Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
АНТИПОВ Виталий Александрович
РАДИКАЛЬНАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАХЕЛЭКТОМИЯ (ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ)
14.01.12 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Новикова Елена Григорьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Виктор Васильевич Российский Онкологический Научный Центр имени Н.Н. Блохина РАМН доктор медицинских наук, профессор Максимов Сергей Янович ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук Киселева Марина Викторовна ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук
Защита диссертации состоится 21 июня 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан л 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук Л.Э. Завалишина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Проблема лечения рака шейки матки (РШМ) в течение многих десятилетий продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов, т.к. выбор эффективного метода лечения заболеваний этой локализации был и остается одним из актуальных вопросов. Это подтверждает и тот факт, что последние годы характеризуются ростом заболеваемости РШМ особенно среди репродуктивно активных групп населения. При этом резко увеличивается количество выявляемых инвазивных форм заболевания. Вместе с тем растет средний возраст первородящих женщин, очевидно, что желание сохранить фертильность у таких пациенток высоко.
По данным МНИОИ им. П.А.Герцена, в настоящее время рак шейки матки занимает шестое место в общей структуре заболеваемости и второе среди органов репродуктивной системы.
Классическими методами лечения больных инвазивными формами РШМ являются хирургический и комбинированный. Оперативное лечение предполагает выполнение расширенной экстирпации матки (операция Вертгейма), а комбинированное дополняется лучевым воздействием. Эти методы лечения имеют высокий процент излечения, однако сопровождаются потерей фертильности.
В настоящее время одной из стратегических целей современной онкологии является реализация органосохраняющего лечения. Сейчас хорошо известны и зарекомендовали себя такие операции как конизация и ампутация шейки матки, использующиеся при начальных формах рака.
Однако показания к их выполнению ограничены стадией Ia1.
В процессе развития опухоли увеличивается ее размер, нарастает инвазия в строму, понижается степень дифференцировки, что повышает риск метастазирования и диктует необходимость выполнения расширенных операций. При этом высокие показатели выживаемости больных после радикального хирургического лечения РШМ Ia2-Ib1 стадий, а так же интактность удаленного тела матки свидетельствуют о возможно чрезмерном объеме операций. Данный факт привел к исследованию и разработке новых вариантов органосохрняющих операций, особенно для женщин, не реализовавших репродуктивную функцию.
В 1987 г. профессор Dargent предложил новый органосохраняющий метод хирургического лечения: радикальную вагинальную трахелэктомию (РВТ), которая явилась модификацией операции Schauta (1901) - радикальной вагинальной гистерэктомии. Отличиями предложенной операции были сохранение тела матки и выполнение лапароскопической тазовой лимфаденэктомии. Принципиально при РВТ удаляются - шейка матки, часть или весь параметрий, верхняя треть влагалища, тазовые лимфоузлы.
имфаденэктомия включает удаление парацервикальных, обтураторных, внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлов. Операция РВТ начинается с лапароскопической лимфаденэктомии, вторым этапом осуществляется ее вагинальный компонент.
В последующем L. Ungar (1997) описал технику радикальной абдоминальной трахелэктомии (РАТ). Объем данной операции сопоставим с расширенной экстирпацией матки, и включает удаление шейки матки с параметриями и манжетой влагалища, а так же тазовую лимфаденэктомию, при этом сохраняются воронко-тазовые и собственные связки яичников, формируется анастомоз между телом матки и влагалищем. Авторы утверждают, что данное оперативное вмешательство является более простым, чем РВТ, предложенная D.Dargent.
В настоящее время активно обсуждается множество вопросов, касающихся показаний к выполнению операции, предоперационного обследования, вариантов доступа, технических аспектов оперативного вмешательства, критериев интраоперационной оценки удаляемых тканей, последующего ведения и наблюдения за пациентками, возможных сроков наступления беременности, ее сохранения. Вместе с тем отечественные онкогинекологи не располагают собственным опытом выполнения подобных операций, явно расширяющих возможности органосохраняющего лечения.
Возвращаясь к показаниям, используемым зарубежными специалистами для выполнения органосохраняющих операций, необходимо выделить следующие: желание сохранить фертильность, отсутствие признаков бесплодия, размер опухоли не превышающий 2 см, плоскоклеточная форма опухоли, интактность верхней трети шеечного канала, отсутствие признаков метастатического поражения региональных лимфатических узлов, стадия IA1 с инвазией в васкулярное пространство, стадии IА2-IB1. Данные показания определены на основании мультицентровых исследований, включающих малочисленные группы пациенток от каждого из центров, и являются по большей части теоретическими предположениями. Вместе с тем, присутствуют сообщения об успешном применении трахелэктомии у пациенток с неплоскоклеточными формами новообразований, низкой степенью дифференцировки, сосудистой инвазией, стадиями IB2 и II. В целом эти данные свидетельствуют о возможно более широких показаниях к РАТ, однако малочисленность прооперированных больных, а так же отсутствие четкого алгоритма их ведения не позволяет в полной мере воспользоваться новым направлением органосохраняющего лечения.
Дискутабельными являются варианты хирургического доступа используемого для РТ. В зарубежной литературе превалируют сообщения, касающиеся применения РВТ, однако, ряд исследователей приводят данные о выполнении радикальной трахелэктомии из абдоминального доступа. В качестве преимуществ радикальной абдоминальной трахелэктомии указывается на большую степень радикализма, достигаемого при удалении парацервикальной и паравагинальной клетчатки, отсутствие необходимости использования специального оборудования. Если при РВТ принципиально решены технические особенности оперативного вмешательста, то при РАТ нет единого мнения по вопросу кровоснабжения матки, реализуемого при выполнении операции. Используемые методики РАТ предполагают лигирование маточных артерий и кровоснабжение сохраненной матки осуществляется только через яичниковые сосуды.
В настоящее время опубликованы данные о 800 выполненных РВТ и РАТ в различных медицинских учреждениях мира, при этом в лодних руках редко фигурирует материал, превышающий 50 наблюдений, вместе с тем уже определены некоторые показания, и методики выполнения данных операций.
Сообщения, касающиеся использования этих востребованных оперативных вмешательств в России отсутствуют.
Таким образом, необходимость тщательного изучения работ зарубежных специалистов касающихся данной проблемы, разработки методики и накопления собственного опыта выполнения РТ - новой органосохраняющей операции применяющейся при инвазивном раке шейки матки очевидна.
Цель исследования:
Улучшение результатов органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки путем разработки нового варианта радикальной абдоминальной трахелэктомии с сохранением маточных сосудов, оптимизация отбора больных на основании изучения прогностических факторов и анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Задачи исследования:
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:
1) Разработать новую технику РАТ с сохранением кровоснабжения матки за счет восходящих ветвей маточных артерий, изучить и проанализировать технические аспекты РАТ с сохранением или пересечением маточных артерий, включая длительность операции, объем кровопотери, возможные интра- и послеоперационные осложнения.
2) Определить показатели безрецидивной и общей выживаемости при органосохраняющем лечении инвазивного РШМ с использованием мРАТ/РАТ в сравнении со стандартным хирургическим лечением в объеме расширенной экстирпации матки (операции Вертгейма).
3) Изучить потенциальные прогностические факторы возникновения рецидивов после РАТ и определить критерии отбора пациенток для данного варианта лечения.
4) Проанализировать частоту и причины конверсии РАТ в расширенную экстирпацию матки, а также особенности адъювантной терапии при органосохраняющем лечении инвазивного РШМ.
5) Разработать алгоритм интраоперационной оценки состояния лимфатических узлов и проксимальной границы шейки матки при выполнении РАТ. Установить частоту выявления метастатического поражения тазовых лимфоузлов при выполнении РАТ и представить возможные варианты изменения дальнейшей тактики лечения.
Определить критерии оценки проксимальной границы резекции шейки матки при выполнении РАТ.
6) Изучить значение различных характеристик опухоли, как прогностических факторов в отношении возможности сохранения репродуктивного потенциала при инвазивном РШМ.
7) Разработать практические рекомендации по освоению и использованию метода РАТ в лечении инвазивного РШМ у пациенток репродуктивного возраста.
Научная новизна В настоящем исследовании впервые в РФ представлен и детально проанализирован собственный опыт органосохраняющего лечения начального инвазивного РШМ с использованием РАТ у пациенток репродуктивного возраста.
Научная новизна и принципиальное отличие настоящей работы от ранее опубликованных зарубежных аналогов заключаются в разработке оригинальной техники РАТ, позволяющей сохранить маточные артерии без снижения онкологической эффективности метода. Сохранение кровоснабжения матки за счет маточных артерий после модифицированной РАТ впервые подтверждено данными КТ-ангиографии.
Впервые представлено иллюстрированное описание методики выполнения РАТ с сохранением и пересечением маточных артерий с детализацией каждого этапа операции, характеристикой технических особенностей и возможных осложнений.
Разработан новый алгоритм интраоперационной оценки состояния лимфатических узлов и границы резекции шейки матки с применением комбинации срочного гистологического и цитологического исследований.
Исследование включало определение частоты рецидивов и показателей безрецидивной и общей выживаемости после РАТ, а также сравнение полученных результатов с данными других авторов, выполнявших радикальную трахелэктомию с использованием как абдоминального, так и влагалищного доступа. Впервые проведено сопоставление эффективности РАТ с традиционным хирургическим лечением инвазивного РШМ в объеме операции Вертгейма, и впервые сравнение частоты рецидивов после РАТ и расширенной экстирпации матки проводилось по клиническому материалу одной клиники, что повышает научную и практическую значимость результатов.
Исследование является одним из наиболее крупных по численности пациенток, которым выполнялась РАТ, что позволило не только подтвердить уже известные ранее данные, но и существенно дополнить описание особенностей метода, а также выявить новые закономерности.
Впервые в качестве неблагоприятного прогностического фактора по возникновению рецидивов после РАТ определена и статистически доказана следующая комбинация характеристик РШМ: плоскоклеточный гистотип, стадия IB1, низкая степень дифференцировки и вовлечение лимфоваскулярного пространства.
Благодаря значительной численности наблюдений впервые для данного варианта лечения были применены сложные методы дискриминационного анализа, что позволило разработать систему прогнозирования возможности сохранения репродуктивного потенциала после РАТ по данным предоперационного обследования пациентки.
Известно, что частота наступления беременностей и родов после органосохраняющего лечения рака определяется не только качеством проведенного лечения, но и в значительной степени зависит от желания или нежелания самих пациенток реализовать репродуктивную функцию, а также влияния культурных, социально-экономических и правовых факторов. В настоящем исследовании впервые предложено и обосновано применение нового критерия для оценки результатов органосохраняющего лечения - показателя сохранения репродуктивного потенциала. Данный показатель позволяет повысить объективность сравнения результатов различных онкологических клиник, а также проводить сопоставление эффективности органосохраняющего лечения при различных нозологических формах и стадиях злокачественных опухолей органов репродуктивной системы у женщин.
Практическая значимость Результаты исследования, показавшие низкую частоту рецидивов РШМ при соблюдении определенных критериев отбора пациенток и высокую частоту сохранения репродуктивного потенциала, открывают широкие перспективы для практического применения метода РАТ в лечении пациенток репродуктивного возраста, особенно не реализовавших ранее репродуктивную функцию.
Анализ полученных результатов позволяет заключить, что освоение метода РАТ возможно при наличии у онкогинекологов соответствующей теоретической подготовки по органосохраняющему лечению РШМ, а также навыков и опыта выполнения расширенной экстирпации матки с удалением или сохранением и транспозицией яичников. Представленное в настоящей работе иллюстрированное описание техники РАТ с сохранением и пересечением маточных артерий может быть использовано в качестве учебного и справочного пособия в практическом здравоохранении.
На основании проведенного исследования сформулированы критерии отбора пациенток для выполнения РАТ, которые могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике, а также при разработке новых научных протоколов.
Важной составляющей органосохраняющего лечения злокачественных опухолей является консультирование больных на этапе планирования лечения и помощь в принятии пациенткой решения о согласии на новый метод. Для практического использования может быть рекомендована разработанная в настоящем исследовании методика предоперационной оценки индивидуального прогноза сохранения репродуктивного потенциала.
При выполнении диссертационной работы прошла клиническую апробацию форма информированного согласия для пациенток, которым планируется органосохраняющее лечение в объеме РАТ. Данная форма может быть использована в практическом здравоохранении, а также в научно-исследовательских учреждениях в неизмененном или адаптированном виде с необходимыми поправками.
В исследовании представлен алгоритм интраоперационной оценки лимфатических узлов и состояния проксимальной границы резекции шейки матки при комбинированном применении срочного гистологического и цитологического методов. Данный алгоритм соответствует возможностям онкологических клиник в РФ и может применяться на практике без дополнительного переоснащения цитологических и патоморфологических отделений.
На основании результатов исследования может быть рекомендовано два варианта конверсии РАТ - расширенная экстирпация матки с придатками и альтернативный вариант с транспозицией яичников, а также различные варианты адъювантной терапии с учетом возраста и психо-эмоциональных особенностей данного контингента больных, настроенных на сохранение репродуктивной функции.
Практическая значимость исследования заключается также в разработке алгоритма обследования пациенток после РАТ для своевременного выявления возможных рецидивов, что обеспечит на практике высокие показатели общей выживаемости.
Таким образом, фрагменты диссертационной работы могут быть использованы в качестве практических рекомендаций, справочного и учебного материала для освоения и клинического применения метода РАТ в специализированных онкогинекологических отделениях, при планировании других исследований по данной тематике, а также при обучении курсантов на кафедрах постдипломного образования медицинских вузов страны.
Положения, выносимые на защиту 1) Радикальная абдоминальная трахелэктомия представляет собой метод хирургического лечения начального инвазивного рака шейки матки, сопоставимый по онкологической эффективности с традиционным лечением в объеме расширенной экстирпации матки (операции Вертгейма), но сохраняющий возможность последующих беременностей и родов для пациенток репродуктивного возраста.
2) Разработанная модификация РАТ позволяет сохранить кровоснабжение матки за счет маточных артерий, что не влияет на безрецидивную выживаемость и не приводит к увеличению числа интра- и послеоперационных осложнений.
3) Органосохраняющее лечение в объеме модифицированной РАТ или РАТ с пересечением маточных сосудов возможно при IA1 стадии РШМ с инвазией лимфоваскулярного пространства, IA2, IB1, IIA стадиях.
Безрецидивная выживаемость после мРАТ/РАТ не отличается от аналогичного показателя для стандартного хирургического лечения в объеме расширенной экстирпации матки при сопоставимой распространенности опухолевого процесса.
4) При реализации органосохраняющего лечения с использованием мРАТ/РАТ у части больных будут установлены показания к расширению объема операции до радикальной гистерэктомии и/или проведению лучевой терапии, что приведет к необратимой утрате фертильности и должно учитываться при консультировании пациенток до лечения. Вероятность сохранения репродуктивного потенциала после РАТ можно оценивать по данным предоперационного обследования.
Апробация работы Результаты исследования доложены на ХХ Международном конгресcе c курсом эндоскопии Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (Москва 2007), II Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2008), XII Российском онкологическом конгрессе (Москва 2008), V съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Ташкент 2008), 94th Scientific Assembly, Radiological society of North America (Chicago, USA 2008), International VideoWorkshop (IVW) on radical surgery in gynecological oncology (Prague, Czech Republic 2008), Х Всероссийском научном форуме Мать и дитя (Москва, 2009), EAGG-ESO Congress on management guidelines in gynecological oncology (Budapest, Hungary, 2010), Международном онкологическом научно-образовательном форуме Онкохирургия - 2010 В будущее через новые технологии (Москва 2010). Апробация диссертации состоялась 07.12.2010 г. на межотделенческой клинической конференции МНИОИ им. П.А. Герцена Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты исследования внедрены в лечебнодиагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена, а также используются в работе отделения гинекологии Читинского областного онкологического диспансера, отделения гинекологии Новосибирского областного онкологического диспансера, отделения гинекологии Костромского областного онкологического диспансера. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, среди них статей в центральной печати, 2 главы в книгах, медицинская технология, получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 251 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами и 71 рисунком. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 309 источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы В отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена новый вариант органосохраняющего лечения РШМ - радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ) - выполняется с октября 2005 года в рамках клинического протокола и проспективных научных исследований.
В исследование включены 142 пациентки с диагнозом начального инвазивного РШМ (стадии IA1-IIA).
Основную группу (n=81) составили больные репродуктивного возраста, у которых в период с декабря 2005 года по июнь 2010 года выполнялась РАТ.
Для группы сравнения (n=61) были отобраны больные со стадией заболевания и прогностическими факторами, аналогичными группе трахелэктомии, но получившие стандартное хирургическое лечение в объеме расширенной экстирпации матки в период с 1999 по 2010 год (рис.
1).
Рис. 1. Разделение пациенток, включенных в исследование, на группы.
При отборе пациенток для выполнения трахелэктомии были приняты следующие критерии включения в исследование:
1) стадия заболевания - IA1 с инвазией лимфо-васкулярного пространства, IA2, IB1, IIА;
2) гистологические варианты - плоскоклеточный рак, аденокарцинома, аденоплоскоклеточный рак, светлоклеточная аденокарцинома;
3) максимальный размер опухоли при стадии IB1 менее 3 см;
4) отсутствие распространения опухоли на верхнюю треть цервикального канала по данным УЗИ, МРТ, цервикогистероскопии;
5) отсутствие признаков метастатического поражения лимфатических узлов по данным УЗИ и МРТ;
6) репродуктивный возраст и настойчивое желание пациентки реализовать в последующем репродуктивную функцию.
До операции у пациенток применялись следующие методы обследования:
1) сбор анамнеза;
2) осмотр, гинекологическое исследование, кольпоскопия;
3) УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, паховых областей;
4) МРТ органов малого таза;
5) цервикогистероскопия;
6) гистологическое подтверждение диагноза инвазивного РШМ в отделении патанатомии МНИОИ им. П.А. Герцена путем биопсии или конизации шейки матки, или пересмотра стекол гистологических препаратов после биопсии или конизации шейки матки, выполненной в других медицинских учреждениях;
7) рентгенография органов грудной клетки.
Возраст пациенток основной группы варьировал в интервале от 21 до 43 лет, медиана составила 33 года, среднее 32,7 лет, при этом половина больных попадали в возрастной интервал от 30 до 36 лет.
Возраст пациенток группы сравнения на момент хирургического лечения варьировал в интервале от 24 до 68 лет, медиана составила 41 год, среднее 429 лет. Более половины пациенток (57%) были оперированы в возрасте до 45 лет В зависимости от возраста больной, функционального состояния яичников и желания самой пациентки выполнялась либо расширенная экстирпация матки с транспозицией яичников (n=29), либо расширенная экстирпация матки с придатками (n=32).
По стадиям заболевания согласно классификации FIGO больные основной группы распределились следующим образом: на долю IА1 стадии пришлось 22% (18 чел.), на долю IA2 - 20% (16 чел.), IB1 стадии - 54% (44 чел.) и на долю IIA стадии - 4% (3 чел.).
Данные о частоте различных гистологических вариантов РШМ у пациенток основной группы представлены на рисунке 4.
Рис. 4 Гистологические варианты РШМ в основной группе.
Высокая степень дифференцировки опухоли установлена у пациенток (27,2%), умеренная - у 22 больных (27,2%), низкодифференцированные опухоли диагностированы у 37 (45,6%).
Вовлечение лимфо-васкулярного пространства в виде наличия раковых эмболов в лимфатических щелях и/или сосудах наблюдалось у 38 пациенток, что составило 47%.
Размеры опухоли при IB1 стадии до операции оценивали по результатам гинекологического исследования, кольпоскопии, цервикогистероскопии, а также УЗИ и МРТ. Среди 44 пациенток с IBстадией у 25 (56,8%) больных максимальный размер опухоли составлял 2 см и более. Наибольший размер опухоли по данным предоперационной МРТ составил 381927 мм. У оставшихся 19 пациенток с IB1 стадией размер опухоли не превышал 2 см, либо опухоль при осмотре, УЗИ и МРТ не определялась. Среди всех пациенток, отобранных для выполнения трахелэктомии, доля больных с размером опухоли 2 см и более составила 31% (25/81).
При всех стадиях закономерно преобладал плоскоклеточный вариант рака шейки матки. Высокая степень дифференцировки опухоли доминировала при IA стадии, умеренная и низкая - при IB стадии. Вовлечение лимфоваскулярного пространства отмечено во всех случаях IA 1 стадии (100%), поскольку это являлось одним из критериев включения пациенток в исследование. Далее по частоте инвазии лимфоваскулярного пространства следовала IB 1 стадия (64% при опухолях 2 см и 21% при опухолях <2 см), при IA 2 и IIA стадиях вовлечения лимфоваскулярного пространства не отмечено.
Таким образом, для проведения органосохраняющего лечения с использованием радикальной абдоминальной трахелэктомии были отобраны пациентки с диагнозом начального инвазивного рака шейки матки (IA1-IIA стадии) и различными сочетаниями прогностических факторов (гистологический тип, размеры опухоли, степень дифференцировки и др.).
Аналогично основной группе РАТ, в группе сравнения РЭМ преобладала IB1 стадия - 51,4%. На долю стадии IA1 LV+ пришлось 14,8%, cтадия IAустановлена у 24,6% больных, IB2 - у 3 пациенток (4,9%) и в одном случае (1,6%) - стадия IIA.
Основным гистологическим вариантом являлся плоскоклеточный рак (78,7%), аденокарцинома установлена у 14,8% пациенток, аденоплоскоклеточный рак у 3,3%, светлоклеточная аденокарцинома - у 3,3%.
В группе сравнения практически с равной частотой встречались опухоли с высокой, умеренной и низкой степенью дифференцировки - 31%, 31%, 38%, соответственно.
Вовлечение лимфоваскулярного пространства установлено у 34% больных.
В большинстве случаев (72,1%) глубина инвазии не превышала 1/толщины шейки матки, у 14,8% установлена инвазия в пределах средней трети толщины шейки матки, инвазия более 2/3 отмечена у 13,1% больных.
Операция Радикальная абдоминальная трахелэктомия заключается в полном или частичном удалении шейки матки, верхней трети влагалища, околошеечной и паравагинальной клетчатки, пузырно-маточной, кардинальных и крестцово-маточных связок, подвздошных (общих, наружных, внутренних) и обтураторных лимфатических узлов (рис. 5).
Рис.5. Радикальная абдоминальная трахелэктомия. Объем удаляемых тканей.
Основное отличие РАТ от расширенной экстирпации матки с придатками состоит в том, что при РАТ сохраняются тело матки, яичники и маточные трубы с целью последующей реализации репродуктивной функции. В связи с этим, предоперационная подготовка больной, выбор анестезиологического пособия, материальное обеспечение, а также техническое исполнение основных хирургических этапов РАТ аналогичны таковым при операции Вертгейма. В то же время, радикальная абдоминальная трахелэктомия имеет целый ряд существенных особенностей, обусловленных необходимостью сохранения сосудистой архитектоники матки и реконструктивным компонентом, в значительной степени повышающих техническую сложность оперативного вмешательства.
Вариант оперативного доступа выбирали исходя из необходимости обеспечения свободы хирургических манипуляций в малом тазу и проведения адекватной, с онкологических позиций, ревизии органов брюшной полости. Вышеперечисленным условиям полностью соответствует нижняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.
На первом этапе операции выполняли тщательную ревизию органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства с целью обнаружения вторичных опухолевых очагов, не выявленных при проведении предоперационного обследования больной.
Соблюдая принципы радикальности хирургического лечения при инвазивном раке шейки матки, тазовую лимфаденэктомию выполняли в соответствии с аналогичным этапом при классической расширенной экстирпации матки. В объем удаления включались:
1) Общие подвздошные лимфатические узлы (n.l. iliaca communis), располагающиеся по ходу общей подвздошной артерии и вены;
2) Наружные подвздошные лимфатические узлы (n.l. iliaca externa), сопровождающие в виде цепочки наружную подвздошную артерий и вену;
3) Внутренние подвздошные лимфатические узлы (n.l. iliaca interna), окружающие внутреннюю подвздошную артерию, на боковой стенке таза;
4) Запирательные лимфатические узлы (n.l. obturatorii), выполняющие обтураторную ямку.
Проксимальная граница тазовой лимфаденэктомии соответствовала уровню 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии; латеральная - условной линии, проходящей параллельно наружной подвздошной артерии, отступя 1,5-2 см от ее наружной боковой стенки; медиальная - пупочной артерии; нижняя - обтураторному нерву; дистальная - глубокой вене, огибающей подвздошную кость (ветвь наружной подвздошной вены, отходящая от последней непосредственно у входа в бедренный канал и пересекающая наружную подвздошную артерию).
Окончательный вид подвздошно-обтураторной зоны после выполнения лимфаденэктомии представлен на рис. 6.
Рис.6 Общий вид подвздошно-обтураторной зоны после выполнения лимфаденэктомии 1 - наружная подвздошная артерия, 2 - общая подвздошная вена, 3 - запирательный нерв, 4 - внутренняя подвздошная артерия, 5 - внутренняя подвздошная вена, 6 - маточная артерия, 7 - пупочная артерия, 8 - наружная подвздошная вена.
Одной из основных задач радикальной трахелэктомии, наряду с необходимостью обеспечения радикальности хирургического лечения, является сохранение адекватного кровоснабжения матки (после удаления шейки и параметриев), яичников, маточных труб, а также нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений между ними.
Сохраняя пучки маточных сосудов и их восходящие ветви, с целью создания свободного пространства между боковой поверхностью матки и маточными сосудами в зоне бифуркации последних, используя тупоконечный изогнутый зажим, осторожно разделяли пласты клетчатки сбоку и в непосредственной близости от перешейка матки, в передне-заднем направлении. Под маточными артерией и венами проводили турникет (рис.
7).
Рис. 7. Сформирован канал между ребром матки и маточными сосудами в области перешейка слева, проводится турникет.
Аналогичные манипуляции выполняли на противоположной стороне.
Далее, стараясь не повредить восходящие ветви маточных сосудов, скальпелем шейку отсекали от тела матки, следуя строго перпендикулярно поверхности органа (рис.8А). Уровень резекции шейки матки в каждом случае определялся индивидуально, с учетом предоперационных данных о гистологической структуре опухоли, ее размерах и протяженности поражения цервикального канала. С позиций профилактики невынашивания беременности после РАТ, оптимальной границей пересечения шейки матки считается расстояние, соответствующее 1 см от внутреннего зева. В то же время, с точки зрения онкологической радикальности, расстояние от проксимального края опухоли до линии резекции должно составлять не менее 5 мм.
Рис.8. А - отсечение тела от шейки матки; Б - биопсия края резекции шейки матки Для оценки адекватности удаления шейки матки, выполняли поперечный срез толщиной 1-2 мм с ее резидуальной части для срочного гистологического исследования (рис. 8Б). Помимо этого, с помощью CytoBrush из сохраняемого отрезка цервикального канала получали материал с последующим проведением интраоперационного цитологического анализа.
Далее острым путем выделяли мочеточники на протяжении от входа в малый таз до места перекреста с маточной артерией. С осторожностью маточные сосуды отделяли от мочеточника и проводили дополнительный турникет под a. uterinae. Обеспечивая постоянное натяжение маточной артерии, с помощью биполярного инструмента выполняли ее окончательную мобилизацию от перешейка матки до a. iliaca interna (рис. 9).
Рис. 9. Этапы мобилизации маточных сосудов (справа): проведен турникет между мочеточником и маточными сосудами, выделение a.uterinae c помощью биполярного зажима.
На следующем этапе операции производили туннелирование дистальных отделов мочеточников. Отведя шейку в краниальном направлении, маточные сосуды - латерально, а мочевой пузырь - книзу, отсепаровывали последний до уровня границы верхней и средней третей влагалища.
Далее осуществляли доступ во влагалищно-прямокишечное пространство. Для этого рассекали брюшину переходной складки в зоне маточно-прямокишечного углубления и тупым путем отделяли переднюю стенку прямой кишки от влагалища на протяжении 4Ч5 см (рис. 10А).
Ближе к стенке таза накладывали зажимы на крестцово-маточные связки, с последующим пересечением и перевязкой (рис. 10Б). После этого приступали к резекции кардинальных связок.
Рис. 10. Этапы радикальной трахелэктомии: А - вскрытие влагалищно-прямокишечного пространства; Б - пересечение крестцовоматочных связок.
С помощью зеркал отводили маточные сосуды и мочеточник латерально, а шейку матки в противоположную сторону, тем самым обеспечивая натяжение lig. cardinale, которую рассекали и лигировали на зажимах (рис.
11А). Аналогичные действия выполняли на контрлатеральной стороне.
Удаление шейки матки завершали путем наложения зажимов на паравагинальную клетчатку и боковые отделы влагалищной трубки, с последовательным пересечением передней и задней стенок влагалища (рис.11Б). Мягкие ткани, удерживаемые зажимами, прошивали и перевязывали, не отсекая лигатуры. Удаленный препарат, включающий в себя шейку матки, влагалищную манжету, параметральную и паравагинальную клетчатку, резецированные крестцово-маточные и пузырно-маточные связки, направляли в патоморфологическую лабораторию для проведения срочного гистологического исследования с целью оценки расстояния от проксимального края опухоли до уровня резекции шейки матки.
Рис.11. Этапы радикальной трахелэктомии: А - пересечение правой кардинальной связки; Б - рассечение задней полуокружности влагалища.
После вышеописанных хирургических манипуляций матка оставалась фиксированной к тканям таза только за счет маточных сосудов и воронко-тазовых связок. Осуществляли контроль кровоснабжения матки и придатков, проводили гемостатические мероприятия. Далее переходили к выполнению реконструктивного этапа операции.
Маточно-влагалищный анастомоз формировали либо путем наложения 6-8 узловых швов, соединяющих влагалище и культю шейки матки, либо с использованием непрерывного обвивного шва (рис. 12).
Рис.12. Способы формирования маточно-влагалищного анастомоза (А,В - схемы; Б,Г - вид анастомоза после наложения и завязывания швов): А-Б - c помощью отдельных узловых швов; В-Г - с помощью непрерывного шва На завершающем этапе операции восстанавливали целостность круглых связок, завязывали Z-образный шов в области дна матки, извлекали салфетки из запирательных ямок. Повторно оценивали адекватность кровоснабжения матки, яичников и маточных труб, при необходимости осуществляли дополнительный гемостаз. С целью профилактики образования лимфокист подвздошно-обтураторные зоны не перитонизировали (рис. 13). Через контрапертуру в передней брюшной стенке в Дугласово пространство устанавливали однопросветный силиконовый дренаж. Послойно ушивали лапаротомную рану.
Рис.13. Общий вид малого таза после радикальной абдоминальной трахелэктомии с сохранением маточных сосудов: матка в естественном положении.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В период с октября 2005 по июнь 2010 года по результатам комплексного обследования у 81 пациентки с инвазивным РШМ было принято решение предпринять попытку хирургического органосохраняющего лечения с использованием РАТ. Эти пациентки составили основную группу исследования.
На первом этапе оперативного вмешательства сразу после лапаротомии проводили ревизию органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. У 32% больных обнаруживали небольшое количество свободной жидкости. При срочном цитологическом исследовании данных за наличие в жидкости злокачественных клеток не получено. Диссеминации по париетальной и висцеральной брюшине не выявлено ни в одном случае.
Интраоперационная оценка состояния лимфатических узлов (n=81) Следующим этапом после ревизии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза проводилась тазовая лимфаденэктомия - удаление клетчатки и лимфатических узлов подвздошных и обтураторных областей. Удаленные лимфоузлы подвергали срочному цитологическому исследованию. При обнаружении увеличенных и подозрительных по метастатическому поражению тазовых или парааортальных лимфоузлов срочное цитологическое исследование дополнялось или заменялось срочным гистологическим исследованием.
Алгоритм интраоперационной оценки состояния лимфоузлов представлен на рис. Рис. 14. Интраоперационная оценка состояния лимфатических узлов.
Метастатическое поражение лимфоузлов интраоперационно установлено у 5 (6%) пациенток, в связи с чем произведена конверсия трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки с удалением или транспозицией придатков.
Метастатическое поражение лимфоузлов во всех случаях было подтверждено при плановом гистологическом исследовании. В 3 случаях установлены микрометастазы (2 мм), в двух случаях - макрометастазы.
Число положительных лимфоузлов варьировало от 1 до 5. Во всех случаях положительные лимфоузлы интраоперационно установлены у пациенток с IB1 стадией плоскоклеточного рака и размером опухоли 2 см, умеренная степень дифференцировки отмечена у 3 пациенток, низкая - у двух, в 4/ случаев присутствовала инвазия лимфоваскулярного пространства. Таким образом, метастатическое поражение лимфатических узлов интраоперационно установлено у пациенток с изначально неблагоприятными прогностическими факторами в виде больших размеров опухоли, вовлечения лимфоваскулярного пространства, низкой и умеренной степенью дифференцировки.
Интраоперационная оценка проксимальной границы резекции (n=81) Интраоперационная оценка проксимальной границы резекции шейки матки, так же как и лимфоузлов, проводилась с использованием срочного цитологического и гистологического исследований.
Положительная граница резекции интраоперационно установлена у 5/81 больных (6%). В одном случае при получении по данным срочного гистологического исследования рака in situ по краю резекции произвели дополнительное дисковидное иссечение шейки матки, что позволило обеспечить отрицательную границу резекции и выполнить органосохраняющую операцию мРАТ. В остальных 4 случаях произведена конверсия трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников.
В отличие от положительных лимфоузлов, установленных интраоперационно во всех случаях при плоскоклеточном гистотипе, положительная граница резекции в 2 случаях из 5 обнаружена при аденокарциноме, в 2 случаях при аденоплоскоклеточном раке и лишь в одном случае при плоскоклеточном гистотипе. Размер опухоли превышал см в 3/5 случаев положительной границы, у двух пациенток опухоль макроскопически не определялась (стадия IA2).
Несмотря на небольшое число пациенток с положительной границей резекции и показаниями к конверсии, на основании полученных данных можно сделать вывод о необходимости особого внимания к оценке границы резекции при аденокарциноме и аденоплосколеточном раке даже в случаях отсутствия макроскопически определяемой опухоли.
Таким образом, операция РАТ выполнялась у 81 пациентки и была успешно завершена у 72 больных. В 9 случаях (11%) объем операции был увеличен до расширенной экстирпации матки в связи с установлением интраоперационно метастатического поражения лимфатических узлов или отсутствием возможности достижения отрицательной границы резекции по данным срочного цитологического и гистологического исследований.
В результате, особенности операции РАТ, включая хирургическую технику, длительность операции, объем кровопотери, интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, оценивались у 72 больных.
Интраоперационные осложнения (n=72) Значимых интраоперационных осложнений при выполнении трахелэктомии (ранения мочевого пузыря, мочеточника, сосудов и др.), в настоящем исследовании не отмечено.
Послеоперационный период Послеоперационный период в целом характеризовался низкой частотой клинически значимых осложнений. У 19 (26%) больных при УЗИ обнаруживали лимфокисты. Признаков инфицирования лимфокист не наблюдалось. В связи с отсутствием симптоматики пункция кист не выполнялась, пациентки оставались под наблюдением. Другие осложнения послеоперационного периода включали образование гематом в предпузырной клетчатке (2 пациентки, 3%), острый оофорит (1 пациентка, 1%), отек вульвы (1 пациентка, 1%).
Восстановление функции мочевого пузыря у большинства больных (63/72, 87,5%) наблюдалось на 2 сутки после операции, у 7 (10%) больных - на 3 сутки, в одном случае функция мочевого пузыря восстановилась в первые сутки и в одном случае - на 8 сутки.
Число дней до выписки составляло от 10 до 22, медиана - 15дней, среднее 153 дня.
В период наблюдения после операции менструальная функция восстановилась у 98,6% пациенток, что свидетельствует об удовлетворительном состоянии как эндометрия, так и яичников после проведенного лечения. Сохранение кровоснабжения матки за счет сохраненных восходящий ветвей маточных артерий подтверждено результатами ангиографии и КТ-ангиографии (Рис. 15, 16).
Рис. 16. КТ-ангиография после выполнения мРАТ (Стрелкой обозначены сохраненные ветви маточных артерий).
Результаты планового гистологического исследования (n=81) Приводятся данные по плановому гистологическому исследованию для всех пациенток основной группы, включая случаи конверсии трахелэктомии в РЭМ (n=81).
Размеры опухоли По результатам планового гистологического исследования в удаленной части шейки матки признаков опухолевого роста не установлено у 15 (19%) больных. Всем этим пациенткам до трахелэктомии выполнялась диагностическая конизация шейки матки. Опухоль определялась только микроскопически у 27 (33%) пациенток. При макроскопически определяемой опухоли максимальный размер менее 2 см установлен в 10 (12%) случаях, размер 2 см и более - у 29 (36%) больных.
Следует особо отметить, что практически все конверсии (8/9) выполнялись у пациенток с IB1 стадией и размером опухоли 2 см и более.
Среди больных с установленными показаниями к адъювантной терапии также большинство пациенток (4/6) относились к IB1 стадии с размером опухоли 2 см, что подтверждает значение размера опухоли, как неблагоприятного прогностического фактора при органосохраняющем лечении РШМ.
Граница резекции При плановом гистологическом исследовании расстояние от края резекции шейки матки до опухоли составляло более 10 мм у 83,9% (68/81) больных. В трех случаях (3,7%) это расстояние варьировало от 6 до 10 мм, у 6 (7,4%) больных не превышало 5 мм. Установленная при срочном гистологическом исследовании положительная граница резекции была подтверждена при плановом исследовании во всех 4 случаях.
Близкое расстояние от опухоли до границы резекции (2 мм) в одном случае явилось показанием к назначению фотодинамической терапии в качестве адъювантного лечения.
Глубина инвазии По результатам планового гистологического исследования у большинства больных опухоль инфильтрировала не более 1/3 толщины шейки матки. Это относилось ко всем пациенткам с IA1 стадией (n=18), IAстадией (n=16), IIA стадией (n=3), а также к 21/44 пациенток с IB1 стадией.
Глубина инвазии до 2/3 толщины шейки матки установлена у 12 пациенток и более 2/3 толщины - у 11 больных с IB1 стадией РШМ (Табл. 12).
Следует отметить, что среди 11 пациенток с глубиной инвазии более 2/3 толщины шейки матки органосохраняющую операцию мРАТ или РАТ удалось выполнить только в 5 случаях, а у 6 (55%) пациенток были выявлены показания к конверсии в РЭМ. При глубине инвазии до 2/3 толщины шейки матки частота конверсии оказалась существенно ниже - 17% (2/12), при глубине инвазии не более 1/3 - всего 2% (1/58).
Значительная глубина инвазии опухоли (18 мм при толщине стенки шейки матки 19,5 мм) явилась показанием к назначению адъювантного лечения у 1 пациентки, имевшей другие неблагоприятные прогностические факторы в виде низкой степени дифференцировки и вовлечения лимфоваскулярного пространства.
имфатические узлы При выполнении трахелэктомии число удаленных лимфатических узлов по результатам планового гистологического исследования варьировало от до 44 и составило в среднем 197, медиана - 17.
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов всего установлено у 12% пациенток (10/81). В 5 случаях метастазы в удаленных лимфоузлах обнаружены интраоперационно. В 5 случаях микрометастазы в удаленных лимфатических узлах выявлены только при плановом гистологическом исследовании. Среди этих пациенток в 3 случаях проводилось только срочное цитологическое исследование, поскольку интраоперационно макроскопически измененных лимфоузлов обнаружено не было. В двух других случаях срочное гистологическое исследование проводилось, но не определило микрометастазов.
Суммируя результаты интраоперационного и послеоперационного исследований, можно заключить, что большинство пациенток с установленным метастатическим поражением лимфоузлов имели один или несколько неблагоприятных прогностических факторов: стадию IB1 и размер опухоли 2 см - 9/10; умеренную или низкую степень дифференцировки опухоли - 10/10; вовлечением лимфоваскулярного пространства - 9/10.
Метастатическое поражение лимфатических узлов рассматривалось как показание к проведению адъювантной терапии. Большинство пациенток с положительными лимфоузлами были в дальнейшем исключены из основной группы в связи с утратой репродуктивного потенциала.
Таким образом, результаты планового гистологического исследования позволили оценить адекватность проведенного хирургического лечения распространенности опухолевого процесса, подтвердить обоснованность конверсий трахелэктомии в РЭМ, определить пациенток, нуждающихся в повторной операции и/или адъювантом лечении. Показания к адъювантной терапии установлены у 7 пациенток, из них двое (29%) отказались от дополнительного лечения, у 5 больных адъювантное лечение проведено, в случаях с сохранением менструальной функции. В итоге под наблюдением после РАТ и мРАТ осталось 69 больных. Последовательность этапов онкологического лечения и причины сокращения численности пациенток основной группы представлены на рис. 17.
Рис. 17. Последовательность этапов онкологического лечения и причины сокращения численности пациенток основной группы.
Показатель сохранения репродуктивного потенциала Для сравнительной оценки непосредственных результатов трахелэктомии, как метода органосохраняющего лечения, нам представляется целесообразным ввести новый термин - показатель сохранения репродуктивного потенциала. Количественно этот показатель представляет собой процент пациенток с ненарушенной овариальной и менструальной функцией после окончания онкологического этапа лечения, у которых принципиально возможно наступление беременности.
Показатель сохранения репродуктивного потенциала не зависит от репродуктивного поведения пациенток, числа наступивших беременностей и родов и, по сути, отражает правильность отбора больных для органосохраняющего лечения. В настоящем исследовании показатель сохранения репродуктивного потенциала составил 85% (Рис. 18).
Рис. 18. Показатель сохранения репродуктивного потенциала у пациенток основной группы.
Неблагоприятным прогностическим фактором в отношении возможности сохранения репродуктивного потенциала является IB1 стадия с размером опухоли 2 см. Среди 81 пациентки основной группы IB1 стадия с размером опухоли 2 см установлена у 26 пациенток, у 10 из них (38%) не удалось сохранить репродуктивный потенциал в результате обнаружения метастазов в лимфоузлах или невозможности достижения отрицательной границы резекции. Таким образом, показатель сохранения репродуктивного потенциала при IB1 стадии с размером опухоли 2 см составил 62%.
Задача дискриминации в статистике заключается в том, чтобы, имея определенное количество объектов, разбитых на группы, выявить правило, которое позволит каждое новое наблюдение отнести к одной из групп. В настоящем исследовании объектами являются пациентки, разделение на группы определяется возможностью сохранить репродуктивный потенциал.
Для решения задачи дискриминации использован модуль деревья классификации программы Statistica 9.0.
Дерево классификации может быть использовано для оценки вероятности сохранения репродуктивного потенциала при попытке выполнения РАТ по результатам предоперационного обследования. Наличие или отсутствие вовлечения лимфоваскулярного пространства может быть достаточно точно определено по результатам гистологического исследования перед операцией, особенно если выполнялась конизация шейки матки. При определении глубины инвазии опухоли необходимо комплексное использование визуализирующих методов (МРТ, УЗИ) и гистологического исследования.
Рис. 19. Дерево классификации для оценки вероятности сохранения репродуктивного потенциала при планировании РАТ.
Таким образом, выполненный статистический анализ позволяет при планировании РАТ предсказать вероятность сохранения репродуктивного потенциала после окончания противоопухолевого лечения на основании двух характеристик опухоли - глубины инвазии и вовлечения лимфоваскулярного пространства.
Группа трахелэктомии (n=69) После завершения хирургического этапа лечения и получения результатов планового гистологического исследования под наблюдением остались 69 пациенток с сохраненным репродуктивным потенциалом.
При длительности наблюдения от 4 до 60 месяцев (медиана 27 месяцев) у трех пациенток (4,3%) диагностированы рецидивы РШМ. Показатель 3летней безрецидивной выживаемости составил 95% (Рис. 20).
Рис. 20. Безрецидивная выживаемость после радикальной абдоминальной трахелэктомии.
Функция выживаемости Рецидивы Цензурированные наблюдения 1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0 10 20 30 40 50 60 длительность наблюдения, мес На основании анализа полученных результатов нам представилось целесообразным выделить и математически протестировать особое сочетание характеристик опухоли, отличающееся наиболее неблагоприятным прогнозом, как в отношении невозможности сохранения репродуктивного потенциала, так и высокой вероятности рецидивов. Это сочетание признаков включает: стадию IB1 + плоскоклеточный гистотип + низкую степень дифференцировки опухоли (G3) + вовлечение лимфоваскулярного пространства (LV+). Среди 81 пациентки основной группы 11 (14%) больных имели данное сочетание характеристик опухоли. Среди них у 4 (36%) больных обнаружены метастазы в лимфоузлах. Из оставшихся под наблюдением после РАТ 7 человек рецидивы после трахелэктомии возникли у 3 человек (43%) (Рис. 21).
кумулятивная доля пациенток без рецидива Рис. 21. Результаты лечения группы пациенток с плоскоклеточным низкодифференцированным РШМ IB1 стадии LV+.
Проверку зависимости частоты возникновения рецидивов от наличия данной комбинации признаков (IB1+плоскоклеточный рак+G3+LV1) проводили с использованием таблицы сопряженности 22, критерия хиквадрат с поправкой Йетса, точного критерия Фишера и др. Статистики всех тестов оказались высоко значимы (р<0,01) (Табл. 1).
Табл. 1. Результаты анализа таблиц сопряженности.
Таким образом, анализ отдаленных результатов позволяет заключить, что при выполнении РАТ частота рецидивов РШМ составляет 4,3%, показатель 3-летней безрецидивной выживаемости - 95%, неблагоприятным вариантом заболевания с более высоким возникновения рецидивов следует считать низкодифференцированный плоскоклеточный рак IB1 стадии с вовлечением лимфоваскулярного пространства.
Сравнение онкологических результатов радикальной абдоминальной трахелэктомии и расширенной экстирпации матки (операции Вертгейма) Одной из задач настоящего исследования являлась сравнительная оценка частоты рецидивов при использовании двух вариантов хирургического лечения РШМ в условиях одной клиники - новой операции мРАТ и традиционной расширенной экстирпации матки (РЭМ).
Основными критериями отбора пациенток в группу сравнения являлись стадия РШМ IA1 LV+, IA2-IIA и отсутствие метастазов в лимфатических узлах, как показания к проведению адъювантной лучевой терапии. В результате анализа медицинской документации в группу сравнения удалось включить 61 пациентку, оперированную в объеме РЭМ в отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 1999 по 2010 год.
В зависимости от возраста пациентки, функционального состояния яичников и желания самой пациентки выполнялась либо расширенная экстирпация матки с транспозицией яичников (n=29), либо расширенная экстирпация матки с придатками (n=32).
Количество лимфоузлов, удаленных при выполнении РЭМ с транспозицией или удалением придатков, составило от 5 до 31, медиана 15.
В таблице 2 представлены основные характеристики группы трахелэктомии и группы сравнения РЭМ. Статистически достоверных различий между группами, за исключением возраста, не выявлено (критерий хи-квадрат, р>0,05).
Возраст пациенток группы сравнения оказался несколько больше, чем в группе РАТ, медиана для РЭМ составила 41 год против 33 лет в группе РАТ.
В группе РАТ у двух (3%) пациенток по результатам планового гистологического исследования установлены микрометастазы в одном лимфоузле, одной из них проведено 6 курсов адъювантной ПХТ. В группе РЭМ одной пациентке с IB1 стадией плоскоклеточного умеренно дифференцированного рака проведено 2 курса неоадъювантной ПХТ.
Другого дополнительного лечения пациентки обеих групп не получали.
Табл. 2. Основные характеристики группы РАТ и группы сравнения РЭМ.
Группа РАТ Группа РЭМ Значение (основная, (группа Р n=69) сравнения, n=61) 1. Возраст на 33 (21-43) 41 (24-68) 0, 00момент операции (медиана, min, max) 2. Cтадии 0, IA1 18 (26,1%) 9 (14,8%) IA2 15 (21,7%) 15 (24,6%) IB1 33 (47,8%) 33 (54,1%) IB2 3 (4,9%) IIA 3 (4,4%) 1 (1,6%) 3. Гистотипы 0, Плоскоклеточный рак 55 (79,7%) 48 (78,7%) Аденокарцинома 7 (10,1%) 9 (14,8%) Аденоплоскоклеточный 3 (4,4%) 2 (3,3%) рак Светлоклеточная 4 (5,8%) 2 (3,3%) (мезонефральная) аденокарцинома 4. Степень 0,дифференцировки G1 21 (30,4%) 19 (31%) G2 16 (23,2%) 19 (31%) G3 32 (46,4%) 23 (38%) 5. Вовлечение 30 (43,5%) 21 (34,4%) 0,лимфоваскулярного пространства 6. Глубина инвазии 0, менее 1/3 57 (82,6%) 44 (72,1%) менее 2/3 8 (11,6%) 9 (14,8%) более 2/3 4 (5,8%) 8 (13,1%) 7. Число удаленных 17 (6-44) 15 (5-31) 0,лимфоузлов (медиана, min, max) 8. Положительные 2* - лимфоузлы 9. Дополнительное 1** 1 *** лечение РАТ - радикальная абдоминальная трахелэктомия; РЭМ - радикальная экстирпация матки.
* - у двух пациенток при плановой гистологии после РАТ микрометастазы в лимфоузле ** - пациентке с аденокарциномой и микрометастазом в лимфоузеле проведено 6 курсов адъювантной ПХТ (Межова).
*** - пациентке с IB1 стадией проведено 2 курса неоадъювантной ПХТ.
Длительность наблюдения после операции в группе РЭМ составляла от до 82 месяцев, медиана 35 месяцев. За период наблюдения установлено рецидива (3,3%) в сроки 4 и 21 месяц после окончания лечения. Показатель 3-летней безрецидивной выживаемости составил 97% (Табл. 3).
На рис. 22 кривые безрецидивной выживаемости для основной группы трахелэктомии и группы РЭМ представлены в одной системе координат.
Статистически достоверных различий по безрецидивной выживаемости между традиционным лечением в объеме РЭМ и органосохраняющей операцией РАТ не установлено (логранговый критерий, р=0,86).
Рис. 22. Функции безрецидивной выживаемости для основной группы трахелэктомии и группы РЭМ.
Функция выживаемости Рецидивы Цензурированные наблюдения 1,1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0, PAT 0 10 20 30 40 50 60 70 80 РЭМ Длительность наблюдения, мес Табл. 3. Сравнение онкологических результатов лечения в основной группе РАТ и группе РЭМ.
Кумулятивная доля пациенток без рецидива Группа РАТ Группа РЭМ (основная, n=69) (группа сравнения, n=61) Длительность наблюдения 27 (4 - 60) 35 (3 - 82) (медиана, min, max) Рецидивы (%) 3 (4,3%) 2 (3,3%) 3-летняя безрецидивная 95% 97% выживаемость ВЫВОДЫ 1) При выполнении радикальной абдоминальной трахелэктомии возможно сохранение маточных артерий, что не увеличивает частоту осложнений, а также вероятность возникновения рецидивов в сравнении со стандартным хирургическим лечением в объеме расширенной экстирпации матки.
2) При длительности наблюдения от 4 до 60 месяцев (медиана 27 месяцев) частота рецидивов после выполнения мРАТ/РАТ составляет 4,3%, показатель 3-летней безрецидивной выживаемости - 95%, что не отличается от аналогичных показателей при выполнении расширенной экстирпации матки (р>0,05).
3) Критериями отбора пациенток для органосохраняющего лечения РШМ с использованием мРАТ/РАТ являются стадии IA1 с инвазией лимфоваскулярного пространства, IA2, IB1, IIA, плоскоклеточный, аденоплоскоклеточный рак или аденокарцинома, отсутствие признаков поражения верхней трети цервикального канала и метастатического поражения тазовых лимфатических узлов. К неблагоприятным прогностическим факторам следует отнести комбинацию IB1 стадии, плоскоклеточного гистотипа, низкой степени дифференцировки и вовлечения лимфоваскулярного пространства.
4) Частота конверсий трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки по данным срочного цитологического и гистологического исследований составляет 11%. Показаниями к конверсии в 56% случаев является обнаружение метастатического поражения тазовых лимфатических узлов и в 44% невозможность достижения отрицательной границы резекции.
5) Длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, число удаленных лимфоузлов, а также интраоперационные осложнения и течение раннего послеоперационного периода не имеют принципиальных отличий при выполнении мРАТ/РАТ в сравнении с расширенной экстирпацией матки.
6) Резекция яичников при выполнении мРАТ/РАТ показана только при обнаружении кистозных или солидных образований, подозрительных по злокачественной трансформации. Во время операции мРАТ/РАТ возможно выполнение консервативной миомэктомии, что позволит улучшить условия для последующей реализации репродуктивной функции.
7) Метастатическое поражение тазовых лимфоузлов после выполнения мРАТ/РАТ выявляется при плановом гистологическом исследовании у 7% пациенток и является показанием к проведению дополнительного лечения, в большинстве случаев лучевой терапии с утратой репродуктивной функции.
8) После выполнения мРАТ/РАТ расстояние от опухоли до края резекции шейки матки составляет менее 5 мм у 1% больных, 6-10 мм у 6% пациенток и более 10 мм у 80% больных. Расстояние от опухоли до края резекции менее 5 мм не является абсолютным показанием к проведению дополнительного лечения с утратой фертильности.
9) Среди пациенток с установленными показаниями к адъювантной терапии после выполнения мРАТ/РАТ 29% женщин отказываются от облучения в связи с настойчивым желанием сохранить репродуктивную функцию, что требует разработки альтернативных вариантов дополнительного лечения.
10) Использование мРАТ/РАТ в качестве нового варианта органосохраняющего лечения начального инвазивного РШМ позволяет сохранить репродуктивный потенциал в среднем у 85% пациенток.
Основными прогностическими факторами для предоперационной оценки вероятности сохранения репродуктивного потенциала являются глубина инвазии опухоли и наличие/отсутствие вовлечения лимфоваскулярного пространства.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1) Операция мРАТ/РАТ имеет ряд существенных особенностей, в значительной степени повышающих техническую сложность оперативного вмешательства, в связи с чем рекомендуется начинать освоение метода органосохраняющего лечения инвазивного РШМ после приобретения опыта выполнения операции Вертгейма.
2) На этапе предоперационного обследования рекомендуется определение максимально возможного количества патоморфологических характеристик опухоли, включая гистотип, степень дифференцировки, глубину инвазии, наличие или отсутствие вовлечения лимфоваскулярного пространства.
3) Для определения возможности выполнения мРАТ/РАТ и планирования уровня резекции шейки матки необходимо применение и комплексная оценка результатов кольпоскопии, цервикогистероскопии, УЗИ, МРТ.
4) При отборе пациенток для выполнения мРАТ/РАТ следует исключить тяжелую сопутствующую гинекологическую и негинекологическую патологию, потенциально препятствующую реализации репродуктивной функции.
5) При оценке показаний и противопоказаний к данному варианту органосохраняющего лечения рекомендуется взаимодействие хирурга, патоморфолога и специалиста по лучевым методам диагностики, участие репродуктолога и психолога желательно.
6) На этапе планирования органосохраняющего лечения в объеме мРАТ/РАТ рекомендуется проведение индивидуальной оценки вероятности сохранения репродуктивного потенциала и обсуждение этих данных с пациенткой до принятия ею решения о согласии на операцию.
7) При выполнении лимфаденэктомии рекомендуется срочное цитологическое исследование всех удаленных лимфатических узлов и гистологическое исследование макроскопически измененных лимфоузлов, подозрительных по метастатическому поражению.
8) В случае установления интраоперационно метастазов в лимфатических узлах рекомендуется изменение объема операции до расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников.
9) При выполнении мРАТ/РАТ резекция яичников рекомендуется только в случае обнаружения кистозных или солидных образований, подозрительных по злокачественной трансформации.
10) После отсечения шейки матки необходимо проведение срочного гистологического и цитологического исследования, при положительной границе рекомендуется повторное иссечение шейки матки, в случае невозможности достижения отрицательной границы резекции показана конверсия в расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников.
12) Стентирование мочеточников с целью их лучшей визуализации при выполнении мРАТ/РАТ может не выполняться.
13) При обнаружении метастазов в удаленных лимфоузлах по результатам планового гистологического исследования рекомендуется выполнение экстирпации матки с транспозицией яичников и/или сочетанная лучевая терапия.
14) В течение первых 2 лет после операции рекомендуется обследование пациенток каждые 3 месяца с выполнением кольпоскопии, цитологического исследования и УЗИ. В течение последующих 2 лет интервалы между обследованиями могут быть увеличены до 6 месяцев, далее обследование проводится 1 раз в год.
Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Антипов В.А. - Реальность и перспективы лечения начальных форм рака шейки матки. (Новикова Е.Г., Антипов В.А.)// Материалы научнопрактической конференции. Актуальные вопросы онкологии. - Иркутск, 1999: стр. 79-2. Антипов В.А. - Рак шейки матки. (Е.Г. Новикова, В.А. Антипов) // Глава в книге Избранные лекции по клинической онкологии под ред. Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л.. - 2000: стр. 501-521.
3. Антипов В.А. - Рак шейки матки у молодых женщин. (Новикова Е.Г., Антипов В.А.)// Материалы Всероссийского съезда онкологов Высокие технологии в онкологии. - Казань 2000: c.354.
4. Антипов В.А. - Современный подход в лечении инвазивного рака шейки матки у молодых женщин. (Новикова Е.Г., Демидова Л.В., Антипов В.А., Рубцова Н.А., Тер-Арутюнянц С.А.)// Материалы научно-практической конференции Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований. - Москва 2000: 111 стр.
5. Антипов В.А. - Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. (Чиссов В.И., Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Антипов В.А., Ронина Е.А.)// Монография. - 2000: 108 стр.
6. Антипов В.А. - Современный подход в лечении инвазивного рака шейки матки у молодых женщин. (Новикова Е.Г., Демидова Л.В., Антипов В.А., Рубцова Н.А., Тэр-Арутюнянц С.А.)// Материалы научно-практической конференции. - Москва 2001: стр. 111-112.
7. Антипов В.А. - Сохранение репродуктивной функции у больных предраком и начальным раком шейки матки - реальность нашего времени. (Новикова Е.Г., Антипов В.А., Ронина Е.А., Антошечкина М.А.)// Материалы Российского конгресса Генитальные инфекции и патология шейки матки. - Москва 2004: стр. 68.
8. Антипов В.А. - Некоторые аспекты медико-социальной реабилитации больных перенесших органосохраняющее лечение по поводу злокачественных опухолей гениталий. (Новикова Е.Г., Антипов В.А., Чулкова О.В., Ронина Е.А.)// Материалы научно-практической конференции Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии. - Томск 2004: стр. 154156.
9. Антипов В.А. - Проблема лимфаденэктомии в онкогинекологии.
(Новикова Е.Г., Антипов В.А., Шевчук А.С.)// Материалы научнопрактической конференции Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва 2004: стр. 223-224.
10. Антипов В.А. - Органосохраняющее и функционально-щадящее лечение больных гинекологическим раком - некоторые аспекты медикосоциальной реабилитации. (Новикова Е.Г., Антипов В.А., Чулкова О.В., Ронина Е.А., Корнеева И.А.)// Материалы научно-практической конференции Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака. - Псков 2004: стр. 64-65.
11. Антипов В.А. - Органосохраняющее и функционально-щадящее лечение при раке шейки матки. (Антипов В.А., Новикова Е.Г., Демидова Л.В., Ронина Е.А., Рубцова Н.А., Шевчук А.С.)// Материалы VIII Российского Онкологического конгресса. - Москва 2004: стр. 153-155.
12. Антипов В.А. - Хирургические аспекты выполнения подвздошнообтураторной лимфаденэктомии у больных раком тела и шейки матки.
(Новикова Е.Г., Антипов В.А., Шевчук А.С.)// Материалы ХVIII Международного конгресса c курсом эндоскопии Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва, 2005: стр. 300-301.
13. Антипов В.А. - Радикальная абдоминальная трахелэктомия в органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки. (Антипов В.А., Новикова Е.Г., Ронина Е.А., Шевчук А.С.)// Материалы ХХ Международного конгресcа c курсом эндоскопии УСовременные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеванийФ. - Москва 2007: стр. 453.
14. Антипов В.А. - Современные хирургические подходы в органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки. (Новикова Е.Г., Антипов В.А., Ронина Е.А)// Российский онкологический журнал.
№3. 2007: стр. 43-48.
15. Антипов В.А. - Рак шейки матки. (Новикова Е.Г., Антипов В.А.) // Глава в книге Национальное руководство по онкологии. - 2008: стр. 819-827.
16. Антипов В. А. - Radical abdominal trachelectomy in the fertility-preserving treatment of invasive cervical cancer. (V.A.Antipov, S.M.Pronin, А.S.Shevchuk.)// International VideoWorkshop (IVW) on radical surgery in gynecological oncology. Book of Abstracts. - Prague, Czech Republic. 2008:
p.15.
17. Антипов В.А. - Рак шейки матки. (Новикова Е.Г., Антипов В.А.) // Глава в кн. Руководство по онкологии. - 2008: стр. 518-527.
18. Антипов В.А. - Современные хирургические подходы в органосохраняющем лечении рака шейки матки. (Е.Г. Новикова, В.А.
Антипов)// Материалы 2 Международного конгресса по репродуктивной медицине Репродуктивное здоровье семьи, 21-24 января 2008: стр. 383384.
19. Антипов В.А. - Role of MRI in selecting patient for radical abdominal trachelectomy: postoperative monitoring. (S. Sedykh, N. Rubtsova, V.
Antipov)// Radiological society of North America 94th Scientific Assembly. - 2008: p. 290.
20. Антипов В.А. - Radical abdominal trachelectomy in the fertility-preserving treatment of invasive cervical cancer. (E.G. Novikova, V.A.Antipov, S.M.
Pronin.)//International VideoWorkshop (IVW) on radical surgery in gynecological oncology. Book of Abstracts. - Prague, Czech Republic 2008:
p.15.
21. Антипов В.А. - Оценка состояния менструальной функции у молодых пациенток после радикальной абдоминальной трахелэктомии. (Новикова Е.Г., Антипов В.А., Балахонцева О.С.)// Материалы 3-го Международного конгресса по репродуктивной медицине Проблемы репродукции. - Москва 2009: стр. 320.
22. Антипов В.А. - Результаты органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки с использованием радикальной абдоминальной трахелэктомии. (Антипов В.А., Балахонцева О.С., Новикова О.В.)// Материалы VII съезда онкологов России, научно-практической конференции с международным участием Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа. Москва 2009: стр. 23. Антипов В.А. - Способ первичного органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки. (Новикова Е.Г., Антипов В.А., Ронина Е.А., Шевчук А.С.)// Патент на изобретение №2343859. - 2009.
24. Антипов В.А. - Радикальная абдоминальная трахелэктомия. (Новикова Е.Г., Антипов В.А., Шевчук А.С.)// Медицинская технология. - Москва, 2009: 17стр.
25. Антипов В.А. - Способ функционально-щадящего лечения больных инвазивным раком шейки матки. (Новикова Е.Г., Антипов В.А., А.С.Шевчук)// Медицинская технология. - Москва, 2009: 14 стр.
26. Антипов В.А. - Гормонотерапия сопровождения при освоении методики радикальной абдоминальной трахелэктомии. (Балахонцева О.С., Новикова О.В., Антипов В.А.)// Материалы Российской конференции по онкогинекологии. - Москва, 2009: стр. 27. Антипов В.А. - Рак шейки матки. (Антипов В.А.) //Глава в книге Клинические рекомендации. Онкология. Под ред. В.И. Чиссова, С.Л.
Дарьяловой. - 2009: стр. 642-656.
28. Антипов В.А. - Радикальная трахелэктомия: обоснованность или неуверенность. (Антипов В.А., Балахонцева О.С.)// Материалы Российской конференции по онкогинекологии. - Москва, 2009: стр. 1.
29. Антипов В.А. - Концепция органосохранного лечения в онкогинекологии.
(Ронина Е.А., Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Антипов В.А., Пронин С.М., Шевчук А.С.)// Практическая онкология. - 2009: том 10, №2, стр. 86- 91.
30. Антипов В.А. - Russian experience in abdominal radical trachelectomy. (V.A.
Antipov, O.V.Novikova, O.S.Balakhontseva)// A book of abstracts 18th Annual ESGE Congress. Gynecological Surgery. - Italy, Florence 2009: Vol. 6, Suppl.
1, p. 196.
31. Антипов В.А. - Радикальная абдоминальная трахелэктомия: опыт МНИОИ им. П.А.Герцена. (Новикова Е.Г., Антипов В.А., Ронина Е.А., Новикова О.В., Балахонцева О.С. )// Российский онкологический журнал. - 2010, № 1, стр. 8-14.
32. Антипов В.А. - Органосохраняющее лечение начальных форм инвазивной аденокарциномы шейки матки. (В.А. Антипов, Новикова О.В., Балахонцева О.С.)// Сибирский онкологический журнал. - 2010, № 1 (37), стр. 5-11.
33. Антипов В.А. - Радикальная абдоминальная трахелэктомия, технические аспекты. (Антипов В.А., Новикова Е.Г., Балахонцева О.С., A.C.Шевчук)// Вопросы онкологии. - 2010, том 56, №1, стр. 36-42.
34. Антипов В.А. - Особенности функциональной и анатомической реабилитации после радикальной абдоминальной трахелэктомии.
(Антипов В.А., Новикова О.В., Балахонцева О.С.)// Проблемы репродукции. - 2010, №1, стр. 103-107.
35. Антипов В.А. - Модифицированная радикальная абдоминальная трахелэктомия: 74 наблюдения. (Антипов В.А., Новикова Е.Г., Балахонцева О.С., Новикова О.В.)// Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Душанбе 2010: стр. 1172.
36. Антипов В.А. - Дискуссионные вопросы адъювантной терапии при органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки// (Антипов В.А., Новикова Е.Г., Андреева Ю.Ю., Новикова О.В., Балахонцева О.С.)// Российский онкологический журнал. - 2010, № 6, стр. 55-58.
37. Антипов В.А. - Органосохраняющее лечение аденокарциномы шейки матки. (В.А.Антипов Е.Г.Новикова, О.С.Балахонцева, О.В.Новикова)// Материалы Международного онкологического научно-образовательного форума Онкохирургия - 2010 В будущее через новые технологии. - Москва 2010: стр. 195.
38. Антипов В.А. - Modified radical abdominal trachelectomy: an update series of 72 cases// (Antipov V.,Novikova E., Novikova О., Shevchuk А., Balakhontseva О.)// 1st EAGG-ESO Congress on management guidelines in gynecological oncology. Budapest, Hungary, 2010 (электронная версия).