Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине  

На правах рукописи

Костюченко  Константин  Вячеславович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ярославль - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развинтию

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор,	Рыбачков Владимир Викторович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор	Петухов Виталий Анатольевич
Доктор медицинских наук, профессор	Черепанин Андрей Игоревич
Доктор медицинских наук, профессор	Хорев Александр Николаевич
Ведущая организация
ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Защита состоится л___ ______________2009 года в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО Ярославская государстнвенная медицинская академия Росздрава (150000, Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Росздрава.

Автореферат разослан л____ ______________ 2009 года

Учёный секретарь

диссертационного cовета Румянцева Т. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Прогресс в лечении любого заболенвания, безусловно, связан, в первую очередь, с исходной объективной оценкой происхондящих в организме изменений и тяжести состояния больных [Светухин А.М., 2002; Савельев В.С., 2006; Гостищев В.К., 2007].

Эти моменты, по-видимому, можно квалифицировать как отнправные при разработке новых методов диагностики и лечения, которые в дальннейшем могут выступать в качестве критериев их эффективности ленчения и клинической значимости [Гельфанд Б.Р., 2005; Ерюхин И.А., 2006; Савельев В.С., 2006; Hynninen M., 2008].

Реализация этих направлений не может претендовать на унинверсальность. Необходим дифференцированный подход в каждом конкретном случае с учётом существующей клинической ситуации, а также степени экономичности, надёжности и простоты предлагаемых методов [Гостинщев В.К., 2002; Шулутко А.М., 2003, Черепанин А.И., 2008].

Наиболее остро эта проблема возникает при хирургическом лечении распространённого перитонита. Следует признать, что частота данной патологии не уменьшается, летальность по-прежнему высока и достигает 60%, а очевидный успех отдельных клиник на этом направлении, к сожалению, не оказывает существенного влияния на решение проблемы в целом [Гостинщев В.К., 2002; Кригер А.Г., 2003; Савельев В.С., 2006].

Что касается хирургических аспектов проблемы, то основные сложности связаны, прежде всего, с разработкой критериев своевренменности и адекватности оперативного пособия, как при поступлении больных в стационар, так и в раннем послеоперационном периоде в случае дальнейшего прогрессирования заболевания [Гостинщев В.К., 2002; Шулутко А.М., 2003, Черепанин А.И., 2008].

Научная и практическая аргументация этих моментов во многом связана с прогнозированием течения патологического процесса и на этом основании с адекватной коррекцией или упреждением развиваюнщихся осложнений, непосредственно влияющих на исход лечения. Исследования в этом направлении пока не позволяют дать исчерпынвающие ответы на многие вопросы [Гельнфанд Б.Р., 2003; Петухов В.А., 2003; Ерюхин И.А., 2006; Савельев В.С., 2006].

Необходимо отметить, что варианты прогрессирования течения заболевания всегда оставались в центре внимания клиницистов [Гельфанд Б.Р., 2000; Савельев В.С., 2006; W.A.Knaus, 1985; Linder M.M., 1987]. На каждом этапе развития хирургии их разрешающая способность соответствовала уровню научно-технического прогресса [Вишневский А.А., 1971; Гельфанд Б.Р., 2000; Хорев А.Н., 2003; Савельев В.С., 2006].

Углублённые исследования последних лет позволили с новых позиций подойти к вопросам терминологии, патогенеза и клинических проявлений многих заболеваний [Ермонлов А.С., 1996; Ерюхин И.А., 2003; 2006; Савельев В.С., 2006; Bone R.C., 1991; Boos C., 2005]. В частности, появились новые концепции развития системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса, полиорганной дисфункции, значительно ухудшающие течение заболевания вплоть до фатального исхода [Гельфанд Б.Р., 2000; Ерюхин И.А., 2003; Baue A.E., 1985; Bone R.C., 1991]. Эти критерии наиболее очерчены при распространённом перитоните. Возможность их прогнозирования на современном этапе, безусловно, уменьшит остроту проблемы и повысит эффективность лечебных мероприятий. Изложенные моменты и явились отправными для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оценить эффективность прогноза при различных вариантах течения распространённого перитонита и его значимость при выборе хирургической тактики.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту различных форм распространённого пенритонита и объём оперативного вмешательства при данной патонлогии.

2.Определить основные этапы прогнозирования исходов хирургического лечения и прогрессирования распространённого перитонита.

3.Оценить дискриминационные и прогностические свойнства потенциальных предикторов при традинционном хирургическом лечении распространённого перитоннита на различных этапах прогнозирования.

4.Оценить дискриминационные и прогностические свойнства потенциальных предикторов при хирургическом лечении распространённого перитоннита методом программированных релапаротомий.

5.Определить оптимальный этап прогнозирования и дифференцировки хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните.

6.Обосновать и разработать алгоритм определения вероятности исходов хирургического лечения распространённого гнойного перитонита, изучить возможности дифференцировки хирургической тактики при помощи прогнозированной летальности.

Научная новизна:

1.Впервые определены и аргументированы этапы прогнозирования исходов хирургического лечения при распространённом гнойном перитоните.

2.Впервые изучены прогностические и дискриминационнные свойнства потенцинальных предикторов и их сочетаний на различных этапах прогнозирования исходов хирургического лечения распространённого перитонита. Уснтановлена их значимость при различных вариантах хирургинческой тактики.

3.Разработаны шкалы, оснонвывающиеся на учёте совонкупности критериев, наиболее полно дискримининрующих исход лечения при различной хирургической тактике. Обоснованы их ограничения при определении вероятности летального исхода при распространённом гнойном перитоните.

4.Определены способы дифференцировки хирургической тактики на интраоперационном этапе прогнозирования с помощью расчёта балла шкалы оценки тяжести состояния, основанного на прогнозированной летальности.

5.Установлено, что используемая концепция исследованния в сочетании с высокими классификационными возможностями прогностического алгоритма позволяет оптимизировать комплекс лечебных мероприятий при распространённом гнойном перитоните.

Практическая ценность:

1.Определено значение методов прогнозирования при раснпространённом перитоните.

2.Установлена прогностическая и дискриминнационная ценнность клинических критериев, их сочетаний и существуюнщих шкал оценки тяжести состояния в отношении результатов лечения раснпространнённого перитонита.

3.Определены возможности, ограничения и алгоритм для прогноза исходов при использовании программированных реланпаротомий. Уснтановлены критерии, позволяющие мотивировать коррекцию протоконлов лечения и хирургической тактики.

4.Разработана собственная шкала оценки тяжести сонстояния больных при распространённном перитоните, опреденляющая поканзания к различным хирургическим методам леченния при данной патологии.

5.Программный комплекс работы с базой данных обслендонвания понзволяет изучить патологию, связанную с проблемами сепнсиса, понлиорганной дисфункции в режиме реального поиска законномерностей в поле доказательнной мединцины.

Объём и структура работы: диссертация изложена на 266 страницах компьютерного текста, состоит из 7 глав, заклюнчения, приложения, выводов, практических рекомендаций и списка литерантуры, котонрый включает 201 отечественных и 105 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 73 ринсунками и 102 таблицами.

Внедрение результатов работы: основные положения диснсертации внедрены в практику работы хирургического отденления МКУЗ МСЧ ОАО Автодизель, КБ №9 г. Ярославля. Результаты исследования используются для чтения лекнций и проведения занятий со студентами 5 и 6 курсов Ярославской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации,

выносимые на защиту:

1.Основными причинами распространённого перитонита являются перфорации полых органов, деструктивный аппендинцит и спаечная кишечная непроходимость. При гнойном перинтоните часнтота программированных релапаротомий достигает 20,3%, частота релапаротомий по требованию - 40,6%.

2.Применение результатов статистических методов ананлиза на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде позвонляет прогнозировать течение распространённого перитоннита и корнригировать протокол лечебных мероприятий.

3.Наиболее значимыми прогностическими возможнонстями в оценке тяжести распространённого перитонита обландают показантели центральной гемодинамики и функции дыханния, уровень канлия плазмы крови, ректальная температура; генматокрит; балл шкалы комы Glasgow и балл шкалы оценки тянжести состояния панциентов.

4.Использование методов прогнозирования при распронстраннённом перитоните позволяет оптимизировать объём хирурнгиченского пособия и своевременно уточнить показания к выполннению санационных релапаротомий.

Апробация диссертации и публикации: основные понлонжения работы доложены на II Всероссийской конференции общих хирурнгов (Ростов-на-Дону - 2003); представлены в материалах научно-практиченской конференции врачей России Успенские чтения (Тверь - 2003); в матенриалах IV научно-практической конференции хирурнгов Северо-запада Роснсии (Петрозаводск - 2003); в материалах конфенренции хирургов России Нереншённные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, травмы (Санкт-Петербург - 2004); в Материалах IV Всеармейской конференнции Интенсивная теранпия и пронфилактика хирургических инфекнций (Москва - 2004); в материалах 5 Междуннанродной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке (Москва - 2004); в материалах 12-й Всероссийской научно-практиченской конференции Достинжения современной гастроэнтерологии (Томск - 2004); в материалах II Всероссийской научно-практической конфенренции Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения (Леннинск-Кузннецкий - 2004); в матенриалах V Роснсийнского нанучного форума Хирургия-2004 (Москва - 2004); в материалах IX менждуннанродной научно-практинческой конференции Пожилой больной. Качество жизни (Москва - 2004); в матенриалах девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов, Роснсийнской научно-практической конференции Актуальные вопросы анестезиолонгии и реаниматологии (Иркутск - 2004); в материалах IV Всероссийнской научно-практической конференнции РАСХИаАбдоминальная хирургическая инфекнция: перитонит (Москва - 2005); в материалах III Всероссийской конференции общих хирургов с межндународнным участием (Анапа - Ростов-на-Дону - 2005); в материалах 6-й Международной научно-пракнтической конференции Здоронвье и образование в XXI веке (Москва - 2005); в материалах IIаВсероссийскойаконференции,апосвянщённойапамятиаВ.Ф.Войно-Ясенецкого Актуальные вопросыагнойно-септическойахирургии (Красноярск - 2005); в материалах IV Всероссийской аконференции обнщих хирургов (Ярославль - 2007); в материалы IV Всероссийской научно-ментодической конференции Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиолонгии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии (Геленджик - 2007); в материалах Всероссийского Конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием Современные достижения и будущееаанестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации (Москва - 2008).

Основные положения диссертанции отражены в 34 печатных работах, в том числе и журналах, рекомендованных ВАК для публикаций резульнтатов диссертанционных научных работ - 13.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и

методов обследования

Основу клинического материала составили 560 пациентов с различнными формами распространённого перитонита. Мужчин было 312 (55,7%); женщин было 248 (44,3%). Для определения перинтонеальнного экссудата использована классификация В.Д.Фёдорова (1974г): гнойный, фибринозный, сенрозный.

У 502 пациентов применялась традиционная хирургиченская тактика, при которой выполнялась экстренная лапанротомия, устранение источника перитонита, дренирование брюшной понлости; в наиболее тяжёлых случаях, прежде всего, при гнойном пенритоните, дополнительно выполнялась интестиннальная декомпреснсия, перитонеально-энтеральный лаваж. Наинболее часто выполнянлась тотальная интестинальная декомпреснсия. У 82 пациентов (16,3%) этой группы выполнена релапаронтомия по требованию. Летальность в этой группе составила 16,5%. Летальность в поднгруппе пациентов, у которых в заклюнчительном диагнозе установнлен распространённый гнойный пенритонит составила 32,3% (табнлица 1). Средний возраст в группе исследования 46,80,82 лет.

Метод программированных релапаротомий применнялся в 58 клинических случаях с распространённым гнойным пенритонитом. Ход первого оперативного вмешательства практинчески не отличался от операций, предпринятых в группе сравненния. В дальнейшем выполнялось не более трёх программиронванных реланпаротомий с целью адекватной санации брюшной полости, качестнвенной элиминации абдоминальной инфекции. Летальность в этой группе составила 25,9%. Средний возраст в ПР-группе исследованния составил 39,81,95 лет (t>0,05).

В структуре клинических диагнозов преобладали заболенванния, сопровождающиеся перфорацией полых органов брюшнной полости, кишечной непроходимостью, гнойными воспаленниями органов брюшной полости (таблица 2). Время развития заболевания, как ханрактенристика, коррелирующая со степенью развития РГП, в группах исслендования доснтоверно не отличалось (t>0,05). Возраст составлял в ТМ-группе 48,8 лет, в ПР-группе при РГП - 61,7 года (t>0,05).

Таблица 1

етальность в группах и подгруппах исследования

Группа (подгруппа) исследования	етальность в соответнствии с интраоперацинонной характеристикой экссудата на первой операции	етальность в соответнствии с заключительнным клиническим динагнозом
ТМ	16,534%	16,534%
ТМ РГП	28,351%	32,273%
ТМ РФП	9,091%	4,070%
ТМ РСП	9,091%	4,545%
ПР РГП	25,862%	25,862%
РГП	27,778%	30,935%
РФП	9,091%	4,070%
РСП	9,091%	4,545%

Кроме основных групп на заключительном этапе исследования для проверки эффективности предложеннного прогностического алгоритма сформирована эксперименнтальная группа из 31 пациента, оперированных по поводу РГП с травматическим разрывом тонкой кишки (n=2), с ущемлённной грыжей белой линии живота с некрозом тонкой кишки (n=1), с острым гангренозным аппендицитом (n=11); с перфорацией сигмонвидной кишки (n=3), с перфоративной ганстро-дуоденальной язвой (n=9), со спаечной кишечной непрохондимостью (n=5).

Для полноценного ретроспективного анализа определен пенречень потенциальных предикторов, которые делились на ненизнменные и изменяющиеся в динамике. Для статистического анализа использованы лицензионнные версии операционной системы MS Windows Vista Home Premium, офисный пакет MS Office 2003 с модернизацией до MS Office 2007; конвертер файлов программ ABBYY PDF Transformer 2,0; demo-вернсия программы статистического ананлиза MedCalc (

Таблица 2

Причины перитонита в группах исследования

Диагноз	ТМ	ПР	Всего
Острый аппендицит	54	20	74
Перфоративная гастро-дуоденальная язва	119	11	130
Перфорация тонкой и толстой кишки	10	2	12
Кишечная непроходимость спаечная	115	2	117
Кишечная непроходимость другая	19	0	19
Острый холецистит	9	0	9
Травма органов брюшной полости	60	19	79
Тубо-овариальные абсцессы	39	1	40
Метроэндометрит и аднексит гнойный	31	0	31
Ущемлённая грыжа передней брюшной стенки	25	3	28
Абсцессы передней брюшной стенки и органов брюшной полости	5	0	5
Другая патология	16	0	16
Всего	502	58	560

Определение значений коэффициентов, индексов и баллов шкал оценки SIRS, полиорнганной дисфункции, оценки тяжести сонстояния пациентов вынполнялось путём програмнмирования формулы в командной строке программы MS Excel 2003-2007.

Статистическая обработка диагностической базы поводинлась по следующему плану:

1.Определение статистических различий средних значенний в группах и подгруппах исследования в динамике.

2.Определение связи с частотой, вариантами исхода и ванринаннтами послеоперационного течения при помощи критерия соглансия 2 Пирсона и его статистической значимости [Зайцев В.М., 2003] в сочентании с производными этого критерия.

3.Определение дискриминационных возможностей понтеннцинальных предикторов при помощи Receiver Operating Characteristic (ROC) Analysis [Hanley J.A., 1982].

4.Определение дискриминационных максимумов (табнлица 3) в ходе пошагового включения потенциальных предиктонров в шкалу, определяющую основу прогностического алгонритма в разнличных группах исследования, а также подтвержденние полученных данных программными средствами (MedCalc) с использованием возможнонстей ROC-Analysis и критерия 2 со степенью свободы df=1 для оценки связи с бинарным варианнтом исхода лечения. Опренделение классификационных возможнностей шкалы, наиболее полно дискринминирующей прогноз иснходов лечения.

Таблица 3

Качество дискриминационной модели

Интервал ROCAUC	Качество модели
0,9-1,0	Отличное
0,8-0,9	Очень хорошее
0,7-0,8	Хорошее
0,6-0,7	Среднее
0,5-0,6	Неудовлетворительное

5.Определение уравнения бинарной логистической регнреснсии в соответствии с этапами и направлениями прогноза. Расчёт вероятнонсти летального исхода в соответствии с баллами шкалы.

6.Определение зависимости различий результатов леченния от числа баллов созданных и уже существующих шкал оценки тянжести состояния (ОТС) пациентов (сравнение прогнонзированной летальнонсти, метод выскакивающей варианты - Z-test) [Зайцев В.М., 2003].

7.Создание программного продукта, обеспечивающего опнренделение прогноза исходов хирургического лечения РГП и преднставнляющего рекомендации по выбору метода хирургиченского ленчения.

Результаты исследования

Полученные результаты оценки статистических различий представлены в таблицах. Они имели целью сравнение динамики понтенциальных предикторов, которое выявило наиболее значимые разнличия и периоды их возникновения. Сравнение проводилось в поднгруппах, разделённых по характеру экссудата, по наличию пронгрессинрования перитонита, по вариантам исхода. Наибольшее внинмание было уделено различиям, которые могли повлиять на выявнление вынраженной дискриминации предиктора в отношении соотнветствующих осложнений и исходов.

При изучении неизменных потенциальных предикторов устанновнлено, что предиктор [возраст] имел хорошие дискриминационные возможности в генеральной совокупности, коррелирующие с варинантом экссудата, однако, не позволяющие обоснованно использонвать его для прогнозирования, как одиночный предиктор (ТМ+ПР-группа: ROCAUC 0,742; SEAREA 0,03); (рис.1). Аналогичные закономернонсти выявлены в группе с РГП (ROCAUC 0,736; SEAREA 0,03); (рис.2).

Установлена также статистически значимая связь предикнтора с исходом лечения (2=38,2; p2=0,0003; df=15) в генеральной совокупнности. Высокая степень связи и дискриминационные свойнства наблюндаются при традиционном хирургическом лечении фибнринозного и серозного экссудата. В этих случаях значение вознраста, как и сопутстнвующей патологии наиболее значимо для рензультатов лечения. Не установлены прогностически значимые связи этого предиктора с пронгрессированием распространённого перитонита. В ПР-группе значенние возраста, как прогностического фактора, выражено менее значинтельно.

Дискриминационные свойства [возраста] (зависимый параметр - исход леченния) в генеральной совокупности и при РГП

Рисунок 1 Рисунок 2

Критерий [перитонеальный экссудат] изучен как один из оснновных, определяющих исход лечения факторов. Для проведенния ROC-Analysis он был ранжирован от менее тяжёлой формы - серознного до более тяжёлой - гнойного. Общеизвестная коррелянция вида экссудата и результатов лечения подтверждена хорошими дискриминнационными свойствами предиктора. Данный предиктор в нанстоящем исследовании был испольнзован как основной критерий разнделения на подгруппы.

Время развития заболевания не имело достоверных разлинчий (t>0,05) в ТМ- и ПР-группах и составляло, соответственно, 45,8ч и 55,4ч. Статистически значимые различия установлены только в винтальных и летальных подгруппах (t=0,004). Дискриминнационные свойства определены как хорошие (ROCAUC 0,645; SEAREA 0,03), в группе с традиционным хирургическим лечением; в ПР-группе значенние этого предиктора для исхода меньше (ROCAUC 0,585; SEAREA 0,09). Имеет место прогностическая связь с прогреснсированием РГП (p2=0,0011). Предиктор [время развития заболенвания] обладает огранниченными прогностическими свойствами в отношении исходов и прогрессирования РП, установленными пренимущественно в ТМ-группе; статистическая значимость достигннута при серозном и фибриннозном экссудате.

Рисунок 3

Зависимый параметр - [Исход леченния]. ТМ+ПР-группа.

Дооперационные результаты:

ROCAUC 0,729; SEAREA 0,03

В разделе показателей гемодинамики предиктор [ЧСС] явнлянется наиболее простым, но важным маркером неблагополучия, что подтверждается длительно существующей статистически знанчимой разницей (t=0,000-0,004) в витальной и летальной подгрупнпах, а также в подгруппах с осложнённым послеоперационным пенриодом и без него. Он также является маркером хирургической агнрессии, представнленным достоверной разницей (t=0,000-0,011) в ПР-группе и ТМ-поднгруппе с РГП в течение первых четырёх хинрургических суток, в теченние которых сохраняются хорошие диснкриминационные свойства (рис.3) и связь (p2<0,05) с исхондами лечения и прогрессированнием РП.

В ПР-группе высокие дискриминационные свойства [ЧСС], отмеченные на 3-4 послеоперационные сутки, указывают на более позднее появление неблагоприятных симптомов. Использование [ЧСС] для прогнозирования исходов в ПР-группе менее аргуменнтиронвано, поскольку не установлено связи предиктора и зависинмого явленния в течение четырёх послеоперационных суток. Прендиктор может использоваться на послеоперационном этапе прогнонзирования, как одиночный предиктор негативных тенденций в ПР-группе.

Рисунок 4  Рисунок 5 

Рис.4. ТМ+ПР-группа. Зависимый параметр - [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,799; SEAREA 0,03)

Рис.5. ПР-группа. Зависимый параметр - [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,804; SEAREA 0,07)

Систолическое артериальное давление, являющееся критенрием полиорганной дисфункции, достоверно различалось (t=0,001) в ПР-группе и ТМ-подгруппе с РГП при интра- и дооперационной диагнонстике. Наиболее важным неблагоприятным критерием оканзалось низнкое [САД], сохраняющееся до пятых послеоперационнных суток. Разнличия первых хирургических суток в витальной и летальной подгрупнпах достоверны при традиционном хирургиченском лечении. У пацинентов с развившимся в дальнейшем прогреснсированием РП [САД] значительно (t=0,000) меньше на протяженнии семи послеоперационнных суток. Хороший уровень дискриминнационных возможностей шкалы [САД] и связей с исходами (p2<0,05) в ТМ-группе, в ТМ-РГП-подгруппе, в генеральной совонкупности сохраняется до четвёртых хирургических суток; характер динамики дискриминацинонных свойств шкалы [САД] указывает на возможности прогнозиронвания хирургических осложнений и исходов у исследуемой категории пациентов в группе с традиционным хирургическим лечением.

Среднее артериальное давление имело длительные достонвернные различия в витальных и летальных подгруппах (t=0,000-0,008), а также в подгруппах, разделённых по развитию перитонита (t=0,000-0,003). Дискриминационные свойства шкалы [СрАД] в отнношении исхода в ТМ-группе остаются средними весь ранний понслеоперационнный период с уменьшением статистической значимонсти к 4 послеопенрационным суткам. На интраоперационном этапе прогнозирования при РГП высокая дискриминация в отношении исхода отсутствует (ROCAUC 0,569; SEAREA 0,04), однако связь изунчаемых явлений поднтверждена (p2=0,0005). Таким образом, уснтойчивость низкого уровня [СрАД] сочетается с более высокой венроятностью летального исхода. Статистическая связь с вариантом исходов в ПР-группе также поднтверждается (p2<0,05).

Диастолическое давление обладало дискриминационными и прогностическими свойствами в меньшей степени, однако, в ТМ-группе отмечена хорошая дискриминация в отношении исхода (ROCAUC<0,783; SEAREA 0,04-0,07). Это не исключает применения прендиктора [ДАД] в составе шкал, но не как самостоятельного иннструнмента.

Значения предиктора [ЧДД], считающегося одним из наинболее важных составляющих полиорганной дисфункции, на доопенрационнных этапах лечения в ПР- и ТМ-РГП-подгруппах не разлинчались (t=0,907). В ТМ-группе отмечено, что различия в витальных и летальнных подгруппах существуют в течение всего интервала обнследования. В группах, разделённых по наличию прогрессирования РП (t=0,0000-0,0012) также отмечены достоверные различия. Нанряду с этим, доопенрационные данные обладают дискриминационнной и прогностической ценностью, как в генеральной совокупнонсти, так и в ПР-группе (рис. 4; рис.5). Отчётливо отмечается связь предиктора с прогрессиронванием РП в ТМ-группе (p2<0,05). Высокий прогностический потенциал [ЧДД] ставит этот предиктор в ряд наиболее важных составляющих прогностического алгоритма.

Дискриминационные свойства шкалы ректальной темперантуры [РТС] невысокие, однако достоверность связи с исходами и послеопенрационным прогрессированием РП подтверждаются стантистической значимостью критерия согласия 2 и его производнными. Предиктор указывает на соотношение эффективности пронводимого лечения и прогрессирования РП. Наиболее отчётливо прогностические свойства в отношении исследуемых зависимых параметров возникают к шеснтым хирургическим суткам. Это поднтверждается значениями и уровннем значимости критерия согласия 2 Пирсона. В ПР-группе дискринминационные свойства [РТС] в понслеоперационном периоде не отменчены.

 

  Рисунок 6 Рисунок 7

Рис.6. Предиктор - [Гематокрит]. ТМ+ПР-группа.

Зависимый параметр - [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,702; SEAREA 0,04).

Рис.7. Предиктор - [Креатинин плазмы].

ТМ+ПР-группа. Зависимый параметр - [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,591; SEAREA 0,04)

Синдром энцефалопатии, как один из составляющих наибонлее информативных прогностических алгоритмов, также показал высокие и стабильные дискриминационные свойства в генеральной совокупнонсти, в ТМ-группе и ПР-группе. В ТМ-группе на протянжении 7 хирурнгических суток - очень высокие. Связь исследуемых явлений поднтверждается значениями критерия согласия 2 Пирсона с высоким уровнем статистической значимости (p2<0,05), а также его производнными. Информативной оказалась шкала предиктора [GCS] в ПР-группе при дооперационном максимуме (ROCAUC 0,804; SEAREA 0,07) и длительно существующей прогностической значимости в послеоперанционном периоде. Толерантность энцефанлопатии при фибринозном и серозном перитоните в течение трёх-четырёх хирургических суток является важным маркером прогреснсирования РП и сочетается с увенличением летальности.

Предиктор температурной реакции достоверно различен в лентальной и витальной ТМ-подгруппах в течение первых нескольнких послеоперационных суток (t=0,000). В ПР-группе аналогичные разлинчия выражены меньше. Предиктор [SpO2] - сатурация, описывающий насыщение крови кислородом, различался в витальных и летальных ТМ-подгрупнпах (t=0,000-0,014) и в ПР-подгруппах (t=0,004-0,031). При гнойном ПР достоверность различий сохраняется в течение двух послеоперацинонных суток.

Рисунок 8

[Палочкоядерные нейтрофилы (%)]. ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление - [Исход лечения]. Дооперационное обследование

(ROCAUC 0,641; SEAREA 0,04)

Дискриминационные свойства шкалы [SpO2] в отношении иснходов лечения в генеральной группе средние, выраженность дискринминации исходов связана с устойчивостью низких показатенлей прендиктора в течение 4 послеоперационных суток. Прогностинческие свойства в отношении прогрессирования РП выражены на дооперацинонном этапе умеренно, но пролонгируются после опренделения хирурнгической тактики. Показатели ROCAUC согласуются со статистической значимостью критерия согласия 2 Пирсона (p2<0,05). Предиктор [SpO2] является информативным для изученния прогноза исходов при послеоперационном мониторинге, являнется маркером неблагополучия при фибринозном перитоните в наиболее ответственные, 3-4 посленоперационные сутки.

Предикторы [гематокрит], [калий плазмы], [натрий плазмы] обладают умеренными прогностическими и дискриминационными свойствами (рис.6). На интраоперационном этапе прогнозинрования не исключается возможность включения их в прогностинченский алгоритм, как для ТМ-, так и для ПР-группы. Менее иннформатинвен предиктор [креатинин плазмы], однако с учётом слунчаев с пронгрессированием полиорганной дисфункции (рис.7) при РГП не исключается его применение для прогноза исходов лечения в сочентании с другими предикторами.

Существенных статистически значимых различий предикнтора [лейкоциты периферической крови] в ПР-группе и ТМ-поднгруппе с РГП не установлено. Не установлено прогностически важных соотнношений [ЛПК] в витальных и летальных подгруппах. Относительные и абсолютные значения популяций лейкоцитов не показали сущестнвенной дискриминационной и прогностической значимости. Единичнные пики хорошей дискриминации в отношеннии исхода отмечены при анализе миелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов (рис.8).

Рисунок 9 Рисунок 10

Рис.9. [число симптомов SPOD] ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление - [Исход лечения]

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,726; SEAREA 0,04)

Рис.10. Критерий - [шкала ОТС]. ТМ+ПР-группа.

Зависимое явление - [Исход лечения].

Дооперационное обследование (ROCAUC 0,917; SEAREA 0,03)

Интерпретация этих явлений не противоречит ходу послеопенрационного периода, но и не указывает на информативнный путь пронгнозирования с использованием указанных гематолонгических предикнторов. Статистически значимые различия лейкоцитарного индекса интоксикации [ЛИИ] прослеживаются в ТМ-группе после третьих послеоперационных суток и связаны больше с вариантами исходов, чем с прогрессированием РП. Модифицированный [ЛИИ] во мнонгом повторяет вышеуказанные соотношения, но более отчётливо различанется в витальной и витальной ПР-подгруппах. Результаты исследования подтверждаются данными ROC-ананлиза [ЛИИ] и [ЛИИмод], свидетельствующего об увеличении дискринминационных свойств в отношении исходов лечения после третьих послеоперационных суток.

Балльные системы оценки тяжести состояния, являющиеся наиболее удобными для определения вероятности исходов леченния, представлены предикторами [число симптомов SIRS], [число симптонмов SPOD], число баллов шкалы оценки тяжести состояния (ОТС).

Достоверные различия в средних числах симптомов SIRS уснтановлены на 2-4 послеоперационные сутки в витальных и лентальных ТМ-подгруппах и ПР-подгруппах (t<0,05). При фибринознном и серознном перитоните увеличение числа диагностированных критериев SIRS в течение третьих-шестых хирургических суток имеет устойчивую связь с неблагоприятным исходом. В ПР-группе увеличение дискринминационных свойств [числа симптомов SIRS] в отношении исхода наблюдались на третьи-четвёртые послеоперанционные сутки. Диснкриминационные свойства числа симптомов [SIRS] в отношении пронгрессирования перитонита в ТМ-группе средне-низкие (ROCAUC < 0,7). Однако, значения критерия согласия 2 Пирсона и уровень его значинмости (p2<0,05) указывают на нанличие связи исследуемого критерия с исходом РП, реже - с пронгрессированием РП в течение четырёх посленоперационных суток в ТМ-группе. Результаты ROC-analysis указынвают на средние диснкриминационные возможности шкалы в отношеннии результатов лечения в различные периоды послеоперационного периода; принменение шкалы для изучения прогнозов не обосновано.

Анализ [SPOD] (констатация SIRS, ЧСС при синусовом ритме >110 /мин; ЧДД > 24/ мин, СрАД <71, балл шкалы комы Glasgow <11; гематокрит <25), определённой по собственному набору кринтериев проводилось в режиме поиска закономерностей и связей с исходами [числа симптомов SPOD]. В генеральной совокупности статистически достоверные различия отмечены на 2-4 послеоперанционные сутки. В витальной и летальной ТМ-подгруппах; в поднгруппах, разделённых по диагностике прогрессирования РП (t<0,05). Значимых различий между ПР- и ТМ-РГП-подгруппами не установлено. Отмечена средняя стенпень дискриминации в пронгностически важных направлениях. При фибринозном перитоните устойчивость высоких значений SPOD сонпряжена с увеличением числа летальных исходов.

Рисунок 11

Сравнение наблюдаемой летальности (%) в группах сравнения с РГП

В ПР-группе хорошая дискриминация в отношении исхода отнмечена на четвёртые послеоперационные сутки. Нет оснований однонзначно констатировать высокую дискриминационную силу критерия, существующую до третьих хирургических суток, что явнляется маркенром эффективности хирургической тактики на этих этапах лечения. Исследованный набор критериев SPOD имеет огнраниченные и непрондолжительные дискриминационные возможнонсти, особенно выраженнные при нетяжёлых формах РП (рис.9).

Особое внимание шкале ОТС было уделено при оценке донопенрационного этапа, поскольку шкала во многом соответствует пунктам шкалы APACHE II. Статистически значимых различий в ТМ-РГП-подгруппе и ПР-группе исследования до операции не уснтановлено. При исследовании ТМ-подгрупп установлены значимые различия в витальных и летальных подгруппах. В ПР-группе также отмечены достоверные различия в витальных и летальных поднгруппах. При ананлизе установлены высокие дискриминационные свойства предиктора на дооперационном этапе (рис.10) и в первые послеоперационнные сутки (ROCAUC>0,85). При различных видах экссудата в ТМ-группе балл исследуемой шкалы показал вынсокие дискриминирующие свойства в отношении исхода в течение первых хирургических суток, что ставит критерий в ряд наиболее эффективных и прогностически ценных. Дискриминационная сила критерия в отношении прогрессинрования РП значительно ниже и может быть оценена, как средняя. В ПР-группе дооперационные дискриминационные свойства шкалы в отношении исхода можно определить как очень хорошие и отличные, как до операции, так и в начале послеоперационного периода. Связь изучаемых явлений подтверждается значениями и статистической значимостью критенрия согласия 2 Пирсона (p2<0,05).

Среди индексов, характеризующих состояние сердечно-сонсундистой системы наиболее перспективным для прогностических целей в ТМ-группе можно считать коэффициент резистентности Кваса [КРК].

Предиктор [IPM] исследовался только дооперационно, сонставнляющая IPM структура полиорганной дисфункции оценивалась по составляющим предиктора [SPOD]. Объём исследования позвонлил констатировать статистически значимые (t=0,000) различия в ПР- и ТМ-подгруппе с гнойным РП. Значительное превышение балла [MPI] в подгруппе с осложнённым послеоперационным тенчением по сравненнию с неосложнённой ТМ-подгруппой обеспенчило достоверность разнличий (t=0,000) между ними. Аналогичные результаты получены в витальных и летальных ТМ-подгруппах. Значительные различия [MPI] в ПР-подгруппах также оказались статистически значимыми. Дискриминационные свойнства шкалы [MPI] в отношении исхода оканзались средне-высокими в генеральной совокупности и при РГП, снинжение статистической значимости связано с недостаточным объёмом исследования. Уронвень дискриминации в отношении исхода и пронгрессирования РП подтверждается степенью значимости критерия согласия 2 Пирнсона.

Использование дооперационного [MPI] возможно на до- и иннтраоперационном этапах прогнозирования, как наиболее инфорнмативнного предиктора исходов лечения. Дискриминационные вознможности в отношении прогрессирования РП можно оценить как средние (ROCAUC <0,7) при гнойном и фибринозном РП. При сенрозном перинтоните индекс [MPI], как предиктор, не применим. Применение MPI для прогнозирования осложнений недостаточно обосновано при люнбом виде экссудата. Прогнозирование исходов лечения более успешно с учётом конкретизации данных о полиорнганной дисфункции. Модели прогнозирования на основе IPM являются перспективными для дальнейших исследований.

Таблица 4

Этапы прогнозирования исходов лечения РП

Этап прогнозированния	Изучаемые явления	Группы исследонвания	Статистиченский метод	Хирургическая тактика до пронгнозированния
Дооперационнный	Индивидуальные прогностические свойства предикнторов	ТМ+ПР	t-критерий, ROC-анализ, 2	Не определена
	Прогностические свойства шкал без учёта вида экссундата	ТМ+ПР	ROC-анализ, 2; регрессинонный анализ	Не определена
Интраоперацинонный	Прогностические свойства шкал с учётом вида экснсундата. Опреденление преимунществ видов хирургиченской тактики.	ТМ+ПР	ROC-анализ, 2; регрессинонный Анализ, сравнение результатов прогнозиронвания	Не определена
		ТМ		Определена
		ПР		Определена
Первые хирургические сутки	Индивидуальные прогностические свойства предикнторов	ТМ+ПР	t-критерий, ROC-анализ, 2	Не определена
	Прогностические свойства шкал с учётом вида экснсундата. Поднтвержденние пренимуществ хирурнгической такнтики.	ТМ+ПР	ROC-анализ, 2; регрессинонный анализ	Не определена
		ТМ		Определена
		ПР		Определена

Определение наиболее оптимальной хирургической тактики основывалось на приоритете традиционной хирургической тактики в тех случаях, когда различия наблюдаемой летальности не пренвышало 5%. Для определения преимуществ тактических вариантов лечения использован балл шкалы ОТС. Наблюдаемый уровень лентальности в группах сравнения (ПР-группе и ТМ-РГП-подгруппе) исследования указывает на преимущества ПР-метода при [11-14] баллах шкалы ОТС (рис.11). При использовании статистинческого метода - Z-теста получены данные, указывают на эффекнтивность ПР-метода у пациеннтов, имеющих невысокую степень тяжести состояния по шкале ОТС. Преимущества ПР-метода, устанновленные после 5% цензурирования, наблюдались также при [11-14] баллах шкалы ОТС.

Рисунок 12

Прогнозируемая и наблюдаемая летальность

при гнойном РП (%) в генеральной совокупности.

Интраоперационный этап прогнозирования

Определение параметров и составляющих новой шкалы пронгнозирования основывалось на констатации отклонений от нормальнных границ исследуемых параметров, присвоении одного балла шкалы при отклонении от нормы. При реализации выбора наиболее существенного для прогноза исходов лечения набора предикторов был программирован модуль программы, опреденляющий дискриминацинонные максимумы при пошаговом включеннии в шкалу потенциальных предикторов. Важнейшей составляюнщей правильного прогнозированния является обоснование этапов прогнозирования, которое возможно при дооперационном обслендовании, При получении интраоперационнных данных, на первые послеоперационные сутки, в течение послендующего послеоперацинонного периода (таблица 4).

На первом этапе определены индивидуальные прогностиченские свойства предикторов и прогностические возможности шкалы независимо от вида экссудата. Учитывая отсутствие достоверных ханрактеристик экссудата, которые могут быть получены только во время лапаротомии, на этом этапе единственным инструментом прогнозиронвания была совокупность критериев, обеспечившая наивысшие диснкриминационные свойства шкалы. В качестве наинболее информативнных одиночных предикторов определены: [САД], [ЧДД], [ЧСС], [GCS], [IPM], [шкала ОТС]. При попытке на дооперационном этапе определить дискриминационный максимум установлено, что наиболее информативной для прогнозирования является шкала, составляющая: [САД], [ЧДД], [GCS], [Оксигенанция-сатурация], [Гематокрит], [Калий плазмы], [Натрий], [Креатиннин], [СОС], [КРК]. Основными характенристиками шкалы явились: ROCAUC 0,934; SEAREA 0,026; 2 110,2; p2 <0,0001; уравнение логинстической регрессии y= -7,6783+1,7557х; p<0,0001; классификацинонные возможности шкалы 89,5% (программа MedCalc). На иннтраоперационном этапе прогноза наиболее важным направлением прогнозирования становился прогноз исходов лечения при РГП. Составляющие прогностической шкалы в этом случае оказанлись те же, что и на дооперационном этапе (рис.12). Уравнение лонгистической регрессии в этом случае: y= -5,8414+1,3161x, p<0,0001, классификационные возможности шкалы составили 83,7%, ROCAUC 0,891; SEAREA 0,035; 2 62,9; p2 <0,0001. При оценке эфнфективности представленной шкалы для группы с традиционным хирургическим лечением установлено, что шкала в данной группе обладает ещё большими прогностическим свойствами и может быть успешно принменена для прогноза, если будет осуществлён выбор традиционного метода. Классификационные возможности шкалы в этих случаях сонставили 84%. Регрессионное уравнение для ТМ-группы: y= -5,6699+1,3021х, где x-число баллов шкалы; p=0,0000. Применение данной шкалы в ПР-группе было менее обосновано, поэтому для уточнения возможностей прогнонзирования проведён выбор параметнров шкалы изолированно в ПР-группе. В шкалу для ПР-группы воншли: [СрАД], [ДАД], [ЧДД], [GCS], [Ректальная температура], [Гемантокрит], [Креатинин], [КРК]. Шкала обладала более высокими диснкриминационными способностями: ROCAUC 0,922; SEAREA 0,049; 2 32,0; p2 <0,0001; классификационные возможности 86%.

Результаты, полученные в ходе тестирования показателей в первые послеоперационные сутки, указывают на ограниченнные вознможности прогнозирования (ROCAUC<0,85). Шкалы, харакнтеризуюнщиеся дискриминационными максимумами в различных группах иснследования применимы для общей оценки тяжести сонстояния; применнение их для индивидуального прогноза не обоснонвано.

Разнница в прогнозированной на интраоперационном этапе летальнонсти между ПР-группой и ТМ-РГП-подгруппой указывает на пренимущенства ПР-метода хирургического лечения при 4-5 баллах шкалы. Рензультаты, полученные при использовании метода Z-теста подтвернждают преимущество ПР-метода в интервале балла исслендуемой шкалы [4-5] (рис.13). В 54% случаев установлено ухудшение прогнозов, оснонванных на данных первых хирургических суток. Установленные достоверные связи одиночных предикторов с вариантами исходов могут быть использованы для коррекции протонколов реанимационной поддержки в наиболее важные эпинзоды посленоперационного лечения. При расчёте прогнозированной летальности в группах иснследования при помощи наиболее эффективного алгоритма устанновлено, что при превышении 4 баллов обеих шкал прогнозирунется летальность, превышающая известные средние показатели.

Рисунок 13

Интраоперационный этап прогнозирования

Разница прогнозированной летальности в ПР- и ТМ-РГП-подгруппе

Для оценки возможностей эффективного прогноза прогреснсинрования РП на основании до- и интраоперационных данных были иснпользованы аналогичные статистические методы. Однако, учитывая незначительные дискриминационные свойства прогнонстических монделей, недостаточный объём обследования не дают основания для выработки приемлемого алгоритма определения венроятности клининчески значимого прогрессирования РП. Учёт диснкриминационных возможностей одиночных предикторов указынвает на наиболее инфорнмативные маркеры, выявленные в различнные сроки послеоперационнного периода. Обоснованное примененние методов прогноза прогреснсирования РП, вытекающих из рензультатов регрессионного и ROC-анализа на данном этапе исслендования следует считать преждевренменным (таблица 5).

Таблица 5

Динамика дискриминационных свойств основных одиночных

предикторов. Зависимый параметр: прогрессирование гнойного РП

Предиктор / Послеоперационный день	0*	1	2	3	4
САД	+	+	+	+	+
ДАД		+	+	+	+
Ректальная температура, С	+	+	+	+
ЧДД	+	+	+	+	+
ейкоциты крови
ЧСС	+		+	+
СрАД	+	+	+	+	+
Балл шкалы комы Glasgow	+	+	+	+	+
Оксигенация, SpO2	+	+	+		+
Гематокрит	+			+	+
Калий плазмы крови	+	+		+	+
Натрий плазмы крови
Креатинин плазмы крови
Время развития заболевания	+
Число симптомов SIRS	+	+	+	+	+
Число симптомов SPOD	+	+	+	+
Балл шкалы ОТС	+

*Изучены в группе ПР+ТМ: хирургическая тактика не определена; отменчены предикторы, при которых отвергается нулевая гипотеза об отсутстнвии связи значения предиктора и зависимого параметра - прогрессирования РП, p2<0,05.

В экспериментальной группе исследования, состоящей из 31 пациента с различными хирургическими заболеваниями, осложннённными РГП, применен алгоритм, основанный на результатах иснследонвания и представленный программой, созданной средствами MS Excel 2007. В ходе анализа результатов прогнозирования устанновлено, что доля неопределённых и неверных прогнозов состанвила 12,8%, что не противоречит установленным классификационнным возможностям разработанных алгоритмов. После изучения возможностей IPM-пронгнозирования в той же экспериментальной группе установлено, что в 67,7% предложенный прогностический алгоритм был более точен, чем IPM-прогноз.

Прогностический алгоритм, реализованный в компьютерной программе, является информативным инструментом для оптимизации хирургической тактики, протоколов реанимационной поддержки и обладает высокими классификационными возможностями.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

APACHE II	Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation II
GCS	Glasgow coma score - Шкала комы Глазго
HT	Гематокрит
MPI	Mannheimer peritonitis index - Маннгеймский индекс перитонита
SIRS	System inflammatory response syndrome - Синдром системной воспалительной реакции
SOFA	Sepsis-related Organ Failure Assessment
SpO2	Оксигенация крови - сатурация (метод пульсоксиметрии)
SPOD	Синдром полиорганной дисфункции
ДАД	Диастолическое артериальное давление
КРК	Коэффициент резистентности Кваса
ПК	ейкоциты периферической крови
ИИ	ейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа
ИИмод	ейкоцитарный индекс интоксикации модифицированный
ФИ	имфоцитарный индекс
ММИ	Микро-макрофагальный индекс
МОС	Минутный объем сердца
ОТС	Оценка тяжести состояния
ПР	Метод программированных релапаротомий
РГП	Распространённый гнойный перитонит
РП	Распространённый перитонит
РСП	Распространённый серозный перитонит
РФП	Распространённый фибринозный перитонит
РТС	Ректальная температура, С
САД	Систолическое артериальное давление
СДД	Среднее динамическое давление
СОС	Систолический объем сердца
СрАД	Среднее артериальное давление
ТМ	Традиционный метод хирургического лечения
ЧДД	Частота дыхательных движений
ЧСС	Частота сердечных сокращений

ВЫВОДЫ

1.При распространённом перитоните частота гнойного перинтонита достигает 43,8%; релапаротомий по требованию - 40,6%; сананционных релапаротомий 20,3%. Кратность программированнных реланпаротомий не превышает трёх, а уровень летальности достигает 25,9%.

2.При хирургическом лечении распространённого перитонита наиболее выраженная дискриминация результатов лечения пронслежинвается со стороны частоты дыхательных движений, сердечнных сокранщений; балла шкалы комы Glasgow; систолического и диастолического артериального давления, оксигенации-сатурации крови. Превышение степени дискриминации более 0,8 при учёте харакнтера экссудата является осннованием для изменения используемых протоколов лечебных меронприятий.

3.При распространённом гнойном перитоните наивысшие диснкриминационные свойства характерны для балла шкалы комы Glasgow, систолического артериального давления, оксигенации крови, коэффициента резистентности Кваса, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений. Для  оценки тяжести сонстояния и прогноза наиболее приемлема шкала оценки тяжести сонстояния (ROCAUC=0,918; SEAREA<0,03).

4.Для прогноза прогрессирования гнойного перитонита на доноперационном этапе наиболее значимыми (p2  <0,05) являются систонлическое артериальное давление, частота сердечных сокранщений, дынхательных движений, ректальная температура, балл шкалы комы Glasgow, а также среднее артериальное давление, уровень калия плазмы крови, гематокрита и оксигенация (SpO2). Характеристики SIRS, полиорганной дисфункции и балл шкалы оценки тяжести сонстояния также обладают достаточной прогнонстической значимостью в отношении прогрессирования перитоннита.

5.На дооперационном этапе при хирургическом лечении раснпространённого перитонита для определения исходов (ROCAUC=0,934; SEAREA=0,026; p2 <0,0001) наиболее обоснонвано применение шкалы, включающей систолическое артериальное давление, балл шкалы комы Glasgow, частоту дыхательных движений, окнсигенацию крови, гематокнрит, уровень калия, натрия и креатиннина плазмы крови, систолический объём сердца, коэффициент резистентности Кваса. В первые хирургические сутки для определения исходов гнойнного перитонита (ROCAUC 0,750; SEAREA 0,044; 2 30,2; p2 <0,0001) - систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, балл шкалы Glasgow, оксигенацию, гематокрит, уровень калия и натрия плазмы крови.

6.У больных с программированными релапаротомиями для интраоперационного прогнозирования исходов (ROCAUC=0,880; SEAREA 0,060; p2 <0,0001) наиболее обосновано применение шкалы, включающей систолическое артериальное давление, частоту дыхательных движений, балл шкалы комы Glasgow, оксигенацию крови; гематокнрит, систолический объём сердца, коэффициент резистентности Кваса, уровень креатинина, калия и натрия плазмы крови. В первые хирургические сутки (ROCAUC=0,750; SEAREA 0,044; p2 <0,0001) - шкалы включающей систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, балл шкалы Glasgow, оксигеннацию крови, гематокрит, уровень калия и натрия плазмы крови.

7.На основании анализа свойств совокупностей критериев созндана шкала, дискриминационная ценность которой в отношении иснхода подтверждена программой MedCalc (ROCAUC=0,891; SEAREA 0,035; p2 <0,0001). Использование для вычисления веронятности лентального исхода на дооперационном этапе связано с уравнением биннарной логистической регрессии: y= -5,8414+1,3161x (p<0,0000), где x-число критериев шкалы, выходящих за границы нормы, причём 84% результатов прогнозировались верно. Испольнзование для вычисления вероятности летального исхода в первые хирургические сутки связано с уравнением бинарной логистиченской регрессии: y= -3,5409+0,6934x (p<0,0000), где x-число критенриев шкалы, входящих за границы нормы, причём 76% предсказанний были верны. Применение шкал обусловливает мотивацию для изменения протоколов лечения и нанправления этих изменений.

8.Метод программированных релапаротомий обоснован при дооперационных баллах оценки тяжести состояния, находящемся в интервале [11-14]. При балле оценки тяжести состояния меньшем 11 традиционное хирургическое лечение предпочтительнее. При значенниях шкалы оценки тяжести состояния более 14 результаты лечения мало различаются и одинаково неблагоприятны. При теснтировании собственной шкалы, созданной с использованием межнгруппового диснкриминационного максимума установлено, что проведение програмнмированных релапаротомий наиболее обоснонвано в интервале шкалы [4-5 баллов].

9.Статистическая значимость избранных для прогнозирования методов указывает на рациональность их использования на доопенранционном этапе и в первые хирургические сутки. Применение предикнторов с недостаточной статистической значимостью требует доказантельного обоснования, связанного с увеличением объёма иснследованния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При предполагаемом традиционном хирургическом лечении распространённого перитонита наибольшую прогностическую знанчимость имеют следующие одиночные дооперационные предикнторы: частота дыхательных движений, сердечных сокращений; балл шкалы комы Glasgow; систолическое и диастолическое артенриальное давленние, оксигенация крови.  Лечебные воздействия должны быть направнлены на коррекцию нарушений этих параметнров.

2.При применении в комплексе лечения программированных релапаротомий достоверным маркером исхода являются: систолинченское и диастолическое артериальное давление, балл шкалы комы Glasgow, оксигенация крови, гематокрит, систолический объём сердца, коэффициент резистентности, креатинин, калий и натрий плазмы крови. Уменьшение числа информативных предикторов иснхода косвенно свидетельствует об эффективности метода хирурнгиченского пособия.

3.Четыре и более отклонений симптомов (из перечня, вклюнчающего дооперационные предикторы собственной шкалы) от норнмальных показателей или более трёх отклонений от нормы (из пенречня, включающего предикторы для первых хирургических сунток) свидетельствуют о необходимости усиления протокола до максинмально возможного в конкретных условиях, поскольку пронгнозируенмая летальность превышает её средние величины при этом методе хирургического лечения.

4.Появление при дооперационном обследовании от одиннандцати до четырнадцати баллов шкалы ОТС является основанием для выполнения программированных релапаротомий. При увелинчении числа баллов прогнозируются одинаково неблагоприятные резульнтаты. Появление при дооперационном обследовании более четырёх баллов собственной шкалы является основанием для вынполнения пронграммированных релапаротомий.

5.Появление высоких дискриминационных свойств потенцинальных предикторов на различных этапах хирургического лечения способствуют уточнению показаний для совершенствования комнплекса лечебных мероприятий при распространённом перитоните. Увеличение объёма исследования приводит к увеличению их клиннинческой и прогностической значимости.

6.Собственный прогностический алгоритм, реализованный в компьютерной программе, является информативным методом для опнтимизации хирургической тактики, протоколов лечения и обладает высокими классификационными возможностями.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костюченко К.В. О вариантах хирургической тактики в лечении распространнённного перитоннита // Матенриалы II Всероссийской конференции общих хирурнгов. - Ростов-на-Дону. - 2003. - С.25.
2. Костюченко К.В., Джаррар А. Принципы математически обоснованного алгонритмированния хирургиченской тактики лечения распространённого перитоннита // Мантериалы II Всероссийнской конференции общих хирургов. - Ростов-на-Дону. - 2003. - С.23.
3. Костюченко К.В., Павлычев Р.Х. Эффект тотальной интестинальной декомнпрессии и пенритонеально-эннтерального лаважа // Материалы научно-практиченской конференции врачей России. Успенские чтения. Вынпуск 3. - Тверь. - 2003. - С.56-57.
4. Флегонтов Б.В., Костюченко К.В., Маевский С.В., Лимина М.И. Лечение разлинтого перинтонита // Матенриалы IV научно-практической конференции хирурнгов Северо-запада Роснсии. - Петрозаводск. Медициннский академический журнал. - 2003. - №2. - Т.3. Приложение 3. - С.104-105.
5. Костюченко К.В. Возможности хирургического лечения распространённого перинтонита // Вестник хирурнгии им. И.И.Грекова. - 2004. - Т.163. -  №3. - С.40-43.
6. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Поройко А.В., Конев А.С. Сравнительная оценка результатов дооперационного обследования пациентов с распространённым перитонитом, обунсловленным деструктивнным аппендицитом и кишечной непроходимостью // Материалы конфенренции хирургов России Нереншённные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, травмы. - Санкт-Петербург. - 2004. Российский нанучно-практинческий журнал Скорая медицинская помощь. - Т.5. -  №3. - С.33-34.
7. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Рыбачков В.В. Результаты лечения раснпространённного гнойного перитонита в зависимости от характера абдоминальнной патологии // Материалы IV Всеармейской конференнции Интенсивная теранпия и пронфилактика хирургических инфекнций. - Москва. - 2004. - С.104-105.
8. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Новые подходы к оптимизации хирургиченской тактики в лечении раснпространённого перитонита // Материалы 5 Междуннанродной научно-практической конференции Здоровье и образование в XXI веке. Российский Университет Дружбы народов. - Москва. - 2004. - С.202.
9. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б. Влияние фактора вренмени на тянжесть состояния пациентов и результаты лечения распространённого гнойного перитонита // Материалы 5 Международной научно-практической коннфенренции Здоровье и образование в XXI веке. Российский Университет Дружбы нанродов. - Москва. - 2004. - С.201.
10. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Маевский С.В., Уманнский В.А., Абиссов А.А. Результаты хирургического лечения распространённного перитонита, возникшего после перфорации полого органа желундочно-кишечного тракта // Материалы Всероссийской 12-й научно-практиченской конференции Достинжения современной гастроэнтерологии. Томск. Сибирский журнал гастронэнтерологии и гепатолонгии. - 2004. - №18. - С.72-73.
11. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Павлычев Р.Х. Клиннинческая эфнфективность пенритонеально-энтерального лаважа и интестинальной денкомпрессии в лечении распространённого гнойного перитонита // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции Интенсивная медицинская понмощь: проблемы и решения. - Ленинск-Кузнецнкий. - 2004. - С.130-131.
12. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Патрикеев Ю.В., Коннев А.С. Опыт хирургиченского лечения обтурационной кишечной непроходимонсти, вызванной желчным камннем // Материалы конференнции хирурнгов России Нерешённные вопросы в диагностике и леченнии острого аппендицита, острой киншечной непроходимости, травмы. - Санкт-Петербург. - 2004. Российнский научно-практический журнал Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т.5. -  №3. - С.92-93.
13. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Поройко А.В. Осонбеннности раснпространённого гнойного перитонита в зависимости от клинических осонбенностей патологии // Материалы II Всероссийской научно-практической конфенренции Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения. - Леннинск-Кузннецкий. - 2004. - С.131-132.
14. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Уманский В.А., Абиснсов А.А. Эффективное хирурнгическое лечение распространённого перитоннита // Матенриалы Всероссийнской 12-й научно-практиченской конференции Доснтижения современной гастроэнтерологии. Томск. Сибирский журнал гастроэннтеронлогии и гепатологии. - 2004. - №18. - С.73-76.
15. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Павлычев Р.Х., Конев А.С. Значение иннтенстинальной декомпрессии и перитонеально-энтерального лаважа для эффекнтивнного лечения распронстраннённого гнойного перитонита // Материалы V Роснсийнского нанучного форума Хирургия-2004. - Москва. - С.88-89.
16. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Поройко А.В. Оценка результатов леченния пожилых пациентов с раснпространённым перитонитом // Материалы IX менждуннанродной научно-практинческой конференции Пожилой больной. Качество жизни. Клиническая геронтология. - 2004. - Т.10. - №9. - С.64.
17. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ярушкин А.К., Петров О.И., Смирнов О.С. Значение прогностиченской ценности критериев полиорганной дисфункции для определения хирургиченской тактики лечения распронстранённого перитонита // Матенриалы девятого съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. Роснсийнской научно-практической конференции Актуальные вопросы анестезиолонгии и реаниматологии. - Иркутск. - 2004. - С.141-142.
18. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б. Результаты анализа альтернативных поднходов к хинрургической тактике при распространённом гнойном перитоните // Инфекции в хирургии (прил.): сборнник тезинсов IV Всероссийнской научно-практической конференнции РАСХИаАбдоминальная хирургическая инфекнция: перитонит. - Москва. - 2005. - С.44.
19. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Колобанов А.А. Статистическая оценка прогноза послеоперацинонных осложнений и исходов ленчения распространнённого гнойного перитонита // Инфекции в хирургии (прил.): сборник тезинсов IV Всероссийской научно-практической конференции РАСХИаАбдоминальная хирургическая инфекнция: перитонит. - Москва. - 2005. - С.45.
20. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Рыбачков В.В., Конев А.С. Оптиминзанция выбора хирургической тактики в лечении распространённого гнойного пенритоннита // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов с межндународнным участием. - Анапа - Ростов-на-Дону. - 2005. - С.22-24.
21. Костюченко К.В., Маевский С.В. Информативность некоторых критериев пенриоперацинонного обследонвания для прогноза исходов распространённого пенритоннита // Материалы 6-й Международной научно-пракнтической конференции Здоронвье и образование в XXI веке. - Москва. - 2005. - C.251.
22. Костюченко К.В., Павлычев Р.Х. Оценка тактических вариантов хирургиченского лечения распространнённого гнойного перитонита при помощи фактора донжития в послеоперационном периоде // Материалы IIаВсероссийскойаконференции,апосвянщённойапамятиаВ.Ф.Войно-Ясенецкого Актуальные вопросыагнойно-септическойахирургииа- Красноярск. - 2005. - С.24-25.
23. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Принципы определения хирургической такнтики лечения распространнённого перитонита // Хирургия. -  2005. -а№4. - С.9-13.
24. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Хирургическая тактика приараспространённомаперитонитеаиапрогноз его исходов // Российский медициннский журнал. - 2005.  - №3. - С.34-36.
25. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б., Конев А.С. Опреденленние клиниченской эффективнности методов хирургического лечения распространнённного гнойного перитонита // Материалы III Всероссийнской конференции обнщих хинрургов с международным участием. - Анапа - Ростов-на-Дону. - 2005. - С.21-22.
26. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Уманский В.А., Колобанов А.А. Резульнтаты и альтерннативы хирурнгического лечения распространённого перитонита // Бюллетень сибирской мендицины. - 2005. - Т.4. - №3. - С.94-98.
27. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ярушкин А.К., Смирнов О.С., Колобаннов А.А. Влиянние органной дисфункции на результаты лечения распространённного гнойного перитонита // МатериалыаII Всероссийской научно-методической конференнции Стандарты и индивидуальнные подходы в анестезиологии, реанимантолонгии и интенсивной терапии // Вестник интенсивной теранпии №5(прил.). - 2005. С.44-45.
28. Маевский С.В., Костюченко К.В. Результаты определения прогностических свойств пенриоперационных симптомов распространённого гнойного перитонита и их сочетаний // Вестник РГМУ. - 2006. - №2(49) - С.147-148.
29. Милкин Б.А., Костюченко К.В., Тевяшов А.В. Результаты хирургического ленчения деструктивного паннкреатита // Вестник РГМУ. - 2006. - №2(49) - С.152-153.
30. Конев А.С., Костюченко К.В. Некоторые клинико-прогностические аспекты хирургического лечения понсттравматического распространённого перитонита // Вестник РГМУ. - 2007. - №2(55) - С.105.
31. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б. Предикторные свойства критериев абдонминального сепсиса и полинорганной дисфункции при распространённом перитоннитеа// Материалы IV Всероссийской аконференции обнщих хирургов. - Ярославль. - 2007. - С.334-336.
32. Костюченко К.В., Рыбачков В.В. Результаты изучения прогноза прогрессиронвания распространённого гнойного перитонита при помощи Receiver operating characteristic analysis // Медицинский академический журннал. - 2007. - №3. - Том 7. - С.98-99.
33. Костюченко К.В., Рыбачков В.В., Ерышалов М.П., Ярушкин А.К., Смирнов О.С. Оценка предикторнных свойств симптомов распространённого гнойного перинтонита в послеоперационном периоде // Материалы IV Всероссийской научно-ментодической конференции Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиолонгии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии. - Геленджик. - 2007. - С.103-105.
34. Костюченко К.В., Граменицкий А.Б., Абиссов А.А. Результаты ROC-analysis при изучении симптомов сепсиса в ходе хирургического лечения распространённого перитонита // Материалы Всероссийского Конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием Современные достижения и будущееаанестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации.а- 2008. - С.164-165.

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине