Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ЧЕЧНЕВА Марина Александровна

Рациональная концепция

комплексного обследования женщин с синдромом

тазовой десценции и мочевой инконтиненцией

14.01.01 Ц Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва Ц 2011 г.

Работа выполнена в ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области.

Научный консультант:	профессор, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН., Краснопольский Владислав Иванович
Официальные оппоненты:	профессор,  доктор медицинских наук,  Беженарь Виталий  Федорович
	профессор,  доктор медицинских наук,  Гус Александр Иосифович
	профессор, доктор медицинских наук,  Подзолкова Наталья  Михайловна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится  л_________ 2011 года  в 14.00 часов  на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ Московский областной научноЦисследовательский институт акушерства и гинекологии по адресу: 101100 г.Москва, ул.Покровка д. 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ МОНИИАГ.

Автореферат разослан л__________________ 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Я.З. Зайдиева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Тазовые нарушения, включающие опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО), недержание мочи и дисфункцию прямой  кишки, вызывают снижение качества жизни и трудоспособности у женщин. Нарушение функций смежных органов: мочевого пузыря в виде инконтиненции или обструктивного мочеиспускания и аноректальной дисфункции в виде инконтиненции или констипации испытывают от 19% до 50 % женщин (Walters M.D. 2004г). По данным Mayo Clinik, одна треть всех женщин сталкивается с этими проблемами в разном возрасте. В последние годы отмечена тенденция к ломоложению патологии, поэтому в следующие тридцать лет количество женщин, имеющих патогенетические основания для формирования пролапса и нарушения функции тазовых органов, удвоится. В связи с этим данную патологию называют скрытой эпидемией.

Доказано, что эта патология неблагоприятно влияет на общественное, социальное, клиническое и психологическое состояние женщин. Большинство исследователей отмечают социальную изоляцию, возникновение депрессивных состояний, сексуальную дисфункцию  у пациенток с симптомами недержания мочи (Gordon D., Arya L.A. 2005г). Приблизительно 10%  женщин перенесли операции на тазовом дне в течение жизни и почти 30% этих операций - по поводу рецидива болезни. Частота  рецидивов и неудовлетворительных результатов лечения остается высокой, несмотря на введение множества новых диагностических методов, усовершенствование техники  хирургических операции (Cheater F.M. 2010г).

Отсутствие алгоритма обследования данной категории больных затрудняет понимание причин инконтиненции у конкретной пациентки и соответственно осложняет выбор лечебной тактики. Показания к хирургическому лечению зачастую определяются эмпирически, без учета топографии нарушений и тяжести процесса. Weber A.M., Buchsbaum G.M. (2005г.) считают, что исследование физиологии пролапса гениталий, изучение возможностей восстановления функции необходимо для полного понимания патофизиологических механизмов, что ведет к специфической, а не эмпирической терапии и предотвращению рецидивов заболевания. В связи с этим не вызывает сомнения целесообразность усовершенствования диагностики анатомических и функциональных нарушений генитального тракта, определения возможностей неинвазивных методов исследования пролапса гениталий и инконтиненции.        

Цель исследования: повышение эффективности лечения и прогнозирования рецидивов пролапса гениталий и мочевой инконтиненции на основании использования комплексного ультразвукового исследования  в оценке анатомических и функциональных механизмов  нарушений тазового дна и нижних отделов урогенитального тракта у женщин.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить информативность эхографии с применением функциональных проб в диагностике состояния тазового дна и нижних отделов урогенитального тракта у женщин.
2. Определить эхографические характеристики неизмененного тазового дна.
3. На основании комплексного ультразвукового исследования анатомических и функциональных нарушений тазового дна и нижних отделов генитального тракта представить возможные механизмы формирования пролапса гениталий и мочевой инконтиненции.
4. Разработать алгоритм ультразвуковой диагностики пролапса гениталий у женщин.
5. Разработать дифференциально-диагностический алгоритм типов инконтиненции с использованием функциональных проб, трехмерных ультразвуковых исследований.
6. Оценить степень коррекции и анатомические особенности структур уретро- везикального сегмента и тазового дна, восстановленных  в результате оперативного лечения с применением различных хирургических технологий.
7. Сформулировать ультразвуковые  диагностические критерии риска рецидивов пролапса и инконтиненции у оперированных пациенток.
8. Предложить схематическую модель выбора метода лечения и применяемых оперативных технологий при различных типах недержания мочи и степенях пролапса гениталий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основе современных ультразвуковых диагностических методов с применением технологии трехмерной реконструкции  представлена программа обследования больных с пролапсом гениталий, несостоятельностью тазового дна и различными формами недержания мочи. (Патент на изобретение  № 2161912 - 2001г.)

Впервые описана методика оценки состояния тазового дна, представлены критерии фасциальных дефектов при цистоцеле, эхографическая семиотика ректоцеле. Впервые на основании эхографической картины представлены возможные механизмы формирования пролапса половых органов и мочевой инконтиненции и их дифференциально- диагностический алгоритм. (Патент на изобретение № 2286717 - 2006г.)

Впервые  с учетом формы и степени выраженности анатомических нарушений тазового дна представлена схематическая модель выбора метода лечения данной патологии. Впервые проведена оценка эффективности различных хирургических технологий, как традиционных, так и с использованием синтетических материалов с учетом биомеханики операции и возможностей восстановления нормальной анатомии тазовых органов.

Практическая значимость исследования заключается в том, что описанные диагностические алгоритмы применимы для повседневной работы.

Сформулированный дифференциально-диагностический алгоритм  позволяет на начальном этапе обследования  пациенток выделить группы больных, имеющих анатомические нарушения  тазового дна и уретро-везикального сегмента, подлежащих в дальнейшем оперативному лечению. Определение  форм и степени выраженности нарушений анатомии уретро - везикального сегмента и тазовой диафрагмы позволяет более объективно подходить к выбору методов оперативной коррекции. Применение представленных методик обследования дает возможность оценить  результат оперативного лечения с точки зрения восстановления анатомических структур. Использование ультразвуковой диагностической программы в сочетании с функциональными методами исследования позволяет улучшить качество топической диагностики и повысить эффективность лечения данной группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование анатомических и функциональных нарушений тазового дна представляет определенные механизмы формирования пролапса гениталий.
2. Комплекс наиболее информативных ультразвуковых показателей дает возможность улучшить качество топической неинвазивной диагностики нижних отделов урогенитального тракта.
3. Использование двухмерного ультразвукового исследования в сочетании с трехмерной реконструкцией позволяет объективно оценить эффективность применяемых оперативных пособий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
4. Применение алгоритма комплексного ультразвукового обследования позволяет обеспечить дифференцированый подход к выбору метода лечения урогинекологических больных.

Апробация работы состоялась на ученом совете МОНИИАГ 15 марта 2011года.

По теме диссертации опубликовано 53 печатные работы, в том числеЦ20 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ, в которых отражены все основные положения диссертационной работы. Материалы исследования доложены на Российской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов и научного общества урологов Современные проблемы урогинекологии (Санкт-Петербург, 2000г); научно- практическом семинаре  Хирургия тазового дна  МОНИИАГ (Москва, 2003г. 2005г,2006г.,2007г.,2009г.,2011г.); практической конференции Новые технологии в ультразвуковой диагностике (Хабаровск, 2006г); конференции врачей ультразвуковой диагностики (Екатеринбург, 2006г.); международном Конгрессе Дисфункция тазового дна (Москва, 2008г); II Дальневосточном съезде специалистов ультразвуковой диагностики (Хабаровск, 2008г.); конференции специалистов ультразвуковой диагностики Амурской области Актуальные вопросы эхографии (Благовещенск, 2009г); Х юбилейном Всероссийском научном форуме Мать и дитя (Москва, 2009г); конференции Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в маммологии, тиреодологии и гинекологии (Ростов-на Дону, 2009г.); научно-практическом семинаре "Передовые технологии и актуальные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии и акушерстве" (Санкт-Петербург, 2010г); конференции специалистов ультразвуковой диагностики Краснодарского края Актуальные вопросы эхографии  (Пятигорск, 2010г.) всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов Радиология 2010 (Москва, 2010г); Latvias Ultrasonography assoticion konferens (Рига, 2011г.) конференции Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики (Киров, 2011г.).

Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 290 страницах машинописного текста, содержит  85 рисунков, 50  таблиц  и  схем. Указатель литературы содержит 345 источников, из них 69 на русском языке, 276 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Материалом исследования явились данные комплексного обследования 650 пациенток. 100 пациенток без проявлений пролапса и мочевой инконтиненции составили группу контроля для определения нормативных показателей тазового дна, положения стенок влагалища и матки. Основную клиническую группу составили 550 женщин с опущением и выпадением половых органов или стрессовым недержанием мочи. Структура исследования представлена в таблице 1. Обследованные  были разделены на 2 подгруппы: 1-я - 482 пациентки с впервые выявленными симптомами пролапса и инконтиненции, 2-я - 68 женщин с рецидивными формами заболевания. На основании изучения 1 группы больных формировались представления о нарушениях топографии тазовых органов при пролапсе, возможных механизмах развития патологии, клинико-эхографических параллелях, о возможностях восстановления нормальной анатомии в результате применения разных хирургических пособий, проводилось сравнение результатов операций при аналогичных исходных данных.

Таблица 1.

Клинические проявления пролапса у обследованных пациенток

Патология	КолЦво	%
С впервые выявленными  нарушениямиЦ  из них:	482	100%
Опущение стенок влагалища	263	(54,6%)
Выпадение матки:	157	(32,6%)
Полное	90	(18,7%)
Неполное	67	(13,9%)
Выпадение  купола влагалища	8	(1,65%)
Цистоцеле	350	(72,6%)
Ректоцеле	221	(45,8 %)
Энтероцеле	4	(0,82%)
Несостоятельность тазового дна из них:	356	(100%)
Несостоятельность мышц без ДСТ или с ДСТ легкой степени	273	(76,6,%)
Несостоятельность мышц с ДСТ средней и тяжелой степени	67	(18,8%)
Травмы промежности из них:	16	(4,6%)
После разрыва промежности 3 степени до хирургической коррекции	9	(2,5%)
После разрыва промежности 3 степени после хирургической коррекции	7	(1,96%)
Рубцовые изменения промежности после родов и предыдущих операций	74
Стрессовое недержание мочи с пролапсом гениталий	335
Стрессовое недержание мочи без пролапса	54
Оперированы ранее по поводу ОиВВПО и недержания мочи	68

Изучение клинических, уродинамических и эхографических показателей у 2 группы пациенток было направлено на выявление причин неудовлетворительных результатов первой операции и выбор оптимальной репозиции с точки зрения перспективного прогноза лечения. Подгруппы формировались в процессе анализа по сочетанию признаков патологияЦлечениеЦрезультат. Каждый из включенных в исследование случаев  рассмотрен с точки зрения наличия анатомических дефектов, корреляции их с клинической картиной, сравнения результатов лечения, анализа клинической и анатомической эффективности поведенной операции.

Возраст обследованных контрольной группы - от 19 до 71 года (средний возраст - 50,3 года). Средний возраст больных 1Цй группы - 52 года, 2Цй группы - 53,2 года, что не имеет достоверных отличий от контрольной группы.

У всех пациенток изучался  анамнез жизни, перенесенные в прошлом, сопутствующие соматические заболевания, особенности менструальной, половой, детородной функции. Всем больным было произведено клиническое  и лабораторное обследование. Пациентки  всех групп были сопоставимы по возрасту, соматическому статусу,  гинекологическому анамнезу и паритету.

Специальное обследование включало клинические, уродинамические, ультразвуковые и рентгенологические методы. Клинический метод исследования включал анамнестические и катамнестические данные, осмотр (общий и гинекологический статус), заполнение дневников мочеиспускания, гинекологическое исследование с проведением функциональных проб, лабораторных и инструментальных  исследований. При влагалищном исследовании определяли степень изменений всех этажей тазового дна в покое и при натуживании, а также состояние внутренних гениталий. Оценивали позицию мочевого пузыря, выраженность цистоцеле, гиперподвижность, везикализацию уретры, клинические проявления сфинктерной недостаточности. У больных выполнялись функциональные пробы - тампонный тест, провокационные пробы (кашель, натуживание). Степень тяжести пролапса гениталий оценивали по классификации POPЦQ, по смещению контрольных точек относительно ориентиров.

Выявление и оценка тяжести ДСТ производились по бальной шкале, модифицированной С.Н. Буяновой и В.Д. Петровой. Признаки системной несостоятельности соединительной ткани подразделялись на 3 категории - малые, большие признаки и тяжелые проявления и состояния. Признаки I категории оценивались в один балл, II - в два балла и III - в 3 балла соответственно. Сумма относилась к легкой степени ДСТ (до 9 баллов), средней степени ДСТ (9Ц16 баллов) и тяжелой степени (более 16 баллов).

При уродинамическом исследовании диагностировали нестабильность детрузора и/или уретры, количественно определяли нарушение функции замыкательного аппарата уретры и функциональное состояние детрузора, функциональную длину уретры, максимальное давление закрытия уретры, объём мочевого пузыря, наличие сфинктерной недостаточности, время задержки мочеиспускания. Исследование проводилось на уродинамической установке WIEST Jupiter Ц8000 video (Германия). Дефекография с густой бариевой взвесью и МРТ для диагностики ректоцеле была выполнена на базе Государственного научного Центра колопроктологии. Иммуногистохимические исследования производились в отделе эмбриологии НИИ морфологии человека РАМН под руководством профессора С.В. Савельева. Материал изучали в светооптическом микроскопе LEICЦТМСР4 с видео-анализатором SONY, вмонтированным в персональный компьютер с использованием программ MATH LAB GISTO WER-2.

Эхографическое исследования производились с использованием  ультразвуковых сканеров ACCUVIX XQ фирмы MEDISON и VOLUSON-730 KRETZ TECHNIK мультичастотным вагинальным датчиком. Сканирование проводилось в стандартном положении пациентки для гинекологического исследования без специальной подготовки. Для стандартизации результатов использовали физиологическое  наполнение мочевого пузыря - 150Ц200 мл мочи, что достигалось проведением исследования через 1,5Ц2 часа после полного опрожнения без изменения питьевого режима.

Для исследования структур тазового дна вагинальным или линейным высокочастотным датчиком проводилась серия последовательных параллельных сканов от уровня анального отверстия по направлению к шейке матки. Определяли наличие и сохранность анальных сфинктеров - внутреннего и наружного, степень визуализации, топографию и линейные размеры мышц, составляющих тазовую диафрагму, высоту и степень выраженности сухожильного центра промежности, положение пучков Muskulus levatores ani.

Определялась анатомическая длина мочеиспускательного канала, ширина уретры при поперечном сканировании на уровне шейки мочевого  пузыря, отношение его к нижнему краю лона, наличие или отсутствие пролабирования задней стенки мочевого пузыря (цистоцеле). Проводилось измерение угла отклонения уретры от вертикальной оси тела (угол ) и угла между задней стенкой уретры и задней стенкой мочевого пузыря (угол ). Полученные данные сравнивали с нормативными данными, разработанными в МОНИИАГ. При продольном сканировании определяли толщину леваторов в поперечном срезе, положение шейки матки относительно входа во влагалище, наличие деформации и структурных изменений передней стенки прямой кишки, ректоцеле, положение задней стенки влагалища. Полученные эхограммы сравнивали с данными пособий по анатомии человека.

Все измерения проводились дважды - в покое и при выполнении пробы Вальсальва. Проба с повышением внутрибрюшного давления позволяла оценить устойчивость тканей к нагрузке, векторы и степень смещения анатомических структур. Объемная реконструкция осуществлялась с помощью трансвагинального датчика. Полученные данные сравнивали с разработанными ранее нормативными показателями. Комплексное обследование каждой пациентки осуществляли в динамике: до оперативного лечения - для оценки степени анатомических нарушений и характера основного заболевания, на 5Ц7 сутки после операции - для оценки степени коррекции патологических показателей, оценки эффективности проведенного лечения, в отдаленном периоде  через 6 месяцев, через год после операции, длительность наблюдения - от 3 до 10 лет после проведенного лечения.

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики. Сравнение групп наблюдения друг с другом производили с помощью ряда непараметрических критериев (УилкоксонаЦМаннаЦУитни, Смирнова, Фишера, Хи-квадрат).

Результаты исследования их обсуждение

Тазовое дно. Критериями включения в группу сравнения были отсутствие клинических признаков пролапса, мочевой и каловой инконтиненции, проявлений дисплазии соединительной ткани.

При поперечном сканировании в режиме серой шкалы визуализировали структуры, формирующие тазовое дно: Muskulus levatores ani, M. Sphinkter ani externus, centrum tendineum, M. Transversus perinei superficialis и m. Bulbocavernosus. На наиболее дистальном скане возможна дифференциация слизистой прямой кишки и анальных сфинктеров и треугольника тазовой диафрагмы. Внутренний анальный сфинктер определялся в виде кольцевидной гипоэхогенной структуры с четкими границами. Средняя ширина 0,260,7 см. Наружный анальный сфинктер определялся как гиперэхогенная кольцевидная структура с менее четкими краями шириной в среднем 0,340,9 см. Ширина внутреннего анального сфинктера практически равномерна, наружный сфинктер в 25% наблюдений в верхней полуокружности имеет меньшую ширину, чем в задней полуокружности и боковых отделах.

При исследовании наружных отделов тазового дна визуализировалась треугольная мышечная пластина Diafragma urogenitale. В основании треугольника определялась M. Transversus perinei superficialis. Линейные размеры Diafragma urogenitale при отсутствии анатомических нарушений тазового дна соответствовали: основание треугольника 4,80,5 см, стороны треугольника 5,00,5 см. Достоверных отличий размеров тазовой диафрагмы в зависимости от возраста не выявлено.

Возможности интерпретации состояния M. levatores ani при УЗИ ограничены, поэтому маркером состояния тазового дна нами выбраны высота сухожильного центра промежности и линейные размеры m. Bulbocavernosus, представляющей из себя медиальные пучки леваторов. Средние значения высоты промежности в области сухожильного центра в группе здоровых женщин составили 1,60,6см. средние значения ширины медиальных пучков леваторных мышц 1,70,3 см. Маркером положения внутренних гениталий служило положение шейки матки относительно нижнего края лонного сочленения и уровня introitus vaginae. В контрольной группе в 58 (58%) наблюдениях шейка определялась выше уровня лонного сочленения, в 42 (42%) случаях - на уровне верхнего края лона. Смещения шейки матки ниже нижнего края лона при пробе Вальсальва не зафиксировано. Положение задней стенки влагалища и прямой кишки, зубчатой линии анального канала определяли при сканировании в продольном сечении. У 97 (97%) пациенток  деформации контура передней стенки прямой кишки отсутствовала, у 7 (7%) обследованных составила не более 1,0 см при проведении нагрузочной пробы.  На основании данного исследования отсутствие деформации выделили как признак нормальной эхограммы.

Таким образом, для неизмененного тазового дна характерно отсутствие визуализации шейки матки ниже уровня лонного сочленения, высота сухожильного центра промежности не менее 1,0 см, ширина мышечных пучков m. Bulbocavernosus не менее 1,5 см, отсутствие диастаза мышц в области сухожильного центра, отсутствие деформации контура прямой кишки.

Тазовое дно при пролапсе гениталий. С использованием данной методики было оценено тазовое дно у 356 пациенток с отклонениями от нормальных анатомических параметров. Из них - 340 женщин с клиническими признаками ОиВВПО, 16 пациенток с травматическими повреждениями промежностиЦразрывами промежности III степени до и после хирургической коррекции.

Средние значения во всей группе обследованных составили: высота сухожильного центра 0,51 см (0,2Ц1,0 см), толщина мышечных пучков 1,2 (0,5Ц1,5 см), диастаз леваторов 1,7 (0Ц3,5 см). Численные значения показателей в группе пациенток с несостоятельностью тазового дна в ряде случаев, находились также в пределах указанной нормы. (Высота сухожильного центра 1,0 см отмечалась у 22 (6,1%) пациенток, диастаз леваторов отсутствовал у 1 (0,28%) пациентки, толщина мышечных пучков сохранялась в пределах нормальных значений у 92 (25,8%) женщин. Учитывая максимальную анатомо-функциональную связь этих структур выявление хотя бы одного из патологических симптомов трактовали как несостоятельность тазового дна. Отмечалась тенденция к ухудшению показателей при возрастании тяжести пролапса, не выявлено соответствия численных значений тяжести патологии. В группе из 67 (18,8%) пациенток с клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани (ДСТ), подтвержденными иммуногистохимическими исследованиями биоптатов круглых и крестцово-маточных связок, выявлены специфические изменения строения тазового дна. M. Bulbocavernosus визуализируются в виде резко истонченной линейной гиперэхогенной структуры толщиной менее 0,7 см, площадью сечения в поперечном срезе в среднем 1,3 см. Показатели состояния тазового дна при ДСТ представлены в таблице 2.

Таблица 2.

инейные размеры структур тазового дна у пациенток с дисплазией соединительной ткани

Показатель	Тяжесть ДСТ		Норма
	Нет или  легкой степени	Средней и тяжелой степени
Высота сухожильного центра	0,3Ц1,4см	0,3Ц0,8см*	1,0Ц2,4см
Толщина m. Bulbocavernosus	0,7Ц1,9см	0,4Ц0,7см*	1,4Ц2,2см
Диастаз леваторов в области сухожильного центра	0Ц>3,0см*	0Ц>3,0см*	нет
Средний размер урогенитальной диафрагмы	4,2Ц5,5см	4,0Ц4,5см	4,8Ц6,3см
Площадь поперечного сечения леваторов	2,1 см	1,3 см*	2,2см

* - достоверные статистические отличия от нормативных показателей, р<0,03.

Степень состоятельности тазового дна была оценена у 69 женщин в отдаленном послеродовом периоде от 1 года до 5 лет после родов. Результат исследования представлен в таблице 3. Рубцовые изменения промежности выявлялись в виде асимметрии сухожильного центра промежности, асимметрии и нарушения контуров мышечных пучков, наличия гиперэхогенных (соединительнотканных) включений в структуре  мышечной ткани. В 20Ц39,2% исследований (в зависимости от способа родоразрешения) рубцовые изменения сопровождались диастазом леваторов в области сухожильного центра, что в конечном счете служило  основной причиной нарушения функции тазового дна.

Таблица 3.

Состояние тазового дна в зависимости от способа родоразрешения

Способ родоразрешения		КоЦво	Рубец не определялся	Рубец без НМТД	НМТД
СамопроизЦ вольные роды (n=25)	Без рассечения промежности	10(40%)	10(40%)	Ц	Ц
	С рассечением	15(60%)	6 (40%)	6 (40%)	3(20%)
ВакуумЦ экстракция (n =21)	Без рассечения промежности	6 (28,6%)	Ц	Ц	Ц
	С рассечением	15(71,4%)	3(20%)	8 (53,3%)	4 (26,6%)
Акушерские щипцы (n=23)	Без рассечения промежности	Ц	Ц	Ц	Ц
	С рассечением	23(100%)	0	14(60,8%)	9(39,2%) в виде грубой рубцовой деформации

Нами было обследовано 9 пациенток после разрыва промежности 3 степени до хирургической коррекции или при несостоятельности первичных швов. Характерными были: 1) отсутствие нормальных анатомических взаимоотношений; 2) отсутствие сухожильного центра промежности; 3) расхождение медиальных краев M Bulbocavernosus с нарушением геометричности контура (неровные, деформированные края, нечеткий контур); 4) нарушение контура  и диастаз внутренних (поврежденных) краев наружного анального сфинктера; 5) нарушение контура внутреннего анального сфинктера в верхней полуокружности; 7) деформация и нарушение целостности контура слизистой прямой кишки.

Из представленного материала видно, что повреждение тазового дна в процессе родов, сопровождающееся нарушением целостности структур, не приводит к развитию несостоятельности в большинстве случаев (80% при самопроизвольных родах с эпизитомией, 60,8% - при наложении акушерских щипцов). Согласно полученным эхографическим данным, анатомичность восстановления промежности после травмы и неосложненное течение послеоперационного периода способствуют восстановлению полноценной анатомии и функции тазового дна. Эхографическая картина тазового дна в различные сроки пуэрперия подтверждает высокую, но обратимую, травматичность процесса родов для промежности.

Таким образом, ультразвуковая картина несостоятельности тазового дна складывалась из истончения мышечных пучков, асимметричного расположения их относительно сухожильного центра,  деформации  и отсутствия самого сухожильного центра,  диастаза  медиальных пучков M. levator ani. Степень визуализируемых  нарушений различна, находится в прямой зависимости от клинических  проявлений пролапса гениталий и от первичных причин, приведших к нарушению анатомии - травматического генеза или связанных с проявлениями дисплазии соединительной ткани.

Опущение внутренних половых органов. Критерии диагностики пролапса определялись на основании обследования 482 пациенток с ОиВПО и нарушением функции тазовых органов без попыток оперативной коррекции данной патологии в анамнезе. Топографические взаимоотношения описывали по следующим признакам: 1) положение шейки матки относительно лонного сочленения и уровня introitus vaginae; 2) отклонение продольной оси уретры от вертикальной оси тела (обозначаемое как угол ); 3) величина угла между задней стенкой  мочевого пузыря и уретрой (обозначаемое как угол ); 4) уровень наиболее низко расположенной точки задней стенки мочевого пузыря относительно нижнего края лонного сочленения; 5) форма и размеры цистоцеле; 6) наличие и величина деформации передней стенки прямой кишки, положение  стенки относительно входа во влагалище. В 271 (56,2%) случае выявлены клинические признаки опущения стенок влагалища. Первой степени пролапса у 65 (13,5%) пациенток соответствовало положение наружного зева шейки на уровне нижнего края лона, подвижность менее 2 см; второй степени - у 66 (13,7 %) наблюдений - более 2см. В 141 (29,3%) случае шейка в покое определялась на уровне нижнего края симфиза, при натуживании - на уровне входа во влагалище, что клинически соответствовало третьей степени пролапса гениталий.

У 67 (13,9 %) пациенток в покое область наружного зева определялась на  уровне входа во влагалище, при натуживании - на уровне анальных сфинктеров, что соответствовало неполному выпадению матки (по классификации POPЦQ соответствует не менее II степени пролапса гениталий). У 90 (18,7%) пациенток в покое  шейка матки определялась за пределами половой щели, из них в 3,9% (19 пациенток) шейка и матка полностью находились в грыжевом мешке, что соответствовало полному выпадению матки. В 73,4% наблюдений отмечалась выраженная элонгация шейки матки - длина шейки составила от 5,0 до 7,8 см.

Опущение передней стенки влагалища. Маркером положения передней стенки влагалища во всех случаях принимали мочеиспускательный канал и заднюю стенку мочевого пузыря. Нарушения топографии передней стенки влагалища выявлены у 436 (90,4%) женщин с симптомами тазовой десценции. В результате математической обработки выявленные нарушения топографии представлены в виде двух симптомокомплексов.

У 271 (56,2%) пациентки с клиническими признаками опущения стенок влагалища эхографическая картина представлена в виде гипермобильности уретро-везикального сегмента. Комплекс анатомических изменений складывается из отсутствия нарушений топографии в покое и патологической подвижности уретры (гипермобильности) при пробе Вальсальва, без цистоцеле. При сканировании в ВЦрежиме представлен следующими признаками: 1) отсутствие анатомических изменений шейки мочевого пузыря в покое; 2) величина угла 12Ц21; 3) ротация угла при нагрузке более 20 (средние значения 31,4); 4) сглаженность угла в покое (средние значения 141); 5) задняя стенка мочевого пузыря выше нижнего  края симфиза.

В 165 (34,2%) случаях симптомокомплекс представлен в виде дислокации и гипермобильности уретро-везикального сегмента, то есть положение передней стенки влагалища изменено в покое и патологически подвижно при натуживании. При сканировании в В-режиме представлен следующими признаками: 1) величина отклонения продольной оси уретры от вертикальной оси тела (угол ) в покое - более 23 (средние значения 42,3); 2) увеличение угла более чем на 20 при пробе Вальсальва (средние значения 45,6); 3) величина угла в покое или больше 110 или меньше 70; 4) цистоцеле в покое; 5) при пробе Вальсальва - гипермобильность уретры и цистоцеле.

Таким образом, применение ультразвукового метода диагностики опущения передней стенки влагалища во-первых, дает возможность доклинической диагностики данной патологии, во-вторых, убедительно демонстрирует стадии течения патологического процесса от начальных - патологической подвижности тканей, до выраженных - выпадения стенки влагалища.

Основным проявлением нарушения анатомии мочевого пузыря при пролапсе гениталий является цистоцеле. Для проведения клинико-эхографических параллелей было проанализировано 350 наблюдений опущения передней стенки влагалища с нарушением топографии мочевого пузыря. Положение мочевого пузыря определяли по величине гипермобильности уретры и наиболее низко расположенной точке пузыря относительно лона. Численные значения заднего уретро-везикального угла и отклонение его при натуживании не имели корреляции с клинической симптоматикой. Выделить значения отклонения углов, которые были специфичны для цистоцеле, не представляется возможным. Патогномоничным ультразвуковым признаком цистоцеле, обнаруженным в 100% наблюдений, служило смещение задней стенки мочевого пузыря ниже уровня нижнего края лонного сочленения в покое или при натуживании.

Клинически известно, что в основе формирования цистоцеле лежат 2 основных механизма: 1) ослабление связочного аппарата, повышение эластичности связок, опущение стенки влагалища; 2) формирование фасциальных дефектов и грыжи мочевого пузыря. Нарушение целостности фасции на начальных этапах исследования определяли пальпаторно, результаты эхографии сравнивали с группой клинической нормы. Прямая визуализация фасции с исследованием толщины и определением дефекта была возможна лишь в 10Ц12% наблюдений, что связано с небольшой толщиной данной анатомической структуры (в большинстве случаев - ниже предела разрешающей способности аппаратуры) и поэтому не может служить достоверным симптомом. Поиск достоверных косвенных признаков был построен на начальном этапе на результатах клинического обследования. У 201 (57,4%) пациентки с клиническими признаками цистоцеле без фасциального дефекта эхографически выявлены дислокация и гипермобильность уретры: величина угла в покое 24,3 (12Ц42), при пробе Вальсальва 46,5 (48 - 89), отклонение угла - 31,4 (22Ц77), что достоверно отличается от группы контроля; угол в покоеЦ95(37Ц319), при натуживании - 141,3 (54Ц350), отклонение угла 23 (10Ц347), что также достоверно отличается от группы контроля. Форма задней стенки мочевого пузыря округлая, независимо от положения контрольных точек.

У 149 (42,6%) женщин с центральным или паравагинальным дефектами фасции также определены дислокация и гипермобильность уретры: величина угла в покое 42,3 (25Ц120), при пробе Вальсальва 92 (53,6Ц240), отклонение угла Ц45,6 (29Ц115), что достоверно отличается от группы контроля, но в 38,2% не имеет достоверных отличий от группы без фасциальных дефектов. Угол в покое Ц95 (37Ц319), при натуживании - 141,3(54Ц350), в случаях выпадения матки измерение данного показателя невозможно, отклонение угла 23 (10Ц347), что также достоверно отличается от группы контроля, но не имеет отличий от  группы женщин без фасциального дефекта. Форма задней стенки мочевого пузыря в виде остроугольного треугольника в 59 (39,6%) случаях или песочных часов - в 90 (60,4%) наблюдений. В дальнейшем при обследовании такая специфическая форма цистоцеле служила патогномоничным симптомом дефекта фасции, совпадала с данными клинического обследования и была зафиксирована как достоверный косвенный признак нарушения целостности  тазовой фасции. На использование  методики нами получен патент на изобретение (№ 2286717).

Опущение задней стенки влагалища. Опущение задней стенки в 98,3% сопряжено с нарушением топографии передней стенки прямой кишки, с различной степенью ректоцеле. Передняя стенка rectum служила в исследовании ультразвуковым маркером положения задней стенки влагалища. Анатомические нарушения при эхографии выявлялись как деформация переднего контура прямой кишки, мешковидное выпячивание стенки в покое или при натуживании. Критерием определения степени ректоцеле являлся размер выпячивания стенки прямой кишки: I степень с деформацией контура менее 2,0 см. определена у 52 (23,5%) пациенток, II степень - 2,0Ц4,0 см - у 76 (34,4%) женщин, III степень с пролапсом кишки более 4,0 см диагностирована в 93 (42,1%) наблюдениях. Точность диагностики ректоцеле I степени при клиническом обследовании составила 48Ц59%; при II степени - 92%; III степени - 100%. МРТ  при I степени - 75%; при IIЦIII степени - 100%, при эхографии и рентгенологических исследованиях - 100% в любой стадии заболевания. Начальная степень пролапса задней стенки не всегда доступна прямой визуализации. Cнижение точности результата при МРТ объясняется отсутствием функциональных проб при выполнении исследования. Диагностика начальных форм опущения задней стенки влагалища и ректоцеле без выраженных клинических проявлений  наиболее доступна при ультразвуковом методе исследования. Анализ эхограмм показал, что в 100% случаев нижний край анатомических нарушений совпадает с зубчатой линией анального канала, то есть наименее фасциально защищенным участком передней стенки прямой кишки. Не имея возможности прямой визуализации фасции прямой кишки, можно считать ректоцеле  достоверным проявлением фасциальных дефектов. В этом случае эхографическая картина дает дополнительные сведения для понимания  механизма формирования и возможностей хирургической коррекции ректоцеле.

В 4 наблюдениях при проведении пробы Вальсальва передняя стенка прямой кишки смещалась не в сторону влагалища с формированием ректоцеле, а кзади, в сторону крестца и между мышечным слоем задней стенки влагалища и передней стенкой прямой кишки определялись перистальтирующие кишечные петли - энтероцеле. Механизм формирования этого осложнения пролапса, прослеженный при эхографии, показывает, что в формировании энтероцеле ведущая роль принадлежит нарушению целостности фасции, причем уровень дефекта находится выше, чем при формировании ректоцеле. С учетом топографии леваторов (верхняя граница леваторов находится ниже уровня формирования энтероцеле), можно говорить, что несостоятельность тазового дна не играет роли в его формировании энтероцеле.

Дифференциальный алгоритм стрессовой инконтиненции построен на основании обследования 389 пациенток с клиническими признаками НМПН. За основу принималась клиническая классификация типов недержания (Е. МсGuire, 1988), определяемых по степени выраженности анатомических нарушений. Представленные данные выявили отчетливую корреляцию анатомических нарушений и типа недержания мочи - минимальная физическая нагрузка, вызывающая потерю мочи у пациенток с III типом НМПН - сфинктерной недостаточностью - существенно ниже, чем при I и II типе. Потеря мочи при изменении положения тела и постоянное подтекание мочи не встречались при I и II типе недержания, следовательно, являлись симптомами сфинктерной недостаточности. Задержка мочеиспускания отмечалась не только при полном выпадении внутренних половых органов, но и при II типе НМПН. Характер жалоб больных с НМПН в зависимости от клинического определения типа инконтиненции представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Характерные жалобы  пациенток с НМПН

Симптомы	1 тип (nЦ139)	2 тип (nЦ180)	3 тип (nЦ54)	Не определен (nЦ16)
Недержание мочи возникает:
- при подъеме тяжестей	103(26,5%)	52(13,4%)		Ц
- при кашле и чихании	36(9,3%)	81(20,8%)		Ц
- при ходьбе по лестнице	Ц	44(11,3%)	5(1,2%)	Ц
- при изменении положения тела	Ц		28(7,1)	5(1,2%)
- всегда	Ц		21(5,3%)	Ц
- при вправлении выпавших органов	Ц		Ц	16(4,1%)
Задержка мочеиспускания	Ц	3(0,7%)	Ц	6(1,4%)

Ультразвуковыми признаками, свидетельствующими об отсутствии анатомических нарушений в нижних отделах мочевыводящих путей у женщин являлись: 1) длина уретры не менее 2,7 см.; 2) ширина проксимального отдела не более 0,98 см.; 3) величина отклонения  продольной оси уретры от вертикальной оси тела от 9,5 до 17 в покое, вращение данного угла не более 20 при пробе Вальсальва; 4) отсутствие деформации и пролабирования задней стенки мочевого пузыря при  натуживании; 5) наличие недеформированного мышечного сфинктера шириной не менее 0,49 см.; 6) соотношение численных значений  площади сечения уретры и ширины сфинктера не более 0,74 (патент на изобретение № 2161912).

Анализ топографии данных структур позволил выделить 4 основные группы изменений, которые с точки зрения клинической классификации соответствуют типам стрессовой инконтиненции.

Комплекс анатомических изменений  при 1 типе недержания мочи в 139 (35,7%) наблюдений складывался из следующих симптомов: угол - 20,6 (19Ц26); при натуживании: 57,6 (30Ц59); отклонение угла 23,4 (21Ц40). Угол Ц112(103Ц119); при натуживании - 141,3 (54Ц150) отклонение угла Ц23 (10Ц147) без цистоцеле или с незначительным цистоцеле (задняя стенка мочевого пузыря - на уровне нижнего края лона). Эхографические критерии 1 типа НМПН аналогичны симптомокомплексу гипермобильности уретры. Изменений уретрального сфинктера не выявлено.

При втором типе  инконтинеции в 180 (46,3%) наблюдений в покое средние значения отклонения уретры составили: угол - 42,6 (38Ц92), при натуживании - 87,6 (73Ц159); отклонение угла 47,6 (29Ц120), угол в покое 112(103Ц119), при натуживании - 141,3 (54Ц150); отклонение - 23 (10Ц147 ); в ряде случаев измерение невозможно с образованием цистоцеле. Выявлены изменения уретрального сфинктера в виде увеличения соотношения площади сечения к ширине сфинктера до 1,2 при норме 0,74. Таким образом, ультразвуковой симптомокомплекс при II типе стрессовой инконтиненции у женщин складывался из признаков, характеризующих дислокацию и гипермобильность уретро-везикального сегмента.

Третий тип стрессовой инконтиненции у женщин проявлялся в виде характерного клинического симтомокомплекса с инконтиненцией в ответ на минимальную физическую нагрузку или без нее. В исследование для описания данного диагностического алгоритма не включались пациентки с экстрауретральными формами недержания, например, мочеполовые свищи, в клинике которых также присутствует симптом постоянного подтекания мочи. Изменения сфинктера уретры соответствовали эхографическому симптомокомплексу сфинктерной недостаточности с характерным увеличением площади поперечного сечения уретры, уменьшением ширины и деформацией самого сфинктера и увеличением численных соотношений площади уретры и ширины сфинктера. Косвенными признаками несостоятельности уретрального сфинктера, определяемыми в В-режиме служили: 1) воронкообразная деформация уретры в покое с расширением уретры более 1,0 см; 2) вертикальное стояние уретры (величина угла в покое и при натуживании 10); 3) расширение проксимальной уретры при натуживании более 1,0 см.

Четвертую группу наблюдений составили пациентки с сочетанием гипермобильности и проявлений сфинктерной недостаточности. Обследовано 16 пациенток с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания при выпадении передней стенки влагалища. В эхографической картине выявлялось цистоцеле с выпадением задней стенки мочевого пузыря и частично уретры за пределы поля зрения. При 3D реконструкции выявлены признаки сфинктерной недостаточности. Сочетание обструктивного мочеиспускания при выраженной степени пролапса и сфинктерной недостаточности создавало препятствия для клинической реализации III типа НМПН. Репозиция стенки влагалища и задней стенки мочевого пузыря, устраняя обструктивный компонент мочеиспускания, создает условия для реализации клиники сфинктерной недостаточности.

Как видно, 1-й и 2-й типы НМПН не имели принципиальных различий в клинической и ультразвуковой картине, проявляясь разной степенью выраженности одного патологического процесса. С точки зрения эхографии, их причиной служили анатомические нарушения, связанные с пролапсом гениталий, прогрессирующие по мере нарастания тяжести патологического процесса. Сфинктерная недостаточность представляла недержание мочи иной природы, имеющее патогномоничные клинические и ультразвуковые критерии.

Проведенное исследование  демонстрирует  возможности эхографии  в диагностике  нарушений топографии органов малого таза. Эхографическими признаками опущения половых органов являются визуализация наружного зева шейки матки ниже уровня нижнего края лонного сочленения в покое или при натуживании. Ультразвуковым симптомом выпадения служит визуализация тела матки  ниже уровня лонного сочленения. Смещение задней стенки мочевого пузыря ниже симфиза является диагностическим признаком цистоцеле и служит также маркером  опущения передней стенки влагалища. Специфическая форма цистоцеле в виде лостроугольного треугольника или в виде песочных часов является патогномоничным симптомом дефектов лобково-шеечной фасции. Деформация передней стенки прямой кишки в виде мешковидного выпячивания является диагностическим признаком ректоцеле и опущения задней стенки влагалища.

На основании сопоставления анатомических и клинических нарушений возможна дифференциальная диагностика типов стрессовой инконтиненции. Данная точка зрения совпадает с предложениями клиницистов, что недержание мочи при напряжении должно быть разделено на два основных вида: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретро-везикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата. Результаты проведенного исследования позволили сформулировать диагностический алгоритм, представленный на рисунке 1.

Рисунок 1

Алгоритм диагностики состояния тазового дна и пролапса гениталий.

Оценка результатов хирургической коррекции пролапса гениталий (биомеханика операций). Для оценки особенностей топографии органов малого таза  и тазового дна после оперативного лечения применяли клинический осмотр, дневники мочеиспускания и эхографию. Коррекция  пролапса гениталий  осуществлялась различными видами хирургического доступа - лапаротомия в 141 случае (34 случая - с пангистерэктомией; 92 - с экстирпацией матки, 15 - с надвлагалищной ампутацией), лапароскопия - в 71 наблюдении (28 - с экстирпацией матки, 9 - с надвлагалищной ампутацией, 20 - с кольпопексией по Берчу, 14 - с сакровагинопексией), вагинальные операции - 263. Базовая операция дополнялась коррекцией пролапса и сочеталась с антистрессовыми технологиями. Проанализировано 22 различные операции и их комбинации. В том числе: вентерофиксация матки - 9 пациенток (ретроспективное исследование); апоневротическая вагинопексия - 24 наблюдения, вагинопексия связочным аппаратом - 44; пластика передней стенки собственными тканями - 32; кольпоперинеолеваторопластика - 47; TVTЦ124; кольпопексия - 24; пластика с применением сетчатых протезов: Gyne MECH - 7; IVS - 34, PROLIFT anterior - 28; PROLIFT posterior - 23; PROLIFT total - 19; коррекция паравагинальных дефектов - 12, операция Гебеля-Штеккеля - 12, сфинктеропластика, перинеолеваторопластика при травматических повреждениях промежности - 9. Каждое из примененных пособий было использовано и как самостоятельная операция и как составляющий элемент комплексной коррекции. В основу оценки хирургических технологий положен метод биомеханики Ч системный синтез и анализ движений на основе количественных характеристик, в частности, кибернетическое моделирование движений. Для оценки анатомической эффективности хирургической коррекции проводили математический анализ по принципу симптомЦоперацияЦэффективностьЦперспективный прогноз. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений оценивали при клиническом осмотре с проведением функциональных проб и эхографии при сравнении ультразвуковой картины с критериями нормы. На основании сравнения топографии органов до операции и после коррекции строили представление о биомеханике каждого примененного пособия.

Для тазового дна в послеоперационном периоде характерна отечность в области швов в виде гипоэхогенности до 3 недель наблюдения, лигатуры определялись независимо от примененного шовного материала. Это позволяло проследить их расположение относительно кишечной стенки и анальных сфинктеров. В 4 (1,7%) наблюдениях были выявлены формирующиеся гематомы промежности. Гематомы от 0,5 см до 2 см подвергались организации и обратному развитию в течение 3 недель размером более 2 см - в течение 2Ц3 месяцев. Ни в одном случае, при визуализации гематом размером до 3 см не было клинических проявлений нарушения репаративного процесса.

В комплексной коррекции пролапса или изолированно в 110 наблюдениях (22,8%) выполнялась перинеолеваторопластика, 47 наблюдений - как самостоятельная операция, в 63 случаях - при комплексной коррекции. Длительность наблюдения составила от 1 года до 9 лет. После операции у 78 пациенток без признаков ДСТ средние значения высоты промежности составили  2,6 см (1,8Ц4,4 см); ширина мышечных пучков - 1,55 см (1,5Ц2,7 см); то есть показатели находились в пределах нормативных значений. Диастаз леваторов выявлен в 1 случае (1,28%).

В 32 наблюдениях перинеолеваторопластики при тяжелой степени ДСТ высота сухожильного центра промежности составляла 0,64 см (0,5Ц1,0 см) при отсутствии клинических признаков расхождения швов и инфекционных осложнений. Медиальные края леваторов имели асимметричные контуры, толщина леваторов составляла  0,8 (0,6Ц1,2 см.). Таким образом, при стандартной хирургической технике и отсутствии клинических признаков послеоперационных осложнений женщины с ДСТ сразу после операции имели худшие показатели состояния промежности, следовательно, худший перспективный прогноз в отдаленном периоде.

В 47 случаях кольпоперинеолеваторопластика производилась с целью коррекции пролапса. Гипермобильность уретры и цистоцеле обнаружены в 11 (23,04%), из них признаки дефекта тазовой фасции в 8 (17,0%) случаях. Сфинктерная недостаточность выявлена в 3 (6,3%) наблюдениях. Ректоцеле диагностировано у 25 (53,1%) пациенток. В 12 (25,5%) случаях смещение стенки прямой кишки соответствовало 1 степени ректоцеле, не вызывало клинических проявлений, не снижало существенно качества жизни пациенток. В 13 (27,6%) наблюдениях смещение соответствовало 2Ц3 степени ректоцеле с соответствующими проктологическими симптомами. Таким образом, сохранялся анатомический дефект ректовагинальной перегородки, во всех случаях возникающий выше верхней границы леваторов.

Следовательно, репозиция  при кольпоперинеолеваторопластике  способствует восстановлению анатомии тазового дна, формированию состоятельной промежности, восстановлению положения задней  стенки влагалища  при 1 степени пролапса, не влияет на состояние  фасциальных дефектов. Соответственно, данный вид анатомической репозиции носит паллиативный характер и имеет клинический успех при невыраженных степенях поражения ректовагинальной перегородки. Перспективный прогноз существенно ухудшается при наличии признаков ДСТ.

В 16 (3,3%)  случаях для лечения  пролапса гениталий выполнялась срединная кольпоррафия.  Длительность ретроспективного наблюдения составила от 1 года до 10 лет. Операция выполнялась пациенткам в возрасте от 56 до 72 лет при клинических признаках пролапса гениталий 2 и 3 степени, наличии полного выпадения матки и стенок влагалища. Характерной особенностью этой группы пациенток являлся отягощенный соматический статус. 56,3% страдали гипертонической болезнью, у 12,5% в анамнезе нарушения мозгового или коронарного кровотока; 68,7% - эндокринные нарушения, из них 25 % - сахарный диабет. В послеоперационном периоде качество жизни пациентки оценивали как удовлетворительное, улучшенное по сравнению с дооперационным периодом. Клинически отмечалось полное отсутствие признаков опущения или выпадения половых органов, высокая промежность.

При эхографии  высота промежности максимальная (3,5Ц5,6 см), медиальные края леваторов не дифференцировались, диастаза в области сухожильного центра не отмечено ни в одном случае. Рецидив несостоятельности тазового дна после срединной кольпоррафии отмечен в 1 случае (6,25%) у пациентки с выраженными проявлениями ДСТ. При эхографии  в 100% наблюдений определялась Цдислокация уретро - везикального сегмента, в 15 (93,75%) - цистоцеле, из них 14 (87,5%)  с признаками дефекта тазовой фасции; ректоцеле - в 15 (93,75%) наблюдениях. Состояние уретрального сфинктера не изменялось в сравнении с дооперационным. Симптомы дизурических нарушений  отмечены в 4 (25%) наблюдениях, нарушения функции прямой кишки - в 3 (18,7%). Следовательно, биомеханика срединной кольпоррафии формирует высокую промежность, устраняет несостоятельность мышц тазового дна, не приводит к восстановлению анатомического положения стенок влагалища, не влияет на состояние  фасциальных дефектов при цистоцеле и ректоцеле и состояние уретрального сфинктера.

В качестве корригирующей операции у 28 женщин была проведена пластика передней стенки влагалища (в качестве основной операции выполнялась гистерэктомия). Длительность наблюдения составила от 1 года до 5 лет. Операция выполнялась пациенткам в возрасте от 33 до 65 лет при клинических признаках пролапса гениталий 1 и 2 степени, умеренном цистоцеле, без признаков сфинктерной недостаточности.

Клинически в течение первого года отмечалось отсутствие  опущения передней стенки и цистоцеле, при эхографии в 7 (25%) наблюдений выявлена умеренная гипермобильность уретры при натуживании. В течение 3 лет после операции у 23 (82,1%) отмечены клинические и эхографические признаки рецидива - дислокация и гипермобильность уретры, цистоцеле, ректоцеле. В 12 (42,8%) наблюдений отмечались ультразвуковые симптомы ДСТ. С точки зрения биомеханики операция пластики передней стенки влагалища наиболее физиологично способствует восстановлению положения влагалища и мочевого пузыря при умеренных степенях пролапса, не влияет на состояние фасциальных дефектов, состояние тазового дна, уретральный сфинктер. Пластика собственными тканями имеет паллиативный характер, прогноз ухудшается при наличии признаков ДСТ.

В 9 случаях коррекция пролапса гениталий была проведена путем лапаротомии, вентрофиксации матки к передней брюшной стенке. Анализ проведен в виде ретроспективного. Операция выполнялась от 6 до 12 лет назад. При эхографии характерной особенностью являлась невозможность или выраженные затруднения визуализации матки при вагинальном сканировании в связи с высокой фиксацией дна матки выше мочевого пузыря и ограниченной подвижностью матки; выраженная элонгация шейки матки (более 5 см). Дислокация и гипермобильность уретро-везикального сегмента определены у 5 (55,5%) пациенток,  цисто-ректоцеле - у 8 (88,8%), стрессовое недержание мочи у 8 (8,88%) обследованных. Таким образом, биомеханика операции вентрофиксации  матки заключается в смещении матки и сводов влагалища кверху, жесткой фиксации. В технике операции отсутствует компонент репозиции стенок влагалища,  фасциальных дефектов и состояния тазового дна. В отдаленном послеоперационном периоде это не препятствует прогрессированию патологии, что проявляется в клинической и эхографической картине.

После апоневротической фиксации матки или купола влагалища (24 пациентки) характерной эхографической особенностью является высокое стояние купола влагалища, гиперкоррекция заднего уретро-везикального угла за счет изменения вектора натяжения  передней стенки влагалища. Признаки цистоцеле в форме остроугольного треугольника зафиксированы в 3 (12,5%) случаях. Признаки ректоцеле определялись в 6 (24,8%) наблюдениях, превалировала картина опущения задней стенки влагалища. В 2 (8,3%) наблюдениях имелась клиника стрессовой инконтиненции 3 типа - сфинктерной недостаточности, что было подтверждено при 3Д-реконструкции. Таким образом, с точки зрения биомеханики, апоневротическая вагинопексия способствует смещению положения передней стенки и купола  влагалища кпереди и кверху, жесткой фиксации переднего свода. Это приводит к коррекции цистоцеле без признаков дефекта фасции, гиперкоррекции заднего уретро-везикального угла. Операция не ведет к полной  репозиции задней стенки влагалища, не влияет на состояние фасциальных дефектов, ректоцеле, уретрального сфинктера.

В 44 наблюдениях коррекция пролапса проводилась путем фиксации купола влагалища связочным аппаратом. Длительность наблюдения составила от 1 года до 6 лет. Операция выполнялась пациенткам в возрасте 38Ц56 лет при клинических признаках пролапса гениталий 1 и 2 степени, без выпадения матки и стенок влагалища. В 29 (65,9%) наблюдениях в отдаленном послеоперационном периоде отмечен положительный эффект операции, жалобы отсутствовали. В 20,4% наблюдений пациентки отмечали улучшение состояния, в 5 (11,4%) случаях сохранялись опущение, недержание мочи при напряжении. При ультразвуковом обследовании в 4 (9,1%) случаях через 2 месяца после операции диагностированы признаки опущения передней стенки влагалища, цистоцеле, в 6 (13,6%) случаях - ректоцеле и опущение задней стенки влагалища. Эхографические признаки несостоятельности тазового дна определялись традиционно, выявлены в 34,1% случаев. Характерной особенностью являлось истончение леваторов, расценениваемое как патогномоничная картина дисплазии соединительной ткани. Из приведенных данных видно, что биомеханика вагинопексии связочным аппаратом способствует восстановлению положения купола и стенок влагалища при умеренных степенях пролапса, не влияет на состояние фасциальных дефектов, состояние тазового дна и уретрального сфинктера. Перспективный прогноз данного вида репозиции существенно ухудшается при наличии фасциальных дефектов и признаков ДСТ.

Кольпопексия по Берчу или сакровагинопексия выполнялась в 34 наблюдениях. В 10 случаях после вагинальной гистерэктомии, в 24 - как основной этап опертивного лечения  лапароскопическим доступом. Показаниями к операции служили клинические признаки пролапса гениталий I и II степени у женщин в возрасте от 35 до 58 лет. Длительность наблюдения составила от 1 года до 6 лет. Клинически удовлетворительный результат достигнут в 91,2% наблюдений в течение 6 лет. С точки зрения биомеханики операций кольпопексия по Берчу и сакровагинопексия различны. Фиксация по Берчу способствует смещению передней стенки влагалища кпереди, сакровагинопексия смещает вектор натяжения влагалища кзади. Репозиция при операции кольпопексии  или сакровагинопексии способствовала восстановлению положения влагалища и матки при умеренных степенях пролапса, не влияла на состояние фасциальных дефектов, тазового дна, уретрального сфинктера. Изменения, выявляемые при эхографии находились в доклинической стадии, не влияя на качество жизни пациенток. Однако, 17,6% цистоцеле с признаками дефекта тазовой фасции и 32,3% ректоцеле, тоже свидетельствующие о наличии фасциальных дефектов не позволяют с уверенностью говорить о невозможности рецидива патологического процесса в данных случаях. Сравнительная эффективность репозиции представлена на рисунке 2.

Рисунок 2.

Сравнительная эффективность репозиции пролапса при различных методах хирургической коррекции

Нами рассмотрены результаты 30 операций пластики передней стенки влагалища с применением синтетических протезов Gyne Mesh soft и IVS. Мы сочли возможным объединить  эти хирургические технологии, поскольку существенных отличий с точки зрения анатомической репозиции и эхографической картины между ними не выявлено. Операция выполнялась пациенткам в возрасте от 42 до 56 лет, в 22 наблюдениях - после вагинальной гистерэктомии , в 8 случаях - как самостоятельная операция. Клиническим показанием служило опущение  передней стенки влагалища, цистоцеле.

В 23 (76,6%) наблюдениях при клиническом осмотре  анатомическая репозиция представляется удовлетворительной, в 7 (23,3%) - при пробе Вальсальва гипермобильность уретры, цистоцеле, из них в 5 (16,6%) - с признаками дефекта фасции - смещение  стенки влагалища и стенки мочевого пузыря происходит вместе с частью проленового протеза. Эхокартина демонстрирует, что протез не перекрывает размеров анатомического дефекта фасциальных структур и не обеспечивает адекватного восстановления анатомии и функции, тем самым ухудшая перспективный прогноз.

IVS posterior применялась  в 21 случае: в 7 случаях после вагинальной гистерэктомии, в 9 - после лапароскопической гистерэктомии и дополнялась кольпоперинеолеваторопластикой, в 5 наблюдениях - как самостоятельная операция. При клиническом осмотре в 16 (76,1%) наблюдениях признаков опущения задней стенки влагалища и ректоцеле в покое не выявлено, в 5 (23,9%) случаев в покое выявляется  дистопия задней стенки влагалища и ректоцеле. При эхографии в 6 (28,6%) в группе с удовлетворительным клиническим результатом обнаружено ректоцеле: смещение прямой кишки происходило или вместе с эхоотражением протеза, либо ниже нижнего края эхоотражения протеза. Ультразвуковая картина демонстрирует неполную реконструкцию анатомического дефекта фасциальных структур. Вероятными причинами с точки зрения биомеханики служат недостаточный размер протеза или  недостаточно низкая точка фиксации нижнего края протеза, что не  обеспечивает адекватного восстановления анатомии и функции, тем самым ухудшая перспективный прогноз в послеоперационном периоде.

Операция  с применением PROLIFT SISTEM оценена в 70 наблюдениях: anterior - 28; posterior - 23; total - 19.  Prolift anterior выполнялась пациенткам в возрасте от 42 до 56 лет с неполным  выпадением внутренних половых органов или  опущением  передней стенки влагалища, цистоцеле. Prolift posterior  выполнялась пациенткам в возрасте от 42 до 72 лет с клиническими  признаками неполного  выпадения внутренних половых органов,  ректоцеле IIЦIII степени.  Prolift total  применен  19 пациенткам в возрасте от 56 до 72 лет при  неполном  или полном выпадении внутренних половых органов,  цисто ректоцеле. В случаях лидеального клинического течения послеоперационного периода и удовлетворительного отдаленного результата эхоотражение протеза определялось как линейная сетчатая структура, расположенная между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища и/или  между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки, повторяя контур кишки. Верхний край эхоотражения Prolift anterior находился в области переднего свода влагалища, нижний Ц  на уровне границы верхней и средней трети уретры. Верхний край эхоотражения Prolift posterior определялся в области заднего свода влагалища, нижний - на уровне верхней границы  MM. Levatores Ani или на 0,5Ц0,7 см выше нее. Полное восстановление топографических взаимоотношений и коррекция функциональных нарушений при  PROLIFT anterior отмечены  85,7% наблюдений, PROLIFT posterior - 86,4% наблюдений, Prolift total Ц94,74% случаев с лидеальным положением эхоотражения протезов относительно контрольных точек.

Цистоцеле с признаками дефекта фасции, расположенное  ниже уровня фиксации нижнего края проленового протеза обнаружены в 10,7% PROLIFT anterior, стенка мочевого пузыря пролабировала между нижним краем протеза и  уретро-везикальным сегментом. В 13,6%  случаев при выполнении пробы Вальсальва выявлено ректоцеле 1Ц2 степени после PROLIFT posterior,  расположенное  ниже уровня фиксации нижнего края проленового протеза. При использовании протеза Prolift total выявлены те же дефекты репарации, что и при применении изолированного протеза для передней или задней стенки - ректоцеле в 1 (5,26%)  случае. В 3,56 % случаев выявлены послеоперационные осложнения в виде гематом  между стенкой  влагалища и наружной поверхностью протеза или между внутренней поверхностью протеза и стенкой мочевого пузыря. Деформации протеза - продольное или поперечное сморщивание, отмечены у 3 (10,7%) пациенток после пластики передней стенки, у 4 (18,2%) - задней стенки.

Обследование 115 пациенток после слинговых операций - TVT  и TVTЦO, TVTЦSEQUR и 12 пациенток после операции ГебеляЦШтеккеля позволило выявить следующие изменения  уретры в послеоперационном периоде: 1)уменьшение диаметра уретры в проксимальном отделе в среднем на 32 %, в ряде случаев - до 65% от данных до операции; 2)уменьшение площади поперечного сечения уретры  в проксимальном отделе от 22,6% до 30%, не достигающее нормативных значений; 3)изменения ширины  сфинктера уретры статистически недостоверны, 4) уменьшение коэффициента соотношения  площади уретры к ширине сфинктера. Изменения уретрального сфинктера после операции ГебеляЦШтеккеля аналогичны таковым после применения различных модификаций позадилонной уретропексии. Сравнительная эффективность репозиции представлена на рисунке 3.

Рисунок 3.

Сравнительная эффективность репозиции пролапса при различных методах хирургической коррекции.

Таким образом, используя посимптомный анализ эффективности репозиции, на основании 482 комплексных операций,  включающих в общей сложности 799 хирургических пособий мы имеем возможность представить перспективный прогноз использования различных хирургических технологий. Говоря о перспективном прогнозе, мы принимали во внимание фактор анатомичности и восстановления первоначальных топографических взаимоотношений.

На основании обследования 68 пациенток с рецидивами пролапса и стрессовой инконтиненции были выделены несколько групп причин, ухудшающих перспективный прогноз хирургического лечения.

1. Выполнение паллиативных операций - 17,6%: 10,3% рецидивов представлены ректоцеле после кольпоперинеолеваторопластики, 7,3% Ц  цистоцеле после пластики передней стенки влагалища.

2 Применение нефизиологичных операций, например, 13,2% рецидивов зафиксированы после вентрофиксации матки.

3. Выбор метода коррекции без тщательного учета локализации и степени выраженности анатомических нарушений: 27,8% рецидивов связаны с  недостаточным обследованием на этапе планирования первой операции: - 8,8% рецидивов недержания мочи после вагинопексии - сфинктерная недостаточность, 7,3% рецидивов пролапса - недиагностированные фасциальные дефекты, 11,7% - ректоцеле после репозиции купола и передней стенки влагалища.

4. Степень тяжести ДСТ, как фактор не позволяющий провести полноценной коррекции собственными тканями - 17,6% повторных обращений у пациенток ДСТ тяжелой степени с заведомо низкой результативностью лечения.

5. Низкая эффективность пластики собственными тканями при наличии дефектов тазовой фасции и ректовагинальной перегородки.

6. Особенности хирургической техники при использовании синтетических материалов - 23,8%.аК ним относятся сморщивание проленовой сетки в продольном или поперечном направлении и фиксация края протеза в проекции пределов фасциального дефекта, не перекрывая здоровые ткани.

ВЫВОДЫ

1. Эхография с применением функциональных проб является высокоинформативным  методом в диагностике состояния тазового дна и нижних отделов урогенитального тракта у женщин. В силу  неинвазивности, отсутствия необходимости в специальной подготовке пациенток, отсутствия лучевой нагрузки метод может применяться как скрининговый для диагностики топографии нарушений и в любые сроки послеоперационного периода.
2. Для неизмененного тазового дна характерно отсутствие визуализации шейки матки ниже уровня лонного сочленения, высота сухожильного центра промежности не менее 1,0см, ширина мышечных пучков m. Bulbocavernosus не менее 1,5 см, отсутствие диастаза мышц в области сухожильного центра, отсутствие деформации контура прямой кишки.
3. Представляемый алгоритм ультразвуковой  дифференциальной диагностики пролапса гениталий у женщин дает диагностики изолированных нарушений топографии и в ряде случаев обозначает ведущее звено патогенеза.  Так, нарушения анатомии тазового дна в 20Ц25% наблюдений связаны с травматическими повреждениями,  в 18,8 % случаев выявляется  ДСТ  в  виде средней степени и тяжелой дисплазии. В 57,4% случаев цистоцеле в основе формирования патологии лежит ослабление связочного аппарата, в 42,6% - фасциальные дефекты.Ультразвуковым маркером  опущения и выпадения половых органов служит положение наружного зева шейки матки. Смещение  шейки ниже лонного сочленения соответствует опущению тазовых органов, ниже  introitus vaginae- неполному или полному выпадению матки. Нарушения топографии передней стенки влагалища выявляются у 90,4% женщин с  симптомами тазовой десценции. Анатомические изменения в зависимости от степени тяжести процесса выражаются в виде симптомокомплексов  гипермобильности  уретро- везикального сегмента  (подвижности уретры относительно вертикальной оси тела  при  пробе Вальсальва более 20  без цистоцеле или с незначительным цистоцеле) или дислокации и гипермобильности (величина отклонения  продольной оси  уретры от вертикальной оси тела более 23в покое,  увеличение угла более чем на 20 при пробе Вальсальва и цистоцеле).
4. Наиболее значимый признак цистоцеле - смещение задней стенки мочевого пузыря ниже уровня нижнего края лонного сочленения в покое или при натуживании. В 57,4% наблюдений цистоцеле имеет округлую форму, клинически - без признаков дефекта пубоцервикальной фасции. В 42,6% случаев с клиническими признаками дефекта фасции цистоцеле имеет форму остроугольного треугольника или песочных часов. В 98,3% наблюдений опущение задней стенки сопряжено с нарушением топографии передней стенки прямой кишки, с различной степенью ректоцеле. Эхографическим маркером ректоцеле служит мешковидная деформация передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища.
5. Дифференциальная  диагностика  инконтиненции  возможна на основании выявленных анатомических нарушений.  I и II тип недержания мочи проявляются при эхографии в виде симптомокомплексов  гипермобильности уретры (Iтип)  или  дислокации и гипермобильности уретры с цистоцеле (II тип). III тип недержания имеет специфическую клиническую и эхографическую картину, проявляется в виде нарушения анатомии уретрального сфинктера, достоверно диагностируется на основании трехмерной реконструкции.  Отсутствие нарушений анатомии характерно для ургентной инконтиненции  или экстрауретральных механизмов недержания.
6. Посимптомный эхографический анализ эффективности  репозиции показывает, что  при наличии пролапса 1 и 2 степени наилучший перспективный прогноз имеют пособия, направленные на фиксацию купола влагалища или матки- вагинопексия связочным аппаратом,  кольпопексия по Берчу, лапароскопическая сакровагинопексия. При более выраженных степенях пролапса- неполном или полном выпадении матки- лучший прогноз обеспечивает  более жесткая фиксация- апоневротическая вагинопексия  или  применение  PROLIFT System.  Коррекция цистоцеле без дефекта тазовой фасции достигается  при помощи оперативных пособий, фиксирующих матку или купол влагалища. Для эффективной коррекции цистоцеле с дефектом тазовой фасции целесообразно применение пособий, способствующих механическому закрытию дефектов. Пластика собственными тканями демонстрирует  низкую эффективность репозиции, наличие дисплазии соединительной ткани существенно ухудшает прогноз. Эффективная репозиция задней стенки влагалища достигается применением пособий, фиксирующих купол влагалища,  полная анатомическая коррекция ректоцеле  возможна только при использовании имплантов, по размерам превышающих размер фасциальных дефектов, фиксированных в пределах здоровых тканей. Изменение состояния уретрального сфинктера достигается только после выполнения  слинговых операций.
7. К факторам, ухудшающим перспективный прогноз хирургического лечения и способствующим возникновению рецидивов заболевания относятся: 1) выбор метода коррекции без тщательного учета локализации и степени выраженности анатомических нарушений в 27,8%; 2) выполнение  паллиативных операций в 17,6%; 3) применение нефизиологичных операций в 13,2%, 4) недифференцированная дисплазия соединительной ткани средней и тяжелой степени в 17,6%; 5) низкая эффективность пластики собственными тканями при наличии дефектов тазовой фасции и ректовагинальной перегородки; 6) при использовании синтетических материалов - сморщивание или неправильное положение сетчатых протезов в 23,8%.а

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эхография с применением функциональных проб может применяться как начальный метод диагностики опущения внутренних половых органов у женщин  и в любые сроки послеоперационного периода. Диагностика не требует аппаратуры экспертного класса, приемлемо применение вагинального, линейного и конвексного абдоминального датчика. Для оценки состояния уретрального сфинктера оптимально применение 3D-реконструкции, однако, ориентировочные признаки сфинктерной недостаточности возможно диагностировать при сканировании в В-режиме.
2. Начальным пунктом исследования целесообразно проводить изучение анатомии тазового дна, поскольку оно не требует проведения функциональных проб, не приводит к произвольному смещению структур уретро-везикального сегмента. Нарушения анатомии тазового дна травматического генеза обнаруживаются в 20Ц25% наблюдений по ряду характерных признаков. Степень выраженности ультразвуковой картины прямо пропорциональна тяжести анатомических повреждений. Диагностическое значение эхографии заключается в возможности обозначения топографии травмированной промежности для последующей хирургической коррекции, определении размеров дефектов сфинктеров, положения волокон наружного сфинктера, наличии  и величины дефектов слизистой кишки, параректальных образований травматического генеза (гематом). При выявлении маркеров ДСТ средней и тяжелой степени (18,8% наблюдений) следует предполагать низкую эффективность хирургической коррекции и высоком риске рецидива процесса, особенно при пластике собственными тканями.
3. Вторым этапом диагностики целесообразно проведение исследования уретрального сфинктера, так как наилучшая трехмерная реконструкция обеспечивается  на неподвижном  уретро-везикальном сегменте, до выполнения нагрузочных проб.
4. В дальнейшем следует определить положение и смещение шейки матки относительно лонного сочленения и интроитуса. На основании выявленных анатомических нарушений возможна дифференциальная  диагностика инконтиненции. При опущении передней стенки влагалища, дислокации и гипермобильности уретры следует дифференцировать I и II тип инконтиненции. III тип недержания, диагностируется достоверно на основании клинической картины, трехмерной реконструкции уретрального сфинктера, при невозможности- на основании комплекса косвенных признаков. Отсутствие нарушений анатомии служит ограничением для хирургического лечения, требует дополнительных диагностических мероприятий для выбора лечебной тактики - КУДИ для исключения  ургентной инконтиненции; рентгенологических  и эндоскопических методов для исключения экстрауретральных механизмов недержания, например, мочеполовых свищей.
5. Наилучшая хирургическая коррекция недержания, определенная по соотношению биомеханизма операции и количества осложнений после определенных пособий, достигается: при 1 типе НМПН применением кольпофиксирующих пособий, при 2 типе - кольпофиксирующих, предусматривающих закрытие фасциальных дефектов. При чистом 3 типе НМПН изменение состояния уретрального сфинктера достигается только после выполнения  слинговых операций. При сочетании выраженного пролапса и сфинктерной недостаточности лучшая анатомическая коррекция достигается сочетанием комбинированных методов.
6. У 90,4% женщин с симптомами тазовой десценции выявляются нарушения топографии передней стенки влагалища в виде 2 симптомокомплексов: гипермобильности или дислокации и гипермобильности уретро - везикального сегмента что соответствует разной степени тяжести опущения. Признаки находят практическое применение при выборе метода коррекции. Посимптомный анализ эффективности  репозиции показывает, что при наличии пролапса 1-й и 2-й степени достаточную эффективность имеют пособия, направленные на фиксацию купола влагалища или матки - вагинопексия связочным аппаратом, кольпопексия по Берчу, сакровагинопексия. При более выраженных степенях пролапса - неполном или полном выпадении матки - лучший прогноз обеспечивает - апоневротическая вагинопексия или применение PROLIFT System. Низкую эффективность анатомической репозиции демонстрирует вентрофиксация матки. С точки зрения биомеханики операции, срединная кольпоррафия не корригирует анатомических нарушений, служит паллиативным пособием, однако обеспечивает улучшение клинической картины у пациенток с отягощенным соматическим статусом.
7. Исследование ректоцеле по информативности сопоставимо с рентгенологическим, не требует подготовки и не создает лучевой нагрузки на пациенток. Критерием определения степени ректоцеле является размер выпячивания стенки прямой кишки: I степень ректоцеле Ч менее 2,0 см, II степень Ч 2,0Ц4,0 см, III степень Ч более 4,0 см.
8. Сопоставление эхографической картины и анатомических данных позволяет говорить о том, что в основе формирования ректоцеле и энтероцеле лежат фасциальные дефекты ректовагинальной перегородки, в случае ректоцеле - расположенные на уровне зубчатой линии анального канала, в случае энтероцеле - выше.
9. Использование комплексной методики обследования данного контингента больных  дает возможность выявить основное звено анатомических нарушений, проводить коррекцию с учетом анатомических и функциональных нарушений, что ведет к выбору специфического, а не эмпирического лечения и соответственно, снижает риск рецидивов.
10. Ультразвуковое исследование при опущении и выпадении половых органов у женщин демонстрирует возможности комплексного или изолированного проявления симптомов пролапса у женщин, возможность формирования и диагностики как  изолированных, так и сочетанных нарушений топографии, позволяет дифференцировать нарушения на ранней, в ряде случаев - доклинической стадии развития заболевания. Данные УЗИ не являются показанием к оперативному лечению. Необходимость хирургической коррекции определяется клинически с учетом тяжести клинической симптоматики и влияния на качество жизни пациенток. Эхография в этом случае является вспомогательным методом, позволяющим выделить основное звено нарушений и способствующим выбору корректного метода лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Чечнева М.А., Дуб Н.В Диагностические возможности  трехмерной  эхографии в определении  нормальной анатомии мочевого пузыря. // Вестник Российской  ассоциации акушеров-гинекологов.  - 2000 - №2. - С. 67Ц70.        
2. Краснопольский В.И., Попов А.А., Горский С.Л., Петрова В.Д. Чечнева М.А. Сравнительная оценка  различных малоинвазивных  методов коррекции пролапса гениталий. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. Ц2000 Ц№3 - С. 107Ц109.        
3. Краснопольский В.И., Чечнева М.А., Титченко Л.И. Современные методы диагностики состояния мочевого пузыря и уретры  при стрессовом недержании мочи. // Вестник Российской  ассоциации акушеров-гинекологов. - 2000. Ц№3. - С.67Ц70.        
4. Буянова С.Н., Петрова В.Д., Чечнева М.А. Диагностика и лечение недержания мочи у женщин.        //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - Т. 2. - № 4. - С.52Ц54.
5. Краснопольский В.И., Титченко  Л.И., Петрова В.Д., Чечнева М.А. Ультразвуковой диагностический алгоритм при стрессовой инконтиненции. //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2003 - Т.3.Ц  № 3.ЦС.62Ц67.
6. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Петрова  В.Д., Попов А.А., Чечнева М.А. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6. - №4. - С. 66Ц71.        
7. Попова А.А., Мананниковаа Т.Н., Шагиняна Г.Г., Мачанскитеа О.В., Рамазанова М.Р., Чечневаа М.А., Кирюшкина О.Г. Современный подход к коррекции ректоцеле у гинекологических больных с пролапсом гениталий. //а Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6. - № 2. - С. 67Ц71.
8. Попов А.А., Шагинян Г.Г., Мананникова Т.Н., Чечневаа М.А.,  Рамазанов М.Р., Федоров А.А., Краснопольская  И.В., Мачанските О.В. Оценка эффективности различных вариантов уретропексии у женщин с недержанием мочи при напряжении. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. LVII. Ц  № 2. - С. 180Ц181.
9. Попов А.А., Шагинян Г.Г., Мананникова Т.Н., Чечневаа М.А.,  Рамазанов М.Р., Федоров А.А., Краснопольская  И.В., Мачанските О.В. Терапия стволовыми клетками  в урогинекологии. //Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. LVII. - № 2. - С. 181Ц182.        
10. Попов А.А., Шагинян Г.Г., Мананникова Т.Н., Чечневаа М.А.,  Слободянюк Б.А., Рамазанов М.Р., Федоров А.А. Перспективы клеточной терапии в современной гинекологической практике // Российский вестник акушера-гинеколога. Ц        2008. - Спецвыпуск . - С.  10Ц20.
11. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Царьков П.В., Чечневаа М. А., Озова М.М. Экстрофия мочевого пузыря и полное выпадение матки. Реконструкция тазового дна с использованием сетчатого имплантанта.// Акушерство и гинекология - 2008. - №5.         - С.55Ц57.        
12. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Чечневаа М.А., Буянова С.Н. Возможности ультразвуковой визуализации анатомии  и патологии тазового дна. // Российский вестник акушера-гинеколога. Ц - 2009. - Т. 9. - №5. - С. 64Ц69.
13. Попов А.А., Буянова С.Н., Мананникова Т. Н., Чечневаа М.А., Шагинян Г. Г. Результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении. // Акушерство и гинекология. - 2003. Ц№ 6. -        С. 39Ц41.        
14. Буянова С.Н.,  Петрова В.Д.,  Краснопольская И.В., Чечневаа М.А., Балашкина Н.В. Оценка эффективности комбинированной терапии смешанного недержания  мочи у женщин в пери- и постменопаузе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - Т. 6. - №4. - С. 32Ц37.
15. Чечневаа М.А., Титченко Л.И., Буянова С.Н. Ультразвуковая диагностика пролапса  гениталий у женщин. // Мать и дитя в Кузбассе. - 2010. - №1. - С. 193Ц195.        
16. Чечневаа М.А., Титченко Л.И., Иванкова Н.А. Эхография в диагностике патологии тазового дна. // Медицинская визуализация. Ц 2010. - спецвыпуск. ЦС. 444Ц445.
17. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Федоров А. А., Чечневаа М.А., Краснопольская  И.В., Слободянюк Б.А., Головин А.А. Место лапароскопической сакрокольпопексии и вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с применением сетчатых протезов  в хирургическом лечении пролапса гениталий. // Российский вестник акушера-гинеколога. -        2010. - Т. 10. - №6.  - С.50Ц53.        
18. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечневаа М.А. Лукашенко С.Ю., Земскова Н.Ю. Принципы выбора хирургических технологий для коррекции осложненных форм пролапса гениталий//        Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - Т. 10. - №5. - С.65Ц71.        
19. Чечневаа М.А., Буянова С.Н., Титченко Л.И., Попов А.А. Особенности ультразвуковой картины у  пациенток с рецидивными формами пролапса гениталий и мочевой инконтиненции. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т. 10. - №5. - С.65Ц71.        
20. Чечневаа М.А., Титченко Л.И., Буянова С.Н., Попов А.А. Особенности ультразвуковой картины у  пациенток с рецидивами пролапса гениталий и мочевой инконтиненции //Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5. - №2. - С. 472Ц474
21. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Чечневаа М.А., Дуб Н.В. Способ определения функциональной состоятельности сфинктера уретры у женщин.// Патент на изобретение  № 2161912 . Ч 2001.
22. Буянова С.Н., Титченко Л.И., Петрова В.Д., Чечневаа М.А., Муравьева Т.Г. Способ определения центрального дефекта лобково-шеечной фасции у женщин с цистоцеле // Патент на изобретение № 2286717.  - 2006.
23. Краснопольский В.И., Буянова  С.Н., Петрова  В.Д., Попов  А.А., Толстова С.С., Чечневаа М.А. Комбинированное  лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и недержанием мочи с применением антистрессовых технологий. / / Пособие для врачей. - 2003. Ц  41с.
24. Буянова С.Н., Попов А.А., Петрова В.Д., Чечневаа М.А. Недержание мочи у женщин. Клиника, диагностика, лечение. //Клиническая лекция.         - 2006. - 20 с.
25. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина  Н.А., Чечневаа М.А., Елизарова А.С. Диагностика и тактика ведения пациенток со сложной и смешанной инконтиненцией. //Пособие для врачей. Ц2008.         - 24с.        
26. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Попов А.А.,  Петрова В.Д., Чечневаа М.А.,  Краснопольская И.В. Недержание мочи у женщин. М.: Медкнига, 2008. Ц176 с.        
27. Титченко Л.И., Чечневаа М.А., Дуб Н.В., Попов А.А. Трехмерная эхография  в комплексной диагностике недержания мочи у женщин.// Материалы пленума Российской ассоциации акушеров-гинекологов Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин. - 2000. - С. 269.        
28. Krasnopolsky V., Titchenko L., Popov A., Chechneva M., Dub N. 3ЦD Ultrasound in The assessment of operative treatment of  incontinence.  // Abstract XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Washington D.C. -        2000. - С. 169.        
29. Titchenko L., Dub N., Chechneva M., Alekseeva E. Features Dopplerometry in women  with a pathology cervix of the uterus/ // Abstract XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Washington D.C. - 2000. - С. 171.        
30. Krasnopolsky V., Titchenko L., Popov A., Chechneva M. 3ЦD Ultrasound diagnostics in the determination  of normal bladder anatomy and at the incontinence // Abstract XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Washington D.C.Ц2000. - С.170.
31. Попов А.А., Горский С.Л., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Петрова В.Д. Чечневаа М.А. Сравнительная оценка  различных малоинвазивных  методов коррекции пролапса гениталий //        Журнал акушерства и женских болезней. - Сборник тезисов  научно-практической конференции: Современные проблемы урогинекологии ЦС.ЦПетербург, 2000. - Т. XLIX. - Выпуск 1. Ц  С. 20.
32. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Чечневаа М.А. Трехмерная эхография в диагностике недержания мочи. //Журнал акушерства и женских болезней. Сборник тезисов  научно-практической конференции: Современные проблемы урогинекологии ЦС.ЦПетербург, 2000. - Т. XLIX. ЦВыпуск 1. ЦС. 42.
33. Буянова С.Н.,  Петрова В.Д., Титченко Л.И., Попов А.А., Чечневаа М.А., Рижинашвилли И.Д. Мочевая инконтиненция у больных с пролапсом гениталий //Журнал акушерства и женских болезней. Сборник тезисов  научно - практической конференции: Современные проблемы урогинекологии - Ст-Петербург, 2000. - Т. XLIX. - Выпуск 1. - С. 20.        
34. Титченко Л.И., Чечнева М.А. Ультразвуковой симптомокомплекс стрессовой инконтиненции у женщин. //Сборник тезисов Российского конгресса Мать и дитя -        2001. Ц  С.2.
35. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Чечнева М.А.  Ультразвуковой симптомокомплекс стрессовой инконтиненции у женщин.//Тезисы докладов  II научно-практической конференции: Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение. - Ст-Петербург, 2001. - С.13Ц14.
36. Попов А.А., Горский С.Л., Шагинян Г.Г., Чечнева М.А.  Рамазанов М.Р., Отдаленные результаты некоторых видов  хирургического лечения  недержания мочи при напряжении. //Тезисы докладов  II научно-практической конференции: Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение. - Ст-Петербург, 2001. ЦС.13Ц14.                
37. Попов А.А., Горский С.Л., Рамазанов М.Р., Чечнева М.А. Лапароскопическая позадилонная  кольпопексия в лечении стрессовой инконтиненции //Тезисы докладов  II научно-практической конференции: Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение. - Ст-Петербург, 2001. - С.14.
38. Попов А.А., Горский С.Л., Шагинян Г.Г., Мачанските О.В., Чечнева М.А., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р. Современные хирургические технологии в лечении  различных форм пролапса гениталий // Тезисы докладов  II научно-практической конференции: Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение. ЦСт-Петербург, 2001. ЦС.25.        
39. Буянова  С.Н., Петрова  В.Д., Попов А.А., Чечневаа М.А. Операция TVT в гинекологической практике. // Сб. научн. трудов. Актуальные проблемы акушерства и гинекологии  и перспективы их решения в Московской области.  ЦМ.: МЕДпрессинформ, 2003. - С. 48Ц55.
40. Krasnopolsky V., Buyanova S., Petrova V., Chechneva M. TVT.application in combinet surgical treatment of gynekologic  patients with incontinents.// Abstract Book XV annual congress of the international society for cynecologic endoscopy.Ц  Buenos Aires, Argentina, 2004. ЦС.14.
41. Popov A., Krasnopolsky V., Buyanova S., Chechneva M. Surgical correction of stress incontinence.// Abstract Book XV annual congress of the international society for cynecologic endoscopy ЦBuenos Aires, Argentina, 2006. - С. 98.
42. Попов А.А., Шагинян Г.Г., Слободянюк Б.А., Мананникова Т.Н., Чечневаа М.А., Рамазанов М.Р., Федоров А.А. Терапия стволовыми клетками в урогинекологии. // Тезисы XVII международной конференции РАРЧ Вспомогательные репродуктивные технологии  сегодня и завтра. - Казань, 2007. - С. 46.
43. Титченко Л.И., Чечневаа М.А., Буянова С.Н., Попов А.А.,  Краснопольская И.В. Ультрасонография у женшин с пролапсом гениталий и мочевой инконтиненцией/  //Материалы II регионального научного форума Мать и дитя . - Сочи, 2008. - С.218.        
44. Popov A.A., Shaginyan G.G., Manannikova T.N., Ramasanov M.R, Chechneva M.A, Fedorov A.A., Slobodyanyuk B.A., Krasnopolskaya I.V., Abramyan K.N. Different methods of surgical treatment of genital prolapses: Prolift and Laparoskopic sacrocolpopexy.// Pelvioperineology. Ч 2008. - vol.27. - №2. - AAVIS-ICOPE-IPFDS meating. - С.1.
45. Popov A.A., Shaginyan G.G.,  Manannikova T.N., Ramasanov M.R, Fedorov A.A., Krasnopolskaya I.V.Chechneva M.A, Slobodyanyuk B.A. Different methods of surgical treatment of genital prolapses: Prolift and Laparoskopic sacrocolpopexy.// 17annual ESGE congress. Abstract book. - Italy, 2008. - C. 20
46. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Мачанските О.В., Рамазанов М.Р., Федоров А.А., Чечневаа М.А.,  Краснопольская И.В., Земсков Ю.В. Осложнения экстраперитонеальной кольпопексии с применением системы PROLIFT //Материалы XXIII международного конгресса Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - 2010. - С.218.        
47. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Федоров А.А., Чечневаа М.А., Краснопольская И.В. Применение MESH в хирургии генитального пролапса. Насколько это безопасно? // Альманах института хирургии им А.В. Вишневского. - 2010. ЦТ. 5. Ц№1. - 1. - С.51Ц52.        
48. Krasnopolsky V. I., Popov A.A., Abramyan K.N., Manannikova T.N., Chechneva M. Complication of mesh use in pelvic organ prolapse surgeryЦreconstructivemulticentre study of 667 patients         // Gynecological Surgery. - 2010. Ц7JP -        S.47.
49. Krasnopolsky V.I., Popov A.A., Slobodyanyuk B.A., Manannikova T.N. Quality of life and treatment of  pelvic organ prolapsed/        //Gynecological Surgery. - 2010. - 7F - S. 18Ц19.                
50. Титченко Л.И., Чечнева М.А., Краснопольская И.В., Земскова Н.Ю. Ультразвуковая диагностика гиперактивного мочевого пузыря (предварительные результаты) //Сборник тезисов  Всеросийского конгресса Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты. - 2010. - С.312.        
51. Чечнева М.А., Титченко Л.И., Иванкова Н.А. Ультразвуковая диагностика  анатомии и патологии тазового дна        . // Сборник тезисов  Всеросийского конгресса Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты. - 2010. - С.349.        
52. Чечнева М.А., Титченко Л.И., Петрухин В.А., Иванкова Н.А.,  Краснопольская И.В. Возможности ультразвуковой диагностики анатомии и патологии тазового дна в послеродовом периоде. //        SONOACE ULTRASOUND. Ц  2010. Ц  Выпуск  21. - С.13Ц20.

Список использованных сокращений

ОиВВПО Цопущение и выпадение внутренних половых органов

НМПН Ц  недержание мочи при напряжении

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

КУДИ - комбинированное уродинамическое исследование

POPЦQ Цpelvic organ prolaps- quantificacion

МРТ - магнитно-резонансная томография.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине