Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
СИНИЦИНА ИРИНА ИВАНОВНА
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
14.00.05 Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
МОСКВА - 2009
Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава
Научный консультант:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, ОРЛОВ
профессор, Владимир Аркадьевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, ЛЮСОВ
профессор, Виктор Алексеевич
Доктор медицинских наук, МАРТЫНОВ
профессор, Анатолий Иванович
Доктор медицинских наук, ОЛЬХИН
профессор, Валерий Александрович
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава
Защита состоится 28 мая 2009 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава
(123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования
(125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19).
Автореферат разослан л_______________2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, КИЦАК
профессор Василий Яковлевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) является чрезвычайно актуальной.
По результатам американских и европейских эпидемиологических исследований ХСН - одно из самых распространенных заболеваний сердца [Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure, 2005]. По подсчетам специалистов, в Европе количество больных с ХСН может превышать 10 миллионов человек [Cowie M.R и соавт., 2002].
По данным эпидемиологических исследований последних 5 лет, проведенных в нашей стране, выявлено, что у более 8 миллионов человек в Российской Федерации наблюдались признаки хронической сердечной недостаточности. Из них 3,4 миллиона имели III-IV функциональный класс заболевания [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004]. В 2003 году 49% больных ХСН были госпитализированы по поводу декомпенсации, [Cleland JG и соавт., 2003] основными причинами развития сердечной недостаточности являются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004]. Более 55% пациентов сердечной недостаточностью имеют нормальную сократимость миокарда [Мареев В.Ю. и соавт., 2006; Owan ТЕ и соавт., 2006]. По данным эпидемиологических исследований ежегодная смертность больных с выраженной сердечной недостаточностью достигает 26-29%, за год умирает 880-986 тысяч больных ХСН [Даниелян М.О., 2001].
Быстрота формирования и прогрессирования ХСН и ее тяжесть у большинства больных определяются своевременно начатой и адекватно подобранной фармакотерапией заболевания.
В литературе достаточно хорошо освещены вопросы влияния отдельных лекарственных препаратов на различные параметры и функции сердца больных ХСН [Dormans Т. и соавт., 1998; Kubler W., 1997; Knauf H. и соавт., 1998], но нет однозначных данных о возможности комбинированной патогенетической лекарственной терапии ХСН, о дозировках препаратов, входящих в различные лекарственные комбинации, о длительности их применения.
Большие различия отмечены в применении лекарств и их дозировании в разных странах Европы в качестве помощи больным с ХСН: диуретики назначаются в 87 % случаев, ингибиторы АПФ - 37%, бета-адреноблокаторы - 37%, антагонисты кальция - 21%, верошпирон - 20%, комбинированная терапия (диуретики, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы) только в 17%.
Не изучены вопросы эффективности и безопасности различных комбинаций лекарственных средств у больных ХСН с учетом тяжести заболевания, наличия и характера нарушений ритма сердца, дисфункции эндотелия, метаболических нарушений, сопутствующих заболеваний.
Недостаточная эффективность лечения, по-видимому, обусловлена недооценкой клинико-морфологических особенностей течения болезни, которые характеризуются различием функционального состояния сердечной мышцы (систоло-диастолической функции сердца) при ХСН. Не изучены подходы к терапии больных с бессимптомным течением и сохраненной функцией левого желудочка.
Ответы на эти вопросы представляют большой научный и практический интересы и должны способствовать оптимизации фармакотерапии ХСН с учетом особенностей клинического течения ХСН.
Цель исследования:
Разработать тактику применения нейрогуморальных модуляторов при лечении хронической сердечной недостаточности в зависимости от морфофункционального состояния сердца и оценить возможности оптимизации терапии за счет мультидисциплинарного подхода с оценкой фармакоэкономической эффективности.
Задачи исследования:
1. Установить характер влияния ИАПФ, молсидомина и их комбинации на толерантность к физической нагрузке, показатели гемодинамики, выраженность желудочковых нарушений ритма при II-III ФК ХСН у больных постинфарктным кардиосклерозом.
2. Провести оценку эффективности и безопасности бета-адреноблокаторов у больных ХСН II-IV ФК с нарушенной систолической функцией ЛЖ.
3. Оценить эффективность и безопасность бета-адреноблокаторов у больных ХСН II-IV ФК с сохраненной систолической функцией ЛЖ при сопутствующем СД 2 типа, и определить выбор оптимального бета-адреноблокатора с учетом влияния на углеводный обмен.
4. Исследовать влияние антагонистов рецепторов к ангиотензину II на физическую активность, гемодинамику и качество жизни у больных при хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка.
5. Изучить возможности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с использованием мультидисциплинарных подходов и оценкой фармакоэкономической эффективности.
Научная новизна:
Доказаны особенности применения нейрогуморальных модуляторов при хронической сердечной недостаточности у проблемной группы больных (Ишемической болезнью сердца, сахарный диабет, со сниженной и сохраненной систолической функцией левого желудочка), разработаны практические рекомендации по их использованию и доказана возможность оптимизации в лечении за счет внедрения мультидисциплинарного подхода, демонстрирующего высокую экономическую эффективность.
Практическая значимость работы:
Оценка особенности практической реализации рациональных подходов к фармакотерапии у больных с различными ФК ХСН позволила рекомендовать их использование в практическом здравоохранении для улучшения качества лечения этой категории больных.
Доказанная в работе эффективность и безопасность применения карведилола у пациентов с ХСН и СД 2 типа служит основанием для более широкого использования данного бета-адреноблокатора в практической деятельности.
Разработанные методические подходы к проведению мультидисциплинарного вмешательства у больных с выраженной ХСН, включающем обучение пациентов, участие в лечении клинического фармаколога и интенсивный мониторинг после выписки из стационара, могут быть использованы в практическом здравоохранении для улучшения качества лечения этой тяжелой категории больных и экономии денежных средств.
Изученные подходы к организации самолечения и самоконтроля больных с выраженной ХСН могут быть использованы в практическом здравоохранении при проведении мероприятий по оптимизации подходов к самолечению и самоконтролю этой категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение каптоприла, беназеприла и рамиприла у больных II-III ФК ХСН независимо от нозологической обусловленности хронической сердечной недостаточности, приводят к улучшению клинического состояния, показателей кардиогемодинамики, толерантности к физической нагрузке и наличие антиаритмического эффекта при желудочковой экстрасистолии, которые проявляются уже через 1 месяц от начала лечения. При длительном применении рамиприла в течение года отсутствуют признаки прогрессирования ХСН.
2. Применение бета-адреноблокаторов при II-IV ФК ХСН с нарушенной систолической и сохраненной функцией левого желудочка улучшают функциональное состояние больных, повышают толерантность к физической нагрузке и улучшают качество жизни, и при правильной титрации доз является безопасным при длительном лечении даже у больных с IV ФК ХСН. У больных СД 2 типа оптимальным по влиянию на диастолическую функцию левого желудочка и углеводный обмен является карведилол.
3. У больных ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка применение ирбесартана приводит к уменьшению гипертрофии миокарда и улучшению диастолической функции левого желудочка, повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни. А также приводит к снижению госпитализаций поводу декомпенсации ХСН и выявлена тенденция к сокращению сроков пребывания в стационаре по поводу декомпенсации ХСН.
4. Мультидисциплинарный подход к лечению больных с ХСН III-IV ФК, включающий обучение пациентов, участие клинического фармаколога и интенсивный мониторинг, приводит к повышению качества лечения, уменьшает потребность в повторных госпитализациях, позволяет улучшить их качество жизни и толерантность к физическим нагрузкам. А также позволяет сократить общие затраты на лечение за счет сокращения расходов на стационарное лечение, является экономически эффективным вмешательством.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе кардиологического, терапевтического отделений НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД, в работе терапевтических отделений и дневного стационара ГУЗ Городской поликлинике № 151 УЗ СЗАО, а также в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии и терапии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Публикации
По результатам исследований опубликовано 26 печатных работ, из них 24 статьи, 1 монография, 1 учебное пособие. В изданиях, рекомендуемых ВАК, опубликовано 8 научных работ. Результаты докладывались на Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности От артериальной гипертензии к сердечной недостаточности 2001 г., и на III конгрессе (IX конференции) Общероссийской общественной организации ОССН Сердечная недостаточность 2008.
Апробация
Результаты работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр клинической фармакологии и терапии, эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии, врачей базовой больницы НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД и слушателей цикла ОУ и ПП Терапия 22 декабря 2008 года.
Структура и объем работы
Материал изложен на 284 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 68 таблиц, 32 рисунка, 7 приложений. Литературный указатель включает 319 источников, из них 257 зарубежных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находились 427 больных (272 мужчины и 155 женщин) ХСН II-IV ФК (NYHA), осложнившей течение ИБС, ДКМП, пороки сердца. В исследование включены мужчины 63,7% и женщины 46,3%, средний возраст больных - 62,2 года.
Как видно из таблицы 1, в зависимости от решаемых задач, больные ХСН были распределены в 4 группы.
Достоверных отличий по среднему возрасту в группах обследуемых больных выявлено не было.
Сравнительная оценка степени тяжести ХСН у больных различных групп показывает, что 1 группу составили больные преимущественно II ФК ХСН, 2 и 3 группы - III ФК ХСН, 4 группу - III-IV ФК ХСН.
Таблица 1
Характеристика групп больных
Показатель | 1 группа | 2 группа | 3 группа | 4 группа |
Число больных | 151 | 133 | 43 | 100 |
Средний возраст, годы | 57,7 | 62,5 | 67,0 | 61,5 |
Пол: Мужской Женский | 125 26 | 88 45 | 15 28 | 44 56 |
ФК ХСН II III IV | 118 33 0 | 8 93 32 | 10 33 0 | 0 42 58 |
ФВ ЛЖ | 40,91,2 | 31,012,1 (без СД) 50,410,0 (с СД 2) | 55,35,9 | 37,97,8 |
Давность ХСН, мес | 32.40,5 | 35,8 23,8 (без СД) 21,212,8 (с СД 2) | 67,246,8 | 35,6 4,5 |
Первую группу составили 151 больной ишемической болезнью сердца, Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.
Таблица 2
Клиническая характеристика больных 1 группы
Показатели | 1 этап | 2 этап | 3 этап | Всего |
Число больных | 65 | 45 | 41 | 151 |
Средний возраст, годы | 56,76,6 | 58,049,96 | 58,86,0 | 57,7 |
Пол: Мужской Женский | 55 10 | 32 13 | 38 3 | 125 (82,8%) 26 (17,2%) |
Постинфарктный кардиосклероз | 65 | 25 | 41 | 131 (86,7%) |
ФК стенокардии: 0 I II III | 7 12 46 0 | 0 0 31 14 | 0 2 31 8 | 7 (4,6%) 14 (9,3%) 108 (71,5%) 22 (14,6%) |
ФК ХСН: II III | 39 26 | 40 5 | 39 2 | 118 (78,2%) 33 (21,8%) |
Среди обследованных преобладали мужчины (82,8%) в возрасте 50-60 лет, перенесли инфаркт миокарда (86,7%) и к началу исследования имели преимущественно II функциональный класс стенокардии (71,5%). У всех больных наблюдались клинические проявления сердечной недостаточности преимущественно II функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (78,2%). Исследование проводилось в 3 этапа.
На 1 этапе оценивалась терапевтическая эффективность ингибиторов АПФ (рамиприла, каптоприла и беназеприла) у больных с хронической сердечной недостаточностью при продолжительности лечения 1 месяц. Обследовано 65 больных. Средний возраст составил 56,76,6 лет. 65 человек имели в анамнезе инфаркт миокарда давностью более 1 года. Проводились общеклинические обследования, изучались длительность переносимой велоэргометрической нагрузки, сердечный индекс, ЧСС, общее периферическое сопротивление, конечно-систолический и конечно-диастолический объемы левого желудочка, фракция выброса, характер нарушения ритма при суточном мониторировании ЭКГ, электролиты.
На 2 этапе работы проводилась оценка антиангинальной и антиишемической эффективности молсидомина у больных со стабильной стенокардией при длительном лечении 3 месяца. Обследовано 45 больных. Средний возраст составил 58,049,96 лет. В соответствии с задачами исследования, все больные имели стабильную стенокардию. Преобладали пациенты со II ФК ХСН по NYHA. Доза молсидомина подбиралась индивидуально. Начальная доза составляла 8 мг, при недостаточности эффекта и хорошей переносимости через неделю увеличилась до 12 мг/сутки и на 3-ей неделе, при необходимости, назначался молсидомин - 16 мг/сутки.
На 3 этапе исследования проводилось сравнительное изучение эффективности рамиприла, молсидомина и их комбинированного применения при хронической сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом при длительности лечения 1 год. Обследован 41 больной. Средний возраст составил 58,86,0 лет. Все больные третьего этапа перенесли инфаркт миокарда. На третьем этапе преобладали пациенты со II ФК сердечной недостаточности (86,7%). Допускались стабильные дозы аспирина, диуретиков и применение нитроглицерина для купирования приступа стенокардии. Лечение начинали со следующих доз: 2,5 мг рамиприла в сутки, или 12 мг молсидомина в сутки, или их комбинация. Полное обследование проводилось до лечения, через 3 месяца лечения и через 1 год.
Вторую группу составили 133 больных (средний возраст 62,5 года), с ХСН II-IV ФК по NYHA. Из них 60 человек имели сахарный диабет 2 типа, 73 человека без сахарного диабета. Основные исходные демографические и клинические характеристики представлены в таблицах 3 и 4.
Таблица 3
Клиническая характеристика больных 2 группы с сахарным диабетом.
Показатель | Группа карведилола | Группа бисопролола | Группа метопролола |
Число больных | 20 | 20 | 20 |
Возраст, годы* | 65,59,8 | 62,28,3 | 67,18,3 |
Мужчины, число больных (%) | 9 (45%) | 11 (55%) | 11 (55%) |
Женщины, число больных (%) | 11 (55%) | 9 (45%) | 9 (45%) |
Давность установления диагноза ХСН, мес* | 22,613,5 | 21,213,8 | 19,911,3 |
Давность установления диагноза СД, годы* | 9,85,3 | 11,39,2 | 13,910,3 |
ФК ХСН NYHA* | 3,10,5 | 3,00,5 | 2,90,6 |
ШОКС, баллы* | 8,42,9 | 7,02,1 | 7,21,7 |
ФВ ЛЖ, %* | 46,610,9 | 549,3 | 50,69,8 |
Доля больных с ФВ ЛЖ>40% | 16 (80%) | 18 (90%) | 18 (90%) |
Синусовый ритм, число больных (%) | 70% | 95% | 85% |
*Ц данные представлены как среднее стандартное отклонение.
Диагноз СН устанавливался при наличии клинических проявлений как субъективных, так и объективных: ортопноэ, увеличения массы тела за последние 2 недели, периферических отеков, асцита, увеличения размеров печени, наличия двусторонних хрипов в легких, ритма галопа при аускультации сердца, набухших яремных вен, тахикардии и т.д.; а также изменений по данным инструментального обследования: ЭКГ, рентгенографии, ЭхоКГ.
Таблица 4.
Клиническая характеристика больных 2 группы без сахарного диабета
Характеристики больных | Группа карведилола | Группа бисопролола | Группа метопролола |
Число больных | 21 | 32 | 20 |
Возраст, годы* | 61,57,8 | 59,19,7 | 59,311,0 |
Мужчины, число больных (%) | 17 (81%) | 24 (75%) | 16 (80%) |
Женщины, число больных (%) | 4 (19%) | 8 (25%) | 4 (20%) |
Давность установления диагноза ХСН, мес* | 44,925,9 | 32,223,0 | 34,122,2 |
ФК ХСН (ОССН) * | 3,50,5 | 3,40,5 | 3,20,4 |
ФВ ЛЖ, %* | 24,352,16 | 23,437,15 | 26,114,95 |
Синусовый ритм, число больных (%) | 62% | 41% | 50% |
* - данные представлены как среднее стандартное отклонение
Исследование состояло из 2 этапов: стационарного и амбулаторного. После поступления в стационар больные получали стандартную терапию ХСН; проводилось общеклиническое обследование пациентов. Рандомизацию осуществляли с помощью метода генерации списка случайных чисел (computer-generated list of random numbers).
Во время стационарного этапа проводилось титрование доз бета-адреноблокаторов. При возникновении побочных явлений проводилась коррекция базовой терапии. Во время амбулаторного этапа осуществлялась связь с пациентом по телефону через 1-2-3 дня после проведенной титрации. При хорошей переносимости назначался визит через 2 недели для повышения дозы препарата. В начале наблюдения, через 3 и 6 месяцев терапии оценивались функциональное состояние и качество жизни.
Третью группу составили 46 больных с IIЦIII ФК ХСН по NYHA, Клиническая характеристика больных представлена в таблице 5.
Для статистического анализа не включены трое больных, которые не соответствовали критериям включения в исследование. Средний возраст 67,02,8. У всех была ХСН II-III ФК по NYHA, ФВ левого желудочка более 45%, а также признаки гипертрофии левого желудочка.
Таблица 5
Клиническая характеристика больных 3 группы
Показатели | Группа ирбесартана | Группа контроля | Всего |
Число больных | 22 | 21 | 43 |
Средний возраст, годы* | 67,25,3 | 66,84,3 | 67,04,8 |
Пол: Мужской Женский | 6 16 | 9 12 | 15 (34,9%) 28 (65,1%) |
ФК ХСН: II III | 4 18 | 6 15 | 10 (23,3%) 33 (76,7%) |
Давность установления диагноза ХСН, годы* | 6,24,4 | 4,93,2 | 5,63,9 |
Давность установления диагноза АГ, мес* | 18,99,1 | 19,57,2 | 19,28,2 |
ФВ ЛЖ, %* | 53,85,4 | 56,86,2 | 55,35,9 |
*Ц данные представлены как среднее стандартное отклонение
Исследование проводилось в рамках двойного слепого плацебо контролируемого исследования. Наблюдение осуществлялось в течение 5 лет. Исходно проводилась оценка общего состояния, сопутствующей терапии, физикальное обследование, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ. Схема титрования доз ирбесартана: в течение скринингового периода не менее 2Цх недель все пациенты получали плацебо. После рандомизации назначался ирбесартан/плацебо по 75 мг в сутки, с последующей титрацией до 300 мг в сутки.
Четвертую группу составили 100 больных с выраженной ХСН III-IV NYHA различной этиологии. Клиническая характеристика представлена в таблице 6.
Исходные демографические и клинические характеристики пациентов, рандомизированных в группу вмешательства и контрольную группу, достоверно не различались. Под мультидисциплинарным вмешательством у больных подразумевали: совместное ведение пациентов специалистом по лечению сердечной недостаточности и клиническим фармакологом, терапевтическое обучение больных во время пребывания в стационаре; наблюдение за больными после выписки из стационара.
Таблица 6
Клиническая характеристика больных 4 группы
Показатель | Группа вмешательства | Контрольная группа |
Число больных | 50 | 50 |
Средний возраст, годы | 61,4±8,9 | 61,5±8,8 |
Пол: Мужской Женский | 23 27 | 21 29 |
ФК ХСН III IV | 18 32 | 24 26 |
Этиология ХСН: ишемическая болезнь сердца пороки сердца ДКМП | 20 28 (23 оперированные) 2 | 14 32 (24 оперированные) 4 |
ФВ ЛЖ, % | 36,66±8,27 | 39,14±7,33 |
Роль клинического фармаколога определялась: обучением пациентов фармакологическим подходам к лечению их болезни, выработка плана лечения; выработка плана дальнейшего лечения перед выпиской из стационара; наблюдение за безопасностью и эффективностью терапии в процессе амбулаторного наблюдения; консультирование пациентов для решения коррекции терапии амбулаторно. Обучение пациентов на стационарном этапе включало структурированные занятия по темам: "Общая информация о ХСН"; "Медикаментозная терапия ХСН"; "Диета при ХСН"; "Симптомы ХСН".
После выписки из стационара каждый пациент группы вмешательства получал письменные рекомендации, содержавшие перечень медикаментозных препаратов с указанием доз и кратности приема, а также рекомендации по контролю веса и контактные телефоны для еженедельно связи. При необходимости проводилась коррекция медикаментозной терапии. Через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара назначались визиты для объективной оценки состояния. Больные контрольной группы после выписки из стационара получали обычные рекомендации, мониторинг по телефону не проводился. Через 3 и 6 месяцев после выписки из стационара в обеих группах оценивали состояние, толерантность к физическим нагрузкам и качество жизни.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка функционального состояния больных
Для оценки функционального состояния больных использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов - New York Heart Association, (NYHA), согласно которой ХСН подразделяют на 4 ФК. Соотношение между ФК по NYHA и стадиями НК по классификации Общества Специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), рекомендованной в России, следующие: IIA, IIБ, III стадии НК соответствовали 2, 3 и 4 ФК по NYHA
Использовали методику The Duke Activity Status Index (DASI), основанную на субъективном мнении пациента о возможности выполнения им определенных видов повседневной физической активности. В DASI предусматривается вычисление интегрального показателя функционального состояния, по результатам суммирования показателей отдельных пунктов.
Балльную оценку выраженности симптомов ХСН определяли с помощью "Шкалы оценки клинического состояния больного с ХСН" (ШОКС) (модификация Мареева В.Ю.).
Оценка гемодинамических параметров
САД, ДАД и пульс при каждом обследовании измеряли на правой руке после 10-минутного пребывания пациента в положении сидя 3 раза с 1-минутным интервалом между измерениями; затем стоя через 1 минуту после изменения положения тела.
Оценка динамики биоэлектрической активности сердца
Биоэлектрическая активность сердца оценивалась по продолжительности интервалов PQ, QRS, QT, по характеру изменения комплекса, QRS, динамике конечной части желудочкового комплекса - сегменту ST. Запись ЭКГ проводилась в четырех стандартных и шести грудных отведениях на аппарате OXFORD в положении больных лежа на спине.
Контроль морфофункциональных параметров сердца
Размеры сердца и волюмометрический анализ систолической функции ЛЖ проводили с помощью данных ЭхоКГ на аппаратах Aloka SSD-11OS и Aloka-630 фирмы"Aloka" (Япония), Toshiba SSA-380 фирмы Toshiba (Япония) Aspen Acuson. Для уточнения размеров полостей сердца проводилось секторное сканирование по длинной оси из левого парастернального доступа на уровне хорд митрального клапана. У больных с мерцательной аритмией анализировались 10 последовательных сердечных комплексов, и данные затем усреднялись. У больных с синусовым ритмом анализ проводился по усредненным данным, полученным в 4х последовательных комплексах. Анализировались следующие параметры: переднезадний размер полости ЛП, правый желудочек, задняя стенка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, масса миокарда, конечный диастолический и конечный систолический объемы полости ЛЖ (КДО и КСО) рассчитывались методом Симпсона, фракция выброса. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по соотношению максимальной скорости раннего диастолического потока (Е) и максимально скорости потока предсердной систолы (А) - Е/А, а также времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT). [Фейгенбаум Х., 1999].
Оценка динамики толерантности к физической нагрузке
В качестве объективного теста толерантности к физической нагрузке использовали 6минутный (коридорный) тест, который определяет расстояние, проходимое больным за 6 минут при движении в максимально возможном темпе, но не беге.
Велоэргометрию проводили с помощью прибора-велоэргометра УElema-SimensФ (Швеция) с одновременной регистрацией ЭКГ на 8-канальном приборе УMingograf-82Ф в положении обследуемого сидя и измерение АД на руке больного. ЭКГ регистрировалось в 12-ти отведениях. Применялась схема ступенчатого непрерывного проведения нагрузки. Мощность начальной нагрузки 25 Вт, продолжительность 3 минуты. Далее нагрузка увеличивалась каждые 3 минуты на 25 Вт. После достижения критериев прекращения нагрузки больной продолжал находиться на велоэргометре в спокойном состоянии 6-10 минут. Проба проводилась исходно и на фоне курсового приема рамиприла и молсидомина (в конце 1 и 2 этапов).
На третьем этапе исследования проводилась на велоэргометрическом автоматизированном комплексе УFormulaФ фирмы BIOMEDICA (Италия) с одновременной регистрацией ЭКГ на 12-ти канальном кардиографе этой же фирмы в положении обследуемого сидя и измерением АД на руке больного с помощью автоматизированного сфигмоманометра. ЭКГ регистрировалась в стандартных отведениях. Применялась схема ступенчатого непрерывного проведения нагрузки. Начальная мощность нагрузки 20 Вт, продолжительность 2 минуты. Далее нагрузка увеличивалась каждые 2 минуты на 20 Вт. После достижения критериев прекращения нагрузки обследуемый продолжал находиться на велоэргометре в спокойном состоянии в течение 6-10 минут до тех пор, пока гемодинамические и электрокардиографические показатели не возвратятся к исходным значениям.
Оценка показателей сердечного ритма
Исследование нарушений ритма сердца проводилось с помощью метода мониторирования ЭКГ в 2 отведениях в течение 24 часов (комплекс для мониторирования АМР Micro SI, США на базе персонального компьютера с пакетом оригинального программного обеспечения). Запись ЭКГ проводилась в модифицированных V1 и V5 отведениях. Прибор автоматически анализировал нарушения ритма по 14 параметрам: подсчитывал количество наджелудочковых экстрасистол в час, желудочковых экстрасистол в час, среднюю частоту сердечных сокращений в течение суток, изолированные желудочковые экстрасистолы, спаренные желудочковые экстрасистолы, пробежки желудочковой тахикардии, смещение сегмента ST, что контролировалось при визуальном просмотре записи.
При индивидуальном анализе нарушений ритма, используя критерий Колмагорова - Смирнова, было выявлено, что распределения ЖЭ/ч не носит нормальный характер. Поэтому средние величины и дисперсии определялись после преобразования данных по формуле lg(N+1), где N - число экстрасистол в сутки.
Оценка показателей углеводного обмена
Содержание глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом натощак и через 2 часа после стандартной углеводной нагрузки 3 хлебными единицами (постпрандиальная гликемия). Для оценки компенсации сахарного диабета использовали показатель гликозилированного гемоглобина (HbA1C). Уровень HbA1C определяли методом жидкостной катионообменной хроматографии под низким давлением на автоматическом анализаторе.
Оценка качества жизни
Оценку качества жизни проводили с использованием общепринятых методик, валидность которых точно установлена. В качестве общей методики оценки КЖ был выбран вопросник SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey). Для оценки болезнь-специфических аспектов КЖ больных с ХСН применяли вопросники Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) и Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ).
"Болезнь-специфическая" методика Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) в настоящее время используется в большинстве исследований ХСН. Этот короткий вопросник состоит всего из 21 вопроса, которые охватывают различные аспекты КЖ больного с ХСН. Ответ на каждый вопрос дается с использованием 6ти пунктовой шкалы Ликерта.
Методика для оценки качества жизни больных с ХСН Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) представляет собой вопросник, состоящий из 23 вопросов, отражающих 8 различных аспектов состояния здоровья и качества жизни больных с ХСН.
Экономическая оценка эффективности вмешательства
Вычисление общих прямых затрат на лечение больных проводилось путем суммирования затрат по следующим основным статьям: стационарное лечение, медикаментозная терапия в амбулаторных условиях, затраты, связанные с мультидисциплинарным вмешательством.
Для определения затрат на стационарное лечение использовались затраты на услуги стационара, определяемые исходя из средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении. [Михайлов В.Ф. и соавт., 2000] Затраты на стационарное лечение определялись по "Тарифам федерального медицинского учреждения" и "Действующему порядку определения фактических затрат на один койко-день в стационарах лечебно-профилактических учреждений".
Затраты на медикаментозную терапию, проводимую в амбулаторных условиях, рассчитывались исходя из среднемесячной стоимости препаратов в городской аптечной сети на момент исследования. Среднемесячную стоимость каждого из препаратов вычисляли путем вычисления среднего значения его стоимости за каждый месяц. Затраты, связанные с вмешательством, вычислялись с помощью оценки затрат на оплату труда врачей, участвующих в исследовании, исходя их тарифной ставки и реальных затрат времени. Экономическую эффективность вмешательства оценивали с помощью двух наиболее часто применяемых в медицине методов анализа экономической эффективности: анализа стоимость-эффективность и анализа стоимость-утилитарность.
Статистическая обработка результатов исследования
Результаты исследования обработаны статистически с использованием пакета прикладных программ для персональных компьютеров EXCEL 7.0. и статистической программы "Биостат". Для оценки достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали t критерий Стьюдента. Все результаты исследования представлены в виде средней арифметической по выборке и стандартного отклонения, различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка терапевтической эффективности комбинации ИАПФ, и вазодилататоров у больных ишемической болезнью сердца со II-III ФК ХСН
Терапия первой группы больных включала ИАПФ и вазодилататоры, причем в этой группе исследование проводилось в три этапа. На первом этапе наблюдения в первой группе для проведения анализа клинических данных, ЭХО-кардиографии, холтеровского ЭКГ-мониторирования и ВЭМ обследовано 65 больных с II-III ФК ХСН по NYHA (II ФК 26 человек, III ФК 39 человек). Клиническое состояние 41 больного потребовало применения диуретиков в стандартных дозах. У 25 проводилась терапия дигоксином.
Выбор препаратов (каптоприл, беназеприл, рамиприл) был сделан таким образом, чтобы изучить различие между ИАПФ по влиянию на гемодинамику, ТФН, НРС у больных с различными стадиями ХСН. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 7.
В нашем исследовании каптоприл пpименялся у 24 больных с ХСН в сpедней дозе 70,984,22 мг/сут, беназепpил пpименялся у 18 больных в сpедней дозе 7,883,22 мг/сут, рамипpил пpименялся у 23 больных в сpедней дозе 7,090,41 мг/сут. При анализе результатов исследования обращают на себя внимание показатели снижения ФК в целом по всем группам.
При лечении каптоприлом на фоне уже стабилизированной терапии диуретиками и гликозидами ФК недостоверно улучшился на 11% у 9 больных (37,5%), беназеприлом на 12% у 6 больных (33%). В большей степени ФК улучшился на 12% (н.д.) у 10 больных (38%) при лечении рамиприлом. В зависимости от ФК наибольшее улучшение клинических и гемодинамических показателей наблюдалось у больных с III ФК ХСН. При лечении каптоприлом в этой группе ФК снизился недостоверно на 12% у 42,8% больных, беназеприлом на 12% у 36% больных и рамиприлом на 15,7% у 42,8% больных.
Таблица 7
Клиническая характеристика больных 1 этапа
Показатели | группа каптоприла | группа беназеприла | группа рамиприла | всего (%) |
Число больных | 24 | 18 | 23 | 65 |
Средний возраст, годы | 56,36,6 | 57,27,0 | 56,76,3 | 56,76,6 |
Пол: Мужской Женский | 20 4 | 17 1 | 18 5 | 55 (84,6%) 10 (15,4%) |
ФК стенокардии | 0 - 2 I - 4 II - 18 | 0 - 2 I - 3 II - 13 | 0 - 3 I - 5 II - 15 | 7 (10,8%) 12 (18,5%) 46 (70,7%) |
ФК ХСН | II - 10 III - 14 | II - 8 III - 10 | II - 8 III - 15 | 26(40%) 39(60%) |
Полученные результаты по группе больных со II-III ФК ХСН настоящего исследования соответствуют в общих чертах результатам клинических работ, посвященных каптоприлу и его аналогам [Greminger P. и соавт., 1987], где рассматривался, в основном, контингент больных с ХСН III-IV ФК. В них отмечаются положительные стабильные гемодинамические эффекты препарата, проявляющиеся в снижении преднагрузки, постнагрузки и увеличении СИ. По нашим данным наблюдалось увеличение СИ в целом по группе при лечении каптоприлом на 7%, беназеприлом на 9% и рамиприлом на 16% (все недостоверно) ОПСС недостоверно снизилось на 21% при лечении рамиприлом, на 17% - каптоприлом, на 11% - беназеприлом. ЧСС существенно не изменилась. Необходимо отметить, что остальные показатели гемодинамики по данным эхокардиографии, существенно не изменились во всех изучаемых группах.
Исходя из данных проведенного исследования, можно следующим образом характеризовать действия ИАПФ на показатели гемодинамики. Наблюдался эффект у больных со II-III ФК ХСН стадии во всех группах лечения; наибольший эффект наблюдался у больных при лечении рамиприлом (ОПСС, СИ).
Определенный интерес для анализа представляют полученные результаты влияния ИАПФ на НРС. В проведенных ранее исследованиях по эффектам каптоприла было выявлено уменьшение ЖНРС у больных с выpаженными явлениями НК (III и IV ФК по NYHA). В целом по группе каптоприл приводил к недостоверному снижению ЖЭ/ч на 34%. Наибольшее улучшение ритмической деятельности сердца отмечено у больных с III ФК ХСН. ЖЭ/ч снизилась недостоверно на 38%. Влияние рамиприла и беназеприла на ЖЭ/ч в сравнении с каптоприлом менее эффективно. Концентрация электролитов в плазме крови существенно не изменилась во всех группах лечения.
По данным литературы влияние ИАПФ на толерантность к физической нагрузке описано в работе Julian D.G., (1986) при лечении каптоприлом больных с ХСН и в работе Harry, Colefer (1992) при лечении беназеприлом. После 12 недельного курса лечения отмечалось увеличение толерантности к физической нагрузке на 9512 сек. в группе принимающей беназеприл. В настоящей работе ТФН рассматривалась при курсовом приеме препаратов в целом по группам. Анализируя результаты, наблюдается достоверное увеличение ТФН на 16% (p<0,01) при приеме рамиприла. При лечении каптоприлом ТФН увеличилась на 19% (p<0,02).
Проводя сравнительную оценку эффективности каптоприла, беназеприла и рамиприла у больных с различными стадиями ХСН, необходимо отметить, что курсовой прием этих препаратов улучшает клинические и гемодинамические показатели, толерантность к физической нагрузке, уменьшает количество желудочковых экстрасистол у больных во всех группах лечения и значительно влияет на показатели гемодинамики и толерантность к физической нагрузке у больных III ФК ХСН.
Побочные эффекты препаратов были в основном слабыми и проходящими. Препараты зарекомендовали себя как эффективное, хорошо переносимое средство при различных стадиях сердечной недостаточности даже при коротком курсе лечения, использовались ИАПФ как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими лекарственными препаратами.
Оценка антиангинальной и антиишемической эффективности молсидомина у больных со стабильной стенокардией при длительном лечении 3 месяца
На втором этапе наблюдения первой группы больных оценка антиангинальной эффективности молсидомина-форте и молсидомина-ретард, проводилась у 45 больных (таблицах 1, 2). Препарат использовался в следующих формах: молсидомин-форте (1 таблетка по 4 мг) и молсидомин-ретард (1 таблетка по 8 мг). Начальная доза составила 8 мг/сут. молсидомина - форте (4 мг 2 раза в день), при неэффективности с интервалом в 1 неделю увеличивалась последовательно до 12 мг/сут. (по 4 мг 3 раза в день) и до 16 мг/сут. (по 8 мг молсидомин-ретард 2 раза в день).
В исследование включены 45 больных со II ФК (31 человек) и с III ФК стенокардии (14 человек). Средняя суточная доза молсидомина при II ФК составила 11,16,1 мг; при III ФК стенокардии - 15,50,04 мг. При этом у 54,8% больных со II ФК стенокардии приступы полностью исчезли; у 38,7% частота приступов достоверно уменьшилась. У больных с III ФК стенокардии в 42,8% случаев установлено достоверное уменьшение приступов до 10 и менее в неделю; у 57,1% больных приступы также достоверно уменьшались. Клиническая эффективность препарата подтверждалась данными ВЭМ-нагрузки. После лечения при той же мощности ВЭМ-нагрузки, что и до лечения, у 58,1% больных со II ФК исчезла депрессия ST и стенокардия у 81,2% больных. При III ФК депрессия ST исчезла у 50% больных и стенокардия у 54,3% больных.
Проведенное исследование согласуется с литературными данными о высокой антиангинальной и антиишемической эффективности молсидомина, более выраженной у больных со II ФК стенокардии, чем с III ФК [Хрусталев О.А. и соавт., 1995] и свидетельствует о возможности монотерапии молсидомином у 75,6% больных II-III ФК стенокардии.
Побочные действия проявлялись в основном головной болью, которая отмечалась в 31,1% случаев в первые недели лечения и проходила без отмены препарата. По мнению большинства авторов, согласно литературным данным, головная боль при применении молсидомина встречается значительно реже, чем при эквивалентных дозах нитратов [Bohm H., 1988; Larbig D.T. и соавт., 1985].
Сравнительная оценка эффективности рамиприла, молсидомина и их комбинации при ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом
На третьем этапе наблюдения больных первой группы проведен сравнительный анализ у 41 больного с постинфарктным кардиосклерозом. В ходе исследования 18,4% больных продолжали принимать диуретики в подобранных дозах. Сердечные гликозиды не использовались. Из включенных в исследование 41 больного 3 человека (7,3%) были выведены из исследования через 2-4 недели в связи с появлением побочных действий: сильный кашель на фоне приема рамиприла у 2-х больных и сильная головная боль у одного больного (3,7%), получавших молсидомин. (таблица 8).
Из 38 больных, включенных в исследование, 13 получали терапию рамиприлом (1 группа), 12 молсидомин (2 группа) и 13 - комбинированную терапию. Группы не отличались по возрасту, давности и степени выраженности ХСН. Однако, пациенты, получавшие комбинированную терапию, имели недостоверно большую давность ИБС, у них чаще отмечалось наличие 2-х инфарктов и III ФК стенокардии.
Все исследования (ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ-нагрузка и биохимические анализы крови) согласно протоколу исследования проводились через год не на высоте действия препарата, а на следующий день после приема, что соответствовало целям оценки эффективности длительного лечения.
Таблица 8
Клиническая характеристика больных 3 этапа
Показатели | группа рамиприла (n-13) | группа молсидомина (n-12) | группа рамиприла и молсидомина (n-13) |
Возраст, годы | 58,21,5 | 58,51,2 | 59,72,2 |
Давность ИБС, годы | 7,91,4 | 6,31,2 | 10,02,2 |
Давность ХСН, годы | 2,70,5 | 2,60,3 | 3,00,7 |
ФК стенокардии: I II III | 2 11 - | - 10 2 | - 8 5 |
ФК ХСН: II III | 12 1 | 12 - | 12 1 |
ечебная доза рамиприла составила 5 мг/сут., молсидомина 18 мг/сут., (молсидомин-форте по 6 мг 3 раза в день). По результатам самооценки пациентами основных клинических симптомов отмечено достоверное уменьшение основных клинических проявлений: одышки на 34,8% (1 группа), 36,8% (2 группа) и 38,1% (3 группа); трудности при ходьбе по лестнице на 47,3% (1 группа), 48,8% (2 группа) и 41,5% (3 группа); усталости на 57,3%, 74% и 66,7% соответственно. Улучшение клинического состояния приводило через год к уменьшению ФК ХСН у 38,5% больных на фоне рамиприла, у 33,3% на фоне молсидомина и у 23,1% больных при комбинированной терапии. По данным нашего исследования наблюдается отсутствие прогрессирования клинических признаков ХСН в течение года при всех 3-х видах терапии.
Улучшение клинической симптоматики и ФК ХСН, объективно подтверждается повышением толерантности к физической нагрузке. Через год мощность переносимой нагрузки достоверно увеличилась по сравнению с исходом в 1 группе на 20,3%, во 2 группе на 26,8%, в 3 группе на 24,4%. А также достоверно увеличивалась общее время нагрузки в 1 группе на 20,4%, во 2 группе на 27,5%, в 3 группе на 25,1%. Все три вида терапии достоверно повышают толерантность к физической нагрузке.
По данным эхокардиографии на фоне терапии во всех 3-х группах через год происходило достоверное увеличение фракции выброса, одного из основных показателей сократимости миокарда. При этом степень прироста ФВ на фоне комбинированной терапии на 17% от исходного уровня, на фоне молсидомина - 25,2%, на фоне рамиприла - 12,4%. Через год на фоне молсидомина отмечалось достоверное уменьшение КДО на 13,2% и КСО на 28,2% в сравнении с исходным уровнем. На фоне рамиприла через год КДО снизился на 6,6% и КСО на 15,2%. Установленный факт повышения ФВ и уменьшения КДО и КСО через год на фоне монотерапии молсидомином по сравнению с динамикой через 3 месяца, может косвенно указывать на отсутствие гемодинамической толерантности при длительном применении препарата.
При всех трех видах лечения наиболее часто выявлялся гемодинамически и функционально эффективный тип перестройки кардиогемодинамики, о чем свидетельствовало повышение ФВ и толерантности к физической нагрузке. Этот тип изменений наиболее часто регистрировался на фоне молсидомина, чем на фоне рамиприла и комбинированной терапии.
Гемодинамически эффективный и неэффективный функционально тип. Выявлялся только на фоне монотерапии корватоном и при комбинированной терапии. Несмотря на уменьшение КДО и КСО и достоверное увеличение ФВ, толерантность к физической нагрузке не возрастала или уменьшалась.
Гемодинамически и функционально неэффективный. Наблюдался у 15,4% больных при применении рамиприла и 7,7% больных на фоне комбинированной терапии. При этом отмечалось увеличение КДО и КСО, превышающее норму, без существенной динамики ФВ в покое и при отсутствии повышения толерантности к физической нагрузке.
По данным нашего наблюдения, во всех 3-х группах отмечалось снижение массы миокарда левого желудочка, достигающее через год на фоне комбинированной терапии (6,8%) и молсидомина (4,9%) достоверных различий по сравнению с исходным уровнем. Обращает внимание, что снижение массы миокарда на фоне комбинированной терапии в целом по группе было несколько более выражено, чем при монотерапии рамиприлом и молсидомином. Достоверные уменьшения ТМЖП от исходного уровня происходили лишь на фоне монотерапии рамиприлом через год после начала лечения. ТЗС ЛЖ в большей мере уменьшалась на фоне комбинированной терапии. Указанные особенности позволяют говорить о более выраженном влиянии на массу миокарда левого желудочка и толщину стенок комбинированной терапии и рамиприла, чем молсидомина.
Уменьшение гипертрофии миокарда при применении ИАПФ является в настоящее время общепризнанным фактом, который связывают с уменьшением симпатического влияния на сердце и сосуды [Под ред. С.Дж. Бола, 1995; под ред. Р.В.Ф. Кэмпбелла, 1997]. В нашем исследовании структурно-геометрические показатели, включающие, кроме указанного параметра индекс сферичности, миокардиальный стресс левого желудочка, не изучались. Бесспорным является факт, что умеренное уменьшение гипертрофии миокарда у обследуемого нами контингента больных, при указанной выше динамике объемов левого желудочка приводило к повышению фракции выброса и толерантности к физической нагрузке, что позволяет предполагать адекватность структурно-геометрической перестройки у большинства больных.
Через год на фоне молсидомина отмечалось исчезновение стенокардии при ВЭМ-нагрузке в 41,6% случаев, появление новых случаев стенокардии не наблюдалось. При комбинированной терапии через год исчезновение стенокардии при ВЭМ-нагрузке наблюдалось 38,5%, однако в 7,7% случаев отмечено появление стенокардии при отсутствии исходно, в результате частота выявления стенокардии уменьшилась лишь на 30,8%. В отличие от молсидомина при применении комбинированной терапии частота выявления депрессии ST уменьшилась и при ВЭМ-нагрузке (7,7%). При монотерапии рамиприлом отмечалась тенденция к увеличению частоты выявления стенокардии (7,7%) при ВЭМ-нагрузке без существенной динамики времени появления стенокардии. Антиангинальный и антиишемический эффект наиболее часто отмечался при монотерапии молсидомином и на фоне комбинированной терапии. Наличие антиангинального и антиишемического действия молсидомина согласно литературным данным не вызывает сомнений [Jansen W. и соавт., 1989] и подтверждается установленными механизмами действия [Мареев В.Ю., 1996; Darius H. и соавт., 1989]. По нашим данным улучшение кардиогемодинамики и уменьшение проявлений коронарной недостаточности, сопровождаются уменьшением желудочковых нарушений ритма при всех трех видах терапии. Уменьшение градаций нарушений ритма в обследуемой нами группе больных количественно было более выраженным на фоне молсидомина (32%) и комбинированной терапии (21,4%), чем на фоне рамиприла (5,2%). Следует отметить, что исходно больные, получавшие молсидомин (2,330,57) и комбинированную терапию (2,150,58) имели более высокие градации нарушений ритма, чем больные, получавшие рамиприл (1,540,4). В результате через год после лечения класс нарушений ритма на фоне рамиприла составил 1,460,43 и был меньше, чем на фоне молсидомина (1,580,43) и комбинированной терапии (1,690,51). При монотерапии рамиприлом улучшение происходило в основном за счет уменьшения частоты выявления изолированной желудочковой экстрасистолии. На фоне молсидомина за счет исчезновения желудочковой тахикардии и уменьшения частоты выявления парных экстрасистол. При комбинированной терапии улучшение наблюдалось в основном за счет уменьшения частоты выявления желудочковой тахикардии. Антиаритмическое действие ИАПФ у больных с сердечной недостаточностью отмечается многими авторами [Cohn J.N. и соавт., 1985; Nicholls M.G., 1985; Richer C., 1983; Webster M.W.I. и соавт., 1985], что связывают с улучшением функции сердца, увеличением содержания калия и магния в сыворотке крови, снижением нейрогуморальных влияний. Наше исследование демонстрирует уменьшение желудочковых нарушений ритма, но не позволяет количественно оценить выраженность антиаритмической активности препаратов, свидетельствует о большей зависимости динамики от степени исходных нарушений, чем от вида терапии. Даже в такой интерпретации полученные результаты имеют важное прогностическое значение в свете имеющихся данных, о более высокой (40-50%) частоте внезапной смерти, в том числе и от нарушений ритма, без обострения декомпенсации у больных I-III ФК ХСН, чем при IV ФК (20%) [Мареев В.Ю., 1996].
Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о клинической и гемодинамической эффективности всех трех видов лечения, которые позволяют достоверно увеличить толерантность к нагрузкам, повысить ФВ, улучшить ФК ХСН. Прогрессирование ХСН при длительности терапии в течение 1 года не выявлено.
Оценка эффективности бета-адреноблокаторов у больных ХСН
Во вторую группу включено 133 больных с ХСН II-IV ФК по NYHA (средний возраст 62,5 года). Из них 60 человек имели сахарный диабет 2 типа, 73 человека без сахарного диабета. Основные исходные демографические и клинические характеристики представлены в таблицах 3 и 4.
По результатам нашего исследования за 6 месяцев наблюдения не было выявлено достоверных различий между наблюдаемыми группами по показателям смертности и потребности в повторных госпитализациях как у больных с СД 2 типа, так и у больных без СД.
Тем не менее, по данным исследования COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial, 2003) применение карведилола продемонстрировало статистически незначимое снижение комбинированной конечной точки исследования - общей смертности и госпитализаций по всем причинам: 73,9% в группе карведилола и 76,4% в группе метопролола (р=0,122). В исследовании COMET преимущество карведилола перед метопрололом складывалось, в основном, из показателя смертности, а степень ее снижения была примерно одинаковой в разных подгруппах больных, в том числе в подгруппе с СД.
В нашем исследовании у больных с СД 2 типа единственный смертельный исход был зарегистрирован в группе метопролола. У больных без СД в группе приема метопролола умерло 10% от числа больных в группе, в группе приема карведилола - 9,5%, и в группе приема бисопролола - 3%. По показателям смертности выявленные отличия между больными с СД 2 типа и без СД, объясняются тем, что включенные в исследование больные без СД в большей степени исходно имели III-IV ФК по NYHA.
По данным нашего исследования у больных с СД 2 типа в группе метопролола отмечалась тенденция к увеличению числа повторных госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН (39%), в группах карведилола и бисопролола этот показатель был одинаков и составил 32%, относительный риск повторных госпитализаций составил 0,82. Возможно, предположить, что объяснением этому является неравенство блокады бета1- адренорецепторов в группе метопролола тартрата с немедленным высвобождением вещества [Anderson B. и соавт., 2001] и группах карведилола и бисопролола. У больных без СД, также отмечалась тенденция к увеличению повторных госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН в группе приема метопролола (35%), в группах бисопролола (31%), карведилола (33%).
По поводу декомпенсации СД наименьшее число повторных госпитализаций было зарегистрировано в группе карведилола (21%), наибольшее - в группе метопролола (33%), а в группе бисопролола (26%). Эти результаты могут быть соотнесены с данными исследования GEMINI. По сравнению влияния на углеводный обмен применения карведилола и метопролола сукцината у больных с СД 2 типа и АГ I-II стадии, в котором было продемонстрировано преимущество карведилола у этой категории больных в отношении контроля уровня глюкозы и улучшения отдельных показателей метаболического синдрома.
Полученные в нашем исследовании данные об улучшении функционального класса ХСН совпадают с результатами других исследований с применением бета-адреноблокаторов у больных с ХСН. В исследовании COMET [Torp-Pedersen C. и соавт., 2005] было выявлено достоверное уменьшение ФК ХСН в среднем от 2,6 до 2,1 в обеих группах бета-адреноблокаторов, включая и подгруппы пациентов с СД, причем на протяжении всего исследования достоверных различий в улучшении ФК между двумя группами не было. Полученные нами и другими авторами доказательства улучшения клинического состояния и толерантности к нагрузкам у пациентов с ХСН II-IV ФК без СД и с СД 2 типа на фоне терапии бета-адреноблокаторами карведилолом, метопрололом и бисопрололом позволяют сделать вывод о важности этого компонента в комплексной терапии пациентов с сочетанной патологией. Отсутствие выраженных различий во влиянии трех бета-адреноблокаторов на увеличение дистанции 6-мин. ходьбы и уменьшение функционального класса ХСН подтверждается данными как нашего, так и исследований других авторов.
Оценка уровня КЖ является важной конечной точкой в исследованиях влияния бета-адреноблокаторов на смертность пациентов с ХСН. В обзоре, посвященном этому вопросу, было отмечено, что в 3 из 10 исследований при использовании методики Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire достигалось значимое улучшение КЖ по сумме баллов вопросника [Reddy P. и соавт., 2000]. А при использовании показателя Health-related quality of life (HRQOL) значимое улучшение по оценке и пациентов, и врачей было достигнуто в 5 из 7 исследований.
Провести сопоставление оценки КЖ, проведенного в нашем исследовании, с данными других авторов не удалось, так как исследований КЖ у больных ХСН и СД 2 типа на фоне терапии бета-адреноблокаторами не проводилось.
Тем не менее, в нашем исследовании по данным вопросника SF36 по шкалам "физическое функционирование" и "ролевые ограничения вследствие физических проблем" улучшение показателей достигло статистической достоверности во всех трех группах через 6 месяцев наблюдения. В группах карведилола и метопролола также было выявлено достоверное улучшение по шкале "ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем". По шкалам "физические боли" через 6 месяцев в группе карведилола, "социальное функционирование" в группе бисопролола и "психическое здоровье" в группе метопролола улучшение показателей достигло статистической значимости
При оценке КЖ с помощью методики Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) выявлена тенденция к улучшению показателей по всем шкалам в трех группах больных. Особо следует отметить высоко достоверное улучшение показателей по шкале "стабильность симптоматики" во всех трех группах бета-адреноблокаторов.
Улучшение КЖ (снижение показателя), полученное с помощью болезнь-специфического вопросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), во всех изучаемых группах было достоверным, в группах карведилола и метопролола с высокой степенью статистической достоверности (p<0,001). Проведенное изучение показателей КЖ в нашем исследовании выявило общую тенденцию к улучшению КЖ во всех группах пациентов как при использовании общей, так и специфических методик.
По данным нашего исследования применение бета-адреноблокаторов карведилола, метопролола и бисопролола в течение 6 месяцев у пациентов с СД 2 типа и ХСН не сопровождалось статистически значимым изменением уровня глюкозы в крови натощак и через 2 ч после еды. Уровень гликозилированного гемоглобина во всех группах имел тенденцию к увеличению, а группе метопролола это увеличение было статистически значимым уже через 3 месяцев терапии. Наши результаты могут быть соотнесены с данными исследования GEMINI [Bakris G.L. и соавт., 2004], в котором применение карведилола сопровождалось статистически незначимым увеличением уровня HbA1C на 0,020,04% (р=0,65), а применение метопролола приводило к статистически значимому повышению уровня HbA1C на 0,1504% (р<0,001). Тем не менее, необходимо отметить более высокий уровень HbA1C у больных с ХСН в нашем исследовании как исходно, так и через 6 месяцев терапии.
По данным российских исследователей [Трельская Н.Ю., 2004], при нарастании длительности СД 2 типа происходит достоверное усиление процессов ремоделирования и нарастания диастолической дисфункции сердца. В нашем исследовании показатели систолической и диастолической функций ЛЖ в трех группах терапии бета-адреноблокаторами статистически достоверно не изменялись. Однако отмеченная тенденция к улучшению диастолической функции на фоне использования карведилола, что проявлялось в более выраженном увеличении соотношения Е/А, совпадает с результатами других авторов.
В исследовании Palazzuoli A. и соавт. было показано, что применение карведилола по сравнению с плацебо у больных с дисфункцией ЛЖ уже через 4 месяца приводит к статистически значимому улучшению показателей диастолической функции. По данным исследования SWEDIC, посвященного оценке влияния карведилола по сравнению с плацебо на диастолическую функцию ЛЖ у больных СН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, через 6 месяцев терапии статистической значимости достигло увеличение соотношения Е/А.
Следует отметить тот факт, что в большинстве исследований, посвященных терапии бета-адреноблокаторами ХСН, участвовали больные с систолической дисфункцией ЛЖ, тогда как на практике преобладает диастолическая и систолодиастолическая дисфункция ЛЖ, а при СД диастолическая дисфункция может быть главной причиной развития ХСН. Результаты нашего исследования еще раз отражают реальную картину поражения миокарда при СД. Полученные нами данные о влиянии карведилола на диастолическую функцию ЛЖ и углеводный обмен доказывают особые свойства карведилола, которые могут быть особенно полезны при лечении ХСН, развившейся на фоне СД 2 типа.
В проведенном нами исследовании больные без сахарного диабета имели признаки систолической дисфункции левого желудочка, ФВ ЛЖ менее 25%. Исходно во всех группах приема бета-адреноблокаторов отмечалось увеличение левых размеров сердца. Через 6 месяцев лечения отмечалась положительная динамика морфофункциональных параметров сердца. Наблюдалось снижение объемных показателей особенно в группе приема карведилола, КДО снизился на 17,1%, КСО на 25,4%, а в группе приема метопролола отмечалось снижение ТМЖП на 7,2% и ТЗС ЛЖ на 4,9%. Во всех группах лечения у больных без сахарного диабета достоверно увеличилась ФВ, особенно в группе приема карведилола и бисопролола. Процент изменения составил: при приеме карведилола 42,4%, при приеме бисопролола 35,1%, при приеме метопролола 24,4%. Прогрессирования признаков ХСН не наблюдалось ни в одной группе больных, принимающих бета-адреноблокаторы.
Полученные данные в нашем наблюдении о влиянии бета-адреноблокаторов: карведилола, бисопролола и метопролола при лечении больных ХСН II-IV ФК с нарушением систолической функции ЛЖ подчеркивают высокую их эффективность и безопасность даже при применении у больных с IV ФК ХСН.
Оценка эффективности ирбесартана у больных ХСН II-III ФК с сохраненной систолической функцией
Третью группу составили 46 больных с IIЦIII ФК ХСН по NYHA. Клиническая характеристика больных представлена в таблицах 1, 5. Среди обследованных преобладали женщины (65,1%), все больные были в возрасте старше 60 лет, в среднем 67,0. Продолжительность наблюдения 53,318,42 месяцев в целом по группе. У всех были симптомы хронической сердечной недостаточности II-III ФК по NYHA, ФВ левого желудочка более 45%, а также признаки гипертрофии левого желудочка.
По результатам нашего исследования за весь период наблюдения 53,318,42 месяца не было выявлено достоверных различий между группой приема ирбесартана и контрольной группой по показателям смертности. В группе приема ирбесартана умерло 5 больных (22,7% от общего количества больных в этой группе), в контрольной группе - 4 человека (19%). Причиной смерти декомпенсация ХСН в группе приема ирбесартана была у 2 человек, а группе контроля у 1 больного. Остальные причины летальных исходов были: внезапная смерть, инсульты, онкология.
По данным многоцентрового плацебоконтролируемого исследования V-HeFT [Cohn J. и соавт., 2001] включение валсартана в стандартную терапию не влияло на общую смертность, но достоверно снизило риск прогрессирования ХСН (госпитализации и смертность), причем наиболее существенно снижался риск госпитализаций. Этот эффект не зависел от этиологии ХСН и степени снижения систолической функции.
По данным нашего исследования сравнение групп по количеству повторных госпитализаций по поводу всех причин различия были статистически значимыми р=0,05, а по поводу декомпенсации ХСН р=0,01. Количество повторных госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН у больных в группе приема ирбесартана 10, что составило 34,5% от общего количества госпитализаций в этой группе (рисунок 1).
В контрольной группе отмечено 25 повторных госпитализаций по поводу ухудшения ХСН (75,8% от общего количества госпитализаций). Отмечалась тенденция к сокращению сроков пребывания в стационаре по поводу декомпенсации ХСН в группе приема ирбесартана в сравнении с контрольной группой, различия между группами оказались статистически недостоверными.
Рисунок 1. Различия в частоте повторных госпитализаций при приеме ирбесартана и контрольной группе в течение 62 мес наблюдения
Другими сердечно-сосудистыми причинами госпитализаций в обеих группах были: инсульт в группе приема ирбесартана у 3-х больных (13,6% по группе) и у 2-х больных (9,5%) в контрольной группе, инфаркт у 1 больного (4,5%) при приеме ирбесартана и у 1 больного (4,7%) в группе контроля, нарушения ритма у 2-х больных (9%) при приеме ирбесартана и у 1 больного (4,7%) в контрольной группе.
В нашем исследовании получены данные о статистически значимом улучшении функционального класса ХСН. За весь период наблюдения не отмечалось ухудшений ФК в обеих группах. Уменьшение количества больных III ФК ХСН обусловлено переходом больных во II ФК. Получены данные и о достоверном улучшении функционального состояния больных и улучшение толерантности к физической нагрузке в обеих группах наблюдения. Наибольший прирост дистанции 6-минутного теста с ходьбой наблюдался в группе контроля и увеличился на 14, 9% в сравнении с исходными данными. Обращает внимание то, что наблюдение проводилось в течение 5 лет, включались в исследование пациенты старше 60 лет, и, несмотря на то, что больные становились старше, толерантность к физической нагрузке не снизилась в обеих группах.
По данным нашего исследования отмечена хорошая переносимость ирбесартана при применении в течение 53,318,42 месяцев. В период титрации все больные достигли целевой дозы 300 мг в сутки без развития нежелательных явлений, но во время периода лечения у 3-х больных (13,6%) доза препарата была снижена. Отклонений лабораторных показателей так же не наблюдалось в обеих группах.
В группе приема ирбесартана было получено статистически значимое уменьшение показателей гипертрофии ЛЖ. Отмечено сокращение задней стенки левого желудочка на 4,7% (р<0,05), при сравнении с контрольной группой, в которой также наблюдалось уменьшение задней стенки ЛЖ на 2,8% было статистически недостоверно. Также отмечалась положительная динамика морфофункциональных параметров сердца, которое проявлялось в достоверном уменьшении КДО и КСО в группе приема ирбесартана, в сравнении с контрольной группой, и отмечено улучшение диастолической функции, что проявлялось в более выраженном увеличении соотношения Е/А.
По результатам исследования I-Preserve [Massie B.M. и соавт., 2008] через 6 месяцев в группе ирбесартана и в группе плацебо уровень систолического АД снижался на 3,8±18,0 и 2,1±10,5 мм рт.ст. соответственно, а уровень диастолического АД на 0,2±17,6 и 0,2±10,4 мм рт.ст.; такое снижение АД сохранялось в ходе выполнения исследования.
По результатам нашего наблюдения при анализе показателей САД, ДАД и ЧСС отмечено статистически достоверное снижение САД в обеих группах. Наблюдалось достоверное снижение ДАД в обеих группах наблюдения, с преимущественным изменением в группе приема ирбесартана. Показатели ЧСС в обеих группах не менялись.
По результатам исследования I-Preserve [Massie B.M. и соавт., 2008] и данных нашего исследования в обеих группах отмечалось существенное улучшение качества жизни, оцениваемое по шкале Minnesota Living with Heart Failure, но не выявлялись статистически значимые различия между группами по выраженности изменений качества жизни.
Таким образом, по результатам нашего наблюдения применение ирбесартана при ХСН IIЦIII ФК по NYHA с сохраненной систолической функцией приводит к улучшению клинического состояния, к снижению госпитализаций, как по поводу всех причин, так и по поводу декомпенсации ХСН, а также отмечено положительное влияние на морфофункциональные параметры сердца и отмечено улучшение диастолической функции.
Оценка клинической эффективности мультидисциплинарного подхода
Четвертую группу составили 100 больных с ХСН III-IV ФК по NYHA различной этиологии, которые были распределены в две подгруппы по 50 человек (группа вмешательства и группа контроля). Средний возраст, включенных больных 61,5 лет. Исходные демографические и клинические характеристики представлены в таблицах 1, 6.
Большая часть исследований эффективности мультидисциплинарных вмешательств с участием клинического фармаколога у пациентов с ХСН, анализируемых нами в обзоре литературы [Rainville E.C., 1999; Varma S. и соавт., 1999], также как и наше исследование, не выявили достоверного влияния вмешательства на выживаемость пациентов. Лишь в одном исследовании Stewart S. и соавт. (1999) при наблюдении пациентов в течение 18 месяцев выявлено достоверное снижение внегоспитальной летальности в группе вмешательства (p=0,05).
Отсутствие достоверных изменений летальности больных с ХСН на фоне мультидисциплинарных вмешательств, включавших участие клинического фармаколога, можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, все подобные вмешательства проводились с участием относительно небольшого числа больных (от 34 в исследовании Rainville E.C. и соавт., 1999 до 181 в исследовании Gattis W.A. и соавт. 1999). Во-вторых, продолжительность наблюдения за больными в большинстве этих исследований была относительно небольшой (от 3 мес. в исследовании Goodyer L.I. и соавт. 1995 до 18 мес. в исследовании Stewart S. и соавт. 1999) для выявления различий в летальности.
Одной из основных задач вмешательств является достижение максимального приближения доз ИАПФ целевым. Соответственно снижение летальности больных в исследованиях подобных вмешательств можно было бы ожидать, прежде всего, от увеличения доз ИАПФ. Таким образом, отсутствие достоверного влияния на летальность мультидисциплинарных вмешательств с участием клинического фармаколога является закономерным.
В то же время полученные нами данные о достоверном снижении потребности в госпитализациях как раз в значительной степени могут быть объяснены тем, что в группе вмешательства пациенты получали более высокие дозы ИАПФ. В упоминавшемся выше исследовании ATLAS назначение более высоких доз лизиноприла (в среднем 22,515,7 мг/сут) по сравнению с низкими дозами (в среднем 3,22,5 мг/сут) сопровождалось снижением потребности в госпитализациях на 24% (p=0,002). Причем затраты на стационарное лечение в течение 4-х лет оказались почти на 17% меньше в группе высокой дозы по сравнению с низкой. Полученные нами данные о достоверном уменьшении частоты повторных госпитализаций на фоне мультидисциплинарного вмешательства с участием клинического фармаколога, совпадающие с результатами других авторов [Gattis W.A. и соавт. 1999; Rainville E.C. 1999; Stewart S. и соавт. 1999], изучавших подобные вмешательства, позволяют отнести данное вмешательство к "стационар-замещающим технологиям" для пациентов с ХСН III-IV ФК NYHA.
Полученные в нашем исследовании данные об улучшении функционального состояния (по данным 6-минутного теста) пациентов в группе вмешательства совпадает с результатами двух других исследований мультидисциплинарного подхода с участием клинического фармаколога к лечению больных с ХСН. В исследовании Goodyer L.I. и соавт. продолжавшемся в течение 3 месяцев было выявлено достоверное улучшение функционального состояния, оцениваемое с помощью 6-минутного теста: в группе вмешательства проходимое в течение 6 минут расстояние увеличилось на 20 м., а в контрольной группе - уменьшилось на 22 м. (p<0,01). Полученные нами и другими авторами доказательства улучшения толерантности к нагрузкам на фоне мультидисциплинарных вмешательств с участием клинического фармаколога, можно объяснить, тем, что данный подход позволяет оптимизировать лечение больного. За счет участия клинического фармаколога в лечении удается приблизить дозы ИАПФ к целевым. Кроме того, улучшения толерантности к нагрузкам могло быть обусловлено и оптимизацией других видов терапии, а также нефармакологическими мероприятиями, позволяющими лучше контролировать симптомы ХСН.
КЖ изучалось только в двух исследованиях, использовавших разные методики оценки КЖ. В исследовании Varma S. и соавт. 1999 применяли методику оценки КЖ SF-36 и выявили статистически значимое улучшение КЖ по четырем из восьми шкал: физическая активность, энергичность/жизнеспособность, социальное функционирование, психическое здоровье. Полученные нами данные также свидетельствуют о том, что в группе вмешательства наиболее отчетливые тенденции к улучшению происходило в показателях четырех из восьми шкал SF-36: физическая активность, ролевые ограничения вследствие физических проблем, энергичность/жизнеспособность, социальное функционирование. Таким образом, по трем шкалам наши данные совпадали с результатами исследования Varma S. и соавт.: физическая активность, энергичность/ жизнеспособность и социальное функционирование. По-видимому, именно на те аспекты КЖ, которые отражены в этих трех шкалах SF-36, в наибольшей степени могут влиять интегрированные подходы к лечению больных с участием клинического фармаколога. Возможно, различия по шкалам ролевые ограничения вследствие физических проблем и психическое здоровье было обусловлено тем, что в нашем исследовании были более тяжелые пациенты по сравнению с исследованием Varma S. и соавт. Очевидно, что для более тяжелых больных улучшение по шкале ролевые ограничения вследствие физических проблем имеет большее значимость, чем по шкале психическое здоровье, а для менее тяжелых пациентов наоборот.
На наш взгляд, наиболее значимые изменения качества лечения произошли в терапии ИАПФ и бета-адреноблокаторами. Достигнутое в группе вмешательства увеличение частоты приема бета-адреноблокаторов до 68% значительно превышает частоту назначения этих препаратов кардиологами или врачами общей практики в большинстве стран мира [Witte K. и соавт., 2000; Maggioni A.P. и соавт., 1999].
Наш собственный практический опыт терапии бета-адреноблокаторами пациентов с ХСН III-IV ФК NYHA, полученный в ходе настоящего исследования, говорит о том, что если терапия начинается после стабилизации состояния больного и соблюдаются медленные темпы титрования доз, использовавшиеся в соответствующих исследованиях [MERIT-HF 1999; CIBIS-II 1999; Packer M. и соавт., 1996], то лечение бета-адреноблокаторами безопасно, хорошо переносится, а применяемые дозы можно приблизить к целевым у большинства пациентов.
При оценке качества лечения диуретиками мы установили, что в группе вмешательства недельная доза петлевого диуретика фуросемида достоверно уменьшилась почти в 2 раза (p=0,005), в то время как в контрольной группе за период наблюдения она существенно не изменилась.
Полученные нами данные об экономической эффективности и экономичности (cost-saving) мультидисциплинарного вмешательства, включавшего обучение больных, участие клинического фармаколога и интенсивный мониторинг, совпадают с данными большинства других мультидисциплинарных исследований, в которых оценивалась экономическая эффективность [Stewart S. и соавт., 1999; Rich MW, 1995; Naylor MD, 1999]. Лишь в одном исследовании [Jaarsma T. и соавт., 1999] общие затраты на лечение в группе вмешательства оказались выше, чем в контрольной группе за счет увеличения потребности в госпитализациях, вероятно, обусловленного не совсем четкими показаниями к госпитализации.
Несмотря на совпадение тенденций в экономии денежных средств на лечении в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой, абсолютная величина затрат в нашем исследовании отличалась от данных других авторов. Так в нашем исследовании расходы, непосредственно обусловленные вмешательством (затраты на обучение, осмотры на амбулаторном этапе, телефонные контакты) составили 0,98 условных единиц на одного больного за 6 месяцев. В одном из первых исследований мультидисциплинарного подхода к лечению Rich M.W. и соавт. затраты, непосредственные связанные с вмешательством, составили US $216, то есть более, чем в 200 раз выше по сравнению с нашим исследованием. Время, затрачиваемое медицинским персоналом в ходе вмешательства Rich M.W. и соавт. (около 7,2 часа на человека) было сопоставимо с затратами в нашем исследовании - около 8 часов на человека. Различия в затратах были связаны с различиями в затратах на оплату медперсонала, которая в исследовании Rich M.W. и соавт. составляла около US $150 за одного пациента группы вмешательства. Тем не менее структура затрат в нашем исследовании оказалась близка к таковым в исследовании Rich M.W. и соавт.
В исследовании Rich M.W. и соавт. затраты, обусловленные повторными госпитализациями составили около 45% от общих затрат на лечение пациентов в группе вмешательства и около 61% в контрольной группе. В нашем исследовании в группе вмешательства затраты на повторные госпитализации составили 27% от общих затрат, а в контрольной группе 56%. Тем не менее абсолютные затраты, обусловленные повторными госпитализациями оказались на два порядка ниже в нашем исследовании по сравнению с исследованием Rich M.W. и соавт. В нашем исследовании они оказались равными 36 усл.ед. и 85 усл.ед. на одного пациента в течение 6 месяцев в группе вмешательства и контрольной группе соответственно. В исследовании Rich M.W. и соавт. эти затраты составили US $2178 и US $3236 на одного пациента за 3 месяца в группе вмешательства и контрольной группе соответственно.
Затраты на медикаментозные препараты в нашем исследовании составили 72% от общих затрат на лечение в группе вмешательства и 44% в контрольной группе. В исследовании Rich M.W. и соавт. затраты на медикаментозные препараты отдельно не анализировались, но в обеих группах не превышали 25% от общих затрат.
Экономическая оценка эффективности мультидисциплинарного вмешательства, проведенная в данном диссертационном исследовании с помощью анализа стоимость-эффективность и анализа стоимость-утилитарность, показала высокую экономическую эффективность вмешательства. Действительно предотвращение одной госпитализации требует относительно небольших затрат 41,1 усл.ед., что, как указывалось выше, почти в четыре раза превышает стоимость одной госпитализации. Установлена при анализе стоимость-утилитарность 1 QALY, равная 12,4 усл.ед., является очень небольшой и подтверждает высокую экономическую эффективность мультидисциплинарного вмешательства.
ВЫВОДЫ
1. При применении каптоприла (25-100 мг/сут), беназеприла (5-10мг/сут) и рамиприла (2,5-10мг/сут) у больных II-III ФК ХСН независимо от нозологической обусловленности хронической сердечной недостаточности, выявлено улучшение клинического состояния, показателей кардиогемодинамики, толерантности к физической нагрузке и наличие антиаритмического эффекта при желудочковой экстрасистолии.
2. Действие ингибиторов АПФ отчетливо проявляются уже через 1 месяц от начала лечения. При длительном применении рамиприла в течение года отсутствуют признаки прогрессирования ХСН.
3. Периферический вазодилататор молсидомин является эффективным антиангинальным и антиишемическим препаратом при II-III ФК стенокардии. Однако комбинация молсидомина и рамиприла не имеют объективных преимуществ по влиянию на клинические и гемодинамические проявления ХСН, но демонстрируют более выраженное уменьшение частоты выявления стенокардии, степени депрессии сегмента ST при ВЭМ и частоты выявления депрессии ST при холтеровском мониторировании без увеличения числа побочных эффектов.
4. Бета-адреноблокаторы при II-IV ФК ХСН с нарушенной систолической и сохраненной функцией левого желудочка улучшают функциональное состояние больных, повышают толерантность к физической нагрузке и улучшают качество жизни.
5. Применение бета-адреноблокаторов при правильном подборе доз методом титрации является безопасным при длительном применении даже у больных с IV ФК ХСН.
6. Применение бета-адреноблокаторов (метопролола, бисопролола и карведилола) при ХСН у больных СД 2 типа не сопровождается клинически значимым ухудшением основного заболевания. Оптимальным по влиянию на диастолическую функцию левого желудочка и углеводный обмен является карведилол.
7. При применении ирбесартана в дозе 300 мг/сут в течение 5 лет у больных ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка установлено уменьшение гипертрофии миокарда и улучшение диастолической функции левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.
8. Применение ирбесартана у больных ХСН с сохраненной систолической функцией приводит к снижению госпитализаций, как по поводу всех причин, так и по поводу декомпенсации ХСН и выявлена тенденция к сокращению сроков пребывания в стационаре по поводу декомпенсации ХСН
9. Мультидисциплинарный подход к лечению больных с выраженной ХСН, включающий обучение пациентов, участие клинического фармаколога и интенсивный мониторинг, приводит к повышению качества лечения, уменьшает потребность в повторных госпитализациях, позволяет улучшить их качество жизни и толерантность к физическим нагрузкам.
10. Мультидисциплинарный подход к лечению больных ХСН III-IV ФК позволяет сократить общие затраты на лечение за счет сокращения расходов на стационарное лечение, является экономически эффективным вмешательством при оценке с помощью анализа стоимость-эффективность и анализа стоимость-утилитарность. Высокая экономическая эффективность мультидисциплинарного подхода к лечению больных с выраженной ХСН определяется его высокой клинической эффективностью.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Выбор лекарственных средств для проведения терапии и медикаментозной профилактики ХСН должен осуществляться в зависимости от ФК ХСН, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующей патологии.
Больным ХСН II-III ФК, осложнившей течение ИБС, при коронарной недостаточности возможно использование комбинации ИАПФ и молсидомина при наличии документированных признаков коронарной недостаточности (ВЭМ-нагрузка и холтеровское ЭКГ-мониторирование).
Применение бета-адреноблокаторов: карведилола и бисопролола у больных с ХСН II-IV ФК как с сахарным диабетом 2 типа, так и без сахарного диабета целесообразно в стационарных и амбулаторных условиях учреждений практического здравоохранения для улучшения качества лечения и качества жизни пациентов.
На амбулаторном этапе лечения больных ХСН II-IV ФК как с сахарным диабетом 2 типа, так и без сахарного диабета следует проводить постоянное наблюдение с целью коррекции терапии при необходимости и контроля над выполнением пациентами врачебных рекомендаций.
Применение ирбесартана у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ при длительной терапии приводит к улучшению морфофункциональных параметров сердца, улучшению качества жизни, сокращения госпитализаций.
Применение мультидисциплинарного подхода к лечению больных с выраженной ХСН, включающего обучение пациентов, участие в лечении клинического фармаколога и интенсивный мониторинг после выписки из стационара, целесообразно использовать в учреждениях практического здравоохранения для улучшения качества лечения и экономии денежных средств.
При планировании прямых затрат, связанных с лечением пациентов с выраженной ХСН, целесообразно включать затраты на осуществление мультидисциплинарного подхода к лечению.
Для выявления экономически эффективных и экономичных стратегий лечения больных с выраженной ХСН целесообразно наряду с клиническими критериями эффективности вмешательств использовать экономические критерии, основанные на анализе стоимость-эффективность и анализе стоимость-утилитарность.
При организации медицинской помощи пациентам с выраженной ХСН III-IV ФК в условиях практического здравоохранения целесообразно включение клинического фармаколога в коллективы, непосредственно осуществляющие лечение пациентов.
При использовании клинического фармаколога в лечении пациентов с выраженной ХСН в условиях практического здравоохранения необходимо обеспечить клиническому фармакологу доступ к свежей первичной медицинской информации (медицинские журналы, базы данных).
Основным критерием деятельности клинического фармаколога в коллективах, осуществляющих лечение больных с ХСН, должно быть соответствие проводимой терапии современным клиническим рекомендациям по лечению ХСН, основанным на научно доказанных фактах.
Список работ, опубликованный по теме диссертации.
1. Орлов В.А., Синицина И.И. Опыт применения беназеприла у больных IIА-IIБ стадий недостаточности кровообращения/. Проблемы клинической медицины, сборник ЦКБ №4 МПС, январь 1994 г.
2. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Гиляревский С.Р., Ивасенко Л.А. Применение рамиприла при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью /Терапевтический архив, №5, 1995 г.
3. Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Погорелко О.И., Мкртчян В.Р., Юрьев А.С. Оценка физической активности у больных со стабильной стенокардией при лечении молсидомином/ Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины, сборник ЦКБ МПС, 1997 г.
4. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Юрьев А.С. Результаты применения тритаце при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью/ Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины, сборник ЦКБ МПС, 1997 г.
5. Орлов В.А., Синицина И.И., Юрьев А.С. Применение сибасена при лечении больных с недостаточностью кровообращения IIА-IIБ стадиями/ Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины, сборник ЦКБ МПС, 1997 г.
6. Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Погорелко О.И. Влияние корватона на толерантность к физической нагрузке при стабильной стенокардии/ Материалы международной конференции УКлиническая фармакология - 25 летФ, 1997 г.
7. Синицина И.И., Юрьев А.С. Сравнительная оценка эффективности ингибиторов АПФ у больных с хронической сердечной недостаточностью/ Материалы международной конференции УКлиническая фармакология - 25 летФ, 1997 г.
8. Орлов В.А., Синицина И.И. Место ингибиторов АПФ в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью/ Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины, сборник №2 ЦКБ МПС, 1998 г.
9. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Дикова Т.Е. Объективизация терапевтической целесообразности карведилола у больных с ХСН III-IV ФК/ Материалы Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности УОт артериальной гипертензии к сердечной недостаточностиФ 13Ц14 декабря 2001 г. С.14-15.
10. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Гембицкая Т.А. Тактический подход к подбору доз бета-адреноблокаторов при ХСН/ Материалы Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности УОт артериальной гипертензии к сердечной недостаточностиФ 13Ц14 декабря 2001 г. С.22-23.
11. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Константиновская Т.А.. Парфенова Л.М., Дикова Т.Е.и др. Всего 6 чел. Сравнительный анализ применения рамиприла, молсидомина и комбинации препаратов при хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом/ Тем. сб. Актуальные вопросы клинической и транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ МПС РФ том № 6. Москва 2002 г. С.436-463.
12. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Гембицкая Т.А. Терапевтическая эффективность карведилола у больных с ХСН III-IV ФК/ Тем. сб. Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ МПС РФ том № 9. Москва 2003 г. С.399-405.
13. Синицина И.И., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Клиническая фармакология сердечных гликозидов и их практическое применение при хронической сердечной недостаточности (учебное пособие). Москва 2003 г. 30 с.
14. Орлов В.А., Гиляревский С.Р., Синицина И.И., Голшмид М.В., Захарова Г.Ю., Мкртчян В.Р. Современные аспекты гипотензивной терапии: роль комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и тиазидного диуретика/ Российские медицинские вести № 4, Том Х, 2005 г. С.11-18.
15. Синицина И.И., Орлов В.А., Захарова Г.Ю., Гембицкая Т.А. Опыт применения бета-адреноблокатора у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью/ Российский кардиологический журнал №1, 2007 г. С.68-70.
16. Кочергина И.И., Доскина Е.В., Аметов А.С., Орлов В.А., Гиляревский С. Р., Синицина И.И., Азиева Л.М. Частота повторных сосудистых катастроф у пациентов сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистой патологией на фоне различных видов гипогликемизирующей терапии/ XIV Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Сборник материалов конгресса 16-20 апреля 2007. С.125-126.
17. Синицина И.И., Орлов В.А., Захарова Г.Ю., Гембицкая Т.А. Опыт применения молсидомина у больных со стабильной стенокардией/ Рациональная Фармакотерапия в кардиологии №2, 2007 г. С.20-25.
18.Синицина И.И., Орлов В.А., Гиляревский С.Р., Сычева Е.Ю. Фармакоэкономическая оценка лечения больных хронической сердечной недостаточностью/ XV Российский национальный конгресс Человек и лекарство сборник материалов конгресса 14-18 апреля 2008 г. С.303.
19. Синицина И.И., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Клиническая интерпретация симптомов хронической сердечной недостаточности (монография). Москва 2008 г. 96 с.
20. Синицина И.И., Сычева Е.Ю., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Фармакоэкономика медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности/ Клиническая фармакология и терапия № 3, 2008 г. С.46-50.
21. Синицина И.И., Столярова Н.И., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Безопасность применения бета-адреноблокаторов у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа/ Клиническая фармакология и терапия № 5, 2008 г. С.34-39.
22. Синицина И.И., Боева О.А., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Роль клинического фармаколога в лечении хронической сердечной недостаточности/ Сердечная недостаточность Том 9, №5, 2008 г. С.222-225.
23. Синицина И.И., Орлов В.А., Захарова Г.Ю. Сравнительный анализ применения ингибиторов АПФ, периферических вазодилататоров и их комбинации у больных с хронической сердечной недостаточностью и постинфарктным кардиосклерозом/ Рациональная фармакотерапия в кардиологии №5, 2008 г. С. 28-33.
24. Синицина И.И., Боева О.А., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Оценка качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью при участии в лечении клинического фармаколога/ III конгресс (IX конференция) Общероссийской общественной организации ОССН Сердечная недостаточность 2008. С.4.
25. Синицина И.И., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Роль высокотехнологичных методов (реваскуляризации миокарда) в современном лечении больных со стабильным течением ишемической болезни сердца"/Современные медицинские технологии № 1. 2008 г. С.63-67.
26. Орлов В.А., Гиляревский С.Р., И.И. Кочергина, И.И. Синицина, Е.В. Доскина. Строгий контроль гликемии - основа профилактики тяжелой кардиоваскулярной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа/Вестник последипломного образования.- № 3-4.-2008.-С.27-28.
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ВЭМ - велоэргометрическая проба с дозированной физической нагрузкой
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия
ЖЭ - желудочковые экстрасистолы
ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КДО - конечный диастолический объем
КЖ - качество жизни
КСО - конечный систолический объем
Ж - левый желудочек
П - левое предсердие
МЖП - межжелудочковая перегородка
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД - систолическое артериальное давление
САС - симпато-адреналовая система
СД - сахарный диабет
СН - сердечная недостаточность
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ШОКС - шкала оценки клинического состояния
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
HbA1C - гликозилированный гемоглобин
NYHA - New York Heart Association
QALY - Quality Adjusted Life Years
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине