Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Чехонацкий Андрей Анатольевич

Радикуло - и миелопатические синдромы
остеохондроза шейного отдела позвоночника:
диагностика, прогнозирование течения, лечениЕ

14.01.15 - травматология и ортопедия

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Саратов -2011 

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Норкин Игорь Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аганесов Александр Георгиевич;

доктор медицинских наук, профессор Кулешов Александр Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор Балязин Виктор Александрович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится  л ____ ___________ 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ
им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, Саратов, ГСП,
ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан л_____________________________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повышение эффективности диагностики и лечения неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника является одной из наиболее актуальных проблем травматологии, ортопедии и неврологии. Дегенеративные изменения в этом отделе позвоночника встречаются у 49,2% взрослого населения, что свидетельствует не только о медицинской, но и социальной значимости данной проблемы [Жулев Н.М.,1999; Антипко, Л.Э. , 2001; Левин О.С., 2004; Гуща А.О., 2008; Jull G., Trott P., Potter H. et al., 2002].

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в диагностике и лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника, многие задачи остаются нерешёнными и требуют дальнейшего анализа. Точность в топической диагностике и оценке характера поражения спинномозговых нервов при остеохондрозе шейного отдела позвоночника колеблется в пределах 70-80%. Таким образом, факторы, влияющие на качество диагностики по неврологической симптоматике, требуют дальнейшего исследования.

По данным литературы, психологические особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы. Обнаруживается достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность и невротизм [Романенко И.В., Голубев В.Л.,1994; Зайцев В.П., Тюрина О.Г., Айвазян Т.А. и соавт., 2002; Holmes S., North N.T.,1998; Massie M.J.,2000; Basso D., Olivetti Belardinelli M., 2006].  Многие физиологические процессы, протекающие в организме человека, находятся ниже порогового уровня и им не осознаются. В первую очередь, это относится к больным неврологического профиля, в том числе и с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Данные пациенты не всегда способны провести границу между эмоциями и соматическими ощущениями. У этих пациентов на показ или рисунок болевых ощущений накладывают отпечаток психологические особенности личности больного, что часто приводит к ошибкам в диагностике, а соотношение между точностью диагностики и психологическими факторами требует дальнейшего изучения. С другой стороны, коррекция психоэмоционального статуса может способствовать повышению надежности топической диагностики.

Перспективным направлением в плане коррекции психоэмоционального статуса больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника может быть использование компьютерной биорегуляции, базирующейся на универсальном принципе обратной биологической связи. Психологические компоненты болевой перцепции - это тревога, страх, депрессия, особенности локус-контроля, суггестия [Литвицкий П.Ф., 2002; Кукушкин М. Л., 2004; Baptiste D.C., Fehlings M.G., 2006]. В этом случае психорелаксационный тренинг с помощью БОС-терапии оказывает редуцирующее воздействие на эмоциональную составляющую болевого синдрома, снижает симпатический тонус и проявления сопутствующих вегетативных нарушений. Однако до настоящего времени влияние БОС-терапии на неврологический аспект диагностики шейного остеохондроза не рассматривалось.

В настоящее время количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника достигает 15-20%, что указывает на необходимость разработки новых и совершенствования существующих методов лечения.

Одним из перспективных в этом плане направлений может быть применение прямой электростимуляции спинного мозга. Электрические стимулы, близкие по параметрам к физиологическим нервным импульсам, усиливают аксональный транспорт, повышают уровень обменных процессов, синаптическую передачу и тем самым способствуют восстановлению функций спинного мозга [Лившиц А.В., 1990; Лившиц Л.Я., Меламуд Э.Е., 1998; Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., 1995, 2003, 2004]. В научно-медицинской литературе вопросам электростимуляции посвящено большое количество работ. Однако не определено значение прямой электростимуляции спинного мозга для лечения неврологических осложнений шейного остеохондроза, не изучена методика проведения, не обосновано её применение в общем комплексе лечебных мероприятий [Нинель В.Г, Шоломов И.И., 2005, 2006; Costantini A., 2005].

Важно отметить тот факт, что сравнительная оценка результатов хирургического лечения шейного остеохондроза базируется преимущественно на оценке динамики клинико-инструментальных методов исследования. В то же время недостаточно внимания уделяется показателям не менее, а может быть, и более значимым для больного и характеризующим его физическую и социальную активность, уровень психологического комфорта и степень психологической защиты. Интегральной характеристикой этих качеств служит показатель качество жизни [Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и соавт., 2000; Tlili L., Lebib S., Moalla I. et al., 2008; Manca A., Kumar K., Taylor R.S. et al., 2008]. Оценка понятия качество жизни широко используется как в научных исследованиях, так и в практической медицине [Новиков А.В., Яхно Н.Н., 2001; Никонов С.В., 2001; Gerszten P.C., Welch W.C., King J.T. Jr.,2006]. Однако углублённое изучение возможности использования показателя качество жизни для оценки эффективности различных методов хирургического лечения больных с неврологическими осложнениями шейного остеохондроза не проводилось, что указывает на необходимость исследований в данной области.

Несмотря на значительное количество работ, посвященных проблеме остеохондроза шейного отдела позвоночника, в научной литературе практически отсутствуют исследования, направленные на анализ особенностей его течения. Отсутствуют работы по изучению корреляции между первоначальной экспертной оценкой случаев заболевания остеохондрозом шейного отдела позвоночника и дальнейшим течением патологического процесса. При любой первоначальной оценке одинаково вероятно как благоприятное, так и неблагоприятное течение заболевания. Вследствие этого врач-невролог у больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника часто не в состоянии предвидеть, сколько времени продлится ремиссия, как долго и тяжело будет протекать очередное обострение и как быстро будут прогрессировать патологические изменения в позвоночнике [Кузнецов В.Ф.,2000; Бондаренко Г. Ю., 2004; Bruehl S., Chung O.Y., 2006].

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника в ответ на раздражение рецепторов тканей, иннервируемых поражённым позвоночным сегментом, возникают не только мышечно-тонические, но и вазомоторные и нейродистрофические реакции. Выраженность и качество вегетативных вазомоторных реакций, равно как и их локализация, не могут, естественно, не оказывать влияния на течение заболевания. Они сказываются не только на отёке в корешке, но и на вегетативных функциях конечности, в частности, на развитии нейроостеофиброза. Таким образом, не только локально-механические, но и нервнорегулирующие процессы сказываются на течении как позвоночных, так и внепозвоночных патологических процессов при остеохондрозе, и, следовательно, на развитии заболевания вообще. Все перечисленные внутренние механизмы течения остеохондроза развёртываются, естественно, в условиях определённых средовых влияний, а потому могут изменяться под влиянием статокинетических перегрузок, температурных, эмоциональных, инфекционно-токсических, лечебных и других воздействий [Кузнецов В.Ф., 2004; Miyaguchi M., Nakamura H., Shakudo M. et al., 2001].

Анализируя изложенное выше, можно сделать заключение, что прогнозирование течения остеохондроза шейного отдела позвоночника должно базироваться на комплексной оценке не только локально-механических и нейрогуморальных факторов, лежащих в основе заболевания, но и на учёте влияния внешней среды, наследственности, условий жизни, психологического профиля личности больного.

Перечисленные нерешённые вопросы в области диагностики и лечения шейного остеохондроза обусловливают актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения и качества жизни больных с радикулярными и миелопатическими синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника путём совершенствования диагностики и разработки новых методов лечения с применением прямой электростимуляции спинного мозга.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние психологических особенностей личности и качества жизни больных с радикулярными и миелопатическими синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника на точность топической диагностики поражения спинномозговых нервов.
2. Изучить возможности сеансов биологически обратной связи в улучшении качества жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника и повышении точности топической диагностики по неврологической симптоматике.
3. Разработать способ прямой электростимуляции спинного мозга и показания к его применению у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника, осложнённым радикуло- и/или миелопатическими синдромами.
4. Провести сравнительный анализ эффективности прямой электростимуляции спинного мозга при её сочетании с передней декомпрессией спинного мозга на шейном уровне с передним корпородезом, задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне и при изолированном применении и определить её место в хирургическом лечении цервикальных радикуло- и/или миелопатическими синдромов.
5. Оценить влияние особенностей медико-социального статуса больных на эффективность лечения методом прямой электростимуляции спинного мозга и изучить хронобиологические аспекты её применения.
6. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов ортопедического хирургического лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника путём оценки показателя качество жизни больных.
7. Разработать систему прогнозирования необходимости проведения хирургического лечения у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника на основании изучения динамики нарастания патологических изменений в шейном отделе позвоночника.

Научная новизна

Установлено, что на точность топической диагностики и оценку характера поражения спинномозговых нервов у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника при неврологическом обследовании влияют особенности психологического профиля личности и показатель качество жизни пациента.

Впервые больным остеохондрозом шейного отдела позвоночника предложен новый способ прямой электростимуляции спинного мозга, позволяющий при его сочетании с передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом и задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне улучшить результаты лечения шейной миелопатии на 23,5%.

Доказано, что максимальная эффективность прямой электростимуляции спинного мозга у пациентов с радикуло- и/или миелопатическими синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника наблюдается в тех случаях, когда время их проведения совпадает с акрофазой циркодианного биоритма организма. Для 81% больных - это утренние часы (9-10 часов утра).

Использование показателя качество жизни существенно дополняет сравнительную оценку различных методов хирургического лечения неврологических осложнений шейного остеохондроза. Показано, что после выполнения пациентам передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом или задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне рост показателя физического здоровья на три-четыре месяца отстаёт от роста психического здоровья. При сочетании указанных методов с прямой электростимуляцией спинного мозга указанные процессы идут практически параллельно.

В ходе комплексного анализа медико-социального статуса больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с использованием многомерной математической статистики разработан способ прогнозирования скорости прогрессирования заболевания и сроков возникновения необходимости в хирургическом лечении.

Научно-практическая значимость

Доказано, что точность топической диагностики и оценка характера поражения спинномозговых нервов у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника снижены на фоне выраженности таких черт личности, как истерия, псих-астения, алекситимия и тревожность. При оценке уровня и степени поражения шейного отдела позвоночника у данных больных необходимо ориентироваться в большей степени на инструментальные методы обследования, чем на клинические данные.

Разработан новый метод прямой электростимуляции спинного мозга у больных шейной миелопатией, который в сочетании с передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом и задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне улучшает результаты хирургического лечения на 23,5%. По результатам хронобиологического анализа установлено, что максимальный эффект от прямой электростимуляции спинного мозга наблюдается в тех случаях, когда лечебные сеансы проводят в период с 9 до 10 часов утра.

Показано, что в ходе сеансов биорегуляции значительно повышается качество жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника и улучшается надёжность топической диагностики по неврологической симптоматике.

Установлены различия в динамике изменений показателей качества жизни после выполнения больным остеохондрозом шейного отдела позвоночника передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом или задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне и их сочетания с прямой электростимуляцией спинного мозга. С учётом полученных данных наибольшей эффективностью обладает использование сочетания передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом на шейном уровне с прямой электростимуляцией спинного мозга по разработанной методике.

Предложенный метод прогнозирования скорости прогрессирования патологических изменений в шейном отделе позвоночника и оценки вероятности возникновения необходимости в хирургическом лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника в течение ближайших пяти лет в связи с высокой надежностью (>70%) позволяет рекомендовать его для использования в практическом здравоохранении.

Разработаны:

1. Способ хирургического лечения неврологических осложнений у больных остеохондрозом (патент РФ N 2254814 от 27.06.05 г.).
2. Способ хирургического лечения повреждений спинного мозга при позвоночной спинномозговой травме (патент РФ N 2291722 от 20.01.2007).
3. Способ лечения цервикальных радикуло- и/или миелопатических синдромов спондило- и/или дискогенного характера (патент РФ N 2333017 от 10.09.2008 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности психологического профиля личности больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника в виде повышенной тревожности, алекситимии, истерии и психастении приводят к снижению точности топической диагностики и определения характера поражения спинномозговых нервов в 25,6% случаев.
2. Сочетание передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом или задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне с прямой электростимуляцией спинного мозга у больных с шейной миелопатией улучшает результаты хирургического лечения на 23,5%. Максимальный эффект от прямой электростимуляции спинного мозга наблюдается при проведении лечебных сеансов с 9 до 10 часов утра.
3. Вероятность быстрого прогрессирования остеохондроза шейного отдела позвоночника (переход I стадии заболевания в III и IV в течение ближайших пяти лет) в значительной мере ассоциирована с наследственной отягощённостью, наличием заболеваний эндокринной системы и синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани, низкими показателями качества жизни.
4. По результатам комплексного математического анализа  сформулирован обобщённый медико-социальный портрет больного шейным остеохондрозом I стадии заболевания, у которого в ближайшие пять лет с вероятностью >70% возникает необходимость в хирургическом лечении.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации были представлены на III съезде нейрохирургов России (Москва, 2002); доложены и обсуждены на I Всероссийском научном форуме Инновационные технологии медицины XXI века (Москва,2005); на Пленуме правления Ассоциации нейрохирургов России (Саратов, 2008); на межрегиональных научно-практических конференциях (Саратов, 2007, 2008); на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на Всероссийской нейрохирургической конференции Поленовские чтения (СПб, 2009); на Пленуме правления Ассоциации вертебрологов России (Саратов, 2009); на межрегиональных научно-практических конференциях (Астрахань, 2009; Воронеж, 2010); на IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); заседаниях общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2008, 2009, 2010); заседаниях совместного общества нейрохирургов и невропатологов Саратова и Саратовской области (2008, 2009).

По теме диссертации опубликовано 67 работ, в том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Разработанные способы лечения радикуло- и/или миелопатических синдромов шейного остеохондроза защищены 3 патентами на изобретение РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе МУЗ л1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева; МУЗ л3-я Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева; МУЗ Городская клиническая больница № 9 г. Саратова; ФГУ СарНИИТО Минздравсоцразвития России; МУЗ Городская больница №1 г. Энгельса; МУЗ Городская больница №1 г. Балаково. Принципы диагностики, разработанные при проведении данного исследования, применяются в работе травматологических и неврологических отделений муниципальных учреждений здравоохранения - МУЗ л3-я Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева; МУЗ Городская клиническая больница № 9 г. Саратова. Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах травматологии и ортопедии, нервных болезней, нейрохирургии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава. Результаты работы используются при чтении лекций, на семинарах и практических занятиях с врачами-интернами, на циклах повышения квалификации врачей травматологов-ортопедов, неврологов, нейрохирургов.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 31 рисунком. Библиография содержит 332 источника (164 отечественных и 168 зарубежных).

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделе новых технологий в вертебрологии и нейрохирургии ФГУ СарНИИТО Минздравсоцразвития России и на кафедре нейрохирургии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава в период с 1999 по 2010 гг.

Проведены комплексное обследование и лечение 236 больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с различной степенью выраженности неврологических проявлений. Количество мужчин и женщин, включённых в исследование, было статистически сопоставимым: 124 (52,5%) и 112 (47,5%) соответственно. Средний возраст составил у женщин 48,31,5 года, у мужчин - 45,21,4 года.

Среди наблюдаемых нами людей преобладали лица трудоспособного возраста: до 60 лет - 196 (83,1%) человек. До поступления в клинику длительность заболевания до 5 лет была у 79 (33,5%) пациентов, от 5 до 10 лет - у 98 (41,5%) и более 10 лет - у 59 (25,0%) больных. Стаж заболевания до 10 лет имели 177 (75,0%) человек.

Клиническая картина остеохондроза шейного отдела позвоночника у обследованных людей характеризовалась двумя типами начала заболевания: острым и постепенным. Острое развитие заболевания отмечено у 87 (36,9%) больных, постепенное - у 149 (63,1%). В возрасте до 40 лет острое начало заболевания выявлено у 40 (51,9%) человек, постепенное - у 37 (48,1%) обследованных, а после 55 лет (95 человек) - у 36 (37,9%) и 59 (62,1%) пациентов соответственно.

Среди всех обследованных у 154 (65,3%) пациентов были выявлены различные провоцирующие факторы, способствующие прогрессированию заболевания: работа, связанная с тяжёлой физической нагрузкой, вынужденное положение тела, ожирение, переохлаждение, заболевания эндокринных органов.

Все пациенты были разделены на три группы: у 108 (45,8%) пациентов были обнаружены изолированные поражения тех или иных корешков, у 72 (30,5%) - корешковые синдромы сочетались с заинтересованностью сегментарного аппарата спинного мозга (радикулярный, радикуломедуллярный синдромы); у 56 (23,7%) - наблюдались различной степени выраженности спинномозговые расстройства (синдром шейной миелопатии).

Для определения уровня корешковой компрессии использовалась схема распределения неврологических симптомов в зависимости от локализации сдавления (Хелимский А.М., 1997).

Выраженные клинико-неврологические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника не всегда соответствовали степени тяжести дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковых дисках и, напротив, грубые морфофункциональные изменения в позвоночно-двигательных сегментах не всегда сочетались с соответствующими неврологическими симптомами. У 72 человек с радикулярными и радикуломедуллярными синдромами умеренные дегенеративные изменения в позвоночнике наблюдались у 39 (54,2%) пациентов. У 76 (70,4%) из
108 больных, несмотря на наличие только корешковой симптоматики, при рентгенологическом обследовании выявлялись выраженные дегенеративные разрастания позвоночника, спондилёз. В клинической картине шейной миелопатии (56 человек) у 46 (82,1%) заболевших наблюдался смешанный спастико-атрофический геми-, пара- или тетрапарез рук и ног. У 10 (17,9%) пациентов неврологическая картина протекала по типу бокового амиотрофического синдрома или синдрома Броун-Секара.

Радикуло- и/или миелопатические синдромы у 48 (20,3%) больных были обусловлены грыжами межпозвонковых дисков; у 79 (33,5%) пациентов поражение позвоночника носило полисегментарный характер;
109 (46,2%) человек длительно и безуспешно получали лечение по поводу различных неврологических симптомов остеохондроза шейного отдела позвоночника. Лёгкие двигательные расстройства при длительности заболевания от одного до пяти лет (79 пациентов) выявлялись у 6 (7,6%) больных, умеренные - у 22 (27,9%) и выраженные - у 51 (64,5%) обследованного; при длительности болезни более 5 лет (98 человек) - у 8 (8,2%),
34 (34,7%) и 56 (57,1%) людей соответственно.

Синдромы миелопатии лёгкой степени при длительности болезни от одного года до пяти лет диагностировались у 24 (30,4%) больных, при длительности шейного остеохондроза более 5 лет - у 36 (36,7%) пациентов. В возрасте до 30 лет (29 человек) выраженные двигательные расстройства у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника отмечены у
18 (62,1%) обследованных; после 50 лет (95 больных) - у 61 (64,2%). Тяжёлые формы клинического течения миелопатии в возрасте до 30 лет были зарегистрированы у 10 (34,5%) пациентов, средней тяжести - у
9 (31,0%), после 50 лет - у 37 (38,9%) и 29 (30,5%) человек соответственно.

Тяжесть клинических проявлений шейной миелопатии оценивали по шкале Японской ортопедической ассоциации (JOA). Показатели от 1 до 7 усл.ед. соответствовали тяжёлому течению заболевания,
7Ц14 усл.ед. - средней тяжести, более 14 усл.ед. - лёгким формам шейной миелопатии.

Для изучения соотношений между точностью топической диагностики поражения спинномозговых нервов по неврологической симптоматике у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника и особенностями их психоэмоционального статуса у 48 людей был изучен профиль личности больного остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Изучали такие психологические свойства личности, как ипохондрия, депрессия, истерия, паранойяльность, психастения, алекситимия, личностная и реактивная тревожность.

Для обследования использовали следующие методы исследования: клинико-неврологические, лучевой визуализации, электрофизиологические, статистические. Все пациенты подверглись комплексному обследованию: неврологический осмотр, рентгенография шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях, а также в положении флексии и экстензии, магнитно-резонансная томография (МРТ), миелография с компьютерно-томографическим исследованием (КТ-миелография) в аксиальной проекции поражённого уровня позвоночника. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в бассейне вертебральной артерии проводили исследование сосудов шеи и Виллизиева круга с помощью ультразвуковой допплерографии.

Корешковые синдромы характеризовались наличием болей и парестезий в зоне иннервации компримированного корешка, появлением сегментарной гипер- или гипестезии, атрофией мышц с развитием слабости в определённых мышечных группах, ослаблением или выпадением рефлексов. Ценным признаком раздражения (компрессии) корешка являлся симптом Спёрлинга, заключающийся в том, что форсированный пассивный наклон головы больного в сторону поражённого корешка вел к усилению боли и появлению парестезий в соответствующей поражённому корешку зоне.

О степени и характере нарушений чувствительности судили по выраженности (анестезия, гипестезия) и виду её выпадений (температурная, болевая, вибрационная, суставно-мышечная). Ощущение прохождения электрического тока по рукам при сгибании в шее расценивали как первичный симптом шейной миелопатии (симптом Лермитта).  Расположение патологического очага относительного шейного утолщения определяло характер изменения сухожильных рефлексов в руках.  При локализации очага над шейным утолщением спинного мозга рефлексы были повышены, на уровне утолщения - снижены (проверка по сухожильному рефлексу с двуглавой мышцы плеча).  Кроме того, принимали во внимание наличие извращенного карпорадиального рефлекса (сгибание пальцев кисти) как характеристика расположения очага ниже уровня С5 - сегмента. О характере нарушения тонуса в нижних конечностях судили по изменению походки (спастическая, спастико-паретическая). Проверяли патологические рефлексы - Бабинского, Хоффмана, а также симптомы орального автоматизма.

Для провокации боли и оценки интенсивности болевого синдрома использовали тест натяжения внутрипозвоночных связок (усиление боли при разгибании шеи, ослабление при разведении рук), который заключается в определении сопряженности боли с движениями в шее. Дополнительно исследовали нарушения подвижности в шее, считая нормой сгибание-разгибание в пределах 30-1600, поворот в сторону - 80-900, наклон к плечу до - 450 (Попелянский Я.Ю., 1989). Характер изменения чувствительности оценивали стандартными тестами поверхностной температурной и болевой чувствительности соответственно скомпрометированному корешку (корешкам). Пальпаторно определяли изменение тонуса отдельных мышц (снижение как характеристика периферического поражения) и наличие локальных мышечных атрофий, как наиболее объективный показатель уровня корешковой компрессии.

Спинномозговые синдромы по степени двигательных выпадений оценивали с помощью балльной шкалой J.H.Bland (1994): лёгкие - 4-5 баллов, умеренно выраженные - 3-4 и выраженные - 1-2 балла.

К медуллярным (проводниковым) симптомам относили симметричное снижение силы в конечностях - тетра-, парапарезы; снижение температурной, болевой и глубокой (суставно-мышечной) чувствительности; изменение сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов, изменение тонуса; наличие парестезий; нарушение функций тазовых органов.

В связи с широкой распространённостью и высокой клинической значимостью отдельных форм синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани (СНДСТ) в развитии и течении многих заболеваний выполнена оценка влияния данного синдрома на скорость прогрессирования патологических изменений в позвоночнике. Оценивали наиболее характерные внешние фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии: астенический тип конституции; черепно-лицевые аномалии развития; грудинно-реберно-позвоночные аномалии дисплазии соединительной ткани (ДСТ); суставно-костно-хрящевые аномалии развития при ДСТ; патологию мышечной системы; фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии кожи. Телосложение оценивали количественно путём расчёта росто-весового показателя (РВП): РВП=масса тела (кг)/рост (см) х 100% (норма 37-40%).

Снижение РВП на 20% и более по сравнению с приведённой нормой указывало на астеническое телосложение. Степень воронкообразной деформации грудной клетки определяли с помощью индекса I.Gizycka - отношения наименьшего к наибольшему расстоянию стерно-вертебрального пространства, измеренного по боковым рентгенограммам, сделанным на вдохе, между задней поверхностью грудины и передней поверхностью тел позвонков.

Патологию позвоночника (сколиоз, прямая спина, гиперкифоз грудного отдела, гиперлордоз поясничного отдела) диагностировали клинически при осмотре и с помощью пробы с отвесом, а также на основании рентгенологического исследования методом Кобба.

Учитывали также наличие косолапости, Х-образного, О-образного искривления ног.

Долихостеномелию диагностировали с помощью индексов:

1. отношения кисть/рост > 11%;
2. отношения стопа/рост > 15%;
3. разности размах рук - рост > 7,6 см;
4. отношения верхний сегмент / нижний < 0,85, где нижний сегмент измерялся от лонного сочленения до пола; верхний сегмент определялся как разность рост - нижний сегмент.

Мобильность суставов оценивали в баллах по P. Beighton, F. Horan:
0-2 балла - физиологический вариант нормы; 3-5 балла - умеренная гипермобильность суставов; 6-9 баллов - выраженная гипермобильность суставов.

Растяжимость кожи оценивали на тыле кисти, кончике носа, бу. Безболезненное оттягивание кожи на 3 см в области тыла кисти, на бу, возможность формирования складки кожи на кончике носа расценивали как гиперэластичность кожи. Дисплазию соединительной ткани диагностировали у пациентов при наличии более 4 микроаномалий.

Использовали такие методы лучевой визуализации, как обзорные рентгенограммы шейного отдела позвоночника; функциональные спондилограммы для диагностики нестабильности в шейном отделе позвоночника; рентгенограммы шейного отдела в косой (3/4) проекции для изучения состояния межпозвонковых отверстий. Для уточнения патологических изменений костных структур позвоночника пациентам проводили КТ (компьютерная  томография),  а  изучение  структурных  изменений  в межпозвонковых дисках, спинном мозге осуществляли путём проведения больным МРТ (магнитно-резонансная томография).

При оценке спондилограмм в стандартных проекциях грыжи межпозвонковых дисков диагностировали по характерным признакам, предложенным J.D.Green (1981), B.L. Ratkovits (1994).

Для объективизации нестабильности определённого позвоночного сегмента применяли метод измерения относительного уровня подвижности (ОУП) Полученное значение ОУП сравнивали со средними его значениями для шейных позвоночных сегментов в европейской популяции, полученными в результате анализа 250 функциональных спондилограмм здоровых людей [Holmes A., 1994].

Вычисляя показатель относительного уровня подвижности, судили о наличии скрытой нестабильности (гипермобильности) или гипомобильности отдельно взятого позвоночного сегмента. Проводили послеоперационную спондилографию в стандартных проекциях для оценки состояния и положения костного трансплантата и металлических фиксирующих систем (в случае их установки) сразу после операции, через 6 и 12 месяцев.

Компьютерную томографию проводили на аппарате Tomoscan LX (Phillips) в аксиальной проекции выявленного при миелографии участка компрессии дурального мешка. Шаг компьютерного томографа в зоне интереса - 3 мм. Кроме факторов дискогенной компрессии, оценивали характер изменений задней продольной и жёлтой связок, объём и локализацию краевых остеофитов, выраженность унковертебрального артроза (процесс крючкообразования).

По изменению формы позвоночного канала (изменение соотношения фронтального и сагиттального диаметров оценивали визуально) определяли выраженность стеноза канала. Дополнительно для изучения проходимости ликворопроводящих путей 15 больным с грыжей диска на шейном уровне выполнена компьютерная томография с миелографией (КТ-миелография). Исследование начинали с эндолюмбального введения контрастного вещества Omnipaque (Lilly) - 300 mg/ml - 10,0 мл или Ultravist (Schering) на уровне L3-L4 межпозвонкового промежутка с последующим контролем - контрастированием субарахноидального пространства на шейном уровне. Исследование проводили на аппарате Futuralix 90 Deluxe (фокусное расстояние - 0,8 м, экспозиция - 0,8 с).

Магнитно-резонансную томографию выполняли на магнитно-резонансном томографе Magneton SP (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Исследования проводились в Т1 (TR -600, ТЕ-15), Т2 (TR-2200, ТЕ-80), Т2* (TR-300, ТЕ-20) взвешенных состояниях в миелографическом режиме (PSIF). Область сканирования - шейный и верхнегрудной отделы позвоночника. Стадию течения дегенеративного процесса в межпозвонковом диске оценивали на основании описанных в литературе изменений в замыкательных пластинках прилежащих тел позвонков [Modis М.Т., 1988; Kaiser M.S., 1990].

Изменения в веществе спинного мозга оценивали как стадии патофизиологического процесса компрессионной ишемии нервной ткани с исходом в кистообразование (миелопатия): 1-я стадия - гиперинтенсивные участки, выявляемые в Т2 - взвешенном изображении (отек и очаги демиелинизации); 2-я стадия - высокоинтенсивная зона округлой формы в режиме Т2. Особое внимание уделяли расположению очага миелопатии относительно уровня грыжевой компрессии.

Электронейромиографическое исследование позволяло судить о функциональном состоянии спинного мозга и способствовало определению причины и характера поражения спинного мозга вследствие остеохондроза или демиелинизирующего заболевания. ЭНМГ-обследование проводили всем больным по стандартной методике с изучением основных четырёх показателей: М-ответ, СРВ, ПФ - и ПОВ, которые наиболее достоверно отражают характер поражения нейрональных структур шейного отдела позвоночника.

ЭМНГ-исследование с помощью функциональных проб позволяло выявить наличие начальных признаков компрессии корешка на доклиническом уровне при отсутствии жалоб и клинико-неврологических симптомов у больных. Проведение обследования по данной методике выявляло поражение корешка в межпозвонковом отверстии ещё до появления рентгенологических изменений в позвонках на субклиническом уровне. Компрессию сосудов шейного отдела позвоночника диагностировали с помощью ультразвуковой допплерографии.

Исследование психологических свойств личности осуществляли с помощью сокращённого варианта Миннесотского многомерного личностного перечня ММРI, адаптированного Ф.Б. Березиным и М.П. Мирошниковой (1989). После проведения опроса в автоматическом режиме рассчитывали величины профиля личности по шкалам: жи (L), достоверности (F), коррекции (К), а также базисным шкалам: ипохондрии (Hs) депрессии (D), истерии (Нy), психопатии (Рd), паранойяльности (Ра), психастении (Рt), шизоидности (Sе), гипомании (Ма). Высокими оценками по всем шкалам после построения профиля личности являлись значения, превышающие 70. Низкими оценками считались значения ниже 40.

ичностную и реактивную тревожность определяли методом самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (1989).

Для коррекции психоэмоционального статуса и оценки проведённой коррекции на улучшение точности топической диагностики 39 (16,5%) больным остеохондрозом шейного отдела позвоночника проведены сеансы БОС-терапии. Для этого использовали компьютерный аппаратно-программный комплекс Реакор производства ОООНПКФ Медиком МТД (г.Таганрог). Для оценки качества проведения сеансов биорегуляции использовался коэффициент Хильдебранта - соотношение числа сердечных сокращений к частоте дыхания: Q=P/D, где Р - число сердечных сокращений в 1 минуту, D - число дыханий в 1 минуту. Величина коэффициента Q в пределах от 2,8 до 4,9 свидетельствовала о нормальных межсистемных соотношениях. Отклонение от этих значений указывало на рассогласование в деятельности отдельных висцеральных систем. В ходе лечения больной ежедневно отрабатывал полученные навыки регуляции самостоятельно в течение первых 5 сеансов по 2 раза в день (15 минут), после 6-го сеанса - до 1 часа в день. После окончания курса БОС-терапии больному рекомендовали использовать полученные навыки в стрессорных ситуациях, а также при обострении остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Оперативное вмешательство по поводу радикуло- и/или миелопатических синдромов шейного остеохондроза проведено 139 (58,9%) пациентам. Задняя декомпрессия спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне выполнена у 29 (20,9%) больных и была направлена на расширение позвоночного канала путём удаления его задней стенки с целью предоставления возможности спинному мозгу сместиться и избавиться от сдавливающих его спереди костно-хрящевых разрастаний.

Передняя декомпрессия спинного мозга с передним корпородезом выполнена у 63 (45,3%) больных, пункционная имплантация электродов в эпидуральное пространство задним доступом осуществлена у 32 (23,1%) пациентов.

Для фиксации аутотрансплантата после проведения передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом наиболее часто использовали систему передней фиксации Reflex Hybrid (лStryker, США). Фиксация позвоночника 14 больным была осуществлена кейджем Solis фирмы Striker. Пяти пациентам проведена пластика межпозвонкового диска искусственным диском ProdiskЦC (лSpine Solutions/Synthes, Швейцария). 15 больным с полисегментарным поражением шейного отдела позвоночника после проведения многоуровневой задней декомпрессии спинного мозга фиксация позвоночника осуществлена скобой с памятью формы фирмы БМСИ (Россия).

Во всех случаях осуществляли послеоперационный контроль с применением спондилографии шейного отдела позвоночника (в ряде случаев МРТ) в раннем послеоперационном периоде, а также через 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства. Консервативное физио-функциональное лечение проведено 97 (41,1%) больным. Длительность такого лечения продолжалась в среднем 4-5 недель.

Наблюдение за динамикой неврологического и социального статусов пациентов после хирургического или консервативного лечения продолжали в течение 2 лет путём вызова в клинику или по переписке.

Для оценки результатов лечения применяли три градации оценок отдалённых результатов лечения: хороший, лудовлетворительный, неудовлетворительный. Под хорошим понимали стойкий и полный регресс неврологических выпадений, исчезновение болевого синдрома, полное или почти полное восстановление анатомических соотношений в шейном отделе позвоночника, отсутствие рецидива неврологической симптоматики. Под лудовлетворительным результатом понимали значительное регрессирование неврологических выпадений и исчезновение болевого синдрома. Неудовлетворительным считали такой исход лечения, когда у больных сохранились прежние грубые выпадения, из-за которых они так и не смогли вернуться к работе или оставались прикованными к постели.

При оценке эффективности проведённого лечения большое значение уделялось также оценке показателя качество жизни больного.

Качество жизни больных оценивали с помощью опросника SF-36, согласно таким шкалам, как физическая боль, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальная активность, служебные обязанности, состояние психического здоровья, сообщения об изменениях состояния здоровья. Подсчёт баллов проводился в виде простой алгебраической суммы.

Обработка полученных данных проводилась с использованием следующих программных средств: программа RuleMarker версия 2.3 (АО IT Ltd., Санкт-Петербург, 1992); пакет прикладных программ статистической обработки данных Statgraphics 4.0; пакет прикладных программ статистической обработки результатов исследований BMDP-90 (Cork, Ireland, 1990); программы 1D и 2D - элементарная статистика; программы 3D и 7D - вычисление t-критерия Стьюдента и F-критерия Фишера; 8D - корреляционный анализ; 2R - моделирование прогнозируемого фактора пошаговым регрессионным анализом; 7М - прогнозирование признака пошаговым дискриминантным анализом; программа Microsoft Excel for Windows 2000 (Microsoft Corp.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И
ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возможности неврологического обследования в топической диагностике и определении характера поражения спинномозговых нервов в течение многих лет являлись предметом дискуссии у хирургов. Закономерно возникал вопрос о том, какие причины оказывают отрицательное влияние на точность топической диагностики поражения корешков спинномозговых нервов по результатам неврологического обследования. Проведённые исследования показали, что одними из этих факторов являются психологические особенности личности человека. У больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника при расхождении предварительного неврологического и окончательного (после оперативного лечения) диагнозов более выраженными оказались такие черты личности, как истерия, психастения, алекситимия и личностная тревожность (табл. 1).

В группе обследованных с совпадением предварительного и окончательного диагнозов показатель по шкале истерии составил 44,62,0 ед.; у пациентов с расхождением диагнозов - 63,31,9 ед. Указанные черты личности способствуют гиперболизации как распространённости, так и выраженности болевых ощущений при их описании, что естественным образом приводит к ошибкам диагностики.

Наиболее существенные различия между анализируемыми группами обнаруживались по показателю алекситимии. Если при совпадении диагнозов она составила в среднем, 76,13,3 ед., то при расхождении -
43,42,8 ед. Людям с низкими показателями алекситимии свойственно испытывать затруднение в проведении различий между чувствами и ощущениями. Это приводит к тому, что они могут неправильно описывать распространённость болевых ощущений и их выраженность. Если при величине алекситимии, равной 90 ед. и более, количество ошибок не превысило 15,3%, при 50 ед. составило 31,0%, то при 30 ед. и менее возрастало до 38,7% (рис. 1).

Проведённый анализ показал, что повышенные значения показателей по шкалам истерии, психастении, тревожности и пониженные значения по шкалам алекситимии снижают точность топической диагностики и оценку характера поражения корешков спинномозговых нервов на 25,6%.

Таблица 1

Влияние особенностей психологического профиля личности больных
остеохондрозом шейного отдела позвоночника на точность
топической диагностики поражения по неврологической симптоматике

Психологические свойства личности (ед.)	Группы обследованных
	Совпадение неврологического обследования с окончательным диагнозом (n=36)	Расхождение неврологического обследования с окончательным диагнозом (n=12)
Ипохондрия	46,73,1	51,34,7
Депрессия	48,42,6	46,42,0
Истерия	44,62,0	61,31,9*
Паранойяльность	37,91,6	42,12,8
Психастения	42,13,4	54,61,9*
Гипомания	39,72,6	37,84,2
Алекситимия	76,13,3	43,42,8*
ичностная тревожность	40,31,9	66,23,1*
Реактивная тревожность	38,72,2	40,42,6

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05).

Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с низкими показателями алекситимии при постановке диагноза в большей мере необходимо ориентироваться на инструментальные методы обследования, чем на данные, полученные при клинико-неврологическом обследовании.

Частота расхождений между описываемыми пациентами болевыми ощущениями и реальным окончательным диагнозом уровня поражения шейного отдела позвоночника находилась в прямой корреляционной зависимости с величиной показателя истерии (r=0,62, р<0,05) и алекситимии (r=0,58, р<0,05).

Расхождения с описанием больными чувствительных нарушений и истиной локализацией поражения межпозвонковых дисков выявлялись у лиц с повышенными значениями по шкалам истерии (r=0,54, р<0,05) и гипомании (r=0,69, р<0,05).

Рис. 1. Зависимость между выраженностью алекситимии и частотой ошибок в топической диагностике неврологического статуса при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Такие черты личности, как депрессия и ипохондрия (рис. 2), часто сочетались с расхождением между описываемым больными ощущением слабости в конечностях и стандартными критериями в оценке зоны поражения позвоночника (r=0,67, р<0,05 и r=0,74).

Рис. 2. Влияние психологических особенностей личности больных шейным остеохондрозом на точность топической диагностики.

С увеличением длительности заболевания точность диагностики по неврологической симптоматике повышается. В первые три года болезни процент расхождений между предварительным (по неврологической симптоматике) и окончательным диагнозами в среднем составляет 22,30,6%, а после 10 лет болезни снижается до 8,41,6%.

Причины выявленных различий объясняются тем, что на ранних этапах болезни пациенты ещё полностью не адаптированы к своему новому состоянию и им свойственно переоценивать имеющуюся симптоматику.

По мере увеличения длительности заболевания, возникновения периодических обострений, в ходе которых происходит привыкание к имеющимся симптомам, больные более точно дифференцируют свои ощущения, что способствует повышению топической диагностики уровня и характера поражения спинномозговых корешков по неврологической симптоматике.

На точность топической диагностики оказывают влияние не только психологический профиль личности больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника, но и показатели качества жизни. Данное положение подтверждают проведённые исследования показателей качества жизни с помощью опросника SF-36 у 83 больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

У 36 больных с низкими значениями показателя качество жизни характерными оказались такие черты личности, как ипохондрия, депрессия, психастения и повышенная тревожность. Показатель ипохондрии составил 57,61,2 ед., депрессии - 61,72,4 ед., психастении - 58,31,5 ед., личностной тревожности - 56,71,4 ед. У 47 пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и высокими показателями качества жизни показатель ипохондрии составил 43,42,1 ед., депрессии - 42,61,8 ед. и психастении - 44,62,5 ед. соответственно.

Пациенты с низкими значениями показателя качество жизни имеют тревожно-мнительный тип характера: им свойственны тревожность, боязливость, нерешительность, постоянное сомнение. Больные остеохондрозом шейного отдела позвоночника с низкими показателями качества жизни и высокими значениями по шкалам ипохондрии, депрессии, псих-астении и личностной тревожности нуждаются в коррекции психоэмоционального статуса.

Перспективным в этом плане направлением является использование компьютерной биорегуляции, базирующейся на универсальном принципе обратной биологической связи. Эффективность данного метода в коррекции психоэмоционального статуса у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника исследователи практически не анализировали.

Анализ полученных данных показал, что применение БОС-терапии приводило к статистически значимому изменению психологического профиля личности больных по пяти показателям в основной I группе (23 пациента, которым проводили сеансы БОС-терапии), в то время как в группе сравнения, где сеансы БОС-терапии не проводились (II группа - 16 человек) изменений профиля личности не наблюдали. В основной группе показатель ипохондрии снижался с 50,13,2 ед. до 39,41,6 ед. (р<0,05). В группе сравнения исходно показатель ипохондрии составлял 48,72,1 ед., через три месяца - 50,32,4 ед. (р>0,05). На фоне БОС-терапии выраженность депрессии в основной группе уменьшалась с 49,71,4 ед. до 36,72,9 ед. (р<0,05); у больных группы сравнения динамика показателей депрессии была статистически незначима. Показатель истерии у больных обеих групп за два месяца наблюдения фактически не менялся и составлял в среднем 44,83,1 ед. (табл. 2).

Таблица 2

Влияние сеансов БОС-терапии на психоэмоциональный статус и

показатели качества жизни

Анализируемые показатели	Группы обследованных
	Сеансы БОС-терапии не проводились (n=16)		Сеансы БОС-терапии проводились (n=23)
	Исходно	Через 2 месяца	Исходно	Через 2 месяца
1	2	3	4	5
Психологические свойства личности
Ипохондрия	48,72,1	50,32,4	50,13,2	39,41,6*
Депрессия	51,31,6	46,11,8	49,71,4	36,72,9*
Истерия	46,41,8	48,22,6	44,62,8	41,31,6
Паранойяльность	39,12,4	40,41,8	40,61,7	42,42,8
Психастения	44,42,0	42,32,7	43,41,8	31,60,9*
Гипомания	39,73,0	43,51,6	40,22,0	43,33,6
ичностная тревожность	46,32,1	44,62,8	47,61,8	34,71,8*
Реактивная тревожность	47,42,4	43,43,1	50,22,6	41,12,6*
Показатели качества жизни по опроснику SF-36
Физическое функционирование	44,61,8	45,11,6	40,42,9	41,31,8
Ролевое физическое функционирование	37,12,6	41,12,6	35,63,6	48,32,7*
Болевые ощущения	32,42,8	30,41,6	34,41,8	21,60,9*
Общее состояние здоровья	42,61,4	39,73,4	40,32,6	43,41,6
Жизнеспособность	37,82,1	40,32,0	39,71,2	40,32,1
Социальное функционирование	40,61,9	42,80,9	43,12,7	57,12,1*
Ролевое эмоциональное функционирование	43,61,8	40.31,6	40,32,8	51,32,6*
Психическое здоровье	44,42,7	45,13,4	41,53,6	60,43,8*

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05).

Сеансы БОС-терапии практически не оказывали влияния на показатели по шкалам паранойяльности и гипомании, но приводили к резкому снижению выраженности психастении в основной группе - с 43,41,8 ед. до 31,60,9 ед. (р<0,05).

После сеансов биорегуляции у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника наблюдалось резкое снижение личностной и реактивной тревожности с 47,61,8 ед. до 34,71,8 ед. (р<0,05) и с 50,22,6 ед. до 41,12,6 ед. (р<0,05) соответственно.

После сеансов БОС-терапии у пациентов остеохондрозом шейного отдела позвоночника на фоне снижения ипохондрии, депрессии, психастении, личностной и реактивной тревожности наблюдали существенное улучшение качества жизни. Показатель ролевого физического функционирования возрастал с 35,63,6 ед. до 48,32,7 ед. (р<0,05), в то время как в группе больных, где БОС-терапия не использовалась, он практически не менялся.

Болевые ощущения при оценке качества жизни по опроснику SF-36 у наблюдаемых нами лиц после сеансов БОС-терапии снижались с 34,41,8 ед. до 21,60,9 ед. (р<0,05); в группе людей без проведения БОС-терапии динамики этого показателя за три месяца не наблюдали.

Аналогичная положительная динамика после сеансов БОС-терапии прослеживалась в показателях социального функционирования (повышение с 43,12,7 ед. до 57,12,1 ед., р<0,05), ролевого эмоционального функционирования (повышение с 40,32,8 ед. до 51,32,6 ед., р<0,05), психического здоровья (повышение с 41,53,6 ед. до 60,43,8 ед., р<0,05). В группе больных, где БОС-терапия не проводилась, состояние качества жизни по перечисленным выше показателям за три месяца наблюдения изменялось в пределах 3-5% и было статистически незначимым.

Суммируя полученные данные, можно сделать вывод, что применение БОС-терапии оказывает существенное влияние на показатели качества жизни. Необходимо отметить такой важный факт, что после сеансов БОС-терапии у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника не только улучшался психоэмоциональный статус, повышалось качество жизни, но и возрастала точность топической диагностики по неврологической симптоматике. Если до проведения сеансов БОС-терапии при диагностике уровня поражения шейного отдела позвоночника по неврологической симптоматике процент расхождений между предварительным и окончательным диагнозами составил 17,3%, то после неё он уменьшался до 9,5%, то есть снижался практически в два раза (р<0,001).

По результатам исследований выработан алгоритм рационального диагностического комплекса и лечебных действий у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника, осложнённого развитием радикуло- и/или миелопатических синдромов, который представлен на рис. 3.

Разработанная схема определяла следующую последовательность действий. После выявления уровня и характера поражения спинного мозга

Обзорные спондилограммы

Выявляется степень поражения позвоночника

I. Корешковые синдромы

Функциональные спондилограммы

Отсутствует подвижность Имеется подвижность

в поражённом сегменте в поражённом сегменте

Дополнительные методы:

пневмомиелография;

миелография с омнипаком;

компьютерная томография с миелографией

на шейном уровне

Отсутствуют признаки  Имеются признаки

сдавления спинного мозга сдавления спинного мозга

имеется незначительная деформация

передней субарахноидальной камеры

на уровне поражения

Консервативное лечение  Хирургическое лечение

II.  Спинномозговые расстройства

(лёгкие, умеренные, выраженные)

для уточнения степени и протяжённости компрессии спинного мозга, его оболочек и корешков повреждёнными костно-хрящевыми структурами позвоночника

Дополнительные методы:

пневмомиелография, миелография с омнипаком,

компьютерная томография с позитивной миелографией

на шейном уровне

Хирургическое лечение

Рис. 3. Алгоритм обследования и тактики лечения больных с цервикальными радикуло- и/или миелопатическими синдромами.

.

по неврологической симптоматике, степени поражения позвоночника с помощью обзорной спондилограммы у больных с корешковыми синдромами выполняют функциональные рентгенограммы. Если в поражённом сегменте позвоночника выявляется избыточная подвижность, то дальнейшее рентгенологическое обследование не имеет особого смысла, поскольку наличие неврологической симптоматики при неустранённой нестабильности позвоночника позволяет обоснованно рекомендовать этим пациентам хирургическое вмешательство, направленное на устранение деформации и стабилизацию позвоночного сегмента.

В тех случаях, когда избыточная подвижность в поражённом сегменте отсутствует, необходимо прибегнуть к одному (в зависимости от технических возможностей) из дополнительных методов обследования - пневмомиелографии (ПМГ), миелографии (МГ) с омнипаком и/или компьютер-

ной томографии (КТ) с миелографией на шейном уровне. При обнаружении признаков сдавления спинного мозга и его корешков со стороны костно-хрящевых структур показана передняя декомпрессия спинного мозга и спинномозговых корешков путём резекции костно-хрящевых структур с замещением дефекта костным алло- или аутотрансплантатом. В случаях отсутствия убедительных данных за компрессию спинного мозга и его корешков у больных с корешковыми синдромами проводится консервативная терапия. При наличии у пациентов корешковой симптоматики, вызванной нарушением проводимости ликворопроводящих путей, показано выполнение хирургического вмешательства.

При поражении спинного мозга, проявляющимся тетрапарезом различной степени выраженности, нет необходимости предпринимать какие-либо дополнительные диагностические поиски, поскольку само наличие поражения спинного мозга и неустранённая деформация позвоночного канала являются прямыми показаниями к хирургическому пособию. Однако в целях уточнения взаимоотношения поражённых костно-хрящевых структур с содержимым позвоночного канала, при невозможности выполнения МРТ-исследования, выполняли миелографию с омнипаком. При отсутствии компрессии нейрональных образований со стороны костно-хрящевых структур пациентам применяли консервативное лечение. При наличии выраженных клинических проявлений и признаков сдавления спинного мозга и его корешков выполняли то или иное хирургическое вмешательство.

Особую сложность в лечении представляли пациенты с многоуровневым поражением шейного отдела позвоночника. Полисегментарное поражение позвоночника дегенеративным процессом достаточно быстро характеризуется развитием миелопатии и миелорадикулопатии. Развитию миелорадикулопатии, дополнительно с многоуровневым дисковым сдавлением ликворопроводящих путей, способствует сужение или стеноз позвоночного канала, что усугубляет течение болезни вследствие нарастания ишемических нарушений в спинном мозге. Кроме этого, сложность заключается в том, что это пациенты в основном старшего возрастного периода (возраст более 50 лет) с имеющимися различными соматическими заболеваниями. Нами предложена оригинальная методика лечения полисегментарного поражения шейного отдела позвоночника.

Суть её заключается в том, что проводится резекция двух или более дужек позвонков с обеих сторон от остистых отростков с оставлением связочно-остистого комплекса на уровне наибольшего стеноза позвоночного канала, то есть достигается многоуровневая декомпрессия спинного мозга.

Для предупреждения вторичной кифотической деформации шейного отдела осуществляют фиксацию позвоночника ламинарными скобами с термомеханической памятью за дужки выше и ниже лежащих позвонков от уровня резекции (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника после проведения декомпрессии спинного мозга по предложенной нами методике.

Достоинства разработанного нами метода:

• двусторонняя гемиламинэктомия двух и более дужек (многоуровневая декомпрессия) позволяет устранить имеющийся стеноз позвоночного канала на шейном уровне при его полисегментарном поражении;
• фиксация задних отделов позвоночника сокращает период реабилитации больных и предупреждает развитие вторичной кифотической деформации в позднем послеоперационном периоде;
• при проведении данного метода лечения одновременно происходят восстановление кровообращения в спинном мозге и регресс неврологической симптоматики.

На наш взгляд, данная методика может быть использована при лечении полисегментарного поражения шейного отдела позвоночника.

Эффективность хирургических методов лечения цервикальных радикуло- и миелопатических синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника до последнего времени не имеет столь явно выраженной тенденции к улучшению, так как одна только передняя или задняя декомпрессия спинного мозга не способна предотвратить отсроченную дегенерацию и демиелинизацию проводников, которые постепенно захватывают неповрежденную ткань мозга. Одним из перспективных направлений в улучшении результатов лечения неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника является комбинация хирургического лечения с прямой электростимуляцией спинного мозга. Прямая электростимуляция спинного мозга проводилась по разработанной нами методике (патенты РФ на изобретение № 2333017, 2254814). Было установлено, что после проведения задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне (12 пациентов) число больных с тяжёлыми формами заболевания снизилось с 7 (58,3%) пациентов до 2 (16,7%), число пациентов с неврологическими симптомами средней тяжести заболевания - с 7 (58,3%) до 4 (33,3%) человек. Общий процент достигнутых положительных результатов лечения составил 8 человек (67,7%). Хорошие результаты лечения (снижение тяжести заболевания с тяжёлых форм до лёгких) зарегистрированы у 3 (25,0%) больных. Сочетание задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне с прямой электростимуляцией спинного мозга (17 больных) приводило к тому, что количество хороших результатов было достигнуто у 5 (29,4%) больных, а общее число положительных результатов составило 14 (82,4%). В ходе дальнейшего наблюдения было установлено, что отдалённые результаты лечения с использованием прямой электростимуляции спинного мозга после задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне оказывались значительно выше, чем при проведении задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне без электростимуляции (рис. 5).

Рис. 5. Сравнительная характеристика результатов лечения неврологических осложнений шейного остеохондроза после задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне и ламинэктомии в сочетании с электростимуляцией.

Так, в группе из 12 человек через один год после задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне лёгкие клинические проявления заболевания были выявлены у 6 (50%) пациентов, средней тяжести - у 4 (33,3%). При сочетании задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне с прямой электростимуляцией спинного мозга (17 пациентов) лёгкие формы заболевания были диагностированы у 13 (76,5%) больных.

Анализ полученных данных показал, что сочетание прямой электростимуляции спинного мозга повышает эффективность хирургического лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника не только после выполнения задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией, но и при передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом на шейном уровне. Если после передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом на шейном уровне количество больных с тяжёлыми формами заболевания уменьшилось с 14 (29,2%) до 6 (12,5%), то при сочетании данного вида хирургического лечения с электростимуляцией - с 6 (40%) до 1 (6,7%) человека.

Из 48 человек с выраженными радикуло-медуллярными синдромами после хирургического лечения, заключавшегося в проведении только передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом на шейном уровне (рис. 6), к концу шестого месяца наблюдения прежняя выраженная симптоматика была зарегистрирована у 7 (14,6%) больных.

а) МРТ шейного отдела б) рентгенография шейного
  позвоночника до операции  отдела позвоночника
после операции

Рис. 6. Лечение больного с грыжей C5-C6 межпозвонкового диска с проведением передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом на уровне шейного отдела позвоночника.

При сочетании же передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом на шейном уровне с электростимуляцией у 15 человек (рис. 7) с выраженными радикуломедуллярными синдромами отрицательные результаты через шесть месяцев после операции наблюдали только у
1 (6,7%) пациента. Необходимо отметить, что через шесть месяцев после выполнения передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом на шейном уровне лёгкие формы шейной миелопатии зарегистрированы у 25 (52,1%) пациентов, в то время как после проведения передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом на шейном уровне в сочетании с электростимуляцией, - у 13 (86,7%) (р<0,05).

В ходе дальнейшего изучения выяснилось, что количество хороших результатов лечения больных с радикуло- и/или миелопатическими синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника при сочетании передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом на шейном уровне с прямой электростимуляцией спинного мозга по сравнении с задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне в сочетании с электростимуляцией спинного мозга оказывалось выше.

 

а) МРТ шейного отдела  б) рентгенограмма шейного

позвоночника до операции отдела позвоночника
  после операции

Рис. 7. Лечение больного с полисегментарным поражением позвоночника на уровне С4-С5, С5-С6, С6-С7 межпозвонковых дисков с проведением передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом на уровне шейного отдела позвоночника в сочетании с электростимуляцией.

Если задняя декомпрессия спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне в сочетании с электростимуляцией спинного мозга дала хорошие результаты лечения у 3 (17,6%) пациентов, то передняя декомпрессия спинного мозга с передним корпородезом на шейном уровне с прямой электростимуляцией спинного мозга - у 5 (33,3%). При сочетании передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом на шейном уровне с прямой электростимуляцией спинного мозга обнаруживалось не только большее количество хороших результатов лечения, но и меньшее число неудовлетворительных. Так, при использовании задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне в сочетании с электростимуляцией спинного мозга неудовлетворительные результаты лечения были отмечены  у 3 (17,6%) больных, а при сочетании электростимуляции с передней декомпрессией спинного мозга с передним корпородезом на шейном уровне - только у 1 (6,7%) больного (рис. 8).

Рис.8. Соотношение хороших, удовлетворительных и отрицательных результатов лечения при комбинации задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией в сочетании с электростимуляцией спинного мозга и передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом с прямой электростимуляцией спинного мозга на шейном уровне.

Таким образом, сочетание передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом с прямой электростимуляцией спинного мозга на шейном уровне, более эффективно, чем комбинация задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией в сочетании с электростимуляцией спинного мозга.

Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что сочетание хирургического лечения с прямой электростимуляцией спинного мозга позволяет увеличить количество хороших результатов лечения больных с шейной миелопатией. При задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией в сочетании с электростимуляцией спинного мозга - на 18,6%; при передней декомпрессии спинного мозга с передним корпородезом в сочетании с прямой электростимуляцией спинного мозга - на 28,6%.

У 32 больных с радикулярными синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника была произведена оценка эффективности изолированного применения прямой электростимуляции спинного мозга через электроды, установленные пункционно в эпидуральное пространство на уровне шейного отдела спинного мозга.

Согласно результатам исследования при оценке эффективности изолированного применения прямой электростимуляции в лечении шейной миелопатии и в сочетании её с задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией или передней декомпрессией спинного мозга с передним корпородезом в целом, выявлено, что сочетанние хирургического лечения с прямой электростимуляцией спинного мозга оказалось более эффективным, чем её изолированное применение. Так, хорошие результаты лечения при использовании только электростимуляции наблюдали в 15,6% случаях, в то время как её сочетание с передней декомпрессией спинного мозга с передним корпородезом или задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией позволило увеличить число хороших результатов до 21,6%.

На фоне изолированного применения электростимуляции неудовлетворительные результаты лечения отмечены у 9 (28,1%) пациентов, при её сочетании с корпородезом - только у 1 (6,7%), и при сочетании с ламинэктомией - у 3 (17,6%) больных (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка эффективности прямой электростимуляции

спинного мозга в случае её изолированного применения и в сочетании

с передним корпородезом и ламинэктомией

Виды лечения	Результаты лечения (%)
	Хорошие	Удовл.	Неудовл.
Изолированная прямая электростимуляция	15,6	56,3	28,1
Сочетание передней декомпрессией спинного мозга с передним корпородезом и электростимуляции	33,3*	60,0	6,7
Сочетание задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией и электростимуляции	17,6*	64,8	17,6*

Было изучено влияние возраста больных и длительности заболевания на результаты лечения шейной миелопатии с использованием прямой электростимуляции спинного мозга.

Результаты исследования показали, что с увеличением возраста больных эффективность прямой электростимуляции спинного мозга при лечении шейной миелопатии снижается. Если в возрасте до 40 лет средний процент снижения неврологической симптоматики после лечения составил 83,63,6%, то после 60 лет он был равен 74,63,2%. Взаимосвязь обнаруживалась также и с длительностью заболевания. Максимальный эффект применения электростимуляции наблюдается в период с первого по четвертый год болезни.

Для выбора оптимального времени проведения сеансов электростимуляции биоритмологические характеристики были изучены у 32 больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Анализ полученных данных показал, что наибольшей эффективностью сеансы прямой электростимуляции спинного мозга обладают при их проведении в утренние часы. В группе больных, где сеансы проводились утром, тяжесть клинических проявлений по шкале JOA изменялась с 8,40,2 до 12,80,3 балла, что составило 46,6%. При проведении сеансов в дневное время тяжесть клинических проявлений снижалась на 25,1%, а в вечернее время - на 22,1%.

Отдалённый клинический эффект сеансов прямой электростимуляции спинного мозга при её проведении в утренние часы был также значительно выше у тех пациентов, которым сеансы проводили днём или вечером. После прямой электростимуляции в утренние часы выраженность клинической симптоматики по шкале JOA через шесть месяцев составила 14,60,3 балла, в дневное время - 11,70,1 и в вечерние часы - 10,10,2 балла (р<0,05).

Наибольшую эффективность проведения сеансов прямой электростимуляции спинного мозга в утренние часы по сравнению с дневными и вечерними, подтверждали результаты электронейромиографических исследований (табл. 4).

Таблица 4

Влияние прямой электростимуляции спинного мозга на показатели
электронейромиографического исследования
с учётом времени проведения сеансов

Анализируемые показатели	Исходно	Время проведения сеансов
		Утреннее	Дневное	Вечернее
М-ответ, мВ	1,20,6	3,60,4*	3,00,2	2,90,4
СРВ, м/с	36,01,8	52,71,0*	41,61,2	44,61,7
ПФЦ	++	-	+	+
ПОВ	+++	-	+	+
Н-рефлекс, %	25	47	51	49
F-волна, % блоков	75	23%	36%	41%

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05).

Эффект от применения электростимуляции в утренние часы оказывался достоверно выше по четырем показателям: величине М-ответа, СРВ, ПФ - и ПОВ (рис. 9).

При динамическомЭНМГ-обследовании выявляли отчётливое нарастание амплитуды М-ответа, увеличение скорости распространения возбуждения: уменьшалась выраженность ПФ - (потенциалы фасцикуляций) и ПОВ (позитивно острые волны), наряду с положительной динамикой
Н-рефлекса m.soleus и снижением F-волны.

Нами установлено, что показатели качества жизни больного, наряду с оценкой динамики снижения клинической симптоматики, могут быть использованы для оценки эффективности различных способов хирургического лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника, что до настоящего времени не нашло должного отражения в научной литературе.

Рис. 9. Показатели М-ответа до (а) и после (б) проведения электростимуляции.

Качество жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника после хирургического лечения значительно повышалось независимо от вида проведённой операции. При этом в большей степени возрастала физическая активность больного, чем социальная и психологическая. При сравнении двух видов хирургического лечения можно отметить следующие особенности. Сочетание задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией с электростимуляцией в большей мере, чем данная операция без использования электростимуляции, увеличивало показатели физического функционирования, ролевого физического функционирования и снижало выраженность болевых ощущений. После изолированной задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией показатель физического функционирования возрастал с 36,72,1 ед. до 49,63,1, ролевого физического функционирования увеличивался с 39,42,6 ед. до 51,32,6, а болевые ощущения снижались с 51,62,6 ед. до 30,20,8. В то же время при задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией с электростимуляцией показатель физического функционирования возрастал с 40,33,6 до
61,32,8 ед., ролевого физического функционирования увеличивался с 36,71,6 до 69,41,6 ед., а болевые ощущения снижались с 49,82,4 до 21,01,2 ед.

После оперативного вмешательства без прямой электростимуляции спинного мозга рост показателей психического здоровья несколько отставал от роста показателей физического здоровья.

Так, после задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией в течение первых трёх месяцев показатель физического функционирования возрастал с 36,4 ед. до 49,6 ед., что составило 27,4%. Показатель психического здоровья за указанный промежуток времени увеличивался с 39,6 ед. до 43,8 ед., что составляет 9,4%. Существенное увеличение психического здоровья после данной операции наблюдалось только через шесть месяцев, что на четыре месяца позже, чем улучшение физического состояния. В этот промежуток времени показатель психического здоровья возрастал с 39,6 ед. до 48,3 ед., то есть на 19,7%.

Анализ показателей качества жизни у пациентов, которым была выполнена задняя декомпрессия спинного мозга ламинэктомией в сочетании с прямой электростимуляцией спинного мозга (17 человек), отражал существенный рост психического здоровья, который происходил уже в период с третьего по шестой месяц после оперативного вмешательства. При этом показатель физического здоровья возрастал с 40,3 ед. до 58,6 ед.

При выполнения больным передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом, сочетающейся с проведением прямой электростимуляции спинного мозга отмечается более выраженная динамика со стороны показателей качества жизни, чем при сочетании задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией с электростимуляцией.

После передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом показатель физического функционирования к концу второго месяца наблюдения составлял 48,40,9 ед., при сочетании с электростимуляцией был равен 57,61,4 ед. (р<0,05). Ролевое физическое функционирование после проведения данной операции равнялось 46,71,2 ед., в случае её сочетания с электростимуляцией возрастало до 67,81,2 ед. (р<0,05).

Особо следует выделить тот факт, что восстановление психического здоровья после передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом в сочетании с прямой электростимуляцией спинного мозга идет практически параллельно с улучшением физического состояния, в то время как при выполнении изолированной передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом наблюдается задержка в росте психического здоровья по отношению к восстановлению физического функционирования. Если при сочетании передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом и электростимуляции уровень физического здоровья за шесть месяцев возрастал на 23,6%, то при изолированном применении передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом - на 7,9%.

Длительность заболевания оказывала разнонаправленное влияние на показатели качества жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника после прямой электростимуляции спинного мозга. Так, значения показателей жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья после лечения были значительно ниже в группе пациентов с длительностью заболевания более шести лет, чем у лиц с трехлетним анамнезом. При длительности заболевания до трёх лет показатель жизнеспособности после проведённого лечения возрастал с 40,42,8 ед. до 56,71,6 ед., после шести лет болезни увеличивался с 39,61,0 ед. до 43,61,2 ед. Социальное функционирование при коротком анамнезе заболевания увеличивалось на 51,3%, при длительном (более шести лет) - на 18,7%. Аналогичная тенденция прослеживалась со стороны ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья.

В группе больных с длительностью заболевания до 3 лет положительная динамика этих показателей составила 40-50%, при длительности заболевания более 6 лет не превысила 15-20%.

При сопоставлении эффективности прямой электростимуляции спинного мозга по показателям качества жизни в различных возрастных группах отмечается следующая тенденция. После прямой электростимуляции спинного мозга у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника молодого возраста дают положительную реакцию показатели физического функционирования, в то время как у лиц старше 50 лет - в большей степени показатели психического здоровья. Это положение находит своё отражение в том, что у пациентов моложе 30 лет после лечения величина физического функционирования увеличивается с 38,41,2 ед. до 56,72,1 ед., в то время как после 50 лет - с 37,41,8 ед. до 48,11,1 ед. У больных старше 50 лет после прямой электростимуляции также наблюдается меньший рост величины ролевого физического функционирования. Если среди больных моложе 30 лет показатель ролевого физического функционирования возрастал с 40,32,4 ед. до 50,82,6 ед., то у больных старше 50 лет - с 42,32,8 ед. до 48,12,6 ед.

В то же время, по данным проведенного анкетирования, показатель психического здоровья у лиц старше 50 лет увеличивался после лечения в большей степени, чем в группе больных молодого возраста. Так, у лиц, не достигших 30-летнего возраста, уровень социального функционирования после проведённого лечения возрастал с 27,41,6 ед. до 48,91,6 ед., в то время как у больных старше 50 лет этот показатель выражался величиной, равной 63,71,4 ед. Ролевое эмоциональное функционирование, при сопоставимых до лечения значениях, после проведённой прямой электростимуляции спинного мозга у больных моложе 30 лет увеличивалось до 52,62,1 ед., а у больных старше 50 лет возрастало до 61,32,2 ед.

С увеличением длительности заболевания увеличивается положительный эффект электростимуляции спинного мозга на показатели психического здоровья, а на показатели физического здоровья снижается. При этом у женщин отмечается более выраженная положительная динамика показателей качества жизни.

Суммируя результаты исследования, можно сделать заключение, что эффект прямой электростимуляции спинного мозга на качество жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника в определённой мере зависит от их возраста, длительности заболевания и пола (табл. 5).

Проведённые исследования показали, что независимо от способа хирургического лечения качество жизни больных по показателям физического и психического функционирования существенно улучшается (в среднем на 57,8%). Особо следует отметить, что после проведения пациентам передней декомпрессии спинного мозга с корпородезом или задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией улучшение показателей психического здоровья на два-три месяца отстает от динамики показателей физического здоровья; в то же время, при сочетании данных видов хирургического вмешательства с прямой электростимуляцией спинного мозга по разработанной методике, указанные процессы идут практически параллельно.

В настоящее время практически отсутствуют исследования, направленные на анализ его течения. Оценка стадийности заболевания, в основном, базируется на клинико-неврологической симптоматике и методах лучевой верификации.

Таблица 5

Влияние возраста, длительности заболевания у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника на показатели качества жизни
после прямой электростимуляции спинного мозга

Анализируемые показатели	Качество жизни
	Физическое здоровье	Психическое здоровье
Возраст < 30 лет	+	-
Возраст > 50 лет	-	+
Длительность заболевания < 3 лет	+	-
Длительность заболевания > 6 лет	-	+
Мужчины	-	-
Женщины	+	+

Примечание: +        положительное влияние на показатели качества жизни;

-        отрицательное влияние на показатели качества жизни.

В ходе выполнения работы была проанализирована динамика прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника за 10 лет. Результаты анализа показали, что с увеличением длительности заболевания количество больных с I стадией снижается, в то время как частота встречаемости II, III и IV стадий возрастает. Если в начале наблюдения I стадия остеохондроза зарегистрирована в 100% случаев, то после десяти лет болезни она отмечена только у 46,3% больных. В 9,7% случаев I стадия остеохондроза в течение первого года болезни, минуя II стадию, трансформировалась в III стадию заболевания. За два года болезни I стадия остеохондроза у 12 (5,1%) больных перешла во II стадию, а у 30 (12,7%) пациентов - в III стадию заболевания. Перехода I стадии в IV за два года болезни не наблюдалось. К исходу третьего года наблюдения количество больных с I стадией уменьшилось на 28,2%, в то время как лиц со II стадией стало 10,7%, с III стадией - 6,5% и IV стадией - 1,2%. Таким образом, установлено, что прогрессирование остеохондроза шейного отдела позвоночника наиболее часто происходит в первые три года болезни
(рис. 10). В первые четыре года переход I стадии остеохондроза в более тяжёлые формы составляет до 12,4%, после пяти лет болезни замедляется, и риск развития более тяжёлых форм течения заболевания не превышает 2,8% в год.

Рис. 10. Влияние длительности заболевания на скорость прогрессирования патологических изменений в шейном отделе позвоночника.

Скорость прогрессирования патологических изменений в позвоночнике практически не зависела от пола. Среди мужчин отсутствие динамики зарегистрировано у 77 (62,1%) обследованных, умеренное прогрессирование - у 27 (21,8%) пациентов и быстрое - у 20 (16,1%). У женщин отсутствие прогрессирования, умеренная и быстрая динамика зарегистрированы в 68 (60,8%), 25 (22,3%) и 19 (16,9%) наблюдениях соответственно (р>0,05). Результаты исследования показали, что более медленное течение заболевания наблюдается после 60 лет.

Если у больных с быстрым и умеренным нарастанием патологических изменений в позвоночнике средний возраст составил 46,42,6 года, то при стабильном течении болезни - 62,72,4 года (различия статистически значимы, р<0,05). При стабильном течении остеохондроза у мужчин средний возраст был равен 64,72,4 года, у женщин - 58,22,6 года (р>0,05). При быстром прогрессировании заболевания средний возраст женщин был равен 48,62,6 года, мужчин - 49,93,1 года (р>0,05). Таким образом, пол пациента и его возраст не оказывают влияния на динамику патологических процессов в позвоночнике.

Анализ влияния медико-социального статуса больных остеохондрозом шейного отдела на скорость развития дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике показал, что среди сельских жителей стабильное течение болезни было выявлено у 55,6% обследованных, умеренное прогрессирование - у 30,6% и быстрое - у 13,8%. Среди городских жителей эти показатели составили 41,3%, 30,6%, 28,% соответственно. У лиц, занимающихся физическим и умственным трудом, различий в скорости нарастания патологических изменений в шейном отделе позвоночника не обнаруживалось. На фоне частых переохлаждений и эмоциональных стрессов частота встречаемости стабильного течения, быстрого или умеренного прогрессирования заболевания не имела статистически значимых различий. На фоне наследственной отягощенности у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника значительно чаще наблюдалось его быстрое прогрессирование. У пациентов с отягощённым наследственным анамнезом быстрые случаи прогрессирования заболевания регистрировались в 23,6% наблюдений при средних значениях по всей группе обследованных в 16,4%. Наличие хронической соматической патологии у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника также способствовало быстрому прогрессированию заболевания. На фоне заболеваний органов дыхания быстрое прогрессирование остеохондроза наблюдалось в 21,6% наблюдений, эндокринной системы - в 27,3%.

Наряду с влиянием соматической патологии было изучено значение синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани (СНДСТ) в течении остеохондроза. Это связано с высокой клинической значимостью отдельных форм СНДСТ в развитии многих заболеваний. До настоящего времени оценка влияния данного синдрома на скорость прогрессирования патологических изменений в позвоночнике не проводилась, что обусловливает актуальность подобных исследований.

Результаты исследования показали, что частота встречаемости СНДСТ у больных с быстрым прогрессированием остеохондроза шейного отдела позвоночника в течение первых пяти лет болезни значительно выше, чем у лиц с незначительной динамикой патологических изменений в позвоночнике и ее отсутствием (рис. 11). Если среди всех обследованных синдром неспецифической дисплазии соединительной ткани зарегистрирован в 22 (9,3%) наблюдениях, при отсутствии прогрессирования остеохондроза - у 9 (6,3%) больных, то при быстром прогрессировании из 55 пациентов - у 8, что составило 14,5%.

Гипермобильность суставов при быстром прогрессировании остеохондроза шейного отдела позвоночника наблюдалась практически в два раза чаще, чем при медленном. Для быстрого прогрессирования остеохондроза характерным оказался и такой признак СНДСТ, как повышенная растяжимость кожи.

Рис. 11. Частота встречаемости признаков синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с учётом скорости его прогрессирования.

У пациентов со стабильным течением остеохондроза данный синдром отмечен у 7 (4,9%) больных, при быстром - у 7 (12,7%) человек. Можно констатировать тот факт, что сочетание таких признаков синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани, как деформация грудной клетки, долихоцефалия, гипермобильность суставов и повышенная растяжимость кожи, с высокой степенью достоверности указывает на большую вероятность быстрого прогрессирования остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Показатель качества жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника также имел прогностическое значение в его течении. При отсутствии прогрессирования заболевания в первые пять лет исходный уровень физического функционирования составил 57,32,8 ед., при быстром - 40,62,4 ед. Вместе с тем, уровень болевых ощущений и показатель ролевого физического функционирования не имели значимых различий при быстром и медленном прогрессировании заболевания. Показатель общего состояния здоровья оказался связанным с особенностями течения остеохондроза. У лиц с высокими значениями этого показателя (45,61,9 ед.) преимущественным образом наблюдалось отсутствие прогрессирования остеохондроза шейного отдела позвоночника, при низких значениях (30,12,7 ед.) отмечалось быстрое прогрессирование. Показатель социального функционирования в группе больных с быстрым прогрессированием заболевания и отсутствием динамики развития имел значимые различия. При стабильном течении болезни его величина была равна 51,62,6 ед., при быстром - 42,42,8 ед. (р<0,05). Аналогичная тенденция прослеживалась и со стороны ролевого эмоционального функционирования. В группе больных с быстрым прогрессированием остеохондроза он был на 17,5 ед. ниже, чем у пациентов со стабильным течением болезни. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с показателями качества жизни по шкалам физического, социального и ролевого эмоционального функционирования и общего состояния здоровья ниже 50 ед. имеется высокий риск быстрого нарастания патологических изменений в позвоночнике.

Полученные в результате исследования данные были объединены в экспертно-консультативную диаграмму для оценки риска быстрого нарастания дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника (рис. 12).

Количество факторов
<30		31-40	41-50	51-60	>60
Возраст больного (лет)
	- Высокий риск (>70%)
	- Средний риск (50-70%)
	- Низкий риск (<50%)

Рис.12. Экспертно-консультативная диаграмма для оценки вероятности быстрого прогрессирования патологических изменений в позвоночнике у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Для практического использования диаграммы достаточно у конкретного больного определить общее количество факторов, способствующих быстрому развитию заболевания, и по их совокупности оценить риск его быстрого прогрессирования. К ним относятся: проживание в городе, наследственная отягощенность по остеохондрозу, наличие хронических заболеваний органов дыхания или эндокринной патологии, синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, низких показателей качества жизни.

После определения количества факторов, найти на диаграмме ячейку. Если ячейка будет располагаться на белом фоне, то у больного вероятность быстрого прогрессирования заболевания не превышает 50%. В тех случаях, когда ячейка окрашена серым цветом, риск быстрого прогрессирования заболевания составляет 50-70%. При нахождении ячейки диаграммы на черном фоне, риск быстрого прогрессирования шейного остеохондроза превышает 70%.

Результаты исследования показали, что при наличии одного неблагоприятного фактора риск быстрого прогрессирования остеохондроза составляет 34,2%, увеличение количества факторов до трех приводит к тому, что быстрое прогрессирование заболевания наблюдается в 48,2% случаев. При сочетании пяти факторов данный показатель увеличивается до 82,4%.

Однако следует отметить и тот факт, что с возрастом риск быстрого прогрессирования остеохондроза снижается. Таким образом, при оценке суммарного риска быстрого развития дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике у конкретного больного необходимо учитывать не только количество факторов, способствующих прогрессированию заболевания, но и снижающих риск развития патологических изменений.

Важно отметить тот факт, что предложенная система позволяет прогнозировать только морфологические изменения в позвоночнике, базирующиеся на лучевых методах верификации, и не учитывает динамику неврологической симптоматики. Нами была предпринята попытка установить соответствие между скоростью нарастания патологических изменений в шейном отделе позвоночника и тяжестью миелопатии. Установлено, что на фоне медленного прогрессирования остеохондроза шейного отдела позвоночника через пять лет от начала заболевания у 18 (12,7%) пациентов регистрировались тяжелые формы шейной миелопатии, в то время как в группе больных с быстрым прогрессированием данные формы не наблюдались. С другой стороны, при быстром прогрессировании остеохондроза за пять первые лет наблюдения частота лёгких клинических проявлений миелопатии снизилась с 43,6% до 29,0%, то есть на 12,6%, в то время как при умеренном прогрессировании с 69,9% до 43,7%, что составило 26,2%. Таким образом, существенное нарастание клинической симптоматики шейной миелопатии у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника может встречаться как при медленном, так и быстром нарастании патологических изменений в позвоночнике.

С позиций практической травматологии-ортопедии и неврологии важное значение имеет не сам факт прогнозирования течения остеохондроза шейного отдела позвоночника, а оценка предполагаемых сроков возникновения необходимости оперативного вмешательства. В процессе выполнения исследования были разработаны прогностические критерии, определяющие сроки развития миелопатического синдрома и необходимость в хирургическом лечении остеохондроза. Для решения поставленной задачи среди всех больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника, находившихся под наблюдением, были выделены пациенты, у которых в течение первых пяти лет болезни возникла необходимость в оперативном вмешательстве. В качестве группы сравнения выступали пациенты, у которых в эти сроки болезни необходимость в хирургическом лечении неврологических осложнений шейного остеохондроза не наступила. Для прогнозирования возникновения необходимости в хирургическом лечении применяли математический метод распознавания образов, адаптированный для решения медицинских задач.

Процесс построения решающего правила сводился к следующему. Если принять исходные данные (перечень показателей и факторов, их обозначений, использованных для разработки метода прогнозирования возникновения необходимости в хирургическом лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника) в качестве координат вектора (вектор состояния пациента), то все находившиеся под наблюдением больные могут быть отображены в виде точек n-мерного пространства (величина n определяется количеством признаков в бинарной форме). При этом задача распознавания необходимости оперативного вмешательства сводится к построению в n-мерном пространстве гиперплоскости таким образом, что все больные, которым потребуется оперативное вмешательство, будут находиться по одну ее сторону. Пациенты, которым не потребуется оперативное лечение шейного остеохондроза, будут располагаться по другую сторону разделяющей гиперплоскости.

Использование всех признаков обеспечивает надёжность прогнозирования со специфичностью 95% и чувствительностью 73%. Методом последовательного исключения переменных было установлено, что при использовании первых семи показателей (возраст больного, длительность заболевания, наследственная отягощённость, эндокринная патология, показатели качества жизни, психоэмоциональный стресс и физическое перенапряжение, количество признаков СНДСТ) надёжность системы прогнозирования с учётом чувствительности и специфичности составляет 85%, что пригодно для практического применения. Исключение из анализа двух информативных показателей снижает надёжность прогнозирования до 62,4%.

Таким образом, учитывая результаты математического анализа, сформулирован обобщённый медико-социальный портрет больного остеохондрозом шейного отдела позвоночника I стадии, у которого в ближайшие пять лет болезни с вероятностью >70% возникает необходимость в хирургическом лечении. Это пациент в возрасте до 50 лет с длительностью заболевания менее пяти лет, имеющий более четырех признаков синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, низкие показатели качества жизни, эндокринную патологию и наследственную отягощенность по остеохондрозу.

ВЫВОДЫ

1. Особенности психологического профиля личности больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника в виде повышенной тревожности, истерии и психастении приводят к снижению точности топической диагностики поражения спинномозговых нервов по неврологической симптоматике на 25,6%. У этих пациентов при постановке диагноза в большей мере необходимо ориентироваться на инструментальные методы, чем на данные, полученные при клинико-неврологическом обследовании.
2. Проведение сеансов компьютерной биорегуляции, направленных на коррекцию психоэмоционального статуса больных, снижает процент расхождений между предварительным и окончательным диагнозами практически в два раза и повышает показатели качества жизни при оценке по опроснику SF-36 на 28,5%.
3. Использование предложенного метода прямой электростимуляции спинного мозга (патент РФ № 2333017) в сочетании с задней декомпрес-сией спинного мозга ламинэктомией увеличивает количество хороших результатов лечения шейной миелопатии на 18,6%, при сочетании с передним корпородезом - на 28,6% и уменьшает количество неудовлетворительных результатов на 17,8%.
4. Изолированное применение прямой электростимуляции спинного мозга у больных с цервикальными радикуло- и/или миелопатическими синдромами шейного остеохондроза приводит к хорошим результатам лечения в 15,6% случаев, к удовлетворительным - в 56,3% и к неудовлетворительным - в 28,1%. При комбинированном использовании электростимуляции с передним корпородезом и задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией процент хороших результатов увеличивается в среднем до 23,6%.
5. Максимальный эффект от применения прямой электростимуляции спинного мозга у больных шейным остеохондрозом наблюдается при её проведении в утренние часы. Эффективность прямой электростимуляции спинного мозга при её изолированном применении у больных шейной миелопатией снижается с увеличением возраста больного и длительности заболевания.
6. Хирургическое лечение больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника повышает показатели качества жизни в среднем на 57,8%. После выполнения пациентам переднего корпородеза или задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией улучшение показателей психического здоровья на два-три месяца отстает от динамики показателей физического здоровья; в то же время, при сочетании данных видов хирургического вмешательства с прямой электростимуляцией спинного мозга по разработанной методике, указанные процессы идут практически параллельно
7. Вероятность быстрого прогрессирования остеохондроза шейного отдела позвоночника (переход I стадии заболевания в III и IV в течение ближайших пяти лет) в значительной мере ассоциирована с наследственной отягощённостью, проживанием в городе, наличием заболеваний эндокринной системы, синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани и низкими показателями качества жизни.
8. Сформулирован обобщенный медико-социальный портрет больного шейным остеохондрозом в I стадии заболевания, у которого в ближайшие пять лет с вероятностью >70% возникнет необходимость в хирургическом лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника. Это пациент в возрасте до 50 лет с длительностью заболевания менее пяти лет, имеющий более четырех признаков синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, низкие показатели качества жизни, эндокринную патологию и наследственную отягощенность по остеохондрозу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка уровня поражения спинномозговых нервов у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника  должна учитывать изучение особенностей психологического профиля личности больного. Повышенная тревожность, психастения, истерия снижают точность диагностики на 25,6%. У лиц с указанными особенностями характера рекомендуется проводить сеансы биорегуляции, так как после сеансов БОС-терапии процент расхождений между предварительным и окончательным диагнозами у таких пациентов снижается практически в два раза и равняется 9,5% (р<0,001).

2. При выполнении переднего корпородеза или задней декомпрессии спинного мозга ламинэктомией у больных с шейной миелопатией целесообразно дополнять оперативное вмешательство прямой электростимуляцией спинного мозга, что приводит к улучшению результатов лечения на 23,5%.

3. При полисегментарном поражении позвоночника, сопровождающимся стенозом позвоночного канала, развитием радикуло- и/или миелопатических синдромов положительные результаты достигаются при проведении резекции двух или более дужек с обеих сторон от остистых отростков с оставлением связочно-остистого комплекса на уровне наибольшего стеноза позвоночного канала и выполнении многоуровневой декомпрессии спинного мозга. Для предупреждения вторичной кифотической деформации шейного отдела необходимо осуществлять фиксацию шейного отдела позвоночника. По нашим данным, хороший эффект даёт фиксация ламинарными скобами с термомеханической памятью за выше- и нижележащие дужки от уровня резекции.

4. В ходе оценки результатов хирургического лечения радикуло- и/или миелопатических синдромов остеохондроза шейного отдела позвоночника рекомендуется использовать показатель качество жизни в связи с тем, что он достаточно полно отражает физическую и социальную активность больного, уровень его психологического комфорта и социальной защищенности. Изучение качества жизни пациентов до хирургического лечения может служить одним из критериев выбора типа оперативного вмешательства.

5. При назначении прямой электростимуляции спинного мозга необходимо учитывать, что её эффективность снижается с увеличением возраста больного и длительности заболевания, а также тем, что максимальный эффект от её применения наблюдается в утренние часы.

6. Для оценки скорости нарастания патологических изменений в шейном отделе позвоночника рекомендуется использовать разработанный способ прогнозирования, который базируется на комплексной оценке медико-социального статуса больного и особенностей течения заболевания.

7. В ходе наблюдения за пациентами с остеохондрозом шейного отдела позвоночника целесообразно использовать предложенный метод прогнозирования сроков возникновения необходимости в хирургическом лечении в связи с появлением признаков шейной миелопатии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Место нейрохирургических вмешательств в комплексной реабилитации больных с последствиями нейротравмы / А.А. Чехонацкий, Л.Я.Лившиц, В.Г.Нинель и др. // Мат-лы Всерос. конф., посвященной 5-летию науч.-клинич. Центра охраны здоровья шахтеров. - Ленинск-Кузнецкий, 1998. - С.10.
2. Современные направления диагностики и дифференцированного лечения рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза / А.А. Чехонацкий, Л.Я.Лившиц, В.Г.Нинель и др. // Современные проблемы неврологии, нейрохирургии и пограничной психиатрии: Сб. науч. трудов 1 конгресса невропатологов, нейрохирургов, психотерапевтов и клинических нейропсихологов Юга России. - Ставрополь,1998.-Т.2.-С.11-14.
3. Диагностика и дифференцированное лечение рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза / А.А. Чехонацкий, Л.Я.Лившиц, В.Г.Нинель и др. // Вертебрология - проблемы, поиски, решения: Сб. науч. трудов конф., посвящ. 30-летию клиники патологии позвоночника ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - М., 1998. - С.139-140.
4. Чехонацкий, А.А. Новые возможности дифференцированной диагностики и лечения синдромов шейной миелопатии / А.А. Чехонацкий, Г.А. Коршунова // Травмы и заболевания опорно-двигательной системы: Сб. научных трудов молодых учёных. - Саратов,1998. - С.104-105.
5. Физио-функциональные методы лечения в реабилитации больных с повреждением периферических нервов / А.А. Чехонацкий, В.Г.Нинель, Р.П. Горшков и др. // Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях: Мат-лы Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов: Изд-во СГМУ,1999. - С.177-179.
6. Значение электростимуляции спинного мозга в реабилитации больных с шейной миелопатией / А.А. Чехонацкий, Г.А. Коршунова, В.Г. Нинель и др. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Мат-лы науч.-практ. конф., посв. 30-летнему юбилею отделения нейрохирургии Балаковской гор. бол-цы №1. - Балаково, 1999. - С.147-149.
7. Прямая электростимуляция в реабилитации больных с повреждениями периферических нервов конечностей / А.А. Чехонацкий, Г.А. Коршунова. В.Г. Нинель и др. // Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий: Мат-лы Российского конгресса. - Ступино, 1999. - С.146-147.
8. Значение электронейромиографических исследований у больных с различной патологией спинного мозга / А.А. Чехонацкий, Г.А. Коршунова. В.Г. Нинель и др. // Повреждения мозга (минимальные инвазивные способы диагностики и лечения): Мат-лы 5-го Международного симпозиума. - СПб., 1999.- С.49-51.
9. Электростимуляция в лечении больных с поражением нервной системы / А.А. Чехонацкий, Г.А. Коршунова. В.Г. Нинель и др. // Мат-лы научно-практ. конф.: секция нейрохирургия. - Сочи, 2000. - С.135-137.
10. Роль электронейромиографических показателей в определении лечебной тактики у больных с повреждением седалищного нерва / А.А. Чехонацкий, Г.А. Коршунова, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии: Мат-лы межвузовского сб. научных работ. - Саратов, 2000. - С.54-55.
11. Чехонацкий, А.А. К хирургическому лечению посттравматической  шейной миелопатии / А.А. Чехонацкий, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // Мат-лы 3-го съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С.202.
12. Чехонацкий, А.А. Новые возможности дифференцированного лечения синдромов шейной миелопатии / А.А. Чехонацкий, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // Актуальные вопросы вертебро-медуллярной нейрохирургии: Мат-лы науч.-практ.конф. - Балаково, 2003. - С.130-135.
13. Чехонацкий, А.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения радикулопатий у больных с посттравматическими и дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника / А.А. Чехонацкий, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // Вертеброгенные заболевания периферической нервной системы: Мат-лы конгресса. - Казань, 2003. - С.165-168.
14. Чехонацкий, А.А. Алгоритм лечения больных посттравматической шейной миелопатией / А.А. Чехонацкий, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // Сб. трудов, посвящ. 90-летию кафедры нервных болезней СГМУ и 35-летию отделения неврологии ЦРБ. - Балаково,2003. - С.141-144.
15. Место и значение электростимуляции спинного мозга в комплексном лечении шейной миелопатии / А.А. Чехонацкий, Г.А. Коршунова. В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // Мат-лы науч.-практ. конф. нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. - Сыктывкар, 2004. - С.141-144.
16. Чехонацкий, А.А. Дифференцированное лечение посттравматической шейной миелопатии / А.А. Чехонацкий, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // Мат-лы Всерос. конф., посвящ. 80-летию заслуж. деят. науки РСФСР, д.м.н., проф. Е.И.Бабиченко. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. - С.198-202.
17. Чехонацкий, А.А. Лечение грубых неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника / А.А. Чехонацкий, В.Г. Нинель, Л.Я. Лившиц // Мат-лы Всерос. конф., посвящ. 80-летию заслуж. деят. науки РСФСР, д.м.н., проф. Е.И.Бабиченко. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. - С.237-240.
18. Чехонацкий, А.А. Диагностические аспекты и лечебная тактика при осложнённой травме шейного отдела позвоночника / А.А. Чехонацкий, В.Г. Нинель // Общество Спинной мозг: Мат-лы третьей науч.-практ. конф. - Саратов, 2004. - С.24-28.
19. Чехонацкий, А.А. Дифференцированное лечение синдромов шейной миелопатии / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, В.Г. Нинель // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Мат-лы Всерос. науч.-практ. конф, посвящ. 75-летию муниципального леч.-проф. учреждения Городская клин. больница № 1. - Новокузнецк, 2004. - Т.1. - С.269-271.
20. Чехонацкий, А.А. Электростимуляция спинного мозга при травмах и заболеваниях шейного отдела позвоночника / А.А. Чехонацкий, А.И. Бубашвили, Г.А. Коршунова //Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: Мат-лы симпозиума. - М., 2004. - С. 96-98.
21. Чехонацкий, А.А. Дифференцированное лечение вертеброгенной шейной миелопатии / А.А. Чехонацкий, И.И. Шоломов,  В.Г. Нинель // Инновационные технологии медицины XXI века: Мат-лы I Всерос. науч. форума Медицинские компьютерные технологии. - М., 2005. - С.-483-484.
22. Чехонацкий, А.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения радикулопатий у больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника / А.А. Чехонацкий, И.И. Шоломов, В.Г. Нинель // Гений ортопедии.- 2005.- № 2.- С.82-84.
23. Чехонацкий, А.А. Алгоритм диагностики и дифференцированного лечения посттравматической шейной миелопатии / А.А. Чехонацкий, И.И. Шоломов, В.Г. Нинель // Гений ортопедии. - 2005. - № 3. - С.48-51.
24. Значение электростимуляции спинного мозга в комплексном лечении неврологических симптомов шейного остеохондроза / А.А. Чехонацкий,  И.А. Норкин, И.И. Шоломов, В.Г. Нинель // Сарат. науч.-мед. журн. - 2006.- № 2. - С.48-52.
25. Принципы лечения больных шейным остеохондрозом / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, И.И. Шоломов, В.Г. Нинель // Биомедицинская техника и технологии: Мат-лы первой Всерос. науч.-техн. конф. - Вологда: ВоГТУ, 2006. - С.96.
26. Электростимуляция в лечении неврологических осложнений у больных шейным остеохондрозом / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, И.И. Шоломов, В.Г. Нинель // Биомедицинская техника и технологии: Мат-лы первой Всерос. науч.-техн. конф. - Вологда: ВоГТУ,2006. - С.95.
27. Способы электростимуляции спинного мозга в комплексном лечении шейной миелопатии различного генеза / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, Г.А. Коршунова, В.Г. Нинель // Сарат. науч.-мед. журн. - 2006. - №3.- С.76-80.
28. Новые возможности в лечении шейного остеохондроза / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, И.И. Шоломов, В.Г. Нинель // Актуальные проблемы современной медицины: Мат-лы науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию Клин. бол-цы № 3 Саратовского гос. мед. университета. - Саратов, 2006.ЦС.62-63.
29. ечение посттравматической шейной миелопатии / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, И.И. Шоломов, В.Г. Нинель // Актуальные проблемы современной медицины: Мат-лы науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию Клин. бол-цы № 3 Саратовского гос. мед. университета. - Саратов, 2006.ЦС.63-64.
30. Вопросы диагностики первично-неосложнённой травмы шейного отдела позвоночника / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, И.И. Шоломов, В.Г. Нинель // Вестник Первой обл. Клин. бол-цы. - Екатеринбург,2006.Ц№3-4. - С.2-6.
31. Роль электростимуляции спинного мозга в лечении неврологических симптомов шейного остеохондроза / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, И.И. Шоломов, В.Г. Нинель // Вестник Первой обл. Клин. бол-цы. - Екатеринбург,2006. - №3-4. - С.16-20.
32. Чехонацкий, А.А. Алгоритм лечения больных с последствиями первично-неосложнённой травмы шейного отдела позвоночника / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, В.Г. Нинель // Хирургия позвоночника. - 2007. - №1. - С.3-9.
33. Чехонацкий, А.А. Лечение перелома шейного отдела позвоночника при болезни Бехтерева / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, В.Г. Нинель, В.В. Островский // Хирургия позвоночника. - 2007. - №2. - С.23-25.
34. Особенности лучевой диагностики переломов шейного отдела позвоночника при болезни Бехтерева / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, Д.М. Пучиньян, Т.Д. Максюшина // Актуальные проблемы лучевой диагностики и лучевой терапии: Сб. науч. тр. - Саратов, 2007. ЦС. 216-220.
35. Способ хирургического лечения стеноза позвоночного канала на шейном уровне при полисегментарном поражении / А.А. Чехонацкий, Д.Н. Филатов, С.З. Скулович, Г.А.Коршунова // Современные вопросы нейрохирургии: Мат-лы науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию кафедры нейрохирургии Саратовского гос. мед. университета. - Саратов, 2008.ЦС.228-230.
36. Роль электростимуляции в лечении больных шейным остеохондрозом / А.А. Чехонацкий, С.З. Скулович, А.И. Бубашвили и др. // Современные вопросы нейрохирургии: Мат-лы науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию кафедры нейрохирургии Саратовского гос. мед. университета. - Саратов, 2008.ЦС.230-232.
37. Чехонацкий, А.А. Эндопротезирование межпозвонкового диска после удаления грыжи диска на шейном уровне / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, И.И. Шоломов // Сарат. науч. - мед. журн. - 2008. - №4. - С.101-104.
38. Динамика неврологических и когнитивных нарушений при использовании препарата "цитофлавин" у больных с дисциркуляцией в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне / А.А. Чехонацкий, Н.А. Кайбекова, И.И. Шоломов и др. // Практическая неврология и нейрореабилитация. Ц2008. - № 2. - С. 8-10.
39. Комплексное лечение неврологических проявлений шейного остеохондроза / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, И.И. Шоломов и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. - 2008. - Т.26, №1. ЦС. 126-130.
40. Первично-неосложнённая травма шейного отдела позвоночника: подходы к диагностике и тактика лечения в отдалённом периоде / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, И.И. Шоломов и др. // Казанский медицинский журнал. Ц2008. - № 2. - С.123-128.
41. Новые возможности лечения больных при ирритативном спазме в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне / А.А. Чехонацкий, Н.А. Кайбекова, Р.З. Лосев и др. // Практическая неврология и нейрореабилитация. Ц2008. - № 3. - С. 4-7.
42. Новые возможности в лечении цервикальных радикуло- и миелопатических синдромов / А.А. Чехонацкий, Д.Н. Филатов, А.И. Бубашвили, Г.А.Коршунова // Современные вопросы нейрохирургии: Мат-лы науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию кафедры нейрохирургии Саратовского гос. мед. университета. - Саратов, 2008.ЦС.232-234.
43. Инновационные технологии в лечении грыж межпозвонковых дисков на шейном уровне / А.А. Чехонацкий, И.А. Норкин, И.И. Шоломов и др. // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии: Мат-лы Всерос. юбилейной науч.-практ. конф., посвящ.70-летию кафедры ВМГХ ВМедА им. С.М. Кирова. - Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - Приложение №4 (24). - С. 55.
44. Холодноплазменная хирургия грыж дисков малого размера в шейном отделе позвоночника / А.А. Чехонацкий, Д.Н. Филатов, С.З. Скулович, И.А. Урзалеева // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии: Мат-лы Всерос. юбилейной науч. - практ. конф., посвящ.70-летию кафедры ВМГХ ВМедА им. С.М. Кирова. - Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - Приложение №4 (24). - С. 56.
45. ТИОГАММА и электростимуляция спинного мозга в комплексном лечении заболеваний шейного отдела позвоночника и спинного мозга / А.А. Чехонацкий, С.З. Скулович, Г.А. Коршунова и др. // Современные технологии в медицине XXI века: Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конф. ЦСаратов, 2009. - Выпуск 3. - С.31-33.
46. Чехонацкий, А.А. Новые возможности лечения радикулопатий у больных с посттравматическими и дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе / А.А. Чехонацкий, Д.Н. Филатов, А.И. Бубашвили // Современные технологии в медицине XXI века: Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конф. ЦСаратов, 2009. - Выпуск 3. - С.33-36.
47. Чехонацкий, А.А. Электростимуляция в лечении травм и поражений периферических нервов / А.А. Чехонацкий, С.З. Скулович, Е.В. Шарова // Современные технологии в медицине XXI века: Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конф. ЦСаратов, 2009. - Выпуск 4. - С.38-41.
48. Чехонацкий, А.А. Нейростимуляция спинного мозга в комплексном лечении неврологических симпомов стеноза шейного отдела позвоночника / А.А. Чехонацкий, Д.Н. Филатов, А.С. Тома // Современные технологии в медицине XXI века: Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конф. ЦСаратов, 2009. - Выпуск 4. - С.41-43.
49. Чехонацкий, А.А. Клинико-лучевые сопоставления при МРТ диагностике задних грыж поясничных межпозвонковых дисков / А.А. Чехонацкий, Д.Н. Филатов, В.Н. Колесов // Современные технологии в медицине XXI века: Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конф. ЦСаратов, 2009. - Выпуск 4. - С.56-60.
50. Совершенствование тактики лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника / А.А. Чехонацкий, Д.Н. Филатов, В.Н. Колесов и др. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Мат-лы юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию отделения нейрохирургии. - Балаково,2009.ЦС.125-126.
51. Эффективность применения электростимуляции в лечении травм периферических нервов / А.А. Чехонацкий, А.А. Баранов, Г.А. Коршунова и др. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Мат-лы юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию отделения нейрохирургии. - Балаково,2009.ЦС.159-160.
52. Оптимизация тактики лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника, осложнённым пролапсами межпозвонковых дисков / А.А. Чехонацкий, Д.Н. Филатов, В.Н. Колесов и др. // Мат-лы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.171.
53. Использование низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения у больных с клинико-неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника / А.А. Чехонацкий, В.Н. Колесов, Е.В. Лукина и др. // Поленовские чтения: Мат-лы IX Всерос. науч.-практ. конф. Ц  СПб., 2010. - С.131-132.
54. Чехонацкий, А.А. Совершенствование тактики лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника / А.А. Чехонацкий, Д.Н. Филатов, В.Н. Колесов // Поленовские чтения: Мат-лы IX Всерос. науч.-практ. конф. ЦСПб., 2010.  - С.156.
55. Чехонацкий, А.А. Оптимизация тактики комплексного лечения больных с шейным остеохондрозом / А.А. Чехонацкий, А.И. Бубашвили, О.Ш. Юсупов // Поленовские чтения: Мат-лы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С.158.
56. Чехонацкий, А.А. Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала на шейном уровне при полисегментарном поражении / А.А. Чехонацкий, А.С. Тома, О.Ш. Юсупов // Поленовские чтения: Мат-лы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С.159.
57. Способ хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника, осложнённого грыжей диска и спондилолистезом / А.А. Чехонацкий, Д.Н. Филатов, А.С. Тома и др. // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии: Мат-лы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию проф. М.А. Лущицкого. - СПб., 2009. - С.85-86.
58. ечение травм периферических нервов методом их прямой электростимуляции / А.А. Чехонацкий, Г.А. Коршунова, Р.П. Горшков и др. // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии: Мат-лы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию проф. М.А. Лущицкого. - СПб., 2009. - С.87-88.
59. Чехонацкий, А.А. Способ хирургического лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника со стенозом позвоночного канала при полисегментарном поражении / А.А. Чехонацкий, А.С. Тома // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии: Мат-лы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию проф. М.А. Лущицкого. - СПб.,2009. - С.92-94.
60. Нейростимуляция спинного мозга в комплексном лечении неврологических симптомов стеноза шейного отдела спинного мозга / А.А. Чехонацкий, Г.А. Коршунова, А.И. Бубашвили и др. // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии: Мат-лы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию проф. М.А. Лущицкого. - СПб.,2009. - С.89-91.
61. Некоторые аспекты лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника, осложнённым пролапсами межпозвонковых дисков / А.А. Чехонацкий, Г.А. Коршунова, А.И. Бубашвили и др. // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии: Мат-лы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию проф. М.А. Лущицкого. - СПб., 2009. - С.78-79.
62. Хронобиологические аспекты применения прямой электростимуляции спинного мозга / А.А. Чехонацкий, И.И. Шоломов, А.И. Бубашвили и др. // Современные технологии в медицине XXI века: Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конф. к 75-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава. ЦСаратов, 2010. - Выпуск 5. - С.75-77.
63. Современный комплексный подход к лечению пациентов с грыжами диска пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.А. Чехонацкий, М.Л. Чехонацкая, Е.В. Шарова и др. // Военно-медицинский журнал. - 2010. - №8. - С.10-13.
64. Анализ результатов лечения больных комбинированным методом с применением электростимуляции / А.А. Чехонацкий, И.И. Шоломов, В.Н. Колесов и др. // Современные технологии в медицине XXI века: Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конф. к 75-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава. - Саратов, 2010. - Выпуск 5. - С.77-80.
65. Влияние психоэмоционального статуса и показателей качества жизни на точность топической диагностики у больных шейным остеохондрозом / А.А. Чехонацкий, И.И. Шоломов, И.А. Норкин и др. // Современные технологии в медицине XXI века: Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конф. к 75-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава. - Саратов, 2010. - Выпуск 5. - С.80-82.
66. Чехонацкий, А.А. Прогнозирование течения остеохондроза шейного отдела позвоночника по результатам комплексной оценки медико-социального статуса и показателей качества жизни / А.А. Чехонацкий, И.И. Шоломов, Д.Н. Филатов // Современные технологии в медицине XXI века: Мат-лы межрегиональной науч.-практ. конф. к 75-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава. ЦСаратов, 2010. - Выпуск 5. - С.82-85.
67. Чехонацкий, А.А. Оценка эффективности прямой электростимуляции спинного мозга в лечении неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника / А.А. Чехонацкий, И.И. Шоломов, А.И. Бубашвили // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2010. - № 12. - С.82-84.

Изобретения

1. Пат. 2254814. РФ МПК А61В 8/00 Способ хирургического лечения неврологических осложнений у больных остеохондрозом / А.А. Чехонацкий, В.Г. Нинель (РФ; ФГУ Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития). - № 2003122105; Заявл. 15.07.2003: Опубл. 27.06.2005. Бюл. № 18. - 3с.

2. Пат. 2291722. РФ МПК А61В 8/00 Способ хирургического лечения повреждений спинного мозга при позвоночной спинномозговой травме / И.А. Норкин, А.А. Чехонацкий, В.Г. Нинель (РФ; ФГУ Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития). - №. 2005117281; Заявл. 06.06.2005: Опубл. 20.01.2007. Бюл. № 2.- 4с.

3. Пат. 2333017. РФ МПК А61В 8/00 Способ лечения цервикальных радикуло и/или миелопатических синдромов спондило- и/или дискогенного характера / И.А. Норкин, А.А. Чехонацкий, В.Г. Нинель (РФ; ФГУ Саратовский НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития). - № 2006145951; Заявл. 22.12.2006: Опубл. 10.09.2008. Бюл. № 3. - 4с.

Подписано к печати  л________________2011 г.
Объём - 2,2 печ. листа. Тираж 150. Заказ №

Отпечатано в типографии по адресу:

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине