Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

ДЕНИСОВА
ТАМАРА ГЕННАДЬЕВНА

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССОМ ПРОФИЛАКТИКИ АНТЕНАТАЛЬНЫХ И ИНТРАНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ
НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

(ПО МАТЕРИАЛАМ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ)

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

14.00.01. - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Казань

2008

Казань 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

Научные консультанты:        

доктор медицинских наук, профессор        Герасимова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук, профессор        Мальцева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты:        

доктор медицинских наук, профессор        Низамов Ильдус Галеевич

доктор медицинских наук, профессор        Чичерин Леонид Петрович

доктор медицинских наук, профессор        Козлов Лев Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию

Защита состоится л 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, корпус Б.

Автореферат разослан л 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор        И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Депопуляция населения России, результатом которой является ежегодное уменьшение численности населения страны на 0,7-0,8 млн человек, рассматривается как острейшая фундаментальная проблема государства (Путин В.В., 2005). Ухудшение здоровья нации, сверхсмертность ставят под сомнение возможность достижения темпов экономического роста, необходимых для возвращения России в число развитых стран (Иванов В.Н. и др., 2005; Щепин О. П. и др., 2007).

Решая демографическую проблему, многие исследователи обращают внимание на явление мертворождаемости, поскольку снижение ее уровня, предотвращение воздействия факторов риска для жизни и здоровья новых поколений заключают в себе одно из условий восстановления нарушенного демографического статуса (Посисеева Л.В., Васильева Т.П., 2001; Шевченко Ю.Л. и др., 2001; Кича Д.И, 2004; Амиров Н.Х. и др., 2005; Филиппова Г.Ю., 2006; Кулаков В.И., 2007).

Антенатальные и интранатальные потери наносят обществу значительный социальный (сокращая на 1-2 года среднюю продолжительность жизни) и экономический (уменьшая на 2-3% участие каждого поколения в процессе общественного производства) ущерб, в связи с чем проблема снижения потерь жизнеспособных плодов выступает не только как медицинская, но и общественная, что обусловливает межсекторальный (межведомственный, государственный) характер мер по профилактике мертворождаемости (Никольская Л.А., 2000; Тишук Е.А., 2001; Лисицын Ю.П., 2003; Альбицкий В.Ю. и др., 2007; Охапкина А.В., 2007; Щепин О.П. и др., 2007; Luna F. et al., 2001; Froen J.F. et al., 2002).

Анализу причин и факторов риска мертворождаемости посвящают свои исследования не только акушеры-гинекологи (Серов В.Н., 2005; Кулаков В.И., 2008), но и патоморфологи (Милованов А.П., 1999), эмбриологи (Трайкова М.О., 2006), иммунологи (Кудрин А.В., 2000), генетики (Баранов В.С., 2005; Шабалдин А.В. и др., 2007), рассматривая в различных аспектах формирование и функционирование гестационной системы (ВОЗ, 2000; Вялков А.И., 1999; Кучеренко В.З. и др., 2003; Кулаков В.И., 2007; Антимонова М.Ю., 2007; Magann E.F. et al., 2001).

Многочисленными исследованиями, проведенными в последнее вренмя, показано, что антенатальной гибели плода способствует целый компнлекс самых разнообразных факторов риска (Сидельникова В.М., 2001; Козлов Л.А., 2002; Савельева Г.М., 2005; Мальцева Л.И., 2006; El-Bastawissi A.Y. et al., 2003), среди которых выделяют социальнно-экономические (Айламазян Э.К., 2003; Begic K., 2002; Zhu J.L., et al., 2004), эколого-гигиенические (Иванов А.В., 1999; Маймулов В.Г. и др., 2000; Ситдикова И.Д. и др., 2005; Туманова В.Н., Краснопольский В.Н., 2007; Bell E.M. et al., 2001), медико-биологические (ВОЗ, 2005; Кулаков В.И., 2005; Мальцева Л.И. и др., 2006; Радзинский В.Е., 2007) и медико-организационные (Яруллин А.Х., 1998; Фаткуллин И.Ф., 2002; Суслонова Н.В., 2006; ГерасимовааЛ.И. и др., 2006; Фролова О.Г. и др., 2007) .

Весьма важным в теоретическом и практическом плане являются профилактика внутриутробной гибели плодов, выявление вознможных резервов дальнейшего снижения мертворождаемости (Баранов А.А., 2001; Львова А.Г., 2003; Корнеенков А.А., 2005; Замалеева Р.С. и др.; 2006; Хасанов А.А., 2007; Rasmussen S. et al., 2003). В условиях перехода России на новые критерии живорожденности особого внимания требуют разработка и реализация комплексных программ профилактики антенатальных и интранатальных потерь на различных территориях страны с учетом их специфики.

Вместе с тем, в настоящее время недостаточное освещение получили такие актуальные вопросы как реализации демографической политики в России и реализация национального проекта Здоровье.

В создавшихся условиях необходим региональный анализ процессов, связанных с воспроизводством населения, с учетом имеющихся популяционных, социально-экономических, климато-географических, эколого-гигиенических особенностей, административных и муниципальных образований и субъектов Российской Федерации с широким привлечением современных информационных технологий (Комаров Ю.М., 1997; Елизаров В.В., 1998; ВОЗ, 2000; Низамов И.Г. и др., 2002; Чичерин Л.П., 2006; Серов В.Н., 2007; Arbuckle T.E., 1998; De Andrade Schramm J.M, Szwarcwald C.L., 2000).

В этой связи целью настоящего исследования является научное обоснование мер профилактики мертворождаемости на основе комплексной оценки факторов риска и причин антенатальных и интранатальных потерь в решении медико-демографических проблем на уровне субъекта Российской Федерации (на примере Чувашской Республики).

Задачи исследования:

1. Изучить особенности медико-демографических процессов, структуру и динамику уровня антенатальных и интранатальных потерь в Чувашии с 1991 по 2006 год и оценить медико-демографическую и социально-экономическую значимость мертворождаемости для Чувашской Республики.
2. Дать комплексную оценку медико-биологическим, медико-социальным, медико-организационным факторам риска и причинам мертворождаемости.
3. Установить значение патологических изменений тиреоидного статуса для прогнозирования осложнений течения беременности и родов и профилактики мертворождаемости.
4. Оценить возможность определения биогенных аминов в биологических средах в качестве маркеров функционального состояния плаценты для прогнозирования осложнений течения беременности и выделения группы беременных высокого риска антенатальных потерь.
5. Определить роль современных информационных технологий в профилактике мертворождаемости и совершенствовании управления деятельностью службы охраны материнства и детства на региональном уровне.
6. Разработать тактику ведения беременных групп высокого риска антенатальных и интранатальных потерь, внедрить комплекс мероприятий по оптимизации управления процессом сохранения жизнеспособных детей с учетом региональных особенностей.

Научная новизна

Впервые в Чувашской Республике создана база данных о женщинах высокого риска антенатальных и интранатальных потерь в едином информационном пространстве, позволяющая не только управлять процессом профилактики, но и обеспечить долгосрочное прогнозирование.

Осуществлен многофакторный анализ антенатальных и интранатальных потерь: определены факторы риска, значимость и разработаны критерии прогнозирования их уровня до 2012 года, на основе экспертного анализа определены управляемые, условно управляемые и неуправляемые случаи мертворождаемости.

Впервые выявлено, что основным фактором риска антенатальных и интранатальных потерь в Чувашской Республике является патология матки в анамнезе - хронический эдометрит и эндометриоз, обусловливающие формирование функционально неполноценной плаценты, соответственно, целенаправленная прегравидарная подготовка женщин с патологией матки позволит снизить уровень антенатальных и интранатальных потерь.

Предложены новые критерии формирования групп беременных высокого риска антенатальных и интранатальных потерь на основе оценки динамики тиреоидных гормонов в течение беременности и изменений уровня биологических аминов в биологических средах. Снижение уровня Т3 и свободного Т3 сопровождает наиболее тяжелое течение беременности, плацентарную недостаточность, гестоз, а повышение значений гистамина в лейкоцитах цервикальной слизи является маркером инфекционного поражения плаценты, риска внутриутробного инфицирования плода, антенатальных и интранатальных потерь.

По результатам научного исследования обоснована необходимость централизации информации о женщинах группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь и создания единого информационного пространства. Разработаны алгоритмы формирования медицинских информационных систем с целью мониторинга и многофакторного анализа антенатальных и интранатальных потерь, анализа течения беременности, родов и послеродового периода на региональном уровне. Выявленные и изученные в динамике значительные территориальные различия в распространенности показателей мертворождаемости позволили обосновать приоритетность внедрения телекоммуникационных технологий на всех этапах организации медицинской помощи беременным, роженицам.

Проведенные исследования позволили научно обосновать необходимость прогнозирования исходов беременности и родов с учетом региональных особенностей в условиях воздействия отдельных групп или комплекса факторов риска на основе телекоммуникационных технологий.

Впервые на основании комплексной оценки региональных медико-биологических, медико-социальных, медико-организационных факторов риска разработаны меры профилактики мертворождаемости как особо значимого медико-демографического показателя. Доказано социально-демографическое значение мертворождаемости в снижении ожидаемой продолжительности жизни на 0,94 года среди мужчин и на 1,06 года - среди женщин; сокращение участия в трудовой деятельности на 1,64% - у мужчин и на 1,53% - у женщин. Оценен экономический ущерб для общества, обусловленный антенатальными и интранатальными потерями. Устранение случаев мертворождений может дать прирост в объеме предстоящей трудовой деятельности в Чувашской Республике - на 1,6%.

С целью повышения эффективности предложен организационно-технологический и управленческий механизм реализации основных направлений службы охраны материнства и детства по оптимизации профилактики антенатальных и интранатальных потерь на региональном уровне.

Практическая значимость работы

Изучены медико-демографические процессы и выявлены основные причины и факторы риска мертворождаемости в административных районах Чувашской Республики, определены значительные территориальные различия в распространенности антенатальных и интранатальных потерь, требующие внедрения адекватных организационно-клинических и управленческих технологий.

Предложенные методы количественной оценки ответной реакции беременной на действие медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска указывают на необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Практически важным является доказанная ведущая роль плацентарной недостаточности и гипоксии плода в формировании антенатальных и интранатальных потерь, связанных как с осложнениями гестационного процесса, так и с исходной прегравидарной патологией матки: хроническим эндометритом - в 37% и аденомиозом - в 44% случаев.

Предложены способ профилактики плацентарной недостаточности (Патент РФ 2268740 от 27 января 2006 г.); способ оценки тяжести гестоза путем определения в крови уровня свободного трийодтиронина (Рац. предложение № 1095, 2006); способ ультразвуковой диагностики функционального состояния плаценты (Рац. предложение № 26, 2008).

Предложены клинико-лабораторные маркеры функционального состояния плаценты (уровень тиреоидных гормонов, содержание гистамина в цервикальной слизи).

На региональном уровне разработан, апробирован и внедрен комплекс мер по повышению эффективности деятельности службы охраны материнства и детства на основе применения телекоммуникационных технологий с использованием медицинских информационных систем (МИС): Анализ и прогнозирование течения беременности и родов (Свидетельство РФ 2006612826 от 09.01.2008г.), Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе (Свидетельство РФ 2006612826 от 9 августа 2006 г.), Программа мониторинга факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном уровне) (Свидетельство РФ 2007614907 от 28.11.2007 г.), Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне (Свидетельство РФ 2007614505 от 25.10.2007аг.). Прогностические и экспертные разделы МИС способствуют принятию оптимальных управленческих решений руководителями службы охраны материнства и детства.

На основе комплексного анализа факторов риска разработаны методика профилактики осложнений течения беременности и рекомендации по ведению беременных группы высокого риска мертворождаемости с учетом региональных особенностей.

Положения, выносимые на защиту:

• антенатальные и интранатальные потери наносят значительный медико-демографический и социально-экономический ущерб экономике субъекта РФ, комплексный научный анализ их причин и структуры в динамике позволяют обосновать меры, направленные на повышение эффективности деятельности службы охраны материнства и детства на региональном уровне;
• наличие заболеваний матки в анамнезе (хронический эндометрит, эндометриоз), как ведущий медико-биологический фактор риска антенатальных и интранатальных потерь, обусловливающий формирование функционально неполноценной плаценты, требует оптимизации организационных мероприятий по прегравидарной подготовке женщин с данной патологией;
• выявление патологических изменений тиреоидного статуса и уровня биогенных аминов в биологических средах служить одним из надежных маркеров функционального состояния плаценты, способа прогнозирования течения беременности и родов, основанием для разработки и реализации комплексных мер профилактики;
• внедрение современных телекоммуникационных технологий направлено на совершенствование управления и оценки результативности межведомственного взаимодействия в области охраны материнства и детства;
• предложенная новая этапная тактика ведения беременных группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь позволяет оптимизировать управление процессом сохранения жизнеспособных детей в административных районах субъекта РФ с учетом специфики региона.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертационной работы широко внедрены в практику управления здравоохранением на региональном и федеральном уровнях, в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке документов и информационных материалов в их числе:

• аналитические доклады Совета Федерации;
• рекомендации парламентских слушаний по обсуждению Концепции демографической политики в РФ до 2025 г.;
• Приказ Минздрава Чувашии от 23.03.2001 Об обеспечении морфологических исследований последов в лечебно-профилактических учреждениях Чувашской Республики;
• Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 24.08. 2001 №а482 О плане действий по снижению материнской и младенческой смертности в Чувашской Республике;
• Приказ Минздрава Чувашии от 20.12.2001 № 674 О создании трехуровневой системы организации перинатальной помощи в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики:
• Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики №а161 от 07.06.2002 "О государственном докладе о состоянии здоровья населения Чувашской Республики в 2001 году и задачах по охране здоровья населения в соответствии с Президентской программой основных социально-экономических преобразований в Чувашской Республике до 2005 года";
• Решение Коллегии Министерства здравоохранения Чувашской Республики О мерах по улучшению охраны репродуктивного здоровья населения Чувашской Республики (протокол № 40 ота11.11.02);
• Концепция охраны репродуктивного здоровья населения Чувашской Республики на 2003-2006 годы (утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики ота31.03.2003. № 77);
• Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики ота07.12.2004. № 767 О совершенствовании оказания экстренной неотложной помощи в акушерско-гинекологической практике;
• Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики ота26.04.2005 №а192 Об организации перинатального и терапевтического консилиумов;
• Сборники Охрана здоровья населения в Чувашской Республике (2004, 2005, 2006.);
• Государственные доклады О состоянии здоровья населения Чувашской Республики (2004, 2005, 2006.);
• Указ Президента Чувашской Республики О республиканской целевой программе Обеспечение населения Чувашской Республики качественной питьевой водой на 2005-2008 годы, принят на сессии Государственного Совета 29.03.2005аг.;
• Республиканская целевая программа Дети Чувашии
  на 2007-2010 годы, включающая 2 подпрограммы: Здоровое поколение и Дети и семья (утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 21.09.2006. № 238);
• Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 10.06. 2002. № 296 О внедрении в лечебно-профилактических учреждениях Чувашской Республики системы послеродовой реабилитации женщин;
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 05.06. 2006 № 394 О медицинском отборе беременных женщин групп риска, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения) (вместе с Порядком направления беременных женщин групп риска на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения) и с Рекомендациями по медицинскому отбору беременных женщин групп риска, направленных на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения).

Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: акушерства и гинекологии, общественного здоровья и здравоохранения, терапии и семейной медицины ГОУ Институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития Чувашии, на кафедрах: акушерства и гинекологии и профилактической медицины лечебного факультета ФГОУ ВПО Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, а также на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и акушерства и гинекологии ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 39 научных работах, в том числе 7 статей в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий обьем публикаций составляет 32,6 условного печатного листа, в том числе авторский вклад - 24,3 условного печатного листа

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на:

• международном конгрессе Репродуктивное здоровье в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды (Казань, 2001);
• ежегодных заседаниях Коллегии Минздрава Чувашии и Центра Госсанэпиднадзора в Чувашии О состоянии здоровья населения Чувашии (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.);
• республиканском Дне акушеров - гинекологов (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.);
• совместных заседаниях научных обществ врачей-педиатров и акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.);
• научных конференциях Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.);
• межвузовской научно-практической конференции Интеграция всех сил общества в целях формирования здорового образа жизни (Чебоксары, 2003)
• научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Чебоксары, 2004);
• научно-практической конференции Охрана репродуктивного здоровья женщин Чувашской Республики. (Чебоксары, 2004);
• II Всероссийском съезде врачей общей (семейной) практики РФ (Москва, 2004).
• научно-практической конференции Охрана здоровья населения, посвященной 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (Чебоксары, 2005);
• республиканской научно-практической конференции Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена (Чебоксары, 2006);
• научно-практической конференции, посвященной Неделе женского здоровья (Н.Новгород, 2005, 2006, 2007);
• всероссийской научно-практической конференции с международным участием Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе (Москва, 2007)
• научно-практической конференции Общественное здоровье и здравоохранение (Казань, 2008)
• всероссийской научно-практической конференции с международным участием Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе (Москва, 2007; 2008).

ичный вклад автора

Автором лично проанализировано 1473 случая мертворождения, изучены амбулаторные карты беременных, истории родов, протоколы патоморфологических исследований. Разработаны алгоритмы для информационных систем: Анализ и прогнозирование течения беременности и родов, Мониторинг причин и факторов риска мертворождаемости, Мониторинг факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном) уровне и проведения экспертной оценки случаев мертворождений. Выполнены гистохимические исследования цервикальной слизи, проведен анализ состояния тиреоидного статуса и результатов определения медианы йодурии. Обработаны материалы официальной статистики, проведен медико-статистический анализ динамики уровня и структуры мертворождаемости в Чувашской Республике за 1991-2006 годы по данным статистических отчетных форм Государственного Комитета ЧР по статистике. Непосредственно участвовала в проведении статистического анализа.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной обоснованию этапов работы и выбору методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст изложен на 466 страницах машинописи, содержит 45 таблиц, 24 рисунка, 18 приложений. Библиографический список включает 697 источников, из них 567 - отечественных и 130 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ВО ВВЕДЕНИИ обоснована актуальность проблемы антенатальных потерь и интранатальной смертности, сформулированы цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость, представлены выносимые на защиту положения диссертационной работы, показано внедрение материалов диссертации в практическую деятельность ведомств и учреждений здравоохранения.

В ПЕРВОЙ ГЛАВЕ представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам антенатальных и интранатальных потерь, показаны дефиниции и компоненты мертворождаемости, описаны медико-демографические процессы и тенденции их развития в России и некоторых зарубежных странах, отражены основные факторы риска и причины мертворождаемости в современных условиях, показано влияние социальных, биологических и экологических факторов на уровень мертворождаемости. Представлены медико-организационные аспекты мертворождаемости в современных условиях.

ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ описаны организация и методика исследования. В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации использован комплекс социально-гигиенических, медико-организационных (информационно-аналитический анализ, многомерный статистический, медико-демографический и исторический анализы, социологический опрос в сочетании с интервьюированием, математическое прогнозирование, расчет потенциальных потерь вследствие мертворождаемости, а также изучение, обобщение, анализ опыта деятельности территориальных органов и учреждений службы охраны материнства и детства, метод экспертных оценок и организационного эксперимента) и клинических, адаптированных к особенностям данного исследования (общеклинические, иммуноферментные, микробиологические, гистохимические и электронная микроскопия), патоморфологических методов и приемов. В основу исследования положена методология системного подхода. Комплекс социально-гигиенических и клинических методов применен в Чувашской Республике в 1991-2006 годы и выполнялся в несколько этапов (таб. 1).

На первом этапе изучены материалы официальной статистики, законодательные, нормативно-методические, распорядительные, информационные документы и материалы, результаты исследований отечественных и зарубежных авторов проблем мертворождаемости.

На втором этапе по материалам официальной статистики Чувашской Республики за 1991-2006 годы анализировались факторы риска (медико-биологические, медико-социальные, медико-организационные) и причины мертворождаемости, динамика здоровья беременных на основе показателей здоровья беременных женщин, родильниц за годы исследования.

Таблица 1

Структура этапов исследования

№	Этапы исследования	Объекты	Методы	Объемы/длительность
1.	Изучение процессов воспроизводства насенления, основных причин и фактов риска мертвонрожндаемости в России и в мире.	Источники отечест-венной и зарубежной литенратуры по проб-леме мертворождае-мости, законодатель-ные, норнмативно-методиченские, распо-рядительнные, инфор-мационные докумен-ты и матенриалы.	Аналитический.	697 источников отеченстнвенной и зарубежнной литературы за период с 1991 по 2008 годы.
2.	Анализ медико-демонграфической ситуанции в Чувашской Республике, динанмики и структуры случаев антенатальнных и интранатальнных потерь. Оценка социально-эконноминческой и демо-гранфической значимости антенатальных и интраннатальных потерь	Статистические отнчеты Минздрава Чунвашии (форма №2, 12, 13, 14, 17, 30, 31, 32, 47, ф. 030-6/у) и феденрального уровней, официальные докунменты Правительнства ЧР и РФ; Госкомнстата Чувашской Реснпубнлики.	Статистического и мендико-демографического анализа, картографиченского анализа, аналитинческий. Расчета потенциальных потерь вследствие антеннатальных и интранантальных потерь и эконномического ущерба общества вследствие антенатальных и интраннатальных потерь (оринентировочная оценка потерь в производстве валового внутреннего продукта).	1623 статистических отчета  Минздравсоцнразвития Чувашии, Минздрава Российнской Федерации отнчётные формы Госнкомстата Российской Федерации и Комитета по статинстике Чувашнской Реснпублики за период с 1991 по 2006 годы. 5253 случая антенантальнных и интранантальных потерь за период с 1991 по 2006 годы.
3.	Анализ медико-бионлонгических факторов риска антенатальных и интранатальных потерь	Персонифицированнные карты анализа случаев мертворожденний, рензультаты исследованниий: Гис-тохимических, пато-гистологических, па-томорфологических, электронномикросконпических, аутопсий.	Выкопировки данных, многомерно-статистиченский, клинико-лаборанторные (анализ гистонхимических, патоморфо-логических, патогистонлогических, электронно-микроскопических, имнмуноферментных резульнтатов исследо-ваний), анкетный, экснпертных оценок, факнторного анализа (метод главных компонент).	База данных компьюнтерной системы монинтонринга случаев мертвонрождений: 1473 случая мертворождаенмости за 1991-2006 годы, резульнтаты Гис-тологических исследо-ваний плаценты (306), гистохимических мето-дов (60), электроннной микронскопии планцен-ты (84) и ложа матки (36), результаты иммунноферментного ананлиза (137).
4.	Анализ медико-социнальных факторов риска антенатальных и интраннатальных потерь	Социально-экономиченские поканзатели уровня жизни населения Чуваншии, результаты санинтарно-химического состоянния питьевой воды, результаты радионлогических исследованний.	Картографический, факнторного анализа (метод главных компоннент), экспертных оценнок.	80 отчетов Территоринального органа Феденральной службы госундарственной статинстики по Чувашнской Республике, Управленния Федеральнной службы по над-зору в сфере защиты прав потребителей и благонполучия человека по ЧР - Чувашии за период с 1991 по 2006 годы.
5.	Анализ медико-органнинзационных фактонров риска антенантальных и интранантальных потерь Оценка ресурсного обеспечения службы охраны материнства и детства и медико-социнальной эффекнтивности мероприянтий по антенантальной профилактике.	Число и профильная структура коечного фонда в разрезе админнинстративных терринторий Чувашии, чиснленность и уровень квалификации кадров службы охраны матенринства и детства.	Картографический, экснпертных оценок, опреденления медико-социальнной эффективнности мероприятий по антенантальной профинлактике по критериям ВОЗ, факторнного ананлиза.	2623 формы статистинченских отчетов Миннздравнсоцразвития Российской Федеранции и Чувашии (№ 13, 14, 17, 30, 32, 47) и ин-формационные мате-риалы ГУЗ Мединцин-ский информацинонно-аналитический центр Минздравсоцнразвития Чувашии за период с 1991 по 2006 годы. Ба-за данных об уровне квалификации кадров здравоохраненния Чу-вашской Респуб-лики: всего 5211 врачей-спе-циалинстов, акушеров-гинеконлогов - 321.
6.	Разработка и внедренние комплекса меронприятий по оптиминзации управнления процессами пронфилактики антенантальнных и интранантальных потерь. Прогнозированние уровня мертворожндаемости	Материалы диссертанции	Аналитический, экснпертных оценок, матенматического прогнозинрования временных ряндов: простой скользянщей средней, простого экспонненциального сглаживанния.	4 программы для ЭВМ (Сертификаты РФ); 1 патент РФ; 2 рационализаторских предложения; Приказы Минздрав-соцразвития Чувашии, Постановнления Кабиннета Министров Чуваншии; Указы Президен-та Чувашской Респубнлики

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием методов параметрического и непараметрического анализов (Stanton A. Glantz, 1998; Гублер Е.В., 1990; Каминский Л.С., 1964 ).

Для оценки однородности изучаемой совокупности использовали дисперсионный анализ. Для суждения о достоверности различий между двумя группами по количественным признакам применен критерий t-Стьюдента, при использовании качественных признаков - Х2 и точный критерий Фишера (Stanton A. Glantz, 1998). Если из-за малого объема выборки или неправильности распределения t- критерий не выявлял различий, то, согласно рекомендациям Е.В.аГублера (1990), привлекали непараметрические критерии Вальда - Волфовица (pV-V), Манна-Уитни (pM-U), Колмогорова-Смирнова (рK-S). Степень зависимости изучаемых показателей от ее направленности определили в результате корреляционного анализа. Применяли коэффициенты как линейной корреляции по Пирсону (r), так и непараметрической корреляции по Спирману (rS), Кендалю (rK). Достоверность этих коэффициентов оценивалась согласно рекомендациям Л.С. Каминского и считалась приемлемой при p <0,05 (Каминский Л.С., 1964).

Использовались методы многомерного статистического анализа: факторный и кластерный анализы (Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В.П., 2003). Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT с применением разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6.0. При работе в программе Statistica учитывались рекомендации В.П. Боровикова (2003).

Социально-экономическая и медико-демографическая значимость антенатальных и интранатальных потерь оценивалась по результатам воздействия на среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного, продолжительность пребывания в трудовом периоде, объемы участия в общественном производстве, а также конечные итоги (нетто-коэффициент) воспроизводства населения (Ермаков С.П., 1995; Глушаков А.И, 1999). Влияние мертворождаемости на среднюю продолжительность жизни оценено по методу Ю.А. Корчак-Чепурковского (1987).

При работе принимались во внимание рекомендации по подготовке научных публикаций, разработанные международной группой экспертов - группа CONSORT (Moher D., Shultz K.F., Altman D.G., 2001).

На третьем этапе нами оценена демографическая ситуация в Чувашской Республике, изучены динамика и структура случаев антенатальных и интранатальных потерь в Чувашской Республике за 1991-2006 годы (5253 случая с учетом массы от 500 до 999г и 1473 случая мертворождений в том числе), а также социально-экономическая и медико-демографическая значимость антенатальных и интранатальных потерь.

Формирование, сбор, обработка данных проводились в условиях функционирующей информационной сети. Организованная сеть, построенная по технологии IntraNet, объединила органы управления здравоохранения, территориальный Фонд обязательного медицинского страхования, ЛПУ, страховые медицинские организации, аптеки - всего более 120 пользователей.

В целях динамического наблюдения за течением беременности и прогнозирования осложнений была разработана программа Анализ и прогнозирование течения беременности и родов. Для анализа полученной информации создана медицинская информационная система Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе, Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития на республиканском (областном) уровне. Данная система позволила вести динамический контроль за всеми случаями мертворождаемости в регионе, оценивать основные факторы риска и причины смерти плодов в антенатальном периоде и родах.

Медицинская информационная система (МИС) регистрации и мониторинга генеральной совокупности случаев антенатальной гибели плода и интранатальной смерти позволила использовать возможности ведомственной телекоммуникационной сети, объединяющей в единое информационное пространство органы управления здравоохранения и все ЛПУ службы охраны материнства и детства ЧР, и сформировать специализированный регистр всех случаев антенатальных и интранатальных потерь.

На четвертом этапе изучены особенности соматического и репродуктивного анамнеза, течение беременности и родов, осложнения беременности, проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования, проанализированы результаты патоморфологических исследований у женщин со случаями мертворождений. Анализ патогистологических особенностей плаценты, которая нами рассматривалась как универсальный показатель состояния плода, проводился с помощью программного продукта Прогнозирование степени риска внутриутробного инфицирования на основе комплексного исследования плаценты (Иванов А.Г., Герасимова Л.И., Богданова Т.Г., 2000) с 1999 по 2006 год.

В работе использовались результаты патоморфологического и патогистологического исследований плацентарного и аутопсийного материалов. Модифицированный ускоренный метод парафиновой заливки тканей последа, разработанный сотрудниками муниципального учреждения здравоохранения "Патологоанатомическое бюро г. Чебоксары", позволил проводить полноценное исследование в течение 5-7 часов с момента поступления материала.

Были изучены результаты патоморфологических исследований плацентарного ложа матки и электронной микроскопии щеточной каймы синтицийтрофобласта и плацентарного ложа матки.

На пятом этапе проведено комплексное социально-гигиеническое исследование методами многомерного статистического анализа социального статуса женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь, т.е. образования, профессии, уровня заработной платы, жилищных условий, семейного положения, отношений в семье согласно алгоритмам Программы мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе, изучены также показатели среды обитания, объектов окружающей среды и медико-демографических коэффициентов, испытывающих на себе ее влияние.

В качестве источника информации привлечены формы статистической отчётности Минздрава Российской Федерации и Минздрава Чувашии, отчётные формы Госкомстата Российской Федерации и Комитета по статистике Чувашской Республики по естественному движению населения, Управления Роспотребнадзора по Чувашской Республике, Государственные доклады "О состоянии здоровья населения Чувашской Республики" за 1991-2006 годы.

На основе информационных материалов Минздравсоцразвития ЧР, Госкомитета ЧР по статистике и результатов лабораторно-инструментальных исследований объекнтов окружающей среды, проведенных территориальными центрами Госсанэпиднадзора, был создан компьютерный банк данных, характеризующий показатели здоровья населения ЧР и эффективность деятельности различных структур здравоохранения, в том числе службы охраны материнства и детства.

Эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике в целом и в территориально-административных районах с высоким уровнем мертворождаемости в частности оценена по критериям ВОЗ (2002), даны экспертная оценка ресурсному обеспечению службы охраны материнства и детства, проведен количественный и качественный анализ кадров службы охраны материнства и детства, разработана Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне для ЭВМ, а также анализ организации и качества амбулаторно-поликлинического наблюдения за беременной, полноты и качества ведения в родильных домах роженицы; качества стационарного лечения.

В работе применен метод экспертных оценок по разработанным нами алгоритмам, позволяющий определить число управляемых случаев антенатальных и интранатальных потерь в исследуемой когорте.

На шестом этапе автором определены пути совершенствования системы охраны здоровья женщин, направленные на профилактику неэффективного деторождения.

Выделены группы высокого риска по неэффективному деторождению в целях проведения тщательной прегравидарной подготовки обоих супругов, мероприятий по прогнозированию осложнений течения беременности, ранней диагностике и своевременной пренатальной профилактике с учетом комплексной оценки факторов риска и региональных особенностей для снижения уровня антенатальных и интранатальных потерь. Обосновано ведение беременных с учетом комплексного воздействия факторов риска с применением МИС на основе телекоммуникационных технологий.

В ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕ прослежена демографическая ситуация в Чувашской Республике за 1991-2006 годы. Проведены статистические исследования динамики и структуры антенатальных и интранатальных потерь, а также расчеты медико-демографического и социально-экономического ущерба, причиненного мертворождаемостью.

На протяжении последних 15 лет демографическая ситуация в Чувашской Республике повторяла общероссийские тенденции: повышение уровня смертности, снижение рождаемости, стабилизация естественной убыли населения. Однако показатели рождаемости, смертности, средней продолжительности жизни в республике оставались более благополучными, чем в Российской Федерации в целом.

В медико-демографической ситуации республики наблюдались определенные позитивные сдвиги. Ожидаемая продолжительность жизни населения Чувашской Республики составила 66,38 года, что на 1,08 года больше, чем в среднем по России (65,3 года). Продолжился рост рождаемости (10,3 Й); уменьшилась на 4% общая смертность населения (14,6 Й), оставаясь стабильно ниже среднего по России (15,2) и Приволжскому федеральному округу (15,7); сократилась естественная убыль населения. Из-за больших различий в уровне смертности разница в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в республике достигла 12,8 года, в то время как в Российской Федерации она равнялась 13,2 года (рис.1).

Рис. 1. Коэффициенты естественного движения населения
Чувашской Республики (на 1000 населения, Й)

Общероссийская тенденция постарения населения характерна и для Чувашской Республики. За последние 15 лет численность лиц старше трудоспособного возраста увеличилась в республике на 15,7 тыс. человек; их доля в структуре населения выросла с 18,2 в 1991 году до 19,4% в 2006 году. Отмечен рост числа женщин репродуктивного возраста. В 2006 году их удельный вес в общей численности женского населения увеличился до 53,4% (в 1991 году 44,5%), что определило потенциальную возможность улучшения медико-демографической ситуации в республике.

По данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Чувашской Республике, ожидаемая численность населения Чувашской Республики к началу 2010 года уменьшится до 1272,2 тыс. человек, к 2020 году - до 1245,1 тыс. Темпы снижения будут практически постоянными, в среднем 0,4-0,5% за год. Снижение численности сельского населения составит 9%.

На 1 января 2007 года численность мужчин в Чувашии составила 597,6атыс. (46,2%), женщин - 694,7 тыс. (53,8% всего населения). На 1 тыс. мужчин приходилось 1163 женщины, в городской местности - 1218, на селе - 1081 женщина.

С ростом численности населения старших возрастов сократилась численность детей. За 1991-2006 годы число детей до 15 лет уменьшилось на 85,1атыс., доля их сократилась с 26,8 до 20,5% (критический порог расширенного воспроизводства - 20%).

С 2002 года в Чувашии сложилась устойчивая тенденция роста рождаемости. В 2006 году родилось на 156 младенцев больше, чем в 2005 году (13289 против 13133). Коэффициент рождаемости увеличился на 1,0% и составил 10,3 на 1 тыс. населения.

Для улучшения медико-демографической ситуации все усилия следует направить на повышение рождаемости, улучшение качества репродуктивного здоровья женщин, антенатальную охрану плода и пренатальную профилактику в целях воспроизводства здорового поколения.

За последние 15 лет перинатальная смертность, объединяющая мертворождаемость и смертность новорожденных на первой неделе жизни, снизилась на 38,7% и составила в 2006 году 8,1 на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми.

В последние годы увеличилась частота патологии, выявляемой у женщин в период беременности. Наиболее часто у женщин, готовящихся стать матерями, регистрировались анемия (50,5% беременных), дисфункция щитовидной железы (35,4%), болезни мочевыводящей системы и гестозы (около 27%). Развитие беременности на фоне хронической патологии сопровождалось различного рода специфическими осложнениями беременности и родов. Основными осложнениями родов оставались гестоз (267,7 на 1 тыс. родов), аномалии сократительной деятельности матки (186,0 на 1 тыс. родов), кровотечения в последовом и послеродовом периоде (36,3), затрудненные роды (21,0).

При изучении динамики показателя мертворождаемости в Чувашской Республике за 1999-2006 годы нами было подсчитано количество мертворожденных с учетом мертворожденных с массой тела от 500 до 999 г (рис. 2).

При изучении особенностей уровня мертворождаемости методом картографического анализа по административным районам Чувашии было установлено, что сверхвысокие показатели наблюдались в Комсомольском, Вурнарском, Алатырском и Порецком районах, г. Чебоксары. Выше среднего уровень этого показателя отмечен в Шумерлинском, Аликовском, Батыревском и Канашском районах (рис. 3).

Рис. 2. Динамика антенатальных и интранатальных потерь,Й

Антенатально за 1991-2006 годы в Чувашской Республике погибли 882 младенца без учета умерших с массой тела менее 1000г, что составило от всех случаев мертворождений 59,87%. Интранатально умер 591 младенец без учета умерших с массой тела менее 1000г, или 40,13 % всех случаев мертворождений. Общее количество антенатальных и интранатальных потерь, с учетом массы 500-999 г, за исследуемый период составило 5253 случая.

Рис. 3. Региональные особенности мертворождаемости в Чувашии за 1991-2006 гг.

При рассмотрении причин мертворождаемости нами было выявлено, что второе место после внутриутробных асфиксий в структуре причин мертворождаемости в Чувашской Республике заняли врожденные пороки развития (ВПР) (рис. 4).

Рис. 4. Структура причин мертворождаемости за исследуемый период
в Чувашской Республике, %

Нами были изучены особенности распространенности врожденных пороков развития по административным районам Чувашии, определено, что на врожденные пороки в структуре мертворождаемости в Чувашии, так же как и в других регионах России, приходилось почти 25%. Однако имелись региональные особенности распространенности врожденных пороков по отдельным районам Чувашии. Смертность от ВПР была сверхвысокой в Красночетайском, Алатырском, Янтиковском, Шемуршинском районах и в г. Чебоксары, высокой - в Аликовском, Ибресинском, Комсомольском и Батыревском районах и в г. Новочебоксарске.

В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ нами определены клинические и катамнестические особенности женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь и женщин группы высокого риска антенатальных потерь. Тщательно исследован прегравидарный фон (соматическая заболеваемость, акушерско-гинекологический анамнез), изучены особенности течения беременности (угроза невынашивания, функциональная плацентарная недостаточность, гестозы и т.д.), проанализированы результаты клинико-лабораторных, инструментальных, патоморфологических, гистологических и электоронно-микроскопических исследований.

В случаях антенатальной смерти плода превалировал возраст матери 20-24 года (29,6% случаев антенатальной смерти), далее в порядке убывания следовали возрастная группа в 30-34 года (18,6%), 27-29 лет (17,0%), матери в возрасте 35-39 лет (11,0%).

В случаях интранатальных потерь преобладал также возраст матери 20-24 года (37,2% случаев интранатальной смерти), далее 27-29 лет (15,2%), матери в возрасте 30-34 года (13,7%), 25-26 лет (13,4%). Матери в возрасте до 15 лет составили 1,2% всех случаев мертворождений. Риск интранатальных потерь , согласно нашим данным, был максимален в возрасте 40-44 лет.

При анализе репродуктивной функции было выявлено, что первобеременные составили 6,7%, первородящие - 63,3, повторнобеременные - 72,1%. При анализе осложнений предыдущих беременностей превалировала потеря плода (32,8%).

Среднее число родов на каждую женщину в исследуемой группе составило 2,07. Нами установлено, что у женщин со случаями антенатальных потерь в 1 триместре беременности индекс массы тела (ИМТ) превышал нормативный интервал в 32,5% случаев, в 3 триместре беременности было зарегистрировано превышение ИМТ в 52,6%, т.е. на 29,4 % больше, чем в контрольной группе.

По нашим данным, аборты в анамнезе фигурировали у 69,6%, патология матки такая, как хронический эндометрит - 37,5%, аденомиоз - 44% женщин, воспалительные заболевания органов малого таза - в 67,36% случаев. Причем в группе с антенатальными потерями аборты были достоверно чаще (р<0,05), чем в группе с интранатальной смертностью. В анамнезе отмечено значительное число самопроизвольных выкидышей (41,6% от общего числа мертворождений).

Методом картографического анализа была установлена зависимость уровня мертворождаемости по районам республики от количества абортов на 1000 женщин фертильного возраста: уровень мертворождаемости выше в районах, в которых большее количество абортов приходилось на 1000 женщин фертильного возраста.

По нашим данным, 91,9% женщин со случаями мертворождаемости имели те или иные экстрагенитальные заболевания. В структуре экстрагенитальной патологии у женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь преобладали анемии, заболевания щитовидной железы, почек и мочевыводящих путей, органов дыхания. Кроме того, у 82,1% всех женщин, беременность которых закончилась мертворождением, было выявлено анатомическое сужение таза (табл.1).

Исследование биологических сред (цервикальной слизи) на содержание биогенных аминов, в частности гистамина, катехоламина и серотонина, у женщин группы высокого риска антенатальных потерь показало, что содержание гистамина в цервикальной слизи было в 4,8 раза больше, чем у женщин контрольной группы. Анализ результатов клинического, лабораторного обследований, ультразвукового исследования маточно-плацентарного комплекса и сопоставление содержания биогенных аминов в биологических средах подтвердили, что чем выше уровень гистамина в цервикальной слизи, тем выше степень функциональной плацентарной недостаточности.

Таблица 2

Показатели, характеризующие связь медико-биологических факторов риска

со случаями мертворождений

Показатель	Относительный риск	Отношение шансов	Коэффициент ассоциации Юла	р
Гестоз	1,50	4,80	+0,66	0,001
Анемия беременной	1,35	1,92	+0,32	0,001
Угроза прерывания в 1 половине беременности	2,33	3,39	+0,55	0,001
Угроза прерывания во 2 половине беременности	4,41	8,39	+0,79	0,001
Невынашивание беременности	1,48	2,04	+0,34	0,001
Частые аборты (3 и более)	1,79	2,28	+0,39	0,001
Кольпит	2,34	2,89	+0,49	0,001
Воспалительные заболевания органов малого таза	1,36	2,23	+0,38	0,001
Многоводие	2,56	3,12	+0,52	0,001
ОРЗ в первом триместре	3,14	3,74	+0,58	0,001
Гестационный пиелонефрит	1,59	1,75	+0,27	0,001
Носительницы TORCH	1,41	1,46	+0,18	нд
Выкидыши	2,67	3,80	+0,58	0,001
Маловодие	2,18	2,29	+0,39	0,001
Экстрагенитальная патология	1,37	2,54	+0,44	0,001

При исследовании тиреоидного статуса у беременных группы высокого риска мертворождений (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, длительно текущий гестоз, функциональная плацентарная недостаточность и т.д.) было выявлено, что снижение уровня всех тиреоидных гормонов положительно коррелирует со степенью тяжести гестоза: при прогрессировании тяжести гестоза регистрировалось прогрессирующее снижение уровня Т3 и св.Т3. Таким образом, беременные с низким уровнем Т3 являлись группой риска по тяжелому течению гестоза, выраженной функциональной плацентарной недостаточности, что могло привести к увеличению вероятности асфиксии и гибели плода.

В нашем исследовании поздний гестоз наблюдался у 78,5% женщин, функциональная плацентарная недостаточность - у 87,4, задержка внутриутробного развития плодов по данным УЗИ - в 69,2% случаев. Во 2 триместре беременности гестоз легкой и средней степеней тяжести у женщин со случаями антенатальной гибели плода был значительно чаще, чем в случаях с интранатальной смертностью (при легких степенях гестоза - в 5,3, при средних - 7,7 раза), однако при тяжелых степенях гестоза эта разница была не столь значительной - в 1,2 раза

На интранатальный компонент мертворождаемости решающее влияние занкономерно оказывала патология родов. В 28,2% случаев (p<0,05) всех родов, завершившихся мертворождением, было нормальное течение родового процесса. Быстрые роды отмечались в 19,9% родов, завершившихся мертворождением. В 51,9 % случаев родов, закончившихся мертворождением, было выявлено затяжное течение, вследствие слабости родовых сил (32,7), дискоординации родовой деятельности (11,8), неправильного вставления головки плода (7,4).

Особого внимания заслуживали женщины с многоплодной беременностью. В группе женщин с мертворождениями они составили 12,5%, причем в 54, 7% случаев погибал один плод из двойни, в 32,3 - регистрировалась аномалия развития одного из плодов, в 13% происходила преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Антенатальные потери составили основную часть перинатальных потерь, которые часто связаны с маточно-плацентарной дисфункцией. В целях выявления причин антенатальных потерь и интранатальной смертности нами были проведены электронная микроскопия плацент и плацентарного ложа матки, патоморфологические и патогистологические исследования плацент в случаях мертворождений. Изучены также результаты вскрытий мертворожденных плодов.

В Чувашской Республике на протяжении всего периода исследования основной причиной мертворождения, по данным патоморфологических исследований, была внутриутробная гипоксия, 63,1% (от 29,4 до 64,3%), которая возникала на фоне экстрагенитальных заболеваний матери, гестоза, угрозы невынашивания беременности, инфицирования плаценты. Кроме того, одной из ведущих причин гипоксии плода, по нашим данным, была патология формирования плаценты и пуповины (40,6-50%).

В результате патоморфологического исследования плацент в случаях мертворождений отмечены воспалительные изменения в плаценте в 92% случаев: внутриутробной гибели - в 97, интранатальной гибели - в 85%. Среди воспалительных реакций выделены: картина децидуита - 65,1%, хориоамнионита - 23,4%, фуникулита Ц5,5%, виллузита - в 6 % случаев. По результатам исследований в воспалительной реакции наиболее активное участие принимали материнские полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ), которые последовательно инфильтрировали децидуальный, трофобластический и амниотический слои плодных оболочек. Было установлено, что плацента реагировала на восходящее инфицирование околонплодных вод развитием экссудативного интервиллузита в субхориальном синусе. Плод участвовал в воспалительных реакциях вторично посредством экссудативных реакций сосудов хориальной пластины плаценты.

При аутопсии мертворожденных диагностированы врожденные пороки развития, фигурирующие в качестве основного заболевания в 24,3% случаев. Основной причиной смерти являлся тот или иной порок развития, с преобладанием грубых пороков ЦНС (48,9%), не совместимых с жизнью. Структура аномалий представлена следующим образом: анэнцефалия - 13,8%, спинномозговая грыжа с гидроцефалией - 38%, внутренняя гидроцефалия с атрофией вещества мозга - 17,2%. Множественные пороки развития диагностированы в 1/3 случаев, в состав которых входили пороки ЦНС в 31% .

Патогистологические исследования плацент женщин (146), со случаями мертворождений свидетельствовали о том, что чаще всего выявлялись морфологические маркеры хронической плацентарной недостаточности различной степени, проявляющиеся нарушением созревания ворсинчатого дерева, появлением афункциональных зон и ишемических инфарктов.

Гистологические исследования срезов в области плацентарного ложа матки (60 исследований) обнаружили: маркеры хронического эндометрита, зоны склероза эндо - и миометрия и разрастание соединительнотканных прослоек в прилежащем к плаценте миометрии - 37,5%. В 44,5% случаев в глубоких слоях эндометрия определен аденомиоз.

При электронной микроскопии плацент женщин (84 исследования) со случаями мертворождений установлена выраженная патология микроворсин синтициотрофобласта, обусловленная прогрессирующими реологическими нарушениями в межворсинчатом пространстве, влекущая разрушение слоя микроворсин. Отмечены удлинение микроворсин с признаками парциального некроза в апикальных частях, появление аномальных микроворсин, во многих случаях - полное исчезновение микроворсин с поверхности синтициотрофобласта.

Электронная микроскопия плацентарного ложа матки (36 исследований) выявила фоновую патологию, что затруднило цитотрофобластическую инвазию, происходила недостаточная перестройка маточно-плацентарных артерий, приведшая к снижению маточно-плацентарного кровотока, нарушению питания самих ворсин, нарастанию тканевой гипоксии, в результате наблюдались плацентарная недостаточность, гипоксия плода, задержка развития, асфиксия, внутриутробная гибель.

Таким образом, при изучении медико-биологических характеристик женщин со случаями мертворождений были выявлены основные медико-биологические факторы риска: патология матки в анамнезе (хронический эндометрит -37,5%, аденомиоз - 44%), воспалительные заболевания органов малого таза - 67%, экстрагенитальная патология - 91,4%, отягощенный акушерский анамнез (аборты, самопроизвольные выкидыши, внутриутробные гибели плода на разных сроках беременности) - 56%; осложнения течения беременности (плацентарная недостаточность, гипоплазия плаценты, гестоз, угроза невынашивания беременности. ЗВУР) - 78%; инфекционные поражения плаценты - 92%. У женщин с антенатальной гибелью плода анатомическое сужение таза было обнаружено в 79,2%, у женщин с интранатальной гибелью плода - в 84,8% случаев (p<0,001).

В ПЯТОЙ ГЛАВЕ описаны медико-социальные и медико-организационные факторы риска мертворождаемости. Результатами многочисленных исследований и накопленными к настоящему времени научными данными доказана мультифакторная природа внутриутробного страдания и гибенли плода, выявлена и оценена их зависимость от различных неблангоприятных как внутри - так и внесистемных влияний факторов риска.

Совокупность социальных услонвий, предшествовавших беременности и сопровождающих ее, мы условно разделили на следующие группы факторов: общественно-профессиональнные, материально-бытовые, факторы культуры и межличностных отноншений. Перечисленнные социальные признаки рассматривали отдельно у матери и отца будущего ребенка.

В нашем исследовании наличие отраслевой вредности по результатам анкетного опроса у матерей исследуемой группы в случаях мертворождаемости отмечалось в 28,44%., в контрольной группе - 8,5%. Максимально представлена отраслевая вредность у женщин в животноводстве - 9,2% случаев мертворождений. Статистически достоверным производственным фактором риска антенатальных потерь явилось, прежде всего, несоблюдение работодателями КЗоТ по отношению к работницам-беременным - непредставление льготы по переводу на легкий труд.

При анализе образовательного уровня матерей в случаях мертворождаемости было выявлено, что женщины имели преимущественно среднее специальное и общее среднее образование: со средним специальным образованием - 39,1, с общим средним образованием - 38,2% от общего числа мертворождений. Статистически достоверным фактором риска явилось наличие начального образования.

Исключительное значение не только для правильного развития, но и для жизни плода имело рациональное питание матери. Питание беременной, (как и питание вообще) определялось не только бытовыми навыками и уровнем медицинской культуры, оно зависело от материальной обеспеченности семьи, которая считалась одним из определяющих социальных факторов. Мы использовали результаты изучения качества питания населения в районах республики отделом санитарно-гигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Чувашской Республике. Картографическим методом исследования нами установлено, чем ниже потребление мясных продуктов, яйц, рыбопродуктов и др., тем выше уровень мертворождаемости.

Среди материально-бытовых факторов для анализа были выделены жилищные условия семьи. Большая часть бенременных с внутриутробной гибелью плода (78,5%) проживала в квартирах с частичными удобствами (в том числе в общежитиях) и без удобств, 21,5% имели хорошие условия проживания. Риск мертворождения увеличивался пропорционально ухудшению качественных характеристик жилья, возрастая в 1,81 раза среди живущих в относительно удовлетворительных условиях (квартиры с частичными удобствами) и в 2,18 - в неудовлетворительных (комнаты в общежитиях, частный сектор без централизованного водоснабжения, отопления и канализации).

При анализе динамики уровня мертворождаемости по годам была выявлена зависимость (rxy=+0,7) от GDP-index (индекс инфляции) (t=2,6; 0,01<р<0,05). Таким образом, динамика уровня мертворождаемости коррелирована с социально-экономическим развитием региона. Обозначилась определенная тенденция: исследуемый показатель являлся своеобразным критерием степени благополучности развития общества.

На долю женщин, не состоявших в браке (незамужних, разведенных, вдов), пришлось в исследуемой группе 28,23+2,86 %; в контрольной - лишь 6,82 + 1,70, p<0,001), причем 28,0 % проживали с родителями, 25,3% - с детьми, в 46,7 % слунчаев беременная проживала одна. Среди перечисленных категорий наибольший риск смерти плода выявлен у вдов, а также у женщин, живущих в одиночестве.

Согласно нашим данным, нежелание иметь ребенка значительно чаще отмечали беременные со случаями антенатальной гибели плода (23,42,69 пронтив 1,820,90% в контроле, p<0,001). Установлено также, что безответственность и незаинтересованность женщины в благоприятнном течении и исходе беременности являлись самыми опасными для плонда факторами риска внутриутробной смерти. Среди них курение и прием алкоголя. Среди существенных факторов риска мертворождаемости следовало отметить возраст отца, который являлся своеобразным аккумулятором действия практически всех остальных факторов. Установлено, что чем старше отец, тем выше риск мертворождения, причем величина этого риска увенличивалась в среднем от 1,16 в 30-35 лет до 2,86 в 40 лет и старнше. С возрастом отца тесно связано состояние его здоровья. Наличие той или иной хронической патологии обнаружено нами соотнветственно у 87,4% - с антенатальной и 71,7 % - с интранатальной гибелью плода мужчин старше 30 лет в исследуемой группе.

По нашим данным, в семьях, в которых отмечено мертворождение, злоупотребляющие алкоголем отцы встречались почти в 2 раза чаще, чем в семьях, где родился живой, здоровый доношенный ребенок.

В то же время риск мертворождения, связаннный с другой распространенной вредной привычкой - курением, относительно устойчив независимо от того, кто - отец или мать будущего ребенка - имели эту привычку. Угрозу жизни плода представляло не только активное, но и пассивное курение беременной. Отцы в исследуемой группе в 68,7 % были курящими, в контрольной группе отцы злоупотребляли курением в 17,2 % случаев.

Нами выделены наиболее значимые факторы риска со стороны матери: характер питания, профессиональные вредности, отношение к беременности, семейное положение, социальное положение, стаж работы по профессии, уровень образования, курение, употребление алкоголя. Со стороны отца: возраст, наличие хронических экстрагенитальных заболеваний, курение, употребление алкоголя, стаж работы по профессии с отраслевой вредностью, социальное положение, взаимоотношения в семье, состав семьи, жилищные условия, материальная обеспеченность.

Рассматривая социальные условия, способствующие мертворождению, нельзя не сказать о факторах внешней или так называемой антропогенной среды. Между медико-демографическими процессами и генетичеснкими факторами существовало определенное равновесие, обеспечивающее жизнеспособность воспроизводимых поколений. При изучении санитарно-гигиенического состояния было выявлено, что самая сложная экологическая обстановка наблюдалась в 5 индустриально развитых городах (Чебоксары, Новочебоксарск, Алатырь, Канаш, Шумерля) и в 4 сельских районах (Цивильском, Алатырском, Шумерлинском и Порецком). На этих территориях обнщая заболеваемость превышала фоновый уровень в 2-3 раза. Неблагонполучными являлись также Чебоксарский, Марпосадский, Канашский, Комсомольский, Моргаушский, Янтиковский и Ибресинский районы, общая заболеваемость детей в которых превышала фоновую в 1,5 - 2,0 раза.

По данным Управления Роспотребнадзора по Чувашской Республике, анализ гамма-спектрометрических исследований проб почвы показал, что содержание радионуклидов в почвах неравномерно: минимальные значения отмечались на песчаных почвах, в долинах рек, максимальные значения - на почвах, тяжелых по механическому составу, и водоразделах. Максимальное загрязнение почв выбросами и осадками после аварии на Чернобыльской АЭС наблюдалось на территории Алатырского и Порецкого районов. При картографическом методе исследования нами выявлена корреляция повышенного уровня радионуклидов и антенатальных и интранатальных потерь.

В формировании показателей здоровья населения одно из ведущих мест принадлежало качественному составу питьевой воды. Наиболее распространенными загрязняющими веществами в Чебоксарском водохранилище являлись нефтепродукты, максимальная концентрация которых достигала 5,3 ПДК, соединения мышьяка - 4 ПДК, железа - 2 ПДК, свинца - 3 ПДК. Показатель, характеризующий степень органического загрязнения водохранилища, колебался: ХПК - в пределах 0,5 - 2,9 ПДК, окисляемость - 1,0а-а7,4 ПДК. Не лучше качество воды р. Сура. В местах водозаборов г. Алатырь и Шумерля содержание мышьяка в воде регистрировалось до 1,5 ПДК, кадмия - 10 ПДК, железа - 3 ПДК, БПК полн. - 3,5 ПДК, окисляемость превышала санитарные нормы в 4,6 раза. В то же время необходимая очистка питьевой воды не обеспечивалась в связи с устаревшими технологиями очистки, нехваткой необходимых материалов и реагентов для водоподготовки.

При выборочном исследовании, в целях углубленного анализа состояния системы "мать-плацента-плод", в зависимости от степени загрязнения окружающей среды было установлено, что часнтота осложнений течения и исхода беременности в Новочебоксарске и Чебоксарах достоверно выше, чем в других городах (911,4 в Новочебоксарске при 400,35 на 1000 беременных в Канаше).

Среди наиболее часто встречающихся осложнений течения беременности необходимо отментить внутриутробные гипоксии и асфиксии плода, уровень распространеннности которых в г.Новочебоксарске составил 142,36 на 1000 беременных, в г. Канаше - 21,82, в г. Алатыре - 44 на 1000 беременных.

Таким образом, при изучении медико-социальных характеристик женщин со случаями мертворождений и эколого-гигиенических условий административных районов с высокими уровнями мертворождаемости были определены основные медико-социальные факторы риска.

Медико-организационные факторы риска нами условно разделены на факторы риска до беременности (1Ця группа) и во время беременности и родов (2-я группа).

Среди факторов риска до беременности выделены: отсутствие благоприятного интергенетического интервала, профилактики нежелательной беременности, обеспечение преемственности между педиатрами, семейными врачами и акушерами-гинекологами, прегравидарной подготовки. Понятие прегравидарная подготовка относительно недавно вошло в нашу жизнь, ее значимость недооценивается врачами акушерами-гинекологами, семейными врачами, организаторами здравоохранения и самими женщинами. Существующие кабинеты планирования семьи больше заняты профилактикой нежеланной беременности или прерываниями незапланированных беременностей.

К основным факторам риска во время беременности и родов мы отнесли: несвоевременную диспансеризацию беременных, несоблюдение стандартов контроля при физиологической и патологической беременности, отсутствие выделения групп риска по антенатальным потерям с последующим дифференцированным наблюдением, проведения антенатальной диагностики состояния плода путем мониторинга на протяжении всей беременности с учетом факторов риска антенатальной гибели плода, оценки и диагностики анатомического развития и гемодинамики плода методами эхографического, иммуноферментного и медико-генетического обследований; несвоевременную госпитализацию беременных групп высокого риска по антенатальной гибели плода в медицинские учреждения соответствующего уровня.

Пренатальная диагностика в республике осуществлялась путем проведенния массового двухуровневого ультразвукового скринингового обследования бенременных, селективного скрининга на биохимические маркеры врожденных понроков развития у плода и инвазивных методов пренатальной диагностики.

При проведении аутопсии плода, умершего от ВПР, с учетом медицинской документации оценивали своевременность и качество проведенной пренатальной ультразвуковой диагностики. Для оценки эффективности антенатальной диагностики и пренатальной профилактики мы сопоставили данные аутопсии мертворожденных с ВПР с результатами антенатальной ультразвуковой диагностики беременных женщин, получили следующие результаты: УЗИ беременным до 2000 года обычно проводилось однократно, в 30 и более недель. Назначалось УЗИ только женщинам с патологией беременности, такой, как нарастающее многоводие, маловодие и случаи рождения ребенка с ВПР в анамнезе. Было выявлено, что всем мертворожденным, родившимся с ВПР, не была проведена своевременная ультразвуковая диагностика и соответственно женщина своевременно не была направлена на прерывание беременности по медицинским показаниям. В 58,6% случаев отмечена поздняя диагностика ВПР - после 28-29 недель беременности, когда масса плода обычно превышала 1000 г. После ультразвуковой диагностики ВПР беременность в 62,5% случаев была прервана, в 37,5% закончилась самопроизвольными родами мертвым плодом. В 41,5% случаев ВПР плода диагностированы только после аутопсии. Процент пороков, пропущенных при УЗИ, достигал 25,8. УЗИ во время беременности женщинам с мертворождениями не проводилось в 14,6% случаев.

Ранняя диагностика ВПР - это задача, которая не может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения, поскольку УЗИ в конце первого триместра беременности проводится в женских консультациях, а не в региональных центрах пренатальной диагностики.

Основными медико-организационными факторами риска мертворождаемости являлись:

на амбулаторном уровне - отсутствие диспансерного наблюдения во время беременности, преемственности учреждений службы родовспоможения, недостаточная квалификация врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и неадекватная материально-техническая оснащенность учреждений, оказывающих помощь беременным женщинам, комплексной оценки факторов риска и выделение группы высокого риска потерь плода с последующим дифференцированным наблюдением и направлением в родовспомогательное учреждение соответствующего уровня;

на уровне акушерского стационара - неправильный выбор метода диагностики и соответственно несвоевременное проведение мероприятий по коррекции осложнений беременности, несоответствующие состоянию плода сроки и методы родоразрешения, приведшие к внутриутробной гибели плода.

Была проанализирована эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашии. Стратегия совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка в республике направлена как на эффективное использование имеющихся ресурнсов, так и на дальнейшее их наращивание, прежде всего за счет внедрения сонвременных медицинских технологий, обеспечивающих улучшение качества мендицинской помощи.

Нами изучена медико-социальная эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике с 1990 по 2006 год по критериям ВОЗ (ФИП и коэффициент соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей).

Полученные коэффициенты свидетельствовали о среднем, относительно высоком уровне анте- и постнатальной профилактики в Чувашской Республике.

Анализ медико-социальной эффективности службы охраны материнства и детства в административных районах республики со стабильно сверхвысокими показателями мертворождаемости в Алатырском, Порецком, Вурнарском и Комсомольском выявил основные факторы риска антенатальных и интранатальных потерь и показал, что эффективность медико-социальной службы охраны материнства и детства в этих районах по критериям ВОЗ намного больше 1 (сверхнизкого показателя эффективности). При оценке спектра факторов риска в этих районах установлено, что максимально выражены эколого-гигиенические факторы риска (качество питьевой воды); медико-биологические (высокая заболеваемость женщин фертильного возраста экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями, высокий процент осложнений беременности); медико-социальные (употребление алкоголя на душу населения, низкая заработная плата, неполноценное питание); медико-организационные (низкая обеспеченность врачами - акушерами - гинекологами (1,1; 2,0; 2,4 в среднем по республике 4,9 на 10 тыс.).

Следовательно, в районах с высоким уровнем мертворождаемости необходимо целенаправленно изучать факторы риска антенатальных и интранатальных потерь и проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение воздействия факторов риска или их полное устранение, вести беременность с учетом региональных особенностей с применением медицинских информационно-аналитических систем на основе телекоммуникационных технологий.

Эффективное функционирование системы перинатальной службы возможно лишь при условии оптимального кадрового обеспечения. В настоящее время в системе родовспоможения работают 339 врачей - акушеров-гинекологов. За последние годы обеспеченность акушерами-гинекологами в Чувашской Республике составила 4,9 на 10 тыс. женского населения (по сравнению с 5,2 на 10 тыс. женского населения в РФ в 2006 г.).

При анализе уровня квалификационной категории врачей акушеров-гинекологов Чувашской Республики было установлено, что высшая квалификационная категория у 20% врачей, первая - у 58,7% и вторая - у 14,7%. При углубленном изучении распределения квалифицированных категорий выяснено, что 16,7% высококвалифицированных врачей работают в городской местности, 3,3% - в сельской. В городской местности трудится 24% врачей с первой квалификационной категорией, в сельских районах - 10% (Программа мониторинга квалификации кадров здравоохранения (медицинских работников) на региональном (областном) уровне: сертификат РФ 2007614505 от 25.10.2007).

Нами определена зависимость уровня мертворождаемости от обеспеченности врачами - акушерами-гинекологами: в менее обеспеченных районах республики уровень мертворождаемости выше, чем в среднем по республике.

Количество акушерских и гинекологических коек уменьшилось при одновременном увеличении количества женщин фертильного возраста (рис. 5).

Рис. 5. Обеспеченность населения Чувашии врачами и койками
акушерско-гинекологического профиля (на 10 000 населения) в 1991-2006 гг.

Акушерская служба представлена 17 акушерскими отделениями в центральных районных больницах, 2 - в городской больнице, 3 - в перинатальных центрах. Все родовспомогательные отделения входят в состав многопрофильных больниц, что обеспечивает своевременность консультаций и оказания всех видов необходимой помощи. Гинекологические отделения имеют в своем составе 8 городских больниц. Первичную медицинскую помощь женщинам оказывают 14 женских консультаций.

Нами разработаны алгоритмы проведения этапной экспертной оценки случаев мертворождений. К неуправляемым причинам были отнесены случаи, когда у женщин в процессе беременности была выявлена тяжелая экстрагенитальная патология или в случаях врожденных пороков развития не совместимых с жизнью. По результатам этапной экспертной оценки случаев мертворождений на территории Чувашии за 1991-2006 годы установлено, что в 56,8% случаев являются неуправляемыми, 14,6% - условно управляемыми и 28,6%Ц управляемыми. Управляемыми в городе были 10,2% случаев, 18,4% - на селе (рис. 6). Неуправляемых случаев мертворождаемости в городе было 24,5%, на селе - 32,3%.

Рис. 6. Доля управляемых и неуправляемых случаев мертворождений
в городской и сельской местности, %

Доля управляемых случаев антенатальных и интранатальных потерь на селе выше, чем в городе. Это свидетельствовало о недостаточной квалификации медицинского персонала в сельских районах и требовало улучшения организации системы родовспоможения в сельской местности.

Проведенные нами исследования позволили представить картину воздействия медико-биологических, медико-социальных факторов риска и антропогенных загрязнителей на здоровье матенри и состояние плода в городах Чувашской Республики, наментить пути дальнейшего изучения этой сложной многоплановой проблемы (табл. 3).

В ШЕСТОЙ ГЛАВЕ предложены мероприятия по совершенствованию медико-организационных подходов к антенатальной охране плода и профилактике антенатальных и интранатальных потерь на территориальном уровне.

На основании изучения базы данных о случаях неэффективного деторождения и анализа причин и факторов риска антенатальных и интранатальных потерь разработаны и описаны мероприятия по первичной, вторичной и третичной профилактике антенатальных потерь на региональном уровне. Разработана и внедрена схема информационного мониторинга беременных группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь (рис. 7)

Первичная профилактика антенатальных и интранатальных потерь - это мероприятия по снижению влияния выявленных факторов риска до наступления беременности (прегравидарная подготовка), что обеспечивает оптимальные условия для зачатия и развития плода. В поликлиническом звене лечебно-профилактических учреждений организован специализированный прием по прегравидарной подготовке, который проводит врач общей практики.

Индивидуальная программа обследования и лечения супружеской пары с учетом состояния репродуктивного и соматического здоровья и влияния экологических и профессиональных факторов риска до беременности является

Рис. 7 Схема информационного мониторинга беременных женщин группы высокого

риска антенатальных и интранатальных потерь

основой для проведения мероприятий по планированию беременности и позволяет обеспечить значительное снижение уровня антенатальных потерь на

региональном уровне. Медицинские информационные системы Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости, Программа мониторинга факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном) уровне с использованием телекоммуникационных технологий и учетом данных Управления Роспотребнадзора по ЧР по качественному составу питьевой воды в административных районах республики, уровню заработной платы, качеству питания, обеспеченностью врачебными кадрами служит основой для разработки профилактических мероприятий в разрезе административных районов.

Особое внимание в прегравидарной подготовке уделяется женщинам с отягощенным акушерским анамнезом, репродуктивными потерями, случаями рождения детей с врожденными аномалиями развития, хроническими экстрагенитальными заболеваниями и хронической патологией матки, которым дополнительно проводится исследование состояния эндометрия (гистологическое, микробиологическое, гистохимическое и электронно-микроскопическое).

Вторичная профилактика предусматривает использование таких мер и способов, которые позволяют обнаружить патологические отклонения в течение беременности на ранних стадиях, при использовании МИС Анализ и прогнозирование течения беременности, родов и послеродового периода, с привлечением телекоммуникационных технологий. Для раннего выявления внутриутробного страдания плода выделяется группа беременных высокого риска антенатальной гибели плода и интранатальной смерти методом анкетирования (сведения о родственниках, наследственных заболеваниях, вредных привычках беременной и отца ребенка), это дает возможность занести беременную с высоким риском в информационную базу данных. Выделенная группа подлежит комплексному трехкратному обследованию при сроках беременности - 16-20, 24-28 и 32-36 недель, обследование занимает 1 день в условиях дневного стационара. Для оценки вероятности возникновения антенатальной гибели плода рекомендуется использовать клинико-анамнестические, биофизические, гормональные и иммунологические показатели с учетом медико-биологических и медико-социальных факторов риска.

При ведении беременности у женщин групп высокого риска рекомендовано определение клинико-лабораторных маркеров функционального состояния плаценты (уровня Т3, содержания гистамина в цервикальной слизи). Беременным группы высокого риска неэффективного деторождения необходимо проводить клинико-лабораторное исследование (развернутый анализ крови, анализ мочи общий и по Нечипоренко, в-хорионический гонадотропин, б-фетопротеин, кортизол, эстрадиол, биогенные амины в лимфоцитах цервикальной слизи).

В настоящее время высока заболеваемость беременных инфекционными заболеваниями. В целях профилактики внутриутробного инфицирования, которое часто является причиной антенатальных потерь, показаны: оценка иммунного статуса, Т-клеточного иммунитета, определение каскада цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови и слизи цервикального канала, бактериологическое исследование.

Необходимо обследование женщин группы высокого риска на наличие антител к волчаночному антикоагулянту и кардиолипину, т.к. все чаще причиной антенатальных потерь становится антифосфолипидный синдром, первичный или вторичный. Наиболее информативными критериями оценки состояния плода являются: определение уровня гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриола, прогестерона, в ранние сроки плацентарного лактогена); иммуноглобулина А (начиная с 34 недели); циркулирующих иммунных комплексов (с 28 по 37 неделю); вариабельность сердечного ритма (показатель антенатальной кардиотокографии) с 33 недель и ультразвуковая биометрия с 28 недель беременности.

Определенную степень информативности имеют исследование уровня иммуноглобулинов в сыворотке беременных; ультразвуковая плацентометрия в динамике. В третьем триместре необходимо определять элементы биофизического профиля плода - дыхательные движения, двигательную активность, мышечный тонус, частоту сердечных сокращений, объем и оптическую плотность амниотической жидкости, степень зрелости плаценты, а также ультразвуковую доплерометрию при подозрении на нарушение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. При каждом обследовании беременную консультирует терапевт.

Если во время обследования в однодневном стационаре выявляется какая-либо патология, требующая дополнительного обследования или лечения, беременная должна направляться в отделение патологии беременных или специализированный терапевтический стационар.

Всем беременным группы высокого риска дважды за беременность одновременно с лечением основной патологии проводится циклическая лечебно-профилактическая терапия, дифференцированно подобранная в зависимости от основной патологии беременности и выявленной экстрагенитальной патологии: первый цикл в 20-22 недели, второй - не позднее 32 недель.

Третичная профилактика направлена на предотвращение ухудшения состояния плода, функционального состояния плаценты. Комплекс мероприятий по медикаментозной корреции проводится в соответствии с результатами обследований (УЗИ, КТГ, доплерометрия). При отсутствии эффекта от проводимой терапии или ухудшении состояния плода должен решаться вопрос о досрочном родоразрешении в интересах жизни плода.

Выделение на основании комплексного обследования состояния фетоплацентарного комплекса группы беременных высокого риска антенатальной гибели плода и рациональное ведение беременности, программирование родов в этой группе позволят снизить антенатальные потери более чем в 2 раза.

Используя прогнозирование уровня мертворождаемости методом экспоненциального сглаживания, мы получили благоприятный прогноз на ближайшие 5 лет.

Необходимо отметить, что по прогнозу уровень мертворождаемости будет оставаться стабильным в случае, если не будут проводиться определенные профилактические мероприятия, направленные на снижение антенатальных и интранатальных потерь, или же не возникнут непредвиденные факторы риска, которые могут повысить уровень МР (рис.8).

Рис. 8. Прогнозирование уровня мертворождаемости до 2012 гг. (Й)

С учетом разнообразия факторов, влияющих на уровень мертворождаемости и ее значимость, как одного из важнейших ресурсов воспроизводства населения, в процессе принятия оптимальных управленческих решений необходимы комплексная оценка состояния беременной, плода и экспертиза качества оказания медицинской помощи. Технологической основой мониторинга мероприятий по антенатальной охране плода и пренатальной профилактике является ведомственная информационно-аналитическая система, объединяющая все учреждения родовспоможения, с утвержденными едиными стандартами информационного обмена. Система информационного взаимодействия обеспечивает свободный доступ и обмен необходимыми данными для комплексной оценки состояния здоровья беременной группы высокого риска, состояния фетоплацентарного комплекса и состояния плода на региональном уровне.

Для более полного анализа, прогнозирования и оперативного слежения за динамикой состояния здоровья беременных группы высокого риска создан корпоративно проблемно-ориентированный центр. Все действующие в области охраны материнства и детства информационные системы взаимодополняемы, созданы на единой информационной платформе открытого типа. Задачи обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи женщинам группы высокого риска на различных этапах решаются в условиях единого информационного пространства.

Внедрение в работу службы охраны материнства и детства наших разработок Программы мониторинга причин и факторов риска антенатальных и интранатальных потерь, Программы мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития, Анализ и прогнозирование течения беременности, родов и послеродового периода; применение рекомендаций по пренатальной профилактике и антенатальной охране плода - эффективный инструмент снижения уровня мертворождаемости и профилактики антенатальных и интранатальных потерь.

Проведенное нами исследование свидетельствует о целесообразности и необходимости ведения беременных с учетом комплексной оценки медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска антенатальных и интранатальных потерь на региональном уровне, на основе прогнозирования осложнений течения беременности с широким использованием современных телекоммуникационных технологий.

ВЫВОДЫ

1. Уровень мертворождаемости в Чувашской Республике с 1991 по 2006 год снизился в 3,39 раза, в основном за счет снижения уровня интранатальных потерь (92,71%). Мертворождаемость уменьшила ожидаемую продолжительность жизни при рождении в Чувашской Республике на 0,94 года среди мужчин и на 1,06 года - среди женщин; сократила годы участия в трудовой деятельности на 1,64% у мужчин и на 1,53% у женщин; устранение случаев мертворождений может дать прирост в объеме предстоящей трудовой деятельности в Чувашской Республике - на 1,6%; увеличение нетто-коэффициента воспроизводства населения в Чувашской Республике на 1,48%. Прирост общественного производства в результате устранения всех случаев мертворождений за 2006 год увеличил объемы валового регионального продукта Чувашской Республики на 1 млрд. рублей; экономический ущерб одного случая мертворождения составил 3,673 млн. рублей.
2. Основными причинами мертворождаемости в Чувашии явились: гипоксия плода вследствие плацентарной недостаточности и патологии пуповины - 63,1%; врожденные пороки развития - 24,3%; инфекционные поражения плода - 8,8; доля резус-конфликтной беременности - 1,2%, родовых травм - 1,3% и аспирации околоплодными водами Ц1,3%. При экспертной оценке случаев мертворождений было установлено, что 56,8% случаев являются неуправляемыми, 14,6% - условно управляемыми и 28,6% - управляемыми.
3. Патология матки в анамнезе (хронический эндометрит 37,5%, аденомиоз - 44%,) является ведущим медико-биологическим фактором риска антенатальных и интранатальных потерь, обуславливающим формирование функционально неполноценной плаценты, что требует оптимизации организационных мероприятий по прегравидарной подготовке женщин с данной патологией.
4. Основные медико-биологические факторы риска: воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе - 67%, экстрагенитальная патология - 91,4%, отягощенный акушерский анамнез (аборты, самопроизвольные выкидыши, внутриутробные гибели плода на разных сроках беременности) - 56%; осложнения течения беременности (плацентарная недостаточность, гипоплазия плаценты, гестоз, угроза невынашивания беременности, ЗВУР) - 78%; инфекционные поражения плаценты - 92%, анатомическое сужение таза - 79,2%.
5. Основные медико-социальные факторы риска антенатальных потерь: низкий уровень образования -39,1%, неполная семья - 28,2, бытовая неустроенность - 78, психоэмоциональный стресс - 46,7; курение - 68,2; употребление алкоголя - 54,6; неполноценное питание (недостаточное потребление мяса и рыбы) - 67,8; наличие отраслевой вредности -28,4%, вредные привычки отца будущего ребенка (курение - 70,0%, возраст отца более 30 лет и соматические заболевания отца - 63,0).
6. Среди медико-организационных факторов риска выделены: полное отсутствие прегравидарной подготовки - 99,8%; дефекты в ведении беременных группы высокого риска антенатальных потерь - 64; нарушение преемственности в работе женской консультации и акушерского стационара - 46,7; неполноценность мероприятий по пренатальной диагностике - 48,5; отсутствие своевременных и эффективных мероприятий по антенатальной охране плода у беременных группы высокого риска - 68,4%.
7. Выявлены новые оценочные критерии формирования группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь, которые являются основанием для проведения комплексных мероприятий по профилактике антенатальных и интранатальных потерь: изменение состояния тиреоидного статуса (снижение уровня Т3 и свободного Т3) служит маркером плацентарной недостаточности, тяжести гестоза; повышение уровня гистамина в лейкоцитах цервикальной слизи является маркером инфекционного поражения плаценты, риска внутриутробного инфицирования плода.
8. Выявление административных районов с высоким уровнем мертворождаемости и ведение беременных групп высокого риска на основе мониторинга факторов риска и их комплексной оценки с помощью медицинских информационных систем позволят своевременно проводить профилактические мероприятия по снижению уровня антенатальных и интранатальных потерь и повысить эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в регионе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для системного анализа факторов риска мертворождаемости, прогнозирования, оперативного слежения за течением беременности, ранней диагностики патологических изменений и проведения своевременных мероприятий по антенатальной охране плода целесообразно внедрить в практическое здравоохранение корпоративные проблемно-ориентированные медицинские информационные системы: Анализ и прогнозирование течения беременности, родов и послеродового периода, Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе, Программа мониторинга факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном) уровне.
2. Создание информационной базы данных о случаях антенатальных и интранатальных потерь является основой для разработки рекомендаций по ведению беременных с учетом региональных особенностей и профилактики мертворождаемости. Технологической и методологической основой профилактики антенатальных и интранатальных потерь должно быть единое информационное пространство, реализованное с использованием телекоммуникационных технологий, утвержденных единых стандартов информационного обмена.
3. Современные информационные технологии целесообразно использовать для обеспечения взаимодействия службы охраны материнства и детства с территориальным Фондом обязательного медицинского страхования, службой Госсанэпиднадзора и иными заинтересованными министерствами и ведомствами для разработки и реализации целевых комплексных территориальных программ по антенатальной охране плода и оптимизации управления процессом сохранения потенциально жизнеспособных плодов в административных районах республики.
4. Для повышения эффективности деятельности службы охраны материнства и детства и уменьшения доли управляемых и условно управляемых причин антенатальных потерь целесообразно разработать и внедрить республиканские, областные и муниципальные комплексные целевые программы прегравидарной подготовки.
5. В учебную программу кафедр акушерства и гинекологии целесообразно ввести факультативный курс по проблемам прегравидарной подготовки, пренатальной диагностики, антенатальной профилактики гибели плода при ведении беременных групп высокого риска антенатальных и интранатальных потерь с учетом региональных особенностей.
6. При наблюдении за женщинами группы высокого риска необходимо использовать клинико-лабораторные маркеры функциональной плацентарной недостаточности - определение уровня Т3 и свободного Т3 и в случае необходимости своевременно проводить мероприятия по антенатальной охране плода.
7. Определение в лейкоцитах цервикальной слизи биогенных аминов, которые являются маркерами инфекционного поражения плаценты, риска внутриутробного инфицирования плода позволит предотвратить возможные инфекционные осложнения гестационного периода.
8. Разработка эффективных мероприятий по профилактике воздействия факторов риска в разрезе административно-территориальных районов субъекта РФ является основой для выработки управленческих решений. Профилактический принцип здравоохранения в современных условиях целесообразно реализовать путем внедрения медико-информационных технологий профилактики: выявления факторов риска и наиболее проблемных территорий с высокими и сверхвысокими уровнями мертворождаемости. Практические мероприятия по реализации программ профилактики необходимо проводить с учетом выявленных факторов риска и в соответствии с результатами прогноза уровня мертворождаемости по административно - территориальным районам региона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Драндров Г.Л. Морфофункциональный анализ изменений шейки матки при угрозе прерывания беременности/ Г.Л. Драндров, А.Б. Демаков, Т.Г. Арзуманян //Актуальные вопросы клинической медицины. - Чебоксары, 1999. - С.82-84.
2. Герасимова Л.И. Репродуктивное здоровье женщин в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды /Л.И. Герасимова, В.Л. Сусликов, Т.Г. Арзуманян //Интеграция всех сил общества в целях формирования здорового образа жизни: материалы межвуз. науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2003. - С. 34-40.
3. Суслонова Н.В. Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение. Проблемы аборта. Контрацепция /Н.В. Суслонова, Л.И. Герасимова, А.В. Самойлова, Т.Г.Арзуманян //Интеграция всех сил общества в целях формирования здорового образа жизни: материалы межвуз. науч-практ. конф. - Чебоксары, 2003. - С. 40-46.
4. Винокур Л.И. Витамины в питании беременных: конспект лекций /Л.И. Винокур, С.С. Жамлиханова, Т.Г. Арзуманян - Чебоксары, 2003. -20 с.
5. Сусликов В.Л. Экологическая обстановка и содержание биологических аминов у женщин /В.Л. Сусликов, Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, И.Е. Воронцова //Актуальные вопросы клинической медицины: материалы науч-практ. конф. - Чебоксары, 2004. - С. 36-39.
6. Арзуманян Т.Г. Биологически активные амины как показатель состояния репродуктивной системы/ Т.Г. Арзуманян, Л.И. Герасимова, И.Е. Воронцова //Актуальные вопросы клинической медицины: материалы науч-практ. конф. - Чебоксары, 2004. - С. 39-41.
7. Самойлова А.В. Роль первичного звена медицинской помощи в охране репродуктивного здоровья /А.В. Самойлова, Т.В. Дерипаско, Т.Н. Охотина, Т.Г. Арзуманян //Тез. II Всерос. съезда врачей общей (семейной) практики РФ. - Чебоксары, 2004. -С. 73-74.
8. Жамлиханова С.С. Влияние соединительнотканной дисплазии на течение беременности, родов и состояние внутриутробного плода / С.С. Жамлиханова, Т.Н. Охотина, Т.Г. Арзуманян, Г.М. Демиденко, Э.В. Васильева, О.Ю. Андреева //Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы науч-практ. конф. - Чебоксары, 2004. - С.18-21.
9. Самойлова А.В. Особенности репродуктивного поведения девочек - подростков в Чувашской Республике /А.В. Самойлова, Л.И. Герасимова, Т.Г. Арзуманян, О.Н. Пылящева //Здравоохр. Чувашии. - Чебоксары, 2004. - № 3. - С. 13-14.
10. Самойлова А.В. Роль первичного звена медицинской помощи в охране репродуктивного здоровья женщин в Чувашской Республике / А.В. Самойлова, Т.В. Дерипаско, Т.Н. Охотина, Т.Г. Арзуманян //Медицина женщинам - Н.Новгород: 2004. - С. 6-7.
11. Калашников А.С. Анализ показаний к экстренному кесареву сечению в современном акушерстве /А.С. Калашников, Т.Г. Арзуманян, Г.М. Демиденко, А.Б. Демаков //Сборник трудов Чуваш. ун-та. ХХХYIII научной студенческой конференции. Чебоксары, 2004. - С. 225-229.
12. Арзуманян Т.Г. Врожденные пороки развития в структуре фетоинфантильных потерь/ Т.Г. Арзуманян, Н.В. Белова, Л.И. Герасимова //Охрана здоровья населения: Материалы конф., посвящ. 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздрава Чувашии. - Чебоксары, 2005. - С. 15-16.
13. Арзуманян Т.Г. Социально-экономические аспекты применения современных медицинских технологий в охране репродуктивного здоровья женщин /Т.Г. Арзуманян, А.В. Самойлова, Л.И. Герасимова, Н.В.Белова //Медицина женщинам. - Н.Новгород, 2005. - С. 6-8.
14. Герасимова Л.И Медико-социальные аспекты мертворождаемости в Чувашской Республике/ Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, А.В. Самойлова; ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздравсоцразвития Чувашии, 2006. - 12с. - Деп. в ВИНИТИ 20.04.2006. №530-В2006.
15. Денисова Т.Г. Медико-биологические факторы риска антенатальных потерь /Т.Г. Денисова, Е.Ф. Работаев, Л.И. Герасимова; ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздравсоцразвития Чувашии, 2006.-13с. - Деп. в ВИНИТИ 20.04.2006. - №531-В2006.
16. Денисова Т.Г. Проблемы неэффективного деторождения: монография. /Т.Г. Денисова. - Чебоксары, 2006. - 200 с.
17. Денисова Т.Г. Медико-социальные аспекты дифференцированного подхода к охране репродуктивного здоровья женщин: руководство для врачей / Т.Г. Денисова, Т.Н. Охотина, А.В. Самойлова, С.С. Жамлиханова - Чебоксары, 2006.- 28с.
18. Герасимова Л.И Способ профилактики плацентарной недостаточности в условиях урогенитального инфицирования хламидиозом / Л.И Герасимова, Т.Г. Денисова, Г.М. Демиденко: патент РФ 2268740.
19. Денисова Т.Г. Особенности патоморфологических исследований последов при антенатальной гибели плода и интранатальной смерти / Т.Г. Денисова, Н.В. Белова, А.В. Самойлова, Н.К Корнилова, Л.И. Герасимова; ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздравсоцразвития Чувашии, 13с. - Деп. в ВИНИТИ. 20.04.2006. - № 1296 - В 2006.
20. Денисова Т.Г. Семейные и внесемейные факторы риска мертворождаемости / Т.Г. Денисова, Н.В. Белова, А.В. Самойлова, Л.И. Герасимова //Вестн. Чуваш. ун-та - Чебоксары, 2006. - Т. 2. - С. 99-107.
21. Денисова Т.Г. Медико-организационные факторы риска антенатальных и интранатальных потерь / Т.Г. Денисова А.В. Самойлова, Н.В. Белова, Л.И. Герасимова //Нижегород. мед. журн. 2006. -№ 2.- С. 38-41.
22. Денисова Т.Г. Влияние загрязнения окружающей среды на течение гестационного процесса /Т.Г. Денисова Д.Е. Работаев, Н.В. Белова // Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена: материалы Респуб. науч.-практ. конф. - Чебоксары: ГОУ "ИУВ", 2006. - С. 96-98.
23. Герасимова Л.И. Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе / Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, Н.В. Белова, Е.В. Данилов: свидетельство РФ 2006612826 от 09.08. 2006.
24. Демиденко Г.М. Значение прегравидарной подготовки женщин с урогенитальным хламидиозом в развитии плацентарной недостаточности /Г.М. Демиденко Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, С.С. Жамлиханова //Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена: материалы Респуб. науч.-практ. конф. - Чебоксары: ГОУ "ИУВ", 2006. - С.94-96.
25. Денисова Т.Г. Аборт как фактор риска неэффективного деторождения /Т.Г. Денисова, А.В. Самойлова, Н.В.Белова //Медицина женщинам. - Н.Новгород, 2006. - С. 96-97.
26. Денисова Т.Г. Особенности репродуктивного и сексуального поведения девушек-подростков в Чувашской Республике / Т.Г. Денисова, А.В Самойлова, Н.В. Белова, М.А. Мардоян //Медицина женщинамЦ Н.Новгород, 2006. - С. 118-119.
27. Воронцова Г.М. Особенности рецепторного аппарата матки при нарушениях репродуктивной функции/ Г.М. Воронцова, Т.Г. Денисова, А.В Самойлова, Л.И. Герасимова, Е.В. Кострова //Семья в России - Чебоксары, 2006. - № 2. - С. 96-103.
28. Денисова Т.Г. Современные технологии на страже репродуктивного здоровья /Т.Г. Денисова, А.В. Самойлова, Н.В. Белова, Л.И. Герасимова //Журн. Ремедиум Приволжье. - Н.Новгород, 2006. - С. 13-14.
29. Герасимова Л.И. Современные медико-технологические аспекты диагностики нарушений репродуктивной функции / Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, А.В. Самойлова, Е.В Кострова //Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2007. -№ 2. - С. 30-34.
30. Самойлова А.В. Нарушения репродуктивной функции как медико-социальная проблема /А.В. Самойлова, Т.Г. Денисова, Л.И.Герасимова //Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2007. - № 3. - С. 21-24.
31. Денисова Т.Г. Неэффективное деторождение как следствие хронической плацентарной недостаточности /Т.Г. Денисова, Н.К. Корнилова, Н.В. Белова, Л.И. Герасимова //Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2007. - № 2. - С. 24-27.
32. Денисова Т.Г. Анализ прогностически значимых причин и факторов риска мертворождений в Чувашской Республике/ Т.Г. Денисова, Т.Г. Богданова, Л.И. Герасимова, Н.В.Белова //Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2007. - № 2. - С. 26-30.
33. Денисова Т.Г. Мониторинг причин и факторов риска мертворождаемости на республиканском (областном) уровне /Т.Г. Денисова, Л.И. Герасимова, Е.В.Данилов // Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе: материалы всерос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С. 271-272.
34. Денисова Т.Г. Ведение беременных группы высокого риска антенатальной гибели плода на региональном уровне: практическое руководство /Т.Г. Денисова, Н.В. Белова, А.Б. Демаков, Э.Н.Васильева. - Чебоксары, 2006. - 8 с.
35. Суслонова Н.В. Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадров здравоохранения) на республиканском (областном) уровне / Н.В.Суслонова, Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, Н.В. Белова, А.В.Самойлова: свидетельство РФ 2007614505 от 25.10.2007.
36. Денисова Т.Г. Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками на республиканском (областном) уровне /Т.Г Денисова, Л.И. Герасимова, Е.В. Данилов, Н.В. Белова: свидетельство РФ 2007614907 от 28.11.2007.
37. Денисова Т.Г. Нарушение функции женской репродуктивной системы вследствие аборта / Т.Г.Денисова, А.В.Самойлова, Л.И.Герасимова //Медицина женщинам - Н.Новгород, 2007. - С. 133-134.
38. Денисова Т.Г. Сексуальное поведение молодых девушек Чувашской Республики // Т.Г.Денисова, А.В.Самойлова, Л.И. Герасимова, О.Н. Пылящева //Бюл. НИИ соц. гигиены, экон. и управления здравоохранением имени Н.А.Семашко - М., 2008. - №1. - С. 39-43.
39. Денисова Т.Г. Информационные технологии в прогнозировании и профилактике осложнений течения беременности и родов / Т.Г.Денисова, А.Б.Демаков, Л.И.Герасимова //Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе: материалы. всерос. науч.- практ. конф. с междунар. участием. - М., 2008. - С. 236-238.

Подписано в печать ________.2008. Формат 60х84/16.

Объем ________. печ.л. Уч.-изд. л.________. Тираж 100 экз. Заказ №_______.

__________________________________________________________

ГОУ Институт усовершенствования врачей
Минздравсоцразвития Чувашии

428003, Чебоксары, Красная площадь, 3

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине