Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине
На правах рукописи
итвинов Александр Сергеевич
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПОЧКАХ И ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ
ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
14.01.04 Ц внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону
2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Батюшин Михаил Михайлович
Официальные оппоненты: Багмет Александр Данилович
доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой поликлинической терапии
Скибицкий Виталий Викентьевич
доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной терапии
Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации
Защита состоится 25 мая 2012 г. в________часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России
Автореферат разослан л____________________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
профессор Пшеничная Н.Ю.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В настоящее время первичная артериальная гипертензия (АГ) является одной из основных причин развития терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН) (Шальнова С.А., и соавт., 2006; Hajjar I., et al., 2006; Mancia G., et al., 2007; Saleh M.A., et al., 2011). За последние двадцать лет число больных с тХПН вследствие первичной АГ возросло примерно в 3,6 раза. Примерно у 30 тыс. человек в год в США развивается тХПН по причине повышенного АД. Этот показатель имеет тенденцию к ежегодному росту (Ong K.L. et al., 2007). Наблюдается тенденция к росту распространенности и самой АГ, что подтверждается исследованием NHANES, по данным которого еще в 1999 - 2000 году распространенность АГ среди взрослого населения составляла 27%, к 2006 году увеличилась до 29% (Ong K.L., et al., 2007). В РФ распространенность АГ среди взрослого мужского населения составляет 39,2%, среди женского - 41,1% (Бойцов С.А. и соавт., 2011). АГ с поражением почек характеризуется наиболее высокими показателями смертности (Stam F., et al., 2006; Tonelli M., et al., 2006; Huang H.D., et al., 2010; Gngr Y., et al., 2011). При наблюдении в течение 2,5 лет за 1041 пациентами, находящихся на программном гемодиализе смертность от АГ и ее осложнений достигала 22% (Parekh R.S. et al., 2008). По данным USRDS у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 3-5 стадии и АГ риск развития инфаркта миокарда в течение 12 месяцев составлял порядка 70%, что в 5 раз выше, чем в идентичной возрастной категории лиц без признаков снижения почечной функции и без АГ (Annual Data Report. http//www.usrds.org/adr.htm (acces October 20, 2010)). Программы комплексного ведения больных с АГ и поражением органов-мишеней, в частности почек, полностью не решают проблем, связанных с эффективным снижением высокой смертности и инвалидизации. Поэтому особого внимания заслуживает расширение вмешательства в патологический процесс за счет воздействия на факторы риска прогрессирования почечного поражения, формирование групп высокого риска осложнений заболевания, выяснение профилактической модифицируемости факторов риска развития АГ и почечных осложнений (Хурс Е. М., 2010; Genovesi S., et al., 2009; Saleh M.A., et al., 2011; Vignon-Zellweger N., et al., 2011).
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось создание метода прогнозирования риска развития и прогрессирования структурно-функциональных изменений в почках и хронической почечной недостаточности при первичной артериальной гипертензии.
Задачи исследования
- Изучить структурно-функциональные изменения в почках, в т.ч. особенности почечной гемодинамики, при АГ и определить клинические маркеры раннего вовлечения почек в патологический процесс при АГ.
- Изучить влияние показателей РААС, параметров системной гемодинамики на развитие сосудистого почечного ремоделирования.
- Оценить степень влияния наследственных факторов на развитие почечной дисфункции при первичной АГ, в том числе вклад полиморфизма г-АПФ и генотипического сердечно-сосудистого риска (высокие значения Г-САД и Г-ДАД).
- Разработать инструменты прогнозирования риска развития почечной дисфункции при АГ с учётом количественного определения генотипических значений САД и ДАД, оценки полиморфизма г-АПФ, а также параметров почечной гемодинамики и сосудистого ремоделирования.
- Разработать подходы к выделению групп высокого риска развития ХПН при первичной АГ, а также выделить модифицируемые факторы, влияние на которые позволит снизить риск развития гипертонической нефропатии, а также ХПН.
Научная новизна и практическая ценность
Впервые у больных с первичной АГ определены особенности комплексного влияния показателей центральной и почечной гемодинамики, параметров РААС, полиморфизма г-АПФ, показателей генотипического сердечно-сосудистого риска на риск развития ХБП.
При изучении нарушения функции почек при первичной АГ выявлено, что снижение СКФ менее 90 мл/мин ассоциировано с повышением уровня СГАД выше 120 мм рт. ст., снижением скорости кровотока по почечным артериям - менее 90 см/сек, повышением АПР выше 3,14 нг.ммоль/ч, что свидетельствует о развитии процессов сосудистого ремоделирования и ухудшения фильтрационной способности почек при первичной АГ. Впервые доказано самостоятельное значение гиперренинемии в качестве ФР развития и прогрессирования гипертонической нефропатии.
Выделены наследственные ФР, впервые оценена их степень влияния на развитие почечной дисфункции при первичной АГ, в том числе вклад DD-полиморфизма г-АПФ и высокого генотипического сердечно-сосудистого риска (Г-САД выше 135 мм рт. ст., Г-ДАД выше 95 мм рт. ст.,) как на СКФ, так и на процессы сосудистого ремоделирования, характеризующиеся снижением скоростных параметров артериального почечного кровотока, повышением индексов периферического сосудистого сопротивления и снижения резистивной способности сосудов почек.
Были сформированы группы генотипического риска развития ХБП на основе значений Г-САД и Г-ДАД. Предложен метод прогнозирования риска развития почечной дисфункции при АГ на основе комплексной оценки генотипических значений САД и ДАД, полиморфизма г-АПФ, а также параметров почечной гемодинамики и сосудистого ремоделирования. Доказано, что D-аллель г-АПФ, является неблагоприятным немодифицируемым ФР развития и прогрессирования ХБП. Оптимизирована система диагностики раннего вовлечения почек в патологический процесс при АГ, включающая в себя 17 маркеров, разделенных на 4 группы. Разработаны подходы к выделению групп высокого риска развития ХПН при первичнойАГ. Выделены модифицируемые факторы, влияние на которые позволит снизить риск развития гипертонической нефропатии, а также ХПН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- У больных с первичной АГ развитие почечной дисфункции сопровождается увеличением периферического сосудистого сопротивления, снижением показателей резистивности и скоростных показателей в артериях почек, повышением интрагломерулярного давления, повышением АПР, увеличением частоты встречаемости D-аллеля г-АПФ. У больных первичной АГ риск развития ХБП и ХПН может достигать 80% при повышении уровня СГАД выше 120 мм рт. ст., снижении скорости кровотока по почечным артериям - менее 90 см/сек, повышении АПР выше 3,14 нг.ммоль/ч, наличии D-аллеля г-АПФ, значения Г-САД выше 135 мм рт. ст. и Г-ДАД выше 95 мм рт. ст.
- Риск развития и прогрессирования почечной дисфункции при АГ, связан с наличием статистически достоверной корреляционной зависимости между СКФ и изучаемыми ФР развития гипертонической нефропатии такими, как Г-САД, Г-ДАД, СГАД, полиморфизм г-АПФ, систолическая, диастолическая и средняя скорость кровотока, пульсаторный и резистивный индексы по правой и левой почечным артериям, ИМТ, длительность первичной АГ и значение интрагломерулярного давления.
- Установлены значения СКФ, АПР, длительности первичной АГ, значения резистивной и емкостной функции почечных артерий, определяющие прогноз течения ХБП и риск развития ХПН у пациентов с первичной АГ.
- Выделены группы генотипического риска развития ХБП при первичной АГ. Выявлены критерии включения пациентов с первичной АГ в группы риска в зависимости от значений Г-САД и варианта полиморфизма г-АПФ.
- Для пациентов с первичной АГ оптимизирована система прогнозирования риска развития и прогрессирования ХБП, с учетом количественных значений параметров системной гемодинамики (СГАД) и состояния микроциркуляторного русла почек (иГД); емкостной функции артерий почек (S/D-отношение); традиционных ФР таких, как ИМТ и длительность первичной АГ. На основании логистического корреляционного анализа разработан метод прогнозирования, позволяющий определить риск развития ХБП у пациентов с первичной АГ на ранних стадиях течения заболевания.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 7 журнальных статей, из которых 3 в ведущих периодических изданиях
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на IV и V съезде кардиологов Южного Федерального округа (Сочи, 2005; Кисловодск, 2006), XIII Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва, 2006), I национальном конгрессе терапевтов Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации (Москва, 2006), XIV ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2006), III Съезде семейных врачей Юга России (Ростов-на-Дону, 2008) XV Российском национальном конгрессе Человек и лекарство (Москва 2008), III Съезде нефрологов Юга России Актуальные проблемы региональной нефрологии (Ростов-на-Дону, 2010).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практику клиники РостГМУ, а также ряда лечебно-профилактических учреждений города Ростова-на-Дону. Разработанные подходы вошли в материалы для чтения лекций врачам-терапевтам на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, содержит 44 таблиц и иллюстрирована 43 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 140 работ, из них 52 отечественных и 88 зарубежных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика обследованных и методов исследования
Клиническое исследование проводилось на когорте численностью 382 человека. Для выполнения поставленных задач было сформировано три группы:
1-я группа - 112 больных АГ;
2-я группа - 224 кровных родственника Ι степени родства; данные по родственникам I степени родства получены путем анкетирования с целью сбора анамнестических данных и осмотра для выявления конституционных характеристик. Проводился объективный осмотр и клинические исследования с определением показателей системного АД, конституциональных особенностей.
3-я группа - 21 больной первичной АГ, которым проводилась диагностическая нефробиопсия, данные проведенного исследования использовались для выявления морфологических закономерностей появления и развития почечной дисфункции при АГ.
Критериями включения в первую группу было доказанное наличие впервые выявленной первичной АГ, с уровнем систолического АД выше 139 мм рт. ст., диастолического АД выше 89 мм рт. ст., возраст старше 18 лет (РМОАГ/ВНОК, 2010). Верификация диагноза осуществлялась в стационарных условиях с использованием клинических и лабораторно-инструментальных методов.
Критериями исключения считались наличие сахарного диабета 1 и 2 типов, наличие симптоматической АГ, наличие первичного почечного заболевания, наличие хронической болезни почек (ХБП) 4 и 5 стадии, наличие острой сердечно-сосудистой патологии, раннего периода инфаркта миокарда, мозгового инсульта, ранний период после перенесенной травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие в анамнезе указаний на имевшуюся или наличествующую наркоманию различного генеза, наличие дегенеративных заболеваний головного мозга, распространенный атеросклероз, врожденные аномалии развития почек и мочевых путей, информированный отказ пациента от участия в исследовании.
Обследование проводилось на базе ГУЗ Ростовской областной клинической больницы, 1602 Окружного военного клинического госпиталя Северо-Кавказского военного округа и ФГУ ЮОМ - ФМБА Клинической больницы №1.
В 1 группу вошли 112 человек, возрастной состав - от 19 до 79 лет (средний возраст составил 49,3±1,2 года). Из обследуемых 33 (29,4%) составили мужчины, а 79 (70,6%) - женщины. Средняя продолжительность АГ составила 8,3±0,68 года. Возрастная структура в 1 группе в зависимости от длительности первичной АГ составила в группе с длительностью АГ до 5 лет 48,5±1,9 лет, в группе с АГ от 5 до 10 лет - 49,6±1,8 лет и в группе с АГ более 10 лет - 51±2,3 года. Длительность АГ среди пациентов 1 группы составила от 6 месяцев до 27 лет (в среднем 8,3±0,68 года).
Всем пациентам 1 группы проводилось обследование с использованием объективных, инструментальных и лабораторных методов. Оценка системной гемодинамики определялась по величине САД, составившего 157,92,16 мм рт. ст., ДАД, составившего 97,71,2 мм рт. ст. и СГАД, составившего 124,31,54 мм рт. ст. Антропометрические особенности определялись по величине ИМТ, составившего 33,420,5 кг/м2 и отношения ОТ/ОБ, составившего 0,940,008. Для выделения подгруппы пациентов с гипертонической нефропатией определялся уровень протеинурии в разовой порции мочи, составивший 0,220,03 г/л. Для оценки степени вовлечения в патологический процесс ЮГА почек оценивалась АПР, которая составила для пациентов 1 группы 2,750,2 нг.ммоль/ч. С целью оценки почечной гемодинамики исследовался интегральный косвенный показатель ЭПП, составивший 522,47,48 мл/ч. Для оценки фильтрационной способности почек определялись уровни креатинина и мочевины плазмы, составившие соответственно 88,131,7 мкмоль/л и 7,40,19 ммоль/л; показатель СКФ составил 86,51,7 мл/мин. При анализе показателя фильтрационной способности почек в зависимости от возраста пациентов 1 группы установлено, что у лиц моложе 49 лет нормальные значения СКФ выявлены у 12 чел. (20%), стойко сниженная СКФ - у 48 чел. (80%). У лиц старше 49 лет нормальный показатель СКФ выявлен лишь у 6 чел. (12%), а стойко сниженная СКФ - у 46 чел. (88%). Снижение СКФ среди пациентов 1 группы в зависимости от возраста отмечалось, как экспоненциальное, влияние возраста, как самостоятельного независимого ФР на степень снижения СКФ не выявлено и было статистически не значимо (р>0,05). При анализе генетических особенностей в зависимости от аллельных форм г-АПФ среди пациентов 1 группы было выявлено, что 42 чел. (38%) являлись гомозиготами по I-аллелю г-АПФ, 44 чел. (39%) гетерозиготные и 26 чел. (23%) - были гомозиготные по D-аллелю г-АПФ. Определялись генотипические значения САД, ДАД и ПАД. Средние показатели для 1 группы составили для Г-САД 132,83±0,57 мм рт. ст., Г-ДАД 86,4±0,52 мм рт. ст., Г-ПАД 46,27±0,62 мм рт. ст. Во 2 группу вошли 224 человека, возрастной состав от 42 до 87 лет, (средний возраст составил 69,8±7,3 года). Из обследуемых 112 человек (50,0%) составили мужчины, а 112 (50,0%) - женщины.
Обследуемые 2 группы представляли собой кровных родственников I степени родства для лиц, включенных в 1 группу. Обследуемыми 2 группы заполнялась анкета родственника участника исследования. В ней, кроме указания на наличие сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, ХПН, отражались данные о наличии сахарного диабета 1 и 2 типов, самостоятельного почечного заболевания. В 32% случаев анкету родственника участника исследования заполняли лица, включенные в 1 группу, которые указывали в ней помимо наличия хронических заболеваний также и причину смерти их родственников. Информация об умерших родственниках получена по данным архивных медицинских документов. В 68% случаев наблюдения обследуемым 2 группы проводилось исследование с использованием объективных и инструментальных методов. Оценка системной гемодинамики определялась по величине САД, составившего 148,27,4 мм рт. ст., ДАД, составившего 89,29,5 мм рт. ст. и СГАД, составившего 120,14,8 мм рт. ст. Антропометрические особенности определялись по величине ИМТ, составившего 34,54,7 кг/м2 и отношения ОТ/ОБ, составившего 0,990,9.
В 3 группу был включен 21 больной АГ, которым проводилась диагностическая нефробиопсия. Средний возраст больных составил 33,4 + 12,6 лет (от 18 до 56 лет), среди них лиц мужского пола - 11 (57,8%), женского пола - 8 (42,2%). Средняя длительность АГ составила 5,5 + 4,5 лет (от 6 месяцев до 23 лет). Для анализа было проведено морфологическое исследование почечного биоптата. На всех пациентов заполнялась анкета, в которой детально анализировался анамнез с учетом длительности и возраста развития артериальной гипертензии, наличия сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе, таких как инфаркт миокарда, мозговой инсульт.
Всем пациентам проводилось исследование основных биохимических показателей крови. Уровень креатинина сыворотки крови определяли биохимическим методом с помощью наборов УCormay Urea StandardsФ категории УНо.5-114Ф и УCormay Creatinin StandardsФ категории УНо.5-107Ф (Польша), по методу Поппера. Нормальный уровень креатинина составлял 0,115 ммоль/л у мужчин и 0,107 ммоль/л у женщин (ВНОК, 2008). Определение уровня мочевины сыворотки крови проводилось путем уреазного теста, с помощью наборов УCormay Urea StandardsФ категории УНо.5-114Ф и УCormay Creatinin StandardsФ категории УНо.5-107Ф (Польша). Определение уровня протеинурии проводилось биуретовым методом. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Modification of Dieting Renal Disease (MDRD), Cockcroft - Gault и уравнения CKD-EPI. Нормальный показатель СКФ составил 90-130 мл/мин/1,73м2 (K/DOQI, 2002, 2006; резолюция VI съезда научного общества нефрологов России, 2005, Национальные рекомендации Научного Общества Нефрологов России, 2011).
Гипертоническая нефропатия (ГН) и ХБП диагностировалась при наличии протеинурии более 50 мг/сутки или альбуминурии более 10 мг/сутки (НОНР, 2011; Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, 2011) и/или снижении СКФ ниже 60 мл/мин (НОНР, 2011).
Величина эффективного почечного плазматока (ЭПП) рассчитывалась по приближенной оценке, путем использования формулы Davies в модификации Ота Шюк. Величина интрагломерулярного давления (иГД) рассчитывалась по приближенной оценке, путем использования формулы Wintona в модификации Ота Шюк.
Всем обследованным осуществлялось определение допплерографической характеристики кровотока в артериальных сосудах почек (левая и правая почечная, сегментарная, междолевая, дуговая) с помощью технологии импульсного допплера. Выделялись характерные точки: максимальный подъем кривой, соответствующий максимальной (пиковой) систолической скорости (VmaxS), конечная диастолическая скорость (VminD); систоло-диастолическое отношение (S/Dratio); пульсаторный индекс (PIGosling); резистивный индекс Пурсилота (RI).
Все пациентам проводилось определение активности ренина в плазме (АПР) путем радио-иммунологического анализа. За нормальные значения АПР для взрослых людей при диете с нормальным содержанием натрия принимались следующие величины от 0,7 до 3,3 нг.ммоль/ч в положении стоя.
Генетический анализ делеционного полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента осуществлялся методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Путем клинического обследования и сбора архивных данных среди кровных родственников Ι степени родства (обследуемые 2 группы) определялись показатели системной гемодинамики (САД, ДАД и ПАД), которые в последствие использовались для вычисления генотипических значений САД (Г-САД), ДАД (Г-ДАД) и ПАД (Г-ПАД) у пробандов с помощью программы ПРОКАРД. Значения Г-САД, Г-ДАД и Г-ПАД представляли собой математически рассчитанные генотипические значения признаков путём регрессионного анализа фенотипических значений признаков у кровных родственников с применением коэффициента наследуемости (Батюшин М.М., 2006).
Из 400 заключений пункционных нефробиопсий, выполненных в Ростовской области за период с 2000 до 2006 г. было отобрано 19, выполненных больным первичной АГ, которым нефробиопсия была проведена без клинико-анамнестических данных почечной патологии. Нефробиоптаты изучали с помощью световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью набора прикладных программ Microsoft Office 2007, for Windows XP, Statistica 6.0 на ЭВМ PC IntelCore 2 Duo-E8400 (Microsoft Office 2007).
СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Изменения почечной гемодинамики у пациентов с первичной артериальной гипертензией
Изучаемую когорту составили 112 пациентов, страдающих первичной АГ, в качестве контроля взята группа практически здоровых добровольцев, которым проводилось УЗДГ артерий почек (таблица 1).
Таблица 1
Различия гемодинамических параметров почечного кровотока между здоровыми добровольцами и лицами с первичной АГ
Артерии почек | Показатели почечной гемодинамики, Mm | ||
Пациенты с первичной АГ, n = 112 | Здоровые добровольцы, n = 20 | ||
А. renalis dex. | PI | 0,660,012 | 1,060,1** |
RI | 0,490,007 | 0,600,03* | |
А. segmentaris dex. | PI | 0,620,02 | 0,80,05* |
RI | 0,530,027 | 0,610,03* | |
S/D | 2,010,046 | 2,50,35** | |
А. interlobularis dex. | PI | 0,580,01 | 0,820,07** |
RI | 0,480,015 | 0,590,04* | |
S/D | 1,840,03 | 2,40,4** | |
А. renalis sin. | PI | 0,680,01 | 0,920,1* |
А. segmentaris sin. | PI | 0,660,01 | 0,850,06** |
RI | 0,560,02 | 0,60,04** | |
S/D | 2,070,04 | 2,30,27** | |
А. interlobularis sin. | PI | 0,650,01 | 0,930,07* |
RI | 0,540,01 | 0,590,04* | |
S/D | 2,010,03 | 2,40,4* | |
Примечание: достоверное различие между данной величиной показателя и величиной показателя определяется как * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001. (указаны только статистически достоверно различающиеся показатели)
Результаты по контрольной группе представлены по данным диссертационной работы (Чалый М.Е., 2005).
У пациентов с первичной АГ отмечались статистически значимые изменения емкостной функции сосудов почек, характеризующиеся снижением PI, RI, S/D отношения. Это указывало на наличие функционально-анатомических изменений артериального русла почек, характеризующихся начальными проявлениями сосудистого ремоделирования, сопровождающихся повышением жесткости сосудистой стенки вследствие гипертрофии мышечного слоя артерий, уменьшением ее подвижности в зависимости от фаз сердечной деятельности. При проведении корреляционного анализа полученных данных с показателями почечной гемодинамики (Vmax, Vmin, Vmean, PI, RI, S/D) обращало на себя внимание статистически значимая корреляционная зависимость (r от 0,3 до 0,5,р<0,05) между параметрами интраренального кровотока на уровне междольковых и дуговых артерий и функциональными параметрами клубочкового аппарата почек - СКФ, иГД, АПР. Скоростные характеристики интраренального кровотока уменьшали свое влияние на фильтрационную функцию почек прямо пропорционально уменьшению калибра артерии. Предположительно, в условиях повышенного АД имела место повышенная ригидность сосудистой стенки в ответ на повреждающее действие, обуславливая более выраженный спазм именно на уровне мелких артерий почек.
Полученные данные позволили использовать показатели магистрального кровотока по почечным артериям в качестве определяющего фактора СКФ в связи с относительно сохранным ламинарным характером кровотока в них, что связано с менее выраженными явлениями атеросклероза в магистральных сосудах почек по сравнению с внутрипочечными сосудами. Это подтверждалось статистически значимой разницей в показателях индекса резистивности между правой почечной и правой дуговой артерии: (ARD, RI 0,660,012 против AAD, RI 0,560,025, p<0,005). Эту зависимость можно выразить с помощью уравнения линейной регрессии:
СКФ = 49,4+0,9*(ARD, Vmean)Ц0,2*(ARS, Vmean).
Наличие обратной корреляционной связи между показателями системной гемодинамики и показателями почечного кровотока определяет выраженность процессов артерио- и артериолосклероза, изменения скоростных характеристик кровотока, нарушения клубочковой фильтрации.
У пациентов с персистирующей протеинурией отмечалось статистически достоверное снижение показателей магистрального почечного кровотока по основным артериям почек (p<0,05), что демонстрировало развитие процессов артерио- и артериолосклероза. Определялись более высокие скоростные характеристики кровотока в правой и левой почечной артерии у пациентов без протеинурии, и более высокие показатели систоло-диастолического соотношения, что свидетельствовало о сохранении эластичности стенки артерий. В группе пациентов без протеинурии отмечались достоверно более низкие уровни АПР (2,180,29 против 3,230,28, р<0,05), гломерулярного давления (84,71,55 против 88,871,46, р<0,05), более высокая СКФ (93,72,68 против 80,421,8, р<0,01), что указывало на сохранение показателей клубочковой фильтрации и функции канальцев почек. Эти параметры являлись самостоятельными факторами риска ХПН, ассоциирующимися с повышением системного АД.
У пациентов с СКФ выше 90 мл/мин отмечались статистически более высокие уровни скоростных параметров почечного кровотока (р<0,05), что в большей степени указывало на функциональный характер сосудистых изменений, т.к. достоверных различий в показателях, характеризующих периферическое почечное сопротивление, а равно и двигательных реакций сосудистой стенки, не выявлялось.
Высокие значения АПР и иГД являлись независимыми ФР развития и прогрессирования почечной дисфункции при первичной АГ. Было обнаружено наличие статистически значимых различий между показателями почечной функции у пациентов с первичной АГ в зависимости от СКФ, которые характеризовались более низкими значениями АПР (2,120,31 против 3,140,26, p<0,01) и гломерулярного давления (82,81,06 против 89,551,55, p<0,05) при более высокой СКФ. Статистически достоверное влияние АПР на СКФ выявлялось в группе больных со сниженной СКФ (менее 90 мл/мин), в то время как влияние параметров системной гемодинамики на СКФ уменьшалось.
Отсутствие зависимости между СКФ и АПР в группе пациентов с СКФ более 90 мл/мин подтверждало обратимый характер изменений фильтрационной способности почек (r=0,19, p>0,05). Появление такой зависимости в группе пациентов с уровнем СКФ ниже 90 мл/мин указывало на перестройку сосудистого аппарата почки, ремоделирование сосудов и непосредственное влияние АПР на СКФ путем повышения общего периферического сопротивления, вазоспазма приносящей артериолы (r=0,31; p<0,05).
Нарушение фильтрационной способности почек носило обратимый характер на ранних стадиях течения гипертонической нефропатии, обусловленный нарушением гемодинамического равновесия между показателями системной и интраренальной гемодинамики.
СКФ достоверно снижалось по мере повышения СГАД (1) и АПР (2):
- Log СГАД = 148,2Ц0,3*СКФ, r = Ц0,4; p<0,05,
- Log АПР = 4,9Ц0,1*СКФ; r = Ц0,6; p<0,001.
При этом влияние этих параметров на СКФ приобретало следующий вид:
СКФ = 138,9 - 0,4*СГАД (мм рт. ст.) - 0,6*АПР (нг.ммоль/ч).
Прогнозирование уровня СКФ на основании показателя системной гемодинамики (СГАД) и показателя активности ЮГА (АПР) охватывает два главных механизма развития и прогрессирования гипертонической нефропатии.
Генетическая детерминация риска развития и прогрессирования почечной дисфункции при артериальной гипертензии
При исследовании наследственных факторов был определен генетически-детерминированный риск развития почечной дисфункции при первичной АГ, связанный с наличием D-аллеля полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента (г-АПФ). I-аллель ассоциировалась с нормотензивным состоянием. II-генотип г-АПФ ассоциировался с достоверно меньшими уровнями САД и ДАД, тогда как ID-генотип г-АПФ, ассоциировался с достоверно более высокими цифрами АД
Выявлены статистически значимые корреляционные зависимости между полиморфизмом г-АПФ и основными показателями, отражающими функционирование почек при первичной АГ, такими как АПР (r = 0,44, p<0,05), СКФ (r = Ц0,59, p<0,05), уровень эндогенного креатинина (r = 0,51, p<0,05), мочевины (r = 0,49, p<0,05), иГД (r = 0,6, p<0,05), уровень протеинурии (r = 0,4, p<0,05). Носители гомозиготной формы г-АПФ по I-аллелю имели статистически достоверно более низкие показатели по основным маркерам снижения почечной функции, по сравнению с пациентами двух других групп. Наличие II-генотипа г-АПФ ассоциируется с нормальной функцией почек у пациентов с первичной АГ. У пациентов с II-генотипом г-АПФ наблюдались достоверно более низкий уровень Г-САД, Г-ДАД, чем у пациентов с другими формами полиморфизма г-АПФ. При сравнении подгруппы гетерозиготной (ID-генотип) и гомозиготной по D-аллелю отмечались более низкие значения фильтрационной функции почек в последней подгруппе. В подгруппе, гомозиготной по I-аллелю такие показатели почечной дисфункции, как протеинурия, АПР, СКФ, интрагломерулярное давление (иГД) связаны в основном с длительностью течения первичной АГ (p<0,05), возрастом пациента (p<0,05), и в меньшей степени с генетическими факторами риска, такими как Г-САД, Г-ДАД; во второй группе, гетерозиготной по полиморфизму г-АПФ отмечалось усиление влияния генетических немодифицируемых факторов риска на степень снижения почечной функции (p<0,05), и в третьей группе, гомозиготной по D-аллелю эти показатели корреляции усиливались (p<0,05). Влияние наследственности на развитие и прогрессирование почечной дисфункции в третьей группе было максимальным. Это позволяло считать DD-генотип г-АПФ абсолютно неблагоприятным немодифицируемым ФР развития и прогрессирования гипертонической нефропатии.
Интерпретация представленных данных позволила выделить параметры, влияющие на развитие и прогрессирование гипертонической нефропатии в зависимости от аллельной формы г-АПФ.
В группе с уровнем Г-САД менее 135 мм рт. ст. 57 человек (51%) являлись гомозиготами по I-аллелю; 19 человек (17%) - с наличием D-аллеля в любых сочетаниях: гомо- и гетерозиготные; в группе с уровнем Г-САД выше 135 мм рт. ст. 13 человек (12%) являлись гомозиготными по I-аллелю и 23 человека (21%) - с наличием D-аллеля в любых сочетаниях: гомо- и гетерозиготные. В группе больных с уровнем Г-САД менее 135 мм рт. ст. была достоверно выше встречаемость II-аллелизма г-АПФ, чем в группе больных с уровнем Г-САД более 135 мм рт. ст. (50,980,001% при Г-САД менее 135 мм рт. ст. против 12,010,03% при Г-САД более 135 мм рт. ст., р<0,001). Частота встречаемости D-аллеля г-АПФ была достоверно меньшей в группе больных с уровнем Г-САД менее 135 мм рт. ст. (19,020,08% при Г-САД менее 135 мм рт. ст. против 20,90,1% при Г-САД более 135 мм рт. ст., р<0,05).Частота встречаемости D-аллеля росла в зависимости от уровня Г-САД, достигая своего предельного значения при уровне Г-САД выше 150 мм рт. ст. (18,090,002%).
Влияние Г-САД и варианта полиморфизма г-АПФ на СКФ можно выразить в виде уравнения линейной регрессии, в котором данная зависимость приобретает следующий вид:
СКФ = 103,3 - 14,4*(генотипическое значение г-АПФ, балл) + 0,1*(Г-САД, мм рт. ст.).
Это позволяло прогнозировать СКФ у конкретного пациента с первичной АГ в зависимости от варианта полиморфизма г-АПФ и значения Г-САД. Полученные данные свидетельствовали о генетической детерминации степени снижения почечной функции при первичной артериальной гипертензии, и с вероятностью 93,1+0,019% определяли более раннее и быстрое снижение СКФ у пациентов с первичной АГ, отягощенных по носительству D-аллеля г-АПФ.
Зависимость показателей почечного кровотока от полиморфизма г-АПФ возрастала по мере повышения удельного веса D-аллеля. D-аллель г-АПФ оказывала свое влияние в первую очередь на скоростные характеристики почечного кровотока на всех уровнях сосудистого русла, что соотносилось с более выраженными нарушениями функции почек.
При проведении корреляционного анализа установлены значимые изменения скоростных характеристик на всех уровнях почечного кровотока в зависимости от аллельной формы г-АПФ (р<0,05). Отмечалось значимое снижение скоростных характеристик почечной гемодинамики у лиц, c носительством D-аллеля г-АПФ, достигавшая своего предела у гомозиготов по D-аллелю, и характеризующееся самыми низкими скоростными показателями почечного кровотока в исследуемых группах. Снижение систоло-диастолического соотношения в группе пациентов, гомозиготных по D-аллелю отражало более выраженные процессы артерио - и артериолосклероза у этой категории пациентов. Можно рассматривать D-аллелизм полиморфизма г-АПФ в качестве предиктора раннего снижения функционального состояния почек, реализующего свое действие преимущественно на уровне сосудов артериального типа.
Выявлено влияние Г-САД, Г-ДАД на значения систоло-диастолического соотношения на уровне дуговых артерий почек, причем при повышении значений Г-САД и Г-ДАД это влияние усиливалось и достигало самого высокого значения у пациентов гомозиготных по D-аллелю.
Все эти факторы являлись прогностически неблагоприятными, немодифицируемыми, оказывающими свое опосредованное влияние на функцию почек, независимо от уровня системной гемодинамики.
В зависимости от варианта полиморфизма г-АПФ в когорте пациентов страдающих первичной АГ, процент нормальных значений АПР при II-генотипе г-АПФ достигал 88%, гиперренинемия у 4% пациентов. При ID-генотипе, нормальные значения АПР выявлялись у 86%, а гиперренинемия наблюдалась у 9%. Абсолютный максимум выявления гиперенинемии наблюдался при DD-генотипе, составляя уже 38%, при этом нормальные значения АПР наблюдаются лишь у 31% пациентов.
Основываясь на результатах популяционно-генетического исследования, выделены основные группы риска, характеризующиеся разной выраженностью риска развития и темпами прогрессирования почечной дисфункции при первичной АГ.
Группа низкого генотипического риска характеризовалась уровнем Г-САД ниже 130 мм рт. ст. (126,470,85), и гомозиготным вариантом по I-аллели полиморфизма г-АПФ. Основными характеристиками данной группы являлись нормальная и высокая СКФ (103,014,26 мл/мин), низкая и нормальная АПР (1,830,3 нг.ммол/ч), более длительное течение первичной АГ без проявлений гипертонической нефропатии (14,21,9 лет), нормальные показатели резистивной и емкостной функции почечных артерий (S/D-отношение по правой дуговой артерии 2,150,1; по левой дуговой артерии - 2,190,12). Риск развития ХПН составлял 37%.
Группа умеренного (среднего) генотипического риска характеризовалась уровнем Г-САД от 130 до 140 мм рт. ст., (133,120,55) и гетерозиготным вариантом полиморфизма гена АПФ. Основными характеристиками данной группы являлась нормальная и умеренно сниженная СКФ (87,651,77 мл/мин), нормальная и относительно высокая АПР (1,940,25 нг.ммоль/л), более короткое течение первичной АГ без проявлений гипертонической нефропатии (8,540,84 лет), сниженные показатели резистивной и емкостной функции почечных артерий (S/D-отношение по правой дуговой артерии 2,020,07; по левой дуговой артерии - 1,940,08). Риск развития ХПН составлял 53,8%.
Группа высокого генотипического риска характеризовалась уровнем Г-САД выше 140 мм рт. ст., (136,460,89) и гомозиготным вариантом полиморфизма гена АПФ по D-аллели. Основными характеристиками данной группы являлись сниженная СКФ (74,971,8 мл/мин), высокая АПР (4,170,33 нг.ммоль/л), короткое течение первичной АГ без проявлений гипертонической нефропатии (4,350,58 лет), низкие показатели резистивной и емкостной функции почечных артерий (S/D-отношение по правой дуговой артерии 1,150,07; по левой дуговой артерии - 1,140,17). Риск развития ХПН составлял 62,3%.
Стратификация риска с выделением групп риска по генетической отягощенности развития и прогрессирования гипертонической нефропатии позволяла выявлять пациентов с первичной АГ с предрасположенностью к более раннему началу и быстрому прогрессированию гипертонической нефропатии. Это в свою очередь позволит профилактировать тяжелые осложнения со стороны почек, в т.ч. ХПН, у пациентов первичной АГ.
При проведении логистического регрессионного анализа нами был выделен ряд факторов, связанных с риском развития ХБП у пациентов с первичной АГ. Для комплексной оценки риска был предложен ряд прогностических таблиц, с помощью которых определялась степень риска развития события. Данный метод оценки позволил определять пациента с первичной АГ в группу риска по вероятности развития и скорости прогрессирования ХБП. В систему оценки риска были введены параметры ренального кровотока (Vmax, Vmin, Vmean, PI, RI, S/D, иГД), системной гемодинамики (САД, ДАД, СГАД), группа наследственных ФР (Г-САД, Г-ДАД, полиморфизм г-АПФ), традиционные ФР (ИМТ, ОТ/ОБ, длительность АГ). Риск развития ХБП при первичной АГ растет с увеличением количественных значений таких ФР, как Г-САД, Г-ДАД, СГАД, иГД, варианта полиморфизма г-АПФ, магистральных показателей почечного кровотока (ARD, ARS Vmax, Vmin, Vmean), индексов периферического сопротивления (PI, S/D), ИМТ, длительности АГ.
Новый метод был дополнен рядом номограмм, обеспечивающих удобство оценки риска развития события от двух взаимосвязанных ФР. Результаты расчетов в номограммах представлены в виде значений риска, соответствующих 1 - 10%, 2 - 20%, 3 - 30% и т.д.
С помощью предложенных формул или номограмм можно определить суммарное значение степени риска развития ХБП у пациента с первичной АГ. Раннее выявление пациентов с высокими значениями риска развития почечной дисфункции еще до наступления клинических проявлений гипертонической нефропатии позволит эффективно профилактировать развитие ХПН. Проведение более интенсивных лечебных мероприятий в группах высокого риска, направленных на коррекцию показателей системной гемодинамики, гиперактивности РААС, позволит предположительно снизить частоту развития ХПН, в т.ч. и тХПН.
Морфологический анализ патологических изменений в почках в зависимости от длительности артериальной гипертензии
С целью оценки ранних структурных изменений в почках у пациентов с первичной АГ было отобрано 19, выполненных больным первичной АГ, которым нефробиопсия была проведена без клинико-анамнестических данных почечной патологии.
Средний возраст больных составил 33,4+12,6 лет, среди них лиц мужского пола - 11 (57,8%), женского пола - 8 (42,2%). Средняя длительность первичной АГ составила 5,5+4,5 лет. Все пациенты были разделены на 3 группы по длительности АГ. В 1 группу вошло 7 пациентов с длительностью АГ 1,4+0,6 лет; средний возраст больных составил 28,7+10,2 лет. Во 2 группу вошло 6 пациентов с длительностью АГ 4,5+0,9 лет, средний возраст больных - 42,3+5,1 лет. В 3 группу вошло 8 пациентов, длительность АГ составила 11,3+3,1 лет; средний возраст больных - 40,2+8,8 лет.
При светооптической микроскопии в 1 группе изменения, проявляющиеся перигломерулярным фиброзом, коснулись, прежде всего, интерстициальной ткани. Наблюдалась выраженная белковая и гидропическая дистрофия нефротелия. Наличие интерстициального перигломерулярного фиброза, поражение канальцевого эпителия, в качестве самого раннего маркера развития гипертонической нефропатии находило свое отражение с точки зрения клинических проявлений, таких как повышенная экскреция натрия с мочой (нарушение осмоконцентрации и натрийуреза), первые признаки гиперфильтрации и повышение уровня гломерулярного давления. Данные изменения почечной ткани точно соотносились с самыми ранними клинико-функциональными изменениями со стороны системной гемодинамики, обуславливая реакцию канальцевого аппарата почки и интерстициальной ткани при возникновении гиперфильтрации и сдвига гемодинамического равновесия в сторону ускорения притока крови.
По мере увеличения срока давности первичной АГ в почках нарастали явления фиброзирования интерстиция с формированием рубцов, слабой мезангиальной пролиферации. Электронномикроскопически на ранних стадиях заболевания толщина базальных мембран была в пределах нормы. В течение первых 2-х лет заболевания появлялись мелкие редкие очажки сморщивания и склерозирования мезангия в осевых участках сосудистого пучка. Во 2 группе в морфологической картине к уже вышеописанным изменениям присоединились явления утолщения и фиброзирования стенок сосудов артериального типа, пролиферация гладкомышечного слоя артериол, признаки субатрофии и атрофии в канальцах, усилились явления гидропической и белковой дистрофии в нефротелии. Клиническая интерпретация этих морфологических изменений была связана с включением механизмов сосудистого ремоделирования, нарастанием гломерулярного давления и постепенным снижением фильтрационной способности почек, с параллельной активацией ЮГА. Это, в свою очередь, приводило к более высокой АПР. Именно на этом этапе течения первичной АГ приоритетным звеном в дальнейшем прогрессировании повышения уровня АД выступает почечный механизм, в первую очередь РААС, усиливая свое прессорное воздействие в ответ на функциональные сдвиги системной гемодинамики.
Электронномикроскопически наблюдалась слабая пролиферация мезангиоцитов, складчатость базальных мембран. В интерстициальной ткани отмечалась картина фиброза с рубцовыми изменениями. В нефротелии канальцев наблюдались признаки гидропической дистрофии, в артериолах - атрофия и фиброзирование мышечного слоя, разрыхление, складчатость базальных мембран. В двух случаях отмечалась узловая трансформация гломерулярных базальных мембран парамезангиально.
В 3 группе светооптически наблюдались признаки склерозирования клубочков. Сохранные клубочки были значительно гипертрофированы, наблюдалась умеренная мезангиальная гиперклеточность и парамезангиальный гиалиноз, выраженный перигломерулярный фиброз, плазматическое пропитывание интерстиция и стенок сосудов артериального типа (при АГ длительностью 18 лет наблюдалось резкое утолщение стенок сосудов артериального типа за счет гипертрофии гладкомышечных волокон в мышечном слое и фиброза всех слоев), субатрофия и атрофия канальцев, белковая дистрофия нефротелия. Электронномикроскопически отмечалась пролиферация мезангиоцитов с очаговым склерозом мезангиальных отростков, перигломерулярный склероз (гиалиноз), плазматическое пропитывание интерстициальной ткани, утолщение базальных мембран (до 350 - 400 нм при АГ длительностью 18 лет).
Изменения в почках на ранних стадиях первичной АГ носили не только функциональный, но и структурный характер. Наиболее чувствительными к воздействию АГ оказались компоненты тубуло-интерстициальной ткани, а именно канальцы и участки интерстиция. В последующем присоединялись процессы сосудистого ремоделирования, проявляющиеся утолщением сосудистой стенки. И только при длительном течении первичной АГ в процесс вовлекались клубочки с развитием гломерулосклероза и гиалиноза. Наличие структурных патологических изменений в почках на ранних стадиях болезни ставит под сомнение целесообразность выделения стадий АГ. Раннее вовлечение почек в патологический процесс при АГ позволяет предполагать развитие ультраструктурных изменений в органе параллельно формированию гемодинамических расстройств, определяющих повышение АД. Наличие патоморфологических изменений во всех биоптатах заставляет думать о том, что, несмотря на редко диагностируемые клинические проявления почечной патологии при АГ, ультраструктурные изменения почек являются облигатным признаком болезни.
Нарушение канальцевой функции обуславливает задержку натрия и воды в организме, что не проявляется признаками автономного вовлечения гиперпродукции альдостерона. Подобные дефекты можно рассматривать в качестве самого раннего предиктора почечной дисфункции при первичной АГ. Дальнейшие изменения интерстициальной ткани, вовлечение артериол влекут за собой перестройку ЮГА, что приводит к снижению АПР, отражающей адаптацию почек к длительной АГ. В пользу этого имеются данные о снижении АПР с увеличением возраста и длительности заболевания, что вполне соотносится с данными нашего исследования, выявившего самые высокие показатели АПР у больных с коротким анамнезом первичной АГ. На этом этапе процессы ремоделирования сосудов обретают самостоятельное значение, в процессе перестройки архитектоники почек, запуска процессов нефроангиосклероза.
Изменения микроциркуляторного русла почек, выраженные процессы артериоло- и гломерулосклероза приводили к нарушению трофики почек. Системные проявления этого процесса находили свое отражение в прогрессировании патологии сердечно-сосудистой системы, выраженных электролитных нарушениях, продолжении сосудистого ремоделирования не только на уровне сосудов почек, но и головного мозга, сердца. Прогрессивное снижение функции почек, избыточная задержка натрия, прогрессирование нефросклероза способствовали закреплению первичной АГ на более высоких показателях, что, в свою очередь, стимулирует процессы гиалиноза и склероза почечной ткани.
ВЫВОДЫ
- При АГ и сохранной фильтрационной способности почек в отсутствие протеинурии/МАУ отмечается снижение пульсаторного индекса и систоло-диастолического соотношения на уровне сегментарных артерий почек, уменьшение резистивного индекса на уровне междольковых артерий, что свидетельствует о развитии процессов сосудистого ремоделирования в почках, проявляющегося повышением жесткости сосудистой стенки, уменьшением ее подвижности в зависимости от фаз сердечной деятельности. На ранних стадиях АГ наблюдаются морфологические признаки ремоделирования в виде утолщения и фиброзирования стенок сосудов артериального типа, слабой мезангиальной пролиферации, наличием очагов склерозирования мезангия в осевых участках сосудистого пучка.
- У больных с АГ в 88,95% случаев снижение СКФ происходит на фоне гиперренинемии (уровень АПР выше 3,0 нг.ммоль/ч). Отмечено содружественное влияние параметров системной гемодинамики (высокие значения САД, ДАД, СГАД и гиперренинемии) на риск развития стойкого снижения СКФ. Влияние гиперренинемии на СКФ опосредовано через повышение общего периферического сопротивления, спазм отводящей артериолы и снижение скорости кровотока в почечных артериях ниже 65,1 см/сек.
- Наличие гомозиготного варианта по D-аллелю г-АПФ ассоциируется с риском развития ХБП при первичной АГ, повышая вероятность события на 50%. Значения уровня Г-САД выше 141 мм рт. ст. и Г-ДАД выше 95 мм рт. ст. также являются факторами риска развития ХБП, повышая вероятность развития события на 42 и 56% соответственно. Наличие DD-генотипа г-АПФ и высоких значений Г-САД и Г-ДАД в совокупности повышают риск развития ХБП у пациентов с первичной АГ на 50,8%.
- Разработан метод оценки риска развития ХБП при АГ, представляющий собой совокупность инструментов прогнозирования (уравнения расчета риска, номограммы, таблицы риска), применение которых позволяет индивидуализировать прогноз и повысить его точность.
- Выделены группы риска развития ХПН при первичной АГ, в группе высокого риска вероятность развития ХПН составляет 62,3%, умеренного риска - 53,8%, низкого риска - 37%. Выделены модифицируемые ФР (параметры системной и ренальной гемодинамики), воздействие на которые позволяет снижать риск развития ХПН при АГ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для количественной оценки риска развития ХБП при первичной АГ целесообразно определять параметры системной гемодинамики: САД, ДАД, ПАД и СГАД; параметры ренального кровотока Vmax, Vmin, Vmean, PI, S/D; наследственные ФР такие, как Г-САД, Г-ПАД; полиморфизм г-АПФ.
- При обследовании лиц, страдающих АГ необходимо применять инструменты прогнозирования (номограммы, таблицы риска) риска развития ХПН.
- С целью выделения группы высокого риска и разработки дополнительных мероприятий по профилактике ХПН целесообразно ранжировать больных с первичной АГ на группы риска развития ХПН.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- итвинов А.С., Ковалевская В.Т., Гасанова Д.З., Темникова Н.Н., Пензева Ж.А., Дубоносов М.А. Влияние генотипического риска артериальной гипертензии на сердечно-сосудистую смертность // Материалы четвёртого Съезда кардиологов Южного Федерального Округа От исследования к стандартам лечения. Сочи, 2005. - С. 32.
- итвинов А.С., Батюшин М.М. Терентьев В.П., Дубоносов М.А., Пащенко Е.В. Изучение популяционно-генетических маркёров артериальной гипертензии при различном полиморфизме гена ангиотензин-превращающего фермента // XIII Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Тезисы докладов. М., 2006. - С. 363.
- итвинов А.С., Батюшин М.М., Дударeв И.В., Деревянкина И.В., Бошко С.А. Особенности магистрального паренхиматозного почечного кровотока у больных первичной артериальной гипертензией // Сб. трудов XIV ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. СПб., 2006. - С. 37Ц38.
- итвинов А.С., Батюшин М.М., Мационис А.Э., Повилайтите П.Е. Морфологический анализ патологических изменений в почках в зависимости от длительности артериальной гипертензии // Нефрология. 2007. Ц № 3. (Т.11). Ц С. 53Ц56
- итвинов А.С., Батюшин М.М., Демьяненко М.В. Генетически детерминированный уровень систолического и диастолического давления в парах родитель-потомок у лиц с артериальной гипертензией в зависимости от генотипа ангиотензин-превращающего фермента пробанда // XV Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Тезисы докладов. М., 2008. - С. 389.
- итвинов А.С., Батюшин М.М., Демьяненко М.В. Определение скорости клубочковой фильтрации по генетической отягощённости полиморфизма гена ангиотензин-конвертирующего фермента // XV Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Тезисы докладов. М., 2008. - С. 406.
- итвинов А.С., Батюшин М.М., Демьяненко М.В. Определение степени генетической отягощённости на развитие и прогрессирование артериальной гипертензии, зависящей от полиморфизма гена ангиотензин-конвертирующего фермента у пациентов с первичной артериальной гипертензией // XV Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Тезисы докладов. М., 2008. - С. 406
- итвинов А.С., Батюшин М.М., Демьяненко М.В. Ранние маркёры почечной дисфункции у больных, страдающих первичной артериальной гипертензией в зависимости от полиморфизма гена ангиотензин-конвертирующего фермента // XV Российский национальный конгресс Человек и лекарство. Тезисы докладов. М., 2008. - С. 231.
- итвинов А.С., Батюшин М.М., Дударев И.В. Клинико-лабораторные маркеры развития и прогрессирования хронической болезни почек, как осложнения первичной артериальной гипертензии // Вестник интенсивной терапии. 2009. - № 5. - С. 138Ц139.
- итвинов А.С., Батюшин М.М., Садовничая Н.А, Ковалевская Н.А. Определение активности плазматического ренина в зависимости от генетической отягощённости по полиморфизму гена ангиотензин-конвертирующего фермента у пациентов с первичной артериальной гипертензией // Материалы III Съезда нефрологов Юга России Актуальные проблемы региональной нефрологии. Ростов-на-Дону, 2010. - С. 38Ц39.
- итвинов А.С., Батюшин М.М., Садовничая Н.А., Сляднева О.В. Генетические маркёры развития и прогрессирования хронической болезни почек, как осложнения первичной артериальной гипертензии // Материалы III Съезда нефрологов Юга России Актуальные проблемы региональной нефрологии. Ростов-на-Дону, 2010. - С. 108-109.
- итвинов А.С., Галушкин А.А., Батюшин М.М., Садовничая Н.А., Цветков Д.С. Генетически обусловленные изменения регуляции почечной гемодинамики у пациентов с первичной артериальной гипертензией // Журнал фундаментальной медицины и биологии. 2012. - № 1. - С. 30Ц34.
- Галушкин А.А., Закусилов Д.И., Батюшин М.М., Литвинов А.С., Терентьев В.П., Горблянский Ю.Ю., Стаепкова В.Н. Стратификация риска развития гипертонической нефропатии у больных артериальной гипертензией // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Ц 2012. Ц № 2. Ц C. 116Ц119.
- итвинов А.С., Галушкин А.А., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Горблянский Ю.Ю., Степкова В.Н., Закусилов Д.И. Особенности ремоделирования миокарда у пациентов с гипертонической нефропатией // Журнал фундаментальной медицины и биологии. - 2012. - № 1. - С. 35Ц38.
- Батюшин М.М., Галушкин А.А., Литвинов А.С., Садовничая Н.А., Руденко Л.И., Мамедова О.М. Скрининг пациентов с первинчой артериальной гипертензией как метод профилактики гипертонической нефропатии // Медицинский вестник Юга России. - 2012. - №1. - С. 34-35.
- итвинов А.С., Батюшин М.М., Галушкин А.А., Закусилов Д.И., Цветков Д.С., Садовничая Н.А., Руденко Л.И., Поганева В.Н. Генетическая модель прогнозирования риска развития и прогрессирования гипертонической нефропатии и хронической почечной недостаточности // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Ц 2012. Ц № 2 Ц C. 126Ц129.
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
AAD - arteria arcuata dextra
AAS - arteria arcuata sinistra
AID - arteria interlobularis dextra
AIS - arteria interlobularis sinistra
ARD - arteria renalis dextra
ARS - arteria renalis sinistra
ASD - arteria segmentaris dextra
ASS - arteria segmentaris sinistra
MDRD - Modification of Dieting Renal Disease
PI - пульсаторный индекс Пурсилота
RI - индекс резистивности
S/D - систоло-диастолическое соотношение
Vmax - максимальная (систолическая) скорость кровотока
Vmean - средняя скорость кровотока
Vmin - минимальная (диастолическая) скорость кровотока
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АПР - активность плазматического ренина
АПФ - ангиотензин-превращающий фермент
Г-АПФ - ген ангиотензин-превращающего фермента
Г-ДАД - генотипическое значение диастолического артериального давления
ГДР - генетически-детерминированный риск
Г-ПАД - генотипическое значение пульсового артериального давления
Г-САД - генотипическое значение систолического артериального давления
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
иГД - интрагломерулярное давление
ИМТ - индекс массы тела
МАУ - микроальбуминурия
ОБ - окружность бёдер
ОТ - окружность талии
ОТ/ОБ - отношение окружности талии к окружности бёдер
ПД - пульсовое артериальное давление
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД - систолическое артериальное давление
СГАД - среднее гемодинамическое артериальное давление
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности
ФР - фактор риска
ФФ - фильтрационная фракция
ХБП - хроническая болезнь почек
ЭПП - эффективный почечный плазматок
ЮГА - юкста-гломерулярный аппарат
Авторефераты по всем темам >>
Авторефераты по медицине