Geum.ru
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Килина Оксана Юрьевна

Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата


14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат
диссертации на соискание
ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор                Завадовская Вера Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук                        Кривоногов Николай Георгиевич

доктор медицинских наук                        Самцов Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор                Брюханов Александр Валерьевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Защита состоится л16 июня 2009г.  в 9:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г.Томск, ул.Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН

Автореферат разослан л____________________________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                              Ворожцова И.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Актуальность диагностики воспалительных процессов (ВП) различной локализации обусловлена распространенностью, тяжестью течения и осложнениями, среди которых реальную угрозу жизни больного представляет генерализация септического процесса [Аджигитов В.П., 1998, Kujath P., 2007].

Воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата составляют большую часть клинических случаев, требующих точной топической диагностики и оценки активности воспалительного процесса. В первую очередь к ним необходимо отнести остеомиелит (ОМ), которому среди нозологических форм хирургической гнойной инфекции по тяжести течения, трудностям диагностики и неблагоприятным исходам принадлежит доминирующая роль [Аджигитов В.П., 1998]. В настоящее время многие вопросы диагностики острого гематогенного ОМ решены. Однако выявление обострения хронического гематогенного ОМ, а также атипично протекающих форм заболевания, по-прежнему, остается сложной диагностической задачей. Особую проблему составляет диагностика внутрикостного воспаления у больных с послеоперационным и посттравматическим остеомиелитом [Никитин В.С., 2002].

Сложным и окончательно нерешенным вопросом является выявление остеомиелита на фоне диабетической стопы (ДС). Это связано с трудностями дифференциальной диагностики остеолитических процессов при диабетической остеоартропатии и деструктивных ВП [Дедов В.И., 2005].

Другой нерешенной в настоящее задачей является использование методов лучевой диагностики в ревматологии, особенно с целью ранней диагностики латентно протекающих артритов [Cindas A., 2001].

Эффективность и конечные результаты лечения больных с подозрением на гнойно-воспалительные заболевания костно-суставной системы определяется не только своевременным и точным выявлением патологического процесса, но и диагностикой его локальной активности [Boerman O.C., 2003].

учевые методы исследования занимают ведущие позиции в диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата, среди которых рентгенография является основополагающим методом исследования при патологии костно-суставной системы. Однако эффективность рентгенографии ограничена при диагностике обострений хронического гематогенного ОМ, послеоперационного и посттравматического ОМ, атипично протекающего ОМ и остеомиелита, осложнившего течение диабетической стопы [Grats S., 2001, Harwood S.J., 2004]. При рентгенографии суставов возможно выявить только вторичные структурные изменения в костях, образующих сустав, и поэтому рентгенологическое исследование не может рассматриваться в качестве метода ранней диагностики латентно протекающих форм артритов.

Методы радионуклидной диагностики широко используются в мировой практике для индикации ВП  [Corstens F.H., 1997]. Предпочтительность применения методов сцинтиграфии заключается в патофизиологических механизмах накопления радиоактивного маркера в очаге воспаления. Благодаря этому методы ядерной медицины позволяют выявлять ВП на ранних стадиях его развития, в том числе и до возможности визуализации морфологического субстрата современными методами, и эффективно оценивать его активность [Gupta H., 1998].

Наиболее распространенным сцинтиграфическим методом в диагностике воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата является трехфазная остеосцинтиграфия. Однако, вследствие особенностей фармакокинетики остеотропных препаратов, данный метод отличается низкой специфичностью диагностике ВП  на фоне репаративных изменений кости [Flamen P., 1997]. Золотым стандартом в радионуклидной диагностики ВП обосновано считают сцинтиграфию с аутологичными лейкоцитами, меченными 99mТс-НМРАО [Becker W., 2003]. Несмотря на широкое использование данного метода за рубежом, остаются спорными вопросы его эффективности в выявлении внутрикостного воспаления у больных хроническими, латентно или атипично протекающими формами воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения о высокой диагностической эффективности в установлении воспаления сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными коллоидными препаратами [Mc Clelland C. M., 2003, Peacock K., 2004]. Использование фармакокинетики данных РФП может восполнить пробел в ранней диагностике артритов при различной степени активности воспаления.

Существующее на сегодняшний день многообразие методов радионуклидной диагностики очагов воспаления не разрешает всех диагностических проблем выявления локального ВП. По-прежнему, не существует критериев активности ВП в зависимости от используемого сцинтиграфического маркера воспаления и от локализации воспалительного процесса. Не решена окончательно проблема индикации внутрикостного воспаления у больных диабетической стопой.

Перспективным направлением радионуклидной диагностики в выявлении воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата является разработка новых маркеров воспалительного процесса, основанных как на специфических, так и на неспецифических механизмах накопления в зоне воспаления.

С представленных позиций становится очевидной своевременность и актуальность проблемы совершенствования радионуклидной диагностики очагов воспаления, а также разработка вопросов, касающихся оценки активности воспалительных процессов различной локализации.

Цель исследования

Повышение эффективности радионуклидной диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата путем разработки новых методов и оптимизации существующих методологических подходов.

Задачи исследования

  1. Разработать способ диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата с использованием в качестве специфического маркера воспаления 99mTc-технефита.
  2. Обосновать  возможность использования неспецифического маркера воспаления - 199Tl-хлорида в диагностике внутрикостного воспаления при гнойно-воспалительных заболеваниях костно-мышечной системы.
  3. Установить сцинтиграфические критерии для диагностики и хронического гематогенного, посттравматического и послеоперационного остеомиелита и для оценки активности внутрикостного воспаления при сцинтиграфии с неспецифическими и специфическими маркерами воспаления и оценить их диагностическую эффективность.
  4. Разработать новые методические подходы к диагностике  остеомиелита у пациентов с синдромом диабетической стопы при сцинтиграфии с неспецифическими и специфическими маркерами воспаления.
  5. Оценить возможности использования радионуклидных методов в диагностике артритов, в том числе и латентно протекающих.
  6. Предложить и внедрить диагностический алгоритм радионуклидного исследования пациентов с хроническим гематогенным, посттравматическим и послеоперационным остеомиелитом, остеомиелитом на фоне диабетической стопы и пациентов с артритами различной этиологии.

Научная новизна

  1. Впервые предложено и обосновано использование в качестве новых маркеров воспалительного процесса двух радиофармацевтических препаратов: 199Tl-хлорида как неспецифического маркера и  99mТс-Технефита как препарата для мечения клеток белой крови при выполнении сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами.
  2. Впервые аргументирована  целесообразность применения неспецифических и специфических маркеров воспаления в диагностике хронического гематогенного, посттравматического и  послеоперационного остеомиелита и остеомиелита на фоне диабетической стопы и создание нового алгоритма радионуклидного обследования данных категорий пациентов.
  3. Установлены критерии активности внутрикостного воспалительного процесса при сцинтиграфии с неспецифическими (199Tl-хлорид) и специфическими (аутологичные лейкоциты, меченные 99mТс-HMPAO, 99mТс-наноколлоид или 99mТс-Технефит) маркерами воспаления.
  4. Предложено новое решение диагностической проблемы выявления остеомиелита на фоне диабетической стопы - применение сцинтиграфии с неспецифическим маркером воспаления - 199Tl-хлоридом.
  5. Впервые разработаны диагностические критерии активности артритов, основанные на данных сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными коллоидными препаратами.

Практическая значимость

Внедрено использование отечественного препарата Технефит, Тс (ООО Диамед, Россия) в новом качестве - в качестве радионукдиного маркера для аутологичных лейкоцитов при выполнении сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами.

Разработаны и внедрены в диагностическую практику сцинтиграфические критерии диагностики и оценки активности воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата.

Научно обоснован выбор неспецифического маркера воспаления - 199Tl-хлорида для индикации остеомиелита на фоне диабетической стопы.

На основании сравнительного анализа диагностических возможностей сцинтиграфических методик предложен и внедрен диагностических алгоритм радионуклидных исследований при различных формах воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

По результатам исследования зарегистрированы патенты Российской Федерации: № 2171691 "Способ диагностики гнойного воспаления", 2001 г., №2004114293 Способ  дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата от 18.05.2005, № 2290952 Средство и способ диагностики гнойно-воспалительных процессов от 10.01.2007, № 2309677 Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов и злокачественных новообразований опорно-двигательного аппарата от 10.11.2007.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Трехфазная остеосцинтиграфия характеризуется низкими показателями диагностической эффективности в выявлении внутрикостного воспаления у пациентов с хроническим гематогенным, послеоперационным и посттравматическим остеомиелитом, остеомиелитом на фоне диабетической стопы. Применение данного метода в диагностике остеомиелита ограниченно выявлением поражения кости при первично хроническом течении остеомиелита, выявлением вторичных остеомиелитических очагов у пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом или в качестве метода дополняющего сцинтиграфическое исследование с маркерами воспаления.
  2. Использование 99mТс-технефита, в качестве маркера лейкоцитов, обеспечивает индикацию воспалительных процессов при хроническом гематогенном, посттравматическом и послеоперационном остеомиелите и остеомиелите на фоне диабетической остеоартропатии и артритах различной этиологии.
  3. Наиболее эффективным сцинтиграфическим методом диагностики хронического гематогенного, посттравматического и послеоперационного остеомиелита является сцинтиграфия со специфическими маркерами воспаления (меченными аутологичными лейкоцитами).
  4. Сцинтиграфия с неспецифическими маркерами воспаления (199Tl-хлорид) является наиболее эффективным методом в выявлении остеомиелита у больных с диабетической стопой.
  5. В диагностике артритов и оценке их активности наиболее эффективным является использование сцинтиграфии с аутологичными лейкоцитами, меченными коллоидными радиофармпрепаратами (99mТс-наноколлоид или 99mТс-Технефит).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на региональных конференциях Достижения лучевой диагностики в клинической практике, г.Томск (2004,2006,2008 гг.), Невском радиологическом форуме, г.Санкт-Петербург (2003.2005,2007 гг.), на II Евразийском конгрессе по радиологии, г.Астана (2007), на конгрессе молодых ученых Науки о человеке, г.Томск (2000,2001,2003), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы,  (2007 г., г. Барнаул,), Европейских Конгрессах Ядерной Медицины (EANM 2004, Хельсинки, Финляндия, EANM 2005, Стамбул, Турция, EANM 2006, Афины, Греция), IV съезда ревматологов России (23-26 мая 2005г., г. Казань), на конгрессах Европейских ассоциации ревматологов (Вена 2005; Лиссабон, 2006).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, интернами и ординаторами, врачами-слушателями ГОУ ВПО СибГМУ, г.Томска и используются в практической работе отделения радионуклидной диагностики врачами Клиник ГОУ ВПО СибГМУ. Активно используются в радиологической практике новом качестве 199Tl-хлорид, как неспецифический маркер воспаления, и 99mТс-Технефит, в качестве метки для аутологичных лейкоцитов для специфической диагностики воспаления. Предложены и активно применяются в клинике количественные критерии диагностики внутрикостного воспаления и его активности. На основе предложенных методик осуществляется оценка активности ревматоидного артрита на фоне базисной терапии.

Публикации

По результатам работы опубликовано 48 печатных работ, из них: 8 статей в отечественных журналах, 4 патента РФ, 10 в зарубежных журналах (тезисы).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 297страницах машинописного текста, выключает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследований, 3 главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (всего 320 литературных источников), содержит 54 рисунка и 78 таблиц.

Материал и методы исследования

Характеристика клинического материала

Радионуклидное исследование выполнено у 343 человек - 159 мужчин (46%) и 184 женщин (54%) в возрасте от 16 до 79 лет, в среднем 47,3±9,5 лет. Исследованные пациенты в зависимости от клинической формы заболевания были разделены на 3 группы.

Группу 1 составили 122 пациента, из них 34 пациента с обострением хронического гематогенного ОМ  или обоснованным подозрением на его наличие, 40 пациентов с посттравматическим ОМ, 48 пациентов с послеоперационным ОМ. В большинстве случаев зоной предполагаемого воспаления являлись длинные трубчатые кости (n=102, 84%), реже короткие трубчатые кости (n=18, 15%). Остальные локализации ВП встречались значительно реже (n=2, 1%).

Клиническую группу пациентов с ОМ, развившимся на фоне ДС  (группа 2) составили 88 человек - 41 мужчин, 47 женщин в возрасте от 43 до 76 лет. Все больные страдали сахарным диабетом I (n=16, 18%) и II (n=72, 82%). При обращении имели характерные клинические признаки синдрома диабетической стопы: отек стопы, покраснение кожных покровов, повышение температуры в области поражения. На момент обследования у 58 из пациентов были выявлены открытые изъязвления мягких тканей стопы.

Наибольшую по численности группу обследованных (группа3) составили пациенты с артропатиями различного генеза - 133 пациента. Из них 74 (55%) с ревматоидным артритом (РА), 20 (15%) с псориатическим артритом (ПсА), 7 (5%) с подагрическим артритом, 10 (9%) серонегативным артритом, 7 (5%) болезнью Бехтерева, 15 (11%) деформирующим остеоартрозом). Во всех случаях окончательный диагноз устанавливался на основании критериев принятых в ревматологии. Для определения степени активности заболеваний использовалась методика DAS28 (программное обеспечение - DAS28 Calculator v1.1-beta), учитывающая число болезненных и отекших суставов, СОЭ, субъективную оценку тяжести состояния пациентов по визуально-аналоговой шкале. В итоге, большинство пациентов имели умеренную активность заболевания (n=68), реже встречались случаи высокой (n=45)  и низкой (n=20) активности процесса.

Радионуклидные методы исследования

В нашей работе использованы 5 основных методов сцинтиграфической диагностики: трехфазная остеосцинтиграфия (ТОС), сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом, сцинтиграфия с меченными лейкоцитами (WBC-99mTc-HMPAO, WВС-99mTc-наноколлоид, WBC-99mTc-Технефит). Все сцинтиграфические исследования выполнялись на планарной гамма-камере LFOV фирмы SEARLE. Количество и вид выполненных сцинтиграфических исследований представлены в табл.1.

Таблица 1

Частота использования сцинтиграфических методов в зависимости от группы обследуемых пациентов (абс.)

Группа пациентов

ТОС

сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом

WBC-99mTc-HMPAO

WBC-99mТc-наноколлоид

WBC-99mТс-Технефит

всего

Группа  1 (хронический гематогенный ОМ, послеоперационный ОМ, посттравматический ОМ) (n=122)

50

29

36

33

23

171

Группа 2 (ОМ на фоне ДС) (n=88)

21

18

24

20

21

104

Группа 3 (артриты) (n=133)

70

-

12

89

32

203

Всего

141

47

72

142

76

478

Примечание: ОМ - остеомиелит; ДС - диабетическая стопа; ТОС - трехфазная остеосцинтиграфия; WBC-99mТс-HMPAO - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными 99mТс-НМРАО; WBC-99mТс-наноколлоид - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными 99mTc colloidal rhenium sulphide, (лNanocis); WBC-99mТс-Технефит - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными Технефит, 99mТс.

Результаты сцинтиграфического исследования верифицировались с помощью гистологического исследования операционного аппарата (n=87), цитологического исследования пункционного материала (n=39). Данные радионуклидного исследования во всех случаях сопоставлялись с результатами наблюдения в катамнезе, результатами консервативного лечения, сопоставлялись с данными других методом лучевой диагностики: ультразвуковым исследованием (n=189), КТ (n=54), МРТ (n=8).

Трехфазная остеосцинтиграфия

Для получения изображения использовался РФП 99mТс-пирфотех (ООО Диамед, Россия). Препарат вводился внутривенно, болюсно, в количестве 550-740 МБк. Эффективная доза облучения составляет 4,2 мЗв. ТОС проводилась в три этапа. На первом этапе осуществлялось динамическое исследование ангиография (сосудистая фаза). Запись изображения проводилась в память компьютера по кадрам длительностью 0,5ас в течение первой минуты циркуляции в крови индикатора (всего 120 кадров). Размер матрицы кадра на этом этапе исследования составлял 64х64 пикселя. Второй этап исследования (мягкотканная, капиллярная фаза) выполнялся спустя 2-10 минут после введения РФП. Для более точной топической диагностики запись изображения в мягкотканную фазу исследования проводилась в двух стандартных проекциях - прямой и боковой. Размер матрицы изображения составлял 256х256 пикселов, с набором импульсов до 500000. Третий этап исследования (костная фаза) осуществлялся спустя 2,5 часа от момента введения РФП. Регистрация изображения на этом этапе выполнялась точно так, как и в предыдущую фазу исследования. Изображения, полученные на протяжении всех трех этапов исследования, сначала оценивались визуально, затем по данным, полученным в сосудистую фазу исследования, строились гистограммы "активность время", по изображениям, полученным в мягкотканную и костную фазу, производилась оценка распределения РФП в мягких тканях и костях, строились кривые профиля распределения РФП. В качестве эталона для сравнения использовался симметричный участок здоровой конечности. Рассчитывался коэффициент воспаление/интактная зона, по которому оценивалась интенсивность накопления.

Методика проведения двухфазной остеосцинтиграфии у пациентов с артритами

Для исследования пациентов группы 3 мы использовали модификацию методики остеосцинтиграфии - двухфазную остеосцинтиграфию, которая заключалась в выполнении фазы blood pool и костной фазы. Это связано с тем, что оценить магистральный кровоток в области всех пораженных суставов пациента не представляется возможным при однократном введении РФП.

Методика сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом

Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом осуществлялась через 20 и 120 минут после введения РФП в дозе 185 МБк  в кубитальную вену. При исследовании использовали коллиматор на 300 кэВ, запись изображения выполняли в двух проекциях при наборе импульсов до 500000. Проводилась визуальная и количественная оценка распределения РФП в исследуемых зонах. Количественная оценка интенсивности накопления РФП в очаге воспаления выполнялась с помощью расчета коэффициента воспаление/интактная зона.

Сцинтиграфия с меченными аутолейкоцитами

Методика сцинтиграфии с меченными 99mТс-НМРАО аутолейкоцитами

Процедура мечения лейкоцитов у пациентов осуществлялась по стандартному протоколу: из локтевой вены забиралось 50 мл крови, полученная кровь отстаивалась в течение 45 минут для осаждения эритроцитов и получения надосадка, состоящего из богатой лейкоцитами плазмы. Полученный надосадок отделялся и центрифугировался в течение 10 минут при скорости 1000 об/мин для разделения лейкоцитов и плазмы. К полученной после центрифугирования лейкоцитарной массе добавляли раствор 99mTc-HMPAO (740 МБк, 5 мл), после чего ее помещали для инкубации при комнатной температуре (45 минут). После инкубации полученную смесь вновь центрифугировали для отделения лейкоцитарной массы от несвязавшегося 99mTc-НМРАО. Затем, к выделенным меченым лейкоцитам добавляли 5 мл плазмы (полученной ранее при разделении лейкоцитов и плазмы) и реинъецировали их в сосудистое русло. Доза вводимого РФП составляла в среднем 370 МБк (эффективная доза облучения при исследовании составила 4,3 мЗв).

Методика сцинтиграфии с меченными 99mТс-наноколлоидом аутолейкоцитами

Процедура мечения клеток белой крови состояла из двух этапов: приготовления 99mТс-наноколлоида и непосредственно из мечения лейкоцитов. Все процедуры, связанные с манипуляциями с кровью выполнялись в стерильном боксе. Приготовление 99mТс-наноколлоида (99mTc colloidal rhenium sulphide, (лNanocis)) осуществлялось согласно инструкции, предложенной фирмой производителем (CIS Bio International, Франция). Для приготовление 99mТс-наноциса использовался набор состоящий из флакона А и флакона В.  Процедура мечения лейкоцитов осуществлялась аналогично мечению клеток 99mTc-НМРАО, за исключением того, что инкубацию лейкоцитов осуществляли в термостате при, при температуре 370С. Эффективная доза при исследовании составила 3,9 мЗв.

Методика сцинтиграфии с аутолейкоцитами меченными 99mТс-технефит

По данной методике  зарегистрирован патент Российской Федерации: № 2290952 Средство и способ диагностики гнойно-воспалительных процессов от 10.01.2007. У пациента забирают 50 мл венозной крови, оставляют в шприце для оседания эритроцитов в течение 45 минут с последующим отделением более тяжелой эритроцитарной массы от плазмы и лейкоцитарной взвеси. Все манипуляции с кровью осуществляются в стерильных условиях. Полученную таким образом взвесь лейкоцитов в плазме центрифугируют в течение 10 минут при 1000 оборотов в мин. После отделения лейкоцитов от плазмы (полученный надосадок) к лейкоцитам добавляется приготовленный заранее РФП - Технефит, 99mТс. Приготовление Технефит, 99mТс осуществляется добавлением во флакон с реагентом в асептических условиях 5 мл элюата из генератора 99mТс активность 740 МБк (при необходимости предварительно проводят разбавление элюата изотоническим раствором хлористого натрия до требуемой активности), препарат готов к употреблению после полного растворения реагента. Один флакон реагента используют для исследования одного пациента. Инкубация лейкоцитов с коллоидным препаратом осуществляется при температуре 37оС в течение 45 минут. После инкубации лейкоцитарную взвесь вновь однократно отмывают для очищения от несвязавшегося с клетками крови РФП путем центрифугирования и удаления надосадка. После чего реинъецируют меченые лейкоциты в сосудистое русло. Оценка эффективности мечения лейкоцитов (определяемая по формуле отношение активности меченых лейкоцитов к сумме активности меченых лейкоцитов и активности несвязавшегося с клетками препарата (надосадка), умноженное на 100%) показала, что наиболее эффективное связывание лейкоцитов и клеток белой крови происходит при выполнении следующих условий: использование одного флакона реагента не более чем для исследования одного пациента; использование препарата Технефит, 99mТс в дозе 740 МБк, инкубация лейкоцитов с радиофармацевтическим препаратом должна происходить при температуре 370С в течение 45 минут. Использование Технефита, 99mТс в диагностической дозе 740 МБк является целесообразным и с точки зрения получения качественного сцинтиграфического изображения. Так как, средняя эффективность мечения лейкоцитов составляет при такой дозе 34,3%, то активность вводимых внутривенно меченых лейкоцитов составляет 255 МБк, что обеспечивает достаточно хорошую визуализацию патологического очага. Период 45-90 минут после внутривенного введения меченных таким образом аутологичных лейкоцитов, также, является оптимальным для выполнения сцинтиграфии, так как в эти сроки наблюдается наименьшее содержание РФП в циркулирующей крови, еще не начинает визуализироваться костный мозг и не происходит выведение препарата почками и желудочно-кишечным трактом (в результате окисления пертехнетата). Эффективная  доза при исследовании составила 3,9 мЗв.

Методы статистической обработки

С целью изучения полученных результатов использовались разные методы статистического анализа с помощью стандартных программ Microsoft Excel 2005 и STATISTIСA 6.0. С целью проверки статистических гипотез о наличии значимых различий выборок малого объема (n<30) использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых совокупностей. Сравнение частот встречаемости изучаемого признака осуществлялось по методу Кохрана При р<0,05 различие в частотах встречаемости признака считалось статистически значимым. С целью поиска взаимосвязи изучаемых величин проводили корреляционный анализ. Если величины исследуемых вариационных рядов измерялись с помощью ранговых шкал, использовался метод Спирмена. Если члены изучаемых вариационных рядов являлись количественными величинами, статистические гипотезы о наличии взаимосвязи двух переменных проверялись с помощью теста Кенделла для непараметрических выборок. Рассчитывали общепринятые критерии информативности: чувствительность, специфичность, диагностическая точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность. Для выделения пороговых величин выполняли построение характеристических кривых (ROC-анализ).

Собственные результаты и их обсуждение

Оценка диагностической эффективности трехфазной остеосцинтиграфии в выявлении остеомиелита

При использовании в качестве сцинтиграфических критериев ОМ повышение магистрального кровотока, повышение кровенаполнения мягких тканей и локальную гиперфиксацию  РФП в костях при обследовании группы 1 мы получили низкие показатели диагностической эффективности ТОС, а именно - чувствительность - 60%, специфичность - 68% и точность - 64%. Полученные показатели диагностической эффективности ТОС не согласуются с ранее известными результатами исследований как отечественных, так и зарубежных авторов [Maurer A.H., 1986, Завадовская В.Д., 1995]. Основное отличие заключается в получении нами более низких значений чувствительности метода. Мы объясняем это ЛО результатами (n=10), полученными при обследовании пациентов с хроническим и атипичным  течением ОМ, которые составили 20% от всех наблюдений в группе. Большое число ЛП результатов является характерным для данного метода при диагностике ВП, неоднократно описано в научных публикациях и обусловлено фармакокинетикой остеотропных РФП [Prandini N., 2006]. Сцинтиграфическая картина, полученная при выполнении ТОС у пациентов с послеоперационным и посттравматическим остеомиелитом, также является дополнительной причиной для ЛП результатов. Это связано с тем, что данный контингент пациентов характеризуется сочетанием воспалительного процесса мягких тканей и репаративных процессов в кости, что даже при отсутствии внутрикостного воспаления обуславливает повышение магистрального и периферического кровотока, а также локальную гиперфиксацию РФП в костях.

Использование ТОС с целью диагностики ОМ  у больных ДС также оказалось неэффективным. Интерпретация результатов ТОС в диагностике ОМ в данной группе осуществлялась по тем же сцинтиграфическим критерия, что и в 1 группе. При наличии 2 ИП, 12 ИО и 7 ЛП  результатов мы не получили ЛО результатов при исследовании пациентов данной группы, что обусловило высокую чувствительность метода - 100%. В то же время специфичность и точность ТОС в выявлении ОМ у больных ДС были низкими и составили 63% и 67%, соответственно.

В целом, ТОС показала недостаточную диагностическую эффективность в выявлении внутрикостного воспаления как у пациентов с хроническим гематогенным, послеоперационным и посттравматическим ОМ, так и у пациентов с синдромом ДС. Наибольшую роль в снижении диагностической эффективности метода сыграло большое количество ЛП результатов, наблюдавшееся как группе 1, так и в группе 2. При исследовании пациентов 1 группы получено также и большое число ЛО результатов, что и определило более низкую чувствительность метода.

Одним из путей повышения эффективности сцинтиграфических методов в диагностике внутрикостного воспаления является использование в качестве РФП маркеров воспаления, накапливающихся в очаге воспаления как неспецифическим, так и специфическим образом. В качестве неспецифического маркера воспаления мы использовали 199Tl-хлорид. В качестве специфического маркера - меченные различными РФП на основе 99mТс, аутологичные лейкоциты.

Результаты сцинтиграфии с 199Тl-хлоридом

В качестве неспецифического сцинтиграфического маркера воспаления в нашем исследовании использовался 199Тl-хлорид. В опубликованных в последние годы результатах исследований сообщается о возможности выявления воспалительных процессов с помощью 201Тl-хлорида [Nishiyama Y., 1999]. В наших более ранних исследованиях [Завадовская В.Д., 2001] 199Т1-хлорид, аналог 201Т1-хлорида, показал себя как перспективный РФП для индикации воспалительных очагов. Сцинтиграфия с неспецифическим маркером воспаления 199Т1-хлоридом - была выполнена 47 пациентам: 29 больным с различными формами хронического остеомиелита (группа 1) и 18 пациентам с ДС (группа 2).

Сцинтиграфическим признаком внутрикостного воспаления у пациентов группы 1, по нашим данным, является визуализация накопления РФП в проекции кости изолировано или в сочетании с аккумуляцией в мягких тканях (при пороговых значениях коэффициента воспаление/интактная зона 1,21). Нами получено 9 ИП, 18 ИО, 1 ЛП и 1 ЛО результат, что соответствует значениям чувствительности метода - 90%, специфичности -  90% и точности - 93%.  ЛП результат был связан с усилением кровотока у пациентки с переломом костно-трансплантационного фрагмента, а ЛО результат получен при исследовании пациента с хроническим ОМ лопатки за счет выраженного развития фиброзной ткани. Сопоставление данных оперативного лечения и наблюдения в катамнезе с результатами радионуклидного исследования показало, что сцинтиграфия с 199Тl-хлоридом позволяет эффективно оценивать активность внутрикостного воспаления. По нашим данным для обострения хронического гематогенного ОМ и острой фазы послеоперационного и посттравматического ОМ характерно высокоинтенсивное включение (пороговое значение коэффициента воспаление/интактная зона 1,7) в проекции кости в сочетании с неравномерным распределением  РФП.

Критерием наличия внутрикостного воспаления у пациентов с ДС являлось высокоинтенсивного накопления РФП в кости в сочетании с накоплением в мягких тканях. При диагностике ОМ на фоне ДС с использованием 199Тl-хлорида нами получено 5 ИП, 11 ИО, 1 ЛП и 1 ЛО результат. Показатели диагностической эффективности метода с использованием  199Tl-хлорида и предлагаемого критерия составили: чувствительность - 83%, специфичность - 92%, точность-89%.

Как уже говорилось выше, в наше исследование включены и радионуклидные методы с использованием специфических маркеров воспаления. В качестве специфических сцинтиграфических маркеров воспаления в нашем исследовании использовались аутологичные лейкоциты, меченные тремя различными РФП.

Возможности сцинтиграфии с аутолейкоцитами, меченными 99mТс-технефит в выявлении остеомиелита

В качестве новой метки для аутологичных лейкоцитов мы применили отечественный коллоидный РФП - 99mТс-технефит (№ 2290952 Средство и способ диагностики гнойно-воспалительных процессов от 10.01.2007). Сцинтиграфия с аутологичными лейкоцитами меченными 99mТс-технефит (WBC-99mТс-Технефит) выполнена 23 пациентам группы 1 и 21 пациенту  группы 2.

При исследовании пациентов группы 1 локальное накопление маркера при выполнении WBC-99mТс-Технефит получено в 16 из 23 наблюдений. Сцинтиграфическим критерием ОМ при WBC-99mТс-Технефит является накопление РФП в кости изолировано или в сочетании с накоплением в окружающих мягких тканях (пороговое значение коэффициента воспаление/интактная зона 1,16). При использовании данного  способа индикации хронического гематогенного ОМ, послеоперационного и посттравматического ОМ при сцинтиграфии с WBC-99mTc-Технефит получено 8 ИП, 6 ИО, 1 ЛП и 1 ЛО результатов (чувствительность - 88%, специфичность - 92%, точность - 90%). Сопоставление результатов комплексного клинико-лабораторного исследования и данных сцинтиграфии показало, что у пациентов с острой фазой ОМ статистически значимо чаще (р=0,02) встречается высокоинтенсивное накопление РФП в кости, что позволило нам определить пороговое значение коэффициента воспаление/интактная зона для острой фазы остеомиелита. По нашим данным для обострения хронического гематогенного ОМ и острой фазы послеоперационного и посттравматического ОМ характерны значения коэффициента воспаление/интактная зона 1,56.

Сцинтиграфическим критерием остеомиелита у пациентов с ДС в нашем исследовании являлось накопление РФП в стопе различной интенсивности с максимальным накоплением в проекции кости. Если гиперфиксации РФП визуализировалась в кости, прилежащей к язвенному дефекту мягких тканей стопы, прогностическая значимость признака увеличивалась до 100%. При использовании данных критериев при сцинтиграфии с WBC-99mTc-Технефит получены 4 ИП, 10 ИО, 4 ЛП и 1 ЛО результатов (чувствительность - 80 %, специфичность Ц83 %, точность Ц73%). Следует отметить, что при использовании WBC-99mTc-Технефит большая часть ложных результатов была связана С накоплением маркера в костях стоп пациентов с нейропатической формой ДС, что позволяет нам предположить, что причиной повышенной аккумуляции препарата был отек костного мозга [Sella E.J., 2003].

Таким образом, результаты исследования пациентов группы 1 и группы 2 показали, что использование 99mTc-Технефита при сцинтиграфии с меченными аутологичными лейкоцитами обеспечивает эффективное выявление внутрикостного воспаления.

Для сравнения диагностической эффективности предложенных нами методов специфической и неспецифической индикации ОМ, нами были исследованы возможности сцинтиграфии с аутолейкоцитами, меченными 99mTc-HMPAO, как золотого стандарта в индикации воспаления. Кроме этого, для сравнения возможностей предложенного нами коллоидного РФП и уже известных коллоидных препаратов, используемых в качестве метки лейкоцитов [Adams B.K., 2001], нами выполнено исследование с аутолейкоцитами, меченными 99mTc-наноколлоидом.

Результаты диагностической эффективности сцинтиграфии с аутолейкоцитами, меченными 99mTc-HMPAO, в выявлении остеомиелита

В группе 1 WBC-99mTc-HMPAO выполнена 36 больным для подтверждения или исключения внутрикостного воспаления, а также для оценки его активности.

Нами установлено, что локальное или распространенное  накопление РФП в кости изолировано или в сочетании с накоплением в окружающих мягких тканях (при пороговых значениях коэффициента воспаление/интактная зона 1,16) является высокоспецифичным признаком ОМ при WBC-99mTc-HMPAO, позволяющей исключать ЛП результаты со 100% вероятностью. В общем, в группе 1 при использовании данного критерия получены 20 ИП, 13 ИО и 1 ЛО результат (чувствительность - 95%, специфичность - 100%, точность - 97%). Полученный нами ЛО результат связан с трудностями визуального разграничения воспаления мягких тканей и кости у пациента с послеоперационным ОМ голени и разлитым ВП в мягких тканях, визуализирующимся как высокоинтенсивное равномерное накопление препарата в мягких тканях голени.

Анализируя результаты WBC-99mTc-HMPAO в зависимости от фазы внутрикостного воспаления, мы установили, что для обострения хронического гематогенного ОМ и острой фазы послеоперационного и посттравматического ОМ характерно высокоинтенсивное включение РФП в кости изолировано или в сочетании с накоплением в прилежащих мягких тканях (коэффициент воспаление/интактная зона 1,56). Чувствительность данного критерия острой фазы ОМ составила - 67%, специфичность - 100%, точность - 80%.

Сцинтиграфическим признаком внутрикостного воспаления у пациентов с ДС является накопление РФП в стопе, средней или высокой интенсивности, с максимальным накоплением в проекции кости (коэффициент воспаление/интактная зона выше 1,29). При наличии язвенного дефекта мягких тканей визуализация  накопления РФП в прилежащей к нему кости увеличивает прогностическую  значимость признака до 100%. Нами было получено 5 ИП, 16 ИО, 3 ЛП результата. Показатели диагностической эффективности метода с использованием предлагаемого критерия составили: чувствительность - 100%, специфичность - 84%, точность-87%.

Таким образом, при исследовании пациентов с хроническим гематогенным, послеоперационным и посттравматическим ОМ диагностическая эффективность WBC-99mTc-HMPAO была высокой и согласовалась с данными уже известных исследований [Vorne M., 1989, Galperine T., 2004], характеризующих данный метод как золотой стандарт индикации воспаления. Однако, при исследовании пациентов с ДС диагностическая эффективность WBC-99mTc-HMPAO  была статистически значимо ниже (р=0,04), чем при исследовании пациентов группы 1. Такой результат по нашему мнению может объясняться двумя причинами. Во-первых, существуют сложности в определении локализации накопления РФП в кости или мягких тканях при исследовании стопы в виду малых размеров объекта исследования. Во-вторых, существуют данные о способности меченных аутолейкоцитов накапливаться в области отека костного мозга, который может наблюдаться у пациентов с диабетической остеоартропатией [Unal S.N., 2001].

Оценка диагностической эффективности сцинтиграфии с меченными 99mТс-наноколлоидом лейкоцитами в выявлении остеомиелита

Сцинтиграфия с 99mТс-наноколлоидом известна как эффективный сцинтиграфический метод неспецифической диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата [Palosaari K., 2004]. В меньшей степени освещено использование данного РФП в качестве радиоактивной метки аутологичных лейкоцитов при сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами.

Сцинтиграфическим критерием ОМ при исследовании пациентов группы 1 являлась визуализация локальной аккумуляции РФП в кости изолировано или в сочетании с накоплением в окружающих мягких тканях (при пороговых значениях коэффициента воспаление/интактная зона 1,16). Показатели диагностической эффективности сцинтиграфии с WBC-99mTc-наноколлоид в диагностике хронического гематогенного ОМ, послеоперационного и посттравматического ОМ составили: чувствительность 93%, специфичность 78%, точность 87%. Полученные показатели диагностической эффективности, особенно специфичность метода значительно уступают таковым, полученным при сцинтиграфии с WBC-99mTc-НМРАО, за счет большего количества ЛП и ЛО результатов. В отличие от единственной причины появления ложных результатов при сцинтиграфии с WBC-99mTc-НМРАО - сложности дифференцирования аккумуляции РФП в мягких тканях и кости, при сцинтиграфии с WBC-99mTc-наноколлоид получение ЛП результатов связано с аккумуляцией РФП в области асептических послеоперационных изменений (отек).

Показатели диагностической эффективности сцинтиграфии с WBC-99mTc-Nanocis в диагностике ОМ у больных с ДС также оказались ниже, чем при WBC-99mTc-НМРАО (при использовании того же диагностического критерия): чувствительность 71%, специфичность 67%, точность 65%. В отличии от WBC-99mTc-НМРАО, где единственной причиной появления ложных результатов являлась сложность локализации аккумуляции РФП относительно кости, при WBC-99mTc-Nanocis получение ложных результатов связано еще и с аккумуляцией РФП в области асептического отека стопы у пациентов с нейропатической формой ДС, а так же с низкой аккумуляцией РФП в стопе на стороне предполагаемого ВП. Причиной низкой аккумуляции РФП в стопе в одном из наших наблюдений явилось выраженное снижение магистрального кровотока.

Сравнение диагностической эффективности радионуклидных методов в выявлении остеомиелита

Данные о диагностической эффективности сцинтиграфических методов в выявлении внутрикостного воспаления представлены в табл. 2.

Таблица 2

Эффективность сцинтиграфических методов в диагностике ОМ

Клиническая форма

метод исследования

Ч

С

Т

хронический гематогенный ОМ, послеоперационный и посттравматический ОМ

ТОС

60%

68%

64%

199Tl-хлорид

90%

90%

93%

WBC-99mТс-НМРАО

95%

100%

97%

WBC-99mТс-наноцис

93%

78%

87%

WBC-99mТс-технефит

88%

92%

90%

остеомиелит на фоне ДС

ТОС

100%

63%

67%

199Tl-хлорид

83%

92%

89%

WBC-99mТс-НМРАО

100%

86%

85%

WBC-99mТс-наноцис

71%

67%

69%

WBC-99mТс-технефит

80%

83%

73%

Примечание: ОМ - остеомиелит; ДС - диабетическая стопа; Ч - чувствительность; С - специфичность; Т - точность; ТОС - трехфазная остеосцинтиграфия; WBC-99mТс-HMPAO - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными 99mТс-НМРАО; WBC-99mТс-наноколлоид - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными 99mTc colloidal rhenium sulphide, (лNanocis); WBC-99mТс-Технефит - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными Технефит, 99mТс.

При исследовании пациентов с хроническим гематогенным, послеоперационным и посттравматическим ОМ использование сцинтиграфии со специфическими и неспецифическими маркерами значительно увеличивает показатели диагностической эффективности методов по сравнению с ТОС (р=0,04). Наиболее эффективным методов выявления ОМ у данной категории пациентов является WBC-99mТс-НМРАО. Использование данного метода позволяет полностью исключать ЛП результаты. Следующим по эффективности методом специфической индикации ОМ является предложенная нами методика WBC-99mТс-технефит. Не менее эффективной по сравнению с WBC-99mТс-технефит является сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом.

Сравнительный анализ диагностической эффективности сцинтиграфических методов в выявлении ОМ у пациентов с ДС показал, что наиболее специфичным методом в выявлении ОМ у данной категории пациентов является сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом. Данный метод не позволяет полностью исключать ЛО и ЛП результаты при выполнёнии планарной сцинтиграфии из-за сложностей локализации накопления РФП относительно кости и мягких тканей. Однако простота выполнения метода и отсутствие случаев накопления 199Тl-хлоридом в костях стопы, обусловленного отеком костного мозга у пациентов с нейропатической формой ДС, позволяют предлагать его как метод для выявления ОМ у пациентов с ДС.

Методы специфической индикации, основанные на использовании меченых аутолейкоцитов,  показали низкую специфичность в  выявлении ОМ у пациентов с ДС. По нашему мнению, в большинстве случаев это связано с аккумуляцией меченых аутолейкоцитов в области отека костного мозга у пациентов с нейропатической формой ДС.

Отдельный раздел работы представляет собой сцинтиграфическое исследование пациентов с артритами различной этиологии.

Результаты остеосцинтиграфии при исследовании пациентов с артритами

Для оценки эффективности радионуклидных методов в диагностике наличия и степени активности воспаления, локализованного области суставов, анализируемый нами материал был разделен на две группы. В первую, референтную группу были включены исследуемые суставы, наличие или отсутствие воспалительного процесса в которых не вызывало сомнений. Критериями выбора суставов с заведомым наличием ВП были яркая клиническая манифестация артрита в виде выраженного болевого синдрома, либо сочетание болевого синдрома любой интенсивности с наличием отека и интегральный  показатель активности заболевания DAS28>3,2. Во вторую группу отнесены суставы с предполагаемым латентным артритом на основании неопределенных клинических данных на момент сцинтиграфического исследования. Критериями включения в данную группу были отсутствие клинических признаков поражения конкретного сустава (при наличии клинических признаков поражения других суставов), либо наличие болевого синдрома средней или низкой интенсивности без признаков отека сустава. Также в данную группу были включены случаи с наличием болевого синдрома высокой интенсивности и/или отека сустава, но при отсутствии проявлений активности воспалительного процесса (интегральный индекс активности заболевания DAS28<3,2).

Результаты исследования референтной группы

Результаты сцинтиграфии с остеотропными РФП в этой группе, показали высокие показатели специфичности (100%) чувствительности (99%) и точности метода (99%). При этом было получено 282 ИП, 3 ЛО и 100 ИО результатов. Высокие показатели диагностической эффективности сцинтиграфии с остеотропными препаратами были обусловлены тем, что воспалительный процесс в элементах суставов сопровождался поражением как внутрисуставных элементов, включая и подлежащую кость, так и окружающих мягких тканей.

Результаты исследования группы с латентно протекающими артритами

Чувствительность двухфазной сцинтиграфии (79%) была ниже за счет большего числа ЛО (n=107) результатов, причиной которых послужила малая степень накопления в мягких тканях за счет низкой активности воспаления. Показатели специфичности и точности двухфазной сцинтиграфии составили 95%, что в целом соответствует возможностям метода, однако были ниже по сравнению с показателем специфичности в референтной группе. Таким образом, при исследовании пациентов с латентным течением артрита сцинтиграфия с остеотропными препаратами продемонстрировала более низкие показатели диагностической эффективности, преимущественно за счет уменьшения чувствительности метода.

Результаты WBC-99mТс-НМРАО при исследовании пациентов с артритами

Результаты исследования референтной группы

В качестве золотого стандарта в индикации воспаления у пациентов с артритами мы использовали сцинтиграфию с аутолейкоцитами, меченными 99mТс-НМРАО. Данный метод выполнен 12 пациентам с РА. Среди  исследуемых суставов наличие (n=64) или отсутствие (n=78) воспалительного процесса не вызывало сомнений по клиническим данным. При WBC-99mТс-НМРАО аккумуляция РФП в области суставов установлена лишь в 36 из 64 наблюдений  с наиболее выраженными клиническими признаками синовита, а результаты исследования расценены как ИП. Следует отметить, что интенсивность включения препарата в большинстве случаев была слабой или средней (44%  и 30%, соответственно) лишь в остальных (24%) сильной, что не характерно для активного течения воспалительного процесса. Отсутствие накопления установлено в области всех суставов без признаков воспаления (78 ИО результатов), а также в проекции 28 суставов с признаками активного воспалительного процесса (ЛО результаты). Таким образом, WBC-99mТс-НМРАО обладает низкими показателями диагностической эффективности: чувствительность - 56%, специфичность - 100%, точность - 80% в выявлении артритов. Высокая специфичность метода, полученная в данной группе, согласуется с опубликованными данными [HeffernanаJ.A., 2002], однако низкая чувствительность не позволяет использовать данный метод для индикации воспалительных процессов у пациентов с суставным синдромом. Возможной причиной низкой аккумуляции лейкоцитов, меченных 99mТс-НМРАО, в суставах с активным воспалением является то, что в воспалительном процессе при синовите большее участие принимают клетки лимфоцитарного ряда, тогда как данный маркер в большей степени тропен к нейтрофилам. В связи с низкой чувствительностью метода даже в референтной группе мы сочли не целесообразным изучать его возможности в диагностике латентно протекающих артритов.

Поэтому на следующем этапе работы мы исследовали возможности сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными коллоидными препаратами - 99mТс-наноколлоид и 99mТс-технефит. Наибольшую по количеству группу составили пациенты, обследованные с использованием 99mТс-наноколлоида. По аналогии с исследованием возможностей ТОС, также последовательно изучались группы  с активным воспалительным процессом и латентным воспалением.

Результаты WBC-99mТс-наноколлоид при исследовании пациентов с артритами

Результаты исследования референтной группы

При исследовании референтной группы с помощью сцинтиграфии с мечеными 99mТс-наноколлоидом лейкоцитами повышенное накопление РФП в области суставов выявлено в 379 случаях и расценивалось нами как ИП результат. Для оценки интенсивности накопления РФП в области сустава рассчитывался коэффициент воспаление/интактная зона. В качестве интактной зоны использовали симметричную суставную при условии отсутствия признаков воспаления в данном суставе или область мягких тканей ближайшего к суставу отдела конечности. Нами получена пороговая величина коэффициента воспаление/интактная зона 1,2.

Отсутствие ЛП результатов при использовании данной методики диагностики воспаления вылилось в высокую (100%) специфичность метода. Наличие ЛО результатов в 5 наблюдениях было вызвано низким накоплением РФП (коэффициент воспаление/интактная зона1,2), что привело к меньшим показателям чувствительности (98,7%) и точности метода (98,9%).

Основываясь на результатах сцинтиграфии с меченными коллоидными комплексами лейкоцитами в референтной группе, мы экстраполировали сцинтиграфические признаки наличия повышенно аккумуляции РФП в области пораженных суставов на группу пациентов с отсутствием четких клинических признаков артритов, расценивая его как вероятный признак воспалительного процесса в суставах.

Результаты исследования группы с латентно протекающими артритами

окальное накопление РФП в области суставов было выявлено группе с латентными артритами в 811 случаях. Результаты 808 наблюдений, в которых имела место локальная гиперфиксация РФП, были расценены как ИП. Повышенное накопление РФП в данном случае можно объяснить избыточной фиксацией РФП в макрофагах, являющихся клеточным звеном латентно протекающего продуктивного воспаления при ревматологических заболеваниях. Случаи отсутствия накопления РФП в области суставов, в которых в ходе динамического клинического наблюдения обнаружились клинические признаки воспалительного поражения, отнесены к группе ЛО результатов (n=30). Существенный диагностический интерес вызвали ЛП (n=3) результаты сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами. Одной из предполагаемых причин полученных ЛП х результатов были - затруднения визуальной оценки сцинтиграфической картины при сомнительном накоплении индикатора и, соответственно, неадекватный выбор зоны интереса. Другой причиной, приведшей к получению ЛП результатов, по нашему мнению, являлась статистическая вариабельность коэффициента воспаление/интактная зона. Вычисление коэффициента воспаление/интактная зона позволило определить минимальную величину 1,17, при превышении которой сцинтиграфически диагностировался воспалительный процесс в данной группе. Анализ показателей коэффициента воспаление/интактная зона в группе больных с предполагаемым латентным воспалением показал, что коэффициент воспаление/интактная зона 1,17 позволил дополнительно выявить воспалительный процесс в 7% случаев по сравнению с коэффициентом 1,20 (коэффициент в группе с манифестной клинической картиной).

Результаты WBC-99mТс-технефит при исследовании пациентов с артритами

Результаты исследования референтной группы

В качестве нового маркера для мечения аутолейкоцитов в нашей работе был использован отечественный РФП 99mТс-технефит. Нами была уже показана его эффективность при исследовании пациентов с остеомиелитом.

Исследование эффективности данного маркера в выявления воспаления при артритах было выполнено аналогично предыдущим исследованиям, т.е. все исследуемые суставы были разделены на суставы с ясной клинической картиной  - (воспаление в 234 случаях, отсутствие воспаления в 1245) и сомнительная клинической картиной (в 517 случаях). При исследовании суставов с ясной клинической картиной было получено 232 ИП результатов, 1245 ИО результатов и 2 ЛО результата. ЛО результаты могут быть связаны как с неустойчивостью связывания РФП, так и со слабой аккумуляций в области сустава (при коэффициенте воспаление/интактная зона ниже 1,20). Таким образом, чувствительность выявления воспалительного процесса в суставах при использовании WBC-99mТс-технефит составила 99%, специфичность - 100%, а точность -100%.

Результаты исследования группы с латентно протекающими артритами

При исследовании суставов с латентным воспалением было получено 128 ИП результатов, 2 ЛП результата, 367 ИО результатов и 2 ЛО результата. Причины ложных результатов, полученных при исследовании суставов с латентным воспалением, были те же, что и при сцинтиграфии с 99mТс-технефитом. Показатели диагностической эффективности метода WBC-99mТс-технефит составили 98% (чувствительность), 99% (специфичность) и 99% (точность). Таким образом, диагностическая эффективность предлагаемого нами маркера меченых лейкоцитов не уступает аналогичным показателям сцинтиграфии с использованием наноколлоидов, что обосновывает широкое использование более доступного отечественного РФП при исследовании пациентов с суставным синдромом. В целом, учитывая высокие показатели диагностической эффективности в выявлении артритов, сцинтиграфию с лейкоцитами, меченными РФП на основе коллоидов, следует рассматривать как метод выбора при обследовании пациентов с артритами, в том числе, и характеризующимися латентным течением.

Возможности сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными РФП на основе коллоидов в оценке активности артрита

В качестве одного из инструментов доказательства эффективности методики сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами явилось выполнение исследования по оценке возможностей метода отражать активность воспалительного процесса путем изучения характера корреляционных связей между результатами сцинтиграфических методик и клинико-лабораторными данными.

Оценка сопоставления результатов радионуклидных методов исследования также выявила преимущество сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами в оценке степени активности воспалительного процесса в суставах. Об этом говорит наличие корреляционных связей как между показателями общей активности заболевания (кроме содержания лейкоцитов в периферической крови), так и между показателями активности воспалительного процесса непосредственно в изучаемом суставе. Наиболее сильные корреляционные связи были выявлены между степенью накопления индикатора и степенью болезненности сустава (r=0,70, p=0,0001), а также наличием отечности сустава (r=0,53, p=0,0001). С показателями общей активности заболевания (СОЭ (r=0,20, р=0,0001), продолжительностью утренней скованности (r=0,21, р=0,0001), индексом DAS28 (r=0,30, р=0,0001)) корреляционная связь прослеживалась слабее, но сохраняла статистическую значимость.

Другим способом изучения возможностей сцнтиграфических методов в оценке активности артритов было исследование сцинтиграфической картины в динамике на фоне лечения. Для этого 12 пациентам с активным течением РА (до лечения) сцинтиграфическое  и клиническое исследование было выполнено повторно через 6 месяцев лечения базисным препаратом (лефлюнамид). Установлено статистически значимое снижение как клинических проявлений артрита (число болезненных, опухших суставов, утренняя скованность, DAS 28), так и сцинтиграфических проявлений активности артрита (снижение количества пораженных суставов, выявляемых при сцинтиграфии и снижение средней интенсивности включения РФП в проекции суставов).

Таким образом, наличие статистически значимых корреляционных связей результатов сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами с клинико-лабораторными признаками воспаления и достоверное изменение сцинтиграфической картины на фоне лечения открывает перспективы использования сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными 99mТс коллоидными комплексами, в качестве метода диагностики активности артритов.

В целом, при исследовании пациентов с суставным синдром нами доказано явное преимущество сцинтиграфии с аутологичными лейкоцитами, меченными коллоидными РФП, а именно 99mТс-наноколлоид и 99mТс-технефит. Данные методы не только обладают высокой диагностической эффективностью в выявлении воспалительного процесса в суставах, но и позволяют оценивать его активность.

Выводы

  1. Возможность использования 99mТс-технефита в качестве маркера клеток белой крови при сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами обоснована высокой эффективностью мечения клеток (37%), оцененной in vitro, а также высокими показателями диагностической эффективности, полученными в исследованиях in vivo при выявлении очагов воспаления у пациентов с остеомиелитом и артритами различной этиологии.
  2. Высокие показатели диагностической эффективности сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом обосновывают использование данного радиофармпрепарата как неспецифического маркера воспаления с целью диагностики воспалительных заболеваний костно-мышечной системы.

3. Основным диагностическим критерием хронического гематогенного, послеоперационного и посттравматического остеомиелита при сцинтиграфии с неспецифическими и специфическими маркерами воспаления является визуализация накопления в проекции кости изолировано или в сочетании с накоплением в прилежащих мягких тканях. Интенсивность накопления радиофармпрепарата в остеомиелитическом очаге, характеризуется величиной коэффициента воспаление/интактная зона, который при использовании неспецифического маркера воспаления (199Tl-хлорид) составляет 1,21 и выше, а при сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными 99mТс-HMPAO, 99mТс-наноколлоидом или 99mТс-Технефит - 1,16 и выше.

  1. Наибольшей диагностической эффективностью в  диагностике хронического гематогенного, послеоперационного и посттравматического остеомиелита обладает сцинтиграфия со специфическими маркерами воспаления (чувствительность 88-95%, специфичность - 78-100%, точность 87-94% в зависимости от используемого радиофармпрепарата 99mТс-HMPAO, 99mТс-наноколлоидом или 99mТс-Технефит).
  2. Основным сцинтиграфическим критерием остеомиелита у больных с диабетической стопой является визуализация очага накопления радиофармпрепарата в кости в сочетании с накоплением в прилежащих мягких тканях. Для очага внутрикостного воспаления характерна величина коэффициента воспаление/интактная зона 1,29, независимо от используемого маркера воспаления. При наличии язвенного дефекта мягких тканей визуализация остеомиелитического очага в прилежащей к язвенному дефекту кости увеличивает прогностическую значимость признака.
  3. Сцинтиграфия с неспецифичными маркерами воспаления (199Tl-хлорид) обладает более высокими показателями диагностической эффективности в диагностике остеомиелита у больных диабетической стопой (чувствительность - 83%, специфичность - 92%, точность - 89%) по сравнению со сцинтиграфией с меченными лейкоцитами (чувствительность 80-100%, специфичность - 67-83%, точность 69-73% в зависимости от используемого для метки лейкоцитов радиофармпрепарата 99mТс-HMPAO, 99mТс-наноколлоида или 99mТс-Технефита).
  4. Сцинтиграфическим критерием острой фазы хронического остеомиелита, послеоперационного и посттравматического остеомиелита является локальная гиперфиксация маркера в кости, при коэффициенте воспаление/интактная зона выше 1,7 при сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом, выше 1,56 при сцинтиграфии с лейкоцитами, мечеными 99mТс-HMPAO, 99mТс-наноколлоидом или 99mТс-Технефит.
  5. На основании сравнительного анализа диагностической эффективности разработан алгоритм радионуклидных исследований при различных формах воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, согласно которому для  диагностики хронического гематогенного, послеоперационного и посттравматического остеомиелита целесообразно применять сцинтиграфию со специфическими маркерами (сцинтиграфии с меченными лейкоцитами (99mТс-HMPAO, 99mТс-наноколлоид или 99mТс-Технефит)); для диагностики остеомиелита у больных диабетической стопой - сцинтиграфию с неспецифическими маркерами (сцинтиграфии с 199Tl-хлоридом) и для диагностики артритов, в том числе и их латентно протекающих форм, сцинтиграфию с лейкоцитами меченными коллоидными РФП (99mТс-Nanosis или 99mТс-Технефит).

Практические рекомендации

На основании сравнительного анализа диагностической эффективности сцинтиграфических методов исследования пациентов с воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата нами разработан алгоритм применения радионуклидных методов в зависимости от клинической ситуации (Рис. 1).

  1. Сцинтиграфия с меченными лейкоцитами является методом выбора для диагностики хронического гематогенного, посттравматического и послеоперационного остеомиелита, при этом в качестве маркера лейкоцитов целесообразно использовать 99mТс-HMPAO или 99mТс-Технефит.
  2. При диагностике остеомиелита у пациентов с диабетической стопой методом выбора является использование неспецифического маркера воспаления - 199Tl-хлорида.
  3. Трехфазная сцинтиграфия скелета является дополнительным методом в случае поиска вторичных остеомиелитических очагов у пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом, а также для оценки состояния периферического  кровотока у пациентов с диабетической стопой.
  4. При исследовании пациентов с подозрением на остеомиелит сцинтиграфию с меченными аутолейкоцитами целесообразно выполнять в раннюю (через 45-60 минут после введения радиофармпрепарата) и отсроченную фазы (через 120-180 минут). В случаях, когда в раннюю фазу исследования установлена низкая аккумуляции меченных аутолейкоцитов в очаге внутрикостного воспаления (коэффициент воспаление/интактная зона < 1,16), увеличение данного коэффициента в отсроченную фазу, следует расценивать как специфичный признак остеомиелита.
  5. Исследование пациентов с подозрением на первично хронический остеомиелит следует начинать с трехфазной сцинтиграфии скелета для индикации патологии кости, и при необходимости дополнять сцинтиграфией с маркерами воспаления для исключения остеомиелита.
  6. Исследование пациентов с суставным синдромом с использованием меченных лейкоцитов должно включать сцинтиграфию как суставов с яркой клинической манифестацией процесса, так и со стертой клинической картиной. При отсутствии отчетливой клинической манифестации суставного синдрома сцинтиграфическим признаком артрита при использования методики мечения лейкоцитов коллоидными РФП (99mТс-наноколлоид или 99mТс-Технефит) будет являться локальная аккумуляция РФП при пороговом значении коэффициента  воспаление/интактная зона 1,17.

Список Основных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Морфологическая оценка современных методов диагностики остеомиелита// Архив патологии, 2001, №6, стр.13-15. (соавт. Завадовская В.Д., Суходоло И.В.)
  2. Способ диагностики гнойного воспаления // Патент № 2171691, 2001 г. (соавт. Завадовская В.Д., Скуридин В.С., Чернов В.И., Лишманов Ю.Б.).
  3. Ультразвуковая диагностика остеомиелита // Визуализация в клинике. - 2000. - №17. - С.20-22. (соавт. Завадовская В.Д., Перова Т.Б., Басай Л.С., Завьялова Н.Г.).
  4. Сцинтиграфия с таллием-199-хлоридом в выявлении воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата//Медицинская визуализация : Ежеквартальный журнал. - 2003. - N 3 . - С. 102-105 (соавт.Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А).
  5. Сцинтиграфическая диагностика остеомиелита// Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2004. - том 49, №1. - С.63-70. (соавт. В.Д.аЗавадовская, И.Г.аСинилкин, О.С.аШульга).
  6. Радионуклидная диагностика воспаления // Радионуклидная диагностика / Рук-во для врачей (под. Ред. Лишманова Ю.Б., Чернова В.И.) // Томск: STT, 2004/ - С.320-336. (соавт. Завадовская В.Д.).
  7. Сцинтиграфия с 199TL-хлоридом в диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата//Медицинская радиология и радиационная безопасность : Двухмесячный научный журнал. - 2004. - Том 49,N 5 . - С. 45-51 (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П Зоркальцев М.А).
  8. Возможности сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными 99mТс-технефитом // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики: Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и Московского Государственного Медико-стоматологического Университета. - 2004. - С.56-57. (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Синилкин И.Г., Зоркальцев М.А)
  9. Сцинтиграфия с мечеными наноколлоидом лейкоцитами в диагностике артритов различной этиологии // III Съезд МОО Общество ядерной медицины; Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики: Всероссийская научно-практ. конф.; Избранные вопросы ядерной медицины: Шк.: Тез. докл. (Дубна, Ратмино, 20-26 июня 2004 г.). - 2004 - С.233-236. (соавт. Завадовская В.Д., Зоркальцев М.А., Ходашинская А.В., Тюленева О.П.).
  10. Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом в диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата // III Съезд МОО Общество ядерной медицины; Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики: Всероссийская научно-практ. конф.; Избранные вопросы ядерной медицины: Шк.: Тез. докл. (Дубна, Ратмино, 20-26 июня 2004 г.). - 2004 - С.236-239. (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А.).
  11. Возможности сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными 99mТс-технефитом // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы III региональной конференции (28-30 июня 2004 г., г. Томск). - 2004. С.33-35. (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Синилкин И.Г., Зоркальцев М.А.).
  12. Оценка диагностической эффективности сонографии и сцинтиграфии в диагностике ревматоидного артрита // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы III региональной конференции (28-30 июня 2004 г., г. Томск). - 2004. С.212-216. (савт. Завадовская В.Д., Зоркальцев М.А., Климентенко Н.Л., Перова Т.Б., Ходашинская А.В.)
  13. Scintigraphy using a technetium 99m-nanocolloid labeled leukocytes in rheumatoid arthritis // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular imaging.// 2004, V.31, №2. - Р.447. (соавт. Zavadovskaya V.D., Hodashinskaya A.V., Klimentenko N.L., Perova T.B.).
  14. Оценка эффективности сонографии и сцинтиграфии в диагностике ревматоидного артрита // Сборник научных трудов юбилейной конференции Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии военно-медицинской академии (8-10 декабря 2004г., г. Санкт-Петербург). - СПб, 2004. - С.116-117. (соавт. Зоркальцев М.А., Завадовская В.Д., Климентенко Н.Л., Перова Т.Б., Ходашинская А.В.).
  15. Способ  дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата// Патент №2004114293 от 18.05.2005 (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А.).
  16. Индикация воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата с помощью сцинтиграфии с TI-хлоридом // Сибирский консилиум/ 2005. - том 46, №5. -  с.4-7. (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А., Жогина Т.В., Екимова Л.С., Григорьев Е.Г., Окунева Л.И).
  17. Сравнительная оценка диагностической эффективности сцинтиграфии с мечеными 99мТс-наноцисом лейкоцитами, трехфазной остеосцинтиграфии и сонографии в диагностике артритов различной этиологии.// Материалы Невского радиологического форума Наука - клинике" 9-12 апреля 2005г. - Санкт-Петербург, 2005, С. 254-256. (соавт. Зоркальцев М.А., Завадовская В.Д., Перова Т.Б., Климентенко Н.Л.).
  18. Возможности сцинтиграфии с 99мТс-технефитом в выявлении остеомиелита у пациентов с диабетической стопой // Материалы Невского радиологического форума Наука - клинике" 9-12 апреля 2005г. - Санкт-Петербург, 2005, С. 257-258 (соавт. Завадовская В.Д., Кравец Е.Б., Шульга О.С.)
  19. учевая диагностика остеомиелита стопы у больных сахарным диабетом // Материалы Невского радиологического форума Наука - клинике" 9-12 апреля 2005г. - Санкт-Петербург, 2005, С. 259-261. (соавт. Окунева Л.И., Куражов А.П., Усов В.Ю., Шульга О.С., Завадовская В.Д.).
  20. Сцинтиграфическая диагностика воспаления // Материалы Невского радиологического форума Наука - клинике (9-12 апреля 2005 г., г. Санкт-Петербург). - СПб.: Издательский дом СПбМАПО.Ц 2005. - С.447-448. (соавт. Завадовская В.Д., Зоркальцев М.А., Куражов А.П., Екимова Л.С.)
  21. Оптимальный метод оценки активности ревматоидного артрита и эффективности лечения // Научно-практическая ревматология. Тезисы IV съезда ревматологов России (23-26 мая 2005г., г. Казань). - 2005. - №3. ЦС.132. (соавт. Ходашинская А.В., Завадовская В.Д., Зоркальцев М.А.)
  22. Сцинтиграфия с 199Тl-хлоридом в диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22-23 сентября 2005 года, г. Барнаул // Под ред. А.В. Брюханова - Барнаул: АГМУ, 2005. - С.71-74. (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А.).
  23. Возможности комплексной лучевой диагностики в оценке активности артритов // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22-23 сентября 2005 года, г. Барнаул // Под ред. А.В. Брюханова - Барнаул: АГМУ, 2005. - С.77-80. (соавт. Зоркальцев М.А., Завадовская В.Д., Перова Т.Б., Ходашинская А.В.)
  24. учевая диагностика остеомиелита стопы на фоне диабетической остеоартропатии // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22-23 сентября 2005 года, г. Барнаул // Под ред. А.В. Брюханова - Барнаул: АГМУ, 2005. - С.67-71. (соавт. Завадовская В.Д., Абу-Джабаль A.M., Куражов А.П., Зоркальцев М.А.).
  25. Effectiveness of the scintigraphy methods in the treatment assessment in RA patient // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (Abstracts Annual Congress of the EANM Istanbul, Turkey 2005). - Vol. 32. - Suppl.1. - P.445 (соавт. Zavadovskaya V.D., Zorkaltsev M.A., Perova T.B., Klimentenko N.L.).
  26. Re-evalution of diagnosis efficasy of nuclear medicine methods in detection of osteomyelitis in diabetic foot // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (Abstracts Annual Congress of the EANM Istanbul, Turkey 2005). - Vol. 32. - Suppl.1. - P.545 (соавт. Zavadovskaya V.D., Dambajev G.C., Shoulga O.S., Zavadovskiy K.W., Okouneva L.I.).
  27. Scintigraphy with 119Tl-chloride in diagnosis of inflammatory bone diseases // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (Abstracts Annual Congress of the EANM Istanbul, Turkey 2005). - Vol. 32. - Suppl.1. - P.554 (соавт. Zavadovskaya V.D., Kourazhov A.P., Zorkaltsev M.A.).
  28. Трехфазная остеосцинтиграфия в диагностике диабетической стопы // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы IV региональной конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (18-20 сентября 2006 г.) /Томск, 2006 - с.422-429 (Завадовская В.Д., Куражов А.П., Радионова О.В).
  29. Радионуклидная диагностика синдрома диабетической стопы: трехфазная остеоцинтиграфия//Медицинская радиология и радиационная безопасность : Научный журнал. - 2006. - Том 51,N 3 . - С. 49-54 (соавт. В. Д. Завадовская, А. П. Куражов  и др).
  30. Радионуклидная  диагностика остеомиелита стопы у больных сахарным диабетом// Материалы научной конференции Новые технологии в ядерной медицине (С участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья), 12-13 октября 2006г., г. Санкт-Петербург. - СПб, 2006. - С. 27.
  31. Возможности сцинтиграфии с меченными коллоидными комплексами 99m Тс лейкоцитами в диагностике гонитов различной этиологии// Медицинская визуализация. - 2006. - N 3 . - С. 112-118 (соавт. В. Д. Завадовская, М. А. Зоркальцев).
  32. Radionuclide diagnostic of the foot osteomyelitis in diabetes mellitus patients // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (Abstracts Annual Congress of the EANM, Athens, Greece 2006). - Vol. 33. - Suppl. 2. - S. 364. (Zavadovskaya V., Kourazhov A., Dambajev G., Abu-Jabal A.)
  33. Possibilities of radionuclide diagnostic in the assessment of gonitis activity // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (Abstracts Annual Congress of the EANM, Athens, Greece 2006). - Vol. 33. - Suppl. 2. - S. 370. (Zavadovskaya V., Zorkaltsev M., Khodashiskaja A., Perova T.)
  34. Радионуклидные методы исследования в диагностике хронического остеомиелита//Медицинская радиология и радиационная безопасность : Научный журнал. Ч 2007. Ч Том 52, N 3 . Ч С. 54-60. (соавт. В. Д. Завадская,  Г. Ц. Дамбаев)
  35. Средство и способ диагностики гнойно-воспалительных процессов // Патент № 2290952 от 10.01.2007 (Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А., Дамбаев Е.Ц.).
  36. Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов и злокачественных новообразований опорно-двигательного аппарата // Патент № 2309677 от 10.11.2007 (Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А., Чернов В.И.)
  37. Возможности радионуклидной диагностики в оценке активности гонита у больных ревматоидным артритом// Материалы научной конференции Новые технологии в ядерной медицине (С участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья), 12-13 октября 2006г., г. Санкт-Петербург. - СПб, 2007. - С. 22.
  38. Сравнительная оценка эффективности сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными различными РФП в диагностике остеомиелита// Невский радиологический форум Новые горизонты (7-10 апреля 2007 г). Санкт-Петербург, ЭЛБИ-СПб, 2007. С. 550Ц552.
  39. Сцинтиграфическая диагностика в оценке активности гонита// Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: материалы IV международной научно-практической конференции, 11-12 апреля 2007., Северск-Томск / Отв. ред. Р.М. Тахауров. С. 207Ц209.
  40. учевая диагностика в современной артрологии // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы второй всероссийской научно-практической конференции с международным участием 25-26 сентября 2007 г., г. Барнаул / Под ред. А.В. Брюханова - Барнаул: АГМУ, 2007. С. 57Ц59. (соавт. Завадовская В.Д., Жогина Т.В., Перова Т.Б., Климентенко Н.Л.)
  41. WBC-99mTc-Nanocollid scintigraphy and sonography in revealing the inflammatory changes in joints at RA-patients // Abstracts Annual Congress of the EANM, Copenhagen, Denmark 2007). - Vol. 34. - Suppl. 2. - 259. (V. Zavadovskaya, A. Khodashinskaya, M. Zorkaltsev, N. Klimentenko, O. Anoshenkova)
  42. Радионуклидные методы в диагностике хронического остеомиелита // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы второй всероссийской научно-практической конференции с международным участием 25-26 сентября 2007 г., г. Барнаул / Под ред. А.В. Брюханова. - Барнаул: АГМУ, 2007. С. 61-71. (савт В.Д.Завадовская, А.П.Куражов, О.В. Родионова).
  43. 99mTc-nanocis labelled leukocyte scintigraphy and ultrasound in diagnosis of delitescence rheumatoid arthritis of the knee join // Sixth International Congress of the Chroatian Society of Nuclear Medicine and Fourth Alpe-Adria Nuclear Medicine Symposium, May 9-12, 2008, Opatija-Croatia (Book of Abstracts). - P.90 (V. Zavadovskaya, M. Zorkaltsev,  N. Klimentenko).
  44. Radionuclide methods in the diagnosticsof chronic osteomyelithis // Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine - EANM'08, Munich, Germany, October 11-15, 2008 (Book of Abstracts) (V. Zavadovskaya, A. Kourazhov, O. Radionova, T. Berezina).
  45. 199Tl-scintigraphy in differential diagnostics of inflammatory and malignant tumoral processes of the musculoskeletal system // Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine - EANM'08, Munich, Germany, October 11-15, 2008 (Book of Abstracts) / (V. Zavadovskaya, A. Kourazhov, O. Radionova E. Choinzonov, V. Chernov, E. Slonimskaya, I. Anisenya, A. Bogoutdinova)
  46. Остеомиелит. Возможности современных методов лучевой диагностики // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, 26-29 мая 2008 года, г. Москва / Под ред.академика РАМН, профессора С.К. Тернового. - 2008, с.98-99 (Завадовская В.Д., Зоркальцев М.А., Григорьев Е.Г., Федорова Е.И., Окунева Л.И., Усова Н.Х., Абу-Джабаль А.М.)
  47. Использование сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными 99mTc-наноцисом в диагностике артритов // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, 26-29 мая 2008 года, г. Москва / Под ред.академика РАМН, профессора С.К. Тернового. - 2008, с.108-109 (соавт. Зоркальцев М.А., Завадовская В.Д., Перова Т.Б., Жогина Т.В.)
  48. Эффективность сцинтиграфии с аутологичными лейкоцитами, меченными различными РФП, в диагностике остеомиелита// Специальный выпуск. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, 26-29 мая 2008 года, г. Москва / Под ред.академика РАМН, профессора С.К. Тернового. - 2008, с.124-125 (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Родионова О.В., Окунева Л.И.)

Список сокращений

WBC - сцинтиграфия с меченными лейкоцитами

WBC-99mТс-HMPAO - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными 99mТс-НМРАО

WBC-99mТс-наноколлоид - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными
99mTc colloidal rhenium sulphide, (лNanocis)

WBC-99mТс-Технефит - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными Технефит, 99mТс

ВП - воспалительный процесс

ДС - синдром диабетической стопы

ОМ - остеомиелит

РФП - радиофармацевтический препарат

ТОС - трехфазная остеосцинтиграфия

РА - ревматоидный артрит

ПсА - псориатический артрит

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ИП - истинно положительный

ИО - истинно отрицательный

П - ложноположительный

О - ложноотрицательный
Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине