто заболевание выявляли у пациентов со значениями онкомаркера, превышавшими 20,0 нг/мл (у 57,14 % мужчин), и двухсторонними очаговыми изменениями в тканях железы, выявленными пальпаторно (у 50,0 %).
Количество случаев аденокарциномы у мужчин с различными результатами ультрасонографического исследования железы было одинаково низким (у 20,023,81 %).
Критерии прогнозировния рака предстательной железы у мужчин с показаниями для первичной биопсии и оптимизация его диагностики.
Статистический анализ результатов клинических, клинико-лабораторных и клинико-инструментальных исследований у больных раком предстательной железы, выявленным при первичной биопсии, показал, что заболевание имеет статистически значимую корреляцию с возрастом, очаговыми изменениями тканей железы, выявляемыми при пальцевом ректальном исследовании, гипоэхогенными очагами, обнаруживаемыми при ТРУЗИ, объемом органа, а также содержанием простатического специфического антигена в крови. По результатам этого исследования выделили четыре градации вероятности онкологического процесса - низкую, умеренную, высокую и крайне высокую.
Низкую вероятность заболевания имели мужчины без пальпаторно выявляемых изменений в ней: с различным объемом простаты и содержанием ПСА в крови меньшим 10,0 нг/мл, а также с ее объемом, превышающим 90,см3 и показателями простатоспецифического антигена, соответствовавшими 10,1-20,0 нг/мл.
Умеренная вероятность рака простаты присуща нескольким категориям пациентов: а) с односторонними очаговыми изменениями в предстательной железе различного объема и содержанием ПСА в крови меньшим 10,0 нг/мл, а также с объемом органа, превышавшим 50,0 см3 и показателями онкомаркера, соответствовавшими 10,1-20,0 нг/мл; б) не имевшие пальпаторно выявленных очагов в простате объемом, не превышавшим 90,0 см3 и содержанием ПСА в крови в пределах 10,1-20,0 нг/мл, а также с объемом железы больше 90,0 см3 и значениями простатического специфического антигена в крови, превышавшими 20,0 нг/мл.
Высокую вероятность аденокарциномы предстательной железы обнаружили также у нескольких подгрупп обследованных: а) у не имевших пальпаторно выявляемых очагов в тканях органа объемом 90,0 см3 и меньше и содержанием простатоспецифического антигена в крови, превышавшим 20,нг/мл; б) с односторонними очагами в простате объемом меньше 50,0 см3 и содержанием ПСА в крови, соответствовавшим 10,1-20,0 нг/мл, а также с объемом железы, превышавшим 90,0 см3 и значениями ПСА большими 20,нг/мл; в) с двухсторонними пальпаторными изменениями в тканях железы различных размеров и показателями онкомаркера 10,0 нг/мл и меньше, а также с объемом железы больше 50,0 см3 и значениями ПСА в крови, соответствовавшими 10,1-20,0 нг/мл.
Группу с крайне высокой вероятностью РПЖ составили мужчины: а) с односторонними пальпаторно выявляемыми изменениями в тканях органа объемом меньшим 90,0 см3 и содержанием ПСА в крови, превышавшим 20,нг/мл; б) с двусторонними изменениями в тканях железы объемом меньшим 50,0 см3 и показателями упомянутого онкомаркера в крови, соответствовавшими 10,1-20,0 нг/мл, а также значениями простатического специфического антигена, превышавшими 20,0 нг/мл.
Анализ результатов морфологического исследования тканей предстательной железы в различных вышеперечисленных группах показал, что аденокарцинома была диагностирована у 22,12 % обследованных с низкой вероятностью онкологического процесса, у 36,15 % - с умеренной, у 59,35 % - с высокой и у 83,76 % - с крайне высокой.
Исследование значимости количества исследуемых биоптатов при диагностике рака предстательной железы обнаружило, что оптимальный результат в различных по степени риска онкологического процесса группах мужчин достигается при заборе для этих целей различного количества участков тканей органа. В группе обследованных с низким риском заболевания наиболее часто его диагностировали при исследовании двенадцати биоптатов (у каждого третьего). Увеличение числа вколов не приводило к повышению количества выявленных случаев заболевания. У мужчин с умеренным риском онкологического процесса максимальные показатели выявления заболевания наблюдали при получении двадцати биоптатов. У пациентов с высоким и крайне высоким риском онкологического процесса подобный результат был достигнут при исследовании 16 и 12 биоптатов, соответственно.
Критерии прогнозирования рака предстательной железы у мужчин с показаниями для повторной биопсии и оптимизация его диагностики.
Первоначальный этап настоящего раздела работы предусматривал выяснение диагностической значимости морфологического исследования различного количества образцов тканей железы. На рис. 1 приведены сведения о количестве случаев рака среди мужчин, у которых взято различное количество биоптатов при вторичной биопсии предстательной железы. Рак простаты у мужчин, у которых исследовали 12 и меньше образцов тканей, диагностировали у трети (33,33-34,62 %), 14-16 - в 1,3-1,5 раза чаще (42,86-48,39 %) (р0,05).
Наряду с вышеприведенным, мы проанализировали частоту выявления заболевания у этих пациентов в зависимости от количества исследовавшихся при первичной биопсии биоптатов. Его результаты представлены на рис. 2.
Аденокарциному простаты верифицировали наиболее часто у тех мужчин, у которых при первичном обследовании изучали шесть (у 55,07 % пациентов) и значительно реже, у которых исследовали восемь (у 38,46 %), десять (у 22,%) и двенадцать ее участков (у 14,55 %). Сравнительно небольшое количество выявленных случаев заболевания при вторичной биопсии у тех, которым первично выполняли 12-польную и во много раз большее - у подвергнутых 6польной биопсии является веским аргументом в пользу того, что при первичном исследовании сравнительно небольшого количества биоптатов пропускается весьма значительное число случаев рака простаты: при секстантной - не меньше 40,0 %, при 8-польной - 24,0 % и при 10-польной - 8,%.
60,0% 50,0% 42,86% 48,39% 45,18% 40,0% 30,0% 34,62% 34,01% 33,33% 20,0% 10,0% 0,0% 8 10 12 14 16 >Количество полученных биоптатов, шт Рисунок 1. Рак простаты в группах мужчин, у которых исследовали различное количество образцов тканей.
60,0% 50,0% 55,07% 40,0% 38,46% 30,0% 20,0% 14,55% 22,45% 10,0% 0,0% 6 8 10 Количество полученных биоптатов при первичной биопсии, шт Рисунок 2. Рак предстательной железы, выявленный при вторичной биопсии, в группах мужчин, с различным количеством полученных при первичном обследовании биоптатов.
Следующая задача состояла в том, чтобы выяснить диагностическое значение результатов различных клинических, клинико-лабораторных и клинико-инструментальных исследований при вторичной биопсии простаты.
Корреляционный анализ показал, что наиболее информативными для диагностики онкологического процесса в этих случаях являются содержание Частота РПЖ Частота РПЖ при вторичной биопсии простатического специфического антигена в крови и результаты пальцевого ректального исследования железы. Комплексное использование вышеупомянутых показателей выявило группы риска выявления РПЖ при вторичной биопсии.
В группу мужчин с низкой вероятностью рака простаты вошли пациенты без очаговых изменений в железе с содержанием простатического специфического антигена в сыворотке крови, не превышавшем 10,0 нг/мл, с умеренной - пациенты, у которых не было пальпаторно выявляемых очагов в предстательной железе, а содержание онкомаркера в крови превышало 10,нг/мл, а также обследованные с односторонними изменениями в ПЖ и значениями ПСА, не превышавшими 20,0 нг/мл. Высокую вероятность заболевания обнаружили у обследованных с односторонними очагами в ней и показателями простатоспецифического антигена сыворотки крови, превышавшими 20,0 нг/мл и крайне высокую - у имевших двухсторонние пальпаторные изменения в тканях простаты, независимо от значений ПСА в крови.
У пациентов с низким риском онкологического процесса рак выявили у каждого шестого (15,69 %), с умеренным - у каждого третьего (34,05 %), с высоким - больше, чем у двух третей (69,57 %) и с крайне высоким - у подавляющего большинства обследованных (88,89 %).
Далее нами изучена эффективность морфологической диагностики рака простаты при вторичной биопсии у мужчин с различной степенью вероятности онкологического процесса (рис. 3) 100,0% 100,00% 90,0% 83,33% 80,0% 70,0% 72,22% 60,0% 46,94% 50,0% 42,41% 40,0% 29,41% 30,0% 20,0% 18,18% 17,14% 16,67% 10,0% 0,0% 6-12 14-16 Количество биоптатов, шт Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Крайне высокий риск Рисунок 3. Рак предстательной железы, выявленный при вторичной биопсии в группах мужчин с различным риском онкологического процесса и количеством биоптатов.
Частота РПЖ Частота РПЖ у пациентов с низкой вероятностью заболевания практически одинакова при всех вариантах биопсии (16,67-18,18 %). У остальных категорий пациентов она относительно низкая при применении 6-12польной методики процедуры и повышается при исследовании 14-16 участков тканей железы (в 1,6 раза у имевших умеренный, в 1,4 раза - высокий и в 7,раза - крайне высокий риск заболевания). Из приведенного следует, что у мужчин с показаниями для вторичной биопсии предстательной железы и низким риском онкологического процесса достаточно исследование двенадцати ее участков. В группах пациентов с умеренным, высоким и крайне высоким риском заболевания оптимальный результат наблюдается при исследовании 1416 биоптатов.
Многофакторный анализ результатов основных клинических, клиниколабораторных и клинико-инструментальных исследований у больных раком предстательной железы, выявленным при третичной ее биопсии, установил, что онкологический процесс у них имеет статистически значимую связь только с содержанием простатического специфического антигена в крови. В соответствии с этим, а также с вышеприведенными сведениями о высокой заболеваемости раком предстательной железы пациентов с двухсторонними пальпаторно выявляемыми очагами в ней, безусловными показаниями для третичной биопсии простаты являются содержание ПСА в крови, превышающее 20,0 нг/мл, а также двухсторонние очаговые изменения в железе, выявляемые пальпаторно.
Клиническое стадирование рака предстательной железы. Анализ результатов патоморфологического исследования тканей простаты больных раком предстательной железы (997 чел.), полученных при первичной биопсии показал, что у каждого второго (50,85 %) диагностирован клинически локализованный рак, у двух пятых (40,42 %) - местно распространенный и практически у каждого двенадцатого (8,73 %) - с инвазией опухоли в семенные пузырьки. Стадии заболевания у обследованных с различными результатами клинических, клинико-лабораторных и клинико-инструментальных исследований представлены в табл. 2.
Приведенные в табл. 2 материалы свидетельствуют, что практически у 64,6 % больных РПЖ, не имевших пальпаторных и ультразвуковых изменений в железе, аденокарцинома носила клинически локализованный, у 28,47 % - местнораспространенный характер и в 6,93 % - с инвазией в семенные пузырьки. У пациентов с односторонними изменениями в тканях ПЖ опухоль в 42,81-51,48 % случаев являлась распространенной за пределы капсулы железы и в 6,86-8,58 % - с инвазией в семенные пузырьки. Еще чаще (у 83,79-86,37 %) онкологический процесс регистрировали на стадиях сТ3а и сТ3в у больных с двухсторонними изменениями в железе.
Выраженную корреляционную связь распространенности аденокарциномы простаты выявили также и с показателями ПСА в крови. У больных с содержанием онкомаркера в крови, находившимся в диапазоне 2,1-4,0 нг/мл местнораспространенные формы выявлены практически у половины (45,16 %).
У мужчин с его показателями в интервале 4,1-15,0 нг/мл преобладали клинически локализованные стадии рака (67,43 %). У обследованных со значениями ПСА крови, превышающими 15,0 нг/мл, количество случаев экстракапсулярного распространения РПЖ, в том числе с инвазией в семенные пузырьки, достоверно большее, чем в предыдущей подгруппе (р0,05).
Таблица Клинические стадии РПЖ, выявленного при первичной биопсии, у больных с различными клиническими, клинико-лабораторными и клинико-инструментальными показателями Количество больных с различными клиническими стадиями Интервалы ПСА, заболевания, % Виды состояние тканей Местно- С инвазией исследований Локалижелезы распрост- в семенные зованный раненный пузырьки (сТ1-2) (сТ3а) (сТ3в) без изменений 64,6 28,47 6,ПРИ 1-ст. изменения 39,94 51,48 8,2-х ст. изменения 16,22 65,77 18,2,1-4,0 51,61 45,16 3,4,1-15,0 67,43 29,25 3,ПСА крови, 15,1-25,0 42,93 50,0 7,нг/мл 25,1-35,0 36,29 45,97 17,>35,0 21,02 59,09 19,Эхо-структура без изменений 60,93 34,96 4,тканей железы 1-ст. изменения 49,35 42,81 6,при ТРУЗИ 2-х ст. изменения 13,64 53,79 32,Приведенные в таблице материалы также свидетельствуют, что у больных РПЖ с содержанием ПСА в сыворотке крови большим 25,0 нг/мл и двухсторонними пальпаторными изменениями и/или выявляемыми при ультразвуковом исследовании гипоэхогенными очагами в тканях железы весьма часто (в 17,74-32,58 % случаев) регистрируется инвазия опухоли в семенные пузырьки.
Результаты патоморфологического исследования тканей простаты мужчин, подвергнутых вторичной биопсии, свидетельствуют, что аденокарциному верифицировали достоверно чаще на стадии сТ1с (38,74 % и 27,68 %, р0,05) и достоверно реже - на стадии сТ3в (5,41 % и 8,73 %, р0,05), чем при первичном обследовании пациентов. Стадии распространения опухоли сТ2 и сТ3а диагностировали в обеих группах практически у одинакового количества пациентов (р>0,05).
При вторичной биопсии простаты достоверно чаще регистрировали высокодифференцированную (73,87 % и 64,79 %, р0,05) и в два раза реже - низкодифференцированную аденокарциному (9,91 % и 18,46 %, р0,05), чем при первично выполненном исследовании. Количество случаев умеренно дифференцированной опухоли (сумма Глисона 7 баллов) в обоих случаях было практически одинаковым (16,22 % и 16,75 %, р>0,05).
Выявленный при третичной биопсии рак простаты характеризовался еще большей частотой локализованных форм заболевания (75,0 %) и сравнительно меньшим количеством - местнораспространенных (20,83 %), а также тенденцией к увеличению степени дифференцировки аденокарциномы (только у каждого пятого обследованного при третичной биопсии выявлен умеренно- или низкодифференцированный рак простаты, у остальных - высокодифференцированный). Следовательно, рак простаты, диагностированный при повторной (вторичной и третичной) ее биопсии, характеризуется меньшими распространенностью и агрессивностью течения, по сравнению с опухолью, обнаруженной при первичной процедуре.
Отдаленные результаты позадилонной радикальной простатэктомии у больных раком предстательной железы. Основным критерием эффективности хирургического лечения больных, страдающих раком предстательной железы, является продолжительность их жизни. Мы исследовали общую, скорректированную и безрецидивную выживаемость пациентов, подвергнутых позадилонной радикальной простатэктомии. Первая - отражает общую выживаемость после оперативного вмешательства (учитываются летальные исходы, связанные с любой причиной), вторая - характеризует выживаемость больных, связанную только с изучаемой патологией, третья - демонстрирует число пациентов без рецидива заболевания на протяжении периода наблюдения.
Мы исследовали показатели выживаемости у 404 больных раком простаты, которым в период с 1997 г. по 2008 г. выполнена позадилонная радикальная простатэктомия. В процессе наблюдения умерли 40 чел. (10,13 %): 20 чел. (5,%) - вследствие прогрессирования аденокарциномы простаты, остальные - от сопутствующих болезней (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, инсульт и др.). В первой группе смерть наступила через 51,5 [23,5;
65,5] мес., а во второй - через 31,0 [14,5; 19,0] мес. Общая пятилетняя выживаемость наблюдавшихся составляла 90,121,72 %, а десятилетняя - 83,942,75 % (рис. 4).
Пяти- и десятилетняя скорректированная выживаемость оперированных по поводу рака простаты составила 95,18 % и 91,19 %, соответственно (рис. 5).
Умершие в послеоперационном периоде вследствие прогрессирования РПЖ мужчины, по сравнению с умершими от сопутствующих болезней, были достоверно моложе (61,0 и 68,5 лет, р0,05), предоперационное содержание простатического специфического антигена у них в крови - в 2,4 раза большее (28,0 и 11,85, р0,05), онкологический процесс по результатам патоморфологического исследования удаленных во время оперативного вмешательства органов и тканей - в три раза чаще находился на стадиях с распространением его за пределы капсулы железы (95,0 % и 35,0 %, р0,05), в том числе - в четыре раза чаще - с инвазией в семенные пузырьки (20,0 % и 5,%, р0,05) и в восемь раз - в регионарные лимфатические узлы (40,0 % и 5,0 %, р0,05). Наименьшая доля летальных исходов при прогрессировании рака простаты (по отношению к числу наблюдавшихся) зарегистрирована на первом, а наибольшая - на пятом-шестом годах наблюдения после оперативного вмешательства. Доля выживших пациентов на каждом временном (годовом) отрезке соответствовала 97,41-99,87 %.
1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 1Время, мес.
Рисунок 4. Общая выживаемость больных раком простаты, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию.
1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 1Время, мес.
Рисунок 5. Скорректированная выживаемость больных раком простаты, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию.
Функция выживаемости, х100% Функция выживаемости, х100% Биохимический рецидив (прогрессиия) рака предстательной железы в течение десятилетнего периода наблюдения перенесших позадилонную радикальную простатэктомию, развился практически у трети пациентов (34,%). У половины из них (51,8 %) он возник в течение первого года наблюдения (рис. 6). В последующем количество случаев рецидива заболевания увеличивалось в среднем на 10,0 % в год, достигая 90,0 % через пять лет после оперативного вмешательства. У остальных (10,0 %) он развился в течение 6-10го годов после радикальной простатэктомии.
97,13% 100,0% 90,65% 99,29% 76,98% 94,25% 80,0% 87,05% 67,62% 60,0% 51,80% 40,0% 35,25% 20,0% 0,0% Время, мес.
Рисунок 6. Частота биохимического рецидива у больных РПЖ в различные периоды после позадилонной радикальной простатэктомии.
Пациенты, у которых развился рецидив рака предстательной железы, отличались от остальных в два раза большей частотой регистрации пальпаторно выявляемых очаговых изменений в тканях железы (66,19 % и 39,62 %, р0,05), достоверно более высоким содержанием простатоспецифического антигена в сыворотке крови в предоперационном периоде (15,5 нг/мл и 10,0 нг/мл, р0,05), более частым (в 3,5-4,0 раза) распространенным онкологическим процессом в предстательной железе (66,% и 17,36 %, р0,05), более низкой степенью дифференцировки клеток опухоли (6 и 5 баллов, р0,05), более частым (в 6,0 раз) наличием множественного или протяженного хирургического края в макропрепарате (41,01 % и 7,17 %, р0,05) и почти в 15 раз - инвазией опухоли в регионарные лимфатические узлы (у 15,11 % и 1,11 %, соответственно, р0,05).
Пяти- и десятилетняя безрецидивная выживаемость больных раком предстательной железы, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию, составила 64,582,63 % и 55,453,41%, соответственно (рис.
7).
рецидива Частота биохимического 111,0,0,0,0,0,0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 1Время, мес.
Рисунок 7. Безрецидивная выживаемость пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию (по методу Каплана-Мейера).
Интенсивность возникновения случаев биохимического рецидива рака простаты (доля случаев рецидива заболевания, приходящаяся на один день наблюдения) была наиболее высокой в первые 6 мес. В течение последующих лет она имела умеренно выраженную тенденцию к снижению. Доля пациентов с безрецидивным течением процесса в отдельные годы наблюдения колебалась в диапазоне 82,66-98,25 %.
Результаты исследований свидетельствуют, что безрецидивная выживаемость больных РПЖ, подвергнутых позадилонной радикальной простатэктомии, в значительной мере коррелировала с патоморфологической стадией заболевания. При локализованной аденокарциноме простаты вероятность биохимического рецидива составляла 13,0-23,0 %, при ее прорастании за капсулу железы - 44,0-66,0 %, при инвазии в семенные пузырьки - 90,0-100,0 % и при метастазировании в регионарные лимфатические узлы - 76,0-100,0 %.
Пяти- и десятилетняя выживаемость пациентов с заболеванием на стадии рТ2 составляла 81,04 % и 74,33 %, на рТ3а - 45,46 % и 29,22 %. При распространении опухоли в регионарные лимфатические узлы (pTxN1) она соответствовала 15,0 % и 9,9 %. У пациентов с прорастанием опухоли в семенные пузырьки безрецидивный период составил 6,0 [3,0; 15,0] мес.
Безрецидивная выживаемость перенесших радикальную простатэктомию также отчетливо коррелировала с дооперационным содержанием простатического специфического антигена сыворотки крови. При показателях ПСА, не превышавших 10,0 нг/мл, вероятность рецидива РПЖ соответствовала 16,72-30,57 %, при 10,1-20,0 нг/мл - в полтора раза выше (26,11-43,32 %) и при более высоких - в два-три раза большая (48,23-69,84 %). Пяти- и десятилетняя безрецидивная выживаемость больных аденокарциномой с предоперационным выживаемости, х100% Функция безрецидивной содержанием ПСА в крови, не превышавшем 10,0 нг/мл, составляла 75,82 % и 69,26 %, при 10,1-20,0 нг/мл - 62,05 % и 51,56 % и при более значительных - 37,19 % и 27,34 %.
Вероятность биохимического рецидива онкологического процесса при высокой, умеренной, умеренно-низкой и низкодифференцированной аденокарциноме составила 8,88-23,77 %, 31,01-45,56 %, 44,13-75,87 % и 60,7999,21 %, соответственно, а пяти и десятилетняя безрецидивная выживаемость - 82,48 % и 78,35 %, 64,82 % и 53,78 %, 37,85 % и 0 %, 4,69 % и 0 %, соответственно.
Прогнозирование рецидива рака простаты после позадилонной радикальной простатэктомии. Корреляционный анализ показателей, имеющих наиболее тесную связь с возникновением биохимического рецидива заболевания у оперированных по поводу рака предстательной железы - дооперационный уровень простатического специфического антигена в крови, патоморфологическая стадия заболевания и степень дифференцировки опухоли - позволил с высокой точностью определить вероятность его возникновения.
Она, как правило, более высокая у пациентов с экстрапростатическим ростом опухоли, при низкой степени дифференцировки ее клеток и со значениями ПСА, превышающими 10,0 нг/мл. Так, у страдавших локализованным высокоумеренно дифференцированным (сумма Глисона 2-6 баллов) РПЖ с содержанием онкомаркера в крови, не превышавшем 10,0 нг/мл, биохимический рецидив заболевания регистрировали в среднем у каждого десятого (11,63 %), с умеренно-низкой (сумма Глисона 7 баллов) - больше, чем у каждого пятого (22,22 %) и с низкой (сумма Глисона 8-10 баллов) - у каждого второго (50,0 %). В аналогичных (по стадии и степени дифференцировки аденокарциномы) группах пациентов с более высоким содержанием в крови ПСА рецидив болезни диагностировали практически в два раза чаще - больше, чем у каждого пятого (22,58 %), практически у двух третей (57,14 %) и у четырех пятых (82,0 %), соответственно.
У подвергнутых позадилонной радикальной простатэктомии с экстракапсулярным ростом новообразования (рТ3а), с суммой Глисона 2-баллов и содержанием ПСА в крови, не превышавшем 10,0 нг/мл, биохимический рецидив регистрировали у трети наблюдаемых (32,38 %), с суммой Глисона равной 7 баллов - почти у двух третей (58,82 %) и с 8-баллами - практически у всех (90,0 %), а с уровнем ПСА в крови большим 10,нг/мл - у двух третей (62,96 %), у трех четвертей (77,0 %) и практически у всех (96,0 %).
У больных РПЖ с его инвазией в семенные пузырьки (рТ3в) или регионарные лимфатические узлы (рТхN1) рецидив заболевания наблюдали у подавляющего большинства мужчин (87,5-94,41 %) независимо от степени дифференцировки злокачественного новообразования и содержания ПСА в сыворотке крови.
Приведенные выше материалы позволили выделить у подвергнутых позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака простаты три степени риска развития его рецидива - низкую (до 20,0 %), среднюю (20,1-40,%) и высокую (больше 40,0 %).
Низкую вероятность прогрессии опухоли имели пациенты после ПРПЭ по поводу локализованных высоко дифференцированных форм (сумма Глисона 26) рака простаты и содержанием простатоспецифического антигена в крови, не превышавшем 10,0 нг/мл.
Средней степенью вероятности рецидива заболевания обладали несколько категорий оперированных по поводу рака предстательной железы:
а) страдавшие локализованными формами заболевания (рТ2) с умереннонизкой степенью дифференцировки его клеток (сумма Глисона 7) и значениями ПСА крови, не превышавшем 10,0 нг/мл;
б) с локализованными формами умеренно дифференцированного рака (сумма Глисона 5-6) и содержанием ПСА в крови, превышавшем 10,0 нг/мл;
в) с местно-распространенным процессом (рТ3а), с высокой и умеренной степенью его дифференцировки (сумма Глисона 2-6) и показателями ПСА не больше 10,0 нг/мл.
Высокой степенью вероятности рецидива онкологического процесса обладали пациенты всех остальных групп, подвергнутых хирургическому лечению, в том числе:
а) с локализованными стадиями заболевания (рТ2), низкой степенью дифференцировки его клеток (сумма Глисона 8-10) и содержанием ПСА в крови, не превышавшем 10,0 нг/мл, а также с умеренно-низкой и низкой степенью дифференцировки опухоли (сумма Глисона 7-10) и значениями онкомаркера большими, чем 10,0 нг/мл;
б) все остальные оперированные с экстрапростатическим распространением опухоли, с инвазией в семенные пузырьки и регионарные лимфатические узлы.
Проведенный анализ безрецидивной выживаемости оперированных пациентов с различной степенью вероятности рецидива рака предстательной железы показал, что пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе с низкой вероятностью рецидива заболевания составляет 88,03 %, десятилетняя - 85,15 %, со средней - 75,1 % и 66,91 % и с высокой - 23,19 % и 9,22 %, соответственно. Продолжительность безрецидивного периода равнялась у них 51,0 [25,0; 85,0] мес., 41,0 [24,0; 80,0] и 15,0 [4,0; 39,0] месяцев, соответственно (р1-2>0,05; p2-30,05).
Качество жизни больных раком предстательной железы. Его исследовали у 257 больных раком предстательной железы, которым в период с октября 1997 по июнь 2007 гг. в клинике урологии Военно-медицинской академии выполнена позадилонная радикальная простатэктомия. Для этих целей использовали опросник качества жизни SF-36 и авторскую тест-систему УУниверсальный опросник качества жизни больных раком предстательной железыФ.
Материалы обследования пациентов с помощью традиционного опросника SF-36 свидетельствуют о том, что качество жизни пациентов в различные периоды наблюдения было в той или иной мере нарушено. В предоперационном периоде в большей мере это обусловлено ограничением повседневной деятельности и снижением ее качества в связи с плохим эмоциональным состоянием, депрессиями, тревожными переживаниями, ощущениями психического неблагополучия (рис. 8). В меньшей мере оно было связано с некоторым усилением болевых ощущений, ограничением социальных контактов в результате ухудшения физического здоровья. Через 6 месяцев после позадилонной радикальной простатэктомии качество жизни наблюдавшихся значительно снизилось за счет еще более выраженного, по сравнению с предыдущим периодом, ухудшения физического состояния, общего состояния здоровья, значительного ограничения физического функционирования. Только психическое здоровье в этот момент имело тенденцию к улучшению и сопровождалось снижением депрессии и тревожных переживаний.
ФФ 90,80,ПЗ РФ 70,60,00 Контрольная группа 50,РПЖ до операции РЭФ 40,00 Б РПЭ 6 мес.
СФ ОЗ ЖА Рисунок 8. Качество жизни больных раком простаты перед выполнением позадилонной радикальной простатктомии и через 6 месяцев после нее.
Примечания: ФФ - физическое функционирование: способность выполнять физические дествия; РФ - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием: влияние физического состояния на повседневную деятельность; Б - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью; ОЗ - общее состояние здоровья: самооценка состояния здоровья; ЖА - жизненная активность:
самоощущение своих сил и энергии; СФ - степень влияния физического или эмоционального состояния на социальную активность; РЭФ - влияния эмоционального состояния на выполнение работы или другой повседневной деятельность; ПЗ - психическое здоровье).
Через год после оперативного вмешательства качество жизни больных по большинству показателей имело умеренно выраженную тенденцию к улучшению, по сравнению с предыдущим периодом (рис. 9). В большей степени оно касалось активизации их ролевого функционирования, по сравнению с предыдущим периодом.
ФФ 90,80,ПЗ РФ 70,60,Контрольная 50,группа РЭФ 40,00 Б РПЭ 12 мес.
РПЭ 60 мес.
СФ ОЗ ЖА Рисунок 9. Качество жизни больных раком простаты через 5 лет после позадилонной радикальной простатктомии.
Через 5 лет наблюдения качество жизни оперированных было практически таким же, как и через год после оперативного вмешательства. В то же время у обследованных в этот период зафиксировано значительное улучшение психического здоровья.
Однако вышеприведенные сведения не содержат информации о возможном влиянии на качество жизни, а также на социальную и профессиональную деятельность, на эмоциональный компонент здоровья специфических осложнений, которые возникают у больных при лечении рака предстательной железы, в частности после позадилонной радикальной простатэктомии.
Для получения более полной характеристики качества жизни наблюдавшихся мы разработали тест-систему УУниверсальный опросник качества жизни больных раком предстательной железыФ, которая состоит из четырех шкал (разделов): УФункция мочеиспусканияФ, УФункция кишечникаФ, УПоловая функцияФ, УГормональная функцияФ. Каждый из них включает подшкалы (подразделы), позволяющие конкретизировать степень нарушения функции вышеуказанных систем, осуществлять оценку беспокойств, вызванных этими нарушениями, а также уточнять, насколько эти изменения влияют на социальную жизнь больных.
Полученные с помощью УУниверсального опросника качества жизни больных раком предстательной железыФ материалы свидетельствуют, что у пациентов после позадилонной радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы возникают выраженные нарушения мочеиспускательной и половой систем, менее значимые - гормональной и незначительные - функции кишечника.
Функция мочеиспускания у подавляющего большинства больных клинически локализованным раком предстательной железы в предоперационном периоде была не нарушена (89,78 % больных и 93,07 % здоровых полностью контролировали акт мочеиспускания). Встречавшиеся у части обследованных дизурические явления (затрудненность мочеиспускания, императивные позывы к мочевыделению) не ограничивали их физическую и социальную жизнь. Однако каждый одиннадцатый (каждый двадцать девятый - в контрольной группе) заявлял о снижении качества жизни, обусловленным нарушением мочеиспускания. Позадилонная радикальная простатэктомия неблагоприятно повлияла на функцию мочеиспускания оперированных, которая в дальнейшем - в процессе наблюдения у значительной части больных нормализовалась. Нарушение функции удержания мочи непосредственно после оперативного вмешательства регистрировали у 9/10 пациентов, через 6 мес. - больше, чем у 4/5 обследованных, через год - у 3/5 и через 5 лет - у трети.
Недержание мочи через 6 мес. после ПРПЭ немногим больше, чем у половины имело легкую степень (пациенты использовали по 1-2 гигиенических прокладки в сутки), у каждого седьмого - среднюю (требовалось по прокладки) и у каждого десятого - тяжелую (использовалось более прокладок). Через год после оперативного вмешательства улучшение функции удержания мочи были маловыраженным и касалось в основном пациентов с умеренной и тяжелой степенями (их количество уменьшилось в 1,6 и 1,7 раза, соответственно) и существенным - через 5 лет (в 2,7 раза - с легкой, в 1,7 раза - с умеренной и в 4,4 - с тяжелой степенью нарушений, по сравнению с предыдущим периодом наблюдения). В последний момент обследования (через 5 лет после РПЭ) легкую степень недержания мочи регистрировали только в 19,4 %, среднюю - в 8,5 % и тяжелую - в 2,3 % случаев.
Нарушения мочеиспускания у оперированных по поводу рака предстательной железы проявлялись изменениями показателей практически всех разделов шкалы УФункция мочеиспусканияФ. В наибольшей мере они касались УНедержания мочиФ (через 6 мес. после операции оно соответствовало 54,15 баллам, а до оперативного вмешательства - 0,0), связанных с ним беспокойствами (подшкала УБеспокойстваФ - 58,3 и 16,65 баллов, соответственно) и УНарушения жизнедеятельностиФ (27,75 и 0,0 баллов, соответственно), которые определяют нарушения социальной деятельности наблюдаемых. В течение последующего шестимесячного периода отмечали тенденцию к их нормализации. Однако только через 5 лет после оперативного вмешательства зафиксировали существенное улучшение (в подшкалах УНедержание мочиФ, УБеспокойстваФ - до субнормального уровня, а в подшкале УНарушение жизнедеятельностиФ - полное ее восстановление).
Функция кишечника у больных клинически локализованным раком простаты до начала лечения не имела каких-либо особенностей. В течение мес. после позадилонной радикальной простатэктомии у некоторой части больных (у 1/5) возникали непродолжительные ее нарушения, проявлявшиеся ложными позывами к дефекации, неоформленными испражнениями и болями в области прямой кишки. В течение последующего времени эти нарушения имели тенденцию к исчезновению и не влияли на физическую и социальную активность пациентов.
Половая функция у больных раком предстательной железы в предоперационном периоде была практически такой же, как и у мужчин контрольной группы. После позадилонной радикальной простатэктомии у подавляющего большинства обследованных она ухудшилась и сохранялась такой в течение длительного периода времени (больше 5 лет). Беспокойства, связанные с нарушениями половой функции, сохранялись на протяжении первых 6-12 мес., а затем постепенно исчезали.
Наряду с приведенным, следует отметить, что половая функция была нарушенной в несколько большей мере у пациентов, получавших антиандрогенную терапию по поводу рецидива рака простаты после позадилонной радикальной простатэктомии, чем у не получавших ее. Среди них в 2,5 раза меньшее число имели эрекцию (10,14 % и 26,07 %), в 2,0 раза чаще отсутствовало половое влечение (71,4 % и 45,0 %). Однако, практически одинаково подавляющее большинство пациентов обеих групп оценивали свою половую функцию неудовлетворительно (95,65 % и 88,33%, р>0,05), а качество жизни - сниженным (20,29 % и 26,67 %, р>0,05).
Качество жизни у больных раком простаты, получавших гормонотерапию, также снижено и в связи с нарушениями гормональной функции, проявлявшимися приливами жара (у 30,0-43,06 % наблюдаемых), общей слабостью и подавленностью настроения (у 26,09-47,22 %), вызывавшими у обследованных значительные и стойко сохранявшиеся беспокойства.
Количественная оценка этих изменений характеризовалась 3-х кратным превышением баллов, характеризующих их степень выраженности, на протяжении всех пяти лет наблюдения, по сравнению с пациентами, которые не получали этого лечения.
Приведенные материалы свидетельствуют, что больным раком предстательной железы необходимо исследовать качество жизни с помощью традиционного опросника SF-36 и УУниверсального опросника качества жизни больных раком предстательной железыФ до начала и в процессе лечения через 6, 12 мес., а при необходимости и в более отдаленные промежутки времени. Его следует осуществлять с целью своевременной диагностики нежелательных явлений, неблагоприятно влияющих на различные аспекты жизни и, соответственно, применения лечебно-оздоровительных мероприятий, способных их устранять или уменьшать выраженность. До оперативного лечения и в первые 6 месяцев послеоперационного периода следует предусматривать оказание им психотерапевтической помощи.
Страдающим в послеоперационном периоде недержанием мочи умеренной и тяжелой степени осуществлять его хирургическую коррекцию. При расстройствах половой жизни, неблагоприятно влияющих на существование оперированных, осуществлять медикаментозное или хирургическое лечение эректильной дисфункции, а при эндокринных нарушениях - обеспечивать эндокринологическую помощь.
ВЫВОДЫ 1. Показания для первичной биопсии предстательной железы выявляются у мужчин в возрасте, превышающем 37,0, а для вторичной и третичной - 50,лет и старше.
2. Предпосылки для первичного морфологического исследования тканей простаты в 68,09 % случаев обусловлены повышенным содержанием простатического специфического антигена в крови, в 4,5 % - выявляемыми в них пальпаторно или с помощью ульразвукового исследования изменениями и в 27,41 % - сочетанием обоих видов признаков.
Показания для повторного выполнения процедуры у 3,57-8,54 % пациентов также связаны с простатической интраэпителиальной неоплазией тяжелой степени, обнаруживаемой при предыдущем обследовании.
3. Рак предстательной железы диагностируется у 38,66 % мужчин при первичной биопсии (у 41,89 % находящихся в возрасте 38-50-ти лет).
4. Рак ПЖ верифицируется у 33,84 % мужчин с показаниями для вторичного и у 21,43 % - для третичного морфологического исследования тканей железы.
5. Заболевание регистрируется у 10,34 % мужчин с показаниями для первичной биопсии простаты и содержанием ПСА в крови, находящимися в диапазоне 1,1-2,0 нг/мл, у 41,33 % - в интервале 2,1-4,0 нг/мл и не встречается вообще - при его значениях, не превышающих 1,0 нг/мл.
6. Число диагностируемых случаев РПЖ при вторичной биопсии зависит от количества исследуемых биоптатов при первичной процедуре. Заболевание диагностируется у 55,07 % мужчин, которым при первичном обследовании выполняли секстантную, у 38,46 % - 8-польную, у 22,45 % - 10-польную и у 14,55 % - 12-польную биопсию тканей простаты.
7. Комплексное использование диагностически значимых признаков рака простаты у мужчин (содержание простатического специфического антигена в крови, результаты ее пальпаторного исследования и объем органа) позволяет определять критерии различных степеней риска заболевания и оптимальное количество участков тканей простаты, способное обеспечить максимальную полноту патоморфологической диагностики заболевания.
8. Регистрируемый при первичной биопсии рак предстательной железы только у половины обследованных является клинически локализованным, а у остальных - местнораспространенным, в том числе у каждого десятого - с инвазией в семенные пузырьки.
9. Диагностируемая при повторной (вторичной и третичной) биопсии аденокарцинома простаты характеризуется меньшими распространенностью и агрессивностью, по сравнению с опухолью, выявляемой при первичной процедуре.
10. Клинически локализованный рак простаты верифицируется преимущественно у пациентов без пальпаторных и ультразвуковых изменений в тканях железы с содержанием ПСА крови до 15,0 нг/мл. Экстракапсулярная экстензия опухоли, в том числе с инвазией в семенные пузырьки, характерна для больных с вышеупомянутыми односторонними и двухсторонними изменениями в простате и показателями онкомаркера, превышающими 15,0 нг/мл.
11. Общая десятилетняя выживаемость больных раком простаты, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию, составляет 83,94 %, скорректированная - 91,19 %.
12. Десятилетняя безрецидивная выживаемость после позадилонной радикальной простатэктомии соответствует 55,45 %. Рецидив рака предстательной железы после хирургического лечения у половины пациентов (51,8 %) развивается в течение первого года наблюдения.
13. Прогностически значимыми показателями прогрессии рака простаты после позадилонной радикальной простатэктомии являются предоперационный уровень ПСА крови, патоморфологическая стадия заболевания и его степень дифференцировки. На их основании установлены группы риска возникновения рецидива заболевания после хирургического лечения и определены категории относящихся к ним пациентов.
14. Десятилетняя безрецидивная выживаемость в группе больных с низкой вероятностью рецидива заболевания составляет 85,15 %, со средней - 66,91 % и с высокой - 9,22 %, соответственно.
15. Опросник SF-36 оценивает только общие показатели качества жизни больных раком предстательной железы и не выявляет его изменения непосредственно связанные с самим заболеванием и его лечением.
16. Авторская тест-система УУниверсальный опросник качества жизни больных раком предстательной железыФ позволяет оценивать и конкретизировать степень нарушения мочеиспускательной, половой, кишечной, гормональной функций и связанных с ними беспокойств, обусловленных заболеванием и его лечением, а также их влияние на социальную жизнь обследуемых.
17. Качество жизни больных РПЖ в предоперационном периоде обусловлено нарушениями эмоционального состояния. В течение первых шести месяцев после позадилонной радикальной простатэктомии оно снижено за счет ухудшения общего состояния здоровья, а также существенных нарушений мочеиспускательной, половой и в меньшей степени - других систем организма. В течение последующих лет социальное и физическое функционирование ограничено нарушениями мочеиспускательной и в меньшей степени - половой, а у получавших гормонотерапию - и эндокринной функциями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Прогнозировать вероятность рака простаты при первичной биопсии с помощью показателей содержания простатического специфического антигена в сыворотке крови, результатов пальцевого ректального исследования железы и ее объема:
Сочетание характерных признаков Вероятность Результаты пальцевого Содержание ПСА Объем ПЖ, РПЖ, % ректального исследования крови, нг/мл см10,0 любой 19,6-24,10,1-20,0 > 90,Без изменений 10,1-20,0 90,0 см32,94-39,> 20,0 > 90,0 см> 20,0 90,0 см3 54,71-64,10,0 любой 10,1-20,0 > 50,0 см3 32,94-39,Односторонние изменения 10,1-20,0 50,0 см3 54,71-64,> 20,0 > 90,0 см> 20,0 90,0 см3 79,0-88,10,0 любой 54,71-64,10,1-20,0 > 50,0 смДвухсторонние изменения 10,1-20,0 50,0 см79,0-88,> 20,0 любой 2. Прогнозировать вероятность рака простаты при вторичной биопсии на основании результатов пальцевого ректального исследования железы и показателей содержания простатического специфического антигена в сыворотке крови:
Сочетание характерных признаков Вероятность РПЖ, Результаты пальцевого ректального Содержание ПСА % исследования крови, нг/мл 10,0 8,51-22,Без изменений >10,0 27,16-48,20,0 27,16-48,Односторонние изменения >20,0 55,22-73,Двухсторонние изменения Любые значения 76,81-100,3. Обеспечивать максимальную эффективность патоморфологической диагностики РПЖ у пациентов с различной степенью риска заболевания исследованием дифференцированного количества образцов тканей железы:
при первичной биопсии мужчин с низкой и крайне высокой вероятностью заболевания - двенадцать, с умеренной - двадцать и с высокой - шестнадцать биоптатов; при вторичном обследовании и низкой вероятностью РПЖ - двенадцать, умеренной, высокой и крайне высокой - шестнадцать участков тканей железы.
4. Мужчинам с содержанием простатического специфического антигена в крови, превышающим 20,0 нг/мл, двухсторонними изменениями тканей, выявляемых пальпаторно и/или гипоэхогенными очагами, выявляемыми с помощью ТРУЗИ, следует выполнять биопсию семенных пузырьков.
5. Прогнозировать вероятность возникновения рецидива рака предстательной железы у пациентов, подвергнутых позадилонной радикальной простатэктомии на основании патоморфологической стадии заболевания, степени дифференцировки клеток опухоли и содержании ПСА сыворотки крови в предоперационном периоде:
Прогностические показатели Вероятность Патоморфологическая Дооперационный Сумма рецидива, % стадия РПЖ ПСА крови, нг/мл Глисона 4,72-15,2-11,67-56,10,0 нг/мл 38,34-72,8-рТ2N0M11,06-26,2-37,56-86,>10,0 нг/мл 76,89-100,8-19,15-56,2-41,0-85,10,0 нг/мл 81,56-100,8-рТ3аN0M44,77-80,2-61,87-94,>10,0 нг/мл 87,29-100,8-90,19-100,рТ3вN0M0 любой любая 73,24-100,рТхN1M0 любой любая 6. Больным с высокой вероятностью рецидива рака простаты после позадидонной радикальной простатэктомии (больше 50,0 %) следует проводить его профилактику методом адъювантной (лучевой или медикаментозной) терапии.
7. Пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу РПЖ, следует подвергать динамическому диспансерному наблюдению на протяжении не меньше 10 лет. Оно должно включать обследование онкоуролога (осмотр, пальцевое ректальное исследование ложа предстательной железы, исследование простатоспецифического антигена в крови и при необходимости применять специальные лучевые методы диагностики) на протяжении первого года наблюдения - раз в 3 месяца, в течение второгопятого - раз в 6 месяцев и в дальнейшем - раз в год.
8. Больным раком предстательной железы исследовать качество жизни с помощью УУниверсального опросника качества жизни больных раком предстательной железыФ и стандартного опросника SF-36 до начала и в ходе лечения (через 6, 12 мес., а при необходимости и в более отдаленные промежутки времени) с целью своевременного выявления и оценки тяжести нежелательных явлений, всесторонней оценки специфических изменений здоровья, а также их влияния на различные аспекты жизни, в том числе на социальную, профессиональную деятельность и на эмоциональный компонент здоровья.
9. Больным раком предстательной железы с нарушениями качества жизни осуществлять мероприятия, способные устранять или снижать их выраженность:
при значительных нарушениях психического статуса в предоперационном и в первые 6 месяцев послеоперационного периодов обеспечивать оказание психологической и/или психотерапевтической помощи;
при умеренной и тяжелой степенях недержания мочи в послеоперационном периоде осуществлять его хирургическую коррекцию;
при расстройствах половой жизни, неблагоприятно влияющих на существование оперированных, проводить медикаментозное или хирургическое лечение эректильной дисфункции;
при выраженных эндокринных нарушениях обеспечивать оказание эндокринологической помощи.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ракул С. А., Харченко П. В., Питомцев И. М., Митрофанов П. П.
Определение показаний к тазовой лимфаденэктомии при раке предстательной железы // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб.
изобретений и рац. предложений. - СПб., 2003. - Вып. 34. - С. 59-60.
2. Петров С. Б., Велиев Е. И., Ракул С. А., Елоев Р. А. К вопросу об осложнениях и качестве жизни пациентов после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний : материалы V Всерос. науч. конф. с междунар.
участием. - Обнинск, 2003. - С. 122-123.
3. Петров С. Б., Велиев Е. И., Ракул С. А., Елоев Р. А. Повышение эффективности трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы у пациентов с ПСА от 2 до 4 нг/мл // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний : материалы V Всерос. науч. конф. с международным участием. - Обнинск, 2003. - С. 123-124.
4. Петров С. Б., Ракул С. А., Привалов Д. В. Отдаленные последствия и качество жизни пациентов после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы // Здравоохранение Башкартостана. - 2003, N 3. - С. 9899.
5. Петров С. Б., Ракул С. А., Елоев Р. А., Рагимов И. Г. Значение скрининговых исследований в диагностике рака предстательной железы // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. - 2003, N 4. - С.
12-15.
6. Петров С. Б., Ракул С. А. Диагностика и стадирование рака предстательной железы // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки) : материалы конф., М., 2-4 декабря 2004 г. - М., 2004. - С. 11-15.
7. Петров С. Б., Ракул С. А., Митрофанов П. П. Оценка качества жизни пациентов после позадилонной радикальной простатэктомии // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки) : материалы конф., М., 2-4 декабря 2004 г. - М., 2004.
Ц С. 81.
8. Петров С. Б., Ракул С. А., Елоев Р. А., Харченко П. В. Значение скрининговых исследований в диагностике рака предстательной железы // Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки) : материалы конф., М., 2-4 декабря 2004 г. - М., 2004. - С. 81-82.
9. Петров С. Б., Ракул С. А. Тазовая лимфаденомэктомия // Хирургия предстательной железы / Под ред. С.Б.Петрова. - СПб., 2004. - С. 203-218.
10. Петров С. Б., Ракул С. А. Эндоскопическая радикальная простатэктомия // Хирургия предстательной железы / под ред. С. Б.Петрова. - СПб., 2004. - С. 219-232.
11. Елоев Р. А., Ракул С. А., Лысенко И. С. Значение ТРУЗИ при выполнении биопсии предстательной железы // Юбил. конф. УСовременная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учрежденииФ : сб. науч. тр.
- СПб., 2004. - С. 105-106.
12. Петров С. Б., Ракул С. А., Митрофанов П. П. Качество жизни пациентов после позадилонной радикальной простатэктомии // Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении 20-21 апр. 2005 г.
Ц СПб, 2005. - С. 278-279.
13. Ракул С. А., Харитонов Н. Н., Елоев Р. А. Ранняя диагностика рака предстательной железы // Материалы VII Всерос. науч.-практ. конф.
Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении 20-21 апр. 2005 г. - СПб, 2005. - С.
284-285.
14. Ракул С. А., Харченко П. В., Паршин П. Г., Елоев Р. А. Повторная трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы в диагностике рака предстательной железы - оптимизация показаний // Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний : материалы Рос. онкол.
конф. - СПб, 2005. - С. 73-74.
15. Ракул С. А. Диагностика РПЖ при значениях ПСА в серой зоне // Методы диагностика и лечения онкоурологических заболеваний : материалы Рос. онкол. конф. - СПб, 2005. - С. 77-78.
16. Ракул С. А. Исследование качества жизни пациентов, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию по поводу рака предстательной железы // Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний :
материалы Рос. онкол. конф. - СПб, 2005. - С. 103-104.
17. Петров С. Б., Ракул С. А. Положительный хирургический край при радикальной позадилонной простатэктомии: частота, прогностические факторы, медикаментозная профилактика // Онкоурология. - 2006. - N 1. - С.
40-44.
18. Петров С. Б., Ракул С. А. Качество жизни пациентов после позадилонной радикальной простатэктомии // Урология. - 2006. - N 1. - С. 2528.
19. Петров С. Б., Ракул С. А., Елоев Р. А. Рак предстательной железы:
современные тенденции медикаментозной терапии // Фарматека. - 2006. - N 4.
Ц С. 61-64.
20. Петров С. Б., Ракул С. А. Факторы рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии на основании дооперационных клинических данных // Материалы I Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2006.
С. 50.
21. Петров С. Б., Ракул С. А. Результаты 5-летней выживаемости пациентов после радикальной простатэктомии по поводу клинически локализованного рака предстательной железы // Материалы I Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2006.- С. 51.
22. Петров С. Б., Ракул С. А., Новиков Р. В. Частота и локализация позитивного хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии // Материалы I Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2006. - С.
51-52.
23. Петров С. Б., Новиков Р. В., Ракул С. А. Прогнозирование позитивного хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии // Материалы I Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2006. - С.
52-53.
24. Ракул С. А., Ващенков В. В. Автоматизированное рабочее место врача-онкоуролога Рак предстательной железы // Материалы I Конгр. Рос. ова онкоурологов. - М., 2006. С. 55.
25. Ракул С. А., Петров С. Б., Ващенков В. В. Оригинальный Универсальный опросник качества жизни больных при раке предстательной железы // Материалы I Конгресса Рос. о-а онкоурологов. - М., 2006. - С. 56.
26. Петров С. Б., Ракул С. А. Динамическое наблюдение за пациентами и их качество жизни после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы // Актуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы : материалы междунар. науч.-практ. конф. - Минск, 2006. - С. 125-131.
27. Петров С. Б., Ракул С. А. Рак предстательной железы и качество жизни // Онкоурология. - 2006. - N 4. - С. 9-14.
28. Петров С. Б., Новиков Р. В., Ракул С. А., Елоев Р. А. Прогноз статуса хирургического края после радикальной позадилонной простатэктомии на основании данных биопсии простаты // Онкоурология. - 2007. - N 2. - С. 51-55.
29. Петров С. Б., Новиков Р. В., Ракул С. А. Экстракапсулярная экстензия как неблагоприятный фактор прогноза при раке предстательной железы // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2007. - т. 166, N 3. - С. 93-99.
30. Ракул С. А., Новиков Р. В. Математическая модель прогнозирования хирургического края при радикальной простатэктомии на дооперационном этапе // Мат. II Конгресса Рос. общества онкоурологов. - Москва, 2007. С. 46.
31. Ракул С. А., Петров С. Б., Новиков Р. В. Результаты хирургического лечения при местнораспространенном раке предстательной железы : материалы II Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2007. - С. 47.
32. Петров С.Б., Новиков Р.В., Ракул С.А., Ярова Н.П., Протощак В. В.
Частота, локализация и основные характеристики позитивного хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии : материалы II Конгр. Рос.
о-ва онкоурологов. - М., 2007. - С. 197-198.
33. Петров С. Б., Новиков Р. В., Ракул С. А., Ярова Н. П., Протощак В. В.
Влияние периневральной инвазии на статус хирургического края при радикальной позадилонной простатэктомии // Материалы ХI Cъезда урологов.
Ц М., 2007. - С. 198-199.
34. Петров С. Б., Ракул С. А. Радикальная простатэктомия в лечении больных местно распространенными формами рака простаты // Материалы ХI Cъезда урологов. - М., 2007. - С. 200.
35. Ракул С. А., Петров С. Б. Отдаленные результаты позадилонной радикальной простатэктомии: общее качество жизни пациентов // Материалы ХI Cъезда урологов. - М., 2007. - С. 209-210.
36. Ракул С. А., Петров С. Б. Отдаленные результаты позадилонной радикальной простатэктомии: 5-летняя выживаемость // Материалы ХI Cъезда урологов. - М., 2007. - С. 210-211.
37. Ракул С. А., Харитонов Н. Н., Елоев Р. А., Паронников М. В.
Диагностика рака простаты при значениях ПСА 2,0-10,0 нг/мл // Материалы ХI Cъезда урологов. - М., 2007. - С. 211-212.
38. Петров С. Б., Новиков Р. В., Ракул С. А., Харченко П. В., Филимонов О. Л. Причины локального рецидива рака предстательной железы после позадилонной радикальной простатэктомии // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.
Прил. - 2007. - N 1 (17), ч. 2. - С. 649.
39. Петров С. Б., Новиков Р. В., Ракул С. А., Жилина Е. С., Харченко П.
В., Филимонов О. Л. Радикальная простатэктомия при местнораспространенном раке предстательной железы // Вестн. Рос. Воен.-мед.
акад. Прил. - 2007. - N 1 (17), ч. 2. - С. 650-651.
40. Ракул С. А. Отдаленные результаты позадилонной радикальной простатэктомии и их прогнозирование // Онкоурология. - 2008. - N 3. - С. 5763.
41. Петров С. Б., Ракул С. А., Галимов Р. Д. Хирургическое лечение рака предстательной железы // Практ. онкология. - 2008. - Т. 9, N 2. - С. 83-89.
42. Петров С. Б., Ракул С. А., Елоев Р. А. Клинико-морфологические исследования при первичной пункционной биопсии в диагностике рака предстательной железы // Московский хирург. журн. - 2008. - N 2. - С. 25-29.
43. Петров С. Б., Живов А. В., Ракул С. А., Плеханов А. Ю., Елоев Р. А.
Клиническое стадирование рака предстательной железы по результатам первичной биопсии : материалы III Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2008. - С. 61.
44. Ракул С. А., Елоев Р. А. Диагностика рака предстательной железы при значениях простатоспецифического антигена крови 4,0 нг/мл : материалы III Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2008. - С. 66.
45. Ракул С. А., Елоев Р. А. Роль пальцевого ректального исследования в клиническом стадировании рак предстательной железы : материалы III Конгр.
Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2008. - С. 66-67.
46. Петров С. Б., Ракул С. А. Отдаленные результаты позадилонной радикальной простатэктомии: 5- и 10-летняя выживаемость : материалы III Конгр. Рос. о-ва онкоурологов. - М., 2008. - С. 67.
47. Ракул С. А. Клинико-лабораторные и морфологические исследования в диагностике рака предстательной железы // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008.- N 3 (23). - С. 54-58.
48. Ракул С. А., Петров С. Б., Дмитриева М. Д., Петрова Н. Н. Апробация УУниверсального опросника качества жизни больных раком предстательной железыФ // Онкоурология. - 2009. - N 2. - С. 64-73.
49. Петров С. Б., Ракул С. А. Сексуальные расстройства у мужчин после позадилонной радикальной простатэктомии // V Конгресс мужское здоровье :
сборник статей и лекций 17-19 июня 2009 г. - Кисловодск, 2009. - С. 308-313.
Список использованных сокращений:
РПЖ - рак предстательной железы ПЖ - предстательная железа ПСА - простатический специфический антиген ПРИ - пальцевое ректальное исследование ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование ПРПЭ - позадилонная радикальная простатэктомия МРТ - магниторезонансная томография
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине