Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
Андрющенко
Алиса Владимировна
Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия)
14.01.06 Ц Психиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН и ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова
Научный консультант:
академик РАМН,
доктор медицинских наук,
профессор Смулевич Анатолий Болеславович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Незнанов Николай Григорьевич
доктор медицинских наук,
профессор Чуркин Александр Александрович
доктор медицинских наук,
профессор Ястребов Василий Степанович
Ведущая организация:
ФГУ Московский НИИ психиатрии Росздрава
Защита состоится л 20 июня 2011 г. в часов
на заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук
Научный Центр Психического Здоровья РАМН
по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Учреждения Российской Академии Медицинских Наук
Научный Центр Психического Здоровья РАМН
Автореферат разослан л 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук И.Ю.Никифорова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования
Согласно данным российских и зарубежных эпидемиологических исследований последних десятилетий значительная доля пациентов с психическими расстройствами выявляется вне психиатрической сети [Goldberg D. И соавт., 1995; Jacobi F., Wittchen H-U., 2005; Ohayon M.M., 2007], большинство из них накапливается в учреждениях общесоматического профиля [Лебедева В.Ф., Семке В.Я., 2007; Краснов В.Н. и соавт., 2008; stn T.B., Sartorius N., 1995]. При этом многие пациенты с сочетанными расстройствами никогда не обращаются за помощью в учреждения психиатрической сети [Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2007; Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., 2009]. Этот контингент не учитывается в официальных статистических отчетах как нуждающийся в психиатрической помощи, отсутствуют данные и о структуре коморбидности психических нарушений и соматической патологии, что искажает эпидемиологические тенденции. Вместе с тем вопросы соотношения психических и соматических расстройств, наблюдающихся в общей медицине, наименее разработаны в психиатрии [Белокрылова М.Ф., 2000; Лебедева В.Ф., Семке В.Я., 2007; Смулевич А.Б., 2007; Hrter M. и соавт., 2007]. Хотя, благодаря междисциплинарным программам, наметился ряд перспективных подходов, необходимо устранить трудности, возникающие в общей медицине на пути диагностики психических расстройств, установления критериев дифференцированной терапии, а также определения для этого контингента индивидуального маршрута. Актуальным представляется всестороннее изучение этой проблемы психиатрии в эпидемиологических, теоретических, клинических, терапевтических и организационных аспектах. Необходимость такого исследования для медицинской службы общесоматической сети связана также и с тем, что потоки больных с психическими расстройствами в учреждениях общего типа увеличивают в разы бремя соматической болезни и угрозу для жизни [Козырев В.Н., 2000; Чазов Е.И., 2007; Казаковцев Б.А., 1999, 2009; Калинина Е.В., Голенков А.В., 2009; Wittchen H-U., 2004].
С помощью эпидемиологических методов выявлена высокая распространенность психических расстройств в общей медицине - 30 - 45%, но средние значения требуют уточнения, так как значительно варьируют в зависимости от объекта и инструмента исследования. Так, согласно некоторым исследованиям показатели имеют еще более высокие значения, но малый объем выборок или узкий профиль изучаемой соматической патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и пр.) ограничивают интерпретацию результатов. Например, при изучении сопряженности психических нарушений с такой соматической патологией, как хроническая сердечная недостаточность, атопический дерматит, псориаз, рак крови, опухоль поджелудочной железы и пр.) обнаруживается, что их частота с учетом субклинических нарушений может достигать 55% - 85% [Оганов Р.Г. и соавт., 2004; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005]. Анализ работ по этой проблеме позволил выделить высокочастотные (до - 1/3 от общего числа) психопатологические синдромы (депрессивных, тревожных, соматоформных), показать тенденции к их росту по прогнозу до 2020 г., выявить, что их распространенность и долевое распределение может существенно различаться в зависимости от профиля соматической патологии [Шафигуллин М.Р., 2008; OТMalley P.G., 1998; Picardi A. и соавт., 1999, 2000, 2004; Noyes R. и соавт., 2001; Nascimento I. и соавт., 2002; Wittchen H-U., 2004, Licht-Strunk E. и соавт., 2005; Bomstein R., Gold S., 2006; Patten S.B. и соавт., 2006; Steptoe A., 2009]. При некоторых заболеваниях могут накапливаться относительно редкие синдромы (обсессивно-компульсивные, диссоциативные, параноидные и пр.) [Львов А.Н., 2001, Миченко А.В. 2009]. Выявляемые в современных исследованиях высокая распространенность и типологическое разнообразие психической патологии определяют необходимость модернизации теоретических основ и методологических подходов, проведения исследования, в плане широкого охвата всего континуума психических нарушений существенно отличающегося от традиционного - ограниченного отдельными группами (соматогенными или классическими психосоматическими расстройствами).
В рамках теоретических разработок очевидна необходимость психосоматической концепции, определяющей с учетом многообразия психосоматических соотношений структуру аффинитета психопатологических нарушений к соматическим заболеваниям. Искомая гипотеза должна быть эволюционной по отношению к существующим фундаментальным концепциям, касающимся модуса перекрывания психической и соматической патологии. До настоящего времени не разрешены противоречия между постулатами K. BonhfferТa (1908-1910) лоб экзогенно-органическом типе реакций в виде узкого круга пределикционных синдромов в ответ на воздействие различных соматических вредностей и позицией оппонентов - E. KraepelinТa (1909) и его последователей, согласно учению которых о нозоспецифическом ответе на соматическую вредность соматическому заболеванию соответствует уникальная психическая патология. Широкомасштабных исследований, подтверждающих структуру соотношений между психическими и соматическими нарушениями на клинико-статистическом уровне не проводилось.
Планирование такого рода целенаправленного исследования до последнего времени было затруднено, так как вопросы классификации психических расстройств в общемедицинской сети разработаны недостаточно. Так, модули (разделы) психических расстройств и диагностические категории официальной классификации МКБ-10, стандартизированной для контингента специализированных психиатрических учреждений, не адаптированы для общемедицинской сети. Используемые для идентификации психических расстройств, наблюдающихся в общей медицине, категории не систематизированы.
В соответствии с основными направлениями исследовательской работы можно лишь условно разделить все психические нарушения, наблюдающиеся в общемедицинской практике, на две большие совокупности на основании определяющей роли психосоматических соотношений или отсутствия таковой. Стандартные диагностические подходы, клиническая типология и рекомендации к терапии разрабатываются в основном для психических расстройств первой совокупности, реализующихся в психосоматической сфере при отсутствии верифицированной соматической патологии или минимальных ее проявлениях (соматоформные и другие) [Иванов С.В., 2002; Faravelli C. и соавт., 1997; H.R. Eriksen et al., 1998; Grabe H.J., 2003; de Waal M.W.M. . и соавт., 2004; Haug T.T. и соавт., 2004; Fink P. И соавт., 2005]. Хотя распространенность и структура этой группы изучается специалистами разных профилей (в зависимости от профиля соматизированных проявлений), приоритет в определении эпидемиологических, теоретических, и клинических направлений принадлежит современным психиатрическим подходам, соответственных этой группе психических расстройств.
Вторая, наиболее актуальная для психосоматической медицины и общемедицинской практики совокупность психических расстройств, формирующаяся в синергизме с соматическими заболеваниями и включающая более широкий круг нарушений, чем первая, до сих пор недостаточно изучена [Смулевич А.Б. и соавт., 1997, 2005; Васюк Ю.А. и соавт., 2009; Blazer D.G., 1994; Gill D., Hatcher S., 1998; Barsky A.J. и соавт., 1998; Cohen P. И соавт., 1998; Bijl RV, 2003; De Waal M.W., 2004; Birket-Smith M., Rasmussen A., 2008]. Эта совокупность психических и психосоматических расстройств, не имеющая концептуализированных на систематической основе и верифицированных в исследованиях диагностических и типологических критериев, нуждается в основательных теоретических и методологических разработках. Некоторые категории, которые по критериям определяются в пределах второй группы, например, т.н. психосоматические расстройства в узком значении понятия (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и пр., традиционно рассматриваемые как заболевания, формирующиеся под влиянием психогенных вредностей) изучаются в основном с альтернативных клинико-эпидемиологическим позиций (психологических, психоаналитических).
По результатам ряда предшествующих исследований [Смулевич А.Б. и соавт., 1997, 2000, 2005, 2006, 2007] удалось выделить клинические категории, которые отражают психосоматические соотношения и приемлемы как маркеры для подтверждения аффинитета психической и соматической патологии, но надежность нового квалификационного подхода и возможность его адаптации для изучения психических расстройств при различных общесоматических профилях не была установлена.
С учетом актуальности принятия адекватных мер лечебно-реабилитационного характера и решения экспертных вопросов, в том числе прогностических, при выявлении психических расстройств, манифестирующих в общемедицинской сети, оптимизация терапии этого контингента представляется давно назревшей задачей. Данные крупномасштабных программ (КОМПАС, 2003, БАЗИС, 2006, КООРДИНАТА, 2007. ЭРА, 2008, РИТМ, 2009, НАСЛЕДИЕ, 2009) свидетельствуют, что потребность в психофармакотерапии в общесоматической сети в разы выше рекомендуемого лечения, недостаточно используются психотропные препараты, эффективность которых доказана в рандомизированных и обсервационных исследованиях. Для более активного внедрения терапевтических рекомендаций для этого контингента больных необходимо определение потребности в психофармакотерапии с учетом не только психического, но и соматического состояния, особенностей аффинитета коморбидных расстройств, а также нарушений медицинского поведения пациентов с психической патологией. Для формирования индивидуального подхода требуется уточнение потребности в отдельных психотропных средствах с учетом различий в механизмах и быстроте действия препаратов, их переносимости при сочетанной психической и соматической патологии. Необходимо установление причин, затрудняющих лечение больных с сочетанной патологией, с помощью эффективных методик психофармакотерапии, включающих максимально безопасные психотропные средства последних поколений.
Внедрение стандартизованных рекомендаций по диагностике больных с психическими расстройствами в общесоматической сети, а также показаний к терапии этого контингента трудноосуществимо без усовершенствования специализированной помощи. По данным разных авторов лишь около 4-15% от всего числа больных с психическими расстройствами нуждаются в переводе в учреждения психиатрической сети, и актуальной задачей является внедрение адекватной с учетом коморбидной патологии организационной модели [Козырев В.аН.а, 2000; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В., 2005; Краснов В.Н., 2008]. Функционирующие психиатрические службы при общемедицинских учреждениях не могут обеспечить в полном объеме координацию потоков и маршрутов больных с психическими нарушениями и их рациональную терапию. Для обеспечения квалифицированной психиатрической помощи необходима разработка универсальной модели, способной обеспечить междисциплинарное взаимодействие психиатров и интернистов на системном уровне.
На основании анализа результатов ряда клинико-эпидемиологических исследований психических расстройств в общемедицинской сети, проведенных за период с 1997 по 2006 г. разработаны цель, задачи и методология диссертационной работы, предполагающие комплексное обследование больных с соматической патологией (имеющей высокий рейтинг по показателям распространенности и накопления определнных психических расстройств) для получения значимых результаов.
Цели и основные задачи исследования
Цель диссертационного исследования - клинико-эпидемиологическое изучение психических расстройств в общесоматической сети на основании системного анализа данных (всего 1546 набл.) относительно их частоты, распределения и структуры психосоматических соотношений (с учетом трех профильных выборок - онкология, кардиология, дерматология), а также потребности в психофармакотерапии и эффективности использованной модели психиатрической помощи.
Соответственно в работе решались следующие задачи:
1. Анализ распространенности и распределения психических расстройств в стационарах различного профиля в общесоматической сети.
2. Верификация на статистическом уровне новой клинической систематики, представляющей континуум психических расстройств в общемедицинской практике: от расстройств, реализующихся в соматической сфере без верифицированной патологии внутренних органов или формирующихся на фоне минимальных соматических нарушений до сопроявляющихся с соматическими заболеваниями (нозогении, соматогении).
3. Тестирование клинической гипотезы на модели онкологических, сердечно-сосудистых и дерматологических заболеваний аффинитета дискретных спектров психических нарушений к соматическим заболеваниям определенного профиля.
4. Разработка ритмологической модели манифестирующих при соматических заболеваниях разного профиля депрессий, подразделяющей в зависимости от природы осцилляторов аффективные расстройства на две большие совокупности: либо подчиняющимся ритмам, заимствованным у коморбидного соматического заболевания, либо ритмам, свойственным эндогенным депрессиям - циркадианными и возвратным (обеспечивающим рекуррентность течения).
5. Определение потребности в психофармакотерапии, а также принципов терапевтической тактики, дифференцированных в соответствии со спектрами психопатологических нарушений при разных профилях соматической патологии.
6. Разработка на основании клинико-эпидемиологического анализа потребности в психиатрической помощи модели встречного движения, регламентирующей организационные формы специализированной службы в условиях общесоматической сети (с учетом рационального использования медицинских ресурсов) и способствующей междисциплинарному сотрудничеству психиатров и интернистов.
Научная новизна работы
Впервые в России разработано и проведено широкомасштабное мультицентровое клинико-эпидемиологическое исследование психических (с учетом всего континуума нарушений) расстройств в общесоматической сети, способствующее решению целого ряда актуальных теоретических, клинических, терапевтических и организационных вопросов в сфере психосоматики.
В настоящем исследовании впервые предложена и апробирована на модели психопатологических расстройств, выявляемых в онкологии, кардиологии, дерматологии (совместно с клиницистами) гипотеза аффинитета, предполагающая накопление гетерогенных психических расстройств в профильных выборках соматической патологии.
Разработана и апробирована на больших клинических выборках оригинальная классификация психических расстройств, наблюдающихся в общемедицинской сети, ранжирующая нарушения разных регистров психопатологически (от психогенных/ невротических до эндоформных/ эндогенных) с учетом структуры психосоматических соотношений.
Предложен новый в клинической практике, основанный на выделении альтернативных циркадианному ритму осцилляторов аффективной патологии подход, позволяющий дифференцировать в рамках ритмологической модели соматогенные, нозогенные, эндоформные и эндогенные депрессии.
На основании проведенного исследования установлена реальная потребность в психотропных средствах контингента больных, пользующихся специализированной помощью в условиях общесоматической, а также обобщенные данные об эффективности и безопасности психофармакологических препаратов последних поколений, применяемых в условиях перекрывания психической и соматической патологии.
Впервые подтверждена эффективность и рациональность междисциплинарного подхода для организации психиатрической помощи (модель встречного движения) контингенту общесоматической сети с психическими расстройствами, предполагающего двустороннюю (психиатры и интернисты) направленность работы, с активным участием психиатров в лечении и динамическом наблюдении больных, а также создании фокусных образовательных программ для оптимизации специализированной помощи.
Практическая значимость исследования
Разработка и апробация в рамках проведенного исследования систематики психических расстройств, обнаруживаемых в общемедицинской сети; использование новой классификации позволяет определить четкие границы целого ряда клинических категорий, способствует решению сложных диагностических, лечебных и организационных проблем, в первую очередь, своевременному распознаванию и рациональной терапии широкого контингента больных по месту обращения.
Использование полученных данных сокращает длительность маршрута пациентов, связанную с психическими расстройствами и их недооценкой при диагностике сочетанных расстройств, соответственно, минимизируются не связанные с соматическим состоянием многочисленные обследования, дорогостоящие инвазивные вмешательства и консультации специалистов, что способствует уменьшению бремени болезни.
Особое значение для медицинской практики приобретает выделение таких апробированных на широком материале клинических категорий, как нозогенные реакции и развития; их типологическое распределение позволяет определить поведение в болезни, клинический и социальный прогноз. Клиническая характеристика психических расстройств, локализующихся в соматической сфере, но не связанной с патологией внутренних органов, представленная в работе, позволила выделить состояния, которые требуют психофармакотерапевтического вмешательства с применением широкого круга антипсихотиков и антидепрессантов, а также психотропных средств других классов; разработаны подходы к специализированному мониторингу для определения эффективности и коррекции схемы лечения этого контингента больных.
На основе данных, полученных в процессе исследования, определена реальная потребность в психофармакотерапии контингента больных общемедицинской практики, учитывающая своевременность диагностики, типологию и степень тяжести психического расстройства, в также комплаентность (показатели приверженности больного к предписанной терапии). Разработаны позволяющие оптимизировать лечебный процесс конкретные рекомендации по применению психофармакологических средств, как последних генераций, так и традиционных, сочетающихся с психотерапевтическими методиками.
Обобщенные результаты позволили выявить преимущества модели организации психиатрической помощи в общесоматических стационарах, основанной на междисциплинарном подходе к диагностике и двусторонней практической помощи с учетом широкого круга коморбидных психических и соматических расстройств. Модернизированная в рамках модели встречного движения и обобщенная в рамках настоящего исследования работа межклинического отделения, организованного на базе крупного медицинского центра, позволила сформировать методическую вертикаль для разработки стандартов и проведения образовательных программ.
Внедрение в практику
Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ в рамках образовательных циклов Актуальные вопросы пограничных психических и психосоматических расстройств и Психосоматические расстройства в общемедицинской практике для повышения квалификации психиатров и интернистов, циклов для профессорско-преподавательского состава НИИ и кафедр психиатрии и для главных врачей психиатрических стационаров РФ, а также используются в практике городской поликлиники № 171 ЦАО и городской клинической больницы № 67 г. Москвы, кафедр кардиологии и кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава, амбулаторного отдела Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, ГУ Гематологический научный центр РАМН.
Положения, выносимые на защиту
1. Аффинитет психической и соматической патологии реализуется в виде избирательного накопления соматогенно провоцированных и развивающихся по механизмам психосоматического параллелизма психопатологических нарушений при заболеваниях определенного профиля: при онкологических заболеваниях - расстройства диссоциативного круга, нозогенные депрессии и соматогенная астения; при кардиологических заболеваниях - тревожно-фобические расстройства (с паническими атаками, соматизированной тревогой, нозофобиями); при кожной патологии предпочтительны сенситивные расстройства, обсессивно-компульсивные, коэнестезиопатические расстройства.
2. В стационарах общемедицинской сети определяются повышенные при сопоставлении с популяционными показатели распространенности психических расстройств (максимально выраженные в онкологии, кардиологии, дерматологии), которые представлены широким кругом нарушений различных регистров - от невротических и аффективных до бредовых и кататонических.
3. Психические расстройства в общемедицинской сети ранжированы в пределах двух совокупностей, дифференцирующим признаком являются психосоматические соотношения с учетом верифицированной значимой соматической патологии.
4. Систематизация психопатологических нарушений коморбидных соматическим заболеваниям с учетом структуры психосоматических соотношений выявляет превалирование расстройств из категории нозогений по сравнению с соматогениями и эндоформной патологией.
5. Нозогенные расстройства на синдромальном уровне подразделяются на дискретные группы (невротические, аффективные, шизотипические), универсальные и предпочтительные типы по отношению к соматической патологии.
6. Депрессии, наблюдающиеся в онкологии, кардиологии, дерматологии являются гетерогенным образованием, но могут быть структурированы в рамках ритмологической модели с учетом психосоматических соотношений и ведущего осциллятора: заимствованного у соматической патологии либо циркадианного/возвратного ритмов, обеспечивающих характерные для эндогенной аффективной патологии закономерности суточного цикла и рекуррентности течения.
7. Решение проблемы организации специализированной психиатрической помощи контингенту больных общесоматической сети может быть реализовано на базе модели встречного движения с учетом соответствующих потребности рациональной психофармакотерапии и ресурсосберегающего подхода.
Личный вклад автора
При участии автора разработана новая классификация психосоматических расстройств и ритмологическая модель депрессий. Автором полностью разработана программа клинико-эпидемиологического исследования СИНТЕЗ. Соответственно предложена для тестирования в рамках исследования гипотеза психосоматических соотношений на основе аффинитета психических расстройств к соматической патологии. На подготовительном этапе при личном участии автора создан глоссарий психических расстройств в общемедицинской сети (лично написан ряд разделов для диагностики и дифференциации аффективных, соматогенных, личностных и бредовых расстройств) и электронные регистрационные карты (для врача и пациента), содержащие социодемографические и диагностические модели, а также раздел для комплексной оценки потребности в терапии с учетом дифференцированных подходов лечения в 3 областях общесоматической сети. В дальнейшем автор осуществляла контроль за выполнением исследования на всех этапах, лично участвовала как эксперт в обследовании пациентов, при подготовке серии клинико-эпидемиологических программ: БАЗИС, 2006, СИНТЕЗ, 2008, ЭТАЛОН, 2009, проводила обучение экспертов (психиатров и интернистов) основам диагностики в соответствии с новой систематикой психических расстройств в общесоматической сети и принципам модели встречного движения. Непосредственно автором проведен контент-анализ медицинской документации больных общесоматической практики, включенных в широкомасштабные программы (КОМПАС, 2003, БАЗИС, 2006, Ритм, 2008, ЭТАЛОН, 2009, НАСЛЕДИЕ, 2009), для анализа клинических данных, касающихся осцилляторов депрессивных расстройств, эффективности и безопасности психофармакотерапии при лечении психических расстройств в общемедицинской сети и формирования экспертного мнения.
Публикации и апробация исследования
Результаты диссертационного исследования достаточно полно изложены в 47 работах, опубликованных в виде статей, тезисов, в том числе 14 - в журналах, рекомендованных ВАК, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации представлены на XV Съезде Психиатров России, на 6 Всероссийском съезде онкологов, на III Байкальской конференции (Иркутск, 2006), на Краснодарской краевой конференция (Краснодар, 2007), на Московской городской научно-практической конференции (2006, 2007, 2008), на Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2007, 2009), на Втором Восточно-Европейском Конгрессе по психиатрии (Москва, 2009), на Региональном конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации Традиции и инновации в психиатрии (Санкт-Петербург, 2010). Апробация диссертации состоялась 25.01.2011 на межклинической научной конференции в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста (основной текст 269, указатель литературы 70, приложение 9) и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и трех глав, включающих результаты исследования, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 644 источника, отечественных - 95 и зарубежных - 549. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 31 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Широкомасштабное клинико-эпидемиологическое исследование подготовлено как целевая программа в течение 2005-2007 гг. и реализовано за период с декабря 2007 по декабрь 2009 гг. в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН и ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. С учетом того, что дизайны такого рода исследований психических расстройств в общесоматической сети наименее разработаны, при подготовке собственного исследования учтены ключевые факторы, ограничивающие валидность результатов (по итогам предшествующих клинико-эпидемиологических программ): малый объем выборок, узкий профиль изучаемой патологии, отсутствие соответствующего задачам надежного инструмента обследования психического состояния у больных общесоматической сети, который позволяет провести квалифицированное разграничение симптомов соматических заболеваний и соматических проявлений психических расстройств (коэнестезиопатических, аффективных, тревожных и других нарушений).
С учетом цели и задач настоящей работы в качестве дизайна было выбрано мультицентровое обсервационное междисциплинарное поперечное (одномоментное) исследование, существенным преимуществом которого является обеспечение репрезентативности выборки с возможностью получить максимально приближенные к реальной ситуации данные о распространенности и распределении психических расстройств в соответствии как с полом, возрастом, социальными характеристиками, так и структурой соматической патологии, а также оценить потребность в психофармакотерапии, дифференцированной с учетом психопатологической структуры и результатов уже проведенного лечения. Исследование реализовано с соблюдением всех стандартных предписаний в отношении информирования больного, согласованных с Этическим комитетом.
Набор материала осуществлен сплошным методом (в течение 7 месяцев) на специализированных базах г. Москвы клиник ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (ректор, чл.-корр. РАМН П.В. Глыбочко) - при кафедре кардиологии (заведующий, проф. А.Л. Сыркин) и при кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (заведующий, проф. О.Л. Иванов); 7 отделений Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина (директор, академик РАН и РАМН М.А. Давыдов) и ГУ Гематологического научного центра РАМН (директор, академик РАН и РАМН А.И. Воробьев). Приоритет выбранных учреждений обусловлен возможностью получения данных с помощью опытных квалифицированных экспертов из смежных специальностей с целью формирования базы для статистического анализа в виде рядов, включающих категориальные и дименсиональные признаки психической патологии, а также верифицированные путем стандартного обследования нарушения, связанные с соматическими заболеваниями.
Критерии включения предусматривают клиническое, психометрическое и инструментальное обследование, позволяющее отобрать больных:
- с верифицированной соматической (онкологической, кардиологической, дерматологической) патологией и/или широким кругом психических расстройств разных регистров (от пограничных (субсиндромальных) невротических - аффективных до психотических - бредовых/ кататонических). Кроме того, психические расстройства определены без ограничений и в плане сопроявления с соматическим заболеванием (с коморбидной соматической патологией и без нее);
- госпитализированных в специализированные отделения общесоматических стационаров для соматического обследования и лечения;
- в возрасте 18-75 лет;
- лиц, давших согласие на участие в исследовании по утвержденной форме.
Критерии исключения определяются в основном расстройствами, препятствующими участию в программе: верифицированные тяжелые энцефалопатии и другие формы органического поражения нервной системы с выраженной деменцией, включая опухоли головного мозга, атрофическое заболевание центральной нервной системы, а также конечные состояния шизофрении. Кроме того исключались терминальные состояния при онкологической патологии и других соматических заболеваниях с выраженной сердечно-легочной, печеночной и почечной недостаточностью, пациенты со злоупотреблением и зависимостью от психоактивных веществ (алкоголь, наркотики).
Выбор методов предполагал возможность проведения комплексного изучения всех факторов, обуславливающих или способствующих формированию психических расстройств и взаимозависимостей с соматической патологией, в связи с чем, в первую очередь, были использованы клинические и эпидемиологические подходы для междисциплинарных исследований.
Клинический метод включал обследование каждого пациента врачом-психиатром для получения квалифицированной психопатологической оценки состояния. Для формализованной оценки помимо международных критериев психических расстройств по МКБ-10 применялись методы для оценки психических нарушений и аномалий поведения, предложенные в русифицированном Мультифакторном клиническом опроснике (SCID) для широкого круга исследований, использовался также набор показателей, касающихся социального функционирования и качества жизни по Опроснику качества жизни (SF-36), рекомендованного [J.E.Ware, C.D., Sherbourne, 1992] и валидизированного также и для исследований в общесоматической сети. В рамках нового диагностического алгоритма в соответствии с предложенной оригинальной систематикой психических расстройств в общей медицине [Смулевич А.Б. и соавт. 2010] устанавливалось наличие/отсутствие в настоящий момент психических и психосоматических нарушений, их психопатологическая и нозологическая структура с учетом воздействия психогенных и соматогенных факторов; определялась также связь с расстройствами личности и психопатиями соматоперцептивного круга [Волель Б.А., 2008]. Сведения, полученные при поступлении, были дополнены наблюдением в период госпитализации, что позволило квалифицировать психическое состояние с учетом его динамики. Показатели непосредственного обследования пациентов рассматривались с учетом всего комплекса данных, полученных согласно медицинской документации. Экспертная оценка позволила провести сравнение между установленной интернистами квалификацией психической патологии с диагнозом, установленным в результате последующего психопатологического обследования психиатром; соответственно, создавались условия для оценки необходимости, своевременности, адекватности и полноты квалификации психических расстройств интернистами при отсутствии специализированной психиатрической помощи. Проводилась комплексная экспертная оценка эффективности назначенной до и после психиатрической оценки психотропной терапии с учетом терапевтических рекомендаций, разработанных по результатам ряда терапевтических программ. При этом фиксировались случаи с установленными, но не реализованными показаниями к терапии.
Эпидемиологический метод использовался для определения репрезентативности выборки; распространенности психических расстройств в общесоматической сети; верификации клинической систематики на статистическом уровне; апробации гипотезы о психосоматических соотношениях, подразумевающей достоверное накопление психических расстройств определенных регистров в соответствии с профилями соматической патологии. Репрезентативность выборки оценивалась по результатам сравнения с нормальным распределением с точки зрения пола, возраста, образования, профессионального статуса, а также - сопоставления аналогичных данных в выбранных для данного исследования выборках (онкология, кардиология, дерматология).
Междисциплинарный подход предполагал установление заключительного диагноза и проведение контент-анализа медицинской документации в рамках совместной консультативной работы экспертов (психиатра и интерниста). В целях верификации особенностей соматического состояния проводилось полное клиническое и инструментальное обследование врачом-интернистом (кардиологом, онкологом, дерматологом и др.) в соответствии с современными стандартами.
Для решения поставленных эпидемиологических задач были проведены предварительные расчеты объема наблюдений и произведен выбор адекватного программного обеспечения. Статистический анализ осуществлялся с помощью лицензионных статистических пакетов SPSS 13.0 for Windows, Statistiсa 7.0 for Windows. В зависимости от характеристик распределения и величины сравниваемых выборок использовались параметрические или непараметрические критерии для оценки достоверности межгрупповых различий. Для всех применяемых критериев значимость различий изначально устанавливалась на уровне р<0,05.
С учетом того, что для такого рода исследований необходим рациональный инструмент для сопоставимости данных, полученных в разных медицинских центрах и при разных соматических заболеваниях, на подготовительном этапе исследования была разработана индивидуальная электронная карта, состоящая из 3 модулей, которые структурировали социо-демографические данные и медицинский маршрут пациента, многоосевой диагностический профиль и комплексную оценку потребности в психофармакотерапии. Было создано методическое пособие, включающее глоссарий и диагностические критерии для всего ряда расстройств, наблюдавшихся в общемедицинской практике. В связи с отсутствием в МКБ-10 официальных рубрик для квалификации целого ряда психических расстройств, выявляемых в общей медицине, при разработке диагностического инструмента была проведена интеграция оригинальных психопатологических критериев (для всех категорий) с международными и показана приемлемость усовершенствованных диагностических алгоритмов для эпидемиологического исследования.
В соответствии с режимом работы стационара, значительная часть пациентов в первые 2-5 дней осматривалась экспертом-психиатром, темп набора в большей мере определялся особенностями работы клиники. Количество экспертов определялось потоком больных (средними показателями за неделю/месяц) из населения и других медицинских учреждений: с пациентами онкологического профиля работало 9 специалистов, кардиологического - 5, дерматологического - 6. Еженедельно было обследовано одним врачом по 6-12 пациентов.
Предварительное (пилотное) исследование - начальный этап набора пациентов было выполнено на 3-х небольших профильных выборках по 50 пациентов в каждой. На этом этапе успешно апробировано структурированное диагностическое интервью. По его результатам была подтверждена возможность установления многопланового диагноза, включающего полный диагноз соматического заболевания (с оценкой синдромов, степени/стадии) и квалификацию комплекса психических нарушений, учитывающую вклад патохарактерологических и соматоперцептивных аномалий в формирование психосоматических расстройств. Наряду с категориями расстройств личности, выделяемыми в МКБ-10, в связи с типологическим многообразием психопатий, накапливающихся среди контингента больных с психосоматическими расстройствами, возникла необходимость в расширении спектра патохарактерологических нарушений за счет нарциссических, аффективных, шизотипических и мазохистических конституциональных аномалий. Уже на первых этапах работы выявлена особая значимость для формирования широкого круга психических расстройств ряда соматоперцептивных акцентуаций/психопатий, или личностно опосредованных категорий отражающих аномалии соматопсихической сферы (соматотония, соматопатия, проприоцептивный диатез), которые ранее в эпидемиологии не использовались.
В общей сложности изучено 1546 пациентов (в онкологии - 516 набл., в кардиологии - 496 набл., в дерматологии - 534 набл.). Социо-демографическая характеристика выборки включала стандартные для эпидемиологических исследований показатели и оценивалась в сравнении с параметрами нормального распределения по итогам последней переписи населения 2002 г. Полученные средние значения свидетельствуют о репрезентативности включенного в анализ материала. При этом при сравнении профильных выборок выявлены некоторые различия по показателям возраста пациентов и начала заболевания, связанные, в первую очередь, со временем манифестации соматической патологии. Показатели гендерного распределения в общей выборке свидетельствуют о небольшом преобладании женщин (56,1% против 43,9%). Сходное распределение по полу отмечается в популяции (53,4% против 46,6%) и в выборке больных с онкологическими заболеваниями (55,4% против 44,6%). Сравнительный анализ гендерного распределения по трем выборкам показывает незначительное преобладание мужчин среди кардиологических больных (52,4% против 47,6% женщин) и двукратное преобладание женщин среди контингента дерматологической клиники (65,1% против 34,9% мужчин).
Показатель среднего возраста в общей выборке - 49,1+18,2 лет несущественно отличается от данных в онкологии и кардиологии: 50,315,7 и 55,8+15,4 лет соответственно; в дерматологии средний возраст ниже - 41,1+17,6 лет. В возрастную группу свыше 45 лет в онкологии и кардиологии вошло большинство пациентов - 66,4% и 78,4.% соответственно. В дерматологии больные преимущественно представлены возрастной группой до 45 лет - 54,3%, из них до 30 лет - 37,2%.
Для контингента, составившего данную выборку характерен достаточно высокий уровень образования, занятости и социальной активности: достаточно большая доля пациентов имеет профессиональное среднее или высшее образование - 84,3%, определяется достаточно высокий процент занятости пациентов квалифицированным трудом - 55,4%, что в целом объясняется контингентом лиц, обращающихся за помощью в университетские клиники и академические центры. Приблизительно одну четверть обследованных составляют пенсионеры - 23,4%. Учащиеся составляют примерно десятую часть выборки - 9,1%. В выборку попали лишь 6,0% безработных и 6,1% временно не работающих. При сравнении выборок по профильным заболеваниям наибольшая доля лиц с высшим и средним профессиональным образованием выявлена среди больных кардиологического и дерматологического профиля 92,1% и 89,6% соответственно против 71,3% в онкологии. Этот факт, по-видимому, связан с большим числом в онкологической выборке приезжих из небольших городов и поселков, где уровень образования в целом ниже. В соответствии с особенностями соматической патологии среди учащихся максимальное число отмечено в дерматологической выборке - 19,0% (угревая болезнь, экзема, атопический дерматит), минимальное - в кардиологии - 3,8% (кардионевроз). Изучение семейного статуса в общей выборке выявило сходство с популяционными показателями: основную часть составляют больные, состоящие в браке - 63,2% (в популяции - 57,2%).
Средняя длительность онкозаболеваний составила 2,28+0,89 года (минимальная в группе больных раком поджелудочной железы), что существенно отличает данную от двух других выборок, средняя длительность заболеваний в которых (особенно в дерматологической) существенно выше. Около 1/3 онкологических больных (34,3%) госпитализировались впервые, лечение по поводу заболевания более 5 лет отмечено у 12,4% от общего числа больных. По распространенности на первом месте больные раком желудка - всего контингента профильной выборки, на втором - больные с частыми формами онкогематологической патологии (лейкозы, лимфомы, лимфосаркомы). Относительно равномерно (в пределах 7-10%) распределились больные с длительно протекающими формами онкопатологии Ц рак матки, яичников, молочной железы, а также толстой/ прямой кишки и легкого. Наименьшую долю составили больные с раком поджелудочной железы, опорно-двигательный системы, средостения с разной средней продолжительностью заболевания. В данной выборке пациенты, наблюдающиеся как на ранних, так и на поздних (исключая терминальные) этапы болезни с различной локализацией метастазов преобладали больные со IIБ-IIIА стадиями онкологических заболеваний.
Показатель средней длительности кардиологического заболевания - 5,6+5,58 лет значительно превышает аналогичный в онкологической выборке. Основную долю в кардиологической выборке составляют пациенты с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью или с коморбидными диагнозами (ишемической болезни сердца и гипертонической болезни) - 83,1%. Инфаркт миокарда перенесли 14,9% больных. По параметрам общей тяжести патологии выборка кардиологических больных более сходна с онкологическим контингентом, чем с дерматологическим. Относительно нетяжелые нарушения были выявлены лишь у 27,2% больных, более, чем у половины - заболевание протекает длительно и тяжело с нарушениями гемодинамики и показателей ЭКГ на момент осмотра.
Средняя длительность заболевания в дерматологической выборке более высокая, чем в двух других - 9,1+7,2 лет. Основную долю составляют пациенты с заболеваниями, относимыми к психосоматическому спектру, среди них превалирует псориаз, атопический и другие формы дерматита, хроническая экзема (в основном среднетяжелые формы). Достаточно высока обращаемость по поводу угревой болезни, среди госпитализированных в основном - среднетяжелые и тяжелые формы этого заболевания (2-3 ст.). Другие расстройства выявляются на порядок реже, но среди них отмечены такие тяжелые заболевания, как пузырчатка, узловая эритема и пр. У 13,5% обследованных установлен сложный дерматологический диагноз.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Распространенность и структура психических нарушений в общей выборке. Структура психических расстройств изучена в соответствии с полученными в рамках выполнения задач исследования данными о распространенности и долевой структуре психических нарушений. В общей и каждой из профильных выборок при использовании категорий МКБ-10 и предложенной новой систематики нарушений в общемедицинской сети выявлен широкий спектр психопатологических расстройств вне зависимости от генеза и особенностей взаимосвязи с соматической патологией.
Показатели распространенности (болезненности) патологии в общей выборке, включающей объединенные данные трех профильных выборок, подтверждают высокие показатели психических расстройств в общеcоматической сети по сравнению со здоровым (в отношении соматической патологии) населением. Показатель распространенности клинически завершенных психических расстройств в общей выборке составляет 50,7%, но с учетом субсиндромальных форм (35,8%) - достигает 86,5%. Изучение клинической структуры всех выявленных расстройств (при учете наиболее легких форм психических нарушений) подтвердило выявляемую в современных исследованиях общую тенденцию доминирования депрессивных и тревожных расстройств при высокой частоте нарушений невротического круга. Наряду с этим отмечаются повышенные, по сравнению с популяционными, показатели распространенности психопатологических нарушений более тяжелых (по отношении к невротическим и аффективным) психопатологических регистров. В общей выборке (по критериям МКБ-10), превалируют соматоформные/ипохондрические расстройства - 28,1%, аффективная патология - 26,2% и тревожные расстройства - 20,2%. Распространенность категории, включившей расстройства адаптации и ряд невротических расстройств (в том числе диссоциативных нарушений, не вошедших в другие рубрики) составила 11,5%. Выявлена относительно большая группа расстройств шизофренического спектра - 6,7 %, что существенно выше популяционных значений (1-3%). Расстройства шизофренического спектра включают, в первую очередь, коэнестезиопатические нарушения, ипохондрический и дисморфический бред, нажитые психопатические состояния, а также проявления мягкой кататонии, выступающей чаще всего в рамках соматопсихоза. По данным комплексной оценки (по критериям МКБ-10 и с учетом одноименных проявлений в структуре расстройств более тяжелых психопатологических регистров) определена высокая частота диссоциативных расстройств - 11,1%. Суммарная распространенность органических и соматогенных расстройств составила 10,8%. Коморбидность психических расстройств отмечена в 1/5 всех наблюдений (20,2%).
Отдельные группы расстройств, выделенные в соответствии с критериями МКБ-10, хотя и дают представление о частоте (встречаемости) психической патологии, однако минимально отражают одну из ключевых клинических характеристик - психосоматические соотношения, без рассмотрения которых клинико-эпидемиологический анализ малоперспективен. Полученные данные, ранжированные в соответствии с критериями МКБ-10, требуют серьезных уточнений, так как не отражают целый ряд категорий психических расстройств, наблюдающихся среди контингента общесоматической сети.
В результате проведенного клинико-статистического анализа верифицирована оригинальная клиническая систематика психических расстройств в общей медицине, включающая новые психопатологические категории, структурированные по группам/подгруппам в соответствии с нозологической и синдромальной принадлежностью, критерии которых позволяют дифференцировать различные по характеру психосоматических соотношений формы: нозогенные, соматогенные, эндогенные, органоневротические и конституционально-обусловленные. Подтверждена правомерность выделения двух больших совокупностей психических расстройств в общей выборке: первая, включающая все психические расстройства, формирующиеся при облигатном соучастии соматического заболевания; и вторая, представляющая психопатологические расстройства, реализующиеся в соматической сфере при отсутствии патологии внутренних органов. Сравнение распространенности психических расстройств, сопроявляющихся с соматическими заболеваниями, с показателями расстройств, реализующихся без верифицированной соматической патологии (или на фоне минимальных соматических нарушений), показал 4-х кратное превосходство первой совокупности: 68,7% против 17,9% соответственно.
Анализ данных общей выборки показал, что среди психических расстройств, перекрывающихся с соматическим заболеванием превалируют нозогенные расстройства, провоцированные манифестацией тяжелого и/или обострениями хронического соматического заболевания и развивающиеся по механизмам психосоматического параллелизма - 57,0% при относительно небольшой частоте соматогений (астенические расстройства, депрессии/гипомании, симптоматические психозы), манифестирующих при тяжелых соматических заболеваниях - 4,8%. Эндоформные расстройства (аффективные фазы по структуре сопоставимые с циркулярной меланхолией и шизотипические реакции), провоцированные соматической вредностью наблюдались в 6,9%.
В связи с высокой частотой нозогений и отсутствием достаточной информации в других исследованиях этой группе психических расстройств при анализе материала уделено основное внимание. Несмотря на наличие единого ведущего механизма формирования, нозогенные расстройства включают широкий круг психопатологических нарушений, которые в соответствии с МКБ-10 разобщены по разным рубрикам, при этом тяжелые шизотипические реакции (маниакально-диссоциативные, паранойяльные и пр.), несмотря на отсутствие обострения эндогенного процесса, диагностируются как расстройства шизофренического спектра. С помощью статистического (факторного) анализа в пределах группы нозогений выделено два основных кластера: реакции и развития. Распространенность нозогенных реакций и развитий в общей выборке одинаково высока - 26,0% и 31,0% соответственно, что отражает связь психопатологических нарушений не только с манифестациями и экзацербациями соматической патологии, но и с проявлениями хронических заболеваний (например, явлениями сердечной недостаточности, метастазированием опухоли и пр.).
При факторном анализе нозогенных реакций были выделены подгруппы, верифицирующие предложенную в клинических исследованиях систематику нозогений: невротические (тревожные, диссоциативные); аффективные (депрессивные, гипоманиакальные); шизотипические/шизофренические (представленные в данной выборке тяжелыми сверхценными, паранойяльными, коэнестезиопатическими и другими реакциями). Согласно долевому распределению нозогенных реакций (около 3/4) составили тревожные, диссоциативные и депрессивные, которые распределились по мере убывания следующим образом: 26,3%, 20,9% и 15,3% соответственно. Среди упомянутых выше наиболее распространенных типов выявляются как субсиндромальные реакции в пределах ресурсов личности, так и умеренно выраженные, манифестация которых, в первую очередь, связана с семантикой диагноза соматической патологии и субъективно плохой переносимостью и объективной тяжестью клинических проявлений. Меньшую долю нозогений ( часть) составили реакции эндоформного круга: сенситивные, аффективные (гипоманиакальные и депрессивные). Они в большей мере, чем высокочастотные реакции связаны с конституциональным предрасположением/явлениями психопатологического диатеза и семейным отягощением психическими расстройствами. У лиц с эндоформными реакциями и в прошлом отмечались психогении (нозогении), а также психические расстройства иной этиологии.
При оценке распространенности категорий, образующих кластер нозогенные развития в общей выборке, как и при анализе нозогенных реакций, выявлены значимые различия частоты отдельных клинических вариантов. Ипохондрические развития различаются по частоте. В соответствии с показателем распространенности в общей выборке преобладают маскированные - 8%, аберрантные - 7,3%, невротические - 6,2% и сверхценные - 7,6%. Промежуточное положение по частоте занимает ипохондрическая дистимия - соответствующий показатель составляет 2,5%. Среди редко выявляемых отмечены паранойяльное развитие - 0,4% и развитие по типу новой жизни - 0,3%.
Анализ распределения нозогений в общей выборке показал не только их гетерогенность, но и дихотомическое подразделение на универсальные (например, тревожные) и предпочтительные для определенного профиля соматической патологии (например, диссоциативные для онкопатологии, сенситивные для дерматологической патологии).
Исследование структуры конституционального предрасположения выявляет высокую распространенность патохарактерологических аномалий (53,6%) и их широкий спектр, при этом частота отдельно фиксируемых проявлений соматоперцептивного диатеза достигла 78,5%. Конституциональное предрасположение по полученным данным относится к преципитирующим факторам, соучаствующих в формировании депрессивных, соматизированных, коэнестезиопатических, ипохондрических нозогенных реакций и развитий.
Вторая совокупность психических расстройств, формирующихся либо при минимальном соучастии соматической патологии, либо при отсутствии верифицированного соматического заболевания включает органоневротические симптомокомплексы (соматоформная дисфункция, панические атаки соматического типа, конверсионное расстройство, органные неврозы, неврастения, синдром хронической усталости) и аффективные расстройства, манифестирующие в рамках рекуррентного и биполярно текущего заболеваний. Наряду с органоневротическими и аффективными в рамках второй совокупности психической патологии выявляются расстройства более тяжелых психопатологических регистров: обсессивно-компульсивные, артифициальные расстройства с аутоагрессивным поведением (патомимия, включающая самоповреждения, совершенные в психозе под влиянием императивных галлюцинаций и бредовых расстройств), синдром Мюнхгаузена, соматопсихоз, ипохондрический бред (включая дерматозойный, дисморфический, ущерб нанесенный болезнью). В большинстве случаев эти расстройства регистрировались как проявления шизофрении и шизоаффективного расстройства, реже они проявлялись на фоне органического поражение ЦНС и расстройств другой нозологической природы.
Распространенность психических расстройств, включенных во вторую совокупность, изучается редко в рамках широкомасштабных эпидемиологических исследований, но и при их наличии по формализованным в соответствии со стандартами данными нередко трудно установить их частоту в ряду других психических нарушений и особенности структуры. Проведенный в настоящем исследовании анализ показывает, что в рассматриваемой группе отмечается преобладание долей депрессивных и соматоформных/соматизированных нарушений - 40,2% и 30,7% (распространенность в общей выборке - 7,2% и 5,5% соответственно). Суммарная доля проявлений шизофренического спектра и обсессивно-компульсивных расстройств, также представленных в рассматриваемой выборке - 29,3% (распространенность в общей выборке - 5,2%). При этом если показатели проявлений шизофрении повышены по сравнению с популяционными, то распространенность обсессивно-компульсивных нарушений относительно невелика - 1,6%, но имеет особенности проявления - в основном в виде невротических экскориаций.
Распространенность и структура психических расстройств в профильных выборках. При сравнении данных профильных (онкологической, кардиологической и дерматологической) выборок с выделением нозогений как центральной группы расстройств, сопроявляющихся с соматической патологией, показаны значимые различия (p0,01). Так, распространенность нозогенных реакций и соматогений в онкологии достоверно выше, чем в кардиологической и дерматологической выборках; в дерматологии значимо преобладают ипохондрические развития, в то же время в кардиологической выборке обнаруживается значимо более высокая частота психических расстройств, формирующихся при минимальном соучастии или отсутствии соматической патологии. Сопоставление данных основных профильных выборок по показателям распространенности и распределения психических расстройств с учетом их типологического разнообразия и структуры психосоматических соотношений выявило следующие закономерности.
Онкологическая выборка. При анализе онкологической выборки выявлено примерно трехкратное преобладание нозогений над психическими нарушениями иного происхождения: согласно долевому распределению 73,6% против 29,8%. При этом распределение нозогений по кластерам (реакции, развития) показало, что нозогенные реакции - 52,7% существенно преобладали над ипохондрическими развитиями - 20,9% (возможно, это связано с длительностью наблюдаемого онкологического заболевания, в среднем не превышающей трех лет). В группе нозогенных реакций, формирующихся при онкологических заболеваниях, оказывается наиболее высока доля диссоциативных нарушений - 37,5%, что на статистическом уровне отличает онкологическую от других профильных выборок (достоверность межгрупповых различий - р<0,01). Среди ипохондрических развитий чаще других выявляются полярные психопатологические нарушения - невротическая и аберрантная формы так, что их доли сопоставимы - 34,8% и 31,6% соответственно. Среди расстройств ненозогенной природы отмечено преобладание соматогений, доля которых составила 29,1%, и аффективных расстройств - 24,2%.
Кардиологическая выборка. В кардиологической выборке (в отличие от контингента онкологической клиники) преобладают психические расстройства ненозогенной природы - 53,0%. Распространенность нозогенных реакций и ипохондрических развитий при сердечно-сосудистой патологии сопоставима - 27,4% и 26,3% соответственно. Согласно долевому распределению среди нозогений отмечена высокая доля тревожно-фобических расстройств - 33,9%. Среди ипохондрических развитий, как и онкологической выборке, наиболее высоки доли невротической - 30,7% и аберрантной ипохондрии - 24%; несколько реже выявляется сверхценная ипохондрия - 17,9%. Среди особенностей кардиологической выборки - преобладание соматоформных расстройств, распространенность которых составляет 13,5% (достоверность межгрупповых различий - р<0,001). Среди соматоформных нарушений превалируют кардионевротические симптомокомплексы, диагностируемые интернистами как нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония. Значительная часть этих функциональных состояний обнаруживает тенденцию к непрерывному или фазному течению.
Дерматологическая выборка. В дерматологической выборке отмечено двухкратное преобладание нозогений над другими психическими расстройствами: 71,4% против 34,6%. Хотя по данным соотношения этих показателей имеется сходство с соотношением в онкологической выборке, распределение психических нарушений внутри группы нозогений существенно отличается. Речь идет о преобладании ипохондрических развитий, в сравнении с нозогенными реакциями: распространенность 45,7% против 25,7% соответственно. Согласно долевому распределению, среди нозогенных реакций большую часть составили депрессивные или тревожные состояния - 26,1% и 28,4% соответственно. Среди ипохондрических развитий наиболее высокие доли приходятся на маскированную и сверхценную ипохондрию: 28,6% и 28,5% соответственно (достоверность межгрупповых различий в отношении этих вариантов ипохондрических развитий - р<0,05). В обсуждаемой выборке так же, как и в кардиологической, наблюдается группа психических расстройств либо не связанных с дерматологической патологией (патомимия, бред), либо формирующихся на фоне минимальных отклонений (легкие формы акне, нейродермит, аллергическая сыпь). Однако эта патология принципиально отличается от кардионевротических расстройств: в дерматологии в этой группе наблюдаются психопатологические образования более тяжелых регистров. В совокупности распространенность патомимии (5,8%), дерматозойного бреда (1,9%), идиопатического зуда (0,9%) и дисморфического расстройства (1%) составила в 9,6%.
Психосоматическая модель. В рамках настоящего исследования представлена в порядке рабочей гипотезы модель аффинитета психических и соматических расстройств. Эта модель позволяет объединить положения концепции E. KraepelinТа (широкий в целом спектр психопатологических расстройств, выступающих в рамках реакций на соматические заболевания) и K. BonhfferТa, постулирующего, наоборот, ограниченный - предуготованный (пределикционный) набор реакций на соматическую вредность. Анализ нашего материала на уровне общей выборки также свидетельствует о накоплении широкого спектра соматогенно провоцированных психических расстройств. Вместе с тем, данные полученные на профильных выборках на уровне статистически значимых показателей свидетельствуют об избирательном накоплении расстройств ограниченного круга психопатологических регистров при отдельных типах соматической патологии - онкологической, сердечно-сосудистой, дерматологической. При онкологических заболеваниях в сравнении с сердечно-сосудистыми и дерматологическими предпочтительны расстройства диссоциативного круга (19,7% vs 4,4% и 2,4% соответственно, p0,01), депрессии (16,0 % vs 8,4% и 6,7% соответственно, p0,05), а также соматогенная астения (7,2% vs 1,9% и 0,4% соответственно, p0,001). При кардиологических заболеваниях при сравнении с онкологической и дерматологической патологией предпочтительны тревожно-фобические расстройства с паническими атаками, соматизированной тревогой, нозофобиями (17,4% vs 8,7% и 6,9% соответственно, p0,05). При кожной патологии предпочтительны сенситивные расстройства (5,5% vs 0% при заболеваниях другого профиля, p0,01), обсессивно-компульсивные (3,2% vs 0% при заболеваниях другого профиля, p0,01), коэнестезиопатические расстройства (13,0% vs 1,0% и 4,7% при онкологической и кардиологической патологии соответственно, p0,01). С учетом выявленных особенностей накопления психических расстройств в зависимости от профиля соматической патологии можно утверждать, что фактор, определяемый профилем соматической патологии, с высокой долей вероятности предопределяет спектр психосоматических расстройств.
Ритмологическая модель депрессий. Изучение распространенности депрессий выявило их превалирование у контингента онкологической и кардиологической выборок - 31,9% и 28,2% соответственно. Вместе с тем системный анализ данных, полученных после качественной переработки материала аффективных расстройств во всех профильных выборках (рассмотренных с учетом характеристики психосоматических соотношений), подтвердил основные положения ритмологической модели гипотезы (Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Степанова Е.А., 2009), согласно которой психопатологическое пространство депрессий в общемедицинской практике может быть представлено в виде континуума и дифференцировано с помощью ритмов депрессии. Апробация ритмологической модели депрессий на широком клиническом материале показала, что в отличие от психиатрической сети в изученных профильных выборках, в том числе и в дерматологии, определяется больший удельный вес аффективных нарушений, ритм которых заимствован у соматической патологии, соответственно их манифестация и редукция сопряжены с динамикой соматического заболевания по механизму психосоматического параллелизма. При полярном варианте - эндогенных депрессиях, также выявляющихся с высокой частотой в изученных профильных выборках, сохраняются циркадианный и возвратный (обеспечивающий рекуррентность течения) ритмы, соответственно определяющие манифестацию и редукцию аффективного заболевания независимого от характеристик соматической патологии. При соматических заболеваниях различных профилей верифицировано наличие промежуточных форм, характеризующихся иными ритмологическими закономерностями. При эндогеноморфных депрессиях отмечена бинарная подчиненность ритмам: заимствованный у соматической патологии ритм, ассоциирован с динамикой (манифестация-редукция), а циркадианный осциллятор - с суточным ритмом (цикл сон-бодрствование) реализации аффективных расстройств. При дистимиях безремиссионное течение соответствует ритму неблагоприятной динамики - хронификации, прогрессированию соматических расстройств.
В соответствии с частотными характеристиками в общей выборке выявлено, что наиболее распространены полярные, в рамках депрессивного континуума, типы (нозогенные - 10,6% и эндогенные - 7,2%), показатели которых в 2-4 раза выше, чем депрессий, занимающих промежуточное положение (эндогеноморфные - 3,8%, дистимии - 2,5%). Сравнение частоты депрессий между основными профильными выборками свидетельствует о накоплении в них расстройств различной клинической структуры. В онкологической выборке выявлено двукратное преобладание нозогенных депрессий, остальные варианты - депрессивные фазы, эндогеноморфные депрессии и дистимии - распределены относительно равномерно. В кардиологической выборке, несмотря на значимость нозогенного фактора, обнаруживается иная пропорция - двукратное преобладание эндогенных и эндогеноморфных депрессий с витальными признаками, генерализованной тревогой и циркадианными нарушениями - 19,2% против 8,4%. В дерматологической выборке распространенность депрессий в целом ниже, чем в онкологической и кардиологической, выявляются преимущественно легкие и средней тяжести депрессии, в клинической структуре которых отмечена минимальная выраженность витальных проявлений, меньший удельный вес генерализованной тревоги и явлений деморализации. Вместе с тем при некоторых заболеваниях (например, атопический дерматит, псориаз) выявляется относительно высокая частота аффективных расстройств.
ечение психических расстройств в общесоматической сети и маршрут пациента. В настоящем исследовании на статистическом уровне подтвержден известный из клинических работ факт высокого риска негативных последствий коморбидных психических нарушений в отношении социального функционирования и качества жизни сравнительно с популяционной нормой, а также влияния на изменение медицинского маршрута пациента. С учетом целого ряда обнаруженных в изученных выборках клинических различий выдвинуто предположение о значимости интегрального показателя степень потребления медицинских ресурсов, важного для определения прогноза и расчета потребности в терапии. Установлено, что для больных с психическими расстройствами нозогенной и ненозогенной природы, вне зависимости от принадлежности к той или иной профильной выборке, характерно либо повышенное, либо неадекватно низкое потребление медицинских ресурсов. Отмечена значимо более высокая частота случаев (р0,05), демонстрирующих нарушения медицинского поведения (59,2% против 40,8% по фактору нормальное медицинское поведение).
Обнаружено, что не весь спектр выявленных в данном исследовании психических расстройств негативно влияет на показатели нарушения потребления медицинских ресурсов, в первую очередь, - наличие расстройств нозогенного спектра. Установлено, что высокая частота повышенного потребления медицинских ресурсов, обнаруженная во всех профильных выборках, коррелирует с наличием нозогений (преимущественно тревожных и депрессивных расстройств). Неадекватно низкое потребление медицинских ресурсов (пониженная обращаемость, пренебрежение лечебно-охранительными рекомендациями, низкий уровень комплаентности и приверженности терапии) значимо чаще (р0,05) также наблюдается при преобладании нозогений и предпочтительно для выборки больных с онкологической патологией. Вероятно, эти показатели связаны со свойственными выборке онкологических больных особенностями психических нарушений - высокой частотой диссоциативных расстройств (26,3%).
Высокие показатели по обоим факторам: повышенное / пониженное потребление медицинских ресурсов пациентами с диагностированными ПР нозогенного спектра может косвенно свидетельствовать о существовании корреляций между развитием нозогенных расстройств и повышенным риском выбора неадекватных стратегий медицинского поведения, чреватых высокой вероятностью длительного и/или сложного маршрута.
На основании экспертных заключений, опирающихся на клиническую оценку и ретроспективные данные проведен анализ потребности в психофармакотерапии. Включено 1499 (96,9%) из 1546 наблюдений 3-х основных выборок. Сравнение показателей, отражающих реальную ситуацию, с комплексом экспертных оценок по потребности в психофармакотерапии выявило существенное (почти двукратное) занижение данных. Результаты исследования подтверждают высокую потребность наряду с симптоматическим в курсовом лечении с привлечением разных групп психотропных средств. Курсовое лечение рекомендовано в 50,7% случаев общей выборки, среди профильных выборок максимальное значение -а 54,1% - отмечено в кардиологии.а Сравнение реальной ситуации и потребности, установленной при экспертной оценке в отношении основных классов психотропных средств, выявило ряд расхождений. Выявлено ограниченное, не соответствующее реальной потребности, применение психотропных средств последних поколений, имеющих верифицированные показания к использованию в общемедицинской практике и отличающихся оптимальной переносимостью, высокой безопасностью и низким риском неблагоприятного лекарственного взаимодействия (антидепрессанты второго и третьего поколений, препараты из групп современных психостимуляторов с универсальным антиастеническим действием, атипичные антипсихотики). Среди назначаемых в повседневной практике психотропных средств превалируют бензодиазепины, причем применение курсовых схем с использованием небензодиазепиновых транквилизаторов было ограниченным. Данные свидетельствуют о явно недостаточном использовании для курсового лечения психопатологически завершенных психических расстройств (включая купирование острой тревоги или эпизодов инсомнии) антидепрессантов и антипсихотиков новых поколений. В схемах, составляемых интернистами отсутствуют психостимуляторы и нормотимики. На момент обследования и экспертной оценки потребности в терапии практически по всем группам апрепаратов отмечены статистическиадостоверныеаразличия (уровеньазначимости р0,01) между рациональной и реальной частотой назначения психотропных средств. Наименее разработана проблема терапии субклинических расстройств (ипохондрические развития, дистимии, неврастения и другие невротические симптомокомплексы), несмотря на высокую потребность коррекции этого круга нарушений. Согласно заключительным экспертным оценкам большинство пациентов с психическими расстройствами, в том числе с субклиническими нозогенными, нуждаются в психотерапевтической поддержке или в комплексном психотерапевтическом и психофармакологическом лечении. В соответствии с результатами экспертной оценки психотропные препараты могут применяться при широком круге психосоматических и пограничных психических расстройств, наблюдаемых в общей медицине, а при необходимости - использоваться в комбинации с психотерапией. Мишени психофармакотерапии определяются в соответствии со стандартными показаниями к применению психотропных средств. Мишени психотерапии определяются необходимостью снижения интенсивности негативного аффекта (тревога, страх, депрессия) и повышения комплаентности к комбинированному (соматотропномы и психотропными средствами) лечению.
Модель встречного движения для организации психиатрической помощи в общесоматической сети. Решение вышеперечисленных актуальных вопросов, связанных с психическими расстройствами в общей медицине невозможно без организации специализированной психиатрической помощи контингенту больных общесоматической сети. В настоящем исследовании на примере собственного междисциплинарного подхода в рамках интегративной медицины подтверждена эффективность модели встречного движения, способной обеспечить:
- двустороннюю направленность деятельности медицинского персонала, профилизацию и глобализацию (обобщение всего объема сведений), а также построение методической вертикали;
- квалифицированную и своевременную диагностику, снижающие прямые и непрямые затраты на лечение больных с сочетанной патологией;
- перманентное повышение эффективности работы междисциплинарных групп, включающих врачей разных специальностей, в процессе интерактивного взаимодействия;
- координацию внеинституциональных потоков больных с сочетанными расстройствами с возможностью передавать функции курации легких пограничных и невротических расстройств врачам общей практики.
ВЫВОДЫ
1. Междисциплинарные - психосоматические эпидемиологические исследования открывают новые возможности для решения как теоретических, так и клинико-эпидемиологических и организационных проблем, включающих актуальные вопросы относительно распространенности и прогностически значимых тенденций, особенностей систематики и терапии психических расстройств в общей медицине.
2. Установлен аффинитет на уровне статистически значимых показателей (избирательное накопление психопатологических расстройств определенных регистров) соматогенно провоцированных и развивающихся по механизмам психосоматического параллелизма психических расстройств к соматической патологии определенного профиля.
- 2.1. При онкологических заболеваниях в сравнении с сердечно-сосудистыми и дерматологическими предпочтительны расстройства диссоциативного круга (19,7% vs 4,4% и 2,4% соответственно), депрессии (16,0 % vs 8,4% и 6,7% соответственно), а также соматогенная астения (7,2% vs 1,9% и 0,4% соответственно).
- 2.2. При кардиологических заболеваниях при сравнении с онкологической и дерматологической патологией предпочтительны тревожно-фобические расстройства с паническими атаками, соматизированной тревогой, нозофобиями (17,4% vs 8,7% и 6,9% соответственно).
2.3. При кожной патологии предпочтительны сенситивные расстройства (5,5% vs 0% при заболеваниях другого профиля), обсессивно-компульсивные (3,2% vs 0% при заболеваниях другого профиля), коэнестезиопатические расстройства (13,0% vs 1,0% и 4,7% при онкологической и кардиологической патологии соответственно).
3. Результаты мультицентрового наблюдательного исследования (максимально приближенного к реальной ситуации) свидетельствуют о накоплении в стационарах общемедицинской сети (при широком спектре соматической патологии) высоких, при сопоставлении с популяционными, показателей психических расстройств (86,5%, из них клинически завершенные формы - 50,7%), частота отдельных форм которых и коморбидность с соматическими заболеваниями варьирует в широких пределах.
3.1. В ряду психической патологии согласно формализованным критериям МКБ-10 значимо превалируют соматоформные, аффективные и тревожные расстройства - 28,1%, 26,2% и 20,2% соответственно. Частота расстройств более тяжелых регистров в разы меньше: обсессивно-компульсивные - 1,6%; расстройства шизофренического спектра - 8,3% (включая диссоциативные/маниакальные (тяжелые) - 3,4%, сенесто-ипохондрические - 2,0%, бредовые, ипохондрические типы - 2,9%); а также органические расстройства - 8,1% (умеренная когнитивная дисфункция, деменция легкой степени).
3.2. Показатели распространенности и распределения психических расстройств в общей выборке (по оригинальным статистически значимым критериям), позволяющие дифференцировать различные по этиопатогенезу клинические формы (нозогенные, соматогенные, эндогенные, органоневротические и конституционально-обусловленные), свидетельствуют о превалировании психопатологических нарушений коморбидных соматическим заболеваниям (68,7%) при ограниченной представленности симптомокомплексов с независимым от патологических процессов соматической сферы развитием (17,9%).
3.2.1. Среди психических расстройств, перекрывающихся с соматическим заболеванием, превалируют нозогении - 57,0% при минимальной выраженности соматогений (астении, депрессии/гипомании, симптоматические психозы) - 4,8% и нозогенных эндоформных расстройств - 6,9%.
3.2.1.1. Нозогенные расстройства на синдромальном уровне гетерогенны и подразделяются на дискретные группы: универсальные (тревожные) и предпочтительные для определенного профиля соматической патологии (диссоциативные, аффективные, сенситивные и патохарактерологические и другие реакции; паранойяльные, по типу аберрантной, сверхценной, по типу новой жизни и ипохондрической дистимии развития (ипохондрия cum materia)).
3.2.2. Психическая патология, реализующаяся расстройствами психосоматической сферы (при отсутствии соматически измененной почвы) составляетЦ 17,9% - нозологически гетерогенна, представлена нарушениями основных психопатологических регистров от невротического (соматоформные, органные неврозы, невротические экскориации, хронический болевой синдром, синдром хронической усталости и др.) 5,5% и аффективного - 7,2% и ОКР - 1,6% до бредового (коэнестезиопатическая паранойя, дисморфический бред) и кататонического (соматопсихоз), суммарно составляющих 5,2 %.
3.2.3. Среди преципитирующих (обуславливающих склонность к соматизированным, коэнестезиопатическим, ипохондрическим реакциям и развитиям) нозогений факторов ведущая роль, наряду с соматогенными вредностями принадлежит личностным расстройствам, дименсиональная структура которых включает как широкий спектр патохарактерологических признаков (53,6%), так и проявления соматоперцептивного диатеза (78,5%).
4. Депрессии, превалирующие среди психопатологических синдромов у контингента общесоматической сети (25,4%, с наибольшей частотой представленные в онкологической и кардиологической выборках - 31,9% и 28,2% соответственно), ранжированные в пределах ритмологической модели (верифицированной в пределах настоящего исследования) объединяются, несмотря на гетерогенность в единый континуум.
4.1. Депрессии, расположенные на полюсах континуума, подчиняются различным ритмам: ведущий осциллятор либо заимствован у соматической патологии, соответственно их манифестация и редукция сопряжены с динамикой соматического заболевания по механизму психосоматического параллелизма (нозогенные/соматогенные депрессии), либо сохраняются циркадианный и возвратный (обеспечивающий рекуррентность течения) ритмы (эндогенные депрессии), определяющие манифестацию и редукцию аффективного заболевания, независимого от характеристик соматической патологии.
4.2. Депрессии, занимающие промежуточное положение, характеризуются иными ритмологическими закономерностями.
4.2.1. Бинарная подчиненность ритмам при эндогеноморфных депрессиях: заимствованный у соматической патологии ритм, ассоциирован с динамикой (манифестация-редукция), а циркадианный осциллятор - с суточным ритмом (цикл сон-бодрствование) реализации аффективных расстройств.
4.2.2. Затяжное, безремиссионное течение при дистимиях соответствует ритму неблагоприятной динамики соматического заболевания - хронификации, прогрессированию соматических расстройств.
4.3. Наиболее распространены полярные, в рамках депрессивного континуума, типы (нозогенные - 10,6% и эндогенных - 9,7%), показатели которых в 3-4 раза выше, чем депрессий, занимающих промежуточное положение (эндогеноморфных депрессий - 2,6%, дистимий - 2,7%).
5. Психофармакотерапия, дополненная психотерапевтическим вмешательством (как свидетельствуют показатели потребности) является наиболее эффективным методом лечения психических расстройств в общесоматической сети.
5.1. Потребность в отдельных группах психотропных препаратов различна (с учетом симптоматического лечения) согласно средним значениям достигает: анксиолитики - 73,0%, антидепрессанты - 67,0%, атипичные антипсихотики - 23,1 %, психостимуляторы - 7,2% vs 4,2%, нормотимики - 7,3%.
5.2. Анализ распространенности неадекватной помощи в соответствии с основными причинами выявил гиподиагностику и отсутствие своевременного распознавания психопатологических состояний в 23,7%; отсутствие, несмотря на адекватную диагностику, необходимых психотропных средств или врачебных назначений в среднем более, чем в половине случаев, но в зависимости от группы препаратов: в реальной ситуации анксиолитики получали - 62%, антидепрессанты - 33,4%, антипсихотики - 9,2%, психостимуляторы и нормотимики не были рекомендованы.
5.3. интегральный показатель степень потребления медицинских ресурсов, разработанный для прогноза и расчета потребности в терапии, показал наличие связи между отсутствием признаков психической патологии и частотой нормального медицинского поведения.
6. Решение проблемы организации специализированной психиатрической помощи контингенту больных общесоматической сети реализуется на базе модели встречного движения.
6.1. Предполагается двустороннюю направленность деятельности медицинского персонала, профилизация и глобализация, а также построение методической вертикали.
6.2. Квалифицированная и своевременная диагностика снижает прямые и непрямые затраты на лечение больных с сочетанной патологией.
6.3. Обеспечивается перманентное повышение эффективности работы междисциплинарных групп, включающих врачей разных специальностей, в процессе интерактивного взаимодействия.
6.4. Происходит координация внеинституциональных потоков больных с сочетанными расстройствами с возможностью передавать функции курации легких пограничных и невротических расстройств врачам общей практики.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Данные о распространенности и накоплении психических и психосоматических нарушений при соматических заболеваниях разного профиля ограничены или противоречивы, необходимо проведение эпидемиологических исследований в этих областях для уточнения бремени психических расстройств и выработки мер их своевременного распознавания, лечения, повышения качества жизни больных, а также снижения прямых и непрямых затрат на лечение больных с сочетанной патологией.
2. Установление формального диагноза по МКБ-10 недостаточно, для усовершенствования диагностики требуется внедрение новой систематики психических и психосоматических расстройств в общемедицинской сети, которая учитывает широкий круг категорий, структуру психосоматических соотношений, влияние на психические нарушения соматической патологии и конституциональной предиспозиции.
3. Использование ритмологической модели расстройств депрессивного спектра позволяет проводить разграничение соматогенных, нозогенных, эндоформных и аутохтонных эндогенных фаз, дифференцированно с учетом клинической структуры и безопасности (с учетом соматической патологии и стандартной соматотропной терапии) .использовать тимолептики.
4. При разработке терапевтической тактики больным с психическими расстройствами следует учитывать аспекты, затрудняющие обследование данного контингента и быстрое купирование симптоматики.
4.1. Психические расстройства коррелируют с нарушениями потребления медицинских ресурсов (чрезмерно-высокое или, наоборот, неадекватно низкое).
4.2. Потребность в психофармакотерапии (применении психотропных средств с разным механизмом действия) значительно выше, чем рекомендуемое врачами использование психотропных средств.
5. Диагностика и организация лечения психических и психосоматических расстройств в общесоматической сети затруднены, наиболее эффективны методы совместной работы интернистов с психиатрами в рамках модели встречного движения (на базе межклинических отделений). При активном участии психиатров лечение психических расстройств осуществляется с применением широкого спектра психотропных медикаментов (транквилизаторы, атипичные антипсихотики, антидепрессанты, нормотимики). Необходимо перекрестное обучение по проблеме психосоматической медицины для повышения квалификации интернистов и психиатров, работающих с этим контингентом больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш., Зеленина Е.В., Андрющенко А.В., Иванов С.В. К психопатологической структуре депрессий // Журн. неврол. и психиатр. им.С.С.Корсакова. - 1996. - Т.96, № 3. - С. 12-19.
2. Smulevich A., Andrushenko A. Dubnitskaya E. Tkhostov A. Zelenina E. Towards New Psychopathological Model of Depression // X World Congress of Psychiatry. Abstracts. Madrid. - 1996. - Vol. 2. - S. 348.
3. Андрющенко А.В., Колесников Д.Б. Эффективность моклобемида при резистентных к терапии депрессиях // Журн. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1998. - №. 10. - С. 34-37.
4. Андрющенко А.В., Пинаева Е.В., Никишова М.Б. Шизофренические реакции как клинически гетерогенные состояния // В кн. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра (под редакцией А.Б.Смулевича). - М., 1999. - С. 109-126.
5. Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В. Выбор психофармакотерапии депрессий в свете коморбидных соотношений. // Тезисы докладов VI Российского национального конгресса Человек и лекарство. - М., 1999. - С.91.
6. Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В. Циталопрам (лципрамил): перспективы использования высокоселективного ингибитора обратного захвата серотонина (обзор данных о фармакологических и клинических эффектах) // Соц. клин. психиатр. - 1999. - №. 2. - С. 69-73.
7. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В. Психическое здоровье и достижения психофармакотерапии. // Врач. - 1999. - №.11. - С. 37-40.
8. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Колюцкая Е.В., Андрющенко А.В. Комбинированная психофармакотерапия // В кн. Депрессии в общемедицинской практике. - М., 2000. - С.112-115.
9. Андрющенко А.В. Психогенные расстройства. // В кн. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. - М., 2000. - С. 47-62.
10. Андрющенко А.В. Личностные расстройства. // В кн. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. - М., 2000. - С. 63-74.
11. Андрющенко А.В. К проблеме терапии атипичных (соматизированных) депрессивных расстройств (опыт применения флюанксола) // Журн. психиатр. и психофармакология им. П.Б. Ганнушкина. - 2000. - Т.2, № 4. - С. 118-124.
12. Зозуля А.А., Кост Н.В., Соколов О.Ю., Андрющенко А.В. и соавт. Ингибирующий эффект селанка на активность энкефалиндеградирующих ферментов как один из возможных механизмов анксиолитического действия // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2001. - Т.131, №. 4. - С. 376-379.
13. Zozulya A., Kost N.V., Sokolov O., Andryushchenko A.V. и соавт. The inhibitory effect of selank on enkephalin-degrading enzymes as a possible mechanism of its anxiolytiс activity // Bulletin of experimental biology and medicine. - 2001. - № 4. - Р. 315-317.
14. Андрющенко А.В. Иксел: перспективы терапии аффективных расстройств // Журн. психиатр. и психофармакология им. П.Б.Ганнушкина. - 2002. - Т.4., № 4. - С. 141-143.
15. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Григорьевских В.С., Нуллер Ю.Л., Костюкова Е.Г., Кузовкова М. В., Колюцкая Е.В., Андрющенко А.В. и соавт. Клиническая эффективность и переносимость препарата паксил (пароксетин) при лечении умеренной и тяжелой депрессии. // В кн. Новые достижения в терапии психических заболеваний. - М., 2002. - С. 266-278.
16. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Григорьевских В.С., Нуллер Ю.Л., Костюкова Е.Г., Кузовкова М. В., Колюцкая Е.В., Андрющенко А.В. и соавт. Эффективность и переносимость препарата паксил при терапии панического расстройства (российское мультицентровое исследование). // В кн. Новые достижения в терапии психических заболеваний. - М., 2002. - С. 451-469.
17. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Колюцкая Е.В., Андрющенко А.В. Комбинированная психофармакотерапия. // В кн. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М., 2003. - С. 266-270.
Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю., Андрющенко А.В. Психометрические шкалы для оценки депрессии и методики их применения. // В кн. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. - М., 2003. - С. 324-365.
18. Андрющенко А.В. , Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. - 2003. - № 103 (5). - С. 11-18.
19. Андрющенко А.В., Калмыкова М.А. Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися психологическими нарушениями и психическими реакциями // В кн. Реабилитация кардиобольных. - М., 2005. - С. 179-230.
20. Андрющенко А.В. Современные аспекты терапии нарушений сна у больных с тревожными и депрессивными расстройствами (материалы симпозиума Терапия депрессии и тревожных расстройств в современной психиатрии) // Материалы Конгресса Человек и лекарство. - М., 2005. - С.10-11.
21. Андрющенко А.В. Основные принципы реабилитации онкологических больных // Материалы 6 Всероссийского съезда онкологов (11-13 октября) - М., 2005. - С. 39Ц40.
22. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Романов Д.В., Сиранчиева О.А. Терапия пограничных психических расстройств // Психические расстройства в общей медицине. - 2006. - Т.1., № 1. - С. 10-16.
23. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Романов Д.В. Психофармакотерапия тревожных расстройств пограничного уровня (сравнительное исследование анксиолитического эффекта афобазола и оксазепама у больных с расстройствами адаптации и генерализованным тревожным расстройством // Русский медицинский журнал. - 2006. - Т.14, № 9. - С. 725-729.
24. Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В. Опыт применения иксела при терапии непсихотических тревожных депрессий // Журн. психиатр. и психофармакология им. П.Б. Ганнушкина. - 2006. - Т.8., №.4. - С. 18-22.
25. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Андрющенко А.В. Результаты исследования по протоколу мультицентровой натуралистической программы терапии новым небензодиазепиновым анксиолитиком афобазолом больных с невротическими и обусловленными стрессом расстройствами Программа Базис // Материалы мультицентровой натуралистической программы. - М., 2006. - С. 2-11.
26. Андрющенко А.В. Проблема безопасности применения антипсихотиков при длительной поддерживающей терапии шизофрении и шизофреноформных расстройств // Фарматека. - 2006. - С. 68 -77.
27. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Проблема ремиссии при шизофрении (клинико-эпидемиологическое исследование) // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2007. - № 5.- С. 4-15.
28. Середенин С.Б., Смулевич А.Б., Кост Н.В., Зозуля А.А., Мясоедов Н.Ф., Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Соколов О.Ю., Габаева М.В., Сюняков Т.С., Андрющенко А.В. и соавт. Эффективность и возможные механизмы действия нового пептидного анксиолитика селанка при терапии генерализованного тревожного расстройства и неврастении // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2008. - №.4. - С. 38-48.
29. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Проблема психических и психосоматических расстройств в онкологии (эпидемиология, cистематика, принципы терапии, результаты мультицентровой программы СИНТЕЗ) // Психические расстройства в общей медицине. - 2009. - №.1. - С. 4-11.
30. Андрющенко А.В., Бескова Д.А., Смулевич А.Б., Романов Д.В. Клинико-эпидемиологический анализ психических расстройств в общей медицине (по материалам программы "СИНТЕЗ") // В сб. Материалы общероссийской конференции "Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах", М., Российское общество психиатров. - 2009. - С. 4.
31. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Новый подход к терапии неврастении и соматогенной астении (результаты мультицентрового исследования эффективности и безопасности Ладастена) // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. - 2009. - № 1.Ц С. 18Ц26.
32. Андрющенко А.В., Бескова Д.А., Смулевич А.Б. Психические расстройства в общемедицинской практике // Журн. Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, СПбГМУ. - СПб., 2009. - т. XVI., №.4. - С. 29-31.
33. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В. и соавт. Практика стационарной терапии острых психотических состояний кветиапином (Сероквелем) по итогам программы Наследие // Соц. клин. психиатр. - 2009. - №.4. - С. 47-60.
34. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Романов Д.В. Клинико-эпидемиологические аспекты проблемы пограничных психических и психосоматических расстройства в общей медицине (обзор литературы) // Психические расстройства в общей медицине. - 2010. - №.2. - С. 23-42.
35. Андрющенко А.В. Клинико-статистическая модель психических расстройств в общей медицине // Материалы XV Съезд Психиатров России, Москва. - 2010. - С. 96-97.
36. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А., Романов Д.В. Психофармакотерапия генерализованной тревоги // Психические расстройства в общей медицине. - 2010. - №.1. - С. 33-36.
37. Андрющенко А.В., Бескова Д.А., Смулевич А.Б. Терапия непсихотических депрессий антидепрессантом агомелатин (Вальдоксан): результаты наблюдательного многоцентрового исследования РИТМ // Журн. психиатр. и психофармакология им. П.Б. Ганнушкина. - 2010. - Т.12., №.4. - С. 4-12.
38. Stepanova E.A., Andryuschenko A.V., Albantova K.A. Psychosomatic (rythmological) model of depression in cardiology. // Traditions and Innovations in Psychiatry. WPA Regional Meeting Materials. - June 10Ц12, St Petersburg, Russia, 2010.Ц C. 512.
39. Степанова Е.А., Андрющенко А.В. Психофармакотерапия депрессий при ИБС // Психические расстройства в общей медицине. - 2010 - № 4. - С.4-7.
Андрющенко А.В., Бескова Д.А., Смулевич А.Б. Новый подход к выбору терапии депрессивной инсомнии (результаты многоцентрового исследования РИТМ) // Журн. психиатр. и психофармакология им. П.Б. Ганнушкина. - 2010. - Т.12.,№.5. - С. 9-14.
40. Андрющенко А.В. Организация психиатрической помощи в учреждениях общесоматической сети в рамках интегративной медицины // Психическое здоровье. - 2011. - №.1. - С. 31-41.
41. Андрющенко А.В. Распространенность и структура психических расстройств в общей медицине // Психические расстройства в общей медицине. - 2011. - № 1. В печати
42. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В. и соавт. Терапия астенических расстройств у больных с сердечно-сосудистой патологией препаратом Ладастен // Психические расстройства в общей медицине. - 2011. - № 1. В печати.
43. Андрющенко А.В. Психические расстройства в учреждениях общесоматической сети (мультицентровая программа СИНТЕЗ) // Психиатрия. - 2011. В печати.
44. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Романов Д.В. Пограничные психические и психосоматические расстройства в общей медицине (эпидемиологические аспекты) // В кн. Психические расстройства в клинической практике. - М., 2011. В печати.
45. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В. Клинико-эпидемиологическая программа СИНТЕЗ: распространенность и структура психических расстройств в общей медицине (актуальные вопросы и перспективы) // В кн. Психические расстройства в клинической практике. - М., 2011. В печати.
46. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Романов Д.В. Проблема организации психиатрической помощи в общемедицинских учреждениях (интегративная медицина) // В кн. Психические расстройства в клинической практике. - М., 2011. В печати.
47. Степанова Е.А., Андрющенко А.В. Проблема депрессий коморбидных соматическим заболеваниям (на модели ишемической болезни сердца) // Психические расстройства в общей медицине. - 2011. В печати.
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине